ANGIOPLASTIA PRIMARIA EN ANDALUCIA

José María HernándezHospital Universitario Virgen de la VictoriaMÁLAGA

Fuentes de información

REGISTRO ARIAM

Director Plan integral Cardiopatias Andalucía

Registro Sección Hemodinámica

Encuesta Unidades Hemodinámica Andalucía

C. Asegurar la reperfusión precoz de los pacientes con IAM con elevación del ST2:

C1. A todo paciente con IAM con elevación del ST se le debe garantizar un tratamiento de

reperfusión, ya sea con fibrinolisis endovenosa o con angioplastia primaria, en el menor

tiempo posible. Dada la decisiva influencia pronóstica de los tiempos de actuación, éstos

deben ser controlados y registrados.

C2. En caso de tratamiento fibrinolítico, éste debe de suministrarse en los 30 primeros minu-

tos, desde la llegada al centro sanitario o del comienzo de la asistencia por los servicios

de urgencias y emergencias extrahospitalarios. La angioplastia primaria se realizará en

los primeros 90 minutos desde la llegada del paciente al hospital.

C3. Cuando existan las condiciones apropiadas, la fibrinolisis se realizará en régimen prehos-

pitalario, particularmente en aquellas zonas alejadas del hospital en las que el transpor-

te hasta el mismo retrasaría notablemente el tratamiento155.

C4. Podrá ofertarse angioplastia primaria cuando el centro disponga de un programa especí-

fico para realizarla o pueda realizarse un traslado hasta la sala de hemodinámica de un

centro de referencia en menos de 90-120 minutos. Debe garantizarse independiente-

mente la disponibilidad de angioplastia para pacientes con contraindicación a fibrinolíti-

cos, shock cardiogénico u otros criterios de alto riesgo que la hagan aconsejable.

Finalmente, en los pacientes con sospecha de trombolisis fallida, debe considerarse la

posibilidad de una angioplastia de rescate, si ello es factible dentro de la ventana tempo-

ral adecuada, especialmente en pacientes con IAM extenso y/o mala evolución clínica.

D. Asegurar un manejo adecuado de los pacientes con SCAsin elevación del ST: Angina

Inestable e IAM sin elevación del ST (AI/IAMNST).

D1. Se realizará una estratificación precoz del riesgo en todo paciente con AI/IAMNST, que

guiará su manejo, basada en una combinación de criterios clínicos, electrocardiográficos

y bioquímicos (troponina), descritos en el proceso asistencial correspondiente 9.

D2. El tratamiento inicial de una AI/IAMNST comprenderá tratamiento antisquémico y anti-

trombótico, incluyendo además en los de alto riesgo, antiplaquetarios anti-GPIIbIIIa y

coronariografía precoz (antes de 48 h).

-64-

2 En el "IAM con elevación del ST", además de las medidas generales previamente indicadas (monitor-desfibrilador , AAS, NTG sl, etc.), la actuación prioritaria consiste enlograr una reperfusión precoz. Para ello, la angioplastia primaria ha demostrado ser superior al tratamiento fibrinolítico 125-128; sin embargo, hoy en día, ofertar dicho tratamien-to a la generalidad de los pacientes con IAM, plantea serias dificultades logísticas para cualquier sistema sanitario público129. Debido a su mayor disponibilidad, la fibrinoli-sis continúa siendo el tratamiento de reperfusión más frecuentemente usado en todo el mundo129. Su aplicación, inicialmente restringida a las Unidades Coronarias/UCIs, seextendió a las áreas de urgencias de los hospitales y posteriormente al medio extrahospitalario 131, con el objetivo de administrar el tratamiento fibrinolítico con la mayor pre-cocidad posible, por parte del primer eslabón asistencial capacitado para ello. A medida que aumenta la rapidez en la administración de la fibrinolisis, mejoran sus resulta-dos aproximándose a los de la angioplastia primaria. De hecho, las dos estrategias de reperfusión resultan equivalentes en términos de mortalidad con diferencias entre lostiempos "puerta-aguja" y "puerta-balón" de 60 minutos y en términos de morbi-mortalidad (mortalidad, reinfarto y hemorragia cerebral) con diferencias de 90 minutos125,130.Más aún, la superioridad previamente comentada de la angioplastia primaria sobre la fibrinolisis, sólo se observó en los estudios CAPTIM131 y PRAGUE-2128 cuando lareperfusión se planteó pasadas 2-3 horas desde el comienzo de los síntomas, pero no en las dos primeras horas desde su inicio. Finalmente, el recientemente publicadoestudio DANAMI-2126, concluye que una estrategia de reperfusión que incluya el traslado de los pacientes a un centro de referencia para angioplastia primaria, es superiora la fibrinolisis localmente realizada, siempre que el tiempo de transferencia sea inferior a dos horas .

C. Asegurar la reperfusión precoz de los pacientes con IAM con elevación del ST2:

C1. A todo paciente con IAM con elevación del ST se le debe garantizar un tratamiento de

reperfusión, ya sea con fibrinolisis endovenosa o con angioplastia primaria, en el menor

tiempo posible. Dada la decisiva influencia pronóstica de los tiempos de actuación, éstos

deben ser controlados y registrados.

C2. En caso de tratamiento fibrinolítico, éste debe de suministrarse en los 30 primeros minu-

tos, desde la llegada al centro sanitario o del comienzo de la asistencia por los servicios

de urgencias y emergencias extrahospitalarios. La angioplastia primaria se realizará en

los primeros 90 minutos desde la llegada del paciente al hospital.

C3. Cuando existan las condiciones apropiadas, la fibrinolisis se realizará en régimen prehos-

pitalario, particularmente en aquellas zonas alejadas del hospital en las que el transpor-

te hasta el mismo retrasaría notablemente el tratamiento155.

C4. Podrá ofertarse angioplastia primaria cuando el centro disponga de un programa especí-

fico para realizarla o pueda realizarse un traslado hasta la sala de hemodinámica de un

centro de referencia en menos de 90-120 minutos. Debe garantizarse independiente-

mente la disponibilidad de angioplastia para pacientes con contraindicación a fibrinolíti-

cos, shock cardiogénico u otros criterios de alto riesgo que la hagan aconsejable.

Finalmente, en los pacientes con sospecha de trombolisis fallida, debe considerarse la

posibilidad de una angioplastia de rescate, si ello es factible dentro de la ventana tempo-

ral adecuada, especialmente en pacientes con IAM extenso y/o mala evolución clínica.

D. Asegurar un manejo adecuado de los pacientes con SCAsin elevación del ST: Angina

Inestable e IAM sin elevación del ST (AI/IAMNST).

D1. Se realizará una estratificación precoz del riesgo en todo paciente con AI/IAMNST, que

guiará su manejo, basada en una combinación de criterios clínicos, electrocardiográficos

y bioquímicos (troponina), descritos en el proceso asistencial correspondiente9.

D2. El tratamiento inicial de una AI/IAMNST comprenderá tratamiento antisquémico y anti-

trombótico, incluyendo además en los de alto riesgo, antiplaquetarios anti-GPIIbIIIa y

coronariografía precoz (antes de 48 h).

-64-

2 En el "IAM con elevación del ST", además de las medidas generales previamente indicadas (monitor-desfibrilador, AAS, NTG sl, etc.), la actuación prioritaria consiste enlograr una reperfusión precoz. Para ello, la angioplastia primaria ha demostrado ser superior al tratamiento fibrinolítico125-128; sin embargo, hoy en día, ofertar dicho tratamien-to a la generalidad de los pacientes con IAM, plantea serias dificultades logísticas para cualquier sistema sanitario público129. Debido a su mayor disponibilidad, la fibrinoli-sis continúa siendo el tratamiento de reperfusión más frecuentemente usado en todo el mundo129. Su aplicación, inicialmente restringida a las Unidades Coronarias/UCIs, seextendió a las áreas de urgencias de los hospitales y posteriormente al medio extrahospitalario 131, con el objetivo de administrar el tratamiento fibrinolítico con la mayor pre-cocidad posible, por parte del primer eslabón asistencial capacitado para ello. A medida que aumenta la rapidez en la administración de la fibrinolisis, mejoran sus resulta-dos aproximándose a los de la angioplastia primaria. De hecho, las dos estrategias de reperfusión resultan equivalentes en términos de mortalidad con diferencias entre lostiempos "puerta-aguja" y "puerta-balón" de 60 minutos y en términos de morbi-mortalidad (mortalidad, reinfarto y hemorragia cerebral) con diferencias de 90 minutos125,130.Más aún, la superioridad previamente comentada de la angioplastia primaria sobre la fibrinolisis, sólo se observó en los estudios CAPTIM131 y PRAGUE-2128 cuando lareperfusión se planteó pasadas 2-3 horas desde el comienzo de los síntomas, pero no en las dos primeras horas desde su inicio. Finalmente, el recientemente publicadoestudio DANAMI-2126, concluye que una estrategia de reperfusión que incluya el traslado de los pacientes a un centro de referencia para angioplastia primaria, es superiora la fibrinolisis localmente realizada, siempre que el tiempo de transferencia sea inferior a dos horas .

C. Asegurar la reperfusión precoz de los pacientes con IAM con elevación del ST2:

C1. A todo paciente con IAM con elevación del ST se le debe garantizar un tratamiento de

reperfusión, ya sea con fibrinolisis endovenosa o con angioplastia primaria, en el menor

tiempo posible. Dada la decisiva influencia pronóstica de los tiempos de actuación, éstos

deben ser controlados y registrados.

C2. En caso de tratamiento fibrinolítico, éste debe de suministrarse en los 30 primeros minu-

tos, desde la llegada al centro sanitario o del comienzo de la asistencia por los servicios

de urgencias y emergencias extrahospitalarios. La angioplastia primaria se realizará en

los primeros 90 minutos desde la llegada del paciente al hospital.

C3. Cuando existan las condiciones apropiadas, la fibrinolisis se realizará en régimen prehos-

pitalario, particularmente en aquellas zonas alejadas del hospital en las que el transpor-

te hasta el mismo retrasaría notablemente el tratamiento155.

C4. Podrá ofertarse angioplastia primaria cuando el centro disponga de un programa especí-

fico para realizarla o pueda realizarse un traslado hasta la sala de hemodinámica de un

centro de referencia en menos de 90-120 minutos. Debe garantizarse independiente-

mente la disponibilidad de angioplastia para pacientes con contraindicación a fibrinolíti-

cos, shock cardiogénico u otros criterios de alto riesgo que la hagan aconsejable.

Finalmente, en los pacientes con sospecha de trombolisis fallida, debe considerarse la

posibilidad de una angioplastia de rescate, si ello es factible dentro de la ventana tempo-

ral adecuada, especialmente en pacientes con IAM extenso y/o mala evolución clínica.

D. Asegurar un manejo adecuado de los pacientes con SCAsin elevación del ST: Angina

Inestable e IAM sin elevación del ST (AI/IAMNST).

D1. Se realizará una estratificación precoz del riesgo en todo paciente con AI/IAMNST, que

guiará su manejo, basada en una combinación de criterios clínicos, electrocardiográficos

y bioquímicos (troponina), descritos en el proceso asistencial correspondiente9.

D2. El tratamiento inicial de una AI/IAMNST comprenderá tratamiento antisquémico y anti-

trombótico, incluyendo además en los de alto riesgo, antiplaquetarios anti-GPIIbIIIa y

coronariografía precoz (antes de 48 h).

-64-

2 En el "IAM con elevación del ST", además de las medidas generales previamente indicadas (monitor-desfibrilador, AAS, NTG sl, etc.), la actuación prioritaria consiste enlograr una reperfusión precoz. Para ello, la angioplastia primaria ha demostrado ser superior al tratamiento fibrinolítico 125-128; sin embargo, hoy en día, ofertar dicho tratamien-to a la generalidad de los pacientes con IAM, plantea serias dificultades logísticas para cualquier sistema sanitario público129. Debido a su mayor disponibilidad, la fibrinoli-sis continúa siendo el tratamiento de reperfusión más frecuentemente usado en todo el mundo129. Su aplicación, inicialmente restringida a las Unidades Coronarias/UCIs, seextendió a las áreas de urgencias de los hospitales y posteriormente al medio extrahospitalario 131, con el objetivo de administrar el tratamiento fibrinolítico con la mayor pre-cocidad posible, por parte del primer eslabón asistencial capacitado para ello. A medida que aumenta la rapidez en la administración de la fibrinolisis, mejoran sus resulta-dos aproximándose a los de la angioplastia primaria. De hecho, las dos estrategias de reperfusión resultan equivalentes en términos de mortalidad con diferencias entre lostiempos "puerta-aguja" y "puerta-balón" de 60 minutos y en términos de morbi-mortalidad (mortalidad, reinfarto y hemorragia cerebral) con diferencias de 90 minutos125,130.Más aún, la superioridad previamente comentada de la angioplastia primaria sobre la fibrinolisis, sólo se observó en los estudios CAPTIM131 y PRAGUE-2128 cuando lareperfusión se planteó pasadas 2-3 horas desde el comienzo de los síntomas, pero no en las dos primeras horas desde su inicio. Finalmente, el recientemente publicadoestudio DANAMI-2126, concluye que una estrategia de reperfusión que incluya el traslado de los pacientes a un centro de referencia para angioplast ia primaria, es superiora la fibrinolisis localmente realizada, siempre que el tiempo de transferencia sea inferior a dos horas .

Plan Integral de Atención

a las Cardiopatías

de Andalucía 2005-2009

Sevilla 2005

JUNTADE ANDALUCÍA

Consejería de Salud

¿Hay a día de hoy un programa estructurado y homogéneo de ICP primaria para toda la comunidad?

NO

Primeros casos, evolución, actualidad….

87.268 Km2 (17,2% de España)8.440.300 habitantes (17,9%)

14 unidades de Hemodinámica en hospitales públicos6 unidades con una sola sala4-5 médicosEntre 4 y 8 enfermeros por unidad

ENCUESTA HOSPITALES CON HEMODINAMICA(12 respuestas de 14 cuestionarios enviados)

PRIMARIA SIN RESTRICCIONES5 hospitales 2013 6 hospitales 2014

PRIMARIA CON ALGUNA RESTRICCION DE MADRUGADA2 hospitales 2013 3 hospitales 2014

PRIMARIA DE 8-20 HORAS3 hospitales

ENCUESTA HOSPITALES CON HEMODINAMICA(12 respuestas de 14 cuestionarios enviados)

LLAMADA DIRECTA DEL 061 A HEMODINAMICA3 hospitales 2013 5 hospitales 2014

4 PROGRAMAS INSTAURADOS VOLUNTARIAMENTE POR LAS UNIDADESDE HEMODINAMICA Y UCI (SEVILLA Y HOSPITAL CLINICO DE MÁLAGA)

5 PROGRAMAS INSTAURADOS A INSTANCIAS DE LA ADMINISTRACIÓNENTRE 2013/2014 (PROVINCIAS DE CADIZ Y GRANADA Y HOSPITAL CARLOS HAYA DE MÁLAGA), SIN NINGUN RECURSO ADICIONAL

ENCUESTA HOSPITALES CON HEMODINAMICA(12 respuestas de 14 cuestionarios enviados)

REMUNERACION GUARDIA HEMODINAMICA

MEDICOS8 HOSPITALES Guardia localizada2 HOSPITALES Guardia localizada + 1 localizada a repartir entre

los dos hospitales1 HOSPITAL Dos localizadas (médicos de dos hospitales)1 HOSPITAL Localizada de 8 a 22 horas

ENFERMERIA : Guardia localizada ( 1 ó 2 enfermeros de guardia)Retribución: guardia localizada de enfermeríaEn algún caso libranza adicional en función de posibilidades

PUNTOS FUERTES

Implicación de los equipos de hemodinámicaEn algunos casos excelente coordinación con 061 y DCCU

DEBILIDADES

Ausencia de plan regionalRemuneración mínima y no vinculada a actividad

Escasa dotación de plantilla (sobre todo enfermeria) en algunos casosFalta de transporte secundario (hospitales comarcales)

No hay obligación de registrar la actividad

EVOLUCION ANGIOPLASTIA PRIMARIA EN ANDALUCIA

EVOLUCION ICP PRIMARIA: PROVINCIA SIN PROGRAMA

ICP PRIMARIA: PROVINCIA CON PROGRAMA (SEVILLA)

ICP PRIMARIA: HTAL CLINICO VIRGEN DE LA VICTORIA. MALAGA

ICP PRIMARIA: HOSPITALES CON HEMODINAMICA

ICP PRIMARIA: HOSPITALES SIN HEMODINAMICA

CONCLUSIONES

NO EXISTE UN PLAN REGIONAL DE ICP PRIMARIA

ESTO ES UNA SOLICITUD CASI UNANIME DE LAS UNIDADES DE HEMODINAMICA

LA COORDINACION EXISTENTE (061/DCCU) ES HETEROGÉNEA Y HA SIDO EN BASE AL ESFUERZO AISLADO DE PROFESIONALES

LA ACCESIBILIDAD DE HOSPITALES COMARCALES A ICP PRIMARIA ES PRACTICAMENTE INEXISTENTE, Y ALGUNOS CASOS ESTA COMPROMETIDA LA ICP DEL DIA SIGUIENTE

LA RETRIBUCION ECONÓMICA ES MINIMA, NO VINCULADA A ACTIVIDAD, Y EN LOS POCOS HOSPITALES EN LOS QUE SE HA INCREMENTADO SE HA EXCLUIDO A LA ENFERMERÍA, LO QUE HA PRODUCIDO GRAN MALESTAR

AGRADECIMIENTOSDr Ángel García Alcántara (Registro ARIAM)Dr Rafael Hidalgo (Director Plan Andaluz Cardiopatías)

HEMODINAMICA ANDALUCIADra Mónica Fernández Quero/Dr Manuel Villa (Hospital Virgen del Rocío)Dr Rafael Ruiz (Hospital Virgen Macarena)Dr Francisco Molano, Dr Pastor Pérez Santigosa (Hospital de Valme)Dr Jesús Oneto (Hospital de Jerez)Dr Fran Morales (Hospital de Puerto Real)Dr Manuel Sancho (Hospital de Puerta del Mar)Dr Luis Iñigo (Hospital Costa del Sol)Dr Cristóbal Urbano (Hospital Carlos Haya)Dr Juan H Alonso (Hospital Virgen de la Victoria)Dr Eduardo Molina (Hospital Virgen de las Nieves)Dr Juan Carlos Fernández (Hospital de Jaén)Dra Rosa Lázaro (Hospital de Torrecárdenas)

DEPENDE DE LA VOLUNTAD… PERO NO SOLO DE LA DE LOS EQUIPOS DE GUARDIA…..

C. Asegurar la reperfusión precoz de los pacientes con IAM con elevación del ST2:

C1. A todo paciente con IAM con elevación del ST se le debe garantizar un tratamiento de

reperfusión, ya sea con fibrinolisis endovenosa o con angioplastia primaria, en el menor

tiempo posible. Dada la decisiva influencia pronóstica de los tiempos de actuación, éstos

deben ser controlados y registrados.

C2. En caso de tratamiento fibrinolítico, éste debe de suministrarse en los 30 primeros minu-

tos, desde la llegada al centro sanitario o del comienzo de la asistencia por los servicios

de urgencias y emergencias extrahospitalarios. La angioplastia primaria se realizará en

los primeros 90 minutos desde la llegada del paciente al hospital.

C3. Cuando existan las condiciones apropiadas, la fibrinolisis se realizará en régimen prehos-

pitalario, particularmente en aquellas zonas alejadas del hospital en las que el transpor-

te hasta el mismo retrasaría notablemente el tratamiento155.

C4. Podrá ofertarse angioplastia primaria cuando el centro disponga de un programa especí-

fico para realizarla o pueda realizarse un traslado hasta la sala de hemodinámica de un

centro de referencia en menos de 90-120 minutos. Debe garantizarse independiente-

mente la disponibilidad de angioplastia para pacientes con contraindicación a fibrinolíti-

cos, shock cardiogénico u otros criterios de alto riesgo que la hagan aconsejable.

Finalmente, en los pacientes con sospecha de trombolisis fallida, debe considerarse la

posibilidad de una angioplastia de rescate, si ello es factible dentro de la ventana tempo-

ral adecuada, especialmente en pacientes con IAM extenso y/o mala evolución clínica.

D. Asegurar un manejo adecuado de los pacientes con SCAsin elevación del ST: Angina

Inestable e IAM sin elevación del ST (AI/IAMNST).

D1. Se realizará una estratificación precoz del riesgo en todo paciente con AI/IAMNST, que

guiará su manejo, basada en una combinación de criterios clínicos, electrocardiográficos

y bioquímicos (troponina), descritos en el proceso asistencial correspondiente 9.

D2. El tratamiento inicial de una AI/IAMNST comprenderá tratamiento antisquémico y anti-

trombótico, incluyendo además en los de alto riesgo, antiplaquetarios anti-GPIIbIIIa y

coronariografía precoz (antes de 48 h).

-64-

2 En el "IAM con elevación del ST", además de las medidas generales previamente indicadas (monitor-desfibrilador , AAS, NTG sl, etc.), la actuación prioritaria consiste enlograr una reperfusión precoz. Para ello, la angioplastia primaria ha demostrado ser superior al tratamiento fibrinolítico 125-128; sin embargo, hoy en día, ofertar dicho tratamien-to a la generalidad de los pacientes con IAM, plantea serias dificultades logísticas para cualquier sistema sanitario público129. Debido a su mayor disponibilidad, la fibrinoli-sis continúa siendo el tratamiento de reperfusión más frecuentemente usado en todo el mundo129. Su aplicación, inicialmente restringida a las Unidades Coronarias/UCIs, seextendió a las áreas de urgencias de los hospitales y posteriormente al medio extrahospitalario 131, con el objetivo de administrar el tratamiento fibrinolítico con la mayor pre-cocidad posible, por parte del primer eslabón asistencial capacitado para ello. A medida que aumenta la rapidez en la administración de la fibrinolisis, mejoran sus resulta-dos aproximándose a los de la angioplastia primaria. De hecho, las dos estrategias de reperfusión resultan equivalentes en términos de mortalidad con diferencias entre lostiempos "puerta-aguja" y "puerta-balón" de 60 minutos y en términos de morbi-mortalidad (mortalidad, reinfarto y hemorragia cerebral) con diferencias de 90 minutos125,130.Más aún, la superioridad previamente comentada de la angioplastia primaria sobre la fibrinolisis, sólo se observó en los estudios CAPTIM131 y PRAGUE-2128 cuando lareperfusión se planteó pasadas 2-3 horas desde el comienzo de los síntomas, pero no en las dos primeras horas desde su inicio. Finalmente, el recientemente publicadoestudio DANAMI-2126, concluye que una estrategia de reperfusión que incluya el traslado de los pacientes a un centro de referencia para angioplastia primaria, es superiora la fibrinolisis localmente realizada, siempre que el tiempo de transferencia sea inferior a dos horas .

C. Asegurar la reperfusión precoz de los pacientes con IAM con elevación del ST2:

C1. A todo paciente con IAM con elevación del ST se le debe garantizar un tratamiento de

reperfusión, ya sea con fibrinolisis endovenosa o con angioplastia primaria, en el menor

tiempo posible. Dada la decisiva influencia pronóstica de los tiempos de actuación, éstos

deben ser controlados y registrados.

C2. En caso de tratamiento fibrinolítico, éste debe de suministrarse en los 30 primeros minu-

tos, desde la llegada al centro sanitario o del comienzo de la asistencia por los servicios

de urgencias y emergencias extrahospitalarios. La angioplastia primaria se realizará en

los primeros 90 minutos desde la llegada del paciente al hospital.

C3. Cuando existan las condiciones apropiadas, la fibrinolisis se realizará en régimen prehos-

pitalario, particularmente en aquellas zonas alejadas del hospital en las que el transpor-

te hasta el mismo retrasaría notablemente el tratamiento155.

C4. Podrá ofertarse angioplastia primaria cuando el centro disponga de un programa especí-

fico para realizarla o pueda realizarse un traslado hasta la sala de hemodinámica de un

centro de referencia en menos de 90-120 minutos. Debe garantizarse independiente-

mente la disponibilidad de angioplastia para pacientes con contraindicación a fibrinolíti-

cos, shock cardiogénico u otros criterios de alto riesgo que la hagan aconsejable.

Finalmente, en los pacientes con sospecha de trombolisis fallida, debe considerarse la

posibilidad de una angioplastia de rescate, si ello es factible dentro de la ventana tempo-

ral adecuada, especialmente en pacientes con IAM extenso y/o mala evolución clínica.

D. Asegurar un manejo adecuado de los pacientes con SCAsin elevación del ST: Angina

Inestable e IAM sin elevación del ST (AI/IAMNST).

D1. Se realizará una estratificación precoz del riesgo en todo paciente con AI/IAMNST, que

guiará su manejo, basada en una combinación de criterios clínicos, electrocardiográficos

y bioquímicos (troponina), descritos en el proceso asistencial correspondiente9.

D2. El tratamiento inicial de una AI/IAMNST comprenderá tratamiento antisquémico y anti-

trombótico, incluyendo además en los de alto riesgo, antiplaquetarios anti-GPIIbIIIa y

coronariografía precoz (antes de 48 h).

-64-

2 En el "IAM con elevación del ST", además de las medidas generales previamente indicadas (monitor-desfibrilador, AAS, NTG sl, etc.), la actuación prioritaria consiste enlograr una reperfusión precoz. Para ello, la angioplastia primaria ha demostrado ser superior al tratamiento fibrinolítico125-128; sin embargo, hoy en día, ofertar dicho tratamien-to a la generalidad de los pacientes con IAM, plantea serias dificultades logísticas para cualquier sistema sanitario público129. Debido a su mayor disponibilidad, la fibrinoli-sis continúa siendo el tratamiento de reperfusión más frecuentemente usado en todo el mundo129. Su aplicación, inicialmente restringida a las Unidades Coronarias/UCIs, seextendió a las áreas de urgencias de los hospitales y posteriormente al medio extrahospitalario 131, con el objetivo de administrar el tratamiento fibrinolítico con la mayor pre-cocidad posible, por parte del primer eslabón asistencial capacitado para ello. A medida que aumenta la rapidez en la administración de la fibrinolisis, mejoran sus resulta-dos aproximándose a los de la angioplastia primaria. De hecho, las dos estrategias de reperfusión resultan equivalentes en términos de mortalidad con diferencias entre lostiempos "puerta-aguja" y "puerta-balón" de 60 minutos y en términos de morbi-mortalidad (mortalidad, reinfarto y hemorragia cerebral) con diferencias de 90 minutos125,130.Más aún, la superioridad previamente comentada de la angioplastia primaria sobre la fibrinolisis, sólo se observó en los estudios CAPTIM131 y PRAGUE-2128 cuando lareperfusión se planteó pasadas 2-3 horas desde el comienzo de los síntomas, pero no en las dos primeras horas desde su inicio. Finalmente, el recientemente publicadoestudio DANAMI-2126, concluye que una estrategia de reperfusión que incluya el traslado de los pacientes a un centro de referencia para angioplastia primaria, es superiora la fibrinolisis localmente realizada, siempre que el tiempo de transferencia sea inferior a dos horas .

C. Asegurar la reperfusión precoz de los pacientes con IAM con elevación del ST2:

C1. A todo paciente con IAM con elevación del ST se le debe garantizar un tratamiento de

reperfusión, ya sea con fibrinolisis endovenosa o con angioplastia primaria, en el menor

tiempo posible. Dada la decisiva influencia pronóstica de los tiempos de actuación, éstos

deben ser controlados y registrados.

C2. En caso de tratamiento fibrinolítico, éste debe de suministrarse en los 30 primeros minu-

tos, desde la llegada al centro sanitario o del comienzo de la asistencia por los servicios

de urgencias y emergencias extrahospitalarios. La angioplastia primaria se realizará en

los primeros 90 minutos desde la llegada del paciente al hospital.

C3. Cuando existan las condiciones apropiadas, la fibrinolisis se realizará en régimen prehos-

pitalario, particularmente en aquellas zonas alejadas del hospital en las que el transpor-

te hasta el mismo retrasaría notablemente el tratamiento155.

C4. Podrá ofertarse angioplastia primaria cuando el centro disponga de un programa especí-

fico para realizarla o pueda realizarse un traslado hasta la sala de hemodinámica de un

centro de referencia en menos de 90-120 minutos. Debe garantizarse independiente-

mente la disponibilidad de angioplastia para pacientes con contraindicación a fibrinolíti-

cos, shock cardiogénico u otros criterios de alto riesgo que la hagan aconsejable.

Finalmente, en los pacientes con sospecha de trombolisis fallida, debe considerarse la

posibilidad de una angioplastia de rescate, si ello es factible dentro de la ventana tempo-

ral adecuada, especialmente en pacientes con IAM extenso y/o mala evolución clínica.

D. Asegurar un manejo adecuado de los pacientes con SCAsin elevación del ST: Angina

Inestable e IAM sin elevación del ST (AI/IAMNST).

D1. Se realizará una estratificación precoz del riesgo en todo paciente con AI/IAMNST, que

guiará su manejo, basada en una combinación de criterios clínicos, electrocardiográficos

y bioquímicos (troponina), descritos en el proceso asistencial correspondiente9.

D2. El tratamiento inicial de una AI/IAMNST comprenderá tratamiento antisquémico y anti-

trombótico, incluyendo además en los de alto riesgo, antiplaquetarios anti-GPIIbIIIa y

coronariografía precoz (antes de 48 h).

-64-

2 En el "IAM con elevación del ST", además de las medidas generales previamente indicadas (monitor-desfibrilador, AAS, NTG sl, etc.), la actuación prioritaria consiste enlograr una reperfusión precoz. Para ello, la angioplastia primaria ha demostrado ser superior al tratamiento fibrinolítico 125-128; sin embargo, hoy en día, ofertar dicho tratamien-to a la generalidad de los pacientes con IAM, plantea serias dificultades logísticas para cualquier sistema sanitario público129. Debido a su mayor disponibilidad, la fibrinoli-sis continúa siendo el tratamiento de reperfusión más frecuentemente usado en todo el mundo129. Su aplicación, inicialmente restringida a las Unidades Coronarias/UCIs, seextendió a las áreas de urgencias de los hospitales y posteriormente al medio extrahospitalario 131, con el objetivo de administrar el tratamiento fibrinolítico con la mayor pre-cocidad posible, por parte del primer eslabón asistencial capacitado para ello. A medida que aumenta la rapidez en la administración de la fibrinolisis, mejoran sus resulta-dos aproximándose a los de la angioplastia primaria. De hecho, las dos estrategias de reperfusión resultan equivalentes en términos de mortalidad con diferencias entre lostiempos "puerta-aguja" y "puerta-balón" de 60 minutos y en términos de morbi-mortalidad (mortalidad, reinfarto y hemorragia cerebral) con diferencias de 90 minutos125,130.Más aún, la superioridad previamente comentada de la angioplastia primaria sobre la fibrinolisis, sólo se observó en los estudios CAPTIM131 y PRAGUE-2128 cuando lareperfusión se planteó pasadas 2-3 horas desde el comienzo de los síntomas, pero no en las dos primeras horas desde su inicio. Finalmente, el recientemente publicadoestudio DANAMI-2126, concluye que una estrategia de reperfusión que incluya el traslado de los pacientes a un centro de referencia para angioplast ia primaria, es superiora la fibrinolisis localmente realizada, siempre que el tiempo de transferencia sea inferior a dos horas .