la enseñanza de la bioética en el grado de las escuelas de...

Schiavone, Miguel Ángel

La enseñanza de la bioética en el grado de las escuelas de medicina

Vida y Ética Año 17, Nº 1, junio 2016

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Cómo citar el documento:

Schiavone, Miguel A. “La enseñanza de la bioética en el grado de las escuelas de medicina” [en línea]. Vida y Ética, 17.1 (2016). Disponible en: http://bibliotecadigital.uca.edu.ar/repositorio/revistas/ensenanza-bioetica-grado-escuelas.pdf [Fecha de consulta:.......]

Prof. Dr. Miguel ÁngelSchiavone

· Médico, Universidad de Buenos Aires (UBA)· Especialista en Salud Pública (UBA)· Doctor en Salud Pública, Universidad del Salvador (USAL)

· Decano de la Facultad de Ciencias Médicas,Universidad Católica Argentina (UCA)

ARTÍCULOS

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Pa la bras cla ve

· Bioética · Educación médica

Key words

· Bioethics· Medical Education

INSTITUTO DE BIOÉTICA / UCA - VIDA Y ÉTICA AÑO 17 Nº 1 JUNIO 2016

LA ENSEÑANZA DE LA BIOÉTICA EN EL GRADO DE LAS ESCUELASDE MEDICINA

001- Artículos :03- Nacionales e Internacionales 11/07/16 22:55 Página 9

RESUMEN

La Bioética es un campo interdiscipli-nario en constante expansión ante losconflictos y dilemas que generan losnuevos conocimientos científicos.Esta nueva disciplina es la que más seha desarrollado entre las Humanida-des Médicas y su inclusión formal enlos planes de estudio de las diferen-tes Carreras dentro de las Facultadesde Medicina es hoy una realidad. Peroa pesar de que la enseñanza de laBioética ha tenido un auge impor-tante, aún se encuentra en una etapaincipiente. Se requiere de una mayorsistematización, preparación de losdocentes, definición de las compe-tencias que debe adquirir el alumno ydefinición de los instrumentos quepermitan evaluar la adquisición de lasactitudes, comportamientos e incor-poración de valores.

ABSTRACT

Bioethics is an interdisciplinary fieldin constant evolution in the face ofthe new conflicts and dilemmasposed by new scientific knowledge.This new discipline is the most highlydeveloped in the area of MedicalHumanities and at present, it isalready included in the curricula ofthe different medical trainingcourses at the School of Medicine.However, despite Bioethics booming,this discipline is still in its earlystages. Better systematization,teacher training and a definition ofthe skills to be acquired by thestudents are required as well as thedefinition of the instrumentsnecessary to assess the acquisitionof attitudes, behaviors and theincorporation of values.

La Bioética es un campo interdiscipli-nario en constante expansión ante losconflictos y dilemas que generan los nue-vos conocimientos científicos y el boomtecnológico en el campo de la atención dela salud. Su inserción en la educaciónmédica no solo es una realidad sino unanecesidad que debe ser considerada.

La primera pregunta que nos formula-mos en el proceso de enseñanza de la Bioé-

tica es: ¿cómo realizar esta actividad? paralo cual se elaboran estrategias docentes ypedagógicas. Pero otras preguntas másprofundas y reflexivas deberían ser:

1.- ¿por qué incorporar bioética en lacurricula de la carrera de medicina?

2.- ¿cuáles son las limitaciones para suefectiva implementación?

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3.- ¿cómo enseñarla? y finalmente,

4.- ¿cuál debería ser el rol del docentede bioética?

Estas cuatro interrogantes definiránseguramente estrategias docentes másamplias que las que hubiéramos plante-ado con la primera pregunta. Trataremosen este artículo de encontrar las respues-tas que seguramente despertarán nuevasreflexiones para los lectores.

1. PORQUÉ INCORPORAR BIOÉTICA EN LA CURRICULA DE LA CARRERA DE MEDICINA

1.1 Principio de Interdisciplina:Cambios en el paradigma explicativo enel proceso salud- enfermedad

El hombre permanentemente intentaexplicar la ocurrencia de los fenómenos yes así como fue elaborando distintas inter-pretaciones del proceso salud-enfermedad.En su evolución histórica podemos enu-merar una primera explicación empírico-mágica que transcurrió durante variossiglos hasta el descubrimiento de la bac-teria en donde el paradigma científicotomó fuerza, se concluyó que la bacteriaera la responsable de la enfermedad. Másrecientemente se interpretó que hacíafalta un medio ambiente propicio para

que la enfermedad se exteriorizara, es asícomo se desarrolla la explicación ecoló-gica del proceso salud-enfermedad. Luegoa la dimensión agente-huésped-me-dioambiente se le agrega el componentede atención de la salud como elementopreventivo o reparador del daño, perotambién como factor causal de enferme-dad si no cumple su rol. Los últimos para-digmas explicativos son el de losdeterminantes de la salud de Lalonde y elparadigma de los determinantes sociales.Marc Lalonde identifica cuatro factoresexplicativos, los factores biológicos queinfluyen en un 27% en el desarrollo de laenfermedad, el entorno o factores me-dioambientales que influyen un 19%, losestilos de vida, que representan un 43%en la carga de la enfermedad y el sistemade atención de la salud que solamente in-fluye en un 11%. Como vemos los estilosde vida, costumbres y hábitos son los fac-tores más importantes en el desarrollo delas enfermedades, a pesar de que el pre-supuesto que se otorga para modificareste componente es mínimo en relaciónal que se le asigna para la atención de lasalud, o sea a la reparación del daño.

El ultimo paradigma focaliza en losdeterminantes sociales, y le agrega a losanteriores las condiciones generales, so-cioeconómicas y culturales en las cualesel hombre desarrolla su vida. Incluye fac-tores como la educación, el ambiente la-boral, la vivienda, el agua, los servicios

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sanitarios y las redes sociales y comunita-rias (fig.1). Estas interpretaciones requie-ren de una visión interdisciplinaria muchomás amplia que la visión biológica tradi-cional del médico y en la cual la intro-ducción de la bioética es fundamental.

1.2 Principio de autonomía: Cambiosen la relación médico-paciente

El paciente fue sufriendo transforma-ciones en su rol dentro del sistema deatención de la salud, pasando de un rolpasivo a uno activo e informado, en elque participa en la toma de decisiones delos procedimientos diagnósticos y terapéu-ticos que va recibir (fig.2). El enfermo en laépoca empírico-mágica era consideradocomo un sufriente pecador, en la etapacientífica como enfermo, en la etapa eco-lógica tomó el rol de paciente. Más recien-temente con la incorporación de la gestiónde servicios de salud se lo llamó usuario yhoy con el desarrollo de la calidad total selo denomina cliente. Por otro lado, el mé-dico que había nacido como Asclepio, Diosdel arte de curar, con una relación verticalentre él y el sufriente pecador luego dehaber pasado por las etapas de artesano yprofesional, hoy es un trabajador del sectorsalud y tiene un relación horizontal con elcliente. La bioética a través del principio dela autonomía del paciente tiene mucho poraportar en la formación de los nuevos pro-fesionales.

1.3 Principio de Beneficencia: Presenciade factores de riesgo que amenazan ydistorsionan la práctica médica

La bioética debería aportar con elprincipio de la beneficencia la formaciónde un recurso humano que pueda estarprotegido de los factores externos quecondicionen la práctica médica. Entreestos podemos mencionar el acoso per-manente de la información científica quepadece actualmente el médico y que loobligan a estar más atento a las últimasnovedades que aparecen en internet queal propio paciente.

También impacto en la atención me-dica la revolución tecnológica conven-ciendo tanto al profesional como alpaciente, que “los aparatos y equipos” sonmás importantes que el diálogo, la anam-nesis, el examen físico, así como la rela-ción humana del paciente con su médico.

La presión de los financiadores que consu discurso de eficiencia y relación costo-beneficio condicionan al médico en sus de-cisiones diagnósticas y terapéuticas,controlando la lapicera del médico, y en al-gunos casos hasta transformando al mé-dico en un adversario del paciente. Cuandoel paciente pierde al médico como su pro-tector, pierde al último “habeas corpus”que le queda para resolver su problema desalud. En EE.UU. el famoso sistema del




“Manage Care” o “Atención Gerenciada”ideado para controlar los gastos y restrin-gir la accesibilidad al sistema a través del“medico guardabarrera”, se transformó enun verdadero “Damage Care”.

No deberíamos olvidar la influenciaque ejerce el marco jurídico legal y lasamenazas de mala praxis en la atenciónmédica induciendo a la sobre prestación,no siempre necesaria para el paciente y alaumento del gasto con presupuestossiempre limitados.

El último factor que podemos enume-rar en esta larga lista como amenaza dela práctica médica es la deformación quealgunas universidades ejercen sobre laconducta del médico. En la fig. 3 se pre-sentan las polaridades y tensiones entrela tradicional visión biológica de la mayorparte de las escuelas de medicina y labiopsicosocial y espiritual que impregnala facultades que incluyen la bioéticadentro de su curricula.

1.4 Principio de Justicia: Responsabilidad social de las escuelas de medicina

Este es el argumento más importanteque debería ser considerado al momentode incorporar la bioética en los planes deestudio. Las facultades de medicina debe-rían ser responsables de una formación

integral del médico, que incluya conoci-mientos y habilidades pero también acti-tudes y valores. La educación en valoresdebería seguir el principio de justicia enla bioética. Decimos educar y no enseñar,enseñar deriva del latín insignare que esindicar, señalar, instruir pero también algono muy bueno como adoctrinar o amaes-trar con reglas y preceptos. Nosotros pre-ferimos educar que también deriva dellatín educare, este término implica criar,alimentar y nutrir. Platón habla de la edu-cación como un proceso de perfecciona-miento, de embellecimiento del cuerpo yel alma, destacando tres funciones de laeducación, la formación del ciudadano, laformación del hombre virtuoso y la pre-paración para una profesión. Como vemosle da más importancia a los dos primerosque a la última de estas tres funciones. Laeducación no es solo para capacitar alalumno como experto en alguna disci-plina o técnica, es para inquietar sus men-tes, encender sus intelectos, estimularlos apensar, despertarles la alegría de estudiar,abrir sus mentes y almas a los valores su-periores del hombre y finalmente, ayu-darlos a aplicar esos valores aprendidos.En las pruebas PISA 2012 se clasificaron alos alumnos según el puntaje obtenido ensus conocimientos y también se los inte-rrogó sobre si eran felices cuando concu-rrían a la escuela. En la fig.4 se puedeubicar a la Argentina en el cuadrante in-ferior izquierdo, lo que desvirtúa total-mente el rol de la educación. Las



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instituciones educativas son el espacio le-gitimado por la sociedad para producir ytransformar saberes, pero también parainterpretar y transmitir los contenidos dela cultura, entre ellos los valores. La edu-cación universitaria es “el gozo de buscarla verdad, de descubrirla y de comunicarlaen todos los campos del conocimiento”(Juan Pablo II 1990). Por lo que no debequedar en la mera transmisión de saberestendientes a preparar al alumno para untrabajo. No es posible separar en el pro-ceso de enseñanza el área cognitiva de losaspectos emocionales, valorativos y acti-tudinales. Todo proyecto educativo que sedesentienda de los valores se despersona-liza y pierde su sentido. Cada institucióntendrá un sello propio según los valoresque dirijan su accionar, y la incorporaciónde la bioética en los planes de estudiomarcan ese sello.

2. ¿CUÁLES SON LAS LIMITACIONESPARA INCORPORAR LA BIOÉTICA EN LAS ESCUELAS DE MEDICINA?

2.1 Desconocimiento o confusión deeste “nuevo campo del conocimiento”. Al-gunos la confunden con enseñanza reli-giosa, otros con deontología médica yalgunos con derecho civil. La enseñanzade la bioética no es ninguna de esas cosasy sus principios son propios.

2.2 Limitada disponibilidad de docen-tes. Uno de los problemas más importan-tes de la educación es la falta dedocentes, no estando la bioética exenta.Cuando hablamos de docente nos esta-mos refiriendo a aquel con saberes, convocación y con valores. Este es el que ne-cesitamos. Para educar en valores, éstosdeben ser apropiados por el docente,deben ser parte de su vida cotidiana, ydebe ponerlos en práctica con alegría. Laintervención docente jamás puede ser en-tendida como neutra. Charly Parker fa-moso saxofonista, decía “si no lo vives nova a salir nunca de tu trompeta”, enseña-mos lo que somos, el maestro enseña máscon lo que es, que con lo que dice. Y estees el docente que nos hace falta para en-señar bioética.

2.3 Competencia de la bioética con lasmaterias clásicas en la formación del mé-dico. Es una limitante cultural muy fuerte.Los médicos y los estudiantes de medicinahablan de la anatomía, la fisiología, o laquímica como “materias troncales”. ¿Quées troncal en la formación de un profe-sional? ¿El conocer la inserción de un ten-dón, las ramas de una arteria, la fórmulaquímica de la glucosa o los valores quedebe asumir el médico en su relación conel paciente? Troncales son la disciplinasque impregnan de valores al futuro mé-dico, el resto de las materias serán lasramas y las hojas de un árbol que tiene




que ser robusto en su tronco, en sus con-vicciones morales.

2.4 Definición de contenidos básicos omínimos. En la enseñanza de la bioéticadentro de las escuelas de medicina no estádefinido claramente cuáles son los conte-nidos mínimos y la extensión de los pro-gramas de bioética dentro de la carrera.Algunas facultades incluyen cinco a diezsesiones durante los seis años y otrashasta doscientas horas docentes. Deberí-amos establecer cuáles son los contenidoscurriculares y carga horaria mínima. Tam-bién definir si se la incluye en el ciclo bio-médico, en el ciclo clínico o en amboscomo es el caso de nuestra facultad, endonde constituye un eje dentro de la en-señanza.

2.5 Carencia de textos. Hay escasostextos de bioética para nivel del grado ypublicaciones demasiado especializadasque dificultan orientar al alumno hacia lalectura de los mismos.

2.6 Dificultades en la metodología dela enseñanza y en los instrumentos deevaluación. En algunos casos se empleansolamente clases magistrales y en otros,enseñanza basada en problemas. Las téc-nicas de evaluación tienen limitaciones ensu confiabilidad y validez, utilizando lamayor parte de los casos exámenes escri-tos con preguntas abiertas.

3. ¿CÓMO EDUCAR EN BIOÉTICA?

La enseñanza de la bioética se debe in-sertar en la misma lógica que la utilizadapara el resto de las materias de la Carrera.Esta nueva disciplina que es la que más seha desarrollado entre las HumanidadesMédicas, deberá incluirse en los planes deestudio de la Carrera de Medicina en elmarco de un currículo basado en compe-tencias, utilizando como metodología pe-dagógica el aprendizaje basado enproblemas desarrollado por la Universidadde MacMaster.

La mayoría de los autores consideraque la bioética debe enseñarse en todoslos años de la Carrera de Medicina. Laeducación en Bioética debe estar inte-grada vertical y horizontalmente en elciclo biomédico y en el ciclo clínico de lacarrera, incluyendo su enseñanza “al ladode la cama del paciente”. En la fig. 5 sepresenta el plan de estudios para la ense-ñanza de bioética en la Carrera de Medi-cina de la Facultad de Ciencias Medicasde la UCA.

-En este proceso los estudiantes debenadquirir las competencias necesarias parallegar a ser “profesionales”, incluyendo laconjunción de conocimientos, habilidadesy actitudes.-



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La enseñanza basada en competencias,desarrollada inicialmente en la Universi-dad de Brown-Rhode Island (EE.UU.) y enMaastrich (Holanda), implicó todo uncambio de paradigma educativo, pasandode la educación centrada en la enseñanzaa la educación centrada en el aprendizaje,con el alumno como centro de la escena(fig.6). Edgar Dale en 1969 a partir de unafrase de Confucio (aquello que vi lo ol-vidé, aquello que escuché lo recuerdo,aquello que hice lo entiendo y lo sé) des-cribió el cono del aprendizaje (fig.7) endonde después de dos semanas solamenterecordamos el 10% de las cosas que escu-chamos, pero el 90% de las cosas que de-cimos y hacemos.

Miller en su conocida pirámide detallacómo vamos avanzando de los aspectoscognitivos que involucran el conocer yconocer cómo hacer a los aspectos decomportamiento en los que se demuestracómo haría hasta llegar a hacer realmentela actividad para lo cual está siendo ca-pacitado (Fig. 8). Las competencias impli-can un enfoque integrador que, partiendodel alumno como centro, potencia sus ca-pacidades y facilita su desempeño com-petente para ejercer su profesión. Es unproceso de construcción cognitiva, perso-nal y singular, a partir de la secuencia deactividades de aprendizaje que movilizanconocimientos diversos de diferentes ca-racterísticas y complejidad.

4. ¿CUÁL DEBERÍA SER EL ROL DEL DOCENTE EN LA EDUCACIÓN EN BIOÉTICA?

Por supuesto además de la planifica-ción curricular, el proceso educativo tam-bién depende fuertemente de la calidaddel docente que tenga a su cargo la ense-ñanza de esta disciplina. Adaptando al-guna frase de William Ward nosotrosentendemos que el docente dice, el pro-fesor explica, el buen profesor demuestray el maestro es el que inspira. Necesita-mos docentes que inspiren. “No regalopan, entrego levadura” según Miguel deUnamuno. El docente entregará levadurapara que el alumno amase su propio pan,para lo cual las técnicas de enseñanzadeben ser acordes a los “nuevos” alumnosque ingresan a las escuelas de medicina,más activos, más participativos, más in-dagadores, más cuestionadores.

Para educar en valores, éstos deben serapropiados por el docente, ser parte de suvida cotidiana, ponerlos en práctica conalegría. La intervención docente jamáspuede ser entendida como neutra. Char-lie Parker, el famoso trompetista decía “sino lo vives, jamás saldrá de tu trompeta”,mientras que Soren Kierkegaard expre-saba “El maestro enseña más con lo quees que con lo que dice”.-No se trata de en-señar, entendiendo el termino comoadoctrinar o instruir, ni tampoco de in-




formar displicentemente para que elalumno memorice y repita lo que el do-cente dijo para aprobar la materia, setrata de educar…. Termino derivado dellatín “educare” que se refiere al criar, ali-mentar, nutrir, o “exducere” que implicallevar hacia afuera algo.- No se debe que-dar en la mera trasmisión de saberes, noes posible separar en el proceso de ense-ñanza el área cognitiva de los aspectosemocionales, valorativos y actitudinales.

5. CONCLUSIONES

La enseñanza de la Bioética en las Fa-cultades de Medicina si bien ha tenido unauge importante, aún se encuentra enuna etapa incipiente. Se requiere de unamayor sistematización, preparación de losdocentes, inclusión de esta disciplina entodos los años de la carrera, definición delas competencias que debe adquirir elalumno, establecer los instrumentos quepermitan evaluar la adquisición de las ac-titudes, comportamientos e incorporaciónde valores. Será preciso tener la perspec-tiva de la relación dialéctica entre teoríay práctica en la dinámica educativa de laBioética, en la que emerge claramente larelación profesor-estudiante en toda sucomplejidad.

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