jueves 18.55 dra. de la fuente
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PRESERVACION DE LA FERTILIDAD:
¿ Cuándo, cómo y por qué?
Laura de la Fuente Coordinadora Unidad de Reproducción
Humana Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital 12 de Octubre
INDICACIONES DE “PRESERVACIÓN DE FERTILIDAD”
•Preservación por motivos “ sociales” •Pacientes oncológicas ( quimio-radioterapia) •Patología benigna que requiere tratamiento gonadotóxico o extirpación de tejido ovárico •Endometriosis con riesgo de afectación de la reserva ovárica •Patología que obligue a retardar la maternidad •Riesgo conocido de insuficiencia ovárica: portadoras X frágil; antecedentes familiares FOP…
PRESERVACIÓN DE FERTILIDAD: paciente oncológica
TIPO DE QUIMIOTERAPIA
EDAD
RADIOTERAPIA
DURACION Y DOSIS DE TTO
ENDOMETRIOSIS En determinados casos sería un proceso patológico con riesgo acreditado de “fallo ovárico prematuro”
•Por la presencia de los endometriomas •Secundario a la cirugía y además que puede asociarse a esterilidad por otros factores
Endometrioma •Afectación de reserva ovárica •Menor respuesta a la estimulación ovárica
ENDOMETRIOSIS
ENDOMETRIOSIS: Reducción de la reserva ovárica: por la enfermedad
EFECTO DEL ENDOMETRIOMA
Mecánico , destrucción tisular
Alt morfológicas entorno al quiste: pérdida de estroma cortical , fibrosis, pérdida de folículos
Burn-out: activación folicular
Paracrino
Inflamación local
Estrés oxidativo
ENDOMETRIOSIS leves
ENDOMETRIOSIS: Reducción de la reserva ovárica: por cirugía
Reducción significativa de los niveles de AMH en 9/11 estudios
PRESERVACIÓN DE FERTILIDAD:
Preservacióndelafer lidadLauradelaFuente
OPCIONES
• AnálogosGnRH
• Criopreservacióndetejidoovárico
• Maduraciónin-vitrodeovocitos
• Criopreservacióndeembriones
• Criopreservacióndeovocitosmaduros
• PlanB:Ovodonación
CRIOPRESERVACIÓN OVOCITARIA: ventajas / inconvenientes
• Técnicamente sencillo
• Experiencia y buenos resultados st con donantes
• RN vivos
• Posibilidad de evitar niveles altos de estrógenos
• Opción de “ random start”
• Requiere > 2 sem
• Requiere estimulación
• Nº de ovocitos limitado
CRIOPRESERVACIÓN OVOCITARIA: técnica
Congelación Descongelación
• Mantener la célula a -196ºc para paralizar su actividad biológica
• Implica intercambio de líquidos con medio
exterior
• Formación de cristales
CRIOPRESERVACION DE OVOCITOS: técnica
VITRIFICACION: Crioprotector que no cristaliza durante la congelación
Menor tiempo de exposición
•2 Meta-análisis ( Oktay 2006; Cobo 2011) : Vitrificación > tasa de supervivencia; de fertilización , de división embrionaria, de RN vivo
•Estudios prospectivos Cai 2012, Chang 2013, Garcia 2011 , Parmegiani 2011; Rienzi 2012; Trokoudes 2011
•Glujovsky D 2014 : Cochrane 2014 > Tasa de gestación clínica
TECNICA DE ELECCION PARA CRIOPRESERVACIÓN DE OVOCITOS
OVOCITOS FRESCOS VS VITRIFICADOS
ESTUDIOS CON OVOCITOS DE DONANTES: -Mismas tasas de implantación, embarazo clínico (Nagy 2009; Ubaldi 2010)
ESTUDIOS CON OVOCITOS DE PACIENTE: -Mismas tasas de implantación, embarazo clínico
-Misma tasa de aneuploidías (Forman
2012)
Tasa supervivencia:
80-85%
OVOCITOS FRESCOS
VS
OVOCITOS VITRIFICADOS
Tasa de Embarazo clínico
similares
•17 estudios: 11 379 ovocitos. Heterogeneicidad
•Tasa de supervivencia /ovocito= 88%
•Tasa de embarazo clínico / ovocito descongelado: 7%
CRIOPRESERVACIÓN DE OVOCITOS: resultados por edad
F & S 2013
10 estudios ( hasta 2010): 2265 ciclos
Tasa de
supervivencia:
85% Vitrificación
10 ovocitos en mujeres > 35 años 1468 pacientes con preservación
electiva 1382 causa social 86 causa médica
137 regresan para utilizar sus ovocitos (9,7%) 2,2-2,4 años más tarde
PRESERVACIÓN DE FERTILIDAD: ¿ En qué casos se debe recomendar?
CANDIDATA IDÓNEA •Pacientes con riesgo de pérdida de reserva ovárica
•Pacientes con suficiente reserva ovárica
MARCADORES DE RESERVA OVARICA
• Edad; FSH y E2 basal; RFA; AMH
• Predicción de respuesta a estimulación
• Edad: único marcador cualitativo
CRIOPRESERVACIÓN DE OVOCITOS: Protocolo de estimulación
• Dosis altas de FSH • Ciclo con antagonistas GnRH • Inducción con análogos GnRH • Asociar inhibidores de la aromatasa en caso de tumor
estrógeno-dependiente • Opción a inicio en cualquier momento del ciclo en caso
de urgencia; doble estimulación FSH
Antagonista GnRH
Agonista GnRH
¿Y si vitrifico ovocitos? ¿ Cuándo?
Pronto: mejor calidad y nº , menos aneuploidías
Tarde: Insuficiente,
mala calidad,
aneuploidías
¿ Y sí me confío y retraso la
maternidad hasta los 43?
¿ Y sí luego no los utilizo?
¿ Y sí me tengo que hacer una FIV 2 años más tarde , utilizo los vitrificados?
¿ Y sí me entero de hasta cuando puedo esperar
para vitrificar?
Modelo matemático para Crio de 25 a 40 años e intentar gestación 3,5 o 7 años después.
Estudio coste-efectividad: max beneficio si se vitrifica a los 35-37 vs no hacer nada ( aunque tb hasta los 40)
INDICACIONES: preservación social “Age banking”
Criopreservación de 16 MII a los 35 para gestación a los 40 con ovocitos propios: 1º: Crio + 6 m a los 40 + 2 FIV con los Crio Tasa RN vivo:62% (39 946 $ por RN) 2º: Crio + 6 m a los 40 + 2 FIV + 2 FIV con los Crio Tasa RN vivo:74% (61 887 $) 3º: No Crio + 6 m a los 40 + 2 FIV Tasa RN vivo: 42% (55060 $) Coste-
efectividad: 1º>3º>2º