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Kinesiterapia respiratoria: estudio diagnstico, tcnicas de evaluacin, tcnicas kinesiterpicasM Antonello D Delplanque 8 Selleron

Resumen. - La kinesiterapia respiratoria raramente es curativa para las deficiencias o disfunciones. Desempea ms bien un papel en la prevencin o en el tratamiento de las complicaciones de una afeccin respiratoria, tanto aguda como crnica. Tambin puede ser paliativa, educando a los pacientes para cuidar su enfermedad respiratoria crnica. Las principales aplicaciones son: el tratamiento de una congestin aguda o el control de una congestin crnica en el caso de las enfermedades hipersecretoras; el tratamiento de la obstruccin y de sus consecuencias sobre la mecnica ventilatoria externa, as como el aprendizaje de un patrn de ventilacin en una enfermedad obstructiva crnica; el tratamiento de una disfuncin aguda de la mecnica ventilatoria externa; el tratamiento de una insuficiencia respiratoria, aguda o crnica; la rehabilitacin al esfuerzo, la disminucin de la disnea y la mejora de la calidad de vida. A partir de un diagnstico mdico y de una prescripcin de reeducacin, el estudio diagnstico permite definir cul es la situacin clnica y su probable evolucin. Asimismo, evala cmo la kinesiterapia puede modificar el pronstico. Por ltimo, termina planteando un diagnstico kinesiterpico, del cual derivan el plan teraputico, los objetivos y las tcnicas de eleccin. En este artculo, se presentan las tcnicas y los criterios de evaluacin, de tipo metodolgico, y lo que cada una de estas pruebas puede aportar a la comprensin del problema mdico del paciente, as como al planteamiento de los objetivos finales. Adems, se precisan los criterios que sirven para evaluar la eficiencia de la kinesiterapia. Se estudian los fundamentos biomecnicos de estas tcnicas, lo que permite determinar las indicaciones de la kinesiterapia con respecto a un objetivo concreto. Tambin permite adaptar estas tcnicas a cada situacin clnica y comprender sus limitaciones.2014 2014 2014 2014 2014

O

2003, Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos

reservados.

Palabras clave:

kinesiterapia respiratoria,

rehabilitacin

respiratoria,

educacin

teraputica.

IntroduccinEn funcin del paciente y del contexto clnico, la kinesiterapia respiratoria

-

una

paliativa, para compensar o manejar discapacidad.

-

el tratamiento de la insuficiencia

respiratoria aguda o crnica;-

-

Tiene utilidad para: el tratamiento de la

puede ser:-

curativa, para

tratar

unauna

(rara vez) o corregir (ms a menudo);-

deficiencia disfuncin

congestin aguda (infeccin bronquial) o en el control de la congestin crnica en el caso de enfermedades hipersecretoras (bronquitis crnica, enfermedad pulmonarobstructiva crnica o EPOC, bronquiec-

la rehabilitacin al esfuerzo, la reduccin de la disnea y la mejora de la calidad de vida.

preventiva, para evitar la descompensacin de una enfermedad crnica otratar de limitaro

tasias, mucoviscidosis);el tratamiento de la obstruccin y de consecuencias sobre la mecnica ventilatoria extema y tambin para el aprendizaje de un patrn de ventilacin til para la enfermedad obstructiva crnica (asma, EPOC, etc.); el tratamiento de una disfuncin aguda de la mecnica ventilatoria externa (pleuresa, postoperatorios de ciruga abdominal o torcica, etc.);-

Estudio diagnstico y elaboracin del plan

incluso retrasar

su

empeoramiento;Marc Antonello : Cadre suprieur, kinsithrapeute. Licence des sciences de 1 education, hpital Antoine-Bclre, 157, rue de la Porte-de-Trivoux, 92141 Clamart cedex, France.

kinesiterpicoLa elaboracin del

sus

plan teraputico en kinesiterapia es el proceso por el cual sedetermina una meta realista con la reeducacin. Este plan se basa en un programa de objetivos alcanzables mediante el empleo de los medios adaptados. A partir de un diagnstico mdico y de una prescripcin de reeducacin, el plan

Dominique Delplanque : Kinsithrapeute. Certifi en kinsithrapie respiratoire, 78500 Sartrouville,France. Bertrand Selleron : Cadre kinsithrapeute. Maltrise des sciences de rducation, Centre mdica! des 41600 Lamotte Beuvron, France.

-

pins,

teraputico es el resultado final de un estudio diagnstico. ste tiene como fin establecer cul es la situacin clnica y su probable evolucin. Permite, adems, evaluar los recursos de los que dispone la kinesiterapia para modificar el pronstico. Este plan se pone en comn con el paciente, ya que la finalidad ltima es,sobre todo, favorecer la realizacin de dicho paciente.ESTUDIO

medianteEste

un plan teraputico con unos objetivos kinesiterpicos alcanzables.

-

concepto

se une

al de

J. Wils: Eleva-

-

diagnstico kinesiterpico

trata de

-

DIAGNSTICO

actividad que define los problemas, que pone en relacin los conocimientos tericos (fruto del saber) y prcticos (fruto de la experiencia y de la situacin concreta) que constituyen la problemtica clnica. Es un proceso de razonamiento abierto que permite integrar informacin de mbitos diferentes al de la reeducacin respiratoria propiamente dicha. Incluye un planteamiento de preguntas, de hiptesis y una toma de decisiones, ya que la finalidad esEsuna

luar las posibilidades o probabilidades de xito del tratamiento que plantea al mismo tiempo que lo plantea... As, consigue evaluar y determinar el posible lugar que ocupa la kinesiterapia, sus criterios y sus indicadores de calidad, para anticiparse a la recuperacin funcional del enfermo y reajustar la estrategia teraputica. (J. Wils. Rencontres kinsithrapiques de IAP-HP, 1998). Una vez planteado, este diagnstico no es inamovible, como destaca E. Viel: El diagnstico kinesiterpico debe considerarse como constantemente en revisin, al contrario que el diagnstico mdico, que una vez planteado es invariable ya que es nominal. (E. Viel. Le diagnostic kinsithrapique, Paris: Masson,

los objetivos potenciales del plan teraputico: la posible posologa; la eleccin de las posibles tcnicas;

-

el esbozo del sistema de evaluacin de la eficiencia del tratamiento.

a

Valoracin orientada

1998,36).Est incluido dentro de un proceso ms amplio que sita a la kinesiterapia en un plano global y multidisciplinario : El diagnstico es un proceso inductivo, deductivo y predictivo, que constantemente va y viene entre el paciente, la teora y la prctica mdica y kinesiterpica, para incluir mejor la reeducacin dentro del plan teraputico.

plantear un diagnstico kinesiterpico.Como toda actividad de razonamiento, es particular, propia del sujeto que la

elabora, gracias

a

su

formacin,

su

A partir de esta hiptesis, el anlisis se orienta hacia la bsqueda de los criterios ms adecuados para: confirmar el cuadro clnico; validar la hiptesis diagnstica. La bsqueda exhaustiva y a ciegas hace perder mucho tiempo sin ser ms eficaz. Por ello conviene relacionar los principales objetivos, que se sabe de antemano que son alcanzables con la kinesiterapia respiratoria, con los criterios que apoyan la definicin diagnstica. El conocimiento previo de las caractersticas fisiopatolgicas de una enfermedad permite buscar la disfuncin y tomar la decisin de evaluar ciertos criterios ms significativos que otros. Algunos criterios se aceptan de forma sistemtica porque pueden presentarse en el cuadro clnico.-

y su capacidad de ordenar los razonamientos. En este artculo se propone un modelo hipottico-deductivo que se asemeja en muchos aspectos al razonamiento clnico mdico ~9-~l

experiencia

(J. Wils, id).ETAPAS DEL ESTUDIO

Realizacin de la valoracin

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO KINESITERPICOLa Asociacin Francesa de Normalizacin (AFNOR) postula que un diagnstico es el anlisis de los puntos fuertes y dbiles de un problema. La Association franqaise de recherche et dvaluation en kinsithrapie (AFREK; Asociacin francesa para la investigacin y evaluacin en kinesiterapia) propone una definicin ms especfica para la reeducacin, utilizando conceptos de la Clasificacin Internacional de la Discapacidad (CID). En este caso, el diagnstico kinesiterpico se convierte en la identificacin de las deficiencias, incapacidades y desventajas de un paciente. Sin embargo, esta ltima definicin no tiene en cuenta los puntos fuertes en los cuales el paciente y el kinesiterapeuta podrn basarse para llevar a cabo la reeducacin. La Clasificacin Internacional de la Funcionalidad, la Discapacidad y la Salud (CIF), aparecida recientemente, modifica este punto de vista al integrar los aspectos positivos (integridad, actividad, participacin), as como los factores ambientales facilitadores u obstacu-

Representacin-esquema del paciente El diagnstico mdico, la prescripcin y el contexto (urgente o crnico, estadioevolutivo) permiten, de entrada, estable-

representacin-esquema del a partir de los conocimientos anatomopatolgicos, fisiopatolgicos, la expresin clnica, la evolucin de lascer una

paciente

enfermedades as como su tratamiento habitual (mdico, kinesiterpico u otro) enriquecidos con la experiencia clnica. Esta representacin-esquema com-

Recoger las variables cuantitativas o cualitativas requiere conocer no slo la anatoma y la fisiologa (reglas de funcionamiento), sino tambin la indicacin, la validez y la fiabilidad de las pruebas utilizadas as como sus condiciones de realizacin. Una variable es un resultado bruto que, seguramente, no tiene el mismo valor ni el mismo significado para todos los pacientes o todos los contextos clnicos. Cada resultado debe ser interpretado y valorado (proceso de evaluacin). En la prctica, recoger una variable y evaluar el resultado se realizan de forma simultnea.vinculacin y evaluacin de los resultados de la valoracin:

prende :-

las deficiencias y

discapacidades

previstas;-

el cuadro clnico ms probable; la evolucin previsible; el tratamiento mdico probable.

diagnstico kinesiterpicoLa vinculacin de los datos de la valoracin y la evaluacin global del conjunto de resultados es un momento de reflexin que debe permitir: precisar las disfunciones, relacionando los resultados obtenidos con la exploracin clnica y las pruebas com-

Hiptesis diagnsticaGracias al proceso de activacin y de confrontacin de los recursos cognitivos (resultados cientficos, razonamiento) y de la experiencia clnica (memoria), se puede plantear una hiptesis de

plementarias ;-

lizadores.En nuestra opinin, el diagnstico kinesiterpico consiste en reconocer las disfunciones susceptibles de ser abordadas 2

diagnstico kinesiterpico. Esta hiptesis permite determinar qu lugar ocupa y cul es la eficiencia de la kinesiterapia en la estrategia teraputica global, con:

apreciar las repercusiones de stos el modo de vida del paciente; precisar el objetivo global por alcanzar (en trminos de resultado) as como los objetivos intermedios o particulares-

en

por conseguir.

Se trata de determinar la posibilidad de disminuir o paliar las disfunciones mediante el enfoque kinesiterpico, con el fin de permitir al paciente realizar su proyecto de vida. El verdadero pronstico kinesiterpico permite juzgar la indicacin, la coherencia y la jerarquizacin de los objetivos de la reeducacin, tanto en funcin de su posibilidad como en funcin de la disponibilidad de medios teraputicos adaptados. Este pronstico resulta de la confrontacin del problema mdico del paciente (entre otros, de la problemtica kinesiterpica) con el conocimiento de las posibilidades teraputicas, en general, y de la eficiencia de la kinesiterapia en el tratamiento de la enfermedad o desus

el primer momento.

Hay que adaptar el

discurso, comprobar que el paciente ha

comprendido perfectamente

y replantearlo si es necesario, ya que stos son los elementos clave para una buenacomunicacin. Existe a menudo una carencia de informacin (no facilitada o mal comprendida) que puede crear una distorsin entre lo que espera el paciente y lo que realmente se puede hacer. Para establecerun

plan teraputico realista, negociado

consecuencias,PLAN

en

particular.

TERAPUTICOvan a

objetivos plan teraputico. permitir argumentar lanar

determiEste plan debe eleccin de las tcnicas, prever la evaluacin del proceso de reeducacin y planificar su puesta en marcha (posologa de las sesiones Los el

marcados

y compartido, el paciente debe disponer de toda la informacin. Es entonces cuando el plan teraputico propuesto al paciente puede tener en cuenta sus deseos, sus motivaciones, y su puesta en marcha ser evaluada segn unos criterios comunes y realistas. En general, los mejores resultados se obtienen cuando el paciente colabora y se siente parte activa del plan teraputico.Entrevista clnica

de kinesiterapia). Por tanto, es necesario disponer de conocimientos firmes sobre las tcnicas de reeducacin en toda su variedad, su modo de accin, su posologa y sus resultados. Este plan debe integrarse dentro del plan global, ms amplio, de todo el equipo teraputico. Tambin es necesario disponer de conocimientos sobre el trabajo y el papel desempeado por cada miembro del equipo teraputico y organizar el trabajo de equipo para conseguir una continuidad de los resultados. Finalmente, este plan debe ser elaborado junto con el paciente y requiere tener una capacidad formadora, en trminos de pedagoga y educacin.SISTEMA DE

ducido. La eficiencia se define como la relacin entre el rendimiento esperado y el rendimiento obtenido. La rentabilidad indica el beneficio obtenido. En conjunto, la estrategia teraputica elegida debe ser justificada (argumentacin), de calidad (validacin de las tcnicas, consenso), eficaz y rentable (evaluacin teraputico) y al mejor coste.

Algunas preguntas sencillas van a ayudar a recoger la informacin necesaria.

Quin es el paciente y cul es su problema mdico?Su estado civil y preguntar por sus actividades profesionales y personales permiten acercarse al contexto social. La informacin sobre la indicacin del tratamiento prescrito, la evolucin reciente de la enfermedad y los antecedentes mdicos y quirrgicos que pueden tener relacin con la indicacin teraputica actual ayudan a precisar cul es el problema mdico. Adems, la entrevista clnica permite juzgar el conocimiento que el paciente tiene de su dolencia y del tratamiento prescrito. Tambin se puede valorar en ese momento si el paciente va a seguir el tratamiento.

Tcnicas de evaluacin

kinesiterapia respiratoriaen

EVALUACIN

Debe ser elaborado simultneamente con las dems etapas y permite juzgar la adaptacin de las tcnicas, los objetivos alcanzados e incluso confirmar la validez del plan y de las hiptesis planteadas en cada fase. Los bucles de regulacin incluidos en el sistema deben permitir incluir las modificaciones producidas a corto, medio y largo plazo por la kinesiterapia (informaciones complementarias eventuales e imprevisibles por el razonamiento clnico). Por tanto, hay que adquirir los conocimientos sobre la metodologa de evaluacin para saber determinar los criterios de eficacia, eficiencia y rentabilidad a corto, medio y largo plazo. La eficacia se define por la diferencia entre el resultado obtenido y el resultado esperado. El rendimiento se define como la relacin entre la energa gastada y el trabajo pro-

La presentacin de las tcnicas de evaluacin o de kinesiterapia no tiene un valor clasificatorio o cronolgico, sino que ms bien es una descripcin de tipo metodolgico. En este artculo se trata de determinar la aportacin que cada prueba puede hacer a la comprensin del problema mdico del paciente, as como a la realizacin de una evaluacin por objetivos. La mayora de los criterios de evaluacin o de los indicadores descritos en estos captulos no ha sido objeto de estudios clnicos para validar su indicacin. Su eleccin se debe a las hiptesis surgidas de la experiencia y de la observacin combinadas con los razonamientos fisiopatolgicos.

. De qu se queja el paciente y qu es lo que le molesta?A menudo, la exteriorizacin de los sntomas y su repercusin en la calidad de vida permite determinar con qu criterios va a evaluar el paciente la calidad del tratamiento. Esto se observa ms en las enfermedades respiratorias crnicas (sobre todo EPOC y asma) ya que la disminucin de la calidad de vida y la prdida de productividad aumentan a medida que progresa la enfermedad. Los sntomas que ms se expresan son: una molestia respiratoria que el paciente describe bien como una dificultad para respirar completamente asociada a ansiedad, bien como fatiga de reposo y/o de esfuerzo, bien como ruidos respiratorios tipo pitidos. Estos ltimos producen mayor angustia por la

EXPLORACIN CLNICARESPIRATORIA

-

Entrevista clnica y de datos mdicos

recogida

La eficacia del tratamiento suele depender de la calidad de comunicacin y por tanto, de la relacin y de la confianza que se establecen con el paciente desde

noche;3

Planificacin y puesta marcha de un plan kinesiterpico. La palabra regulacin debe defien

1

nirse

como

valoracin

a

distancia, redefinicindel sentido en relacin con el (los) objetivo(s) (no solamente en relacin con las normas preestablecidas) y posterior reajuste de la prctica y del (de los) plan(es).

-

cansanciouna

-

tada que altera la vida social y las relaciones del paciente o que le impide dormir por la noche. Esta tos tambin se puede manifestar con los esfuerzos de la vida diaria, que el paciente tratar de evitar. Sin embargo, estos sntomas suelen ser subestimados por el paciente, que inconscientemente limita sus actividades para minimizar las molestias. Por ello, la entrevista clnica no es suficiente para demostrar su importancia real. Evaluacin de la disneaLa disneaes una

general y dolores; congestin bronquial manifespor tos ms o menos productiva,

fundidad de la inspiracin. Aqu confluyen dos tipos de informacin: necesidades ventilatorias elevadas para cubrir unas necesidades energticas aumentadas e intensa demanda de los msculos

respiratorios. respiratoria, una respiratoria crnica puede ser compensada con hiperventilacin permanente, sin que el sujeto presente disnea. Sin embargo, el estado de tensin de los msculos respiratorios de un paciente EPOC hiperinsuflado o restrictivo grave es de por s muy imporinsuficienciaen reposo, por lo que un aumento de las necesidades ventilatorias, que sera anodina para un sujeto sano, desencadena o aumenta la disnea. El aumento progresivo de la disnea produce, a menudo, una autolimitacin inconsciente e insidiosa de las actividades. En el momento en el que la disnea se convierte en una discapacidad, es expresada por el paciente y puede ser motivo de consulta. Por ello, la disnea no deja de ser un indicador obligado e indispensable para evaluar la repercusin de la enfer-

En la enfermedad

tante

sensacin de molestia

medad respiratoria en la calidad de vida del paciente. La imposibilidad de estandarizar esta sensacin y de establecer unas normas lleva a interpretar el significado para un individuo en una situacin particular, ms que a medir su valor absoluto. La evaluacin de la disnea estudia de forma cuantitativa y cualitativa la relacin entre un estmulo (la situacin ventilatoria) y la respuesta sensorial que provoca (sensacin percibida). Este enfoque puede ser interesante en la reeducacin si se considera la actividad fsica como el estmulo y la disnea como respuesta a este estmulo. Se debe dar una gran importancia a la comprensin mutua paciente-terapeuta de la sensacin denominada por el profesional con el trmino de disnea. En el proceso de evaluacin, esta ltima se considera variable, es decir, sujeta a fluctuaciones. La escala visual analgica (EVA) permite medir la intensidad de la disnea, convirtindola en una variable cuantitativa, es decir, que puede tomar una infinidad de valores (entre 0 y 10) (fig. 2). Por tanto, es una escala ordinal que atribuye un valor numrico a la disnea. Sin embargo, no tiene unidades que correspondan a una realidad. Un valor situado a 2 cm no indica necesariamente una disnea del doble de intensidad a la marcada a 1 cm 1121. Para medir variaciones en el tiempo, la reproducibilidad es buena para un mes si el paciente ha sido capaz de identificar un punto clave en la prueba inicial 128,29]. Sin embargo, la EVA conlleva una distorsin con respecto a las escalas de proporcin, lo que produce una subestimacin del aumento de la sensacin disneica. No obstante, la EVA parece ms sensible que la escala de Borg, con una resolucin dos veces mayor " ID="I12 .1 3. ">1 . La escala de Borg (fig. 3) es una escala por intervalos que introduce una distancia aritmtica entre las variedades de disnea. Asocia una escala verbal, de intensidad creciente, con una escala numrica. As, consigue establecer el carcter exponencial de la disnea, donde la sensacin progresa ms rpidamente que la intensidad del esfuerzo que la provoca. Por tanto, es mejor para los estudios comparativos. Las escalas de correlacin disnea/esfuerzo permiten determinar el momento de aparicin de la disnea ante esfuerzos de intensidad creciente (301 (cuadro I). Cuestionarios de calidad de vida

respiratoria percibida y expresada por el paciente y que corresponde a la percepcin angustiosa de un desajusteentre la demanda ventilatoria y las

posibilidades mecnicas del sistema toracopulmonar 1241. La teora de inadaptacin entre tensin y amplitud postula que la disnea aparece cuando existe un desequilibrio entre el esfuerzo requerido para la respiracin y la pro4

Cuando para elaborar un plan de rehabilitacin respiratoria se necesita una evaluacin completa de la calidad de vida, se pueden utilizar cuestionarios ms especficos. La introduccin del concepto de calidad de vida en el mbito de la salud respon-

Cuadro 1. - Escala de Sadoul.

Grobois ha propuesto un cuestionario en el que las respuestas estn puntuadas por escalas visuales analgicas, lo que tiene la ventaja de simplificar el procedimiento. Los aspectos puntuados son el sueo, la ansiedad, la fatiga, las capacidades fsicas y la sensacin de bienestar. Este proceso, sencillo en la prctica, requiere evaluaciones

complementarias (fig. 4).

2 Escala visual analgica de evaluacin de ladisnea.

Signos clnicos de hipoxemia y de hipercapnia La hematosis es la funcin principal del sistema cardiorrespiratorio que asociaenfermedad y que miden aspectos generales de la salud: problemas fsicos, capacidades funcionales, bienestar psquico e interacciones sociales (cuadro 11); especficos para las enfermedades respiratorias, que integran preguntas propias para la evaluacin de sntomas como la disnea o las repercusiones en la calidad de vida. Para la EPOC, se han validado algunas herramientas especficas: el Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ), el ventilacin y circulacin. Los signos clnicos de los trastornos de la hematosis

(hipoxemia e hipercapnia) son numeroa las dos anomalas o en relacin directa con una de las dos. No tienen significacin si no es relacionados entre s y con el cuadro clnico. Suelen indicar la necesidad de medir los gases sanguneos, nico criterio objetivo de la hematosis. En kinesiterapia, estos ltimos aportan poca informacin, salvo en la evaluacin inicial de la insuficiencia respiratoria en fase estable de una enfermedad respiratoria crnica o en una insuficien-

sos, comunes

-

Saint-Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ), el nico valorado y traducido al francs, los Based Line and Transitional Dyspnea Indexes (BDI y TDI), el Cuestionario Europeo de la Insuficiencia Respiratoria Crnica (IRC) y el Oxygen Cost Diagram (OCD). Para el asma, se han elaborado el Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ), el Standardised Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ(S)), el Mini Asthma Quality of Life Questionnaire

(MiniAQLQ).Habitualmente 3 Escala de Borg [261,se

trata de escalas de

tipo nominal, como el Saint Georges Respiratory Questionnaire, ya que proponen tems para denominar (calificar) los diferentes tipos de calidad de vida

de

la definicin realizada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS): se trata del estado de bienestar fsico, mental y social. Entonces, la calidad de vida trata de describir la capacidad del individuo para obtener satisfaccin de su modo de vida en un ambiente dado. El concepto de calidad de vida ha evolucionado desde 1970 para ir acercndose progresivamente a la idea de salud percibida, es decir, la percepcin que tiene el sujeto de su estado fsico, mental y social y tambin de la repercusin de las posibles terapias necesarias para mantener dicho estado. Esta visin amplia y compleja de la calidad de vida corresponde en psicosociologa a la teora de motivacin de Maslow. Por tanto, la evaluacin de la calidad de vida debe valorar sensaciones vividas y percibidas por el paciente. Para ello, se han creado cuestionarios con el fin de orientar el trabajo de los profesionales de la salud: genricos y aplicables a toda la poblacin, independientemente de laa-

cia respiratoria aguda. Por el contrario, las fluctuaciones de la Pao2 (presin parcial de oxgeno en sangre arterial) se suelen evaluar ms por las variaciones de la SP02 (saturacin medida por pulsioximetra) que por la aparicin de cianosis, considerada fundamentalmente como signo de alerta o de gravedad. En fase de insuficiencia respiratoria aguda, la aparicin de signos clnicos de hipercapnia es extremadamente til para evaluar la adecuacin de la carga de trabajo impuesta al paciente durante la kinesiterapia a sus capacidades.

(cuadro 111).

Signos de hipoxemiaLa cianosis aparece cuando la tasa de

hemoglobina reducida es superior a 5 g/100 ml en sangre. Por tanto, es un signo tardo. No se correlaciona con la SP02 ya que una poliglobulia la aumenta mientras que la anemia la disminuye. Es importante diferenciar:la cianosis central, que traduce una de origen respiratorio, visible en los labios, las orejas y las uas; la cianosis perifrica o localizada, relacionada con un descenso en el flujo circulatorio local o perifrico en el shock (moratones). La agitacin, la irritabilidad y los trastornos de conciencia sugieren hipoxemia en un cuadro de alteracin respiratoria. Cuando existe hipoxia, la taquicardia aparece para aumentar el transporte de oxgeno y compensar la disminucin de la saturacin de hemoglobina.-

hipoxemia

-

5

Cuadro 11. - Instrumentos

genricos

de calidad de vida.

Segn

Alvole. La rhabilitation

respiratoire, guide pratique. ImotheplMaloine,

Paris, 2000, p. 37.

Segn Alvole.

Cuadro 111. - Instrumentos especficos de calidad de vida empleados en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). La rhabilitation respiratoire, guide pratique. ImotheplMaloine, Paris, 2000, p. 37.

El hipocratismo de los dedos indica, medio plazo, hipoxemia crnica.

a

Signos de hipercapnia La hipercapnia es el aumento de la PaCO2 (presin parcial de dixido decarbono en sangre arterial). La sudoracin profusa, secundaria a la hipersecrecin de catecolaminas endgenas responsables de la vasodilatacin capilar cutnea, suele predominar en elrostro.

La somnolencia y la obnubilacin progresiva pueden acabar en coma. La hipercapnia puede ser causa de aumento de la presin arterial.

Signos comunesLa disnea indica la dificultad para mantener un ritmo ventilatorio suficiente

para las necesidades. Indirectamente, puede indicar la existencia de hipercapniae

hipoxemia.

El flapping tremor corresponde a una descoordinacin neuromotora. Con los ojos cerrados, el paciente es incapaz de mantener sus extremidades superiores extendidas con los dedos separados y stas oscilan de abajo arriba. 6

Exploracin

clnica de la ventilacin

Exploracin morfoestticaConsisteen

buscar deformaciones tora-

corraqudeas :

o

4 Escalas visuales anal-

Ruidos

patolgicos

gicas de Grobois. Segn Alvole. La rhabilitationque.

respiratoire, guide pratiImothep/Maloine,

Paris, 2000, p. 39.

La disminucin o desaparicin del murmullo vesicular pueden indicar una hipoventilacin localizada. Sin embargo, el murmullo vesicular puede estar enmascarado por la interposicin de aire (neumotrax) o de lquido (pleuresa). Los estertores son ruidos aadidos que corresponden a la vibracin del aire que circula a travs de una va area patol-

gica (congestin o inflamacin): los estertores crepitantes o crepitan-

tes finos (fine crackle): son discontinuos y suaves, se escuchan sobre todo al final de la inspiracin y se comparan con los pasos que crepitan sobre la nieve. Son de origen muy distal o alveolar e indican la presencia de un exudado o edema pulmonar; los estertores subcrepitantes (bullosos) o crepitantes gruesos (coarse crackle) : son discontinuos y gruesos, se escuchan en inspiracin y se comparan con las burbujas que explotan en la superficie del agua. Aumentan con la tos e indican una congestin bronquiolo-

alveolar ;-

los estertoresson

roncos o roncus

de una posible disfuncin (trastorno ventilatorio restrictivo por disminucin de la distensibilidad torcica); consecuencia de un posible trastorno obstructivo (signos de hiperinsuflacin : cuello corto, elevacin y rotacin de los hombros, trax en tonel con cifosis dorsal y desplazamiento anterior del-

causas

-

esternn).

Exploracin morfodinmica Consiste en buscar signos que traduzcandisfuncin dinmica de la ventilacin tanto en reposo como en esfuerzo. La medida de la frecuencia respiratoria, con la simple observacin, sin contacto, en un minuto, debe relacionarse con una evaluacin subjetiva de los volmenes movilizados. Reconocer la polipnea, la bradipnea, la taquipnea y las pausas sirve para evaluar la eficacia de la ventilacin por minuto. Otros sntomas tiles son: el grado de hipertrofia, el tono y la intensidad de la actividad de los msculos respiratorios; las condiciones mecnicas a las que estn sometidos y que pueden modificar su eficacia. Por ejemplo, la intervencin de los msculos inspiratorios accesorios en reposo o su actividad excesiva durante el esfuerzo indican una ineficacia relativa del diafragma. sta puede ser tambin la causa de trastornos del sincronismo y de la amplitud de movimientos de los compartimentos abdominal y torcico (movilidad en bloque del trax,una-

Una respiracin con los labios fruncidos puede deberse a una obstruccin bronquial, con prolongacin de la espiracin y disminucin de la inspiracin y espiracin activa. La asimetra de movimientos de un hemitrax con respecto al otro suele estar relacionada con una disminucin local de la distensibilidad toracopulmonar, pero tambin puede ser debida a la ineficacia de los msculos inspiratorios. La evaluacin de la fuerza de los msculos inspiratorios requiere medir la presin inspiratoria. Auscultacin

(ron-

chus) :

continuos y graves,

se escu-

chan tanto en inspiracin como en espiracin y se comparan con el sonido del agua hirviendo. La tos los modifica o los hace desaparecer. Indican una con-

gestin bronquial;los estertores sibilantes o sibilancias son continuos y agudos, se escuchan tanto en inspiracin como en espiracin y se comparan con un silbido. Son difusos e indican una disminucin del calibre bronquial. Los soplos corresponden a la propagacin del ruido laringotraqueal normal a la superficie torcica, que recibe un timbre particular segn el tejido interpuesto (estructuras densificadas o-

(wheeze):

permite

La auscultacin torcica del paciente valorar la funcionalidad del sistema toracopulmonar mediante los ruidos respiratorios. En kinesiterapia,

condensadas):-

soplo

tubrico

en

las condensacio-

nes-

neumnicas;

permite:no slo evaluar el estado puntual para plantear un objetivo kinesiterpico o comprobar la eficacia de un trata-

miento ;-

tambin permite evaluar el comporareas, el reparto de la ventilacin durante los ejercicios para adaptar estos ltimos.tamiento dinmico de las vas

soplo pleurtico, suave, lejano, velado y espiratorio en las pleuresas. Los roces se escuchan en inspiracin y espiracin. Se asemejan al ruido que hace el papel de seda al arrugarlo o al cuero viejo cuando se despega y traducen una inflamacin pleural.Percusin torcicaes til, sobre todo, para detectar una afectacin pleural o una condensacin pulmonar, que se manifiestan por matidez.

respiratorios normales Son de baja intensidad. El murmullo vesicular, percibido en la periferia del pulmn, corresponde al llenado alveolar durante la inspiracin. El ruido respiratorio traqueobronquial de intensio

Ruidos

En kinesiterapia

Contracturas musculares Son ms o menos dolorosas, localizadas en los msculos respiratorios propiamente dichos o en los msculos espinales y pueden dificultar la ventilacin. 7

respiracin paradjica signo de Hoover).

o

alternante,

dad ms fuerte se escucha en las zonas de proyeccin de las grandes vas areas en inspiracin y espiracin, aunque el ruido es mayor en inspiracin.

Cuando la tos es frecuente, no es raro encontrar dolores en la insercin de los msculos espiratorios. Evaluacin de la disfuncin muscular

.

Valoracin de la tos, la expectoracin y de la capacidad espontnea de drenaje bronquial

perifricaLas enfermedadescen en

Tos La toses un sntoma comn a muchas enfermedades que sirve para orientar el diagnstico mdico pero que tambin resulta til en la valoracin kinesiter-

respiratorias produ-

disminucin en la eficacia fisiolgide la expectoracin. De este modo, las secreciones demasiado fluidas y poco elsticas no se expulsan mejor que las secreciones demasiado espesas y elsticas. Las caractersticas de las secreciones expectoradas permiten orientar las tcnicas desobstructivas.una ca

ocasiones, directa o indirectamente, una afectacin muscular perifrica. El trmino clsico amiotrofia indica la necesidad de explorar metodolgicamente los distintos grados de trofismo muscular. La disminucin de la masa muscular puede determinarse de forma global y con facilidad por impedanciometra. A nivel del cudriceps, la evaluacin de la seccin muscular mediante la medicin del permetro es poco fiable; sin embargo, esto no debe excluir la evaluacin cualitativa de la morfologa del muslo y su palpacin. No obstante, se pueden realizar dos mtodos instrumentales en la prctica habitual del kinesiterapeuta que presentan un inters fundamental. La electromiografa de superficie es un mtodo exacto y no invasivo de anlisis de la contractilidad muscular, especialmente interesante para detectar alteraciones histolgicas del msculo (como la miopata esteroidea). La medicin de la fuerza del cudriceps mediante sensores electrnicos de fuerza es un mtodo preciso, poco costoso, que en condiciones estndar, permite medir con precisin la funcin muscular.

pica.La evaluacin de los factores desencadenantes (por ejemplo, modificaciones posturales) y de sus consecuencias a corto plazo (sobre la disnea, el broncoespasmo o la obstruccin, etc.) pueden servir para elegir la terapia, sobre todo en las sesiones de descongestin. La tos seca y quintosa refleja la irritacin que aparece al inicio de las inflamaciones de la va area, pero tambin tras la lesin del epitelio areo por infecciones virales. Tambin puede deberse a una irritacin situada fuera de las vas areas: mediastino, diafragma, pleura. La tos espasmdica, que

Capacidad espontnea de drenaje En la enfermedad crnica, la persistencia de la obstruccin y los signos clnicos de hipersecrecin (tos hmeda, estertores a la auscultacin) permitendeterminar que la causa de la retencin de las secreciones bronquiales es la ausencia de un drenaje bronquial autnomo eficaz " ID="I126.1 8.3">[17 . La eficacia y rentabilidad del drenaje bronquial autnomo espontneo o consciente tras aprendizaje pueden valorarse con los siguientes criterios: frecuencia y control de las expectoraciones (expectoracin con la tos o sesiones programadas de drenaje durante el da); nmero y duracin de las sesiones

-

puede ser vio-

-

lenta, de da y/o de noche, aparece conlos fenmenos alrgicos o de hiperreactividad bronquial. La tos aumenta la disnea de aquellos pacientes que presentan un sndrome obstructivo, ya sea al desencadenar o aumentar el broncoespasmo o por colapso de las vas areas. La tos productiva se caracteriza por la expectoracin de secreciones bronquiales con la tos. Entonces, es calificada como tos hmeda, lo que traduce la existencia de una hipersecrecin y/o una congestin bronquial. Los cambios de postura y el aumento de ventilacin con el esfuerzo pueden desencadenar tos productiva. Puede no existir o estar disminuida en los pacientes que tragan inconscientemente las expectoraciones o que reducen su actividad respiratoria a un ritmo que no desencadene la tos. La dependencia horaria de la tos vara con la enfermedad: el fumador presenta tos matutina crnica al levantarse, mientras que el paciente con bronquiectasias toser ms a menudo a media maana, tras realizar actividad fsica. Esto puede permitir adaptar el horario de las sesiones de descongestin.

habituales;cantidad de secreciones expectoradas a lo largo de una sesin; indicacin y calidad de las tcnicas empleadas, bien espontneamente, bien aprendidas en sesiones previas; sensaciones durante las sesiones de-

-

-

drenaje (esfuerzo requerido, disnea, tiempo recuperacin);calidad de vida que aportan estas sesiones de drenaje bronquial autnomo; repercusin de la congestin bronquial en la enfermedad crnica (cantidad de cuadros infecciosos y gravedad de cada uno de ellos, ingesta de medicamentos, frecuencia de prescripcin de las sesiones kinesiterpicas de descongestin, nmero de ingresos). La valoracin de estos criterios debe tener en cuenta su evolucin en el tiempo (el drenaje bronquial autnomo es cada vez ms difcil cuando existe un deterioro de la calidad de vida). Igualmente, si se realiza en una fase estable de la enfermedad, este anlisis permite prever la capacidad o incapacidad de drenaje bronquial autnomo en las fases agudas (capacidades fsicas, tcnicas apropiadas, etc.) para determinar cules son las reservas disponibles. Realmente, toda la dificultad reside en buscar las causas de la ineficacia del-

-

ExpectoracinEl anlisis macroscpico de las expectoraciones permite valorar la cantidad, el color y el olor, con el fin de determinar si es purulento o si presenta hemoptisis. Tambin permite determinar las caractersticas reolgicas (viscosidad, elasticidad, filancia, adhesividad, etc.). Todas las variables son dependientes entre s, y una variacin, incluso mnima, de uno

-

drenaje bronquial: puede ser debido, simplemente, a la ausencia de un aprendizaje de las tcnicas kinesiterpicas respiratorias mslatadores, antiinflamatorios, etc.);

eficaces y, a menudo, por la mala utilizacin de los medicamentos (broncodi-

de estos8

parmetros puede

provocar

tambin puede deberse a factores mecnicos o fisiopatolgicos que, tem-

poralmente, impiden al paciente realizar con eficacia el drenaje: obstruccin bronquial que no permite crear flujos espiratorios suficien-

-

en el grado correcto de inspiracin (posicin baja de las cpulas diafragcon

mticas) ;-

tes-

para movilizar las secreciones; disminucin de los volmenes

suficiente contraste para

permi-

movilizables;-

tir el estudio detallado. La lectura de la radiografa

simple per-

mite, en un primer momento, encontrareventuales modificaciones morfolgicas del trax (hiperinsuflacin-restriccin), y despus reconocer algunas imgenes patolgicas.Las imgenes patolgicas se producen de tres maneras: por el aumento de densidad o del grosor de una estructura, lo que produce una-

cansancio de los msculos respiratorios y alteracin del intercambio

gaseoso.Por

ltimo, y sin

ser

la parte

menos

importante de esta evaluacin, equipo de terapeutas debe:-

todo el

-

intentar conocer la motivacin y voluntad del paciente, bien para participar activamente en el tratamiento de un episodio agudo, bien para adquirir una relativa autonoma en el tratamiento de una enfermedad crnica; determinar las capacidades de comprensin y aprendizaje del paciente y de sus allegados; valorar los conocimientos del paciente y de sus allegados con respecto a la enfermedad y su tratamiento. De este modo, se investigan los factores favorecedores relacionados con el modo de vida (tabaquismo); conocer el contexto social.-

-

opacidad anmala;5 Elevacin de un hemidiafragma, consecuencia de secuelas pleurales.

por la disminucin de la densidad o del grosor de una estructura, lo que provoca hiperclaridad; por la asociacin de los dos meca-

nismos.

Radiografa, mtodo de evaluacin en kinesiterapia respiratoriaEn la disfuncin de la mecnica ventilatoria externa

-

diafragmtica se objetiproyeccin frontal de la radiografa simple, por una elevacin de la cpula diafragmtica afectada con pinzamiento del ngulo costodiafragmtico. Esta misma proyeccin se puede realizar tambin en inspiracin y espiracin completas, con el fin de medir la movilidad diafragmtica, que en el sujeto sano puede ser de 10 cm. La elevacin de una cpula diafragmtica puede observarse en diferentes situaciones. De ellas, la ciruga abdominalva,en

La insuficiencia

-

la

aplanamiento de las cpulas diafragmticas y apertura de los senos costodiafragmticos; una hiperclaridad del parnquima pulmonar y la aparicin de un espacio claro retroesternal; la imagen del corazn suspen-

dido ;la posible existencia hipoventilacin.-

de

zonas

de

En laLa

congestin bronquial

radiografa simple o la tomografa computarizada aportan poca informacin sobre la congestin. nicamente pueden observarse zonas de hipoventilacin alveolar e incluso zonas de atelectasia en los casos ms graves. Tambin permiten detectar reas de bron-

evaluacin del control de la respiracinsndrome obstructivo, se puede realizar una evaluacin del patrn de ventilacin. Se trata de determinar la obstruccin, su repercusin en la calidad de vida del paciente y las ventajas potenciales de la reeducacin.en un

Del mismo modo,

RADIOGRAFAEl conocimiento de la anatoma patolgica y de las condiciones tcnicas de realizacin son indispensables para identificar y comprender las imgenes

alta reciente es una causa frecuente. Se debe a disfunciones diafragmticas particas producidas por estmulos viscerales aferentes reflejos de carcter inhibidor. Las secuelas de pleuresa suelen producir fusiones entre las hojas pleurales que pueden, segn su localizacin, limitar la movilidad diafragmtica. En este caso, la elevacin de la cpula diafragmtica est asociada a un engrosamiento pleural y a opacidades pleurales por traccin (fig. 5). La realizacin de una parrilla costal permite visualizar todos los arcos costales. Por tanto, esta tcnica pone de manifiesto las fracturas costales, su nmero, la localizacin de la o las lneas de fractura y si se trata de un hemivolet o de un volet costal completo.En la obstruccin

quiectasias.En la insuficiencia

(IRA) Generalmente, la radiografa de trax essuficiente para-

respiratoria aguda

diagnosticar (figs.pleural;

6, 7):

una una un

atelectasia;neumona;

-

-

derrame

-

un un

traumatismo torcico;

-

neumotrax.

En la insuficiencia

respiratoria crnica

(IRC)La observacin de la radiografa de trax permite detectar anomalas morfoestticas. Puede tratarse de: hiperinsuflacin, con horizontalizacin de las costillas, aumento de los espacios intercostales y aplanamiento de las cpulas diafragmticas. En estos casos, hay que valorar la movilidad diafragmtica y de la caja torcica, con el fin de evaluar la posibilidad de realizar

que la radiografa ha realizado: de frente (proyeccin simtrica del extremo medial de las clavculas con respecto a las lneas paravertebrales);se-

radiolgicas. Hay que comprobar

-

bronquial La radiografa simple puede confirmar: la existencia de hiperinsuflacin por:-

-

aumento en el nmero de costales visibles, su horizontalizacin, as como el desplazamiento anterior del esternn;un arcos

ventilacin dirigida

(fig. 8);9

-

restriccin

pulmonar

por secuelas

pleurales (paquipleuritis, bridas), pulmonares (exresis) o toracorraqudeas (deformaciones).GASOMETRA. PULSIOXIMETRA

gasometra de sangre arterial (GSA) permite valorar la calidad del intercambio pulmonar, el trabajo ventilatorio y, por tanto, el equilibrio entre la respiracin y el metabolismo mediante: determinacin de la oxigenacin arterial (Pao2, saturacin); ventilacin alveolar (PaCo2); equilibrio cido-base (pH, PaC02 y-

La

-

-

6 Atelectasia de la base pulmonar derecha. Los signos especficos de atelectasia son signos directos: opacidad homognea, sistemticamente localizada, con retraccin, unilateral y sin broncograma areo; y signos indirectos (relacionados al fenmeno de retraccin): desviacin del mediastino y de la trquea hacia el lado de la atelectasia, elevacin ipsilateral de la cpula diafragmtica, pinzamiento costal y ocasionalmente reaccin pleural (derrame pleural).

medir por va transcutnea la saturacin de oxgeno de la hemoglobina arterial. Se trata de un mtodo no invasivo de vigilancia continua. La medida de la saturacin de 02 mediante pulsioximetra transcutnea (SP02) permite extrapolar el valor de presin parcial de oxgeno arterial (Pa02) gracias a la relacin existente entre ambos valores en la curva de disociacin de la hemoglobina: una saturacin del 92 % es un umbral de alarma de saturacin baja en pacientes que no presentan enfermedad pulmonar crnica (por encima, grandes modificaciones de la Pao2 producen poca variacin de la saturacin, pero, por debajo, pequeas variaciones de la saturacin producen grandes variaciones de la Pao2). En el enfermo con

HC03) (cuadro IV). La pulsioximetra permite

insuficiencia respiratoria crnica, hay que tomar como referencia los valores basales, en fase estable. En esta determinacin, no se mide el dixido de carbono. Por tanto, una

difusos, confluente, que borra el contorno diafragmtico y que por ello se localiza en la zona posterior. Se trata de un infiltrado alveolar posterobasal. Hay siete signos radiolgicos que permiten reconocer la afectacin alveolar : opacidades de densidad hdrica de bordes difusos (alvolos con aire y alvolos llenos de lquido); la confluencia, que corresponde a la difusin del lquido de una zona a otra por los poros de Kohn y los conductos de Lambert. Esto explica por qu el trastorno puede afectar, por proximidad, a un segmento e incluso un lbulo. Sin embargo, la cisura interlobar es una barrera infranqueable; la localizacin sistemtica, cuyo mecanismo deriva del fenmeno anterior; el broncograma areo y/o el alveolograma areo visible ya que los bronquios y algunos alvolos llenos de aire estn rodeados por alvolos llenos de lquido (signo de la silueta); el aspecto en alas de mariposa (tpico del edema agudo pulmonar (EAP)); los rldulos alveolares; la evolucin relativamente rpida y precoz.no

7 Neumopata viral aguda. Opacidad de la base pulmonar derecha, de bordes

puede enmascarar hipercapnia importante, sobre todo cuando el paciente recibe oxigenoterapia. Por ello, la pulsioximetra no es un buen reflejo de la ventilacin alveolar. La pulsioximetra requiere una seal de pulso adecuada, que refleje la correcta perfusin tisular. Si no es as, como por ejemplo en el shock, vasoconstriccin o hipovolemia, es imposible determinar la SpO2. Del mismo modo, la compresin vascular externa, por un manguito por ejemplo, crea una disminucin de la perfusin falseando con ello la medicin. La agitacin del paciente, las mioclonas musculares y, en general, cualquier vibracin externa producen mediuna

saturacin correcta

das errneas. La pulsioximetra no requiere calibracin previa y ofrece un valor aproximado de la Sao2 rpidamente (teniendo en cuenta las limitaciones referidas ante-

riormente).Es cierto que es ms interesante tener en cuenta la evolucin del valor de la SP02 que una medida puntual. De este modo, una disminucin progresiva y mantenida de la Sp02 durante una sesin de 10

cional a la gravedad de la afectacin de la mecnica ventilatoria externa. Una disfuncin de esta ltima puede ser la causa de una hipoventilacin alveolar; sta puede ser grave (alteracin de la relacin ventilacin/perfusin) y sobre todo requiere una vigilancia estrecha (pulsioximetra sistemtica) y los medios kinesiterpicos adaptados.

bronquial La GSA y la pulsioximetra aportan pocainformacin sobre la obstruccin. Por el contrario, pueden ayudar, junto con los signos clnicos de hipoxemia e hipercapnia, a la adaptacin de la carga de trabajo y de la oxigenoterapia durante las sesiones de kinesiterapia respiratoria.En la

En la obstruccin

8 Radiografa frontal (A) y de perfil (B) de un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Se encuentran todos los signos de hiperinsuflacin: trax en tonel con cifosis dorsal y desplazamiento anterior del esternn, horizontalizacin de las costillas y aumento de los espacios intercostales, aplanamiento de las cpulas diafragmticas y ensanchamiento de los senos costodiafragmti-

La GSA

poco

congestin bronquial o la pulsioximetra informan de la congestin aunque parece

existir

hiperclaridad del parnquima pulmonar, aparicin corazn suspendido.cos,

del

espacio

claro retroesternal

e

imagen

del

indica que se est realizando una carga de trabajo demasiado importante. sta debe reducirse, bien en cuanto al esfuerzo requerido, bien disminuyendo la frecuencia de las sesiones. Por el contrario, una desaturacin puntual con recuperacin inmediata, no es, a priori, una indicacin de reajuste del tratamiento. Por ltimo, puede ser interesante destacar como criterio de eficacia de la kine-

kinesiterapia respiratoria

siterapia la mejora de la saturacin trasla sesin.

Gasometra, pulsioximetra(medios de evaluacinen

una correlacin entre la viscosidad de las secreciones y la calidad del intercambio gaseoso. Sin embargo, en este caso, tambin pueden ser tiles, al igual que los signos clnicos de hipoxemia e hipercapnia, para adaptar la carga de trabajo y la oxigenoterapia durante las sesiones de kinesiterapia

respiratoria.En la insuficiencia

kinesiterapia respiratoria)

respiratoria aguda

En la disfuncin de la mecnica ventilatoria externa

Los valores de la GSA deben relacionarse con las PFR. Su alteracin es propor-

Los valores que se muestran a continuacin se consideran signos de gravedad. En estos casos, la kinesiterapia respiratoria slo puede intervenir de for-

Cuadro IV - Variaciones del equilibrio cido-base. El equilibrio cido-base y la ventilacin alveolar se valoran con el pH, la concentracin de bicarbonato y la PaC02. Estos tres parmetros se relacionan mediante la ecuacin de Henderson-Hasselbach: pH = pK + log HC03/PaCO2 donde pK = 6,1. De esta forma, cualquier modificacin del pH, acidosis o alcalosis, puede ser de origen metablico (HC03) o respiratorio (PaC02) y produce una compensacin contraria con el fin de restablecer el pH dentro de unos valores normales.

11

ma

secundaria

en

la colocacin de

-

soporte ventilatorio (ventilacin mecnica invasiva transitoria o VMIT): PaO2: inferior a 6,66 kPa (50 mmHg);saturacin: inferior a 92 %; PaCO2: superior a 8 kPa (60

-

-

-

acidosisa

no

mmHg); compensada: pH infe-

rior

7,30.

En la insuficiencia

para mantener una hematosis adecuada (hipoxemia crnica asociada o no a hipercapnia, segn el trastorno). Los siguientes valores definen la IRC: hipoxemia basal con Pao2 < 8 kPa o-

respiratoria crnica La gasometra refleja la incapacidad permanente del aparato respiratorio

60-

mmHg;ocasionalmente, acidosis respiratocompensada con: pH 7,40 PaCO2 > 6 kPa o 45 mmHg; 1. HC03 > 22-24 mmol/1.=

ria

-

-

9 Modificacin comparada de los volmenes pulmonares en los trastornos ventilatorios obstructivos y los trastornos ventilatorios restrictivos. CPQ capacidad pulmonar total; CV: capacidad vital; CRF: capacidad residual funcional; VRI: volumen de reserva inspiratorio; VC: volumen corriente; VRE: volumen de reserva espiratorio; VR: volumen residual. A. Sndrome obstructivo B. Valores normales C. Sndrome restrictivo

-

stos son los valores de referencia paratodos los tratamientos, incluida la kine-

siterapia respiratoria. La adaptacin de la carga de trabajo y de la oxigenoterapia durante las sesiones de kinesiterapia respiratoria son requisitos indispensables con el fin de evitar cualquier descompensacin (aumento no medido y/o no controlado de la carga de trabajo ventilatorio impuesta). En particular en este tipo de pacientes, la pulsioximetra es un indicador malo de la ventilacin alveolar y su utilizacin debe estar siempre asociada a la bsqueda de los signos clnicos de hipercapnia.PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS. FLUJO MXIMO

(figs. 9, 10) Pruebas funcionales, flujomximo: mtodos de evaluacinen

kinesiterapia respiratoriatacin de los msculos espiratorios (postoperatorio inmediato tras ciruga abdominal, parapleja alta). El VC tambin se encuentra disminuido. La frecuencia respiratoria aumenta para mantener una ventilacin/minuto ms o menos constante. Sin embargo, este patrn ventilatorio incrementa la venti-

En la disfuncin de la mecnica ventilatoria externaLa disfuncin de la mecnica ventilatoria externa produce una restriccin fun-

ocasionalmente, signos de hiperincomo:

suflacin-

aumento del volumen residual asociado a un aumento de la relacina

cional de los volmenes movilizables. Por tanto, esta disfuncin es la causa de un sndrome restrictivo que se ve en las PFR por la disminucin de la capacidad vital (CV) y de la capacidad pulmonar total (CPT). El descenso aislado de la CV no permite hablar de un trastorno restrictivo. Realmente, en el caso de una afectacin de los bronquios o del parnquima pulmonar, la CV se puede ver afectada por un aumento del volumen de cierre de las vas areas pequeas. En este caso, la CPT permanece estable con un aumento del volumen residual (VR) proporcional al descenso de la CV El VRI, que representa el 40 % de la CV en el sujeto sano, est prcticamente siempre disminuido en el sndrome restrictivo. El VRE (el 25 % de la CV) puede estar disminuido en caso de afec12

VR/CPT-

pesar de que

puede

aumentar la

CPT; CRF;

aumento de la

lacin delvocar

espacio muerto y puede prohipoxia e hipercapnia.

En la obstruccin bronquial En la curva flujo/volumen, los flujos mximos estn disminuidos y, en el caso de una obstruccin grave, los flu-

jos-

pueden ser mayores los flujos en espiracin forzada. En la espirometra se observa:en

reposo

que

disminucin de todos los flujos (flujo espiratorio mximo [FEM], volumen espiratorio mximo por segundo

[VEMS], DEM25-75) y de la relacinVEMS/CV;

disminucin del VC y aumento de la frecuencia respiratoria para mantener la ventilacin por minuto; desplazamiento del VC dentro del VRI con disminucin secundaria de este ltimo (por tanto, disminuye la relacin VRI/CPT); aumento del trabajo respiratorio para mantener una determinada ventilacin por minuto, con disminucin, por tanto, de la capacidad de adaptacin al esfuerzo. La reversibilidad de la obstruccin es un elemento esencial, que puede determinar la instauracin de un programa educativo del patrn respiratorio.-

La estabilidad del FEM es un elemento clave durante el tratamiento mdico, el seguimiento y la educacin respiratoria, ya que sus variaciones se correlacionan con las variaciones de la disnea.

piratoria primaria produce incapacidadfuncional para el esfuerzo relacionada, fundamentalmente, con el sedentarismo, que es una actitud para evitar la disnea [38]. Esta incapacidad funcional para el esfuerzo se traduce en una disminucin del metabolismo aerbico, que se pone de manifiesto por un desdurante la prueba de censo del esfuerzo. Durante esta prueba, clsicamente realizada mediante cicloergometra, la ventilacin experimenta dos aumentos considerables, denominados umbrales ventilatorios "1 (fig. 11). El primero constituye el umbral de adaptacin ventilatorio o LTVl. Tiene un inters prctico fundamental, ya que corresponde al nivel de eficacia del reentrenamiento al ejercicio. El UVl representa alrededor del 50-60 % de la capacidad aerbica mxima (nivel de V02,,,,,). Como la capacidad metablica en UV1 aumenta con el entrenamiento, la frecuencia cardaca (FC) en UVl es la FC objetivo del entrenamiento. El segundo es el umbral de inadaptacin ventilatoria o UV2, que tericamente se alcanza a nivel del La evaluacin de la tolerancia al esfuerzo tiene tres objetivos fundamentales: identificar el nivel de incapacidad (incapacidad funcional al esfuerzo); identificar el nivel de reentrenamiento adaptado al individuo (UV1); medir los efectos del reentrenamiento al ejercicio. Se pueden calcular los valores tericos de V2mx a partir de los siguientes

-

para las mujeres: V02mx

=

(42,8 + P)

(22,78-0,17A)Donde: Pen es el peso en kg, A es la edad expresada en aos y V02mx se expresa

ml/min.

La

congestin bronquial La congestin puede aumentar un sndrome obstructivo previo, pero no

En la

= V02mx /10,3.Prueba de

capacidad aerbica mxima es CAM

Vo2m>,

puedemo.-

ser

el desencadenante del mis-

En la curva flujo/volumen, una congestin mnima puede reconocerse por una disminucin de los flujos espirato-

esfuerzo cardiorrespiratoria La prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria (PECR) es una prueba mdica que permite evaluar las capacidades mxipara el esfuerzo del paciente. Para el mdico tiene una utilidad fundamentalmente diagnstica para distinguir las limitaciones al esfuerzo de origen cardaco, respiratorio o perifrico. Es un requisito indispensable para el reentrenamiento al ejercicio, que pone de manifiesto trastornos del ritmo o de la conduccin cardaca. Sin embargo, no es una prueba que garantice por completo la ausencia de riesgo cardaco. En relacin con la rehabilitacin respiratoria, permite individualizar el reentrenamiento al ejercicio mediante la determinacin del umbral de adaptacin ventilatoria (LTVl). ). La prueba triangular mediante cicloergometra es el protocolo ms habitualmas

-

rios mximos (DEM 25/75) a nivel de las vas areas pequeas. Las PFR informan tambin del comportamiento dinmico de los bronquios durante la espiracin y, de entrada, pueden orientar en la eleccin de las tcnicas durante la descongestin

(intensidad del flujo espiratorio posible,interaccin flujo/volumen para la duracin de la espiracin y la eleccin del volumen preespiratorio). Como regla general, un paciente con un sndrome obstructivo leve y que conserva un VEMS y un FEM en los lmites de la normalidad, puede realizar de manera eficaz las tcnicas de descongestin basadas en el aumento del flujo espiratorio. Por el contrario, cuando la curva flujo/volumen del paciente muestra un descenso pronunciado de los flujos

VOZmx.

-

(fig.-

12).

En esta

-

prueba

se

utilizan simultneacon

mente tres

aparatos:corriente decon

-

cicloergmetro

espiratorios proximales y distales, puede ser difcil conseguir un flujo espiratorio eficaz para movilizar las secreciones bronquiales (algunos pacientes presentan flujos menores durante la espiracin forzada que durante la espiracin lenta o espontnea). En algunos casos, sobre todo en aquellos en los que las PFR demuestran una obstruccin parcialmente reversible, el empleo de broncodilatadores antes de una sesin puede mejorar los flujos espiratorios, as como facilitar la des-

Foucault, que permite establecer

precisin paciente;-

la resistencia ofrecida y por tanto, la fuerza desarrollada por el

algoritmos:-

para los hombres:

~702mx

=

p

(50,72-0,372A);

un electrocardigrafo, que registra la actividad elctrica del corazn y sus modificaciones durante el esfuerzo;

congestin bronquial. Adems, ayuda a elegir las tcnicas que permiten alcanzar flujos espiratorios suficientes para movilizar las secreciones bronquiales.En la insuficiencia

Segn el caso, fiesto un problema ventilatorio obstruco mixto. La determinacin precisa de estos trastornos puede orientar el tratamiento mdico y las tcnicas kinesiterpicas (cf. supra).

respiratoria crnica permite poner de mani-

tivo, restrictivo

EVALUACIN

DE LA TOLERANCIA AL ESFUERZO

La tolerancia al esfuerzo es un concepto

complejo que tiene un sentido especial en la rehabilitacin respiratoria. En realidad, se sabe que una enfermedadres-

11 Evolucin de la ventilacin

a

lo

largo de una prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria.13

12 Aparatos empleadosdurantetoria.una prueba de esfuerzo cardiorrespira-

-

dos por los siguientes algoritmos [19J. La distancia terica Dteo (en metros) puede calcularse a partir de la altura T (en cm), de la edad A (en aos) y del peso P (en kg): para las mujeres: Dteo 2,11T - 5,87A - 2,29P + 667, siendo el lmite inferior de la normalidad : Dteo -139 m para los hombres: Dteo 7,57T - 5,02A - 1,76P - 309, siendo el lmite inferior de la normalidad : Dteo -153 m A continuacin, se puede calcular la relacin entre la distancia medida PDM6/distancia terica PDM6, expresado en porcentaje sobre la normalidad.-

=

-

=

Determinacin de la capacidad metablica en UV1 y de la CAM

Se

analizador del gas respirado, que, por medio de una mascarilla, recoge el aire espirado y naliza la evolucin de VE, V02 y de VC02.-

un

Protocolo-

se compone de cuatro fases: fase corta de reposo, que permite medir las actividades cardaca y res-

La PECRuna

piratoria basales;-

una

fase de calentamiento de 3

minutos, al 20 % de la CAM terica;-

fase de incremento de 10 minutos como mximo, que conduce progreuna

sivamente-

a

la CAM;

fase de recuperacin activa, que permite detenerse progresivamente.una

Utilidad de los resultadosPara el kinesiterapeuta, varios datos deben ser valorados en el contexto de un reentrenamiento al ejercicio: causa de la interrupcin del esfuerzo (disnea, cansancio de los miembros inferiores o limitacin cardiovas-

durante 12 minutos corriendo y el En 1976, Mc Gavin " ID="I132.48.6">[31] adapt este procedimiento a la evaluacin de la capacidad de resistencia de los bronquticos crnicos mediante la prueba de marcha de 12 minutos. Posteriormente, Butland ampli el estudio comparando las pruebas de 12,6 y 2 minutos de marcha 161 . Este trabajo permiti validar la fiabilidad necesaria y suficiente de la prueba de marcha de 6 minutos. La correlacin entre la distancia recorrida en la PDM6 y el hace que esta prueba sea un excelente criterio de evaluacin del programa de reentrenamiento al ejercicio en el enfermo respiratorio. Esto es especialmente cierto en los pacientes ms mayores, en los cuales la prueba de esfuerzo y medicin de sus parmetros ventilatorios es difcil de llevar a cabo " ID="I132.67.5">[43].

V02mx

pueden determinar los valores teride la CAM (CAM que corresponde a la V2mJ y as estimar la capacidadcos

terica en UV1 (el 50-60 % de la CAM). Como existe una correlacin entre la distancia recorrida en la PDM6 y V2mx 1"], se puede estimar la capacidad metablica en UV1: Capacidad metablica estimada en UV1 capacidad terica en UV1 x (distancia medida en PDM6 / distancia terica en PDM6).=

VOZn,x

Determinacin de la FC del umbral ventilatorio La media de las tres frecuencias cardaque presentan el menor coeficiente de variacin constituye la FCmeseta. Se puede predecir la FC del umbral ventilatorio a partir de la FCmeseta (lpm), de la distancia recorrida (metros) y de la edad (aos) mediante la ecuacin ~5~:cas

RealizacinLano

prctica de la pruebadebeser

FCumbral

=

prueba

realizada, preferi-

D) - (0,32

x

(0,75 x FCmeseta) - (0,03 edad) + 64,4.

x

blemente, en interior, para asegurar que

cular) ;la frecuencia respiratoria en UVl, que se convierte en la frecuencia cardaca objetivo del reentrenamiento al ejer-

influyen los fenmenos atmosfricos y que la superficie sea plana. Debe utilizarse un dispositivo de medida fiable

El cuadro V muestra un resumen de los diferentes criterios de evaluacin diagnstica segn el tipo de disfuncin.

cicio ;la capacidad metablica en UVl, el fin de preparar la cicloergometra en la primera sesin; la frecuencia cardaca mxima alcanzada sin alteraciones elctricas o clnicas.-

con

-

de la distancia recorrida, ya que ste es el parmetro principal. Se invita al paciente a caminar durante 6 minutos en un circuito y que intente recorrer la mayor distancia posible. Es preferible realizar esta prueba al menos dos veces seguidas, para que el paciente pueda adaptar su esfuerzo de forma

Tcnicas de reeducacin

respiratoriaEDUCACIN TERAPUTICADE LOS PACIENTES120,271

ptima.Adems se miden otros parmetros que son indicadores complementarios de los efectos del reentrenamiento: frecuencia cardaca, intensidad de la disnea, cansancio de los miembros inferiores y SP02va

GeneralidadesEl trmino educacin teraputica deride la traduccin literal del trmino anglosajn. El concepto de formacin teraputica estara ms adaptado al francs, ya que no se trata de adquirir y desarrollar normas morales y culturales como se sobreentiende con el trmino educacin. Se trata, ms bien, de permitir al paciente adquirir ciertas com-

Prueba de marcha de 6 minutosDesde los aos 70, la prueba de Coo~~ se ha utilizado fundamentalmente en el mbito deprtivo para valorar indirectamente el VOzmx sin utilizar un dispositivo tcnico complejo. Para ello, Cooper se bas en la correlacin estadstica entre la distancia recorrida

per

Comparacin con elLa distancia medidase con

valor terico

puede compararlos valores normales estableci-

14

Cuadro V. - Resumen de las diferentes herramientas ca segn el tipo de disfuncin.

e

indicadores de evaluacin

diagnsti-

medad y su tratamiento (sobre todo para detectar los falsos conocimientos que, en ocasiones, crean grandes

dificultades);-

zaje

las capacidades de aprendidel paciente y de sus allegados as como el contexto social.conocer

Definicin de los objetivos de la educacin y redaccin del contrato de educacinEl

educativo permite crear el paciente un proyecto individualizado y realista del cual l mismo podr valorar sus beneficios. Los objetivos corresponden a las competencias o, al menos, a las capacidades que el paciente debe adquirir al finalizar el aprendizaje. Puede tratarse, segn la taxonoma de Bloom, de capacidades cognitivas (conocimientos, razonamiento, decisin), sensitivomoto-

diagnstico

con

ras (habilidades gestuales, tcnicas) o psicoafectivas (actitudes y control de sus relaciones socioprofesionales). Cada objetivo debe ser planteado con

AFE: aumento del

insuficiencia

flujo espiratorio; CV: capacidad vital; CPT: capacidad pulmonar total; EVA: escala visual analgica; IRA: respiratoria aguda; PFR: pruebas funcionales respiratorias; FR: frecuencia respiratoria.

petencias teraputicas con el fin de aplicarlas a s mismo. Por tanto, la formacin es un proceso activo del paciente sobre s mismo que produce un cambio, una transformacin. Por ello, el concepto de tiempo es un elemento doblemente importante: por un lado, para permitir el apren-

dizaje ;por el otro, para permitir la aceptacin de una enfermedad crnica (trabajo de duelo). Una enfermedad crnica representa una ruptura definitiva con respecto al modo de vida previo y la necesidad de un tratamiento continuo para evitar o retrasar el deterioro del estado de salud. Ser responsable de su propio tratamiento puede permitir al paciente recuperar cierto control, tener ms autonoma, siendo menos dependiente de los terapeutas, y favorecer la aceptacin de la cronicidad de la enfermedad. Del mismo modo, los pacientes que aceptan-

Este tipo de educacin se incluye dentro de la prevencin secundaria (evitar las complicaciones de una enfermedad existente) o de la prevencin terciaria (controlar las complicaciones y evitar la discapacidad). La educacin para la salud en el contexto de la prevencin primaria se dirige, principalmente, a la poblacin general para evitar la aparicin de enfermedades; se basa, nica-

nico verbo con una referencia sobre accin (por ejemplo, adaptar el tratamiento mdico en funcin del flujo espiratorio mximo). Debe ser observable y mensurable, para comprobar que el paciente es capaz de realizarlo (adquisicin de los conocimientos para hacer controles peridicos medianteun su

cuestionario).Elaboracin de las de aprendizaje Los mtodosa

estrategias

mente, en aportar informacin. En resumen, todo esto permite al paciente no vivir contra su enfermedad y con algo menos, sino tener algo ms y convivir con ello.Proceso pedaggico de la educacin teraputica del paciente

pedaggicos deben estar objetivos pedaggicos, adaptados a las capacidades y al ritmo de aprendizaje del paciente. Los objetivos siguen una progresin. La adquisicin de conocimientos tericos debe aplicarse en la prctica, as como la prctica debelos fuente de conocimientos. Los errodeben servir para reflexionar y convertirse en factores de progresin. La alternancia del trabajo en grupo con sesiones individuales puede ayudar alser res

aprendizaje.Evaluacin del cumplimiento de los objetivos

Diagnstico educativo El diagnstico educativo debe permitiridentificar las necesidades que fundamentan el proyecto de formacin. Se trata de: evaluar la repercusin de la enfermedad crnica sobre la calidad de vida del paciente y las ventajas potenciales de la educacin; conocer la motivacin del paciente su voluntad por adquirir una relatiy va autonoma en el control de la enfer-

mejorse

su

enfermedad

son

aquellos

que

tratan

mejor.en

evaluacin, y todava ms la autoevaluacin, es el hilo conductor de laLa

-

Realmente, la motivacin del pacienteproceso de formapara cin depende de su capacidad para proyectarse en el futuro y para comprender la rentabilidad de la educacin teraputica (es decir, que los beneficios obtenidos sern mayores que los problemas psicolgicos, sociales y econmicos relacionados con la enfermedad y su traentrar este

progresin individual. El cumplimiento de cada objetivo debe ser evaluadomediante las herramientas apropiadas, que dependen sobre todo del tipo de capacidad aprendida. Esta evaluacin no es definitiva al trmino del perodo de educacin, sino que debe servir para valorar el aprendizaje continuo, a lo largo del tiempo, ya que se trata de una enfermedad crnica. 15

-

medad ;-

tamiento).

de sus

comprobar sus conocimientos y los allegados con respecto a la enfer-

TCNICAS DE MODULACIN DEL FLUJO ESPIRATORIOSe agrupan bajo este trmino todas las tcnicas de descongestin basadas en la variacin del flujo espiratorio.

la movilizacin de las secreciones bron-

Diferentes

quiales.La eficacia mxima del aumento del flujo espiratorio (AFE) se sita a nivel de los grandes troncos, teniendo en cuenta que tienen un calibre relativo disminuido. La accin perifrica se ejerce gracias a la compresin dinmica, pero su eficacia es menor debido a las disminuciones progresivas de la velocidad del frente areo (relacionado con el aumento progresivo del calibre bronquial global, suma de las vas areas pequeas) y de la presin motriz (es

tcnicas de modulacin del flujo" ID="I134.139.2">11,13,451

espiratorio

Concepto de flujo espiratorio flujo espiratorio expresa la velocidad con la que se desplaza el frente areoElla columna de aire que se moviliza por las vas areas durante la espiracin). Por tanto, corresponde a la velocidad de las molculas de gas. Una velocidad molecular mxima permite obtener una energa cintica mxima segn el principio E m x v. No 11, obstante, es la interaccin gas-lquido zs~ la que provoca el cizallamiento de las secreciones bronquiales y permite su arrancamiento, gracias a la transferencia de energa entre las molculas de aire y el moco. Como: flujo volumen/unidad de tiempo; volumen superficie x longitud; se puede decir que:

Aumento del flujo espiratorio (o AFE, sin traduccin del ingls) (fi,~. 13)Esuna

tcnica de

descongestin bronpodra ser: espi-

(cantidad de

quial cuya

definicin

=

decir, del flujo). Por otro lado, a lo largo de una espiracin forzada, se produce el cierre bron-

racin activa o pasiva de ms o menos alto volumen pulmonar cuya velocidad, fuerza y longitud pueden variar para conseguir el flujo ptimo necesario para la descongestin bronquial [50]. Por tanto, consiste en una espiracin

algunos territorios pulmonares. Entonces, la presin por encima se equilibra inmediatamente con la prequialen

programada

-

=

-

=

sin alveolar, la Pib vuelve a aumentar y vuelve a ser superior a la Peb (siempre que la Pel no sea igual a 0), y el bronquio se vuelve permeable de nuevo. El restablecimiento del flujo permite recuperar las condiciones iniciales al colapso bronquial. Por ello, este fenmeno

para conseguir un flujo espiratorio lo ms favorable para la progresin de las secreciones a cada nivel del rbol bronquial. Por ello, la variacin del flujo en varios AFE sucesivos sigue la progresin de las secreciones. De forma esquemtica, se han descrito dos maniobras:-

una

espiracincon

lenta yun

(AFE lento)

prolongada flujo espiratorio

longitud/tiempo. Por ello, la velocidad (longitud/tiempo) depende de dos variables: es proporcional al flujo e inversamente proporcional al dimetro de las vas areas. En una espiracin activa, el flujo depende de la presin motriz (suma de la presin de retraccin elstica del parnquima pulmonar [Pst] y de la presin ejercida por los msculos espiratorios [Ppl] para comprimir el trax). Pst y Ppl son mximas cuando la espiracin comienza en el volumen de reserva inspirato=

flujo superficie

x

puede reproducirse mltiples

rio, ya que los msculosen su

se

encuentran

amplitud mxima y el parnquima pulmonar alcanza su elasticidad mxima. El calibre de las vas areas dependemucho del volumen pulmonar, ya que por encima de la CRF (punto de equilibrio) la fuerza de retraccin del pulmn ejerce una traccin sobre la pared de las vas areas (efecto de anclaje) y tiende a aumentar su dimetro. En este caso, las resistencias al paso del aire disminuyen y la conductancia aumenta. Por el contrario, el aumento de la presin intratorcica tiene repercusin sobre el calibre de los bronquios debido a un fenmeno denominado compresin dinmica. Esta compresin se desplaza desde las vas areas centrales hasta las vas areas perifricas a lo largo de la espiracin activa; el volumen a partir del cual empieza la espiracin permite determinar la topografa. Adems, el cambio en la naturaleza del flujo, que pasa de laminar antes del punto de igual presin a turbulento despus de dicho punto (lo cual sucede tambin en las vas areas " ID="I134.66.6">pequeas 11, ~. 35i) aumenta las fuerzas de cizallamiento y16

hasta el momento en que la Pel sea casi nula. Este cierre-apertura repetido favorece, segn algunos autores 1491, un efecto de vibracin capaz de movilizar las secreciones bronquiales. En conjunto, el flujo espiratorio es mximo para una presin motriz (PA) ptima y un calibre bronquial mnimo. Hay que saber que la reduccin de este calibre produce necesariamente un aumento de las resistencias bronquiales y disminuye la eficacia del aumento de presin motriz, en trminos de flujo. La eficacia de la modulacin del flujo espiratorio se basa, por tanto, en una premisa: aumentar el flujo espiratorio tratando de conseguir un flujo suficiente para movilizar las secreciones, sin producir el cierre precoz de las vas areas por compresin dinmica. La descongestin de las vas areas distales requiere una espiracin prolongada con flujo lento, mientras que la de las vas areas proximales, que son menos sensibles a la compresin por su calibre y su estructura ms rgida, permite el uso de una espiracin ms corta y ms dinmica. El empleo de un freno espiratorio bucal o instrumental, que cree una presin espiratoria positiva, puede disminuir la compresin dinmica. Para conseguir un AFE eficiente hay que: obtener ruidos respiratorios que indiquen la progresin de las secreciones; detener el AFE cuando las secreciones no progresen (ausencia de estertores) aunque el paciente pueda continuar, para evitar un trabajo respiratorio intil para la descongestin.veces-

mayor que el flujo espiratorio espontneo pero sin ser forzado, para descongestionar las vas areas perifricas. Se

realiza, principalmente, racin moderada;-

tras

una

inspi-

espiracin ms dinmica tras inspiracin amplia (AFE rpida) para la descongestin de los grandes bronquios y de la trquea. Probablemente, esta tcnica se aproxima ms, en trminos de flujo, a la forced expiratoryuna una

technic (FET). El AFE puede ser totalmente pasivo en el paciente sedado en reanimacin. En este caso, las presiones torcicas manuales realizadas por uno o dos kinesiterapeutas son capaces de conseguir flujos espiratorios suficientes para la

descongestin.El ritmo y la sucesin de ejercicios no deben aumentar notablemente la disnea o alterar sensiblemente el intercambio gaseoso.

Drenaje autgeno "ID="I134.184.3">[11 El drenaje autgeno (AD: autogenic drainage) es un mtodo que se basa en los mismos principios que el AFE. Su particularidad es que, precisamente, incluye la sucesin de ejercicios en tres perodos de cuatro a cinco ejercicioscada-

uno:

-

-

despegamiento de las secreciones: espiracin dinmica pero no forzada con bajo volumen pulmonar (VRE); acumulacin de las secreciones: espiracin dinmica no forzada con bajo ymedio volumen pulmonar (VRE y Vt); eliminacin de las secreciones: espiracin dinmica pero no forzada con alto volumen pulmonar (VRI).

-

cin localizada, de

descongestionar segmento pulmonar o de bloquearlocalizada,

un un

hemitrax. Para orientar una ventilacinse necesitan compresiones manuales importantes pero que no dificulten los movimientos respiratorios. Sern de mayor fuerza, por ejemplo, para paliar una espiracin activa deficiente (paciente cansado o sedado en

reanimacin).La intensidad de las compresiones destinadas a aumentar los volmenes y/o los flujos espiratorios, debe ser modulada en los trax con movilidad reducida

(enfisematoso) o frgiles (osteoporosis, corticoides). La presencia de fracturascostales13 Ejercicio guindo de aumento delo

de tubos de

flujo espiratorio (AFE): inspiracin (A), espiracin

(B).

drenaje torcicos

requiere prudencia y suavidad cuando la compresin sobrepase la contencin para volverse activa. Las compresionestorcicas pueden tambin producir, en algunos casos extremos de inestabilidad bronquial, un aumento demasiado importante de la presin intratorcica, lo que favorecera el cierre precoz de las vas areas. En este caso, la intensidad se modula en funcin de los ruidos respiratorios de forma progresiva durante la espiracin. La aplicacin de las compresiones debe detenerse cuando se alcancen los objetivos o segn la tolerancia del paciente.VIBRACIONESeste trminose

14 Ejercicio de espiracin lenta total con glotis abierta (ELTGADL).

TORCICAS

Espiracin lenta total con glotis abierta " ID="I135.6.6">[37]yen

nan, en

ocasiones,

huff coughing (lite-

decbito lateral

(ELTGADL)

La ELTGADL es una tcnica de espiracin lenta, con glotis abierta, desde el volumen corriente al volumen residual, cuya particularidad es que sita al

ralmente tos ventilada o jadeante). Parece mejorar cuando se aade una postura que facilite el drenaje bronquial 1",".COMPRESIONES MANUALES ABDOMINALES

paciente en decbito lateral sobre el lado a descongestionar. Segn el autor de esta tcnica, el hecho de situar el pulmn a descongestionar en posicindeclive favorece su vaciamiento as como la compresin de las vas areas. Todo esto parece favorecer su descon-

TORCICAS Y/O

gestin (fig. 14).Tcnica de

espiracin forzada [4,42] Esta tcnica (FET: forced expiratory technique) consiste en una o dos espiraciocon la glotis abierta, que desde volmenes pulmonares medios hasta alcanzar volmenes bajos. Cuando las series de FET se intercalan con perodos de ventilacin diafragmtica pausada y controlada y se asocian al drenaje postural, se denominan ciclo de ventilacin activa (ACBT: active cycle nes

Las compresiones torcicas y/o abdominales son una ayuda espiratoria externa mediante la compresin manual sobre la caja torcica del paciente. Permiten: una orientacin durante el aprendizaje de la ventilacin localizada por-

ejemplo;-

forzadas,

empieza

-

breathing technique).Variascon

espiraciones forzadas sucesivas bajo volumen pulmonar se denomi-

un aumento de los volmenes y/o de los flujos espiratorios durante el AFE o los esfuerzos de la tos, por ejemplo (ayuda o sustitucin completa); el bloqueo de ciertas zonas del trax con el fin de favorecer la ventilacin de las zonas que se han dejado libres, e incluso permite contener un hemitrax operado o traumtico. La localizacin y la intensidad de las compresiones dependen de los objetivos. Se circunscriben a una zona determinada si se trata de guiar una ventila-

Bajo agrupan las aplicaciones de ondas vibratorias sobre la caja torcica sea cual sea la fuente emisora, la mano del terapeuta o un aparato vibratorio. Las ondas vibratorias deberan aplicarse perpendicularmente a la pared de la va area a descongestionar con el fin de modificar las caractersticas reolgicas de las secreciones bronquiales o, eventualmente, entrar en resonancia con el batido ciliar y mejorar el transporte mucociliar. Hoy da, no existe ningn medio mecnico que permita esta aplicacin. Los aparatos disponibles y la mano del terapeuta slo producen vibraciones tangenciales al trax. Su frecuencia debe ser constante, alrededor de 13 Hz para entrar en resonancia con el batido ciliar, o mayor para modificar las caractersticas reolgicas. Esto es imposible mediante vibraciones manuales. La propagacin de las ondas vibratorias es inversamente proporcional a la densidad del cuerpo sobre el cual se aplican. La densidad pulmonar es mxima al final de la espiracin, por lo que stas deben aplicarse durante la espiracin o al final de ella.Adems,estas vibraciones parecenser

ms eficaces por transmisin en profundidad (bronquios distales), si se dirigen a una estructura slida y homognea. Sin embargo, el complejo toracopulmo17

nar

est

compuesto por elementos sli-

y sobre todo areos, que absorben o transmiten las vibraciones de forma muy diferente.

dos,

acuosos

DISPOSITIVO DE PRESIN ESPIRATORIA POSITIVA

Es

dispositivo que permite aplicar presin positiva variable transmitida de la boca al rbol bronquial durante la espiracin. Este dispositivo seununa

por ltimo, la apertura explosiva de la glotis con expulsin de un volumen de aire del orden del 45 % de la CVF, con un flujo aproximado de 6 a 121/segundo y una velocidad de 120 m/segundo (un tercio de la velocidad del sonido). Esta velocidad se consigue gracias a una invaginacin de la membrana posterior de la trquea que reduce su dimetro al 40 % de su valor inicial y a la compresin dinmica de los-

-

como

kinesiterapiacaz

tcnica alternativa cuando la es ms deletrea que efipor el cansancio respiratorio que

puede producir,teso con

sobre todo, en pacieninsuficiencia respiratoria crnica

compone de:-

bronquios.La tos voluntaria es una sacudida nica que se diferencia de la tos espontnea por una inspiracin previa mayor (que alcanza la CPT). Las presiones intratorcicas producidas son, por ello, superiores a las observadas durante la tos espontnea; todo ello gracias al aumento de la fuerza muscular de la presin de retraccin elstica del parnquima pulmonar y de la retraccin elstica de la caja torcica. Este aumento de presin no tiene efecto ms que en el segmento colapsable del rbol bronquial, ya que produce un aumento de la velocidad lineal del flujo por aplastamiento de los bronquios. Sin embargo, el aplastamiento puede, en ocasiones, interrumpir el flujo espiratorio. La tos voluntaria en cascada corresponde a sacudidas de tos repetidas a lo largo de la capacidad vital. Las presiones caen entre las sacudidas sin llegar a cero, y los valores pico de flujo disminuyen igualmente. La progresin del moco durante las sacudidas sucesivas depende de la frecuencia de repeticin. A mayor frecuencia, mayor es el volu-

-

-

bucal y del cuerpo del aparato, de material duro; un embudo circular de material duro; una bola metlica de alta densidaduna

pieza

inoxidable;-

una

cubierta inmvil con perforacio-

nes en su

parte superior.

Es un dispositivo lavable y esterilizable hasta 120 C, pero no debe ponerse en contacto prolongado con productos clorados. Los efectos kinesiolgicos seran: aumentar la presin positiva endobronquial, lo que permite retrasar el colapso bronquial, aumentar el volumen espiratorio y obtener un mayor-

flujo espiratorio;movilizar las secreciones bronquiales mediante las vibraciones intemas generadas mediante esta tcnica, y disminuir la viscosidad de las secreciones modificando sus propiedades reolgicas. La eficacia de esta tcnica depende mucho del control ejercido por el kinesiterapeuta con el fin de que el paciente respete permanentemente los principios fundamentales de la ventilacin-

-

dirigida.TOS DIRIGIDA

expectorado. provocada se consigue por presin ejercida sobre la trqueamen

ancianos. Esta tcnica es practicada frecuentemente por los kinesiterapeutas en el medio hospitalario. Sin embargo, los riesgos son importantes y requieren la presencia efectiva de un mdico que pueda intervenir en todo momento. Estos riesgos son: la hipoxia: desde la cianosis a la bradicardia e incluso el paro circulatorio, ms o menos grave, por el reflejo cardioinhibidor de origen vagal en los pacientes con hipoxia grave. Este riesgo debe anticiparse y prevenirse mediante la realizacin de aspiraciones cortas, perodos de reposo y con la estimulacin de una respiracin eficaz. La oxigenoterapia nasal previa o simultnea est indicada; la inhalacin por regurgitacin gstrica. En caso de vmito, hay que colocar al paciente en posicin lateral de seguridad (sin retirar la sonda de aspiracin) y aspirar con la mayor rapidez posible las vas areas. La prevencin exige realizar la aspiracin nasotraqueal a distancia de las comidas, o si la alimentacin se hace por va enteral, la sonda gstrica se conecta a una bolsa situada en posicin declive, para permitir el vaciado del estmago; la infeccin por grmenes patgenos transportados de las vas areas superiores a la trquea y los bronquios-

-

La tos

una

(bronconeumopatas secundarias)

por

que

La tos,un

acto

espiracin forzada explosiva, es reflejo que representa uno de

-

-

los elementos de defensa mecnica del rbol traqueobronquial. Sin embargo, la tos puede ser controlada voluntariamente. La tos tiene su origen en las reas tusgenas reflejas intrabronquiales, sobre todo a nivel de los espolones de divisin de los bronquios centrales. Los receptores ms importantes son los receptores de irritacin y los receptores de estiramiento. El estudio mecnico de la tos espontnea permite demostrar la siguiente sucesin de fenmenos: una inspiracin rpida al 70 % de la capacidad vital, aproximadamente, y despus, simultneamente: cierre de la glotis de alrededor de 0,2 segundos de duracin; contraccin isomtrica de los msculos espiratorios que produce un aumento de la presin abdominal, torcica y-

estimula los receptores sensibles al estiramiento. Las presiones observadas son ligeramente superiores a las de la tos kinesiolgica. Los flujos son poco elevados. Sin embargo, el comportamiento mecnico vara de un sujeto a otro.

la sonda de aspiracin que fuerza los mecanismos de proteccin gltica y larngea. La prevencin requiere la realizacin de aspiraciones bucofarngeas previas, el empleo de guantes desechables y de una sonda estril para cada

aspiracin;el traumatismo, posible en todo el trayecto de la sonda. Trastornos