kernberg otto psicoanalisis psicoterapia controversias (1)

|Volumen 64 Nº 2 Agosto 2000|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Psicoanálisis, psicoterapia psicoanalítica y psicoterapia ...

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El autor explora las controversias que im-plica la psicoterapia psicoanalítica desde lasperspectivas conceptual, clínica y educacio-nal. Propone un concepto integrado de lasmodalidades del tratamiento psicoanalítico ysu subdivisión en psicoanálisis clásico, psi-coterapia psicoanalítica y psicoterapia de apo-yo basada en el psicoanálisis. Se esbozan lasexperiencias clínica y de la investigación psi-coanalítica de estos aspectos. Se propone quelos institutos psicoanalíticos enseñen la psi-coterapia psicoanalítica a los candidatos enformación psicoanalítica, las indicaciones ylas contraindicaciones de estos enfoques te-rapéuticos a la luz de la teoría psicoanalítica.El autor enfatiza que ahora poseemos unamplio espectro de enfoques con base psicoa-nalítica para aquellos pacientes que extien-den en forma significativa la eficacia terapéu-tica de nuestra profesión y de esta formapueden fortalecer el impacto social del psi-coanálisis.

Controversias respecto a la psicoterapiapsicoanalítica

La relación entre el psicoanálisis y la psi-coterapia psicoanalítica se está convirtiendoen una preocupación central de la comuni-dad psicoanalítica por la combinación de:

1) el desarrollo de un amplio espectro depsicoterapias psicoanalíticas que derivan delpsicoanálisis como teoría básica subyacentey como método de tratamiento;

2) la utilidad ampliamente reconocida deestos métodos psicoterapéuticos derivados,para muchos casos muy graves para partici-par del psicoanálisis clásico y la posibilidadde llegar a un gran número de pacientes amétodos psicoterapéuticos de pareja y de gru-po llevados a cabo con una menor frecuencia

de sesiones (y un costo financiero menor) queel psicoanálisis clásico;

3) los desafíos conceptuales presentadospor los desarrollos de la teoría y de la prácti-ca psicoanalíticas que han ampliado o cam-biado la técnica psicoanalítica de algunas es-cuelas, implícitamente borrando la diferen-ciación entre psicoanálisis y psicoterapiaspsicoanalíticas;

4) el desarrollo de escuelas independien-tes de psicoterapias psicoanalíticas, terapeu-tas formados en teorías y técnicas que pare-cen estar en competencia con aquellas quese enseñan en los institutos psicoanalíticos;

5) el problema de si las psicoterapias psi-coanalíticas deberían enseñarse como partede la formación de los candidatos psicoanalí-ticos, si deberían dejarse a otras institucio-nes que no fueran institutos psicoanalíticoso realizadas como programas de posgradopara ser desarrolladas por asociaciones psi-coanalíticas;

6) controversias más significativas den-tro de los círculos psicoanalíticos, que sur-gen de la pregunta de si los institutos psicoa-nalíticos deberían formar psicoterapeutaspsicoanalíticos que no reciben una formacióncompleta como psicoanalistas, con la pregun-ta relacionada de si serían adecuados paraesta tarea los requisitos de análisis personal,de supervisión y de experiencias de semina-rios;

7) el desafiante problema de qué actituddeberían tomar los institutos y asociacionespsicoanalíticas respecto a la certificación, alreconocimiento nacional o federal del reem-bolso a un tercero por tratamiento psicoana-lítico, y cómo definir los límites de las prácti-cas no-psicoanalíticas y sus organizaciones.

Psicoanálisis, psicoterapia psicoanalítica y psicoterapia deapoyo: controversias contemporáneas*

Otto Kernberg21 Bloomingdale RoadWhite PlainsNY 10605USA.

Autor

TraducciónRaquel Morató de Neme

Este trabajo fué presentadoa la AsocioaciónPsicoanalítica del Uruguay el15 de agosto de 1998.

Otto Kernberg|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 64 Nº 2 Agosto 2000|página 337


Los problemas planteados por la relaciónentre el psicoanálisis y las psicoterapias psi-coanalíticas son, por lo tanto, conceptuales,clínicos, educacionales y políticos.

Al explorar el problema conceptual de larelación entre el psicoanálisis per se y las psi-coterapias psicoanalíticas se hace necesariauna clara definición de la esencia del métodopsicoanalítico de tratamiento (o “técnica psi-coanalítica”), una clara definición del límiteentre el psicoanálisis y la psicoterapia psico-analítica y el límite entre esta última y lapsicoterapia de apoyo, psicoterapias, todasellas, que derivan de la fundamentación delpsicoanálisis. Sin embargo, dado el desarro-llo de teorías psicoanalíticas alternativas ysus correspondientes enfoques técnicos en laactualidad, ¿es realmente posible una defini-ción abarcativa del psicoanálisis diferente alas psicoterapias psicoanalíticas?

Con respecto a los aspectos clínicos, laspreguntas correspondientes implican las in-dicaciones y las contraindicaciones para elpsicoanálisis y sus métodos derivados de tra-tamiento y la prognosis y las implicanciastécnicas de estas diferentes modalidades detratamiento.

Desde una perspectiva educacional, el pa-pel de los institutos psicoanalíticos y de lasasociaciones para proporcionar la formaciónen las psicoterapias psicoanalíticas planteaproblemas de metodología educacional, laposibilidad de varios “senderos” o especiali-zación en la formación, las ventajas y las res-ponsabilidades involucradas al proporcionarla formación de psicoterapia psicoanalítica eninstituciones académicas fuera de los insti-tutos psicoanalíticos propiamente dichos(como programas de formación en los resi-dentados psiquiátricos y formación en otrasinstituciones públicas o privadas) y, finalmen-te, el problema de la relación de las institu-ciones psicoanalíticas con otras institucionesque forman personas que practican psicote-rapia psicoanalítica.

Respecto a los aspectos políticos, la alianzao competencia y la diferenciación de otrasinstituciones de psicoterapia, enfoques comu-

nes con ellas para los sistemas de salud pú-blica y otros sistemas de pre-pago; resumien-do: la profesionalización y la legalización delpsicoanálisis y de la práctica psicoterapéuti-ca (cómo proteger al público de las ‘terapiassilvestres’) tiene importantes implicanciaspolíticas.

En este trabajo, me limitaré a los aspectosconceptuales, clínicos y educacionales. Lasestrategias políticas y las tácticas a seguir porlas instituciones psicoanalíticas parecen sertan dependientes de las situaciones locales,que varían de país en país, que cualquier ge-neralización en este punto parece ser prema-tura. No obstante, la aclaración de los prin-cipios y de los aspectos conceptuales, clínicosy educacionales que siguen ayudará a algu-nas sociedades e institutos a desarrollar es-trategias políticas apropiadas a la geografíaparticular de sus regiones.

En una publicación previa (1993), exami-né el desarrollo de las convergencias y de lasdivergencias de la técnica psicoanalítica con-temporánea, concluyendo que el encuentroextensivo y mutuo entre los enfoques psicoa-nalíticos de la psicología del yo, de los klei-nianos, de los británicos independientes y dela corriente principal francesa permite aho-ra la definición de una técnica común básicaque establece un límite global para el psicoa-nálisis. Estas técnicas comunes incluyenmantener un foco central sobre el análisis dela transferencia, permaneciendo alertas alanálisis del carácter (“organizaciones pato-lógicas” [Steiner, 1987, 1990], en la termino-logía kleiniana), y centrándose especialmen-te en los significados inconscientes “del aquíy ahora”. Hay una tendencia incrementadaen traducir los conflictos inconscientes a laterminología de las relaciones objetales, unénfasis aumentado en el análisis de la con-tratransferencia y sobre la importancia de laexperiencia afectiva del paciente como pun-to de entrada a la exploración de los signifi-cados inconscientes. Áreas adicionales de con-vergencia de los diferentes enfoques psicoa-nalíticos incluyen la aumentada preocupacióncon la “indoctrinación” de los pacientes,(Kernberg, 1996), la consideración de unamultiplicidad de “caminos reales” hacia el



inconsciente (Blum, 1985) y un cuestiona-miento de los modelos lineales del desarro-llo.

Mientras tanto, una nueva corriente psi-coanalítica está divergiendo gradualmente dela corriente principal recién resumida(Kernberg, 1997). Esta nueva corriente, par-ticularmente fuerte en los Estados Unidos,se refiere al desarrollo de enfoques psicoana-líticos intersubjetivos e interpersonales queincluyen la psicología del sí mismo, por unlado, y la tradición cultural psicoanalítica quese expresa en el psicoanálisis interpersonalcontemporáneo, por otro. En tanto la psico-logía del sí mismo se centra en las transfe-rencias del sí mismo y del objeto del sí mis-mo como la matriz principal del tratamientopsicoanalítico, implica un movimiento que sealeja de la neutralidad técnica, con el énfasispuesto en la sintonía emocional y la inmer-sión subjetiva del analista en la experienciasubjetiva del paciente. Este enfoque tambiénacentúa una actitud “anti-autoritaria” porparte del analista, cuestionando la naturale-za privilegiada de la subjetividad del analis-ta. En la actualidad los enfoques intersubje-tivos e interpersonales, que se mueven en lamisma dirección, se centran en los “aspectosreales” del vínculo transferencial/contra-transferencial, sobre el papel del analista paracompensar la sobreestimulación o subestimu-lación pasada del sí mismo arcaico del pacien-te y en considerar que la personalidad se de-sarrolla continuamente en una matriz rela-cional (más que en el contexto de la expre-sión de los conflictos entre las pulsiones ylas defensas contra las mismas). Este con-cepto de desarrollo requiere un enfoque con-sistente en el campo intersubjetivo en la re-lación entre paciente y analista y da por sen-tado que el crecimiento emocional del pacien-te depende de la interacción de nuevas expe-riencias interpersonales afectivas. Una con-secuencia importante de este cambio total enlas perspectivas psicoanalíticas es el cuestio-namiento del punto de vista tradicional ypositivista de la objetividad del analista alinterpretar las distorsiones transferencialesdel paciente y sus orígenes. El enfoque inter-subjetivo e interpersonal favorece un mode-lo constructivista, en el cual la exploraciónde los desarrollos en la nueva relación afecti-

va del encuentro psicoanalítico es la fuentebásica de la interpretación y la incorporacióndel paciente de esta experiencia afectiva esconsiderada un factor terapéutico importan-te.

La mayoría de los analistas norteamerica-nos opera aparentemente todavía con el en-foque de la psicología del yo, influida, enmayor o menor grado, por la teoría de lasrelaciones objetales. Esta versión del psicoa-nálisis, en la medida que se enriquece cadavez más por los puntos de vista kleinianos,se puede diferenciar claramente de las psico-terapias psicoanalíticas. Es más difícil esta-blecer límites conceptuales entre la psicote-rapia psicoanalítica y los enfoques británicoindependiente, la corriente principal france-sa y el constructivismo norteamericano, re-flexión de su gran flexibilidad y expansiónde la técnica y al mismo tiempo un desafíoamenazador para la identidad de quienes lopractican. A este respecto, la práctica amplia-da de las psicoterapias psicoanalíticas por losanalistas durante muchos años en los Esta-dos Unidos ha resultado un problema menorpara los psicoanalistas norteamericanos queel que ha ocurrido en la corriente francesaprincipal, acentuado por un espectro másamplio del método psicoanalítico y una re-nuencia en aceptar las limitaciones de una“técnica analítica” (Cahn, 1996; Widlöcher& Braconnier, 1996; Widlöcher & Prot, 1996;Gibeault, 1998; Israel, 1998).

Aun considerando estas complicaciones,propongo que se pueda establecer y detallar,dentro de ciertos márgenes, un límite comúnbásico entre el método psicoanalítico y el dela psicoterapia psicoanalítica. Este límite con-ceptual puede aplicarse a todas las escuelaspsicoanalíticas a las que nos hemos referido.Sin embargo, otro aspecto necesita ser deta-llado. En el enfoque tradicional norteameri-cano a las psicoterapias psicoanalíticas, lastécnicas estrictamente psicoanalíticas hantendido a combinarse con intervenciones deapoyo y, en la práctica, la discusión de la psico-terapia psicoanalítica por el contrario con elpsicoanálisis a menudo se refiere a la inclu-sión de elementos de apoyo en estas psicote-rapias. Este aspecto ha sido estudiado conminuciosidad por Wallerstein (1995) y por



Rockland (1989), el primero al presentar losargumentos para un continuum de las técni-cas psicoanalíticas a la polaridad psicoanalí-tica/expresiva y a la polaridad sugestiva/deapoyo, esta última diferenciando precisamen-te la psicoterapia de apoyo de la expresiva.En lo que sigue, propongo una diferenciaciónestricta entre el psicoanálisis clásico, la psi-coterapia psicoanalítica y la psicoterapia deapoyo basada psicoanalíticamente. Para acla-rar un aspecto semántico menor, la psicote-rapia psicoanalítica también ha sido llamadapsicoterapia exploratoria o expresiva. La psi-coterapia “psicoanalítica” y la terapia de apo-yo implica que ambas modalidades de trata-miento están basadas en la teoría psicoanalí-tica (Kernberg, 1984). Desde luego, hay res-petables psicoterapias de apoyo no psicoana-líticas que son eficaces y están validadas porla investigación. Pasaré a analizar la psicote-rapia de apoyo basada psicoanalíticamente.

Diferenciación de estas modalidades detratamiento basadas psicoanalíticamente

Para diferenciar el psicoanálisis, la psico-terapia psicoanalítica y la psicoterpia de apo-yo entre sí, primeramente es importante dis-tinguir la teoría que las engloba del trata-miento y de sus objetivos y separar las técni-cas empleadas del proceso resultante. Obvia-mente, también hay que diferenciar el pro-ceso del resultado, pero creo que podemosdejar de lado los esfuerzos para definir lasmodalidades de tratamiento sobre la base desu desenlace.

Respecto a la teoría subyacente de la moti-vación inconsciente (conflictos inconscientesentre la agresión y la libido, por un lado, ylas defensas contra ellas, por otro, incluyen-do las implicaciones estructurales de las con-figuraciones de impulso/defensa y las relacio-nes de objeto internalizadas en las cuales seencuentran tales conflictos inconscientes),esta teoría general es común a las tres moda-lidades, aunque el énfasis en las relacionesentre la teoría de las pulsiones, la teoría delas relaciones objetales y la organización es-tructural (“primera y segunda tópica” en elpsicoanálisis francés, es decir, la teoría topo-

gráfica y la estructural, respectivamente)varía en los diferentes enfoques psicoanalíti-cos.

Respecto a los objetivos del tratamiento,estas modalidades de tratamiento varían: elobjetivo del psicoanálisis es el fundamentalcambio estructural, la integración del conflic-to inconsciente reprimido o disociado en elyo consciente. En la psicoterapia expresiva opsicoanalítica, el objetivo es una reorganiza-ción parcial de la estructura psíquica en elcontexto de cambio sintomático significati-vo. El objetivo de la psicoterapia de apoyo esla mejoría sintomática por medio de un me-jor equilibrio adaptativo de las configuracio-nes impulso/defensa, con un reforzamientode defensas adaptadas, así como de deriva-dos pulsionales adaptados. Sin embargo, losobjetivos del tratamiento, desde mi punto devista, no se prestan para diferenciar suficien-temente estas modalidades de tratamiento.

Es la traducción de estos objetivos en unenfoque técnico lo que caracteriza cada unode estos tratamientos. Además, todavía te-nemos dificultades metodológicas serias paraevaluar el cambio estructural. Sorprenden-temente, se ha observado cambios estructu-rales fundamentales en pacientes tratadoscon psicoterapia psicoanalítica, mientras queen pacientes con severas perturbaciones dela personalidad se encontró que respondíancon un profundo cambio estructural a unavariedad particular de psicoterapia psicoana-lítica (Kernberg, 1984, 1992).

Sostengo que es en las técnicas utilizadasque se hace posible la diferenciación entreestas modalidades de tratamiento. Se podríaargumentar que no es la técnica per se la quepermite la diferenciación de estos tratamien-tos, sino la interacción entre la técnica y larespuesta del paciente, o aun la interacciónentre la personalidad y la técnica del tera-peuta, por un lado, y la personalidad del pa-ciente y la interacción con el terapeuta, porel otro.

Este enfoque amplio respecto a la diferen-ciación de las técnicas, sin embargo, confun-diría, por ejemplo, un atascamiento psicoa-



nalítico en el que el paciente es incapaz deseguir adelante con una modalidad psicoa-nalítica de tratamiento, con un atascamien-to terapéutico en una psicoterapia psicoana-lítica. Es verdad que la capacidad o incapaci-dad del paciente para participar en una mo-dalidad definida de tratamiento puede indu-cir al terapeuta a cambiar su técnica: y estatécnica, entonces, determinará la naturale-za del tratamiento. Desde luego, un terapeu-ta puede cambiar o combinar su enfoque téc-nico de cualquier caso con el tiempo: unadefinición clara de las técnicas puede permi-tir el diagnóstico de ese cambio. Desde elpunto de vista conceptual, creo que una defi-nición diferencial de estas modalidades entérminos exclusivos de la técnica empleada,separando la técnica de la interacción tera-péutica y su eficacia en el caso individual,permite las diferenciaciones más claras y másclínicamente significativas. Obviamente, enla práctica clínica, la actitud y la personali-dad del terapeuta teñirán la expresión decualquier enfoque técnico, y la reacción delpaciente, a su vez, la afectará. La experien-cia clínica y la investigación, sin embargo,indican de manera convincente la posibilidadde definir una técnica básica y consistente,que se aplicará en cada caso a la luz de lassiguientes guías.

Las siguientes son las diferencias técnicasbásicas entre las tres modalidades de trata-miento basadas en la teoría psicoanalítica.

Al comenzar con la definición de Gill (1954)de psicoanálisis –es decir, la facilitación deldesarrollo de una neurosis de transferenciaregresiva y su resolución sólo por medio dela interpretación, llevada a cabo por un psi-coanalista desde una posición de neutralidadtécnica–, definiría interpretación, análisis dela transferencia y neutralidad técnica comolos tres rasgos esenciales del método psicoa-nalítico (Kernberg, 1984; Kernberg y cols.,1989). Aunque el propio Gill se cuestionó esadefinición en años posteriores, creo con fir-meza –sobre la base de casi cuarenta años decompromiso con la investigación naturalistay empírica de las modalidades psicoanalíti-cas de tratamiento– que es la más simple, ytanto clínica como teóricamente, la definiciónmás útil del método psicoanalítico. Con la

asunción subyacente de que la neurosis detransferencia regresiva reproduce en la situa-ción analítica, las configuraciones dominan-tes impulso/defensa inconscientes de la psi-copatología del paciente, la mayoría de losanalistas anglófonos, probablemente todavíase sienten cómodos hoy día con esta defini-ción. Si, al mismo tiempo, se especifica quelas configuraciones impulso/defensa estánparcialmente depositadas y totalmente inter-nalizadas en las relaciones objetales, de ma-nera que ambos lados –impulsivo y defensi-vo– de los conflictos inconscientes patógenosestán representados por estas relaciones deobjeto internalizadas, un amplio espectro delos teóricos de las relaciones de objeto de lastres regiones de la comunidad psicoanalíticase sentiría cómodo. Si, finalmente, se deta-llara que el contenido de estos conflictos in-conscientes implica impulsos agresivos y li-bidinales que se centran en la sexualidad in-fantil, la constelación arcaica y la edípicaavanzada, la seducción primaria, la angustiade castración y la escena primaria, los auto-res psicoanalíticos franceses también se sen-tirían reasegurados, dejando abierto hastadónde están íntimamente ligados los aspec-tos arcaicos edípicos y los conflictos pre-edí-picos. Esta definición de psicoanálisis en fun-ción de su técnica satisfaría así los requisitosconceptuales de la “corriente principal” psi-coanalítica.

Esta definición (particularmente con rela-ción a la neutralidad técnica), podría no sa-tisfacer los requisitos conceptuales de losenfoques intersubjetivistas, los interpersona-les y los de la psicología del sí mismo norte-americanos, pero puede contribuir para acla-rar hasta dónde estos enfoques incorporanlas técnicas psicoterapéuticas –contrastandola estrictamente psicoanalítica– y dónde mar-carían los límites entre las tres modalidadesde tratamiento que he esbozado. De estamanera, por ejemplo, el énfasis de estas es-cuelas sobre el análisis de la contratransfe-rencia y sobre la naturaleza intrincada de losvínculos transferenciales-contratransferen-ciales puede ser compatible con la definiciónpropuesta de psicoanálisis, excepto cuandola comunicación contratransferencial o pues-ta en acto disminuye o elimina la neutrali-dad técnica, la cual, si no se reduce por me-



dio de la interpretación, cambiaría la moda-lidad del tratamiento en psicoterapia psicoa-nalítica o, aun, en una de apoyo.

La técnica de la interpretación incluye laclarificación de la experiencia consciente ypreconsciente del paciente, la confrontacióncomo la focalización cuidadosa en el compor-tamiento verbal y no-verbal que complementala comunicación de la experiencia subjetivadel paciente por medio de la asociación libre,y la interpretación per se del significado in-consciente de lo que se ha aclarado y cons-truido, confrontando el significado incons-ciente del “aquí y ahora” que es generalmen-te un puente importante para la interpreta-ción del significado inconsciente en el “allá yentonces” (Sandler & Sandler, 1987).

El análisis de la transferencia es el focointerpretativo principal en el psicoanálisisclásico, llevado a cabo sistemáticamente, enel sentido de que una secuencia actualmenteemergente de desarrollos transferenciales esexplorada metódicamente sin una presunciónsesgada del orden genético de estas disposi-ciones transferenciales. La consideración delas expresiones de la transferencia sincróni-ca y diacrónica –es decir, las condensacionesde los conflictos de diferentes etapas del de-sarrollo, que contrastan con una narrativasecuencial de un período particular del desa-rrollo– ha reemplazado conceptualmentemodelos más antiguos de desarrollo lineal(Kernberg, 1993). Mientras que el análisis dela transferencia, particularmente en la no-ción kleiniana de análisis de la “situación detransferencia total” (Joseph, 1989), siempreincorpora los desarrollos fuera de las sesio-nes, se centra esencialmente en los desarro-llos inconscientes de la relación analista/pa-ciente, con el análisis de la contratransferen-cia como componente esencial del análisis dela relación terapéutica. Aun otorgando dife-rencias significativas respecto al enfoque dela transferencia –por ejemplo, centrándoseespecialmente en la comunicación lingüísti-ca y en la estructura de los analistas france-ses, la focalización en la activación de las re-laciones objetales primitivas de los enfoqueskleiniano y de los británicos independientes,la focalización en las defensas caracterialesen la psicología del yo–, tal predominio del

análisis sistemático de la transferencia pue-de ser considerado una característica esen-cial del método psicoanalítico.

La neutralidad técnica se refiere a la equi-distancia interpretativa del superyó, del ello,del yo agente y de la realidad externa, es de-cir, enfocando el material desde la posiciónde la observación de un segmento del yo delpaciente (Kernberg, 1997). Tal neutralidadtécnica implica una objetividad preocupada(alerta o vigilante) que permite el énfasis dela transferencia y su análisis como una dis-torsión implícita de la relación terapéutica“normal (estableciendo desde el comienzo elencuadre) y definiendo las tareas de ambosparticipantes (la asociación libre para el pa-ciente y la interpretación para el analista).

La asociación libre es un método común alpsicoanálisis y a la psicoterapia psicoanalíti-ca. Las únicas características adicionales delpsicoanálisis que contribuyen a sus diferen-cias con la psicoterapia psicoanalítica son lafrecuencia de las sesiones y la utilización deldiván. Puede argumentarse que el psicoaná-lisis no puede llevarse a cabo por debajo deuna cierta frecuencia sin volverse “anémico”y la mayoría de los psicoanalistas estaría deacuerdo en que tres o cuatro sesiones consti-tuyen el mínimo para que el trabajo psicoa-nalítico sea efectivo. Pero, desde mi punto devista, ni la frecuencia de las sesiones ni eluso del diván son un rasgo conceptualmentesignificativo del psicoanálisis.

La psicoterapia psicoanalítica puede sercaracterizada por las mismas técnicas psicoa-nalíticas, pero con las modificaciones cuanti-tativas que, en combinación, resultan en uncambio cualitativo de la naturaleza del tra-tamiento. Cualquier sesión de psicoterapiapsicoanalítica puede no ser distinguida de unasesión psicoanalítica, pero con el tiempoemergen las diferencias con bastante clari-dad. La psicoterapia psicoanalítica utiliza lainterpretación, pero con pacientes con seve-ra psicopatología, para muchos de los cualeseste es el tratamiento de elección; la clarifi-cación y la confrontación ocupan un espaciosignificativamente mayor que la interpreta-ción per se y las interpretaciones de los signi-ficados inconscientes en el “aquí y ahora” un



espacio mayor que la interpretación en el“allá y entonces”. Para los propósitos prácti-cos, la clarificación, la confrontación y la in-terpretación en el aquí y ahora son los aspec-tos principales de la técnica interpretativautilizada en la psicoterapia psicoanalítica, conclara predominancia de la clarificación y dela confrontación (Kernberg, 1984; Kernbergy cols., 1989).

Con respecto al análisis de la transferen-cia, en el tratamiento de pacientes con pato-logía severa del carácter se constituye en elfoco esencial de la psicoterapia psicoanalíti-ca desde el comienzo, pero se modifica pormedio de la conexión interpretativa activa delanálisis de la transferencia con la explora-ción con profundidad de la situación vitaldiaria del paciente, enfoque que se hace ne-cesario por el predominio de las operacionesde las defensas primitivas que existen en es-tos pacientes. Las operaciones de escisión(clivaje), en particular, tienden a disociar lasituación terapéutica de la vida externa delpaciente y pueden llevar a “actings out” (ac-tuaciones) severas y disociadas dentro o fue-ra de las sesiones. Por lo tanto, la vincula-ción interpretativa entre la realidad externadel paciente y los desarrollos transferencia-les en las sesiones se vuelve central.

La neutralidad técnica es una herramien-ta esencial, pero en el tratamiento de pacien-tes con patología severa del carácter la nece-sidad de establecer los límites hace precisoabandonar la neutralidad una y otra vez, paracontrolar el acting out que puede amenazarla vida misma o el tratamiento. Por el con-trario, en Psicoanálisis I, la neutralidad téc-nica se mantiene idealmente a lo largo de todoel tratamiento. La naturaleza auto-perpetuadora del acting out en estos casospuede resultar imposible para resolverlos pormedio de la interpretación sin estructurar oestablecer límites. En la práctica, esto signi-fica que, por ejemplo, el comportamiento sui-cida caracterológicamente determinado (con-trastando con el suicidio en el contexto deuna depresión severa) requiere el estableci-miento de límites. Un contrato terapéuticoinicial, en el que el paciente se compromete ahospitalizarse o a controlar su comportamien-to suicida en lugar de actuarlo, puede ser unaprecondición para el tratamiento que repre-

senta claramente un abandono de la neutra-lidad técnica. Tal abandono debe ser explo-rado inmediatamente después de su estable-cimiento en términos de las implicacionestransferenciales del comportamiento estruc-turante del terapeuta, seguido por las impli-caciones del análisis de la transferencia deese mismo comportamiento y, a su vez, porla resolución gradual de la estructura o delestablecimiento de los límites por medio dela interpretación, restaurando así la neutra-lidad técnica. En resumen, la neutralidadtécnica en la psicoterapia psicoanalítica es unestado de trabajo ideal, preventivamenteabandonado una y otra vez y reinstalado in-terpretativamente (Kernberg, 1984, 1992;Kernberg y cols., 1989).

La psicoterapia psicoanalítica generalmen-te requiere de dos a cuatro sesiones por se-mana, pero no menos de dos sesiones; paraexplorar los desarrollos transferenciales comopara seguir la realidad cambiante de la vidadiaria del paciente. No es posible llevar a caboestas tareas con pacientes con patologías se-veras una vez por semana, porque el tiempose utilizaría completamente para poner al díaal terapeuta de los desarrollos de la vida delpaciente, no incluyendo de esta manera elanálisis de la transferencia o, de lo contra-rio, el análisis transferencial sistemático enestas circunstancias puede fomentar la esci-sión de importantes desarrollos (y actingsout) de la situación vital diaria del paciente.La psicoterapia psicoanalítica tendría querealizarse “cara a cara” para permitir tomarnota de la comunicación del paciente pormedio del comportamiento no verbal –modopredominante de comunicación en los tras-tornos graves de la personalidad– facilitan-do, de esta forma, la atención simultánea delterapeuta hacia: a) la comunicación del pa-ciente de la experiencia subjetiva por mediode la asociación, b) la comunicación por me-dio del comportamiento no verbal y c) el aná-lisis de la contratransferencia del terapeuta.

Como en el psicoanálisis, el análisis combi-nado por el analista de la información queproviene de estas tres fuentes permite el es-tablecimiento de un “factor seleccionado”(Bion, 1968, 1970), señalando el empuje ma-yor de la interpretación.



De esta forma la psicoterapia psicoanalíti-ca no diluye el “oro” del psicoanálisis con el“cobre” del apoyo, sino que mantiene unatécnica esencialmente psicoanalítica con lafinalidad de analizar los conflictos inconscien-tes activados por la transferencia con un en-cuadre modificado explícitamente, aceptadopor el paciente de antemano. La atención alos desarrollos de la vida externa del pacien-te representa una focalización modificada delenfoque del psicoanálisis clásico, contrastan-do con el “no objetivo” de cada sesión psicoa-nalítica en el encuadre de la psicología delyo, o la “ausencia de memoria y de deseo”(Bion, 1967) en un encuadre kleiniano. Lapreocupación respecto a la vida externa delpaciente en la psicoterapia psicoanalítica tam-bién se extiende al mantenimiento del esta-do de alerta acerca de la relación entre losdesarrollos transferenciales y los objetivos delargo alcance del tratamiento; es decir, laatención respecto al tratamiento en sí mis-mo, como puerto protegido, puede adquirirfunciones de ganancia secundaria como unaprotección contra la realidad externa en elcaso de pacientes con psicopatología severa(Kernberg y cols., 1989).

La psicoterapia de apoyo basada en la teo-ría psicoanalítica también puede ser defini-da a lo largo de las tres técnicas importantesmencionadas. Con respecto a la interpreta-ción, la psicoterapia de apoyo utiliza los pa-sos preliminares de la técnica interpretati-va, es decir, la clarificación y la confronta-ción, pero no utiliza la interpretación per se.Por el contrario, utiliza el apoyo cognitivo yemocional, es decir, afirmaciones del terapeu-ta que tienden a reforzar los compromisosadaptativos entre el impulso y la defensa pormedio del aprovisionamiento de la informa-ción cognitiva (como la persuasión y el con-sejo) y por medio del apoyo emocional (inclu-yendo la sugestión, el reaseguramiento, el daraliento y la alabanza). Además, la psicotera-pia de apoyo utiliza la intervención directadel ambiente, por medio del terapeuta, de losfamiliares, u otros servicios del personal desalud mental comprometido en funcionesauxiliares terapéuticas (Rockland, 1989).

Por lo tanto, la transferencia, no es inter-pretada en la psicoterapia de apoyo, pero

tampoco es ignorada. La atención cuidadosaa los desarrollos transferenciales ayuda alterapeuta a analizar, con tacto, la naturaleza“inapropiada” de los desarrollos transferen-ciales, su reproducción, en las sesiones, deinteracciones patológicas en que generalmen-te el paciente se ve implicado con los otrossignificativos; y alentar al paciente para dis-minuir este comportamiento patológico en lasesión. Al señalar la naturaleza distorsiona-da, improductiva, destructiva o confusionan-te del comportamiento del paciente, se unela aclaración de las razones conscientes delpaciente de su comportamiento en las sesio-nes con la confrontación de su naturalezainapropiada, seguida de impartirle o “expor-tarle” el conocimiento así adquirido a las re-laciones del paciente fuera del tratamiento.En resumen, la psicoterapia de apoyo inclu-ye la clarificación, la reducción y la “expor-tación” de la transferencia, contribuyendo,de esta manera, con las funciones re-educa-tivas de la psicoterapia de apoyo junto al apo-yo directo cognitivo y emocional de combina-ciones adaptativas de impulso y defensa, eintervenciones directas de apoyo al ambien-te.

La neutralidad técnica es abandonada sis-temáticamente en la psicoterapia de apoyo;el terapeuta toma alternativamente la posi-ción a favor del yo, del superyó, del ello o dela realidad externa, de acuerdo a qué instan-cia representa, en un determinado momen-to, cuanto más adaptativo sea el potencial delpaciente. Desde luego, los peligros principa-les de la terapia de apoyo son, por un lado, lainfantilización del paciente por una posiciónexcesiva de apoyo y, por otro, el acting outcontratransferencial como consecuencia delabandono de la posición de neutralidad téc-nica. El terapeuta que realiza psicoterapia deapoyo, por lo tanto, necesita de una concien-cia aumentada del riesgo de estas complica-ciones. Como la psicoterapia psicoanalítica,la psicoterapia de apoyo es llevada a cabo ensesiones “cara a cara” y tiene la ventaja deuna considerable flexibilidad con respecto ala frecuencia, desde varias sesiones por se-mana a una sesión semanal, o una o dos se-siones por mes, de acuerdo a la urgencia delas dificultades presentes del paciente y delos objetivos a largo alcance del tratamiento.



La diferenciación propuesta entre psicote-rapia psicoanalítica y psicoterapia de apoyopuede criticarse del punto de vista de la ac-tual práctica psicoterapéutica, en la cual lastécnicas de apoyo e interpretativas a menu-do se combinan en tratamientos que van des-de los eclécticos a la psicoterapia “silvestre”.Desde un punto de vista teórico, esta prácti-ca ha recibido soporte de la consideración delos efectos del apoyo de las intervencionespsicoanalíticas, de manera que se supone quetodos los tratamientos basados en la teoríapsicoanalítica contienen elementos de apo-yo. De todos modos, la combinación de psico-terapia expresiva o psicoanalítica con inter-venciones psicoterapéuticas de apoyo es pre-valente en la práctica clínica. Sin embargo,creo que los efectos de apoyo de cualquierintervención deben diferenciarse de las téc-nicas de apoyo propiamente dichas y que lacombinación prevalente de técnicas interpre-tativas y de apoyo en la práctica clínica esaltamente cuestionable. Creo que esta com-binación interfiere con la posibilidad del aná-lisis de la transferencia con profundidad, porel abandono de la neutralidad técnica, y conel despliegue completo de las técnicas de apo-yo para reducir la desviación de la neutrali-dad técnica y proteger alguna posibilidad delanálisis de la transferencia. A este respecto,creo que una formación psicoanalítica totalfacilita tanto el aprendizaje de una psicote-rapia estrictamente psicoanalítica como sudiferenciación de la terapia de apoyo. Ade-más, esa formación puede facilitar el apren-dizaje con profundidad de la metodología dela terapia de apoyo basada en la teoría psico-analítica.

Comparaciones, indicaciones ycontraindicaciones

Resumiendo las diferentes característicasde los tres tratamientos descritos, en térmi-nos de estrategias, tácticas y técnicas, pode-mos decir que las técnicas del psicoanálisis yde la psicoterapia psicoanalítica son esencial-mente idénticas, con modificaciones cuanti-tativas que crean una atmósfera diferente enla psicoterapia psicoanalítica a lo largo deltiempo. En cuanto a la proporción de clarifi-cación y confrontación, con relación a la in-

terpretación per se, puede cambiar en el cur-so de cualquier tratamiento psicoanalítico; ladiferenciación entre el psicoanálisis y la psi-coterapia psicoanalítica no puede ser inda-gada en cualquier sesión, sino que sólo pue-de ser establecida por la evaluación del tra-tamiento a lo largo del tiempo; un “área gris”de incertidumbre es inevitable en la prácticaclínica. La prevalencia claramente diferentede la interpretación per se, de adherencia noondulante respecto a la neutralidad técnicay de la sistemática interpretación transferen-cial a lo largo del tiempo hacen fácil el diag-nóstico diferencial del psicoanálisis contras-tando con la psicoterapia psicoanalítica en lagran mayoría de los casos. Las operacionesdefensivas primitivas son sistemáticamenteinterpretadas, tanto en el psicoanálisis comoen la psicoterapia psicoanalítica, en la medi-da que entran en la transferencia, en el con-texto del análisis de la activación de las rela-ciones objetales primitivas que representanlos conflictos intrapsíquicos inconscientesentre las pulsiones y las defensas contra ellas.Además, porque la elaboración sistemática dela neurosis de transferencia –que es la secuen-cia en que se despliegan naturalmente losparadigmas de la transferencia– en el cursodel tratamiento psicoanalítico, la atmósferade la situación analítica gradualmente cam-bia, de un predominio del análisis de la na-turaleza intersubjetiva de las formacionestransferenciales/contratransferenciales, a unpredominio gradual de la exploración de losniveles más profundos de la experiencia in-trapsíquica del paciente (André Green, comu-nicación personal). Por el contrario, el lógicopredominio de la exploración de los desarro-llos intersubjetivos de la psicoterapia psicoa-nalítica sin ese cambio gradual señala la na-turaleza relativamente limitada del análisisde la transferencia en estos casos. De igualmanera, la clara diferencia de las técnicas dela psicoterapia de apoyo –la ausencia de in-terpretación de los conflictos inconscientes,particularmente de la transferencia, la utili-zación de técnicas de apoyo cognitivas y afec-tivas, y las intervenciones directas del am-biente; la utilización de la transferencia conpropósitos re-educativos y el abandono con-sistente de la neutralidad técnica al serviciode fomentar, por medio del apoyo las confi-guraciones adaptativas de impulso/defensa–



señala la distancia entre este enfoque y elpsicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica,mientras que todavía se basa en la teoría psi-coanalítica.

¿Qué influencias tiene la teoría psicoanalí-tica sobre la psicoterapia de apoyo? Lo hace,primeramente, por el uso de técnicas deriva-das del psicoanálisis (clarificación y confron-tación). Permite que el terapeuta esté alertaa los desarrollos transferenciales, facilita eldiagnóstico de las operaciones defensivas pri-mitivas en las interacciones terapéuticas,dejando al terapeuta aclarar y aliviar sus fun-ciones presentes y proteger la seguridad y laautoestima del paciente, sin señalar sus raí-ces inconscientes. Estar alerta a la contra-transferencia que también ayuda para agu-dizar el enfoque del terapeuta de la psicote-rapia de apoyo.

Del punto de vista de las estrategias de tra-tamiento, la estrategia del psicoanálisis es laresolución de la neurosis de transferencia; laestrategia de la psicoterapia psicoanalítica,en pacientes con perturbaciones de la perso-nalidad u organización de la personalidadfronteriza, implica resolver el síndrome dedifusión de la identidad permitiendo la inte-gración de la identidad normal del yo. Lasconstelaciones de la patología del carácter queoperan en la estructura de la identidad nor-mal pueden no ser elaboradas suficientemen-te en el tratamiento de estos pacientes, a pe-sar de radicales cambios de personalidad yde la resolución de sus síntomas neuróticos(Kernberg, 1984, 1992; Kernberg y cols.,1989). La estrategia en la psicoterapia deapoyo es el mapeo cuidadoso y gradual de lasdificultades interpersonales dominantes delpaciente y de sus síntomas neuróticos, quereflejan conflictos inconscientes y su modifi-cación psicoterapéutica en la dirección dereforzar soluciones adaptativas a los conflic-tos inconscientes en todas las áreas disponi-bles a la exploración psicoterapéutica, con lautilización particular de la clarificación, laconfrontación, la reducción y la exportaciónde la transferencia como técnica principal detratamiento. En la psicoterapia de apoyo laestrategia implica fomentar una mejor adap-tación a las necesidades intrapsíquicas y ex-

ternas más que los esfuerzos de cambio es-tructural intrapsíquico.

Con respecto a las tácticas de estos trata-mientos, es decir, el enfoque al material delpaciente de cada sesión, el psicoanálisis y lapsicoterapia psicoanalítica utilizan el mismo.El terapeuta intenta diagnosticar el aspectotransferencial predominante sobre la base dela exploración simultánea de la comunicaciónverbal y no verbal del paciente y de la con-tratransferencia, establecer un “hecho selec-cionado”, y luego trabaja interpretativamentecon el conflicto inconsciente afectivamentedominante que este hecho seleccionado re-presenta. La atención flotante del analista lepermite capturar el material afectivamentedominante. En la psicoterapia de apoyo, lasintomatología dominante y las perturbacio-nes del comportamiento del paciente dictanel punto de entrada de las intervencionespsicoterapéuticas. El terapeuta se centra enla transferencia (como se describió previa-mente) sólo cuando las complicaciones trans-ferenciales interfieren con el esfuerzo de cam-biar las configuraciones de impulso/defensapor medio de intervenciones de apoyo. De estamanera, la estrategia, las tácticas y las técni-cas clarifican conjuntamente las diferenciasentre estas tres modalidades de tratamientobasadas en la teoría psicoanalítica.

Las indicaciones para estas tres modalida-des de tratamiento todavía están sujetas adebate y la experiencia clínica que tenemosen la actualidad necesita ser fortalecida (oconfrontada) con datos empíricos. Con el re-conocimiento de las limitaciones del psicoa-nálisis en muchos casos de comportamientosevero, crónico, con amenaza de vida auto-destructiva, tales como comportamiento sui-cida crónico, perturbaciones severas de la ali-mentación, droga-dependencia, alcoholismoy comportamiento antisocial, se ha compro-bado que la psicoterapia psicoanalítica es untratamiento muy eficaz para muchos de es-tos pacientes, pero de ninguna manera paratodos los pacientes con estas características.El diagnóstico diferencial para aquellos ca-sos de grave comportamiento auto-destruc-tivo y anti-social a los cuales beneficia el tra-tamiento de psicoterapia psicoanalítica, ha



sido uno de los importantes efectos secunda-rios de la exploración psicoanalítica de estoscasos (Kernberg, 1992). La indicación de psi-coterapia psicoanalítica para pacientes conorganización neurótica de la personalidad,donde, en la actualidad, el psicoanálisis perse sería el tratamiento de elección, es toda-vía controvertida. Puede indicarse como tra-tamiento alternativo cuando las contraindi-caciones individualizadas representan unpapel significativo. A menudo se elige en lu-gar del psicoanálisis por razones financieraso consideraciones geográficas o límite de tiem-po: Esta es precisamente el área controverti-da. Creo que es justo decir que, dado el pre-sente clima cultural y financiero y la natura-leza muy reciente de la investigación empíri-ca respecto a la eficacia de estos tratamien-tos, las presiones financieras y culturales amenudo tienden a sobreponerse en esta épo-ca a la evidencia clínica en cuanto a la indi-cación de psicoanálisis como el mejor trata-miento de elección.

La psicoterapia de apoyo, concebida origi-nalmente como el tratamiento de elecciónpara pacientes con severas perturbaciones dela personalidad, puede ser considerada aho-ra como el tratamiento alternativo para aque-llos pacientes con severos trastornos de lapersonalidad que son incapaces de participaren la psicoterapia psicoanalítica. El proyectopara investigación psicoterapéutica de laFundación Menninger mostró que los pacien-tes con perturbaciones psiconeuróticas me-nos severas tienden a responder muy positi-vamente a las tres modalidades derivadas dela teoría psicoanalítica, aunque mejor al psi-coanálisis clásico (Kernberg y cols., 1972).

El psicoanálisis clásico es el tratamientode elección para pacientes con una organiza-ción de personalidad neurótica. El psicoaná-lisis también se ha extendido a algunas per-turbaciones severas de la personalidad, enparticular al gran espectro de pacientes conperturbaciones narcisistas de la personalidad,a pacientes con rasgos mixtos histérico/his-triónicos y a casos especiales de pacientes conseveros rasgos paranoides, esquizoides y sa-domasoquistas. Aunque todavía nos faltanestudios sistemáticos de la relación entre lostipos particulares de psicopatología y su re-

sultado con tratamientos psicoterapéuticosderivados de la teoría psicoanalítica, podemosafirmar, como generalización, hasta este mo-mento, que para los casos menos severos lapsicoterapia breve, la psicoterapia de apoyoo el psicoanálisis son los tratamientos de elec-ción, representando el psicoanálisis la opor-tunidad para una mejoría mayor si la grave-dad del caso es suficiente para garantizar eltratamiento psicoanalítico. Para aquellos ca-sos de gravedad moderada, pero todavía den-tro de la organización neurótica de persona-lidad, el psicoanálisis es el tratamiento deelección y, definitivamente, se puede esperarmenos de la psicoterapia psicoanalítica. Comomencionamos antes, debido a restriccionesfinancieras, en muchos países, tal vez parti-cularmente en Estados Unidos, la psicotera-pia psicoanalítica se ha convertido en un tra-tamiento prevalente para aquellos casos enque se podía esperar una mejoría óptima conel psicoanálisis per se. Las indicaciones téc-nicas para un tratamiento óptimo y conside-raciones costo-beneficio lamentablemente nosiempre coinciden. Para los casos más seve-ros, el psicoanálisis es el tratamiento de elec-ción sólo en casos individuales especiales yla psicoterapia psicoananlítica es el trata-miento de elección para la gran mayoría, conla psicoterapia de apoyo como segunda elec-ción si predominan contraindicaciones parala psicoterapia psicoanalítica.

En todos los casos, son importantes las con-traindicaciones individualizadas para el tra-tamiento respectivo. En el caso del psicoaná-lisis, las contraindicaciones individuales de-penden de los problemas de fuerza del yo, dela motivación, de la introspección o del in-sight, de la ganancia secundaria, de la inteli-gencia y de la edad. En el caso de la psicote-rapia psicoanalítica, la ganancia secundaria,la imposibilidad del control del acting out queamenazan la vida o el tratamiento, la inteli-gencia limitada, rasgos significativamenteanti-sociales y una situación de vida deses-perada, pueden constituir contraindicaciones,particularmente cuando ocurren en combi-nación. Como mencionamos anteriormente,cuando la psicoterapia psicoanalítica estácontraindicada por razones individuales, lapsicoterapia de apoyo se convierte en el tra-tamiento de elección. Finalmente, en el caso



de la psicoterapia de apoyo, una capacidadsuficiente para comprometerse en un trata-miento a seguir y la ausencia de rasgos anti-sociales severos constituyen mínimos requi-sitos individuales. Esto no es una lista com-pleta, sino una ilustración del tipo de crite-rios que se vuelven dominantes en las deci-siones individuales con respecto a la selec-ción de tratamiento y de sus contraindica-ciones.

Críticas principales y objeciones potencialesa este esquema propuesto de característicasdiferenciales e indicaciones para el psicoaná-lisis, la psicoterapia psicoanalítica y lapsicoterapia de apoyo

1) Utilizar criterios diagnósticos psiquiá-tricos altamente especializados para decidirlas indicaciones de tratamiento no es hacerlejusticia al concepto psicoanalítico de la uni-versalidad de los conflictos intrapsíquicosinconscientes y a la determinación del equi-librio psíquico de acuerdo a la naturaleza deestos conflictos. Las consideraciones sobre eldiagnóstico psiquiátrico pueden restringir ysesgar la mente del psicoanalista y omitir sucompromiso abierto de explorar el inconscien-te.

2) La prognosis del tratamiento dependede rasgos altamente individualizados de lapareja analista-paciente. La naturaleza de laparticular relación establecida por la parejaterapéutica se sobrepone a sus implicacionesprognósticas, a todos los aspectos del diag-nóstico psiquiátrico o de la modalidad psico-terapéutica.

3) La transformación de la metodologíapsicoanalítica en una teoría de la técnica cir-cunscrita es una injusticia a la complejidadde la compresión intuitiva del analista, alinstrumento psicoanalítico, a la creatividaddel analista y a las muchas maneras en quelas comunicaciones inconscientes de ambosparticipantes estimulan la activación de lacomprensión del sí mismo y en el otro. Todaslas “técnicas” restringen la riqueza de la cap-tación intuitiva y la comunicación de la ma-nifestación del inconsciente.

4) La necesidad, con el modelo propues-to de indicaciones para el tratamiento, deexaminar inicialmente a los pacientes conprofundidad –para establecer no sólo unadescripción sino un diagnóstico estructuralpara aclarar su organización de personalidadpredominante– es contraria a los principiosde exploración abierta a los significados in-conscientes de la presentación del paciente yamenaza con distorsionar la transferenciapor la intervención activa e intrusiva del psi-coanalista. El desarrollo espontáneo de losvínculos de la transferencia/contratransfe-rencia le dará más información al psicoana-lista que una evaluación respecto al diagnós-tico psiquiátrico.

5) Las diferencias entre las tres modali-dades de tratamiento descritos no toman enconsideración las divergencias entre los va-rios enfoques psicoanalíticos que no puedenencajar en la cama de Procusto de las defini-ciones propuestas de interpretación, de aná-lisis de la transferencia y de neutralidad téc-nica. Así, por ejemplo, cuando la psicologíadel sí mismo recomienda un enfoque inter-pretativo desde la posición del psicoanalistacomo objeto-sí mismo del paciente, contradi-ce el concepto de neutralidad técnica comocaracterística esencial de la técnica psicoa-nalítica; o, si no, en los enfoques psicoanalí-ticos intersubjetivos que son tolerantes de laexpresión parcial (¿“puesta en acto”? o¿acting out?) de la contratransferencia comoestímulo a la activación transferencial e in-terpretación, otra vez el análisis de la trans-ferencia propuesto es muy restrictivo, al de-jar de lado la introducción de técnicas de apo-yo en el encuadre psicoanalítico. Las inter-venciones interpretativas, en el modelo psi-coanalítico francés, pueden intentar contac-tar directamente el inconsciente al centrarseen los aspectos lingüísticos de un segmentode la comunicación del paciente, en la metá-fora o en la metonimia de la asociación libredel paciente. Al dirigirse a ese segmento conun comentario interpretativo que tiene unacualidad escurridiza para evitar una satura-ción prematura de significado, preservandoun aspecto “enigmático” de la interpretaciónpara estimular lo inesperado en el inconscien-te del paciente, puede no concordar con la



definición restringida de clarificación, con-frontación, interpretación en el “aquí y aho-ra” y en el “allá y entonces” referido ante-riormente.

Como respuesta a estas críticas y objecio-nes, propongo que un diagnóstico psiquiátri-co inicial y sofisticado sólo puede ayudar aproporcionarle al analista una imagen delpaciente más rica y más profunda. Para faci-litar, además, la exploración de limitacionespotenciales o riesgos al enfoque del trata-miento, esta evaluación diagnóstica puedeproporcionar también un encuadre que seconvierte en ayuda en etapas posteriores delanálisis, para relacionar el presente incons-ciente con el pasado inconsciente. No es cues-tión de pedirle al analista que mantenga losdatos históricos in mente a lo largo de lassesiones y de esta manera restringirle la li-bertad para reaccionar al material del pacien-te, sino más bien dejar que emerjan el diag-nóstico y el conocimiento histórico espontá-neamente cuando se contacta, en la mentedel analista, el “hecho seleccionado” actual.

La evaluación de la psicopatología del pa-ciente necesita ser realizada desde una posi-ción de neutralidad técnica y si afectar losdesarrollos transferenciales, estos deberíanprontamente ser detectados y analizados unavez que comienza el tratamiento. En térmi-nos más generales, la claridad de pensamien-to y la precisión de las categorías en la men-te del analista no deberían interferir con laatención libre y flotante una vez que el tra-tamiento ha comenzado y el analista estácomprometido con el paciente. La experien-cia clínica, aun con un texto manual de psi-coterapia psicoanalítica para los pacientesfronterizos (Kernberg y cols., 1989), ha de-mostrado que un enfoque técnico bien defi-nido deja un campo amplio para las variacio-nes de los enfoques individuales con los pa-cientes y para estilos y muy diferentes mo-dos de interacción terapéutica que todavíaestán dentro de la misma categoría generalde una intervención definida. La claridad dela conceptualización y la modalidad planifi-cada de intervención, en resumen, no nece-sitan entrar en conflicto con la apertura in-tuitiva y las formulaciones creativas. Tal vezla crítica más importante del modelo propues-

to es que, de acuerdo a los desarrollos de lapsicología del sí mismo, de las escuelas inter-subjetivas/interpersonales, con los cambiosen el análisis de la transferencia, la utiliza-ción de la contratransferencia y la flexibili-dad respecto a la neutralidad técnica defen-dida por estos enfoques, las diferencias en-tre psicoanálisis y psicoterapia psicoanalíti-ca y aun sus diferencias comunes con la psi-coterapia de apoyo se vuelven tan borrosasque el modelo que propongo ya no tiene apli-cación. En realidad, en este aspecto, el mo-delo propuesto encaja mejor en la corrienteprincipal psicoanalítica (psicología del yo,análisis kleiniano, psicoanálisis francés, bri-tánicos independientes). Sin embargo, esnecesario señalar que las diferencias entre elpsicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica,por un lado, y la psicoterapia de apoyo, porotro, son claras y suficientemente definidaspara estar por encima de todas las variantesque existen en la actualidad dentro de losenfoques psicoanalíticos propiamente dichos.

Las diferencias entre el psicoanálisis y lapsicoterapia psicoanalítica, como he sugeri-do anteriormente, pueden diagnosticarse sólodespués de un período y este hecho puedepresentar menos dificultades con el tiempoal diferenciar a la psicoterapia psicoanalíticade otros enfoques alternativos, al intentarclasificar la cantidad de sesiones en térmi-nos de si es psicoanálisis o psicoterapia psi-coanalítica.

Si las suposiciones teóricas y técnicas ex-presadas en este trabajo son válidas, enton-ces la psicoterapia psicoanalítica y la psicote-rapia de apoyo son importantes derivados delpsicoanálisis que pueden diferenciarse deeste, lo cual expande mucho el campo de lasintervenciones psicoanalíticamente basadasy puede proporcionar un espectro de terapiasderivadas del psicoanálisis que ayudarían agran parte de la población que no puede oque no debería tratarse por medio del psi-coanálisis propiamente dicho.

En este trabajo, no he examinado la psico-terapia psicoanalítica de parejas (Dicks,1967), la psicoterapia psicoanalítica de gru-po (Ezriel, 1950; Foulkes & Anthony, 1957;Bion, 1961; Scheidlinger, 1980) ni el psico-



drama psicoanalítico (Jeammet, 1996;Gibeault, 1998). Todos estos son tambiénderivados de la teoría psicoanalítica. De to-dos modos, el espectro de modalidades psi-coanalíticas de tratamiento individual explo-radas en este trabajo debería facilitar la defi-nición y la descripción de otras modalidadesde psicoterapia psicoanalítica y de psicotera-pia de apoyo relacionadas con ellas. Este es-pectro de psicoterapias psicoanalíticas pue-de ampliar más el campo de psicopatologíatratable por enfoques psicoanalíticos.

La formación en psicoterapia psicoanalítica

Ahora voy a tratar la última pregunta pro-puesta al comienzo de este trabajo: ¿Hastaqué punto debería incluir la educación psico-analítica enseñar esta modalidad de trata-miento? Comencé refiriéndome al hecho deque, en algunos círculos, debido a la dificul-tad de diferenciar claramente la psicoterapiapsicoanalítica del psicoanálisis propiamentedicho y la tendencia a ver la psicoterapia comouna mezcla de técnicas psicoanalítica y deapoyo (“la mezcla del oro con el cobre”), hasurgido la preocupación de la amenaza a laidentidad psicoanalítica del candidato en for-mación, si fuera expuesto a formarse en psi-coterapia psicoanalítica. Creo que, de acuer-do a lo que he dicho hasta ahora, una basesólida sobre la teoría de la técnica psicoana-lítica, así como una precisa delimitación delpsicoanálisis propiamente dicho, ayudaría alcandidato avanzado en la formación psicoa-nalítica al verse confrontado a la oportuni-dad de aprender la psicoterapia psicoanalíti-ca para pacientes a los cuales el psicoanálisispropiamente dicho está contraindicado o noes factible.

Propongo que la enseñanza sistemática depsicoterapia psicoanalítica en cursos avanza-dos ofrecidos en los institutos psicoanalíti-cos debería proporcionar al psicoanalista enformación una mayor flexibilidad en la téc-nica, para impedir las tendencias frecuentesa la “psicoterapia silvestre” llevada a cabopor algunos psicoanalistas cuando no apli-can la técnica psicoanalítica clásica. Así ter-minaría la problemática contradicción, enmuchos lugares, entre enseñar y aprender la

técnica del psicoanálisis clásico, mientras quepredomina el trabajo psicoterapéutico sobreel psicoanálisis propiamente dicho en la prác-tica clínica de nuestros candidatos y gradua-dos. A la larga, esta formación psicoanalíticacontribuye significativamente a la destrezaclínica y a la sofisticación de los graduadosde la formación psicoanalítica, mientras queproporciona un grado de control de calidad ala práctica de la psicoterapia por los candida-tos, muchos de los cuales han tenido pocaformación sistemática o ninguna en las mo-dalidades psicoterapéuticas antes de entrara los institutos psicoanalíticos.

Un aspecto muy controvertido es el proble-ma de si los institutos psicoanalíticos tam-bién deberían ofrecer formación en psicote-rapia psicoanalítica a no analistas como, porejemplo, a los psiquiatras y psicólogos orien-tados psicoanalíticamente. El problema tie-ne implicaciones conceptuales, clínicas, edu-cacionales y políticas. ¿Psicoterapeutas noformados psicoanalíticamente pueden y de-berían realizar psicoterapia psicoanalíticacomo se define en este trabajo? Si la respues-ta fuera, aun condicionalmente, positiva,¿cuáles serían los requisitos correspondien-tes a esta formación? ¿Hasta dónde este pro-grama de formación afectaría al institutopsicoanalítico?

Creo que no podemos evitar hacer esta pre-gunta. Las respuestas ampliamente divergen-tes dentro de la comunidad psicoanalíticailustran la importancia de este problema. Almismo tiempo es, sin duda, el aspecto máspolíticamente influido con relación a la psi-coterapia psicoanalítica. En los Estados Uni-dos varios institutos psicoanalíticos ofrecenprogramas de formación sobre psicoterapiapsicoanalítica para psiquiatras y psicólogosy experimentan estos programas como acti-vidades positivas en el contexto de un am-biente generalmente indiferente u hostil enlos departamentos de psicología y de psiquia-tría clínicas en las universidades y en las fa-cultades de medicina. También ven estos pro-gramas como actividades de potencial reclu-tamiento para futuros candidatos psicoana-líticos. En algunos institutos europeos, porel contrario –por ejemplo, en Francia e Ita-lia– estos programas serían fuertemente des-



echados debido a una profunda preocupaciónpor la identidad de la educación psicoanalíti-ca en el contexto de un ambiente social llenode programas de psicoterapia psicoanalíticade variados grados de calidad profesional ofre-cidos por cuestionables institutos de forma-ción. En estos países la mayor preocupaciónes proteger la naturaleza específica de la for-mación analítica de la contaminación de for-mas diluidas y “silvestres” de psicoterapia.

Sin embargo, este no es el aspecto centralque afecta a la educación psicoanalítica ensu preocupación respecto a la psicoterapiapsicoanalítica. El problema apremiante es elreclutamiento de docentes de experiencia.Muchos psicoanalistas de experiencia, quie-nes también practican sistemáticamente psi-coterapia psicoanalítica, realizan investiga-ción y enseñanza de la psicoterapia psicoa-nalítica en universidades más que en los ins-titutos psicoanalíticos. Así los institutos es-tán privados de las contribuciones educati-vas de estos colegas. Propongo un esfuerzoactivo por parte de los institutos psicoanalí-ticos para comprometer a estos expertos aenseñar psicoterapia psicoanalítica en el pro-pio instituto. La tendencia a trasladar la res-ponsabilidad de este esfuerzo educativo a lasociedad psicoanalítica bajo la forma de cur-sos de “posgrado”, tiende a negar, por mediode mensajes sutiles, la naturaleza esencial deesta experiencia educativa al colocarla fueradel instituto. Este desplazamiento encaja conun enfoque tradicional respecto a la psicote-rapia psicoanalítica en las instituciones quelas consideraban como un tratamiento desegunda clase, como una forma degradada odiluida del psicoanálisis. El psicoanálisis y lapsicoterapia psicoanalítica derivan de unateoría común y no son modalidades competi-doras de tratamiento; así es como yo lo veo.Esta última es una técnica altamente sofisti-cada y especializada con indicaciones y con-traindicaciones, que va más allá del campode los efectos terapéuticos del psicoanálisis.De esta forma, desde el punto de vista teóri-co y clínico, así como de las responsabilida-des sociales de la profesión psicoanalítica, laenseñanza de las psicoterapias psicoanalíti-cas merece estar en manos de los niveles másaltos de docentes, clínicos e investigadores.

Por último, la flexibilidad de la técnica dela psicoterapia psicoanalítica deriva de lacombinación del establecimiento de límites,de la resolución interpretativa de los movi-mientos que se alejan de la neutralidad téc-nica, de la preocupación de proteger la su-pervivencia del paciente así como la supervi-vencia del tratamiento por medio de tiposespecializados de encuadre en el contrato ysobre todo, de la experiencia de los tipos másseveros de regresiones transferenciales (esdecir, transferencias muy graves psicopáticas,paranoides y depresivas [Kernberg, 1992]),que han facilitado el desarrollo de nuevosenfoques técnicos que pueden ser transferi-dos al psicoanálisis propiamente dicho. Eneste aspecto, la psicoterapia psicoanalíticapuede ser considerada como encuadre expe-rimental en donde nuevas técnicas psicoana-líticas para la situación de tratamiento clási-co puedan ser exploradas, en forma paralela,desde luego, a la aplicación de enfoques téc-nicos derivados del psicoanálisis clásico a lapsicoterapia psicoanalítica. Tengo in mente,aquí, las técnicas descritas por nuestro gru-po de investigación de psicoterapia psicoana-lítica con pacientes fronterizos de la West-chester Division of the New York Hospital(Clarkin y cols., 1998), las cuales incluyenenfoques técnicos a pacientes con deshones-tidad crónica en la transferencia, pacientesque desarrollan episodios micropsicóticos ypsicosis de transferencia paranoide, tipos se-veros de acting out en las sesiones, maldaden la transferencia, empates transferencia-les sado-masoquistas crónicos y parasitismosocial defensivo. Para todas estas condicio-nes, nuevos enfoques técnicos derivados dela psicoterapia psicoanalítica pueden ampliarel campo de acción y proteger también el en-cuadre del psicoanálisis clásico. Para concluir,la enseñanza y el aprendizaje de la psicote-rapia psicoanalítica en el contexto de la for-mación psicoanalítica puede significar el en-riquecimiento de la experiencia y la destrezaclínica del analista en formación y fortalecernuestros esfuerzos en la investigación y ennuestras contribuciones terapéuticas en unambiente de cambio social, cultural y econó-mico.



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