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La enfermedad renal avanzada, en el
vértice de las patologías crónicas.
Propuesta estratégica
Selgas, Rafael; Arrieta, Javier; Seron, Daniel; PérezContreras, Javier; Forés, Gloria.
- ARTÍCULOS -
Sedisa Siglo XXI
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Selgas, Rafael (1); Arrieta, Javier (2); Seron, Daniel (3); Pérez Contreras, Javier (4); Forés, Gloria (5).
1. Hospital Universitario La Paz. IdiPAZ. Madrid 2. Servicio de Nefrología. Hospital de Basurto. Bilbao 3. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de la Vall d´Hebrón. Barcelona 4. Servicio de Nefrología. Hospital General Universitario de Alicante.
Grupo de Apoyo al Desarrollo de la Diálisis Peritoneal en España (GADDPE)
Correspondencia: Dr. Rafael Selgas Servicio de Nefrología Hospital Universitario La Paz Pº Castellana 261.28046-Madrid Email: [email protected]
El consenso sobre lo crónico
Seguramente, en ninguna otra área de la salud existe tanto consenso como en lo referente al tremendo impacto quela atención al paciente crónico supone, y supondrá, para los sistemas sanitarios de los países más avanzados.
Algunas cifras que dan idea de su magnitud, así como algunas de las razones de dicho consenso, podrían estarincluidas en los puntos que se enumeran a continuación:
Figura 1.
La proyección del Instituto Nacional de Estadística (INE) sobre esperanza de vida en España indica 85,13 años enmujeres y 79,38 en varones para el año 2012. Esas cifras, en el año 2048, serían de 89,89 y 84,31 respectivamente.
Siguiendo con datos del INE, en los últimos años del periodo arriba mencionado, el crecimiento de la población seránegativo, y el grupo de edad de mayores de 64 años se duplicará, pasando a ser el 31,9% de la población total deEspaña en el año 2049. Dichos porcentajes aumentan progresivamente si tomamos rangos de edad mayores. Porejemplo, el número de personas entre 85 y 89 años se incrementará casi el 300 por ciento.
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Figura 2.
La evolución de la pirámide demográfica muestra muy claramente la magnitud de la que estamos hablando (Figura1).
El INE, en el módulo sobre problemas de salud y su relación con el empleo de la encuesta de población activa de2012, indica que una de cuatro personas entre 16 y 64 años (el 24 por ciento) declara tener alguna enfermedad oproblema de salud crónico.
El INE también recoge que, en 1990, de cada 10 altas hospitalarias, 2,5 eran de personas con más de 64 años. Enpoco más de dos décadas, en 2012, ese indicador pasaba a ser de 4 de cada 10 (el 41%). También la estanciamedia, en días de ingreso hospitalario, aumenta claramente con la edad (Figura 2).
Figura 2. Datos del INE de la encuesta de morbilidad hospitalaria, 2012.
La utilización relativa de los servicios de urgencia hospitalaria en los 12 meses previos a la encuesta nacional desalud del INE de 2006, indicaba que el 39 por ciento de las personas que acudían a urgencias tenían más de 65años.
A su vez, según datos comunicados por el área de farmacia del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (Sescam),la evolución del consumo de recetas entre los años 2002 y 2010 creció fundamentalmente debido al extraordinarioaumento que se produjo en el grupo de más de 65 años, que fue de un 48%, cuando dicha población apenas habíacrecido un 1 por ciento.
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Figura 3.
Las empresas especializadas en salud también añaden datos en la misma dirección. Para dos socios de sanidad deAccenture, según publicaba el diario Cinco Días el 25 de Mayo de 2012 en el artículo titulado Tecnologíarevolucionaria en sanidad, "las enfermedades crónicas se han convertido en el principal factor de aumento de lademanda de servicios sanitarios en España, donde un 5 por ciento de pacientes crónicos genera el 48 por ciento delas consultas y el 33 por ciento del gasto".
La firma PwC, en su publicación "Diez temas candentes de la Sanidad española para 2012", indica que el 70% delgasto sanitario es generado por los pacientes crónicos1. Asimismo, la Estrategia de Gestión de Crónicos elaboradapor la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria (SEDAP)2 estima que la atención de los pacientescrónicos supone entre el 70 y el 75% del gasto sanitario total.
Los datos de las distintas comunidades autónomas indican cifras de magnitud similar a la ya citada. El Plan deAtención a Pacientes con Enfermedades Crónicas de la Comunidad Valenciana3 también señala que lasenfermedades crónicas consumen entre el 70% y el 80% del gasto sanitario.
También el Plan de Salud de Cataluña (2011-2015) recoge que las patologías crónicas suponen el 80 por ciento dela mortalidad y consumen más del 50 por ciento de los recursos del sistema4. Por estos motivos, estas doscomunidades, junto con el País Vasco, Andalucía, Castilla y León y otras regiones, están desarrollando yaactividades específicas, integradas en un plan, para afrontar el reto de la cronicidad (5 y 6).
Y todas las comunidades, a través de sus gerencias de salud, revisaron el "Documento de Consenso para laAtención al Paciente con Enfermedades Crónicas"7 que la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y laSociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) promovieron en enero de 2011. Tambiénuniversidades y asociaciones de pacientes han trabajado en este consenso, así como grupos de expertosnacionales e internacionales.
Y, por supuesto, desde el Ministerio de Sanidad se está haciendo énfasis en la importancia de abordar de un mododiferente las patologías crónicas.
Para ello, se ha aprobado la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud8 quepretende ayudar a la puesta en marcha de planes específicos con el objetivo de garantizar la equidad, la calidad, laseguridad y la continuidad asistencial.
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De hecho, España lidera, desde enero de 2014, a los 25 países participantes en la Acción Conjunta de la UniónEuropea sobre Enfermedades Crónicas, una iniciativa cuyo objetivo es identificar y compartir buenas prácticas parahacer frente a las enfermedades crónicas, examinar los obstáculos en su prevención y tratamiento, y elaborarmetodologías comunes para un mejor abordaje de la multimorbilidad.
Figura 4.
El que haya este amplio nivel de consenso en lo clínico, en lo social y en lo político se ve facilitado por una evidenciaen la calle. La experiencia vital le muestra al propio individuo que, con el tiempo, algunas afecciones aparecen y nose van. Son muchas personas las que conviven con patologías crónicas que requieren vigilancia médica yautocuidado.
Si a ese grupo añadimos las personas que tienen un familiar cercano que padece una patología crónica,prácticamente incluiremos a toda la población. Un consenso que parece unánime.
Convivir con lo crónico. Planes en la práctica
El mencionado documento de consenso de la SEMI y la semFYC ya indica que, dado que es necesario convivir conlo crónico, es necesario abordarlo y, además, propone cómo hacerlo:
Definiendo estrategias de prevención y estratificación de la población Proporcionando educación sanitaria a la población para promover el autocuidado A través de una intervención integrada de primaria y especializada Diseñando la provisión de los servicios sanitarios en base a procesos Facilitando la toma de decisión informada por parte de los pacientes Utilizando las tecnologías de información y comunicación para identificar al grupo de pacientes con mayor
comorbilidad (el paciente pluripatológico complejo)
Aunque, en la práctica, puede haber diferentes aproximaciones a este abordaje; en distintas comunidadesautónomas, ya lo están poniendo en marcha. El gráfico que se muestra en la Figura 3, adaptado del proveedor deservicios sanitarios de USA, Kaiser Permanente, puede servir como modelo genérico, donde la base de la pirámide
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muestra el primer estrato, en el que hay muchos pacientes que requieren poca asistencia, y cuya complejidadaumenta en los estratos superiores.
Así, las estrategias de éxito para el abordaje de lo crónico serán aquellas que se orientan a hacer más eficiente elproceso, a reducir el número de pacientes que alcanzan el vértice de la pirámide y a optimizar la gran cantidad derecursos que los pacientes más complejos consumen, buscando siempre un envejecimiento saludable.
Es imprescindible mejorar en esas áreas si se quiere ser más eficiente en sanidad, y atender a los pacientes enfunción de sus necesidades y de su complejidad, ya que la magnitud de las patologías crónicas en España es muyalta.
Según el Plan de Atención a Pacientes con Enfermedades Crónicas de la Comunidad Valenciana, se estima que enEspaña hay más de 13,5 millones de pacientes con hipertensión arterial, más de 4 millones con diabetes mellitus,más de 2 millones de pacientes con asma, más de 1,8 millones con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, másde 1,6 millones con insuficiencia cardiaca y más de 1,2 millones con cardiopatía isquémica.
Razones para la inclusión de la enfermedad renal crónica avanzada en los planes de atención a laspatologías crónicas
Según recoge el Documento de Consenso de la SEMI y la semFYC para la Atención a Pacientes con EnfermedadesCrónicas7 los costes en los pacientes con más de una enfermedad crónica llegan a multiplicarse por seis respecto alos que no tienen ninguna o solo una.
El consenso, citando también al Kaiser Permanente, hace referencia a que dos tercios del gasto de algunasorganizaciones sanitarias es originado por pacientes con cinco o más patologías crónicas que multiplican por siete elgasto sanitario y por veinticinco el gasto hospitalario.
Figura 5.
La pirámide mostrada en la figura 3 sirve para ilustrar que la población en riesgo, una vez estratificada, muestra unamplio grupo de pacientes crónicos (70 por ciento-80 por ciento) que son capaces de manejar su enfermedadprácticamente solo con el autocuidado. Estos serían pacientes crónicos de bajo coste.
Conforme la enfermedad evoluciona en el tiempo se sube a otro estrato de la pirámide en el que disminuye lapoblación afectada pero en el que aumenta el nivel de cuidados profesionales necesarios y, por tanto, su coste.
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Finalmente, en el vértice, muy pocos pacientes suponen un coste elevadísimo. Coste que se multiplica en lospacientes crónicos pluripatológicos, los llamados también pacientes crónicos complejos.
Pues bien, resulta que en cuatro de las patologías crónicas más prevalentes (diabetes / 4 millones, hipertensiónarterial / 13,5 millones, insuficiencia cardiaca / 1,6 millones y cardiopatía isquémica / 1,2 millones) muchos pacientesdesarrollan distintos grados de afectación renal. La Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA) es, por lo tanto,un problema común a estas cuatro patologías crónicas que se concentra en los vértices de cada pirámide, comoconfirma el registro oficial de Diálisis y Trasplante de la Sociedad Española de Nefrología de 20105 en el que lamayoría de pacientes tienen como causa de su enfermedad renal la diabetes o problemas cardiovasculares.
En la práctica, muchos de estos pacientes son pluripatológicos, pacientes crónicos complejos.
La Figura 4 representa que la concentración de máxima prevalencia se sitúa en las bases de sus pirámides. Sinembargo, el gasto se concentra en muy pocos pacientes que llegan a la etapa 4 de ERCA. Los pacientes con ERCA,en su estado final, pueden necesitar de un tratamiento sustitutivo renal (TSR).
El coste del TSR, cuyas modalidades son la diálisis peritoneal domiciliaria, la hemodiálisis y el trasplante, es bienconocido, y este pequeño grupo de pacientes en TSR consume una elevadísima cantidad de recursos.
Aunque el trasplante renal tiene un alto coste, es aceptado que es la modalidad de TSR más eficiente y que mejorcalidad de vida proporciona. A pesar de que en España se ha hecho un esfuerzo permanente por incrementar elnúmero de trasplantes y algo más del 50% de los pacientes con enfermedad renal tienen un trasplante renalfuncionante, el número de trasplantes es insuficiente para cubrir las necesidades de la población con insuficienciarenal (en el año 2013, se realizaron 2.552 trasplantes renales, 382 de ellos de donante vivo (el 15% del total detrasplantes renales) según datos de la Organización Nacional de Trasplantes.
Aún así, aún hay 4.373 personas en lista de espera, según la ONT)10. En el tiempo de espera, la mayor parte de lospacientes tiene que recibir diálisis y, por otro lado, hay muchos pacientes que no pueden ser trasplantados porcondiciones clínicas y la diálisis es su única opción de tratamiento.
Con respecto al tratamiento de diálisis, según el último registro de la Sociedad Española de Nefrología (SEN)9, delaño 2012, había 25.428 pacientes en tratamiento con diálisis, lo que supone un 0,05% de la población española, quesegún el INE era de 47.265.321 habitantes.
Utilizando datos de costes actualizados por el Grupo de Apoyo al Desarrollo de la Diálisis Peritoneal en España(GADDPE) sobre los resultados publicados por J. Arrieta y Cols11, el coste directo anual estimado para el SistemaNacional de Salud de los pacientes en diálisis es de 1.261 millones de euros, un 2,25% del presupuesto totalestimado de la sanidad en 2012 (56.000 millones de euros).
Es decir, el ratio de gasto destinado (2,25%) a la población atendida (0,05%), en el caso de la diálisis, es de 43. Si elgasto sanitario se repartiera por igual entre toda la población, un paciente en tratamiento de diálisis cuesta 43 vecesmás que el individuo medio. La diálisis es, seguramente, el tratamiento crónico con mayor ratio de gasto porpoblación.
Parece evidente que, tanto por su relación con las patologías crónicas más prevalentes como por su elevado coste,la ERCA debe tener su propio capítulo en los planes de atención al paciente crónico.
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EQUIDAD Y SOSTENIBILIDAD EN EL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
Como podía deducirse de las cifras presentadas anteriormente, la prevalencia de la enfermedad renal crónica,según el estudio EPIRCE12, es muy elevada ya que hay muchas patologías crónicas que afectan a la función renal.
Los datos de la figura 5 reflejan algunos hallazgos de dicho estudio, realizado en población de más de 18 años. Elvértice de la pirámide de riesgo lo ocupan 125.000 pacientes que tienen una Función Glomerular estimada (FGe)inferior a 30.
Este grupo de pacientes es, desde luego, pluripatológico y complejo, pero además muy frágil. Este perfil de pacientenecesita ser revisado en consulta nefrológica con la periodicidad adecuada, ya que es frecuente que un elevadonúmero de ellos tengan que iniciar su TSR de forma crónica con hemodiálisis de urgencia. De hecho, según recogeun estudio multicéntrico español, casi la mitad de los pacientes inician de esta forma no programada el TSR13.
Y no solo este grupo de pacientes presenta peor evolución14, sino que además su coste es mucho mayor, y solouna anecdótica minoría inicia su TSR crónico con las opciones más eficientes de diálisis, la diálisis peritonealdomiciliaria y el trasplante de donante vivo, sin pasar por hemodiálisis11 y 14.
Utilizando los datos originales publicados por J. Arrieta y Cols11, una reciente actualización de los costes directosque supone la diálisis para el sistema que ha sido realizada por, entre otros, los nefrólogos que firmamos estetrabajo, estima que la hemodiálisis tiene, en la actualidad, un coste promedio de 52.905 euros por paciente y año,mientras que el de la diálisis peritoneal domiciliaria es de 34.026 euros por paciente y año.
Es decir, la hemodiálisis cuesta un 55% más. Es importante indicar que, si bien su coste es diferente, ambasmodalidades de diálisis presentan supervivencias similares a largo plazo. Sin embargo, debido a la mejorpreservación de la función renal residual, la diálisis peritoneal domiciliaria ofrece ventajas como modalidad de iniciodel tratamiento, sobre todo para determinados grupos de pacientes, entre los que se encuentran los posiblescandidatos a trasplante renal.
Aunque la mayoría de pacientes pueden elegir entre cualquier modalidad de diálisis, tan solo el 10% de ellos estánen tratamiento con diálisis peritoneal domiciliaria en nuestro país. Si la proporción de pacientes en diálisis peritonealdomiciliaria aumentara del 10% al 30%, utilizando las cifras indicadas más arriba, el ahorro anual sería de94.000.000 de euros.
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Figura 6.
Este aumento de la utilización de la diálisis peritoneal es alcanzable, como lo demuestran los datos de varias CCAAespañolas9, y de los países escandinavos, que han planteado objetivos de utilización de la Diálisis Peritoneal dehasta el 45% (15 y 16).
Según datos recogidos en un Informe de la Federación para la Defensa de la Sanidad Pública, el gasto sanitariopúblico en 2014 es de 1.205 euros por habitante, lo que significa que se ha reducido un 10,3% en los últimos cuatroaños. Es de prever que también los siguientes, la cifra por habitante será menor, lo que debería alentar todavía mása buscar la eficiencia con medidas que contribuyan a la sostenibilidad.
Por otro lado, como una publicación de la asociación de pacientes renales ALCER señala17, la diálisis peritonealdomiciliaria es todavía una gran desconocida para los pacientes, y los procesos de información son muy, muymejorables. No es de extrañar que nuestro sistema sanitario tenga muchos puntos rojos en lo relativo a indicadoressobre "derechos del paciente e información" en el informe de 2012 del Euro Health Consumer Index Report (18).
Propuesta coordinada para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada
Tomando como referencia el "Documento de Consenso para la Atención al Paciente con Enfermedades Crónicas"(7), no vamos a añadir novedades relevantes en lo que se refiere a la conceptualización sobre cómo estructurar elcuidado de este grupo de pacientes especialmente vulnerables, pero sí vamos a proponer acciones concretas quegaranticen la equidad, la sostenibilidad, la calidad y la continuidad en la atención al paciente con ERCA.
Desde el año 2008, la SEN y la semFYC establecieron unos criterios conjuntos para promover el tratamiento óptimode los pacientes con ERC en el Sistema Nacional de Salud y aportar criterios unificados y concisos de definición yderivación de la ERC, fácilmente asumibles por todo el personal sanitario19. En ellos nos basaremos también paraconcretar la propuesta para el manejo de la ERCA, que trata de representar gráficamente la Figura 6.
Una vez coordinado con la atención primaria para que el paciente sea derivado al servicio de nefrología, se propone:
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1-La utilización sistemática de las tecnologías de información disponibles para gestionar clínicamente al pacientedesde el momento de su llegada a una consulta hospitalaria especializada en ERCA. Mejorar la evolución de estepaciente crónico, proteger su función renal para evitar o retrasar la necesidad de un TSR va a ser la mejorcontribución a su calidad de vida y también lo más eficiente para el sistema.
Para ello hay que disponer de un software de gestión que ayude en la atención y el seguimiento, que facilitecompartir esta información con la atención primaria y optimice los cuidados y evite duplicidades innecesarias.
2-Adelantar la inclusión en registro los pacientes renales en etapa 4, en lugar de poner su entrada cuando seinicia la diálisis o trasplante, tal y como se hace hoy. El software de gestión debería verter la información al registrode forma directa. Con la información recogida, deberían realizarse intervenciones sanitarias más eficientes y muchoantes. Aspectos básicos, como conocer la proporción de pacientes que han sido incluidos en lista de espera detrasplante con anticipación, pacientes que han pasado por un proceso de elección y consentimiento informadoprevio al TSR y muchos otros, contribuirían a la equidad y sostenibilidad y supondrán un conocimiento añadido muyvalioso.
3-Favorecer el papel activo del paciente, no solo en el autocuidado y control de la evolución de su enfermedad,sino también en la toma de decisión del TSR que desea en el caso de que dicho tratamiento llegue a ser necesario.Existen experiencias tanto nacionales20 como internacionales21 en las que se establecen procesos educativosformales y estructurados en la etapa de ERCA. Recientemente20, se ha presentado en nuestro país una experienciaque recoge datos de 17 hospitales de distintas Comunidades Autónomas en la que una enfermera especializadarealizó dos o tres entrevistas con pacientes y familiares utilizando unos materiales de ayuda a la toma de decisión yun proceso estandarizado de educación.
El resultado es que casi el 50% de los pacientes optaron por la diálisis peritoneal domiciliaria. Estandarizar estosprocesos, capacitar y acreditar a los responsables de enfermería encargados de esta labor es sencillo. Y de estemodo, no solo se garantiza la equidad en el acceso y la satisfacción del paciente por estar en la modalidad que haelegido, sino que se contribuye enormemente a la sostenibilidad porque la diálisis peritoneal domiciliaria es máseconómica.
Por último, el trasplante de vivo, actual vía de crecimiento del número absoluto de trasplantes renales habiendotocado techo la obtención de órganos de cadáver, recibe también en esta etapa de elección la debida oportunidad.
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