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LA AGORAFOBIA ANALIZADA DESDE UN PUNTO DE VISTA

SISTÉMICO FAMILIAR

Estibaliz Castellanos Sopelana 3er curso de Terapia Familiar

Tutor: Roberto Pereira

1 de agosto de 2002

La Agorafobia vista desde un punto de vista Sistémico Familiar Índice

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ÍNDICE.

1.- Introducción. 2.- Definición de los Trastornos de Ansiedad. 2.1.- Límites de los Trastornos de Ansiedad. 2.2.- Clasificación de los Trastornos de Ansiedad. 3.- Definición de la Agorafobia .

3.1.- Diferentes Teorías o Modelos Explicativos de la Agorafobia.

3.1.1.- Las Teorías Psicoanalíticas. 3.1.2.- Las Teorías del Aprendizaje. 3.1.3.- La Teoría Psicosomática de Roth.

3.1.4.- Diversos puntos de vista a nivel sistémico que

relacionan la agorafobia con el funcionamiento familiar.

4.- Caso Práctico. 5.- Valoración final. 6.- Bibliografía.

La Agorafobia vista desde un punto de vista Sistémico Familiar Introducción

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1.- INTRODUCCIÓN.

Existe un gran volumen de bibliografía sobre toxicomanías, esquizofrenias, anorexias, etc... y todas ellas están relacionadas y estudiadas desde el paradigma sistémico, y más en concreto desde el sistema familiar. En dicho sistema se analizan las relaciones dentro de la familia, se estudian los roles de cada uno de los miembros de ésta, y se encuentran diferentes clasificaciones tomando en cuenta distintos puntos de vista, muchos de ellos relacionados con las formas de funcionamiento que tienen estas familias ( por ejemplo: la clasificación que hace Cancrini de las esquizofrenias en función de la fase del ciclo vital en que se encuentra la familia). Por todo esto me ha parecido interesante realizar este trabajo centrándome más en el Área de la Neurosis, y más en concreto, sobre los Trastornos de Ansiedad, y dentro de estos sobre la Agorafobia. Este interés me ha surgido por la necesidad de encontrar y de analizar cómo son las relaciones dentro de los miembros de una familia en la que uno de ellos tiene agorafobia, quién se moviliza cuando el P.I empieza con un ataque de pánico, quién es su objeto contrafóbico, ciclo vital en que se encuentra la familia, ¿existirá algún tipo de clasificación en función de algún tipo de desvinculación de este P.I con su familia o de algún otro de sus miembros dentro de la familia?, ¿qué pasa a nivel de pareja cuándo uno de estos pacientes mejora, qué sucede con el otro....? Todos estos interrogantes para los cuáles no encuentro respuesta, me han empujado a elaborar este trabajo.

La Agorafobia vista desde un punto de vista Sistémico Familiar Definición de los Trastornos de Ansiedad

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2.- DEFINICIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD. El interés clínico hacia lo que hoy día llamamos trastornos de ansiedad, no surge hasta la segunda mitad del siglo diecinueve. Es en esa época, cuando los médicos de las grandes ciudades del Este de Europa y de América del Norte empiezan a preocuparse por un grupo de pacientes, no recluidos en centros psiquiátricos, quienes a pesar de no presentar los síntomas tradicionales asociados con la enfermedad mental, sufrían alteraciones somáticas, pensamientos y conductas irracionales. Varios diagnósticos fueron aplicados a estos pacientes, como: neurastenia, histeria..., no entrando a formar parte del léxico psiquiátrico el término ansiedad hasta finales del siglo diecinueve, con la traducción al inglés del término alemán “Angst”. La palabra “Angs” fue utilizada por Freud para describir un afecto negativo y una activación fisiológica desagradable, y aunque Freud nunca definió específicamente las características del término, a partir de ese momento el concepto de ansiedad ha jugado un papel predominante en todas las teorías psicológicas, desde la psicoanalítica hasta las modernas teorías cognitivo-conductuales. La ansiedad es una de las sensaciones que con más frecuencia experimenta el ser humano. Tradicionalmente ha sido definida como una emoción compleja, difusa y desagradable que se expresa por un sentimiento de temor y de tensión emocional acompañada de un importante cortejo somático. Se diferencia del miedo en los siguientes aspectos:

- Miedo: sentimiento producido por un peligro presente e inminente, y que se encuentra estrechamente ligado a los estímulos que lo generan. Se define también como la ansiedad ante un estímulo determinado.

- Ansiedad: es la anticipación de un peligro venidero, indefinible e imprevisible, siendo la causa más vaga y menos comprensible. Se define también como miedo sin objeto.

Finalmente, podemos definir la ansiedad como una emoción normal cuya

función es activadora y por lo tanto facilita la capacidad de respuesta del individuo, pero cuando ésta es excesiva en intensidad, frecuencia o duración, o aparece asociada a estímulos que no representan una amenaza real para el organismo, produciendo alteraciones en el funcionamiento emocional y funcional del individuo, se considera una manifestación patológica. Este complejo constructo es multidimensional con tres componentes de respuesta separados, pero que interactúan entre ellos, estos son:

1. El sistema motor que implica las conductas externas (temblar,

tartamudear...), éstas ocurren como consecuencia de un incremento de la activación o como medio de escape o evitación de determinado estímulo (huir...).

2. El sistema cognitivo que se refiere a lo que el individuo piensa o siente en relación con esa situación (temor, malestar, aprehensión...).


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3. El sistema fisiológico tiene que ver con la activación de la rama simpática del sistema nervioso autónomo, lo que implica cambios fisiológicos, como: aumento de la conductancia de la piel, de la tasa cardiaca, etc...

Por otro lado, vemos que la ansiedad es un componente que está presente en muchos trastornos de conducta. Sin embargo, el área de la ansiedad y de sus alteraciones nucleares no está bien delimitada todavía. Se trata de un conjunto de trastornos con gran prevalencia y mucha repercusión clínica en diversas áreas de salud, pero sin una definición suficientemente precisa y sin una acotación de límites adecuada. Por ello, es uno de los campos de clasificación psicopatológica donde se constatan fiabilidades más bajas de diagnóstico. Apoyándonos en el DSM -3-R y en el ICD -10 vemos que son básicamente semejantes en el ámbito de los trastornos de ansiedad, aunque hemos encontrado diferencias que tienen que ver con dos cuestiones conceptuales no resueltas aún, que son las siguientes:

2.1.- Cuáles son los límites de los trastornos de ansiedad. 2.2.- Cómo clasificar los trastornos que se encuentran dentro de tales

límites.

2.1.- LÍMITES DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD.

Aunque la ansiedad y la depresión son dos cuadros clínicos próximos, el grado de relación entre ellos es objeto de polémica que se ha activado recientemente tras el descubrimiento de la respuesta terapéutica a los antidepresivos por parte de los pacientes con trastorno de pánico. Los límites entre ambos se ha estudiado por medios diferentes: técnicas estadísticas multivariadas, por medio de estudios familiares, y a través de controles de seguimiento de los pacientes ansiosos. Todos estos trabajos concluyen que la ansiedad y la depresión no constituyen un “continuum”, sino que son cuadros clínicos diferenciados. De todas formas, no es infrecuente encontrarse en la clínica con pacientes con trastornos de ansiedad crónicos que experimentan alteraciones depresivas superpuestas a los síntomas de ansiedad, permitiendo justificar la inclusión del “trastorno mixto de ansiedad y depresión” en el ICD-10.

Por otra parte, la frontera entre los trastornos de ansiedad y los

trastornos obsesivos-compulsivos está aún más desdibujada, ya que en estos últimos se observan síntomas de ansiedad, pero los estudios de seguimiento no demuestran la transición del trastorno obsesivo al trastorno de ansiedad.


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2.2.- CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD.

La ansiedad patológica puede manifestarse de tres formas diferentes:

1. De una forma brusca y episódica, en forma de crisis (trastorno

de pánico). 2. De una forma persistente y continua, sin crisis (trastorno de

ansiedad generalizada). 3. Tras un estrés identificable (trastorno por estrés

postraumático).

En otros casos puede ser experimentada cuando el sujeto intenta controlar los síntomas (trastornos fóbicos) o cuando se siente atrapado por ideas recurrentes y / o rituales (trastornos obsesivos-compulsivos).

De todas estas diferentes formas de las que puede expresarse la

ansiedad, vamos a centrarnos en los trastornos fóbicos, y dentro de estos en la agorafobia.

La Agorafobia vista desde un punto de vista Sistémico Familiar Caso práctico

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3.- DEFINICIÓN DE LA AGORAFOBIA. La agorafobia es el trastorno fóbico más incapacitante, que no remite espontáneamente con el paso del tiempo y que se trata con mayor frecuencia en la clínica. Este cuadro clínico está constituido por un conjunto de temores a lugares públicos (especialmente cuando el paciente está solo), como salir a la calle, utilizar transportes públicos (trenes, autobuses, aviones, etc...) y estar en lugares donde hay mucha gente (supermercados, cines, campos de fútbol, iglesias, etc...). En ésta también pueden estar presentes algunos otros temores, como utilizar espacios cerrados (túneles, ascensores, etc...), atravesar puentes, aunque éstos suelen ocurrir con menor frecuencia. El síndrome comienza habitualmente con miedo o pánico en un lugar público y se reduce cuando el paciente escapa de la situación. La consecuencia es que el paciente tiende a evitar esa situación y, por generalización, otros lugares públicos en donde nunca ha experimentado un ataque de pánico; incluso el pensar en ese tipo de lugares puede inducirle un pánico o una ansiedad anticipatorios. La evitación de los lugares públicos para reducir el miedo o el pánico se convierte en la causa más importante de la incapacidad social para ellos y para sus familias, así como temores hipocondríacos y episodios depresivos. A menudo, los pacientes tienen también ataques de pánico espontáneos incluso cuando están acompañados en casa, pero en estos casos los ataques, aunque parecen sobrevenidos repentinamente, son habitualmente precedidos por una ansiedad tónica elevada. Durante los ataques de pánico espontáneos y situacionales los pacientes tienen muchos síntomas de ansiedad, como: palpitaciones, mareos, disnea, sequedad de boca, temblores, temor de volverse loco, de morir o de perder el control. A menudo se desarrolla un temor secundario a estos síntomas, denominado el “miedo al miedo”, pero este temor no es específico de la agorafobia, ya que también está presente en las fobias sociales y específicas. El DSM-3-R divide la agorafobia en dos subtipos: una con ataques de pánico y otra sin ellos. Los agorafóbicos sin ataques de pánico simplemente presentan una forma moderada del trastorno, que a menudo evoluciona a un agorafobia con dichos ataques; por otra parte, en los agorafóbicos con pánico pueden desaparecer los ataques de pánico cuando reducen su actividad a los límites del hogar para evitar totalmente los estímulos inductores del pánico fuera de la casa. Por último, debemos clarificar que el pánico no es un signo revelador de la agorafobia (sólo de uno a dos tercios de los agorafóbicos lo experimentan), y que además, puede estar presente también en cualquier otro tipo de fobia. Podríamos decir que el pánico no es sino uno (y no necesariamente el central) de los síntomas del síndrome agorafóbico.


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3.1.- DIFERENTES TEORÍAS O MODELOS EXPLICATIVOS DE LA AGORAFOBIA. Los psiquiatras infantiles que llevan muchos años dedicados a trabajar en el área infantil y con las familias de éstos han encontrado muchas similitudes entre los niños que tienen fobia a la escuela y los pacientes que tienen agorafobia. En los dos casos se dan las siguientes características:

- El paciente teme entrar en un lugar lleno de gente. - El paciente suele experimentar temor ante varias otras

situaciones. - Suele tener ataques de ansiedad, depresión y síntomas

psicosomáticos. - A menudo una enfermedad o muerte suele precipitar la dolencia. - En ambos casos el paciente sufre una “dependencia extrema”,

uno o ambos padres padecen neurosis de larga data y lo sobreprotege una madre dominante.

En relación a la agorafobia podemos ver cuatro tipos de teorías

explicativas, que son las siguientes:

3.1.1.- Las Teorías psicoanalíticas. 3.1.2.- Las Teorías del Aprendizaje. 3.1.3.- La Teoría Psicosomática de Roth. 3.1.4.- Diversos puntos de vista a nivel sistémico que relacionan la

agorafobia con el funcionamiento familiar.

3.1.1.- LAS TEORÍAS PSICOANALÍTICAS.

Aquí encontramos dos puntos de vista diferentes. Hay algunos psicoanalistas que parten de que la agorafobia tiene que ver con la experimentación de temor al hallarse en la calle, y otros que se apoyan en que el temor se produce al salir del hogar.

Freud es un claro ejemplo del primer punto de vista, y lo interpreta

como un desplazamiento hacia fuera del temor que experimenta el paciente en referencia con su propia libido. En cambio, tenemos a Deutsch que se apoya en que la razón por la que un paciente agorafóbico se siente inclinado a permanecer cerca de su madre (o de algún otro ser amado) está en que alienta deseos hostiles inconscientes contra ella, y por lo tanto, debe permanecer en su compañía para asegurarse de que sus deseos no se hacen realidad.


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3.1.2.- LAS TEORÍAS DEL APRENDIZAJE.

Según Marks, la agorafobia se da junto con otros síntomas múltiples, como ansiedad difusa, despersonalización, ataques de pánico, depresión..., y añade que la Teoría del Aprendizaje no explica por qué se desarrollan estos síntomas, por qué se dan de manera conjunta o por qué ocurren con mayor frecuencia en los casos de agorafobia que en cualquier otro tipo de fobia. Afirma que los ataques de ansiedad tienen un origen fisiológico desconocido. En ninguno de sus escritos considera la posibilidad de que puedan originarse en situaciones familiares que crean una inquietud de orden psicológica. Finalmente formula la siguiente hipótesis: “los ataques de pánico y depresión pueden actuar como super-reforzadores que facilitan el condicionamiento fóbico cuando el paciente que experimenta esos efectos, sale del hogar”. En el desarrollo de la agorafobia, primero se produce un ataque de ansiedad, y sólo más tarde el paciente comienza a temer determinadas situaciones, sea como resultado de un efecto condicionante o como resultado de la racionalización.

Wolpe y Lázarus interpretan la tendencia del paciente a retraerse y

permanecer en su hogar como respuestas aprendidas durante la interacción con padres sobreprotectores.

3.1.3.- LA TEORÍA PSICOSOMÁTICA DE ROTH.

Al explicar su teoría, Roth da gran importancia a la personalidad vulnerable de los pacientes y al papel de los acontecimientos causantes de tensión, que precipitan los hechos, y a la despersonalización, a la que considera síntoma básico del síndrome. Los factores psicológicos tienen que ver con situaciones de la temprana infancia, las cuáles pueden haber contribuido al desarrollo de la personalidad ansiosa dependiente, y los acontecimientos causantes de tensión, como un fallecimiento o una enfermedad, pueden precipitar el mal. El factor somático es un mecanismo cerebral específico, que una vez puesto en marcha, difícilmente puede interrumpirse. Roth llega a la conclusión de que la patología somática se origina en los mecanismos que regulan la conciencia , los cuáles han sufrido perturbaciones crónicas.


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3.1.4.- DIVERSOS PUNTOS DE VISTA A NIVEL SISTÉMICO QUE RELACIONAN LA AGORAFOBIA CON EL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR.

La mayoría de los estudios sobre pacientes agorafóbicos afirman que estos provienen de hogares perfectamente constituidos, en el sentido de que ambos progenitores viven juntos de manera continuada.

Uno de los elementos de mayor importancia desde el punto de vista

de Bowlby es el del análisis de las relaciones entre los miembros de la familia en la que hay un miembro con agorafobia. Las investigaciones llevadas a cabo recogen datos de que existe una semejanza muy grande entre los casos de agorafobia en los adultos y la negativa de asistir al colegio por parte de los niños.

Bowlby destaca tres tipos de familias agorafóbicas:

- Familias estables e integradas. - Familias en las que se producen peleas... y/o carencias

afectivas. - Familias desmembradas por un fallecimiento o diferente tipo

de pérdida.

Señala cuatro pautas de interacción, que como hemos dicho anteriormente, se producen en las familias con niños que se niegan a asistir a la escuela, y que se dan con frecuencia en las familias de pacientes agorafóbicos:

Pauta A de interacción familiar.

En este tipo de interacción, la madre (o en casos más raros el padre), sufre de ansiedad crónica con respecto a las figuras de apego y en el pasado retenía al paciente en el hogar, para que le brindara compañía (cosa que a veces todavía sigue haciendo). Por lo tanto, vemos que en este tipo de relaciones los padres han ejercido sobre el hijo agorafóbico una especie de dominio y de control.

Roth describe las relaciones establecidas entre las pacientes del

sexo femenino y sus madres como tendientes a ser “estrechas e intensas”, y con frecuencia excluyen todo tipo de contacto fuera del círculo familiar inmediato. Webster quien hizo un estudio sobre veinticinco casos, informa que con la excepción de uno sólo de ellos, todos se caracterizaban por el hecho de que las madres de los pacientes eran seres dominantes y sobreprotectores.


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Pauta B de interacción familiar.

Aquí el paciente teme que pueda sucederle algo terrible a sus padres mientras él se haya lejos del hogar, por lo tanto, permanece en el hogar con el progenitor-a, o insiste en que lo acompañen siempre que sale de casa.

Lipsedge opina que no sería de sorprender que algunos de los

pacientes agorafóbicos hubieran vivido durante toda su infancia con un temor crónico de lo que podría ocurrirles a uno o a ambos progenitores. Pauta C de interacción familiar..

En este punto, los pacientes tienen miedo a que les ocurra algo terrible mientras están lejos del hogar. Lo que verdaderamente temen es la muerte y el desamparo. Además estos temores aumentan debido a los síntomas físicos que estos presentan, como: palpitaciones, vértigo, debilidad de las piernas..., que éstos pueden interpretar como signos de inminente incapacidad física o de muerte misma.

Según un estudio presentado por Lipsedge, éste confirma la

idea de que una proporción elevada de pacientes agorafóbicos han sido sometidos a un trato cruel en sus hogares. Snaith presenta pruebas de que, en tanto que las madres de algunos pacientes agorafóbicos son seres sobreprotectores, otras suelen hacerlos objeto de su rechazo. De un estudio realizado por él con veintisiete pacientes, siete han sido víctimas de sobredependencia y ocho de rechazo. Así la conducta de algunos padres agorafóbicos suele ser muy ambivalente. Por lo general, la conducta paterna sería una herencia directa de un tipo similar de conducta que los padres a su vez, debieron soportar por parte de uno o ambos de sus abuelos. Pauta D de interacción familiar.

En el caso de los niños que se niegan a asistir a la escuela, esto se explica por medio de que uno de los progenitores teme que el niño sufra algún daño y, en salvaguardia de sus intereses, lo retiene con él en el hogar. En los casos de agorafobia no se han registrado pruebas directas sobre esta pauta en estas familias, aunque las repetidas referencias a la sobredependencia de que son objeto por parte de los padres hace probable su existencia.


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Fry centra su atención en las parejas en las que uno de los miembros padece agorafobia, y define el modelo interactivo de éstas como “control dual”: los síntomas de la paciente le ponen en la posición de exigir que el otro miembro esté siempre a sus órdenes y haga lo que ella dice. Su pareja no puede hacer un movimiento sin consultar a la paciente y obtener su aprobación. Pero, al mismo tiempo, la paciente está vigilada continuamente por el cónyuge. En definitiva, ninguno de los dos puede realizar un movimiento sin consultar o ser supervisado por el otro.

Este planteamiento me llama mucho la atención porque conocí un

caso en el que el paciente identificado era el marido, llevaba muchos años de tratamiento, su diagnóstico era de agorafobia, y después de un largo período de tiempo, los síntomas fueron remitiendo, y se puede decir que comenzó a llevar una vida más o menos “normal”. Éste relató cómo todo este cambio estaba afectando a su relación de pareja: al mejorar éste, su esposa se estaba empezando a deprimir y la relación que habían mantenido hasta entonces ( siempre muy marcada por la agorafobia ) se estaba empezando a deteriorar. Todo esto me sugiere y me lleva a la reflexión sobre el control dual del que habla Fry, en el que ninguno de los dos puede realizar un movimiento sin consultar por el otro, y en este caso, cuando mejora uno de ellos deja de movilizar al otro, con lo cuál la otra parte entra en depresión. Del mismo modo, este caso me lleva a reflexionar sobre cuál es la funcionalidad del síntoma, tal vez, ¿perpetuar la unión de la pareja?

Si durante tantos años el paciente identificado ha tomado el rol del

enfermo, su pareja ha sido el de enfermera, entonces si el enfermo deja de ser enfermo, su pareja, ¿en qué se convierte?

Otro autor, Pittman señala que una función importante de las fobias

no es el de proteger a las personas, sino el de reunirlas, haciendo siempre que todos los miembros de la familia estén alrededor del paciente identificado y por lo tanto, mantenerla siempre unida frente al cambio.

Boszormenyi-Nagy y Spark dan especial relevancia a la

estructuración intergeneracional de los conflictos de lealtad, en donde las familias fóbicas se vuelcan en los hijos sin aceptar o pedir nada a cambio, lo que llevaría a crear una deuda de lealtad que transmitiría transgeneracionalmente una ligazón física y emocional. Añade que en los sistemas familiares patogénicos, la excesiva lealtad psíquica hacia la propia familia de origen se mantiene a nivel inconsciente, y esto obliga a pagar un precio muy grande al cónyuge y a los descendientes.

Coinciden con Bowlby en que en el tratamiento familiar de la fobia a

la escuela con frecuencia revela una parentalización oculta, en la que el progenitor acaricia la fantasía de ser cuidado por el hijo que falta a la escuela. Añade que en algunas parejas, uno de los cónyuges aparece enfermo, y obliga al otro a adoptar una actitud solícita y preocupada.


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4.- CASO PRÁCTICO.

Cecilia es una chica de 36 años, que lleva desde los 14 años padeciendo agorafobia. Ella relata de la siguiente manera el comienzo de su enfermedad. A la edad de 15 años, cuando cursaba 1º de B.U.P y llegaban las vacaciones de Semana Santa le dio su gran ataque de pánico. Los síntomas ya eran anteriores. Comenta que hasta 8º de E.G.B. ella ya se sentía una chica diferente: era tímida, se sentía rara, miedosa, tonta y distinta al resto de sus compañeras. Para nada era una chica movida, siempre era de tener una amiga, le costaba mucho estar en grupo. Su mejor amiga era totalmente diferente a ella, para Cecilia su mundo era su casa y para su amiga su mundo era la calle. Hasta 6º de E.G.B. no había tenido una amiga fija, sólo a partir de sexto tuvo esa amiga fija y única, con la que mantuvo relación hasta C.O.U., añadiendo que el distanciamiento fue culpa de ella, ya que cuando su amiga se casó, a Cecilia le daba mucha vergüenza estar con ella delante de su marido. El colegio en el que había cursado todo E.G.B era religioso. En el verano en que terminó 8º le sucedieron varios acontecimientos a la vez. Fue la primera vez que dejó una asignatura para Septiembre (matemáticas), se sentía mayor. Por un lado, sentía que su pequeño mundo se terminaba, no tenía ganas de ir al instituto, por el otro, sus padres la tenían super-protegida, ellos querían mandarla a otro colegio religioso, porque el mandarla al instituto les producía muchos miedos, en definitiva: “el fin de su mundo se acercaba”. En el mes de Julio (después de haber pasado mucho catarro) fueron de vacaciones a Zamora. Sus padres querían que fuera a una academia en verano, aunque en Julio consiguió no ir, tuvo que ir el mes de Agosto. De aquel verano recuerda una anécdota (que la escribo porque me parece muy significativa). El dueño del piso al que iban de alquiler era guardia civil, entonces una prima de sus padres le comentó a éste que Cecilia y su familia eran de Barcelona en vez de decir que eran de Bilbao. También recuerda que cuando le iban a pagar al dueño del piso el alquiler, le oyó comentar a la mujer de éste que le tenían que operar de bocio, y ahí es cuando le entró el primer ataque de pánico. A partir de entonces no le volvió a pasar aquello tan fuerte, pero sí empezó a tener mareos. Le empezó a doler la cabeza a menudo, le entraban sensaciones raras, miedos... Era una época de despegue de sus padres, le gustaba quedarse sola en casa, por una parte sentía que se estaba independizando. En Septiembre no mejoró la cosa, pero salía más a las calle. En aquel tiempo empezó a sentir añoranza del colegio, aunque antes lo había odiado. Iba a recoger a su hermana al colegio sin que nadie le mandara.


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Las sensaciones como de despersonalización las recuerda haber tenido desde niña, con ocho años ya tenía como una especie de ahogos. Cuando en Octubre comenzó a ir al instituto, éste no le gustó nada. Allí empezaron a intensificarse los síntomas, no podía estar allí. Empezó a hacer muchas piras. Fue en ese momento cuando tuvo que dar a su madre muchas explicaciones sobre lo que le pasaba. Continuó yendo a clase hasta Semana Santa, fueron en estas vacaciones cuando le dio el “gran ataque de pánico”. Éste sucedió un día por la mañana que iban a comprar ropa (que era su vicio), lo relata de la siguiente manera: “en esa esquina empecé a ver todo muy oscuro, la calle era muy grande y se caía, me empecé a poner muy mala”. Así que tuvieron que ir a casa muy rápidamente. En ese momento le quedó el convencimiento de que no podría andar nunca más por la calle, tenía miedo de morirse, de que tenía algo raro en la cabeza. Ese mismo día por la tarde volvió a salir con su madre estando convencida de que le iba a volver a pasar y tuvieron que darse la vuelta para ir a casa. Después de las vacaciones de Semana Santa dejó de ir al Instituto, “la versión oficial” era que tenía una infección de oídos. A la academia de inglés también dejó de asistir, y a partir de ese momento empezó a dejar de salir, y a quedarse en casa. Se pasaba las mañanas en la cama, ya que en casa también tenía síntomas. Aquel año volvían a Zamora de vacaciones en el mes de Julio, es allí cuando empezó a salir acompañada siempre del brazo de su madre. Al llegar a Sestao siguió saliendo, pero sólo iba a las compras y a misa, y siempre agarrada del brazo de su madre. En cuanto a tratamientos recibidos, Cecilia manifiesta que “siempre fue una enclenque”, tenía anemia y “velocidad en la sangre”, y siempre estuvo entre médicos. En 7º de E.G.B. la llevaron a unos médicos de Bilbao (eran tipo homeópatas); fue uno de estos médicos el que le dijo que tenía agorafobia, pero nunca se la trataron. Estuvo sin tratamiento específico hasta los 16-17 años, y fue en esta época cuando le llevaron Gernika a un psiquiatra privado. El ir hasta Gernika era complicado porque no tenían coche, y todo esto estaba rodeado de gran secretismo, de mentiras y tabúes. Este médico le puso un tratamiento de Tranxilium y también tomaba hierro para la anemia, pero sólo se dedicaba a medicarla. Al siguiente verano, cuando volvieron a Zamora, se encontraba muy bien. Fueron una semana hasta el norte de Cáceres, allí estuvieron con unos primos de su madre, él era abogado y ella maestra. Recuerda que disfrutaba mucho con las charlas a nivel cultural que mantenía con ellos. Cecilia pensaba que gracias a los comentarios que su madre hacía sobre ella, éstos pensaban que era retrasada. Al volver de vacaciones, su padre tuvo un accidente en el trabajo, recuerda que “prácticamente le adoptó la madre de una amiga de su hermana” mientras su padre estaba en el hospital, ya que éste se pasó dos meses ingresado.


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Después de estar un año con el psiquiatra de Gernika, su padre habló con un cura que era psicólogo, al cuál empezó a ir. Fue este psicólogo según ella el que le enseñó a entender la realidad de su problema: “en un momento de su vida Cecilia se había negado a crecer”. Tras estar tres años con él, éste le aconsejó que se pusiera en manos de unos psicólogos que estaban en un módulo psico-social. Allí aprendió estrategias de afrontamiento del problema.

En estos años consiguió acudir a la Escuela de Idiomas, y fue sacando hasta 4º de Inglés y 2º de alemán, pero todo esto con muchísimos altibajos y con mucho desgaste a nivel personal.

A los veintitrés años tuvo la peor época de ahogos, se ahogaba

continuamente, (estaba convencida de que ella no respiraba y de que se iba a ahogar en cualquier momento), todo esto siguió hasta que un día le dijeron que su cuerpo respiraba y que eso que le ocurría era una sensación. Para ella fue todo un descubrimiento.

A los veinticinco años empezó a mejorar una vez que los ahogos se

hubieron pasado, y estuvo “bien” hasta los treinta. En aquella época usaba los transportes públicos para desplazarse hasta Bilbao a la Escuela de Idiomas, era una época en la que estaba sin psicólogos y sin medicación. “En aquel tiempo dejó de tener agorafobia, la ansiedad sólo le aparecía en clase, y no en la calle”, así que lo que se había propuesto conseguir lo consiguió.

Al año siguiente, pasó un verano muy deprimida. Se cambió de

Academia, y a todo esto se sumaron problemas a nivel familiar: su padre tuvo un desprendimiento de retina, y su hermana se había ido a Madrid a hacer un curso, con lo cuál, empezaron a aflorar algunos síntomas, y de ahí en adelante todo volvió a empezar a ir mal hasta hoy en día. GENOGRAMA FAMILIAR DE CECILIA. Familia materna. El bisabuelo materno era sastre, pero con grandes inquietudes culturales. Al hijo mayor le dio carrera (magisterio), pero a su hija Claudia no. Ésta era inteligente, con un alto nivel cultural, y bastante obsesiva ( se lavaba muchísimo las manos, su marido le solía decir que se las iba a desgastar). Era una persona muy menudita. Se recuerda que una prima de Claudia tuvo “algún problema psicológico” : nunca se podía quedar sola en casa (tuvo una hija de soltera).

Claudia se quedó muy joven sin madre, y se tuvo que hacer cargo desde su juventud de su padre y de su tío, ya que su hermano Vidal sacó oposiciones y se fue a Extremadura a trabajar.


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Un tío de su abuela hizo para que Claudia y Valerio se casaran, ella con veintiocho años y él con cuarenta y ocho. Se puede decir que fue una boda de conveniencia, ya que Claudia se encontraba en una situación económica precaria, endeudada, y con su tío y su padre a cargo, siendo estos muy mayores.

Valerio se quedó sin padre cuando tenía un mes, y su madre murió cuando tenía diecisiete años. Era agricultor. Como vemos en el genograma, de esta unión nacen tres hijos: Carlos, Josefa e Idefonso (que murió a los dos años). Carlos nunca se llevó bien con su hermana Josefa ni con su madre. Familia paterna. Por parte de la familia paterna de Cecilia, sabemos que un hermano de su bisabuela se suicidó. Ambrosia (la abuela paterna), era ama de casa. La recuerdan como una persona muy áspera (todo lo contrario a Claudia), y con mucho genio y orgullo. Se casó con Rigoberto, que era también agricultor. Tuvieron seis hijos-as, de los cuáles, el tercero (Luis), del cuál decían que era la oveja negra, murió de niño. Juanjo y Ciriaco siempre han estado muy unidos, incluso el capital siempre lo han tenido juntos. Se sabe que un hijo de Rogelio (Rigoberto) tiene una enfermedad mental grave.

Rigoberto Ambrosia

Eutimia Rogelio Luis Juanjo Ciriaco AntonioAngel

Teresa

Cristina

Rigoberto PedroMaría Merche

Jenifer Alicia JoséMaría

Alfredo Jesús

Antonia

Consuelo JuanjitoLaureano

Jesús Raquel Antonia

Josefa

Cecilia

Miren

ClaudiaValerio

AlfonsoCarlos Carla

Valerio Estefanía


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De Antonio (el padre de Cecilia) se sabe que era una persona muy nerviosa, y controladora. Salió de su casa muy frustrado, nunca se pudo comunicar con su familia como a él le hubiera gustado. Era muy condescendiente. Una vez que se fueron casando sus hermanos, su madre quiso que estudiara, y estudió algo parecido a lo que hoy llamamos Auxiliar Administrativo. Hizo oposiciones en Madrid, pero no las sacó. Después intentó quedarse en el pueblo de secretario, pero no pudo porque “había muchos chanchullos”; entonces se vino a trabajar a Bilbao. Al poco de venir a aquí, se empezó a cartear con Josefa (todo esto en secreto), después de dos años se hicieron novios, y finalmente se casaron. Aquí empezó a trabajar de tornero, tenía una gran capacidad de adaptación, mientras, estaba viviendo de patrón en una casa de unos del pueblo. De esta unión nacieron Cecilia y su hermana Miren (ocho años más pequeña). Cecilia recuerda que cuando ella tenía cinco años, su padre tuvo que cambiar de puesto de trabajo, y que en casa solía escuchar frases como ésta: “papá ya tiene trabajo, papá ya es fijo”. PAUTAS DE FUNCIONAMIENTO A NIVEL RELACIONAL DENTRO DE LA FAMILIA. Dentro de la clasificación que realiza Bowlby de las familias agorafóbicas, podríamos introducir a Cecilia y a su familia en el segundo tipo, perteneciente a familias con conflictos abiertos y/o carencias afectivas.

No se trata de una familia con conflictos abiertos, sino con verdaderas carencias afectivas. Lo podemos ver en que la abuela materna (Claudia) se quedó sin madre siendo ella muy niña, teniendo ella misma que dedicarse al cuidado de su propio padre y de un tío. Por lo tanto, aquí mismo podemos ver un déficit de cuidados maternos muy significativo, sobre todo en el terreno afectivo y emocional. No habiendo sido cubierta esta parte tan importante como es la afectividad en esta mujer, difícilmente ha podido transmitir dicha afectividad a sus hijos, y en especial, a Josefa (madre de Cecilia).

De este modo, tenemos a la madre de Cecilia con este tipo de carencia,

que se casa con Antonio, que según relata, salió de su casa muy frustrado, porque no se pudo comunicar con su familia como a él le hubiera gustado. Su madre (Ambrosia) fue una mujer muy “áspera”, rencorosa, y con poca capacidad para el diálogo, y mucho menos para transmitir cualquier tipo de afecto. Así que de esta unión tan deficitaria a nivel afectivo nace Cecilia, ¿cuál


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será su función en esta familia?, ¿tratará de mantener a sus padres unidos?, o quizás con sus síntomas, ¿pretenderá no crecer y no poder emanciparse para cuidar a su madre como hizo su abuela con su padre y su tío, y su madre con su abuela?

De entre los cuatro tipos de pautas de interacción que desarrolla Bowlby,

clasificaríamos a la familia de Cecilia dentro de la Pauta B, en el que el paciente identificado teme que su marcha del hogar produzca alguna desgracia a sus padres, unido todo esto al desarrollo de una relación de sobreprotección por parte de los padres hacia ésta.

Por otro lado, aunque Cecilia comenta que su primer ataque de pánico

fue a los quince años, describe que desde que tenía ocho años sentía algunos síntomas, como: ahogos, nerviosismo... Si nos remitimos a esa edad, podemos encontrar varios acontecimientos relevantes que ocurrieron en aquella época, como fueron: la muerte de Claudia (abuela materna, a la que Josefa cuidó hasta ese momento), y el nacimiento de su hermana Miren. Por lo tanto, podemos ir entendiendo que estos dos hechos pudieron movilizar a los miembros de esta familia, y en especial a Cecilia, a la que parece que le tocó coger el relevo de cuidar de sus padres. Y todo esto, ¿de qué manera?: desarrollando una serie de síntomas cuya función hace tener a sus padres (y en especial a su madre) todo el tiempo pendiente de ella, siendo la relación establecida entre ellas de mutua dependencia, incluso se podría hablar aquí de control dual de la pareja madre-hija.

De igual manera, parece ser que esta especie de lealtad hacia lo que en

esta familia significa el cuidado hacia las figuras parentales le corresponde continuarla a Cecilia. Esto es lo que se va transmitiendo generacionalmente en esta familia, aunque si no se hace un estudio riguroso nadie podría decirlo, porque parece al revés, que son los padres los que no pueden dejar de cuidar a la hija, porque como tiene agorafobia, parece que son ellos los que no la pueden dejar sola.

Por otro lado, vemos que todo el sistema de creencias en esta familia

está basado en que el mundo exterior es peligroso. Esto se puede ver en el momento en que deciden el cambio de colegio para Cecilia, buscaron un colegio que estuviera cerca de casa, para que Cecilia no estuviera mucho tiempo sola por la calle, y mucho menos en invierno, que se hace pronto de noche. Por todo esto, lo que terminan transmitiendo es que el mejor lugar para estar es en casa, con la familia, y que todo lo demás (el exterior) no es seguro, y puede resultar, incluso, peligroso. A nivel general, me parece importante destacar unas características personales que se repiten en cuatro miembros de la familia, y que describen una forma de ser y de funcionar específica, que son:

- Tenerlo todo controlado. - Obsesividad. - Nerviosismo. - Miedo.


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- Secretismo, tabués... - Relación de control y de poder.

Estas características las podemos ver en Claudia (abuela materna), en

su prima (que no salía de casa), en Josefa y en Antonio. Así que si Josefa y Antonio tienen esta manera de ser y de funcionar a nivel relacional, no es de extrañar que la forma de relacionarse con Cecilia haya sido de esta manera. Cecilia recuerda que en 8º de E.G.B. fueron de viaje de estudios, y ella junto con otra compañera tuvieron que llamar todos los días a sus padres para contarles cómo se encontraban, y que un día que no lo pudieron hacer, se armó un lío terrible. Sus padres llamaron al colegio para ver si sabían algo, por si había ocurrido alguna desgracia, etc...

En cuanto a los tabúes, secretos... son indicadores “de miedo a algo”,

bien a “que la gente se entere”, bien “a lo que los demás opinen de”,etc... Encontramos un claro ejemplo en un comentario que hace Cecilia respecto a la época de navidades, que era cuando su tío Ciriaco (hermano de su padre) venía a su casa para pasarlas con ellos. Quedaban de acuerdo para no decirle a Ciriaco que habían comprado una televisión, no se podía enterar por temor a que se lo contara a la familia del pueblo y les criticaran.

Anteriormente hemos comentado que según Roth las relaciones

establecidas entre pacientes del sexo femenino y sus madres tienden a ser “estrechas e intensas”, y con frecuencia excluyen todo tipo de contacto fuera del círculo familiar inmediato. Vemos que en este caso ocurre esto mismo: Cecilia no pude ir sin su madre a ningún sitio (en el tiempo en que estuvimos haciendo la entrevista su madre la acompañó hasta la puerta y estuvo ese rato donde unos amigos que vivían cerca, pero se fue con el móvil para estar totalmente localizada en todo momento). Esto se hace extensible hasta la relación que establece con su hermana, con la que le ocurre lo mismo. Es muy significativo que en estos momentos que es cuando su hermana empieza a trabajar fuera de casa, y a salir un poco más del círculo familiar tan cerrado en el que se encuentran las tres, Cecilia se encuentre peor, con los síntomas más disparados, y esté muy enfadada con su hermana porque siente que la está abandonando, y que la hermana haya verbalizado el deseo de ir a hacer una terapia familiar.

La Agorafobia vista desde un punto de vista Sistémico Familiar Valoración final

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5.-VALORACIÓN FINAL. Este trabajo me ha servido para poder estudiar más en profundidad el tipo de relaciones que se establecen cuando hay un miembro de la familia que padece agorafobia, todo lo que ocurre a su alrededor a nivel relacional cuando éste comienza con los síntomas, quién se moviliza, etc... Por un lado, gracias a los diferentes libros que he podido leer sí he podido ampliar mi visión sobre este tema a nivel sistémico, pero por otro, sí que me parece que o hay pocos estudios realizados sobre este tema, o aún habiendo estudios puede ser que no se haya encontrado una teoría determinada que clasifique los diferentes tipos de relaciones familiares establecidas en función por ejemplo de la desvinculación del P.I. con su familia, o por ejemplo en función del tipo de modelo comunicativo en la familia de éste (como ocurre en el estudio que hace Cancrini de las Tipologías de las Toxicomanías).

La Agorafobia vista desde un punto de vista Sistémico Familiar Bibliografía

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6.- BIBLIOGRAFÍA. LEONARD R. DEROGATIS Y TOMAS N. WISE: Trastornos Depresivos y de Ansiedad en Asistencia Primaria. Ediciones Martínez Roca, S.A. Barcelona, 1.996. ECHEBURÚA ODRIOZOLA ENRIQUE, DE CORRAL GARGALLO PAZ: La Agorafobia: Nuevas perspectivas de Evaluación y Tratamiento. Editorial Promolibro. Valencia, 1.992. FUENTENEBRO FILIBERTO, VÁZQUEZ CARMELO: Psicología Médica, Psicopatología y Psiquiatría. Ed. Interamericana-Mc.Graw-Hill. Volumen 2. Madrid, 1.990. CANCRINI LUIGI, LA ROSA CECILIA: La Caja de Pandora. Manual de psiquiatría y psicopatología. Ed. Paidós. Barcelona,1.996. BOWLBY JOHN: La Separación Afectiva. Ed. Piados. Barcelona, 1.998. NARDONE GIORGIO: Miedo, pánico, fobias. Ed. Herder. Barcelona,1.997. PASTOR CARMEN, SEVILLA JUAN: Tratamiento psicológico del pánico-agorafobia. Un manual de Autoayuda paso a paso. Publicaciones del Centro de Terapia de Conducta. Valencia, 2.000. BOSZORMENYI-NAGY IVAN, SPARK GERALDINE M.: Lealtades Invisibles. Ed. Amorrortu. Buenos Aires, 1.994. D.S.M-4 Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Ed. Masson, S.A. Barcelona,1.996.

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