kernicterus

ENCEFALOPATÍA POR KERNICTERUS

Leydis Johanna Tuirán Carmona¹

Universidad de SucreFacultad Ciencias de la SaludPrograma de Medicina

¹Estudiante de VIII semestre de Medicina, de la Universidad de Sucre

Un viejo diagnóstico y nuevas

preocupaciones


Contenido

Caso clínico.

Introducción.

Datos epidemiológicos.

Historia natural.

Fisiopatología.

Neuropatología.

Valores límite.

Formas clínicas.• Aguda.• Crónica.

Diagnóstico.

Factores de riesgo.

Estrategias de prevención.

Manejo.


Caso clínico

RN de 35 SDG, vigoroso, peso 2,400 g, perímetro cefálico 34 cm, talla 47 cm, sin patología perinatal, alimentado lactancia materna exclusiva, alta a las 48 horas, reingresa a los 6 días de vida por ictericia generalizada, con peso al ingreso de 2,130 grs. Succión vigorosa pero breve e ineficaz, escasas diuresis y deposiciones. Bilirrubinas totales 32,52 mg/dl, bilirrubina indirecta 32 mg/dl, Bh normal, glicemia normal. La EF se observa leve temblor distal.

HERNÁNDEZ, Marta, SCHMIDT, Ignacia. Encefalopatía por Kernicterus, Serie clínica. Revi Chil Pediatr. 84 (6): 659 – 666, 2013.


Caso clínico

PREGUNTA¿Cual es la conducta mas adecuada a seguir en este caso?

RESPUESTA

a) Colchón de fibra óptica de luz continúa.b) Exanguinotransfusión.c) Fototerapia.d) Luz halogenada.



Caso clínico

PREGUNTA¿La secuencia más aceptada es el acúmulo en el SNC de?

RESPUESTAa) Bilirrubina no conjugada libre no unida a albúmina.b) La unión de bilirrubina a la albumina.c) Bilirrubina conjugada unida a albumina.d) Bilirrubina no conjugada.



Introducción

«La encefalopatía por bilirrubinas es un síndrome neurológico que resulta del depósito de bilirrubina indirecta o no conjugada en el sistema nervioso central (SNC), especialmente en los ganglios basales y núcleos del tallo cerebral.»

La causa de esta encefalopatía es de origen multifactorial relacionada con:

• Niveles elevados de bilirrubina no conjugada libre.• Cantidad de bilirrubina que se une a la albúmina.• Alteración de la barrera hematoencefálica (BHE). • Otras enfermedades y susceptibilidad neuronal.

El kernicterus es la secuela más importante de la encefalopatía bilirrubínica, la cual se asocia a alta morbimortalidad.Los pacientes que sobreviven, un gran porcentaje de ellos, presentan característicamente:

Parálisis cerebral coreoatetósica Déficit cognitivo

Displasia del esmalte dental

Hipoacusia neurosensorial

Oftalmoplejía

ESPINOSA, Eugenia. El kernicterus: un viejo diagnostico y nuevas preocupaciones. Curso continuo de actualización en Pediatría. 10 (1): 17 – 23, 2015.


Datos epidemiológicos

♣ La incidencia es de 3 por cada 100.000 nacidos.♣ Mas común en RNPT y con peso < 1500 gr.♣ 15% cursan sin sintomatología.♣ 70 – 75% de los neonatos con kernicterus fallecen.¹

♣ Se estima la probabilidad de kernicterus es:²

• 8% en RN con cifras de bilirrubina no conjugada de 19 a 24 mg/dl.• 33% en RN con cifras de bilirrubinas no conjugada de 25 a 29 mg/dl.• 73% en RN con cifras de bilirrubinas no conjugada de 30 a 40 mg/dl.

¹ MAZZI, Eduardo. Encefalopatía bilirrubínica. Texto de la catedra de Pediatría. 121 – 122, 2009 ² ESPINOSA, Eugenia. El kernicterus: un viejo diagnostico y nuevas preocupaciones. Curso continuo de actualización en Pediatría. 10 (1): 17 – 23, 2015.

Jacques Hervieux

Describió las primeras alteraciones patológicas de la hiperbilirrubinemia en el SNC.

Barthomomaeus Mitlinger

Realizó la primera publicación sobre hiperbilirrubinemia.

Hsia y colaboradores

Reportaron que el 50% de los recién nacidos con eritroblastosis fetal y cifras mayores de 30 mg/ dl desarrollaron kernicterus.

Wallerstein

Publicó, en la revista Science, el manejo con exanguinotransfusión.

Schmol

Utilizó el vocablo de Kernic (ictericia nuclear) para describir los hallazgos post mórten en recién nacido a termino, como resultado de ictericia grave neonatal.

1473 1847 1904 1946 1952


Historia natural


Hallazgos importantes

Se empieza a publicar la aparición de encefalopatía bilirrubínica en RNPT, no solo asociada a hemólisis, sino a otras patologías propias del prematuro, como neumonía, sepsis, y se confirma la presencia de bilirrubina no conjugada en los ganglios basales.

Ostrow

Publica nuevos conceptos en la fisiopatología de las bilirrubinas.

Rhogan y colaboradores

Introducen el uso de fototerapia profiláctica.

50s y 60s 1970 1990


Historia natural


Fisiopatología

VOYER, Luis, RUVINSKY, Raúl, CAMBIANO, Carlos. Pediatría Tomo I. 3° ed. Buenos Aires, Argentina. Editorial Ediciones Journal. 2011. 367 p.


Fisiopatología

Bilirrubina indirecta o no conjugadaA niveles bajos

A niveles altos

Es un antioxidante natural

Es neurotóxico

Es transportada en la sangre unida a albúmina

• Exceso de bilirrubina• Disminución de la albúmina

Alteran la capacidad de unión entre ambas

Dejando en circulación, bilirrubina libre

Por su liposubilidad, penetra fácil el SNC

MAZZI, Eduardo. Encefalopatía bilirrubínica. Texto de la catedra de Pediatría. 121 – 122, 2009


Fisiopatología

Bilirrubina no conjugada unida a albúmina

También puede ingresar al SNC, cuando:

BHESe encuentra rota.

Aumento de la permeabilidad:• Sepsis y shock séptico.• Infecciones.• Acidosis.• Prematuridad.



Fisiopatología

SNC

Bilirrubina indirecta o no conjugada

• Inhibe las enzimas mitocondriales.• Inhibe la síntesis de ADN y proteínas.• Se une a las membranas celulares de los fosfolípidos.

Formando cristales de Bilirribuninas en

las neuronas

Impidiendo la captación de tirosina, necesaria para la

transmisión sináptica

Altera la conducción y las señales neuroexcitatorias,

especialmente en el VIII par.



Neuropatología

Núcleos del tallo cerebral:• Colículo inferior.• Núcleos vestibulares.• Núcleos cocleares.

• Oliva inferior.• Núcleo dentado.• Vermix del cerebro.

MAZZI, Eduardo. Encefalopatía bilirrubínica. Texto de la catedra de Pediatría. 121 – 122, 2009


Neuropatología

NAVARRO, Fernando. Kernicterus. Laboratorio del lenguaje. 30 de abril de 2014. CHRISTENSEN, Robert. Neonatal Death Suspected To Be From Sepsis Was Found

To Be Kernicterus With G6PD Deficiency. Pediatrics. 132 (6), December 2013.AGAMANOLIS, Dimirtri. Bilirubin encephalopathy. Neuropathology. March 2014.


Valores límites

Crosse y Yar:Niveles > 18 mg/dl.

Koch:Niveles > 20 mg/dl.

Crosse y Obste:Niveles > 22 mg/dl.

Hugh-Jones et al:Niveles > 30 mg/dl.

1960



Formas clínicas

1. FormaAguda• Pobre succión.

• Hipotonía y letargia.• Alteración del estado de

conciencia.• Convulsiones.

Fase I(Dos

primeros días) • Hipertonía de los músculos

extensores.• Opistótonos.• Estupor e irritabilidad.• Hipertermia.

Fase II (Mitad de la primera semana) • Hipertonía.

• Convulsiones.• Fiebre.• Apnea, coma y

muerte.

Fase III (Después de

la primera semana)



Formas clínicas

2. FormaCrónica

Desde los primeros meses hasta el año de

edad

Hipotonía con

hiperreflexia músculo-tendinosa

Retardo en el desarrollo psicomotor

Reflejos tónico

cervicales presentes

Movimientos coreoatetósicos

distales

Distonia y

Balismo

Temblores distales

Oftalmo-plejía

Sordera neurosen-

sorial

Ojos en sol poniente



Formas clínicas

Parálisis cerebral coreoatetósica2. FormaCrónica

La parálisis cerebral coreoatetósica es una patología frecuente que no se instaura de forma aguda; a partir de los dos años se debe realizar el diagnóstico.

Caracterizada semiológicamente por ATETOIDE

Tipo de tensión

Distonía

Corea

Balismo

Rigidez



Formas clínicas

2. FormaCrónicaPatologías asociadas a la parálisis cerebral coreoatetósica:

Problemas del crecimiento: Por alteraciones nutricionales o de los centros hipotálamo e hipófisis.

• Sensación anormal y percepción: Compromiso del tacto y dolor.

Osteopenia: Secundaria a déficit nutricional o poca movilización.

• Estreñimiento: Por la falla en la alimentación, poca ingesta de líquidos y requerimientos proteico-calóricos.



Formas clínicas

Patologías asociadas a la parálisis cerebral coreoatetósica:

Vejiga neurogénica: Ocasionada por lesión central.

• Neuropatía auditiva: Puede resultar de excesiva cantidad y duración de la exposición de bilirrubina libre no conjugada.

Epilepsia: Pueden se generalizadas y focales. Afectan 1/3 parte de los pacientes.

• Compromiso intelectual (retardo mental): cerca de 1/3 parte de los niños.

Compromiso de visión: Un gran número de pacientes presenta estrabismo

2. FormaCrónica

‘La ictericia en RN a término se asocia conun mayor riesgo de presentar autismo y

otros trastornos psicológicos del desarrollo’



Diagnóstico

El diagnóstico de las alteraciones del neurodesarrollo y de la parálisis cerebral coreoatetósica es clínico.

Anamnesis(Indagar por

antecedentes)

Examen físico(Inspección del tinte ictérico)



Diagnóstico

Medición de bilirrubina indirecta o no conjugada libre, antes de que aparezca la neurotoxicidad.

Potenciales evocados auditivos del tallo cerebral: Alteraciones umbrales, latencias aumentas y tiempos de conducción.

Laboratorios

Estudios audiológicos

ARENAS, Graciela. Encefalopatía hiperbilirrubinemica. Pharmed Solutions Institute, SlideShare. 32 – 33, 26 febrero 2014.


Diagnóstico

Potencial evocado visual: Aumento temprano de latencias, mejoría a 8 semanas.

Estudios visuales

Potenciales somato sensoriales: Aumento de tiempo de conducción de ME cervical a corteza, mejoría a 5 semanas.

Estudios sensoriales

ARENAS, Graciela. Encefalopatía hiperbilirrubinemica. Pharmed Solutions Institute, SlideShare. 32 – 33, 26 febrero 2014.


Diagnóstico

USG Y TC: no son útiles. RM: Hiperintensidades en T1 en fase aguda, T2 en fase crónica, atrofia cerebral o retardo en la mielinizacion.

Neuroimagen

Fig 1. Aumento de la señal en globos pálidos y lenticular bilateral. Fig 2. Aumento de la hiperintensidad en los globos pálidos.ARENAS, Graciela. Encefalopatía hiperbilirrubinemica. Pharmed Solutions Institute, SlideShare. 32 – 33, 26 febrero 2014.


Factores de riesgo

ALTO:

• Ictericia precoz (primeras 24 hs vida).• Enfermedad hemolítica.• Prematuridad, asfixia, albumina < 3

gr/dl, letargia, fiebre, sepsis, acidosis.• Hermano que recibió luminoterapia.• Cefalohematoma.• Bajo peso al nacer.

INTERMEDIO:

• EG 37 – 40 sem • Hermano anterior ictérico• Hijo de madre diabética• Sexo masculino.

BAJO:

• EG ≥ 41 semanas• Alimentación láctea.• Raza negra.

VOYER, Luis, RUVINSKY, Raúl, CAMBIANO, Carlos. Pediatría Tomo I. 3° ed. Buenos Aires, Argentina. Editorial Ediciones Journal. 2011. 370 p.


Estrategias de prevención

Definir los niveles de riesgo bajo, intermedio y alto al egreso del recién

nacido y prematuro.

Realizar toma de bilirrubinas y graficación

en nomogramas para determinar riesgo.

Manejar oportunamente la hiperbilirrubinemia

neonatal.

Identificar factores clínicos de riesgo

asociados a hiperbilirrubinemia.



Manejo

1. Fototerapia.

2. Gamma globulina: En la enfermedad hemolítica isoimmune, si la BST se mantiene alta a pesar de fototerapia intensiva, o el nivel de BST está dentro de 2 a 3 mg/dL del nivel del intercambio, se recomienda:

• Administración IV de gamma-globulina a 0,5-1 g/kg en 2 horas (repetir a las 12 hs).

3. Exanguinotransfusión.• RN término con hemólisis: 17-22 mg/dl• RN término sin hemólisis: 20 mg/dl a 25-48 hs, 25 mg/dl >48 hs

OGAS, Marcela, CAMPOS, Andrea, RAMACCIOTTI, Susana. Hiperbilirrubinemia en el recién nacido. Facultad de Ciencias Médicas UNC. 6 – 7, Septiembre 2006.


Manejo

Si el cuadro se ha instaurado, se deberá realizar un manejo multidisciplinario, que abarque:

1. Tratamiento de las alteraciones auditivas:• Audífonos.• Implante coclear.

2. Tratamiento de los trastornos del neurodesarrollo:• Terapia física, ocupacional, miofuncional.• Terapias para el lenguaje.• Psicología y educación.

3. Seguimiento de las alteraciones visuales con oftalmología pediátrica.



Caso clínico

RN de 35 SDG, vigoroso, peso 2,400 g, perímetro cefálico 34 cm, talla 47 cm, sin patología perinatal, alimentado lactancia materna exclusiva, alta a las 48 horas, reingresa a los 6 días de vida por ictericia generalizada, con peso al ingreso de 2,130 grs. Succión vigorosa pero breve e ineficaz, escasas diuresis y deposiciones. Bilirrubinas totales 32,52 mg/dl, bilirrubina indirecta 32 mg/dl, Bh normal, glicemia normal. La EF se observa leve temblor distal.



Caso clínico

PREGUNTA¿Cual es la conducta mas adecuada a seguir en este caso?

RESPUESTA

a) Colchón de fibra óptica de luz continúa.b) Exanguinotransfusión.c) Fototerapia.d) Luz halogenada.



Caso clínico

PREGUNTA¿La secuencia más aceptada es el acúmulo en el SNC de?

RESPUESTAa) Bilirrubina no conjugada libre no unida a albúmina.b) La unión de bilirrubina a la albumina.c) Bilirrubina conjugada unida a albumina.d) Bilirrubina no conjugada.



Leydis Johanna Tuirán Carmona¹

Universidad de SucreFacultad Ciencias de la SaludPrograma de Medicina

¹Estudiante de VIII semestre de Medicina, de la Universidad de Sucre

GRACIAS

kernicterus

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