1

La La brechabrecha de la de la efectividadefectividad

Vicente OrtúnDonosti, 28 Julio 2006

La La GestiónGestión SanitariaSanitaria

Gestión

Clínica

Gestión de

centros

sanitarios

Política

sanitaria

MACRO MESO MICRO

2

Constataciones de partidaConstataciones de partida

1) La misma Gestión Clínica2) Se gestiona lo que se mide3) Objetivo gestión clínica y sanitaria: reducir

la brecha entre efectividad y eficacia4) Reparar las ventanas rotas antes de

implantar ‘tolerancia cero’5) Las organizaciones sanitarias tienen algunas

especificidades

1/ Gestión Clínica: la 1/ Gestión Clínica: la constatación de una constatación de una

evidenciaevidencia• Parte clínica: La historia de los últimos 30 años.

De las VPM a la eficiencia pasando por eficacia, efectividad, adecuación, decisión compartida cuando toque

• Parte no clínica: Actuaciones que permitan que los profesionales sanitarios dispongan de la información y la motivación precisa para tomar decisiones clínicas coste-efectivas

3

2/ Se consigue lo que se paga2/ Se consigue lo que se paga

• De cobrar por ser a cobrar por hacer (en general...no SUH p.e.)

• De cobrar por hacer a cobrar por resultado (HbA1c) La bici mejor que el stent en cardiopatía isquémica estable y mejor que la metformina en intolerancia a la glucosa

• Hay que evitar el “cuánto peor mejor”

Características relevantes Características relevantes organizaciones sanitariasorganizaciones sanitarias

• Centrismo viene de centro: Lo mejor para un centro no es lo mejor para el resultado en salud (externalidades notorias...calidad sistémica)

• Habrá que ‘desbordar el marco’...de lo clínico a lo sanitario– Wennberg– Shewhart (años treinta en versión IOM: Berwick &

Co.)– Rose (Giuliani)

• Bottom line: cantidad y calidad de vida

4

...Características relevantes ...Características relevantes organizaciones sanitariasorganizaciones sanitarias

• Incentivación complicada• Coordinación intensa (diseño A-380)

• Normas clínicas –dentro cultura- mandan • Regla de oro, en trabajo por cuenta

ajena, inaplicable

3/ Reducir la brecha ...3/ Reducir la brecha ...

• ...entre efectividad y eficacia constituye la finalidad de cualquier gestión sanitaria...y clínica– Tuberculosis– Insuficiencia cardíaca– IAM– Ictus isquémico

• ¿Liguillas de NNP?

5

IAM68.500

La mortalidad en el infarto de miocardio

Muerte al año

2.600

Enfermedad Coronaria

no conocida

Enfermedad Coronaria

conocida,no IAM previo

Enfermedad Coronaria con IAM previo

Llega vivo al hosp.

41.000

Muerte

27.500

Viven al mes

30.800

Muerte 28 días

10.200

Viven al año

28.200

IAM: Infarto agudo de miocardio. Fuente: basado en Marrugat J et al, Rev Esp Cardiol 2002

IAM68.500

Intervenciones para reducir la mortalidad y la carga de enfermedad en el IAM.

Muerte al año

2.600

Enfermedad Coronaria

no conocida

Enfermedad Coronaria

conocida,no IAM previo

Enfermedad Coronaria con IAM previo

Llega vivo al hosp.

41.000

Muerte

27.500

Viven al mes

30.800

Muerte 28 días

10.200

Viven al año

28.200

Fuente: S Peiró. La gestión de enfermedades y los indicadores de actividad, mimeografiado

Prevencion primaria

Sistemas emergencias

AAS/trombolisis

Tratamiento. hospitalario

Revascu-larización

Trombolisis

Beta-bloqs.,IECAs, AAS, etc

Diag. tempranoMonitorización

Tratamiento ambulatorio

Prev. 2ª/3ª

Rehab. cardiaca

Estilos vida

Medicación

RCP

Recon. síntomas

Transporte rápido

Ejercicio

Alimentación cardiosaludable

Reduccióntabaquismo

Prevencion secundaria

Control HTA, Diabetes,

Hiperlipemia, sobrepeso

Antiagreg., Betabloq., etc

Prevención TerciariaMedicación

Prev. 1ª/2ª

Revasculariz.

6

VPMVPM• Incidencia factores riesgo: tabaquismo, HTA,

IMC, diabetes...• Incidencia ictus, fatalidad (España bien, DK, SWE,

SWI y Japón mejor), institucionalización..• Pruebas diagnósticas: TACs & RMI• Tratamientos: r-TPA, EC• Oferta: unidades de ictus, neurólogos en

ictus... ...de importancia primordial. P Barreiro. Med Clin 2004;

112(14): 537-538

7

8

9

According to need

According to need

10

11

Desenlaces atención ictusDesenlaces atención ictus• Reducción del riesgo de ictus

– Primeros episodios (P)– Episodios recurrentes (PARC)

• Reducción de la mortalidad por ictus (PAC)• Reducción de las complicaciones del ictus

(ARC)• Recuperación funcional tras el ictus (ARC)

Prevención/Agudos/Rehabilitación/Crónicos

Reducción riesgo ictusReducción riesgo ictus

• Prevención primaria (tabaquismo), secundaria (HTA), terciaria (aspirina en no hemorrágicos)...

....con sus correspondientes indicadores de desenlace o resultados (outcome)

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Reducción mortalidad ictusReducción mortalidad ictus

• Atención efectiva y adecuada

...con sus correspondientes tasas de mortalidad (hospital, comunidad, unidades de ictus) ajustadas por las variables no controlables

Reducción complicaciones ictusReducción complicaciones ictus

• Evitar reingresos hospitalarios no planificados

• Evitar úlceras por decúbito

...con sus correspondientes indicadores de reingresos urgentes, ulceraciones...

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Recuperación funcionalRecuperación funcional

• Rehabilitación

...y sus correspondientes indicadores de actividades de vida cotidiana, retorno a la acomodación previa al ingreso....

Alvarez-Sabín et al. Med Clin 2004; 122(14): 528-531

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Disminución hospitalizaciones inadecuadas (al completar procesodiagnóstico e indicar tto en Urgencias) CON reducción de la readmisión hospitalaria temprana.

No todos los tipus de ictus se benefician por igual (algunospueden no ser coste-efectivos)

Reducción brecha efectividad-eficacia con UI y neurólogos

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4/ Reparar las ventanas 4/ Reparar las ventanas rotasrotas

• Detenciones o delitos• Policía u otros medios (como la legalización del

aborto, ver S Levitt)

• Coherencia en el diseño• Repintar vagones• Tolerancia nula

5/ Características 5/ Características relevantes organizaciones relevantes organizaciones

sanitariassanitarias• Centrismo viene de centro: Lo mejor para un

centro no es lo mejor para el resultado en salud (externalidades notorias...calidad sistémica)

• Habrá que ‘desbordar el marco’...de lo clínico a lo sanitario– Wennberg– Shewhart– Rose

• Bottom line: cantidad y calidad de vida

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...características relevantes ...características relevantes de las organizaciones de las organizaciones

sanitariassanitarias• Incentivación complicada: ni funcionarios ni $

desbocados– ...multi-tarea como aspecto

• Coordinación intensa • Normas clínicas –dentro de la cultura- mandan• Regla de oro, en trabajo por cuenta ajena,

inaplicable

Las normas clínicasLas normas clínicas

• Comportamientos que la profesión estima aceptables con su correspondiente mecanismo de sanciones (prestigio, eponimia, ostracismo…) propio de los diferentes sistemas reguladores (auto -personal, colegas- y hetero)

• Valores y percepciones compartidas sobre el significado de la profesionalidad

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Entorno institucionalEntorno institucional

• Regulación estatal• Reglas del mercado• Normas profesionales clínicas• Cultura poblacional

...y “plaza fija para toda la ...y “plaza fija para toda la vida”vida”

• “Inicuo igualitarismo salarial”• “Proterva relación laboral”• “Las mayores oposiciones de la historia” (27 Oct

2002)• “Condena...regalo envenado”• “...en pequeños círculos de cuchicheo...se

reconoce descontento y vergüenza...”• “Dar la espalda al camino correcto: coger el

toro por los cuernos...”– JL Puerta, J Rodés. Una plaza fija para toda la

vida. Med Clin 2003; 120: 138-140.

18

GestiónGestión

• Coordinar y motivar a las personas de una organización hacia la consecución de los objetivos de ésta.

MotivaciónMotivación

• Motivación extrínseca: consecuencias que espera conseguir (salario)

• Motivación intrínseca: consecuencias en el propio individuo (satisfacción con una buena labor)

• Motivación trascendente: consecuencias en otros (ayudar a un colega)

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Incentivos en tres nivelesIncentivos en tres niveles

1. Reglas sociales de juego: afectadas por industria farmacéutica, regulación, ‘normas clínicas’...

2. Formas organizativas: cuenta ajena, cuenta propia

3. Incentivos: individuales/de grupo, promoción, prestigio, estabilidad, satisfacción, dinero...

Alternativas articulación Alternativas articulación entre niveles asistencialesentre niveles asistenciales

Profesionalismo voluntaristaContratos de cooperación entre niveles,

alianzas estratégicas, y proyectos conjuntos

Integración

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Profesionalismo Profesionalismo voluntaristavoluntarista

• No será siempre replicable y parte de que:• ... no habrá buena Medicina sin continuidad y

eficiencia en la atención sanitaria, sin objetivos comunes, sin conocimiento mutuoentre niveles asistenciales y sin el establecimiento conjunto de pautas de actuación ⇒

...aumentar conocimiento ...aumentar conocimiento mutuo entre niveles mutuo entre niveles

• Favorecer estancias y rotaciones de los médicos de AP con los especialistas a los que derivan sus pacientes

• Propiciar visitas periódicas de los especialistas a los centros de salud

• Dar a conocer las carteras de servicios respectivas

• Exigir identificación de los profesionales en el proceso de interconsulta

• Formalizar la consulta telefónica

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...establecer pautas de ...establecer pautas de actuación conjuntaactuación conjunta

• Elaboración de protocolos y/o guías de práctica clínica

• Favorecer el seguimiento conjunto de los pacientes hospitalizados

• Remitir el informe de alta hospitalaria directamente a los médicos de AP

• Favorecer la remisión del paciente a las consultas de AE con las pruebas diagnósticas ya realizadas

• Fomentar proyectos de investigación conjuntos

...establecer objetivos ...establecer objetivos comunescomunes

• Acuerdos de colaboración interniveles• Incorporación de los objetivos específicos de

colaboración interniveles a los centros respectivos

Gallo P. Atención primaria y atención especializada: condenadas a entenderse. En J Expósito (ed): El trabajo de gestión desde una Dirección Médica. Granada: Hospital Universitario Virgen de las Nieves, 2002, pág. 159.

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Contratos de cooperaciónContratos de cooperación

• Contrato (integración virtual)• Alianza estratégica: Dos o más

organizaciones acuerdan compartir información o recursos productivos

• Proyectos conjuntos: Dos o más organizaciones poseen conjuntamente una nueva organización independiente

IntegraciónIntegración

• Integración de todos los niveles asistenciales en una organización sanitaria dando lugar a una red coordinada de servicios que proporcionan longitudinalidadasistencial a una población determinada sobre cuya salud se tiene responsabilidad y cuyos consumos sanitarios implican un riesgo financiero

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¿Integrar es mejor que...?¿Integrar es mejor que...?

• ¿Prevenir es mejor que curar?• Considerar costes producción y costes de

transacción (culturas profesionales influyen)

• Evidencia diversa (mucho EEUU) con calidad variable y validez externa limitada

• La cuestión se vuelve fina: ¿qué subgrupos de población pueden beneficiarse de una integración?

• Bernabei R. BMJ 1998

Palancas fomento Palancas fomento articulaciónarticulación

1. Evolución práctica clínica hacia programas de gestión de enfermedades

2. Orientación hacia la A.P.3. Financiación capitativa

24

1. Programas de gestión de 1. Programas de gestión de enfermedades enfermedades (crónicas sobre todo)(crónicas sobre todo)

• PGE: Actuación, de base poblacional, sobre todas las fases de la historia de la enfermedad, que requiere:– Generalizar sistemas de apoyo a la decisión clínica

computerizados y mejora sistemas de información– Capacitación de pacientes para manejar sus

problemas de salud– Nuevas modalidades de atención: planificar el alta,

ejercicio físico domiciliario, utilización de recursos comunitarios, atención telefónica, generalización consulta enfermería..

• Experiencias en Barcelona, resultados en línea con...

00,20,40,60,8

11,21,41,6

Rich, 1

993

Rich, 1

995

Cline,

1998

Stewar

t, 199

8

Ekman, 1

998

Serxner,

1999

Jaar

sma,

1999

Stewar

t, 199

9

Naylor

,, 199

9

Blue, 20

01

TOTAL

Rie

sgo

rela

tivo

Efecto PGE s/ hospitalizaciones no programadas en ancianos con ICFuente: Fdo Rguez Artalejo 2003

25

2. Orientación hacia la 2. Orientación hacia la A.PA.P..

• Capacidad resolutiva, la evidencia de mayor calidad (aunque no quepan dobles ciegos)

• Aspectos parciales: satisfacción, costes, hospitalizaciones evitables,

• Comparaciones entre países

Capacidad resolutivaCapacidad resolutiva

• A favor: dolor de espalda (Carey, NEJM 1995; 333:913)

• …o en contra: IAM (Mark, NEJM 1994; 331:1130)

• Siempre costosa de establecer y de limitada validez externa

• Sin conocimiento de capacidad resolutiva: atención a aspectos parciales (satisfacción, adecuación, costes....) o comparaciones internacionales (Feachem BMJ 2002)

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Importante reconocer:Importante reconocer:

• Variables concretas explicativas de un mejor funcionamiento de la A.P.

• Incluso el papel de filtro -evidencia a favor- ha de contemplarse como instrumento no como finalidad (editorial de Lawrence, NEJM 2001; 345: 1342, sobre artículo de Ferris et al ‘Leaving gatekeeping behind’)

• Las variables explicativas del mejor funcionamiento del sistema sanitario

• Que la ‘longitudinalidad’ con las personas (la mitad de la población tendrá una o más enfermedades crónicas), la ‘continuidad’ en los episodios, la ‘visión global del paciente’, la ‘calidad sistémica’, llevan a huir del gremialismo corporativo para centrarse en la articulación entre niveles asistenciales

……y aún más importante y aún más importante reconocerreconocer

27

Orientación hacia Orientación hacia A.PA.P. . implicaimplica

• Planificación (composición oferta)• Regulación que permita la gestión de

la utilización • Cierto poder para la A.P.

– Una articulación entre niveles liderada por los hospitales: lógica de la realpolitikpero no siempre conveniente

• Que profesionales A.P. Lo merezcan

Reivindicación de la Reivindicación de la planificaciónplanificación

• Lectura equivocada de 1989• …particularmente del tamaño y

composición de la oferta de profesionales

• Control de oferta (Boston/NewHaven), la influencia social legítima sobre la GC

28

1

1

3

3 ME

MF

Punto óptimo

Punto de partida1

1

3

3 ME

MF

Punto óptimo

Punto de partida

Isocoste

Isocuanta

PlanificaciónPlanificación oferta oferta médicosmédicos de de familiafamilia y y

médicosmédicos especialistasespecialistas

3. Financiación 3. Financiación capitativacapitativa

• Longitudinalidad asistencial por razones clínicas y económicas

• Y la decisión de qué se presupuesta o qué se compra como palanca fundamental para estimular la integración

• …incluso con un futuro seguro de dependencia

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Presupuesto o contrato dePresupuesto o contrato de

• Servicios sanitarios– Competencia entre niveles asistenciales– Duplicación, inadecuación, iatrogenia– Diferenciación de producto

• Atención a un individuo y a una población– Estímulo a la longitudinalidad…

Compra con financiación Compra con financiación capitativacapitativa

• Estimula longitudinalidad de la atención a las personas (y continuidad en episodios)

• Propicia la articulación vertical– En cualquiera de sus tres modalidades– Liderada por el hospital, la A.P. u otros agentes

• Fomenta la actuación en el nivel asistencial con mayor capacidad resolutiva

30

Financiación Financiación capitativacapitativa: : ajuste de riesgosajuste de riesgos

• Con ‘ajuste de riesgos’ para obtener un estimador insesgado de cual sería el gasto sanitario esperado de un individuo durante un período de tiempo determinado si se diera una respuesta promedio a su necesidad sanitaria

• V Ortún y G López Casasnovas. Financiación capitativa, articulación entre niveles asistenciales y descentralización de las organizaciones sanitarias. Madrid: Fundación BBVA. Documentos de Trabajo 3. Madrid: Fundación BBVA, 2002

Financiación Financiación capitativacapitativa

• Prospectiva (transferencia de riesgos al proveedor)

• Independiente de la oferta: la utilización sanitaria no constituye un indicador de necesidad

• Mucho mejor con base geográfica

31

Función social de la propiedadFunción social de la propiedad

• Asignación de derechos de propiedad de manera que sea individualmente atractivo emprender actividades socialmente productivas (conjetura Coase)

Función social beneficiosFunción social beneficios

• Premiar eficiencia• Estimular innovación• Compensar el riesgo

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Fallos del EstadoFallos del Estado

La elección colectiva, a través del Estado, también tiene sus fallos (incluso en las mejores circunstancias de honradez y efectividad): a/ Problemas inherentes a la democracia directab/ Problemas inherentes al gobierno representativoc/ Problemas de la provisión públicad/ Problemas de la descentralización (bajan costos

de influencia y se precisa mayor coordinación)

a/ Problemas democracia a/ Problemas democracia directadirecta

• La paradoja del voto. Condorcet... Teorema de la imposibilidad de Arrow (1951): No existe forma justa de ordenar tres o más alternativas que satisfaga a la vez: transitividad, consistencia, que no salga alternativa segunda a la preferida unánimemente y ausencia de dictador que imponga preferencias

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a/ Problemas democracia a/ Problemas democracia directadirecta

• Intensidad de preferencias: No reflejada en votaciones (si en mercado)…mayorías pueden escoger opciones que no cumplan los criterios de compensación de Kaldor-Hicks

• Agrupación de alternativas: Cada candidato tiene posiciones en n temas…y puede ganar sin que ello implique que la política irepresente un mandato popular

b/ Problemas inherentes al b/ Problemas inherentes al gobierno representativogobierno representativo

• Parlamentarios, ministros, jueces…tienen sus propios intereses. Peligro de internalidades: definir como colectivos los intereses particulares.

• Problema del aprovechado: El control sobre políticos i funcionarios (un bien público) tenderá a efectuarse a través de grupos de intereses concentrados… con preferencias muy intensas (económicas, ideológicas…). Búsqueda de rentas; grupos de interés.

34

b/ Problemas inherentes al b/ Problemas inherentes al gobierno representativogobierno representativo

• Cortoplacismo en las decisiones• Política económica dependiente de

ciclos electorales• Horizonte temporal limitado• Agenda de actuación condicionada por

los medios de comunicación• ‘Logrolling’

c/ Problemas de la provisión c/ Problemas de la provisión públicapública

• Dificultad para medir el producto (intermedio y final) en ausencia de mercado

• Efectos de una competencia limitada en la eficiencia (estática y dinámica)

• Inflexibilidad y ambigüedad (en ocasiones) de la producción pública

• Multiplicidad de objetivos…y de jueces (todos los ciudadanos y ninguno si reina la opacidad)

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El Estado como El Estado como organización…organización…

......presenta rasgos que, articulados mediante diseños organizativos adecuados, pueden ser explotados por la sociedad para conseguir ganancias de eficiencia inalcanzables de otra forma

Un sistema de instituciones Un sistema de instituciones públicas…públicas…

......eficientes es un activo para la naciónLa calidad de las instituciones, positivamente

relacionada con el desarrollo puede aproximarse a través de índices como:

Transparency InternationalInternational Country Risk GuideBusiness Environmental Risk Intelligence

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Gestión Pública: Naturaleza Gestión Pública: Naturaleza y condicionantesy condicionantes

Naturaleza: Pertenencia obligatoria y poderes de coacción ejecutables sin aquiescencia individual

Condicionantes: Fallos del Estado: los problemas de provisión pública

Gestión PúblicaGestión Pública

Obligada a un comportamiento fiduciario con limitaciones

1/ convenientes2/ mitigables con investigación3/ mitigables por la acción

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Reformas Gestión Pública Reformas Gestión Pública para:para:

• Elevar productividad y eficiencia• Aumentar flexibilidad y capacidad de

adaptación a las demandas ciudadanas• Mejorar el control del gasto público• Modernizar relaciones de control y

rendición de cuentas dentro de la jerarquía estatal

Reformas Gestión Pública Reformas Gestión Pública apoyadas en 3 pilares:apoyadas en 3 pilares:

• Técnico: Introducción de mecanismos de quasi-competencia y mercado (MQM) y privatizaciones

• Cultural: Generalización MQM, incorporación ‘gerencialismo’

• Político: Reforma procedimientos presupostarios, independencia de poderes, más opinión y participación ciudadana…

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MQMMQM

OCDE los define como aquellos instrumentos de gestión o diseño organizativo públicos en los que está presente al menos una característica significativa de los mercados: competencia, precios, toma de decisiones descentralizada, incentivos...

MQM preciosMQM precios

Sin obligatoriedad legal de consumoCon cierta elasticidad precioAfectando a servicios con ratios coste-

efectividad particularmente bajosGarantizando el accesoSin costes elevados de recaudaciónSin posibilidad de substitución

39

……MQM preciosMQM precios

• Ofrecen un mecanismo de salida que dificulta la aparición de ofertas irrelevantes

• Rompe la microseparación entre beneficiarios y financiadores

• Coste políti0c según senda de cada país

MQM valesMQM vales

• Transferencias de suma limitada –aunque con frecuencia suplementables con aportaciones del beneficiario- que sólo pueden hacerse efectivas al adquirir bienes o servicios específicos, la oferta de los cuales es susceptible de ajustarse -en cantidad o en calidad- a las demandas ciudadanas

40

……MQM vales exigeMQM vales exige

• Información simétrica• Competencia entre productores• Vencer desigualdades en acceso a la

información• Limitar discrecionalidad en admisiones

(selección de riesgos vs. cohesión social)• Que vales no provoquen precios más

elevados en los servicios administrados

MQM Incentivos MonetariosMQM Incentivos Monetarios

• Intensidad de los incentivos, β• Torneos• ‘Yardstick competition’ (competencia

por comparación)

41

MQM Mercado de derechosMQM Mercado de derechos

Creación de mercados de derechos (permisos, cuotas) para gestionar el uso de recursos de propiedad común

Rompe el círculo regulación/incumplimiento (hecha la ley, hecha la trampa

MQM MQM externalizaciónexternalizaciónMás ‘mercado’ que MQMDesintegración de una o varias actividades

del proceso productivo público (incluida la provisión de infraestructuras) que pasan a realizarse en el sector privado, total o parcialmente, bajo diferentes modalidades de contratación: contratos de obras,suministros y asistencia técnica, concesión, concierto, arrendamiento, sociedad mixta, franquicia...

42

MQM Mercados Internos MQM Mercados Internos (Competencia Pública)(Competencia Pública)

Con activos muy específicos, sector privado que no ofrece alternativas, restricciones políticas, preferencias sociales intensas pro-público...

La competencia pública emula las condiciones de mercado en servicios producidos por el sector público

MQM Competencia simuladaMQM Competencia simulada

Productores públicos y privados compiten entre sí por fondos limitados: Mezcla de competencia pública y externalización.

Grandes problemas: Eliminar incentivos a la selección de riesgos, ajustar por servidumbres públicas y someter todos los agentes al mismo conjunto de restricciones gestoras

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Apropiaciónprivada del excedente

Derechos residuales de decisión

Dominioprivadopuro

Franquiciasconcesiones

Privadassin finlucrativo

Dominiopúblicopuro

Privados Públicos

Sí

No

Formas Formas organizativasorganizativas

1/ 1/ GerencialismoGerencialismo

• Opuesto a burocratización• Razón de ser de las burocracias• Cambios en las tecnologías• Conveniencia descentralización• Difícil equilibrio trípode organizativo• Señas identidad gerencialismo

– Desagregación manejable– Medidas explícitas

44

Límites al Límites al gerencialismogerencialismo• Falta entorno contractual con ‘amenazas’ y

‘premios’ creíbles• Equilibrio desviación de poder/eficiencia

en nuevas formas org por ensayo y error• Dificultad de desagregar el sector público

en unidades manejables• Dificultad de la medida de la actuación

(rendimiento, producto, ‘outcome’…)

Medida de la actuaciónMedida de la actuación

• Intensidad incentivos depende de…• Medida de la actuación

– Soluciones vía investigación– Soluciones gestoras (ojo con la

Alexitimia)– Otros límites descentralización

relacionados con la dificultad de medir la actuación

45

2/ SFL2/ SFL--InconvenientesInconvenientes--

• Desaparece el premio a la innovación, al riesgo y a la eficiencia (cuando los beneficios lo sean)

• Escaqueo gerencial• Menor disciplina mercado• ¿Artefacto fiscal?• Mayor poder para los profesionales,

¿inconveniente?

SFL:VentajasSFL:Ventajas

• Señal de confianza para usuarios desinformados

• Menor necesidad de supervisión (a mayor reputación)

• No subida de precios como respuesta a los excesos de demanda

• Diferenciación producto para atender la heterogeneidad

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3/ Cuenta propia3/ Cuenta propia--IndicacionesIndicaciones--

• Economías escala secundarias• Control mutuo (no especializado)• Que el capital humano, y no el físico, sufra

el mayor riesgo• Discrecionalidades profesional y gestora se

reconcilian• Satisfacción derivada del control sobre el

propio trabajo, selección de compañeros, métodos de trabajo...

Cuenta propia: PrecaucionesCuenta propia: Precauciones

• Selección de riesgos• Enfermedades catastróficas• Equidad• Costos de transacción• Densidad poblacional suficiente• Evitar que la motivación de lucro

cortocircuite las consideraciones clínicas

47

Alguna conclusión provisionalAlguna conclusión provisional

• 1ª. Grado de competencia en un mercado más importante que las formas organizativas

• 2ª. Más allá de los incentivos débiles (OP, ONL, prof...) dosis de OL por ensayo y error

• 3ª. Estado ha de orientar oferta hacia servicios de efectividad probada (ojo al entusiasmo por el usuario)

• 4ª. ONL i OP no pueden seguir con alpargatas. Necesitan escala, imagen, presencia amplia y articulación asistencial (integraciones virtuales y alianzas estratégicas)

CompetenciaCompetencia

• Aunque solo sea por comparación... llevará a eficiencias similares entre OP, OL i ONL siempre que:– No se garantice la inmortalidad– Se proporcione cierta capacidad de

elección (derivaciones p.e.)– Fondos se asignen en consonancia con la

eficiencia mostrada

48

Tanto la excelencia como la Tanto la excelencia como la mediocridadmediocridad

• ...se contagian. Mala calidad OP puede provocar la deserción de las clases medias-altas y un Estado de Bienestar para pobres... con pérdida de universalidad y arraigo social

Incentivos en tres nivelesIncentivos en tres niveles

1. Reglas sociales de juego: afectadas por industria farmacéutica, regulación, ‘normas clínicas’...

2. Formas organizativas: cuenta ajena, cuenta propia

3. Incentivos: individuales/de grupo, promoción, prestigio, estabilidad, satisfacción, dinero...

49

Incentivos: pruebas Incentivos: pruebas científicascientíficas

• Pruebas científicas– Shaw y Romains / Cochrane / Romanow– Potente pecunio (japoneses)– Mallorca– Capitativo+acto+sueldo

Futuro en IncentivosFuturo en Incentivos

• Las ‘hemoglobinas glicosiladas’• La medida del producto ‘intermedio’

ajustando por lo que el evaluado no controla– Evitando tanto la parálisis por el análisis

como la Alexitimia (Yourcenar/VO) • La competencia por comparación: No

implica mercado

50

……FuturoFuturo en en incentivosincentivos

• Add 5 percent to Medicare/Medicaid payments via a Quality-improvement fund

– Assign points for meeting quality standards and take away points for missing them, with funds awarded based on annual points.

– Measures of quality: Process, Outcomes, Satisfaction• Lower patient cost sharing for effective care.• Mandate/provide financing for all hospitals to major

quality standards• Commit to improvement in HEDIS standards• Commitment to measurement and data dissemination.

...futuro Incentivos...futuro Incentivos

Reconciliar la ‘silla’ (de

Marañón) y el taburete de tres patas

organizativo

51

Condicionantes innovacionesCondicionantes innovaciones• Statu quo y MCM incompatibles• Mayor flexibilidad sin mayor

control...pactos perversos• ¿Restricción administrativa o política?• ¿Qué ganan los políticos si ceden

derechos de control?• Manejo actividades influencia• Juegos de suma cero• Dependencia de senda

PronósticoPronóstico

• Producción más flexible y basada en el conocimiento: Se precisa mayor descentralización responsable (binomio libertad/responsabilidad)

• Vías clínicas marcharán relativamente solas (encajan bien en ‘normas clínicas’)

• Vías no clínicas difíciles como la Sanidad

52

DecisionesDecisiones diagnósticasdiagnósticas y y terapeúticasterapeúticas

– Idealmente:• Orientadas a preferencias usuarios• Basadas en conocimiento científico• Con el coste de oportunidad interiorizado

– Gestión Clínica ‘constatada’• Con unas vías clínicas que ‘marchan’• ...y unas ‘no clínicas’ que van a tientas

Presentación basada en:

V Ortún, ed

Gestión Clínica y Sanitaria. De la prácticadiaria a la academia, ida y vuelta.

Barcelona: Masson, 2003