UNIDAD II LA DEMOGRAFÍA COMO HERRAMIENTA DE LA EPIDEMIOLOGIA.

2.1 LA EPIDEMIOLOGIA Y LAS ESTADÍSTICAS DEMOGRÁFICAS.

Epidemiología: ciencia que trata del estudio de la distribución de las enfermedades, de sus causas y de los determinantes de su frecuencia en el hombre, así como del conocimiento de la historia natural de las enfermedades y del conocimiento de datos para una intervención orientada al control o erradicación de ellas.

Evolución de la población mundial

Año del nacimiento de Cristo: 150 - 200 millones de habitantes. En el año 1000: 300 millones. En 1500: 500 millones En 1900: 1,600 millones 1987 año de los 5,000 millones de personas sobre la tierra. 1999 año de los 6,000 millones En la actualidad (agosto de 2008) el planeta tierra tiene 6,700 millones de

habitantes. Para el año 2050 se estima que la población mundial será de entre 7,300 a

10,700 millones de personas

Evolución de la población mundial

La población mundial aumenta en unas 200 mil personas diarias. 70 millones de personas al año. Tasa de crecimiento anual: 1,2% Una quinta parte de la población mundial vive en países industrializados

(Europa, Norteamerica, Japón…), cuatro quintas partes (más de 5,000 millones) en

el resto de los países

Principales Causas de Mortalidad General

República Mexicana

1940 1970 2005

1) Diarreas y enterites.2) Gripe y neumonía.3) Paludismo4) Muertes violentas o

accidentales.5) Sarampión.6) Bronquitis.7) Enfermedades del hígado

y de las vías biliares.8) Debilidad y vicios de

1) Influenza y neumonía.2) Enteritis y otras

enfermedades diarreicas.3) Enfermedades del

corazón.4) Enfermedades perinatales.5) Tumores malignos.6) Enfermedades

cerebrovasculares.7) Sarampión.

1) Diabetes mellitus2) Enfermedades isquémicas

del corazón3) Cirrosis y otras

enfermedades crónicas del hígado

4) Enfermedad cerebrovascular

5) Enfermedad pulmonar6) obstructiva crónica

conformación congénitas.9) Tuberculosis del aparato

respiratorio.10) Disentería.11) Tosferina.12) Tofoidea y paratifoidea.13) Embarazo, parto y

puerperio.14) Cáncer.15) 15. Viruela.

8) Accidentes.9) Cirrosis hapática.10) Infecciones espiratorias

agudas.11) Tuberculosis del aparato

respiratorio.12) Homicidio y lesiones

intencionales causadas por otra persona.

13) Bronquitis, enfisema pulmonar.

14) Avitaminosis y otras deficiencias nutricionales.

15) Diabetes mellitus.

7) Ciertas afecciones originadas

8) en el periodo perinatal9) Accidentes de tráfico de10) vehículo de motor11) Infecciones respiratorias

agudas12) bajas13) Enfermedades

hipertensivas14) Nefritis y nefrosis15) Agresiones (homicidios)16) Desnutrición calórico

protéica17) Tumor maligno de tráquea,18) bronquios y pulmón19) Tumor maligno del

estómago20) 15. Tumor maligno del

hígado

Inversión en Salud

• En el año 2000 México invirtió el 5.6 % del PIB. En 2005 fue del 6.5 %

• El porcentaje es insuficiente para atender las demandas relacionadas con la transición epidemiológica.

• La inversión de México en salud está por debajo del porcentaje de PIB de otros países de Latinoamérica.

2.2 LA EPIDEMIOLOGIA, LA ADMINISTRACIÓN Y EL MARKETING.

Alcance actual de la Epidemiologia

El modelo epidemiológico tradicional de enfermedad tiene tres componentes:

Agente, huésped y medioambiente. Por agente se entiende organismos infecciosos, agentes físicos, alérgenos, agentes químicos. y excesos y deficiencias en la dicta. Los factores huésped son elementos intrínsecos que afectan la susceptibilidad del individuo al agente. Los factores ambientales son entes extrínsecos que afectan la exposición del huésped al agente. La interacción de los factores en cada una de estas categorías produce la enfermedad. Una modificación en cualquiera de las tres afectará el equilibrio existente, aumentando o disminuyendo la frecuencia de la enfermedad.

Contribución de la epidemiología en las siguientes actividades estratégicas:

Identificación de grupos humanos y áreas prioritarias en los programas de salud.

Diagnóstico y medición de las necesidades de salud en una población, estimando sus necesidades futuras y proponiendo nuevos enfoques para la planificación, ejecución y evaluación de los servicios y programas.

Coordinación de actividades y recursos interprogramáticos para la identificación oportuna y su mayor impacto sobre los grupos humanos prioritarios.

Investigación (causal, tecnológica y evaluativa) para apoyar: o la definición de grupos y áreas prioritarias en los niveles de prestación de servicios;

La selección y evaluación de estrategias preventivas, curativas y de rehabilitación; y o la identificación de aéreas que requieren abordajes intersectoriales.

La prevención es el mejor método que tienen las empresas aseguradoras de planes de beneficios para equilibrar y hacer viables sus modelos de aseguramiento.

La aplicación de la Epidemiología en la Planificación de Servicios de basa en la medición de las necesidades de la población a través del conocimiento de la demanda. De esta manera se utilizan los indicadores de demanda como expresión de las personas que reciben atención o que desean recibirla. Este indicador expresa la necesidad cuando los servicios se distribuyen con equidad, en forma homogénea, para toda la población, y ésta posee una semejante accesibilidad a dichos servicios siendo, por lo demás aceptablemente satisfactorios los registros de las prestaciones médicas.

Cuando ello no es así, el perfil de la salud puede ser distorsionado; tal es el caso cuando la demanda resulta un producto de la oferta o cuando se produce un sesgo contra los niveles socioeconómicos más descendidos. Por ello no se puede tomar la demanda de la atención como indicador de morbilidad y, en consecuencia, de necesidad: puede ser engañosa.

Al intentar determinar las necesidades sobre la base de la demanda, ésta puede resultar estimulada por un aumento de la oferta.

En este caso, aquella debería ser regulada por la organización de ésta.

También aquí la Epidemiología debería investigar la medida de las necesidades reales.

En cada etapa de la Planificación, los hechos deberían ser investigados e interpretados con metodología y criterio epidemiológico para la toma de decisiones. De esta manera, durante las etapas de diagnóstico, decisión y evaluación, la epidemiología será responsable de planear las necesidades, estimar los daños, valorar la importancia relativa de los fenómenos y determinar las opciones que existan para el curso de las acciones posibles. Valorando por último, el resultado de las mismas. Así se llegará a la toma de decisiones con la presentación del problema racionalmente estudiado y priorizado de acuerdo con las posibles opciones en términos de costo-beneficio.

Durante las etapas operativas de Programación y Ejecución, la Epidemiología interviene mediante el monitoreo de las acciones.

De esta manera se distinguen dos niveles en las etapas del proceso de planificación:

1) El nivel normativo-conceptual, que corresponde a las etapas de Diagnóstico, Decisión y Evaluación;

2) El nivel operativo que corresponde a las etapas de Programación y Ejecución.

En el primer nivel el aporte de la Epidemiología resulta imprescindible al contribuir con conocimientos adquirido a la luz del criterio epidemiológico, siendo estos los únicos válidos para fijar los parámetros, construyendo los modelos Normativo y Situación. Por otra parte la Epidemiología aporta en ambos niveles de la Planificación, métodos para el logro de cada una de las etapas que han sido señaladas.Planificación y administración de los servicios de Salud.

Estas dan lugar al análisis de los aportes de la epidemiología a la administración de los servicios de salud a través de los diferentes pasos de la planificación.

Paso 1 “Diagnóstico”: Identificación de necesidades y problemas.

El proceso comienza con la identificación de la necesidad de servicios de salud por parte de una población. Según Donabedian sugiere, esta necesidad puede ser vista cuando menos desde dos perspectivas,: la del cliente (o paciente) y la del profesional.

Como determinar las necesidades.

Los enfoques varían en complejidad, costo, tiempo y efectividad.

Son tres las funciones comunes a todos los enfoques: compilación (recopilación de datos a partir de fuentes existentes), desarrollo (producción de nueva información) e integración (síntesis de la información que se origina dentro y fuera de los límites del sistema).

Enfoque por indicadores.

Existen tres indicadores dentro de esta clasificación:

- De salud: Resultan del análisis de los datos de morbilidad, mortalidad y, más recientemente, discapacidad. Entre las fuentes de esta información se encuentran los informes hospitalarios de internación y altas, las estadísticas confiables de enfermedades, las estadísticas de mortalidad materna, neonatal e infantil y las tablas de expectativa de vida e índices de discapacidad para poblaciones específicas.

- Sociales: Son relevantes para identificar las necesidades de salud porque se correlacionan con la utilización de la atención. Las fuentes de información para la formación de indicadores sociales incluyen las estadísticas por edad, sexo, educación, antecedentes étnicos, vivienda, trabajo y consumo de alimentos.

- Extrapolación / suposición: Este método aplica los datos epidemiológicos a la prevalencia e incidencia de enfermedades y ciertas condiciones sanitarias en una pequeña población de referencia.

El propósito es estimar las necesidades de salud asociadas con esas mismas condiciones en una población mayor.

Enfoque por encuestas.

Hay cuatro elementos:

Análisis de la utilización: Examina las necesidades en términos de la demanda de servicios. La demanda se mide por tipo y calidad de servicios efectivamente utilizados.

- Porcentaje en tratamiento: Analiza específicamente la utilización de servicios.

- Infraestructura de servicio y mano de obra: Se basa en la suposición de que los individuos que reciben atención realmente la necesitan.

- Encuestas tipo de la población general: Determinan las necesidades reuniendo datos de problemas de salud, discapacidad y percepción de las necesidades.

- Análisis de la etiología: Una vez identificados ciertos problemas, resulta útil tratar de determinar su origen. Mediante la utilización de los datos y conocimientos que la epidemiología analítica proporciona, el problema de salud, expresado en términos de mortalidad o morbilidad, pueden ser sintetizados en los factores de riesgo que lo determinan, en una o todas las dimensiones del campo de la salud.

Dicho enfoque resulta útil por tres razones:

1-La búsqueda inmediata y el análisis de los factores de riesgo como causas principales de enfermedad, revelan que algunos resultan comunes a diferentes lugares.

2- Orienta el curso de acción de la intervención: el factor de riesgo pasa a ser el problema a resolver y una posibilidad concreta de intervención.

3- Posibilita una visión más global e integral de los problemas y de las posibilidades de intervención dado que utiliza un modelo ecológico u holístico de la salud.

- Identificación de los recursos comunitarios: Se hace mediante un simple listado o utilizando técnicas de marketing.

Paso 2 “Decisión”: Determinación de prioridades.

La epidemiología brinda elementos de juicio importantes a los responsables de la toma de decisiones (administradores de los servicios de salud) Para la racionalización de prioridades. Anderson comenta:

”Debido a que las necesidades de salud en todo momento exceden a los recursos disponibles, es necesario hacer elecciones”.

La contribución de la epidemiología ofrece para la determinación de prioridades, se basa en un concepto relativamente simple: los problemas de más importantes son aquellos que causan las mayores pérdidas y resulta más difíciles de prevenir y de mejorar. Se pueden aplicar tres criterios epidemiológicos:

1) Magnitud de la pérdida,

2) posibilidad de que la pérdida sea prevenida o reducida y

3) Trascendencia de la pérdida.

Paso 3 “Programación”: Fijación de objetivos.

La contribución de la epidemiología se centra básicamente en expresar los objetivos de manera cuantitativa y usando las relaciones de riesgo se puede disponer de factibilidad de reducir la incidencia o prevalencia.

Paso 4 “Programación”: Actividades para el logro de objetivos.

El marco que adopte el administrador resulta crucial para la generación de actividades y servicios aplicando un análisis costo beneficio.

Paso 5 “Ejecución”: Movilización, coordinación de recursos.

Aquí es donde operan y se ponen de manifiesto la mayoría de las funciones de administración. Es la prestación efectiva de servicios.

Paso 6 “Evaluación”: Tres áreas:

- Financiera: trata de la contabilización de los costos.

- De procesos: Actividad de los programas.

- De resultados: Mide los efectos del programa para determinar si ha habido un cambio en el estado de salud como resultado del esfuerzo.

Es preciso que todas las organizaciones conozcan y entiendan la epidemiología de las enfermedades y su relación con la utilización de los servicios.

Si deseamos mejorar el nivel de salud de la población de nuestro país, es necesario establecer un reordenamiento de las actuales prioridades de la atención de la salud poniendo mayor énfasis en la prevención de las enfermedades y en la promoción de la salud.

Los administradores de salud deben extender sus servicios a la comunidad de manera de atender no solo a los pacientes que se acercan a la consulta sino también a aquellos en situación de riesgo en virtud del medio ambiente, el estilo de vida, o la herencia (biológica).El objetivo de los administradores de salud debe ser la salud de la comunidad en su totalidad y de sus miembros individualmente ofreciéndoles programas preventivos.

Es necesario ampliar el mercado de promoción de la salud, de manera que la gente comience a hacerse más responsable del cuidado de su propia salud.

De acuerdo con las actitudes que la gente asume frente a la vida, ciertos hechos (muerte, lesión, enfermedad) solo le ocurrían a otro, en cualquier momento de la vida y por casualidad. La realidad es que las probabilidades de que estos hechos ocurran a todos y a cada uno de nosotros son altas y que además es posible predecir perfectamente en que etapa de la vida pueden ocurrir.

2.3 LA EPIDEMIOLOGIA Y EL MEDIO AMBIENTE.

Epidemiología Ambiental y concepto de enfermedad ambiental

La Epidemiología Ambiental estudia las características del medio ambiente asociadas con una epidemia, es decir, aquellos atributos ambientales que nos puedan explicar un determinado patrón de distribución, no aleatorio, de los enfermos en la población. Esta definición es meramente formal, ya que en el estudio de cualquier epidemia existirán factores ambientales asociados con mayor o menor incidencia de casos (factor de riesgo o de protección, respectivamente).

El término Epidemiología Ambiental se aplica generalmente al estudio de la distribución de enfermos o casos en las poblaciones, relacionados con la exposición involuntaria, fuera del ámbito ocupacional, a agentes contaminantes del medio ambiente. Las enfermedades o casos producidos por este tipo de exposición son llamadas "enfermedades ambientales", como una forma de diferenciarlas de las enfermedades causadas por factores genéticos. Esta definición puede ser tan amplia como para incluir no sólo a aquellas enfermedades causadas por agentes químicos o físicos, sino que también a las originadas por agentes biológicos, sicológicos o de seguridad presentes en el medio ambiente.

Las enfermedades son el producto de la interacción de los factores genéticos y ambientales ya mencionados, según la susceptibilidad del individuo a un determinado agente. Aun así, es posible que la identificación de adecuados marcadores genéticos y de exposición a los potenciales agentes causales no sea suficiente para explicar la ocurrencia de casos en la población, la cual, en último término, puede estar influenciada por su realidad histórica y social.

Aplicaciones de la Epidemiología Ambiental

En ciertas condiciones, ya sea por la toxicidad del agente o por la dosis recibida, el aumento en la incidencia de efectos en salud producidos por un agente ambiental es fácilmente percibido.

En otros casos, las fluctuaciones en el número de enfermos son sólo apreciables en el largo plazo, tal como ocurre con las enfermedades de largo período de latencia, como el cáncer o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En estas situaciones se deben aprovechar las situaciones llamadas "experimentos naturales", es decir, estudiar la distribución temporal y geográfica de los enfermos, los casos en poblaciones migratorias o los grupos poblacionales que por religión o raza compartan atributos marcadores de exposición o susceptibilidad a un agente ambiental.

En ocasiones, antes de observar un aumento de casos, surge inquietud pública sobre un agente presente en el ambiente, y se establecen sistemas de monitoreo, tanto para medir la intensidad de la exposición como para pesquisar aumentos fuera de lo común en la incidencia de enfermedad en la población. En estos casos,

el análisis epidemiológico es más complejo, dadas las dificultades en la medición de la exposición y de los efectos en la salud, que son habitualmente inespecíficos y de baja ocurrencia, haciendo muy difícil la definición de casos. Un ejemplo de esta situación lo constituye la contaminación atmosférica en Santiago de Chile. En los aerosoles atmosféricos respirables existen agentes reconocidamente tóxicos como el plomo, cadmio y vanadio, y compuestos cancerígenos, cuyos efectos a nivel de salud colectiva sólo podrán ser cuantificados en el largo plazo.

La incidencia de enfermedades respiratorias agudas observada en centros de atención primaria y servicios de urgencia infantil durante los períodos de mayor contaminación no es diferente de la observada en otras zonas del país. No obstante, se ha demostrado, al igual que en otras ciudades, un efecto marginal de algunos contaminantes atmosféricos en la mortalidad general de la población, independiente de factores climáticos. Se ha postulado que este efecto no es detectable en las tasas de morbilidad de la población. Esto puede explicarse, en primer lugar, por la incapacidad de definir claramente los casos; en segundo lugar, por los múltiples factores que influyen tanto en la generación del proceso patológico, en su percepción por los sujetos y en los patrones de demanda de atención médica, los cuales producen un "ruido" que escondería el efecto esperado. Por último, también se explica por los factores confundidores, tales como la contaminación intradomiciliaria y el tabaquismo.

Métodos en Epidemiología Ambiental

a) Epidemiología descriptiva: incluye la definición de casos potencialmente causados por el agente ambiental, en lo posible diferenciando los casos epidémicos de aquellos de ocurrencia habitual en la población, y la consiguiente medición del exceso de ocurrencia en la población bajo estudio, teniendo como denominador la población bajo riesgo, es decir, aquella en la cual pueden ocurrir los casos. Si se establece que los casos ocurren con mayor frecuencia que lo esperado, se debe establecer un sistema de pesquisa de casos que permita conocer mejor su distribución en la población.

Al mismo tiempo, deben analizarse todos los factores ambientales, geográficos, climáticos, ocupacionales, sociales y genéticos que permitan generar hipótesis causales, no debiendo descartarse a priori ninguna de ellas. En algunas ocasiones, la clave que permite guiar la investigación epidemiológica proviene de miembros de la misma comunidad, que detectan hechos o asociaciones en la observación cotidiana de su localidad.

También en esta etapa debe considerarse si existe realmente una exposición suficiente al agente ambiental capaz de producir efectos en salud, o si sólo existe el riesgo potencial de estar expuesto. Por ejemplo, la medición de niveles de plomo sanguíneo en muestras de niños de la ciudad de Santiago no ha evidenciado que exista una exposición ambiental significativa, al punto de elevar el nivel sanguíneo a límites peligrosos. Persiste, sin embargo, la posibilidad de efectos en salud por la exposición crónica a este agente nocivo.

b) Análisis: En esta etapa se deben seleccionar y explicitar claramente las hipótesis que serán sometidas a análisis. Dependiendo de la hipótesis planteada,

se elige un diseño de estudio. Describir cada una de las alternativas de diseño y análisis escapa al objetivo del presente artículo, las cuales son tratadas en profundidad en el texto "Guía para los estudios en Epidemiología Ambiental", editado por la Organización Mundial de la Salud.

c) Acción: La última etapa de la investigación es el empleo de los resultados en la toma de decisiones. En esta etapa se decide si la evidencia es suficientemente fuerte o se necesitan más estudios, así como si se controla o elimina un determinado agente ambiental

http://rua.ua.es/dspace/bitstream/10045/20282/1/Bernabeu_Legitimo_criterio.pdf

http://whqlibdoc.who.int/publications/14604_(19).pdf

http://www.uaslp.mx/Spanish/Academicas/UAZM/OFE/lic_enfe/PLE/SILE/Documents/Epidemiologia%20y%20Estad%C3%ADstica.pdf

http://www.auditoriamedicahoy.com.ar/biblioteca/Epidemiologia_en_la_planificacion_de_los_Servicios_de_Salud.pdf

SANIN, A. Introducción a la Historia de la Epidemiología. Fundamentos de Salud Pública -Tomo III: Epidemiología básica y principios de investigación.

MORENO, A. et al. Principales medidas en Epidemiología. México D.F. Salud pública de México / vol.42, no.4, julio-agosto de 2000

RANGEL, J. Epidemiología. México. Universidad Nacional Autónoma de México. 2000