JUNTA DIRECTIVA JUNTA DE CONTROL SOCIAL

Luis Marino PortillaPresidente

Hiliana Cánchala ArteagaSecretaria

Edilson Álvarez CastañedaVicepresidente

Vocales

Alexander VillotaJazmín Aleida Córdoba Gutiérrez

Julia Rosa AcevedoFabio Alfonso Gutiérrez TorresEder Alberto Gómez Herrera

Maria Jimena AlmendraAbel Díaz Tafur

Lina Alexandra Ceballos

Luis Ángel VelardesPresidente

Mariela RodríguezVicepresidente

Teresa GarcíaSecretaria

Carlos Edmundo Fajardo Pabón Gerente General

Rodolfo Ruiz MillánGerente Administrativo y Financiero

Juan Carlos Mera GuerreroGerente de Salud

José Homero Cadena BaccaGerente de Gestión Social y Empresarial

Fernanda Bravo OrdoñezGerente EMSSANAR EPS-S

Regional Nariño – Putumayo

Sirley Burgos CampiñoGerente EMSSANAR EPS-S

Regional Valle – Cauca

Édgar Ojeda EnríquezRevisor Fiscal

EQUIPO DIRECTIVO

REVISORÍA FISCAL

INTRODUCCIÓN

Hemos llegado al final del 2013, un año en el que seguimos haciendo lo que más nos gusta: brindarle un excelente servicio a nuestros afiliados con facilidad y seguridad para satisfacer sus necesidades de salud.

Al revisar los logros del período, lo primero y sin duda lo más significativo para quienes hacemos parte de EM-SSANAR, tiene que ver con la preferencia y lealtad con la que más de 1.800.0000 afiliados nos han reconocido. Este hecho, que traduce en miles de servicios prestados efectivamente con calidad, en una red de servicios suficiente que opera los siete días de la semana, los 365 días del año en todos los niveles de complejidad; Sin embargo, lo más gratificante sin duda, fue haber impacto positivamente en los estados de salud de nuestra población ya que estamos convencidos que de esta manera aportamos al desarrollo de nuestra región.

Lejos de los problemas por todos conocidos dentro del sistema de salud, con una UPC deficitaria, con la prescripción indiscriminada de eventos No POS, los medicamentos más caros de toda Latinoamérica, la demora en el pago por parte del FOSYGA de los recobros de eventos No POS efectivamente prestados, con instituciones prestadoras no comprometidas con el mejoramiento continuo de la calidad, en EMSSANAR estamos motivados a trabajar para cada día ofrecer más y mejores servicios; para conseguir este objetivo hemos iniciado un proceso de transformación empresarial partiendo de una nueva estrategia cuyo centro como siempre es garantizarle a nuestros afiliados las mejores condiciones en la prestación de servicios de salud, nuestro compromiso para ellos es hacer que la experiencia de uso sea FÁCIL, eliminando todo tipo de trámites que no le generen valor durante el proceso de atención y SEGURO acompañándolos durante los procesos asistenciales en las instituciones de salud para entregarles servicios de calidad que redunden en la mejora de sus condiciones de salud, como siempre con personal competente, amable y siempre atento a resolver sus inquietudes y solicitudes.

Sabemos lo que nuestros afiliados valoran, por eso a continuación entregamos un resumen de todas las actividades ejecutadas y los resultados obtenidos durante el año 2013, teniendo presente siempre que el mayor logro es la preferencia y el reconocimiento que tiene nuestra Organización a nivel nacional.

Atentamente,

CARLOS FAJARDO PABÓNGerente General

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1. EMSSANAR E.S.S.

Durante el año 2013 se lideró por parte de la Gerencia General, los procesos de planeación estratégica organizacional, con el apoyo de de la Gerencia Administrativa y Financiera y Planeación y Calidad con la participación de delegados de todas las unidades de negocio y el equipo directivo, este proceso permitió definir los lineamientos estratégicos para los próximos tres años.

Como siempre la organización buscando mantener el liderazgo en el sector, ha adoptado una metodología que permita gestionar los cambios necesarios para cumplir con la nueva estrategia empresarial.

El Modelo Estrella utilizado define las siguientes etapas para la adaptación de la organización a su nueva estrategia: Paso 1: Definir la estrategia empresarial, difundirla e implementarla en todos los niveles.Paso 2: Diseñar e implementar una estructura organizacional perfectamente alineada con la estrategia.Paso 3. Rediseñar los procesos para soportar la estrategia y definir los mecanismos de coordinación entre ellos.Paso 4. Definir un sistema de compensación que motiva al talento humano al logro de los objetivos y al cumplimiento de estándares de desempeño superiores. Paso 5. Desarrollar las competencias claves para la ejecución de la estrategia a nivel de conocimiento y habilidades de las personas a través de procesos de formación y entrenamiento sistemáticos para imple-mentar el cambio.

Imagen No 2. Estructura Organizacional de Emssanar.

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1.1.1 VISIÓN

En el 2019 seremos un grupo empresarial de la economía solidaria, reconocido por su aporte en la gene-ración de capital social y desarrollo sostenible del país.

1.1.2 MISIÓN

Somos una organización empresarial de la economía solidaria, con proyección nacional e internacional; que desde el sur occidente colombiano presta servicios en las áreas de salud, educación técnica, comer-cialización de alimentos, asistencia técnica socio-empresarial y micro crédito. A través de tecnologías flexibles, el eficiente manejo de los recursos y un talento humano competente y motivado, comprometi-do con el liderazgo, la solidaridad, la responsabilidad social y en la contribución al mejoramiento de las condiciones de vida de su comunidad para el desarrollo del país.

1.1.3 VALORES

1.1.3.1 Liderazgo. Es una conducta expresada en nuestro diario vivir, caracterizada por la capacidad de logro, de innovar, de aprender, de trabajar en equipo, de proponer soluciones, donde la coherencia de nuestras decisiones y acciones, inciden de manera positiva en nuestra Organización y en la sociedad.

1.1.3.2. Solidaridad. Es un acto de conciencia interior individual y colectivo, que determina nuestro que-hacer y permite dimensionar la realidad social y económica del entorno, estimulando la búsqueda com-partida de soluciones que permitan contribuir al bienestar de la sociedad, el estado, la familia, nuestros clientes y el desarrollo empresarial.

1.1.3.3. Responsabilidad Social. Es el proceder empresarial que busca beneficiar de manera permanente a sus grupos de interés con procesos de desarrollo sostenible y sustentable actuando desde las dimensiones social, económica y ambiental.

1.1 LA ESTRATEGIA EMPRESARIAL

La Plataforma Estratégica Organizacional definida para la organización para el periodo 2014 – 2016 se describe a continuación.

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1.1.4. TEMAS ESTRATéGICOS

1.1.4.1. Gestión Financiera: Garantizar la viabilidad financiera para el crecimiento y desarrollo empresarial.

Énfasis:• Optimizar el flujo de caja.• Lograr el saneamiento financiero.• Maximizar la eficiencia operativa.

1.1.4.2 Gestión del Riesgo en Salud: Mejorar los estados de salud de nuestra población afiliada, imple-mentando un modelo de atención preventivo basado en el modelo de atención primaria en salud.

Énfasis: • Gestionar los determinantes:• Medio Ambiente.• Estilos de vida.• Prestación de Servicio.

1.1.4.3 Crecimiento Empresarial: Disminuir el nivel de dependencia empresarial.

Énfasis: • Incursionar en servicios altamente especializados (tecnología de punta).• Incursionar al régimen contributivo.• Ampliar portafolio de medicamentos a través de venta al público e importación de elementos hospitalarios.• Fortalecimiento de las relaciones a través de lobby.• Diversificación no relacionada de nuevos negocios.

1.1.4.4 Gestión de la Información: Asegurar la disponibilidad de la información que respalde la produc-tividad empresarial.

Énfasis: • Competitividad Empresarial.

1.1.4.5 Gestión del Talento Humano: fortalecer los niveles de competencia y productividad del talento humano.

Énfasis:• Competitividad del Talento humano.

1.1.4.6 Sistema de Gestión por Calidad: alcanzar la excelencia empresarial.

Énfasis:• Certificación y Acreditación.

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1.1.5 ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL

Imagen No 2. Estructura Organizacional de Emssanar.

Aspectos importantes:

• Se define la Gerencia Administrativa que tiene como objetivo la prestación de servicios de apoyo a las unidades de negocio de la organización; está compuesta por las áreas de Gestión de Calidad, Gestión del Talento Humano, Almacén y Archivo y Sistemas y Soporte tecnológico. Su implementación está prevista para el año 2014.

• En la Gerencia Financiera se concentra las áreas de Presupuesto, Contabilidad, Tesorería y Gestión de Base de datos nacional.

• Se cambió la denominación de la Gerencia de Desarrollo comunitario y Empresarial por Gerencia de Gestión social y Empresarial, buscando dar claridad sobre el énfasis de la organización y según sus alcan-ces en la gestión social.

• Buscando viabilizar la implementación de un modelo de gestión del riesgo en salud con enfoque pre-ventivo y basado en la atención primaria, se centraliza en la Gerencia de Salud la gestión del Riesgo y Seguridad del Paciente de la mediana y alta complejidad, asignándole a las regionales la responsabilidad de la gestión de la baja complejidad, conscientes de que en este tipo de instituciones se define el éxito de la implementación del modelo propuesto.

• La implementación de una nueva unidad de negocios para la prestación de servicios de tecnología y manejo de archivo MULTI ACTIVA.

EMSSANAR EPS–SREGIONAL NARIÑO - PUTUMAYO

EMSSANAR EPS–SREGIONAL CAUCA – VALLE

Fernanda Bravo OrdóñezGerente Regional

Nancy Rocío Caicedo EspañaJefe de Gestión del riesgo en Salud

y Seguridad del Paciente

José Palacios LandetaJefatura de Prestación de Servicios

de Salud

Freddy Bolagay MayorgaJefe Administrativo y Financiero

Hárold Males RoseroJefe Aseguramiento

Doryan ValenzuelaCoordinadora de Atención al Usuario

Nathalie Ibarra Sub - Coordinadora de Servicio al Usuario

Andrés IbarraCoordinador de Auditoría de Calidad

y Seguridad del Paciente

Nelly Reina CepedaCoordinadora de Gestión del Riesgo

y Salud Pública

Jesús Viveros PantojaCoordinador Regional

de Carnetización

Húnter Díaz PoloCoordinador Regional de Afiliación y Registro

Carlos Andrés Soto Contador Regional

Sirley Burgos CampiñoGerente Regional

Claudia Marín SernaJefe Administrativo y Financiero

Jaime Hoyos ArangoJefe de Salud

José Ignacio Urbano GonzálezJefe de Aseguramiento

Hárold Edd Zúñiga BravoCoordinador de Atención al Usuario

Fernando León Valencia PeláezCoordinador de Auditoria en Salud

Maribel Ocampo CifuentesCoordinadora de

Promoción y Prevención

Jhon Harby Peláez LenisCoordinador Regional

de Afiliación y Registro

Carlos Arturo Hernández MosqueraCoordinador Regional de Carnetización

Óscar Valencia ManchegoCoordinador de Recobros

Luz Edith Echeverry Contadora Regional Cauca - Valle

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1.2 EMSSANAR EPS

1.2.1. Misión de Emssanar EPS-S.

Somos una Organización de la Economía Solidaria, que asegura el riesgo en salud de la población afiliada al régimen subsidiado en el sur occidente colombiano, que garantiza servicios de salud de calidad median-te la implementación de un modelo preventivo y una eficiente administración de los recursos a través de personal competente y comprometido con la Solidaridad, Liderazgo y Responsabilidad Social, apoyado en un sistema de información y Comunicaciones flexible que permita la sostenibilidad y el reconocimiento empresarial.

1.2.2 Frase Contundente estrategia Emssanar EPS.

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1.2.3. Mapa Estratégico Emssanar EPS

Imagen No. 3. Mapa Estratégico EPS-S

Fuente: Planeación y Calidad

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1.3. RESULTADOS FINANCIEROS EMSSANAR EPS 2013.

1.3.1 Balance General Comparativo 2013-2012.

El balance general es una radiografía de la situación financiera de una empresa en un momento deter-minado, que muestra lo que una empresa posee, es decir los activos, y la forma que estos están siendo financiados, los pasivos y el patrimonio; los pasivos representan los derechos de los acreedores (terceros) y el patrimonio representa el derecho de los socios (asociados y/o dueños).

Para el caso que nos ocupa, procederemos a analizar el Balance General, con corte al 31 de diciembre de 2013, comparado con el año inmediatamente anterior. Esta aproximación se inicia con las cuentas del Activo, luego las cuentas del Pasivo y finalmente el Patrimonio.

1.3.1.1 Activo. Se entiende por activo todo aquello que posee la empresa en periodo determinado y se encuentran clasificados de acuerdo con su grado de liquidez, es decir aparecen en el orden de converti-bilidad en efectivo.

En ese orden, estas fueron las cuentas más representativas entre 2012 - 2013, en términos de la varia-ción absoluta y la variación porcentual (como aparece en el cuadro No.1.): el Disponible presentó una variación negativa de $1.105.168.496 (-20%), que se explica en buena parte por una mayor demanda de recursos por parte de los proveedores en el cierre de la vigencia y a mayores ciclos de recuperación del efectivo, en especial lo relacionado con la cartera del No Pos-s y el esfuerzo propio adeudado por los municipios, que registran periodos de recuperación de cartera mayores a un año. De manera comple-mentaria, para el año 2013 en promedio las Cuentas por Cobrar reflejaron un aumento de la cartera con respecto al año anterior, cuyo valor asciende $41.780.277.7027 (23.7%), producto del crecimiento de los afiliados (Liquidación de EPS-s), ajustes en el precio de la UPC, y en especial la demanda de servicios No-Pos. En conclusión, los Activos Totales crecieron en $41.011.422.675 equivalente al 20.9 % promovido principalmente, por el crecimiento de las Cuentas por Cobrar.

Las demás cuentas no presentan variaciones significativas en términos absolutos. Cabe destacar que, la propiedad planta y equipo tuvo una variación del 12.5%, mucho mayor que el índice de precios al consu-midor (IPC) causado que fue del 1.94%; sin embargo, este mayor crecimiento responde de manera lógica a apalancar el crecimiento de los ingresos que se ubicó alrededor del 53%.

1.3.1.2 Pasivo. Como sabemos, estos representan las obligaciones de la empresa y están clasificados se-gún el grado de exigibilidad, es decir de acuerdo con la proximidad del pago.

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Dada la importancia de las Cuentas por Pagar dentro de la composición de los Pasivos, damos prelación a su revisión. Como se puede constatar en el cuadro 2, presentan un incremento de $48.099.863.823.463 (31.3%), explicado en buena parte por las coberturas incluidas en el nuevo plan de beneficios, la deman-da de nuevas tecnologías no Pos-s en los servicios de salud, y en mayor medida por el alto volumen de demanda de servicios de los nuevos afiliados trasladados de las EPS liquidadas, cuyos servicios no estaban siendo garantizados en condiciones de accesibilidad y oportunidad. Del lado de las obligaciones financie-ras, se presenta una disminución de $1.251.251.337(14.7%) como consecuencia de la amortización de esta obligación durante el año. Sin embargo, este instrumento de financiación se viene utilizando de manera sistemática en virtud a la inoportunidad de los pagos por parte del estado, en lo atinente al No pos, el esfuerzo propio y las deudas de los contratos liquidados.

Finalmente, el total de los pasivos presenta un crecimiento del $44.012.829.702 (24.5%) derivado prin-cipalmente de la recepción de los afiliados de las EPS-S liquidadas, cuyos servicios no estaban siendo garantizados. En un estudio reciente por parte de esta Gerencia, para el periodo 2012-2013, se evidenció que el incremento del gasto en salud tiene un efecto de cantidades y no un efecto de precios. Ver cuadro número 3.

1.3.1.3. Patrimonio. El cuadro 4 presenta el saldo a diciembre 31 de 2013 de $13.186.056.667, con una variación negativa de $3.001.407.027(19%). A pesar de esta disminución, la empresa viene cumplimiento de manera sistemática el patrimonio mínimo requerido exigido para operar como EPS del régimen subsi-diado, un monto equivalente a 10.000 SMLV.

Se concluye que los activos de la organización, con corte a 31 de diciembre de 2013, continúan siendo financiados en su mayoría con pasivos (terceros), cerca del 94%; cifra que ha aumentado alrededor del 3% durante los dos últimos periodos; aunque el nivel de endeudamiento a primera vista es bastante alto, no es menos cierto que las estructuras financieras de este tipo de empresas operan con palancas de finan-ciamiento parecidas al aquí registrado; de hecho, tanto el Activo como el Pasivo, las Cuentas por Cobrar y por Pagar representan una cifra cercana al 85%, cuyo origen son los ingresos y los costos, los primeros determinados por el estado para atender un plan de beneficios. Los ritmos de crecimiento del Activo y el Pasivo son asimétricos, mientras que el activo creció a una tasa del 21%, los Pasivos en 25%, dando como resultado una menor utilidad.

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1.3.2 Estado de Resultados Comparativo 2012 – 2013. Este estado nos muestra la utilidad y/o perdida obtenida por la empresa en el periodo en cuestión, para este caso un año. También se le conoce con el nombre de “estado de ingresos y egresos”, estado de rentas y gastos” o “estado de pérdidas y ganancias”.

1.3.2.1 Ingresos Operacionales. En el cuadro 5 los ingresos operacionales para el año 2013 revelan un incremento de $326.480.530.601(53%), resultado de un crecimiento de los ingresos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) del orden $285.402.290.440 y de los recobros de enfermedades del alto costo, cuyo monto ascendió a $41.125.588.886. Sin embargo, los ingresos también se vieron afectados por el proceso de descuentos (restituciones) que aplica mensualmente el gobierno central, principalmente por efecto de duplicados y procesos de traslados entre los regímenes contributivo y subsidiado.

1.3.2.2 Costos Pos-S. Se definen como aquellos gastos incurridos por la empresa en la atención de la de-manda de servicios de salud por parte de los afiliados. En el cuadro 5 los costos presentan un incremento en términos absolutos de $296.457.762.144, equivalentes al 49.6%. Es importante mencionar que, pese al incremento de la UPC asignada para cubrir el nuevo plan de beneficios, esta sigue siendo menor e inequi-tativa cuando se compara con la UPC asignada al régimen Contributivo; no obstante, el fallo proferido por la Corte Constitucional, en la que mediante auto 261 del 16 de noviembre 2012 dispone que “el valor de la UPC-S será igual al establecido para la UPC del régimen contributivo.” Para una mejor ilustración de este hecho, nos remitimos al cuadro 6, que señala una diferencia de $84.104 para el año 2014 entre la UPC del Régimen Contributivo y el Régimen Subsidiado, muy a pesar que los planes de beneficios son iguales en sus coberturas. Si esta diferencia se multiplica por el número de afiliados que hoy tiene la empresa

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(aproximadamente 1750.000 afiliados) esta diferencia estaría alrededor de $147.000 millones de pesos que hoy una EPS del Régimen Contributivo dispone de más para atender el mismo plan de beneficios.

1.3.2.3 Gastos Operacionales de Administración. Son aquellos gastos directos e indirectos incurridos por la organización, los cuales son necesarios para operar. El saldo a 31 de diciembre de 2013 fue de $ 38.533.232.834, con una variación de $9.599.843.798, equivalente al 33%, muy inferior al crecimiento de los ingresos que fue del 53%. Este resultado obedece principalmente, al manejo racional de cada uno de los componentes del gasto. (Ver cuadro No.5.)

1.3.2.4 Utilidad del Ejercicio. El resultado del ejercicio que resulta de la siguiente ecuación: ingresos – costos – gastos = utilidad. Dando como resultado una pérdida de $3.095.890.157. Esto obedeció princi-palmente a la unificación del plan de beneficios sin el debido ajuste en la UPC, a la volatilidad de la base de datos, la cual generó disminución de los ingresos y simultáneamente incremento de los costos y una mayor demanda de servicios atado a las cantidades.

1.3.2.5 Indicadores Financieros. En este cuadro se presentan las diferentes interacciones de las cuentas del Balance General y el Estado de Resultados, con el fin de tener una visión integral y concisa de la or-ganización en su desempeño y su evolución financiera, desde tres dimensiones: liquidez, endeudamiento y rentabilidad.

• Liquidez y Actividad. En el cuadro 7 los índices de liquidez muestran resultados similares respecto al

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año inmediatamente anterior. No obstante, su comportamiento en cuanto a la calidad de estos activos presenta un sensible mejora; es decir, los días promedios de rotación de las Cuentas por Cobrar mejoran; el promedio de los días que tarda Emssanar en recuperar la cartera de los entes municipales disminuye en aproximadamente 2 días. Sin embargo, cuando analizamos la Rotación de las Cuentas por Cobrar totales, es decir, se incorpora las Cuentas por Cobrar Fosyga y departamentos, la Rotación de Cartera pasa de 22 a 83 días promedio, pero más grave aun cuando se analizan estas cuentas por separado; verbigracia, las Cuentas por Cobrar no Pos departamento su promedio es de 542 días y para el caso de las Cuentas por Cobrar Fosyga, su promedio de pago es de 1.070 días en promedio.

Podemos concluir que la calidad del activo corriente y el riesgo en el cual opera la EPS-S se mantiene en condiciones aceptables, según las cifras para el periodo de análisis.

• Endeudamiento. Este creció un 2.6% comparado con el año inmediatamente anterior, debido a una mayor presión del gasto de salud y UPC deficitaria como se evidenció anteriormente. Es importante mencionar que es característico del sector índices similares a los referidos por el alto protagonismo del financiamiento de las cuentas por pagar por parte de los proveedores y no con deuda propia o crédito bancario. Ver cuadro 7.

• Margen de Utilidad y Rentabilidad. Finalmente, los márgenes de utilidad tienen directa conexión con la eficiencia operativa. Por lo tanto, podemos indicar que los márgenes de utilidad bruta y operacional de la organización muestran un deterioro con respecto al año inmediatamente anterior, como también el Margen de Utilidad Neta, esto como resultado de la unificación del plan de beneficios sin una adecuada financiación de la UPC.

En conclusión, los resultados financieros respecto a la estructura operativa y financiera mues-tran una pérdida de capacidad y de maniobrabilidad financiera; en virtud a las nuevas obligaciones impuestas a través del nuevo plan de beneficios sin la debida financiación, tal como lo demuestran las cifras consignadas en el cuadro número 6. Estas condiciones de inequidad y de desfinanciamien-to atentan de manera clara y sistemática las posibilidades futuras de acceso al goce del servicio de los usuarios del Régimen Subsidiado y de la estabilidad económica de las EPS-S en mediano plazo.

• Margen de Solvencia. El numeral 6 del artículo 180 de la ley 100 del 93 establece que la Empresas Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado deben acreditar periódicamente el margen de solvencia que asegure la liquidez y la solvencia de acuerdo a los señalado por el gobierno nacional; así mismo, los decretos 882 de 1998 y el 3556 de 2008 establecen las condiciones financieras de permanencia que las entidades Promotoras de Salud deberán demostrar. Por último, la resolución 0872 de 2009 estable el procedimiento del cálculo del margen de solvencia para las Empresas Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado.

En cumplimiento a lo antes señalado, el cuadro No.8 evidencia un resultado de $1.795.981.317, que debe ser positivo o mayor igual a cero. Cabe resaltar que con este corte a 31 de diciembre, el margen de la empresa estaría por encima de los 20.000 millones, en virtud a que en el formato dispuesto por la Super-intendencia Nacional de Salud no se considera el financiamiento que la empresa ha logrado a través de los descuentos de facturas o Factoring solicitados por los diferentes proveedores, en especial los prestadores de servicios de salud.

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1.4. RESULTADOS DEL CLIENTE.

Uno de los temas estratégicos definidos a nivel Organizacional es la Gestión del Riesgo, cuyo objetivo se centra en minimizar los riesgos operativo, financiero y social, e implica realizar estratégicamente un énfasis especial en la eficiencia operativa, de tal manera que se garantice un margen operacional positivo a través de ingresos reales y oportunos y la disminución del costo en salud, el cual se logra limitando la tendencia de incremento de carga de enfermedad y problemas de calidad en la prestación de los servicios de salud, que afecte los años de vida saludables de la población afiliada y satisfacción para el usuario.

Para impactar la gestión del riesgo empresarial, la EPS-s la ha definido como un tema estratégico con dos énfasis: la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad y la seguridad del paciente, logrando impactar de esta manera los estados de salud de la población afiliada, a través de la definición, imple-mentación, seguimiento de un modelo de atención preventivo, integral e integrado con participación social, la disminución de los AVPP, la disminución de los eventos adversos y la satisfacción de los usua-rios, asegurar la disminución del costo, la viabilidad financiera, el crecimiento y el desarrollo del grupo empresarial, y por ende, la consolidación en el mercado como una EPS-s, con una atención diferencial y centrada en el cliente.

Teniendo en cuenta que el objetivo de nuestra propuesta de valor es generar satisfacción y lealtad en el cliente e incrementar años de vida saludables, articulamos este objetivo con el Modelo y plan de salud, buscando garantizar el aseguramiento con calidad.

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Como resultado de la estrategia implementada para lograr el objetivo de esta perspectiva ha sido el re-sultado del ordenamiento del Ranking de la EPS 2013 como la primera EPS-S del Suroccidente colombiano y a nivel nacional en el segundo lugar. Este ranking es importante para los usuarios y Entes Territoriales ya que se constituye en un referente válido y objetivo para la selección de la EPS-S como operador de aseguramiento en salud; a su vez, se constituye en un referente de calidad, transparencia y cumplimiento ante los organismos de control y la sociedad en general.

Para obtener este ranking, se trabajaron los siguientes indicadores: • Respeto a los derechos.• Evaluación por parte de los Usuarios.• Proceso y Resultado de la Atención en Salud.

Además se tienen en cuenta los resultados de calificación por parte de los usuarios de las EPS-S durante una encuesta realizada en noviembre de 2012 donde se evaluaron cuatro aspectos:• Calidad de la atención.• Enfermedad transmisible.• Salud materno-infantil.• Enfermedad crónica no transmisible.

En este sentido se calificó a Emssanar de la siguiente manera:

1.4.1 Resultados encuestas de Percepción al Usuario. Adicionalmente a la encuesta que se realiza cada dos años por la firma de Consultoría Nacional, determinamos que era necesario conocer la percepción de los clientes continuamente para establecer planes de mejoramiento, para lo cual se establecieron las encuestas de Satisfacción del Usuario que se realizan trimestralmente.

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Se evidencia un incremento del 7% en la satisfacción del Usuario entre el I y III trimestre del 2013, respecto a la meta propuesta, logrando el 95% de cumplimiento, motivo por el cual se deben plan-tear planes de mejora, evaluaciones de impacto y seguimiento a los criterios aplicados en dichas encuestas, para obtener resultados positivos frente a los requerimientos y expectativas de nuestros Usuarios, que son la razón principal de Emssanar E.S.S.

1.4.2 Crecimiento en el Mercado. EMSSANAR E.S.S. EPS-S. referencia sus datos en el número de afi-liados validados y reportados por la Base Única de Afiliados BDUA, que por su carácter de validador presenta variaciones en el número de afiliados de manera decreciente entre los años contiguos, así para el 2012 se tenían 22.559.589 afiliados a nivel nacional, pero en el año 2013 son depurados y validados 22.461.243 afiliados subsidiados; en este ambiente Emssanar E.S.S. reporta un creci-miento que pasa de 6,33% a 19,56%; respectivamente la participación de la EPS en el mercado del régimen subsidiado subió a 7,49%, para el 2012 se tenía una participación del 6,23%, dicho porcen-taje tuvo un aumento de afiliados representado en 275.152.

De esta manera, la empresa creció con respecto al año anterior; al 31 de diciembre de 2013 la población afiliada ascendía a 1.681.620 en 96 municipios de cuatro departamentos del Surocci-dente colombiano. El volumen de afiliados a nivel nacional tuvo un decrecimiento del 0,44% por depuración de la BDUA, presentándose favorable al momento de calcular la participación versus el incremento de afiliados para Emssanar en el presente año.

En lo referente a la participación del mercado se pueden considerar los siguientes elementos y análisis comparativos:

• El número de afiliados al Régimen Subsidiado en Salud entre 2005 y 2009 creció un 4,87%, equiva-lente a 5.417.336 afiliados. De este crecimiento EMSSANAR se margina con 2.705 afiliados menos, contando con una población de 1.164.512 afiliados a diciembre de 2009. En el 2010 se alcanza 1.296.449 afiliados, para el 2011 en el SGSSS se alcanza un número de 1.322.696 afiliados, en el 2012 se llega a 1.406.468 afiliados creciendo a 6,23% y en el 2013 se llega a 1.681.620 afiliados llegando al 7,49%

• Según la división del país en regiones para la operación del régimen subsidiado; la región sur, a la cual pertenece EMSSANAR, está conformada por los departamentos de Amazonas, Caquetá, Cau-ca, Nariño, Putumayo y Valle del Cauca. Estos departamentos tienen una población de 4.574.874 personas afiliadas a salud subsidiada, de las cuales 1.681.620 se encuentran afiliadas a la empresa, con lo cual su participación absoluta es del 20,37% en la región.

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• En los 96 municipios donde opera EMSSANAR existen 4.574.874 afiliados al régimen subsidiado, de los cuales 1.681.620 se encuentran en la empresa; de ahí que la participación relativa de EMSSANAR en la región sea de 36,76%.

• El comportamiento del crecimiento de EMSSANAR E.S.S. EPS-S frente al crecimiento de mercado nacio-nal permite afirmar que entre los años 2004 y 2005 existió un crecimiento considerable de 47,53% y 14% respectivamente, para el año 2006 el porcentaje de crecimiento fue de 8,77% -relativamente similar al del mercado; en el 2007 se presenta un crecimiento llegando al 10,18%, para el 2008 se reduce al 7%, al 2009 se reduce afiliados en -0,23%; para el 2010 sube 11,33%, 2011 baja a 2%, en el 2012 aumenta al 6% pero en el 2013 crece ostensiblemente al 19,56%.

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• En la gráfica se interpreta el comportamiento de crecimiento de Emssanar a través de los años, en el año 2013 la organización sobrepasa la tendencia de crecimiento que lleva el crecimiento nacional de la población afiliada al régimen subsidiado, considerado un comportamiento favorable para las proyeccio-nes y metas futuras de la organización.

• Otro punto a resaltar es el nivel de concentración geográfica que presenta la empresa, ya que tiene un 8,55% de cobertura nacional al participar en 96 municipios de 1.123 municipios, según información del DANE, concentrando a 1.681.620 afiliados que representa el 7,49% del volumen nacional.

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1.5 MEJORAMIENTO INTERNO

1.5.1. Regional Nariño y Putumayo.

1.5.1.1 Recaudo Oportuno. Dentro del seguimiento al cumplimiento del Decreto 1080 de 2012, donde los municipios reconocieron saldos por valor de $11.838.521.622 de los cuales hicieron compromiso de pago para girar de los recursos que tenían disponibles en las cuentas maestras y la otra parte a través del préstamo que les otorgaba el Ministerio de Salud y Protección So-cial, se tiene que de los recursos comprometidos para giro por cuenta maestra ascendieron a la suma de $4.037.363.270, de los cuales se cancelaron $3.941.903.519, quedan pendientes $95.459.751 que corresponden a los municipios de Gualmatán y Villa Garzón; de los recursos para ser girados por el MSPS se alcanzaron a recuperar $3.997.411.298, que fueron girados di-rectamente a la Red prestadora de servicios de salud en los meses de abril, mayo y agosto de 2013. Finalmente queda pendiente de giro la suma de $3.738.414.951, cabe anotar que dentro de este decreto se excluye los saldos correspondientes al periodo abril y mayo 2010.

En cuanto a la recuperación de saldos por concepto de esfuerzo propio se han elaborado re-querimientos de cobro pre jurídico, obteniendo respuesta favorable por parte de los munici-pios dado que han venido cancelando oportunamente estos recursos a las IPS de conformidad a la autorización enviada por la EPS y en cumplimiento al decreto 971 de 2011, quedando una cartera a 31 de diciembre de 2013 por valor de $2.317.322.059. En la búsqueda de diferentes alternativas para la consecución del pago de estos recursos, se acudió a la Supersalud quien a través de mesas de trabajo instó a los municipios deudores a conciliar la cartera pendiente y fijar acuerdos de pago.

Respecto al año anterior, a 31 de diciembre de 2012 las cuentas por cobrar fueron de $9.599 millones, durante el 2013 se recuperaron $4,529 millones; de modo que, a 31 de diciembre de 2013, las cuentas por cobrar presentan un valor de $5.070 millones.

Acciones Jurídicas: Respecto a los saldos que aún están se encuentran pendientes de pago se han realizado demandas en contra de los municipios, de los cuales están en curso 18 procesos, correspondientes a: Barbacoas, Consacá, Francisco Pizarro, Gualmatán, Imués, La Unión, Maguí Payán, Potosí, Pupiales, Roberto, Sibundoy, Tuquerres y Villagarzón.

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1.5.1.2 Administración de las cuentas por cobrar.

• Composición de la cartera por edades. La rotación de cartera se realiza teniendo en cuenta el prome-dio de las cuentas por cobrar de todo el año sobre los ingresos UPC por el número de días, indicador que a lo largo de los dos últimos años se ha cumplido con la meta, ya que se ha mejorado el flujo de recursos a consecuencia de los cambios normativos que propiciaron el giro directo de los recursos.

Las cuentas por cobrar por concepto de UPC-S son de $22.548 millones, con una rotación de 20.66 días, cum-pliendo con la meta fijada: 25 días; comparado con las cuentas por cobrar del 2012, equivalente a $22.176 millones y con una rotación de 25.25 días, teniendo en cuenta lo anterior se evidencia que la cartera se incrementó en $372 millones y se disminuyó 4.59 días. A pesar de recibir de manera oportuna los recursos, la cartera aumentó por el incumplimiento en el pago por concepto de Esfuerzo Propio a cargo de los Municipios y el cual se registra contablemente a partir del año 2013 y por la reclasificación de los saldos a través del anexo 1 según decreto 1080, lo que hace que los valores se conviertan en cartera corriente.

1.5.1.3 Gestión de recobros

• Nivel de recobros. El reporte consolidado de Recobros No Pos derivado de Actas CTC y Tutelas, presen-tado ante FOSYGA y las Entidades Territoriales, con corte 31 de diciembre de 2013, representa un total radicado de $37.138 millones, obteniéndose el pago de $26.840 millones, es decir el 72% del recaudo, datos que se indican por departamento en el cuadro 14.

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De $37.138 millones recobrados, el 53% corresponde a recobros presentados ante FOSYGA y el 47% ante las Entidades Territoriales. De $26.840 millones pagados, el 56% corresponde a FOSYGA y el 44% a las Entidades Territoriales.

El valor de la glosa definitiva o en firme asciende a $4.957,5 millones que significa el 13%; la Glosa en trámite susceptible de sustentación suma $1.846 millones, constituyendo el 5% y el valor pendiente de auditoría es de $3.495 millones que representa el 10%. En el análisis de las causales de glosa tenemos: se formula glosa por incumplimiento de requisitos o falta de evidencia en la entrega del servicio; pres-tación de servicios médicos No Pos que no corresponde con la patología tramitada en el fallo de tutela que soporta el recobro; recobro por cotización de procedimientos odontológicos cuando se debe recobrar facturación por el servicio realmente prestado; inconsistencias en el contenido de las autorizaciones; prestación por concepto de servicios de internación que aún no ha superado el periodo permitido para el reconocimiento de pago; prestadores que asignan a la descripción de la factura del servicio un código Pos lo cual motiva glosa, más sin embargo la atención médica si corresponde a evento No Pos, por ello se requiere informar a la Red la inclusión de código exclusivo por la prestación de esta clase de servicios No Pos; y radicación por la prestación de atenciones médicas Pos.

• Rotación de Recobros. La Rotación de Recobros No POS a 31 de diciembre de 2013 corresponde a 307 días y la meta fijada fue de 270 días. Se han radicado cuentas por la suma de $5.139.593.407 y quedan pendiente cuentas por radicar por valor de $ 5.753.466.711.

Gestión y logros en proceso de recobros del no POSS

- Logro de unificación de criterio con el IDSN en lo relacionado con el % de recobro en aquellos fallos de tutela que lo ordenan por el 50%; concertando que a partir de la prestación de servicios de salud posteriores al 01 de enero de 2011 sin importar que el fallo ordene 50% se recauda por el 100%.

- Reunión periódica con Auditoría en Salud, reportando las causales de glosa más significativas, con el fin de sustentar dichas objeciones mediante aporte de requisitos exigidos.

- Solicitud de fallos de tutela a la Subordinación de eventos No Pos, para su entrega oportuna, legible y completa.

- Solicitud a CTC de Actas pertinentes para el recobro. - Acuerdo con el IDSN para soportar la prestación del servicio de transporte a través de una factura interna; con el propósito de evitar la glosa por incumplimiento de requisitos legales.

- Anexar la autorización que motiva o justifica el servicio recobrado, por concepto de la prestación de transporte, alojamiento y alimentación.

- Solicitud de apoyo a las áreas involucradas con el fin de que suministren de forma oportuna el soporte o la respuesta requerida

1.5.1.4. Calidad de las Bases de Datos: antes de hacer el análisis del indicador “Porcentaje de registros validados en BDUA”, es necesario conocer el crecimiento de las bases de datos, como se detalla a conti-nuación.

• Crecimiento de Afiliados – Base de Datos Empresarial. Buscando el ingreso de nuevos afiliados, como población elegible, traslados ordinarios, traslados en circunstancias excepcionales y movilidad entre regímenes se logró: articular acciones con el ente territorial y la Red Pública contratada para promover la afiliación de la población pobre no asegurada; gestión y acompañamiento a los entes territoriales en proceso de traslados excepcionales de EPS en liquidación; desarrollo de eventos masivos de afiliación y carnetización para usuarios de traslados en circunstancias excepcionales y carnetización de recién naci-dos. Con estas actividades la regional logró un crecimiento de 135.684 nuevos afiliados, con un aumento de 22.93% con respecto al año anterior, como detalla a continuación:

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• Afiliación Traslados Régimen Subsidiado: El crecimiento tan significativo se debe a la asignación de usuarios por la liquidación de las EPS Cóndor y Selvasalud, se recibieron 68.879 y 77.988 afiliados, respec-tivamente; estos procesos permitieron a finales de este año el ingreso a nuevos municipios como Puerto Caicedo y Puerto Leguízamo en el Departamento del Putumayo. Entre los municipios con mayor número de traslados, incluyendo las asignaciones anteriormente mencionadas, con base de datos empresarial con corte a 31 de Diciembre de 2013, se encuentran: Pasto con 24.498 afiliados, seguido de Puerto Asís con 19.462, Puerto Leguízamo con 17.858, Mocoa con 12.183 y La Hormiga con 11.323, generando como resultado un nivel de reconocimiento en el suroccidente colombiano.

• Afiliaciones por Listado Nacional de Población elegible: EMSSANAR, según lo dispuesto en la Resolución 2042 de 2010 como beneficio dirigido a la población no asegurada de los niveles I, II y III del SISBEN y, teniendo en cuenta las resoluciones que las amplían y modifican, además como resultado de las activida-des desarrolladas para captar la población elegible con la estrategia planteada por parte de EMSSANAR dentro del Plan de Comunicación “Universalización de la Afiliación al SGSSS” con el cual se realiza la búsqueda e identificación pasiva de la población asignada, con recursos técnicos suficientes y acordes a la norma, se logró en cada una de las zonas incrementar la afiliación llegando a un total de 50.480 elegi-bles desde el año 2010 hasta la fecha, sobresaliendo Nariño con un 89,02%, destacándose los municipios de Tumaco con 11.716 afiliados, seguido del municipio de Pasto con 10.320, Barbacoas con 6.757, Puerto Asís con 3.350 e Ipiales con 3.059; todo ello por cuanto los municipios articulan estrategias de búsqueda y realización de eventos públicos para la promoción de la afiliación.

• Afiliación y Proyecto Recién Nacidos: Mediante la focalización de mujeres afiliadas a EMSSANAR en esta-do de embarazo reportadas por el área de salud y coordinadores municipales, se realiza un seguimiento de la afiliación y carnetización del recién nacido, mediante el uso de herramientas informáticas con el fin de realizar acciones de comunicación para incrementar su nivel y cobertura. Entre los municipios que presentan mayor número de afiliación de recién nacidos para el año 2013, según la base de datos empre-sarial, se encuentran Pasto con 2.096, Tumaco con 846, Ipiales con 445, Barbacoas con 416 y Puerto Asís con 283 afiliaciones.

• Gestión del Aseguramiento

• Indicador porcentaje de registros aceptados por el FOSYGA. Con la gestión del indicador Porcentaje de registros validados EN BDUA, se buscan desarrollar acciones y actividades de manera que el 100% de los

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registros de la Base de datos empresarial sean validados y cargados ante la BDUA, con el fin de garantizar el acceso a los servicios de salud a nuestros afiliados y obtener el Giro Efectivo de Recursos por parte del consorcio SAYP. La meta planteada para el año 2013 fue del 99% y el resultado obtenido para los tres últimos años se detalla a continuación.

Se logró terminar el 2013 con un cumplimiento del 97.1%, siendo noviembre el mes de menor cumplimien-to debido a los traslados de Selvasalud.

• Las gestiones adelantadas tendientes al cumplimiento a la meta planteada fueron:

- Cargue y validación de usuarios ante la BDUA de la población asignada a EMSSANAR ESS por liquida-ción de EPS.

- Gestión de glosas ante SAYP por registros no validados de población asignada por liquidación de EPS. - Análisis y reporte de restituciones presentadas en la liquidación mensual de afiliados. - Mesas de trabajo con EPS de régimen contributivo para conciliación de valores a recobrar por presta-ción de servicios en periodos compensados.

- Verificación de los históricos de los archivos TC (Traslados al Contributivo) reportados en la LMA, con el fin de determinar si dichas personas continuan con afiliación activa al regimen contributivo. Si se evidencia la No compensación, se procede a realizar la solicitud de dicho registro según reporte definido por la Resolución 1344 de 2012 .

- Cruce de información con bases de datos externas (Registraduría, Sisben) con el fin de depurar y actualizar los datos personales de afiliación.

- Cruce de información con las herramientas informáticas disponibles por la organización (Efiquest) para depurar la existencia de duplicados o multiafiliaciones con otros regímenes.

- Gestión con otras EPS para la aceptacion de traslados: esta actividad es de vital importancia para la recuperación de recursos, ya que este tipo de glosa implica el no cumplimiento del indicador, además de la no recepción de recursos UPC.

- Involucrar a entes de control para que el trámite al usuario sea oportuno (Personerías, Asociación de Usuarios).

Gráfico No 6. VALIDACIÓN DE BASE DE DATOS BDUA 2011 - 2012 - 2013

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- Actualización permanente de la base de datos por parte de los Coordinadores Municipales y Auxiliares zonales de Afiliación y Registro.

- Asignación de un funcionario encargado exclusivamente a la depuración de glosa.

• Reporte de Duplicados Consorcio SAYP. Mediante la Resolución 2199 de 2013, emanada por el Ministerio de la Protección Social y que define el proceso de depuración de los registros de afiliados repetidos en la Base de Datos Única de Afiliados BDUA. Las Áreas de Sistemas y Afiliación y Registro proceden a realizar la verificación del reporte enviado por el MPS con el fin de determinar si la proyección de descuento es correcta o si por el contrario se evidencian errores en el cálculo o la proyección de descuento. En el mes de Noviembre de 2013 para la Regional Nariño - Putumayo se realizó un primer descuento por concepto de duplicados fonéticos de $ 1,707,863,862.65, valores que fueron reflejados a la red prestadora en un 30%, generándose un descuento en el mes de diciembre, asumiéndose por la EPS la diferencia

Se puede observar que tanto en marzo y diciembre hubo un incremento significativo en el valor pa-gado, evidenciando el cargue efectivo de los registros asignados por las EPS Liquidadas en la BDUA.

Gráfico No 8. RETROACTIVIDADES VS RESTITUCIONES 2013

Gráfico No 7. VALOR MENSUAL PAGADO 2013

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El descuento que se ha realizado por concepto de Restituciones se basa en los duplicados fonéticos re-portados en la resolución 2199 y por los traslados al régimen contributivo que los afiliados de manera mensual realizan.

Los Pagos realizados con retroactividad para el año 2013 tuvieron un comportamiento alto, princialmente en marzo, noviembre y diciembre, meses en los que se validaron la mayoría de los traslados asignados por liquidación de EPS.

1.5.1.5 Administración de la Contratación.

• Liquidación de los contratos.

- Liquidación contratos de Aseguramiento. Existen 2.620 contratos de Administración de Recursos del Régimen Subsidiado hasta la vigencia 31 de marzo de 2011, incluyendo el periodo abril y mayo 2010 que no tiene contrato, pero que es necesario liquidar dicho periodo. A 31 de diciembre de 2013 se ha logrado liquidar 2.610 contratos, equivalente al 99.62%, quedando pendiente 10 contratos correspon-diente al 0.38% y que pertenecen al municipio de Túquerres (4 contratos tripartitas), San Francisco (2 contratos), Consacá, El Tambo, Imués y Taminango.

- Liquidación contratos de Prestación de Servicios de Salud. En el área de la jefatura administrativa y financiera se viene adelantando el proceso de liquidación de contratos con la Red prestadora de servicios de salud para el Departamento de Nariño y Putumayo. De 3.840 contratos que existen al corte de 31 de diciembre de 2013, se han liquidado 3.516 contratos, equivalente a un 92%, quedando pendiente por liquidar 324 contratos, de tal manera que se logró cumplir con la meta fijada por esta regional.

Las actividades encaminadas para lograr la liquidación de los contratos de prestación de servicios de salud inician con:

- Solicitud de estados de cartera: se revisan los saldos y se confrontan con el estado de cuentas por pagar, en el caso de que se haya realizado el pago se adjuntan los soportes respectivos, los cuales son entregados a la IPS para el respectivo ajuste contable.

- Citación a IPS: Se programa reunión para conciliación de cartera y definición de liquidación de con-tratos.

- Envío de oficio por parte de la abogada: en el caso de no haber respuesta por parte de la IPS, se pro-cede a elaborar y enviar un oficio jurídico para lograr el acercamiento y liquidación de los contratos.

- Los días 12, 13, 16 y 17 de diciembre de 2013 se asistió a una mesa de trabajo de salud convocada por el IDSN y Secretaría de Salud Departamental del Putumayo, con el fin de realizar depuración de cartera con las IPS de I y II nivel, en donde asistieron 45 IPS, con las cuales se revisó cartera y se procedió a entregar los soportes de pago para que se realizara el ajuste respectivo por parte de las IPS y de igual manera se programó fecha para liquidación de contratos.

• Interventoría de los contratos de prestación de servicios

• Ejecución de las acciones de Promoción y Prevención. La información a continuación presentada de ejecución de las acciones de obligatorio cumplimiento para los programas de promoción y prevención corresponde al periodo ‘enero - septiembre 2013’. Es Importante resaltar que los resultados obtenidos son el producto de la sumatoria de los 65 indicadores que hacen parte del componente de promoción y

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prevención, en donde los indicadores que obtuvieron cumplimientos superiores al 100%, arrastran a los de menor cobertura y el desempeño de los municipios de la regional es adecuado para 12 municipios de la regional, y óptimo solo para 3 y 4 municipios que presentan coberturas mayores a 100%.

La evaluación comparativa de los programas desde el año 2009 se indica en las siguientes gráficas:

En las gráficas se puede observar el comportamiento de la ejecución de las acciones de protección especí-fica y detección temprana durante los años 2009, 2010, 2011, 2012 y 2013, cuyos resultados se encuentran por encima del valor de la meta empresarial (83 % BSC), a excepción del año 2013 que alcanzó únicamen-

Gráfico No 10. COMPARATIVO PROGRAMAS DE DETECCIÓN TEMPRANA 2009 - 2013

Gráfico No 9. COMPARATIVO PROGRAMAS DE DETECCIÓN ESPECÍFICA 2009 - 2013

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te el 76% de cumplimiento. Los programas que se encuentran en un rango de calificación adecuado son: salud oral, planificación familiar, detección temprana de alteraciones del joven, detección temprana de alteraciones del adulto mayor de 45 años y detección temprana de la agudeza visual.

Para el año 2013, en la Regional Nariño Putumayo el 50% de programas de promoción y prevención alcanzó coberturas adecuadas; el que alcanzó mayor cobertura fue el programa de planificación familiar y de-tección temprana de alteraciones del joven con un 115% de cumplimiento, debido a que los indicadores de estos programas sobrepasan el 100% de cumplimiento. Entre los programas que se consideran como críticos para la Organización siguen siendo el de Atención del Parto y Atención del Recién Nacido con el 32%, DT alteraciones del menor de 10 años con el 76%, DT de cáncer de cuello uterino con el 61% y DT del cáncer de seno con el 21% de cumplimiento, programas que se encuentran calificados como Deficientes. En general, para la Regional Nariño Putumayo al consolidar la información de acciones de protección específica y detección temprana durante el periodo enero - septiembre del 2013, obtiene un nivel de cumplimiento del 76%, valor que se encuentra por debajo de la meta registrada en el BSC (83%) y que comparado con el resultado del año inmediatamente anterior, disminuyó un 10% de cumplimiento.

Dentro de las acciones de mejoramiento planteadas al interior del área, se evidencia la implementación del seguimiento a la cohorte del nacido vivo para el programa ampliado de inmunizaciones, implementa-ción de reuniones trimestrales en cada zona para evaluar coberturas del programa PAI y formular accio-nes de mejora ante incumplimiento de coberturas, gestión de base de datos de programas, brigadas de atención especializada, seguimiento a la matriz de implementación de los programas bandera, ajustes al aplicativo Audita para la consolidación de la información de las acciones de promoción y prevención contratadas por la Organización, asistencias técnicas a todo nivel, entre otras.

1.5.1.6 Gestión del Servicio

• Monitoreo a la calidad de la atención primaria en salud. Para el año 2013 se definió el Plan de Auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad en la prestación de servicios de salud para el primer nivel de complejidad – Matriz de Calidad Esperada, para las acciones de demanda inducida, protección específica, detección temprana y atención de enfermedades de interés en salud pública (acciones de recuperación de la salud con énfasis en programas bandera empresariales). A continuación se presentan los resultados de dicho proceso:

- Auditoría Acciones de Demanda Inducida Implementadas en la Red de Prestadores.

Del 100% de IPS del primer nivel de complejidad (69 IPS) contratadas para la ejecución de las Estra-tegias de Demanda Inducida, el 25% presenta información completa según la metodología establecida por la Organización para el reporte, consolidación y evaluación durante el período enero a diciembre 2013, y el 6% de IPS NO presentaron información relacionada con esta actividad que permita realizar la evaluación y seguimiento respectivo.

Es importante resaltar que del 100% de IPS que han implementado estrategias de demanda inducida, el 46% califican como Adecuadas y Óptimas, resultado que se ve reflejado en el cumplimiento de coberturas de los programas de promoción y prevención; el 37% de Instituciones a pesar de que tie-nen implementadas las estrategias, los resultados no fueron los esperados para el período evaluado calificándose como Muy Deficientes y Deficientes.

Al evaluar el cumplimiento de la ejecución de las acciones de demanda inducida según matriz es-tablecida por la EPS-S, se obtuvo un porcentaje promedio de cumplimiento en la regional de 68.2, calificándose como Deficiente, donde Nariño obtuvo un porcentaje promedio de 42% (calificado como

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muy deficiente) y Putumayo obtuvo el 80.6% (calificado como Adecuado).Las zonas costa, norte y sur son las de menor porcentaje de cumplimiento; cabe resaltar el nivel de cumplimiento de la zona centro.

- Auditoría a la prestación de servicios de protección específica y detección temprana modalidad ca-pitación.

En el siguiente cuadro se describe por zona el total de historias clínicas auditadas según la muestra estadística tomada del reporte de los registros individuales de prestación de servicios de salud (de-tección temprana y protección específica) presentados por la Red de IPS contratada por la Organiza-ción para la vigencia enero - diciembre de 2013.

De 23.643 actividades verificadas, se encontró que el 86% cuenta con soporte de registro en la Historia Clínica, el 14% restante no cuenta con ningún soporte que permita validar la actividad como ejecutada.

La zona Pasto (en la cual se encuentran los municipios de Pasto, Yacuanquer y Nariño) obtuvo el mayor registro de acciones en Historia Clínica con el 89.4%, la zona con el menor porcentaje de registro es la Zona Costa que obtuvo el 65.9%. Las IPS con más del 30% sin soporte del registro de la actividad en Histo-ria Clínica son: Belén, IPS Indígena de Córdoba, Puerto Asís y San Bernardo.

Con relación al año inmediatamente anterior se incrementó el porcentaje de registro en historia clínica, pasando del 74.1% al 86%. Para la RNP, el 50% de los programas evaluados se calificaron como Deficiente, el 42.3% como Adecuado y el 7.7% como muy deficiente.

- Seguimiento a planes de Mejoramiento. Al evaluar el cumplimiento de los planes de mejora estableci-dos en visitas anteriores se obtuvo que se ejecutaron 1606 actividades de un total de 3164 formuladas en planes de mejora, para un porcentaje de cumplimiento de 49.9% para la regional, calificándose como Muy Deficiente; el departamento de Nariño obtuvo un promedio de 46.1% (muy deficiente) y Putumayo obtuvo el 54.9% (deficiente). Las zonas con menor cumplimiento son: Costa Barbacoas (10.8%), Costa Tumaco (38.7%), Occidente (39%) y Sur (41.2%).

Entre las IPS con cumplimiento mayor al 80% en la ejecución de planes de mejoramiento se encuen-tran Yacuanquer, IPS AHARA de Pasto, Hospital Local Civil de Pasto, Consaca, El Tambo, IPS Indígena del Tablón de Gómez, Cumbal IPS Indígena y Puerto Asís. Y las IPS con menos del 20% de ejecución se encuentran Nariño, Maguí Payan, Barbacoas Hospital ESE, Roberto Payan, Ricaurte, Córdoba IPS Indígena, Contadero y Potosí.

En cuanto al seguimiento a COVE Institucional, las IPS de Tangua, Centro de Salud de San Vicente y Tamasagra de Pasto y Policarpa obtuvieron calificaciones de muy deficiente. Las IPS de Nariño, Centro

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de Salud La Rosa de Pasto, Maguí Payan, Barbacoas Hospital ESE, Roberto Payan, Belén, La Llanada, Santacruz IPS Indígena y Ricaurte se calificaron como deficiente. Las demás IPS se calificaron como adecuadas y óptimas en el seguimiento a la implementación del COVE institucional.

- Resultado de Indicadores Pamec I Nivel de Complejidad 2013. En el Plan de Auditoría para el Mejora-miento Continuo de la Calidad - PAMEC del primer nivel de complejidad, se planteó evaluar 31 indica-dores, distribuidos en las cinco dimensiones establecidas en el Plan de Salud Empresarial: Mujer promo-tora de salud, Infancia saludable, Adultos cuidando su salud, Mente Sana, Enfermedades de interés en salud pública vigiladas y controladas y otros que son transversales a todas las dimensiones. Al realizar el seguimiento se logró obtener resultados para 31 indicadores con una calificación de Deficiente para la Regional Nariño Putumayo con un promedio de 76.7% que, en comparación con el año 2012 cuyo re-sultado fue del 63%, se incrementó en 13.7% como se puede observar en el cuadro siguiente.

Como se puede observar, los resultados obtenidos en promedio para todos los indicadores se en-cuentran por debajo de la meta establecida, con excepción de “Enfermedades de Interés en Sa-lud Pública vigiladas y controladas” con el 89%. En el informe PAMEC 2013 se describe de manera detallada los resultados de los indicadores por cada una de las dimensiones, indicadores que se mi-dieron en 89 IPS de la Red contratada por la Organización para el primer nivel de complejidad.

• Gestión del riesgo en salud.

• Gestión Contacto del Cliente con prestadores. Teniendo en cuenta la estrategia de negocio, dentro del proceso contacto del cliente con prestadores, se hace seguimiento y alineación a través de los indicado-res de oportunidad definidos tanto por norma como empresarialmente, a través de la gestión se busca no solo la efectividad en el servicio en la mejora de tiempos de respuesta sino también en lo que esto a nivel estratégico genera en la perspectiva de cliente a por su nivel de satisfacción con la organización. Para ello se han adelantado acciones que propenden por un mejoramiento en los indicadores de oportunidad y de satisfacción, entre ellas:

- La eliminación de autorizaciones con entidades consideradas como estratégicas y aliadas y que co-rresponden a 7 IPS de alta demanda en el departamento de Nariño como del Putumayo, lo que per-mite un flujo efectivo de usuarios hacia esas entidades disminuyendo trámites, tiempos de gestión y la insatisfacción de los mismos.

- Refuerzo de los equipos de SIAU en las diferentes salas no solo con el apoyo de más personal, sino también en la redistribución de tareas y actividades que requieren mayor apoyo.

- Acuerdos adelantados con algunas entidades de la red para mejorar el proceso de autorización, de manera que no se requiera al usuario siempre en salas como es el caso de rehabilitar para terapias y

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manejo de paciente neurológico, Clinizad, Cehani, Cooemssanar IPS. - Gestión de las cajas rápidas. - Mejoramiento del apoyo telefónico y de bandeja a funcionarios municipales y zonales SIAU. - En referencia y contra referencia se han adelantado acciones de mejora a partir de la concertación de acciones conjuntas con el ente territorial de Nariño.

- Adecuaciones al aplicativo InteractionClient para que se pueda responder tanto a requerimientos normativos como internos.

- Mejoramiento en estructura y tratamiento del NO Pos los cuales engloban la gestión de fallos de tu-tela, la gestión Acompañamiento a eventos No pos y CTC.

- Reentrenamiento de los funcionarios en estrategia y procesos, implementando metodologías que garantizan un mejor despliegue y conocimiento al efectuar la acción.

- Se ha implementado la rotación periódica de funcionarios por diversos tipos de actividades dentro del proceso de acuerdo a su perfil, de manera que exista conocimiento de varios frentes.

Con lo anterior se ha logrado el mejoramiento en los tiempos de respuesta a todo nivel para autorizaciones, evitando sobrecostos por tutelas, inoportunidad en la atención de pacien-tes que podría tener como consecuencia complicaciones y mayores costos de atención. Así mis-mo, se han hecho mejoras en la referencia de pacientes fuera de la regional disminuyendo dra-máticamente los tiempos de respuesta que sobrepasaban los 30 días a un promedio actual de 12 días, implementación de rutas especiales de acompañamiento para poblaciones y grupos es-peciales y su articulación con otras entidades tanto intra como intersectoriales, que permi-te evitar sobrecostos a la organización para que dichas entidades asuman sus responsabilidades.

• Gestión de PQRS. El consolidado anual de PQRS presentadas fue de 3792, por buzón de sugerencias se recepcionaron un total de 1071 PQRS y el resto por los otros medios con que cuenta el usuario para expresar sus inquietudes. La distribución por tipo de PQRS está en un 26% para las quejas o reclamos, el 64% son derechos de petición, el 6% de felicitaciones y el 4% sugerencias.

Para el año 2013 hubo un incremento de un 12.4%, en relación al 2012, en relación a las quejas o reclamos y a las peticiones, que obedece al incremento del número de afiliados por los traslados de los usuarios, los cuales demandan servicios que anteriormente no venían siendo suministrados por sus otras EPSS y solicitan su acceso mediante la petición o en algunos casos por eventos NO POSS, así mismo se generan quejas o recla-mos. Los motivos más frecuentes de quejas son: demora en asignación de citas, demora en las atenciones, fallas en los servicios administrativos, actitud de los profesionales, no contestación de líneas telefónicas.

La proporción de quejas resueltas antes de 15 días de la regional Nariño Putumayo para el año 2013 fue del 81%.

Con respecto a los derechos de petición se observa que durante el año 2013 se presentaron 2464 solicitudes, principalmente para servicios NO POSS, solicitud de información, demoras en asig-nación de citas y solicitud de las mismas, solicitudes de servicios por demoras en la aten-ción. Se evidencia un incremento en los derechos de petición en el 3 y 4 trimestre con respec-to al 1 y 2 trimestre del 2013, principalmente por el traslado de usuarios que demandan servicios.

• Gestión de servicios electivos. Durante el año 2013 se gestionaron un total de 706,840 solicitudes de autorización evidenciándose un notable incremento y que corresponde al 43.8%, frente a las autoriza-ciones gestionadas en el 2012, a pesar que en este año se eliminaron las autorizaciones ambulatorias para las IPS de mayor demanda en las ciudades de Pasto, Mocoa y Tumaco. Sin embargo, el volumen de solicitudes y de autorizaciones continúa incrementándose principalmente por el traslado de usuarios de diferentes EPSS

El mayor número de solicitudes incrementadas corresponde a los servicios electivos prioritarios cuyo vo-lumen aumentó significativamente en un 64.5% con respecto al año 2012.

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Con respecto al tiempo de respuesta de la autorización, como se puede observar en el gráfico, se cum-ple con los indicadores establecidos, encontrado que durante los 4 trimestres del 2013 los tiempos de respuesta no superan los 2 días para las solicitudes electivas prioritarias, y no superan los 5 días para las solicitudes electivas no prioritarias.

• Gestión de servicio al usuario de evento No Poss. Como acompañamiento de servicios no Poss se ges-tionaron un total de 3674 solicitudes de eventos NO POSS ante el ente territorial, cuya respuesta positiva fue del 69%, con un valor de $3.455.943.853. Al comparar el comportamiento con el de 2012, se encuen-tra que el volumen de solicitudes gestionadas directamente ha aumentado significativamente en 55%, así mismo de estos acompañamientos, se evidencia que el valor de las autorizaciones generadas por el ente territorial, conforme al número de solicitudes, aumentó en un 55.64%.

• Gestión Tutelas. En el año 2013 se presentaron un total de 783 acciones de tutela, de las cuales 15 co-rresponden a acciones no tuteladas. Como se observa en el gráfico en el último trimestre se incrementó el volumen de tutelas, teniendo en cuenta los traslados de los usuarios de otras EPSS como SELVASALUD.

Fuente: Rips ejecución acciones PE y DTFuente: Rips ejecución acciones PE y DT

Gráfico No 11. TIEMPO DE RESPUESTA EN LA AUTORIZACIÓN

Gráfico No 12. MOTIVO DE ACCIONES DE TUTELA

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En la anterior gráfica se puede ver que los motivos de presentación de acciones de tutelas más frecuente corresponden a solicitudes de tratamiento integral, solicitudes de transporte, pañales, alimentación, solicitudes de prótesis, audífonos; en menor volumen se encuentran solicitudes de cuidados paliativos, medicamentos y rehabilitación.

1.5.1.7 Atención con Enfoque Preventivo.

• De la nota técnica. El análisis de la nota técnica a tercer trimestre del año 2013 para la Regional NP, se contextualiza en términos de los márgenes de riesgo y de las frecuencias de uso por cada servicio cubierto por el POS y según grupo de edad. En el siguiente gráfico se indican los márgenes de riesgo, que representan el costo de cada servicio en cada grupo de edad con base en las atenciones prestadas durante el espacio de tiempo comprendido desde el 2008 hasta el tercer trimestre del 2013, en toda la red contratada.

Para el periodo en evaluación se encontró que el grupo poblacional de más alto riesgo sigue siendo el de los menores de un año, superando el millón cien mil pesos ($1.100.000), se evidencia un incremento paulatino del costo de atención del menor de 4 años y mayores de 15 años., especialmente de las mujeres entre 15 -44 años, y para los hombres y mujeres mayores de 45 años, en los cuales se duplicó el margen de riesgo, en relación con los años anteriores.

Gráfico No 13. MÁRGENES DE RIESGO POR SERVICIO AGRUPADO DEL POSSSEGÚN SEXO Y GRUPO DE EDAD - REGIONAL NARIÑO PUTUMAYO - ESS 2008 - III TRIMESTRE 2013.

Cuadro No 18. PORCENTAJE DE RIESGOS POR SERVICIO AGRUPADO DEL POSSEGÚN SEXO Y GRUPO DE EDAD - REGIONAL NP - EMSSANAR ESS TRIMESTRE 2013

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Analizando la tabla anterior se observa que para el menor de un año el margen de riesgo más represen-tativo en el 2013 se centra en las atenciones de mediana y alta complejidad, que representa el 37.68%, seguido de atenciones de alto costo con el 30.8% y promoción y prevención con el 13.57% como los más representativos. El 81.8% de las prestaciones del mayor de 60 años se centra en los servicios de mediana y alta complejidad y el alto costo y solamente el 9.38% en acciones de promoción y prevención y atención ambulatoria de baja complejidad.

El margen de riesgo más alto de acciones de promoción y prevención se centra en el menor de 15 años y en el grupo de mujeres entre los 15-44 años, con un promedio del 17% por cada grupo etáreo. El margen de riesgo más alto de la atención ambulatoria y salud oral se centra en el grupo de los menores de 1 – 14 años, con un promedio del 14%, seguido del grupo de mujeres de 15 a 59 años con un promedio del 12%.

El mayor costo del margen de riesgo de atenciones de mediana y alta complejidad se centra en el grupo de hombres y mujeres mayores de 15 años, con un promedio de 46%, y el resto de grupos etéreos con un promedio del 38%. El margen de riesgo más alto de la atención de alto costo, al igual que la mediana y alta complejidad, se centra especialmente en el mayor de 45 años, que alcanza un promedio de 34%, seguido de menor de un año con el 30%.

El margen de riesgo más alto de la atención de urgencias se centra en el grupo de menores de 15 años, especialmente entre los 1-4 años.

Analizando las frecuencias de uso por servicios agrupados por sexo y edad en el periodo 2008 -2013, se encuentra que la tendencia de frecuencia de uso para los menores de 44 años se ha mantenido durante los últimos 5 años, contrario al evidente incremento de frecuencias de uso de los mayores de 45 años de ambos géneros, especialmente para el mayor de 60 años.

Los menores de un año continúan siendo el grupo poblacional con mayor frecuencia de uso de servicios, seguido de los menores entre 1 a 4 años y las mujeres de 15 a 59 años. Es importante evidenciar el incre-mento de la frecuencia de uso de los hombres mayores de 45 años y los hombres y mujeres mayores de 60 años, que a lo largo de 2013 alcanzan cerca del 50% de la frecuencia registrada en el año 2011, lo que indica que para finales del año 2013, la frecuencia de uso tendrá un incremento representativo, en com-paración a los años anteriores, especialmente con el año 2012, donde ya se registró la unificación del POS.

Al analizar en conjunto la información de margen de riesgo y frecuencias de uso se observa un patrón elevado entre los menores de 1 año, que se ha mantenido durante todos los años con un promedio de $1.100.000 y una frecuencia de uso de servicios de 11. Es evidente y preocupante el incremento del margen de riesgo y frecuencia de uso del grupo de hombres y mujeres de 45 años, especialmente a ex-pensas de atenciones de mediana y alta complejidad y el alto costo, tanto en el margen de riesgo como la frecuencia de uso de los servicios. Para el caso de los menores de un año se aprecia que los servicios de promoción y prevención tienen una alta frecuencia de uso con un costo intermedio, pero no así en los servicios de mediana complejidad y alto costo donde las frecuencias de uso son comparativamente más bajas pero el costo es elevado. Para el caso de los mayores de 45 años la frecuencia de uso tiene un incremento de un punto y el margen de riesgo de más del 100%.

Con menor costo y frecuencia de uso, los hombres y mujeres entre de 5 a 14 años y hombres entre 15 a 44 años, siendo así estos grupos, los de menor riesgo para la organización. Otros servicios prestados en primer nivel de atención (Urgencias y ambulatorios) generan frecuencias de uso bajas con iguales már-genes de riesgo.

Con base en este comportamiento de frecuencias de uso que se viene presentando en forma similar en los últimos años, salvo la disminución proporcional del margen de riesgo en los servicios de P y P que se registró en años anteriores, se aprecia que el riesgo financiero para la EPS es más bajo entre la población

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joven de 5 a 14 años de ambos sexos y entre los hombres de 15 a 44 años. Es evidente el incremento del margen de riesgo del grupo poblacional de 45 años a 59 años en hombres y mayor de 60 años en ambos sexos. Se requiere seguir insistiendo en las acciones de P y P en estos grupos de edad, principalmente en los adultos de ambos géneros con el propósito de disminuir la vulnerabilidad en salud y prevenir su llega-da a servicios de alto costo y mediana y alta complejidad, aumentando a su vez la calidad de vida de los afiliados, aún más con el incremento de coberturas y la unificación del pos.

1.5.2 Regional Valle y Cauca. Estamos ante una de las perspectivas elementales, relacionada estrecha-mente con la cadena de valor por cuanto se han de identificar los procesos críticos y estratégicos para el logro de los objetivos planteados en las perspectivas externas, financiera y de clientes.

1.5.2.1 Calidad de la Base De Datos.

• Información General. Para medir la eficacia de la gestión de bases de datos, la empresa inicia con los diferentes tipos de afiliaciones nuevas, traslados o la generación de novedades y termina con el cargue efectivo de la afiliación, traslados o novedades a la BDUA. Para poder cumplir esto, el proceso tiene unas entradas de información que son los reportes de S1, S4, MS, NS, validados por el Fondo de Solidaridad y Ga-rantías (FOSYGA) y nos entrega otra información de entrada para nuestro proceso, la cual es la Información dispuesta en el FTP por el Consorcio SAYP, y que informa la efectiva carga de los reportes o las respectivas glosas, las cuales se deben gestionar con el fin de que carguen a la BDUA. El Decreto 971 del 2011 define que de la respectiva carga de afiliados a la BDUA se hace el pago del valor de UPC, generando otra entrada del proceso que es la LMA, el instrumento mediante el cual el Ministerio de Salud y Protección Social hace el giro directo a las EPS, según la liquidación mensual de las afiliaciones, traslados y novedades.

• Direccionamiento Estratégico. El área corporativa cada año revisa la Planeación estratégica de la EPS, en la cual participan desde los Coordinadores Regionales hasta la alta Gerencia con el objetivo de planear actividades, tareas y definir los indicadores de gestión y metas para cada proceso, logrando la trazabilidad entre las áreas para gestionar los procesos.

El área de aseguramiento dispuso durante el 2013 todos los recursos técnicos y personales para el ade-cuado cumplimiento de la estrategia, articulándonos con la propuesta realizada por el área corporativa en la planeación estratégica.

Se garantiza la participación activa y el despliegue mediante reuniones y capacitaciones que se coordinan con el responsable o gerente del proceso y la familia estratégica.

En este año se realizaron cuatro capacitaciones divididas en dos grupos: dos capacitaciones a la familia estratégica (Administradores Zonales y Auxiliares de Sistemas y Aseguramiento) y dos capacitaciones rea-lizadas para Auxiliares y Coordinadores Municipales, Auxiliares de Afiliación y Registro, Administradores Zonales, Auxiliares de Sistemas y Aseguramiento y supernumerarios, que son toda la base operativa con la que se cuenta para gestionar el proceso de Gestión de Bases de datos y que deben de estar actualizados normativamente y de procesos.

• Satisfacción del Cliente. En el área de aseguramiento no existe una metodología para definir las necesi-dades de nuestros clientes internos y externos. Las necesidades se consideran desde la solicitud realizada por el área específica de alguna información de la Base de Datos o de información relacionada con pagos de UPC, de allí la tenemos en cuenta como necesidad de un cliente sea interno o externo. Por ende, no tenemos cómo medir el nivel de satisfacción de nuestros clientes frente a nuestros insumos o información entregados; crear una metodología clara para definir las necesidades de los clientes y poder medir su nivel de satisfacción sería un aspecto a mejorar para el 2014.

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• Seguimiento y Control de los procesos. Para el proceso de Gestión de Bases de Datos las metas del año 2013 son demasiado exigentes en cuanto al cumplimiento, ya que de esta depende el óptimo pago a la EPS-S según el Decreto 971 del 2011. Para esto el Área de Aseguramiento se enfocó en puntos claves para la administración de la Base de Datos y debida depuración y actualización de ella.

Para estos puntos de control y para todas las actividades que tiene el área por concepto de procesos, BSC y POA, se tiene diseñado un instrumento de auditoría que se realiza 2 veces al año a los muni-cipios que se considera que tienen problemas de cumplimiento en las actividades. Esta auditoría la realizan los Auxiliares zonales de Sistemas y Aseguramiento, en una zona que no es la de ellos, con el fin de que sea lo más real posible a la hora de tomar los datos; los resultados de estas auditorías los consolida el Jefe de Aseguramiento con el fin de evaluarlas y sacar los datos resultantes con los cuales se reúne a los Auxiliares Zonales de Sistemas y Aseguramiento y a los Administradores Zonales, para socializar los resultados, diseñar a nivel zonal los planes de mejora y para que se tengan claras las debilidades para revisarlas con más periodicidad y poder compararlas con próximas auditorías para verificar su mejora.

Para lograr las metas propuestas la Coordinación de Gestión de bases de datos, en conjunto con los Asis-tentes y Auxiliares zonales de Sistemas y Aseguramiento, desarrolló actividades periódicas con el fin de iniciar con la Depuración y actualización de la base de datos, entre estas actividades se pueden mencionar:

• Auditoría interna permanente a la base de datos empresarial, en que se tienen en cuenta las Es-tructuras que exigía la Resolución 1344 del 2012, y los requerimientos de información que necesita la organización.

• Se realizaron mesas de trabajo con Entes Territoriales con el fin de garantizar una adecuada co-municación e interpretación normativa con respecto a la generación de novedades e informes para los entes de control.

Con el fin de controlar y monitorear el estado de la base de datos y su consistencia en la BDUA y a nivel Empresarial, el proceso cuenta con cinco indicadores de medición que permiten la toma de decisiones con respecto a mejoramiento que se deba de realizar en la operación.

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Para el tercer trimestre se presenta una baja en el cumplimiento de los indicadores por la incidencia de la calidad de las nuevas bases de datos de los afiliados asignados a nuestra EPS por la liquidación de la EPS Selvasalud en el departamento del Cauca, en Popayán 1.615 afiliados, Caloto 341 afiliados y para el departamento del Valle se recibe población de Cerrito con 983 afiliados, Florida 2.867 afiliados, Palmira 16.116 y Candelaria 9.469. Estos afiliados corresponden a traslados excepcionales, generando errores en la validación y cargue de la base de datos.

A continuación observaremos el crecimiento de la población de la regional Cauca-Valle con 949.072 usua-rios hasta el 31 de diciembre de 2013.

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En la siguiente gráfica observaremos la movilidad entre regímenes, específicamente al régimen contribu-tivo, mensualmente en promedio se trasladan 10.000 afiliados.

• Gerencia de la información. La organización cuenta con el aplicativo Integra en línea (web) que permite, al momento de la afiliación, verificar su tipo de elegibilidad: si corresponde a población elegible, traslado o si es un recién nacido, el cual facilita el logro de los objetivos ayudando en la validación y depuración de registros duplicados y garantiza la confiabilidad e integralidad del registro y del dato que es fundamental para un cargue a la BDUA, esto ha permitido generar bases de datos con sus características fundamentales. Además, se cuenta con herramientas de software externas tales como el EFIQUEST, BOXALUD, utilizadas para validaciones de bases de datos a nivel nacional, tanto para régimen subsidiado y contributivo, ade-más de revisar los pagos efectivos de UPC, teniendo en cuenta los pagos realizados por LMA.

• Gestión del Talento Humano. El área de aseguramiento cuenta con personal idóneo y comprometido en en el trabajo relacionado con las bases de datos, tanto para la liquidación de contratos y análisis de LMA, para la gestión de las glosas, y para la administración de la Base de Datos de IPS y el conocimiento de toda la normatividad vigente para el régimen subsidiado. El personal para el proceso de la base de datos es capacitado tanto en los procesos de servicio al cliente, normatividad, manejo del aplicativo empresarial, software de validación y gestión, además de la calidad humana.

A las capacitaciones asistieron alrededor de 70 funcionarios durante el año 2013, en donde el cumpli-miento de participación fue del 98%.

• Autoevaluación. Una vez realizada la autoevaluación encontramos con un resultado de 79 en la gestión del proceso de base de datos, teniendo en cuenta la sumatoria de cada valor otorgado a cada criterio de los respectivos componentes, como se puede observar en la siguiente tabla. Teniendo en cuenta estos resultados nos comprometimos de una meta de 85 para el 2014.

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Es de suma importancia el desarrollo integral de todos los componentes a los que hace referencia en la autoevaluación, sin embargo se priorizarán los componentes con calificaciones inadecuadas, para forta-lecer las actividades y controles de seguimiento en busca de la optimización del proceso de Gestión de Bases de Datos, como son Gerencia de la información y Gestión del talento humano. Este proceso tiene un alto componente de desarrollo tecnológico y de análisis de la información que debe estar permanen-temente actualizado tanto en la tecnología dura (equipos y aplicativos) como el recurso humano, a la par del desarrollo tecnológico mediante el desarrollo de competencias y la optimización de todos los recursos para un efectivo cumplimiento de las metas propuestas. Adicionalmente, es preciso aclarar que la priorización de estos dos componentes se hace en el fundamento que una vez logremos mejoras, auto-máticamente se mejora el componente de la Satisfacción de los clientes.

1.5.2.2 Carnetización Efectiva.

• Información General. El proceso de Gestión Comercial busca garantizar la afiliación efectiva de nuevos beneficiarios al régimen subsidiado de salud en la EAPB EMSSANAR. Su alcance inicia con la planeación de la afiliación y termina con la afiliación y novedades.

• Direccionamiento Estratégico. Se involucra el área corporativa y las dos regionales, cuyo objetivo es planear actividades, tareas y definir los indicadores de Gestión y las metas para cada proceso, garanti-zando el cumplimiento de la estrategia del negocio y la estrategia corporativa mediante la concienti-zación en cada uno de los actores e integrantes de la familia estratégica, imprimiendo una trazabilidad donde se evidencia el trabajo entre las áreas para gestionar los procesos.

Satisfacción de los Clientes. El área de aseguramiento mediante la definición y conocimiento desarrolla las actividades y estrategias necesarias para satisfacer los requerimientos de sus clientes externos e in-ternos. Dado que no se tiene una metodología para definir las necesidades de nuestros clientes internos y externos, las necesidades se tienen en cuenta desde la solicitud realizada por el área específica de al-guna información de la Base de Datos o de información relacionada con pagos de UPC, de allí la tenemos en cuenta como necesidad de un cliente, por ende no tenemos una forma de medir el nivel de satisfac-ción frente a nuestros insumos o información entregados; crear una metodología clara para definir las necesidades de los clientes y poder medir su nivel de satisfacción sería un aspecto a mejorar para 2014.

• Seguimiento control de los procesos. De acuerdo al compromiso de mejoramiento de las actividades para la afiliación al sistema de seguridad social en salud de todas las personas focalizadas en los niveles I y II del SISBEN, y afiliar por lo menos al 15% de las personas no aseguradas de acuerdo a las Bases de Datos entregadas por los entes territoriales municipales para el año 2013, se establecieron estrategias tales como búsquedas activas a usuarios, despliegues publicitarios, articulación con la Red Pública y Entes Territoriales, ingreso a nuevos municipios, afiliaciones a EPS y demás mecanismos que permitan el cumplimiento del compromiso. Según la estrategia impartida se obtuvieron los resultados ilustrados a continuación.

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•

• Gerencia de la Información. Durante el proceso de afiliación y registro se obtiene información que gra-cias al uso en conjunto de los recursos, mecanismos y sistemas de información, permite generar informes y resultados de cada una de las personas afiliadas. La ejecución adecuada de este proceso garantiza que la información obtenida sea confiable e integral para el uso en las tecnologías de información.

• Gestión del Talento Humano. El área de afiliación y registro cuenta con talento humano competente y comprometido con la Organización y con el logro de los objetivos, y capacitado en toda la normatividad vigente para el Régimen Subsidiado, así como también para la atención en las diferentes sedes municipales.

Con el objetivo de dar cumplimiento a la meta propuesta para el año 2014 se priorizarán los siguientes com-ponentes: Satisfacción de los clientes, Seguimiento y control de los procesos y gestión del talento humano.

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Se considera que los clientes deben estar satisfechos con la prestación del servicio y se determinó que el área de aseguramiento no hace seguimiento para conocer los niveles de satisfacción de sus clientes, por lo que se compromete a desarrollar las herramientas y actividades necesarias para medir la satisfacción.

El proceso es la columna vertebral del área de aseguramiento para lo concerniente a la afiliación y regis-tro, por tanto se continuarán haciendo y mejorando los procesos de auditoría al proceso establecido por el área, con el objetivo de mantener el mejoramiento continuo.

El talento humano es para nuestro proceso el puente entre los clientes y la organización, por lo que se considera de suma importancia desarrollar actividades que permitan mejorar las habilidades, niveles de conocimiento y capacidades resolutivas, lo cual se hará mediante capacitaciones concertadas con el área de talento humano.

Es de anotar que para lograr el objetivo propuesto se debe trabajar de manera integral con todos los componentes establecidos en la autoevaluación.

1.5.2.3 Administración de la Contratación.

• Información General. El objetivo es gestionar efectivamente la contratación de la red de servicios de salud bajo criterios de Calidad y Oportunidad que promueva el manejo eficiente de recursos, realizar un monitoreo efectivo de la contratación realizada y gestionar su liquidación oportuna.

Los puntos de control determinados para este proceso son: verificación de condiciones de contratación, monitoreo IPS Contratadas, consolidación de costos en salud, auditoría de Contratos, liquidación de contratos de prestación de servicios, los cuales afectan la viabilidad financiera de la organización, la seguridad del paciente y la satisfacción del cliente.

• Direccionamiento Estratégico

Imagen No 4. Modelo del Riesgo en Salud

Fuente: Modelo de gestión del Riesgo en Salud

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Con la gestión efectiva de la administración de la contratación de la red de los servicios de salud bajo criterios de calidad y oportunidad y con la implementación de un modelo de gestión del riesgo en salud con enfoque preventivo (GESTION DE RIESGO EN SALUD) estamos contribuyendo a mejorar los estados de salud de la población afiliada y los estados financieros de la organización (GESTION FINANCIERA), generando aporte a la misión y visión de Emssanar.

El despliegue del direccionamiento estratégico se hizo a todos los integrantes del proceso, me-diante reuniones con el área de planeación y calidad donde se entregó y socializó el contenido de la cartilla de la estrategia empresarial del año 2013. En marzo se inició el proceso de planeación estratégica para el periodo 2013 – 2015, en la cual participaron los funcionarios corporativos y re-gionales de la organización.

El resultado de la apropiación de la estrategia para cada una de las áreas involucradas en el pro-ceso, según evaluación hecha por el área de control interno en noviembre de 2013, fue de 45.22%, por debajo del promedio esperado.

• Satisfacción de los clientes. La identificación de los clientes es tomada directamente de la ca-racterización del proceso que se encuentra en el sistema de información empresarial SE SUITE.

Las necesidades de los clientes del proceso son definidas mediante el establecimiento de activida-des que hacen parte de la perspectiva interna de las áreas implicadas, que contribuyen al cumpli-miento de la estrategia y la satisfacción del cliente.

Para efectos del cumplimiento de los requisitos del cliente, en relación con la entrega del produc-to del proceso de administración de la contratación, no se ha medido la utilidad o no del producto recibido en términos de satisfacción.

• Seguimiento y control de procesos. La planeación y la gestión del proceso administración de la contratación, de acuerdo con los objetivos metas estratégicas y riesgos identificados se realiza para cada subproceso.

- Procesos Pago Salud Modalidad Evento. Durante el 2013 se realizó auditoría de cuentas médicas a 475 IPS contratadas (como se puede evidenciar en la tabla Número 2) discriminadas de la siguiente manera: baja complejidad 242 IPS, mediana complejidad 162 IPS, y alta complejidad 71 IPS.

Durante el año 2013 se presentó un aumento del número de facturas por incremento de la pobla-ción afiliada, por ende aumentó en el número de IPS, esto lleva a doblar el valor de la radicación pasando de $256.032.581.727 en el 2012 a $431.512.613.913 en el 2013, con una glosa inicial de $29.020.938.208, durante este último año. Se observa disminución de la efectividad de la glosa del año 2013 vs 2012, esto obedece a empalme del cambio de infraestructura física y de personal del área por el crecimiento empresarial además de que las IPS contratadas son constantes y pe-riódicamente establecen planes de mejora en su proceso de facturación de servicios prestados. El aumento progresivo de los volúmenes de facturas es acorde con el incremento en los valores radi-cados y el incremento de usuarios que solicitan servicios de salud, lo que conlleva al aumento en la contratación con instituciones.

Como podemos observar al comparar los años 2012 y 2013 existe un incremento de la radicaciones y una disminución en el porcentaje de glosa inicial que pasa de un 17% a un 13% del total radicado, una glosa efectiva del 54% y 45% respectivamente, se resalta que Aplisalud tiene implementado en su sistema el procedimiento de devoluciones de facturas, lo que lleva a depurar más las radicacio-nes y las glosas.

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El área de tesorería maneja un indicador que permite evidenciar el cumplimiento estándar de los plazos de pago pactados con la red prestadora el cual para el año 2013, se obtuvieron los siguientes resultados:

• Pagos De Salud Modalidad Capitado. El cumplimiento de las actividades de promoción y prevención de enero a septiembre de 2013, por cada uno de los Municipios de la regional Cauca – Valle, refleja un panorama de mejora comparado con el año 2012. De los 26 municipios en los que hace presencia Emssanar, 16 municipios (62%) obtuvieron la calificación de Óptimo y el resto (el 38% restante) como Adecuado. Estas calificaciones se han logrado gracias a la buena gestión y liderazgo del área de Ges-tión del Riesgo y Salud Pública para cumplimiento de metas establecidas en matrices de programación previamente entregadas a las IPS y por ende, un mejoramiento de las IPS de primer nivel.

Al revisar cumplimientos de metas de las actividades de detección temprana y protección específica por cada uno de los programas de PYP se observa para el periodo de enero a septiembre de 2013 un cumplimiento muy deficiente en el programa de atención del parto y deficientes en el programa PAI, Salud bucal, atención del recién nacido, crecimiento y desarrollo, control prenatal, detección tempra-na del cáncer de cuello uterino y del cáncer de mama, que corresponde a las actividades que tienen baja efectividad de la demanda inducida para los que se realizará revisión y planes de mejora en los procesos de conciliación con las IPS, que se adelantarán de enero a marzo, tendientes a mejorar la ejecución en estos programas para la vigencia 2014.

Al comparar el cumplimiento por cada programa de PYP desde el 2010 al 2013, se observa una mejora en el cumplimiento de metas en las actividades de detección temprana y protección específica. En el 2010 la mayoría de cumplimientos en los distintos programas era muy deficiente, lo cual mejora para los años 2011 y 2012 donde aparecen solo con calificación de muy deficiente los programas de atención del parto y del recién nacido; para el 2013 solo aparece en muy deficiente el programa de atención del parto.

A pesar de la mejora en el cumplimiento de metas, todavía hay mucho para trabajar en este terreno y en los procesos de conciliación con la IPS, que se realizará de enero a marzo de 2014, se plantearán planes de mejora que conlleven a mejorar las coberturas de PYP.

Se realizó asistencia técnica en manejo e implementación de la Resolución 4505 de 2012 a las IPS que hacen parte de la red contratada, que realizan actividades, procedimientos e intervenciones de detección temprana, protección específica y enfermedades de interés en salud pública. Sin embargo, muchas de las IPS no han implementado en su totalidad este reporte.

• Subproceso Liquidación de Contratos. El seguimiento y control del subproceso se realiza a través de la herramienta establecida por la organización que es el Balanced Scorecard, la cual se mide men-sualmente y es socializado a la Gerencia Regional, personal del área y administradores zonales, a quienes se involucra para que contribuyan con el cumplimiento la meta establecida. Mensualmente se analiza la información y se realiza auditoría a la información enviada para determinar las fallas en el proceso. Cada modalidad de contratación es revisada por responsables diferentes, es decir una para la capitación y otra para la facturación, lo que permite que dicha revisión sea más detallada y que los

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responsables le realicen la auditoria y seguimiento correspondiente. Como se dijo anteriormente, esta se realiza por vigencias para que se identifiquen con mayor facilidad los errores. A continuación se presenta el cumplimiento del indicador durante el año 2013.

En esta tabla se observa que la meta para el año 2013 en liquidación de contratos es de 90% y se detalla el resul-tado por trimestre, donde se evidencia el cumplimiento durante todo el año con un cumplimiento del 104.46%.

En los resultados se evidencia que el proceso ha sido más lento para la liquidación de los años 2012 y 2013 en cuanto a la liquidación de contratos por evento, debido que en la mayoría de los casos las IPS no tienen actualizado sus estados de cartera, solicitan nuevamente información de pagos, se ha presentado cambios en el personal encargado de la cartera, cambios de gerentes o exigencias del pago de la cartera corriente. Sin embargo, en la información que se toma para el cumplimiento del indicador del total de 3773 contratos se han liquidado 3547, quedando pendientes 226, alcanzando un resultado del 94%.

• Gerencia de la información. Para el proceso administración de la contratación se verifica el cumpli-miento de los requisitos con una lista de chequeo, luego se realiza un consolidado con la gerencia de salud donde el área de soporte de sistemas registra dicha información en el módulo de contratación del aplicativo AUDITA y se procede al registro de las variables convenidas individualmente entre EMSSANAR Y cada IPS y luego imprimir las minutas para firmas de los representantes legales de las partes. Igualmente, para los subprocesos pagos de salud modalidad facturación y capitado es el aplicativo AUDITA, el cual se alimenta de los registros individuales de prestación de servicios de salud (RIPS) de los afiliados, con contratos cargados previamente; una vez se presentan las facturas por parte de los prestadores y provee-dores se realiza la radicación de cuentas, posteriormente se procede a la auditoría de todos los servicios facturados, se genera informes de glosas, facturas alto costo, NO POS objeto de recobro, además del informe de cumplimiento de metas de promoción y prevención que deja ver el comportamiento de las actividades según los parámetros establecidos por normatividad, para su posterior causación contable y pago a través del sistema contable UNO E registrado por cuenta de cobro o envío radicado, que una vez analizados desde las coordinaciones son presentados en los comités, tanto de calidad como el técnico regional, permitiendo la toma de decisiones que influyen en el proceso de contratación de las IPS según el nivel de complejidad.

En abril de 2013 entró en vigencia la Resolución 4505 de 2012 que reglamenta el sistema de reporte de actividades de detección temprana, protección específica y enfermedades de interés en salud pública. Para la implementación de lo establecido en esta norma, EMSSANAR ESS ha dispuesto en su página web el ícono “Resolución 4505”, en el que se encuentra un aplicativo donde se cargan los archivos planos en esta nueva estructura y a la vez válida las actividades de Protección Específica y Detección Temprana, re-portando unos errores que permiten que las IPS identifiquen donde están cometiendo las inconsistencias.

Este sistema de información a través de varios aplicativos no contribuye en gran medida al desarrollo y fortalecimiento de la creación de valor del proceso.

• Gestión del Talento Humano. El proceso de Administración de la Contratación, de la mano con el área de Gestión Humana, realiza el proceso de selección de personal, de acuerdo a necesidades del mismo,

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teniendo en cuenta el perfil dispuesto para cada cargo y los alcances en las funciones designadas. Una vez efectuada la selección del personal se procede a la inducción general por el área de gestión humana e inducción específica del cargo por el jefe inmediato. No se cuenta con una metodología estandarizada en la organización que permita un mayor impacto de la apropiación del entrenamiento e inducción.

1.5.2.4 Recaudo Oportuno.

• Información General. Durante el año 2013 se adelantaron actividades para el cumplimiento del obje-tivo del proceso que es garantizar el recaudo efectivo y oportuno de los recursos por UPC del régimen subsidiado, inicia con la verificación y consolidación de pagos y termina con el recobro de valores de UPC, dando cumplimiento a la normatividad vigente según Decreto 971 de 2011 y Decreto 1713 de 2012; realizando una gestión de cobro permanente y eficiente.

Los pagos realizados por el Consorcio SAYP, el principal proveedor de la información, se realiza-ron teniendo en cuenta la población cargada en la BDUA y la UPC asignada según Resolución 4480 de 2012, por lo tanto con base en dicha información se realizaron los registros contables y los repor-tes de novedades de la población asignada a la EPS; información necesaria, para la gestión de co-bro en el proceso de recaudo y que constituye una salida e insumo para los subprocesos de Pagos Sa-lud Modalidad Capitación y la Liquidación de contratos con la red de prestación de servicios. Lo que implica que los clientes principales del proceso son en su mayoría internos, a saber: Tesorería, Con-tabilidad, y Gerencia Administrativa y Financiera; y su cliente externo son los entes territoriales.

Los dos indicadores que se tienen planteados para medir el desempeño del proceso de Gestión de Recaudo son la Rotación de Cartera y el Gasto de Provisión.

• Direccionamiento Estratégico y Liderazgo. La organización a través de su equipo gerencial ha implementado la estrategia empresarial, la cual ha sido socializada a todo nivel, para que al inicio de año se generen los ob-jetivos, los planes operativos, las iniciativas de acción y las metas de los procesos, encaminados a contribuir con la estrategia. La plataforma estratégica en el año 2013 fue desplegada al talento humano que participa en el proceso de Gestión de Recaudo, con el fin de realizar un trabajo en conjunto que permita alcanzar los objetivos organizacionales. Sin embargo, en la evaluación realizada por el área de control interno, el área de la jefatura administrativa y financiera obtuvo un nivel de apropiación de la estrategia del 65.74%, en lo que respecta al marco general de la organización; implicando así una oportunidad de mejora.

Así, el desempeño del proceso y su aporte a la estrategia empresarial se mide a través de dos indicadores: Rotación de Cartera y Gasto de Provisión, con una meta de 45 días y 0.5% respectivamente. Cabe anotar, que desde 2012, debido a la efectividad de la gestión de cobro, no se presenta cartera que supere los 360 días, por lo tanto, durante dos años no se ha generado gasto de provisión para la Regional Cauca – Valle.

• Satisfacción de los Clientes. Teniendo en cuenta que los clientes del proceso merecen una atención importante, al ser parte fundamental para el cumplimiento de los objetivos empresariales y que re-quieren un reporte oportuno de información, que facilite la causación efectiva y la correcta aplicación de los recursos para contribuir con el fortalecimiento financiero de la empresa y una efectiva toma de decisiones; los principales clientes y necesidades del proceso de Gestión de Recaudo son los siguientes:

El reporte de información al Cliente Interno se realiza en los tiempos concertados con cada uno y según la oportunidad de la información que suministran los proveedores del proceso. Los reportes requeridos se entregan en forma oportuna y eficiente, que se pueden soportar documentación e informes mensuales. Sin embargo, no se ha definido una metodología para monitorear la satisfacción del cliente y realizar las mejoras respectivas con su activa participación; lo que hace necesario reforzar este aspecto para articular actividades que permitan niveles de gestión superior, enfocadas a la satisfacción del cliente.

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• Gerencia de la Información. Para la gestión de la información se cuenta con el programa contable UNO-E, donde es registrada y se actualizan las cuentas por cobrar a los entes territoriales departamentales y EPS. Igualmente se hace uso de herramientas ofimáticas como Excel, para analizar y evaluar la información por municipio y así realizar un seguimiento diario de los ingresos y pagos; a fin de dar respuesta a los requeri-mientos del cliente interno y entes de vigilancia y control, además de facilitar la toma de decisiones.

Además de la información contable, la organización suministra los recursos físicos y tecnológicos necesarios para el desarrollo de las actividades, como es la conexión a internet que permite la consulta permanente de la cuenta maestra donde son depositados los recursos del régimen subsidiado por parte de los entes territoriales y el Consor-cio. Igualmente la consulta de la página web de las diferentes instituciones que suministran información de pagos.

Finalmente, se cuenta con un sistema de comunicación interno, que permite desplegar la información ágil y periódicamente a los funcionarios municipales, a fin de que contribuyan con la gestión de cobro y por ende al recaudo oportuno de los recursos.

• Seguimiento y Control de Procesos. La organización, dentro de su Sistema de Gestión de Calidad SGC. para el seguimiento al plan estratégico empresarial ha implementado la herramienta Balanced Scorecard BSC, que permite el monitoreo de todos los procesos. El seguimiento y control al proceso de Gestión de Recaudos se realiza en forma mensual a las cuentas por cobrar y pagos realizados por los entes respon-sables del pago, estos resultados son comparados con el periodo anterior y por municipio, para la toma de decisiones en el comité de cartera regional. En el proceso Gestión de Recaudo, se identifican algunos riesgos en la operación que permiten establecer puntos de control que son evaluados por el Jefe Admi-nistrativo y Financiero, a saber:

- Posible riesgo de menor valor pagado por el Consorcio. Como mecanismo de control se verifica men-sualmente el pago realizado de la Liquidación Mensual de Afiliados LMA, con el valor de la UPC defi-nida en la resolución 5522, para realizar el respectivo cobro.

- Posible riesgo de no pago de los recursos destinados a la EPS. Como mecanismo de control se verifica el archivo de la LMA de los pagos efectivos por municipio contra el reporte de los pagos a IPS según resolución 2320, a fin de confirmar que la diferencia corresponda al pago que se debe girar a la EPS.

- Posible riesgo de cobro inadecuado a los entes territoriales. Como mecanismo de control se verifica que las facturas a entes territoriales y departamentales, correspondan a los valores definidos en la Liquidación Mensual de Afiliados LMA.

Adicional a la auditoría y seguimiento mensual que se realiza a los indicadores y puntos de control del proceso, existe la auditoría a los procesos realizada por el área de control interno de la organización realzada trimestralmente al plan operativo y a la apropiación de la estrategia organizacional a cada líder y responsables de los procesos; en la evaluación del año 2013, los resultados obtenidos en el proceso de Gestión de Recaudo para el área fue del 65.74%. Sin embargo, no se evidencia la realización de Auditorías y Autocontrol enfocados a verificar la implementación del proceso planeado, lo que se convierte en un punto por mejorar en la vigencia 2014 a fin de lograr niveles superiores de calidad en la gestión del proceso.

Pese a que no se cuenta con planes de mejora resultantes de Auditorías de las áreas de Control o de Au-tocontrol, se han realizado actividades enfocadas al logro del objetivo:

- Revisión de pagos generados por municipio a través de la LMA, realizando comparación con la infor-mación que se maneja a nivel empresarial para proceder a los cobros respectivos.

- Cobro mensual de los valores reportados en la LMA a cada municipio a nivel regional y departamental. - Mejora en la actividad de facturación, lo que ha permitido el inicio de procesos jurídicos efectivos. - Envío de estados de cartera en forma mensual a los entes territoriales y departamentales como ges-tión de cobro, con copia a los entes de control del sector.

- Gestión de Cobro y contacto permanente con las Secretarías de Salud por parte de la abogada de cartera, como acompañamiento en los procesos.

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- Toma de decisiones efectivas en el comité de cartera en cuanto a procesos jurídicos. - Conciliaciones con funcionarios del Ministerio de la Protección Social para aclarar procesos de reco-bros entre EPS del régimen contributivo y subsidiado.

El desempeño del proceso se monitorea a través de los indicadores de Rotación de Cartera y Gasto Provi-sión, donde, durante el año 2013 se estableció una meta de 45 días para el primero de ellos, logrando un resultado de 22 días, que evidencia un nivel de cumplimiento del 198%, resultado que comparado con el año 2012 con 23 días muestra una mejora en el pago realizado por los entes territoriales.

En este año se mejoró el flujo de recursos, en relación al giro que deben realizar los municipios y el de-partamento del Cauca, caso contrario a la oportunidad en el giro de los recursos del Valle, quien canceló cada 60 días, lo que suscitó inconvenientes e inconformidad con las IPS de mediana y alta complejidad para quienes estaba autorizado el pago.

Este seguimiento es socializado con el personal que participa en el proceso, en especial a los Jefes de Área para su conocimiento y gestión. Igualmente la información se socializa en forma trimestral en el comité regional, donde participa el equipo ejecutivo de la regional. Este seguimiento se ve reflejado en los resultados obtenidos en la rotación de cartera.

Como resultado del seguimiento y control de las actividades desarrolladas, se evidencia un recaudo de ingresos por UPC en el año de $513.772 millones, recursos con los cuales se atendieron las obligaciones con las IPS y las necesidades de la organización. Así mismo, se determinaron las cuentas por cobrar por UPC a los entes territoriales y departamentales de $15.929 millones y cuentas por cobrar por recobros de UPC por valor de $2.715 millones. Se debe aclarar que la cartera con vencimiento superior a 90 días se encuentra en cobro jurídico.

Como evidencia la tabla anterior, se refleja en forma detallada la relación de cartera por los diferentes conceptos que adeudan los entes territoriales y departamentales a diciembre de 2013, con el porcentaje

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de participación. La cartera más significativa corresponde al Esfuerzo Propio del Departamento del Valle del año 2013, que debe girar los departamentos en cumplimiento al Decreto 1713 de 2012, seguida por el valor del Esfuerzo Propio Municipal del año 2013 y en un porcentaje mínimo el valor de Esfuerzo Propio del Departamento del Cauca; valores a los que se realizará gestión para su recaudo en la vigencia 2014.

Otro de los indicadores que miden la gestión del Recaudo Oportuno es el gasto de provisión, que indica la calidad de la cartera ya que, una vez las cuentas por cobrar estén en el rango de edades mayor a 360 días, inmediatamente se debe generar el gasto de provisión de cartera. Como podemos observar en la gráfica 16, durante el año 2013 no se presentó provisión de Cartera, como resultado a la estrategia de cobro de Cartera apoyado por la abogada de cartera regional.

Como se observa, el comportamiento ha sido positivo logrando un cumplimiento del 100% de este indica-dor, ya que la meta es del 0.5%.

• Gestión del Talento Humano. El equipo de trabajo tse encuentra actualizado en normatividad y en las diferentes funciones del área, cuenta con alto grado de compromiso con los valores organizacionales, y el trabajo en equipo, fundamental para el buen desarrollo y cumplimiento de los objetivos empresariales.

En lo que respecta al ambiente laboral, la organización proporciona los recursos y herramientas tecnoló-gicas necesarias para el desempeño de las funciones de todos los involucrados, se cuenta con ambiente físico adecuado y necesario para el desempeño laboral. Además, el personal del área de gestión humana, realiza verificaciones de ambiente laboral, riegos laborales y actividades de bienestar.

Teniendo en cuenta los resultados de la Autoevaluación, se describen los componentes a priorizar en la gestión del proceso de Gestión de Recaudo para el año 2014 así:

1. Satisfacción del cliente: no se evidencia la satisfacción del cliente interno; se plantea como mejora con-certar reuniones periódicas con el cliente interno con el fin de establecer mejoras en los procesos colectivos. 2. Seguimiento y control a los procesos: se establece como plan de mejora fortalecer las auditorías y el auto-control de manera trimestral que permita verificar la implementación del proceso e identificar sus desviaciones.3. Gestión del Talento Humano: como se evidencia en la evaluación, no se ha realizado la identificación de necesidades de capacitación y entrenamiento que permita fortalecer las competencias de los funcio-narios, por lo tanto se realizará un sondeo entre los funcionarios del área para identificar las necesida-des de capacitación, la cual será concertada con el área de Gestión Humana.

1.5.2.5. Atención en Salud con Enfoque Preventivo

• Información General. Emssanar, en el marco del SGSSS, tiene la responsabilidad de gestionar el riesgo en salud y financiero de su población afiliada, para lo cual se apoya en la planeación estratégica empre-

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sarial con el programa de cambio de atención en salud con enfoque preventivo. El enfoque preventivo en la salud es primordial para obtener mejores condiciones de salud tanto a nivel colectivo como individual. Las intervenciones en salud tienen por objetivo promover la adopción de estilos de vida saludables y una mejor distribución de los recursos orientados a la prestación de servicios bajo la orientación de promo-ción de la salud y prevención de la enfermedad.

EMSSANAR ESS redefinió el modelo de salud para la vigencia 2013 - 2017 que se ejecutará a través de las siguientes dimensiones: infancia saludable, mujer promotora, adulto cuidando su salud, mente sana y EISP vigiladas y controladas; a raíz de la nueva normatividad y exigencias de los distintos entes a finales del año 2013, se contrató un líder para crear y desplegar una nueva dimensión dirigida a población vul-nerable y su enfoque diferencial, esta dimensión está actualmente en proceso de construcción por tanto todavía no está documentada. El plan de salud y el modelo de gestión del riesgo buscan que “Emssanar ESS sea reconocida por su efectivo aporte a la gestión del riesgo en salud y satisfacción de sus afiliados, impactando en la disminución de la morbimortalidad por causas prevenibles”.

• Direccionamiento estratégico. Teniendo en cuenta las exigencias normativas a través de la Ley 1438 del 2011, que exige fortalecer el mejoramiento de la calidad de la atención, bajo la estrategia de atención primaria en salud, nuestro plan de auditoría se articula a dicha ley y al ajuste del plan de salud em-presarial para el cuatrienio 2013 - 2017, específicamente en tres de sus componentes o alternativas de cada dimensión de salud, que corresponde a: procesos de promoción y prevención, modelo de atención y prestación de servicios de salud y sistema de gestión de calidad en la red de prestadores.

Para el caso del componente de procesos de promoción y prevención, la acción principal es monitorear la estra-tegia de información, educación y comunicación (IEC), a través de la demanda inducida contratada con la red.

Para el componente de modelo de atención y prestación de servicios de salud, se incluyeron los progra-mas establecidos en la resolución 412 del 2000 y atención de enfermedades de interés en salud pública, a los cuales se les evaluará el nivel de adherencia a la aplicación de normas técnicas y guías de atención, a través de instrumentos diseñados para este fin.

Para el componente de sistema de gestión de calidad en la red de prestadores, se incluye la formula-ción y seguimiento a planes de mejoramiento, gestión de facturación e implementación de políticas de seguridad del paciente; esta última busca disminuir los costos de la no calidad en los servicios de salud.

Para el desarrollo y la materialización de la estrategia empresarial creada, se socializa a los jefes y coordina-dores a través del equipo de direccionamiento estratégico y esto lo hace en relación a un mapa de procesos que transforma unas entradas en salidas o productos definidos, relacionadas con el cliente y partes interesadas.Reforzar a cada uno de los colaboradores las actividades que hacen parte del POA y los indicadores que maneja el Balance Scorecard, así mismo la plataforma estratégica empresarial, con el fin de lograr me-jores resultados en la apropiación de la estrategia.

Con la implementación del modelo de gestión del riesgo en salud con enfoque preventivo (Gestión Del Riesgo En Salud), se contribuye a mejorar los estados de salud de la población afiliada y los estados financieros de la organización (Gestión Financiera), generando aporte a la misión y visión de Emssanar.El despliegue del direccionamiento estratégico se hizo a todos los integrantes del proceso me-diante reuniones por parte del área de planeación y calidad donde fue entregado y socializado el contenido de la cartilla de la estrategia empresarial del 2013. El resultado de la apropiación de la estrategia para todas las áreas involucradas en el proceso, según evaluación hecha por el área de control interno en noviembre de 2013 fue de 37%, por debajo del promedio esperado.

• Satisfacción de los Clientes. Las necesidades de los clientes, con relación a las actividades ejecutadas en los procesos empresariales, se han definido desde la planeación estratégica, en la perspectiva del

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cliente, donde se definen los atributos de valor que se les van a garantizar. Para lograr satisfacer sus expectativas, en el PAMEC empresarial se definen los atributos de valor para los clientes del proceso Auditoría que son: cumplimiento, confiabilidad, oportunidad, satisfacción y eficacia.

El informe de resultado de auditoría y los seguimientos a los planes de mejora, los análisis de las notas técnicas, la socialización e implementación del Modelo y plan de salud son el producto fi-nal entregado tanto a los clientes internos como externos del proceso de auditoría y verificación del modelo de salud, los cuales se entregan con atributos antes definidos, teniendo en cuenta que es-tos a su vez se convierten en las entradas para la ejecución y cumplimiento de sus procedimientos.

Para el cumplimiento de los requisitos del cliente con relación a la entrega del producto del proceso de Au-ditoría, y verificación del modelo de salud, no se ha verificado la utilidad del producto recibido en térmi-nos de satisfacción de los clientes, este aspecto se podría tener en cuenta para futuros planes de mejora.

• Seguimiento y Control de los procesos. Este programa de cambio se gestiona a través de dos procesos: proceso de auditoría de los servicios de salud de la baja complejidad y el proceso de verificación del modelo.

• Gestión del Proceso de los servicios de salud de la baja complejidad. Dando respuesta al tema estratégico empresarial de gestión del riesgo, anualmente de acuerdo a los resultados arrojados en los indicadores de calidad medidos a las IPS durante el año inmediatamente anterior, de acuerdo a los procesos prioritarios definidos en el PAMEC, previamente revisado y criterios de evaluación empresariales y normativos, el equi-po de auditoría procede a elaborar y ejecutar el plan de auditoría anual y los instrumentos de evaluación.

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La planeación anual, del proceso de auditoría, permite, organizar el trabajo que se va a eje-cutar, para llegar al mejoramiento de la atención en los servicios de salud, uso y flujo racional de los recursos logrando impactar en los indicadores de salud y en la satisfacción de nuestros usuarios.

En cuanto a la evaluación de indicadores que se midieron en PAMEC para el 2013 se presentan los siguientes resultados para las dimensiones del Plan de Salud:

a) Dimensión Mujer Promotora: al analizar los indicadores de esta dimensión se observa cómo la mayoría de indicadores, en comparación con los resultados obtenidos en el año 2012, muestran tendencia a la mejora a excepción del indicador ingreso oportuno al control prenatal que del 55% bajó al 40%, representando un riesgo importante para la detección temprana de alteracio-nes del binomio madre-hijo y/o eventos adversos, esto evidencia la necesidad de intervención en la dimensión mujer promotora para el año 2014, de manera que establezcan lineamientos que conlleven a la mejora de estos indicadores y resultados finales del proceso.

b). Dimensión Infancia Saludable. Se observa que los resultados de los indicadores mejoraron en comparación con los del año anterior. Para el 2014, se debe seguir trabajando en esta dimen-sión, de manera que se establezcan lineamientos que conlleven a la mejora de estos indicado-res y resultados finales del proceso. Es de anotar la mejoría significativa en el indicador adhe-rencia a la norma técnica de alteraciones del menor de 10 años de 69% a 76%, como también el nivel de cumplimiento de las acciones de información, educación y comunicación (IEC) que pasó del 60% en el 2012 a 77.7% en el 2013 y el mantenimiento del 100% en el nivel de seguimiento a casos de mortalidad por EDA en menores de 5 años.

c). Dimensión Adulto Cuidando su salud. Se presenta mejoría de los resultados, en comparación con el año anterior. Para el 2013 no se intervino la evaluación de adherencia a guías HTA; DM II y obesidad, por eso durante el 2014 se deben establecer lineamientos que conlleven a la evaluación completa de todos los indicadores y mejora en los resultados finales del proceso.

d). Dimensión Mente Sana. Esta dimensión empezó a evaluarse en el año 2013 dado que fue el año en que se incluyó en el POSS y se ajustó el modelo, incluyendo esta como una nueva dimen-sión, por eso no se dispone de línea de base para el año 2012, se observa cómo a pesar de ser un proceso nuevo en la organización, presenta resultados adecuados y se espera que continúen mejorando.

e) Dimensión de Enfermedades de Interés en salud pública. Los indicadores que evalúan esta dimensión tienen muchas alertas, ya que se observa en la mayoría de ellos retroceso en la ges-tión. Por eso para el 2014, la organización dispuso un recurso humano para reforzar la vigilancia epidemiológica, así mismo se establecerá el plan de trabajo para el 2014, tendiente a mejorar estos indicadores para contribuir al mejoramiento del proceso.

Es de anotar los indicadores que en esta dimensión disminuyeron sus porcentajes de cumpli-miento como son: la captación y proporción de curación en sintomáticos respiratorios y pacien-tes con diagnóstico de TBC y el seguimiento a pacientes con TBC y la coinfección por VIH, esto responde a la deficiencia la gestión del programa y seguimiento a los pacientes por parte de la red de prestadores. También se debe resaltar el mejoramiento del indicador relacionado con el seguimiento a las gestantes menores de 14 años, ya que se cumplió la meta al 100% en relación al año anterior, la incidencia de la sífilis gestacional permaneció por debajo de la meta.

En cuanto al seguimiento de la efectividad de la demanda inducida se observan los siguientes resultados para el año 2013, por cada uno de los programas de promoción y prevención:

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El anterior cuadro evidencia la adecuada efectividad de las actividades de demanda inducida, con ex-cepción de los programas de parto y recién nacido, que pueden estar relacionados con atención de los mismos en otros niveles de complejidad, por complicaciones asociadas al proceso de gestación. También se observa baja efectividad de las actividades de demanda inducida en el programa de salud oral, cre-cimiento y desarrollo, adulto, citologías y agudeza visual, para los que se realizará revisión y planes de mejora, según corresponda en los procesos de conciliación con las IPS, que se adelantarán entre enero y marzo de 2014.

El proceso de seguimiento a las actividades de demanda inducida, contribuyó a mejorar la ejecución de metas de promoción y prevención. En el año 2012 no se evaluó por cada programa, pero al evaluar el total de la efectividad de la demanda inducida, en el 2013 fue de 76,55% y en el año 2012 fue del 70%, lo que evidencia la mejora en esta actividad.

Durante el 2013, el área de Gestión del Riesgo de la baja realizó varias auditorías como se describen a continuación:

a). Auditoría Cuenta de Alto Costo: Se realizaron dos auditorías de la cuenta de alto costo, verificando que es muy eficiente el seguimiento de las gestantes VIH + y los niños con VIH, ya que se cubre el total de esta población. El seguimiento de las gestantes sin VIH es deficiente con los siguientes resultados: in-forme febrero a julio de 2013 46,10% de seguimiento, en el periodo agosto de 2012 a febrero de 2013 hay un porcentaje de seguimiento de 56.30%, esto evidencia la necesidad de un plan de acción que busque mejorar este resultado.

b) La auditoría del programa PAI evidencia que se debe trabajar en lograr una mejor adherencia al progra-ma y la ejecución de los planes concertados con la IPS, especialmente en la zona Pacífico y Sur.

c) La auditoría realizada a los RIPS, de que se puede concluir que solo el 65% de lo facturado y cargado a través de RIPS contaba con soporte en la historia clínica, y de los registros clínicos solo el 63% tenía crite-rios de calidad, lo anterior deja en evidencia la necesidad del acompañamiento permanente a las IPS para apoyar en las actividades de mejora de sus procesos de manera que los servicios que nos ofrecen cumplan efectivamente los criterios de calidad y confiabilidad y de esta manera optimizar los recursos financieros.

d) Auditoría de los programas de detección temprana, protección específica y enfermedades de interés en salud pública: Durante el año 2013 se realizó auditoria de Historias clínicas de los programas de PYP, en algunas IPS, encontrándose un porcentaje de cumplimiento general del 74%. Se observa que la mayoría de los programas de detección temprana y protección específica mejoran la adherencia entre el año 2012 y 2013, a excepción del programa PAI.

Al realizar el análisis de toda la gestión de proceso de auditoría de la baja complejidad durante el año 2013, se puede concluir que al comparar los resultados de las auditorias del año 2013 con el año 2012 hay mejora, en la mayoría de resultados obtenidos, pero es evidente que hay varias aspectos por mejorar como por ejemplo el despliegue y socialización de la estrategia y procesos empresariales con el grupo de funcionarios del área de gestión del riesgo y salud pública.

De las IPS auditadas durante el año 2012, y con las cuales se concertaron los planes de mejoramiento, solo

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lograron un 35% del cumplimiento de la implementación del plan de mejora. En el caso de la ESE Ulpiano Tascón no hubo mejoría en ninguno de sus actividades, ESE Hospital Divino Niño con 48% de cumplimiento y el puesto de salud de Villa Colombia con 49.4%, estas dentro de las IPS que menor cumplimiento tuvie-ron; por otro lado las IPS a resaltar por el cumplimiento en sus actividades de mejora están El Hospital San Nicolás con 67%, San Vicente de Ferrer con 70%, Hospital Departamental Centenario de Sevilla con 65% y Hospital Santa Cruz de Trujillo con 60%. Se requiere ser más insistente en el proceso de auditoría y seguimiento a los planes de mejora.

• Verificación del modelo de Salud. Dando respuesta al tema estratégico empresarial de gestión del riesgo en salud, con la información de identificación de riesgo (perfiles demográficos, geográficos, epide-miológicos, socioeconómicos), así como las necesidades en salud expresadas por la comunidad, a través de la asociación de usuarios de la EPS en cada municipio, el Equipo Gerencial define cada cuatro años la filosofía y el énfasis de la atención en salud a la población afiliada, estableciendo los determinantes que son el marco de referencia para la construcción del modelo, que estará alineado a la estrategia em-presarial y al plan de salud pública, para lograr el despliegue e implementación efectiva del modelo de gestión de Riesgo de Emssanar. A finales de 2013, se realizó una reestructuración del área de Gestión del riesgo y salud pública, asignando un líder por cada dimensión, para el cumplimiento de los indicadores establecidos que finalmente contribuyan a mejorar los estados de salud de la población afiliada. Trimes-tralmente la Jefatura de Gestión de Riesgo y seguridad del paciente hace revisión de la nota técnica en la cual se evalúan las frecuencias de uso por género, grupo etario y costos por servicio.

Informe de la Nota Técnica Para Valle Del Cauca: En el departamento del Valle del Cauca Emssanar cuen-ta con una amplia red de prestadores de servicios de salud en todos los niveles de complejidad, para la baja complejidad, representa más del 96% por red pública, con un alto incumplimiento en oportunidad, coberturas, resolutivita y especialmente en información veraz y oportuna.

La mediana y alta complejidad está reforzada por una amplia red privada de calidad ante la incapacidad de la red pública de resolver las necesidades de los afiliados, por falta de recurso humano y tecnológico.

El costo de los servicios agrupados en planes de atención por género hace evidente que del 100% de los costos, el 56.83% lo consumen las mujeres y solo 43.17% los hombres.

Para cubrir las patologías de Alto Costo se consume el 34.85% del costo en salud, con especial utilización en medicamentos y algunas tecnologías muy especializadas que se brindan por Emssanar en centros alta-mente especializados en Cali.

Cabe anotar la utilización del 11.68% de los recursos en actividades y tecnologías NO POS, las cuales no son de competencia de la EPS y la recuperación de estos recursos es parcial y demorada por las trabas que genera el Ente Territorial, especialmente Valle, con un desgaste administrativo considerable.

Informe de Nota Técnica Para El Departamento Del Cauca: En el departamento del Cauca Emssanar cuen-ta con una red de prestadores de servicios de salud en todos los niveles de complejidad, que para la baja complejidad está en el 100% representada por IPS públicas, con un alto incumplimiento en oportunidad, coberturas y en información veraz y oportuna.

La mediana y alta complejidad está compuesta por la red pública, que no resuelve las necesidades de los afiliados a Emssanar por falta de recurso humano y tecnológico, necesitando reforzarla con IPS privadas. Para los eventos de salud complejos que no se resuelven en Popayán, los afiliados deben trasladarse a la red de Cali.

El costo de los servicios agrupados en planes de atención por género hace evidente que del 100% de los costos, el 58.64% lo consume las mujeres y solo 41.36% los hombres.

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Para cubrir las patologías catastróficas se consume el 33.34% del costo en salud, con especial utilización en medicamentos y algunas tecnologías muy especializadas que se brindan por Emssanar en IPS en Popayán y Cali. En la mediana y alta complejidad se está gastando el 41.76%, de los cuales el 25.25% es en mujeres.

La utilización del 9.9% de los recursos en actividades y tecnologías NO POS las cuales no son competencia de la EPS y la recuperación de estos recursos es parcial y demorada debido a las barreras del Ente Terri-torial, con un desgaste administrativo considerable.

De igual manera este programa de cambio se mide con los siguientes indicadores, establecidos en el Ba-lanced Scorecard.

• Gerencia de la información.

a) Proceso Gestión de la auditoría en servicios de salud de la baja complejidad.

La información que se obtiene de proceso de auditoría a las distintas IPS es digitada en plantillas de Excel previamente elaboradas con fórmulas que dan resultado de acuerdo a lo evidenciado en la auditoría; se realiza un informe en un acta de visita firmado por el representante de la IPS, y con estos resultados se concierta un plan de mejora con la IPS auditada.

Todos los auditores cuentan con un equipo computo portátil que les facilita el diligenciamiento de forma-tos de auditoría, la elaboración de las actas, los planes de mejora y los seguimientos de los mismos, en las oficinas principales, de la zona de influencia, disponen de scanner, internet, teléfono, etc., que les facilita el envío de la información.

Se usan los programas de office, Excel, PowerPoint, Word, pdf, entre otros, y que ayuden a la adecuada ejecución del trabajo, también para la consolidación y presentación de informes.

b) Proceso de verificación del modelo de Salud. Los indicadores trazadores de las distintas dimensiones como los demás del Balance Score Card son alimentados por las áreas claves de la organización y final-mente son consolidados por el área de estadística, quien envía a los distintos coordinadores para su pos-terior revisión, análisis y planes de mejora, según corresponda.

Trianualmente se evalúa toda la gestión del modelo y plan de salud, analizando indicadores estratégicos del mismo, en términos de AVISAS (años de vida saludables), ganados a raíz del modelo; se evalúa también el perfil sociodemográfico y epidemiológico de la población y el nivel de implementación alcanzado con el modelo, lo anterior es tomado en cuenta para construcción del modelo a implementar en siguiente vigencia.

Las tecnologías utilizadas en el proceso de verificación del modelo son: los registros de la cuenta de alto costo, aplicativo autoriza, Audita, aplicativo de la cuenta de alto costo de VIH, fichas de ingreso a la base de datos de alto costo, además de los distintos medios de comunicación como internet, teléfono, intranet y celular que facilitan la comunicación con las distintas áreas y la articulación interinstitucional.

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• Gestión del Talento Humano. De la mano con el área de Gestión Humana realiza el proceso de selección de personal, de acuerdo a las necesidades del área y teniendo en cuenta el perfil dispuesto para cada cargo y los alcances en las funciones designadas. Para el cuarto trimestre del año 2013 se inició el forta-lecimiento de la planta de cargos.

Una vez efectuada la selección del personal se procede a la inducción general por el área de gestión huma-na e inducción específica del cargo por el jefe inmediato, en esta última se da a conocer el organigrama empresarial, plataforma estratégica, procesos, procedimientos y funciones específicas inherentes al cargo.

No hay un proceso estandarizado para identificar necesidades de capacitación y entrenamiento, pero con el objetivo de mejorar las competencias del personal del área, desde la coordinación se socializa y actualiza a los colaboradores con modelos, la normatividad y lineamientos vigentes.

Se percibe que la inducción realizada por los diferentes responsables es insuficiente ya que esta es dada en un tiempo muy corto donde no se logra abarcar la totalidad de los temas y procesos relacionados; además, la organización no cuenta con una metodología estandarizada que permita un mayor impacto de la apropiación de dicha inducción.

Se generan espacios de retroalimentación constante con los colaboradores del área donde se realizan procesos de capacitación, retroalimentación y propuestas de trabajo para el adecuado desarrollo de las actividades.

Asisten a capacitaciones y mesas de trabajo que ofrecen entes externos, lo que permite que el personal esté capacitado y actualizado en nuevos lineamientos y normatividad, a su vez promueva la articulación intersectorial contribuyendo a los grandes objetivos y metas estratégicas organizacionales.

Se garantiza la asistencia de los colaboradores en todas las actividades de capacitación del área de Ges-tión Humana, a quien se le sugieren temas de formación, con el fin de fortalecer nuestros conocimientos y habilidades, aunque es de anotar que no se evalúa el impacto de los procesos de capacitación.

En el campo de salud ocupacional se fomentan las pausas activas debido a los movimientos repetitivos que genera la digitación, además se cuenta con espacios como la jornada deportiva promovida por el comité de deportes.

• Proceso de Verificación del Modelo de salud. Con base en los resultados de la autoevaluación realizada se observa que de 100 puntos posibles como calificación óptima, el proceso de verificación del modelo alcanza un resultado de 59 puntos, lo que pudiera corresponder a que el enfoque es sistémico y alcanza-ble al objetivo del proceso, mayoritariamente preventivo, evidencias de mejoramiento basado en hechos y datos, con implementación en áreas claves y parcial tanto al cliente interno como externo, los datos parciales se refieren a su desempeño, con indicadores que se monitorean permanentemente y muestra de algunas tendencias de desempeño del proceso.

1.5.2.6 Gestión del Servicio.

• Información General. El área de Servicio de información y atención al usuario de la regional Cauca Valle dentro del contexto del Macroproceso Contacto del Cliente con Prestadores y el Proceso de Gestión de Servicio al Usuario, acorde a los anteriores planteamientos y siguiendo los lineamientos de las Políticas Institucionales para la gestión del acceso oportuno y pertinente a la prestación de servicios de salud de promoción, protección y recuperación de la salud, ha propendido por establecer un servicio encaminado a identificar las necesidades de los clientes externos e internos con el objetivo de crear e incrementar la satis-facción de los mismos y el despliegue del mejoramiento continuo articulado con los procesos Organizacionales y con los cambios a nivel nacional, en cuanto a la concepción de los Sistemas de Salud y Sistemas de Calidad.

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Durante el año 2013 el área presentó múltiples modificaciones estructurales, de infraestructura, tecno-lógicas y de recurso humano con el fin de adaptarse a los cambios del sector Salud de la región, requeri-mientos normativos, expectativas de los Usuarios y los avances planteados desde el nuevo Organigrama empresarial. Dichas modificaciones conllevaron a evidenciar cambios administrativos y operativos como resultado de la planeación y de las acciones de mejora instauradas desde años atrás. Así mismo, permi-tieron desplegar nuevas estrategias de manejo y de funcionamiento que propendieron por la articulación con entes de control, procesos al interior de la Organización, Red de Prestadores de Servicios de Salud y Usuarios, logrando aprender y avanzar en la capacidad de análisis del entorno, toma de decisiones, tiempos de respuesta, mecanismos de información, eliminación gradual de la intermediación del usuario, solución de situaciones, satisfacción del Usuario y actitud de servicio.

El proceso Misional de Contacto del Cliente con Prestadores se define como un Proceso primario dentro de la cadena de Valor de Emssanar EPS.

Las tecnologías en salud que se encuentran por fuera de las coberturas Pos se traducen en un Plan de be-neficios especiales que es responsabilidad del Estado, quien ha de asumir el costo del servicio, por cuanto le corresponde la obligación de garantizar el goce efectivo del derecho. La jurisprudencia constitucional y la regulación de la materia han reconocido a la entidad aseguradora el derecho de repetir contra el Estado por aquellos servicios médicos que no son su responsabilidad primaria, situación que afecta el ámbito económico de la organización.

Ante esta situación y para garantizar a nuestros afiliados la complementariedad al Plan Obligatorio de Salud y el recobro efectivo de los servicios prestados, en el contexto del Proceso de Gestión de eventos No pos, se evidenció durante el 2013 la necesidad de modificaciones de las actividades para dar cumpli-miento a la normatividad vigente y a los objetivos organizacionales en la Gestión del riesgo financiero, riesgo en salud y riesgo jurídico según los diferentes actores intersectoriales que congregan todo tipo de situaciones particulares que exigen accesibilidad, seguridad, integralidad, calidad y costo de efectividad.

Otro escenario se presenta con las solicitudes de los Usuarios frente a la inconformidad con la presta-ción del servicio, el acceso a tecnologías de salud No pos y las exclusiones explícitas del Pos, que deben cubrirse a través de fallos de tutela, en manos de la rama judicial que propende por la continuidad e integralidad de los tratamientos. En su mayoría por beneficiar a la población afiliada y vulnerable, pero también por desconocimiento de la normatividad en salud y los riesgos financieros del Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia, que cuenta con recursos limitados y vulnerables frente a la gran can-tidad de tecnologías de punta que el mismo avance médico ha logrado establecer en las últimas décadas a nivel mundial. No se puede dejar de lado las solicitudes de usuarios e instituciones ajenas a la organización con el objetivo de acceder a servicios sociales, beneficios personales, laborales, pensionales y excéntricos con costos elevados para el sector salud, sin repercusión en los estados de salud de la población.

• Direccionamiento estratégico. El objetivo e indicadores del Proceso Contacto del cliente con Presta-dores definen el cumplimiento de la garantía del acompañamiento y respuesta a las solicitudes de los usuarios, articulándose a la Misión de Emssanar EPS como asegurador de los derechos en salud de los afi-liados, de la misma manera la caracterización del Proceso contribuye con la Gestión del Riesgo en Salud definido como uno de los temas estratégicos organizacionales.

El proceso Misional de Contacto del Cliente con Prestadores se define como un Proceso primario dentro de la cadena de Valor de Emssanar EPS, que no solo abarca los procesos de gestión de Eventos Pos, sino también el proceso de Gestión de eventos No pos, que plantea efectuar un trámite adecuado y oportuno para lograr que las solicitudes de eventos No Pos sean prestadas y pagadas por el ente competente o en su defecto garantizar el recobro efectivo, lo cual se encuentra en concordancia con los objetivos de Emssanar EPS como Unidad Estratégica de negocios que asegura los derechos en salud de los Afiliados sin desconocer que se rige por un Plan de Salud que determina coberturas y asigna recursos limitados para

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dicho fin, motivo por el cual la implementación del Proceso de Gestión de Eventos No Pos contribuye con el acceso de los usuarios a los servicios no incluidos en el POS impactando en la Gestión del riesgo en Salud, pero además y lo más importante se observa desde el aporte a la Gestión del Riesgo Financiero en Salud de toda la Organización.

Para la planeación e implementación del direccionamiento estratégico, se realizó en 2013 la estructura-ción y planteamiento del Plan Operativo de Acción (POA) con la participación de Jefaturas y Coordinacio-nes, definiendo los programas de cambio a trabajar, indicadores, fórmulas, líneas de base y metas res-pectivas, para lograr impacto en los objetivos de la EPS como Unidad estratégica de negocio y Emssanar E.S.S. como organización empresarial.

• Satisfacción del cliente. Partiendo que uno de los objetivos es “asegurar la atención adecuada y perti-nente al usuario para la autorización de los servicios electivos solicitados por el usuario con criterios de calidad e integralidad de la atención en la red mediante la adecuada gestión de la referencia y contra-rreferencia”, es muy importante conocer la percepción que tienen nuestros clientes como son: Usuarios, Red de Instituciones Prestadoras de Salud, Entes de Vigilancia y Control.

Por lo anterior, se ha definido que las necesidades de los clientes se traducen en requerimientos del Pro-ceso y Subprocesos a través de atributos de la calidad definidos desde la Organización, con el objetivo de cumplir y satisfacer las expectativas y exigencias de cumplimiento, satisfacción, calidad, oportunidad, seguridad y efectividad, atributos que se traducen en Indicadores de Gestión propios del Proceso.

Así mismo, es importante definir otro tipo de recursos para conocer la percepción de los Clientes, por tal motivo se sigue contando con las encuestas de Satisfacción del Usuario que se realizan trimestralmente.

De acuerdo a los resultados obtenidos en las encuestas de percepción se encuentra que en el primer tri-mestre del 2013, fue del 68.70% y comparado con el tercer trimestre del 2013 que nos arroja un resultado del 76.10% observamos un incremento del 7% en la satisfacción del Usuario entre el I y III trimestre del año 2013. Al continuar con el análisis y comparando el resultado del tercer trimestre con la meta propuesta que era del 80% al 2013, se da un cumplimiento del 95%, por lo cual deben plantearse planes de mejora, evaluaciones de impacto y seguimiento a los criterios aplicados en dichas encuestas, para obtener resul-tados positivos frente a los requerimientos y expectativas de nuestros Usuarios, que son la razón principal de Emssanar E.S.S.

De la misma manera se identifica la necesidad de implementar otras formas de medición de la satisfac-ción del resto de clientes del Proceso, con el objetivo de conocer sus expectativas y percepciones, origen de creación y reevaluación de Indicadores de Gestión y acciones encaminadas al mejoramiento continuo.

• Seguimiento y Control de los Procesos. Con el objetivo de realizar la medición de los Indicadores de Gestión, su análisis, control y seguimiento se despliegan actividades de medición del tiempo de atención, tiempo de espera en sala, tiempo de respuesta a quejas, oportunidad en respuestas a quejas instauradas, nivel de satisfacción con la respuesta, oportunidad en la gestión del anticipo, nivel de legalización de facturas de servicios no disponibles y efectividad en la atención, nivel de cumplimiento de fallos de Tu-tela, acompañamiento a eventos No pos, efectividad del acompañamiento de eventos no pos, respuesta a la solicitud del servicio No Pos, aceptación de la solicitud por CTC y recuperación de cartera al Fosyga, calidad del anexo 3 como indicador enfocado a IPS y cumplimiento de tiempo de autorizaciones electivas como indicador de acceso a los servicios de salud por parte de los Usuarios.

• Respecto a las auditorías internas se solicitó y desarrolló durante el mes de abril de 2013 una auditoría por el área de Planeación y Calidad de la organización a los procedimientos, de la que se desprendieron más de 40 planes de mejora, los cuales se registraron en SE SUITE y se gestionaron en el transcurso de la vigencia, permitiendo el aprendizaje en el manejo de la herramienta informática y el despliegue de

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actividades dependientes de otros procesos y decisiones gerenciales. Así mismo, dichos planes de mejora sufrieron modificaciones por cambios de personal en la reestructuración del organigrama empresarial, cambios en la normatividad y el entorno propio del ámbito de la salud a nivel regional.

En la oportunidad del Subproceso de Gestión de CTC, se evidencia un impacto positivo y el cumplimiento de la meta del 2013 respecto al 2012, situación que se refleja en la disminución de los tiempos de res-puesta a la solicitud de los Usuarios dentro de los tiempos definidos por la normatividad. Este impacto se logró gracias a la remodelación del área física, apoyo de personal adicional y la realización de contingen-cias para poner al día las autorizaciones tanto de usuarios hospitalizados y ambulatorios, para responder a las necesidades de los usuarios, de las IPS, de Auditoría Médica y Recobros, a pesar del aumento progre-sivo de las solicitudes registradas en el transcurso del año

En el Subproceso de Acompañamiento No Pos la efectividad y continuidad obtuvo un 100% en el cumpli-miento de lo propuesto. Es importante resaltar que desde la Regional Cauca Valle, por las particularidades del entorno de salud y de los entes territoriales, el acompañamiento se encuentra enfocado en brindar información, orientación y resolución de dificultades con la prestación de los servicios No Pos tanto de CTC como de tutelas, para disminuir riesgos en salud y jurídicos.

Respecto al Subproceso de Gestión de Recobro No Pos, se inició un plan de contingencia para recobrar todos aquellos servicios médicos que están pendientes por falta de soporte, indispensables para el reco-bro ante el Fosyga, motivo por el cual, se obtuvo el mejor rendimiento financiero frente a la facturación presentada ante las entidades responsables como lo indica el Gráfico.

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Dentro del proceso de Contacto del Cliente con prestadores y específicamente en el subproceso de Ges-tión del Servicio al usuario, se estableció como indicador de control en el BSC el cumplimiento de la Gestión de las PQRS, ya que con estos resultados podemos evaluar que tan efectiva ha sido la atención a nuestros usuarios por parte de los funcionarios en cada una de nuestras sedes de atención, como en los puntos de atención de la red de prestadores.

Además de los indicadores de Gestión de Proceso, se realiza el registro y seguimiento trimestral a los Indicadores de la Parrilla enfocados en patologías de alto costo, oportunidad de remisiones, tiempo de respuesta a PQRS y gestión de eventos No Pos, con el objetivo de analizar los riesgos individuales y riesgos poblacionales dentro del modelo del riesgo en salud e impactar en los estados de salud (AVPP) y contribuir con la sostenibilidad financiera (Costo del plan vs. Años ganados) de la organización.

Respecto al autocontrol se puede soportar el inicio de algunas actividades encaminadas en la evaluación de conocimientos técnicos del puesto de trabajo en Zona Centro y el despliegue de visitas a las oficinas SIAU priorizadas en el mes de noviembre y diciembre de 2013, con el objetivo de verificar instalaciones, tiempos y calidad en la atención al Usuario, conocimientos técnicos y planteamiento de planes de mejora. Esta situación permite evidenciar la necesidad de realizar un plan de autocontrol para el 2014, del que se desprendan oportunidades de mejora de manera proactiva para lograr impacto en el proceso.

Otro punto generador de planes de mejora se gestionó a través de las interventorías realizadas por entes departamentales y municipales en las diferentes zonales. Frente a los requerimientos se plantearon acti-vidades de mejora que se desplegaron con las Subcoordinaciones y jefes SIAU zonales.

• Gerencia de la información. En el Proceso de Gestión del Servicio al Usuario, Gestión eventos pos y Gestión de eventos No Pos se analiza la información de forma centralizada en la Coordinación SIAU con el apoyo de los subcoordinadores Pos Y No Pos, con una periodicidad mensual o trimestral que se obtiene a través de los sistemas de información como es el caso del Aplicativo Integra, Autoriza, SE SUITE, Digitur-no y bases de datos manuales en Excel y Word de los procesos que no están sistematizados.

Las herramientas Informáticas y manuales utilizadas permiten analizar la información de desempeño para realizar los ajustes posibles y pertinentes en cada Subproceso. El análisis de la información se realiza con el comparativo de años anteriores y trimestres del año respectivo para evidenciar los cambios en el

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tiempo con los indicadores propuestos y valores nominales de las actividades del subproceso para redis-tribuir labores, redefinir funciones, carga laboral, proyectar volumen de trabajo, necesidad de realizar contingencias y auditorías de puestos de trabajo para impactar el proceso.

Este sistema de información a través de varios aplicativos no contribuye en gran medida al desarrollo y fortalecimiento de la creación de valor del proceso.

• Gestión del Talento Humano. En el Proceso Gestión del Servicio al usuario se ha desplegado la figura de líder a nivel administrativo con auditores médicos y jefes de enfermería como primer contacto de la Coordinación y Subcoordinaciones SIAU en el despliegue de información, apoyo técnico científico, reso-lución de conflictos y oportunidades de mejora en contacto con los diferentes clientes y proveedores del proceso.

Así mismo, se han definido Líderes a nivel operativo con profesionales y auxiliares SIAU, auxiliares admi-nistrativos y auxiliares de recobros que han demostrado compromiso y conocimiento de las actividades y objetivos de cada subproceso, convirtiéndose en un apoyo logístico y de control para los Coordinaciones y Subordinaciones, en despliegue de estrategias que apuntan a los detalles de cada actividad.

Durante el 2013 la observación y análisis por parte de los líderes SIAU y de las interventorías de entes de Vigilancia y Control evidenciaron la necesidad de realizar capacitaciones enfatizando en conocimientos técnicos y de normatividad, con el objetivo de mejorar la toma de decisiones y la atención al usuario. Los soportes de dichas capacitaciones se encuentran en los archivos SIAU Cali y Zonales.

En el Subproceso de Recobros No Pos se han planeado tareas de cumplimientos cortos, se inició un plan de contingencia y se contrató personal temporal para el desarrollo de tareas puntuales. Este personal ha sido capacitado en todos los aplicativos misionales de la organización y la normatividad aplicable para el caso de recobros.

Como oportunidad de mejora se identifica la necesidad de implementar herramientas que permitan de-terminar las necesidades reales de entrenamiento y evaluar el impacto de las capacitaciones para com-pletar el ciclo PHVA y que garantice el mejoramiento continuo.

1.5.3 Licenciamiento de Software vigente a la fecha. Emssanar a la fecha posee licenciamiento para el total de servidores y estaciones de trabajo que operan en la institución; las versiones adquiridas corres-ponden a licenciamiento assurance con actualización libre a tres años.

En el cuadro “LISTA DE INVENTARIO DE SOFTWARE SISTEMAS A LA FECHA” se adjunta las versiones de software vigente a la fecha, se excluye las licencias que a pesar de ser válidas legalmente no están en operación por tema de modernización de la infraestructura tecnológica.

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