la biblia de voz

UNIVERSIDAD METROPOLITANA DE CIENCIAS DE LA EDUCACIÓNSubdepartamento de Salud

FONOAUDIOLOGIA

"ESTUDIO DE CASO"

Este estudio tiene como objetivo ayudar al interno de Fonoaudiología a organizar y aplicar los contenidos específicos de la terapia de voz, en pacientes con una alta demanda en su cantidad y calidad vocal, como son los alumnos de pedagogía de la UMCE.

Para desarrollar este trabajo se usará un paciente tipo con características personales y mórbidas similares a la de los pacientes que asisten a este servicio médico-dental.

I. Identificación del paciente

Nombre : N.N.Edad : 21 añosCarrera : Pedagogía General Básica.Curso : 4° año.Fecha Examen : 12/ mar/ 03.

II. Síntomas y signos encontrados al evaluar

Hipertensión general Hipertensión cuello-hombros Hipertensión laríngea intrínseca y extrínseca Hipertensión suprahioidea Hipotonía labio-lingual leve

lmprontes dentarios Lengua descendida en reposo Incompetencia velo-faríngea (IVF) leve Disfunción ATM leve Deglución atípica con propulsión hacia piezas dentarías superiores

Modo respiratorio bucal Tipo respiratorio costal superior lncoordinación fono-respiratoria (IFR) Apoyo respiratorio ausente

Disfonía leve

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Resonancia hipernasal (comprobada con espejo de Glatzel) Foco posterior

Proyección vocal ausente Tono habitual desplazado al agudo Ataque vocal duro

Taquilalia Articulación blanda Imprecisión articulatoria en fonemas /t/, /n/ y /l/; por interposición lingual

III. Diagnóstico Fonoaudiológico

Disfunción de ATM leve Deglución atípica Respiración bucal Disfonía grado 1 Rinofonía Técnica vocal alterada Taquilalia Articulación blanda Imprecisión articulatoria Incompetencia velo-faríngea

IV. Diagnóstico Otorrinolarinqológico

Laringopatía orgánica de base funcional = Nódulos Cordales bilaterales pequeños. Hipertensión cordal.

V. Programa terapéutico

Para determinar la jerarquización de los contenidos se utilizó el criterio de causalidad ya que de este modo se trabaja en primera instancia la causa de la patología y por ende la sintomatología va disminuyendo hasta finalmente desaparecer por completo en la mayoría de los casos.

Por lo anterior se trabajará primeramente reestableciendo la tonicidad de la musculatura extrínseca a la laringe y la función de aquellos aspectos asociados a la disfunción del sistema fonatorio, para finalmente abordar los aspectos vocales propiamente tal.

a) Jerarquización de los contenidos.

Etapa 1

Postura lingual de reposo descendida // Respiración modo bucal // Deglución atípica // Hipotonía labio-lingual // IVF // Disfunción ATM // lmprontes dentarios.

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La respiración bucal se puede trabajar siempre y cuando el paciente no tenga algún impedimento orgánico para hacerlo. Se recomienda de todos modos intentar reeducar la respiración bucal en pacientes con alteraciones orgánicas leves.

La disfunción ATM se puede trabajar y conseguir mejoras cuando la alteración es leve, ya que si es de un grado de severidad mayor al antes nombrado, se debe derivar al paciente a la especialidad de máxilo-facial.

Etapa 2

Articulación blanda // Imprecisión articulatoria de fonemas /t/, /n/ y /l/.

Al trabajar los aspectos antes logrados ya hemos logrado la organización y el equilibrio muscular del sistema estomatognático.

Etapa 3

Relajación general Relajación segmentaria cuello-hombros Relajación laríngea extrínseca Relajación laríngea intrínseca Tipo respiratorio // Apoyo respiratorio Coordinación Fono-Respiratoria (1° etapa) // Taquilalia (1° etapa)

Etapa 4

Ataque vocal duro Tono // Foco // Proyección Hipernasalidad Disfonía

b) Descripción de los procedimientos de cada etapa.

Etapa 1 del tratamiento

o Postura lingual de reposo descendida

Para corregir la postura lingual de reposo se debe comenzar explicando al paciente que la lengua debe descansar en el paladar óseo, ubicando él ápice lingual en las rugosidades palatinas y el resto de la lengua hacia atrás adosada al paladar. Esto debe ser así ya que de esta manera la lengua permite el descanso del maxilar inferior y también permite el descanso laríngeo y por ende permite un estado de relajación y equilibrio muscular de nuestro órgano emisor.

A continuación que hemos explicado al paciente los beneficios de una correcta postura lingual se debe enseñar a éste a realizar praxias linguales del tipo chasquido lingual. Estos chasquidos se ejercitarán de 3

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maneras diferentes. Los primeros serán chasquidos lentos para que el paciente aprenda de manera correcta el ejercicio; para comprobar que el ejercicio esta siendo realizado de manera correcta se debe evaluar el grado de definición del frenillo sublingual y la intensidad del sonido que produce el despegue lingual. El segundo tipo de chasquido lingual será realizado de manera rápida para así adquirir agilidad y destreza lingual, evaluando este chasquido igual que el anterior. Por último el tercer tipo de chasquido será un chasquido mantenido para así tonificar la lengua, es decir se adosará la lengua al paladar por 5 segundos y luego se despegará, evaluando la calidad del chasquido de la manera descrita anteriormente. Cabe destacar que los tres tipos de chasquidos se deben realizar con apertura bucal ya que así habrá un mejor trabajo muscular.

Luego de haber trabajado los chasquidos se le pedirá al paciente que en su "tiempo libre" ponga en su lengua (punta y dorso) un chocolate y que luego adose la lengua al paladar para así tener un estímulo que lo ayude a mantener la lengua en su posición correcta durante el reposo y a favorecer el estado de succión de la lengua contra el paladar, además que cada vez que necesite tragar deberá hacerlo con la lengua adosada al paladar y también deberá mientras realiza el ejercicio respirar por la nariz. Cuando el paciente maneja correctamente el ejercicio del chocolate deberá trabajar con una gomita tipo "frugele" logrando dominar este tipo de consistencia de mayor dificultad con la lengua al igual que como lo hizo con el chocolate. Ésta actividad se evaluará en porcentaje de 1 a 100 preguntándole al paciente mismo, el porcentaje de logro que obtuvo en el cumplimiento de la actividad.

Después que el paciente ha realizado los ejercicios antes descritos, deberá trabajar el "control consciente" de la posición lingual de reposo el cual evolucionará así:

Control consciente 15 minutos, 3 veces al día con trabajo de automonitoreo. Control consciente 30 minutos, 3 veces al día con trabajo de automonitoreo. Control permanente con trabajo de automonitoreo.

El control consciente y permanente se evaluará en porcentaje de 1 a 100 preguntándole al paciente mismo, el logro obtenido en el cumplimiento de la actividad (automonitoreo).

Finalmente para evaluar el control permanente se puede aplicar el principio de los "tres sellos", el que consiste en que cuando una persona posee una posición lingual de reposo correcta se produce un sello entre el labio superior y la encía de la arcada superior, otro sello se produce entre el labio inferior y la encía de la arcada inferior y el último sello se produce entre la cara interna de la mejilla y la encía lateral de ambas arcadas dentarias. Cuando los sellos se producen suena un despegue al tratar de separar cada una de las estructuras antes descritas, comprobándose así los 3 sellos.

o Modo respiratorio bucal

El trabajo para corregir el modo respiratorio bucal comienza con explicar al paciente que el aire debe entrar por nariz ya que ésta tiene la capacidad de humedecer, entibiar y limpiar el aire, capacidad que la boca no posee y por ende el aire entra a nuestro organismo como un elemento irritante; y por otra parte el ingresar el aire por boca favorece la postura lingual descendida.

A continuación de haber realizado la explicación se debe continuar con un ejercicio ya enseñado que es el ejercicio del chocolate y la gomita el cual debe ser aplicado de la manera antes descrita.

Después que el paciente ha realizado los ejercicios señalados, deberá trabajar el "control consciente" del modo respiratorio nasal el cual evolucionará así:

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o Deglución atípica

Para lograr el equilibrio muscular es que se debe trabajar también, la deglución atípica, la cual ya se ha trabajado en la actividad del chocolate y la gomita. Posteriormente se debe enseñar al paciente a deglutir poniendo el ápice lingual en las rugosidades palatinas y desde ahí impulsar con la lengua el alimento. Para realizar de manera más didáctica el aprendizaje es que dividiremos el aprendizaje de esta función en etapas:

Deglución de saliva con labios abiertos Deglución de saliva con labios cerrados relajados Deglución de líquido con pequeños volúmenes Deglución de líquido con volúmenes mayores Deglución de semisólidos Deglución de sólidos blandos Deglución de sólidos duros

Después que el paciente ha realizado los ejercicios señalados, deberá trabajar el "control consciente" de la deglución el cual evolucionará así:



o Disfunción de ATM

La disfunción de ATM se ha trabajado desde que se comenzó a trabajar la postura lingual por lo que en esta etapa quedan sólo 3 ejercicios a aplicar. El primero de estos es "explotar las mejillas" el cual consiste en llenar las mejillas de aire y dejar que exploten debido al acumulo de éste. El segundo de los ejercicios es realizar una /m/ prolongada y mientras se hace se deben realizar movimientos de masticación pasando a llamarse "/m/ con masticación". El tercer y último ejercicio es liberar maxilar con descenso, cuyo grado de apertura bucal debe ser gradual y limitado hasta la primera sensación de molestia que refiera el paciente. Este ejercicio se debe realizar con la cabeza inclinada en 45° hacia atrás apoyada en la pared y posteriormente se debe cerrar la mandíbula lentamente.

o Incompetencia velo-faríngea

Este aspecto se trabajará para poder así anular la hipernasalidad que se produce en los fonemas orales y desfavorece la proyección del sonido vocal.

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Para lograr un cierre del esfínter velo-faríngeo completo se trabajarán las siguientes etapas:

Gárgaras Fonemas velares exagerados /k/, /j/ y /g/. CV exagerados (/ka/, /ke/, etc.) Fonemas explosivos exagerados lpf y lt/. CV exagerados (/pa/, /pe/, etc.)

Cabe destacar que las emisiones se deben realizar en una primera etapa con mucho esfuerzo para así lograr un efectivo cierre velo-faríngeo y posteriormente se debe ir quitando la fuerza hasta llegar a una producción con fuerza normal. Además es indispensable el uso del espejo de Glatzel para controlar de manera objetiva la incompetencia velo-faríngea.

o Hipotonía labio-lingual

Este aspecto se ha trabajado desde que se comenzó a trabajar la posición lingual en reposo y para continuar con este trabajo se realizarán diversas praxias linguales y labiales. La primera de las praxias a enseñar es el barrido lingual desde anterior a posterior en el paladar con boca abierta. La segunda praxia consiste en que el ápice lingual empuja las rugosidades palatinas para así aumentar la tonicidad del mismo. Otra de las praxias a enseñar es el barrido de la arcada dentaria superior por la cara patatal con el ápice lingual. De las praxias labiales se trabajarán protrusión y retracción labial, abrir y cerrar boca con labios protruídos y trabajo con botones en los casos en que la hipotonía labial es severa.

o Improntas dentarias

Este aspecto se ha trabajado con todas las actividades antes descritas (deglucíón y postura lingual), pero en caso que estas persistan se debe trabajar el aumento de la tonicidad lingual para favorecer la disminución de los diámetros linguales, permitiendo su adecuado ajuste en el paladar.


o Imprecisión articulatoria

Con respecto a este punto cabe destacar que la mayoría de los pacientes debido a la posición lingual de reposo incorrecta y/o incorrecta postura lingual en deglución, presentan también una articulación incorrecta en los fonemas que tienen puntos articulatorios postdentales superiores como son la /t/, /l/ y /n/, por lo que de un patrón de articulación horizontal se debe pasar a un patrón articulatorio vertical. Por otra parte para enseñar al paciente los puntos articulatorios correctos se le deben enseñar los puntos más posteriores de lo que realmente son ya que nos aseguramos de corregir con más facilidad el punto articulatorio en habla espontánea.

Para comenzar el paciente debe primeramente tomar conciencia del error que produce del punto articulatorio correcto. Posteriormente a esto se debe instruir al paciente en la producción del sonido correcto, para luego pasar a articularlo de manera correcta en:

CV VCV 1 palabra

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2 palabras 3 palabras Texto Descripción de láminas Control consciente 15 minutos 3 veces al día con trabajo de automonitoreo. Control consciente 30 minutos 3 veces al día con trabajo de automonitoreo. Control permanente con trabajo de automonitoreo. Conversación

o Articulación blanda

Para trabajar este aspecto se deben realizar ejercicios con fonemas explosivos por ejemplo /p/, /t/ y /k/. También se deben trabajar fonemas oclusivos que pueden ser alargados como la /n/ y la /m/, todo lo anterior se debe trabajar como indica la siguiente secuencia:

CV VCV 1 palabra 2 palabras 3 palabras Texto Descripción de láminas Control consciente 15 minutos 3 veces al día con trabajo de automonitoreo. Control consciente 30 minutos 3 veces al día con trabajo de automonitoreo. Control permanente con trabajo de automonitoreo. Conversación


Después de haber logrado el equilibrio muscular del sistema estomatognático debemos pasar a la etapa n°3 del tratamiento la cual tiene por objetivo relajar todas las estructuras relacionadas con el sistema fonatorío y adecuar la respiración del paciente a un trabajo vocal de alto rendimiento.

o Relajación general

La relajación general tiene por objetivo dar una tonicidad adecuada a aquellos pacientes que tengan una tensión excesiva en todo su cuerpo. Para comenzar con la relajación se debe poseer una sala con una camilla, con poca luz y poco ruido ambienta para lograr así el máximo grado de relajación del paciente.

El paciente se debe recostar en la camilla con los ojos cerrados de tal manera que se sienta cómodo y sus músculos queden lo más relajados posible. Luego se debe incitar al paciente a poner atención a los ruidos externos a su cuerpo tales como los ruidos de personas que conversan fuera de la sala, las micros que pasan, etc. Luego de esto se debe pedir al paciente que ponga atención y que imagine ruidos de su propio cuerpo como son la respiración, el corazón, la sangre, etc. para posteriormente pedirle al paciente que contraiga todos los músculos de su cuerpo y que piense en alguna situación desagradable o alguna persona que le cause conflicto; mientras se hace esto se le pide al paciente que trate de concienciar esta sensación de tensión y que la recuerde. Después se le pide que relaje todos los músculos de su

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cuerpo y que imagine como su tensión se va, por ejemplo en forma de vapor. A continuación se le pide que tome conciencia de la sensación de relajación y se le dice que represente su relajación como una sensación de cosquilleo que sube por los pies, piernas, muslos, caderas, estomago, hombros, espalda, cuello, nuca, rodea el cuero cabelludo, baja por la frente, ojos, nariz, orejas, labios y que en esta zona acentúe la sensación de relajación y que después haga entrar ésta sensación por la lengua, dientes, paladar, campanilla, faringe, laringe (garganta) y que aquí aumente su sensación de cosquilleo. Después se debe incitar al paciente a imaginar que está en un lugar agradable para ellos y que imagine todo el paisaje que rodea a ese lugar, Después se le dice que se sienta bien, relajado y liviano y tome conciencia e esa sensación. Posteriormente se incita al paciente a volver a la camilla, pero ateniendo la sensación de bienestar. Luego se le pide que empiece a tomar conciencia de los ruidos del propio cuerpo y posteriormente que tome conciencia de los ruidos externos y que comience abrir lentamente los ojos.

Después se le pregunta de 1 a 100 cuanto se relajó y se le indica que debe realizar esta relajación todos los días. para así obtener buenos resultados. Se continúa controlando este trabajo a través de automonitoreo.

o Relajación segmentaria

Este tipo de relajación se va a aplicar en las zonas en que se concentra con mayor intensidad y frecuencia la tensión, que son la zona del cuello y de los hombros, y por ende existe un acortamiento muscular por lo que es imprescindible realizar ejercicios que elonguen dicho grupo muscular.

Para determinar el grado de hipertensión se puede aplicar tres parámetros básicos, como son: Sensación de estiramiento, molestia o dolor Amplitud de movimiento Fluidez de movimiento

Para realizar estos ejercicios comenzaremos con el cuello y dentro de este realizaremos movimiento de: Extensión de cuello Flexión de cuello Movimiento lateral a derecha Movimiento lateral a izquierda Semicírculo adelante Semicírculo con mentón en un hombro llegando al otro hombro

Cabe destacar que cada uno de estos movimientos deben mantenerse por 5 segundos como mínimo y deben realizarse en series de 10.

Los ejercicios de hombros que se realizarán serán los siguientes: Semicírculo hacía atrás Semicírculo hacia delante Círculo completo

Cada uno de estos movimientos deben realizarse de manera lenta y guiados por el peso de la cabeza o de los hombros, es decir más que llevar la cabeza o los hombros hacia una posición es dejarla caer debido a la fuerza de gravedad. Al igual que los ejercicios anteriores estos también deben realizarse en series de 10.

Cuando los ejercicios de relación segmentaria no tienen la evolución esperada se debe derivar al paciente al kinesiólogo.

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Luego que hemos conseguido relajar la musculatura general y la musculatura que rodea a la laringe comenzaremos la relajación de nuestro órgano emisor.

o Relajación extralaríngea

Para comenzar se trabajará en primera instancia masaje de piso de boca continuando con movilización lateral de la laringe para así dar un movimiento lateral fluido, posteriormente se continuará con movimiento de barrido del paladar y mantención de la posición posterior que tiene por objetivo hacer descender la laringe, después se trabajará descenso lingual o acostar lengua en piso de boca lo que logrará un descenso laringeo para posteriormente trabajar el encorvamiento lingual lo que tiene por objetivo ascender la laringe y finalmente se deben trabajar de manera alternada los ejercicios de encorvar y acostar, para así lograr un movimiento descendente y ascendente de la laringe.

Otro de los ejercicios que se trabajará en esta etapa es el bostezo, el cual debe ser presentar determinadas características, tales como:

Sensación de estiramiento de la cavidad posterior Descenso de la lengua Elevación del velo (úvula acortada) Control del movimiento laríngeo (después que logró las etapas del bostezo)

Todo lo anterior se debe mantener por 5 segundos.

o Relajación intralarínqea

Para iniciar esta etapa se debe haber logrado realizar la etapa anterior (relajación extralaríngea).

El primer ejercicio tendrá como objetivo obtener sensación de inexistencia para así poder percibir de manera inmediata la manera de emitir de las cuerdas vocales.

Se debe incitar al paciente a realizar 1° bostezo en el que debe imaginar su laringe levemente adormecida, en el 2° bostezo debe sentir su garganta completamente adormecida y en el 3° bostezo de imaginar inexistencia de laringe. Luego que el paciente ha conseguido esto, se debe pedir al paciente que produzca vocales en forma de aliento, sin producir voz, evaluando este ejercicio con la palma de la mano (en la que el paciente debe percibir el aire caliente) o con el empañamiento de un espejo. Posteriormente a esto el paciente debe emitir aliento y después vocal en una misma emisión. Luego de esta etapa se le pide al paciente que imagine aliento, pero que haga directamente la vocal. Si el paciente presenta golpe glótico se debe retroceder a la etapa de aliento vocal; si aún así aparece golpe glótico se pueden realizar las siguientes actividades:

Anteponer una /h/ a cada vocal Emitir vocal antecedida por el fonema /s/ o /f/ (sa, se.... fa, fe...) Emitir vocal antecedida por /th/ o /ph/ (tha, the ... )

o Respiración

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Debido a la importancia que tiene la respiración en la fonación es que debemos corregirla y trabajaría, para así lograr un funcionamiento óptimo de nuestro sistema fonatorio.

En esta etapa se abordará el tipo respiratorio es decir el segmento torácico que se desplaza al ingresar el aire a los pulmones.

En la primera instancia se le explicará al paciente la importancia del tipo respiratorio costodiafragmático. Dentro de las razones a mencionar podemos decir que el diafragma es un músculo principalmente inspiratorio pero al usar apoyo respiratorio es también espiratorio, además cuando se expande hace que aumente la capacidad inspiratoria pulmonar.

El segundo aspecto a considerar es la toma de conciencia de cómo ingresa el aire a los pulmones y de como lo debería ingresar.

El tercer aspecto a trabajar se debe hacer acostado en la camilla, y es movilizar el diafragma cuando ingresa el aire a los pulmones. Posteriormente a esto se debe hacer tomar el aire elevando el abdomen, el diafragma desciende y debe mantenerse por 3 segundos en esta posición para posteriormente espirar el aire por boca. Si el paciente no puede realizar esto se debe enseñara a movilizar el diafragma en tiempos. Posteriormente se debe trabajar lo antes mencionado de manera sentada y de pie. Al trabajar la respiración en posición sentada se debe producir además del descenso diafragmático que se evidencia con abultamiento de estomago una expansión costal lateral. Por otra parte al trabajar de pie se debe producir un abultamiento de estomago, un ensanchamiento costal lateral y un ensanchamiento costal posterolateral.

Luego que el paciente aprendió a desplazar la zona costodiafragmática al ingresar el aire a los pulmones, se te debe enseñar a dosificar el aire.

o Dosificación del aire

Este aspecto al igual que el anterior se enseña primeramente en posición acostada, luego sentada y por último de pie.

Para comenzar se le enseñará al paciente la ETAPA PASIVA en esta se le pide que ingrese aire correctamente a sus pulmones, que haga la pausa de 3 segundos y que posteriormente emita una /s/ lo más extensa posible. En esta etapa se espera un mínimo de 24 segundos de duración. Si el paciente no puede realizar este ejercicio se debe trabajar lo mismo pero produciendo una /s/ en tiempos, en donde el diafragma se relaja en tiempos.

La ETAPA ACTIVA es lo que se denomina apoyo respiratorio y este se aplica cuando se esta acabando el aire. El diafragma debe contraerse de manera excesiva para así poder "estrujar" todo el aire que queda en los pulmones. Para este efecto se realiza contracción abdominal, que debe ser gradual y progresiva ya que si se hace rápidamente, no se está dosificando el aire. Luego de que el paciente maneje correctamente ésta etapa se debe juntar con la etapa pasiva, esperando un mínimo de 30 segundos de duración.

S__________________________/_____________= 30 seg.Desinflar Apoyo resp.

o Contracción-expansión diafragmática: “/s/ lanzada"

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En este ejercicio el diafragma se contrae y desciende hasta su descenso máximo (expansión abdominal) y se asciende hasta su ascenso máximo (contracción abdominal) de manera alternada. El paciente debe tomar el aire de manera correcta, hacer la pausa de 3 segundos y fuego contraer y expandir el abdomen alternadamente sin ingresar aire en cada movimiento y cada vez que el abdomen se contrae se produce la expulsión de una /s/. Esto se efectúa hasta que se acabe el aire.

Expansión abdominalS_/__S_/__S_/__S_/__S....../ / / /

Contracción abdominal

o Coordinación Fono-Respiratoria (1° etapa) y taquilalia (1° etapa)

Al paciente se le pide que emita lenguaje automático como números, días de la semana y meses del año dosificando de manera adecuada el aire. El rendimiento adecuado es contar hasta 20 con una sola inspiración, a un ritmo de un número por segundo.

Luego se le pide al paciente que cuente números de 15 en 15 hasta llegar a 60, con una sola inspiración entre cada grupo de números, sin presentar cansancio respiratorio o falta de aire. Si el paciente disminuye gradualmente su rendimiento se debe trabajar lenguaje automático con números pero con intervalos más pequeños, pero constantes. Posteriormente se trabaja la dosificación del aire en texto, para esto se le pide al paciente que tome aire y que lea hasta donde le alcance el aire cómodamente y haga. una marca con un lápiz y que vuelva a inspirar y que repita la operación unas 4 o 5 veces, para luego leer el párrafo y realizar las inspiraciones solamente en donde las marcas indican.

Con respecto a la taquilalia ésta se trabaja en la medida que el paciente realice todos los ejercicios antes descritos de manera lenta.


Se ha llegado a la cuarta etapa del tratamiento, en la cual se abordarán los aspectos vocales propiamente tales, teniendo como base, la adquisición sólida de los prerrequisitos de la voz (relajación y respiración).

Para iniciar esta etapa es necesario recordar que una emisión de voz puede ser dividida en ATAQUE, CUERPO Y FILATURA. El ataque vocal, es decir, la forma en que se aproximan las cuerdas vocales al inicio de la fonación, es por tanto lo primero que debe trabajarse en este período.

o Ataque Vocal

El paciente presenta un ataque vocal duro, lo que implica una aproximación traumática de sus cuerdas vocales al iniciarse la fonación. El objetivo por tanto de esta etapa es que el paciente logre un ataque suave y no traumático de sus cuerdas vocales.

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Dicho objetivo sin embargo, ha sido trabajado anteriormente al trabajar la sensación de inexistencia durante la relajación de la musculatura intrínseca de la laringe. También al trabajar las vocales en forma de aliento, el aliento + vocal y las vocales solas, así como el uso de facilitadores como s + vocal; f + vocal se buscó la relajación laríngea intrínseca y por tanto la emisión con ataque suave.

De esta forma al llegar a este nivel el terapeuta solicita al paciente que emita vocales prolongadas y se espera que dicha emisión sea normal en términos del ataque. Si aún persisten dificultades y se producen golpes glóticos (por el ataque vocal duro) se instará al paciente a bostezar y realizar la emisión en forma relajada, usando si es necesario algún facilitador para lograrlo.

o Cuerpo de la voz

Una vez que el inicio de la emisión se logra en forma adecuada, se pasa a trabajar el cuerpo de la voz, es decir, el tono, el foco y la proyección, que en este caso se encuentran alterados.

Antes sin embargo, es importante corroborar que la incompetencia velofaríngea del paciente ha sido superada y por tanto que éste es capaz de emitir con la resonancia adecuada los fonemas orales. Para ello el terapeuta debe utilizar el espejo de Glatzel que le permite objetivar su percepción auditiva y solicitar al paciente la emisión de una serie de fonemas orales para comprobar que no existe escape nasal durante la realización de los mismos. Es de esperar que la rinofonía haya sido superada ya que ésta fue trabajada a través de la realización de gárgaras con agua, así como con la repetición de los fonemas velares /j/, /g/ y /k/. Si aún persiste la incompetencia velofaríngea que lleva a la hipernasalidad (rinofonía), el terapeuta deberá trabajar los fonemas oclusivos /p/ y /t/ (que favorecen la oralización del sonido) primero en forma aislada, es decir, el fonema sólo realizado en forma muy explosiva y después uniendo el fonema a una vocal (i, e, a, o, u) y disminuyendo la intensidad de la explosición a medida que se realizan las sucesiones de ejercicios. Para la realización de esta actividad es indispensable la utilización del espejo de Glatzel.

Paralelo a esto se trabaja el cuerpo de la voz, el que se abordará obviamente en forma graduada.

El terapeuta solicita al paciente en primera instancia la realización de vocales prolongadas con apoyo respiratorio al final. El objetivo de esta primera actividad es la realización de dichas emisiones sin golpe glótico.

Una vez que esto se ha logrado, se solicita la emisión de vocales esta vez cuidando dos parámetros: la no realización de golpes glóticos y la utilización de un tono de voz adecuado para el paciente. El paciente utiliza habitualmente un tono de voz agudo, lo que implica un esfuerzo para sus cuerdas vocales y un desequilibrio en su sistema fonatorio. Por tanto el tono de voz que se espera que el paciente utilice en estos ejercicios, es un tono de voz similar al de su tos, un tono que no implique esfuerzo por parte del sistema.

Para ayudar al paciente en la realización de la actividad, el terapeuta puede traccionar manualmente la laringe hacia abajo durante la fonación, para impedir la producción de un tono muy agudo. También se le puede solicitar al paciente que lleve su mentón al pecho y que lo mantenga en esta posición durante la realización del ejercicio. Otro tipo de apoyos que pueden ser utilizados si aún existe dificultad en lograr el tono adecuado o mantenerlo son la realización de escalas musicales descendentes hasta llegar al tono óptimo del paciente, sirenas descendentes e intervalos tonales.

Además el terapeuta fomentará siempre el control auditivo por parte del paciente del tono de voz que está produciendo.

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Es probable que al comenzar a trabajar sobre el tono de la voz se produzcan golpes glóticos en las emisiones, sin embargo, hay que trabajar primero el tono y una vez que el paciente lo maneja integrar también a la actividad la realización de un ataque vocal adecuado.

Ahora se trabajará el foco o colocación de la voz, que en este caso es posterior.El terapeuta explica al paciente que debe percibir que el sonido que está emitiendo se origina en las

rugosidades palatinas y desde allí sale por el labio superior.Para ello se le pide al paciente que emita las vocales poniendo los labios con la forma que estos

adoptan en la vocal "o". El paciente debe tomar aire correctamente, realizar una pausa, poner la boca en postura de "o" y emitir las diferentes vocales (i, e, a, o, u).

Cuando el terapeuta esté seguro que le paciente emite en forma relajada se le solicita además que identifique la vibración que se produce en la zona patatal anterior cuando el emite algún sonido.

Para ello se trabaja primero la "m". Esto implica que el terapeuta solicita al paciente que emita una "m" y perciba la vibración que implica su producción. Lo más normal es, que la primera vez que el paciente lo realiza la vibración esté localizada en la cavidad nasal. Sin embargo se le solicitará al paciente, que desciende un poco la mandíbula sin separar los labios para que así la vibración se traslade en cierta forma a la cavidad oral. Es decir, se está “oralizando” la “m" para favorecer la percepción de la sensación vibratorio a nivel patatal anterior. Una vez que el paciente logra percibir la vibración se le solicita que realice la m + vocales (i, e, a, o, u), las vocales realizadas con forma de "o" y manteniendo el nivel de vibración en la zona patatal anterior (a nivel de rugosidades)

Es importante que en esta etapa no se permita un ascenso del tono. El paciente debe ser capaz de realizar estas actividades con su tono adecuado.

La siguiente etapa es la eliminación de la "m" y la emisión de las vocales prolongadas (i, e, a, o, u) con postura de "o" manteniendo todos los otros parámetros trabajados anteriormente, es decir, sin golpe gótico y con tono adecuado.

Todas estas actividades tienen por objetivo lograr una colocación anterior de la voz. Si se logra un adecuado foco o colocación se mantiene el grosor de la voz, concepto este que está íntimamente relacionado con el nivel vibratorio. Así una voz que se coloca adecuadamente, vibra y es por tanto una voz gruesa y brillante. Además una voz que se coloca adecuadamente es una voz que logrará proyección. Por tanto. todos los ejercicios anteriormente mencionados deberían llevar a mejorar la proyección que el paciente logra de su voz. Si aún así no mejora, hay que estimularlo a que cuando emita imagine que su voz sale desde rugosidades palatinas, a través del labio superior y llega a la pared o superficie que se encuentre frente a él (superficie objetivo).

En esta etapa, así como en el resto, cuando estamos realizando emisiones es siempre importante confirmar que el paciente esta emitiendo con comodidad.

Una vez que se ha logrado una emisión sin golpe glótico, con adecuada sensación vibratorio (que implica una adecuada colocación) y con apropiada proyección se complejizará más el ejercicios agregando a él, el trabajo de la coordinación fonorespiratoria. La CFR implica la duración de la emisión y que el paciente sea capaz de coordinar el aire del que dispone durante la espiración con una determinada emisión.

o Filatura

La filatura o final de la voz se comenzará a trabajar en esta instancia y el terapeuta solicitará por tanto la emisión de vocales prolongadas (con la boca en posición de "o") con apoyo respiratorio al final

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manteniendo los parámetros vocales anteriormente mencionados y trabajados y además con una duración promedio de 15 segundos.

Si al paciente le cuesta lograr este nuevo requerimiento manteniendo la calidad de la emisión (en términos de los parámetros vocales) el terapeuta le pedirá que tome menos cantidad de aire y emita las vocales hasta que dicho aire se acabe cuidando de mantener un adecuado nivel vibratorio y un tono apropiado. Además cuando el paciente realiza estas emisiones con menor cantidad de aire debe utilizar apoyo respiratorio durante la realización de las mismas. Así se estará abordando específicamente la filatura o final de la voz y recién una vez que el paciente es capaz de mantener su rendimiento vocal en este nivel se le solicitará que tome mayor cantidad de aire y emita vocales recordando nuevamente que casi al final de dicha emisión debe hacer uso del apoyo respiratorio.

Ahora estamos en condiciones de cronometrar los rendimientos del paciente. Por que, si bien al principio se mencionó que la duración mínima de la emisión debía ser de 15 segundos, al presentar el paciente dificultades en la realización de estos nuevos requerimientos se retrocedió y no se consideró el tiempo de emisión. Sin embargo, ahora que el paciente maneja adecuadamente el apoyo respiratorio al final de la emisión se puede trabajar directamente la CFR en la duración del sonido.

o Técnica prolongada

La coarticulación se empieza a trabajar en esta etapa. Para ello el terapeuta solicita al paciente la emisión de vocales prolongadas (con postura de "o') en secuencia, como las que se presentan a continuación:

i_______________e____________i_______________a____________i_______________o____________i_______________u____________

Una vez que el paciente logra mantener la calidad de las habilidades anteriormente trabajadas esta coarticulación empieza a aumentar en el grado de complejidad. Por tanto si bien en un principio se solicita la emisión de dos vocales prolongadas coarticuladas, fuego se pedirán tres, cuatro hasta lograr la secuencia ieaou completa y de buena calidad.

Cuando se logra la secuencia de vocales prolongadas completa se esta en condiciones de comenzar a coarticular vocales y consonantes. Para esto se utiliza en un principio lenguaje automático. Así se le solicita al paciente que diga los meses del año en forma prolongada anteponiendo una i como facilitador. Todo esto se hace con posición de "o" y la i tiene como objetivo la facilitación de la percepción de vibración en la zona patatal anterior. El paciente debe decir i___e___ne___ro, i___fe___bre___ro, i___mar___zo, etc., manteniendo la calidad de la emisión y con apoyo respiratorio al final de cada emisión.

Todo esto se hace en un principio sin CFR es decir, se trabaja cada mes en forma individual teniendo como único objetivo el que cada mes se logre con calidad. Una vez que el paciente logra coarticular cada mes adecuadamente se agregará la CFR vale decir, que el paciente diga por ejemplo tres meses haciendo una pausa entre cada mes para tomar aire y emitiendo con calidad (en relación a los parámetros vocales). Así se va aumentado el grado de complejidad hasta que el paciente sea capaz de decir los 12 meses con CFR (vale decir sin evidenciar cansancio respiratorio) y manteniendo la calidad de su emisión. La utilización del lenguaje automático implica la realización de este mismo ejercicio con números y días de la semana pero tendrá relación con el grado de dificultad que presente el paciente para lograr adecuadamente lo que se le solícita.

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El próximo paso es la salmodea. Cuando se llega a este nivel es siempre importante hacer una introducción a la actividad. Esta introducción será la realización de una secuencia vocálica completa en forma prolongada, con la mantención de la calidad de la emisión.

La salmodea se trabaja en un principio sin tomar en cuenta la CFR. Esto implica que el terapeuta pedirá al paciente que lea un texto y realice en una primera lectura marcando en los lugares donde se le acaba el aire. En una segunda oportunidad el paciente debe leer el primer trozo del texto (entre una marca y otra) utilizando todas los parámetros anteriormente enseñados (postura de "o", sin golpe glótico, mantención del tono, el foco o colocación y la proyección del sonido).

Sólo una vez que el paciente es capaz de llevar a cavo esta actividad adecuadamente en cada uno de los trozos en los que ha dividido el texto, le se solicita que lo vuela a leer, esta vez respetando las marcas que él mismo ha realizado. Se entiende por tanto que el paciente deberá leer el texto, tomando aire solamente cuando llega a una "marca" y cuidando de mantener la calidad de su emisión.

Finalmente como última etapa de la salmodea se solicita que el paciente lea nuevamente el texto, esta vez sin marcas, y que haga una pausa para tomar aire cuando él lo estime necesario. Además obviamente deberá mantener la calidad de los parámetros vocales anteriormente mencionados.

o Técnica lanzada

Tiene por objetivo adquirir el mecanismo diafragmático para emitir voz hablada de alto volumen, se incorpora en esta nueva etapa del proceso terapéutico.

Al incorporar la técnica lanzada es necesario que el paciente vuelva a realizar las /s/ lanzadas (con contracción-expansión diafragmática) que realizó cuando se estaba tratando la respiración (tipo respiratorio). Este ejercicio tiene como objetivo que el paciente vuelva a familiarizarse con la mecánica del "lanzamiento”. Luego y como etapa intermedia se le solicita al paciente que lance 3 /s/ pero semiprolongadas.

Una vez que el paciente lo logra se le pide que realice vocales semiprolongadas utilizando la misma técnica de contracción-expansión. Se le solicitan tres i_______, tres e______, etc. Aquí es importante que el paciente no realice golpes glóticos y que el resto de los parámetros vocales que ya han sido trabajos no se deterioren. En caso de que aparezcan golpes glóticos, el tono se eleve o disminuya el grosor de la voz (dado por el nivel vibratorio en la zona patatal anterior) hay que alertar al paciente a que realice nuevamente la emisión cuidando dichos parámetros. Siempre es importante recalcarle al paciente que la emisión debe realizarse con comodidad y que en caso de producirse aspereza o algún tipo de molestia reiterada, un bostezo prolongado (por 5 segundos) ayudará a relajar la laringe y lograr mejores emisiones.

Cuando el paciente ha logrado realizar adecuadamente las vocales semiprolongadas en forma aislada se le pide que comience a hacer las vocales aisladas pero esta vez lanzadas. Esto implica que la misma técnica que utilizó anteriormente la aplique ahora con mayor velocidad de contracción diafragmática. La secuencia de trabajo en este caso será: i-i-i; e-e-e; a-a-a; o-o-o; u-u-u; i-e; i-e-a; i-e-a; i-e-a-o; i-e-a-o-u. A medida que el paciente logra el ejercicio lanzado con buena calidad y sin volver a los patrones errados (golpe glótico, aumento del tono, etc.) se aumenta el grado de complejidad con la coarticulación de vocales, primero dos, después tres hasta llegar a la secuencia vocálica lanzada completa.

Todos estos ejercicios se trabajarán con el paciente sentado y luego de pie, intentando siempre imaginar que el sonido surge desde las rugosidades del paladar y se proyecta a través del labio superior a la superficie objetivo.

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Ahora se comenzará a utilizar la técnica de lanzamiento en la coarticulación de vocales y consonantes. Para ello se utilizará nuevamente el lenguaje automático. Esto implica la emisión por parte del paciente de i + meses en un principio sin CFR (cuidando solamente la calidad de la emisión en particular) y luego con CFR (decir un mes, pausa inspiratoria, el mes siguiente, inspiración y así sucesivamente, cuidando la calidad de la emisión, así como también la mantención del rendimiento en cuanto a la utilización del aire espiratorio). El trabajo de la CFR se realizará en forma graduada, vale decir, primero dos meses bien, luego tres y así sucesivamente hasta completar los doce.

La lectura con lanzamiento es la siguiente etapa. Ésta implica la aplicación de la técnica 'lanzada" en la lectura de un texto. Para ello hay que pedirle al paciente que lea el texto una primera vez en forma lenta utilizando el lanzamiento y realizando nuevamente "marcas" cada vez que se le acaba el aire y debe inspirar.

Una vez que las marcas están hechas se trabaja en la lectura del texto SIN CFR Esto implica que se trabaja por trozos, buscando que el paciente logre utilizar la técnica de lanzamiento en ese trozo, pero que no produzca golpes glóticos ni se deteriore la calidad de su emisión. Sólo cuando el paciente logra lo anterior en cada uno de los trozos del pequeño texto se empieza a trabajar la CFR solicitándole esta vez que realice la lectura respetando las "marcas" en las cuales deberá inspirar y cuidando también la calidad de su emisión. Finalmente la última etapa de la lectura con lanzamiento implica la eliminación de las marcas y la lectura del texto aplicando la técnica e inspirando cada vez que se considere necesario.

o Técnica Vocal Normal

La última etapa del plan terapéutico tiene por objetivo el manejo por parte del paciente de la técnica vocal normal, la aplicación de todo lo anteriormente ejercitado y aprendido en habla espontánea.

En esta etapa es importante primero que nada, explicar al paciente que existen diferencias y similitudes entre lo que se manejaba antes y la técnica que se empezara a manejar ahora.

Las diferencias entre esta etapa y la anterior estarán dadas por:o La eliminación de la postura de "o" y la aplicación a la articulación normal.o La utilización durante un habla fluida de la inspiración bucal inaudible para permitir y

mantener la fluidez del habla. En este punto hay que dejar en claro sin embargo, que esta inspiración debe provocar un total descenso diafragmático al igual que el que se logra con la inspiración nasal y que se debe inspirar por boca durante el habla fluida solamente ya que la respiración nasal genera pausas prolongadas que interrumpen la continuidad del mensaje. Sin embargo la inspiración DEBE ser nasal cuando se inicia el discurso o se he efectuado una pausa prolongada en el mismo.

o El apoyo respiratorio tiene que ser permanente pero discreto (es decir, no como aquel que se aplicaba durante la ejercitación, sino que en menor grado ya que es para voz hablada) lo que implica una semicontracción permanente del estómago y un diafragma siempre en posición más elevada.

Nota: En la terapia se estimula la inspiración bucal profunda a modo de entrenamiento para evitar la utilización de inspiración bucal superficial en habla fluida. Sin embargo se debe enfatizar que el modo respiratorio mixto (nasal-bucal) es sólo aplicable en habla fluida, de no ser así se debe promover el modo respiratorio nasal.

Las similitudes entre esta etapa y la anterior estarán dadas por:

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La mantención de la calidad de todos los parámetros vocales anteriormente trabajados vale decir, mantención de un tono medio hablado relativamente parejo, sensación de relajación de garganta durante el había y obtención de sensación de vibración cuando se habla aunque en menor medida que la obtenida durante las emisiones entre otros.

Para trabajar en esta etapa el terapeuta enseña al paciente a inspirar con apoyo respiratorio. La idea es que el paciente semicontraiga el abdomen y manteniendo esta semicontracción inspire por nariz en forma lenta, sintiendo además el estiramiento muscular que se produce a los lados del abdomen y en región lumbar (por el aumento de los diámetros de la cavidad toráxico y el descenso diafragmático).

Una vez que el paciente lo ha logrado se realizará lo mismo pero esta vez la inspiración lenta será bucal y se intentará obtener la misma sensación.

El siguiente paso es la inspiración bucal rápida y audible (porque en un principio cuesta hacerla rápida e inaudiblemente) que se realizará manteniendo esta semicontracción abdominal y buscando nuevamente la percepción de las distintas sensaciones musculares que el ensanchamiento de la cavidad toráxica y el descenso diafragmático producen.

Finalmente para afianzar esta nueva técnica el terapeuta solicita al paciente que realice nuevamente el ejercicio esta vez intentando que la respiración bucal rápida resulte inaudible.

Ahora, cuando el paciente ya es capaz de inspirar por boca en forma rápida e inaudiblemente y realiza durante este procedimiento apoyo respiratorio, se le solicitará además que cuente del 1 al 50 en grupos de a 5. La idea es que contraiga abdomen, inspire por boca y cuente de cinco en cinco manteniendo la calidad de los parámetros vocales (tono, colocación, proyección, etc.). Sólo se pasa al grupo siguiente cuando logra cumplir con los objetivos anteriores. Es importante solicitarle que cuente 1, 2, 3, 4 y 5 es decir que realice inflexiones tonales al contar.

Oio: el gráfico que se presenta a continuación permite explicarle al paciente la mantención de la proyección del sonido, que debe salir desde las rugosidades palatinas hacia la superficie objetivo que se encuentra frente a él. Es también importante mostrarle que dicha colocación anterior y la proyección que ella permite debe mantenerse y que al realizar sonidos agudos estos no deben nasalizarse, así como también al realizar sonidos graves estos no deben posteriorizarse.

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Cuando el paciente logra contar adecuadamente hasta 50 en grupos de cinco en cinco, manteniendo las características anteriormente mencionadas se incluyen dentro de los parámetros a trabajar la CFR. Esto implica que el paciente cuente del 1 al 50 en grupos de 5, haciendo la pausa para inspirar (por boca) cuando termina un grupo y manteniendo su rendimiento en términos respiratorios. La mantención de la CFR se manifiesta en que el paciente no se cansa al realizar esta actividad y no le falta el aire cuando esta contando. Además de esto sin embargo, el paciente debe cuidar la calidad de sus parámetros vocales.

El próximo paso es el reforzamiento de esta técnica en lectura de oraciones de menor a mayor metría. Una inspiración debe alcanzar para leer el enunciado. Además y como se ha venido haciendo hasta ahora el paciente debe ser capaz de mantener la calidad de los parámetros vocales.

Nota: si el paciente se enfrenta a una "coma" deberá retener el aire un segundo y luego continuar

La aplicación de la CFR se produce cuando el paciente lee los enunciados más largos. En esta situación el paciente deberá leer por ejemplo una oración, pausa e inspiración por boca, otra oración, etc. Cuando es capaz de lograrlo esta listo para pasar a la lectura de un texto por párrafos.

La aplicación de la técnica vocal normal en texto se inicia solicitándole al paciente que inspire y lea el texto hasta que se le acabe el aire y en ese momento realice una marca en el mismo. Esto se realiza hasta tener unas tres o cuatro marcas. El siguiente paso es que el paciente lea el texto respetando las marcas que el mismo realizó, en un principio deberá leer sólo hasta la primera marca manteniendo la calidad de su voz. Cuando lo logra pasará a la segunda marca y así sucesivamente hasta terminar el texto.

En una segunda etapa se aplicará la CFR. Esto implica como anteriormente ha sido mencionado la lectura del texto total, inspirando por boca, sólo en aquellos lugares donde existe una "marca", y manteniendo la calidad de los parámetros vocales. Aquí es importante mencionarle al paciente que debe utilizar al máximo su aire para minimizar las inspiraciones que deba hacer por boca. Además si en esta lectura del texto el paciente tiene aún aire al llegar a un punto aparte deberá hacer una pausa más prolongada y luego continuar.

Finalmente el terapeuta solicitará al paciente que lea el texto sin marcas y que aplique la CFR, es decir, que tome aire cuando él lo considere necesario y que mantenga durante la lectura la calidad de su voz.

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Ahora viene una etapa del tratamiento en la que se abordará el manejo de las diferentes intensidades. El manejo de una intensidad elevada, así como de una baja intensidad implica para el paciente el manejo de una técnica vocal exagerada.

La baja intensidad se trabaja primero. El terapeuta explica al paciente que se trabajará este tipo de intensidad porque él la ocupará en determinadas circunstancias (por ejemplo si presenta laringitis) y debe manejarla adecuadamente sin ensuciar su voz cuando lo hace.

Luego de la explicación se dice que se ira de "escalón en escalón" hacia una intensidad cada vez menor lo que implicará el uso de un apoyo respiratorio cada vez mayor.

Además hay que dejar en claro al paciente que si bien la sensación vibratoria que él percibe disminuirá, ésta nunca debe desaparecer.

El terapeuta trabajará "escalón" por "escalón” y sólo cuando el paciente ha dominado un nivel (es decir lo hace manteniendo sus cualidades vocales) se desciende al siguiente.

Este proceso se realizará primero en lenguaje automático, números. El paciente deberá contar del 1 al 50 en grupos de 5 en 5 (1, 2, 3, 4 y 5) sin CFR (es decir sólo cuidando de mantener los parámetros vocales en cada grupo independientemente) pero con un cierto grado de prosodia.

El siguiente paso es la aplicación de la técnica de baja intensidad en la lectura de un texto sin marcas. (Que implica el manejo conciente de la CFR).

Aquí ya se empieza a pedir al paciente que durante su vida diaria realice un control conciente de su técnica vocal en un principio 15 minutos 3 veces al día.

Ahora se trabajará con la alta intensidad. Esto implica el "subir" los escalones nuevamente uno en uno. En este volumen el paciente deberá percibir que ha medida que aumenta la intensidad aumenta también su nivel vibratorio, manteniendo la calidad de los parámetros vocales (sin elevar el tono, sin producir golpes glóticos, etc.).

Para trabajar la alta intensidad se utilizará nuevamente el lenguaje automático. Se le solicitará por tanto al paciente que cuente nuevamente del 1 al 50 en grupos de 5 en 5 aumentando la intensidad con cada nuevo grupo.

Si el paciente llega al 50 con un buen volumen la siguiente actividad será el “pase de lista”. El paciente debe llamar a un grupo de gente de una “lista”, este llamado debe ser a viva voz, ya que se debe imaginar una situación ruidosa en la que necesariamente debe sobreponerse al ruido ambiente.

La siguiente actividad será la lectura de un texto en el cual se irá paulatinamente aumentando la intensidad. Es muy importante en esta etapa controlar que el paciente no experimente ningún grado de molestia en su garganta cuando lee. A este nivel es muy importante descartar esfuerzo glótico para emitir, por tanto las sensaciones del paciente son muy importantes.

Ahora se trabajará en una etapa intermedia previa a la conversación. En esta etapa se solicitará el manejo de diferentes intensidades en la descripción de láminas. Se buscaran láminas que obliguen al paciente a describir, interpretar y elaborar situaciones, es decir, poner en juego la técnica vocal en diferentes situaciones. Este trabajo se realizará en un inicio a intensidad normal y luego a baja y alta intensidad.

Una vez que el paciente lo domina se puede solicitar que en una misma descripción utilice diferentes intensidades.

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Aquí se aumentará el control conciente de la técnica vocal normal del paciente de 15 minutos 3 veces al día a 45 minutos o incluso a control permanente si el paciente se siente preparado.

La aplicación de las diferentes intensidades durante una conversación es la última etapa del tratamiento.

Cuando el paciente llega y logra realizar adecuadamente esta etapa está en condiciones de recibir el ALTA CONTROLADA. Esto implica un control cada mes, donde el terapeuta evaluará la mantención de los parámetros trabajados la aplicación de estos en la vida diaria del paciente. En los controles se solicitará al paciente la realización de:

Salmodea Lectura con lanzamiento Texto con diferentes intensidades Automonitoreo permanente de la técnica vocal normal Conversación

El ALTA DEFINITIVA se dará cuando el terapeuta determine que el rendimiento del paciente se mantiene constante y bien en cada control y logra aplicar adecuada y permanentemente la técnica vocal en su vida diaria.

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la biblia de voz

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