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INTRODUCCIÓN

Una cualidad inherente a la microscopía electrónicade transmisión es que permite una mejor comprensión dela causa del aspecto óptico de las células y los tejidosnormales, así como de sus cambios fisiológicos o pato-lógicos. Así, a través de la microscopía electrónica, esposible adquirir un conocimiento más profundo de lasrazones que subyacen en las diferencias de color, texturay aspecto de las células y tejidos que caracterizan las dis-tintas enfermedades. El propósito de esta revisión escorrelacionar los principales fenotipos celulares con susubstrato ultraestructural, tanto por lo que se refiere a suscaracterísticas citoplasmáticas como nucleares, así comoa algunos aspectos del estroma adyacente (1-5).

CITOPLASMA

1. Citoplasma eosinófilo

La eosinofilia traduce la existencia de un pH predo-minantemente básico. Por tanto, aquellas estructuras quetengan un elevado contenido proteico serán con frecuen-cia eosinofílicas, debido al predominio de su radicalNH3. Un aspecto eosinófilo puede estar asociado condistintas texturas (granular, esmerilada, fibrilar, etc.), enfunción de cual sea la organela o estructura predominan-te en dicha célula.

La textura granular está relacionada, en general,con la presencia de estructuras abundantes, relativamen-te pequeñas y uniformes (fig. 1). Las organelas que con

La apariencia óptica de las células y los tejidos patológicosdesentrañada a través del microscopio electrónico.

Bases ultraestructurales de la microscopía óptica

The light microscopic appearance of pathologic cells and tissues revealedthrough the electron microscope

Josep Lloreta Trull

SUMMARY

The electron microscope provides detailed informationon cell and tissue structure, as well as on their functionalmodifications under physiologic and pathologic conditions.All these findings have a direct translation into how thesesame cells look under the light microscope. In the presentarticle, the main light microscopic features of the cell cyto-plasm, the nucleus, and the extracellular matrix are revie-wed, in the context of the underlying ultrastructural chan-ges. Acquaintance with this ultrastructural background mayprove extremely helpful to withdraw more abundant andmore precise information from conventional light micros-copy.

Key words: Electron microscopy, clear cells, rhabdoidcells, granular cells, foamy cells.

RESUMEN

El microscopio electrónico aporta información deta-llada sobre la estructura de las células y los tejidos, asícomo sobre las variaciones funcionales que experimentanen situaciones normales y patológicas. Estos datos tienenuna traducción directa en el aspecto de esas mismas célu-las en las secciones histológicas convencionales. En esteartículo, se revisan las principales características ópticasdel citoplasma, del núcleo y de la matriz extracelular y secorrelacionan con los rasgos ultraestructurales subyacen-tes. Conocer el substrato ultraestructural puede ser degran utilidad para conseguir que la información que seobtiene con el microscopio óptico sea más cuantiosa ymás precisa.

Palabras clave: Microscopía electrónica, células claras,células rabdoides, células granulares, células espumosas.

Recibido el 3/1/07. Aceptado el 29/3/07.Servicio de Anatomía Patológica. Hospital del Mar. Universitat Pompeu Fabra. [email protected]

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mayor frecuencia se asocian con este aspecto son lasmitocondrias (oncocitomas), los lisosomas (tumores decélulas granulares) y los gránulos de secreción. En fun-

ción de los radicales que predominen, los gránulos desecreción pueden ser también basofílicos, pero la mayo-ría de ellos son de aspecto eosinófilo. El ejemplo para-

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Fig. 1: Citoplasmas eosinófilos granulares: a) Imagen óptica finamente granular típica de un oncocitoma. b) Imagen ultraestructural del mismotumor, con el citoplasma masivamente ocupado por mitocondrias. c) Células acinares del páncreas con aspecto eosinófilo granular en la mitad api-cal del citoplasma y color basófilo en la mitad basal. d) Las áreas eosinófilas corresponden a los gránulos de zimógeno y las basófilas al retículorugoso. e) Aspecto granular eosinófilo pálido en un carcinoma con células en anillo de sello. f) La relativa palidez del citoplasma de estas célulasse debe al grado variable de hidratación que presentan los gránulos de mucígeno, que equivale a las diferencias en densidad electrónica que pre-sentan al microscopio electrónico.

digmático lo constituyen los gránulos de zimógeno delpáncreas, que presentan un contorno redondo y una tex-tura electrondensa muy compacta. Los gránulos de muci-na tienden a ser pálidos o casi transparentes si estánhidratados, lo que, en el microscopio electrónico, se tra-duce por un aspecto finamente reticulado y una escasadensidad electrónica. No obstante, cuando la hidrataciónde la mucina es escasa o nula, las células en anillo desello poseen un citoplasma granular intensamente eosi-nófilo, que se corresponde con un aspecto electrondensoal microscopio electrónico. Los gránulos exocrinos sonhabitualmente más fáciles de identificar al microscopioóptico y confieren una granularidad más grosera, mien-tras que los gránulos endocrinos dan lugar a una apa-riencia granular mucho más fina y sutil, prácticamenteimperceptible. Por último, puede también observarse unaapariencia granular más tosca en aquellos citoplasmasque contienen abundantes organelas de distintos tipos(retículo, mitocondrias, lisosomas, etc.) dispuestas demanera desordenada (2).

El aspecto en «vidrio esmerilado» puede observar-se tanto en células neoplásicas como no neoplásicas.Entre las últimas se incluyen algunas alteraciones hepá-ticas inducidas por fármacos o por virus, que dan lugar alos hepatocitos esmerilados. Este aspecto suele estar aso-ciado con abundante retículo endoplasmático liso. Éstaes también una organela muy abundante en células endo-crinas secretoras de esteroides. Estas células puedenmostrar un aspecto variable al microscopio, que traducesu estadio funcional: cuando predomina el aspecto esme-rilado debido a un acúmulo masivo de retículo liso, setrata de células en fase de síntesis; por el contrario, cuan-do predominan las vacuolas de grasa, suele tratarse decélulas menos activas (3). Otro tipo de estructura cuyoacúmulo homogéneo puede dar lugar a un aspecto esme-rilado son los filamentos intermedios. Es lo que ocurrepor ejemplo en los queratoacantomas o en algunos hepa-tocarcinomas. Finalmente, la presencia de vesículas muyfinas puede también resultar en una morfología esmeri-lada al microscopio óptico, tal como ocurre en algunostumores endocrinos con retículo liso microvesiculado oen algunos carcinomas de células renales de tipo cromó-fobo (6).

Los citoplasmas de aspecto fibrilar suelen debersetambién a la presencia de filamentos intermedios (fig. 2).Así, los tonofilamentos son haces de citoqueratina, parti-cularmente frecuentes en carcinomas de células escamo-sas, pero también presentes en muchos otros tumores epi-teliales, mesoteliomas y sarcomas sinoviales. En el carci-noma escamoso, existen habitualmente células con unagran profusión de dichos tonofilamentos, que a menudoforman agregados perinucleares concéntricos. Esta dispo-sición da lugar a la apariencia característica de las célulasdisqueratósicas y puede también detectarse mediante luzpolarizada (fig. 2A). En células no escamosas, es poco

frecuente que el acúmulo de tonofilamentos dé lugar auna imagen detectable al microscopio óptico (7).

Una proliferación de células fusiformes, en tejidosblandos, que presente un citoplasma de textura fibrilartendrá a menudo un fenotipo muscular liso (figs. 2C y D)o miofibroblástico. La intensidad de la eosinofilia secorrelaciona con la cantidad de filamentos de actina deestas células. Así, los miofibroblastos tienden a ser máspálidos que las verdaderas células musculares lisas y,además, en los miofibroblastos, existen áreas ocupadaspor retículo endoplasmático rugoso (RER), por lo quepresentan con frecuencia aspecto heterogéneo, con textu-ras distintas en diferentes partes del citoplasma. Por otrolado, en aquellas proliferaciones rabdomioblásticas concitoplasmas más abundantes, el aspecto suele ser inten-samente eosinófilo, debido a la combinación de abun-dantes haces de actina y miosina. Puede ocurrir, no obs-tante, que un tumor de esta naturaleza contenga cantida-des relativamente grandes de lípidos y glucógenoentremezclados con el componente filamentoso, con laconsiguiente traducción óptica (8). Por último, en el sis-tema nervioso central, el aspecto fibrilar es muy caracte-rístico de los astrocitos y sus proliferaciones, que contie-nen haces ondulados de proteína fibrilar ácida glial. Enlos gemistocitos, estas colecciones de filamentos son tanabundantes que dan lugar a un aspecto esmerilado oparecido a células rabdoides.

El llamado fenotipo rabdoide fue descrito por pri-mera vez para definir las células características de untumor renal que es una entidad clínicopatológica biendefinida de la infancia. Posteriormente, se describieronen otros órganos tumores con un aspecto parecido y condiversos fenotipos (9,10). El aspecto rabdoide puedevariar de fibrilar a esmerilado y se refiere a la presen-cia de un área redondeada bien definida en el citoplas-ma, que rechaza el núcleo hacia la periferia y que carac-terísticamente se asocia con la presencia de un nucleo-lo prominente. La correlación ultraestructural de esteaspecto consiste en ovillos paranucleares de filamentosintermedios (habitualmente vimentina) entre los que seidentifican numerosas organelas atrapadas (fig. 2B). Seha sugerido que esta característica podría ser el reflejode una alteración en la organización del citoesqueleto,que se produciría en células en vías de degeneración ocon la vitalidad comprometida. Pueden observarse tam-bién ovillos de filamentos en tumores que no llegan aadoptar un aspecto rabdoide. En estos casos, se detectauna positividad paranuclear, puntiforme, con anticuer-pos para citoqueratinas o vimentina. Éste es un datomuy útil en tumores neuroendocrinos, por ejemplo en elcarcinoma de células de Merkel con el anticuerpo depara citoqueratina 20 o en el carcinoma de célulaspequeñas de pulmón con el anticuerpo para CAM 5.2,y también en algunos tumores de Ewing y en algunosmelanomas.

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La presencia de cristales o cristaloides puede serresponsable de la tinción eosinofílica de una determi-nada célula. Este hecho es particularmente frecuenteen células plasmáticas, en las que las grandes cantida-

des de inmunoglobulinas que se acumulan en el retícu-lo rugoso se disponen en una estructura homogénea ogranular, correspondiente a los cuerpos de Russell delmicroscopio óptico. Otras estructuras típicas son los

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Fig. 2: Citoplasmas eosinófilos fibrilares: a) Célula escamosa con un masivo acúmulo de tonofilamentos que da lugar a las imágenes caracterís-ticas de disqueratosis. b) Células de un tumor rabdoide, con ovillos paranucleares de filamentos intermedios (*) entremezclados con algunas orga-nelas. c) Proliferación de células fusiformes con citoplasma fibrilar eosinófilo y núcleo de contorno irregular. d) Estas células poseen abundantesfilamentos de actina y su contracción es responsable de las invaginaciones del núcleo, características de las proliferaciones de músculo liso o demiofibroblastos. e) Imagen histológica de un tumor de partes blandas con núcleos de cromatina densa y contorno irregular. f) La presencia de sar-cómeras dispuestas de manera asimétrica es característica del rabdomiosarcoma y su contracción desordenada da lugar a irregularidades extremasdel contorno nuclear, que suelen ser más acusadas en uno de los polos del núcleo.

cristaloides de Reinke, que suelen ser poligonales eidentifican las células de Leydig y los tumores quederivan de las mismas. Al microscopio electrónico,estos cristaloides muestran un característico aspectoenrejado. Otro ejemplo de cristales o cristaloides queconfieren tonalidad eosinófila al citoplasma es el delos cristales que caracterizan al sarcoma alveolar departes blandas, en el que estas estructuras, que son deforma romboidal o cuadrangular y presentan una tex-tura en fino enrejado, coexisten con gránulos de prose-creción. En hematoxilina y eosina, son cristales leve-mente eosinofílicos y su presencia se pone de mani-fiesto de manera más clara por su intensa positividadcon la técnica de PAS (4).

2. Citoplasma claro

Las células claras denominadas «vegetaloides» reci-ben este nombre por su aspecto vacío (figs. 3A y B). Lasorganelas de estas células se concentran tanto alrededordel núcleo como en la periferia, junto al plasmalema. Lasverdaderas células claras se caracterizan por contenergrandes acúmulos de glucógeno, que suelen extraerse almenos en parte durante el procesado de los tejidos (11).Los fijadores a base del alcohol tienden a conservarmejor el glucógeno, pero no son de uso universal ya que,por ejemplo, no permiten el estudio ultraestructural apartir de material parafinado en caso de que sea necesa-rio. Existen carcinomas de células claras (de riñón, pul-món, útero y ovario entre otros), sarcomas de células cla-ras (principalmente el melanoma de partes blandas) ymelanomas de células claras, entre otras posibilidades.En la literatura, el término «de células claras» ha sidoasociado a prácticamente todos los tipos de tumor, peroesta denominación tiene que utilizarse en el contextoadecuado para que tenga sentido. En ocasiones, tendráimplicaciones clínico-patológicas, pero en otros casos noes más que un detalle anecdótico o una presentaciónpeculiar que hay que conocer para no diagnosticar erró-neamente un tumor determinado.

El otro substrato principal de las células con citoplas-ma claro se debe a la presencia de cambios degenerati-vos y artefactos y, por lo tanto, es del todo inespecífico.Uno de los primeros cambios degenerativos de la célulaes la dilatación del RER, debida a la entrada de agua poralteración de los mecanismos de control hidroelectrolíti-co. Aunque no siempre es un fenómeno degenerativo, elaspecto en forma de macrovesículas que se observa en elcitoplasma de algunas células puede ser una clave diag-nóstica para algunos tumores, como ocurre con las célu-las fisalíferas del cordoma, pero este hallazgo debesituarse en el contexto adecuado (4). Por último, unaconservación deficiente, una inclusión agresiva o unaexcesiva temperatura de la parafina pueden producir

aclaramiento citoplasmático, a menudo asociado a otrasalteraciones que permiten identificar el origen artefac-tual de este cambio.

El aspecto claro puede deberse también a vacuoliza-ción celular verdadera, no degenerativa. Ésta sueleadoptar la forma denominada citoplasma espumoso.Con frecuencia, este aspecto se debe a la presencia devacuolas lipídicas. La mayor parte de lípidos sueleextraerse en el proceso de inclusión en parafina. En oca-siones, las vacuolas lipídicas no están delimitadas poruna membrana celular, como es el caso del carcinoma decélulas renales de tipo células claras, en el que los lípi-dos pueden combinarse con glucógeno. Del mismomodo, en los liposarcomas de células redondas, lasvacuolas lipídicas carecen de membrana a su alrededor.No obstante, estas vacuolas muestran una menor tenden-cia a fusionarse que en otras formas mejor diferenciadasde tumor adiposo. Así, los lipoblastos suelen contenervacuolas de diferentes tamaños debido a la coalescenciade los lípidos libres en el citosol (8) (figs. 3E y F). Por elcontrario, en otros tumores las vacuolas lipídicas estándelimitadas por una membrana y suelen ser el resultadode un proceso de fagocitosis. Estas vacuolas lipídicas sonen realidad lisosomas secundarios y tienden a ser muchomás isométricas que las vacuolas de lípido no rodeadaspor membrana. Suelen encontrarse en reacciones histio-citarias de naturaleza diversa o en proliferaciones histio-citarias neoplásicas, así como en algunos tumores epite-liales, tales como la variedad cromofílica o papilar delcarcinoma de células renales. Aunque estas son situacio-nes en las que las vacuolas citoplasmáticas son caracte-rísticas, es necesario señalar que en la mayoría de tumo-res malignos es posible encontrar tanto acúmulos lipídi-cos libres en el citosol, resultado de alteraciones en elmetabolismo oxidativo de dichas células, como vacuolascon membrana, producto de fagocitosis por parte de lascélulas tumorales, y por tanto ambas formas de presenta-ción deben ponerse en el contexto adecuado para queresulten de utilidad diagnóstica. Algunos gránulos desecreción, tales como los de mucina, pueden también darlugar a un aspecto vacuolizado, si bien no son vacuolastotalmente vacías como las que se observan en el caso delos lípidos. Por otra parte, como se ha señalado más arri-ba, las vesículas pueden ser demasiado pequeñas paraque sean apreciables por microscopía óptica y entoncesdan lugar a un aspecto en vidrio esmerilado. En otrasocasiones, en cambio, la presencia de vesículas se asociaa una textura óptica delicadamente espumosa. Una de lassituaciones en las que esta característica constituye unaclave diagnóstica es el carcinoma de células renales detipo cromófobo. En algunos de estos tumores, dichasvacuolas coexisten con abundantes mitocondrias, con loque las áreas espumosas se combinan con áreas granula-res eosinófilas en el mismo citoplasma y en ocasiones seplantea el diagnóstico diferencial con un oncocitoma (6)



(figs. 3C y D). Por otra parte, los cambios degenerativospueden ser también responsables de una falsa vacuoliza-ción que suele relacionarse con vesiculación artefactualde RER y también, de manera muy frecuente, con la pre-sencia de mitocondrias hinchadas y degeneradas (3).

Las luces intracelulares y los espacios intracelula-res semejantes a luces constituyen hallazgos que, aun-que no dan lugar a un aspecto claro del citoplasma, pue-den tratarse en esta sección porque de algún modo pro-ducen áreas claras en el interior de las células (fig. 4).

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Fig. 3: Citoplasmas claros: a) Células de citoplasma claro «vegetaloide» en un carcinoma de células renales tipo células claras. b) Al microscopioelectrónico, estas células contienen cantidades variables de glucógeno y lípidos no rodeados de membrana, que ocupan el citoplasma (*) y rechazanlas organelas hacia la periferia o hacia la zona paranuclear. c) Células de un carcinoma renal de tipo cromófobo que muestran áreas intensamente eosi-nófilas y otras más claras y finamente espumosas. d) Las áreas de aclaramiento celular o de aspecto espumoso en estos tumores contienen las carac-terísticas vesículas isométricas. La eosinofilia se debe a la coexistencia de cantidades variables de mitocondrias. e) Tumor de partes blandas con célu-las redondas vacuoladas y estroma mixoide. f) Se trata de células que contienen abundantes vacuolas de lípido. Como el lípido se encuentra libre enel citosol, cuando las gotas entran en contacto tienden a fusionarse en gotas de mayor tamaño, rasgo característico de diferenciación adiposa.

Las luces intracelulares son características de las prolife-raciones glandulares o de vasos sanguíneos. Aunque lapresencia de luces intracelulares suele denominarse «enanillo de sello», hay que subrayar que las verdaderascélulas en anillo de sello contienen en realidad abundan-

tes gránulos de mucina que rechazan el núcleo. Del mis-mo modo, es necesario recordar que, si bien las lucesintracelulares en células epiteliales suelen considerarsediagnósticas de adenocarcinoma pobremente diferencia-do, pueden observarse también en células epiteliales nor-



Fig. 4: Luces verdaderas y falsas: a) Carcinoma de alto grado con espacios que semejan luces glandulares pero podrían ser falsas luces porquecontienen células necróticas. b) Al microscopio electrónico, se hacen mucho más obvias las imágenes de refuerzo apical de la imagen óptica, indi-cativas de la existencia de un ribete en cepillo y, por tanto, de diferenciación glandular verdadera. c) Tumor mediastínico con aspecto cordonal epi-telioide y luces intra e intercelulares. d) Estas luces contienen pseudópodos incurvados, filopodios y proyecciones circulares, típicos de la dife-renciación endotelial de un hemangioendotelioma epitelioide. e) Imagen óptica de un tumor de la pared intestinal que presenta múltiples vacuolascitoplasmáticas semejantes a luces. f) El examen del material recuperado del bloque de parafina demuestra que se trata de artefactos de retracciónen las células de un tumor estromal.

males, especialmente en células foliculares de tiroides,células epiteliales de mama y células uroteliales de lavejiga urinaria. Las luces intracelulares glandulares sue-len tener microvellosidades en su superficie y, en espe-cial en el caso de los tumores mamarios, acúmulos desecreciones densas en el centro de la luz («cuerposmagenta» de la citología de estas lesiones). La angiogé-nesis normal, con la apertura progresiva y convergenciade espacios luminales para formar canales, es reproduci-da por los tumores vasculares. También, en este caso,pueden observarse microvellosidades en la luz, peroestán asociadas con filopodios y lamelipodios (proyec-ciones irregulares cilíndricas o laminadas, respectiva-mente), que permiten distinguir este tipo de luces de lasde origen epitelial glandular (figs. 4C y D). Es impor-tante no interpretar cualquier tipo de espacio vacío intra-celular como una luz ya que muchos artefactos de proce-samiento pueden resultar en agujeros, especialmentecomo consecuencia de la retracción desigual que se pro-duce en el citoplasma de células con abundantes fila-mentos, como son las células del epitelio escamoso o lascélulas musculares lisas (12) (figs. 4E y F).

3. Citoplasma basofílico

Existen situaciones en las que una textura granularpuede asociarse a una mayor afinidad por la hematoxili-na (figs. 5A, B, C y D). En la mayoría de estos casos, labasofilia granular se debe a que el citoplasma está car-gado con abundantes cisternas de RER. Las cisternas deRER se encuentran presentes prácticamente en todas lascélulas, pero sólo dan lugar a un citoplasma basofílicoen aquellas en las que la síntesis proteica es elevada,como es el caso de las células plasmáticas, las neuronas,las células acinares del páncreas o las de la glándulasalival. Estas células y los tumores relacionados con lasmismas pueden tener un citoplasma característicamentegranular azulado en las secciones teñidas con hematoxi-lina y eosina. Aunque la mayoría de los gránulos desecreción son eosinofílicos, los gránulos serosos de lasglándulas salivales y, en ocasiones, también los del pán-creas pueden ser intensamente basofílicos. Esta caracte-rística puede ser útil para identificar un tumor como car-cinoma de células acinares, en cualquiera de estas doslocalizaciones, aunque los gránulos no son tan abundan-tes en este tipo de tumor como en las células acinaresnormales de estos mismos órganos (13). Por último,algunos gránulos lisosomales, restos apoptóticos y gru-mos cromatínicos de células fagocitadas pueden impar-tir una apariencia granular azul intensa al citoplasma.Así se observa en algunas reacciones histiocitarias y, demanera esporádica, en algunos tumores, habitualmentetumores de alto grado con abundantes fenómenos denecrosis o apoptosis.

Cuando se observan citoplasmas de tinción basofíli-ca mal definida, de aspecto sucio o empastado, el subs-trato suele corresponder a diversas combinaciones hete-rogéneas de orgánulos, incluyendo RER y ribosomas.Con frecuencia, el aspecto sucio se debe a cambios dege-nerativos. Ésta es la base del denominado fenómeno de«células claras y células oscuras» en el que las célulasoscuras se encuentran en estado más avanzado de dege-neración que las más claras (figs. 5C y D). Esta aparien-cia, que puede observarse tanto al microscopio ópticocomo al microscopio electrónico, fue la responsable, enlos primeros años de la microscopía electrónica, de queen muchas descripciones de tumores de distinta naturale-za se consideraran erróneamente estos dos aspectos comodos subpoblaciones celulares con significado biológico.

CONTORNO CELULAR Y SUPERFICIEDE LA CÉLULA

En muchos tumores epiteliales y algunos no epitelia-les, especialmente en algunos sarcomas, las células seencuentran agregadas entre sí de manera compacta.Este aspecto suele deberse a la presencia de abundantesuniones intercelulares, ya sea en forma de desmosomas,uniones adherentes o uniones estrechas. Tal apariencia esindicativa, por lo general, de una histogénesis epitelial ver-dadera (en sentido amplio que incluye las proliferacionesde células endoteliales y mesoteliales) (13,14). En otroscasos, no obstante, puede ser simplemente el resultado deinterdigitaciones celulares, directa aposición de las mem-branas de las células adyacentes o unión entre célulasmesenquimales por las denominadas densidades subplas-malémicas «en tándem». Esta última especialización es unhallazgo frecuente en los tumores musculares lisos o mio-fibroblásticos. Así pues, la estrecha aposición de célulassuele ser habitualmente resultado de uniones bien estruc-turadas, aunque existen múltiples excepciones a esta regla.

En muchos tumores, pueden observarse espacios inter-celulares bien organizados, especialmente luces intercelu-lares y rosetas. De manera parecida a lo ocurre con lasluces intracelulares, las luces intercelulares puedenobservarse tanto en proliferaciones epiteliales glandularescomo en tumores vasculares. Cuando un tumor formaestructuras glandulares bien definidas, ello es un signo depolarización celular, con la formación de complejos deunión en los dominios laterales y especializaciones desuperficie en los dominios apicales: microvellosidades y,más raramente, cilios. Sin embargo, la formación artefac-tual de espacios centrales de necrosis en nidos sólidos decélulas tumorales puede dar lugar a una falsa impresión dediferenciación glandular. En ocasiones, coexisten ambosfenómenos, luces glandulares verdaderas con restos necró-ticos centrales. Para reconocer una luz glandular verdade-ra, puede ser útil identificar la presencia de un fino ribete

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eosinofílico en la superficie apical, debido a la presenciade microvellosidades, que no suele observarse en espaciospseudoglandulares (figs. 4A y B).

Los tumores adenomatoides suelen presentar unaspecto al microscopio óptico que los asemeja a tumoresvasculares. Sin embargo, un examen cuidadoso de las

superficies apicales de las luces y espacios que presentanestos tumores pone de manifiesto la existencia de un fino,irregular y mal definido ribete en cepillo que se debe a lascaracterísticas microvellosidades largas y tortuosas deestas células, en ocasiones acompañadas de secreciónazulada muy tenue, que corresponde al ácido hialurónico



Fig. 5: a) Células fusiformes con citoplasmas fibrilares de predominio basofílico pero con áreas eosinófilas entremezcladas. b) Se trata de miofi-broblastos en los que predomina el retículo rugoso (basófilo), combinado con proporciones variables de filamentos de actina (*) (eosinófilos). c)Fenómeno de «células claras y oscuras» en un tumor neuroectodérmico. d) Imagen ultraestructural correspondiente que demuestra la naturalezadegenerativa de este fenómeno. e) Tumor con extensas áreas eosinófilas intercelulares de aspecto fibrilar. f) Estas zonas corresponden a acúmulosde prolongaciones con microtúbulos, vesículas y gránulos electrondensos, típicos de rosetas verdaderas en un neuroblastoma.

que segregan. Este conjunto de rasgos pueden observarsetambién en mesoteliomas epiteliales convencionales. Enellos, las uniones de tipo desmosoma o unión estrechasuelen situarse en el dominio lateral de las células meso-teliales, pero próximas al dominio basal, lo que da lugara que estas típicas microvellosidades se originen en lamayor parte del perímetro de dichas células (14). Elloproduce con frecuencia a un efecto «en tachuela», con unribete denso de microvellosidades en la mayor parte delcontorno celular, rasgo que es más aparente con anticuer-pos para determinadas proteínas vellositarias, como elHBME-1 (7). Aunque es muy característica, la presenciade largos procesos celulares no se encuentra en todos losmesoteliomas ni es exclusiva de los mismos. El términodescriptivo «tumor de células en anémona» se acuñó alprincipio para referirse a carcinomas metastáticos a gan-glio linfático que mostraban esta característica ultraes-tructural. Posteriormente, se aplicó a muchos otros tiposde tumor, tales como melanomas o distintas variedades delinfoma no-Hodgkin (linfoma con linfocitos vellosos ylinfoma de células grandes de tipo villopódico) (7).

En las proliferaciones vasculares, pueden observarsegrados y estadios variables de angiogénesis. Los espaciosvasculares más incipientes no suelen estar conectados alflujo sanguíneo y, por tanto, las luces vasculares que seobservan en este tipo de tumores suelen encontrarse vací-as, lo que puede llevar al diagnóstico diferencial con tumo-res glandulares epiteliales o con el ya mencionado tumoradenomatoide. El citoplasma más pálido y los núcleos másvesiculares, a menudo indentados, de las células endotelia-les, pueden ser de utilidad para llegar al diagnóstico correc-to. Asimismo, además de estructuras de aspecto microve-llositario, el examen ultraestructural pone de manifiesto laexistencia de pseudópodos y lamelipodios que son caracte-rísticos de células endoteliales y excluyen la posibilidad deun tumor glandular (4) (figs. 4C y D).

Otras estructuras intercelulares son las que se obser-van fundamentalmente en tumores neuronales o neuroec-todérmicos, en forma de rosetas verdaderas y pseudo-rosetas. Las primeras están constituidas por conglome-rados de prolongaciones celulares que crean uncaracterístico patrón fibrilar (figs. 5E y F). En microsco-pía óptica, estos procesos celulares pueden ser difícilesde distinguir de estructuras similares pero constituidaspor acúmulos radiales de colágena, que se observan enalgunos tumores miofibroblásticos o schwannianos. Enestos casos, el aspecto ultraestructural de las célulasadyacentes es habitualmente muy distinto, ya que en lostumores con diferenciación neuronal se observan micro-túbulos dispuestos longitudinalmente, vesículas sinápti-cas y ocasionales gránulos electrondensos; en los tumo-res miofibroblásticos se observa el característico aspectobifenotípico, con abundante retículo endoplasmáticorugoso y acúmulos de actina (figs. 5A y B) y, en lostumores de nervio periférico, las prolongaciones celula-

res rodeadas completamente por lámina externa y tam-bién, de manera ocasional, formando mesoaxones. Exis-ten, por otro lado, las llamadas pseudo-rosetas que pue-den corresponder bien a espacios pseudoglandulares cre-ados por células neuronales o neuroepiteliales y, enespecial, ependimarias, o bien a estructuras papilares enlas que las células se disponen de manera radial alrede-dor de un vaso sanguíneo central. El primer tipo de pseu-do-roseta puede ser particularmente difícil de distinguir,con el microscopio óptico, de las pequeñas glándulas oestructuras acinares de un carcinoma poco diferenciado.En el examen ultraestructural, las pseudo-rosetas ependi-marias son fáciles de reconocer por sus microvellosida-des y cilios abundantes («blefaroplastos») (15).

MORFOLOGÍA NUCLEAR

El aspecto del núcleo es una de las principales fuentesde información tanto en Citopatología como en Histopato-logía (16). Del mismo modo, en microscopía electrónica,las sutiles variaciones en la textura, la forma y el contor-no del núcleo suelen ser de gran valor. Así, el grado decondensación y granularidad de la cromatina suele relacio-narse con la ploidía y con el predominio de heterocromati-na. Los núcleos pálidos o de aspecto homogéneo grisáceosuelen contener un predominio de eucromatina, mientrasque la cromatina grosera o la llamada cromatina en «sal ypimienta» suelen deberse a grados variables de compacta-ción de la heterocromatina. En cuanto a las característicasdel nucleolo, la cantidad de cromatina asociada al mismodeterminará si éste presenta su característica tonalidadeosinófila (cuando hay poca cromatina asociada) o basófi-la (cuando la cromatina asociada es más abundante). Aun-que suele ser difícil apreciarla al microscopio óptico, laexistencia de múltiples nucleolos suele relacionarse conalteraciones en los mecanismos moleculares de ensambla-je del nucleolo, problemas que son más frecuentes en célu-las tumorales. Tanto la presencia de nucleolos múltiplescomo otras características nucleolares, tales como el aspec-to «serpenteante» característico del seminoma (nucleoloirregular, de estructura abierta, de aspecto disperso y conescasa cromatina asociada), pueden observarse con facili-dad mediante microscopía electrónica. La correlación deestos rasgos ultraestructurales con la morfología óptica esmás fácil en preparaciones citológicas, pero puede valorar-se también en cortes de parafina. Por último, los nucleolosde gran tamaño, en especial cuando están adosados a lamembrana nuclear, suelen asociarse con una intensa activi-dad de síntesis proteica, frecuente tanto en tumores malig-nos como en tejidos en regeneración (3). Así mismo, se hademostrado que, en las células tumorales, el tamaño nucle-olar se correlaciona con la actividad proliferativa (17).

En ocasiones, resulta difícil distinguir ópticamenteel nucleolo de determinadas inclusiones nucleares,

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especialmente algunas inclusiones víricas, pero un exa-men cuidadoso puede poner de manifiesto el compo-nente azulado de cromatina asociado al nucléolo, quedistingue a esta estructura de las inclusiones víricas másfrecuentes. En algunos tumores, la presencia de inclu-siones nucleares visibles al microscopio óptico es unacaracterística diagnóstica muy útil. Las inclusionesnucleares verdaderas deben distinguirse de las denomi-nadas pseudoinclusiones nucleares (2-4). Estas últimasson en realidad invaginaciones o protrusiones del cito-plasma que producen una deformidad en el contornonuclear. Éste es el tipo de inclusión que se observacaracterísticamente en el melanoma, en sarcomas pleo-mórficos y en el carcinoma papilar de tiroides, entreotros tumores. Por otro lado, las inclusiones nuclearesverdaderas pueden deberse a múltiples substratosultraestructurales, los más característicos de los cualesson los agregados filamentosos de los adenocarcinomasendometriales y los agregados microtubulares del carci-noma bronquioloalveolar (2-4) (fig. 6A). Estas estructu-ras se encuentran realmente dentro del núcleo y, por tan-to, cuando se examinan al microscopio electrónico se

hace evidente que no están delimitadas por la cubiertanuclear ni por cromatina, a diferencia de lo que ocurreen las pseudoinclusiones (7).

El contorno nuclear es una característica citológicaimportante en muchos tumores. Así, un núcleo con aspec-to rugoso simétrico, con pliegues difusos en todo su perí-metro, suele ser característico de los linfocitos T (fig. 6C),pero también muchos linfocitos B tienen irregularidadesnucleares, especialmente los centrocitos y los linfocitosdel manto. En el caso de los linfocitos B, los plegamientosde la cubierta nuclear no suelen ser tan complejos ni difu-sos. Una clave ultraestructural clásica en el diagnóstico delinfoma es la presencia de delicadas invaginaciones peri-féricas entre el citoplasma y la cubierta nuclear, que danlugar a las denominadas proyecciones y bolsillos nuclea-res («nuclear pockets») (fig. 6B). Muchos subtipos decélulas reticulares se caracterizan por plegamientos e inva-ginaciones nucleares pero en estas células la eucromatinapredomina sobre la heterocromatina (2-4).

Las irregularidades de la cubierta nuclear siguen algu-nos patrones característicos que ayudan a comprender elaspecto óptico del núcleo y que pueden ayudar a identificar



Fig. 6: a) Núcleo de un carcinoma bronquioloalveolar, con las características inclusiones nucleares verdaderas microtubulares, responsables degrados variables de aclaramiento nuclear al microscopio óptico. b) Típicos «bolsillos» nucleares propios de células linfoides, pero que no indicannecesariamente su carácter maligno. c) Linfocito T con delicadas irregularidades del contorno nuclear. d) Imagen ultraestructural de un estromamixoide: la proporción de colágena es muy baja y predominan los mucopolisacáridos, que adoptan un característico aspecto reticulado.

la célula de origen. Así, un contorno nuclear simétricamen-te plegado es típico de las células musculares lisas y de losmiofibroblastos, ya que se debe a la contracción espontáneae irregular de estas células, en las que los filamentos de acti-na se encuentran distribuidos de manera homogénea. Porotro lado, los núcleos del rabdomiosarcoma suelen estardesplazados a la periferia de la célula y presentan plega-mientos asimétricos, con hendiduras más prominentes en elpolo en que el citoplasma es más abundante y más rico enactina y miosina, que se contraen de manera desorganizada.Por último, los melanomas y los sarcomas pleomórficospueden presentar irregularidades tan extremas del contornonuclear que resultan visibles al microscopio óptico (8).

MATRIZ INTERCELULAR

Al igual que ocurre en el tejido normal, el aspectoóptico de la matriz intercelular de los tumores dependedel equilibrio entre la cantidad de componentes fibrilaresy amorfos y del grado de hidratación de estos últimos.Así, puede tener un aspecto denso o hialinizado si pre-dominan los haces de colágena densamente empaqueta-dos, con una textura fibrilar u ondulada, pero tambiéncuando se acumula abundante material de membranabasal (colágeno tipo IV), lo que habitualmente da lugar aun aspecto más amorfo y eosinófilo. Por otro lado, unestroma laxo o mixoide se relaciona con el predominiode una matriz extracelular amorfa, rica en proteogluca-nos y ácido hialurónico (fig. 6D). Dependiendo de lacantidad de agua que retienen estas moléculas altamentehidrofílicas, así como de la cantidad de colágeno asocia-do, el aspecto será más o menos mucoide y la tinciónserá más o menos basofílica o eosinofílica (3).

Hasta aquí, hemos revisado algunos aspectos de lamorfología de las células y tejidos tanto normales comopatológicos, en los que existe una buena correlaciónentre la microscopía óptica y su contrapartida electróni-ca. Es posible entender mejor y obtener una informaciónmás precisa y provechosa de los datos que proporciona lamicroscopía óptica, si se conoce el substrato ultraestruc-tural de las diferentes enfermedades. El microscopioelectrónico constituye una herramienta ideal para lacomprensión de las bases patogenéticas y de la morfogé-nesis de los distintos procesos patológicos. Por todo ello,es muy recomendable que los patólogos, especialmentedurante el período de formación, puedan familiarizarsecon las imágenes que proporciona este instrumento.

AGRADECIMIENTOS

A los técnicos Luís Magán y María Andrea Garcíapor su excelente labor en el laboratorio de microscopíaelectrónica.

Al Dr. Sergio Serrano, Jefe del Servicio de AnatomíaPatológica del Hospital del Mar, por su decisiva apuestapor la microscopía electrónica a lo largo de los años.

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