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La carga económica de las condiciones cardiacas - Ecuador Novartis Ecuador S.A.

26 de junio de 2016

Deloitte Access Economics Comercial-confidencial

Contenido Resumen ejecutivo ................................................................................................................ i

1 Antecedentes ............................................................................................................. 1

1.1 Propósito de este informe ............................................................................................ 1

1.2 Estructura del informe ................................................................................................. 1

1.3 Condiciones cardiacas .................................................................................................. 2

1.4 Factores de riesgo comunes ......................................................................................... 4

2 Metodología............................................................................................................... 8

2.1 Datos epidemiológicos ................................................................................................. 9

2.2 Pérdida de bienestar .................................................................................................... 9

2.3 Costos financieros ...................................................................................................... 10

2.4 Costo-efectividad ....................................................................................................... 13

3 Insuficiencia cardiaca ............................................................................................... 14

3.1 Epidemiología ............................................................................................................ 14

3.2 Prevalencia y mortalidad de la HF .............................................................................. 17

3.3 Pérdida del bienestar por HF ...................................................................................... 19

3.4 Costos del sistema sanitario por HF ............................................................................ 19

3.5 Pérdidas de productividad por HF .............................................................................. 20

3.6 Costos financieros totales de la HF ............................................................................. 22

4 Infarto al miocardio .................................................................................................. 25

4.1 Epidemiología ............................................................................................................ 25

4.2 Incidencia y mortalidad del MI ................................................................................... 27

4.3 Pérdida del bienestar por MI ...................................................................................... 28

4.4 Costos del sistema sanitario por MI ............................................................................ 29

4.5 Pérdidas de productividad por MI .............................................................................. 29

4.6 Costos financieros totales del MI................................................................................ 31

5 Fibrilación auricular .................................................................................................. 34

5.1 Epidemiología ............................................................................................................ 34

5.2 Prevalencia y mortalidad de la AF............................................................................... 35

5.3 Pérdida del bienestar por AF ...................................................................................... 36

5.4 Costos del sistema sanitario por AF ............................................................................ 36

5.5 Pérdidas de productividad por AF .............................................................................. 37

5.6 Costos financieros totales de la AF ............................................................................. 39

6 Hipertensión ............................................................................................................ 41

6.1 Epidemiología ............................................................................................................ 41

6.2 Prevalencia y mortalidad de la HTN ............................................................................ 43

6.3 Pérdida del bienestar por HTN ................................................................................... 44

6.4 Costos del sistema sanitario por HTN ......................................................................... 44

6.5 Pérdidas de productividad por HTN ............................................................................ 45

6.6 Costos financieros totales de la HTN .......................................................................... 46


7 Prevalencia y costo de las cuatro condiciones cardiacas ........................................... 49

7.1 Población global ........................................................................................................ 49

7.2 Pérdida de bienestar a partir de las condiciones cardiacas .......................................... 51

7.3 Costos financieros totales de las condiciones cardiacas .............................................. 52

8 Intervenciones costo-efectivas ................................................................................. 53

8.1 Intervenciones ........................................................................................................... 53

8.2 Proceso para evaluar el costo-efectividad .................................................................. 55

8.3 Resultados ................................................................................................................. 57

8.4 Conclusión ................................................................................................................. 61

9 Conclusión ............................................................................................................... 62

Apéndice A : Bibliografía .................................................................................................... 66

Apéndice B : Detalle técnico de los métodos ...................................................................... 78

Apéndice C : Personal clave consultado .............................................................................. 95

Limitación de nuestro trabajo ............................................................................................... 96

Cuadros Cuadro 3.1 : Composición de las pérdidas de productividad por HF, Ecuador 2015 ............. 21

Cuadro 3.2 : Composición de los costos financieros de la HF, Ecuador 2015 ....................... 23

Cuadro 4.1 : Composición de las pérdidas de productividad por MI, Ecuador 2015 ............. 31

Cuadro 4.2 : Composición de los costos financieros del MI, Ecuador 2015 .......................... 33

Cuadro 5.1 : Composición de las pérdidas de productividad por AF, Ecuador 2015 ............. 38

Cuadro 5.2 : Composición de los costos financieros de la AF, Ecuador 2015........................ 40

Cuadro 6.1 : Composición de las pérdidas de productividad por HTN, Ecuador 2015 .......... 46

Cuadro 6.2 : Composición de los costos financieros de la HTN, Ecuador 2015 ..................... 48

Cuadro 9.1 : Costos financieros de las cuatro condiciones cardiacas, por tipo de costo, Ecuador 2015 ..................................................................................................................... 65

Tablas : Sistema de clasificación de insuficiencia cardiaca de la NYHA ............................ 16

: Prevalencia y mortalidad de la HF, Ecuador 2015............................................... 17

: Casos y muertes de HF prevaleciente, Ecuador 2015 ......................................... 19

: Pérdida del bienestar por HF, Ecuador 2015 ...................................................... 19

: Costo del sistema sanitario de HF, Ecuador 2015 ............................................... 19

: Costo del sistema sanitario de HF por pagador, Ecuador 2015 ........................... 20


: Costos del sistema sanitario por clase NYHA, Ecuador 2015............................... 20

: Pérdidas de productividad por HF, Ecuador 2015 .............................................. 21

: Costos financieros totales de la HF, Ecuador 2015 ............................................. 22

: Costos financieros totales de la HF por pagador, $ (millones), Ecuador 2015 ... 22

: Costos financieros por persona de la HF por pagador, $, Ecuador 2015 ........... 23

: Tasas de incidencia y mortalidad del MI, Ecuador 2015 ..................................... 28

: Casos y muertes de MI incidental, Ecuador 2015 ............................................... 28

: Pérdida del bienestar por MI, Ecuador 2015 ...................................................... 29

: Costo del sistema sanitario del MI, Ecuador 2015 .............................................. 29

: Costo del sistema sanitario de MI por pagador, Ecuador 2015 ........................... 29

: Pérdidas de productividad por MI, Ecuador 2015 .............................................. 30

: Costos financieros totales del MI, Ecuador 2015 ................................................ 31

: Costos financieros totales del MI por pagador, $ (millones), Ecuador 2015 ........ 32

: Costos financieros por persona del MI por pagador, $, Ecuador 2015 ................ 32

: Tasas de prevalencia y mortalidad de AF, Ecuador 2015 .................................... 35

: Casos y muertes de AF prevaleciente, Ecuador 2015 ......................................... 36

: Pérdida del bienestar por AF, Ecuador 2015 ...................................................... 36

: Costo del sistema sanitario de AF, Ecuador 2015 ............................................... 37

: Costo del sistema sanitario de la AF por pagador, Ecuador 2015........................ 37

: Pérdidas de productividad por AF, Ecuador 2015 ............................................... 38

: Costos financieros totales de la AF, Ecuador 2015 ............................................. 39

: Costos financieros totales de la AF por pagador, $ (millones), Ecuador 2015 ..... 39

: Costos financieros por persona de la AF por pagador, $, Ecuador 2015 ............. 40

: Clasificación de HTN .......................................................................................... 42

: Prevalencia de la HTN, Ecuador 2015................................................................. 43

: Pérdida del bienestar por HTN, Ecuador 2015 ................................................... 44

: Costo del sistema sanitario de la HTN, Ecuador 2015 ......................................... 44

: Costo del sistema sanitario de la HTN por pagador, Ecuador 2015 ..................... 44

: Pérdidas de productividad por HTN, Ecuador 2015 ............................................ 46

: Costos financieros totales de la HTN, Ecuador 2015........................................... 47

: Costos financieros totales de la HTN por pagador, $ (millones), Ecuador 2015 ... 47

: Costos financieros por persona de la HTN por pagador, $, Ecuador 2015 ........... 48

: Población con al menos una de las cuatro condiciones cardiacas, Ecuador 2015 50

: Combinaciones de comorbilidades, población, Ecuador 2015 ............................ 50


: Combinaciones de comorbilidades, mortalidad, Ecuador 2015 .......................... 50

: Combinaciones de comorbilidades, YLD, Ecuador 2015 ..................................... 51

: Combinaciones de comorbilidades, YLL, Ecuador 2015 ...................................... 51

: Combinaciones de comorbilidades, DALY, Ecuador 2015 ................................... 51

: Costos financieros ajustados totales de las cuatro condiciones cardiacas, Ecuador 2015 ................................................................................................................................ 52

: Resumen de las estrategias de monitoreo remoto (RM) considerado ................ 54

: Resultado del caso base .................................................................................... 57

: Análisis de sensibilidad multivariable ................................................................ 59

: Prevalencia de las cuatro condiciones cardiacas, Ecuador 2015. ........................ 62

: Pérdida de bienestar a partir de cada una de las cuatro condiciones cardiacas, Ecuador 2015 ..................................................................................................................... 63

: Costos financieros de las cuatro condiciones cardiacas, incluyendo comorbilidades, Ecuador 2015 ........................................................................................... 64

: Costos financieros de las cuatro condiciones cardiacas, Ecuador 2015............... 64

Tabla B.1 : Resumen de las fuentes de la prevalencia e incidencia de enfermedades cardiovasculares, tasas y metodología................................................................................ 80

Tabla B.2 : Pesos de la discapacidad ................................................................................... 80

Tabla B.3 : Participaciones de financiación del gasto sanitario, Ecuador.............................. 82

Tabla B.4 : Gasto sanitario por componente, Ecuador ........................................................ 82

Tabla B.5 : Costo por persona de las cuatro condiciones cardiacas por comorbilidades, $, Ecuador, 2015 .................................................................................................................... 89

Tabla B.6 : Costos de las cuatro condiciones cardiacas por comorbilidades, $ (millones), Ecuador, 2015 .................................................................................................................... 90

Tabla B.7 : Tablas de las fuentes de los datos de costo-efectividad ..................................... 91

Tabla B.8 : Tabla de las fuentes del costo de las intervenciones .......................................... 92

Tabla C.1 : Entrevistas con personal clave de Ecuador ........................................................ 95

Figuras : Mapa de la interacción entre las enfermedades cardiovasculares incluidas ........ 3

: Metodología de alto nivel .................................................................................. 8

Interrelaciones de MI dentro de ACS .................................................................. 26

: Componentes involucrados en la regulación de la presión arterial ................... 41

: Combinaciones de comorbilidades ................................................................... 49

: Modelo de Markov para los pacientes con HF recientemente dados de alta ..... 55


Análisis de sensibilidad univariable TM vs SC ...................................................... 58

Análisis de sensibilidad univariable STS vs SC ..................................................... 59


Glosario ACS síndrome coronario agudo

AF fibrilación auricular

ALOS Promedio de duración de la estancia

BMI índice de masa corporal

BP presión arterial

CVD enfermedad cardiovascular

DALY año de vida ajustado en función de la discapacidad

ECG Electrocardiograma

GBD carga de la enfermedad mundial

GDP producto interno bruto

HF insuficiencia cardiaca

HDI Índice de desarrollo humano

HR frecuencia cardiaca

HTN Hipertensión

ICER razón de costo-efectividad incremental

ILO Organización Internacional del Trabajo

MI infarto al miocardio

NMA meta análisis en red

NSTEMI MI sin elevación del segmento ST

NVAF AF no valvular

NYHA Asociación Cardiaca de Nueva York

OECD Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos

QALY año de vida ajustado por la calidad

RAAS sistema de renina-angiotensina-aldosterona

RM monitoreo remoto

SC Atención estándar

STEMI MI con elevación del segmento ST

STS soporte telefónico estructurado

TM Telemedicina

UA angina inestable

EU(A) Estados Unidos (de América)

OMS Organización Mundial de la Salud

YLD años de vida saludable perdidos por discapacidad

YLL años de vida perdidos por muerte prematura


Definición de los términos clave Términos médicos

Síndrome coronario

agudo(ACS)

Un término que cubre cualquier condición que se refiere a un bloqueo

súbito de la sangre que se suministra al corazón.

Fibrilación auricular

(AF)

Una condición por medio de la cual un individuo tiene un latido cardiaco irregular causado por una actividad eléctrica caótica, la cual causa que el latido cardiaco se vuelva desorganizado y que bombee la sangre con menos eficiencia.

Presión arterial (BP) La cantidad de fuerza que la sangre empuja contra las paredes de las

arterias conforme es bombeada a través del cuerpo.

Índice de masa

corporal (BMI)

Una simple medida para calcular la medida de la grasa corporal con

base en la altura y el peso de una persona. Esta medida tiene algunas

limitaciones respecto a las interpretaciones para personas en

particular, incluyendo aquellas con musculatura y gente de mayor

edad que ha perdido músculo.

Enfermedad

cardiovascular (CVD)

Un término extenso que se refiere a todas las enfermedades del

corazón y de los vasos sanguíneos.

Enfermedad de

Chagas

Una enfermedad potencialmente letal que puede ser causada por el

parásito Trypansosoma cruzi el cual es transmitido por contacto

humano con las heces o la orina de los insectos triatominos. El

parásito circula primero a través de la sangre en la fase aguda inicial y

en la fase crónica se esconde tanto en los músculos digestivos como

cardiacos (en el último caso causa destrucción progresiva del músculo

cardiaco).

Frecuencia cardiaca La velocidad a la cual el corazón late, medida en el número de veces

que late el corazón dentro de un minuto.

Insuficiencia cardiaca

(HF)

Una condición por medio de la cual el músculo cardiaco está muy débil

para ser capaz de bombear la suficiente cantidad de sangre para

ayudar a satisfacer los requisitos metabólicos del organismo

(generación de energía). Esto además impacta a otros sistemas

orgánicos ya que tratan de compensar estos efectos. Esta debilidad

del corazón es a menudo causada por un evento perjudicial por otras

condiciones crónicas.

Hipertensión (HTN) Presión arterial alta prolongada que se encuentra sobre los

lineamientos clínicos específicos.


Infarto al miocardio

(MI)

Un evento por medio del cual el flujo sanguíneo a una parte del

corazón se detiene debido a un bloqueo súbito, que tiene una

duración de tiempo y que causa daño al músculo cardiaco.

Sistema de

clasificación de

insuficiencia cardiaca

de la Asociación

Cardiaca de Nueva

York

Un método estandarizado para categorizar a los individuos con HF con

base en el grado en el que la condición impacta su capacidad de

participar en actividades físicas.

AF no valvular (NVAF) Casos de AF no asociados con endurecimiento y estrechamiento de la

válvula mitral.

Angina inestable (UA) El súbito inicio de malestar en el pecho debido a una obstrucción

súbita o bloqueo completo del flujo sanguíneo en el corazón

Términos del análisis de la carga de la enfermedad

Año de vida ajustado

en función de la

discapacidad (DALY)

Un año de vida de "vida saludable" perdido. La suma de DALY a través

de la población se considera una medida de la brecha entre el estado

de salud actual y la situación de salud ideal donde la población vive a

una edad avanzada, libre de enfermedad y discapacidad. De este

modo esto se considera una medida de la carga de la enfermedad.

Carga de la

enfermedad mundial

(GBD)

Un esfuerzo grande, coordinado a nivel mundial para medir los niveles

epidemiológicos y las tendencias de cientos de enfermedades a nivel

mundial.

Incidencia El número de casos nuevos en una población especificada en un

periodo de tiempo específico. Esto a menudo se expresa como el

número de individuos que experimentan una condición por primera

vez en un año.

Tasa de mortalidad Una medida de cuántos individuos fallece como resultado de tener una

condición determinada. Esta a menudo se calcula como el número real

de individuos que fallecen debido a la condición dividido entre la

población total (o la población de un género y/o un grupo de edad

específicos). Esto se expresa como un porcentaje, o como el número

de muertes por 1,000 o 100,000 personas.

Prevalencia Un concepto estadístico que se refiere al número de individuos con

una enfermedad o característica en una población particular en un

tiempo determinado. Esto se expresa como un porcentaje, o como el

número de casos prevalecientes por 1,000 o 100,000 personas. En

este estudio, las tasas de prevalencia se utilizan para calcular algunos

componentes de los costos de productividad.


Años de vida perdidos

por discapacidad

(YLD)

La magnitud de vida perdida debido a una discapacidad atribuible a

una condición. Esta considera el peso de la discapacidad atribuible y el

número de personas con la condición.

Años de vida perdidos

por muerte

prematura (YLL)

La magnitud de vida perdida debido a la muerte por una condición.

Esto es básicamente el número de muertes multiplicado por la

expectativa de vida estándar a la edad en la que ocurre la muerte.

Términos de costos financieros

Costos de ausentismo Costos asociados con el tiempo que se faltó al trabajo debido al

impacto o al tratamiento para una enfermedad específica.

Pérdidas financieras

debido a la

mortalidad

Pérdidas de productividad que resultan del trabajo pagado no

desempeñado por muerte prematura. Esto también resulta en menos

recaudación tributaria recolectada por parte del gobierno.

Costos del sistema

sanitario

Los costos del sistema sanitario directos asociados con el tratamiento

de una condición. Esto incluye atención primaria, tratamiento

ambulatorio o con hospitalización para un individuo con una condición

(incluyendo costos administrativos).

Costo de oportunidad

de la atención

informal

Los costos incurridos por la familia y los amigos de alguien con una

condición, que pasan tiempo cuidando de sus seres queridos. Debido

a que no recibe un pago, esto disminuye el tiempo disponible para

desempeñar trabajo pagado. El costo de oportunidad resultante es el

valor de dicho trabajo pagado perdido con base en el número de horas

necesarias para cuidar de alguien con una condición específica. Esto

también resulta en menos recaudación tributaria por ser recolectada

por el gobierno.

Costos de

productividad

Costos indirectos de la condición o todos los otros costos no

relacionados a los costos del sistema sanitario. En este estudio, esto se

refiere a los costos de ausentismo, mortalidad, una participación

reducida en el empleo, atención informal y cualquier recaudación

tributaria que ya no recolecte el gobierno asociada con cualquiera de

estas categorías.

Costos de

productividad debido

a la participación en el

empleo

Los costos que resultan de los individuos con la condición que tienen

menos probabilidades de ser empleados a largo plazo en comparación

con los individuos que no tienen la condición. Estos costos los cargan

los individuos con la condición que ya no trabajan como resultado de

su condición y el gobierno el cual recolecta una menor recaudación

tributaria como resultado.


Impuestos no

recaudados

El valor estimado de la recolección de impuestos no recuperada por el

gobierno. Esto incluye tanto el valor estimado de la recaudación

tributaria por ingresos que ya no se recolecta debido a trabajo pagado

que ya no se desempeña como la recaudación tributaria por consumo

debido a un menor gasto del ingreso no percibido por los individuos.

Términos del análisis del costo-efectividad

Razón de costo-

efectividad

incremental (ICER)

La diferencia en el costo entre dos diferentes intervenciones, dividida

entre la diferencia de su efecto.

Meta análisis en red

(NMA)

Una comparación integral de las múltiples intervenciones relacionadas,

que proporciona un estimado global de la efectividad del tratamiento

que combina tanto la evidencia directa como indirecta.

Año de vida ajustado

por la calidad (QALY)

Una medida del estado de salud igual a la calidad de vida (nivel de

salud) multiplicado por la cantidad de vida (años).

Monitoreo remoto

(RM)

Tecnología que permite el monitoreo de la condición de un paciente a

través de ciertos indicadores, como presión arterial, frecuencia

cardiaca y peso.

Atención estándar

(SC)

El negocio como escenario habitual, donde continúan los modos

preexistentes de tratamiento y no se realizan cambios al tratamiento.

Soporte telefónico

estructurado (STS)

Llamadas telefónicas, realizadas típicamente por una enfermera, para

brindar apoyo para auto cuidado y/o asesoría administrativa.

Telemedicina (TM) Uso del monitoreo remoto para facilitar la detección temprana de

cambios clínicamente significativos en la condición de un individuo.

i Comercial - Confidencial

Deloitte Access Economics

Resumen ejecutivo Deloitte Access Economics ha analizado el impacto económico y la carga de cuatro condiciones cardiacas en Ecuador en el 2015 y el costo-efectividad de las intervenciones para la insuficiencia cardiaca. Las condiciones cardiacas incluidas en este estudio son:

hipertensión (HTN);

infarto al miocardio (MI);

fibrilación auricular (AF); e

insuficiencia cardiaca (HF).

Los hallazgos en este informe se basan en una investigación de la literatura detallada y en un análisis documental para Ecuador, con la preferencia otorgada a los datos de los estudios basados en la población local. El trabajo también recibió información y respaldo por medio de consultas con personal clave.

Las condiciones cardiacas son potencialmente incapacitantes

La causa principal de muchas condiciones del corazón y los vasos sanguíneos es la formación de colesterol, otros lípidos y residuos celulares dentro de las capas internas de las paredes de las arterias. Conocida como arteriosclerosis, esta se vuelve seria cuando esta placa conduce a un bloqueo o una reducción en el suministro de sangre (Keith et al, 2002).

Las condiciones cardiacas imponen limitaciones físicas, sociales, financieras y de salud relacionadas a la calidad de vida de los individuos afectados. Estas condiciones resultan en una carga económica y un impacto sobre la sociedad debido a los gastos en el tratamiento de la atención sanitaria, pérdidas de productividad a partir de los impactos en el empleo, costos por proporcionar atención formal e informal y bienestar perdido.

Las condiciones cardiacas son un problema de salud pública mayor en Ecuador

Las condiciones cardiacas son la causa principal de muerte en la región de América Latina y se espera que permanezcan de tal forma por las siguientes décadas.

Las cuatro condiciones cardiacas incluidas en este informe afectan aproximadamente a 1.4 millones de personas en Ecuador, alrededor de 14% de la población1 adulta.

Las condiciones cardiacas imponen costos financieros significativos en la sociedad, incluyendo costos por tratamiento para atención sanitaria y varias pérdidas de productividad.

Después de realizar el ajuste para las comorbilidades, las condiciones cardiacas se estiman conservadoramente para resultar en un costo financiero de $615 millones de USD en 2015 en Ecuador.

1 El porcentaje refleja la evidencia de los estudios entre las poblaciones de 20 años de edad y más.

ii Comercial - Confidencial


De estos, aproximadamente 37% es el costo del sistema de salud. En 2015, la carga de estas cuatro condiciones comprendió alrededor de 2.5% del gasto de atención sanitaria nacional total.

Los costos restantes comprenden pérdidas de productividad como pérdida de ingresos a causa del ausentismo, una participación reducida en el empleo, muerte prematura y atención informal (que sufre la gente con las condiciones y sus cuidadores) y pérdidas en la recaudación tributaria para el gobierno.

La 0 muestra el número estimado de personas con cada condición. La HTN tiene la prevalencia más alta de las cuatro condiciones, seguida de la HF. Los números en la tabla suman 1.56 millones de condiciones mientras que existen 1.30 millones de personas con estas condiciones debido a las comorbilidades (es decir, algunas personas tienen más de una condición).

Tabla i: Prevalencia de las cuatro condiciones cardiacas, Ecuador 2015.

Condición Número de personas Porcentaje de la población

adulta*

HF 199,083 2.0

MI 20,229 0.2

AF 80,537 0.8

HTN 1,284,066 12.9

Condiciones totales 1,583,915 15.9 Total de personas con cualquier condición

(es decir, que representan las comorbilidades) 1,396,667 14.0

Fuente: análisis de Deloitte Access Economics. *El porcentaje refleja la evidencia de los estudios entre las poblaciones de 20 años de edad y más.

La 0 muestra el costo financiero de las condiciones cardiacas de forma individual y después de realizar el ajuste para las comorbilidades. La HF impone el mayor costo financiero ($228 millones), seguida de MI ($227 millones), HTN ($97 millones) y finalmente, AF ($69 millones).

iii Comercial - Confidencial


Tabla ii: Costo financiero de las condiciones cardiacas en Ecuador, 2015 (millones de USD)

Categoría HF MI AF HTN Total

(sin ajuste)

Total

(con ajuste para comorbilidades)

^

Costos del sistema sanitario 58 70 66 33 227 227 25% 31% 96% 34% 37% 37% Pérdidas de productividad 170 157 3 64 393 388

75% 69% 4% 66% 63% 63% Ingreso no percibido por los

individuos* 86 132 2 33 253

249 38% 58% 3% 34% 41% 41%

Ingreso no percibido por los negocios*

6 6 1 28 40 39 3% 3% 1% 29% 6% 6%

Costo de oportunidad de la atención informal por

familia/amigos 63 4 67

67 28% 2% 11% 11%

Recaudación tributaria no recolectada por el gobierno**

15 14 0 3 33 32

7% 6% 0% 3% 5% 5%

Costo total 228 227 69 97 620 615

Fuente: análisis de Deloitte Access Economics *El resultado del ausentismo, una participación reducida en el empleo y mortalidad prematura. **Se debe a un ingreso reducido de los individuos con condiciones cardiacas y sus cuidadores. ^El total de las comorbilidades no suma el total de las condiciones individuales ya que una persona puede tener más de una condición y la interacción entre las condiciones causa el estimado total de las cuatro condiciones en conjunto para una variación. Una mayor explicación se proporciona en la sección 7. Obsérvese que es posible que la suma de los porcentajes no sea igual debido al redondeo.

La 0 muestra el costo de las condiciones cardiacas por caso prevaleciente / incidental (según sea más apropiado) por categoría de condición y costo. La HTN tiene el costo más bajo por caso ($76) y el MI el más alto ($11,215). El costo del sistema sanitario por persona varía de entre $26 para HTN a $3,474 para MI.

Tabla iii: Costo financiero de las condiciones cardiacas en Ecuador por caso, 2015 ($)

HF MI AF HTN

Costo de sistema sanitario por caso

289 (25%) 3,474 (31%) 822 (96%) 26 (34%)

Costo de productividad por caso

854 (75%) 7,741 (69%) 33 (4%) 50 (66%)

Costo financiero total por caso

1,143 11,215 855 76

Fuente: análisis de Deloitte Access Economics

Además, las condiciones cardiacas incluidas imponen una pérdida de bienestar sustancial de 136,861 años de vida ajustados en función de la discapacidad (DALY), después de realizar el ajuste para las comorbilidades. Hubo 75,717 años saludables perdidos debido a la discapacidad (YLD) y más de 61,144 años de vida perdidos debido a una mortalidad prematura (YLL).

iv Comercial - Confidencial


Tabla iv: Pérdida de bienestar de las condiciones cardiacas seleccionadas en 2015

Condición YLD YLL DALY

HF 20,597 (26%) 13,667 (21%) 34,264 (24%)

MI 135 (0.2%) 48,895 (77%) 49,030 (34%)

AF 18,029 (23%) 1,135 (2%) 19,164 (13%)

HTN 39,806 (51%) 39,806 (28%)

Total (sin ajuste) 78,566 63,698 142,264

Total (con ajuste para comorbilidades)^

75,717 61,144 136,861

Fuente: Deloitte Access Economics utiliza las fuentes anotadas en los capítulos 3-7 y se explican a más detalle en el Apéndice B. ^El total de las comorbilidades no suma el total de las condiciones individuales ya que una persona puede tener más de una condición y la interacción entre las condiciones causa el estimado total de las cuatro condiciones en conjunto para una variación. Una mayor explicación se proporciona en la sección 7.

El impacto de la insuficiencia cardiaca

Lo hallazgos clave de este informe incluyen un estimado del impacto de cada condición en términos absolutos, el impacto de las cuatro condiciones combinadas en Ecuador y el impacto de cada condición relativa entre sí. Los hallazgos de este análisis demuestran en relación a la HF que:

199,083 personas en Ecuador tuvieron HF y que la edad promedio de un individuo con HF fue 62.2 años.

La HF tuvo el costo financiero total más grande de las cuatro condiciones con $228 millones y el segundo costo más grande por caso con $1,143.

Los costos del sistema sanitario por HF (costos debido a costos administrativos de atención de hospitalización, ambulatoria y primaria) fueron $58 millones (25% de los costos financieros por HF). El costo por caso para los pacientes internados se estima en $1,655 para los casos de menor severidad (I/II de la Asociación Cardiaca de Nueva York (NYHA)) y $4,480 para una mayor severidad (NYHA III/IV).

La HF impuso una carga significativa para el cuidador ($63 millones o 28% de los costos financieros por HF), debido a la cantidad relativamente mayor de tiempo que requirió de los cuidadores en comparación con las otras condiciones cardiacas estudiadas.

Además, las pérdidas de ingresos para aquellos individuos con HF cuestan una cantidad adicional de $86 millones.

Finalmente, los impactos sobre la productividad a causa de la HF resultaron en una recaudación tributaria no recolectada del gobierno de $15 millones, lo cual es casi un cuarto del valor del gasto del gobierno estimado en costos del sistema sanitario para HF.

Es probable que al abordar un compromiso de prevención y un mejor control de las condiciones cardiacas se reduzca la carga de la enfermedad y el costo financiero de las condiciones cardiacas con el tiempo.

Existe un rango de intervenciones costo-efectivas potenciales que pueden considerarse para la HF. Para el propósito de este informe, investigamos el impacto de la Telemedicina (TM) y el Soporte Telefónico Estructurado (STS). Asumiendo un umbral de disposición para pagar

v Comercial - Confidencial


de $6,291 – $18,873 por año de vida ajustado por la calidad (QALY), lo cual iguala alrededor de 1 a 3 veces el producto interno bruto (GDP) per cápita en Ecuador, el análisis de costo-efectividad indica que la TM y el STS pueden ser ambas opciones de tratamiento costo-efectivas para el control de los pacientes con HF, con la TM siendo más costo-efectiva que el STS en relación a la atención estándar (SC).

Este estudio ha encontrado que la prevención o un mejor control de las condiciones cardiacas resultaría en beneficios significativos tanto en un mejor bienestar como en ahorros económicos y que la telemedicina y el soporte telefónico estructurado son mecanismos costo-efectivos para alcanzar las mejorías en el control de la insuficiencia cardiaca.


Estudio sobre la carga de la enfermedad de las condiciones cardiacas- Ecuador

1 Comercial - Confidencial


1 Antecedentes

1.1 Propósito de este informe

Este estudio tiene el propósito de brindar ayuda a aquellas personas responsables de elaborar políticas y otro personal clave interesado otorgándoles información sobre el grado y la carga en costos de las condiciones cardiacas en Ecuador más la importancia de la prevención y el diagnóstico oportuno para garantizar una atención adecuada y menores costos para el sistema sanitario y la economía en el sentido más amplio.

Este informe utiliza información publicada y los datos de cuatro condiciones cardiacas en Ecuador y América Latina para calcular la carga financiera de estas condiciones. Las cuatro condiciones cardiacas son hipertensión (HTN), infarto al miocardio (MI), fibrilación auricular (AF) e insuficiencia cardiaca (HF).

Este informe identifica y discute las siguientes medidas para cada una de las cuatro condiciones cardiacas:

prevalencia y mortalidad;

costo financiero;

la carga de la enfermedad medida en años de vida ajustados en función de la discapacidad (DALY); y

el costo-efectividad potencial de la telemedicina (TM) y el soporte telefónico estructurado (STS) para reducir la carga de costos de las condiciones cardiacas en Ecuador.

Los costos financieros estimados aquí comprenden dos categorías amplias:

los costos del sistema sanitario, en los cuales incurre ya sea el individuo o el gobierno; y

los costos de productividad que comprenden tres subcomponentes:

• ingreso perdido no percibido por los individuos con condiciones cardiacas, que resulta de ausentismo, una participación reducida en el empleo y de una mortalidad prematura;

• el costo de oportunidad de la atención informal de la familia/amigos; y

• la recaudación tributaria no recolectada por los gobiernos derivada de una recaudación tributaria por ingresos reducida de los individuos con condiciones cardiacas y sus cuidadores.

1.2 Estructura del informe

La estructura de este informe se resume a continuación. Las Secciones 3-6 presentan los estimados para la prevalencia de una de las cuatro condiciones seleccionadas antes de discutir los estimados de costos correspondientes para dicha condición.

La Sección 2 proporciona una metodología de alto nivel;

La Sección 3 estima la prevalencia y los costos de la HF en Ecuador en 2015;




La Sección 4 estima la prevalencia y el costo del MI en Ecuador en 2015;

La Sección 5 estima la prevalencia y el costo de la AF en Ecuador en 2015;

La Sección 6 estima la prevalencia y el costo de la HTN en Ecuador en 2015;

La Sección 7 estima el costo total de las cuatro condiciones cardiacas en Ecuador en 2015;

La Sección 8 es un análisis del costo-efectividad de las intervenciones por HF;

La Sección 9 establece la conclusión de este estudio y cualquier limitación;

El Apéndice A proporciona la lista de referencias;

El Apéndice B es una metodología técnica detallada; y

El Apéndice C incluye una lista de aquel personal clave consultado.

1.3 Condiciones cardiacas

1.3.1 Enfermedades seleccionadas

Las condiciones cardiacas comprenden todas las enfermedades y las condiciones patológicas que afectan al corazón y a los vasos sanguíneos. La causa principal de muchas condiciones cardiacas es la formación de colesterol, otros lípidos y residuos celulares dentro de las capas internas de las paredes de las arterias (Pepine and Nichols, 2007). Conocida como arteriosclerosis, esta se vuelve seria cuando esta placa conduce a un bloqueo o una reducción en el suministro de sangre (Keith et al, 2002).

Las condiciones cardiacas imponen limitaciones físicas, sociales, financieras y relacionadas a la calidad de vida sobre los individuos afectados, las cuales resultan en una carga económica e impactos a la sociedad debido a los gastos por tratamiento de atención sanitaria, pérdidas de productividad a causa de un empleo reducido, costos por proporcionar atención formal e informal y pérdida de bienestar (Salomon et al, 2015; Yusuf et al, 2001).

Las cuatro condiciones cardiacas identificadas en este estudio también contribuyen a otras condiciones. Por ejemplo, la HTN (presión arterial consistentemente elevada) es un factor de riesgo significativo para las otras condiciones cardiacas. La HF ocurre cuando el corazón es demasiado débil para bombear sangre de forma eficiente a través del cuerpo, lo que genera efectos secundarios al realizarse esfuerzos para compensarlo. La HF es causada a menudo por un MI (ataque cardiaco). Finalmente, la AF ocurre cuando el corazón late irregularmente (arritmia); es la arritmia más común en la práctica clínica y se cree que se asocia con la HF. Se piensa que la HF y la AF son una creciente epidemia cardiovascular (Braunwald, 1997).

Aunque los datos y el análisis para cada condición se han considerado por separado, existe una superposición sustancial entre ellas. La Figura 1.1 mapea las interacciones entre las condiciones cubiertas por este estudio y proporciona algunas descripciones generales.




Figura 1.1: Mapa de la interacción entre las enfermedades cardiovasculares incluidas

Fuente: Deloitte Access Economics y Maclellan et al (2012). Nota: esta figura es de carácter ilustrativo únicamente y los vínculos pueden ser más complejos que lo resumido en este simple diagrama.

1.3.2 Riesgo y carga en América Latina

Las condiciones cardiacas son actualmente la causa principal de muerte en la región de América Latina (Lanas et al, 2007) y a nivel mundial y se espera que permanezcan de tal forma por las siguientes décadas (Fuster and Kelly, 2010). Aunque los factores de riesgo para las condiciones cardiacas son similares alrededor del mundo, la proporción de la población que contiene estos factores de riesgo varía por región y país. Por ejemplo, los factores de riesgo como obesidad abdominal, colesterol alto y HTN se encuentran presentes en mayores proporciones en América Latina (Lanas et al, 2007; Yusuf et al, 2004).

La carga de las condiciones cardiacas en los países en desarrollo es alta y probablemente permanezca de tal forma a menos que se implementen políticas y programas para prevenir o controlarlas más efectivamente (Fuster and Kelly, 2010). Más de 80% de las muertes por condiciones cardiacas alrededor del mundo ocurre en los países que no tienen altos ingresos (Fuster and Kelly, 2010). Esto puede explicarse debido a un acceso menos que óptimo a servicios de atención sanitaria efectivos y costeables y a una falta de reconocimiento, lo que resulta en un diagnóstico y control retardados. Dichos retrasos pueden resultar en una progresión de la enfermedad que, a su vez, pueden conducir a una edad de mortalidad más joven (de lo que fuera si se identificara y tratara de forma más temprana) lo que resulta en años económicamente productivos perdidos (OMS, 2015a).




1.4 Factores de riesgo comunes

Las cuatro condiciones cardiacas enlistadas en este informe comparten muchos de los mismos factores de riesgo. Estos se discuten a continuación, con los factores de riesgo específicos para cada condición identificada en las Secciones 3.1.3, 4.1.3, 5.1.3 y 6.1.3 de forma respectiva.

1.4.1 Consumo de tabaco

Fumar tabaco se asocia con un número de carcinógenos humanos y otros compuestos tóxicos y se relaciona causalmente a un riesgo elevado en la mortalidad de muchas condiciones médicas, incluyendo la enfermedad cardiaca coronaria (Ezzati and Lopez, 2004). Tanto para el MI como la HTN, el uso de tabaco causa daño al corazón y a los vasos sanguíneos y la respuesta del cuerpo a la lesión causada por el uso de tabaco es la arteriosclerosis (Bolooki and Askari, 2010). Adicionalmente, la nicotina incrementa la presión arterial. Esta relación también se ha establecido a la inversa, con el riesgo de MI y muerte a causa de enfermedad cardiaca coronaria reducido a la mitad, un año después de dejar de fumar y, después de varios años, acercándose al riesgo de los no fumadores (Patel and Adams, 2008).

1.4.2 Colesterol alto

El colesterol es una sustancia parecida a la grasa producida por el cuerpo que se encuentra en el torrente sanguíneo y todas las otras partes del cuerpo, incluyendo los órganos y las fibras nerviosas. La mayor parte del colesterol en el cuerpo está hecha por el hígado a partir de una variedad de alimentos, pero especialmente de las grasas saturadas. Los principales factores que pueden influir en el nivel de colesterol de un individuo incluyen una dieta alta en contenido de grasas saturadas, factores genéticos y diversas condiciones metabólicas como la diabetes tipo II (Lawes et al, 2004).

Se cree que el colesterol acelera la arteriosclerosis y de este modo influye en la enfermedad cardiaca coronaria. No obstante, sigue siendo poco claro el proceso exacto. Se han observado asociaciones positivas claras y consistentes entre la enfermedad cardiaca coronaria y el nivel de colesterol en los estudios de cohortes y estudios clínicos de tratamientos reductores del colesterol han proporcionado evidencia de la reversibilidad (Lawes et al, 2004). Los niveles elevados de triglicéridos o los niveles de colesterol total se asocian con un riesgo elevado de arteriosclerosis o MI.

1.4.3 Obesidad e índice de masa corporal

El índice de masa corporal (BMI) es un valor derivado a partir de una relación general entre peso y altura (James et al, 2004). La ganancia excesiva de peso corporal resulta en anormalidades en los lípidos sanguíneos, lo que conduce a un riesgo elevado de desarrollar enfermedad cardiaca coronaria. En particular, la distribución de la grasa corporal parece ser un determinante importante del riesgo de enfermedad coronaria y la muerte ya que los pacientes con obesidad abdominal presentan el mayor riesgo (Krauss and Eckel, 1998).




1.4.4 Presión arterial elevada y HTN

Está generalmente aceptado que la presión arterial desempeña un papel significativo en acelerar la arteriosclerosis de los vasos sanguíneos y de este modo incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular (Lawes et al, 2004). La presión arterial elevada, o HTN, es un factor de riesgo para todas las condiciones de este informe. Una variedad de estudios prospectivos con cohortes y perspectivas han demostrado una fuerte y continua asociación temporal entre la presión arterial y la enfermedad cardiaca coronaria (Colaboración de estudios Asia Pacífico cohorte, 2003; MacMahon and Rogers, 1993). Es un factor de riesgo debido al daño causado al sistema cardiovascular, que incluye al corazón (que contribuye a HF) y los vasos sanguíneos (debido a arteriosclerosis y que contribuye a HTN). El control de la HTN a través de los medicamentos ha demostrado reducir significativamente el riesgo de MI.

1.4.5 Diabetes tipo 1 o 2

La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica crónica que resulta de niveles reducidos de insulina en la sangre o a través de insulina que no es efectiva. La consecuencia es un alto nivel de glucosa en la sangre que puede conducir a un número de condiciones, incluyendo enfermedad cardiaca coronaria. La diabetes incrementa el riesgo de MI al aumentar la tasa a la cual progresa la arteriosclerosis; tiene un impacto sobre el músculo cardiaco y puede causar HF (Dokken, 2008). Los niveles de glucosa sanguínea elevados a largo plazo, conocidos como hiperglucemia, pueden conducir a trastornos microvasculares y macrovasculares, los cuales ambos impactan el corazón (Acosta-Cázares y Escobedo-De La Peña, 2010). Incluso si se alcanza una reducción de la hiperglucemia, la gente con diabetes sigue estando en alto riesgo de enfermedad cardiovascular, lo que indica que pueden operar otros mecanismos. Particularmente el caso para gente con diabetes tipo dos, se sabe que el agrupamiento de una combinación de factores de riesgo metabólicos, como dislipidemia, obesidad abdominal y factores protrombóticos, conocidos como el síndrome metabólico, se debe a factores de riesgo que contribuyen independientemente al riesgo cardiovascular (Gleissner et al, 2007; Grundy et al, 1999).

La diabetes mellitus se considera el riesgo más grande de por vida de enfermedad cardiovascular, debido a que más de la mitad de todos los individuos con diabetes arriba de 50 años de edad tendrán una enfermedad cardiovascular para la edad de 75 años (Acosta-Cázares y Escobedo-De La Peña, 2010). En pacientes con diabetes, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte (Thomas and Foody, 2007). El impacto de la diabetes mellitus sobre la mortalidad y morbilidad por enfermedad arterial coronaria es mayor para las mujeres que para los hombres.

1.4.6 Consumo de alcohol

El consumo de alcohol se relaciona a consecuencias biológicas y sociales a largo plazo a través de tres mecanismos: intoxicación, dependencia y efectos bioquímicos directos. Los efectos bioquímicos directos pueden influir sobre la enfermedad cardiaca isquémica tanto en una forma benéfica como dañina dependiendo del nivel de consumo, con el efecto de alguna forma variado a través de las cuatro condiciones. Un consumo de alcohol bajo a moderado reduce los depósitos de placas en las arterias, promueve la disolución de los coágulos sanguíneos y protege contra la formación de coágulos sanguíneos (Vasdev et al, 2006;




Zakhari, 2009). Además, la estimulación de los procesos de lipoproteínas de alta densidad (que involucran tomar el exceso de colesterol y transportarlo al hígado para su procesamiento), los efectos sobre el colesterol de lipoproteínas de baja densidad, la homeóstasis y los efectos antioxidantes son también responsables de los efectos cardioprotectores del alcohol. Los individuos que no consumen alcohol se encuentran en un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular que los individuos que consumen 1-2 bebidas por día. En altos niveles, el alcohol incrementa el riesgo de HTN (Apte et al, 1997; Grigorakis et al, 2011) y los trastornos hormonales (Emanuele and Emanuele, 1997). El consumo excesivo puede algunas veces desencadenar la AF. Vasdev et al (2006) descubrieron que el bajo consumo de alcohol es benéfico al facilitar una capacidad antioxidante elevada y productos finales de glicación avanzada. No obstante, los individuos que consumen en altos niveles se encuentran en el riesgo más elevado de enfermedad cardiovascular (CVD) (Grigorakis et al, 2011). Aunque los mecanismos biológicos responsables del impacto positivo del alcohol no se comprenden completamente y debido a la heterogeneidad en la respuesta, esta investigación es en cierto grado controversial. No existe evidencia suficiente para recomendar el consumo de alcohol a los individuos que se abstienen de alcohol (Grigorakis et al, 2011).

1.4.7 Factores de la dieta

Los factores de la dieta tienen un fuerte impacto sobre muchos factores de riesgo para las condiciones cardiacas (Liu et al, 2000). Los estudios han encontrado que las frutas y los vegetales poseen un efecto protector contra la enfermedad cardiovascular a través de una combinación de los micronutrientes, los antioxidantes, la fibra y los fitoquímicos que contienen (Law and Morris, 1998; S. Liu et al, 2000; Ness and Powles, 1997). En particular, numerosos estudios, incluyendo algunos estudios prospectivos grandes, han demostrado consistentemente que los individuos que comen más frutas y vegetales poseen un riesgo reducido de MI y morbilidad o mortalidad cardiovascular (Bazzano et al, 2003; Rimm et al, 1996; Wang et al, 2014). Este efecto también se ha demostrado al realizar el ajuste para los factores de confusión potenciales; por ejemplo, existe la probabilidad de que el posible efecto de confusión del consumo de grasas saturadas y carne roja no cuenten para el impacto del consumo de frutas y vegetales sobre el riesgo cardiovascular (Liu et al, 2000). Aun así los mecanismos precisos para este efecto se entienden de forma precaria probablemente debido a la naturaleza bioquímicamente compleja de los alimentos integrales (Bazzano, 2005).

Además, la literatura ha demostrado que el consumo de pescado también se asocia con una menor mortalidad por enfermedad cardiovascular a través de los efectos benéficos de los ácidos grasos omega 3 (Kris-Etherton et al, 2002). Un número de estudios prospectivos ha demostrado que los individuos que comen más pescado exhiben menores tasas de mortalidad por enfermedad cardiaca coronaria en relación a aquellos que raras veces consumen pescado o que no consumen nada (Huand et al, 2002; Kromhout et al, 1985; Kromhoutand et al, 1995). En particular, estudios han encontrado también una fuerte relación entre los efectos protectores de los ácidos omega 3 y una baja muerte cardiaca súbita en los hombres (Albert et al, 1998, 2002; Siscovick et al, 1995).




1.4.8 Inactividad física

El efecto protector de ser más activo se ha documentado extensamente con una cantidad significativa de literatura que cuantifica y califica el papel de la inactividad física en relación a la reducción del riesgo de enfermedad cardiaca coronaria (Bull et al, 2004). Existe evidencia de una fuerte correlación inversa de actividad de tiempo libre y gasto de energía, ejercicio habitual y la condición física con el riesgo de enfermedad coronaria y muerte (Patel and Adams, 2008). El efecto parece ser proporcional al gasto de energía; mientras más grande el grado de actividad física, menor el riesgo de eventos coronarios.

1.4.9 Depresión

La depresión se ha reconocido como una comorbilidad común entre los pacientes cardiacos y un indicador independiente de resultados adversos (Amin et al, 2008; Reddy et al, 2008). Aproximadamente 20% de los pacientes con un síndrome coronario agudo reciente (ACS) tienen depresión mayor y casi 20% tienen depresión menor (Carney and Freedland, 2008). Numerosos estudios han documentado que la depresión en los pacientes con ACS se asocia con una mayor incidencia de mortalidad, eventos cardiovasculares recurrentes y uso de atención sanitaria (Rozanski et al, 2005). Parker et al (2008) determinaron que únicamente los episodios depresivos que comenzaron después de una hospitalización por ACS se asociaron con un resultado cardiovascular peor.

Amin et al (2008) encontraron que los niveles bajos de ácidos grasos omega 3 en las membranas celulares sanguíneas (un factor de riesgo emergente tanto para ACS como depresión) podrían explicar la relación entre la depresión y los resultados adversos de ACS. Además, otros estudios han encontrado que los procesos psicobiológicos subyacen al desencadenamiento emocional de ACS (Steptoe and Brydon, 2009). Los pacientes con arteriosclerosis avanzada pueden desencadenar ACS por medio de ira, estrés y depresión agudas.




2 Metodología La carga de la enfermedad cardiaca en Ecuador se estimó utilizando una metodología estándar que aplica un enfoque de prevalencia para HF, AF y HTN y un enfoque de incidencia para MI. Esto se realizó al estimar el número de personas con enfermedad cardiaca en un periodo base (2015) y los costos asociados con la condición en dicho periodo. El análisis recibió información de una revisión dirigida de la literatura, búsqueda y modelado de datos con entradas y métodos validados a través de un proceso de consulta en Ecuador que incluyó seis jefes de departamento de cardiología, al presidente de la sociedad de cardiología y otros directores y administradores de hospitales. En el Apéndice B se proporcionan mayores detalles de los aspectos técnicos de los cálculos y una lista de aquellas personas consultadas se proporciona en el Apéndice C.

La Figura 2.1 proporciona una perspectiva de alto nivel de los aspectos metodológicos.

Figura 2.1: Metodología de alto nivel

Fuente: Deloitte Access Economics.

Para ofrecer un breve resumen de la metodología, la base de todos los cálculos fueron los datos epidemiológicos sobre prevalencia, morbilidad y mortalidad.

El bienestar perdido - medido en DALY – derivado de las cuatro condiciones, en comparación con estar en salud plena, se estimó con base en los cálculos de la prevalencia y mortalidad a partir de los datos epidemiológicos, utilizando la metodología de la "carga de la enfermedad", desarrollada originalmente por el Banco Mundial, la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Universidad de Harvard y otro personal clave (Murray and Acharya, 1997).




Para calcular los costos financieros, los datos epidemiológicos se combinaron con los datos económicos sobre los salarios, la participación en el empleo, los días ausentes debido a las cuatro condiciones cardiacas, el gasto del sistema sanitario y el uso del servicio sanitario, así como también el costo de oportunidad que resulta de la atención informal proporcionada. Cuando los miembros de la familia o los amigos toman tiempo fuera del trabajo para atender a la gente con condiciones cardiacas y cuando los pacientes toman tiempo fuera del trabajo o mueren de forma prematura debido a una condición, las fuentes de ingresos perdidos no percibidos representan pérdidas de productividad para la economía como un total. Además, el componente de dicho valor de producción que se hubiera pagado al gobierno en recaudación tributaria por ingresos tampoco se percibe, calculado a partir de las tasas tributarias locales sobre el ingreso.

Las siguientes secciones proporcionan más detalles, con los aspectos más técnicos en el Apéndice B.

2.1 Datos epidemiológicos

Se obtuvieron los estimados de prevalencia o incidencia y mortalidad a partir de la revisión de la literatura dirigida de los datos epidemiológicos que incluyen bases de datos de literatura médica, herramientas de búsqueda en Internet, fuentes de la OMS, OECD y del Banco Mundial, así como también bases de datos locales. La búsqueda de datos comenzó con los datos específicos para Ecuador y se amplió subsecuentemente para incorporar los estimados regionales y los estudios realizados en los países vecinos, en caso de que no se pudieran localizar fuentes ecuatorianas. Las tasas de mortalidad se estimaron con base en cifras globales estandarizadas para la edad o sobre estimados específicos para grupos etarios. Se consultaron expertos en el sector salud ecuatoriano en el desarrollo de los estimados epidemiológicos para validar que estas fuentes y suposiciones fueron tanto apropiadas como exactas y consistentes con la experiencia práctica (véase la 0).

2.2 Pérdida de bienestar

Esta sección destaca los métodos utilizados para estimar el valor de la reducción en la salud en la población ecuatoriana (con una edad de 20 años y más) de la discapacidad y la muerte prematura asociada con cada una de las cuatro condiciones. La gente que presenta cualquiera de las cuatro condiciones cardiacas puede presentar una pérdida considerable tanto en la duración como en la calidad de vida. Como resultado, el activo total del capital de salud en un determinado país o jurisdicción se redujo por una cantidad que refleja la prevalencia y la severidad de estas condiciones. Dado que la gente pone un valor a su salud, por ejemplo, al pagar por tratamientos que incrementan su salud, se asignó un valor a la pérdida en el activo de capital de salud debido a condiciones específicas.

La metodología de la Carga de la Enfermedad Mundial (GBD) fue desarrollada por la OMS como una medida exhaustiva de la mortalidad y discapacidad a partir de las enfermedades, lesiones y los factores de riesgo para las poblaciones alrededor del mundo. Utiliza un enfoque no financiero, donde el dolor, el sufrimiento y la mortalidad prematura se miden en términos de DALY.

Los DALY son una unidad de medida que cuantifica la pérdida de vida saludable asociada con varias enfermedades y lesiones (Murray and Acharya, 1997). Bajo el marco de los DALY, la




carga de la enfermedad total para un individuo con una condición es la suma de los componentes de morbilidad y mortalidad asociados con dicha condición (es decir, independientemente de los YLD y YLL). Para los YLD, los pesos de la discapacidad se miden en una escala de cero a uno, donde cero representa un año de salud perfecta y uno representa la muerte. Se utilizaron los pesos de la discapacidad global (GBD) (Salomon et al, 2015; OMS, 2004) ya que no se identificaron los pesos específicos para Ecuador. Se otorga un peso a otros estados de salud que resultan de enfermedades o lesiones específicas entre cero y uno para reflejar la calidad de vida que se pierde debido a una condición particular. De este modo el peso de una discapacidad de, por ejemplo, 0.422 para la gente que sobrevive a MI, se interpreta como un 42.5% perdido en la calidad de vida en relación a una salud perfecta para los dos días posteriores al ataque cardiaco. Los pesos de la discapacidad se basan en una encuesta telefónica global o presencial en los domicilios utilizando preguntas de comparación pareadas entre los estados de salud y una encuesta web que comparó los beneficios de salud global de diferentes programas que protegen la vida o que previenen enfermedades (Salomon et al, 2015) Los pesos de la discapacidad para las condiciones cardiacas en este informe pueden verse en la Tabla B.2 del Apéndice B.

La carga total de las cuatro condiciones cardiacas en Ecuador se calculó utilizando la metodología de GBD: los YLD para cada condición se estimaron multiplicando la prevalencia no letal estimada por el peso de la discapacidad apropiado y los YLL se estimaron utilizando las proyecciones del número de muertes asociadas con las condiciones, junto con el promedio restante de la expectativa de vida si la muerte no hubiera ocurrido.

2.3 Costos financieros

Se estimó un rango de pérdidas en el sistema sanitario y productividad que resulta de las condiciones cardiacas en Ecuador, colectivamente denominado como "costos financieros".

2.3.1 Costos del sistema sanitario

Los gastos del sistema sanitario se estimaron con base en:

La proporción de gasto sanitario relacionada al tratamiento de los individuos con problemas de salud en relación al gasto sanitario total, definida por el Banco Mundial (2015);

El número de hospitalizaciones y la duración de la estancia promedio (ALOS) para las cuatro condiciones y otros grupos de admisiones en específico para Ecuador a partir del INEC (2014); y

Una carga de costos por persona por día en hospital, basándose en el costo de tratar cada una de estas categorías de condiciones en relación con todas las otras condiciones, de Brasil (Ministério da Saúde, 2015).

Los costos se estimaron a partir de la perspectiva del pagador de atención sanitaria; es decir, tanto pagadores públicos como privados. Los desgloses de costos se basaron en aquellos reportados por la OMS (2015b).

Mayores detalles de este enfoque se proporcionan en el Apéndice B. Este enfoque se adoptó ya que no se encontraron disponibles datos de los costos de tratamiento para los pacientes ambulatorios y hospitalizados para cada condición salvo para Brasil. Este método permite que los costos reflejen tanto la diferente composición de las hospitalizaciones en términos




de diferencias de la duración de estancia como el uso total del sistema conforme a lo observado en México, pero también refleja la intensidad de los recursos utilizados en relación a las admisiones no circulatorias.

No obstante, los datos sobre los gastos por condición no se encuentran disponibles para ningún otro componente del sistema sanitario (atención primaria, por ejemplo). Por consiguiente, la participación del gasto del sistema sanitario total de cada condición se asumió que era la misma que su participación en el gasto hospitalario total. Aunque esta extrapolación parece ser generosa, otros países de "desarrollo medio"2 han reportado una participación de CVD del gasto sanitario total de 26% (por ej. Sudáfrica, de acuerdo a Jamison et al, 2006). Para los países clasificados como con un "desarrollo humano muy alto" la participación de CVD en el gasto sanitario total es típicamente menor, por ejemplo 14% en Australia (Instituto Australiano de Salud y Bienestar, 2014). Debido a que Brasil y Ecuador se clasifican cercanos en términos de "desarrollo humano alto" en el Índice de Desarrollo Humano (HDI) (Programa de Desarrollo de las Naciones Unidas, 2015), una participación del 11% identifica que el enfoque debe considerarse conservador.3

2.3.2 Pérdidas de productividad

Las pérdidas de productividad ocurren cuando una persona trabaja menos o deja de trabajar debido a mala salud propia o para atender otra persona con una de las cuatro condiciones cardiacas (por ej. cocinar para ella, bañarla o llevarla a sus citas). La pérdida de productividad incluye cualquier prima que deba ser pagada a un trabajador de reemplazo (por ej. tiempo extra), así como también costos de rotación de personal e implementación de capacitación nuevamente en caso de que el trabajador no sea capaz de trabajar por un periodo extendido de tiempo. Diferentes elementos de estos costos son llevados por:

individuos: ingreso reducido después de impuestos, que puede ser parcialmente ajustado por pagos por discapacidad o compensación y días de enfermedad no cubiertos por derecho a vacaciones pagadas;

gobierno: recibos fiscales reducidos y mayores pagos en seguridad social;

negocios: incapacidad pagada, típicamente a un tope, primas por tiempo extra para los trabajadores de reemplazo, costos de rotación de personal y contribuciones “excesivas” del empleador para pagos de compensaciones si la condición cardiaca fue relacionada al trabajo; y

sociedad: pagos por compensación, si corresponde.

Otros costos financieros incluyen componentes como:

costos de cuidadores formales: la gente que no se encuentra bien puede requerir que otras personas atiendan sus necesidades en una base pagada fuera del gasto del sistema sanitario – por ejemplo, un cuidador del sector formal (pagado) que realice las labores domésticas; y

ayudas y modificaciones en casa que la persona pueda necesitar comprar como resultado de tener una condición cardiaca y que no se encuentre en el gasto del sistema sanitario.

2 De acuerdo al Índice de Desarrollo Humano (HDI).

3 La razón para el resultado de 11% se debe al bajo número de hospitalizaciones de CVD reportado en Ecuador.




No obstante, únicamente las pérdidas de productividad se estimaron en este estudio, debido a las limitaciones de los datos que evitan la estimación de otros costos financieros. Las pérdidas de productividad para la gente con condiciones cardiacas que se incluyen en este estudio comprendieron aquellas debido a la morbilidad (mayor que el ausentismo promedio) y aquellas debido a mortalidad (ganancias de por vida perdidas debido a muertes prematuras por las condiciones cardiacas). Las enfermedades pueden conducir más extensamente a pérdidas de productividad que resultan de una productividad menor al promedio en el trabajo (presencialismo) o de una participación reducida en el empleo. No obstante, no se encontró ninguna evidencia para presencialismo de las condiciones cardiacas en Ecuador, así que todos los impactos en la productividad a partir de la morbilidad se asumen que son en la forma de ausentismo. Al grado de que, si existen efectos del presencialismo, este análisis omite los verdaderos costos de la productividad perdida.

Los impactos a corto plazo de las condiciones cardiacas (ausentismo del trabajo) se midieron utilizando una metodología de costo por fricción que estima el costo de sostener la producción hasta que un empleado que tiene una condición cardiaca vuelva al trabajo o sea reemplazado (por ej. incapacidad y primas de tiempo extra para un trabajador de reemplazo temporal).

Las pérdidas de productividad a largo plazo se midieron utilizando un enfoque de capital humano que estima el costo para la sociedad de una contracción en la frontera de posibilidad de producción debido a menores insumos de trabajo en general. La literatura proporcionó datos de parámetros clave, incluyendo el cambio en la participación en el empleo y la productividad asociado con las condiciones cardiacas.

Las pérdidas de productividad también ocurren para las personas que cuidan de otras que tienen condiciones cardiacas, llamadas "cuidadores informales" ya que proporcionan atención a otros que necesitan asistencia o apoyo sobre una base sin pago. La mayoría de los cuidadores informales son familia o amigos de la persona que recibe la atención. Los cuidadores pueden tomar tiempo fuera de su trabajo para acompañar a las personas con condiciones cardiacas a las citas médicas, quedarse con ellas en el hospital o cuidar de ellas en casa. Los cuidadores también pueden tomar tiempo fuera del trabajo para realizar muchas de las tareas no pagadas que la persona con la condición cardiaca realizaría si no tuviera la condición y fuera capaz de realizar estas tareas.

La atención informal se distingue de los servicios proporcionados por la gente empleada en los sectores sanitarios y comunitarios (atención formal) debido a que la atención se proporciona por lo general de forma gratuita al receptor y no está regulada por el gobierno. Aunque la atención informal se proporciona de forma gratuita, no es gratis en un sentido económico, ya que el tiempo invertido en la atención es tiempo que no puede dirigirse a otras actividades como trabajo pagado, trabajo no pagado (como trabajo doméstico o jardinería) o a recreación. De tal modo, la atención informal es un uso de los recursos económicos.

Las ganancias reducidas debido a una menor participación en el empleo, el ausentismo (en el grado que no es pagado) y la muerte prematura tienen un efecto sobre la recaudación tributaria recolectada por el gobierno. Al igual que la recaudación tributaria por ingresos (personal) no percibidos, también habrá una caída en el impuesto indirecto (consumo), ya que aquellos con menores ingresos gastan menos en el consumo de bienes y servicios. De este modo, existen dos fuentes de recaudación tributaria perdidas que resultan de menores ganancias - la recaudación por ingresos personales no percibidos y la recaudación indirecta (consumo) no percibida.




2.4 Costo-efectividad

Se realizó una revisión de la literatura dirigida (septiembre de 2015) para identificar los estudios de costo-efectividad publicados que pudieran adaptarse al contexto ecuatoriano o la literatura que pudiera informar el diseño y los datos de un modelo de costo-efectividad. La revisión identificó un meta análisis en red (NMA) relativamente reciente y una evaluación económica de los programas nacionales de TM y STS después del alta en los pacientes con HF realizados por el Instituto Nacional para Investigación Sanitaria en 2013 (Pandor et al, 2013). Este estudio se utilizó como la base para un análisis de costo-efectividad de STS y TM potencial en Ecuador, desde la perspectiva del sistema nacional de salud.




3 Insuficiencia cardiaca

Los individuos con HF tienen un flujo sanguíneo insuficiente debido a la incapacidad del corazón de desempeñarse lo suficientemente bien para satisfacer los requisitos metabólicos. La mortalidad y la morbilidad de HF son muy altas. Los efectos secundarios de la respuesta del cuerpo para mantener la homeóstasis son responsables de muchos de los síntomas que se experimentan. Los factores de riesgo son similares a las otras condiciones.

3.1 Epidemiología

3.1.1 Patofisiología y definición

Para un paciente con HF, la circulación insuficiente de sangre rica en oxígeno a lo largo del cuerpo conduce a un funcionamiento metabólico obstaculizado. Esta debilidad del corazón es a menudo debido a un evento que daña el corazón como un MI, pero también puede deberse a otras condiciones crónicas. Los síntomas pueden ocurrir a lo largo del cuerpo, más perceptiblemente retención de sodio y líquidos; sin embargo, muchos son no discriminantes, lo que hace algún evento cardiaco subyacente el componente esencial para un diagnóstico (Chen, 2015b; Heart Foundation, 2015; McMurray et al, 2012). La condición causa que la pared del corazón crezca lentamente conforme se debilita, con lo que impide que el ventrículo izquierdo bombee suficiente sangre.

En respuesta al fallo del funcionamiento del corazón, los mecanismos compensatorios que son inicialmente benéficos en las primeras etapas de la HF (conocidos como respuestas neuro-humorales) eventualmente contribuyen a un ciclo de empeoramiento en la salud (Kemp and Conte, 2012). Los cambios incluyen una presión elevada dentro del corazón, los órganos que actúan como si enfrentaran una amenaza exógena, cambios a las células del músculo cardiaco y la forma de la cámara ventricular. Adicionalmente, el Sistema de renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) se involucra cuando el flujo sanguíneo a los riñones disminuye, lo que conduce a un incremento eventual en la presión arterial.

La HF puede causar que la sangre se regrese en las venas y que se acumule fluido, lo que causa que se inflamen los tobillos, las piernas y los pies (conocido como edema) (Sociedad Colombiana de Cardiología Y Cirugía Cardiovascular, 2014a). La presión alta dentro del corazón mientras el corazón está en un periodo de relajación puede conducir a una falta de aire en reposo (disnea), así como también a una formación de fluido en los pulmones (congestión pulmonar) (Barnes Jewish Hospital, 2015). La capacidad de los riñones para eliminar el sodio y el agua también se ve afectada, lo que conduce a la inflamación de los tejidos del cuerpo (Asociación Americana del Corazón, 2015). Síntomas adicionales incluyen fatiga, náusea, confusión y ganancia de peso (a partir de la acumulación de fluidos) así como también una retención excesiva de sodio y líquidos y arritmias (Haydock and Cowie, 2010; Kemp and Conte, 2012).




Muchas condiciones cardiacas contribuyen a la HF, lo que incluye enfermedad cardiaca reumática, enfermedad cardiaca no reumática, HTN y condiciones cardiacas inflamatorias (Vos and Begg, 2007). La HF tiene una naturaleza progresiva. Después de un diagnóstico de HF las tasas de muerte son altas; los estimados varían de 40% dentro de los 18 meses a 50% dentro de 5 años (Kemp and Conte, 2012; Mehta and Cowie, 2006). Debido a que la tasas de supervivencia después de un MI han mejorado, y a que la población envejece, más pacientes están siendo diagnosticados con HF (Nicholas, 2004). En Ecuador ha existido un creciente número de pacientes con esta enfermedad, especialmente entre los adultos jóvenes, es una causa principal de las hospitalizaciones y una causa mayor de morbilidad en los pacientes de edad avanzada (Medranda, 2014). La HF representa 10% de todas las muertes cardiovasculares para los pacientes de 65 años y mayores en Ecuador (Staff Publishing Co, 2015).

3.1.2 Clasificación

Ampliamente existen cuatro categorías principales de HF con base en la patofisiología y la manifestación. Las formas severas de HF caen dentro de las primeras dos categorías, basándose en la causa o los síntomas (retención de fluidos y sodio, inflamación del cuerpo, falta de aire al esforzarse físicamente). Las dos categorías finales describen adicionalmente qué aspecto del funcionamiento del corazón se encuentra deteriorado y cubre todas las formas de HF. La HF puede ser sistólica, diastólica o ambas, con la primera siendo por lo general más común que la última.

HF congestiva (o crónica): los síntomas incluyen inflamación en los tobillos y otras partes del cuerpo y puede acumularse fluido en los órganos aparte del corazón, como los pulmones, el hígado, los brazos y las piernas debido a que la sangre se regresa conforme vuelve al corazón (Chen, 2015b);

HF aguda: es el resultado de lesión súbita o daño al corazón, como MI, y es bastante menos común que la HF congestiva;

HF sistólica: la eyección de la sangre del corazón se ve deteriorada ya que el ventrículo izquierdo pierde su capacidad de contraerse normalmente. Esta es típicamente medida al calibrar el flujo de sangre hacia el exterior del corazón, conocido como la fracción de eyección, conforme a lo medido por un electrocardiograma (ECG) (fracción de eyección del ventrículo izquierdo de <50%) (Figueroa and Peters, 2006); y

HF con fracción de eyección preservada (HF diastólica): la debilidad del músculo cardiaco se debe a una incapacidad de llenarse con sangre fácilmente entre los latidos cardiacos debido a una rigidez. Esta función de relajación anormal se debe a una presión elevada en el corazón, que causa la acumulación de fluidos en los pulmones y falta de aire cuando se realiza esfuerzo físico (Barnes Jewish Hospital, 2015; Sociedad Colombiana de Cardiología Y Cirugía Cardiovascular, 2014a). Aunque los individuos con HF sistólica pueden o no pueden tener síntomas de HF diastólica, esta categoría más recientemente se refiere a los individuos que experimentan síntomas de HF, pese a que la fuerza del corazón para bombear sangre hacia afuera es normal (Mosterd and Hoes, 2007).

El sistema de clasificación de la Asociación Cardiaca de Nueva York (NYHA) es una herramienta clínica bien establecida para evaluar la severidad de los síntomas asociados, que engloba todas las formas de HF y actúa como una herramienta para evaluar la progresión de la enfermedad y los resultados relevantes de los pacientes. En una mayor clase, el paciente




presenta más limitaciones en las actividades físicas, y las clasificaciones varían de I a IV (Figueroa and Peters, 2006).

Tabla 3.1: Sistema de clasificación de insuficiencia cardiaca de la NYHA

Clase Descripción

Clase l El paciente es asintomático, la actividad física ordinaria no causa fatiga, palpitaciones o falta de aire

Clase II El paciente está cómodo en reposo, pero la actividad física ordinaria causa fatiga, palpitaciones o falta de aire

Clase III El paciente tiene una limitación notoria de la actividad física, aunque está cómodo en reposo

Clase IV El paciente no es capaz de realizar ninguna actividad física sin que le cause malestar

Fuente: Bowling (1995).

3.1.3 Factores de riesgo

La enfermedad arterial coronaria, la causa más común de HF se debe a la acumulación de depósitos grasos en las arterias que suministran al corazón con sangre. El daño al músculo cardiaco debido a un MI, defectos cardiacos de nacimiento, arritmias anormales del corazón como (AF), diabetes, presión arterial elevada prolongada, abuso de alcohol o fármacos, problemas de la tiroides, apnea del sueño y ciertos tipos de quimioterapia también son factores de riesgo comunes.

La etiología de la HF se ha vuelto compleja y ha cambiado en tiempos recientes, particularmente en América Latina, ya que se encuentran presentes los factores de riesgo típicos tanto de los países desarrollados como de los países en desarrollo (Bocchi et al, 2013). En contraste con el mundo desarrollado donde la enfermedad cardiaca isquémica es la causa común, los factores de riesgo más típicos de los países en desarrollo también pueden incluir enfermedad de Chagas (que afecta por lo común a pacientes más jóvenes) y fiebre reumática, que es común en la región de América Latina en comparación con la mayoría del resto del mundo (Bocchi et al, 2013; Figueroa and Peters, 2006; Haydock and Cowie, 2010). No obstante, los estudios indican que algunos países de América Latina tienen factores de riesgo para HF comunes a los países desarrollados, como HTN arterial sistémica, diabetes y obesidad, los cuales han estado incrementando (Hernández-Hernández et al, 2010; Lanas et al, 2007).

Un estudio en pacientes con insuficiencia cardiaca en Ecuador (Medranda, 2014) identificó que el riesgo principal en aquellos hospitalizados fueron hipertensión, enfermedad cardiaca coronaria, cardiomiopatía dilatada idiopática y trastornos endocrinos. Otras causas incluyeron neumonía, problemas relacionados a la dieta e infarto al miocardio. Las complicaciones mayores que se presentaron con la HF incluyeron arritmias asociadas con edema pulmonar agudo y otros trastornos respiratorios. Se reportó que los pacientes con estas complicaciones tenían más de tres readmisiones hospitalarias.




3.1.4 Control de la HF

El monitoreo de síntomas en casa por parte de las personas con HF se conoce como "auto cuidado". El consumo de líquidos, la presión arterial, los cambios en la frecuencia cardiaca y la ganancia de peso se usan todos para identificar si la condición está deteriorando. Permanecer activo, mantener niveles de colesterol saludables, comer una dieta baja en sales y grasas saturadas, evitar o limitar el alcohol y la cafeína y reposar después del ejercicio son algunos de los cambios en el estilo de vida que se recomiendan a menudo (Sociedad Colombiana de Cardiología Y Cirugía Cardiovascular, 2014a).

La identificación de la anormalidad subyacente específica para cada paciente con HF es la clave para proporcionar un control óptimo. Con frecuencia se prescriben medicamentos para ayudar a fortalecer el corazón y diuréticos para ayudar al cuerpo a desechar los fluidos excesivos y puede ser necesario realizar cirugías o implantar dispositivos cardiacos. Estos a menudo pueden incluir:

inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina para ensanchar los vasos sanguíneos para aliviar la carga de trabajo del corazón;

bloqueadores de los receptores de la angiotensina (ARB) para manejar la disfunción de RAAS;

beta bloqueadores y

diuréticos para aliviar algunos de los síntomas, incluyendo falta de aire y la acumulación de fluidos (Sociedad Colombiana de Cardiología Y Cirugía Cardiovascular, 2014a).

En Ecuador, Medranda (2014) las notas que emergen de los tratamientos hospitalarios incluyen terapia con oxígeno, diuréticos y glucósidos cardiacos, pero que la HF recibe tratamiento con conocimiento general en vez de con protocolos estrictos, lo que puede conducir a retrasos en el tratamiento. Un control inadecuado de la atención también resulta en mayores estancias hospitalarias y readmisiones de los pacientes.

3.2 Prevalencia y mortalidad de la HF

Las tasas de prevalencia en Ecuador son, de acuerdo a lo esperado, las más altas entre los hombres y mujeres con más edad (0). El promedio de edad de un individuo con HF fue 62 años. La tasa de mortalidad en general es ligeramente mayor entre hombres que en mujeres.

Tabla 3.2: Prevalencia y mortalidad de la HF, Ecuador 2015

Grupo de edad

Prevalencia (hombres)

Prevalencia (mujeres)

Mortalidad (hombres)

Mortalidad (mujeres)

No. por 1,000 No. por 1,000 No. por 100,000 No. por 100,000

20-39 3.16 2.29 1.47 1.08

40-59 21.04 17.19 3.91 3.07

60+ 81.91 72.49 60.80 66.33

Total (años 20+) 21.00 19.00 15.20 17.07

Fuente: análisis de Deloitte Access Economics utilizando Rodríguez et al (2006), Rosamond et al (2008) y Naciones Unidas (2015a) e INEC (2014b). Los estimados de la prevalencia y la mortalidad se basan en la población hispana en USA ya que no se identificaron los estimados específicos ecuatorianos.




La prevalencia total de HF en 2015 se estimó que era 199,083 ecuatorianos en 2015, o 2% de la población adulta. El número total de muertes por todas las causas en 2015 entre los pacientes con HF se estimó que era 3,074 (Mozaffarian et al, 2014; Rosa et al, 2011), con una mortalidad relacionada a HF que representa 1,199 muertes en Ecuador (0).




Tabla 3.3: Casos y muertes de HF prevaleciente, Ecuador 2015

Grupo de edad



Prevalencia (personas)

Muertes (hombres)

Muertes (mujeres)

Muertes (personas)

20-39 8,110 (8%) 5,836 (6%) 13,946 (7%) 38 (7%) 28 (4%) 65 (5%)

40-59 33,564 (33%) 28,331 (30%) 61,895 (31%) 62 (11%) 51 (8%) 113 (9%)

60+ 61,550 (60%) 61,691 (64%) 123,242 (62%) 457 (82%) 564 (88%) 1,021 (85%)

Total (años 20+)

103,224 95,859 199,083 557 643 1,199

Fuente: análisis de Deloitte Access Economics basado en las fuentes mencionadas en la Tabla 3.1.

3.3 Pérdida del bienestar por HF

Los YLD por HF se estimaron aplicando los pesos de la discapacidad de ligera (0.041), moderada (0.072) y severa (0.179) a la población con HF prevaleciente respectiva a partir de la GBD (Salomon et al, 2015) a las 199,083 personas con HF, lo que resulta en un estimado de 20,597 YLD. Hubo un estimado de 13,667 YLL por HF. En conjunto con los YLD, esto resulta en un total de 34,264 DALY por HF en 2015.

Tabla 3.4: Pérdida del bienestar por HF, Ecuador 2015

YLD YLL DALY

20,597 13,667 34,264

Fuente: análisis de Deloitte Access Economics usando Mozaffarian et al, (2014), Rosamond et al, (2008), Salomon et al, (2015), Naciones Unidas (2015a) y OMS (2013.

3.4 Costos del sistema sanitario por HF

Los costos del sistema sanitario para HF se estimaron que eran $58 millones en 2015 con un costo estimado por caso prevaleciente (un promedio a través de la atención de pacientes hospitalizados, ambulatorios y de atención primaria y aquellos que no recibieron atención) de $289. El costo de atención sanitaria total representa alrededor de 0.6% del gasto en salud de Ecuador.

Tabla 3.5: Costo del sistema sanitario de HF, Ecuador 2015

Costos totales Costo por caso (Promedio a través de todos los tipos

de tratamiento)

$ millones $

58 289

Fuente: análisis de Deloitte Access Economics usando INEC (2014), el Ministério da Saúde (2015), la OECD (2015) y la OMS (2015.

Asumiendo que las proporciones entre el gasto de salud gubernamental y privado son similares para HF que para el sistema sanitario como total (OMS, 2015b), los costos por




pagador se resumen en la 0. El gobierno financia $30 millones mientras que los pagadores privados cargan con $28 millones.

Tabla 3.6: Costo del sistema sanitario de HF por pagador, Ecuador 2015

Desglose de costos $ (millones) Porcentaje de costos totales

Gobierno 30 52%

Privado 28 48%

Seguro 1 1%

Presupuesto propio 26 45%

Otro 1 2%

Total 58 100%

Fuente: análisis de Deloitte Access Economics basado en la OECD (2015), el Banco Mundial (2015) y la OMS (2015b).

Con base en el promedio de la duración de la estancia para aquellos en diferentes clases de NHYA y la porción de estancias hospitalarias por clase NYHA, el costo por caso se estimó para las hospitalizaciones y se comparó con el costo de la atención ambulatoria y fuera del hospital, para toda la gente con HF (ya que los pacientes hospitalizados también pueden utilizar los servicios ambulatorios y fuera del hospital).

La 0 muestra la forma en que el costo por persona para aquellos que requieren servicios de hospitalización es un orden de magnitud mayor que los costos sin hospitalización esparcidos a través de todos los casos prevalecientes de HF en 2015.

Tabla 3.7: Costos del sistema sanitario por clase NYHA, Ecuador 2015

Severidad de HF Costo por caso ($)

Costos de hospitalización por separación

NYHA I/II 1,655

NYHA III/IV 4,480

Costos que no son de hospitalización para toda la gente con HF

NYHA I/II 140

NYHA III/IV 379

Fuente: análisis de Deloitte Access Economics basado en la OECD (2015), el Banco Mundial (2015), la OMS (2015b), Magaña-Serrano et al (2011), Pressler et al (2013) y Ahmed et al (2006). Basándose en 1.211 millones de admisiones y 4,611 admisiones para HF.

3.5 Pérdidas de productividad por HF

Las pérdidas de productividad para HF se presentan a partir de todas las fuentes revisadas en este análisis - ausentismo, muerte prematura, participación reducida en el empleo, atención informal y recaudación tributaria no recolectada. Las pérdidas de productividad total por HF en Ecuador fueron $170 millones en 2015 (0).




Tabla 3.8: Pérdidas de productividad por HF, Ecuador 2015

Moneda Pérdidas debido a

ausentismo

Pérdidas debido a una participación

reducida en el empleo

Pérdidas debido a mortalid

ad


de la atención

informal de la

familia/amigos

Impuestos no

recaudados*

Total de pérdidas de productivid

ad

$ millones

13

54

25

63

15

170

Porcentaje del total

8% 32% 14% 37% 9% 100%

Fuente: análisis de Deloitte Access Economics utilizando las bases de datos de la ILO y la OECD, las fuentes mencionadas anteriormente, Gure, Kabeto, Blaum, and Langa (2008), Kruse, Sørensen, Davidsen, and Gyrd-Hansen (2009), Pressler Susan et al, (2013), Saunders (2008) and Vuong, Wei, y Beverly (2015) y Ospina Serrano and Gamarra Hernandez (2010). *Los impuestos no recaudados se relacionan a todas las secciones que comienzan como "Recaudación tributaria no recolectada" en el 0.

De estos costos, el ingreso perdido debido a atención informal comprendió la proporción más grande (37%), participación reducida en el empleo (32%), muerte prematura (14%), costos por ausentismo para los individuos y los negocios (8%) y recaudación tributaria no recolectada (9%), como se ilustra en el 0.

Cuadro 3.1: Composición de las pérdidas de productividad por HF, Ecuador 2015





3.6 Costos financieros totales de la HF

El costo financiero total de la HF para Ecuador se estimó como $287 millones, (0). De estos, aproximadamente 20% fueron los costos del sistema sanitario.

Tabla 3.9: Costos financieros totales de la HF, Ecuador 2015

Categoría Costos totales Costo por caso Porcentaje

$ millones $

Costos del sistema sanitario 58 289 25%

Pérdidas de productividad 170 854 75%

Total 228 1,143 100%

Fuente: Deloitte Access Economics basándose en las fuentes resumidas en la sección actual.

La desagregación de los costos financieros por pagador se proporciona en la 0 (en total) y en la 0 (por caso).

Los individuos cargan con el costo más grande de la HF (50%) en comparación con los costos que cargan familia/amigos (28%), gobierno (20%), negocios (3%) y las aseguradoras (0.3%).

La carga del gobierno en la pérdida de la recaudación tributaria del ingreso no percibido debido al ausentismo, la participación reducida en el empleo, la mortalidad y los costos de la atención informal ($16 millones) es más de la mitad de lo que paga en los costos del sistema sanitario por HF ($30 millones).

Tabla 3.10: Costos financieros totales de la HF por pagador, $ (millones), Ecuador 2015

Pagador Costos del

sistema sanitario

Pérdidas de productividad

debido a ausentismo

Pérdidas de productividad debido a una participación reducida en el empleo


debido a mortalidad

Costos de

atención informal

Total

Gobierno 30 (52%) 1 (5%)* 6 (9%)* 3 (9%)* 6 (9%)* 45 (20%)

Individuos 27 (46%) 7 (51%) 54 (91%) 25 (91%) 113 (50%)

Familia/amigos 63 (91%) 63 (28%) Seguro 1 (1%) 1 (0.3%)

Negocios 6 (44%) 6 (3%)

Total 58 14 60 27 69 228

Fuente: análisis de Deloitte Access Economics basado en las fuentes resumidas en la sección actual. Es posible que los números no sumen debido a un redondeo. *Los costos asociados con el gobierno en estas áreas reflejan la recaudación tributaria no recolectada.




Tabla 3.11: Costos financieros por persona de la HF por pagador, $, Ecuador 2015

Pagador Costos del

sistema sanitario


debido a ausentismo



debido a mortalidad

Costos de

atención informal

Total

Gobierno 151 (52%) 4 (5%)* 28 (9%) * 13 (9%)* 32 (9%)* 228

(20%)

Individuos 135 (46%) 35 (51%) 273 (91%) 124 (91%) 566 (50%)

Familia/amigos 316 (91%)

316 (28%)

Seguro 4 (1%) 4 (0%)

Negocios 30 (44%) 30 (3%)

Total 289 69 301 136 348 1,143


Del costo total, alrededor de 25% fueron costos del sistema sanitario, 28% fue atención informal, 40% fueron costos de productividad que cargan los negocios y los individuos y 7% fue la recaudación tributaria no recolectada por el gobierno (0).

Cuadro 3.2: Composición de los costos financieros de la HF, Ecuador 2015


Pese a los recientes avances en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca y la disponibilidad de terapias en Ecuador, la HF sigue teniendo un costo financiero de casi $228 millones, únicamente con 25% de este costo en el sistema sanitario y un mucho mayor costo menos visible para la economía debido a pérdidas de productividad. Además, existe una carga del




bienestar perdido. El personal clave consultado como parte de este proyecto coincidió con esta observación, subrayando la necesidad de una financiación para permitir un mejor control y prevención de la insuficiencia cardiaca continua.




4 Infarto al miocardio

El MI es la necrosis (muerte de tejido) de una parte del músculo cardiaco causada por una arteria bloqueada u obstruida. Por lo común conocido como ataque cardiaco, a menudo se caracteriza por un dolor en el pecho aplastador que irradia a través de porciones del cuerpo, se experimenta pulso débil y sensaciones de náusea y desvanecimiento (Keith et al, 2002).

4.1 Epidemiología


El MI es parte de un grupo mayor de condiciones cardiacas isquémicas, la más severa de las cuales se conoce como ACS, que comprende condiciones que se caracterizan por un flujo de sangre insuficiente al tejido del músculo del corazón. El MI también se conoce como ataque cardiaco (OMS, 2015a). ACS, angina inestable, MI sin elevación de segmento ST (NSTEMI) y MI con elevación de segmento ST (STEMI), todos comparten un origen patofisiológico común, el cual involucra generalmente una inestabilidad y fractura del tapón fibroso protector de una placa ateromatosa (Libby, 2001; Sami and Willerson, 2010). La Figura 4.1 ilustra estas interrelaciones. Cuando estas placas se fisuran o rompen y se exponen los constituyentes básicos como lípidos, músculo liso y células de espuma, conduce a la generación local de trombina y deposición de fibrina (Grech and Ramsdale, 2003a). Estos eventos promueven la agregación plaquetaria, la adhesión y la formación subsecuente de una agregación intracoronaria de las plaquetas y los factores de coagulación en la sangre, llamados un "trombo" (Grech and Ramsdale, 2003b). La elevación en los niveles de troponina y los biomarcadores relacionados proporcionan una evidencia robusta para el diagnóstico y el pronóstico de ACS (Nagesh and Roy, 2010). Los síntomas típicos de la enfermedad cardiaca isquémica más generalmente incluyen dolor cardiaco transitorio, a menudo en la mandíbula, el cuello y los brazos.

El desarrollo de una placa de colesterol dentro de la pared arterial causa que se estreche y se endurezca y al hacerlo también obstruye el flujo sanguíneo. Este estrechamiento arterial puede, en algunos casos, interrumpir significativamente el equilibrio del suministro y demanda de oxígeno al corazón. Si la placa se rompe de la pared arterial, puede causar un coágulo sanguíneo dentro de la arteria, lo que reduce significativamente o bloquea por completo el flujo sanguíneo al músculo cardiaco. Dichos eventos pueden presentar el inicio súbito de angina (angina inestable) lo que conduce a un dolor de pecho severo y a un daño potencial del músculo cardiaco (MI agudo). Puede ocurrir la muerte si no se restaura rápidamente el flujo sanguíneo al músculo cardiaco a través de la intervención médica y farmacológica.


Los ataques cardiacos se dividen en dos tipos como se resume en la 0. STEMI es el tipo más serio y es un resultado de más del músculo cardiaco que es afectado durante el ataque cardiaco. La oclusión de los vasos sanguíneos se observa típicamente a través del diagnóstico




de angina inestable (UA), NSTEMI y STEMI. La UA y el NSTEMI se presentan con un bloqueo parcial a la arteria coronaria (trombo no oclusivo), mientras que el grado de bloqueo atestiguado con STEMI es más severo. Las siguientes clasificaciones se utilizan para describir la forma en la que se manifiesta el MI.

Figura 4.1 Interrelaciones de MI dentro de ACS

Fuente: Adaptación de Deloitte Access Economics de la revisión de la literatura.

STEMI: ocurre cuando se forma un trombo en una placa ateromatosa rota y bloquea una arteria coronaria epicárdica;

NSTEMI: una forma de síndrome coronario agudo sin elevación de segmento (NSTEACS). Los pacientes con NSTEMI difieren de los pacientes con STEMI únicamente por la ausencia de elevación de ST en el ECG que se presenta;

MI agudo: un infarto de menos de tres días de antigüedad, suministro sanguíneo súbitamente insuficiente al músculo cardiaco (miocardio) que ocurre debido a arterias bloqueadas o estrechas;

MI silencioso: un infarto que tiene pocos, si es que presenta alguno, síntomas que identificaría el individuo como que está desarrollando un problema cardiaco.

La supervivencia del paciente depende de diversos factores, siendo la más importante la restauración del flujo sanguíneo, el tiempo tomado para alcanzarlo y la permeabilidad sostenida de la arteria afectada (Grech and Ramsdale, 2003b).


Los factores de riesgo para MI son diversos, incluyendo tanto elecciones de estilo de vida como etiologías neurobiológicas. Los factores de riesgo modificables conocidos para MI




incluyen tabaquismo, colesterol sanguíneo elevado, inactividad física, diabetes, HTN, sobrepeso u obesidad, depresión y aislamiento social (Heart Foundation, 2009). La mayoría de estos han sido identificados por la OMS como riesgos que podrían reducirse exitosamente por medio de métodos preventivos como farmacoterapia y cambios en el estilo de vida (Patel and Adams, 2008). No obstante, también existen algunos factores de riesgo de MI que no pueden reducirse, principalmente la edad, el género y una historia familiar de enfermedad cardiaca coronaria (Heart Foundation, 2009).

Como parte del estudio de la GBD, la OMS desarrolló un método para la "cuantificación de riesgos" para evaluar las implicaciones de salud de ciertas exposiciones a riesgos y proporcionar un grado de consistencia conceptual y metodológica y una comparabilidad a través de los factores de riesgo (Ezzati et al, 2004). Utilizando esta metodología, Vos y Begg (2007) determinaron que siete factores de riesgo explican 81.5% de las muertes por enfermedad cardiaca coronaria y 85.2% de los DALY por enfermedad cardiaca coronaria.

En un estudio de factores de riesgo potencialmente modificables asociados con MI en 52 países (incluyendo países desarrollados y menos desarrollados), Yusuf et al (2004) encontraron que el consumo de tabaco y el colesterol alto fueron los dos factores de riesgo más fuertes seguidos de los factores psicosociales, obesidad abdominal, historia de HTN e historia de diabetes. El consumo diario de frutas y vegetales y ejercicio moderado a intenso tres veces a la semana redujeron el riesgo de MI La exposición a múltiples factores de riesgo coronarios se encontró proporcional con el riesgo de MI y una reducción en el riesgo de MI se asoció con actividades saludables (Yusuf et al, 2004).

4.1.4 Control

Los cambios en el estilo de vida con base en los factores de riesgo enlistados previamente son una parte significativa del control de aquellos individuos que han experimentado un MI. Por ejemplo, mantener una dieta y peso corporal saludables, ser física y socialmente activos y controlar el colesterol es esencial (Rimmerman, 2013).

Dentro de los primeros seis meses después de un diagnóstico inicial de ACS, hasta un tercio de los pacientes puede presentarse con ACS4repetido, no obstante, el marco de tiempo para la repetición de ACS puede extenderse a muchos años (Jia et al, 2005). Dada la naturaleza duradera y crónica de esta enfermedad, es necesario un control secundario apropiado para reducir el riesgo de mortalidad continuo de ACS repetido, así como también los costos para el sistema de atención sanitaria.

4.2 Incidencia y mortalidad del MI

La incidencia del MI incrementa con la edad, como se señala en la 0. La incidencia en los ecuatorianos menores a 45 años de edad es 17 y 10 casos por 100,000 para los hombres y mujeres respectivamente e incrementa a 1.98% y 1.2% en hombres y mujeres de 75-84 años de edad. La mortalidad alcanza 385 por 100,000 hombres y 174 por 100,000 mujeres que mueren de MI en el grupo de edad de 75+ años, lo que representa aproximadamente 29%

4 ACS repetido incluye la presentación subsecuente de ACS en el mismo paciente, en un punto de tiempo después de la presentación primaria de los síntomas que tipifican el ACS. Para los propósitos de este estudio, ACS repetido se define como los pacientes que vuelven a presentar ACS, después de cualquier diagnóstico previo de ACS.




de los hombres y 34% de las mujeres que tienen MI en esta edad. El promedio de edad de un individuo con MI fue 63.5 años.

En total, hubo alrededor de 20,229 casos de MI en 2015 como se señaló en la 0, lo que representa alrededor de 0.2% de la población adulta.

Tabla 4.1: Tasas de incidencia y mortalidad del MI, Ecuador 2015

Grupo de edad

Incidencia (hombres)

Incidencia (mujeres)




<45 0.17 0.10 3.54 1.36

45-54 2.22 1.35 31.31 11.29

55-64 4.97 3.02 59.77 21.31

65-74 8.64 5.25 327.90 232.68

75+ 19.76 12.01 385.20 173.79

Total (todas las edades)

1.49 1.02 28.51 19.50

Fuente: análisis de Deloitte Access Economics utilizando Baena et al, (2012), Moran et al, (2014), Nazzal y Alonso (2011), Naciones Unidas (2015a), OMS (2011) e INEC (2014b) Los estimados se basan en los datos regionales de la región de América Central y las tasas de mortalidad chilenas publicadas, ya que no se identificaron los datos específicos para Ecuador.

Tabla 4.2: Casos y muertes de MI incidental, Ecuador 2015

Grupo de edad

Incidencia (hombres)

Incidencia (mujeres)

Incidencia (personas)

Muertes (hombres)

Muertes (mujeres)

Muertes (personas)

<45 1,030 (9%) 612 (7%) 1,642 (8%) 220 (9%) 83 (5%) 303 (7%)

45-54 1,772 (15%) 1,114 (14%) 2,885 (14%) 249 (10%) 93 (6%) 342 (8%)

55-64 2,777 (23%) 1,788 (22%) 4,565 (23%) 334 (13%) 126 (8%) 460 (11%)

65-74 2,666 (22%) 1,790 (22%) 4,457 (22%) 1,012 (40%) 793 (48%) 1,805 (43%)

75+ 3,781 (31%) 2,900 (35%) 6,681 (33%) 737 (29%) 562 (34%) 1,299 (31%)

Total (todas las edades)

12,026 8,203 20,229 2,552 1,657 4,209

Fuente: análisis de Deloitte Access Economics usando las fuentes mencionadas en la Tabla 4.1.

4.3 Pérdida del bienestar por MI

Los YLD por MI se estimaron aplicando el peso de la discapacidad para MI de 0.432 para los dos días inmediatamente después de un evento de MI y 0.074 para los 3-28 días posteriores, como se especifica en el conjunto de datos de la GBD (Salomon et al, 2015) para obtener un peso de la discapacidad para el año entero. El peso de 0.432 para los primeros dos días y 0.074 para los siguientes 26 días para cada caso de MI que ocurrió se aplicó posteriormente a los 20,229 casos de MI en 2015, para un estimado de 135 YLD debido a MI.




Utilizando las expectativas de vida residual a la edad de muerte (OMS, 2013a), se estimó que fueron 48,895 YLL en 2015. En conjunto con los YLD, esto representa un total de 49,030 DALY.

Tabla 4.3: Pérdida del bienestar por MI, Ecuador 2015

YLD YLL DALY

135 48,895 49,030

Fuente: Deloitte Access Economics utilizando Baena et al, (2012), Moran et al, (2014), Salomon et al, (2015) y Naciones Unidas (2015a).

4.4 Costos del sistema sanitario por MI

Los costos del sistema sanitario totales para MI se calcularon como $70.3 millones en 2015, con un costo por caso estimado de $3,474 (0). El costo del sistema sanitario por MI representa aproximadamente 0.8% del gasto en salud de Ecuador.

Tabla 4.4: Costo del sistema sanitario del MI, Ecuador 2015

Costos totales Costo estimado por caso

$ millones $

70.3 3,474

Fuente: análisis de Deloitte Access Economics usando ILO (2015), Ministério da Saúde (2015), Observatorio Vasco (2000), OECD (2015), Naciones Unidas (2015a) y Banco Mundial (2015. Véase el Apéndice B para más detalle.

Asumiendo que las razones entre el gasto de salud gubernamental y privado son similares para MI que para el sistema sanitario como total (OMS, 2015b), los costos por pagador se resumen en la 0. El gobierno financia $36.7 millones mientras que los pagadores privados cargan con $33.5 millones.

Tabla 4.5: Costo del sistema sanitario de MI por pagador, Ecuador 2015

Desglose de costos $ millones Porcentaje de costos

totales

Gobierno 36.7 52%

Privado 33.5 48%

Seguro 0.9 1%

Presupuesto propio 31.6 45%

Otro 1.1 2%

Total 70.3 100%

Fuente: análisis de Deloitte Access Economics basado en OECD (2015), Banco Mundial (2015), OMS (2015b) y otras fuentes mencionadas previamente en esta sección.

4.5 Pérdidas de productividad por MI

Las pérdidas de productividad por MI se presentan de todas las cuatro fuentes revisadas en este análisis - ausentismo, mortalidad prematura, horas de cuidadores y recaudación




tributaria no recolectada. El valor presente del ingreso de por vida perdido por muerte prematura es la fuente más grande de pérdida de productividad.

Las pérdidas de productividad por MI sumaron un total de $157 millones en Ecuador en 2015 (0).

Tabla 4.6: Pérdidas de productividad por MI, Ecuador 2015


ausentismo




ad


de la atención

informal de la

familia/amigos

Impuestos no

recaudados


ad

$ millones

12 7 119 4 14 157


8% 5% 76% 3% 9% 100%

Fuente: análisis de Deloitte Access Economics que utiliza las bases de datos de la ILO y la OECD y las fuentes mencionadas anteriormente en este capítulo y Dennis et al (1988), OECD (2014a, 2014b), Osler, Mårtensson, Prescott, y Carlsen (2014) y OMS (2013). Los estimados del tiempo de atención informal se basan en los estimados de enfermedad cardiaca coronaria (Liu et al, 2002). *Los impuestos no recaudados comprende todas las secciones que comienzan como "Recaudación tributaria no recolectada" en el 0.

Las pérdidas de productividad debido a mortalidad prematura comprenden 76% de las pérdidas de productividad, ausentismo 8% y participación reducida en el empleo 5% como se ilustra en el 0.




Cuadro 4.1: Composición de las pérdidas de productividad por MI, Ecuador 2015


4.6 Costos financieros totales del MI

El costo financiero total de MI para Ecuador se estimó que es $227 millones, y el costo por persona $11,215 como se presenta en la 0. De estos, alrededor de 31% fueron los costos del sistema sanitario.

Tabla 4.7: Costos financieros totales del MI, Ecuador 2015


$ millones $

Costos del sistema sanitario 70 3,474 31%

Pérdidas de productividad 157 7,741 69%

Total 227 11,215 100%

Fuente: análisis de Deloitte Access Economics basado en las fuentes resumidas en la sección actual.


Los individuos cargan con la proporción más grande del costo total de MI (73%) en comparación con los costos que carga el gobierno (22%), familia/amigos (2%), negocios (3%) y las aseguradoras (0.4%).




El gobierno representa justo arriba de la mitad de los costos del sistema sanitario, mientras que los individuos cargan con la mayoría de las pérdidas de productividad por mortalidad prematura y morbilidad y la familia/amigos cargan naturalmente con la mayoría de los costos de atención informal.

Tabla 4.8: Costos financieros totales del MI por pagador, $ (millones), Ecuador 2015

Pagador Costos del

sistema sanitario


debido a ausentismo



debido a mortalidad

Costos de

atención informal

Total

Gobierno 37 (52%) 1 (5%)* 1 (9%)* 12 (9%)* 0.5

(9%)* 51 (22%)

Individuos 33 (46%) 7 (51%) 7 (91%) 119 (91%) 165 (73%)

Familia/amigos 4 (91%) 4 (2%)

Seguro 1 (1%) 1 (0.4%)

Negocios

6 (44%)

6 (3%)

Total 70 13 8 131 5 227


Tabla 4.9: Costos financieros por persona del MI por pagador, $, Ecuador 2015

Pagador

Costos del

sistema sanitario

Pérdidas de productividad debido a ausentismo


Pérdidas de productividad debido a mortalidad

Costos de

atención informal

Total

Gobierno 1,815 (52%) 34 (5%) 36 (9%) 600 (9%) 22 (9%) 2,507 (22%)

Individuos 1,615 (46%) 331 (51%) 352 (91%) 5,867 (91%)

8,165 (73%)

Familia/amigos 218 (91%) 218 (2%)

Seguro 44 (1%) 44 (0.4%)

Negocios 282 (44%) 282 (3%)

Total 3,474 647 388 6,467 240 11,215


Como se ilustra en el 0, el gobierno carga con 22% de los costos, con el 78% restante cargado por la gente con MI, sus cuidadores (es decir familia y amigos) y empleadores (es decir, los negocios).




Cuadro 4.2: Composición de los costos financieros del MI, Ecuador 2015





5 Fibrilación auricular

La gente con AF tiene un latido cardiaco irregular, que causa un flujo sanguíneo ineficiente y, a través de la formación de coágulos sanguíneos, puede resultar en un accidente cerebrovascular isquémico. La AF valvular (enfermedad de la válvula reumática) se asocia con un incremento de 18 veces en el riesgo de accidente cerebrovascular y la AF no valvular se asocia con un incremento de cinco veces el riesgo de accidente cerebrovascular.

5.1 Epidemiología


La AF es la arritmia (ritmo cardiaco anormal) cardiaca más común y describe la fibrilación (agitación) de los músculos cardiacos en las cámaras superiores del corazón (aurículas). La AF se caracteriza por latidos cardiacos que no ocurren en intervalos regulares y tienen intervalos variables entre las dos activaciones auriculares.

Las señales eléctricas son responsables de coordinar las contracciones de las cuatro cámaras del corazón. Con la AF, las cámaras superiores del corazón laten de forma irregular (Asociación Americana del Corazón, 2014). La presencia de AF ocurre donde la lectura de ECG para una persona con AF demuestra una mayor variabilidad en los latidos cardiacos que para una persona con un ritmo sinusal normal.

Los ritmos cardiacos irregulares que caracterizan a la AF causan que el flujo sanguíneo sea ineficiente, lo que puede a su vez conducir a la formación de coágulos sanguíneos. Esto incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares como dolor de pecho (angina), HF congestiva, ataque isquémico transitorio y accidente cerebrovascular isquémico.


Alrededor de 10% de la AF se conoce como AF valvular, causada por enfermedad cardiaca reumática, el otro 90% de los casos de AF se categorizan como AF no valvular (NVAF). La AF (una condición crónica) puede categorizarse adicionalmente como:

Paroxística – episodios recurrentes que se terminan por sí solos en una semana;

Persistente – episodios recurrentes que duran más de una semana y

Permanente – AF continua.


Los principales factores de riesgo incluyen HTN, enfermedad cardiaca coronaria, HF y defectos cardiacos congénitos. La AF también puede desarrollarse de causas no cardiacas, incluyendo enfermedad cardiaca, HTN, obesidad e ingestión excesiva de alcohol. La AF también se asocia con personas que han tenido recientemente una cirugía cardiaca (Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, 2014). El riesgo de AF incrementa con la edad. Diabetes, problemas tiroideos y enfermedad pulmonar son otras condiciones que




incrementan el riesgo de AF. El consumo de alcohol, cafeína y estrés psicológico también pueden desencadenar la AF en ciertas personas (Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, 2014).

5.1.4 Control

La reducción de riesgo puede alcanzarse manteniendo niveles sanos de colesterol y presión arterial, manteniendo un peso corporal sano y una dieta saludable. Los medicamentos para reducir la velocidad de los latidos cardiacos, adelgazar la sangre o hacer normales los latidos cardiacos incluyen beta bloqueadores y bloqueadores del canal de calcio (Asociación Americana del Corazón, 2014; Heart Foundation, 2015). Los tratamientos para hacer que el corazón vuelva a un ritmo normal (conocido como cardioversión) incluyen fármacos intravenosos o choques eléctricos al corazón (Chen, 2015a). A menudo el tratamiento de la causa subyacente (como tratar una condición de tiroides) es suficiente para cesar la AF (Asociación Americana del Corazón, 2014).

Ciertos tipos de AF se asocian con un incremento sustancial en el riesgo de accidente cerebrovascular. Un accidente cerebrovascular conduce a que el área afectada del cerebro sea incapaz de funcionar. Esto puede resultar en una variedad de efectos debilitantes en la movilidad, la comunicación, la calidad de vida y la percepción de un individuo. La AF asociada con enfermedad de la válvula reumática (AF valvular) se asocia con un incremento de aproximadamente 18 veces en el riesgo de accidente cerebrovascular (Wolf et al, 1978). La NVAF incrementa el riesgo de accidente cerebrovascular en aproximadamente cinco veces (Cubillos et al, 2014). En específico, la AF causa que la sangre se acumule y se coagule en las aurículas que se contraen de forma deficiente. Es posible que eventualmente un coágulo se rompa y se traslade por el flujo sanguíneo donde se atasca en una arteria. Esta puede ser una arteria en el cerebro (un accidente cerebrovascular isquémico).

5.2 Prevalencia y mortalidad de la AF

La 0 muestra cómo la prevalencia y mortalidad de la AF incrementan con la edad en Ecuador y no varían por género en ningún grupo de edad.

Tabla 5.1: Tasas de prevalencia y mortalidad de AF, Ecuador 2015

Grupo de edad






40-49 4.10 4.10 0.11 0.11

50-59 7.20 7.20 0.66 0.94

60-69 22.40 22.40 3.54 3.79

70-79 49.00 49.00 7.72 7.84

80+ 83.10 83.10 7.72 7.84




Total (años 40+)

16.00 17.21 1.98 2.27

Fuente: Deloitte Access Economics basado en OMS Cubillos et al (2014), Observatorio Nacional de Salud (2014), Naciones Unidas (2015a y (2014b). El estimado de mortalidad se basa en los datos colombianos y la prevalencia basada en Perú debido a que no se identificaron los estimados ecuatorianos.

En 2015 en Ecuador hubo un estimado de 80,537 personas con AF (0), alrededor de 0.5% de la población y 191 muertes debido a AF en Ecuador. El promedio de edad de un individuo con AF fue 69.5 años.

Tabla 5.2: Casos y muertes de AF prevaleciente, Ecuador 2015

Grupo de edad



Prevalencia (personas)

Muertes (hombres)

Muertes (mujeres)

Muertes (personas)

40-49 3,782 (10%) 3,875 (9%) 7,656 (10%) 1 (2%) 1 (2%) 2 (2%)

50-59 4,842 (13%) 5,062 (12%) 9,903 (12%) 4 (10%) 7 (12%) 11 (11%)

60-69 9,524 (25%) 10,249 (24%) 19,773 (25%) 15 (33%) 17 (31%) 32 (31%)

70-79 11,096 (30%) 12,761 (30%) 23,856 (28%) 17 (38%) 20 (36%) 38 (37%)

80+ 8,293 (22%) 11,054 (26%) 19,347 (24%) 8 (17%) 10 (18%) 18 (18%)

Total 37,537 43,000 80,537 46 57 103

Fuente: análisis de Deloitte Access Economics basado en las fuentes mencionadas en la Tabla 5.1.

5.3 Pérdida del bienestar por AF

Los YLD por AF se estimaron aplicando el peso de la discapacidad para AF de 0.224 a partir de GBD (Salomon et al, 2015) a los 80,537 ecuatorianos con AF en 2015 – para un estimado de 18,029 YLD en dicho año.

Las muertes prematuras debido a AF en 2015 resultaron en un estimado de 1,165 YLL en 2015. En conjunto con los YLD, esto representa un total de 19,194 DALY.

Tabla 5.3: Pérdida del bienestar por AF, Ecuador 2015

YLD YLL DALY

18,029 1,165 19,194

Fuente: Deloitte Access Economics utiliza fuentes que ya se encuentran en este capítulo y Salomon et al,(2015).

5.4 Costos del sistema sanitario por AF

Los costos del sistema sanitario totales para AF se estimaron que eran $66 millones en 2015, lo que iguala alrededor de $822 por caso (0). El costo de atención sanitaria por AF representa aproximadamente 0.7% del gasto en salud de Ecuador.




Tabla 5.4: Costo del sistema sanitario de AF, Ecuador 2015

Costos totales Costo por caso

$ millones $

66 822

Fuente: análisis de Deloitte Access Economics basado en INEC (2014), Ministério da Saúde (2015), OECD (2015), Banco Mundial (2015) y OMS (2015).

Asumiendo que las proporciones entre el gasto de salud gubernamental y privado son similares para AF que para el sistema sanitario como total (OMS, 2015b), los costos por pagador se resumen en la 0. El gobierno financia $34.6 millones mientras que los pagadores privados cargan con $31.6 millones. Al igual que con la HTN y el MI, una participación sustancial es cargada por los individuos.

Tabla 5.5: Costo del sistema sanitario de la AF por pagador, Ecuador 2015

Desglose de costos $ (millones) Porcentaje

Gobierno 34.6 52%

Privado 31.6 48%

Seguro 0.8 1%


Otro 1.0 2%

Total 66.2 100%

Fuente: análisis de Deloitte Access Economics basado en OECD (2015), Banco Mundial (2015), OMS (2015b) y las fuentes mencionadas en la sección actual.

5.5 Pérdidas de productividad por AF

Las pérdidas de productividad por AF se estimaron relacionadas al ausentismo, a una mortalidad prematura y a las pérdidas por recaudación tributaria asociadas. No obstante, no se identificó ninguna pérdida de productividad en relación a una participación reducida en el empleo y a atención informal para la gente con AF. Esta suposición se vio respaldada por el personal clave entrevistado, que confirmó que es poco probable que la AF impacte la fuerza laboral.

Las pérdidas de productividad por AF en Ecuador sumaron un total de $3 millones en 2015 (0). Esto representa alrededor de $36 por caso de AF.




Tabla 5.6: Pérdidas de productividad por AF, Ecuador 2015


ausentismo




ad


de la atención

informal de la

familia/amigos

Comprende los

impuestos no

recaudados a partir del

ingreso reducido de

los individuos con HTN.*


ad

$ millones

1

1 0 3


1.1

1.4 0.2 2.7

Fuente: análisis de Deloitte Access Economics utilizando las bases de datos de la ILO y la OECD y las fuentes mencionadas en las tablas anteriores ILO (2015), OECD (2014a, 2014b) y Rohrbacker et al (2010. No se han identificado estimados de atención informal para AF. Obsérvese que la productividad debido a ausentismo se informa a partir de los datos en Perú, ya que no se encontró disponible el estimado ecuatoriano. *Los impuestos no recaudados comprende todas las secciones que comienzan como "Recaudación tributaria no recolectada" en el 0.

La mortalidad prematura representa la proporción más grande de pérdidas de productividad (50%), seguida de la productividad perdida por ausentismo (43%) como se muestra en el 0.

Cuadro 5.1: Composición de las pérdidas de productividad por AF, Ecuador 2015





5.6 Costos financieros totales de la AF

El costo financiero total de la AF para Ecuador se estimó que es $69 millones o $858 por persona con AF (0). De estos, aproximadamente 96% fueron los costos del sistema sanitario.

Tabla 5.7: Costos financieros totales de la AF, Ecuador 2015


$ millones $



Total 69 858 100%



El gobierno carga aproximadamente con la mitad del costo de la AF (51%) en comparación con los costos que cargan los individuos (48%), las aseguradoras (1%) y los negocios (1%).

De los $69 millones en total, $35 millones es en costos del sistema sanitario financiado por el gobierno, mientras que los individuos con AF y los negocios que les brindan empleo cargan con la mayoría de las pérdidas de productividad.

Tabla 5.8: Costos financieros totales de la AF por pagador, $ (millones), Ecuador 2015

Pagador

Costos del

sistema sanitario


debido a ausentismo



debido a mortalidad

Costos de

atención informal

Total

Gobierno 35 (52%) 0.1 (5%)* 0.1 (9%)* 35 (51%)

Individuos 31 (46%) 1 (51%) 1 (91%) 33 (48%)

Familia/amigos

Seguro 1 (1%) 1 (1%)

Negocios 1 (44%) 1 (1%)

Total 66 1 - 1 - 69





Tabla 5.9: Costos financieros por persona de la AF por pagador, $, Ecuador 2015

Pagador

Costos del

sistema sanitario


debido a ausentismo



debido a mortalidad

Costos de

atención informal

Total

Gobierno 429 (52%) 0.8 (5%)* 2 (9%) * 432 (51%)

Individuos 382 (46%) 8 (51%) 17 (91%) 407 (48%)

Familia/amigos

Seguro 10 (1%) 10 (1%)

Negocios 7 (44%) 7 (1%)

Total 822 15 19 - 855


La composición de los costos se ilustra en el Cuadro 5.2. Los costos fueron cargados casi de forma equitativa entre el gobierno (51%) y los pagadores privados (49%).

Cuadro 5.2: Composición de los costos financieros de la AF, Ecuador 2015

Fuente: análisis de Deloitte Access Economics. Es posible que los números no cuadren debido a un redondeo.




6 Hipertensión

Los individuos con HTN experimentan persistentemente presión arterial elevada, con base en al menos dos lecturas, arriba de 140/90 mm Hg por visita a un practicante de atención sanitaria en al menos dos visitas (Guerra et al, 2008; Mancia et al, 2013). Esta elevación crónica de la presión arterial puede causar daño orgánico a largo plazo (incluyendo al cerebro, el corazón, los vasos sanguíneos y los riñones), lo que resulta en una morbilidad y mortalidad elevadas. La relación entre la presión arterial elevada y el riesgo cardiovascular es sustancial de forma más general. Cada incremento en la presión arterial de 20/10 mm Hg duplica el riesgo de enfermedad cardiovascular. De hecho, la presión arterial elevada es un factor de riesgo para todas las otras condiciones cardiacas en este informe, lo que la hace una condición importante por abordar (Kaplan, 2010).

6.1 Epidemiología


Las complejas e interrelacionadas etiologías son responsables del mantenimiento de la presión arterial y la HTN. La presión arterial se determina por el gasto cardiaco y la resistencia vascular sistémica (la resistencia al flujo sanguíneo a través de todo el cuerpo, excluyendo los pulmones). En pacientes de más edad, la resistencia vascular (endurecimiento de la aorta y las arterias elásticas) ocurre debido al envejecimiento. En pacientes más jóvenes, a menudo es el resultado del gasto cardiaco elevado debido a una sobreactividad del sistema nervioso simpático (Foex, 2004). Sin embargo, también se ha sugerido que la resistencia en las arteriolas es el efecto de los mecanismos compensatorios con el propósito de mantener la homeóstasis (Beevers et al, 2001). La 0 muestra los diferentes componentes involucrados en la regulación de la presión arterial. Típicamente los pacientes con HTN esencial tienen un gasto cardiaco normal y una elevada resistencia periférica (Beevers et al, 2001).

Figura 6.1: Componentes involucrados en la regulación de la presión arterial

Fuente: adaptación de Deloitte Access Economics de Delacroix et al (2014).

El grupo simpático del sistema nervioso autónomo participa en la regulación a corto plazo de la presión arterial en respuesta a breves cambios en la presión arterial. El sistema nervioso simpático contrae y dilata las arteriolas. Los efectos del estrés y el ejercicio físico sobre la




presión arterial son mediados ambos por él. Aunque las intervenciones farmacológicas que bloquean el sistema nervioso simpático reducen la presión arterial y poseen papeles clínicos establecidos, su impacto es limitado, lo que hace poco claro el papel del sistema nervioso simpático en la etiología de la HTN. Su impacto se debe más probablemente a su interacción con la vía de señalización que regula la presión arterial a través de hormonas y la función endotelial que se conoce como el Sistema de Renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) (Beevers et al, 2001). En el RAAS, la renina segregada del riñón se convierte en angiotensina I, la cual se convierte después en angiotensina II por medio de una enzima en los pulmones. La angiotensina II contrae los vasos sanguíneos, lo que causa un incremento en la presión arterial (Foex, 2004). Un pequeño número de pacientes tiene HTN que se origina de una enfermedad renal o adrenal subyacente (Beevers et al, 2001). También se han relacionado causas genéticas a su desarrollo.


Las Guías Latinoamericanas sobre hipertensión (Sánchez et al, 2009) tienen un sistema de clasificación de los valores de presión arterial que se basa en múltiples lecturas y también se utiliza en la investigación (véase la 0). Las siguientes clasificaciones se utilizan para describir la forma en la que se manifiesta la HTN.

HTN sistólica: presión arterial durante el periodo de contracción ventricular arriba de

140 mm Hg (el primer número en una lectura de la presión arterial);

HTN diastólica: medición de la presión arterial entre las contracciones del corazón que

está mínimo arriba de 90 mm Hg (el segundo número en una lectura de la presión

arterial);

HTN primaria (o esencial): 95% de los pacientes hipertensos. HTN sin una causa conocida

específica y

HTN limítrofe: presión arterial que solo ocasionalmente incrementa arriba de 140/90

mm Hg.

Tabla 6.1: Clasificación de HTN

Clasificación Presión arterial (mm Hg)

Óptima <120/80

Normal 120/80 – 129/84

Normal alta 130-139/89

Hipertensión

Grado 1 140-159/90-99

Grado 2 160-179/100-109

Grado 3 >=180/>110

Hipertensión sistólica aislada >=140/<90

Fuente: Sánchez (2009).





Los factores de riesgo pueden ser no modificables (por ej. edad) o modificables (por ej. fumar, inactividad física, sobrepeso/obesidad, o alto consumo de sodio, alcohol, grasas totales y grasas saturadas (Rafey, 2013).

6.1.4 Control

Reducir la presión arterial es una meta principal, con el propósito de reducir a un valor debajo de 140/90 mm Hg. Para alcanzar esto, se pueden recomendar ciertas modificaciones en el estilo de vida e incluir la reducción del peso a un valor dentro del rango del BMI especificado, reducir el sodio, limitar el alcohol y controlar el estrés.

En los casos donde una modificación del estilo de vida no haya tenido éxito o que la HTN se encuentre en etapa 2 o a un valor superior al cual fue diagnosticado por primera vez, se vuelve necesaria una intervención farmacológica. Estas intervenciones se enfocan en reducir la resistencia vascular periférica y/o el gasto cardiaco.

6.2 Prevalencia y mortalidad de la HTN

En 2015 hubo un estimado de 1.26 millones de ecuatorianos con HTN, alrededor de 12.9% de la población adulta. Como se señala en la 0, el grupo de edad de 65-74 años tuvo las tasas de prevalencia más altas tanto entre hombres como entre mujeres. El promedio de edad de un individuo con HTN fue 53 años. Aunque la HTN se relaciona fuertemente a la mortalidad por accidente cerebrovascular y enfermedad cardiaca isquémica, la mortalidad debido a la HTN no se incluye en este informe ya que es un factor de riesgo para otras condiciones cardiacas y la mortalidad asociada con la condición secundaria específica en lugar de directamente con la HTN (Hernández-Hernández et al, 2010).

Tabla 6.2: Prevalencia de la HTN, Ecuador 2015

Grupo de edad Prevalencia (hombres)


Casos prevalecient

es (hombres)

Casos prevalecientes (mujeres)

Casos prevalecient

es (personas)

No. por 1,000 No. por 1,000 ’000s ’000s ’000s

20-24 24.66 39.45 18 (3%) 28 (4%) 46 (4%)

25-34 39.52 63.40 51 (10%) 81 (11%) 132 (10%)

35-44 126.09 79.18 131 (25%) 83 (11%) 214 (17%)

45-54 133.97 219.23 107 (21%) 181 (24%) 287 (22%)

55-64 178.21 312.99 100 (19%) 185 (24%) 285 (22%)

65-74 227.99 388.39 70 (14%) 132 (17%) 203 (16%)

75+ 228.60 301.99 44 (8%) 73 (10%) 117 (9%)

Total (años 20+) 106 151 520 764 1,284

Fuente: análisis de Deloitte Access Economics basado en Hernández-Hernández et al (2010).




6.3 Pérdida del bienestar por HTN

Los YLD por HTN se estimaron aplicando el peso de la discapacidad por HTN de 0.031 de la GBD (Salomon et al, 2015) a los 1.28 millones de personas estimadas con HTN – lo que resulta en 39,806 YLD en 2015. Como no hubo muertes directamente que resultaran de HTN, no existen YLL asociados a esta condición.

Tabla 6.3: Pérdida del bienestar por HTN, Ecuador 2015

YLD YLL DALY

39,806 NA 39,806 Fuente: Deloitte Access Economics usando las fuentes de prevalencia que se mencionaron anteriormente y la OMS (2004).

6.4 Costos del sistema sanitario por HTN

Los estimados de los costos del sistema sanitario se basaron en los datos obtenidos de la OECD (2015), así como también de fuentes adicionales y los métodos que se señalan en el Apéndice B.

Los costos del sistema sanitario totales para HTN se estimaron que eran $33 millones para 2015, con un costo por caso estimado de $26. El costo del sistema sanitario por HTN representa aproximadamente 0.4% del gasto en salud de Ecuador.

Tabla 6.4: Costo del sistema sanitario de la HTN, Ecuador 2015

Costos totales Costo por caso

$ millones $

33 26

Fuente: análisis de Deloitte Access Economics basado en INEC (2014); Ministério da Saúde (2015); OECD (2015); Banco Mundial (2015) y OMS (2015).

Este estimado de costos, en el caso de la HTN, se debe probablemente a una subestimación ya que el enfoque utilizado se basa en los costos hospitalarios extrapolados a todos los costos del sistema sanitario. No obstante, es probable que los costos hospitalarios no sean el único indicador de costos para la HTN.

Asumiendo que las razones entre el gasto de salud gubernamental y privado son similares para HTN que para el sistema sanitario como total (OMS, 2015b), los costos por pagador se resumen en la 0. El gobierno y los pagadores privados financian cada uno alrededor de la mitad de los costos del sistema sanitario; del gasto privado, la mayoría es de los costos del propio presupuesto pagados por los individuos.

Tabla 6.5: Costo del sistema sanitario de la HTN por pagador, Ecuador 2015

Desglose de costos $ (millones) Porcentaje de costos totales

Gobierno 17.4 52%

Privado 15.9 48%




Seguro 0.4 1%


Otro 0.5 2%

Total 33.2 100%

Fuente: análisis de Deloitte Access Economics basado en OECD (2015), Banco Mundial (2015), OMS (2015b) y las fuentes mencionadas en esta sección.

6.5 Pérdidas de productividad por HTN

No existen pérdidas de productividad por muerte prematura por HTN, ya que no existen muertes directamente asociadas. Además, no se encontró literatura en relación al costo de la atención informal para HTN en específico y para garantizar lo conservador del análisis, no hemos hecho ninguna suposición sobre ello. Esto puede indicar que la HTN no requiere atención informal, sino que en lugar de ello las condiciones subsecuentes que se manifiestan como resultado de la HTN requieren atención.

Por lo tanto, las pérdidas de productividad por HTN se originan de la gente que toma tiempo fuera de su trabajo (ausentismo) incluyendo las pérdidas asociadas al gobierno en términos de recaudación tributaria no recolectada.

Las pérdidas de productividad por HTN en Ecuador sumaron un total de $64 millones en 2015 (0). Como se identifica en la 0, esto representa una pérdida de productividad por caso de aproximadamente $50.




Tabla 6.6: Pérdidas de productividad por HTN, Ecuador 2015


ausentismo




ad


de la atención

informal de la

familia/amigos

Impuestos no

recaudados


ad

$ millones

61 3 64


95% - - - 5% 100%

Fuentes y notas: Análisis de Deloitte Access Economics usando ILO (201), OECD (2014a, 2014b) y Vuong et al (2015. Más detalles de estos cálculos se proporcionan en el Apéndice B. No se han identificado estimados de la atención informal o de una participación reducida en el empleo para HTN y no tiene una mortalidad asociada.

Cuadro 6.1: Composición de las pérdidas de productividad por HTN, Ecuador 2015


6.6 Costos financieros totales de la HTN

El costo financiero total de HTN para Ecuador se estimó que es $97 millones o $77 por persona con HTN (0). De estos, aproximadamente 34% fueron los costos del sistema sanitario.




Tabla 6.7: Costos financieros totales de la HTN, Ecuador 2015


$ millones $



Total 97 76 100%



Los individuos cargan con la proporción más grande de los costos de HTN (50%) en comparación con los costos que carga el gobierno (21%), los negocios (29%) y las aseguradoras (0.4%).

El gasto del gobierno representa la mayoría de los costos del sistema sanitario, mientras que los individuos cargan con la mayoría de los costos de productividad.

Tabla 6.8: Costos financieros totales de la HTN por pagador, $ (millones), Ecuador 2015

Pagador

Costos del

sistema sanitario


debido a ausentismo



debido a mortalidad

Costos de

atención informal

Total

Gobierno 17 (52%) 3 (5%)* 21 (21%)

Individuos 15 (46%) 33 (51%) 48 (50%)

Familia/amigos

Seguro 0.4 (1%) 0.4 (0%)

Negocios 28 (44%) 28 (29%)

Total 33 64 - - - 97





Tabla 6.9: Costos financieros por persona de la HTN por pagador, $, Ecuador 2015

Pagador

Costos del

sistema sanitario


debido a ausentismo



debido a mortalidad

Costos de

atención informal

Total

Gobierno 14 (52%) 3 (5%)* 16 (21%)

Individuos 12 (46%) 25 (51%) 37 (50%)

Familia/amigos

Seguro 0.3 (1%) 0.3 (0.4%)

Negocios 22 (44%) 22 (29%)

Total 26 50 - - - 76


Como se ilustra en el 0, las pérdidas de productividad combinadas con la recaudación tributaria que les acompaña comprenden la mayoría de los costos financieros en Ecuador para la HTN (66%), en comparación con los costos sanitarios (34%).

Cuadro 6.2: Composición de los costos financieros de la HTN, Ecuador 2015





7 Prevalencia y costo de las cuatro condiciones cardiacas

7.1 Población global

Cada condición cardiaca no ocurre de forma aislada, es posible que un individuo tenga una, dos, tres o las cuatro condiciones estimadas en las Secciones 3 a 6. Por lo tanto, al estimar el número total de individuos con las condiciones o el costo asociado total, se debe representar la interacción entre las condiciones y los individuos que las tienen. La 0 demuestra la forma en la que las condiciones estimadas conceptualmente se "superponen" como lo identifica la literatura.

Figura 7.1: Combinaciones de comorbilidades

Fuente: Deloitte Access Economics, no dibujada a escala. Los porcentajes representan el tamaño del agrupamiento como porcentaje de la población prevaleciente total estimada.

Para garantizar la consistencia entre las relaciones de las comorbilidades identificadas en la literatura y el número total de cada condición individual estimada para Ecuador, se corrió una simulación para computar el número de individuos en cada posible combinación. Estas no son las únicas comorbilidades que las condiciones tienen, por ejemplo la diabetes también se encuentra presente para algunas de estas condiciones (Sociedad Colombiana de Cardiología Y Cirugía Cardiovascular, 2014b).




Por lo tanto, se estima que en 2015 aproximadamente 1.4 millones de ecuatorianos tuvieron alguna de las cuatro condiciones cardiacas incluidas en este informe (0). Esto representa alrededor de 14% de la población.

Tabla 7.1: Población con al menos una de las cuatro condiciones cardiacas, Ecuador 2015

Población estimada 2015 Población total con al menos

una de las condiciones cardiacas incluidas

Porcentaje de población con al menos una de las condiciones

cardiacas incluidas

16,144,363 1,396,667 14%

Fuente: Deloitte Access Economics utilizando las fuentes anotadas en las Secciones 3-6 y presentadas en el Apéndice B.

Los números de personas en Ecuador con una, dos, tres o todas las condiciones se resumen en la 0. Aunque las combinaciones que incluyen HTN conforman el número más grande de individuos, debido a la alta prevalencia de HTN, también existe un gran número de individuos con combinaciones con HF.

Tabla 7.2: Combinaciones de comorbilidades, población, Ecuador 2015

Combinaciones de vía única y de dos vías Combinaciones de tres y cuatro vías

HF MI AF HTN MI AF HTN 832

HF 95,443 HF MI AF 279 MI 1,794 6,804 HF AF HTN 10,242 AF 18,143 2,008 8,325 HF MI HTN 568

HTN 72,252 7,581 40,346 1,131,687 HF MI AF HTN 362

Fuente: Deloitte Access Economics utilizando las fuentes de epidemiología que se anotan en las Secciones 3-6 así como también las fuentes de los pesos de la discapacidad, la población y la expectativa de vida anotadas en el Apéndice B.

De forma similar, los estimados de mortalidad se ajustaron para la existencia de comorbilidades como se resume en la 0. Estos estimados reflejan los riesgos que difieren y que se asocian con las condiciones individuales en cualquier combinación determinada. Por ejemplo, dado que la AF se asocia con una mortalidad relativamente menor a HF o MI, conduce a una reducción en el número de muertes para la población para cualquier combinación que incluye AF.

Tabla 7.3: Combinaciones de comorbilidades, mortalidad, Ecuador 2015



HF 575 HF MI AF 45 MI 293 1,416 HF AF HTN 58 AF 103 408 10 HF MI HTN 93

HTN 435 1,577 51 0 HF MI AF HTN 58

Fuente: Deloitte Access Economics utilizando las fuentes de epidemiología que se anotan en las Secciones 3-6 así como también las fuentes de los pesos de la discapacidad, la población y la expectativa de vida anotadas en el Apéndice B.




7.2 Pérdida de bienestar a partir de las condiciones cardiacas

En Ecuador, un total de 136,861 DALY se perdieron como resultado de las condiciones cardiacas en 2015, que estuvieron comprendidos por 61,144 años de vida que se perdieron debido a una mortalidad prematura y los restantes 75,717 años de vida sana se perdieron debido a una morbilidad. Los estimados para YLD resultan de un enfoque multiplicador, utilizando la misma metodología utilizada por la OMS en el estudio de GBD para realizar el ajuste para la existencia de condiciones comórbidas, en el cual cada combinación de condiciones tiene un peso individual estimado5. Los estimados de YLD global, YLL y DALY se presentan de la 0 a la 0 de forma respectiva.

Tabla 7.4: Combinaciones de comorbilidades, YLD, Ecuador 2015



HF 9,874 HF MI AF 78 MI 169 45 HF AF HTN 3,267 AF 5,394 415 1,864 HF MI HTN 68

HTN 8,903 259 10,002 35,082 HF MI AF HTN 108

Fuente: análisis de Deloitte Access Economics utilizando las fuentes de epidemiología que se anotan en las Secciones 3-6 así como también las fuentes de los pesos de la discapacidad, la población y la expectativa de vida anotadas en el Apéndice B.

Tabla 7.5: Combinaciones de comorbilidades, YLL, Ecuador 2015


HF MI AF HTN MI AF HTN 1,962

HF 6,552 HF MI AF 516 MI 3,389 16,447 HF AF HTN 659 AF 1,167 4,736 117 HF MI HTN 1,073

HTN 4,960 18,325 569 0 HF MI AF HTN 671


Tabla 7.6: Combinaciones de comorbilidades, DALY, Ecuador 2015


HF MI AF HTN MI AF HTN 2,152

HF 16,426 HF MI AF 594 MI 3,558 16,492 HF AF HTN 3,926 AF 6,561 5,150 1,981 HF MI HTN 1,141

HTN 13,863 18,584 10,570 35,082 HF MI AF HTN 779

5 DW1+2 = 1 – (1 – DW1) x (1 – DW2)





7.3 Costos financieros totales de las condiciones cardiacas

También se realizaron ajustes para el efecto de las comorbilidades sobre los costos. Esto se debe a que los costos unitarios también variarán dependiendo de los tipos y el número de condiciones, ya que tener más de una condición conducirá a un mayor uso de recursos debido a las probables interacciones entre las condiciones. Con excepción de los costos de atención sanitaria, que se consideran aditivos debido a que los costos sanitarios se basan en los ingresos en el hospital, todos los otros costos se ajustaron multiplicativamente para considerar la relación entre cada posible combinación de enfermedad.

El costo del sistema sanitario total de las condiciones cardiacas en Ecuador en 2015 fue $615 millones, como se resume en la 0, los costos del sistema sanitario conformaron 37% de todos los costos, mientras que los costos relacionados a la productividad (costos no sanitarios) conformaron 63% de todos los costos. La carga más grande relacionada a la productividad se debió a la mortalidad prematura que conformó 24% de todos los costos.

Tabla 7.7: Costos financieros ajustados totales de las cuatro condiciones cardiacas, Ecuador 2015

Categoría Costo total

($, millones) Porcentaje de

costo total

Costo del sistema sanitario 227 36.9%

Ausentismo 84 13.7%

Participación reducida en el empleo 59 9.6% Productividad reducida por mortalidad

145 23.5%

Atención informal 67 10.9%

Recaudación tributaria no recolectada

32 5.3%

Total 615 100%

Fuente: Deloitte Access Economics utilizando las fuentes anotadas en las Secciones 3-7 y en el Apéndice B.

Mayores detalles sobre el costo total para todas las posibles combinaciones de condiciones, así como también el costo por persona se resumen en el 0, la 0 y la 0. Este ajuste representa la variación de 0.9% en los costos totales; con los costos por ausentismo que reducen en 3%, los costos de participación en el empleo en 3.6%, la atención informal en 0.1% y la recaudación tributaria en 1.2%.




8 Intervenciones costo-efectivas La telemedicina es un enfoque emergente en el control de la HF al utilizar el RM de los indicadores pronósticos (por ej. peso, arritmias, presión arterial, frecuencias cardiacas en reposo y durante el esfuerzo, etc.) para facilitar la detección temprana de los cambios clínicamente significativos, prevenir las admisiones a emergencias y evitar complicaciones (Anker et al, 2011).

Dos enfoques principales han emergido: telemonitoreo (TM) en el cual los datos fisiológicos se transmiten electrónicamente a un equipo de atención sanitaria y el soporte telefónico estructurado (STS) que utiliza las llamadas telefónicas de enfermeras especialistas (usualmente) para brindar un soporte y / o control en el auto cuidado (Inglis et al, 2010).

Esta sección presenta el costo-efectividad de estas dos intervenciones dirigidas a controlar la insuficiencia cardiaca. Pueden existir otras opciones que pudieran considerarse costo-efectivas; no obstante, estamos considerando el impacto de estas dos intervenciones en específico.

8.1 Intervenciones

8.1.1 Telemedicina

Existen muchas definiciones de telemedicina, la definición adoptada por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1998) es “brindar servicios de atención sanitaria, donde la distancia es un factor crítico, por todos los profesionales de atención sanitaria utilizando tecnologías de información y comunicación para el intercambio de información válida para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de enfermedades y lesiones, la investigación y evaluación y para la educación continua de los proveedores de atención sanitaria, todo en interés de lograr un avance en la salud de los individuos y sus comunidades”.

Los servicios de telemedicina que se enfocan principalmente en el diagnóstico y el control clínico se ofrecen rutinariamente en las regiones industrializadas, incluyendo mas no limitándose al Reino Unido, Irlanda del Norte, Escandinavia, Estados Unidos y Australia. Además, los dispositivos de medición biométrica como aquellos que miden la frecuencia cardiaca (HR), la presión arterial (BP) y los niveles de glucosa sanguíneos se están utilizando crecientemente para monitorear de forma remota y controlar a los pacientes con condiciones agudas y crónicas. De este modo se pronostica que la telemedicina transformará profundamente la provisión de servicios sanitarios en el mundo industrializado al migrar la provisión de atención sanitaria fuera de las instituciones y en los hogares.

En los países de bajos ingresos o las regiones con una infraestructura en atención sanitaria limitada, las aplicaciones de telemedicina se utilizan principalmente para vincular a los proveedores de atención sanitaria con especialistas, la remisión a hospitales y centros de atención terciaria. La telemedicina posee un inmenso potencial para reducir la variabilidad de los diagnósticos, así como también para mejorar el control clínico y la provisión de servicios de atención sanitaria globalmente al incrementar el acceso, la calidad y la eficiencia. Particularmente, la telemedicina puede ayudar a aquellas comunidades que cuentan con




pocos servicios, como aquellas en áreas remotas o rurales con pocos servicios sanitarios y personal, al superar las barreras de la distancia y el tiempo.

8.1.2 Telemedicina y HF

El monitoreo remoto (RM) temprano de los pacientes como un componente de un paquete de atención que utiliza STS o TM puede ser una manera de satisfacer las crecientes necesidades de los pacientes con HF en Ecuador.

El uso de tecnología de información y comunicación puede ayudar a proporcionar un acceso más amplio a los programas para HF para un mayor número de pacientes, incluyendo aquellos que pueden estar limitados por la geografía, problemas de transporte o una discapacidad. Después de un convenio de un plan de atención con un paciente, la TM y el STS pueden promover una rápida respuesta cuando los signos clínicos vitales caen fuera de los parámetros acordados. Las respuestas rápidas pueden conllevar, por ejemplo, el aumento de las dosis de las medicinas o la programación de una visita clínica. Estas intervenciones pueden minimizar la incidencia de las complicaciones difíciles de tratar y evitar hospitalizaciones.

8.1.3 Intervenciones costo-efectivas

Esta sección presenta los resultados de un análisis de costo-efectividad de dos estrategias de RM (TM en casa o STS) en comparación con la atención estándar (SC) (es decir, atención habitual) para los adultos que han sido recientemente dados de alta de un escenario agudo después de una reciente exacerbación de HF. Un resumen de las estrategias del RM considerado se proporciona en la 0.

Tabla 8.1: Resumen de las estrategias de monitoreo remoto (RM) considerado

TM (durante las horas de oficina) STS

Descripción

Los pacientes toman mediciones6 (manual o automáticamente) de los parámetros como peso, BP y HR en casa, las cuales se transmiten a un equipo de atención sanitaria o al centro especializado en HF por teléfono, celular, red de cable o una tecnología de banda ancha. Los datos transmitidos son revisados por el personal médico.

Los pacientes tienen un seguimiento con llamadas telefónicas regulares por parte de un proveedor de atención. Las llamadas son típicamente de enfermeras especializadas en HF e incluyen una asesoría en auto cuidado y medicación. El STS también puede incluir el monitoreo básico de parámetros fisiológicos como el peso.

Nota: para ambas intervenciones, la respuesta rápida se proporciona cuando los signos clínicos vitales caen fuera de los parámetros acordados. Esto puede conllevar el ajuste ascendente de las dosis de las medicinas o la programación de una visita clínica.

6 Las mediciones podrían ser con una frecuencia de una o dos veces al día.




8.2 Proceso para evaluar el costo-efectividad

Como se señala en la sección 2.4, se realizó una revisión de la literatura dirigida para identificar los estudios de costo-efectividad publicados que pudieran adaptarse al contexto ecuatoriano; o literatura que pudiera informar el diseño y los datos de un modelo de costo-efectividad. La revisión identificó un meta análisis en red (NMA) relativamente reciente y un análisis de costo-efectividad de los programas nacionales de TM y STS después del alta en los pacientes con HF realizados por el Instituto Nacional para Investigación Sanitaria en 2013 que podría adaptarse a Ecuador. Por lo tanto, este estudio se utilizó como la base para un análisis de costo-efectividad de STS y TM en Ecuador, desde la perspectiva del Fondo Nacional de Salud.

8.2.1 Estructura del modelo

Se construyó un modelo de Markov en TreeAge Pro©2015 para evaluar el costo-efectividad del STS y la TM en comparación con la atención habitual para una cohorte hipotética de pacientes dados de alta en los últimos 28 días con hospitalizaciones relacionadas a la HF. El modelo como se muestra en la 0 consideró dos diferentes estados de salud permanentes, "vivo en casa" y "fallecido", así como también dos estados de salud temporales para "hospitalizado por la HF" y "hospitalizado por todas las otras causas". El modelo se basa en ciclos mensuales con correcciones en la mitad del ciclo.

Figura 8.1: Modelo de Markov para los pacientes con HF recientemente dados de alta

8.2.2 Horizonte de tiempo y duración del tratamiento

Idealmente, un análisis económico debe tener un horizonte de tiempo que sea lo suficientemente largo para obtener los costos y los resultados relacionados alineados con la historia natural de la condición. Como la HF es una condición de por vida después de su inicio, el modelo capturó un horizonte de tiempo de vida de 30 años con los pacientes progresando a lo largo del modelo hasta que murieron o alcanzaron el final del horizonte de tiempo de 30 años. Se asume que las intervenciones de STS, TM y SC se proporcionaron para la duración completa del horizonte de tiempo, fuera de la hospitalización.

8.2.3 Perspectiva y tasa de descuento

El análisis económico se abordó desde la perspectiva del Fondo Nacional de Salud e incluyó los costos del sistema sanitario únicamente; es decir que no se incluyeron la productividad perdida debido a la HF u otros costos sanitarios incurridos por los pacientes.




Tanto los costos como los años de vida ajustados por la calidad (QALY) se descontaron en una tasa anual del 5%.

Los QALY son una medida ampliamente utilizada de la mejoría de salud que se utiliza como una guía para tomar decisiones sobre la asignación de los recursos de atención sanitaria. Los QALY son una medida de la efectividad de salud para el análisis de costo-efectividad, un método propuesto para ayudar a los tomadores de decisiones con la responsabilidad de asignar los recursos escasos a través de programas de atención sanitaria competentes. Al usar los QALY, la suposición es que un objetivo mayor de los tomadores de decisiones es maximizar la salud o la mejoría de la salud a través de la población sujeta a restricciones en los recursos. El concepto básico de los QALY se fundamenta en la ciencia de las decisiones y la teoría de la utilidad esperada (Weinstein et al, 2009).

8.2.4 Fuentes de datos

Estimados de la eficacia

La probabilidad mensual de muerte con SC después de una hospitalización no letal se basó en los datos del estudio CHARM (Solomon et al, 2007) que dio seguimiento a 7,572 pacientes por un periodo de 38 meses y mostró que el riesgo de mortalidad era el más alto después del alta hospitalaria y que posteriormente reducía con el tiempo. El número medio de las hospitalizaciones relacionadas a la HF y otras (toda causa) se estimó a partir del meta análisis publicado por Klersy et al (Pandor et al, (2011)(Pandor et al, 2013).

Los parámetros de efectividad relativos a los riesgos de muerte y hospitalización para las intervenciones de STS y TM se basaron en los índices de riesgo para la mortalidad por toda causa, las hospitalizaciones por toda causa y las hospitalizaciones relacionadas a la HF durante el periodo de tratamiento. Los índices de riesgos se estimaron a partir del NMA realizado por Pandor et al (2013).

Utilidades del estado de salud

Las utilidades del estado de salud para las estrategias de SC y STS y TM se basaron en el modelo económico previo de las estrategias de TM realizado por Klersy et al, el cual utilizó utilidades de 0.62 y 0.662 para los grupos de SC y RM de forma respectiva. Al igual que con los análisis económicos previos, se aplicó un ajuste negativo de 0.1 para representar la desutilidad asociada con las hospitalizaciones relacionadas a HF (Pandor et al, 2013).

Utilización de los recursos y costos

El RM consiste en tres componentes principales de unidades de recursos de atención sanitaria:

dispositivo y equipo dentro del hogar del paciente, que incluye los costos del concentrador de red del dispositivo, los periféricos y la comunicación;

mantenimiento / monitoreo en el centro de RM

unidades de atención médica para lidiar con los eventos o las alertas como visitas del GP o de la enfermera o visitas ambulatorias basadas en el hospital.




Las unidades de recursos que conforman los componentes de SC, STS y TM se basaron en la literatura publicada y los costos unitarios se obtuvieron del IMSS (0).

8.2.5 Análisis de sensibilidad

Análisis de sensibilidad univariable (SA)

El análisis de sensibilidad univariable se realizó en donde las variables de los datos variaron ±20% para entender la sensibilidad de los resultados a las fuentes de datos y las suposiciones.

Análisis multivariable

Una incertidumbre que rodea a las suposiciones para los datos de entradas se evaluó para los componentes de utilidades del estado de salud y el costo de los componentes del dispositivo simultáneamente.

8.3 Resultados

8.3.1 Análisis del caso base

Tabla 8.2: Resultado del caso base

SC TM STS

Costos totales ($) 9,889 25,345 25,026

QALY totales 3.99 5.91 5.63

Beneficio monetario neto 40,359 48,971 45,764

Costos incrementales ($) 15,456 15,137

QALY incrementales 1.91 1.63

Costo incremental ($) por QALY 8,080 9,271

Beneficio monetario neto incremental 8,613 5,405 Fuente: análisis de Deloitte Access Economics

A lo largo del horizonte de tiempo de 30 años, los costos acumulados descontados estimados para las intervenciones de TM y STS fueron 15,456 y 15,137 pesos mayores que la SC respectivamente; los QALY también fueron 1.91 y 1.63 mayores con TM y STS de forma respectiva en relación a la SC, lo que resultó en una razón de costo-efectividad incremental (ICER) estimada de 8,080 pesos/QALY y 9,271 pesos/QALY para TM y STS vs SC respectivamente, destacando un umbral de disposición para pagar (WTP) de $6,291-$18,873/QALY. Esto se basó en un producto interno bruto (GDP) per cápita de Ecuador (Banco Mundial, 2015).7 El beneficio monetario neto incremental fue $8,613 para TM vs SC y $5,405 para STS vs SC.

7 De acuerdo a lo promovido por las Intervenciones de elección que son proyectos de costo-efectividad (WHO, 2014); se considera costo-efectiva una intervención que cuesta menos de tres veces el GDP anual nacional / cápita, mientras que una que cuesta menos de una vez el GDP anual nacional / cápita se considera altamente costo-efectiva.




8.3.2 Análisis de sensibilidad univariable

La 0 y la 0 muestran los resultados cuando los parámetros de las entradas del modelo variaron ±20% y las tasas de descuento variaron entre 3 y 7% para los costos y entre 0 y 7% con las guías mexicanas8 (Instituto Nacional de Salud Pública de México, 2008). Como se esperaría, los resultados del análisis de TM vs SC y STS vs SC fueron más sensibles a la tasa de descuento para los resultados; las utilidades del estado de salud o las recompensas por estar con vida y con vida con RM; la probabilidad de muerte por; el costo de las intervenciones y la probabilidad de hospitalizaciones por todas las causas, así como también la HF.

Figura 8.2 Análisis de sensibilidad univariable TM vs SC

8 En ausencia de guías específicas para Ecuador, se utilizaron las guías para México.




Figura 8.3 Análisis de sensibilidad univariable STS vs SC

8.3.3 Análisis de sensibilidad multivariable

Dado que los costos del concentrador de red y los periféricos son difíciles de evaluar a partir de la literatura y a que existe algo de incertidumbre en la literatura en relación al impacto directo de las estrategias del RM sobre la calidad de vida relacionada a la salud, en línea con las guías para las evaluaciones farmacoeconómicas en México9 (Instituto Nacional para la Salud Pública de México, 2008) se realizó un análisis del escenario multivariable alternativo donde variamos tanto los costos de TM como de STS así como también las utilidades del estado de salud. En este escenario, los costos de las intervenciones incrementaron 20% y las utilidades del estado de salud para los estados de salud para las estrategias del RM se asumieron que eran los mismos que aquellos para SC. Los resultados de este análisis del escenario se presentan en la 0.

Tabla 8.3: Análisis de sensibilidad multivariable

SC TM STS

Costos totales ($) 9,889 28,442 27,929

QALY totales 3.99 5.45 5.3

Costos incrementales ($) 18,552 18,040

QALY incrementales 1.46 1.31

Costo incremental ($) por QALY 12,703 13,797

8.3.4 Limitaciones y sesgos

El análisis asume que los resultados del NMA para HTA (2013) representan la mejor evidencia sobre la eficacia relativa entre estos tratamientos. Es importante destacar que, aunque el

9 En ausencia de guías específicas para Ecuador, se utilizaron las guías para México.




NMA encontró que la TM y el STS durante horas de oficina proporcionaban efectos benéficos para reducir la mortalidad por toda causa para los pacientes con HF recientemente dados de alta, estos resultados fueron estadísticamente no concluyentes. Por lo tanto, esta incertidumbre alrededor de los estimados se evaluó en el análisis de sensibilidad univariable, el cual encontró que la ICERS de TM vs SC y STS vs SC, aunque se encontraron sensibles a los datos de eficacia permanecieron debajo del umbral de disponibilidad para pagar el umbral de 1 a 3 veces el GDP/cápita de Ecuador.

De forma similar, las unidades de recursos de atención sanitaria que conforman los diversos componentes de estas intervenciones también se asumieron representativos de la mejor práctica y de este modo se puede observar que se sobreestimaron o subestimaron el costo de TM y STS en Ecuador. No obstante, al igual que el caso para los datos de eficacia, esta incertidumbre se evaluó en el análisis de sensibilidad univariable que encontró que los resultados de TM vs SC y STS vs SC eran sensibles al costo de TM y STS con la ICER incrementando cuando los costos incrementaron en 20% pero permaneciendo debajo del umbral de la aceptabilidad.

Para abordar la incertidumbre potencial en la estimación de los costos de las intervenciones, así como los impactos directos de estas intervenciones sobre las utilidades del estado de salud, se realizó un análisis de sensibilidad multivariable que examinó el impacto de los costos elevados y de las utilidades del estado de salud reducidas sobre las estrategias de RM. Este análisis del escenario demostró que tanto los costos de las estrategias de RM como las utilidades del estado de salud impactan los resultados. No obstante, en este escenario la ICER siguió permaneciendo debajo del umbral de aceptabilidad de 1 a 3 veces el GDP/cápita.




8.4 Conclusión

Este estudio examinó el costo-efectividad de por vida de las estrategias de RM STS y TM en comparación con la SC para una cohorte hipotética de pacientes dados de alta en los últimos 28 días con hospitalizaciones relacionadas a la HF. La ICER para la TM en relación a la SC se calculó que era $8,080/QALY, y $9,271/QALY para el STS en relación a la SC. A pesar de las limitaciones del modelo, asumiendo un umbral de la disposición para pagar de $6,291-$18,873 por QALY (es decir, 1 a 3 veces el GDP per cápita de Ecuador), ambas intervenciones de RM parecen ser costo-efectivas para el control de pacientes ecuatorianos con HF, con la TM siendo más costo-efectiva que el STS. Debido a las limitaciones en los datos, el costo-efectividad de las estrategias de RM necesitará reexaminarse conforme emerja nueva evidencia.




9 Conclusión Los hallazgos en este informe se basan en una investigación de la literatura detallada y en un análisis documental para Ecuador, con la preferencia otorgada a los estudios basados en la población local. Debido a la variabilidad de la calidad del estudio y a la disponibilidad de los datos locales, se utilizó la extrapolación en algunos casos de un país a otro. También se incluyó un análisis de la carga de costos de la enfermedad y la evaluación del costo-efectividad de la intervención.

El Apéndice Técnico (0) proporciona mayores detalles sobre las suposiciones y los métodos utilizados en este informe. Las suposiciones, los datos y los hallazgos también se evaluaron con el personal clave que fue consultado durante el proyecto. Una lista del personal clave consultado puede encontrarse en el 0.

Prevalencia

Se estimó que 1.4 millones de personas en Ecuador (o aproximadamente 14% de la población) experimenta al menos una de las cuatro condiciones cardiacas incluidas en este estudio. Como se señala en la 0, la HTN tiene la prevalencia más alta de las cuatro condiciones, seguida de la HF. Los números en la tabla suman 1.58 millones de condiciones, aunque el total global es menor debido a las comorbilidades (es decir, algunas personas tienen más de una condición).

Tabla 9.1: Prevalencia de las cuatro condiciones cardiacas, Ecuador 2015.

Condición Número de personas Porcentaje de la población

adulta**

HF 199,083 2.0

MI 20,229 0.2

AF 80,537 0.8

HTN 1,284,066 12.9

Condiciones totales 1,583,915 15.9 Total de personas con cualquier condición*

1,396,667 14.0

Obsérvese* que el total es menos de la suma de las condiciones debido a las comorbilidades. ** El porcentaje refleja la evidencia de los estudios entre las poblaciones de 20 años de edad y más. Fuente: Deloitte Access Economics utilizando las fuentes anotadas en los Capítulos 2-7 y en el Apéndice B.

Pérdida de bienestar

Aproximadamente 136,861 DALY se perdieron como resultado de las condiciones cardiacas en 2015, lo que comprendió 61,144 YLL y 75,717 YLD.

La pérdida del bienestar más grande resulta de MI seguido de HF, HTN y AF como se ilustra en la 0. Los valores en la tabla suman 142,264, aunque el total global es menor debido a las comorbilidades (es decir, algunas personas tienen más de una condición y el impacto en el bienestar adicional no es aditivo, por ejemplo, una persona no puede morir prematuramente dos veces).




Tabla 9.2: Pérdida de bienestar a partir de cada una de las cuatro condiciones cardiacas, Ecuador 2015

Condición YLD YLL DALY

HF 20,597 (26%) 13,667 (21%) 34,264 (24%)

MI 135 (0%) 48,895 (77%) 49,030 (34%)

AF 18,029 (23%) 1,135 (2%) 19,164 (13%)

HTN 39,806 (51%) 39,806 (28%)

Total 78,566 63,698 142,264

Total incluyendo las comorbilidades

75,717 61,144 136,861

Fuente: Deloitte Access Economics utilizando las fuentes anotadas en los Capítulos 3-7 y en el Apéndice B.

Costos financieros

Los costos financieros debido a las condiciones cardiacas, que representan las comorbilidades, fueron $615 millones en Ecuador en 2015 (0). De estos, los costos del sistema sanitario fueron $227 millones (40% del total) y las pérdidas de productividad fueron $388 millones (60%). El costo total de cada una de las cuatro condiciones cardiacas y el costo por caso varían para cada condición, como se resume en la 0.

El MI posee el costo por caso más grande con $11,215, pero el segundo costo financiero más grande ($227 millones).

La HF tiene el costo financiero total más grande de las cuatro condiciones ($228 millones) y el segundo costo más grande por caso con $1,143.

La HTN impone el tercer costo financiero más grande ($97 millones) pero tiene el costo más bajo por caso con $76.

La AF tiene el costo total más bajo ($69 millones) y el segundo costo más bajo por caso con $855.

De forma similar ocurre una variación con los costos sanitarios y de productividad asociados con cada condición.

El costo del sistema sanitario por persona varía a través de las cuatro condiciones de $26 para alguien con HTN a $3,474 para alguien con MI.

Las pérdidas de productividad por persona también varían por condición, entre $64 para HTN a $7,741 para alguien con MI.




Tabla 9.3: Costos financieros de las cuatro condiciones cardiacas, incluyendo comorbilidades, Ecuador 2015

Categoría Costo total ($, millones) Porcentaje de

costo total

Costo del sistema sanitario 227 36.9%

Ausentismo 84 13.7%

Participación reducida en el empleo 59 9.6%

Productividad reducida por mortalidad 145 23.5%

Atención informal 67 10.9%

Recaudación tributaria no recolectada 32 5.3%

Total 615 100%


Tabla 9.4: Costos financieros de las cuatro condiciones cardiacas, Ecuador 2015

Condición

Costo sanitario total ($,

millones)

Costo sanitari

o por caso ($)

Total de costo de

productividad

($ millones)

Costo de productividad por caso

($)

Costo total ($ millones)

Costo total por caso

($)

HF 58 289 170 854 228 1,143

MI 70 3,474 157 7,741 227 11,215 AF 66 822 3 33 69 855

HTN 33 26 64 50 97 76


El gobierno cargó con 24% de los costos financieros - a través de pagos al sistema sanitario (19%) y una recaudación tributaria no recolectada (5%). Los cuidadores informales cargaron con 11% de los costos financieros, a través de ingresos no percibidos por cuidar personas con condiciones cardiacas. Los costos del sistema sanitario cargados (principalmente) por los individuos representaron 19% de los costos financieros. Las pérdidas de productividad debido a ausentismo y muerte prematura resultaron en 41% de la carga total, con los individuos cargando con 41% de los costos financieros y los negocios 6% (0).




Cuadro 9.1: Costos financieros de las cuatro condiciones cardiacas, por tipo de costo, Ecuador 2015


Costo-efectividad

Asumiendo un umbral de disponibilidad para pagar de $6,291 – $18,873 por QALY, lo cual es aproximadamente 1 a 3 veces el GDP per cápita de Ecuador, el análisis de costo-efectividad indica que la TM y el STS pueden ser ambas opciones de tratamiento costo-efectivas para el control de los pacientes con HF, con la TM más costo-efectiva que el STS en relación a la SC.

Resumen

Las condiciones cardiacas imponen una pérdida sustancial de bienestar y costos financieros en Ecuador y deben ser una prioridad de salud pública. Las intervenciones costo-efectivas reducen la carga en los individuos y la sociedad y pueden aliviar la carga de costos actual y deben elevarse y explorarse.




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Apéndice B: Detalle técnico de los métodos

Métodos para estimar la carga de las condiciones cardiacas individuales

B.1.1 Prevalencia / incidencia y mortalidad

Una búsqueda en la literatura incluyó los términos de búsqueda como "Ecuador", "América Latina" o "América del Sur" para identificar los estudios que reportan la "prevalencia" o "incidencia" o "epidemiología" de "hipertensión", "infarto al miocardio" (así como también "síndrome coronario agudo" y "enfermedad cardiaca isquémica"), "fibrilación auricular" e "insuficiencia cardiaca". También se utilizó un rango de términos de búsqueda similares y relacionados identificados de la literatura relevante. Las búsquedas dirigidas se realizaron de PubMed, los sitios web de organizaciones de atención sanitaria y de pacientes y herramientas de búsqueda en Internet generales.

Las tasas de prevalencia identificadas se aplicaron a las proyecciones de los estimados de la población nacional del 2013 de los Prospectos de la Población Mundial de las Naciones Unidas (United Nations, 2015b)10. Siempre que fuera posible, se utilizaron las tasas de prevalencia específicas por países y grupos de edad sin ajuste (con la tasa global asociada no impuesta) y se impusieron tasas regionales u otras específicas de los países únicamente en el caso en donde no se encontraron disponibles los estimados específicos al grupo de edad y la población. Además, todos los estimados se verificaron con el personal clave entrevistado para el proyecto. Todas las tasas se estimaron por grupos de edad de cinco años y género. La mortalidad para AF, MI e HF se computó basándose en estimados específicos para grupos de edad, utilizando los estimados del INEC (2014b).

B.1.2 Hipertensión

Las tasas de prevalencia para HTN se basaron en tres estudios, las tasas globales para los grupos de edad entre 20-59 provienen de la encuesta nacional más reciente, ENSANUT-ECU 2011-2013, (Freire et al, 2013). No obstante no reportó diferencias de género, de tal modo que esto se atribuyó utilizando el estudio de HTN de múltiples países con participantes de Quito (Hernández-Hernández et al, 2010) para los grupos de edad de 20-65 años. Como ninguno reportó los grupos de edad mayor, estos grupos se estimaron utilizando dos fuentes de México, ajustados por la diferencia en las tasas de prevalencia global entre los dos países (Acosta-Cázares y Escobedo-De La Peña, 2010; Instituto Nacional de Salud y Ministerio de Salud, 2012).

Es probable que este enfoque sea conservador, ya que se ha identificado en la Revista Ecuatoriana de Cardiología que los niños también están desarrollando hipertensión.

10 Los estimados de la población masculina y femenina anuales por grupo de edad de cinco años y país son los estimados para 2015 (Naciones Unidas, 2015).




No hubo una mortalidad estimada para HTN, debido a su papel como una comorbilidad (y factor de riesgo) para las otras tres condiciones.

B.1.3 Infarto al miocardio

Las tasas de incidencia para MI se basaron en dos estudios. Moran et al (2014) se utilizó para proporcionar una tasa de incidencia global (basándose en un estimado para "América Latina Andina" y Nazzal y Alonso (2011) (un estudio chileno) se utilizó para informar una distribución de edad en grupos de edad de cinco años. Como Nazzal y Alonso (2011) reportaron una tasa única para las personas menores a 45 años de edad y los estimados de productividad son sensibles a la edad de incidencia, se asumió que dos tercios de este total se encontraron entre 40-45 años y un tercio se encontró entre 35-40 años. Esta suposición se ve respaldada por la literatura en pacientes más jóvenes con MI; en dos estudios la media de la edad de los pacientes menores a 45 años fue 40 y 39 años de edad (Fonesca et al, 2004; Hoit et al, 1986, respectivamente).

No hubo un consenso común entre el personal clave en relación a la aplicabilidad de las tasas en los estudios utilizados para Ecuador respecto al MI; algunos creen que es demasiado elevada, otros consideran que fue demasiado baja. Esto se debe a una variedad de factores de confusión que pudieran influir en la aplicabilidad de las tasas para Ecuador.

B.1.4 Fibrilación auricular

Los estimados de la prevalencia para AF se basaron en un estudio que presentó las tasas para múltiples países latinoamericanos, principalmente utilizando los registros médicos (ICD-10 código I48), a partir de los cuales se utilizaron las tasas de prevalencia para los grupos de edad de 10 años arriba de 40 años (Cubillos et al, 2014). Este estudio incluyó un estimado para Perú.

No hubo un consenso común entre el personal clave en relación a la aplicabilidad de las tasas en los estudios utilizados para Ecuador respecto al MI; algunos creen que es demasiado elevada, otros consideran que fue demasiado baja. Esto se debe a una variedad de factores de confusión que pudieran influir en la aplicabilidad de las tasas para Ecuador.

B.1.5 Insuficiencia cardiaca

En ausencia de datos epidemiológicos de Ecuador o América del Sur, las tasas de prevalencia de HF para la población global se basaron en los estimados para la población hispana de EE. UU. de más de 20 años de edad y la composición de la prevalencia por grupo de edad de más de 20 años se basó en los estimados de prevalencia de HF para la población general para EE. UU. (Rosamond et al, 2008). Estas cifras se basaron en auto informes de Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES).

El personal clave en total creyó que la tasa para HF fue apropiada. Es importante destacar que existe una propuesta para estudiar estos factores el siguiente año en Guayaquil que debe proporcionar una mayor evidencia del impacto de la HF en la región.

https://www.google.com.mx/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&sqi=2&ved=0ahUKEwjtpZLzkI3PAhXK2B4KHU41C54QFggtMAI&url=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fnchs%2Fdata%2Fnhanes%2Fnhanes_01_02%2Fnhanesoverview_0102_esp.pdf&usg=AFQjCNFd1kOcVFUrMbKkFpuH_jUJGjUDaQ&bvm=bv.132479545,d.dmo

https://www.google.com.mx/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&sqi=2&ved=0ahUKEwjtpZLzkI3PAhXK2B4KHU41C54QFggtMAI&url=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fnchs%2Fdata%2Fnhanes%2Fnhanes_01_02%2Fnhanesoverview_0102_esp.pdf&usg=AFQjCNFd1kOcVFUrMbKkFpuH_jUJGjUDaQ&bvm=bv.132479545,d.dmo




Tabla B.1: Resumen de las fuentes de la prevalencia e incidencia de enfermedades cardiovasculares, tasas y metodología

Condición Prevalencia bruta

Fuentes Metodología

HTN 13.7% Acosta-Cázares y Escobedo-De La Peña, 2010; Hernández-Hernández et al, 2010

Tasas de prevalencia específicas para la edad de Ecuador aplicadas a los estimados de la población específicos para la edad. Se utilizó un promedio de ambas fuentes en el caso de superponerse.

MI 0.16% Moran et al, 2014; Nazzal y Alonso, 2011

Regional (América Latina: Andina) todos los estimados de edad de Moran et al, combinados con los estimados chilenos específicos para los grupos de edad de Nazzal y Alonso (2011).

AF 0.51% Cubillos et al, 2014 Tasas de prevalencia específicas para la edad de Perú aplicadas a los estimados de la población específicos para la edad.

HF 1.3% Rosamond et al, 2008 No existen estimados específicos para Ecuador, las tasas de prevalencia globales para la población hispana de EE. UU. aplicaron a la población ecuatoriana global. Distribución de edad relativa informada por las tasas estadounidenses.

B.1.6 Pérdida de bienestar a partir de las condiciones cardiacas

La pérdida de bienestar total es la suma de YLD y YLL.

YLD: los pesos de la discapacidad se basaron en el estudio de GBD de la OMS (Salomon et al, 2015), como se muestra en la 0. Estos se multiplicaron posteriormente por los estimados de prevalencia para llegar a los YLD para 2015. Para representar el tiempo de muerte (que puede ocurrir en cualquier momento durante un año determinado) y la duración de la discapacidad, la mitad de la mortalidad se sustrajo del cálculo de YLD, inherentemente asumiendo que aquellos que murieron durante el año lo hicieron linealmente a través del año, en lugar de sobreviviendo el año completo y luego muriendo.

Tabla B.2: Pesos de la discapacidad

Condición Global

(a)

Ligero / [% del total]

(b)

Moderado [% del total]

(c)

Severo/ [% del total]

(d)

HTN 0.031 - - -

MI 0.0061 - 0.056* 0.422*

AF 0.145 - - -

HF 0.096 0.041[23.5%] 0.072[40%] 0.179[36.5%] Fuente: Salomon et al, 2015 y OMS, 2004 (para HTN únicamente). Notas: *los pesos de MI se basaron en el tiempo desde la ocurrencia, con severo siendo 1-2 días y moderado siendo 3-28 días; el peso global se basó en un año. El peso de HTN se basó en el peso de la discapacidad asociado con una "condición de salud que requiere medicación". Los pesos ligero, moderado y




severo para la HF corresponden con la clase I, II, y III/IV de la NYHA respectivamente utilizando Ospina Serrano y Gamarra Hernandez (2010).

YLL: las estadísticas de mortalidad se utilizaron junto con los datos de la expectativa de vida (basándose en la información de la OMS 2013) para medir la pérdida de bienestar debido a cada condición cardiaca. El valor del día presente equivalente de un año de vida futuro perdido debido a muerte prematura se descontó a una tasa de 5%. Por ejemplo, para un individuo que muere este año, pero que se esperaría que viviera dos años más en la ausencia de la condición, la contribución del YLL para el siguiente año sería (1-0.03)=0.97 y(1-0.03)^2=0.94 para el siguiente año, de tal modo 1.91 YLL perdidos en total.

B.1.7 Costos del sistema sanitario de las cuatro condiciones

Los costos del sistema sanitario para Ecuador se basaron en los datos obtenidos de INEC (2014) para las altas hospitalarias y el promedio de la duración de la estancia para 2013 por categorías de diagnóstico. Las categorías se obtuvieron de los códigos ICD-10 para enfermedades hipertensivas (10-15), infarto al miocardio (21-22), trastornos de conducción y arritmias cardiacas (44-49) e insuficiencia cardiaca (50). De la categoría "trastornos de conducción y arritmias cardiacas", se estimó que 32% era AF, con base en las atenciones de ICD de 2014 para el código 48 en comparación con el código 44-49 del Sistema Integral de Información de la Protección Social (Minsalud, Colombia).

Con base en las altas, el promedio de la duración de la estancia y el día por persona relativo en costos hospitalarios de Brasil, se utilizó una carga específica de la condición (una medida de cada condición como una participación de la carga total de las condiciones cardiovasculares). El uso del sistema DATASUS de Brasil fue debido a que reportó públicamente los costos asociados con las condiciones que permitieron que se desarrollaran las cargas específicas de las condiciones y que se aplicaran al número de días cama en Ecuador para reflejar que cada alta para cada condición tenga un costo asociado diferente - lo que refleja la complejidad y el tipo de atención requerida.

Para llegar a los costos asociados con cada condición, posteriormente se multiplicó la participación de la carga del hospital para cada condición por el total del gasto sanitario (con base en el gasto sanitario del Banco Mundial como una relación del GDP para 2013, inflado a los precios del 2015) menos el estimado de la participación del costo de la "atención (prevención, administración sanitaria y seguro sanitario) sanitaria colectiva" para Ecuador (Berman, Arrellanes, Hendersen, and Magnoli, 1999). Este estimado del gasto sanitario "relevante" fue $9.03 mil millones en Ecuador en 2015.

Por ejemplo, la HTN representa 50,600 días cama en 2015. La carga del costo específico a la condición de la HTN relativa a una condición no CVD por persona por costo por día cama es 0.405. Esta carga se aplica a los días cama para estimar el porcentaje de los costos hospitalarios totales. De este modo, la HTN representa 0.38% del gasto hospitalario total. Aplicando esta carga hospitalaria para HTN a los $8.83 mil millones del gasto sanitario relevante da un gasto sanitario estimado de la HTN en 2015 de $33.2 millones.

Este método utilizado proporciona estimados todo incluido y más consistentes internamente que los que podría proporcionar un enfoque de costo unitario, debido a las limitaciones en la disponibilidad de los datos para estas condiciones específicas. Para la mayoría de los países latinoamericanos, no se encuentra disponible ningún dato sobre el desglose del gasto sanitario por componentes como hospitales, farmacéuticos y atención primaria. Para




Ecuador, el gasto sanitario puede desagregarse por gasto gubernamental general y gasto privado (incluyendo seguros y presupuesto propio), que pueden identificarse de la Base de Datos de Gastos Sanitarios Globales de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2015b).

Tabla B.3: Participaciones de financiación del gasto sanitario, Ecuador

Componente Valor

Gasto gubernamental general en la salud como % del gasto sanitario total 52

Gasto privado en la salud como % del gasto sanitario total 48

Gasto gubernamental general en la salud como % del gasto gubernamental general 9

Fondos de seguridad social como % del gasto gubernamental general en la salud 43

Seguro privado como % del gasto privado en la salud 3

Gasto del propio presupuesto como % del gasto privado en la salud 94

Otro como % del gasto privado en la salud 3

Fuente: OMS (2015b).

Tabla B.4: Gasto sanitario por componente, Ecuador

Componente Valor

Gasto sanitario como % de GDP 7.5

Gasto sanitario per cápita (2013, $ PPP) 789

Pagos del presupuesto propio para atención sanitaria (% del gasto sanitario)* 45.0 Fuente: Estadísticas Sanitarias de la OECD (OECD, 2015), OMS (2015b). *Cálculo basado en otros valores en esta tabla y la anterior.

Las divisiones de los costos sanitarios por pagador reportados en las secciones 3 a 6 se basan en la información en la 0 y la 0.11 El método para dividir los costos de atención sanitaria por pagador se resume a continuación:

El gasto sanitario en 2015 se infló a partir del gasto de 2013 (0) por el crecimiento real de 10 años en el gasto sanitario (6.2% por año (OMS, 2015b)), y el promedio de cinco años de CPI (3.25% por año (Banco Mundial, 2015)). Por lo tanto, el gasto sanitario para Ecuador en 2015 se estimó en $9.03 mil millones.

El gasto gubernamental se estimó como 52% del gasto sanitario total (0). El gobierno por lo tanto pagó $4.72 mil millones en salud en Ecuador en 2015.

El gasto por los individuos con una condición cardiaca se estimó a partir del 48% del gasto sanitario total que no fue financiado por el gobierno, menos el componente del gasto privado cubierto por el seguro privado (45%, estimado como 94% de dicho 48% - derivado como el residual del gasto privado total menos 3% del seguro privado) (0). Por lo tanto, los individuos pagaron $4.20 mil millones en salud en Ecuador en 2015.

Como se mostró anteriormente, el gasto en seguros se calculó como 3% del gasto sanitario privado (es decir 1%, estimado como 3% de dicho 48%) (0). Por lo tanto, las aseguradoras pagaron $113 millones en salud en Ecuador en 2015.

11 Obsérvese que las tablas y los porcentajes mencionados resumidos en este componente se presentan al ser redondeados al número más cercano; no obstante, los cálculos reales no utilizan un redondeo; por lo tanto, los resultados serán diferentes si se reproducen a partir de cifras redondeadas en este informe, en comparación con las cifras de las fuentes citadas.




B.1.8 Pérdidas de productividad

Una pérdida de la productividad para un individuo debido a una condición cardiaca igualará únicamente a una pérdida en la productividad a la economía bajo la condición bastante estricta de que la economía está a un nivel de empleo al máximo o casi al máximo, de tal modo que cualquier reducción en horas trabajadas debido a una enfermedad no puedan ser reemplazadas empleando o incrementando las horas de otros trabajadores.

Consistente con el criterio de "empleo al nivel máximo o casi al máximo", se adoptó un enfoque de capital humano para estimar las pérdidas de productividad. La tasa de desempleo en Ecuador puede o no ser suficientemente baja para incurrir en una pérdida de productividad permanente, de tal modo que las pérdidas presentadas en este informe deben interpretarse teniendo esto en mente.

Los cálculos que incluyen pérdidas de productividad se basaron en tasas de empleo para cada uno de los grupos de edad de cinco años entre 15 y 70 años. Se asumió que aquellos con condiciones cardiacas tuvieron, en ausencia de la condición, la misma probabilidad de ser empleados que otros en su grupo de edad correspondiente. El ingreso de salario no percibido se basó en los datos de la ILO de 2014 para el promedio de salario de hombres y mujeres por separado, ajustado al crecimiento del salario (ILO, 2015).

Los componentes de las pérdidas de productividad varían a través de las condiciones.

El ausentismo se calculó para la población laboral, como:

HF: 3.04 días por año para aquellos con NYHA I/II y 12.66 días para aquellos con NYHA III/IV (Vuong et al, 2015). El estudio reportó aquellos con una enfermedad cardiaca por limitaciones funcionales causadas por la enfermedad, las definiciones de la limitación funcional de los estudios se igualaron con las clasificaciones NYHA;

HTN: 3.03 para aquellos con HTN (Vuong et al, 2015);

MI: 75 días por año para aquellos con MI que son ingresados al hospital (Dennis et al, 1988); y

AF: un adicional de 2.1 días por año para aquellos con AF, el cual puede ser conservador ya que se basó en un estudio estadounidense (Rohrbacker et al, 2010), pese a que la cantidad de tiempo fue consistente con los días estimados por año ausente del trabajo para aquellos con AF que ingresaron a un hospital, con base en las consultas con el personal clave clínico en Venezuela.

Se asumió para todos los cálculos anteriores que 46% de este tiempo fuera de trabajo para la gente en edad laboral a través de todas las condiciones pueden tomarse como incapacidad, lo que representa un costo para los empleadores y el restante 54% fue sin pago, lo que representa una pérdida para los individuos y el gobierno a través de la recaudación tributaria no recolectada asociada. Esto se basó en el porcentaje de trabajadores empleados en el sector informal e implícitamente asume que los trabajadores formalmente empleados son capaces de tomar la cantidad completa de tiempo como incapacidad pagada.

El presencialismo no se calculó debido a la dificultad para medir con exactitud el costo asociado al presencialismo para las condiciones cardiacas en la región, como fue reconocido por el personal clave consultado. De este modo, los estimados del presencialismo se excluyen conservadoramente de los costos de productividad.




La participación reducida en el empleo, donde los individuos ya no son capaces de ser empleados debido a su condición, se calculó de la siguiente manera:

HF: en un estudio de cohorte nacional, los individuos con enfermedad cardiaca coronaria se igualaron individualmente con los individuos sin enfermedad cardiaca coronaria. Hubo una tasa de participación en el empleo 13% menor para aquellos con enfermedad cardiaca coronaria que aquellos sin enfermedad cardiaca coronaria. El estudio también demostró un retiro elevado de la gente desempleada de la fuerza laboral; especialmente aquellos con una edad inferior a 60 años y aquellos que participan en el trabajo manual (Kruse et al, 2009);

HTN: no se identificó ningún estimado;

MI: un estudio longitudinal reportó una reducción del 21% en la participación en el empleo para aquellos con ACS cinco años después de un evento (Osler et al, 2014); y

AF: no se identificó ningún estimado;

Las menores tasas de participación en el empleo en los estudios de enfermedad cardiaca coronaria y ACS (que se consideran unos indicadores apropiados para HF y MI de forma respectiva) se basaron en las poblaciones de Dinamarca en lugar de Ecuador debido a una falta de literatura en este tema en la región de América Latina. Destacando que estos resultados no pueden adscribirse directamente a Ecuador ya que los sistemas de servicio social en dichos países difieren notoriamente, al igual que los valores de la sociedad, se realizó un ajuste para justificar esto. Se realizó una reducción del 30% entre las tasas observadas de menor participación en el empleo debido a una discapacidad entre Dinamarca y México (el único país de América Latina identificado), como lo reporta la OECD (2010).

Las pérdidas de productividad también comprenden el ingreso no percibido debido a muerte prematura. Con base en las tablas de vida de la OMS (OMS, 2013a) el número anticipado de años de vida que se dejaron de vivir por individuo fallecido se multiplicó primero por las tasas de empleo y después por el promedio de salario semanal para hombres y mujeres respectivamente para llegar a la pérdida de productividad. La tasa de descuento de productividad para ganancias futuras fue 5.25% con base en la diferencia entre el crecimiento del salario y la inflación (utilizando el promedio anualizado para ambos durante los pasados cinco años) El valor presente de los salarios futuros se basó en los datos de la ILO para la tasa de crecimiento de salario real promedio entre 2009 y 2013 (ILO, 2015).

Los costos de atención informal se calcularon como se resume a continuación:

HF: debido a que hubo una falta de datos específicos de Ecuador para la atención informal y que los estimados variaron significativamente en la literatura Gure et al, (2008) proporcionaron el estudio más exhaustivo que detalla que en promedio 6.7 horas por semana de atención informal se requieren para cada individuo con HF. Este estimado es también similar a los estimados que pueden derivarse de un estudio en América Latina (Araujo et al, 2005).MI: con base en un estudio del Reino Unido de pacientes con enfermedad cardiaca coronaria, las horas de atención informal se estimaron como 279 horas por año por paciente. Este estimado puede ser conservador, debido a la propensión potencialmente mayor a proporcionar atención informal en Ecuador que en el Reino Unido.

AF y HTN: no se identificaron estimados para la atención informal específicos a estas condiciones. En consulta con el personal clave, se decidió no incluir estos




estimados en el interés del conservadurismo y dado que es posible que no se requiera una atención sustancial para estas condiciones.

El salario por atención informal no percibido se construyó a partir de los datos de una encuesta de uso del tiempo en México, ya que no hubo un estimado específico ecuatoriano. El número de horas gastadas cuidando individuos de más de 60 años de edad por hombres y mujeres (65% mujeres y 35% hombres) se utilizó para ponderar el promedio de los salarios para hombres y mujeres (Instituto Nacional de Estadística y Geografía, 2009). La fracción asumida de individuos que proporcionan atención que, en ausencia de la condición cardiaca, estaría empleada se basó en una fracción representativa de un estudio con base en España (Moya, Escribano, y Pardo, 2009), que se consideró similar a la población latinoamericana en sus características demográficas y culturales. Utilizados en conjunto con los datos de la ILO, la tasa de empleo del cuidador se asumió en 70% de la tasa de empleo de la población general. Los cálculos garantizan que únicamente el incremento marginal en las horas del cuidador se atribuye al costo, en lugar de a la cantidad total de horas de atención, ya que, conforme envejecen los individuos, frecuentemente requieren atención por una variedad de razones. De este modo, aquellos que reciben cuidado para quienes son mayores de 60 años de edad, el promedio de número de horas gastadas cuidando en la población general (3.21 horas por semana, con base en la encuesta de uso de tiempo mexicana (Instituto Nacional de Estadística y Geografía, 2009)) se deduce de los estimados de tiempo de atención informal.

Recaudación tributaria: las ganancias reducidas debido a una menor participación en el empleo, el ausentismo (al grado que no recibe pago) y la muerte prematura tienen un efecto sobre la recaudación tributaria recolectada por el gobierno. Al igual que la recaudación por ingresos (personal) no percibidos, también habrá una caída en el impuesto indirecto (consumo), ya que aquellos con menores ingresos gastan menos en el consumo de bienes y servicios. Debido a que la OECD no publica datos sobre las tasas de ahorros domésticas para Ecuador, no se ha incluido un estimado, lo que asume implícitamente que la tasa de ahorros es cero. Ya que no se localizaron fuentes para el promedio de la tasa tributaria por ingresos a través de todos los niveles de ingresos, se calculó una tasa con base en el ingreso promedio por decil de los individuos empleados y las tablas de las tasas tributarias individuales de Ecuador. Se utilizó un promedio de tasa tributaria por ingresos igual a 1.68% para Ecuador (Ernst and Young, 2015; ILO, 2015). La tasa tributaria indirecta utilizada fue 12% (OECD, 2014a). La obligación de remitir el impuesto sobre las ganancias estimado se deduce del valor total estimado de las ganancias no percibidas para determinar el valor esperado por ser obligatorio por los impuestos de consumo.

Se realizó un ajuste adicional dado que el sector informal de la economía comprende una gran parte de la economía global de Ecuador. Dado que 56.4% de los trabajadores no está formalmente empleado y que por lo tanto es poco probable que esté pagando un impuesto por ingresos, el valor antes de impuestos de las ganancias se multiplicó por 0.436 para determinar la recaudación tributaria no recolectada esperada (ILO, 2015). De forma similar, las ganancias no percibidas que podrían haber potencialmente conducido al pago de impuestos indirectos por medio del consumo se multiplicó primero por 0.71712 para representar el gasto hecho en los negocios del sector informal que no recolectan y pagan impuestos indirectos (Trigueros and Longinotti, 2012).

12 1 menos la razón de no cumplimiento de 0.283 reportada por Trigueros and Longinotti (2012)




B.1.9 Tipos de cambio

Los tipos de cambio se basaron en el promedio de los tipos de cambio diarios del Fondo Monetario Internacional del 4 de enero de 2015 al 3 de noviembre de 2015.

Métodos para hacer el ajuste para las comorbilidades

B.2.1 Número global de ecuatorianos con una condición cardiaca - comorbidilidades

Para estimar el número total de individuos con al menos una de las cuatro condiciones cardiacas, los datos sobre comorbilidades se utilizaron para calcular las porciones que se superponen del grupo de prevalencia global.

1. la participación de aquellos con AF que se esperó que también tuvieran HF, HTN o MI (Chow, 2012),

2. la participación de aquellos con MI que se esperó que también tuvieran HTN o HF (Picariello et al, 2011), y

3. la participación de aquellos con HF que se esperó que también tuvieran HTN (DeFrances et al, 2008).

Para identificar el número de individuos con tres condiciones concomitantes (individuos con MI, AF y HTN, por ejemplo) y cuatro condiciones concomitantes, los cálculos superpuestos se repitieron para cada sub condición hasta que se estimaron todas las combinaciones potenciales. Por ejemplo, si un individuo tuvo AF y MI, se aplicó la participación establecida de Chow (2012); si un individuo tuvo AF, MI y HF la participación establecida de Chow (2012) se aplicó para identificar aquellos con MI que tuvieron AF y después la participación establecida de Picariello et al (2011) se aplicó a esta porción para encontrar aquellos que tuvieron AF, MI y MI.

No obstante, la literatura sola no garantiza estimados completamente consistentes, en el hecho de que cuando se aplican estos cálculos a las poblaciones prevalecientes e incidentes estimados para Ecuador, el número de condiciones resultantes para el número de individuos con y sin comorbilidades no iguala el número originalmente estimado de gente en Ecuador con cada una de las condiciones cardiacas. Para representar esto, se creó una simulación que permitió que se ponderaran los cálculos de la literatura para cada condición por separado hasta que se derivara un estimado consistente. Esto permitió que las relaciones observadas en la literatura se preservaran mientras que podían utilizarse los estimados de las comorbilidades que son consistentes con el número total de condiciones para cada enfermedad para Ecuador.

Este proceso resulta en un número único de gente con cada combinación de condiciones. Dado que existen cuatro condiciones diferentes, existe un total de 15 posibles combinaciones. Es posible que un individuo tenga una sola condición, dos, tres o las cuatro condiciones.




B.2.2 Pérdida de bienestar total a partir de las condiciones cardiacas

Los pesos de la discapacidad para múltiples condiciones concomitantes se estimaron de acuerdo con el enfoque multiplicador utilizado por la OMS (2013b). Este enfoque reconoce que aquellos con múltiples condiciones tendrán una mayor pérdida de años de vida saludable de lo que sería si únicamente tuvieran una condición, mientras que también garantiza que ninguna condición sumada puede exceder 100% de personas-años. Este enfoque se describe mediante la siguiente ecuación:

DW1+2 = 1 – (1 – DW1) x (1 – DW2)

Esta fórmula puede expandirse para incluir más de dos condiciones descritas anteriormente. El peso único resultante después se aplica al número respectivo de la gente con el número único de condiciones. Por ejemplo, el peso de discapacidad ajustada para aquellos con AF y MI se aplicaría al número estimado de gente que tiene AF y MI.

B.2.3 Costos financieros

Los impactos en la salud y la productividad en las Secciones 3 a 6 de este informe se basaron en el número de casos de cada condición particular, en vez del número de gente que puede tener una o más condiciones. En la Sección 7, donde los costos se resumen a través de las condiciones, se aplicaron los siguientes cálculos para representar la existencia de comorbilidades con las siguientes suposiciones asociadas:

Todos los costos del sistema sanitario se basan en los datos de las admisiones hospitalarias que especifican la razón de la admisión. Por consiguiente, una persona necesitará tratamiento para cada condición independientemente de cualquier otra condición que también tenga. Por lo tanto, los costos del sistema sanitario de cada condición se reportan por separado y se tratan como aditivos, ya que es probable que el tratamiento para múltiples condiciones cardiacas involucre diferentes terapias y viajes adicionales al hospital o al proveedor de atención primaria.

No obstante, otros costos no se consideran aditivos, debido a las interacciones entre los efectos de las condiciones sobre un individuo (es decir el individuo tendrá un mayor deterioro debido a más condiciones) como se señala a continuación:

Para ausentismo y participación en el empleo, mientras más condiciones tenga una persona, más ausencia laboral demostrará. No obstante, la ausencia no es directamente aditiva ya que los días ausente podrían ocurrir en el mismo día, o las condiciones pueden interactuar e impactar la duración de un episodio de ausencia del trabajo.

Dado que las necesidades de atención informal pueden variar por el tipo de condición, tener múltiples condiciones puede conducir a una necesidad elevada de atención informal. Ya que se asume que se requiere la atención informal para aquellos con MI y HF, se estima el impacto sobre sus cuidadores, además de sobre aquellos con MI o HF por separado o con otras condiciones.

El siguiente método delineado a continuación se utilizó para estimar la productividad relacionada a los estimados anteriores, excluyendo la mortalidad la cual se resume por separado. Un resumen general que cubre los aspectos similares utilizados para cada tipo




específico de impacto de la productividad, con un mayor detalle sobre la forma en que cada tipo específico se computó.

El impacto porcentual debido a cada uno de los componentes de la productividad se calculó para cada una de las condiciones. Esto permite que se deriven las ponderaciones de los impactos para cada posible combinación de condiciones. El mismo enfoque multiplicador que se utilizó para ajustar la pérdida de bienestar (Sección B.2.2) se aplicó para encontrar los pesos relevantes para cada combinación de condiciones.

Estos pesos se aplicaron a los perfiles de género y edad relevantes para cada combinación de condiciones (por ej. si usted tiene AF y HF entonces el perfil de género y edad es una amalgama de ambos tipos de condiciones). De este modo esto permite el cálculo del costo por persona para cada combinación de condiciones (0).

Después el costo por persona para cada combinación de condiciones se aplicó al número único de gente con cada combinación de condiciones para estimar el costo total de cada posible combinación comórbida (0).

La recaudación tributaria para cada uno de los componentes se recalculó posteriormente utilizando la misma metodología señalada en la Sección B.1.8.

Aunque este es el enfoque general, hubo varias consideraciones tomadas en cuenta para cada componente de los estimados de comorbilidades en la productividad como se señala a continuación:

Participación en el empleo aplica únicamente a HF e MI. Las reducciones porcentuales aplicaron únicamente a la población en edad laboral; de igual forma, la tasa de participación promedio de individuos en la edad laboral aplicable de cada grupo se multiplicó por la reducción porcentual para dar el ingreso anual promedio perdido debido a una participación reducida en el empleo por persona de edad laboral. Posteriormente esto se multiplicó por la relación de gente de edad laboral respecto a la prevalencia global para dar como resultado un promedio del costo por persona con la condición. Como la AF y la HTN no tienen reducciones en la participación en el empleo, el costo por persona para cada combinación de condiciones, donde se encuentran presentes AF y HTN, únicamente incluirá el componente de HF o MI.

Los pesos de la atención informal se construyeron con base en la fracción de tiempo laboral de un cuidador durante el curso de un año que se gasta cuidando de un amigo o miembro de la familia. Para un individuo con múltiples condiciones, la carga de la atención informal para una persona debajo y arriba de la edad de 60 años a través de ambas condiciones se calculó de forma separada utilizando la fórmula de ponderación en la sección B.1.8, para garantizar que únicamente se haya estimado el impacto marginal de la condición comórbida.

Los pesos del ausentismo se basan en la fracción del tiempo laboral disponible de un individuo que ya no puede ser trabajada debido a la condición. Dado que este es un valor por empleado y no un valor por caso, el costo posteriormente se multiplica por la razón de la gente empleada por la prevalencia total para cada condición.

Los resultados de estos cálculos para cada condición comórbida se resumen en la 0 y la 0 a continuación.




Tabla B.5: Costo por persona de las cuatro condiciones cardiacas por comorbilidades, $, Ecuador, 2015

Condición

Costos del

sistema sanitari

o

Ausentismo Participación en el empleo

Mortalidad

Atención informal

Recaudación

tributaria Costo total

HF 289 64 267 124 316 76 1,136

MI 3,474 555 319 5,867 218 685 11,118

AF 822 10 - 17 - 2 851

HTN 26 49 - - - 3 77

AF MI 4,296 399 225 5,884 218 669 11,690

AF HF 1,111 51 165 140 316 66 1,849

AF HTN 848 41 - 17 - 4 910

HF MI 3,763 572 540 5,991 504 751 12,121

HF HTN 315 108 297 124 316 81 1,241

MI HTN 3,500 691 385 5,867 218 700 11,360

AF MI HTN

4,321 497 272 5,884 218 679 11,870

AF MI HF 4,585 422 392 6,007 504 729 12,640

AF HF HTN

1,137 83 192 140 316 71 1,938

HF MI HTN

3,789 650 597 5,991 504 761 12,291

HF MI AF HTN

4,611 484 438 6,007 504 737 12,781

Fuente: Deloitte Access Economics utilizando OECD, (2015, Ministério da Saúde (2015, población, expectativa de vida, mortalidad, datos de salario, ausentismo, atención informal y en impuestos de las fuentes anotadas en los capítulos 3-6 y en el apéndice técnico (Apéndice B). Obsérvese que es posible que el costo total no iguale la suma de los componentes individuales debido al redondeo




Tabla B.6: Costos de las cuatro condiciones cardiacas por comorbilidades, $ (millones), Ecuador, 2015

Condición

Costos del

sistema sanitari

o

Ausentismo Participación en el empleo

Mortalidad

Atención informal

Recaudación

tributaria

Costo total

HF 28 6 26 12 30 7 108

MI 24 4 2 40 1 5 76

AF 7 0.1 - 0 - 0.02 7

HTN 29 55 - - - 3 87

AF MI 9 1 0.5 12 0.4 1 23

AF HF 20 1 3 3 6 1 34

AF HTN 34 2 - 1 - 0.2 37

HF MI 7 1 1 11 1 1 22

HF HTN 23 8 21 9 23 6 90

MI HTN 27 5 3 44 2 5 86

AF MI HTN 4 0.4 0.2 5 0.2 1 10

AF MI HF 1 0.1 0.1 2 0.1 0.2 4

AF HF HTN 12 0.8 2 1 3 1 20

HF MI HTN 2 0.4 0.3 3 0.3 0.4 7

HF MI AF HTN

2 0.2 0.2 2 0.2 0.3 5

Total 227 84 59 145 67 32 615

Fuente: Deloitte Access Economics utilizando OECD, (2015, Ministério da Saúde (2015, población, expectativa de vida, mortalidad, datos de salario, ausentismo, atención informal y en impuestos de las fuentes anotadas en los capítulos 3-6 y en el apéndice técnico (Apéndice B). Obsérvese que es posible que el costo total no iguale la suma de los componentes individuales debido al redondeo.




Tablas de las fuentes de costo-efectividad

Los datos utilizados en el análisis de costo-efectividad (sección 8) se basaron en las siguientes fuentes.

Tabla B.7: Tablas de las fuentes de los datos de costo-efectividad

Parámetro Estimado Fuente

Probabilidad de mortalidad mensual

Meses 0-1 0.04622 Solomon et al (2007)

Meses>1-3 0.03306 Solomon et al (2007)




Meses>24 0.01467 Solomon et al (2007)

Número de hospitalizaciones mensuales

Relacionadas a HF 0.0350 Klersy et al (2011)

Toda causa 0.0875 Klersy et al (2011)

HR para mortalidad

STS 0.77 NMA por Pandor et al (2013)

TM 0.76 NMA por Pandor et al (2013)

HR para hospitalizaciones relacionadas a HF



HR para hospitalizaciones por toda causa



HRQoL

Utilidad para SC con vida

Klersy et al (2011); Hebert et al (2008)

Utilidad para RM con vida

Klersy et al (2011); Hebert et al (2008)

Desutilidad para hospitalizaciones

0.1 Pandor et al (2013); Yao et al (2008)

Costo de intervención por mes ($)

STS 135

Cálculos de Deloitte Access Economics basados en el uso de fuentes reportadas en Pandor et al (2013) y costos unitarios de IMSS (2013) (consultar la Tabla B.6 para los cálculos de

costos detallados)

TM 143 Igual que el anterior.

SC 14 Igual que el anterior.

Otros costos

Admisiones por HF 1,654 Entrevistas e IMSS (2013)

Otras admisiones 1,323 Entrevistas e IMSS (2013)




Tabla B.8: Tabla de las fuentes del costo de las intervenciones13

Costos de dispositivos

Uso de recursos

(duración de 6 meses)

Fuente para el uso de recursos Costo unitario ($)

Total

costo ($)

Fuente para costos unitarios

Soporte telefónico estructurado (STS)

Costo de concentrador de red +periféricos

0.5 Pandor et al (2013) 1,053.55 526.78 Pandor et al (2013)

Triage, toma de decisiones por enfermera

16 Riegel et al (2002) 4.74 75.84 OECD (2011)

Programa de gestión de datos


Costos de atención médica

Visitas al departamento de emergencias

0.3 Cleland et al (2005) 58.24 17.47 IMSS (2013)

Visitas a consultorio: Practicante general


Visitas a consultorio: especialistas


Otras visitas: enfermera y otras

0.58 Cleland et al (2005) 1.36 0.79 OECD (2011)

Visitas domiciliarias: médico familiar


Visitas domiciliarias: especialistas


13 En la ausencia de datos de costos unitarios para Ecuador, los datos de costos unitarios se obtuvieron del IMSS y se convirtieron en los apéndices a la moneda local.





Uso de recursos



Total

costo ($)


Visitas domiciliarias: enfermera y otras


STS total 809.86

Telemedicina (TM)

Costo de concentrador de red +periféricos


Comunicación (paciente con el centro)

0.5 Pandor et al (2013) 239.18 119.59 Pandor et al (2013)

Triage, toma de decisiones por enfermera

7 Boyne et al (2011) 4.74 33.18 OECD (2011)

Programa de gestión de datos

















Uso de recursos



Total

costo ($)






TM total

858.65

Atención estándar (SC)













Cleland et al (2005) 80.94 0.00 IMSS (2013)



SC total 86.70




Apéndice C: Personal clave consultado Una variedad de personal clave se consultó para proporcionar datos sobre la metodología del informe, del cual los siguientes miembros del personal clave han proporcionado datos al informe

Tabla C.1: Entrevistas con personal clave de Ecuador

Nombre Puesto Organización

Dr. Fernando Hidalgo Jefe del Departamento de Cardiología

Hospital Eugenio Espejo - Quito

Dr. Ernesto Peñaherrera Patiño Jefe del Departamento de Cardiología

Hospital Luis Vernaza - Guayaquil

Dr. Luis Pezo López Jefe del Departamento de Cardiología

Hospital Teodoro Maldonado Carbo - Guayaquil

Dr. Fernando Aguirre Palacios

Jefe del Departamento de Cardiología Presidente de la Sociedad de Cardiología - Guayas

Hospital Militar Guayaquil

Dr. Bolivar Saénz Cardiólogo con subespecialidad en HF

Hospital Militar Quito

Dr. Patricio Serrano Jefe del Departamento de Cardiología

Hospital Vicente Corral Moscoso

Dr. Joffre Lara Teran Jefe del Departamento de Cardiología

Hospital SOLCA

Dr. Hugo Romo Miembro de Conasa HCAM/Miembro de Conasa

Dr. Jorge Navarrete Director Médico SALUD S.A.

Dr. Carlos Rosero Miembro del Comité de Farmacología

Hospital Eugenio Espejo - Quito


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Este informe se elaboró únicamente para el uso de Novartis Ecuador, S.A. Este informe no tiene el propósito de y no debe utilizarse o considerarse como fundamento por nadie más y no aceptamos ningún deber de diligencia con ninguna otra persona o entidad. El informe ha sido elaborado para el propósito de delinear la carga de las condiciones cardiacas señaladas en Ecuador. No debe hacer referencia o uso de nuestro nombre o la asesoría para ningún otro propósito.


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