la contaminación del aire intradomiciliario: · pdf filerojas castro, nora elena,...

Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Programa Certificado de Epidemiología para Gerentes de Salud

PROYECTO DE SALUD PÚBLICA, GRUPO 1

LA CONTAMINACIÓN DEL AIRE

INTRADOMICILIARIO: UN PROBLEMA DE SALUD

PÚBLICA PERSISTENTE EN LAS ZONAS RURALES

DEL PERÚ

GRUPO nº 1

Alvarez Castaño Victor Hugo, [email protected]

Piqueras Gómez, Mireia, [email protected]

Rojas Castro, Nora Elena, [email protected]

Sobenis Oberto, Brenda. [email protected]

Valdez Huarcaya, William, [email protected]

Tutor

Dr Edgar Navarro Lechuga, [email protected]

Informe de consultoría elaborado por el Grupo Interdisciplinario de Salud y Ambiente

Presentado al Gobierno Regional de Huancavelica, Ministerio de Salud del Perú y

Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS Representación Perú

23 de Octubre de 2011

mailto:[email protected]






JHSPH. Programa Certificado de Epidemiología para Gerentes de Salud basado en la Internet: Proyecto de Salud Pública Página 2


Resumen Ejecutivo

La exposición repetida a contaminantes intradomiciliarios producidos por el uso de

combustibles de biomasa en la población de niños menores de 5 años que residen en el

departamento de Huancavelica del Perú es un problema crónico y persistente que impacta

la salud y el medio ambiente de la población rural, afectando al 86.5% de la población,

principalmente a las mujeres, niños menores de 5 años y adultos mayores. El uso

persistente de combustión de biomasa (leña, carbón y estiércol) para cocinar produce una

contaminación intradomiciliaria al emitir material particulado y monóxido de carbono, la

que se ve agravada por la ausencia de chimeneas, deficiente ventilación del hogar y la

altitud geográfica.

Las consecuencias de los contaminantes sobre la salud son variables y se asocian

principalmente a Enfermedades Respiratorias Agudas y Crónicas, Alergias y otras

enfermedades crónicas 7-12

. El presente análisis se enfoca en la caracterización y dinámica

de los determinantes del problema expuesto, como los socioeconómicos (nivel de ingreso),

culturales-educativos, ambientales (tipo de cocina, tiempo de exposición al contaminante,

alternativas de oferta de combustión, clima) y los políticos (programas de mejoramiento de

vivienda).

Finalmente, se plantean las estrategias de intervención que transformen la realidad

cotidiana de las comunidades menos favorecidas, como la modificación de las

infraestructuras de la vivienda, la educación y sensibilización comunitaria, la generación de

políticas de vigilancia y control y el desarrollo comunitario en materia económica, las

cuales se orientan en la modificación estructural de las cocinas instalando cocinas

mejoradas, y en el desarrollo de políticas ambientales que fomentan el uso de combustibles

distintos a los de biomasa.


DEFINICION DEL PROBLEMA.

En la República de Perú se ha identificado como problema prioritario de salud pública, la

exposición repetida a contaminantes intradomiciliarios producidos por el uso de

combustibles de biomasa en la población de niños menores de 5 años que residen en el

departamento de Huancavelica. Se trata de un problema crónico y persistente que

impacta la salud y el medio ambiente de la población rural como lo indican las estadísticas

levantadas durante el periodo de 2005 al 2010.

Huancavelica es una de las 25 regiones del Perú, está ubicada en la sierra central del país,

tiene la mayor proporción de personas viviendo en situación de pobreza (78%) y un alto

porcentaje de población que habita en zonas rurales (80%)1. Existen alrededor de 4 mil

comunidades campesinas y la etnia indígena de los Chopccas que son considerados como el

último vestigio viviente de los Chankas (cultura pre-inca). El 23.1% de la población

(mayores de 15 años) es analfabeta. Con respecto al idioma el 64.6% tiene como lengua

materna el quechua, el 35.1% el castellano y el 0.1% el Aymara.

El uso persistente de combustión de biomasa (leña, carbón y estiércol) para cocinar produce

una contaminación intradomiciliaria con material particulado, frecuentemente por encima

de los niveles permisibles, provocando un ambiente de exposición que se repite a diario de

forma diferencial entre los miembros del hogar, siendo, en general, los más expuestos las

mujeres, niños menores de 5 años y los adultos mayores. Estudios realizados en Chile han

demostrado que las personas permanecen 80% del tiempo en los interiores y 60%, en sus

casas; por lo tanto, los preescolares que no asisten al colegio están expuestos a diferentes

fuentes de contaminación intradomiciliaria.

Es bien conocido en todo el mundo el impacto que la contaminación del aire

intradomiciliario tiene sobre el microambiente interno y externo de las viviendas, así como

los efectos en salud (especialmente en la población menor de cinco años cuyo aparato

respiratorio aún se encuentra completando su desarrollo) asociándose a una mayor

prevalencia de Enfermedades Respiratorias Agudas y Crónicas, Alergias y otras

enfermedades crónicas. El presente análisis se enfoca en la caracterización y dinámica de

los determinantes del problema expuesto, con el fin de plantear estrategias de intervención

que transformen la realidad cotidiana de las comunidades menos favorecidas.

MAGNITUD DEL PROBLEMA.

El indicador directo que mide la magnitud del problema es la proporción de viviendas con

niveles elevados de material particulado y monóxido de carbono; sin embargo, su medición

es difícil debido a la escasa disponibilidad de equipos y personal capacitado. Por ello, se

plantea como indicadores indirectos la proporción de viviendas que usan combustibles de

biomasa y de población menor de 5 años expuestos a combustibles de biomasa, los cuales

se obtienen de las encuestas de hogares que se realizan anualmente.


En el Perú, el problema de la exposición intradomiciliaria a humo no es reciente,

localizándose principalmente en las aéreas rurales y pobres, donde las familias utilizan

diariamente los combustibles de biomasa para cocinar sus alimentos. De acuerdo al

reciente censo poblacional realizado el año 2007, 10 millones de peruanos se encontraban

expuestos al menos a uno de estos combustibles (37.6%). Huancavelica es la región que

registra el mayor porcentaje de uso de leña, carbón y bosta como combustibles principales

para cocina doméstica (86.5%) siendo la leña el combustible más usado (69.9%), seguido

de bosta (17.5%) 1(Figura 1). Este porcentaje de uso de combustibles de biomasa se ha

mantenido elevado en los últimos años (2008: 88.6%; 2009: 85.2% y 2010: 86.2%) 2. A

esto hay que añadir el agravante que las viviendas son construidas con materiales

tradicionales y con diseños muy básicos que no garantizan la buena ventilación.

Encontramos que el 86.5% de éstas son de adobe, el 5.1% son de quincha, piedra y madera

y el 84% tienen piso de tierra; el 21.7% de sus viviendas tienen una única habitación y en

promedio una vivienda es habitada por 4 personas. Es importante mencionar que el 84.8%

de las viviendas no disponen de chimenea dentro de la cocina1.

Figura 1. Porcentaje de población expuesta a carbón, leña o bosta por regiones. Perú; 2007.

Fuente: XI Censo de población y VI de vivienda. INEI 2007.

Según recientes estudios3, la exposición a leña, carbón y/o bosta constituye un importante

predictor de las atenciones médicas por infecciones respiratorias agudas (IRA) altas

(p<0.001) explicando el 39% de dichas atenciones (R2=0.390). Esto significa que si se

implementa una adecuada estrategia de intervención, se podrían reducir en Perú las

atenciones anuales por IRA de 18 mil a 11 mil casos.

En el país, el Ministerio de Salud, a través de la Dirección General de Salud Ambiental,

realiza monitoreo sobre la calidad del aire y cuantifica contaminantes existentes en el

medio ambiente; no evalúa de manera rutinaria los niveles de contaminación

intradomiciliario. Sin embargo, existen datos de investigaciones locales en donde se

evidencia presencia de contaminantes en viviendas que utilizan leña como combustible en

las cocinas. Accinelli8,9

encontró en 2 comunidades de la sierra rural del departamento de

Lambayeque niveles de contaminación en el interior de la cocina de 25.88 +/- 20.93 ppm y

11.41 +/- 11.91 ppm con una concentración de partículas de 0.4 y 1.3 mg/m3,

respectivamente. Asimismo, en este estudio se encontró una correlación negativa entre el


número de años de exposición a leña con la saturación de oxigeno (p<0.011), así como con

la pruebas que evalúan la capacidad pulmonar (espirometría) como la relación VEF1/CVF

(p=0.008)4. En el niño asmático, por ejemplo, por cada aumento en 10 g/mm

3 del material

particulado PM 10 la incidencia de crisis de asma aumenta en 10%, lo que se asocia a

mayor concurrencia a servicios de urgencia y necesidad de hospitalizaciones. Esta

contaminación no produce asma, ya que es una condición predominantemente genética,

pero cuando un niño asmático se expone a la contaminación intradomiciliaria del aire

presenta un mayor número de crisis y estas son más graves4. En estos pacientes se ha

demostrado que existe disminución de la función pulmonar (VEF1) y aumento de la

sensibilización alérgica debido a la inflamación crónica de la vía aérea5, 6

.

Existe una vasta evidencia de las asociaciones entre la exposición al humo por biomasa y

las enfermedades respiratorias 7-12

. Estudios de salud realizados en Perú han identificado

una alta prevalencia de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica EPOC en mujeres y

adultos mayores por exposición al humo de biomasa en ciudades como Barranca (Lima),

Tarma (Junín), Ferreñafe (Lambayeque) y Calca (Cusco)11

. Las enfermedades respiratorias

en Huancavelica constituyen el principal problema de morbimortalidad en menores de 5

años. Así, la prevalencia de IRAs en este grupo de edad es de 28.3%, superior a la

registrada a nivel nacional (18%)13

. Del mismo modo, esta enfermedad produce una tasa de

mortalidad de 200 por 100 mil niños menores de 5 años (casi el doble de la registrada en el

Perú: 113), determinando que se pierdan 138 años de vida por cada 100 mil niños (Perú:

78)14

.

Aunque el pulmón es el órgano más afectado por los contaminantes transportados por el

aire, sus efectos agudos pueden incluir signos y síntomas no respiratorios que dependen de

las características toxicológicas de las sustancias (como los compuestos orgánicos volátiles

VOC usados en productos agropecuarios, de limpieza o en generadores domésticos de

energía) y de los factores relacionados con el huésped (como los antecedentes alérgicos).

Efectos específicos en lactantes y niños expuestos al humo de tabaco y de cocinas se

asocian con episodios frecuentes de infecciones de las vías respiratorias superiores, otitis

media; efusión persistente del oído medio; inicio de asma con severo empeoramiento;

hiperrreactividad bronquial, neumonía y bronquitis recurrente; tos crónica, ronquidos.

También puede ser frecuente el síndrome de fatiga crónica sin otras manifestaciones.

Además de los problemas respiratorios asociados a la exposición crónica a estos

combustibles, se pueden presentar otras enfermedades como cáncer de pulmón, cor-

pulmonale u oculopatías, las mismas que aparecerían a edades más avanzadas. Sin embargo

el grado de evidencia no es fuerte. Se ha evidenciado una relación entre la exposición

materna al humo intradomiciliario y el bajo peso al nacer de los neonatos cuyas madres han

estado expuestas al humo durante la gestación. A continuación se muestra la asociación de

la exposición intradomiciliaria a humo de combustión de biomasa y enfermedades

respiratorias, donde para los niños menores de 5 años existe fuerte evidencia sobre el

desarrollo de infecciones respiratorias bajas16

.

Tabla 1. Evidencia de asociación de exposición intradomiciliaria a humo de combustión de

biomasa y enfermedades respiratorias. OMS 2004.


Evidencia Asociación Predisposición

Fuerte IRA Baja; EPOC* Niños menores de 5 años

Mujeres ≥ 30 años.

Moderada I EPOC Hombres ≥ 30 años.

Moderada II Asma, Tuberculosis Cualquier edad

Mayores de 15 años. * EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

DETERMINANTES CLAVES

El modelo de análisis explicativo del problema, esquematizado en el Apéndice I, parte

fundamentalmente de las características de la vivienda y los determinantes que la

convierten en un entorno sano o un ámbito de riesgo para la población que la habita. Ser

una vivienda saludable o no está condicionado directamente por determinantes

socioeconómicos, medioambientales, políticos y culturales que se relacionan con variables

de ingresos, recursos disponibles, entorno de la vivienda, tamaño de los hogares, niveles

educativos, hábitos y costumbres de las gentes. De ahí que las características de la vivienda

sean factores asociados a efectos en salud y bienestar de quienes la habitan, determinando

exposiciones variables a condiciones saludables o insalubres de la vivienda. Los

determinantes claves que interrelacionan a la población con la situación de exposición está

modulada por la frecuencia e intensidad de exposición a los factores proximales como la

permanencia en áreas contaminadas, la realización de labores que implican contacto con

fuentes de contaminación, etc.

La interacción entre cocinar, calentar el ambiente y las actividades del día a día determinan

la exposición intradomiciliaria al humo. El monitoreo de la contaminación en los hogares

donde se utiliza biomasa como fuente de energía ha mostrado concentraciones algunas

veces más altas que en los países industrializados. La Agencia de protección ambiental de

los Estados Unidos determinó en su último boletín de Estándares de Calidad del Aire (REF)

que el promedio diario de concentración de material particulado debe ser menor a 150 g

/mm3. En contraste, un promedio típico de 24 horas de concentración de PM10 en hogares

que usan biocombustible puede estar en el rango de 200 a 5000 g/mm3 dependiendo del

tipo de estufa, del combustible utilizado y de los hábitos del hogar. Los niveles de

concentración dependen de la variación temporal y espacial que puede ocurrir dentro de la

casa, puede haber picos máximos de concentración de 50.000 g/mm3 en los alrededores

inmediatos al fuego y las concentraciones van disminuyendo a medida que se aumenta la

distancia con el fogón. La emisión de las estufas de biomasa tiene variaciones importantes

en intervalos cortos de tiempo que se relacionan con las características y temperatura de la

combustión y el flujo de aire. Normalmente, los picos máximos de concentración ocurren

cuando el combustible se mueve o adiciona o bien cuando las ollas o utensilios de cocina se

ponen al fuego o se retiran de él.

En nuestro modelo explicativo basado en determinantes sociales, el tipo de cocina y

tiempos de permanencia de los niños en la cocina o en otros espacios domésticos con aire


contaminado es la condición necesaria para ser considerado expuesto. Los demás factores

que contribuyen a las condiciones de la vivienda y al gradiente de exposición son más

dístales o indirectos. Son determinantes claves los siguientes factores agrupados en cuatro

(4) categorías:

Determinantes Socio Económicos. El nivel de ingreso y el número de habitantes por

hogar

Determinantes Educativos y culturales. El nivel educativo de los jefes de hogar y la

percepción de riesgo de exposición a un ambiente contaminado, el tiempo de

permanencia en la cocina y otros espacios contaminados de la vivienda y, las

prácticas de cocina.

Determinantes Ambientales. El tipo de cocina, el número de cuartos de la vivienda,

y el clima representado en régimen de lluvias y temperatura ambiental

Determinantes Políticos Administrativos. Las políticas/programas de mejoramiento

de vivienda y la oferta de alternativas de combustión para cocina.

A partir de este conjunto de determinantes, basados en la evidencia y mediante consenso

con expertos se identificaron como principales determinantes los siguientes:

Percepción del riesgo

Presencia de chimenea en la cocina

Oferta de combustible diferente a biomasa

Nivel educativo de los padres

Políticas de vivienda.

Hay evidencia epidemiológica que muestra escasa percepción del riesgo de enfermar y el

número de horas que pasan en la cocina las mujeres y niños menores de 5 años

exponiéndose al humo de las hornillas o estufas con combustible de biomasa. La

exposición al humo de la biomasa está relacionada con el papel de la mujer y los niños en el

hogar, debido a que los niños empiezan a muy temprana edad a ayudar a sus madres en la

tarea de cocinar gastando de 3 a 7 horas diarias cerca de las hornillas por muchos años,

incluso desde que son bebés y son llevados a cuestas por la madre para cuidarlos y

mantenerlos calientes, exponiéndose a niveles de humo similares a los de su madre. Es

claro y evidente que al exponer a los niños al humo producto de la combustión de la

biomasa estamos ante una situación en la cual la madre o cuidadora del bebé no tiene en

cuenta el riesgo que implica a su salud la exposición de ella y su hijo al humo, relacionado

también con el nivel educativo de los padres.

También resulta evidente que los países en desarrollo presentan más alto riesgo de

exposición a los combustibles de biomasa en las viviendas por ser esta la fuente al alcance

de las familias rurales. De hecho, los monitoreos de la contaminación en los hogares donde

se utiliza biomasa como fuente de energía ha mostrado concentraciones algunas veces más

altas que en los países industrializados. La Agencia de Protección Ambiental de los Estados

Unidos determina en su último boletín de Estándares de Calidad del Aire que el promedio

diario de concentración de material particulado debe ser menor a 150 g/mm3. En contraste


un promedio típico de 24 horas de concentración de PM10 en hogares que usan

biocombustible puede estar en el rango de 200 a 5000 g/mm3

dependiendo del tipo de

estufa, del combustible utilizado y de los hábitos del hogar. Los niveles de concentración

dependen de la variación temporal y espacial que puede ocurrir dentro de la casa, puede

haber picos máximos de concentración de 50.000 g/mm3 en los alrededores inmediatos al

fuego y las concentraciones van disminuyendo a medida que se aumenta la distancia con el

fogón.

De acuerdo a la revisión de evidencias se encuentra fuerte asociación entre el uso de

combustible de biomasa y enfermedades respiratorias específicas. En infección respiratoria

aguda en niños se ha asociado a un riesgo casi tres veces mayor de presentar infección

respiratoria aguda cuando el niño se expone al combustible de biomasa que cuando se

expone a un combustible limpio; y valores de riesgo atribuible en expuestos de 71,6%. La

asociación con bronquitis y neumonía en niños registra valores de RA en expuestos de

60.3%. Los cuadros de Asma se han asociado al uso de combustible de biomasa en un valor

de RA de 56,6%.

En un meta–análisis de estudios epidemiológicos disponibles, tres patologías respiratorias

se encontraron fuertemente asociadas con la exposición al humo de este tipo de

combustibles: las infecciones agudas del tracto respiratorio inferior en niños menores de 5

años; la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el cáncer de pulmón por

exposición al humo de carbón mineral en mujeres mayores de 30 años. El riesgo atribuible

encontrado fue de 56% para las infecciones respiratorias en niños, 68% para la EPOC en

mujeres adultas y 47% para el cáncer de pulmón en el grupo previamente mencionado

(Figura 2).

Figura 2. %RA en expuestos asociado a enfermedades respiratorias.

La hipótesis de trabajo supone que la intervención de estos factores determinante claves

pueden representar importante cambios en las condiciones de salubridad de las viviendas

con disminución de la contaminación intradomiciliaria y por ende, una disminución en la


incidencia de enfermedad respiratoria en los niños menores de 5 años y sus madres o

cuidadores.

MARCO CONCEPTUAL.

La contaminación ambiental hace referencia a la presencia de contaminantes en los

distintos hábitats naturales donde vive la población humana, animal y vegetal. La

exposición a contaminantes del aire tiene lugar en ambientes cerrados y en el

medioambiente exterior. Dado que las personas pasan la mayor parte del tiempo dentro de

sus casas, lugares de estudio y/o trabajo y no en el exterior17

, la exposición la

contaminación del aire intradomiciliario representa un riesgo ambiental de mayor

importancia, especialmente en viviendas estrechas y poco ventiladas que predominan en

muchas regiones rurales y pobres del mundo.

La mayor fuente de polución intradomiciliaria en países en vías de desarrollo,

especialmente en áreas rurales, es la combustión de biomasa para cocinar y calentar el

ambiente doméstico en temporadas frías. El humo de biomasa contiene partículas en

suspensión, dióxido de nitrógeno (NO2), dióxido de azufre (SO2), monóxido de carbono

(CO), formaldehído e hidrocarburos aromáticos policíclicos. Estos compuestos, el humo de

tabaco, otros materiales particulados suspendidos en el aire y las condiciones precarias de

las viviendas (con escasa ventilación, pisos de tierra y animales domésticos) generan un

ambiente contaminado que conlleva a efectos deletéreos para la salud humana y el

ambiente.

Los efectos de la contaminación del aire en espacios cerrados sobre la salud humana son

bien conocidos y varían enormemente de persona a persona. Según la OMS, más de dos

millones de muertes prematuras al año en el mundo y alrededor del 40% de las infecciones

respiratorias bajas se pueden atribuir a efectos de la contaminación del aire 18

. Los niños

menores de 5 años son generalmente los más vulnerables ante tales exposiciones debido a

que su aparato respiratorio continúa desarrollándose después del nacimiento, cuando el

pulmón apenas ha alcanzado un 30 a 50% del desarrollo alveolar que tiene el adulto. La

velocidad del crecimiento alveolar es más rápida en los primeros 18 a 24 meses y no se

sabe cuándo termina el desarrollo alveolar postnatal y las estimaciones, basadas en datos

muy limitados, van de 2 a 8 años 19

. Hasta un 56% de todas las muertes atribuibles a

contaminación doméstica corresponden a niños de este grupo de edad.

La contaminación por el uso cotidiano de combustibles de biomasa conlleva a una situación

de exposición repetitiva a contaminantes del aire dentro de la viviendas que se perpetua por

varios factores que determinan la persistencia del riesgo, tales como el nivel de pobreza de

las familias, las características de la vivienda, servicios y ambiente intradomiciliario, los

usos y costumbres de cocción de los alimentos y limpieza del hogar, consumo de tabaco,

presencia de animales dentro del domicilio, conocimientos y percepción del riesgo de

contaminación, acceso a bienes de consumo y tecnologías apropiadas, cobertura,

efectividad y adherencia a programas de mejoramiento de vivienda y control de factores de

riesgo, entre otros.


En la Figura 3 (ver Apéndice I), el diagrama ilustra las interrelaciones de los principales

determinantes claves que se han identificado más proximales (cajas en fondo rosa) y

dístales (cajas en fondo amarillo) a la situación de exposición medida en términos de

niveles de contaminación en las viviendas según el uso de combustibles de masa

intradomiciliario y la frecuencia e intensidad de la exposición de la población.

GRUPOS DE INTERÉS.

Los Grupos de Interés identificados son las Organizaciones Político Administrativas

(Dirección General de Salud Ambiental, Presidencia del Gobierno Regional de

Huancavelica, Ministerio de Economía y Finanzas), Organizaciones de Cooperación

(OPS/OMS, ADRA), Organizaciones Científicas (Sociedad de Pediatría), Organizaciones

Comunitarias (Coordinadora Rural de Organizaciones Campesinas e Instituciones Agrarias,

Confederación Campesina del Perú), Personal de Atención de Salud (Personal que labora

en los Establecimientos de Salud) y Medios de Comunicación (radio, televisión, analógica

y por internet). Excepto por las Organizaciones Científicas que en principio verían solo

beneficios de la intervención, puede presentarse posiciones tanto favorables como

desfavorables entre los demás grupos de interés, por lo cual es fundamental sensibilizarlos

y comprometerlos con la Intervención y con el cumplimiento de los objetivos, manteniendo

una comunicación permanente y mediante la aplicación de estrategias diferenciales

apropiadas.

ESTRATEGIAS

A la vista de la magnitud del problema, múltiples instituciones y asociaciones han realizado

intervenciones con el objetivo de reducir la exposición a contaminantes intradomiciliarios.

Las estrategias actuales se basan en la modificación estructural de las cocinas20

, instalando

cocinas mejoradas, y en el desarrollo de políticas ambientales21

que fomentan el uso de

combustibles distintos a los de biomasa. Ambas estrategias apuntan a los determinantes

clave del problema, mientras que la primera intenta minimizar la exposición a

contaminantes intradomiciliarios por reducción de las horas de exposición y/o de la

intensidad, la segunda estrategia está dirigida a eliminar completamente la exposición a

estos agentes.

El uso de las cocinas mejoradas ha sido evaluado en diversos estudios siendo considerado

una de las mejores intervenciones para reducir la contaminación intradomiciliaria. Así, en

un estudio de cohortes retrospectivo realizado en una área rural de China se encontró que el

uso de cocinas mejoradas tuvo un efecto protector contra el cáncer de pulmón (RR de 0.59

para hombres y 0.54 para mujeres) 22

. Asimismo, las cocinas mejoradas reducen la

concentración de material particulado en un 60-70%, pudiendo llegar a una reducción del

90% si las cocinas están en buenas condiciones, aunque la reducción de la exposición de las

mujeres y los niños suele ser no más del 30-40 por ciento 23,24,25.

También se han estudiado sustitutos de biomasa como el queroseno y el gas licuado de

petróleo, lográndose reducciones sustanciales en los niveles de contaminación


intradomiciliaria, aunque todavía son demasiado caros e inaccesibles para muchas

comunidades pobres en el corto y mediano plazo26

. Del mismo modo han sido evaluadas

otras medidas de intervención como la aceptabilidad y viabilidad de cambios en el

comportamiento de las personas para reducir la contaminación intradomiciliaria (mejora de

las prácticas de mantenimiento de las cocina mejoradas, reducir la duración de la quema de

combustibles sólidos, la ubicación de los niños y las prácticas de la ventilación),

encontrándose que mejorar las dos primeras resultó ser muy difícil para la mayoría de las

familias27, 28

.

Finalmente, también se han realizado estudios de coste-efectividad 29

, en los que se

recomienda que una cocina de biomasa mejorada es la intervención más costo-efectiva para

el sur de Asia y África subsahariana, regiones en donde la biomasa es el combustible

principal para los hogares pobres. Combustibles más limpios (en particular queroseno) son

las más rentables opciones para Asia Oriental y el Pacífico; sin embargo la implementación

de estas dependerá de las circunstancias y características de cada país.

Ahora bien, aplicado el método de priorización de Hanlon a una lista corta de

Determinantes identificados como los factores proximales y distales asociados al problema

y acotada mediante un sistema de votación a criterio de varios expertos (ver tabla de

determinantes claves en Apéndice I), los determinantes claves a ser intervenidos en el

contexto planteado en esta estrategia son: la percepción del riesgo, la presencia de

chimenea en la cocina, la oferta de combustible diferente a biomasa, el nivel educativo de

los padres y las políticas de vivienda.

Con base en las evidencias expuestas y los determinantes definidos anteriormente en

relación con la situación problema, se definen distintas intervenciones potenciales

agrupadas en cuatro categorías de estrategias que se listan en la Tabla 2 del Apéndice II, a

saber: modificación de la infraestructura de la vivienda (estrategia A); educación y

sensibilización comunitaria (estrategia B); generación de políticas de vigilancia y control

(estrategia C); y desarrollo comunitario en materia económica (estrategia D).

En el mismo Apéndice II se muestra la matriz de toma de decisiones (tabla 5) proceso para

el cual se consideraron claves los criterios de efectividad, sostenibilidad y riesgo

inesperado, mientras que el criterio que recoge la ética de la estrategia se ha considerado

un sine qua non. Si bien, las estrategias actuales basadas en la modificación estructural de

las cocinas instalando cocinas mejoradas y en el desarrollo de políticas ambientales que

fomentan el uso de combustibles distintos a los de biomasa, son las estrategias más costo

efectivas y de mayor impacto, para una región como Huancavelica resultan todavía

demasiado costosas e inaccesibles aún para muchas comunidades pobres en el corto y

mediano plazo. Por ello, el grupo de expertos, considerando criterios de efectividad,

sostenibilidad, factibilidad, coste, voluntad política y social y posibilidades de riesgos-

beneficios inesperados, recomienda una estrategia educativa y de sensibilización de la

comunidad (estrategia B) para intervenir sobre los determinantes proximales del problema

planteado. Aunque esta estrategia es levemente menos efectiva que la modificación de las

infraestructuras de la vivienda se considera más sostenible y que tiene menos riesgos de ser

abandonada o de fracasar, toda vez que un proyecto de mejoramiento de infraestructura se

define por voluntad política y suficientes recursos económicos. Como se puede observar en


la tabla del Apéndice II, la estrategia B interviene sobre los determinantes proximales que

se han seleccionado como objetivos de la estrategia.

Para llevar a cabo esta estrategia educativa y de sensibilización de la comunidad, se

utilizará el Modelo Precede, un modelo de planeación diseñado por Lawrence Green en los

años 70 y ampliado por Marshall Kreuter para la educación en salud y para los programas

de promoción de la salud (REF). Este modelo se apoya en el principio que la mayoría de los

cambios de comportamientos son voluntarios por naturaleza. Mediante un proceso

sistemático de planeación se intenta empoderar a los individuos con comprensión,

motivación y habilidades para que participen activamente en la resolución de los problemas

de la comunidad con el fin de mejorar la calidad de vida. Varios estudios demuestran que

los cambios de comportamiento perduran más cuando las personas han participado

activamente en estos y en la toma de decisiones acerca del cambio que se hace a lo largo

del proceso. En este proceso los individuos toman decisiones saludables a través del cambio

de su comportamiento y a través del cambio de políticas que influyen en sus

comportamientos. El modelo favorece el acercamiento afectivo y motivacional del

individuo a las conductas saludables, apoyándose en dos principios: (1) la participación:

inspirada en las teorías del desarrollo de la comunidad y del empoderamiento que reconoce

que los cambios de conducta dependen de la participación de la población en la definición

de sus problemas, metas y soluciones; y (2) el reconocimiento de los factores ambientales

(industria, geografía, medios de comunicación, política, injusticias sociales, etc.) como

determinantes de los comportamientos relacionados con la salud.

El modelo comprende la realización de varias etapas: una etapa diagnóstica de la situación

alrededor de una comunidad (incluye diagnóstico social, epidemiológico, comportamientos

sociales, entorno medioambiental, educacional, político y administrativo); seguido de una

etapa de implementación previa definición de políticas y alcances de la intervención,

planificación e identificación de riesgos para la ejecución; y por ultimo una etapa de

evaluación de impacto y resultados.

La estrategia educativa incluye la generación de un voluntariado sensibilizador basado en

agentes comunitarios que se seleccionan buscando generar proximidad y confianza, un alto

grado de participación y la mejor adaptación de la estrategia a las necesidades comunitarias

con actividades diseñadas a la medida para fomentar la adherencia y sostenibilidad de la

intervención.

La estrategia prevé la capacitación de los agentes comunitarios, que podrían ser estudiantes

de secundaria o universitarios de carreras afines que tengan algún nexo con la comunidad

para crear un ambiente más propicio a la autoapropiación del conocimiento por la

comunidad. La capacitación de los agentes comunitarios se realizará durante un mes y se

mantendrán reuniones periódicas con el equipo evaluador con el fin de reforzar algunas

acciones durante la fase de la implementación de la estrategia educativa.

Los temas claves estarían centrados en información sobre las consecuencias para la salud

del uso de combustibles de biomasa y los comportamientos protectores que minimizan los

efectos al reducir la generación de contaminantes y/o la exposición (como el uso de tapas

en las ollas, mantener a los niños fuera de la cocina, usar leña seca, usar leña de especies no


resinosas, usar combustibles distintos de los de biomasa, aplicación de técnicas que

faciliten el recambio continuo de aire intradomiciliario, etc.) y el desarrollo de la capacidad

de percibir el riesgo. La estrategia de comunicación se contempla totalmente adaptada al

grupo de interés: básicamente en lenguaje hablado, en quechua, material de apoyo en papel

usando solo imágenes, comunicaciones de los líderes comunitarios, comunicaciones puerta

a puerta de los promotores, charlas con proveedores de salud (médicos o enfermeras), pase

de vídeos rodados en la misma comunidad o en próximas, y el teatro comunitario.

Intervenciones de este tipo, además de involucrar efectivamente a la comunidad, puede ser

fortalecida con la generación de estímulos económicos brindados a los voluntarios

comunitarios que fomenten su transformación en capital humano en la comunidad, siempre

que dicho estímulo no sea manejado como ingreso salarial por trabajo regular, sino como

estímulos remunerados por la realización de actividades conducentes a la obtención de

logros sociales, tales como premios tasados por la inducción y acompañamiento de las

familias que demuestren cambios de comportamiento, becas para capacitación, elementos

para el mejoramiento de sus viviendas, etc.

Las actividades concomitantes a la intervención serán:

1. Encuesta a la madre o persona que cocina, basada en pictogramas para facilitar la

comunicación.

2. Inspección de la vivienda con una lista de verificación (checklist) con los

elementos a evaluar.

3. Revisión de los indicadores de morbilidad y mortalidad por IRA de los niños de 0

a cinco años.

Estas actividades serán realizadas antes de la intervención y post intervención. De esta

información se elaboraran los indicadores para cuantificar el impacto de la intervención.

ESTRATEGIA DE IMPLEMENTACION Y EVALUACION DE LA ESTRATEGIA

La implementación de la estrategia conlleva la formulación de un plan de acción

concertado con las autoridades nacionales, locales y líderes comunales y con la anuencia de

las comunidades beneficiarias previamente informada; plan que debe contar con los

recursos necesarios para su implementación.

El plan de acción se desarrollará en tres (3) fases:

Fase 1. Preparación de antecedentes, levantamiento de información de las diversas fuentes,

preparación previa de plan de trabajo por el equipo consultor, definición y gestión de

recursos técnicos, logísticos y financieros para la concertación e implementación del plan

de acción. Diseño de métodos y procedimientos, herramientas y estrategias de

sensibilización, capacitación, seguimiento y evaluación. Pre-elaboración de diagnósticos.

Fase 2. Ejecución del plan operativo mediante el reclutamiento y capacitación del equipo

de trabajo incluyendo el voluntariado comunitario, estandarización de métodos y


procedimientos y trabajo de campo atendiendo una programación de actividades

debidamente planteadas en un cronograma. En esta fase se desarrollan los diagnósticos

participativos a partir de los insumos preparados en la fase 1, y se realizan los ajustes al

plan estratégico educativo, antes de su ejecución.

Fase 3. Desarrollo e implementación de la estrategia de evaluación, la cual se ejecutará de

manera simultánea con actividades programadas durante toda la ejecución del proyecto,

culminando con la evaluación y socialización de resultados del proceso y sus efectos.

Para la evaluación se establecen las siguientes premisas:

Premisas operacionales y metodológicas. Para evaluar intervenciones de este tipo se

requiere de diseños con enfoque poblacional, más que individual, centrado en la

comparación de comunidades con y sin intervención, en cuanto a apropiación del

conocimiento, percepciones y actitudes frente al riesgo y las medidas de autocontrol e

indicadores de impacto en salud que puedan estar relacionados con la exposición repetida a

contaminantes intradomiciliarios.

La dimensión innovadora de la propuesta es que aborda la evaluación expost de impacto

con un enfoque territorial, centrado en beneficiarios colectivos, que va más allá de la

evaluación por programa, centrada en beneficiarios individuales. Permite apreciar, además,

la validez de tal estrategia en función de una política social eficiente en la implementación

de programas que efectivamente contribuyan a modificar los determinantes próximos de la

exposición a contaminantes intradomiciliarios, elevar capacidades comunitarias y fortalecer

redes sociales, así como obtener resultados eficaces y pertinentes a los problemas que viven

las comunidades pobres a las que se busca llegar.

Enfoque de la evaluación. Como propuesta se plantea la evaluación de impacto de la

estrategia de intervención a través de un Ensayo Comunitario en 10 comunidades rurales

intervenidas y 10 no intervenidas ubicadas en el departamento de Huancavelica y con la

mayor prevalencia de uso persistente de combustión de biomasa (leña, carbón y estiércol)

para cocinar. Las comunidades seleccionadas para ser intervenidas y las comunidades no

intervenidas deberán tener características socio-demográficas y económicas similares que

permitan su comparación y a la vez deberán ser distantes y en lo posible aisladas e

incomunicadas aunque estén ubicadas en el mismo Departamento o área geográfica. El

diseño metodológico de esta evaluación contemplaría la aplicación de encuestas de hogares

para establecer conocimientos, actitudes y prácticas de las familias acerca del riesgo de

exposición, las condiciones ambientales de la vivienda y la revisión de datos disponibles en

los Establecimientos de Salud de las jurisdicciones sobre prevalencia de IRA, y picos de

exacerbación de Asma en menores de 5 años. La aplicación de encuestas transversales se

haría al inicio de la intervención, a los 6 meses y luego de un año de implementación y

seguimiento de la intervención a cada una de las comunidades seleccionadas, y estará a

cargo del equipo evaluador del Grupo Interdisciplinario de Salud y Ambiente del Johns

Hopkins Bloomberg School of Public Health.


Resultados a evaluar.

Porcentaje de viviendas con chimenea intradomiciliaria en la cocina

Número promedio de horas en la cocina (con chimenea y sin chimenea)

Porcentaje de hogares en los cuales se observó un aumento en la percepción del riesgo

de exposición

Porcentaje de hogares con promedio de concentración de contaminantes

intradomiciliarios superior a los límites permitidos.

Promedio de prevalencia de enfermedades respiratorias agudas y crónicas en niños

menores de 5 años

Porcentaje de menores con niveles de concentración en sangre de carboxihemoglobina

superior al límite.

Porcentaje de familias que desarrollaron capacidades resolutivas.

Porcentaje de comunidades en las que ocurrió conformación y empoderamiento de

redes sociales. Tipo de datos que deben ser recolectados.

I. Metodología Cuantitativa Tipo de datos

1. Tipo de combustible usado:

Biomasa Nominal

Combustibles distintos de los de biomasa Nominal

Otro Nominal

2. Mecanismo usado por la familia para reducir efecto contaminante

Uso de tapas en las ollas Nominal

Mantener a los niños fuera de la cocina

Presencia de chimenea en la cocina Nominal

Horas en la cocina Numérico

Otro

3. Condiciones ambientales de la vivienda

Presencia de ventanas Nominal

Separación de cocina con otros ambientes de la vivienda Nominal

Número de habitaciones Numérico

4. Prevalencia de enfermedades respiratorias agudas y crónicas en

niños menores de 5 años

Atendidos y atenciones por IRA Numérico

Atendidos y atenciones por EPOC Numérico

Atendidos y atenciones por Asma Numérico

5. Concentración de contaminantes intradomiciliarios Numérico

6. Concentración en sangre de carboxihemoglobina Numérico


II. Metodología Cualitativa

1. Conocimientos, actitudes y prácticas de las familias acerca del

riesgo de exposición Cualitativo

2. Capacidades resolutivas desarrolladas por las familias Cualitativo

3. Conformación y empoderamiento de redes sociales comunitarias Cualitativo

Método de evaluación y tipo de análisis empleado.

Los métodos de evaluación a aplicar incluyen técnicas cuantitativas y cualitativas con

aplicación de encuestas estructuradas a nivel de hogar y registro de datos obtenidos por

observación directa y originada de la discusión de grupos focales. La evaluación se

realizará por el equipo evaluador, previa homogenización de criterios. El tipo de estudio

evaluativo será un diseño de estudio "antes y después con grupo de comparación".

Se evaluará los porcentajes de cambio de los distintos factores de estudio a los 6 meses y al

año de haberse implementado la estrategia educativa. Se determinarán las incidencias de

enfermedades respiratorias entre los que estuvieron expuestos y no expuestos a la estrategia

educativa. Asimismo, se calcularán los riesgos relativos y los riesgos atribuibles.

Uso potencial de los resultados de la evaluación.

El uso de técnicas cuantitativas y cualitativas en la evaluación permitirá la apropiación

local de conocimientos y desarrollo de capacidades comunitarias sobre la base de un trabajo

en terreno en las comunidades intervenidas. Estos resultados revelarán la importancia del

concepto de percepción del riesgo - capacidades para asumir tareas de superación del

problema. El enfoque participativo de la evaluación permitirá validar un modelo

metodológico comparativo de evaluación de impacto territorial de programas sociales, con

la validación de un conjunto de indicadores multidimensionales, herramientas, y

procedimientos metodológicos para medir impacto en comunidades pobres.

Por otro lado, se fortalecerá el trabajo comunitario del personal que labora en los

establecimientos de salud, en los aspectos de promoción de conductas saludables y de

prevención de enfermedades relacionados a los contaminantes intradomiciliarios.

Asimismo, el uso de esta metodología, permitirá que el personal de salud se entrene en

realizar continuas evaluaciones sobre este problema y se apliquen medidas correctivas.

ESTRATEGIA DE COMUNICACIÓN

Teniendo en cuenta que el modelo Precede-Procede que orienta la estrategia educativa se

enfoca hacia un cambio consciente de conductas y hábitos existentes en la comunidad y en

los hogares, la estrategia de comunicación debe estar totalmente adaptada al grupo de

interés o grupo blanco del estudio: el mensaje debe ser comprensible y amigable, adecuado

al medio que se va a utilizar ya sea lenguaje verbal o no verbal.


La estrategia comprende la utilización de lenguaje verbal (en quechua y español), lenguaje

material gráfico y lúdico, material de apoyo en papel usando solo imágenes (uso de

pictogramas y tiras cómicas), comunicaciones puerta a puerta de los promotores del

programa realizando visitas domiciliarias para capacitación de la comunidad (con las cuales

se busca una verdadera apropiación del mensaje para llegar a la población objeto del

estudio), charlas con proveedores de salud (médicos o enfermeras), presentación y

divulgación de material audiovisual y teatro comunitario. Se hará énfasis en dos estrategias

metodológicas:

Charlas: a grupos comunitarios en Quechua con la utilización de pictogramas para la

sensibilización en torno al problema, para modificar su percepción del riesgo a través

del Método Precede (factores reforzadores facilitadores y predisponentes), lo que

idealmente llevará a cambios del comportamiento, compromiso y empoderamiento de

las soluciones.

Teatro Comunitario: Si existe en el área se empleará al grupo de teatro comunitario

local o de la escuela o de la iglesia, etc. En caso de no existir se fomentará que grupos

existentes en la comunidad (mujeres, cooperativas, asociaciones u otros) participen

creando su pequeña compañía de teatro. Se enfocará puntualmente los mensajes claves

a través del teatro para la transformación de la percepción del riesgo y provocar los

cambios de comportamiento. Se escogerán 4 o 5 mensajes muy claros que se trabajarán

con el grupo de teatro. No se harán grandes obras ni se usaran guiones, sino pequeños

sketches, capaces de captar la atención y transmitir los mensajes clave, dejando el resto

a la creatividad del grupo (esto resulta en mensajes transmitidos de manera más

próxima y menos estándar). Un buen complemento es el uso del humor.

Por otra parte, la estrategia de comunicación también deberá incidir en los demás actores

que intervienen en el proyecto utilizando los mecanismos y medios más apropiados según

el tipo de actor y los objetivos comunicacionales que sean del caso.


APÉNDICE I. MARCO CONCEPTUAL.

La contaminación del aire es actualmente uno de los problemas ambientales más severos a

nivel mundial. Está presente en todas las sociedades, independientemente del nivel de

desarrollo socioeconómico, afectando principalmente a las zonas urbanas y son generadas

principalmente en el parque automotor y en las actividades industriales (minera y

pesquera)37

. Si bien la mayoría de estrategias están dirigidas a enfrentar este problema, que

afecta a los habitantes de las zonas urbanas, la problemática ambiental en las zonas rurales

tiene un limitado interés.

La Organización Mundial de la Salud, en su informe del 2002 determinó como un problema

emergente la contaminación del aire de interiores generado por combustibles de biomasa,

que debido a su disponibilidad y/o bajo costo, constituyen aún una fuente importante de

energía para 3 mil millones de personas en el mundo, residentes principalmente en hogares

pobres y áreas rurales de países en desarrollo38,39,40.

. Sin embargo esta combustión libera

partículas pequeñas y de monóxido de carbono, que contaminan el interior de la vivienda,

concentrada por la ausencia de chimeneas, deficiente ventilación del hogar y la altitud

geográfica; siendo las mujeres, niños y ancianos los más expuestos, dado su rol y mayor

permanencia en el hogar41

.

Figura 2. Modelo de Determinantes Clave en la contaminación del aire intradomiciliario.

Determinantes Socio Economicos

Determinantes Medio Ambientales

DeterminantesEducativos Culturales Determinantes Politicos

Exposicion repetida a contaminantes intradomiciliares producidos por el uso

de combustibles de biomasa en la poblacion de niños menores de 5 años

en el departamento de Huancavelica en el periodo 2005-2010

Tiempo de permanenciaen la cocina y otros espacios

Tipo de Cocina

NIvel de Ingreso Familiar

Tamaño de Vivienda y de

la familia

Clima: lluvias/ temperatura

ambiental

Numero de cuartos y

destinación

Cobertura y acceso a programas de

mejoramiento de vivienda

Percepcion del riesgo

NIvel Educativo de

los padres

Oferta de Alternativas

de cocina

Usos y costumbres de coccion

relacion directa relacion indirecta relacion causal proximal distal


Las consecuencias de los contaminantes sobre la salud son variables y dependen en gran

medida del tipo de contaminante, concentración, tiempo de exposición y de las reacciones

con otros contaminantes para formar sustancias más tóxicas42,43,44.

. Existe evidencia de la

relación de la exposición a los contaminantes intradomiciliarios por combustión de biomasa

y las enfermedades respiratorias16

.

En la Figura 2 se muestra un modelo de relación de los determinantes que contribuyen a

que la contaminación del aire intradomiciliario se constituya en un factor de exposición

persistente entre las comunidades rurales de varias provincias peruanas.

DETERMINANTES CLAVE

Tipo

determinantes Indicador

Relación de

causalidad

Relación de

proximidad

Determinantes

socioeconómicos

Nivel de ingreso No Causal PROXIMAL

Número de habitantes del

hogar. No Causal PROXIMAL

Determinantes

educativos y

culturales

Percepción del riesgo No Causal PROXIMAL

Nivel educativo de los

padres No Causal PROXIMAL

Adherencia a la

tradición. No Causal PROXIMAL

Número de horas en la

cocina CAUSAL PROXIMAL

Determinantes

ambientales:

Presencia de chimenea

en la cocina CAUSAL PROXIMAL

Número de cuartos en la

vivienda No Causal PROXIMAL

Clima en la región. No Causal DISTAL

Determinantes

políticos:

Políticas de vivienda. No Causal DISTAL

Oferta de combustible

diferente a biomasa. No Causal DISTAL

DESCRIPCIÓN DE FACTORES DETERMINANTES CLAVES

Presencia o ausencia de chimenea en la cocina: Se considera ausencia de chimenea

cuando no existe una fuga hacia el exterior del humo y los productos de combustión del

combustible de Biomasa. La ausencia de chimenea en la cocina o fuga hacia el exterior con

lleva a una exposición mayor al humo y polución intradomiciliaria que pone en riesgo la

salud. La cocina tradicional debido a su diseño rústico no controla el fuego ni regula la

exposición de humo y sólo aprovecha el 10 al 15 % del potencial energético de la leña. La

chimenea permite que los contaminantes puedan ser sacados de la habitación que se usa


como cocina. Más del 89% de la población expuesta al humo de la combustión de biomasa

presenta problemas respiratorios 4.

Número de horas en la cocina: Número de horas durante las cuales el individuo, objeto

de nuestro estudio, se encuentra expuesto al contaminante intradomiciliario resultando esto

en una mayor exposición cuanto más tiempo permanezca en el sitio donde se genera la

combustión por Biomasa. Más del 89% de la población expuesta al humo de la combustión

de Biomasa presenta problemas respiratorios 45

.

Nivel de ingreso: Definido como la suma de todos los ingresos de una familia en un

período determinado. Existe una relación directa entre el nivel de ingreso familiar,

teniendo en cuenta que para el área rural peruana el porcentaje de habitantes en condición

de pobreza es aproximadamente del 78 %, con las tasas de pobreza y analfabetismo que

para el objeto de nuestro estudio se refleja en la capacidad de mejorar sus condiciones de

vivienda, modificar su percepción del riesgo y disminuir la resistencia al cambio 1.

Número de cuartos en la vivienda: Definido como el número de ambientes presentes en la

vivienda. Según el Censo 2007, el 21.7% de las viviendas en el Departamento de

Huancavelica son de una sola habitación 1. Las cocinas rurales de Biomasa que funcionan

en un solo ambiente en conjunto con el resto de la vivienda y no tienen un ambiente

separado generan una polución intradomiciliaria que pone en riesgo la salud de toda la

familia.

Percepción del riesgo: Definido como el reflejo generalizado de un objeto o fenómeno de

la realidad y que deviene conscientemente en él, si bien su particularidad es que, a la vez

que refleja el objeto o fenómeno, se concientiza la amenaza que él mismo representa para

el individuo. Múltiples factores influyen en la percepción del riesgo, entre los que se

encuentran los patrones culturales, experiencias anteriores, condiciones de vida y

género. Tiene que ver con la postura y actitud de una persona ante un problema. Alguien

que no percibe el riesgo no asume una posición constructiva de enfrentamiento a las

situaciones o acciones que pueden desencadenarlo, por lo cual es indiferente a los

problemas y no cambia de conducta.

Nivel de educación: Definido como el último grado de estudio que aprobó el jefe de

familia considerándose éste como el varón adulto en la familia quienes son los que tienen

acceso a cierto grado de educación. En nuestro problema el grado o nivel educativo

influencia el nivel de ingreso de la familia y su percepción del riesgo1.

Número de habitantes en el hogar: Definido como el número de personas por familia

que habitan la misma vivienda. En Perú tenemos un promedio de habitantes por hogar de

4.2 según el Censo Nacional 2007 1. Tomamos como determinante para nuestro problema

la relación existente entre el número de habitantes en la vivienda y la exposición al

contaminante.

Adherencia a la tradición: Entendido para nuestro estudio como resistencia al cambio. El

apego a la tradición familiar de uso de la cocina de leña predispone a la resistencia al

cambio.


Oferta de combustible diferente a Biomasa: Existencia en el mercado al alcance de la

familia de un combustible diferente al de Biomasa. A menores recursos económicos es

mayor el uso de combustibles más contaminantes: el de Biomasa. Aproximadamente el

90% de los hogares rurales utilizan biomasa para cocinar ya que es el de menor costo.

Políticas ambientales de vivienda: Políticas encaminadas a controlar y reducir la

exposición ambiental intradomiciliaria a contaminantes. Eliminar el uso de combustibles

de biomasa es considerado hasta ahora una utopía dados los niveles de pobreza de la

población rural del Perú, se han encaminado estrategias para disminuir el nivel de

contaminación ambiental intradomiciliaria tales como la implementación de cocinas

mejoradas.

Clima en la región: Clima abarca los valores estadísticos sobre los elementos del tiempo

atmosférico en una región sobre un período de tiempo. Las bajas temperaturas de la región

andina peruana predisponen a las enfermedades respiratorias que se agravan y exacerban

por la presencia de contaminantes intradomiciliarios. El clima frío obliga a que las madres

junto con sus menores de cinco años permanezcan en la vivienda un 63% del día.


APENDICE II. MATRIZ DE DECISIÓN Y TABLAS.

En esta sección se presentan paso a paso el proceso de definición de intervenciones y

estrategias para enfrentar el problema expuesto. Las intervenciones destacadas por el

consenso de expertos han sido agrupadas bajo 4 categorías de estrategias: modificación de

la infraestructura de la vivienda (estrategia A); educación y sensibilización comunitaria

(estrategia B); generación de políticas de vigilancia y control (estrategia C); y desarrollo

comunitario en materia económica (estrategia D).

Tabla 2. Relación Intervención-Estrategia.

Intervención Estrategia

Favorecer la accesibilidad a combustibles distintos de los de biomasa (CDB) D

Promover el uso de CDB B

Mejorar el conocimiento sobre combustibles de biomasa (CB) B

Capacitar/sensibilizar a las mujeres para obtener cambios de comportamiento B

Capacitar constructores comunitarios de cocinas mejoradas A

Establecer políticas ambientales específicas para zonas rurales C

Creación de microcréditos y cooperativas para mujeres emprendedoras. D

Promoción de la investigación C

Formación de expertos locales en IRA C

Aumentar la atención médica cercana C

Instalar cocinas mejoradas (proyecto que incluye capacitación, seguimiento y

evaluación)

A

Aumentar las redes de distribución de CDB (generar mercado) C

Disminuir los precios de los CDB a partir de subsidios locales C

Mejorar el aislamiento de las viviendas contra el frío A

Incrementar el recambio de aire en los cuartos de la casa A

Segregación de la cocina en cuartos independientes A

Generar voluntariado local (a nivel de control y prevención) A,B,D

Definir medidas coercitivas y/o de sensibilización sobre la tala de árboles C

Sensibilizar a la administración sobre los ahorros en materia de recursos naturales y

humanos

C

La siguiente tabla refleja a qué determinante (listados de proximal a distal) apunta cada

estrategia.

Tabla 3. Relación Determinante-Estrategia.

Determinante Estrategia

Número de viviendas con chimenea A

Número de horas en la cocina B

Nivel de ingresos familiares D

Nivel educativo de los cabeza de familia B

Número de habitaciones en la vivienda A


Percepción del problema B

Comportamiento asociado a la cocina B

Número de habitantes en la vivienda D

Oferta de combustibles distintos de los de biomasa C

Políticas ambientales C

Condiciones climatológicas A

Enseguida se relacionan las diferentes intervenciones que resultan apropiadas por

determinante.

Tabla 4. Relación Determinante-Intervención.

Determinante Intervención

Número de viviendas

con chimenea

- Instalar cocinas mejoradas (proyecto que incluye

capacitación, seguimiento y evaluación)

- Capacitar constructores comunitarios de cocinas mejoradas

Número de horas en la

cocina

- Instalar cocinas mejoradas (proyecto que incluye

capacitación, seguimiento y evaluación)

- Capacitar/sensibilizar a las mujeres para obtener cambios

de comportamiento

Nivel de ingresos

familiares

- Creación de microcréditos y cooperativas para mujeres

emprendedoras

Nivel educativo de los

cabeza de familia

- Mejorar el conocimiento sobre CB

- Promover el uso de CDB

Número de

habitaciones en la

vivienda

- Segregación de la cocina en cuartos independientes

Percepción del

problema - Mejorar el conocimiento sobre CB

Comportamiento

asociado a la cocina

- Capacitar/sensibilizar a las mujeres para obtener cambios

de comportamiento

Número de habitantes

en la vivienda

Oferta de

combustibles distintos

de los de biomasa

- Favorecer la accesibilidad a CDB

- Aumentar las redes de distribución de CDB (generar

mercado)

- Disminuir los precios de los CDB a partir de subsidios

locales

Políticas ambientales

- Definir medidas coercitivas y/o de sensibilización sobre la

tala de árboles

- Sensibilizar a la administración sobre los ahorros en

materia de recursos naturales y humanos

- Promoción de la investigación

Promoción de la investigación

- Aumentar la atención médica cercana


- Establecer políticas ambientales específicas para zonas

rurales

Condiciones

climatológicas§

- Mejorar el aislamiento de las viviendas contra el frío

A todo el conjunto de determinantes clave se aplicó el Método HANLON para priorizar

aquellos susceptibles de intervenciones factibles, atendiendo a las siguientes definiciones

de los criterios de priorización establecidos por el método:

MAGNITUD: Todas los indicadores de los Determinantes claves expresados en términos

cuantitativos o cualitativos, se transforman en indicadores medidos con escalas de Likert

desde poco importante a muy importante.

SEVERIDAD: Todos los indicadores se califican según la gravedad que representan para el

problema si se interviene o no se interviene, puede ir en una escala entre menos grave a mas

grave.

EFECTIVIDAD: haciéndose la pregunta si existe una intervención costo beneficio que

haya probado ser de fácil aplicación y eficaz para lograr un cambio, se puntúa cada

determinante Si o No cuenta con una intervención de fácil aplicación.

FACTIBILIDAD: se aplica la escala PERLA.

A: MAGNITUD DEL PROBLEMA 0: poco importante 10: muy importante

B: SEVERIDAD DEL PROBLEMA 0: poco grave 10: muy grave

C: EFECTIVIDAD DE LA SOLUCIÓN

0: NO tiene

intervención fácil

aplicación

1.5: SI tiene

intervención fácil

aplicación

D: FACTIBILIDAD DE LA

INTERVENCIÓN

Puntaje Prioridad: (A+B) x C x D

§ Las condiciones climatológicas no son modificables pero si que se puede intervenir en el aislamiento de la

vivienda.


La lista de determinantes jerarquizados, resultantes del consenso de expertos, se resume en

la siguiente tabla:

DETERMINANTE WILLIAM NORA VICTOR BRENDA TOTAL

Percepción del riesgo 18 30 20 18

21.5

Presencia de chimenea en la cocina 15 20 13 19

16.8

Oferta de combustible diferente a

biomasa. 16.5

12 17 20 16.4

Nivel educativo de los padres 16.5 12 15 16

14.9

Políticas de vivienda. 13 14 14 15

14.0

Número de cuartos en la vivienda 9 16 11 17

13.3

Número de horas en la cocina 9 18 9 16

13.0

Nivel de ingreso 12 6.5 11 10

9.9

Adherencia a la tradición. 4.5 5.5 4 8

5.5

Número de habitantes del hogar. 0 6.5 0 8

3.6

Clima en la región. 0 3 0 0

0.8

Según el anterior consenso, resulta que los cinco (5) determinantes clave priorizados para

ser intervenidos son: Percepción del riesgo, Presencia de chimenea en la cocina, Oferta de

combustible diferente a biomasa, Nivel educativo de los padres y Políticas de vivienda.

Cabe señalar que en el ejercicio de formulación del PSP se aplicó un modelo de

priorización de las intervenciones propuestas para afectar cada uno de los determinantes

clave que consideró la aplicación de los siguientes criterios: efectividad, factibilidad, coste,

sostenibilidad, ética, voluntad política, voluntad social, beneficios inesperados, riesgo

inesperado.

En la siguiente tabla se muestra la matriz de decisiones en la que se recoge la puntuación

dada a cada estrategia según el criterio evaluado. En síntesis, la estrategia B es la que

muestra mayor posibilidad de éxito.


Tabla 5. Matriz de decisión.

Criterio Estrategia

A B C D

Efectividad 15 14 9 14

Factibilidad 11 15 8 5

Coste 8 15 9 6

Sostenibilidad 8 12 13 10

Ética 15 15 15 15

Voluntad Política 9 11 11 11

Voluntad Social 15 8 10 14

Beneficios inesperados 15 15 13 15

Riesgo inesperado 13 10 5 15

Total 109 115 93 105


REFERENCIAS [1]. Censo Nacional 2007:XI de población y VI de vivienda. Instituto Nacional de Estadística e Informática

del Perú. 2007.

2. Instituto Nacional de Estadística e Informatica. Encuesta Nacional de Hogares, 2008-2010. Lima.Perú.

3. Ministerio de Salud del Perú. Dirección General de Epidemiología. Análisis de la situación de salud del

Perú. 2010; Ago:71-77

4. Accinelli. R, Cecilia. Y, Eduardo. C, Marita. S. Efecto de los combustibles de biomasa en el aparato

respiratorio: impacto del cambio a cocinas con diseño mejorado. Revista de la Sociedad Peruana de

Neumología. 2004; 48 (2).

5. Linares.M.Contaminación intradomiciliaria.Medwave. AñoIX; 1, 2009.

6. OPS-OMS org. Diagnóstico comparativo de la calidad del aire de los interiores de las viviendas de dos

poblaciones indígenas del Perú. 2003; Lima, Perú.

7. Accinelli R, Effects of domiciliary air pollution by biomass fuels on the respirtatory tract. In XXV

Panamerican Congress of ULASTER. Lima: Editors: R. Accinelli; 1993. p. 62-65.

8. Accinelli R, Leey J, Vega L, Ruiz F, Amaro M. Biomass fuel combustión during childhood: the most

important factor related with chronic bronchitis in Tarma (Altitude-3050m) and Barranca (Sea level), Perú.

Am J Respir Crit Care Med 1999; (159):812.

9. Accinelli R, Yshii C, Córdova E, Sánchez-Sierra M, Pantoja C, Carbajal J. Efecto de los combustibles de

biomasa en el aparato respiratorio: impacto del cambio a cocinas con diseño mejorado. Rev Soc Peru

Neumología 2004; (48):138-44.

10. Cruzado D, Guerrero R, Hinostroza L. Espirometría forzada en pobladores de altura expuestos al humo de

biomasas y su asociación con EPOC. Rev Soc Perú Neumología 2004; (48):123-30.

11. Cantella L, Lama J. Prevalencia de EPOC en adultos mayores expuestos al humo de leña en una

comunidad rural de la sierra central. Rev Soc Perú Neumología 2005; (49):109-17.

12 Ministerio de Salud. Análisis de Situación de Salud del Perú. Lima, 2010; 71-72.

13. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2007. Lima

2007; 143.

14. Ministerio de Salud. Oficina General de Estadística e Informática. Sistema de Hechos vitals. Base de

datos de defunciones 2008.

15. www.cepis.org.pe. tomado de American Lung Association / EPA Environmental Protection Agency /

Consumer Product Safety Commission / American Medical Association).

16. Desai MA, Mehta S, Smith KR. Indoor smoke from solid fuels. Assessing the environmental burden of

disease at national and local levels. World Health Organization: Geneva; 2004.

17. Medwave. Año IX, N 1, Enero 2009.

18. WHO, Effects of Air Pollution on Children's Health and Development: A review of the evidence. World.

Health Organization Special Programme on health and Environment. European Centre for Environment and

Health 2005. Citado por T Gavidia en Rev Chil Enf Respir 2009; 25: 99-108

19. WHO. Environmental Health Criteria 237: Principles for Evaluating Health Risks in Children Associated

with Exposure to Chemicals EHC 2006 [cited 2009 13 January].Citado por T Gavidia en Rev Chil Enf Respir

2009; 25: 99-108

20. Accinelli R, Yshii C, Córdova E, Sánchez-Sierra M, Pantoja C, Carbajal J. Efecto de los combustibles de

biomasa en el aparato respiratorio: impacto del cambio a cocinas con diseño mejorado. Rev Soc Peru

Neumología 2004;48:138-44.

21. XIX Política de estado: Desarrollo sostenible y gestión ambiental

22. Lan Q., Chapman R. S., Schreinemachers D. M., Tian L., He X. Household Stove Improvement and Risk

of Lung Cancer in Xuanwei, China. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(11):826–35.

23. Albalak R., Bruce N. G., McCracken J. P., Smith K. R. Indoor Respirable Particulate Matter

Concentrations from an Open Fire, Improved Cookstove, and LPG/Open Fire Combination in a Rural

Guatemalan Community. Environmental Science and Technology. 2001;35(13):2650–55. [PubMed:

11452588].

24. Brauer B., Bartlett K., Regaldo-Pineda J., Perez-Padilla R. Assessment of Particulate Concentrations from

Domestic Biomass Combustion in Rural Mexico. Environmental Science and Technology. 1996;30:104–9.

25. Naeher L., Leaderer B., Smith K. R. Particulate Matter and Carbon Monoxide in Highland Guatemala:

Indoor and Outdoor Levels from Traditional and Improved Wood Stoves and Gas Stoves. Indoor Air.

2000;10(3):200–205. [PubMed: 10979201]).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11452588




26. Albalak R., Bruce N. G., McCracken J. P., Smith K. R. Indoor Respirable Particulate Matter

Concentrations from an Open Fire, Improved Cookstove, and LPG/Open Fire Combination in a Rural

Guatemalan Community. Environmental Science and Technology. 2001;35(13):2650–55.

27. Barnes B., Mathee A., Shafritz L., Krieger L., Sherburne L., Favin M. Testing Selected Behaviours to

Reduce Indoor Air Pollution Exposure in Young Children. Health Education Research. 2004a;19(5):543–50.

[PubMed: 15199008].

28. Barnes B., Mathee A., Shafritz L., Krieger L., Zimicki S. A. A Behavioural Intervention to Reduce Child

Exposure to Indoor Air Pollution: Identifying Possible Target Behaviours. Health Education and Behaviour.

2004b;13(3):306–17.).

30. Evaluating household energy and Elath interventions: a catalogue of methods, WHO, 2008.pp. 18. ISBN

978 92 4 159691 6

31. Smith et al. Elevated CO2 increases productivity and invasive species success in an arid ecosystem.

Nature. 2000; 408: 79-82.

32. Mishra, Retherford and Smith, 1999

33. Smith, Corvalán and Maeusezahl-Feuz. Biomass cooking fuels and prevalence of TB in India.

International Journal of Infectious Disease. 2004; 3 (3): 119-129.

34. WHO. 2002. Adressing the links between indoor air pollution, household energy and human health.

Meeting report of the WHO- USAID global consultation on the health impact of indoor air pollution and

household energy in developing countries. Geneva; World Health Organization.

35. Mohamed et al. Home environment and asthma in Kenyan school children: a case – control study.1995.

Thorax; 50: 74-8.

36. No reference.

37. Miranda JJ. Impacto económico en la salud por contaminación del aire en Lima Metropolitana. Economía

y Sociedad CIES 2007;66:38-43.

38. World Health Organization. Reducing Risks, Promoting Healthy Life. The World Health Report 2002.

Geneva, World Health Organization; 2002.

39. Bruce N, Perez-Padilla R, Albalak R. Indoor air pollution in developing countries: a major environmental

and public health challenge. Bulletin of the World Health Organization 2000;78:1067-71.

40. Alvis N, De la Hoz F. Contaminación del aire domiciliario y enfermedades respiratorias (infección

respiratoria aguda baja, EPOC, cáncer de pulmón y asma): evidencias de asociación. Rev Fac Med

2008;56:54-64.

41. Pérez-Padilla JR, Regalado-Pineda J, Morán-Mendoza AO. La inhalación doméstica del humo de leña y

otros materiales biológicos. Un riesgo para el desarrollo de enfermedades respiratorias. Gac Méd Méx

1999;135:19-30.

42. Samet J, Marbury C, Spengler J. Health effects and sources of indoor air pollution (Part 1). Am Rev

Respir Dis 1987;136:1486-508.

43. Samet J, Marbury C, Spengler J. Health effects and sources of indoor air pollution (Part 2). Am Rev

Respir Dis 1987;137:221-42.

44. Rivas R, Barrios S, Dorner A, Osorio X. Fuentes de contaminación intradomiciliaria y enfermedad

respiratoria en jardines infantiles y salas cunas de Temuco y Padre Las Casas, Chile. Rev Méd Chile

2008;136:767-74.

45. Muñoz.M. Promoviendo cambios sostenibles para la equidad de género y el desarrollo social a través de

las cocinas mejoradas. Heifer International Perú. 2008.

Otras fuentes consultadas:

Barro Inés, Sánchez M. Efectividad del Modelo Precede en pacientes obesos atendidos en la consulta de

enfermería . Nure. 2004; (4).

Smith Kirk. El uso doméstico de la leña en los países en desarrollo y sus repercusiones en la salud. 2011;

FAO Corporate Document Repository.

PMI. Estándar de Gestión de Proyectos. 2009.

Rubistein JL. Principios de Psicología General. La Habana. Edición revolucionario, 1967: 213-17.

June Y Po, Fitzgerald JM, Carlsten C. Respiratory disease associated with solid biomass fuel exposure in

rural women and children : systematic review and meta-analysis. Thorax.bmj.com on march 8, 2011; (66):

232-39.

Ezzati M, Kammen D. The health impacts of exposure to indoor air pollution from solid fuels in developing

countries: Knowledge, gaps and data needs. Environ Health Perspect. 2002; (110):1057-68.



Junemann A. Legarreta G. Inhalación de humo de leña: una causa relevante pero poco reconocida de

enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Revista Argentina de Medicina Respiratoria. 2007;(2):51-7.

Refhuess Eva. Energía doméstica y salud: combustibles para una vida mejor. OMS, 2007 ISBN

9789243563169 (clasificación NLM:WA ) : 754-57.

la contaminación del aire intradomiciliario: · pdf filerojas castro, nora elena,...

Documents