O.Kernberg y el Diagnóstico EstructuralDiagnóstico y entrevista estructural

Otto Kernberg es un autor nacido en Austria, formado como médico, psiquiatra y psicoanalista en Chile, y que ha desarrollado mucho de su pensamiento en Estados Unidos. Su variada formación, le ha permitido crear puentes entre la teoría pulsional clásica con el punto de vista de relaciones de objeto. Esto, con su idea de que si bien las pulsiones tienen una fundación hereditaria o genética, son determinadas en forma muy importante por las experiencias del niño con su madre y con otros objetos tempranos (Florenzano, 1999.)

Kernberg entiende el concepto de estructura de la personalidad como una organización molar, en la cual todos los elementos se integran de manera específica, dando lugar a una matriz subyacente desde la cual se organiza y manifiesta todo el aparato psíquico del individuo (Kernberg, 1979).

Por lo tanto, lo que Kernberg recalca, es la importancia de la estructura de carácter subyacente en contraposición a los intentos por definir el cuadro desde aproximaciones descriptivo-fenomenológicas.

El diagnóstico estructural, es aquel que trata de determinar cuáles son los dinamismos y estructuras mentales con los que funciona el individuo, lo que implica necesariamente tener un modelo estructural de la mente

En el modelo estructural, iniciado por Freud, el yo se concibe como una combinación de estructuras y funciones que canalizan los procesos mentales en forma relativamente estable. Se conceptualiza al yo como estructura central, como instancia integradora de la persona, un representante del mundo externo, que al mismo tiempo sirve al mundo interno y a la fuerza de los impulsos. De esta manera, se define al yo como un sistema coherente de funcionamiento, que media entre las demandas instintivas y el mundo externo (Góngora,1984; citado en Pinto y Puga,1985).

La teoría de las relaciones objetales es una segunda aproximación dinámico estructural de las enfermedades mentales, representa el estudio psicoanalítico de la naturaleza y origen de las relaciones interpersonales y de la naturaleza, y origen de la estructura intrapsíquica que derivan de relaciones internalizadas del pasado, fijándola, modificándola y reactivándola con otras, en el contexto de las relaciones interpersonales presentes (Kernberg,1979). E

Para Kernberg, la teoría psicoanalítica de las relaciones objetales se ocupa en especial del campo intrapsíquico y de las estructuras intrapsíquicas que representan la relación diádica primaria, que más tarde se extiende en múltiples direcciones. Desde esta perspectiva, el estudio estructural de la personalidad se ha creado para analizar los derivados estructurales de las relaciones objetales tempranas y los distintos niveles de organización del funcionamiento psíquico.

Kernberg desarrolla un modelo estructural de la mente centrado en la internalización de las relaciones objetales. Para él, la estructura de personalidad se concibe como una organización jerárquica de sistemas motivacionales íntimamente ligados a las relaciones objetales internalizadas.(Kernberg,1976).

A partir de estas concepciones, Kernberg propone tres niveles de organización estructural, en un contínuo que va de menor a mayor grado de patología. Éstas son:

a) El grado de integración de la identidadb) El tipo de operaciones defensivas c) El tipo de examen de realidad.

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Para éste autor, cada dimensión o criterio por sí solo no es suficiente ni revelador de un determinado tipo de estructura, sino la interrelación de todas ellas, es la que permite establecer un determinado nivel estructural de organización de la personalidad.

Según este autor, la organización neurótica de la personalidad implica una identidad integrada, presentaría una organización defensiva centrada en la represión y otras operaciones defensivas avanzadas o de alto nivel.

En contraste, las estructuras límite y psicóticas se encuentran en pacientes que poseen una predominancia de operaciones defensivas primitivas centradas en el mecanismo de escisión. La prueba de realidad se encontraría conservada en la organización neurótica o límite, y estaría alterada en la organización psicótica (Kernberg, 1984).

Kernberg desarrolla un modelo estructural de la mente centrado en el proceso de internalización de las relaciones objetales; desde esta perspectiva, la estructura de personalidad es concebida como una organización jerárquica de sistemas motivacionales íntimamente ligados a las relaciones objetales internalizadas (Kernberg, 1979)

Estas estructuras se constituyen a través de la interacción, durante el desarrollo de factores genético constitucionales, familiares, bioquímicos, psicodinámicos y sociales. Siguiendo estos postulados, Kernberg propone tres niveles de organización estructural ubicados en un continuo que va de menor a mayor grado de patología. Estos son:

Estructura neurótica Estructura borderline Estructura psicótica

Y son definidos a partir de tres dimensiones de análisis: (Kernberg,1980).

Identidad: grado de integración Mecanismos de defensa Examen de realidad

Criterio estructural

neuróticos limítrofes psicótico

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Integración de la identidad

Representación del si mismo y de los objetos precisamente delimitados.- Identidad integrada: imágenes contradictorias del si mismo y de los objetos integradas en concepciones comprensivas.

- Difusión de identidad: no se ha podido alcanzar la integración de imágenes contradictorias dentro del si-mismo y de los otros, asi los objetos totales son tratados como objetos parciales. - Percepción pobre y superficial de los otros que lo lleva a relacionarse caóticamente y generalmente contaminadas por la condensación de conflictos genitales y pre-genitales.

- Percepción interna y externa pobremente definidas y por consiguiente una falta de definición de los liímites yoicos. Identidad delirante. - No existe una representación interna del objeto como algo distinto al sujeto, por lo tanto, extrema dificultad para formar relaciones de objeto

operaciones defensivas

- Represión y defensas de alto nivel: formación reactiva, aislamiento, anulación, racionalización, intelectualización. - Las defensas protegen al yo de los conflictos intrapsíquicos.

- Principalmente defensas de escisión y de bajo nivel: Idealización, identificación proyectiva, omnipotencia, negación desvalorización.

- Las defensas protegen al paciente de la desintegración y de la fusión Sí mismo-objeto. - Presencia de escisión primitiva.

Pruebas de realidad

- Examen de realidad conservado. Al no existir trastornos en la delimitación del yo no existe una alteración seria en el sentido de realidad. El yo esta mas capacitado para reflexionar y hacer esfuerzos

-Examen de realidad conservado pero que puede sufrir distorsiones en situaciones de intenso afecto. Tendencia ocasional al pensamiento de proceso primario. - Falta de distinción clara entre experiencias internas y externas con una subsecuente tendencia a sobreinfluir la realidad externa con la propia connotación afectiva.

No existe posibilidad de evaluar objetivamente la realidad externa: perturbación en el sentido de realidad. Presencia pensamiento primario, se pierde capacidad de un examen interno de sus procesos afectivos y de pensamiento.

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por resolver las discrepancias entre realidad externas y las propias connotaciones afectivas (capacidad de autovalorarse).

Dimensión Concepto teórico

Identidad

Calidad de las relaciones objetales

- Proceso mediante el cual el individuo, a lo largo de su desarrollo, va consolidando la imagen de sí-mismo y los otros, diferenciando sus límites y a la vez logrando representaciones del si-mismo y los objetos completos y totales, donde los aspectos contradictorios están integrados.

- Capacidad central de la persona para establecer vínculos con otros y experimentarse a si-mismo.

Mecanismos de defensa

- Función mediante cual el yo se protege de los conflictos intrapsíquicos y logra controlar la ansiedad relacionada e ellos pero con el costo de debilitar otras funciones yoicas más adaptativas. Las maniobras defensivas del yo serían una manifestación del grado de desarrollo alcanzado en las representaciones objetales.

Examen de realidad

- La capacidad para diferenciar el sí mismo del no sí-mismo, diferenciar los orígenes externos o intrapsíquicos de las percepciones y estímulos, y la capacidad para evaluar realísticamente los propios afectos, comportamientos y pensamientos en términos de las normas sociales corrientes.

Personalidad limítrofe

O. Kernberg, quien con el respaldo teórico de la psicología del yo y la dirección Kleiniana, parte de la postulación básica de que el cuadro limítrofe es una organización patológica estable de la personalidad, que descansa sobre una configuración específica resistente a los cambios y que incluye un funcionamiento específico yoico y superyoico. Para él, los rasgos de personalidad son un indicador de esta configuración y el diagnóstico se deberá hacer a partir de ella y no sólo tomando en cuanta los rasgos.

Con el fin de evaluar los distintos elementos que constituirán la estructura borderline de la personalidad, este autor crea la entrevista estructural, intentaría precisar los siguientes elementos:

a) una constelación sintomática típica, b) empleo de operaciones defensivas del yo características, c) típica patología de las relaciones objetales internalizadas y d) manifestaciones genético-dinámicas singulares.

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A través de esta herramienta se intentaría evaluar también distorsiones serias de la realidad, uso de mecanismos de defensa primitivos y dificultades en la formación de la identidad personal (Kernberg, 1987 b).

La estructura borderline se caracterizaría por:

Identidad del Yo: Síndrome de difusión de identidad Mecanismos de defensa: Se basarían principalmente en la escisión. Examen de realidad: Estaría conservado, pudiendo sufrir distorsiones en situaciones de intenso afecto.

Siguiendo estos planteamientos, habrían dos tareas fundamentales que el yo temprano debería cumplir: (Kernberg,1975):

Diferenciación entre las imágenes del yo y las imágenes objetales que forman parte de las tempranas introyecciones e identificaciones.

2. Integración de las imágenes del yo y de los objetos ,constituidas bajo la influencia de derivados de instintos libidinales con las correspondientes imágenes de sí mismo y de los objetos constituidas bajo la influencia de derivados agresivos

“La segunda tarea, fracasa en gran medida en los pacientes fronterizos, fundamentalmente debido al predominio patológico de la agresión pregenital. La consecuente falta de síntesis de las imágenes contradictorias de si mismo y de los objetos obstaculiza la integración del concepto de si-mismo y el establecimiento de la constancia objetal o la capacidad de formar relaciones objetales totales” (Kernberg, 1984 p 123).

A raíz de este fracaso, en estos pacientes no habría entonces constancia objetal; no podrían integrar aspectos buenos y malos de sí mismos ni de sus objetos significativos, manteniendo así separadas estas. imágenes mediante la escisión, percibiendo alternadamente el sí mismo y el objeto como completamente malo o completamente bueno

DIFUSIÓN DE IDENTIDADEste fenómeno es definído por Erickson (1956.cit. en Kernberg, 1979) como la falta de un concepto integrado de sí mismo y de un concepto igualmente integrado y estable de los objetos totales.

Kernberg en 1967, empieza a aplicar el concepto de: difusión de identidad como causado por la característica estructural de la organización borderline de la personalidad y de la patología de las relaciones objetales internalizadas. Para él consistía en una falta en la integración del sí mismo y de un concepto integrado y estable de objetos totales con relación consigo mismo.

De esta forma, la difusión de identidad es un síndrome típico de la organización de personalidad borderline: que no se ve en patologías del carácter menos severas y en pacientes neuróticos, y que es consecuencia directa de las introyecciones e identificaciones (Kernberg, 1976)

Para Kernberg, en la personalidad borderline, la falta de integración no es del yo y el objeto, sino entre los aspectos buenos y malos de ambos.

Mecanismo de defensa limítrofeSegún Kernberg (1979), las maniobras defensivas del yo serían una manifestación del grado de desarrollo alcanzado en el proceso de internalización de las relaciones objetales, y existirían dos formas básicas de constelaciones defensivas, de acuerdo con el nivel estructural de la

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personalidad: Defensas primitivas→organizadas en torno a la escisión. Defensas altas→organizadas en torno a la represión.

En estas estructuras, el principal que ocupa el yo para defenderse de la ansiedad es el splitting o escisión. Por medio de él, el yo logra mantener activamente separadas las introyecciones de valencias positivas de las negativas y con esto, preservar al yo placentero de la posible aniquilación del componente sádico.

EXAMEN DE REALIDADPara Kernberg el paciente borderline no pierde el examen de realidad, generalmente está conservado, pero tiende a sufrir regresiones en momentos de afecto intenso. Esta forma de relación con la realidad - adecuada, pero que puede sufrir distorsiones- es producto de su estado de identidad difusa.

Siguiendo con este tema, distintos autores coinciden que sólo ante intensos estados afectivos el sujeto con estructura borderline de personalidad es capaz de perder el contacto con la realidad. Los quiebres psicóticos en estos pacientes están asociado generalmente a temas de ira, agresión, dependencia y sexualidad.

La Entrevista EstructuralKernberg, en un intento por clasificar de manera amplia y precisa los trastornos de personalidad, desarrolla una clasificación que combina los criterios dimensional y categórico. Esto, en palabras simples, quiere decir que establece diferencias y similitudes en aspectos cualitativos y cuantitativos detectables en las organizaciones de personalidad a través de lo que llama "entrevista estructural".

La “entrevista estructural” intenta delucidar características estructurales de los 3 tipos de organización de la personalidad: se centra en síntomas, conflictos o dificultades del paciente, y los modos particulares en que los refleja en la interacción de aquí y ahora con el entrevistador.

Esta interacción creará suficiente tensión para que surja la organización estructural y defensiva del funcionamiento mental del paciente, de modo que obtenemos datos que nos permitan clasificarlo en una de las 3 estructuras de personalidad de acuerdo a la integración de la identidad (la integración de sí mismo y de la relaciones objetales), en el tipo de operaciones defensivas predominantes y la capacidad de la prueba de realidad.

Esta entrevista presenta una orientación psicoanalítica y se centra en la interacción paciente – terapeuta y en la clarificación, confrontación e interpretación de los conflictos de identidad, mecanismos defensivos y distorsión de la realidad, que el paciente revela en esta interacción, verificables a través de la transferencia.

Se realiza mediante:Clarificación: exploración, con el paciente, de todos los elementos de la información que ha proporcionado que son vagos, poco claros, desconcertantes, contradictorios o incompletos. Es el primer paso cognoscitivo para traer a flote las implicancias de lo que el paciente dice, su grado de entendimiento o confusión. Pretende evocar materias Concientes y Pre-concientes sin imponer un reto al paciente.

Confrontación : corresponde al segundo paso d esta entrevistaSe presentan al paciente la áreas de información contradictorias o incongruentes. Se señalan al paciente áreas que indican un funcionamiento conflictivo y, por implicación, la presencia de defensas, representaciones contradictorias del sí mismo y de los objetos, y una reducida conciencia de realidad.

Primero se llama la atención del paciente hacia algo de lo que no ha estado conciente, el entrevistador intenta hacer conciente aspectos conflictivos para explorar la capacidad del

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paciente para mirar las cosas de forma diferente sin mayor regresión, las relaciones internas entre los temas, y la integración del concepto de sí mismo y los demás.

Finalmente el entrevistador relaciona aspectos del aquí y ahora de la interacción con problemas similares en otras áreas, y así establece una conexión entre aspectos descriptivos, quejas y rasgos estructurales de la personalidad.

Interpretación: resuelve la naturaleza conflictiva del material al asumir motivos y defensas Icc subyacentes que hacen que parezca lógico lo antes era contradictorio.Establece lazos entre el material Conciente y Pre-conciente.

Explora los orígenes conflictivos de estados de disociación del yo, la naturaleza y motivos para las operaciones defensivas activadas, y el abandono defensivo de la prueba de realidad. Se centra en las ansiedades subyacentes y en los conflictos activados. La confrontación conjunta y reorganiza lo que se ha observado, y la interpretación añade al material una dimensión hipotética de causalidad y profundidad.

Transferencia: Presencia, en la interacción diagnóstica, de una conducta inapropiada que refleja la reconstrucción de relaciones patogénicas y conflictivas con los demás significantes en el pasado del paciente. Facilita la interpretación al ligar el malestar del aquí y ahora.

La interpretación de la transferencia aplica todas estas modalidades de técnica a la interacción entre el paciente y terapeuta.

¿cómo funciona la entrevista estructural en la clínica?

En general, en la Entrevista Estructural se comienza preguntando al paciente cuáles son sus síntomas, luego se le pregunta acerca de su funcionamiento en varios aspectos de su vida, para evaluar sus características de personalidad en todas las áreas. Por último, se evalúa Identidad, Juicio de Realidad y Mecanismos de Defensa.

El enfoque estructural del diagnóstico diferencial de la organización límite de la pd subraya la imp de diagnosticar al paciente como un individuo total y evaluar su vida interna de relaciones objetales en término de su concepto de sí mismo y de los otros significantes.

Identidad del YoLa presencia de la Identidad del Yo es típica de la organización de tipo Neurótico. Ausencia se encuentra en la estructura Limítrofe y en la Psicótica.En general, se le pide al paciente que se describa a sí mismo en pocas palabras, y que mencione cuáles son las cosas más importantes que lo diferencian de otras personas.Para evaluar ausencia o presencia de integración de conceptos de personas significativas en la vida del paciente, se le pide (luego de haber captado quiénes son) que describa la personalidad de ellos, de modo que uno pueda adquirir una noción clara de cómo son.

Mecanismos de defensaEn las estructuras neuróticas el mecanismo típico es la represión, y están también la proyección, proyección avanzada intelectualización, racionalización, negación avanzada y formaciones reactivas. Son los mecanismos avanzados. Por otro lado, el mecanismo más primitivo es la escisión o disociación primitiva, el que aparece junto a la identificación proyectiva o proyección primitiva, idealización primitiva, omnipotencia, devaluación y negación primitiva.

Los mecanismos avanzados se diferencian bien porque no se ven en la interacción con el terapeuta, se ven de forma indirecta, en cambio los mecanismos primitivos tienden a afectar

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inmediatamente la relación interpersonal, y si predominan claramente, se producen trastornos o regresiones transferenciales y contratransferenciales.

Juicio de RealidadA través de tres pasos, los que son:

Si tiene o ha tenido alucinaciones o ideas delirantes, lo que indicaría pérdida del juicio de realidad.

Si hay ausencia de alucinaciones, evaluar existencia de criterios sociales habituales de realidad; evaluar la conducta más extraña observada en el paciente y preguntarle acerca de ella, si no es capaz de entender el cuestionamiento ni de dar una explicación de la situación, indicaría pérdida del juicio de realidad.

Por último, si no se puede aclarar en los pasos anteriores, lo que es muy raro, se diagnostican mecanismos de defensa primitivos en la interacción y se interpretan.

TECNICAS PROYECTIVASINTRODUCCIÓN

Técnicas proyectivas viene del término proyección, proceso icc que sirve como defensa contra tendencias icc, que resultan de atribuir a otros los impulsos sentimientos, ideas, actividades que icc no se pueden controlar por el Yo y se realiza una proyección al mundo exterior.

Las pruebas proyectivas, son prueba psicológicas que dan cuenta del funcionamiento global, y en forma más profunda, describe elementos cualitativos de la persona. (R. Weinstein)

Los test proyectivos ponen en marcha los procesos mentales del sujeto, cuyos puntos terminales son sus reacciones (palabras-reacción, cuentos, respuestas). En la generación de estas reacciones participan, en mayor o menor grado, procesos asociativos, procesos perceptuales, actitudes críticas de control y también sus interacciones respectivas. Asimismo los test proyectivos se convierte en una exploración de procesos mentales.

Las pruebas proyectivas se caracterizan por la presentación de un estímulo visual inestructurado, ambiguo y carente de sentido, de manera que el sujeto proyecte contenidos o producciones psicológicas con cierta libertad.

Las pruebas proyectivas más conocidas son:ADULTOS:

Test de RorschachTest de Apercepción Temática (T.A.T.)Test de Relaciones Objetales (T.R.O.)Test Desiderativo

ProyecciónDe este modo se presume que el sujeto proyecta sus necesidades y presiones. Se adscribe al mundo externo sentimientos que eran inaceptables para el yo y que permanecen icc.

ApercepciónInterpretación significativa de una percepción por parte del organismo.Es el proceso por el cual una experiencia nueva es asimilada y transformada por el residuo de experiencia pasada de cualquier individuo para formar un nuevo todo

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Test de Rorschach (Ro)

El test de Rorschach es una prueba psicológica proyectiva de percepción visual, es el instrumento más completo en este campo y de gran relevancia en el trabajo clínico. Fue creado por Hermann Rorschach, psiquíatra suizo discípulo de Bleuler, entre los años 1911-1920.

Este autor recibió una triple influencias del campo de la Psicología, por un lado, y de la corriente psiquiátrica, la teoría psicoanalítica y de la Psicología de la Gestalt, por el otro, sin olvidar su gran influencia por las artes, ya que su padre - profesor de dibujo y pintor- influyó en su gran interés por la pintura.

Al desarrollar su método, H. Rorschach tenía en mente dos objetivos fundamentales: Proporcionar un instrumento más objetivo para el diagnóstico que el de la observación clínica.Entregar un perfil de personalidad basado en la proyección del mundo interno (Klopfer,1977).

El test presenta estímulos inestructurados, frente a los cuales el sujeto no tiene noción de lo que se espera de él, ni de cuales serían las respuestas “correctas”, ésta prueba permite soslayar las defensas y resistencias que pudiera oponer al test, apareciendo de esta manera contenidos del mundo interno del individuo que aportan importantes elementos diagnósticos acerca de su estructura de personalidad (Klopfer, 1977).

Esta proyección del mundo interno se configura de acuerdo con la percepción de distintos aspectos de las láminas en cada sujeto, y a partir del significado que da éste a esa percepción (apercepción) en base a la estructura de personalidad que posea. En este proceso intervienen la impresión sensorial del estímulo ofrecido por la lámina y la asociación de éste con material mnémico, que es evocado con el estímulo, resultando la formación de un concepto, que configurará la respuesta dada por el sujeto. Como el test es un material con una serie de estímulos inestructurados, la persona esta obligada a realizar un esfuerzo organizativo y a configurar sus respuestas según su propio mundo interno (Arteaga, M.y cols.,1985).

El Rorschach, por su naturaleza proyectiva, permite que la personalidad se refleje. En el momento en que organiza o estructura una percepción, permite que se den respuestas libres ante estímulos inestructurados, de este modo, este test se convierte en un espejo de aquel que lo produce, revelando las múltiples facetas de su interioridad (Weigle, 1988).

Entre los sucesores de Rorschach están Beck, Hertz, Klopfer y sus colaboradores, Rapaport, Schafer, Pietrowsky, quienes ampliaron el conocimiento teórico y desarrollaron diversos métodos de análisis. Actualmente representan diversas posturas teóricas: Beck es el representante de la psicología conductista, Klopfer tiene una marcada orientación fenomenológica y Rapaport y Schafer una orientación psicoanalítica (Micheli, 1995).

Exner, quien ha estudiado estos sistemas de puntuación que se utilizan en la actualidad en su libro “The Rorschach Systems” (1969), plantea que es una tarea onerosa, y a veces imposible, el proporcionar una comparación realista respecto de enfoques interpretativos e hipótesis ofrecidos por los cinco sistemas. Sin embargo, plantea que en lo fundamental estas diferencias no son substanciales, pudiendo encontrarse un sustrato común entre ellos y con relación a los planteamientos originales de Rorschach. (Arteaga, M. y cols.1985).

El Ro permite evaluar:

1. Funcionamiento intelectual2. Las tendencias y aspiraciones3. Las áreas de conflicto y el grado de sí mismo.

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4. El tipo de vínculos (fantasías inconscientes)5. Las ansiedades, monto y tipo de éstas.6. Juicio de realidad.7. Control de impulsos.8. Los mecanismos de defensa.9. El grado y tipo de patología.10. El pronóstico y la evolución.

O sea, el Ro nos permite evaluar el funcionamiento de una persona en sus diferentes áreas, cognitivo - intelectual, afectiva - emocional, identidad, interpersonal y de adaptación social; el Rorschach nos revela de esta forma la estructura de la personalidad.

Finalidad del Ro:1. establecer existencia de fenómenos patológicos2. análisis de la personalidad, explorar rasgos caracteriológicos, disposiciones temperamentales característicos del ss.

ADMINISTRACIÓNINTRODUCCIÓN A LA CODIFICACIÓN E INTERPRETACION DEL TEST: SIGNIFICADO DE LAS LAMINAS, AREA, MAPA DE BECK, R POPULARES DETERMINANTES.ENTREGA DE MATERIAL

Psicopatología y Signos RoTest de Rorschach y trastorno Depresivo

ISueño intranquilo

Despertar angustioso

Pezades psicomotora M pasivoNo girar láminas

Tendencia a la inactividad M pasivo RCL (bajo) TV introversivo

o coartado

Pensamiento lento Latencia alargadao dificultad de evocación Perseveraciones

Esteriotipias Olvidos

Pobreza ideativa N° Respuesta dismin. A disminuido P disminuido F% aumentado G% bajo Sucesión rígida

Sentimiento Aumento ccia de intr.de aburrimiento

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IIIdeas de culpa contenido superyoico fabulaciónCentrarse en el shock adaptativo pasado contenido pasado

Presente C’ desvitalizado desvitalizaciones

Desinterés por TV coartado cosas y personas n° R disminuido

Mermada R de defectoautoimagen crítica al obj/autor M disminuido

Inseguridad en tareas Respuesta “o”cotidianas y retardoen la toma de decisiones cotidianas

Angustia de Acción padecida Contenido daños a LT PersecutoriaTerceros Dd aumentado

Descredito propio Hd aumentadoo familiar Shock lam VII

Dormir como LT Infantil I vuelta la paz Simbiosis

Muerte como LT Destructivarecuperación de la paz

IIIInhibición marcadadel pensamiento y lenguaje

Ideas delirantes Com. fabuladaDe culpa, ruina At aumentadacorporalidad

Ideas de inacabable sufrir

Organizaciones límites de Personalidad e Indicadores RoAnálisis de la estructura Borderline

1. Manifestaciones inespecíficas de labilidad yoica2. Desviación al proceso de pensamiento primario3. Operaciones defensivas específicas4. Patología de las relaciones objetales

*Organización afectiva*Examen de realidad

Manifestación inespecífica de labilidad yoica

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I. Falta de tolerancia a la ansiedad:1. Actitud ante la prueba; el paciente se impacta frente a estímulos inestructurados,

comentarios de incomodidad. La prueba completa produce desorganiación. Posiblemente intente tener contacto con el examinador al finalizar la prueba para ser reforzado.

2. Shock al gris generalizado; ya el claro oscuro es un movilizador de angustia. Se añaden comentarios afectivos.3. Aumento de respuestas de difuminación; en especial K y KF señalan la aparición de angustia libre – flotante, expresión un poco más elaborada de la angustia4. Evasividad: Aumento de respuestas populares, (elementos paranoides y angustia persecutoria). Respuestas vagas. Aumento en las G.

II. Falta de control de impulsos. Esta característica aparece a través de todo el Ro.1. F%: en estructuras donde predomina lo paranoide o depresivo, F% será alto; lo histérico infantil F% bajo el 30%.

2. Colores lábiles: C y CF, aparecen habitualmente y es difícil darle lógica a su aparición.3. Impulsos primitivos: m y mF (fuerzas ingobernables). Tendencia a la emergencia de irrupciones impulsivas, especialmente agresivas4. Láminas de color: de baja calidad formal o shock al color, respuestas vagas, lábiles, aumento o disminución de RLC%, rechazo. (personalidades tendiente a lo infantil)

III Insuficiencia de canales de sublimaciónNo sólo se mide a partir de las M de buena calidad formal sino una lógica normal neurótica

en todo el protocolo.

Desviación hacia el pensamiento Primario*

Confabulaciones: con calidad formal aceptable. Confabulaciones de calidad formal baja (F-) se dan en cuadros psicóticos.

Fabulaciones: Abundantes, generalmente de carácter agresivo y/o paranoide (A o H vistos enojados, mirada de fiereza, malos, que dan susto).

Combinaciones fabuladas: también aparecen en protocolos psicóticos, la diferencia es que en limítrofes su calidad formal es mediocre aceptable o buena, no combina elementos animados e inanimados, hay enjuiciamiento posterior al fenómeno (siempre preguntar este FE).

4. Respuestas regresivas: contenidos orales y anales. Tienen calidad formal aceptable y determinantes justificables al concepto.5. Respuestas simbióticas: identidades se fusionan roles se confunden. Ej: lam IX (D rosa), dos fetos unidos por la placenta”, “dos guaguas unidas por el tronco”

Mecanismos de Defensa (escisión)1. Nivel formal: dificultad para globalizar, ausencias de G o presencia de Gv. Hd, sobrepasa a H. presencia de Do (en inteligencia normal), contacto parcial y dificultad para percibir a los otros en su totalidad.2. Nivel de contenidos: contenidos afectivos opuestos en diferentes láminas.Reacciones y comentarios frente a las láminas.

IdealizaciónSe atribuyen características de exagerado poder, belleza y potencia a figuras humanas o humanoides.

Desvalorización

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Se niegan aspectos buenos del objeto. Aparecen figuras denigradas o disminuidas en su potencia. Brujas, gnomos, enanos

• Negación

• Identificación proyectiva. Oscilaciones de conciencia de interpretación, autoreferencias.

• Defensas maniacas. Shock larvado al gris, contenidos maniacos en láminas de color (fiestas, bailes, alegría etc)

Patología de las relaciones objetales internalizadas1. Nivel formal:Pocas MM mediocres y débiles (w+, w-)H significativamente mayor que M(H) = o mayor que HHd mayor que HFM + m mayor que M

2. Contenidos: interacciones humanas de carácter agresivo, litigio, competencia, rivalidad, envidia.

*Organización afectiva

• Agresión Emoción central.

• SexualidadProbabilidad de que la identidad sexual no este del todo asentada.Para determinar una homosexualidad se requiere considerar otros fenómenos: figuras de

espalda, inversión de láminas, contenidos anales, combinaciones fabuladas de doble sexo y personajes asexuados.

Sexualidad perversa: contenido sexual explícito.

• DepresiónSentimientos de vacio, abandono, desesperanza. “Depresión analítica”:Desvitalizacioes, respuestas C’ y C’F.Texturas escasa y si aparece se acompaña de c y cF.Color incoloro.

* Examen de realidad

• Conservado, esto es una diferencia con la producción psicótica.

• Conciencia e interpretación (conservada)

• Forma (F%+ ext entre 65% y 85%)

• Índice de realidad (4 a 6 puntos, en psicóticos casi no aparece)

Cuadros orgánicos

• Aumento Fo

• Pocas respuestas

• Inclusión de elementos depresivos en el protocolo

• Impotencia aumentado

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• Fracasos

Función de Identidad En Test de Rorschach

• La identidad, como definición operacional, es el conjunto de operaciones mentales y corporales que una persona obtiene a través de la experiencia que cohesionan y valoran el sentido de propiedad y pertenencia de los actos psíquicos-corporales separando lo ajeno de lo propio, tanto a nivel de representaciones simbólicas personales como a nivel de representaciones simbólicas de los otros y del mundo, fundamento de la conducta y el vínculo con la realidad

Evaluación de la Función de Identidad en el Ro

El sentido de propiedad de los actos mentales y corporales La imagen corporal y el esquema espacial Delimitación de lo ajeno Incorporación de las experiencias afectivas con personas claves Internalización de las experiencias en representaciones simbólicas de si mismo y de los

otros Expresión en la conducta de los anteriores procesos

En el Ro evaluamos 4 funciones1. Sentido de propiedad y pertenencia 2. Imagen Corporal3. Incorporación de experiencias afectivas con personas claves 4. Internalización de experiencias en representaciones de sí mismo y de los otros.

Las funciones de identidad pueden alterarse en forma leve, moderada y grave, esta puede inferirse a partir de signos Ro.Nivel I = * (grave alteración) Nivel II = ** (moderada alteración)Nivel III = *** (leve alteración)

a) Límites, sentido de propiedad y pertenencia * Transgresión de límites espaciales (T.L.E)* Unión mayor * Respuesta especular * Respuesta de metamorfosis ** Respuesta de vacío ** Respuesta de ropa *** Respuesta de sombra

b) Imagen corporal. Determinación Genérica * Transgresión de límites espaciales (T.L.E) * Respuesta de ambigüedad sexual * Respuestas especulares ** Respuestas de sombras ** Respuestas de superficie blanda *** At.elevado *** Hd elevado *** Respuesta de superficie dura *** Cont.humano parcial ↑ H:Hd=1:1 o más

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c) Incorporación de experiencias afectivas con personas claves.

* Infantil I * Orales Agresivas** Angustia de separación ** Angustia destructiva ** Angustia paranoide ** Respuestas de vacío ** Ausencia de H en L.III ** Ausencia de M *** (H)

d) Internalización de las experiencias en representaciones de sí mismo y de los otros

* Respuesta deteriorada * Infantil I * Oral agresivas ** Respuestas de vacío ** Respuestas de sombras ** Respuestas de simetría desigual ** Respuestas de superficie blanda *** Respuestas de defecto *** Respuestas de superficie dura *** Respuesta infantil II

Los asteriscos señalan I, II y III nivel de alteración de la función de identidad (grave, moderada y leve, respectivamente).

Tips Test de Rorschach

Puede existir más de un determinante por respuesta Solo hay una calidad formal por respuesta (+, o, w+, w-, s, v) Puede existir más de un contenido por respuesta Importante Índice de realidad (lám. III, V, VIII , X):

Se evalúa su valor, el que puede fluctuar entre 0-8 puntos. 4-6 puntos: Indicaría un índice de realidad limítrofe (Dittborn, 1986) IR ≤ 3 puntos: Indicaría la presencia de una grave capacidad de adaptación a la realidad normativa consensual.

Valores cuantitativos considerados normales en el análisis del test de Rorschach - N° de respuestas : 20-30 - G : 20-30% - D: 60-70% - Dd: 0-10% - S: 0-3%

- F%:30-50% - F% ext: 85-95% - F+%: 40-50%

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- F+% ext: 85-95%

- N° de M: 1-3

- RLC: 20-40%

- H%: 10-25%

- A%: 25-50%

- At: 3 respuestas

- N° de populares: 3-5

- IR: sobre 3

FE que pueden causarnos dificultades al interpretar

Combinación Fabulada: Respuesta en la cual son percibidos uno o más conceptos formalmente correctos, pero que se combinan en una relación espacial ilógica e imposible. Ej: “Paracaidistas agarrados de una mariposa para no caerse”, en lámina VII, “Dos perros apoyándose sobre una mariposa”, en lámina VIII. -

Confabulación: Se refiere a una respuesta en que existe una sobreelaboración extrema y/o extravagante del contenido de las respuestas. Ej: “Dos personas tendidas, descansando, alguien las ayuda, la naturaleza podría ser,... podría ser Dios”, en lámina V.

Tendencia a la Contaminación: Respuestas en las que a un concepto relativamente bien percibido, se le agregan atributos que no pertenecen a este concepto. Ej: “Árbol con patas” en lámina IV, “Conejo con alas” en lámina V.

Contaminación: Respuestas en las que los límites de los conceptos que se forman son tan fluidos que abstracciones separadas a partir de la misma área no pueden mantenerse independientes, fundiéndose en una sola idea. Ej: “Isla sangrienta donde siempre hay revoluciones”, en lámina III.

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