DESCOLONIZACIÓNLa llamada “colonización” europea en nuestro continente – más bien habría que decir invasión – es la más dramática experiencia de encuentro conflictivo, tenso e inequitativo a lo largo de nuestra historia. El período colonial supuso, entre muchos otros elementos, un encubrimiento de las culturas que poblaban estas tierras. Se encubrió, desde entonces, con la misma intensidad y despropósito sus historias, sus saberes, sus cosmovisiones, sus expresiones cotidianas, sus vestimentas, sus lenguas o sus ritualidades. Desde entonces tenemos una historia claramente marcada con un antes y un después. Sin embargo, el encubrimiento no significa no existencia, se encubre solo lo que existe.

La herencia colonial marcará una forma de ser de la Bolivia republicana. Nuestras instituciones, nuestros cotidianos, los criterios de normalidad serán parte de esa herencia. Viviremos en una Bolivia, la oficial, que seguirá sin verse al espejo, como si la ausencia de imagen reflejada, esa otra manera de encubrir, pudiera borrar nuestra profunda complejidad de sociedad abigarrada y pluricultural. Pero el país será más que esa imagen encubierta de lo que somos, por todos lados desbordarán los otros rostros, las otras formas y las otras historias. Bolivia nunca dejará de ser lo que es: diversidad.

Hoy esa complejidad abigarrada abandona con fuerza el encubrimiento y se hace ver con sus múltiples aristas, las esperanzadoras y las conflictivas, las complementarias y las intolerantes, las renovadas y las de siempre.

Gran parte de este proceso de hacer brotar un país diferente al de hasta ahora, está teñido por la irrupción de las raíces indígenas y del complejo abigarramiento pluricultural que va más allá de lo

propiamente indígena. Como toda irrupción, la misma es conflictiva, tensa, complicada al mismo tiempo que seductora, desafiante y festiva.

En medio de este caminar existe la posibilidad de quedarnos con algunas consignas generales, con una suerte de consensos mínimos sobre el camino a seguir, pero que a la hora de convertir los mismos en políticas y acciones estatales nos quedemos sin elementos suficientes para hacer que esas orientaciones de cambios se conviertan en materialidad concreta y cotidiana. Uno de esos elementos es aquel que marcó el discurso de inicio de la gestión del gobierno de Evo Morales: LA DESCOLONIACIÓN.Si bien esta consigna parte de un criterio digámoslo por la negativa, es decir no afirma algo sino que intenta superar algo existente en la configuración del país, es en sí misma una idea eje clave para el nuevo proceso. En efecto la colonia no fue solo una etapa histórica por la que nos tocó pasar, es todavía una manera de estructuración de la sociedad que deja marcas y huellas profundas y que organiza maneras de autocomprendernos, convivir y proyectar el devenir. A pesar de que oficialmente la colonia dejó de ser el sistema dominante hace casi 200 años, lo cierto es que seguimos teniendo una estructura colonial en nuestro Estado, en el sistema educativo y en el cotidiano convivir.

Es fundamental asumir que necesitamos pasar por un proceso de descolonización que nos permita ir afirmando mejor lo que nosotros y nosotras queremos del país, desde nosotros mismos, como algo propio capaz de asumir los aportes de otras regiones del planeta, pero sin dejar de tener nuestra singularidad y nuestra propia construcción colectiva. La descolonización debería ser comprendida como una transición necesario para ir generando las condiciones de construcción propia, diversa y compleja, pero nuestra.

Un proceso de descolonización pasa por detectar los entretejidos que hacen a la constitución del campo cultural colonial, ya que es justamente esa herencia la que continúa atravesando nuestra cotidianidad e instituciones. En la medida que seamos capaces de

deconstruir los cimientos coloniales todavía presentes en nuestra sociedad, entonces sentaremos bases más sólidas y propias para reconstruir nuestras propias maneras de comprender, hacer y sentir Bolivia.

El brotar y el fluir de esta nueva Bolivia pasa inevitablemente por fortalecer la participación del conjunto de la sociedad en esas definiciones. Entre mayor sea la participación, mayor el compromiso de la sociedad para seguir impulsando y defendiendo los cambios.

Los objetivos del tema “Descolonización”, son dos:

a) Conocer y comprender que los cinco siglos de dominación colonial han penetrado nuestras mentes, lo cual implica que el personal de salud realice una serie de rupturas epidemiológicas para revertir la colonialidad del poder, del saber, del hacer y del sentir.

b) Comprender que la descolonización no es un asunto de los excluidos aino de todas las personas para acabar con el racismo, el segregacionismo y la discriminación, con el fin de aprender a convivir en armonía con relaciones simétricas de poder.

MARCO LEGAL, DERECHO A LA SALUD Y LA RESPONSABILIDAD DEL ESTADO

Aspectos conceptuales generales

Bolivia está experimentando procesos de cambio paradigmático en general, estos procesos se dan también con respecto a la salud. Antes de caracterizar el sistema nacional de salud boliviano se debe establecer conceptualmente el significado de ciertos términos para evitar confusiones en la terminología. Las grandes verdades o paradigmas, asumidas socialmente de manera incuestionable se construyen en el tiempo y perduran varias generaciones hasta que son reemplazadas por nuevas verdades. Probablemente el uso más común de paradigma implique el concepto de “cosmovisión”. Por ejemplo, en ciencias sociales, el término se usa para describir el conjunto de experiencias,

creencias y valores que afectan la forma en que un individuo percibe la realidad y la forma en que responde a esa percepción. De esta manera, lo que se cree, reproduce y practica socialmente en salud, responde a la orientación paradigmática.

En base al paradigma se desarrolla un modelo sanitario que es una construcción teórica que explica y define bajo que enfoque se realizan las acciones de salud (atención de la salud) y como se toman decisiones (gestión de salud). La creación de seguros son establecidos en el modelo sanitario. El énfasis que se pone en lo asistencial, la promoción de la salud o la prevención de la enfermedad depende de la realidad que atraviesa un país en lo político, económico y social.

En Bolivia persiste el modelo asistencial pese a que se han logrado históricos avances plasmados en la Constitución Política del Estado Plurinacional, como el derecho fundamental a la salud, la garantía del Estado para la inclusión y el acceso a la salud de todas las personas y la existencia de un Sistema Único de Salud con características de gratuito, equitativo, intracultural, intercultural, participativo, con calidez y control social.

Para que un modelo sanitario se ponga en práctica debe contar con un sistema de salud o sistema sanitario que es el conjunto de establecimientos de salud, recursos humanos, equipos, insumos normas, etc.

El actual sistema nacional de salud en Bolivia está estructurado para desarrollar un modelo asistencial, es decir, que se ocupa de atender las enfermedades, los daños, y para eso despliega al personal de salud, la red de servicios de salud, medicamentos y recursos financieros, todos ellos nunca suficientes y que no han logrado cambiar la situación de salud.

Por esa razón es necesario crear un nuevo sistema nacional de salud que permita plasmar en realidad el mandato constitucional en torno al derecho a la salud de los bolivianos para vivir bien.

CONSTITUCIÓN POLÍTICA DEL ESTADO PLURINACIONAL

La Constitución Política del Estado Plurinacional fue aprobada mediante un referéndum del 25 de enero de 2009 y entro en vigencia el 7 de febrero de 2009. Establece, las bases fundamentales del Estado Plurinacional, los derechos, deberes y garantías de la población, la estructura y organización del Estado a través de 5 partes y 411 artículos, de los cuales varios se refieren a la salud.

Se reconoce asi el derecho a la salud para las personas, la garantía por parte del Estado de la inclusión y acceso a la salud sin exclusión ni discriminación alguna, y se establece la unicidad del Sistema de Salud (“el Sistema de Salud es único”).

Dentro de los artículos referidos a salud, se puede destacar algunos que establecen derechos y obligaciones primordiales al momento de elaborar la propuesta de desarrollo:

La saludo como un derecho fundamental para todos (Art. 18)Acceso gratuito de la población a servicios de la salud (Art. 35)Sistema Único de Salud incluyente de las medicinas tradicionales (Art. 35)Acceso al Seguro Universal de salud y ejercicio de los servicios (Art. 36)Obligación del Estado a garantizar y sostener el derecho a la salud (Art. 37)Priorización de la promoción de la salud y la prevención de enfermedades (Art. 37)Vigilancia de la calidad de atención (Art. 39)Participación de la población en la toma de decisiones y gestión del sistema (Art. 40)Acceso a los medicamentos, priorizando los genéricos (Art. 41)Promoción y práctica de la Medicina Tradicional (Art. 42)

El ejercicio pleno del derecho a la salud está fuertemente vinculado con el nuevo modelo económico, social y cultural definido en el PND, y con la construcción de sistemas y políticas públicas nacionales globales, que garanticen los principios de

universalidad, integralidad, equidad y participación social, entre otros principios esenciales, para que la protección de los derechos humanos.

EL MODELOS SANITARIO Y LA POLÍTICA DE SALUD COMO BASE DE SUS

Desde el concepto que asume en el anteproyecto de ley del SUS, la salud no se limita a la ausencia de afecciones o enfermedades, ni al completo estado de bienestar bio – psico – social. Se centra integralmente en la determinación social sobre la enfermedad y la rehabilitación, prevención, promoción y protección. Implica, asimismo, la existencia del vivir bien en su sentido más amplio, por tanto supone un enfoque integral de la salud en el que se vinculan todos los factores relacionados con la calidad de vida y la salud, mediante un compromiso político basado en la justicia social y la no exclusión.

La salud no puede y no debe considerarse como un fenómeno ajeno a los procesos sociales, económicos, políticos y culturales propios de nuestro país y de su diversidad: el proceso salud/enfermedad no tiene solamente causas, sino más bien determinantes. Esta conceptualización permite avanzar respecto a la definición que limita a la salud como “un estado de completo bienestar, mental y social, y no solo la ausencia de enfermedad.

Por tanto, al asumir la salud como un proceso multidimensional de contradicciones, entre situaciones destructivas y protectoras para la vida y la salud, que son especificas en cada espacio social, con sus características productivas, organizativas, culturales y de relaciones históricas con el medio ambiente, que se dan en momentos concretos e independientes de clase social, género y cultura, se la entiende como la relación de profunda armonía, complementariedad, interdependencia, solidaridad, reciprocidad, espiritualidad y equilibrio de las personas consigo mismas, con la familia, la comunidad, con todos los demás seres, con la Madre Tierra y el cosmos.

Los determinantes de la salud son factores que, en diferentes grados de interacción, determinan el estado de salud individual y

colectivo de la población. En este marco, se asume que el proceso salud/enfermedad no tiene causas, sino determinantes sociales, políticas, educativas, alimentación, vivienda, de género, agua y servicios básicos, económicas, culturales y ambientales.

A partir de la consideración de las determinantes, la salud está concebida bajo el principio de integralidad, es decir como una totalidad, que contempla la persona y su relación con la familia, la comunidad, la Madre Tierra, es cosmos y el mundo espiritual; con el fin de que el personal de salud y la población implementen procesos de promoción para la salud, prevención, atención y rehabilitación de las enfermedades, de manera pertinente, oportuna, ininterrumpida e idónea, en el marco de los derechos garantizados por la Constitución Política del Estado Plurinacional.

LA POLITICA DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIA INTERCULTURAL

Basada en ciertos criterios de la Medicina social, en el intercambio de experiencias en la salud en el ámbito nacional e internacional, la discusión y el análisis de la problemática de salud en cada departamento y en los municipios, surge la Política en Salud Familiar Comunitaria Intercultural SAFCI.

La Política SAFCI plantea una nueva forma de hacer salud priorizando la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades y riesgos. Busca que la persona la familia y la comunidad tengan una atención de salud que no solo vea la enfermedad de la persona, sino su relación con la familia, con la comunidad y su entorno.

En cuanto a la atención de salud

En el establecimiento de salud el personal debe brindar una atención integral e intercultural de calidad con capacidad resolutiva. Garantiza la confianza del usuario hacia el servicio.

En las comunidades se deben desarrollar servicios de prevención, procesos de promoción – educación. Y promover la movilización social para actuar en la problemática social.

La atención no debe estar solo bajo la responsabilidad de un médico, sino un equipo de profesionales de medicina, odontología, enfermería y del área social.

En cuanto a la gestión de la salud (toma de decisiones)

Se recupera la organización de las comunidades rurales y urbanas y se las incorpora a la planificación, ejecución y evaluación de las actividades de salud en un proceso de empoderamiento que alcanza a las organizaciones y movimientos sociales en todos los niveles de la gestión estatal (nacional, departamental, municipal, IOC y de las regiones autónomas.

Las instancias creadas y en desarrollo actual son:

La estructura social en salud: Autoridades Locales de Salud, Comités Locales de Salud, Consejo Social Municipal, Consejo Social Departamental y Consejo Social Nacional.

Los ámbitos de la deliberación intersectorial: Ampliados/reuniones/asambleas/cabildos locales, Mesa de Salud Municipal, Asamblea Departamental y Asamblea Nacional de Salud.

Estas instancias están en proceso de implementación a partir del año 2008 cuando se emitió el decreto Supremo 29601.

CONCLUSIONES

En el proceso histórico de la constitución de una nueva Bolivia, un gran logro ha sido la Constitución Política del Estado Plurinacional, construida en la Asamblea Constituyente y aprobada por primera vez por el voto soberano del pueblo, lo cual le da una legitimidad incuestionable, por lo que su cumplimiento es ineludible y obligatorio.

El Estado Plurinacional tiene la obligación indeclinable de garantizar y sostener el derecho a la salud, que se constituye en función suprema y primera responsabilidad financiera. Por tanto, el

Sistema Único de Salud exige una decisión política para acabar con la histórica exclusión social en salud.

La Cobertura Universal de Salud es en partes inherente del Sistema Único de Salud, y permite asegurar el acceso universal, gratuito en el punto de atención, sin exclusión ni discriminación alguna. La política de Salud Familiar Comunitaria Intercultural se constituye en la base fundamental de implementación del Sistema Único de Salud, que incluye a la Medicina Tradicional y promueve a la participación y control social. Otro aspecto fundamental en la implementación del Sistema Único de Salud y el acceso universal es la dotación de recursos humanos suficientes para la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, atención y rehabilitación.

Por tanto, la aprobación de la Ley del Sistema Único de Salud es prioridad del Estado Plurinacional.

CONCEPTOS PARA ENTENDER EL PROCESO DE DESCOLONIZACIÓN

“La fiesta es un ejemplo de apropiación de elementos nuevos. Una política que no tome en cuenta esta realidad se convierte simplemente en una teoría neo-indigenista y no en un proceso descolonizador”.

LAS PROPUESTAS DEL ACTUAL GOBIERNO, EN ESPECIAL EN EL ÁMBITO EDUCATIVO, TIENDEN A CAE EN EL NEO-INDIGENISMO COLONIZADOR.

En la actualidad coyuntura política y social del país se utiliza la descolonización como emblema de liberación del colonialismo y neocolonialismo vigente durante siglos en Bolivia. Si bien la postura de los pueblos indígenas es clara en este aspecto, se ha generado una confusión conceptual innecesaria, por lo que es importante un análisis de significados e interpretaciones de este proceso en Bolivia.

El concepto descolonización ha sido introducido en los debates académicos latinoamericanos en la primera mitad del siglo XX, cuando nacen movimientos indigenistas que buscan soluciones al tema del indio y de la diversidad cultural. Por influencia del

Instituto Indigenista Interamericano (IIA) a partir de 1940 los estados miembros (Bolivia, Perú, México, Paraguay, Ecuador, Colombia) desarrollan políticas integracionistas y asimilacionistas orientadas a elevar el nivel de vida de los pueblos indígenas.

Los indigenistas de entonces reconocían que la idea no era retrotraer el pasado “inmovilizar formas de vida ya caducas”. Las políticas debían implicar un cambio cultural en las sociedades tradicionales, mediante escuelas, instituciones impuestas por el Estado y la difusión de programas educativos de “culturalización”, que debían posibilitar la transferencia de tecnología y pensamientos occidentales para superar la “inferioridad” del indio.

Esta purificación del “material étnico” planteada por los indigenistas, implicaba una asimilación a la cultura occidental, concretada en normas y leyes que planeaban la baja de tono, folklorizacion o mejora de las manifestaciones culturales indígenas con manifestaciones culturales occidentales. En todo esto, gobiernos e intelectuales apostaron al proyecto homogenizador mestizo y no al indígena, generándose una política cultural que menos preciaba lo indígena y ensalzaba lo occidental. Si bien este fenómeno es más complejo, en los hechos el folklore fue parte de las manifestaciones culturales que emergieron entre mestizos e indígenas urbanos (desde principios de la colonia) y que al pasar de los años empezaron a cumplir una función social e identitaria del cholo y del mestizo, nuevos actores en los escenarios urbanos.

Las políticas indigenistas proteccionistas lograron sus objetivos pues la mayor parte de los países latinoamericanos miembros del IIA1 desarrollaron políticas educativas que concluyeron en reformas cuyos fundamentos planteaban la mestización cultural. La propuesta indigenista era tan radical que lo tradicional o autóctono casi no servía para nada, por lo que el cambio cultural planificado (es decir la alienación como política educativa y la transferencia tecnológica para intensificar las actividades económicas) planteaba cambios radicales:

En el orden cultural, magna es la tarea y pocas las esperanzas de nuestro empeño para que pueda ser fructífero en la población

indígena adulta , plasmada ya en sus hábitos tradicionales; pero podemos y debemos captar las nuevas generaciones para las cuales la Escuela, organizada y amoldada a las características fisiológicas y biológicas de la raza, debe ser el crisol de fundición y purificación de nuestro material étnico que haga posible forjar el Nuevo Indio, redimirlo de su ignorancia e incultura actual. Con todo, no debemos renunciar en lo absoluto al intento de llevar a la población indígena adulta los pocos dones de cultura que les sea asimilable.

Así, en la primera mitad del siglo XX las escuelas se convirtieron en herramienta principal para cambiar a las poblaciones indigenas2, mediante labores que implicaban alfabetizar a los adultos y desarrollar competencias de comunicación oral y escrita en castellano. La posición de gobernantes e intelectuales de la época era de total alienación y enajenación, de no identificación con valores y manifestaciones culturales de una de sus culturas de origen, producto de las corrientes darwinianas que llegaron de occidente. En cambio, en las clases sociales populares (mestizos e indígenas urbanos) se generó un proceso de identificación y diferenciación social entre los habitantes urbanos: las familias de indígenas empezaron a mezclarse con los blancos o descendientes de españoles, dando lugar a una serie de “mixturas” que reconstruyeron su identidad y su forma de vida.

Los intelectuales criollos y mestizos “indigenistas” pensaban a los originarios como incapaces de generar desarrollo y administrarlo. La preocupación por “no dejarlos en el abandono]” y la propagación de ideas que planteaban sacar del atraso a estos pueblos, eran comunes en esta elite que manejo la educación del país desde la fundación de la república. Las relaciones de poder vigentes hicieron que el vínculo entre patrones mestizos-criollos e indígenas sea servil y paternalista, asumido esto tanto de parte del colonizado como del colonizador. Tratar con el indio era como tratar con un niño o con el hermano menor al que había que cuidar. La sociedad indígena en su conjunto entro en un estado de sujeción, generando una baja autoestima en muchas generaciones, aspecto bien aprovechado por algunos políticos que

supuestamente se preocupaban por el “material étnico”. Toda esta ideología racista fue trasmitida a los futuros maestros en los institutos normales. Estos a su vez, la enseñaron a sus alumnos, difundiéndose así el desprecio de lo propio y la asimilación a la cultural venida de occidente.

MESTIZAJE CULTURAL E INCLUSIÓN SOCIAL

La colonización ha dado lugar a que muchas manifestaciones culturales se superpongan o mezclen, produciendo cambios en las formas de vida y manifestaciones tradicionales de religiosidad, arte musical, coreográfico o textil, elementos claves de la identidad de indígenas, mestizos y criollos. Estas manifestaciones conforman lo que se ha denominado folklore, es decir las manifestaciones populares de una determinada sociedad urbana, producto de mezclas y reinterpretaciones, que ha representado durante años el insumo principal para constituir la identidad nacional.

Si bien el mestizo ha existido desde la colonia temprana, recién en la republica aparece como grupo social empoderado y reconocido en la sociedad boliviana. El tema de la identidad cultural mestiza está asociado con la supuesta identidad nacional que los estados nacionales han ido construyendo desde los inicios de la república; este proceso de construcción en base a una identidad mestiza, ha implicado asumir un modelo racista y etnocentrista de identidad hibrida con base indígena y occidental.

En los ámbitos urbanos y semi urbanos estos grupos sociales recrearon sus manifestaciones culturales de doble origen, dando lugar a actos culturales y religiosos que, con el pasar del tiempo, se reproducen y convierten en una nueva tradición. Por ejemplo, la originalidad artística de los pueblos indígenas y su capacidad organizativa fluyo a los mestizos de barrios populares, pero transformada en nuevas manifestaciones culturales, como las danzas folklóricas o la producción de bienes de cultural material.

Las fiestas emergentes en centros urbanos de Oruro, potosí la paz y Cochabamba en la colonia, mantuvieron la fuerza e importancia

de la fiesta indígena, como espacio principal para reproducir las identidades y cumplir fines sociales. Sus participantes no solo eran criollos o mestizos, sino principalmente indígenas que por su religiosidad también sincretica, empezaron a interpretar desde su visión la religiosidad católica. Las vírgenes y santos fueron venerados por los indígenas, lo que llevo a estos espacios, que eran de uso exclusivos de criollos y mestizos.

LA COLONIZACIÓN CULTURAL HA HECHO QUE GENERACIONES RENIEGUEN DE SU IDENTIDAD

La institucionalización de prácticas colectivas como la fiesta y el qhatu, es parte de la dinámica social que dio origen al folklore como manifestación cultural de mestizos e indígenas urbanos, que poco a poco empezaron a crecer y ganar prestigio tanto en las clases medias como en la población indígena. Producto de ello emergen a inicios del siglo XX el carnaval de Oruro y la fiesta del gran poder como nuevos espacios rituales donde convergen la religiosidad católica occidental y la religiosidad andina, las manifestaciones musicales y artísticas indígenas y occidentales, generándose procesos de reinterpretación.

El modelo de desarrollo de Paz Estensoro, implantado a partir de 1952, requería la integración de indígena a la sociedad nacional

NO ES POSIBLE SEGUIR CON OPINIONES SIMPLISTAS DE AISLAMIENTO COMO FACTOR DE IDENTIDAD

Es importante reconocer que las culturas son dinámicas; que los procesos de recreación o cambio cultural no solo se dan por imposición externa, sino también por iniciativa propia o acciones planificadas del estado. Es necesario también partir de la idea básica que las culturas no existen en aislamiento y que han estado en permanente contacto, intercambiando bienes culturales de maneras diversas desde tiempos inmemoriables. Si bien los criterios físicos y lingüísticos han sido utilizados tradicionalmente para comprender los fenómenos de diferenciación cultural y construcción de identidades.

Los mestizos urbanos y pueblerinos (área rural) han desarrollado formas de vida y cultivado manifestaciones culturales como la fiesta, o principios como la reciprocidad y otros que hoy son los emblemas más importantes de la identidad indígena. Estos identificadores son la reinterpretación de prácticas indígenas que aún están vivas entre mestizos e indígenas y que por tanto son comunes a ambos grupos sociales.

MÁS ALLÁ DE LOS COLORES Y LAS RAZAS, DESCOLONIZACIÓN IMPLICA RESPETO A LA DIVERSIDAD

En el ámbito social, la política educativa debe buscar controlar todos los procesos de socialización, garantizando se difunda una mentalidad con una amplia lealtad étnica. En esta línea la descolonización es el proceso de revalorización y fortalecimiento de las identidades locales (guaraní, quechua, aymara, uru, tapiete, weenhayek, mestiza, afro boliviana y cualquier otra unidad étnica o socio cultural del país) y el proceso de desestructuración y reestructuración de modelos mentales impuestos.

¿QUÉ POLÍTICA IMPLICA LA DESCOLONIZACIÓN?

Si la alienación es producto del colonialismo y de la dominación cultural, debe ser misión de la educación boliviana acabar con la alienación y los antivalores a partir de un proceso de cambio cultural planificado, que se concretice en currículos que garanticen una sólida formación en valores y reafirmen la identidad de los pueblos indígenas y no indígenas.

En síntesis, la descolonización debe implicar desarrollar políticas de potenciamiento cultural dirigidos al conjunto de la sociedad boliviana y no solo al sector indígena rural, difundiendo principios de libertad y valores que potencien la identidad local o étnica y la identidad nacional. La descolonización debe llevarnos a romper los modelos mentales alienados y socialmente impuesto que se caracterizan por posiciones individualistas y racistas que llevan a la intolerancia racial y cultural.

NUEVA NACION Y NUEVA INSTITUCIONALIDAD

CONSTRUYAMOS LA SOBERANIA

Al pueblo, a las comunidades, a los movimientos sociales, nos toca organizarnos, formarnos y prepararnos para construir nuestro gobierno soberano, impulsando la consolidación y la reconstrucción de la vida y la soberanía en nuestras comunidades, convirtiendo nuestras comunidades en motor de la construcción de la vida donde nuestra vida es basada en la identidad que nos han legado nuestro antepasados.

CONSENSO MÁS QUE DEMOCRACIA

Todos debemos estar de acuerdo para dictar cualquier medida. Cada uno de nosotros tenemos que intervenir y tener la misma oportunidad de ser escuchado. Todos tenemos que llegar al consenso, ponernos de acuerdo entre todos.

HACIA EL EJERCICIO DIRECTO DE LA SOBERANÍA

A las comunidades, nos toca generar nuestras propuestas conforme a nuestras raíces e identidad, reconstruir nuestras comunidades y naciones con nuestras propias manos, construir una sociedad soberana. Definir que queremos y como queremos vivir nuestra vida, “NOSOTROS MISMOS” nos pongamos de acuerdo de que pensar y de qué hacer para construir un futuro de esperanza para la madre tierra y para nuestros hijos, los hijos de nuestros hijos y a los que vienen después.

CONSEJOS DE CONSTRUCCIÓN DEL VIVIR BIEN

a) Consejo nacionalb) Consejos territoriales, departamentales, municipios, distritosc) Consejos sectorialesd) Consejos intersectoriales

NO DEPENDER DE NADIE

Con iniciativas propias desde las comunidades y también con apoyo desde el gobierno, fortalezcamos la producción de nuestra propia comida, vestimenta, herramientas y demás necesidades,

para lograr la auto suficiencia comunal y nacional, el no depender de nadie.

TAN IMPORTANTES COMO LA PACHAMAMA

En el mundo andino, la mujer representa a la pachamama, que es la madre tierra poseedora de la fuerza de dar vida y la fuerza de crear la vida y cuidar sus frutos como una buena madre, la mujer es valorada como fuente de vida y como base de la organización social.

RETOMEMOS NUESTRAS PROPIAS TECNOLOGÍAS

Protejamos nuestros recursos para el presente y para las generaciones futuras en todas las comunidades.

RECONSTRUYAMOS LA VIDA EN EL CAMPO

Ante la crisis global, ante el agotamiento de petróleo y la intensificación del cambio climático, reconstruyamos la vida y la economía en el campo y en pueblos pequeños, apoyando y trabajando, organizando y fortaleciendo.

Podemos salvarnos de la autodestrucción de la sociedad occidental, la opresión, la explotación, la contaminación, la inseguridad y los vicios de grandes ciudades y lugares .

Podemos recuperar nuestras comunidades a partir de nuestros recursos materiales y humanos que nos puede permitir atender los sistemas de agua, la basura local, una agricultura sin agroquímicos. En el fondo de nosotros mismos está el poder de nuestros propios saberes locales, base para la construcción de

nuestra autonomía territorial y muy variadas experiencias de la vida soberana.

NUESTRO ALIMENTO ES NUESTRA MEDICINA

Significa poner el énfasis en la prevención de eventuales enfermedades, basada en el vasto conocimiento indígena. Al otro lado, antes de buscar medicamentos para curar eventuales enfermedades.

Comencemos por lo básico. Nosotros introducimos elementos extraños en nuestro cuerpo por dos vías: respiratoria (aire) y digestiva (agua y nutrientes). Aire (oxígeno), agua y nutrientes alimentarios son los tres elementos básicos iniciales de la nutrición y es donde comienza el metabolismo.

Las proteínas son también un elemento a tener en cuenta. Existen literalmente decenas de proteínas diferentes y de muy distintos orígenes, incluidas las que generamos nosotros mismos, y las proteínas se convierten fundamentalmente en azúcares y aminoácidos, y acidifican la sangre. Pero las necesitamos, ya que se usan entre otras cosas para construir el organismo (son los ladrillos del cuerpo), aparte de poder sintetizar otras sustancias que también necesitamos, especialmente a nivel celular.

EDUCACIÓN Y COMUNICACIÓN PROPIA

Comencemos a hacer nuestra propia educación a partir del aprendizaje comunal que siempre hemos dado a nuestros niños en nuestras comunidades, a partir de las prácticas y responsabilidades comunales y sociales.

El hecho educativo es, esencialmente, un hecho comunicativo. Hoy es impensable hablar de comunicación y de educación como de procesos diferentes. Los procesos de comunicación son componentes pedagógicos del aprendizaje.

Quienes nos consideramos educadores basamos nuestra acción en la relación con otras personas, en la comunicación con los demás. Las nuevas tecnologías de la información y la comunicación, sin

duda nos ayudan a ello, aportan nuevas visiones y contactos y, sobre todo, son un desafío para nosotros.

La educación y la comunicación sí deben aspirar a más, la primera a ser algo más que enseñanza, didáctica o instrucción, la comunicación a ser algo más que utilización de los recursos mediáticos, la información o el espectáculo. Ambas a promover la participación ciudadana, la expresión libre y el derecho a la comunicación responsable.

RECONSTRUIR EL EQUILIBRIO

El funcionamiento de la justicia indígena originaria campesina se basa en un conjunto de valores, principios, normas y mecanismos para la solución de conflictos.

Cada elemento de la naturaleza, excepto el egoísmo humano, actúa de acuerdo a la ley del altruismo, se encuentran en balance con su entorno y generan un sistema armónico. Cuando este equilibrio no se cumple comienza a destruirse el organismo, y por lo tanto el poder de reconstruir el equilibrio condiciona la existencia de la vida. De hecho, toda la fuerza de defensa del cuerpo actúa para cuidar el balance.

SALUD EN LAS SOCIEDAD EN TRANSICIÓN

La creación de un sistema único de salud en el interior de una sociedad capitalista, no es más que la actualización técnico-administrativo de un aparato estatal, cuya esencia de relaciones sociales no se modifica. Por eso tenemos que hablar de salud en la transición.

Las sociedades en la transición; es decir, si bien se pueden formular regularidades o retardatarios, lo fundamental aquí es referirse a situaciones concretas, a formaciones sociales que vivieron y atraviesan este arduo proceso.

Para nosotros salud es un objeto concreto que comprende:

1. Campo de necesidad generada por el fenómeno de salud-enfermedad.

2. La producción de los servicios de salud con sus bases técnico-materiales, sus ajustes e instituciones organizadas para satisfacer esas necesidades

3. Un espacio de alta densidad ideológica4. Un espacio específico de circulación de mercancías

(mercado) y de su producción (empresas de equipos, medicamento, ect).

Una de las primeras regularidades en los países de transición es garantizar, a partir del estado, el derecho a la salud, crear un sistema nacional de salud como instrumento para operacionalizar ese derecho.

En Rusia, en noviembre de 1917, se lanza un proyecto para la creación de un comité de protección de la salud pública, que Lenin decidió posponer hasta que agrupase realmente a los médicos entorno al poder soviético. El consejo de comisarios del pueblo decide someter el proyecto a los médicos y el 15 de julio de 1918 se celebró el congreso de médicos de toda Rusia.

Otra regularidad, una ley de transición, es el incremento de la lucha de clases. La clase dominante derrotada, separada del estado, pierde su instrumento de coerción, pero como no fue destruida, continua su lucha, ahora intensifica, para recuperar el poder perdido.

Un primer enfrentamiento tiene lugar cuando se intenta negar el sistema nacional de salud. Esta negación parte de concebir los problemas de asistencia médica ( las colas, la mala asistencia, el tratamiento deshumano, la carencia de medicamento,ect).

Un segundo enfrentamiento sucede con los grupos profesionales, en especial, con el de los médicos. Este enfrentamiento se centra al menos entre niveles. El nivel de la prestación de servicios, en el que las denuncias de maltrato se transforman en tribunas contrarrevolucionarias, en las que todos los problemas se le atribuyen a la revolución.

A las críticas sobre el funcionamiento de los servicios de salud y al trabajo interno de profesionales contrario a la revolución, se

respondía también con la crítica revolucionaria y, fundamentalmente con la vigilancia popular.

La potencializacion revolucionaria también es la multiplicación a gran escala de las actividades una vez que establece una lógica en la que un educador crea multiplicadores que, a su vez, preparar brigadistas. El desarrollo propio y autónomo de los organismos de masa fortalece la participación popular en salud, al mismo tiempo que este se fortalecen y se consolidad con las prácticas de salud

Así, salud también es un espacio de la producción (equipos, medicamentos, ect.) y la circulación de mercancías. En la transición, con la expansión de los servicios de la salud, con la posibilidad de aplicación de la tecnología, se establece una contradicción con las multinacionales.

Finalmente, una de las leyes de la transición es la necesidad de defensa de la revolución, frente a los ataques internos y externos.

Si se realiza una descripción epidemiológica de lo sucedido en toda la frontera norte-nicaraguense a partir de los ataques de las ex guardia nacional, se llega la conclusión de que el pueblo está sometido a un riesgo que incapacita más que la polimielitis, mata más que la rabia o la difteria.

MODELO MEDICO HEGEMONICO Y ATENCION PRIMARIA

DEFINICION

Conjunto de prácticas, saberes y teorías generados por el desarrollo de lo que se conoce como “medicina científica”. Este modelo, desde fines del siglo XVIII, ha ido logrando desplazar como subalternas al conjunto de prácticas, saberes teóricas dominantes en los conjuntos sociales, hasta imponerse como la única forma de atender la enfermedad, legitima tanto por criterios “científicos”, como el Estado y sus estructuras formales.

La anterior es una conceptualización objetiva, que no trata de juzgar a la medicina denominada científica en cuanto a ciertas prácticas que puedan ser consideradas como negativas, mi

tampoco implica hacer una recuperación románticas de las practicas conocidas en la actualidad como “alternativas”.

Debe resaltarse que existe una marcada incongruencia entre el ascendente desarrollo del MMH y las condiciones de mortalidad en la mayoría de los países de América Latina. Es entonces posible plantear, a partir de análisis de este modelo y de sus crisis, una propuesta de APS basada en el abordaje de la salud desde la promoción a nivel comunitario y con el rescate de los saberes ancestrales.

RASGOS ESTRUCTURALES DEL MMH

Biologismo Individualismo Ahistoricidad Asocialidad Mercantilismo Eficacia pragmática Asimetría Burocratización Autoritarismo Participación subordinada y pasiva del paciente Exclusión del conocimiento del consumidor Legitimación jurídica Profesionalización formalizada Identificación con la racionalidad científica Tendencias inductivas al consumo medico

COMENTARIOS SOBRE ALGUNOS DE ESTOS RASGOS

BIOLOGISMO: Constituye el factor que garantiza no solo la “cientificidad” del modelo, sino la diferenciación y la jerarquización respecto a otros factores explicativos. El biologismo constituye un carácter tan obvio, que no se reflexiona en las consecuencias que tiene para la orientación dominante de la perspectiva médica hacia los problemas de salud/enfermedad.

El enfoque biologicista se convierte así en una limitante para comprender la dimensión holística de los fenómenos relacionados con la vida. De hecho el biologismo subordina en términos

metodológicos y en términos ideológicos a los otros niveles explicativos posibles. En el claro caso de la enfermedad, por ejemplo se busca lo casual sin remitir a la red de relaciones sociales que la determinan.

El biologismo del MMH se expresa no solo en la práctica clínica sino también en la práctica epidemiológica. La investigación epidemiológica tradicional se maneja con series históricas de corta duración, ignorando en los hechos la mediana y larga duración histórica; además utilizada como principales variables aquellas que más fácilmente se refieren a procesos biologizados; sexo y edad. Ello no quiere decir que la epidemiologia no utilice variables como localización, ocupación, niveles de ingresos o estratificación, sino que las variables biologizadas son las de mayor y más extenso uso y que las otras se presentan más bien como una propuesta descriptiva en la cual se pierde el contenido dinámico social de las mismas.

La naturalización de los procesos tiende a simplificarlos y a opacar parte de las determinaciones. Un ejemplo de ello es el concepto “estilo de vida”, generado a partir de las ciencias sociales como un concepto intermedio entre el estrato social y el sujeto. Lo que inicialmente fue planteado, como un concepto global, el trabajo epidemiológico lo fue reduciendo a simple indicador de grupo de riesgo, eliminando la capacidad explicativa del concepto.

No es causal que el modelo preventivista se identifique con la propuesta de “Historia Natural de la Enfermedad”. Para la práctica médica hegemónica la enfermedad es en primer lugar un hecho natural, biológico y no un hecho social, histórico. Es decir, que la enfermedad evoluciona, no tiene historia.

AHISTORICIDAD: El trabajo en epidemiologia con series históricas cortas, evidencia de una concepción según la cual lo biológico no tiene historia; y desdeña en los hechos las posibles determinaciones sociales. La ignorancia de las series históricas largas, impide articular los procesos históricos que operan y que no pueden agotarse en la coyuntura por más urgente que esta sea, en su necesidad de encontrar soluciones.

Ante la carencia de demostraciones fidedignas que den cuenta de relaciones causales, si tiende a atribuir, por ejemplo la disminución de las tasas de mortalidad general e infantil América Latina durante los años 40 y 50, a la aplicación de tecnología médica sanitaria. Y lo cierto es que no existe nada que avale esta asociación, como no sea los reiterados discursos de la época en alabanza a la eficacia médica.

ASOCIALIDAD: Este rasgo puede parecer paradójico ya que en las últimas décadas ha habido un fuerte énfasis en lo social en las discusiones e investigaciones generadas sobre la práctica médica. Pero no debe confundirse la discusión sobre lo “social” con su incorporación real al aprendizaje y la práctica médica. Si bien han existido en América Latina experiencias de incorporación de esta dimensión a los programas de estudio, estos contenidos han sido casi siempre marginales, yuxtapuestos y/o episódicos.

Afortunadamente, se constatan en la actualidad experiencias que asumen la incorporación de lo social desde los primeros años de aprendizaje, como es el caso en la carrera de Medicina integral Comunitaria en Venezuela, o en Cuba; y en las especialidades en Medicina General Integral que se desarrollan en varios países, o de Salud Familiar Comunitaria Intercultural cuya experiencia va consolidando resultados en Bolivia.

Por otra parte, el medico hace su aprendizaje sobre la enfermedad y la muerte a partir de cuerpos muertos y vivos de personas pertenecientes a los estratos subalternos. ¿Cuándo se ha visto un muerto de clase alta en sala de anatomía, o una señora rica siendo examinada por un alumno? La desigualdad social emerge en la práctica médica desde el primer momento del aprendizaje profesional. Esto no solo opera en la práctica clínica aplicada, sino en la investigación médica, con todas sus implicancias éticas e ideológicas. Los sujetos que reiteradamente se constituyen en objetos de investigación son obtenidos en asilos, orfelinatos, cárceles, hospitales públicos para indigentes, cuarteles, etc.

BUROCRATIZACION: Aplicable tanto a los sistemas sanitarios públicos como privados. La burocratización es expresión del

crecimiento de la organización, de la división técnica del trabajo, del desarrollo de principios de organización y control, etc. Generando en su desarrollo una notable autonomía que tiende a crear sus propias condiciones de racionalidad social; de tal suerte que el modelo se comporta con las mismas tendencias alienantes y cosificantés que dominan las sociedades complejas actuales.

La problemática de la burocracia va de la mano de conceptos muy manipulados como responsabilidad e irresponsabilidad, por lo que ha sido un sustraído propicio del neoliberalismo para plantear sus críticas al Estado, y justificar la necesidad de reducir las funciones del mismo a través de las propuestas de descentralización de servicios.

Así la medicina estatal se le asocia a centralización, burocracia, irresponsabilidad, ineficacia, altos costos, etc. A lo que se opondría la descentralización, la responsabilidad, eficacia, la reducción de costos, la delegación de funciones, etc.

FUNCIONES DEL MMH

Curativas, preventivas y de mantenimiento.

Además de ser estas las funciones dominantes, es con ellas que casi exclusivamente se auto identifica el personal de salud, sobre todo con las de curación y prevención. Pero también lo conjuntos sociales identifican a la práctica medica casi exclusivamente con estas funciones, en especial con la de curar. En cambio la función de mantenimiento ha sido reconocida en los últimos años, estrechamente relacionada con los programas de APS.

De control, normalización, medicalización y legitimación.

Sus funciones enumeradas en segundo lugar se desarrollan a través de actividades curativas y preventivas. Más aun, es este proceso el que permite que la práctica medica las lleve a cabo, dado que no aparecen manifiestamente como funciones de control o de normalización, sino como actos técnicos curativos. Este enmascaramiento y no conciencia facilitan justamente la

producción ideológica de MMH a través de la práctica y el saber médico.

El análisis de estas funciones le que ha conducido a proponer a la medicina como un aparato no solo ideológico, sino político de Estado, como una compleja Institución donde el control se integra a la legitimación, y de donde la normalización de conductas exige exclusive el “intento” de nuevas categorías nosológicas.

Económico-ocupacional

Este tipo de funciones se refiere a uno de los campos mas investigados: el de la industria de la salud y de la enfermedad. Estas son “industrias” de notable dinámica económica. Si en los países capitalistas centrales es el sector de los servicios el que no constituye mas puestos de trabajo, dentro de este sector en un país como los EEUU el sector salud constituye la segunda área de mayor creación de puestos laborales.

Para varios países de América Latina esto no se comporta así, ya que existe una creciente desocupación médica, lo cual no niega la aseveración anterior. La desocupación y subocupación médica en Latinoamérica está más relacionadas con las condiciones de empleo y con las presiones económicas externas para el saqueo de recursos humanos.

CRISIS DEL MMH

El MMH comienza a ser cuestionado en la década de los 60, critica que alcanza su máxima expresión en la década de los 90, en la que se aplican con fuerza las políticas neoliberales en salud. Los principales cuestionamientos planteados en un inicio por los países capitalistas centrales son los siguientes:

a) Aumento del costo de la atención de la enfermedad, lo cual debe ser relacionado con el intento de reordenamiento financiero de los gobiernos conservadores cuya intervención va encaminada a reducir en lo posible el financiamiento de seguridad social.

b) Aumento constante del consumo de fármacos, en particular de sustancias que pueden ser nocivas para la salud. La carencia de una vigilancia técnica realmente eficaz, no solo evidencia las limitaciones del “poder medico” respecto a la dinámica industrial, sino también la incidencia de los medicamentos en el gasto público. Esto parece como una creciente amenaza para el equilibrio de los presupuestos nacionales.

c) Incrementos de la “intervención médica” en los comportamientos sociales. La normalización de determinadas prácticas: extirpación de amígdalas, cesáreas, impulso al consumo de leches “maternizadas” desde los 50, construcción de nuevos padecimientos como la hiperquinesia infantil o la prediabetes.

d) Cambios del perfil epidemiológico, el cual evidencia la eficacia limitada de la práctica médica.

e) Predominio de criterios de productividad y rendimiento en la atención medica, en detrimento de la “calidad de la misma”.

f) “redescubrimiento” de que el sector sanitarista es primordialmente curativo.

g) Reconocimientos de los denominados “productores de enfermedad” localizados en la industria de alimentos, industria tabacalera, alcoholera, quimicofarmaceutica, etc. Y la subordinación política del sector salud a dicha industria de la enfermedad.

h) Reconocimiento de que junto a las actividades intencionales curativo-preventivas se desarrollan actividades de control social e ideológico.

i) Mantenimiento de una desigualdad traducida, de acuerdo a criterios epidemiológicos de estraficación social, en la que los estratos as bajos son los que tienen las mas altas tasas de mortalidad.

j) Mantenimiento e incremento de la drogadicción, alcoholismo, mortalidad por accidentes y por homicidios en América Latina, sobre todo en jóvenes y adultos menores de 35 años.

k) Racionalidad tecnológica impuesta al mundo por la sociedad occidental y que necesita ser superada.

CONFLICTOS DEL MMH CON LA ATENCION PRIMARIA

El MMH se sigue identificando con una medicina de alta complejidad, basada en la curación en donde el segundo y tercer nivel son cada vez más sofisticados y costosos y se corresponden con el nuevo perfil epidemiológico dominante en los países centrales.

Es justamente durante este proceso que surge (o mejor dicho resurge) la concepción de la APS basada en la articulación comunidad/sector salud para poder actuar en situaciones de pobreza, crisis prolongada y en la forma mas eficaz y barata posibles. Es entonces cuando se recupera el uso de medidas simples, las cuales evidencian en la medida en que sean aplicadas sistemáticamente.

Estas medidas fueron pensadas para el conjunto de países pendientes, en la mayor parte de los cuales no existía personal de salud, en particular médicos y enfermeras, o existían en forma mu reducida. Tanto por esta situación, como por razones de tipo ideologico-tecnico y/o por planteos aplicados para abatir costos, la participación comunitaria fue considerada decisiva para una aplicación exitosa de las estrategias de APS.

El éxito de esos programas está basado en el trabajo comunitario y en la supervisión medica constantes, asi como en el desarrollo de la tecnología sanitaria simple que puede ser comprendida y usada con autonomía por la comunidad. Múltiples investigaciones han evidenciado el aprendizaje y correcto uso de estas estrategias por parte de los conjuntos sociales. Por razones de mercado, la industria quimico-farmaceutica ha diseñado productos cada ves mas sencillos para favorecer la autoadministración y por supuesto, la reproducción amplia del capital.

La otra trayectoria desarrolla un enfoque preventivista respecto a las patologías que mas afectan a la mortalidad en los países dependientes. Sus principales acciones son de APS, incluido al saneamiento del medio ambiente y se considera que el eje de dichas comunidades debiera ser la comunidad. Esta es un “medicina” barata, simple y eficaz respecto a esas patologías y en el cual el medico no se reconoce como ejerciendo la complejidad

de su saber técnico. La posibilidad de solución aparece depositada más en las prácticas sociales que en un saber diferenciado.

En sociedades donde el personal médico es escaso, la “nueva” trayectoria no genera conflictos; pero en sociedades con alta producción de profesionales y de crecientes desocupación, la APS emerge como una alternativa ambivalente. Por una parte puede ser una forma de obtener ocupación, pero implicando baja remuneración y una supuesta descalificación en la practica de su saber profesional.

El medico considera que da una “medicina de segunda” a “pacientes de segunda”. Para toda una serie de autores, y también de médicos, las estrategias de APS aparecen como la forma en el que el estado abarata costos a partir de reducir inversiones, entre ellas la de los salarios de los profesionales médicos. Paradójicamente sus críticas son usadas tanto por los médicos desocupados, como por un sector de la sociedad que plantea que la solución está en la “privatización” de los servicios estatales.

La APS debe estar basada en el grupo familiar y la comunidad y debe constituir formalmente el primer nivel de atención, la práctica médica debiera operar como segundo y tercer nivel de atención.

Esta propuesta no niega la práctica médica, ni romantiza a los conjuntos sociales, sino que asume radicalmente tres hechos de diferente significación:

a) La mayoría de los padecimientos más frecuentes pueden ser eficazmente atendidos en el nivel de los grupos primarios, y la eficacia es aún mayor cuando se eleva el nivel de vida de los conjuntos sociales.

b) Debe tenderse a reforzar realmente la autonomía de los grupos intermedios respecto al Estado y/o la sociedad dominante, sobre todo a partir de concepciones autogestionarias.

c) Deben cuestionarse las prácticas que directa o indirectamente favorecen el control social o ideológico de los conjuntos sociales.

Argumentos como los de que la APS favorece la irresponsabilidad económica y política del estado respecto de las clases subalternas resulta incoherente, a menos que se haga exclusivamente desde una perspectiva desocupacional. El énfasis en la APS no supone disminuir la responsabilidad social del Estado, sino por el contrario, supone la posibilidad de constituir alternativas que puedan demandar el Estado medios “administrados” por los propios conjuntos sociales.