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www.ftecnologiaysalud.es
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Para la realización de este trabajo, los autores han contado con la colaboración de Fenin (Federación Española de Empresas de Tecnologías Sanitarias) en el marco de su acuerdo con la Universidad Pompeu Fabra.
Dep. Legal: M-13339-2009
Universitat Pompeu FabraPlaça de la Mercè, 10-12 08002 BarcelonaT: 93 542 20 00
www.upf.edu/cres
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Autores:Jaume Puig-JunoySalvador PeiróAna Tur Prats
Centre de Recerca en Economia i Salut (CRES),
Universitat Pompeu Fabra, Barcelona.
Fundación Instituto de Investigaciónen Servicios de Salud, Valencia.
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7 Resumen
Introducción
La posición relativa del SNS español en la difusión y utilización de tecnologías sanitarias: evolución y situación comparativa
La relación entre la renta per cápita y la difusión de tecnologías sanitarias
Los factores responsables del crecimiento del gasto sanitario
La relación coste-efectividad como guía del valor de las tecnologías sanitarias
Referencias bibliográfi cas
Anexo
La relación entre el gasto y las tecnologías sanitarias
Hacia una fi nanciación más efi ciente de las tecnologías sanitarias
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El objetivo de este estudio consiste en pre-sentar un panorama general del papel de las tecnologías sanitarias (productos sanitarios) dentro de los sistemas de salud en general, y de forma específi ca en el SNS. Para desarrollar el objetivo de este trabajo se tratan las seis cues-tiones siguientes: ¿cuál es la posición relativa del Sistema Nacional de Salud (SNS) en la difusión y utilización de tecnologías sanitarias dentro de la OCDE?; ¿qué relación existe entre la renta per cápita y la difusión de las tecnologías sanitarias?; ¿qué responsabilidad tienen el envejecimiento y el cambio tecnológico en el crecimiento del gas-to?; ¿qué es lo que sabemos sobre la relación entre el gasto sanitario y las tecnologías sanita-rias?; ¿cuánto deberíamos gastar en servicios de salud fi nanciados por el sector público en Espa-ña?; ¿es la relación coste-efectividad una buena guía para determinar las decisiones de fi nancia-ción?; y, ¿cómo se puede hacer más efi ciente la fi nanciación de las tecnologías sanitarias?
El gasto per cápita en productos sanitarios esti-mado por EUCOMED en 2005 para España es de 129 euros, cifra cercana a la de Italia y Luxem-burgo, pero notablemente inferior a la de países como Alemania, Noruega, Suiza o Dinamarca, y un 6% por debajo de la media europea. El aná-lisis comparativo de la difusión y utilización de tecnologías sanitarias indica que la situación española se encuentra claramente en el grupo de países de la OCDE con niveles más elevados para los trasplantes, mientras que España ocupa una posición intermedia para los equipos de alta
tecnología y para otras tecnologías sanitarias. Los datos relativos a la distribución de los equi-pos de alta tecnología hospitalaria por Comuni-dades indican una elevada variabilidad regional, si bien ésta se ha reducido desde 1995 para la mayoría de tecnologías. La evidencia disponible sobre indicaciones de trasplante y utilización de tecnologías cardiovasculares proporcionan in-dicios de desigualdad territorial en términos de probabilidad de acceso al uso de las tecnologías para una misma necesidad, si bien estos resulta-dos requieren cautela en la interpretación y más investigación.
El gasto agregado en tecnologías sanitarias de cada país guarda una estrecha relación positiva con su nivel de renta per cápita con una elasti-cidad renta prácticamente unitaria. El gasto en estas tecnologías por persona en España es un 28% superior al esperado una vez se ajusta por renta, estructura de edades y fi nanciación públi-ca. La difusión y utilización de tecnologías sanita-rias específi cas a nivel internacional están tam-bién muy relacionadas con el nivel de renta como principal determinante, si bien esta relación es decreciente con el paso del tiempo desde el mo-mento de la introducción en el mercado. Los in-centivos fi nancieros y la forma organizativa del sistema sanitario infl uyen de forma importante en la mayor o menor difusión y utilización.
La contribución del envejecimiento al crecimiento del gasto sanitario ha sido moderada y no hay evi-dencia de que el envejecimiento, por sí sólo y como
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factor exógeno o inevitable, constituya una amena-za para la sostenibilidad fi nanciera de los sistemas sanitarios públicos. Los cambios en la tecnología, en las prácticas médicas y en la intensidad de re-cursos por paciente aparecen como el principal motor del crecimiento del gasto sanitario. En Es-paña, el envejecimiento ha sido responsable de un aumento de menos de 10 euros de cada 100 de in-cremento real del gasto. Así pues, es un hecho bien establecido que la verdadera causa del aumento de gasto por persona hay que buscarlo en facto-res mucho más endógenos y dependientes de la gestión y utilización de los servicios y de las inno-vaciones sanitarias y farmacológicas (evolución de la prestación sanitaria real media).
Una revisión de la literatura publicada sobre la re-lación entre gasto y tecnologías sanitarias mues-tra que aunque las nuevas tecnologías sanitarias y farmacológicas analizadas de manera aislada pueden tanto abaratar como encarecer los costes sanitarios, la mayor parte de la evidencia empí-rica es consistente con la afi rmación de que las nuevas tecnologías son el principal factor que ex-plica el incremento del coste y del gasto sanitario. A pesar de ello, la parte de los benefi cios de las mejoras en tecnología sanitaria –incremento de la esperanza de vida, mejora de la calidad de vida, prolongación de la vida laboral, etc.– no han sido considerados en estos estudios. Por lo tanto, no es posible extraer conclusiones sobre el valor (o valor neto) que los pacientes y la sociedad en ge-neral obtienen gracias a estas innovaciones.
La deseabilidad del aumento de la fi nanciación destinada a los servicios sanitarios depende del valor de las mejoras de salud y de bienestar que supongan las tecnologías sanitarias y farmaco-lógicas en las que se invierta. La evidencia sobre la productividad media de la atención sanitaria a lo largo del tiempo indica que el aumento de los benefi cios de la atención supera al aumento de los costes, al menos en un número impor-
tante de condiciones clínicas. Aunque existe aún poca evidencia sobre las causas de la reducción de la morbilidad en las últimas décadas, es-pecialmente entre la población de más de 60 años, la utilización adecuada de las innovacio-nes farmacológicas y de tecnologías sanitarias aparecen como los principales factores a tener en cuenta. En realidad, aunque los datos rela-tivos a innovaciones específi cas e importantes de los últimos 25 años aporten benefi cios por encima de los costes, si bien con una elevada variabilidad entre ellas, hay que tener presente que una parte muy importante del aumento del gasto se produce por la extensión o ampliación de las indicaciones de pequeños tratamientos ya existentes, cuya relación coste-efectividad en el margen debe ser establecida de forma empí-rica a partir de datos de efectividad (aplicación en condiciones reales) y no simplemente en condiciones ideales (efi cacia).
El principal criterio de fi nanciación pública para las nuevas tecnologías sanitarias debe ser que el nivel de esta fi nanciación dependa de la efi cacia relativa de la innovación y de la relación coste-efectividad. Debería distinguirse el tratamiento regulatorio, a efectos de la fi nanciación pública, de las tecnologías sanitarias con una elevada efectividad marginal del resto. Para las prime-ras es recomendable establecer la disposición a pagar, por parte de la Administración Públi-ca, sobre la base de criterios relativos al coste-efectividad incremental. La estandarización de los procedimientos de evaluación económica, el requerimiento y realización en condiciones de transparencia e independencia de este tipo de es-tudios para las innovaciones y el establecimiento de un umbral indicativo del coste máximo por AVAC (Años de Vida Ganados Ajustados por Ca-lidad) de tipo fl exible que no se debiera superar serían actuaciones en la línea de determinar la disposición pública a pagar en función del valor adicional de las tecnologías sanitarias. ■
Los cambios en las tecnologías, en las prácticas médicas y en la intensidad de recursos por paciente aparecen como el principal
motor del crecimiento del gasto sanitario”
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Este estudio presenta un panorama general del papel de las tecnologías sanitarias dentro de los sistemas de salud, y de
forma específi ca en el SNS, desde el punto de vista del equilibrio del valor de las tecnologías con su impacto sobre el coste de la atención”
El objetivo de este estudio consiste en pre-sentar un panorama general del papel de las tecnologías sanitarias dentro de los sistemas de salud en general, y de forma específi ca en el SNS, desde el punto de vista del necesario equilibrio entre el valor de las tecnologías (con-tribución a la mejora del estado de salud y el bienestar de los individuos) y el impacto de las mismas sobre el coste de la atención, teniendo en cuenta tanto los costes directos para el sis-tema sanitario como los costes globales desde la perspectiva social.
Para desarrollar el objetivo de este trabajo se tratan las seis cuestiones siguientes:
1 ¿Cuál es la posición relativa del Sistema Na-cional de Salud (SNS) en la difusión y utiliza-ción de tecnologías sanitarias dentro de la
OCDE?
2 ¿Qué relación existe entre la renta per cá-pita y la difusión de las tecnologías sani-tarias?
3¿Qué responsabilidad tiene el envejeci-miento y las innovaciones en tecnología sanitaria en el crecimiento del gasto?
4 ¿Qué es lo que sabemos sobre la relación entre el gasto sanitario y las tecnologías sanitarias?
5 ¿Cuánto deberíamos gastar en servicios de salud fi nanciados por el sector público en España? ¿es la relación coste-efectivi-
dad una buena guía para determinar las deci-siones de fi nanciación?
6¿Cómo se puede hacer más efi ciente la fi -nanciación de las tecnologías sanitarias?
En primer lugar, se presenta una visión pano-rámica del papel de las tecnologías sanitarias en los sistemas de salud y su impacto sobre el gasto a partir del análisis de bases de datos de organismos públicos (OCDE, Eurostat, bases na-cionales, etc.) y mediante métodos estadísticos descriptivos y análisis multivariante, cuando ello es apropiado y los datos disponibles lo permiten. Asimismo, y dentro de esta visión panorámica, se realiza una revisión narrativa de la literatura so-bre adopción, utilización y variabilidad en el uso de las tecnologías sanitarias, y también de la lite-ratura relativa a la regulación y utilización de los procesos de evaluación de tecnologías sanitarias
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en el establecimiento de los criterios de fi nancia-ción en la Unión Europea.
En este estudio se emplea la expresión tec-nología sanitaria en un sentido restringido, equivalente al de técnicas o procedimientos diagnósticos, terapéuticos y de gestión que implican de forma principal un producto sani-tario (similar a la expresión inglesa “medical devices”)I [1]. Así pues, el estudio se refiere a un conjunto necesariamente heterogéneo de bienes [2]“que incluye desde el material fungible más tradicional (‘tiritas’) hasta los dispositivos implantables más sofisticados (marcapasos, stents o bombas de insulina), y los aparatos diagnósticos de alta tecnolo-gía (tomografía computarizada, resonancia magnética, tomografía por emisión de posi-trones)”.
En España, el Real Decreto 414/1996 que de-sarrolla la regulación de productos sanitarios defi ne producto sanitario como “cualquier ins-trumento, dispositivo, equipo, material u otro artículo, utilizado sólo o en combinación, inclui-dos los programas informáticos que intervengan en su buen funcionamiento, destinado por el fa-bricante a ser utilizado en seres humanos con fi nes de: diagnóstico, prevención, control, trata-miento o alivio de una enfermedad; diagnóstico, control, tratamiento, alivio o compensación de una lesión o de una defi ciencia; investigación, sustitución o modifi cación de la anatomía o de un proceso fi siológico; regulación de la concep-ción. Y que no ejerza la acción principal que se desee obtener en el interior o en la superfi cie del cuerpo humano por medios farmacológicos, inmunológicos ni metabólicos, pero a cuya fun-ción principal puedan contribuir tales medios”. Así pues, las tecnologías sanitarias pueden in-corporar también medicamentos, de la misma forma que también algunos medicamentos re-quieren de la utilización de tecnologías sanita-rias para su administración.
Los avances científi cos en el campo de las tec-nologías sanitarias suponen una transformación creciente de los sistemas de salud, permitiendo ampliar el arsenal de tratamientos y técnicas de diagnóstico disponibles para los pacientes y facili-tando la mejora de la salud de los pacientes. Ejem-plos diversos de estas tecnologías pueden ser: las
I Los productos sanitarios junto con los medicamentos, además de los recursos humanos, representan los princi-pales inputs utilizados, según diferentes combinaciones o tecnologías adecuadas a cada caso, en la producción de servicios sanitarios. En este estudio se excluye el análisis de los medicamentos y se restringe el objeto de estudio a los productos sanitarios utilizados por los profesionales sanitarios y constituyendo tecnologías sanitarias.
Ayudas a personas discapacitadas (por ejemplo: sillas de ruedas, ayudas para mantenerse en pie, camas con dispositivos eléctricos, aparatos para el oído, etc.).
Mecanismos implantables activos y no activos (stents, marcapasos, implantes de cadera, neuroestimuladores, bombas de insulina, etc.).
Equipos de respiración y anestesia (máscaras de oxígeno, unidades de administración de gas, etc.).
Ortopedia (órtesis de rodilla, zapatos ortopédicos, faja espinal, etc.).
Aparatos dentales (instrumentos odontológicos, aleaciones y resinas, etc.).
Equipos electromédicos y de imagen (rayos-X, escáner, electrocardiógrafo, monitor, láser, microscopio, etc.).
Diagnóstico in vitro (aparatos de química clínica, microbiología e inmunología; tests genéticos, etc.).
Equipos oftalmológicos (lentes de contacto, optómetro, lentes ópticas, gafas, oftalmoscopio, etc.).
Instrumentos quirúrgicos (escalpelo, taladros quirúrgicos, fórceps, drenajes, suturas, mascarillas, etc.).
Productos biotecnológicos (cartílagos y piel, etc.).
Consumibles médicos (vendajes, ropa, jeringas, etc.).
Tabla 1. Tipología de tecnologías sanitarias
Fuente: Basado en Altenstetter C [5].
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técnicas de imagen virtual que permiten sustituir exploraciones quirúrgicas; la tecnología láser que permite una recuperación rápida de la cirugía; la cirugía mínimamente invasiva que reduce los días de hospitalización y el período de recuperación; las tecnologías cardiovasculares que permiten que los pacientes mantengan su actividad diaria sin in-terrupciones; las prótesis artifi ciales que ayudan a las personas mayores a evitar la dependencia y continuar siendo activos; los sistemas de informa-ción y otros mecanismos que reducen los errores médicos, etc. A título ilustrativo, en la Tabla 1 se presenta una lista no exhaustiva de los diferentes tipos de tecnologías sanitarias.
Un aspecto de las tecnologías sanitarias que me-rece atención [3] es el hecho de que algunas de
ellas no sólo contribuyen a la mejora del esta-do de salud de los pacientes sino que permiten mejorar la efi ciencia en la gestión del sistema sanitario y aumentan la productividad de las per-sonas ocupadas mediante la reducción del ab-sentismo laboral y la reducción de los períodos de inactividad.
Las tecnologías sanitarias, como innovaciones tecnológicas, presentan diferencias importan-tes con relación a los medicamentos que tienen implicaciones importantes para las políticas de evaluación, regulaciónII de la adopción y de la di-fusión, así como para la gestión de las mismas dentro de los sistemas de salud. Algunas de las diferencias más relevantes a estos efectos se sintetizan en la Tabla 2.
II Una descripción detallada de la aplicación extensiva de instrumentos de regulación de las tecnologías sanitarias se puede consultar en Altenstter C [4] y en González López-Valcárcel B [2].
Tabla 2. Principales diferencias entre tecnologías sanitarias y medicamentos
TECNOLOGÍAS SANITARIAS MEDICAMENTOS
Más de 400.000 productos sanitarios agrupados en 10.000 familias.
Número limitado de principios activos.
Diseñadas para realizar determinadas funciones sobre la base de la calidad, seguridad y cumplimiento (desempeño).
Desarrollo mediante ensayos y selección sobre la base de calidad, seguridad y efi cacia.
Generalmente basadas en medios mecánicos, eléctricos o materiales.
Basados en la farmacología y la química (actualmente incluyen la biotecnología y la ingeniería genética).
Generalmente funcionan a través de medios físicos. Activos biológicamente: son efectivos al ser absorbidos por el cuerpo humano.
Innovación continuada y mejoras iterativas basadas en nuevos conocimientos científi cos y materiales disponibles.
Innovación continuada y algunas mejoras basadas en nuevos conocimientos científi cos.
Ciclo de vida corto período breve de recuperación de la inversión (generalmente 18 meses en el mercado) La mayoría de los productos aportan funciones nuevas y valor clínico basado en mejoras incrementales.
Ciclo de vida más extenso y largo período de recuperación de la inversión.
Elevados costes de distribución. Elevados costes de formación. Costes de distribución reducidos.
Provisión de servicios y mantenimiento para los equipos de alta tecnología.
En la mayoría de casos, sin servicio o mantenimiento.
A menudo se integran en un procedimiento clínico, debido a lo cual la formación y experiencia del utilizador son esenciales para la seguridad y efectividad de su uso.
Necesidad de experiencia menos intensiva que para los equipos de alta tecnología.
Fuente: EUCOMED (accedida el 9 de febrero de 2007) [5].
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La regulación y gestión del fl ujo incesante de las innovaciones en tecnologías sanitarias re-sulta cada vez más una tarea complicada para la mayoría de sistemas de salud, especialmente en la medida en que se perciben comúnmen-te como factores que impulsan el crecimiento del gasto y el aumento de la utilización de los servicios. No resulta ajeno a las difi cultades para gestionar el cambio tecnológico el hecho de que en esta gestión confl uyen intereses de políticas de servicios de salud, de salud pública y de política industrial que no siempre resultan coincidentes. Estas innovaciones, así como las farmacológicas, ponen cada vez más de relieve la necesidad de tratar de encontrar un equilibrio aceptable entre el presupuesto sanitario y el va-lor de las innovaciones basado en el coste de oportunidad de cada unidad monetaria invertida en la mejora de la salud.
La adopción de decisiones de regulación y de gestión de las tecnologías sanitarias basadas en la evidencia sobre resultados y en la relación coste-efectividad debe tener en cuenta tanto las implicaciones que derivan de diferencias inhe-rentes a las innovaciones materializadas en tec-nologías sanitarias respecto de los medicamen-tos, como también el hecho de que las mejoras y los resultados de las mismas dependen de la práctica médica. Asimismo, las tecnologías evo-lucionan con la práctica clínica por lo que resul-ta necesario realizar una revisión periódica del estado del conocimiento sobre la efectividad y la efi ciencia de las mismas.
La práctica clínica modifica y expande la apli-cación de las tecnologías sanitarias [6]. Las mejoras incrementales en la utilización de
las tecnologías sanitarias contribuyen tanto a su mejora como a la extensión del universo de pacientes susceptibles de beneficiarse po-tencialmente de las mismas. Únicamente un 4% de los pacientes con enfermedad corona-ria tratados actualmente con un bypass coro-nario hubieran cumplido con los criterios de elegibilidad de los ensayos que establecieron inicialmente el beneficio clínico de esta inter-vención. Las mejoras en la técnica quirúrgica han permitido extender el bypass a pacientes con infarto agudo de miocardio, shock cardio-génico agudo y a pacientes con importantes comorbilidades asociadas.
Las innovaciones en tecnología sanitaria en múltiples ocasiones incluso pueden reducir el coste del tratamiento de un paciente y mejo-rar la supervivencia y calidad de vida, sin em-bargo, la expansión de la utilización ocasiona generalmente un aumento del gasto global que pone en una situación difícil a las fi nanzas de los sistemas sanitarios. Ahora bien, el aumento del gasto asociado a la adopción de innovacio-nes sanitarias no debiera resultar inevitable, sino el resultado de un adecuado balance en-tre el valor social de las mejoras en el estado de salud y la disposición y capacidad de pago individual y social. En este contexto, resulta imprescindible establecer una clara diferencia entre el impacto sobre el gasto sanitario global y sobre el coste de tratamiento individual aso-ciado a la adopción de tecnologías sanitarias, para así como conocer con la mayor precisión posible el coste por año de vida ganado ajusta-do por calidad de vida (AVAC) que se obtiene (o al que se renuncia) con la adopción (o retraso en la adopción) de las tecnologías sanitarias. ■
Las mejoras incrementales en la utilización de las tecnologías sanitarias contribuyen tanto a su mejora como a la extensión del
universo de pacientes susceptibles de benefi ciarse potencialmentede las mismas”
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En el año 2005, el mercado mundial de productos sanitarios facturó 187 billones de € [7]. El merca-do estadounidense es el de mayor tamaño; repre-senta el 42% del mercado mundial (79,4 billones de €). El segundo gran mercado es el europeo, con una participación de aproximadamente un tercio del mercado mundial, y una facturación de 63,6 billones de € en el año 2005. Alemania y Francia suman casi la mitad del tamaño del mer-cado europeo. El mercado español de productos sanitarios ocupa el quinto puesto en el ranking europeo, con un 9,1% de la facturación total euro-pea (Tabla 3), y un gasto en productos sanitarios que ascendió a 5.500 millones de € en el 2005.
El gasto en productos sanitarios per cápita, como aproximación imperfecta al gasto en tec-nologías sanitarias, estimado por EUCOMED en 2005 para España, es de 129 €. Esta cifra es cercana a la de Luxemburgo e Italia, inferior a la de países como Alemania, Noruega, Suiza o Dinamarca, y sitúa a España 6 puntos porcen-tuales por debajo de la media europea.
En el Anexo de este documento se presentan di-versas tablas y gráfi cos que proporcionan infor-mación detallada sobre la difusión y utilización de diferentes tecnologías sanitarias sobre las que se dispone de información pública compa-rativa para los países de la OCDE.
Los datos presentados en el Anexo, dejando al margen consideraciones de detalle sobre cada una de las tecnologías, son indicativos de los
siguientes hechos en cuanto a la situación rela-tiva del sistema sanitario español:
a) Las cifras de trasplantes por 100.000 perso-nas realizados sitúan a España en los prime-ros puestos entre los países de la OCDE en estos procedimientos.
b) La dotación española de algunos equipos de alta tecnología (tomografía computarizada, re-sonancia magnética, litotricia renal extracorpó-rea) indica que España se sitúa en niveles supe-riores o bastante cercanos a la tasa media por millón de habitantes en los países de la OCDE.
c) La dotación de otros equipos en España se encuentra claramente a niveles inferiores a la media de los países de la OCDE (mamógra-fos y equipos de radioterapia).
d) En las intervenciones cardiovasculares, la tasa española por cien mil habitantes es notable-mente inferior a la media de la OCDE para los procedimientos de bypass coronario, siendo muy parecida a la media de estos países para la angioplastia coronaria y procedimientos de revascularización coronaria en conjunto. Las tasas relativas a cateterismo cardiaco y angioplastia con stent son inferiores a las de aquellos países de la OCDE para los que se dispone de información comparativa.
Con el propósito de profundizar cuantitativamen-te en las diferencias de dotaciones de tecnología
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sanitaria entre países, más allá de las variacio-nes observadas en cada una de las tecnologías consideradas de forma individual (ver Anexo), se ha realizado un análisis de componentes princi-pales. El análisis en componentes principales es un método de análisis multivariante que intenta explicar –según un modelo lineal– un conjunto extenso de variables observadas mediante un re-ducido número de variables hipotéticas denomina-das factores o componentes. Este método produ-ce varias combinaciones lineales de las variables observadas, y cada combinación lineal forma un factor. Su objetivo es explicar la mayor parte de la variabilidad total de un conjunto de variables cuan-titativas con el menor número de componentes o factores comunes posible [8].
En el análisis realizado en este estudio, a partir de una matriz de datos individuales (países de la OCDE) para diversas variables (tecnologías sani-tarias), se condensa o resume la información en
unas nuevas variables sintéticas, denominadas componentes o factores.
La base de datos de la OCDE “Health Data” (2006) proporciona información sobre la dota-ción tecnológica de los siguientes dispositivos y procedimientos: transplantes de médula ósea, transplantes de riñón, transplantes de corazón, transplantes de hígado, transplantes de pulmón, diálisis, stenting coronario, marcapasos, prótesis de rodilla, prótesis de cadera, equipos de tomo-grafía computada (TAC), equipos de resonancia magnética (IRM), litrotitores, mamógrafos y equi-pos de radioterapia.
Se han agrupado estas tecnologías sanitarias, según su naturaleza, en tres grupos:
1 Transplantes: médula ósea, riñón, cora-zón, hígado y pulmón.
Tabla 3. Mercados europeos de productos sanitarios clasifi cados por tamaño
GASTO (MILLONES €) PARTICIPACIÓN (%) GASTO PER CÁPITA (€)
Alemania 20.000 32,9 243
Austria 830 1,4 102
Bélgica 900 1,5 87
Dinamarca 1.010 1,7 187
España 5.500 9,1 129
Finlandia 500 0,8 96
Francia 9.960 16,4 166
Grecia 800 1,3 72
Irlanda 380 0,6 95
Italia 7.010 11,5 122
Luxemburgo 60 0,1 125
Noruega 1.000 1,6 218
Países Bajos 2.500 4,1 154
Portugal 650 1,1 62
Reino Unido 6.700 11,0 112
Suecia 1.330 2,2 148
Suiza 1.590 2,6 215
Media 3.572 5,9 137
Fuente: EUCOMED [7]; la mayoría de los datos se refi eren al 2005.
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2 Equipos de alta tecnología (high tech) o de alto coste unitario: equipos de tomo-grafía computada (TAC), equipos de reso-
nancia magnética (IRM), litrotitores, mamógra-fos y equipos de radioterapia.
3 Otras tecnologías sanitarias: stenting co-ronario, marcapasos, prótesis de rodilla y prótesis de cadera.
De este modo, el objetivo de esta sección con-siste en obtener tres índices sintéticos de do-tación tecnológica para cada país. Para la ela-boración de estos índices, se ha tomado los datos de la última observación disponible en la base de datos OCDE “Health Data” (2006). Si para un país y una tecnología sanitaria en cuestión no existían datos para el año 2004, hemos considerado la última observación dis-ponible desde el año 2000.
En primer lugar, se presentan los resultados del análisis en componentes principales para el grupo de transplantes. El análisis ha extraído seis componentes siendo el primero capaz de explicar el 66,8% de la varianza total. La Tabla 4 muestra las puntuaciones factoriales corres-pondientes al primer factor que se adopta como indicativo de la variabilidad en la utilización de trasplantes.
De los países de la OCDE cuyos datos se en-cuentran disponibles, Bélgica ocupa la primera posición en cuanto a número de transplantes por 100.000 habitantes, seguido de Austria, Estados Unidos y España. Presentan un índice de trans-plantes por debajo del promedio de la OCDE Co-rea, México, Turquía y Japón.
Nótese que para realizar el índice sintético, en este estudio se han incluido los transplantes de médula ósea, riñón, corazón, hígado y pulmón (tipos de transplantes que contempla la base de datos OCDE “Health Data”). Es necesario recor-dar que el método empleado –análisis en com-ponentes principales– ha retenido un primer componente de las variables como mejor resu-men de las relaciones lineales existentes. Este
primer componente o factor no explica toda la varianza (el 100% de la varianza la explican los seis componentes) sino que resume la informa-ción, suprimiendo redundancias y detectando las dimensiones relevantes [9].
En segundo lugar, se ha realizado el análisis para el grupo de equipos de alta tecnología sanitaria. El análisis extrajo cinco componentes; debido a que con el primer componente sólo se consigue
PAÍSES ÍNDICE
Bélgica 2,333
Austria 1,625
Estados Unidos 1,416
España 1,339
Francia 0,796
República Checa 0,418
Australia 0,397
Italia 0,381
Portugal 0,346
Canadá 0,312
Alemania 0,272
Finlandia 0,075
Suiza 0,070
Reino Unido 0,018
Nueva Zelanda -0,046
Suecia -0,096
Países Bajos -0,177
Irlanda -0,458
Islandia -0,601
Hungría -0,762
Polonia -0,763
República Eslovaca -0,996
Corea -1,059
México -1,601
Turquía -1,609
Japón -1,630
Fuente: Elaboración propia a partir de datos de OCDE Health Data, 2006.
Tabla 4. Índice sintético transplantes
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explicar el 50% de la varianza total, se han rete-nido dos componentes (conjuntamente explican el 75% de la varianza total). Para facilitar la in-terpretación de los resultados hemos rotado los componentes utilizando la rotación VarimaxIII. Las puntuaciones factoriales obtenidas se mues-tran en la Tabla 5.
Considerando que la variable con el coefi ciente más alto en el factor o componente es la que más contribuye en la denominación del mismo [10], los componentes de tabla anterior se interpretan de la siguiente manera:
• Componente 1: índice sintético de los equipos de resonancia magnética (IRM), radioterapia y mamógrafos.
• Componente 2: índice sintético de los equipos de tomografía computarizada (TAC) y litrotitores.
En el Gráfi co 1 se han representado los países de la OCDE en el espacio de estos dos compo-nentes. Los resultados sugieren que España tie-ne una dotación tecnológica de equipos de IRM, radioterapia y mamógrafos por millón de habi-tantes, menor que la media de los países de la OCDE, y se sitúa en la media en cuanto a do-tación de equipos de TAC y litrotitores. Islan-dia, Luxemburgo y Bélgica están situados por encima de la media para todas las tecnologías high tech o de alto coste unitario. Por otra par-te, los países cuya dotación de alta tecnología es más defi ciente para ambos subgrupos son Portugal, Hungría, Turquía y México.
Finalmente, se ha replicado este análisis para el resto de tecnologías sanitarias (stenting coro-nario, marcapasos, prótesis de rodilla y prótesis de cadera). Del total de cuatro componentes ex-traídos, se ha retenido el primero ya que explica
III La rotación Varima es un método de rotación ortogonal que intenta minimizar el número de variables con saturaciones altas en el mismo factor. El objetivo es aumentar las saturaciones más altas en un factor, al tiempo que se disminuyen las más bajas para que el factor sea más fácilmente interpetable. Es el más utilizado en la investigación social y comercial.
PAÍSES COMPONENTE 1 COMPONENTE 2
Finlandia 1,956 -0,782
Islandia 1,732 0,444
Francia 0,973 -1,322
Nueva Zelanda 0,454 -0,850
Luxemburgo 0,278 0,807
Bélgica 0,040 1,318
Corea -0,058 2,427
República Checa -0,345 0,045
España -0,495 0,000
República Eslovaca -0,532 0,161
Portugal -0,723 -0,241
Hungría -0,825 -0,671
Turquía -1,033 -0,595
México -1,422 -0,741
Tabla 5. Índice sintético de equipos de alta tecnología médica
Fuente: Elaboración propia a partir de datos de OCDE Health Data, 2006.
Gráfi co 1. Dotación de alta tecnología médica
Fuente: Elaboración propia a partir de datos de OCDE Health Data, 2006.
-1 0 2 3
-2-1
01
2
Islandia
Corea
Nueva Zelanda
Francia
Finlandia
Luxemburgo
Índice de Alta Tecnología Médica (TAC y Litritores)
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Portugal
República Checa
1
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el 67,54% de la varianza total. Las puntuaciones factoriales obtenidas se muestran en la Tabla 6.
De los resultados obtenidos se desprende que España está situada por debajo de la media de los países de la OCDE en cuanto a implantación de stents, marcapasos y prótesis de rodilla y ca-dera. Austria y Bélgica se revelan como los paí-ses que realizan más intervenciones de este tipo por 100.000 personas. Por el contrario, Portugal, Irlanda y México estarían por debajo del prome-dio en cuanto a este tipo de procedimientos qui-rúrgicos.
Con el fi n de proporcionar una aproximación des-criptiva a la distribución territorial por Comuni-dades Autónomas de las tecnologías sanitarias, se ha procedido a examinar los datos del Catá-logo Nacional de Hospitales sobre disponibilidad de equipos de alta tecnología sanitaria, en tasas por millón de habitantes en el año 2006 (Tabla 7). La información incluida en esta tabla se refi ere a los siguientes equipos tecnológicos: tomogra-fía axial computarizada, resonancia magnética, gamma-cámaras, salas de hemodinámica, an-giografía por sustracción digital, litotricia extra-corpórea por ondas de choque, bomba de cobalto y acelerador de partículas.
En comparación con los datos relativos al año 2005 [11], se observa que entre este año y el 2006 la cifra media de equipos por millón de habitantes ha aumentado de forma destacada para los equi-pos de resonancia magnética (75,6%), salas de hemodinámica (29,4%) y equipos de angiografía por sustracción digital (20,6%). La tasa de creci-miento de la dotación por millón de habitantes ha sido más moderada para los equipos de tomogra-fía axial computarizada (16,8%) y para la litrotricia extracorpórea por ondas de choque (11,8%). En cambio, se ha reducido la dotación por millón de habitantes de las bombas de cobalto (39,3%), tec-nología en proceso de sustitución por el acelera-dor linealIV, y las gammacámaras (3,6%).
Los datos presentados en esta tabla relativos a las 17 Comunidades Autónomas ponen de relieve la existencia de diferencias importantes en la dota-ción de equipos por millón de habitantes. La mayor variabilidad, medida a través de los coefi cientes de variación (Tabla 7) corresponde a las bombas de co-balto (tecnología en proceso de renovación tecnoló-gica). Para el resto de equipos de alta tecnología se observan coefi cientes de variación bastante eleva-dos para la mayoría de tecnologías (siendo el más
IV La distribución territorial de las bombas de cobalto presenta una correlación negativa con la de los aceleradores lineales.
Fuente: Elaboración propia a partir de datos de OCDE Health Data, 2006.
PAÍSES ÍNDICE
Austria 1,630
Bélgica 1,528
Estados Unidos 0,905
Islandia 0,615
Australia 0,596
Finlandia 0,339
Países Bajos 0,257
Reino Unido 0,052
Suiza 0,048
Francia -0,078
España -0,532
Italia -0,553
Nueva Zelanda -0,587
Portugal -0,909
Irlanda -0,943
México -2,369
Tabla 6. Índice sintético del resto de tecnologías
España está situada por debajo de la media de los países de la OCDE en cuanto a implantación de stents, marcapasos y prótesis
de rodilla y cadera”
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18
Tabla 7. Disponibilidad de equipos de alta tecnología médica en España por Comunidades Autónomas (tasas por millón de habitantes), 2006
TAC RM GAM HEM ASD LIT BCO ALI
Andalucía 11,5 5,7 4,5 4,4 3,7 1,6 1,0 2,8
Aragón 14,2 5,5 5,5 3,1 4,7 1,6 1,6 1,6
Asturias (Principado de)
15,8 8,4 2,8 2,8 2,8 0,9 0,9 2,8
Balears (Illes) 17,2 11,2 5,1 7,1 5,1 4,1 1,0 3,0
Canarias 12,6 7,1 6,0 5,0 4,5 3,0 1,5 3,0
Cantabria 12,4 5,3 7,1 3,5 3,5 1,8 0,0 7,1
Castilla-La Mancha
9,5 7,2 3,6 1,6 2,8 0,8 0,0 0,8
Castilla y León 16,6 7,8 5,7 4,2 3,6 1,6 1,6 3,6
Cataluña 12,6 6,1 4,7 4,2 3,8 2,4 1,8 2,8
Comunidad Valenciana
13,6 8,6 5,2 4,6 4,0 1,7 0,6 3,4
Extremadura 13,8 7,4 5,5 2,8 0,9 1,8 0,9 2,8
Galicia 16,3 9,8 4,7 4,0 4,7 1,4 0,7 3,3
Madrid (Comunidad de)
12,7 12,1 8,1 7,0 5,8 1,9 1,0 3,9
Murcia (Región de)
14,7 8,1 1,5 3,7 2,2 0,0 0,0 2,2
Navarra (Comunidad Foral de)
15,0 8,3 11,7 5,0 5,0 3,3 1,7 6,7
País Vasco 15,0 8,4 5,6 4,2 6,1 2,8 0,5 3,8
Rioja (La) 13,1 13,1 6,5 0,0 3,3 3,3 3,3 0,0
Ceuta 13,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Melilla 14,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
TOTAL NACIONAL 13,2 7,9 5,3 4,4 4,1 1,9 1,0 3,0
Máximo 17,2 13,1 11,7 7,1 6,1 4,1 3,3 7,1
Mínimo 9,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Desviación típica 1,9 3,3 2,7 2,0 1,7 1,2 0,8 1,9
Media 13,9 7,4 4,9 3,5 3,5 1,8 1,0 2,8
Coefi ciente de variación
0,14 0,45 0,55 0,58 0,50 0,65 0,88 0,68
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Ministerio de Sanidad y Consumo, Catálogo Nacional de Hospitales, 2006 y de los datos de población de INE, Instituto Nacional de Estadística, avance del padrón a 1 de enero del 2006.
Leyenda: TAC = Tomografía Axial Computerizada; RM = Resonancia Magnética; GAM = gamma-cámara (incluye SPECT); HEM = Salas de Hemodinámica; ASD = Angiografía por Sustracción Digital; LIT = Litotricia Extracorpórea por Ondas de Choque; BCO = Bomba de Cobalto; ALI = Acelerador de Partículas
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elevado el correspondiente a los aceleradores lineales), con excepción del correspondiente a los equipos de tomografía axial computarizada, la cual cuenta con un período de difusión de tres décadas superior al de otras de las reportadas en la Tabla 7.
Dejando al margen el caso de las bombas de cobalto por las razones antes apuntadas, la va-riabilidad entre CC.AA. en la dotación de estos equipos de alta tecnología se ha reducido o man-tenido prácticamente invariable para la mayoría de ellas, con excepción del caso de las salas de hemodinámica. Así pues, se puede indicar que a pesar de las elevadas diferencias que se obser-van en la dotación de equipos de alta tecnología hospitalaria, la variabilidad de las mismas entre CC.AA. se ha reducido desde el año 1995 hasta 2006.
Tal como ya observaban Urbanos y González [11] para los mismos datos del año 2005, se observan altas correlaciones positivas entre las tasas de los siete tipos de equipos (excepto para la bomba de cobalto) lo cual indica que las regiones mejor dotadas lo están de la mayoría de los equipos, y viceversa para las peor dotadas.
El análisis de las implicaciones políticas de las diferencias en la dotación regional de equipos de alta tecnología hospitalaria debiera realizar-se más en términos de la probabilidad de reci-bir un tratamiento efectivo para un mismo nivel de necesidad que no de la presencia de equipos en áreas geográfi cas (las CC.AA.) muchas de las cuales tienen una dimensión poblacional que no justifi ca (economías de escala) la instalación de algunos de estos equipos.
Urbanos y González [11] señalan que si se pu-diera demostrar que la variabilidad en la práctica clínica depende del dispositivo de oferta dispo-nible, entonces estaríamos ante un problema de
inequidad territorial. Conviene destacar que ello sería cierto siempre que:
• La variabilidad en la práctica clínica correspon-diera a utilización clínicamente adecuada de la oferta disponible.
• Las diferencias en la efi ciencia en la utilización de los equipos instalados no interfi riera en la variabilidad en la práctica clínica.
• La variabilidad en la práctica médica no tuviera su explicación en la elección entre tecnologías alternativas o sustitutivas de efectividad similar.
Urbanos y González [11] han comparado las tasas por millón de habitantes de indicación de trasplan-te hepático y cardíaco según CC.AA. de residencia del receptor como indicador de inequidades terri-toriales de las intervenciones, con independencia de donde estén ubicados los centros de trasplante. Los resultados obtenidos por estas autoras indi-ca que la tasa media de indicaciones es casi el doble en las Comunidades que realizan trasplan-tes en comparación con las que no los realizan lo cual aparece como un claro indicador de inequi-dad territorial.
La variabilidad entre Comunidades en el uso de tres tecnologías cardiovasculares (intervencio-nes coronarias percutáneas, desfi briladores automáticos implantables y terapia de resin-cronización cardíaca) ha sido objeto de aná-lisis en el estudio de Fitch Warner et al [12]. Las tasas de estos procedimientos por millón de habitantes indican elevadas diferencias interre-gionales (el coefi ciente de variación más eleva-do corresponde a la terapia de resincronización cardíaca) que no se explican por diferencias en la carga de la enfermedad sino por diferencias en la renta per cápita y la dotación de recursos sanitarios (número de centros donde se realiza la intervención y número de profesionales). ■
A pesar de las elevadas diferencias que se observan en la dotación de equipos de alta tecnología hospitalaria, la variabilidad de las
mismas entre CC.AA. se ha reducido desde el año 1995 hasta 2006”
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A pesar de la abundante literatura sobre la relación agregada entre el nivel de renta y el gas-to sanitario, existen pocos estudios económicos que analicen cuál es la relación entre la renta y la difusión de tecnologías. La mayor parte de la literatura trata de explicar la importancia del cambio tecnológico sobre el crecimiento del gas-to sanitario.
En un estudio pionero, Lázaro y Fitsch [13] en-contraron una correlación signifi cativa entre el producto interior bruto (PIB) per cápita y el nú-mero de equipos de tomografía computarizada, resonancia magnética, aceleradores lineales y unidades de radioterapia por persona.
El estudio de Slade y Anderson [14] tiene como objetivo examinar si los países más ricos son los primeros en adoptar las nuevas tecnologías sa-nitarias y si estas diferencias se mantienen con el paso del tiempo. Los autores de este estudio utilizan datos relativos al período 1975-1985 so-bre la difusión y utilización de cinco tecnologías sanitarias (resonancia magnética, tomografía computarizada, transplantes de riñón, transplan-tes de hígado y hemodiálisis) en 25 países de la OCDE. Los autores estiman un modelo explicati-vo de la variabilidad internacional en la difusión y utilización de estas tecnologías per cápita, en el cual se proponen como factores explicativos el PIB per cápita, la proporción de población de
más de 65 años, la proporción del gasto sanitario fi nanciada de forma pública, el número de médi-cos per cápita y un indicador de la forma de pago a los hospitales (pago global según número de camas y pago por servicio).
Slade y Anderson [14] estiman el modelo anterior para las cinco tecnologías seleccionadas cada cinco años entre 1975 y 1995. Los principales re-sultados de este estudio son los siguientes:
a) La renta está relacionada directamente con la difusión y utilización de las tecnologías sani-tariasv;
b) La elasticidad renta es más elevada para las tecnologías de introducción más reciente;
c) La elasticidad renta es decreciente con el tiempo para todas las tecnologías.
De este estudio se desprende pues que la impor-tancia de la renta como factor explicativo de la disponibilidad tecnológica a largo plazo disminu-ye a través del tiempo llegando a ser insignifi -cante para algunas tecnologías. Según los resul-tados de este estudio, los países ricos serían los primeros en adoptar las nuevas tecnologías, sin embargo, a medida que pase el tiempo, el acceso a la tecnología dependería cada vez menos de la renta.
v El estudio de Okunade y Murthy [15] ha encontrado también una relación signifi cativa y estable a largo plazo entre la renta per cápita, el gasto sanitario per cápita y el gasto en I+D sanitario.
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En una línea complementaria con el estudio de Slade y Anderson [14], en este apartado se anali-za la relación empírica existente entre el nivel de renta y el gasto en productos sanitarios, éste úl-timo como medida agregada del nivel de difusión y utilización de todas las tecnologías, en los paí-ses de la OCDE para los que se dispone de esta información relativa al año 2005. Para ello, se ha realizado en primer lugar una inspección gráfi ca de los datos disponibles de los países de la OCDE y, en segundo lugar, un análisis econométrico sencillo. Los datos sobre el gasto en tecnologías sanitarias han sido obtenidos de EUCOMED [1], y para el resto de variables socioeconómicas (PIB per cápita, gasto sanitario per cápita, porcenta-je del gasto sanitario fi nanciado públicamente y proporción de la población mayor de 65 años) se ha utilizado la base de datos OCDE “Health Data 2007”. Tanto el gasto en tecnologías sanitarias per cápita como el gasto sanitario y el PIB per cápita se han convertido a dólares estadouniden-ses según la paridad del poder de compra. Los países para los que los datos están disponibles y,
por tanto, han sido incluidos en nuestro análisis son: Alemania, Austria, Bélgica, Dinamarca, Es-paña, Estados Unidos, Finlandia, Francia, Grecia, Hungría, Irlanda, Italia, Noruega, Países Bajos, Polonia, Portugal, Reino Unido, República Checa, República Eslovaca, Suecia y Suiza. Es necesa-rio señalar que a pesar de la existencia de datos para Luxemburgo, las observaciones de este país han sido excluidas del análisis por presentar un comportamiento muy diferente con respecto al resto de los datos frente al análisis que se desea realizar (outlier).
En primer lugar, el Gráfi co 2 ilustra la relación entre el gasto en tecnologías sanitarias per cá-pita y la renta per cápita para el año 2002. Como se puede observar, la relación entre estas dos variables es claramente positiva, es decir, a me-dida que aumenta el PIB per cápita de un país, aumenta también el gasto en tecnologías sani-tarias. Del mismo modo, se observa una relación positiva entre el gasto sanitario per cápita y el gasto en tecnologías sanitarias (Gráfi co 3). Tal y
Fuente: Elaboración propia a partir de datos de EUCOMED [7] y OCDE Health Data 2007.
Gráfi co 2. Relación entre PIB per cápita y gasto en tecnologías sanitarias per cápita, 2005
Gráfi co 3. Relación entre el gasto sanitario per cápita y el gasto en tecnologías sanitarias per cápita, 2005
0 100 200 300 4001000
020
000
3000
040
000
5000
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5000
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como se podría esperar, el gasto en tecnologías sanitarias aumenta a medida que aumenta el gasto sanitario.
Los datos relativos a España indican un gasto per cápita en tecnologías sanitarias superior al resto de países de la muestra con un PIB per cápita más bajo. Sin embargo, el gasto per cápita espa-ñol es igual o incluso superior al de algunos paí-ses de más renta (Suecia, Reino Unido, Bélgica, Austria, Italia, Finlanda, Grecia e Irlanda).
Para otras variables que potencialmente pueden explicar la variabilidad el gasto en tecnologías sanitarias, tales como el envejecimiento de la
población o el grado de fi nanciación pública, no resulta posible observar ninguna relación clara a nivel gráfi co. Los Gráfi cos 4 y 5 no permiten extraer conclusiones sobre la asociación (posi-tiva o negativa) del porcentaje del gasto sanita-rio fi nanciado públicamente o de la proporción de población mayor de 65 años con el gasto en tecnologías sanitarias. En el mismo sentido, las correlaciones de estas dos variables con el gasto resultan no signifi cativas.
A continuación, se ha procedido a estimar un modelo de regresión con estos datos en el que la variable dependiente es el gasto per cápita en tecnologías sanitarias. Con este modelo se pre-
Fuente: Elaboración propia a partir de datos de EUCOMED [7] y OCDE Health Data 2007.
Gráfi co 4. Relación entre el porcen-taje del gasto sanitario fi nanciado públicamente y el gasto en tecnologías sanitarias per cápita
0 100 200 300
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Gráfi co 5. Relación entre el porcen-taje de población mayor de 65 años y el gasto en tecnologías sanitarias per cápita, 2002
0 100 200 300 400
Gastos sroductos sanitarios per cápita
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70De este estudio se desprende que la importancia de la renta como factor explicativo de la disponibilidad tecnológica a largo plazo
disminuye a través del tiempo”
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tende explicar la variabilidad internacional en el gasto en tecnologías sanitarias a partir de un conjunto de variables explicativas, entre las que se encuentran, el porcentaje de gasto sanitario fi nanciado públicamente y la proporción de la po-blación mayor de 65 años.
La especifi cación empírica del modelo es la si-guiente:
i = 0 + 1i + 2i + 3i + i
donde i es igual al país, representa el gasto en tecnologías sanitarias per cápita, el PIB per cápita, el porcentaje de gasto sanitario fi nanciado públicamente, la proporción de la población mayor de 65 años y es un error aleatorio.
El método empleado para estimar los pará-metros ha sido el de mínimos cuadrados ordinarios (MCO). Todas las variables están ex-presadas en logaritmos, de manera que los co-efi cientes se pueden interpretar como elastici-dades de la variable dependiente respecto a las independientes o explicativas, es decir, en qué porcentaje varía la variable dependiente (el gas-to en tecnologías sanitarias per cápita) al variar en un 1% una variable explicativa determinada (por ejemplo, el PIB per cápita) manteniendo el resto de variables explicativas constantes. Los resultados de la estimación se presentan en la Tabla 8.
El coefi ciente de determinación (R2) del modelo, que mide la bondad de ajuste, es del 50%. De los
resultados mostrados en la Tabla 8 se desprende que la única variable asociada de forma positiva con la difusión tecnológica y signifi cativamente distinta de cero es el PIB per cápita. Su coefi cien-te se interpreta de la siguiente manera: ante una variación de un 1% del PIB per cápita, el gasto en tecnologías sanitarias per cápita aumenta-rá un 0,89%. La magnitud de dicho coefi ciente, junto con el intervalo de confi anza, nos permite afi rmar que la hipótesis de elasticidad unitaria no se rechaza. Este resultado es consistente con la representación gráfi ca de estas variables en el Gráfi co 2.
Los resultados de la estimación empírica del modelo anterior, aunque limitados por la dispo-nibilidad de datos de gasto agregado para un úni-co momento en el tiempo, confi rman la elevada relación entre este gasto y el nivel de renta como principal determinante de las diferencias obser-vadas a nivel internacional con una elasticidad renta prácticamente unitaria.
La estimación de este modelo empírico permite ubicar la posición del gasto en tecnologías sanita-rias de cada país con relación al comportamiento medio esperado que se observa en el conjunto de países que componen la muestra utilizada. Es decir, adoptando como referencia el nivel de gasto esperado según el modelo atendiendo al nivel de renta de un país determinado (referen-cia empírica basada en el comportamiento de los demás países y, por tanto, sin valor normativo alguno), resulta posible comparar el gasto real-mente observado con el gasto esperado si el país se comportara como el promedio en la relación
Tabla 8. Resultados de la estimación del modelo
COEFICIENTES T P > |t| [INTERVALO DE CONFIANZA 95%]
PIB per cápita 0,8870 4,31 0,000 0,4523 1,3217
% gasto sanitario público -0,3177 -0,58 0,573 -1,4825 0,8471
% población > 65 años 0,4113 0,62 0,543 -0,9864 1,8089
Constante -3,9808 -1,30 0,211 -10,4404 2,4789
Nota: los errores estándares son robustos frente a la heteroscedasticidad.
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rentagasto. La implicación es que la comparación entre el gasto observado y el esperado según la relación renta-gasto permite observar si existe exceso o falta de fi nanciación de las tecnologías sanitarias en el sistema sanitario de ese país. Para el caso español, el gasto observado resulta ser un 28% superior al gasto esperado ajustan-do por renta, estructura de edades y fi nanciación pública. Este resultado debe ser contemplado con una cierta cautela en la medida en la que la relación citada se ha estimado únicamente con los datos de un único corte transversal y que el mismo se refi ere a datos agregados que no per-miten inferir conclusión alguna sobre la adecua-ción del gasto según el tipo de tecnología.
Las diferencias geográfi cas en la difusión y utili-zación de tecnologías sanitarias por persona, sin embargo, deben ser explicadas de forma com-plementaria por factores que van más allá de los niveles agregados de renta. Un informe de la OECD [16] clasifi ca estos factores en tres grupos: los sistemas de pago o reembolso (incentivos fi -nancieros), la regulación (regulación directiva, planifi cación de equipos de alta tecnología y de inversiones) y los determinantes del comporta-miento (rol de los líderes de opinión) y organizati-vos (nivel de competencia entre proveedores).
Un estudio reciente [7] ha analizado información a nivel de pacientes individuales sobre tres tec-nologías sanitarias aplicadas a pacientes que han sufrido un IAM, infarto agudo de miocardio
(cateterización, bypass de arterias coronarias y angioplastia coronaria transluminal percutánea) durante el período 1985-1999 en 21 países. El análisis econométrico de los factores explica-tivos de la variabilidad internacional en la utili-zación de estas tres tecnologías a pacientes con IAM pone de relieve los siguientes resultados:
a) La capacidad económica de cada país medi-da a través de su PIB per cápita se confi rma como un factor determinante de la utilización de las tecnologías, si bien el efecto del mismo es decreciente con el paso del tiempo;
b) Los países con sistemas sanitarios públicos integrados (fi nanciación y producción pública integradas) son más restrictivos en la utiliza-ción de tecnologías que los sistemas públicos basados en contrato y los sistemas de reem-bolso, sin embargo estas diferencias también disminuyen con el paso del tiempo;
c) Las tecnologías nuevas y más caras se difunden más rápidamente cuando existe competencia entre proveedores y entre aseguradores; y,
d) La utilización de las tecnologías es mayor cuando los hospitales fi nancian las inver-siones a través del presupuesto general de ingresos que cuando tienen que recibir la aprobación específi ca para la fi nanciación de inversiones importantes (efecto de la re-gulación de la capacidad instalada). ■
Las diferencias geográfi cas en la difusión y utilización de tecnologías sanitarias por persona deben ser explicadas de
forma complementaria por factores que van más allá de los niveles agregados de renta”
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Sabemos que los mayores necesitan más servicios médicos que los jóvenes. La hipótesis intuitiva que se desprende de ello es demasiado sencilla: el coste sanitario de las personas ma-yores hará insostenible la fi nanciación del gasto sanitario público español. Sin embargo, esto no es cierto ya que la principal causa del aumento del gasto no reside en el envejecimiento: no es el número de personas mayores lo que impul-sa el crecimiento del gasto sino el hecho de que ellos, y el resto de la población, utilizan cada vez más los servicios sanitarios, y ello no tiene rela-ción con un empeoramiento del estado de salud sino con el avance tecnológico y el cambio en las prácticas clínicas.
Resulta un lugar común aceptado por médicos, políticos, investigadores e incluso por la pobla-ción general el hecho de que el gasto sanitario de las personas de más edad es, en un momento dado del tiempo, más elevado que en personas más jóvenes. En Estados Unidos, por ejemplo, el gasto sanitario de las personas mayores de 64 años es más de tres veces superior al gasto de una persona en el grupo de edad de 34 a 44 años en el año 1999, y es cinco veces superior para el gasto de las personas mayores de 74 años [18]. Ésta es precisamente la observación empírica que se encuentra detrás de la extendida creencia de que el envejecimiento es y será responsable de un fuerte crecimiento del gasto sanitario. La evi-dencia española con relación al gasto por edad no es muy distinta a la observada para otros países, tal como se puede observar en el Gráfi co 6.
A pesar de todo, esta creencia resulta estar es-casamente fundamentada en las constataciones empíricas. La realidad es que la evidencia dis-ponible indica que la contribución del envejeci-miento gradual de la población al crecimiento del gasto sanitario es moderada, siempre que el resto de factores se mantengan inalterados.
Otra cuestión importante a tener en cuenta a la hora de valorar el impacto del envejecimiento progresivo sobre el gasto sanitario es que el he-cho de que el gasto por persona sea más elevado a medida que aumenta la edad de los individuos puede tener más que ver con que la probabilidad de muerte aumenta con la edad que con la edad propiamente dicha. Ya en 1984 el economista norteamericano Victor Fuchs señaló que la rela-ción entre gasto y edad estaba contaminada por el hecho de que la proporción de individuos que se encuentran en el último año de vida (cuyos costes sí son realmente muy elevados) aumen-ta rápidamente con la edad. Es decir, el impacto sobre los costes no depende tanto del número de individuos que superan una cierta edad sino del número de muertes ya que el gasto sanitario se concentra de forma muy exagerada en el período fi nal de la vida de una persona.
La revisión de la literatura internacional sobre la contribución de los distintos factores al cre-cimiento del gasto en el nivel internacional pre-senta dos conclusiones que se pueden extender a la mayoría de sistemas sanitarios de los países desarrollados. La primera de ellas se refi ere a la
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importancia del envejecimiento de la población: la contribución del envejecimiento al crecimiento del gasto sanitario, a diferencia de lo que pue-de ocurrir por ejemplo con el gasto público en pensiones ha sido moderada y no hay evidencia de que el envejecimiento, por sí sólo y como fac-tor exógeno o inevitable, constituya una amenaza para la sostenibilidad fi nanciera de los sistemas sanitarios públicos. La segunda de las conclusio-nes se refi ere, en cambio, al papel preponderante de los cambios en la tecnología, en las prácticas médicas y en la intensidad de recursos por pa-ciente como principal motor del crecimiento del gasto sanitario [19-21].
¿Cuál es la evidencia empírica sobre la impor-tancia relativa de los distintos factores responsa-bles del crecimiento del gasto sanitario público español en los últimos años? Cuatro estudios recientes aportan información cuantitativa sobre la contribución del envejecimiento al crecimiento del gasto sanitario público español en las últimas décadas. Dos de estos estudios [22], [23] aportan datos comparativos de las causas del crecimien-to del gasto con países de la OCDE, mientras que los dos segundos analizan de forma específi ca el caso español [24], [25]. Las principales caracte-rísticas y resultados de estos cuatro estudios se resumen en la Tabla 9.
Gráfi co 6. Gasto sanitario público por grupo de edad como proporción del PIB
Austria
Belgium
Denmark
Finland
France
Germany
Greece
Ireland
Italy
Luxembourg
Netherlands
Portugal
Spain
Sweden
UK
Australia
United States
0-4 5-9
10- 1 4
1 5-19
20-24
2 5 -29
3 0-34
35- 3 9
4 0-44
45-49
5 0 -54
5 5-59
60- 6 4
6 5-69
7 0-74
75- 7 9
8 0-84
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9 0-94 95
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El método de descomposición de los factores del crecimiento del gasto público por persona empleado en los cuatro estudios de la Tabla 9 es muy parecido: en todos los casos se adopta el gasto público por persona de cada grupo de edad como fi jo a lo largo del período de análi-sis; el denominado efecto demográfi co o edad se obtiene multiplicando estos valores por la población de cada grupo de edad en cada año; asimismo, en todos los casos, una vez calcula-do este efecto demográfi co se obtiene como di-ferencia residual un segundo factor que recoge el efecto del resto de factores. Sin embargo, el método de estos estudios difi ere en los deta-lles: elección del año de observación del gasto por grupo edad, forma de cálculo de este gasto por grupos de edad, elección del defl actor o ín-dice de precios, etc.
Una conclusión común se desprende claramente de los estudios resumidos en la Tabla 9: el enve-jecimiento o cambio en la estructura de edades, como factor exógeno que escapa al control de la gestión de servicios sanitarios, ha supuesto un aumento del gasto por persona muy moderado que se sitúa entre el 0,3% y el 0,5% anual; es decir, el envejecimiento ha sido responsable de un aumen-to de menos de 10 euros de cada 100 de incre-mento real del gasto. Así pues, es un hecho bien establecido que la verdadera causa del aumento de gasto por persona hay que buscarlo en facto-res mucho más endógenos y dependientes de la gestión y utilización de los servicios y de las inno-vaciones sanitarias y farmacológicas (evolución de la prestación sanitaria real media): precios relati-vosVI más elevados, cambio tecnológico incesante, nuevas prestaciones, mayor frecuentación de los
Tabla 9. Resumen de cuatro estudios recientes sobre las causas del crecimiento del gasto sanitario público por persona en España
ESTUDIO (AUTOR, AÑO) PERIODO, PAÍSES
FACTORES DE CRECIMIENTO RESULTADOS (TASAS DE CRECIMIENTO ANUAL)
OBSERVACIÓN
Grupo de Trabajo de Análisis de Gasto Sanitario, 20051999-2003, España.
Factor demográfi co; prestación real media por persona.
Factor demográfi co: 0,3%.Prestación real media: 2,9%.
La prestación real media por persona se obtiene como residual.
Kotlikoff y Hagist, 20051970-2002, 10 países de la OCDE.
Efecto demográfi co, nivel de prestaciones (benefi t level).
Efecto demográfi co: 0,4%.Nivel de prestaciones: 4,6%(mín. 4,3%).
El nivel de prestaciones recoge cualquier otro cambio más allá del demográfi co.
OECD, 20061970-2002, 30 países de la OCDE.
Efecto edad; efecto renta; residuo (tecnología, precios relativos, políticas).
19 70-2002: efecto edad (0,4%); efeto renta (2,4%); factor residual (2,5%).
19 80-2002: efecto edad (0,3%); efecto renta (2,3%); efecto residual (0,8%).
Efecto renta calculado suponiendo una elasticidad-renta unitaria. El residuo recoge cualquier creciemiento por encima del atribuible a la elasticidad-renta y el efecto edad.
Puig-Junoy, Castellano y Planas, 20041991-2001, España.
Factor demográfi co; diferencial de precios; prestación sanitaria real media.
Factor demográfi co: 0,5%.Diferencial de precios: 0,3%.Prestación real media: 1,9%.
El diferencial de precios recoge la diferencia entre el índice de precios al consumo y un índice de precios a la sanidad pública. La prestación sanitaria real media se obtiene como residual.
Fuente: Elaboración propia a partir de los estudios citados
VI En uno de los estudios [24], la diferencia entre el crecimiento general de precios y el de los servicios sanitarios es ob-jeto de identifi cación aislada del factor residual.
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servicios, aumento de la intensidad de recursos por acto médico, etc. Es importante no confundir la importancia de este factor como responsable de la parte más importante del crecimiento del gasto sanitario con la medida de la infl uencia de las innovaciones tecnológicas. La prestación sa-nitaria real media recoge la evolución de los cam-bios en los precios relativos, de la frecuentación y de la intensidad de recursos empleados cada vez que el paciente frecuenta los servicios.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que la demografía, como factor exógeno, impulsa el crecimiento del gasto sanitario no sólo a causa de la variación en la composición de la estruc-tura de edades (efecto recogido en la Tabla 9), sino por el propio aumento de la población, que en España ha sido particularmente impor-tante en la última década y merece una aten-ción muy especial.
De acuerdo con los datos del estudio del GTAGS [25], entre los años 1999 y 2003 la población protegida por el SNS aumentó a un ritmo anual acumulativo del 1,6%VII. Así pues, al menos en este período, el impulso alcista potencialVIII y exógeno de la demo-grafía sobre el gasto sanitario se situaría alrededor del 1,9% anual, sumando el efecto del envejeci-miento y el del aumento de la población. Así pues, la mayor parte del impacto demográfi co potencial sobre el aumento reciente del gasto sanitario no se produce, de momento, por el envejecimiento sino por el aumento de la población; y, aún llegando a explicar un 40% del aumento real del gasto, supo-ne un crecimiento por debajo del incremento real del PIB de la economía española entre 1999 y 2003
(1,9% del efecto demográfi co global frente a un 3% del PIB).
El impacto potencial del aumento de la población protegida por el SNS en los últimos años sobre el gasto sanitario público de cada CC.AA. presenta un mapa que pone de relieve diferencias interre-gionales muy elevadas que forzosamente han te-nido que generar tensiones sobre la capacidad de atención de los servicios y sobre las fi nanzas autonómicas. Así, en el período 1999-2003 se puede observar (Gráfi co 7) un grupo de Comu-nidades con aumentos anuales de la población protegida superiores o alrededor del 3% anual (Melilla, Baleares, Murcia, Canarias y Madrid), mientras que otras Comunidades han visto como su población protegida disminuía (Asturias y Ex-tremadura) o crecía a tasas inferiores al 0,25% anual (Castilla y León, Galicia y País Vasco).
En el caso de las Comunidades con un creci-miento de la población protegida del SNS por encima de la media española en los últimos años (Gráfi co 7) el efecto demográfi co global (aumento de la población y envejecimiento, con-juntamente) ¿ha sido el principal responsable del crecimiento del gasto sanitario público real? Entre 1991 y 2003, el efecto demográfi co global explica hasta un 65% del crecimiento del gasto real en Madrid y entre un 30 y un 40% en Cana-rias, Murcia, La Rioja, Comunidad Valenciana, Baleares y Catalunya. El caso de Madrid es ex-cepcional en el sentido de que se han combina-do una tasa moderada de crecimiento del gasto con un elevado crecimiento de la población pro-tegida. Para el resto de Comunidades de este
VII Dado que la mayor parte del crecimiento de la población es atribuible a la entrada de inmigrantes, una parte muy importante de los cuales no tienen su situación legal regularizada aunque ello no impide que sean usuarios de la sanidad pública, es más que probable que estas cifras de población protegida infravaloren el aumento efectivo de usuarios fre-cuentadores de la sanidad pública española.VIII Este impulso alcista se califi ca como potencial ya que sería el que se derivaría de la lógica del coste medio por persona (cada persona de más o de menos añade o resta un gasto equivalente a la media), cuando la lógica aplicable a corto plazo sería más bien la del coste marginal.
La prestación sanitaria real media recoge la evolución de los cambios en los precios relativos, de la frecuentación y de la intensidad de
recursos empleados cada vez que el paciente frecuenta los servicios”
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grupo, el crecimiento que no se puede atribuir a la demografía se sitúa en el período 1981-2003 entre el 60 y el 70%, por lo que tampoco en este caso el efecto demográfi co es el principal res-ponsable del aumento real del gasto [26].
La situación de las Comunidades que han expe-rimentado un descenso o un aumento muy re-ducido de la población protegida muestra aún la menor responsabilidad de la demografía en el aumento del gasto sanitario: en Extremadura, Castilla y León, Galicia y Asturias el efecto justifi -ca una parte muy pequeña del mayor gasto sani-tario (entre el 10 y el 15% del aumento).
El crecimiento futuro del gasto sanitario público en España dependerá principalmente de la evo-lución de la población cubierta, del impacto del cambio en la estructura de edades de la pobla-
ción (envejecimiento) y de la infl ación sanitaria diferencial, como factores exógenosIX, y de la de-nominada prestación sanitaria real que refl eja la mayoría de factores endógenos que son resultado de la política y gestión de los servicios sanitarios (tecnología, prestaciones cubiertas, utilización, intensidad de inputs, etc.). Es decir, más allá de lo exógeno para el SNS (demografía y precios) y cuya importancia relativa hasta ahora ha explica-do sólo una parte reducida del aumento del gas-to, lo relevante se encuentra en aquellos factores sobre los cuales inciden las decisiones presentes y futuras de política y gestión sanitaria que tie-ne una relación muy estrecha con la adopción y utilización de las tecnologías sanitarias y farma-cológicas: la intensidad y los costes de los diag-nósticos y tratamientos incluidos en la cobertura aseguradora pública que se proporcionen a los individuos durante las próximas décadas. ■
Gráfi co 7. Tasas de crecimiento anual de la población protegida del SNS por CC. AA.
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TAM 99/30 de la población protegida por Comunidades Autónomas
Fuente: Grupo de Trabajo de Análisis del Gasto Sanitario [25].
IX Se trata, en realidad, de factores sólo parcialmente exógenos a la gestión sanitaria ya que el gasto sanitario afecta positivamente la esperanza de vida restante de los individuos.
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Desde un punto de vista teórico, el impacto del progreso tecnológico sobre el gasto sani-tario no puede determinarse a priori. Por una parte, las innovaciones médicas generarán más demanda de seguros sanitarios –en un análisis dinámico, la expansión de los seguros sanitarios genera a su vez incentivos para el desarrollo de nuevas tecnologías– y por consiguiente, el gasto sanitario aumentará. Por otra parte, las nuevas tecnologías pueden encarecer o abaratar (en cuyo caso el efecto aumento del gasto sanitario puede verse compensado) el coste unitario de la atención sanitaria. Es necesario, por tanto, recurrir al análisis empírico para poder reunir evidencia sobre esta dinámica y sobre el signo de la relación.
Desde comienzos de la década de los noventa un número creciente de estudios han incluido el cambio tecnológico en la atención sanitaria en-tre los factores clave que explican el aumento del gasto sanitario, junto a factores “tradicionales” como el aumento de la renta, el envejecimiento y los cambios demográfi cos.
La evaluación empírica del impacto del progreso tecnológico sobre el gasto sanitario no es sencilla por diversas razones. Los dos motivos principales son la complejidad de (1) representar y medir el cambio tecnológico; y, (2) identifi car y medir todas las dimensiones, directas e indirectas, del impac-to de una tecnología.
La tecnología aplicada a la producción de servi-cios sanitarios se puede defi nir como la cantidad de conocimientos que se incorpora a medica-mentos, productos sanitarios y procedimientos clínicos y quirúrgicos que posteriormente serán utilizados en la asistencia médica como siste-mas organizativos y de soporte para proveer tal atención. Aplicada más concretamente a los pro-ductos sanitarios, esta defi nición contempla no sólo la innovación en productos/dispositivos, sino también en los procesos (nuevos procedimientos quirúrgicos), así como las habilidades y los siste-mas de soporte a través de los cuales éstos son dispensados. Ante esta amplia connotación, la tecnología se revela difícilmente cuantifi cable y, por tanto, se necesitan aproximaciones (proxies). En la literatura podemos encontrar diversas aproximaciones, como por ejemplo indicadores que refl ejan la cantidad y el uso de los disposi-tivos, indicadores de I+D (gasto en I+D o núme-ro de trabajadores dedicados a una tecnología), patentes, índices temporales (debido a que el cambio tecnológico se produce con el tiempo), etc. No obstante, tal como observan Kleinknecht et al. [27], todos estas aproximaciones presentan algunas limitaciones.
Algunos estudios han utilizado un “enfoque de determinantes”, donde la regresión (o cointe-gración) econométrica del gasto sanitario se hace sobre variables que pueden afectar po-tencialmente a su crecimiento, como la renta
X Esta sección reproduce y actualiza la sección 3.3 del informe de Pammolli et al. [1].
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o la demografía, más variables que representan el progreso tecnológico. Otros estudios han uti-lizado el denominado “enfoque del residual”, tal como se ha expuesto en la sección anterior. Este enfoque evalúa o estima en primer lugar el im-pacto de los factores más fácilmente identifi ca-bles, como el aumento de la renta y los cambios demográfi cos, y a continuación atribuye al cam-bio tecnológico la proporción del aumento del gasto sanitario no explicado por estos factores. Otros investigadores, a través de la identifi cación de enfermedades y tecnologías específi cas, han intentado establecer medidas signifi cativas del papel que esa tecnología específi ca desarrolla en el incremento del coste de la atención sanitaria.
Todos los enfoques presentan ventajas y limi-taciones. Debido a la imposibilidad de medir el cambio tecnológico, el enfoque de los deter-minantes requiere disponer de variables proxy cuantifi cables, lo que supone un sustituto imper-
fecto. Por otra parte, el enfoque del residual no está exento de limitaciones [28-30] ya que, entre otras cosas, no indica con total precisión la cau-sa exacta de los incrementos y, lo que es más importante, la fi abilidad de cualquier estimación bajo este enfoque depende de que todos los de-más factores (así como la interacción entre ellos) hayan sido completamente captados.
Se ha revisado la literatura médica y económica en busca de estudios que analicen la relación entre el cambio en las tecnologías médicas y el aumento del gasto sanitario. Para ello, se ha realizado una búsqueda en bases de datos económicas y sani-tarias (MEDLINE, EconLit) usando palabras clave como “gasto sanitario” o “coste sanitario” más “tecnología”, “cambio tecnológico”, “productividad” e “innovación”. Adicionalmente, se ha revisado la bibliografía de los estudios obtenidos en la búsque-da bibliográfi ca. Finalmente, se ha realizado una búsqueda manual de estudios publicados entre
Tabla 10. Principales metodologías de estudio del impacto del cambio de las tecnologías médicas sobre el gasto sanitario
METODOLOGÍA VENTAJAS LIMITACIONES
Análisis econométrico de determinantes, incluyendo el cambio tecnológico que afecta al gasto sanitario.
Evaluación rigurosa de la importancia y la magnitud del impacto.
Necesidad de representar el cambio tecnológico a través de proxies cuantifi cables que pueden alterar su representación.
Enfoque del residual: estimación del impacto de factores fácilmente identifi cables (renta, demografía) sobre el gasto sanitario, y atribución del aumento residual del gasto no explicado por estos factores al cambio tecnológico.
Incorporación total del cambio tecnológico (sin limitaciones en su representación como en los casos de estudios o en el uso de proxies).
No se identifi ca el efecto de tecnologías determinadas; el impacto de la tecnología está sobreestimado en el caso probable de error de especifi cación de todos los demás determinantes.
Análisis descriptivo de los datos (o hechos) y de la evidencia que se deriva de ellos.
Capacidad para analizar relaciones relevantes no evaluables a través de otras metodologías.
Riesgo de identifi car relaciones falsas. Evaluación no rigurosa de la cuantifi cación y de la dirección de la relación.
Estudio del coste de tecnologías específi cas y procedimientos a lo largo del tiempo.
Capacidad para realizar una evaluación rigurosa del impacto de tecnologías determinadas en los costes y el gasto.
Sesgo muestral. Difi cultad de generalizar los resultados.
Estudio del coste de enfermedades específi cas a lo largo del tiempo.
Capacidad para realizar una evaluación rigurosa del impacto en los costes y el gasto asociado a determinadas enfermedades.
Sesgo muestral. Difi cultad de generalizar los resultados.
Encuestas y entrevistas a expertos en la materia.
Capacidad de sintetizar la representación de los procesos y efectos, a través de la visión de los expertos.
Sesgo de la perspectiva individual.
Fuente: Pammolli et al [1].
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Tabla 11. Análisis y evaluación del impacto de la innovación, la tecnología médica y productos sanitarios en el gasto sanitario
AUTOR TIPO DE TRABAJO Y ANÁLISIS RESULTADOS
Baker et al. (2003).
Estimación de modelos econométricos para evaluar el impacto de la adopción de nuevas tecnologías sanitarias sobre el gasto en esas tecnologías específi cas, sobre la sustituibilidad entre tecnologías y sobre el gasto sanitario total.
En las tecnologías de diagnóstico por la imagen, la adopción de nuevas tecnologías aumenta la utilización de forma incremental sin sustituir las tecnologías anteriores.
Beller (2005). Perspectiva del autor; editorial. “La innovación tecnológica es uno de los principales factores que contribuyen al aumento del coste de la atención sanitaria de las enfermedades cardiovasculares...”.
Bentkover, Steward, Ignaszewski et al. (2003).
Estimación a través de un modelo econométrico del ahorro potencial que puede resultar de la introducción de nuevas tecnologías como la terapia de resincronización cardiaca para pacientes con fallo cardiaco tipo III/IV (en Canadá).
El ahorro potencial para este grupo de pacientes en Canadá puede reducir los costes totales anuales en aproximadamente un 10%.
Binder, Schiel, Binder et al. (1998).
Análisis de los resultados clínicos y los costes asociados de una muestra de pacientes con malignidades hematológicas que siguen un tratamiento antibiótico.
Dependencia signifi cativa de los resultados clínicos con concentración máxima de aminoglicosida detectados a través de diagnósticos in vitro (control de terapia farmacológica), que permiten el ajuste de la dosis. Ahorro de costes considerable como resultado de la aplicación del control de terapia farmacológica (los costes para pacientes con niveles bajos de concentración máxima de aminoglicosida fueron 1,8 veces superiores que para pacientes con concentraciones adecuadas).
Blomqvist y Carter (1997).
Análisis econométrico de series temporales del gasto nacional sanitario para 18 países. Se incluye en el modelo una tendencia lineal para tener en cuenta el cambio tecnológico.
El gasto sanitario real aumenta aproximadamente un 2% cada año, neto del impacto de determinantes como el aumento de la renta. Esta tendencia temporal independiente se interpreta como debida principalmente al progreso tecnológico.
Bodenheimer (2005). Perspectiva del autor; revisión de la literatura.
“La innovación tecnológica, en combinación con las débiles medidas de contención del coste, es el factor principal que explica el incremento de los costes de la asistencia sanitaria. La evidencia sugiere que las mejoras tecnológicas en atención sanitaria aumentan más que disminuyen los costes sanitarios...”.
Bradley y Kominsky (1992).
Análisis de los costes de hospitalización y de los modelos de utilización para una amplia muestra de hospitales estadounidenses (1984-1987)
Los factores relacionados con la tecnología explican aproximadamente un tercio del incremento real de los costes.
Braunschweig (2000).
Análisis de los días de hospitalización relacionados con fallos cardiacos con resincronización cardiaca en pacientes con fallo cardiaco severo y conducción intraventricular retardada.
La necesidad de atención hospitalaria disminuyó signifi cativamente después de la resincronización cardiaca. El número total de días de hospitalización se vio reducido en un 82%.
Bryan, Buxton y Brenna (2000).
Análisis de los cambios de los costes de funcionamiento y de observación directa del uso de los recursos en un hospital británico después de la introducción, en 1995, de un sistema informático en radiología (sistema de comunicaciones y archivo fotográfi co – PACS).
El PACS ha supuesto un incremento del 1,8% de los costes de funcionamiento del hospital, aproximadamente. El aumento neto de los costes superó las ganancias esperadas en efi ciencia y en reducción de costes. Los costes adicionales de esta implantación incluyen los de mantenimiento de la tecnología del PACS y la dedicación del personal. Entre los ahorros destacan: reducción del gasto en películas y sustancias químicas del tiempo del especialista. No existe una reducción signifi cativa de la duración de la hospitalización.
Chernew, Hirth, Sonnad (1998).
Revisión exhaustiva de la literatura sobre el impacto de las nuevas tecnologías médicas sobre el aumento del gasto.
“... La tecnología médica parece ser el motor principal de los costes de la atención sanitaria”.
Cromwell y Butrica (1995).
Análisis descriptivo de los componentes del coste de una extensa base de datos de hospitales estadounidenses (1980-1992)
El espectacular aumento en quirófano, laboratorio de catéter, y en otros centros de costes basados en el uso de la tecnología, está acompañado por un aumento de los costes hospitalarios durante el periodo de observación, por encima del crecimiento de la tasa de infl ación.
(sigue…)
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Tabla 11. (... continúa) Análisis y evaluación del impacto de la innovación, la tecnología médica y productos sanitarios en el gasto sanitario
AUTOR TIPO DE TRABAJO Y ANÁLISIS RESULTADOS
Curnis (2003). Análisis de los costes hospitalarios y de la efi ciencia clínica de la resincronización cardiaca en los fallos cardiacos.
En los 12 meses posteriores al implante, los costes totales se redujeron en un 24%. La resincronización cardiaca en los pacientes con fallo cardiaco supone una propuesta efi ciente desde la perspectiva del hospital y permite un uso menos intensivo de los recursos clínicos.
Cutler y Huckman (2003).
Análisis cuantitativo y econométrico de la difusión a largo plazo de la PTCA (angioplastia coronaria transluminal percutánea) y de su impacto en el coste de la asistencia; datos de 1980-2000, para el Estado de Nueva York.
El mayor uso de la PTCA supuso mayores costes a pesar de tener un coste unitario menor al del CABG (injerto de desviación de arteria coronaria), el procedimiento dominante hasta entonces. En particular, el aumento de la PTCA durante la década de los 80 se produjo a través de la expansión del tratamiento y fue acompañado por una pequeña compensación en el uso del CABG y, por tanto, por grandes incrementos en el coste total de la asistencia. Hacia los 90, sin embargo, una mejorada PTCA se reveló como la sustituta de los CABS más caros, compensando por lo tanto el aumento de los costes.
Cutler, McClellan y Newhouse (1999).
Análisis y estimación de las tendencias del coste (basándose en varias fuentes de datos y en la revisión de la literatura) del tratamiento del ataque al corazón (EE.UU., 1984-1991).
El coste del ataque al corazón ha aumentado alrededor de un 50% en términos reales entre 1984 y 1991, debido al uso más intensivo de terapias quirúrgicas como la cateterización cardiaca, la cirugía para implantar el bypass, la angioplastia. (Si se tienen en cuenta también los benefi cios, el valor de la mejora en salud es mayor que el incremento del coste).
Dahler-Eriksen, Lauritzen, Lassen et al. (1999).
Evaluación de costes y benefi cios asociados a un ensayo (en Dinamarca, año 1996) donde a una muestra de médicos de medicina general se les permitió medir la proteína Creactiva (CPR; test para el diagnóstico y seguimiento de las enfermedades infecciosas) utilizando un “point-of-care test” (como una alternativa al envío de muestras de sangre al laboratorio del hospital).
El ahorro propiciado por el descenso en el número de pruebas del laboratorio del hospital resultó superior al incremento de los costes por el “pointofcare CPR test”.
Di Matteo (2005).
Análisis econométrico del impacto sobre la distribución por edades, renta y tiempo (éste último como una proxy del cambio tecnológico); datos para EE.UU. (1980-1998) y provincias canadienses (1975-2000).
El tiempo explica alrededor de las dos terceras partes del aumento del gasto sanitario. Por lo tanto, el cambio tecnológico explica la mayor parte del aumento del gasto sanitario (si se acepta que el tiempo es una buena proxy del cambio tecnológico).
Feldstein (1977). Análisis econométrico de los determinantes del aumento de los costes hospitalarios durante el periodo 1955-1975 para los EE.UU.
Los costes hospitalarios han aumentado intensamente debido a que los seguros han incrementado la demanda de la atención hospitalaria. Los hospitales han respondido a este aumento en la demanda subiendo sus precios y ofreciendo una atención más intensiva en tecnología cara. Los productos sanitarios han contribuido signifi cativamente al aumento del gasto hospitalario y de los costes a través del efecto “inducido”.
(sigue…)
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AUTOR TIPO DE TRABAJO Y ANÁLISIS RESULTADOS
Feldstein (1995). Perspectiva del autor.
El aumento de los costes de la atención hospitalaria –componente principal del gasto sanitario en todos los sistemas– ha sido impulsado por los cambios en la tecnología médica y por el estilo/calidad de la atención (más inputs por paciente y día en lugar de mayores precios por los inputs dados).
Fuchs (1996). Encuesta: análisis descriptivo de las respuestas a un cuestionario enviado a economistas de la salud y médicos ejercientes.
El 81% de los economistas de la salud y el 68% de los médicos dieron una respuesta positiva a la cuestión: “la razón principal del aumento de la proporción del sector sanitario en el PIB en los últimos 30 años es el cambio tecnológico en la medicina”.
Fuchs (1999). Análisis descriptivo del nivel de utilización de siete procedimientos frecuentes basados en dispositivos médicos; en los EE.UU., 1987-1995.
La tasa mediana de incremento de la utilización fue de 1,1% anual. No se observó ningún efecto sustitución entre tecnologías alternativas (CABG y angioplastia): el aumento de la utilización, a pesar de que esté asociado a tecnologías coste-efectivas, es el principal factor que explica el aumento del gasto.
Ginsburg (2004). Perspectiva del autor. Análisis de las propuestas de los candidatos a la presidencia de los EE.UU. acerca de la cobertura y aseguramiento sanitario.
“En el largo plazo, las nuevas tecnologías médicas han sido el factor dominante del aumento del gasto sanitario y de las primas de seguro...”.
Ginsburg (2004). Perspectiva del autor. “...En el largo plazo, las nuevas tecnologías médicas han sido el factor dominante del incremento de los costes de atención sanitaria y de las primas de seguros...”.
Ginzberg (1990). Perspectiva del autor. “La medicina de alta tecnología –hi-tech– es responsable de una fuerte escalada del coste del sistema sanitario de los EE.UU.”.
Goetghebeur, Forrest y Hay (2003).
Revisión exhaustiva de los estudios sobre los determinantes de los costes de la atención sanitaria.
Un determinado número de estudios afi rman que las nuevas tecnologías son el determinante principal del aumento del gasto sanitario, y aunque las nuevas tecnologías ejercen presiones tanto al alza como a la baja sobre el gasto sanitario, en conjunto representan el 22% del aumento del gasto sanitario entre 2001 y 2002.
Hay (2003). Análisis de regresión de los determinantes del gasto hospitalario a nivel estatal para los EE.UU. (1998-2001).
Entre 1998-2001 el gasto hospitalario por miembro aumentó en un promedio del 5,9% anual. La tecnología hospitalaria (aproximada a través de variables como el porcentaje de hospitales con equipos de alta tecnología) explicó el 19% del aumento y los salarios médicos (refl ejando en parte las mayores habilidades necesarias para manejar las nuevas tecnologías) representaron el 20%.
Heymann, Brewer y Ettling (1997).
Estimación de los benefi cios clínicos y económicos asociados a nuevas técnicas de diagnóstico (in vitro), que en promedio reducen a dos semanas el tiempo de cultivo e identifi cación de la tuberculosis.
La reducción en el coste del tratamiento de la tuberculosis se estima en un 18%.
Ikegami y Creighton Campbell (2004).
Descomposición de los cambios en el gasto médico nacional de Japón (1980-2002).
Para casi cada año del periodo, el gasto atribuible a la tecnología aumentó a una tasa inferior que el PIB. Estos resultados para Japón –donde se han implantado fuertes medidas de control del precio de los dispositivos médicos– llevaron a los autores a la conclusión de que “...evidentemente el efecto clave sobre el gasto no es la tecnología en si misma sino el precio que se le aplica...”.
Katz, Welch y Verrilli (1997).
Análisis del gasto a través de diferentes categorías clínicas para servicios médicos (para los ancianos) en EE.UU. y Canadá (1987-1992), basándose en micro datos.
El mayor aumento del coste se dio en aquellas categorías clínicas más intensivas en tecnología.
Koening, Siegel, Dobson et al. (2003).
Análisis de regresión con datos de médicos agregados por estados; EE.UU. (1990-2000).
Durante el periodo observado, el gasto nominal de los médicos per cápita aumentó un 4,7% anual. El 11% de este aumento es atribuido a la tecnología, aproximada principalmente por el porcentaje de camas de cuidados intensivos en tecnología (mientras que el 42% se atribuye a la infl ación general y el 17% a las variables económicas generales y a la demografía).
Tabla 11. (... continúa) Análisis y evaluación del impacto de la innovación, la tecnología médica y productos sanitarios en el gasto sanitario
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AUTOR TIPO DE TRABAJO Y ANÁLISIS RESULTADOS
Loan, Dor y Zuckerman (1990).
Análisis descriptivo y regresión de los cambios en los gastos de Medicare relacionados con las inscripciones a especialidades médicas.
El aumento del coste fue mayor en aquellas especialidades con mayor probabilidad de experimentar más innovación tecnológica.
Meara, White y Cutler (2004).
Análisis de regresión del gasto de las familias en salud en los EE.UU. (1963; 1970; 1977; 1987; 2000); revisión de la literatura y perspectiva de los autores.
El envejecimiento de la población (enfoque del estudio) explica solo una pequeña parte del aumento del gasto médico desde 1970. El factor principal que explica el aumento del gasto es el cambio tecnológico.
Murphy (1998).
Estimación del cambio de los costes determinado por tres incrementos tecnológicos principales a través del tiempo en el diagnóstico y tratamiento de la úlcera péptica (datos de coste para Reino Unido).
Las dos primeras fases de innovación generaron aumentos de coste; la tercera ha disminuido notablemente el coste del tratamiento. La evidencia disponible es insufi ciente para poder afi rmar que la nueva tecnología aumenta o bien disminuye los costes de atención sanitaria.
Newhouse (1992). Análisis descriptivo de datos de los EE.UU. (1950-1989), basándose en el enfoque del residual.
Los factores tradicionales –envejecimiento de la población, aumento de la renta, extensión del seguro, la demanda inducida por los médicos– explican sólo una cuarta parte del aumento registrado del gasto sanitario. El factor residual, atribuible al cambio tecnológico, es el que explica el resto del aumento.
Okunade y Murthy (2002).
Análisis de regresión –para los EE.UU., 1960-1997– de la relación entre el gasto sanitario, el aumento de la renta y el cambio tecnológico, aproximado por el gasto en I+D.
El cambio en el gasto en I+D, como una proxy del cambio tecnológico, es un factor explicativo signifi cativo del aumento del gasto sanitario a largo plazo.
Pammolli y Salerno (2004).
Proyecciones para el año 2050 de la relación gasto sanitario/PIB para los países de la UE basándose en la extrapolación de tendencias pasadas, y en la evaluación de la discrepancia (residual) con las mismas proyecciones basándose solo en cambios demográfi cos y en incrementos de la renta.
La ratio gasto sanitario/PIB proyectada según las tendencias observadas en el pasado es 25,5% superior a la proyectada según la renta y la evolución de la demografía únicamente. Puesto que las tendencias pasadas incluyen, además de los cambios demográfi cos y de renta, los cambios en tecnologías médicas, el residual puede interpretarse como el efecto proyectado de los cambios en la tecnología médica.
Peden y Freeland (1995).
Análisis de regresión (US National Health Accounts, 1960-1993) de los determinantes del aumento del gasto médico. El progreso tecnológico es aproximado por la investigación médica nocomercial.
El gasto en I+D médico-nocomercial genera alrededor de 1/4 del gasto médico real per cápita para el periodo 1960-1993, y 1/7 para el periodo 1983-1993. Puesto que el incremento en tecnología es mayor cuando la cobertura aseguradora es más amplia, el conjunto de variables que representan el progreso tecnológico (I+D más el nivel de cobertura del seguro) explican alrededor del 70% del aumento para este periodo.
Peden y Freeland (1998).
Análisis de regresión (US National Health Accounts, 1960-1993) de los determinantes del aumento del gasto médico. El progreso tecnológico es modelado a través de una función de la cobertura aseguradora y de la I+D.
Aproximadamente 2/3 del incremento del gasto en el periodo 1960-1993 se deben a los avances en tecnología médica que resultan de la I+D comercial inducida por los niveles de cobertura aseguradora y de la I+D médica no-comercial.
PriceWaterhouseCooper (2002).
Revisión de la literatura, análisis de costes de los proveedores sanitarios, entrevistas a expertos.
Los avances médicos (defi nidos como medicamentos, dispositivos médicos, tratamientos y pruebas) son el factor principal que explica el aumento de los costes de atención sanitaria, representando el 22% de este aumento.
Reinhard (2003). Informe de los estudios para los EE.UU. sobre el impacto del envejecimiento de la población sobre los costes sanitarios.
La mayoría del incremento anual del gasto sanitario nacional no se debe al efecto del envejecimiento (enfoque del estudio) sino a otros factores que incluyen las nuevas tecnologías médicas (junto con el aumento de la renta per cápita y la escasez de población activa).
Retting (1994). Revisión de la literatura; perspectiva del autor. Existe un consenso general de que una proporción importante del aumento real del gasto sanitario es atribuible a la tecnología médica.
Schumacher y Barr (1998).
Revisión de estudios clínicos y económicos concernientes al uso del control de terapia farmacológica (TDM; a través de diagnóstico in vitro).
Los estudios que examinan variables económicas muestran que los cambios en terapias infl uenciados por el TDM proporcionan notables ahorros en el coste de la atención (los pocos estudios que desarrollan un análisis coste-benefi cio muestran que el TDM proporciona una ratio costebenefi cio que va desde 4:1 a 52:1). .
Tabla 11. (... continúa) Análisis y evaluación del impacto de la innovación, la tecnología médica y productos sanitarios en el gasto sanitario
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1990 y 2006, en las siguientes revistas: “American Economic Review”, “American Journal of Public Health”, “European Economic Review”, “Health Affairs”, “Health Economics”, “Health Care Fi-nancing Review”, “Health Care Management Re-view”, “International Journal of Health Planning and Management”, “Journal of the American Medical Association”, “Journal of Econometrics”, “Journal of Economics Perspectives”, “Journal
of Health Economics”, “Journal of Human Re-sources”, “Journal of Public Economics”, “Medi-cal Care”, “Medical Care Research and Review”, “New England Journal of Medicine”, “Quarterly Review of Economics and Finance”, “Quarterly Journal of Economics” y “The Lancet”. Los estu-dios relevantes encontrados como resultado de esta búsqueda se encuentran revisados de forma sintética en la Tabla 11XI.
AUTOR TIPO DE TRABAJO Y ANÁLISIS RESULTADOS
Schwartz (1987).
Enfoque del residual (evaluación del impacto de las causas no tecnológicas del incremento del coste y atribución del residual no explicado a la tecnología).
La innovación médica es el factor principal que contribuye al movimiento ascendente de la tendencia del gasto sanitario.
Scitovski (1985). Análisis de los cambios en los modelos de tratamiento para determinadas enfermedades en un hospital californiano (1971-1981).
Se hallaron como responsables del incremento del coste a los avances tecnológicos (como las unidades de cuidados intensivos, la radioterapia y la quimioterapia, y la cirugía de bypass coronario).
Shactman, Altman, Eilat et al. (2003).
Extrapolación de tendencias actuales (del 2003) del gasto hospitalario al 2012 en los EE.UU. Descomposición del aumento proyectado y atribución del residual no explicado a la tecnología médica.
Del total del 4,8% de aumento anual real del gasto hospitalario, 28% es atribuible a la demografía, 29% a la infl ación diferencial (la diferencia entre la infl ación general y la infl ación hospitalaria) y el 43% restante representa el uso de nuevas tecnologías.
Shapiro, Shapiro y Wilcox (2001).
Análisis a largo plazo (1960’s-1990’s) de los inputs y recursos requeridos para las operaciones de cataratas.
La técnica para extraer las cataratas ha mejorado notablemente durante los últimos 30 años, provocando un importante descenso en los recursos requeridos (duración de la estancia hospitalaria, tiempo del médico/cirujano, no necesidad de lentes postoperatorias ni lentes de contacto). Incluso sin tener en cuenta la calidad de las mejoras, el coste real de la operación de cataratas ha descendido considerablemente a lo largo del tiempo.
United States Congress Offi ce of Technology Assessment (1984).
Análisis descriptivo y descomposición de costes de los datos de coste hospitalario en los EE.UU. y de la actividad médica (años 70 y comienzos de los 80)
“... Los costes de atención sanitaria en los EE.UU. se han intensifi cado rápidamente en los últimos 15 años, y la tecnología médica es la principal causa de este aumento”.
United States General Accounting Offi ce (1992).
Análisis descriptivo y regresión de las estructura de costes hospitalarios, EE.UU. (años 80).
Los costes de quirófano reales aumentaron en los EE.UU. un 63% durante la década de los 80. El análisis descriptivo de los determinantes de los costes hospitalarios y la regresión (sobre el cambio en la estructura de costes) muestra que “el aumento de los costes resulta en gran parte de las innovaciones en tecnología médica realizadas para mejorar la atención al paciente”.
Wilensky (1990). Perspectiva del autor. “... La tecnología médica ha sido responsable del aumento del gasto en atención médica (así como de mejorar el estatus de salud y de aumentar la esperanza de vida)...”.
Zweifel, Felder y Meiers (1999).
Análisis de regresión de los determinantes del gasto sanitario, en base a datos de pacientes de dos sick funds suecos (1983-1994). El cambio tecnológico se aproxima a través de una tendencia temporal.
“En 1992, el gasto sanitario real de los pacientes era 2,1 veces superior al del punto de referencia en 1981, lo que probablemente refl eja el cambio tecnológico en la medicina”.
Tabla 11. (... continúa) Análisis y evaluación del impacto de la innovación, la tecnología médica y productos sanitarios en el gasto sanitario
XI Los resultados presentados en esta tabla extienden la revisión de la literatura realizada por Pammolli et al [1] hasta fi nales del año 2006.
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En una encuesta realiza por Fuchs [31] a eco-nomistas de la salud y a médicos ejercientes, el 81% de los economistas de la salud y el 68% de los médicos respondieron de forma afi rmativa a la siguiente cuestión: “la razón principal del au-mento de la relación gasto sanitario-PIB durante los últimos 30 años es el cambio tecnológico en medicina”. Y hay que destacar que esta respues-ta se dio a pesar de la evidencia que mostraba que ciertas tecnologías abarataban los costes, como por ejemplo Curnis [32], Bentkoven et al [33], Braunschweig [34]. En particular, una parte considerable de la literatura médica muestra los efectos reductores del coste de las técnicas de diagnóstico in vitro ya que permiten iniciar antes el tratamiento, reduciendo así las complicaciones, y pueden reducir la propagación de enfermedades infecciosas en la comunidad [35-38]. Sin embargo, el efecto global del cambio tecnológico en relación al aumento del gasto sanitario es positivo y signifi -cativo, alcanzando magnitudes que varían del 20% [39-40] al 70% [41-42], con una media del 50%.
Una gran parte de la evidencia revisada en esta sección se refi ere a costes de hospitales que adoptan tecnologías sofi sticadas con altos costes fi jos y de funcionamiento, para adaptarse a la de-manda de los pacientes y a las presiones de los médicos y mantenerse competitivos [43-45]. Los equipos de rayos-X están siendo reemplazados por tomografías computarizadas (TAC) e imáge-nes de resonancia magnética (IRM), y después por la tomografía de emisión de positrones (PET) [39]. En los EE.UU., el número de procedimientos por imagen ha aumentado en un 89% en los últimos años debido al uso de tecnologías más costosas,
TAC, IRM y PET [40]. Las tecnologías que intro-ducen redes de información computarizadas para el archivo de imágenes (PACS), han supuesto un incremento anual de los costes hospitalarios de un 1,8%XII [46].
Es importante destacar que el centro de interés del análisis presentado en esta sección ha sido el impacto del cambio tecnológico en los costes y el gasto sanitario, es decir, el coste del cambio tecnológico (materializado tanto en tecnologías sanitarias como farmacológicas), que como se ha visto, es el incremento del gasto sanitario. La parte de los benefi cios de las mejoras en tecnolo-gía médica –incremento de la esperanza de vida, mejora de la calidad de vida, prolongación de la vida laboral, etc.– no han sido considerados en estos estudios. Por lo tanto, no es posible extraer conclusiones sobre el valor (o valor neto) que los pacientes y la sociedad en general obtienen gra-cias a estas innovaciones.
Este análisis confi rma que el cambio tecnoló-gico explica gran parte del aumento a lo largo del tiempo del coste de la asistencia sanitaria y del gasto sanitario. No obstante, como afi rman Cutler y McClellan [48], “de esto no se deriva ne-cesariamente que el cambio tecnológico sea malo. Los costes de la tecnología deben ser compara-dos con los benefi cios antes de hacer juicios sobre el bienestar social. El cambio tecnológico sólo es malo si el incremento de los costes es superior a los benefi cios”. El debate político deberá abor-dar, por tanto, si los benefi cios de tales gastos pesan más que los costes y si es posible mejo-rar la ratio coste-benefi cio. ■
XI Sin embargo, la aplicación de las tecnologías de la información en los servicios sanitarios tiene un amplio y reco-nocido potencial para conseguir reducir el gasto y mejorar la calidad de la atención. Precisamente la infrautilización de este tipo de tecnologías, como es el caso de Estados Unidos, se puede interpretar como un factor que encarece la atención en comparación con otros países que han empezado a hacer un uso más intensivo de las mismas [47].
Este análisis confi rma que el cambio tecnológico explica gran parte del aumento a lo largo del tiempo del coste de la asistencia sanitaria
y del gasto sanitario. No obstante, el debate político deberá abordar, si los benefi cios de tales gastos pesan más que los costes y si es posible mejorar la ratio coste-benefi cio”
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La decisión sobre cuánto hay que gastar en sanidad pública es una decisión política que revela preferencias entre objetivos y entre asignaciones alternativas. La escasez es una situación inheren-te a cualquier sistema sanitario público: el gasto sanitario tiende a crecer con independencia de los ciclos económicos e, incluso en las fases de cre-cimiento, supera las previsiones esperadas. Des-afortunadamente, resulta imposible establecer el nivel óptimo de gasto sanitario, por lo que carecen de valor normativo las afi rmaciones sobre infra o sobre-fi nanciación del SNS [49].
Los indicadores de gasto sanitario comparado del SNS español presentados en la Tabla 3 ponen de relieve que el nivel español de gasto es todavía rela-tivamente modesto, especialmente cuando se pone en relación con el de otros países europeos. El gas-to sanitario público en 2004 es de 1.484 US dólares ajustados por la paridad del poder de cambio, cifra notablemente inferior a la de la mayoría de países de la UE-15, a excepción de Grecia y Portugal. Ello equivale a un 5,5% del PIB. La proporción del PIB español destinada a gasto sanitario público era en 2003 inferior a la media no ponderada de la UE-15 y de la OCDE (Gráfi co 8).
Una opción para tratar de establecer si el nivel de gasto sanitario de un país es demasiado bajo o demasiado elevado consiste en tomar como punto de partida que, a la vista de la estrecha correla-ción positiva entre PIB y gasto sanitario (Gráfi co 9), el acercamiento al gasto medio europeo sólo tiene sentido cuando el nivel de renta es también Notas: 1 Gasto corriente. 2 2002. Fuente: OECD [16].
Gráfi co 8. Gasto sanitario público y privado como proporción del PIB
United States
15,0 Switzerland11,5
Germany11,1
Iceland10,5
Norway10,3
France10,1
Canadá9,9
Greece9,9
Netherland9,8
Belgium19,6
Portugal9,6
Sweden9,4
Australia29,3
Denmark9,0
OECD8,8
Hungary8,4
Italy8,4
New Zealand8,1
Japan27,9
Spain7,7
United Kingdom27,7
Austria7,5
Czech Republic7,5
Finland7,4
Ireland7,4
Turkey7,4
Luxembourg6,9
Poland6,5
México6,2
Slovak Reoublic5,9
Korea5,6
15 10 5 0
Private Public
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similar al europeo. Cuando se tiene en cuenta el diferencial de renta entre el Estado español y la UE, mediante modelos de regresión con datos de panel para la OCDE se ha estimado que la fi nan-ciación pública por persona en España equivale a
entre el 88% y el 94% del nivel que nos corres-pondería (insufi ciencia fi nanciera igual al 6-12% del gasto actual) según la relación renta por per-sona/fi nanciación sanitaria en la OCDE, teniendo en cuenta también otros factores que inciden en la necesidad de recursos sanitarios [50]; Ruiz-Huerta [51] estima una cifra parecida (90%; o sea, una insufi ciencia fi nanciera del 10%) mediante la aplicación de este mismo método. Así pues, desde este punto de vista, la fi nanciación sanitaria públi-ca agregada del SNS no parece que sea sufi ciente cuando se compara con el comportamiento de los países de la OCDE.
En la reclamación indiscriminada de un mayor gasto sanitario, con independencia del origen de la fi nanciación y del coste de oportunidad de los recursos, confl uyen las presiones de aque-llos que se olvidan de que lo importante para el bienestar es la efi cacia y efi ciencia del gasto y no sólo el volumen del mismo (más gasto no siempre equivale a más salud como ilustra el Gráfi co 10), así como las presiones de aquellos perceptores de rentas que defi enden incremen-tos continuos de sus rentas (gasto), ya sea en forma de mayores salarios o de más ventas de la industria farmacéutica y de tecnologías sani-tarias (igualdad gasto/renta)XIII.
Gráfi co 10. Relación entre mejoras en la salud y gasto sanitario
Fuente: Adaptado de Appleby y Harrison [52].
XIII Si se mantienen intactos los incentivos actuales de los individuos, los clínicos e investigadores y el sector privado, el aumento de la inversión económica en los servicios de salud nunca será sufi ciente (Appleby y Harrison) [52].
Gasto Sanitario
Salu
d
C0
Más salud
Menos salud
Reducciones del coste de la atención, aumentos de efi ciencia, innovaciones radicales, etc pueden dar lugar a un aumento de la salud por euro invertido: la curva se desplaza hacia arriba.
… por otro lado, aumentos del coste de la atención, menor efi ciencia e innovaciones no radicales, etc pueden suponer una menor ganancia de salud por cada euro invertido: la curva se desplaza hacia abajo.
B1
B0
B2
Fuente: OECD [16].
Gráfi co 9. Relación entre el gastosanitario y el PIB per cápita
0 20.000
1000
20
00
3000
40
00
6000
NOR
USA
PIB per cápita (USD PPP)
Gas
to s
anita
rio
per
cápi
ta (U
SD P
PP
)
LUXCHE
TURPOL
MEX SVK
HUNKOR
CZE
PRTJPN
NZL ESPFINGRC
ITAGBR
AUT IRLSWENLD
AUSBEL
FRADEU
ISL
40.000 60.000
050
00
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En este contexto, dos preguntas aparecen de for-ma necesaria para juzgar si hay que asignar o no más dinero a los servicios sanitarios: ¿nos pode-mos permitir como sociedad el aumento del gas-to sanitario?; y, los aumentos del gasto sanitario, ¿valen lo que cuestan? La primera pregunta tie-ne que ver con la sostenibilidad o factibilidad del aumento de los recursos destinados a fi nanciar la compra de atención sanitaria (ver la sección anterior), mientras que la segunda, más relevan-te para el bienestar social, tiene que ver con la deseabilidad de los servicios sanitarios compra-dos con el mayor gasto a la vista de los benefi cios esperados de los mismos.
La cuestión relevante sobre la deseabilidad de los aumentos del gasto sanitario reside en saber si más dinero para la atención sanitaria permitirá conseguir una mejor salud. Resulta un lugar co-mún, aunque no por ello se puede obviar, reco-nocer que no sólo la atención sanitaria sirve para producir mejoras en la salud y que en este aspec-to los servicios sanitarios deben mostrar mejor productividad que otras alternativas (por ejemplo, seguridad vial) si quieren captar más recursos de forma efi ciente. Otro aspecto que cobra una im-portancia creciente es que el único resultado que se valora de la atención sanitaria no es la mejora en la salud sino que los pacientes, y sus familia-res, tienen muy en cuenta la utilidad del propio proceso de la atención (información, trámites bu-rocráticos, comodidad, amabilidad, etc.).
La deseabilidad del aumento de la fi nanciación destinada a los servicios sanitarios depende del valor de las mejoras de salud y de bienestar que supongan las tecnologías sanitarias y farmaco-lógicas en las que se invierta. La evidencia sobre la productividad media de la atención sanitaria a lo largo del tiempo indica que el aumento de los benefi cios de la atención supera el aumento de los costes, al menos en un número importante de condiciones clínicas.
La proporción del PIB que hoy dedicamos a com-prar atención sanitaria nos hubiera parecido se-guramente insostenible hace, por ejemplo, 15 ó 20 años. Si el aumento de los recursos, y de la fi nanciación, de los servicios sanitarios resulta sostenible, entonces lo importante es saber mu-cho más sobre si estos aumentos son deseables. Muchas personas se pueden permitir comprar un televisor de última generación con pantalla gigante, pero no todas deciden comprarlo ya que sus preferencias indican que conceden una utili-dad mayor a otros bienes y servicios. Lo mismo ocurre con los servicios sanitarios, el hecho de que una sociedad se pueda permitir un determinado nivel de gasto en servicios sanitarios, no justifi ca el aumento indiscriminado de la atención médica. El problema real no es la factibilidad o sostenibili-dad de los aumentos en el gasto sanitario sino la deseabilidad individual y social del mismo. Desde el punto de vista económico, no hay nada de malo o de bueno en que el gasto sea más elevado. Aho-ra bien, es muy probable que nos podamos permi-tir una buena parte de las innovaciones sanitarias, pero ¿valen lo que cuestan?
¿Qué sabemos de los benefi cios de la atención sanitaria en las dos últimas décadas? El infor-me de Appleby y Harrison [52] indica que con el aumento de recursos fi nancieros del NHS britá-nico, que se ha propuesto incrementar el gasto sanitario público para acercarse a la media de la UE-15XIV, no se puede demostrar que estos recursos hayan contribuido decisivamente a la mejora de los resultados en salud. La evidencia revisada por este informe sugiere que las ga-nancias han sido limitadas.
El estudio de Luce et al. [53] lleva a cabo una revisión sistemática de la literatura sobre la ga-nancia o benefi cio en términos de salud (tasa de rendimiento) que se puede atribuir a los servicios sanitarios en los Estados Unidos en-tre 1980 y 2000XV (Tabla 12). En primer lugar, la
XIV El Reino Unido tiene un PIB per cápita ligeramente superior a la media de la UE-15. XV Lamentablemente, prácticamente no existen estudios similares para países europeos que vayan más allá de los estudios con macromagnitudes (función de producción agregada), los cuales padecen múltiples limitaciones metodo-lógicas y de interpretación (Nixon y Ulmann) [54].
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Tabla 12. Rendimiento de la inversión para innovaciones importantes
REFERENCIA COMPARADORES POBLACIÓN RENDIMIENTO
INFA
RTO
DE
MIO
CARD
IO
Cretin (1977).Unidad móvil de atención coronaria vs. atención habitual.
Cohorte hipotética de pacientes de infarto de miocardio.
Por cada dólar adicional gastado se ganan 10 $.
Goldman et al. (1988).
Terapia rutinaria con betabloqueantes vs. atención habitual.
Sobrevivientes de infarto de miocardio que empiezan terapia con betabloqueantes.
Pacientes de bajo riesgo: por cada dólar gastado se ganan 6,49 $.
Pacientes de riesgo medio: por cada dólar adicional gastado se ganan 23,44 $.
Pacientes de alto riesgo: por cada dólar adicional gastado se ganan 35,16 $.
Mark et al. (1995).rt-PA vs. terapia farmacéutica alternativa.
Sobrevivientes de infarto de miocardio tratados con trombolíticos.
Por cada dólar adicional gastado se ganan 4 $.
Kuntz et al. (1996).
Angiografía coronaria y tratamientos en función de sus resultados vs. terapia médica inicial sin angiografía.
Pacientes con prueba de esfuerzo fuertemente positiva o infarto de miocardio previo.
Por cada dólar adicional gastado se ganan 2,62 a 8,19 $.
Phillips et al. (2000).
Terapia rutinaria con betabloqueantes vs. atención habitual.
Sobrevivientes de infarto de miocardio que empiezan terapia con betabloqueantes (excepto aquéllos con contraindicaciones absolutas).
Por cada dólar adicional gastado se ganan 38,44 $.
Cohen et al. (2001).
ACTP + stents vs. ACTP sola.Pacientes que presentan infarto de miocardio.
Por cada dólar adicional gastado se ganan 1,42 $.
Tsevat et al. (2001).
Estatina vs. atención habitual.Sobrevivientes de infarto de miocardio con nivel de colesterol medio
Por cada dólar adicional gastado se ganan 4,72 a 9,44 $.
DIA
BETE
S TI
PO 2
Eastman et al. (1997).
Objetivo de control de la glucemia para llegar a niveles normales de glucosa sanguínea vs. sin objetivo específi co.
Pacientes recién diagnosticados con diabetes tipo 2 (19-75 años).
Por cada dólar adicional gastado en control de niveles de glucosa se ganan 8,65 $.
CDC (2002).
Objetivo de control intensivo de la glucemia, control intensivo de la hipertensión, reducción del nivel de colesterol vs. atención habitual en cada uno de estos parámetros.
Pacientes recién diagnosticados con diabetes tipo 2 (a partir de 25 años).
Por cada dólar adicional gastado en control intensivo de la glucemia se ganan 3,77 $. Control intensivo de la hipertensión incluso conduce a ahorros en el coste global del tratamiento, además de benefi cios en la salud. Por cada dólar adicional gastado en bajar niveles de colesterol se ganan 3,00 $.
Elliott et al. (2000).
Objetivo de control intensivo vs. menos intensivo de la hipertensión.
Pacientes con diabetes tipo 2 (a partir de 60 años) que también sufren hipertensión.
Control intensivo de la hipertensión incluso conduce a ahorros en el coste global del tratamiento además de benefi cios en salud.
Golan et at. (1999).
Tratamiento con inhibidores ECA vs. tratamiento con inhibidores en función de cribado.
Pacientes recién diagnosticados con diabetes tipo 2 (a partir de 50 años).
Por cada dólar adicional gastado en tratamientos con inhibidores ECA (vs. cribado previo por idoneidad) se ganan 21,36 $.
Grover et al. (2001).
Tratamiento con estatina vs. sin tratamiento.
Diabéticos sin enfermedad cardiovascular (ECV).
Por cada dólar adicional gastado en terapia con estatina en pacientes diabéticos sin ECV se ganan de 7,00 a 31,00 $.
Javitt y Aiello (1996).
Cribado y tratamiento de retinopatía diabética vs. sin cribado.
Todos aquellos diabéticos tipo 2 que utilizan insulina para el control.
Por cada dólar adicional gastado en cribado y tratamiento posterior (vs. sin cribado) se ganan 36,00 $.
ICTU
S
Nussbaum et al. (1996).
Endarterectomía carotídea vs. aspirina.
Pacientes que han sufrido un accidente isquémico transitorio.
Uso de endarterectomía de carótica vs. aspirina, incluso conduce a ahorros en el coste global de tratamientos además de benefi cios en salud.
Sararin et al. (2000).
Clopidogrel vs. aspirina para prevenir ictus recurrente.
Pacientes que han sufrido un primer ictus.Por cada dólar adicional gastado en clopidogrel (vs. aspirina) se ganan 6 $.
Fagan et al. (1998).
rt-PA vs. sin terapia en las primers tres horas tras el ictus.
Pacientes que han sufrido un ictus.Uso de rt-PA incluso conduce a ahorros en el coste total del tratamiento además de benefi cios en salud.
(sigue…)
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45
estimación de la tasa de rendimiento del gasto adicional gastado en Estados Unidos en el año 2000 comparado con el de 1980 indica que cada dólar gastado ha producido benefi cios sanitarios (reducción de mortalidad y aumento de la espe-ranza de vida) valorados entre $1,55 y $1,94; en todos los supuestos adoptados, el valor del bene-fi cio es superior a la unidad. En segundo lugar, la tasa de rendimiento de las mejoras en la salud conseguidas en el tratamiento del infarto de mio-cardio, ictus, diabetes tipo 2 y cáncer de mama han sido también superiores a la unidad: $1,10, $1,49, $1,55 y $4,80, respectivamente (Tabla 12). Y, en tercer lugar, a partir de los estudios coste-efectividad o coste-utilidad de las principales in-novaciones médicas y farmacéuticas difundidas
en los últimos 25 años (estatinas, inhibidores de la angina convertidora de la angiotensina, stents, clopidogrel, quimioterapia, etc.), se llega a la conclusión de que el rendimiento oscila entre $7 y $31 por cada dólar gastado en estas innovacio-nes.
Aunque existe aún poca evidencia sobre las cau-sas de la reducción de la morbilidad en las últi-mas décadas, especialmente entre la población de más de 60 años, la utilización adecuada de las innovaciones farmacológicas y de tecnologías sa-nitarias aparecen como los principales factores a tener en cuenta. En Estados Unidos, la propor-ción de población de más de 70 años con depen-dencia se ha reducido desde el 30% en 1989 hasta
REFERECIA COMPARADORES POBLACIÓN RENDIMIENTO
CÁN
CER
DE
MAM
A
Desch et al. (1993).
Quimioterapia adyuvante vs. sin quimioterapia, tras tratamiento quirúrgico primario.
Mujeres con receptores de estrógenos negativos de 60 a 80 años con cáncer de mama de estadio I.
Por cada dólar adicional gastado se ganan 2,44 $.
Hayman et al. (1998).
Radioterapia rutinaria tras cirugía conservadora vs. tratamiento quirúrgico sólo.
Mujeres con cáncer de mama en estadios iniciales.
Por cada dólar adicional gastado se ganan 5,24 $.
Hillner y Smith (1992).
Trasplante de médula ósea autólogo tras quimioterapia de inducción vs. quimioterapia estándar.
Mujeres posmenopáusicas con ganglios positivos.
Por cada dólar adicional gastado se ganan 1,86 $.
Hillner et al. (1992).
Tamoxifén con quimioterapia adyuvante vs. tamoxifén sólo.
Mujeres con enfermedad metastásica.Por cada dólar adicional gastado se gana 1,12 $.
Karnon y Jones (2003).
Letrozol vs. atención habitual actual.Mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama avanzado.
Por cada dólar adicional gastado se ganan 27,03 a 36,81 $.
Lindfors y Rosenquist (1994).
Biopsia por aspiración vs. observación sola y biopsia quirúrgica.
Mamografía con cribado estereotáxico anual vs. sin cribado.
Mujeres con dos cohortes hipotéticas: por cada dólar adicional gastado se ganan 3,70 a 4,83 $.
Smith y Hillner (1993).
Quimioterapia adyuvante vs. sin quimioterapia, tras tratamiento quirúrgico primario.
Mujeres premenopáusicas tratadas tras tratamiento quirúrgico primario.
Por cada dólar adicional gastado se ganan 3,27 a 7,31 $.
Tabla 12. (... continúa) Rendimiento de la inversión para innovaciones importantes
Tabla 13. Comparación de costes y resultados de tratamientos seleccionados en Medicare entre 1985/89 y 1995/99
ENFERMEDADAÑOS DE VIDA
GANADOSVALOR AÑOS GANADOS ($)
COSTES MEDIOSBENEFICIOS
NETOSTASAS DE
RENDIMIENTO
INFARTO DE MIOCARDIO 0,30 28.632 26.093 2.539 1,10
DIABETES TIPO 2 0,25 16.930 11.337 5.593 1,49
ICTUS 0,21 24.903 16.035 8.868 1,55
CÁNCER DE MAMA 0,32 22.341 4.676 17.665 4,80
Fuente: Luce et al. [53].
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el 24% en 1999. Asimismo, la probabilidad de ser dependiente como resultado de una enfermedad cardiovascular también se ha reducido de forma apreciable: la probabilidad de padecer una de-pendencia severa ha pasado del 5% al 4,1% entre 1989 y 1999, y la probabilidad de una dependencia menos severa ha pasado del 9,4% al 8%. Entre 1984 y 1999, la tasa de hospitalizaciones por en-fermedades cardiovasculares en Estados Unidos ha permanecido constante, al tiempo que mejo-raba la probabilidad de supervivencia y se reducía la morbilidad. Cutler et al. [55] han encontrado que entre el 50% y el 70% de la reducción de la morbilidad y la mortalidad en este período es atribuible a la utilización adecuada de las inno-vaciones tecnológicas (procedimiento invasivos, betabloqueantes, aspirina e inhibidores de la en-zima convertidora de la angiotensina)XVI.
Existe una cierta discrepancia constatada en-tre los estudios que utilizan series temporales, como los del grupo de Cutler y McClellan [48] y los que emplean datos de corte transversal [57-59]. Los estudios que concluyen que el valor del aumento del valor de las mejoras en la salud es netamente superior, en términos agregados de una enfermedad o del conjunto de la población, al crecimiento del gasto sanitario se basan en datos de series temporales. En cambio, los estu-dios que indican que en algunos casos el valor de las innovaciones sanitarias puede ser reducido emplean datos de corte transversal: las regiones con más gasto sanitario no consiguen mejores resultados en términos de salud. Este último tipo de estudios generalmente concluye que algunas regiones han elegido utilizar tecnologías con un elevado impacto incremental sobre la salud y de bajo coste incremental, mientras que otras pro-ducen servicios sanitarios con tecnologías más caras y menores resultados. Una explicación de esta discrepancia se encuentra en la inefi ciencia en la utilización de las tecnologías sanitarias y medicamentos: las mejoras en la salud depen-den no sólo de la disponibilidad de nuevas tec-nologías, sino de que éstas se empleen de forma
adecuada y efi ciente [57]. Cutler [56] destaca la relevancia de la elección tecnológica y de la dis-tancia respecto de la frontera de mejor práctica (nivel de efi ciencia) para entender la diferencia de resultados que presentan los dos grupos de estudios sobre el impacto de las tecnologías sa-nitarias.
El estudio de Lichtenberg [60] analiza el impac-to de algunas innovaciones, entre las que se encuentran los procedimientos quirúrgicos, las pruebas de laboratorio y anatomía patológica y las pruebas de diagnóstico radiológico, sobre la mortalidad y la morbilidad en Estados Unidos en los años noventa. Los resultados de este trabajo indican que:
a) La edad media en el momento de la muerte aumenta en seis meses durante este período como resultado de la utilización de nuevas pruebas de laboratorio;
b) Estas nuevas pruebas de laboratorio han per-mitido ganar 1,13 millones de años de vida en 1998; y,
c) El coste por año de vida ganado con estas nuevas pruebas es de $6.093, cifra inferior a los límites generalmente aceptados para este indicador.
Los resultados anteriores no sustentan el opti-mismo por el crecimiento indiscriminado del gas-to sanitario en innovaciones farmacéuticas y de tecnologías sanitarias, pero ponen de relieve de forma clara que una utilización apropiada de las innovaciones tiene un impacto muy importante sobre la morbilidad y mortalidad sin el cual re-sulta imposible explicar la reducción de ambas en las últimas décadas. Un punto importante a destacar de los estudios que analizan la renta-bilidad del gasto sanitario en términos de salud: el valor del mayor o menor gasto se justifi ca por las mejoras en la salud (resultados) y no por la propia utilización de factores productivos (crea-
XVI Un análisis más amplio de los factores determinantes a nivel internacional de la evolución temporal de la mortali-dad se puede consultar en Cutler, Deaton y LlerasMuney [56].
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ción de empleo y demanda inducida a otros sec-tores económicos) que, en realidad, representan la reducción de bienestar en términos de otros bienes y servicios no sanitarios que se deja de poder producir o distribuir.
Ahora bien, lo que de forma optimista indican es-tos estudios es que el valor del benefi cio sanita-rio medio es superior al coste medio (en el gasto global y en enfermedades específi cas tratadas por Medicare). Tal como pone relieve Buxton [61], el debate sobre el presupuesto sanitario nunca se centra en el dilema entre gastar todo lo que gas-tamos o bien no gastar nada, sino que se refi e-re a decisiones marginales sobre determinados aumentos o reducciones de la atención sanitaria. Por ejemplo, en España, ¿deberíamos pasar del 5,5% del PIB al 6%? Los resultados de la revisión de Luce et al. [53] se refi eren a la rentabilidad media en el período 1980-2000, pero ello es com-patible con el hecho de que la extensión adicio-
nal de un tratamiento o una prueba diagnóstica presente rendimientos claramente decrecientes (coste superior al valor de los resultados) o inclu-so rendimientos negativos (por ejemplo, no todas las estatinas representan un tratamiento coste-efectivo ni tienen la misma efi ciencia según el tipo de indicación y características clínicas de los pacientes a los que se prescriben).
En realidad, aunque los datos relativos a innova-ciones específi cas e importantes de los últimos 25 años aporten benefi cios por encima de los costes, si bien con una elevada variabilidad entre ellas, hay que tener presente que una parte muy importante del aumento del gasto se produce por la extensión o ampliación de las indicaciones de pequeños tra-tamientos ya existentes cuya relación coste-efecti-vidad en el margen debe ser establecida de forma empírica a partir de datos de efectividad (aplica-ción en condiciones reales) y no simplemente en condiciones ideales (efi cacia)XVII. ■
Las mejoras en la salud dependen no sólo de la disponibilidad de nuevas tecnologías, sino de que éstas se empleen de forma adecuada
y efi ciente”
XVII “La aportación de los servicios sanitarios a la mejora de la salud de la población no debería asumirse con carácter general sino estudiarse en cada caso concreto. Es previsible que cuando se trate de tecnologías muy efectivas –los betabloqueantes, la trombolisis, los antiagregantes plaquetarios– empleadas en poblaciones con un elevado riesgo de muerte, la mayoría de ellas produzcan benefi cios que superaran de forma importante a sus costes. Las tecnologías medianamente efectivas usadas en poblaciones de bajo riesgo, tenderán a situarse en zonas grises, sin claras ventajas en la relación entre costes y benefi cios y que podría mejorarse con una utilización selectiva de las mismas en los subgrupos de mayor riesgo.” Ortún, V. [62].
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Un ámbito de especial preocupación en el SNS, pero también en la mayoría de sistemas de salud, tanto si predomina en ellos la fi nanciación pú-blica como si es más importante la fi nanciación privada, es el de las decisiones de regulación y de fi nanciación de las nuevas tecnologías sani-tarias. La mayoría de las nuevas tecnologías son más caras que las previamente existentes para las mismas o parecidas indicaciones, a cambio de una efi cacia relativa superior pero muy varia-ble según cada caso, y que hay que establecer sobre la base que proporciona la evidencia clíni-ca sobre efi cacia y efectividad.
Las restricciones presupuestarias sobre el gasto sanitario público sitúan a las nuevas tecnologías sanitarias en el centro de las políticas de regula-ción y de fi nanciación pública ya que, en muchos países, se les atribuye una responsabilidad im-portante en el crecimiento del gasto.
La fi nanciación de innovaciones sanitarias de-bería estar guiada por criterios objetivos rela-cionados con la aportación marginal de la tec-nología sanitaria a la mejora del estado de salud y a la relación coste-efectividad incremental. Para ello, es necesaria una evaluación objeti-va e independiente realizada por una agencia externa independiente de los agentes implica-dos y especializada que podría incluso ser un euro-NICE –National Institute for Health and Clinical Excelence [63-64]–, siendo la decisión de fi nanciación de los aseguradores nacionales o regionales.
Parece conveniente, por ejemplo, revisar la cla-sifi cación y los criterios para establecer el gra-do de aportación relativa que supone una nueva tecnología sanitaria. Las CC.AA. y el Consejo In-terterritorial deberían tomar la palabra, y valorar y evaluar lo que ya existe y funciona en Europa (NICE en Reino Unido, LFN en Suecia, IQWiG en Alemania). En este contexto, las decisiones de autorización y comercialización debieran ser independientes de las de fi nanciación pública (efectividad marginal relativa y relación coste-efectividad incremental). En términos generales, debiera distinguirse el tratamiento regulatorio, a efectos de la fi nanciación pública, de las tec-nologías sanitarias con una elevada efectividad marginal (a establecer cada vez más en el ám-bito europeo) del resto (muy numerosas, con una reducida efectividad marginal y con una elevada relación coste-efectividad incremental). Para las primeras es recomendable establecer la dispo-sición a pagar, por parte de la Administración Pública, sobre la base de criterios relativos al coste-efectividad incremental (la llamada, por algunos, “cuarta valla” de la evaluación econó-mica de tecnologías sanitarias), al estilo del NICE británico [65] o, mucho mejor, un NICER (Natio-nal Institute for Cost-Effectiveness Reviews), tal como propuso Alan Williams [66].
En el Cuadro 1 se describen los detalles de la re-gulación de la efi ciencia de las innovaciones sani-tarias, sean éstas materializadas en medicamen-tos o en tecnologías sanitarias, en el Reino Unido (NICE) y en Australia (PBAC, medicamentos). La
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Cuadro 1. Dos formas distintas de regular las tecnologías sanitarias: Reino Unido y Australia
PEARSON SD., RAWLINS MD.Quality, Innovation and value for money: NICE and The British National Health Service. JAMA. 2005; 294:2618-22.
Los dos artículos que se resumen y comentan permiten comparar las estrategias de dos de las instituciones más infl uyentes en el ámbito de la regulación de las tecnologías sanitarias como son el National Institute of Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido y el Pharmaceutical Benefi ts Advisory Committee (PBAC) de Australia. El artículo de Pearson y Rawlins presenta las características del NICE y el de Henry et al. las compara con las del PBAC. Los rasgos del NICE que destaca el artículo de Pearson y Rawlins son:1. Los métodos que utiliza el NICE son muy rigurosos tanto en el ámbito de la evidencia clínica como en el de la evaluación económica. La
evidencia clínica se basa en revisiones sistemáticas y la evaluación económica utiliza herramientas que pueden considerarse bastante avanzadas.
2. Las guías las elaboran grupos de investigadores independientes.3. Los grupos afectados (industria farmacéutica, clínicos, pacientes...) tienen acceso, desde el principio al proceso de elaboración de las
guías. El proceso es muy transparente. 4. Se usa, de forma habitual, la evaluación económica para aconsejar sobre el valor de tecnologías que producen un benefi cio adicional pero
que son más caras que las anteriores. El indicador de medida de benefi cios que utiliza el NICE es el Año de Vida Ajustado por Calidad (AVAC). 5. El NICE no tiene reconocido ningún umbral coste por AVAC pero el artículo sostiene que el NICE se mueve en una banda que oscila
entre los $30.000 y los $45.000 por AVAC. 6. El NICE no realiza análisis de impacto presupuestario. Por tanto, podría darse el caso de que recomiende el uso de una tecnología que
las autoridades sanitarias no pueden fi nanciar. 7. Algunos tipos de evaluaciones del NICE son vinculantes para el Servicio Nacional de Salud. Por tanto, las autoridades sanitarias han
de fi nanciar el uso de dichas tecnologías. 8. La forma de designar a los directores del NICE y la libertad de que gozan dichos directores para elegir a sus ejecutivos, garantiza la
independencia del NICE respecto del poder político.
Fuente de fi nanciación: ninguna citada. Dirección para correspondencia: Steve Pearson, MD, MSc, 133 Brookline Ave, Sixth Floor, Boston, MA 022155 ([email protected])
HENRY DA, HILL SR, HARRIS A.Drug prices and value for money: The Australian pharmaceutical benefi ts scheme. JAMA. 2005; 294:2630-2.
El PBAC tiene las siguientes características que clasifi caremos en comunes y diferentes respecto del NICE. A. Características comunes:1. Decisiones basadas en revisiones sistemáticas y evaluaciones económicas. 2. El PBAC tampoco tiene, ofi cialmente, un umbral coste por AVAC en sus decisiones pero, de forma similar al NICE, el umbral superior
está alrededor de los $50.000 por AVAC. Mientras que es raro que aprueben tecnologías por encima de ese coste, es muy probable que se aprueben si el coste por AVAC no excede de ese umbral.
3. Tanto el NICE como el PBAC tienen en cuenta otros factores, aparte del coste por AVAC, a la hora de tomar sus decisiones.
B. Características diferentes:1. El PBAC se centra en la regulación de medicamentos y el NICE tiene un ámbito de actuación más amplio que incluye a políticas de
salud pública o tecnologías distintas a los medicamentos.2. El PBAC hace juicios sobre el precio de los medicamentos y el impacto presupuestario es un elemento muy importante en sus decisiones.3. El PBAC admite evidencia de efectividad en forma de variables intermedias, mientras que el NICE considera el AVAC como la principal
medida de resultado en las evaluaciones económicas.4. El PBAC no es tan independiente de las autoridades políticas como el NICE. Henry et al. Citan el caso de la decisión del Ministro de
Sanidad de sustituir a los miembros del comité del PBAC en 2001 debido (según los autores) a presiones políticas.5. El PBAC analiza las evaluaciones económicas procedentes de compañías farmacéuticas. El NICE realiza sus propias evaluaciones
económicas aunque también analiza los datos procedentes de los estudios que presentan las compañías farmacéuticas.6. El PBAC ha tomado las decisiones de forma menos transparente que el NICE. Una posible explicación es que el NICE toma la
iniciativa a la hora de realizar evaluaciones, mientras que el PBAC tiene un papel más pasivo y deja a las compañías farmacéuticas la iniciativa de presentar evaluaciones. Por esta razón, parte de la evidencia que se utiliza para tomar decisiones es confi dencial.
En resumen, se trata de dos instituciones que tienen como principal elemento común el uso de análisis coste-efectividad para la toma de decisiones y que, de forma un tanto sorprendente, utilizan umbrales coste por AVAC similares. En cambio, la estructura organizativa de las dos instituciones y sus procedimientos son muy distintos.
Fuente de fi nanciación: ninguna citada. Dirección para correspondencia: David A. Henry, MB, FRCP, Newcastle Mater Misericordise Hospital, Level 5 Clinical Sciencies Blog. Warstah NSW 2298. Australia ([email protected])
(sigue…)
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experiencia australiana en la utilización de la evi-dencia para las decisiones de reembolso de pro-cedimientos quirúrgicos y diagnósticos [67] indica que la relación coste-efectividad aún juega un rol muy reducido en este tipo de decisiones, de forma que las recomendaciones negativas han estado fundamentadas en la mayoría de los casos en la ausencia de evidencia clínica. El necesario debate español sobre la fi nanciación pública de nuevas tecnologías sanitarias puede sacar provecho del conocimiento generado en experiencias como, por ejemplo, las que se describen en estos dos países.
A las nuevas tecnologías sanitarias hay que pedir-les no sólo efi cacia respecto del placebo, sino efi -cacia relativa respecto de los tratamientos con los que va competir o que va a sustituir. La evidencia disponible indica que en muchos casos la aporta-ción marginal es muy pequeña, pero, a cambio, el coste es mucho más elevado. La estandarización de los procedimientos de evaluación económica,
Cuadro 1. (... continúa) Dos formas distintas de regular las tecnologías sanitarias: Reino Unido y Australia
COMENTARIO
La comparación entre las características de estas dos instituciones nos puede hacer recapacitar sobre el tipo de instituciones reguladoras de las tecnologías sanitarias que nos gustaría tener en nuestro país. En España existen diversas agencias de evaluación de tecnologías médicas. ¿Sería deseable que las agencias que funcionan en España adoptaran elementos del NICE o del PBAC?
Algunos elementos que podría ser deseable importar en nuestro país son los siguientes. En primer lugar, la apuesta decidida por la evaluación económica es una característica común del NICE y del PBAC que las distingue de la evaluación de tecnologías que se hace en España. En nuestro país la evaluación de tecnologías sanitarias prácticamente se circunscribe a la evaluación de la efectividad. Además, prácticamente no se realizan análisis coste-utilidad. Esto tiene como consecuencia que las agencias no puedan contestar a muchas preguntas que los servicios sanitarios se hacen sobre la conveniencia o no de fi nanciar tecnologías que producen mejoras en la salud a cambio de un aumento sensible en el coste. En segundo lugar, la independencia respecto a los responsables políticos. Las agencias de evaluación que existen en nuestro país están muy ligadas al poder político, hasta el punto de que en algunos casos no son realmente “agencias” en el sentido estricto de la palabra sino que se asemejan a direcciones generales. En tercer lugar, la autoridad para infl uir en quienes toman decisiones de uso de tecnologías. Mientras que algunos informes del PBAC son decisivos a la hora de establecer el precio de un medicamento, en nuestro país los informes que elaboran las agencias de evaluación de tecnologías médicas no gozan, ni mucho menos, de la autoridad que tienen en el Reino Unido los informes del NICE.
En resumen, más autoridad y mayor uso de la evaluación económica son tres características que sería conveniente importar del NICE o del PBAC.
José Luis Pinto Universidad Pompeu Fabra
REFERENCIAS
García Albés A. La introducción de tecnologías en los sistemas sanitarios: del dicho al hecho. Gaceta Sanitaria, 2004; 18 (5)396-405.
Gagnon MP, Sánchez E, Pons JMV. El impacto de las recomendaciones basadas en la evaluación de tecnologías médicas sobre la práctica clínica y organizacional. Barcelona: Agencia d’Evaluació de Tecnologia I Recerca Médiques. Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Marzo de 2005.
Fuente: Pinto JL [68].
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el requerimiento y realización en condiciones de transparencia e independencia de este tipo de es-tudios para las innovaciones y el establecimiento de un umbral indicativo del coste máximo por AVAC –Cuadro 2– de tipo fl exible que no se debiera su-perar (por ejemplo, una especie de “guía” situada alrededor de los 30.000 por AVAC) [69] serían ac-tuaciones en la línea de determinar la disposición pública a pagar en función del valor adicional de las tecnologías sanitarias y en la de proporcionar indicaciones efi cientes a la actividad investigadora.
Pinto y Martínez [70] obtienen un amplio intervalo para el valor monetario del AVAC comprendido en-tre 9.000 y 38.000 euros. En todo caso, el umbral debe ser actualizado con el paso del tiempo, de un modo variable y fl exibe según el potencial de uso y el número de alternativas disponibles.
La relación coste-efectividad (coste por AVAC) pue-de y debe ser una buena guía para la identifi cación de prioridades relacionadas con la fi nanciación pública de los nuevos medicamentos y tecnologías
Cuadro 2. ¿Qué es y cómo se miden los AVAC?
AÑOS DE VIDA AJUSTADOS POR CALIDAD (AVAC)
Propongo que la mejor manera de medir el valor en la asistencia sanitaria es por mejoras en resultados de salud, que pueden ser incrementos de la esperanza de vida o mejoras de la calidad de vida. En primer lugar, asignamos ponderaciones relativas a diferentes calidades de vida, desde la salud perfecta, en el punto más alto de la escala (o sea, 1) hasta la muerte, en el punto más bajo de la escala (o sea, 0). Entre los dos extremos se encuentran varios niveles de salud que van de, quizás, estar ligeramente resfriado, que podría representar un 0,99, a tener una discapacidad muy grave, como podría ser tras un ictus o en la fase terminal de un cáncer.
¿De dónde salen estas ponderaciones? Se infi eren de lo que la gente dice que quiere. Por ejemplo, ¿qué valor relativo dan las personas al alivio del dolor torácico en comparación con el alivio de la fi ebre o síntomas del tracto gastrointestinal superior? Encuestamos a las personas en la comunidad y les preguntamos por sus preferencias en cuanto a una serie de condiciones de salud; esto es integral en la medición de la mejora de la salud. Entonces cogemos estas ponderaciones que asigna la gente al hecho de estar en diferentes estados de salud, las multiplicamos por su duración, las sumamos, y así obtenemos un número de años de vida ajustados por calidad (AVAC). Véase, por ejemplo, Bell et al. 2001.
CÓMO MEDIR AÑOS DE VIDA AJUSTADOS POR CALIDAD (AVAC) PARA UN INDIVIDUO
En la Figura 1 se presenta una esquema de cómo se mediría el número de años de vida ajustados por calidad que viviría un individuo que podría ser candidato por un tratamiento por enfermedad coronaria asintomática, por ejemplo una estatina. Supongamos que este paciente recibe un tratamiento inicial, es asintomático durante un tiempo, y luego empeora y empieza a experimentar dolor torácico o angina durante otro tiempo. Por supuesto, esta angina es peor que la salud perfecta. Por lo tanto, aquella barra es menos alta que la de 1,0, que corresponde al período asintomático. Después de un tiempo con angina, el paciente se opera, se recupera bastante bien, pero sigue teniendo ligeras limitaciones tras operarse. Finalmente, el paciente sufre un infarto de miocardio grave y, después de estar confi nado a la cama durante unos años, se muere. ¿Cuál es el total de los años de vida ajustados por calidad? En esencia, es la suma de la superfi cie dentro de las diferentes barras. Así, nuestra medida de mejora de salud es una medida integrada de cantidad y de calidad de vida.
Figura 1. Años de vida ajustados por calidad: ejemplo con infarto de miocardio
Util
idad Asintomático
1.0
0.5
0.0
Inicia el tratamiento Se opera Infarto de miocardio importante
Muerte
Angina
Ligeras limitaciones
Confi nadoa la cama
Fuente: Weinstein [71].
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sanitarias para un fi nanciador inteligente. ¿Cuál es el valor económico de las mejoras adicionales en el estado de salud que han aportado los cam-bios tecnológicos en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades?, ¿qué parte de la mejora en la esperanza de vida y en la calidad de vida es atribuible a la atención sanitaria y a los medica-mentos?, ¿valen lo que cuestan los aumentos en el gasto en medicamentos? Los criterios para una priorización transparente, efi ciente y equitativa en las decisiones de fi nanciación pública de los me-dicamentos deben estar guiados por la evidencia sobre la relación entre el benefi cio marginal (con-
tribución marginal a la mejora del estado de salud) y el coste marginal del tratamiento completo (a no confundir con el precio de venta del medicamen-to), por ejemplo, mediante el establecimiento de un umbral de coste por año de vida ajustado por calidad máximo (AVAC) –ver Cuadro 3–.
El principal criterio de fi nanciación pública para las nuevas tecnologías sanitarias debe ser que el nivel de esta fi nanciación dependa de la efi cacia relativa de la innovación y de la relación coste-efectividad. El análisis de la difusión y utilización de las tecnologías sanitarias demuestra que
Cuadro 3. La medida de la efi ciencia de las tecnologías sanitarias
CÓMO MEDIR LA RELACIÓN CALIDAD-PRECIO
Ahora, ¿cómo medimos la relación calidad-precio de una tecnología médica? ¿Cómo puede afectar los costes y los resultados de salud una tecnología médica o una intervención clínica concreta? En primer lugar, puede incrementar el coste o bien reducirlo. ¿Qué quiero decir con “reducir el coste”? Algunas tecnologías pueden llegar a ahorrar dinero al cabo de un tiempo, compensando de sobras el coste de haberla implementado. Según la sabiduría convencional, a menudo la prevención cae dentro de esta categoría de ahorro de costes, pero resulta que no toda prevención ahorra costes. De hecho, la mayor parte de la prevención no tiene más probabilidades de ahorrar costes que el tratamiento. Un tratamiento podría ahorrar costes, y si resulta que además de ahorrar costes también da mejores benefi cios sanitarios –mejores benefi cios sanitarios en términos de longevidad o de calidad de vida o de las dos cosas– entonces la respuesta es que sí, queremos esa tecnología. Ni siquiera hace falta plantear la pregunta de la relación calidad-precio, porque no sólo da una mejora de salud sino también ahorra dinero. Representamos esta situación en la celda derecha superior de la Figura 2.
La celda izquierda inferior de esta tabla es igual de inequívoca: cuesta dinero y es perjudicial al resultado de salud. No queremos estas tecnologías. El problema, el campo de batalla donde no podemos permitirnos hacerlo todo para todo el mundo, se encuentra en las células que llevan interrogante, sobretodo la izquierda superior. Aquí se sitúa la mayoría de la atención sanitaria: cuesta dinero y da benefi cios. ¿Cómo podemos evaluar este tipo de tecnología médica?
LA RELACIÓN COSTE-EFECTIVIDAD: AVAC POR CADA MILLÓN DE DÓLARES
Una medida puede ser el valor del dinero en sentido literal. ¿Cuántos años de vida ajustados por calidad se compran con esta tecnología por cada dólar que gastamos en ella?
Ganancia neta en resultado de salud (AVAC)
Incremento neto en el coste de la atención sanitaria = Valor del dinero
Se trata de la relación entre los años de vida ajustados por calidad ganados (la ganancia en resultado de salud) y el incremento de los costes de la atención sanitaria. Esto es lo que quiero decir con el valor del dinero.
Con esta metodología se pueden hacer comparaciones cruzadas entre intervenciones médicas, en términos de la calidad de mejora de salud obtenida por cada dólar que se gasta en aquella tecnología.
Fuente: Weinstein [71].
Figura 2. Espacio coste-consecuencia
Efec
to in
crem
enta
l sob
re la
sal
ud
+ -
+
-
? sí
no ?
Coste incremental
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realmente no es correcto concluir que una tec-nología es o no es coste-efectiva. Más bien, ello depende de cómo se va a utilizar, qué pacientes la van a recibir, y con qué frecuencia se va a ha-cer. Es la manera de utilizar las tecnologías lo que determina su relación coste-efectividad.
La aplicación de criterios basados en la relación coste-efectividad en las decisiones de cobertura pública de las tecnologías sanitarias debe tener en cuenta las características diferenciales de és-tas con relación a los medicamentos, y emplear criterios fl exibles que se adapten a las caracte-rísticas específi cas de cada patología y grupo de enfermos. La incertidumbre y la escasa evidencia sobre la relación coste-efectividad en las fases ini-ciales de adopción de una tecnología sanitaria [72], así como las difi cultades inherentes a la transfe-ribilidad de evidencia económica [73] desarrollada para otros contextos y la necesidad de evaluar la efi ciencia para subgrupos de población, pueden hacer especialmente recomendable la utilización de contratos de riesgo compartido [16].
Una forma emergente de modular el crecimiento de este gasto, o al menos de garantizar unos de-terminados retornos a cambio son los contratos de riesgo compartido, que buscan implicar a los pro-motores de las nuevas tecnologías en el logro de estrategias de prescripción (más) coste-efectivas.
Los contratos de riesgo compartido suponen una oportunidad para ambas partes de lograr sus obje-tivos reduciendo algunos de los riesgos asociados a ello. El fi nanciador aporta a los pacientes tribu-tarios del nuevo tratamiento o técnica diagnósti-ca las ventajas derivadas de éste, sin exponerse al crecimiento descontrolado de los costes como consecuencia de la extensión de las indicaciones más allá de las defi nidas en el contrato. El pro-ductor elude el riesgo de la exclusión de la nueva
tecnología de los canales con fi nanciación pública y la incertidumbre asociada a las decisiones re-gulatorias, pudiendo planifi car sus previsiones de comercialización, costes y benefi cios. Ambas par-tes pueden incrementar su conocimiento sobre la efectividad real del producto en condiciones con-cretas de aplicación, mediante diseños de contra-tos rigurosos pero que a diferencia de los ensayos de investigación no suponen únicamente costes ni han de limitarse a muestras poblacionales.
El objetivo básico de los contratos de riesgo com-partido aplicados a la fi nanciación de nuevas tec-nologías sanitarias es el de modifi car el sistema de pago tradicional de las tecnologías por otro que tiene en cuenta los resultados del tratamiento. En el sistema tradicional, la totalidad del riesgo sobre la efectividad y el coste fi nal del tratamiento recae en el fi nanciador, mientras que en los contratos de riesgo compartido el riesgo se encuentra compar-tido con el productor, el cual realizará una devolu-ción al sistema (payback) si el nuevo tratamiento o técnica diagnóstica se utiliza de forma inadecuada más allá de las indicaciones aprobadas, o si la tec-nología no consigue ser efi caz en los pacientes tra-tados, o si no consigue determinado impacto sobre el coste total del tratamiento de un determinado problema de salud (pago por resultados).
Los casos de estudio de evaluación de un con-junto amplio de tecnologías sanitarias que se presenta en la segunda parte de este estudio pone de relieve tanto el valor como las difi culta-des a resolver para que las decisiones de fi nan-ciación y utilización de tecnologías sanitarias tengan cada vez más en cuenta la evidencia so-bre la relación coste-efectividad de las mismas, en un contexto en el que se trata de conseguir la máxima efi ciencia de los recursos públicos me-diante procedimientos transparentes basadas en el mejor conocimiento disponible. ■
La aplicación de criterios basados en la relación coste-efectividad en las decisiones de cobertura pública de las tecnologías sanitarias debe
tener en cuenta las características diferenciales de éstascon relación a los medicamentos”
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55
[1] Pammolli, F., Riccaboni, M., Oglialoro, C., Magazzini, L., Baio, G., Salerno, N.: “Medi-cal Devices Competitiveness and Impact on Public Health Expenditure”. 2005. Study pre-pared for the Directorate Enterprise of the European Commission.
[2] González López-Valcárcel, B., Pinilla Domín-guez, J.: “Regulación, competencia y precios en los mercados de productos sanitarios”. Gac Sanit 2006;20(Supl 2):3-13.
[3] The Medical Technology Group. “Making the Economic Case for Medical Technology”. Derek Wanless, Wanless Report (HM Treasury, 2002).
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Tabla A1. Difusión y utilización de tecnologías sanitarias en los países de la OCDE
Tomografía computada/ millón hab.
Imágenes resonancia magnética/ millón hab.
Equipo radioterapia/ millón hab.
Mamógrafos/ millón hab.
Pacientes dializados/ 100.000
pers.
Cateterización de corazón
interv/ 100.000 pers
Stenting coronario
interv/ 100.000 pers
Transplantes de corazón
interv/ 100.000 pers
Transplantes de riñón interv/
100.000pers
AUSTRIA 28,5 14,9 4,6 n.d. 43,7 537,9* n.d. 0,8 4,7
BÉLGICA 29,8* 6,8* 6,8* 20,5* n.d. 513,2* 159,9* 1,3* 4,4*
REPÚBLICA CHECA 12,6 2,8 7 13,7 n.d. n.d. n.d. 0,5 4,3
DINAMARCA 14,6 10,2 6,3 n.d. 46,1 407,4* 138,3 0,4 3,5
FINLANDIA 14,2 14 8,8 37,7 27,6 43,4 107,1 0,4 3,8
FRANCIA 7,5 3,2 n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. 0,5 4
ALEMANIA 15,4 6,6 4,7 n.d. 73,9 867,5 246 0,5 3
GRECIA n.d. n.d. n.d. n.d. 75,4 n.d. n.d. 0,1 1,8
HUNGRÍA 6,8 2,6 2,7 12,6 49,6 868,6 n.d. 0,1 3,2
IRLANDA n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. 155,7 60,4 0,2 3,7
ITALIA 20,6 10,2 4,1 n.d. n.d. 31,2* 14,8* 0,5* 2,7*
LUXEMBURGO 28,8 11,1 4,4 22,1 42,5 346,5 n.d. n.d. n.d.
PAÍSES BAJOS n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. 206 72,9* 0,2 3,8
PORTUGAL 12,8* 3,9* 3,3* 11,6* 80,6 147,9 56 0,4 4,1
REPÚBLICA ESLOVACA 8,7* 2* 7,1* 13* 49,8 n.d. n.d. 0,2 2,2
ESPAÑA 13,3 7,7 3,9 9,6* 49,3 146,4* 81,7* 0,7 5
SUECIA n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. 3,8*
REINO UNIDO 7 5 3,9 8,2 41,6 7,5 7,7 0,3 3,2
ESTADOS UNIDOS n.d. n.d. n.d. n.d. 155,5* 424,9* 184,7* 0,7 4,4
JAPÓN n.d. n.d. n.d. n.d. 194,3 n.d. n.d. 0 0,7
MEDIANA 13,75 6,7 4,6 13 49,6 276,25 81,7 0,4 3,8
Fuente: Elaboración propia a partir de OCDE Health Data, 2006. *: 2003
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Tabla A2. Tecnologías médicas en los países de la OCDE: equipos de tomografía computada y equipos de resonancia magnética por millón de habitantes, 1990-2004
Equipos de tomografía computada Equipos de resonancia magnética
1990 1995 2000 2004 1990 1995 2000 2004
AUSTRALIAa 13,8 20,8 - - 0,6 2,9 3,5 3,7
AUSTRIA 11,7 23,9 (1996) 25,8 28,5 1,2 (1989) 7,4 (1996) 10,9 14,9
BÉLGICA 16,1 16,7 (1994) 21,8 29,8 (2003) 2 3,3 6 6,8 (2003)
CANADÁ 7,1 8 9,8 (2001) 10,8 0,7 1,4 2,5 4,9
REPÚBLICA CHECA 2,1 (1991) 6,7 9,6 12,6 0,2 (1991) 1 1,7 2,8
DINAMARCA 4,3 7,3 11,4 14,6 2,5 - 5,4 10,2
FINLANDIA 9,8 11,7 13,5 14,2 1,8 4,3 9,9 14
FRANCIA 6,7 9,2 9,5 7,5 0,8 2,1 2,6 3,2
ALEMANIA 6,4 (1991) 9 12,7 15,4 1,1 (1991) 2,3 4,9 6,6
GRECIA 6,5 13,5 (1997) 17,1 (2002) - 0,4 1,9 (1997) 2,3 (2002) -
HUNGRÍA 1,9 4,6 5,7 6,8 0,1 1 1,8 2,6
ISLANDIA 11,8 18,7 21,3 17,1 3,9 7,5 10,7 17,1
IRLANDA 4,3 - - - - - - -
ITALIA 6 12,9 (1996) 20,8 20,6 1,3 3,5 (1996) 7,6 10,2
JAPÓNb 55,2 74,7 (1996) 92,6 (2002) - 6,1 - 35,3 (2002) -
COREA 12,2 (1993) 15,5 28,4 31,5 1,4 (1992) 3,9 5,4 11
LUXEMBURGO 5,2 26,6 25,2 28,8 2,6 2,4 2,3 11,1
MÉXICO - - 1,4 3,1 - - 0,6 1,7
PAÍSES BAJOS 7,3 9 (1993) - - 0,9 3,9 - -
NUEVA ZELANDA 3,6 7,5 (1996) 8,8 12,1 - 2,7 (1996) - 3,7 (2003)
NORUEGA - - - - - - - -
POLONIA - 3,5 (1998) 4,4 6,3 (2003) - - - 1 (2003)
PORTUGAL 4,6 12,4 (1997) - 12,8 (2003) 0,8 2,8 (1997) - 3,9 (2003)
REPÚBLICA ESLOVACA - - - 8,7 (2003) - - - 2 (2003)
ESPAÑA 6,8 (1992) 8,3 12 13,3 0,7 (1988) 2,7 4,8 7,7
SUECIA 10,5 13,8 (1993) 14,2 (1999) - 1,5 6,8 7,9 (1999) -
SUIZA - 18,3 (1997) 18,5 17,9 - 12,4 (1997) 12,9 14,3
TURQUÍA 1,6 4,3 (1996) 7,2 (1999) 7,3 (2003) - 0,6 (1996) 3 (2002) 3
REINO UNIDOc - - 4,5 7 - - 4,7 5
ESTADOS UNIDOSd 14,6 14,1 13,1 - 3,7 7,2 8,6 -
ÚLTIMA MEDIAe - - - 14,9 - - - 7
MEDIA CONSISTENTEf (16, 14) 7,1 11,9 15,2 16,9 1,3 3,3 5,3 8,3
MEDIANA 6,8 12,4 12,9 13,1 1,2 2,9 4,9 5
Fuente: Elaboración propia a partir de OCDE Health Data, 2006. a En Australia, los datos del número de equipos de resonancia magnética se refi ere únicamente a aquellos equipos que pertenecen al seguro público (60% del total en 1999). b En Japón, los datos de equipos de resonancia magnética incluyen únicamente los equipos que se encuentran en los hospitales antes del 2002. A partir del 2002, incluyen los equipos de los hospitales y de las clínicas generales. c Los datos iniciales para Inglaterra y Gales han sido prorrateados para obtener estimaciones para el Reino Unido. No está incluido el sector privado. d Las cifras para Estados Unidos infraestiman considerablemente el número de equipos de tecnología médica de este país, debido a que se refi eren al número de hospitales que declaran tener al menos uno de estos equipos, y no al número total de equipos existentes en hospita-les y otros centros (por ejemplo, clínicas especializadas). e La media comprende todos aquellos países para los que existen datos recientes (2003 en adelante). f La media para los equipos de tomografía computada excluye Australia, Grecia, Irlanda, Japón, México, Países Bajos, Noruega, Polonia, Portugal, República Eslovaca, Suecia, Suiza, Reino Unido y Estados Unidos. La media para los equipos de resonancia magnética excluye Dinamarca, Grecia, Irlanda, Japón, México, Nueva Zelanda, Noruega, Polonia, Portugal, República Eslovaca, Suecia, Suiza, Turquía, Reino Unido y Estados Unidos.
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Tabla A3. Tecnologías médicas en los países de la OCDE: mamógrafos y equipos de radioterapia por millón de habitantes, 1990-2004
Mamógrafos Equipos de radioterapia
1990 1995 2000 2004 1990 1995 2000 2004
AUSTRALIA 15,9 (1989) - - - 2,9 4,4 5,2 -
AUSTRIA - - - - - 3,2 (1996) 4,2 4,6
BÉLGICA - - 20,5 (2002)
20,5 (2003) 6,1 (1991) 6,1 - 6,8 (2003)
CANADÁ - - 19,3 (2001) - 5,6 (1993) 6,9 - -
REPÚBLICA CHECA 3,8 (1991) 8,4 10,6 13,7 5,4 (1991) 4,9 6,3 7
DINAMARCA - - - - - - 5,4 6,3
FINLANDIA 29,3 37,6 37,6 (2001) 37,7 10 8,6 8,7 8,8
FRANCIA 23,8 42 42,6 - 6 6,2 6,1 -
ALEMANIA - - - - 4,3 (1991) 4,5 4,8 4,7
GRECIA - - 27,9 (2002) - 5,4 5,7 4 (1999) -
HUNGRÍA - - 9,4 12,6 1,5 1,7 (1992) 2,3 2,7
ISLANDIA 15,7 18,7 17,8 17,1 23,5 15 14,2 13,7
IRLANDA - - - - - - - -
ITALIA - - - - 1,3 2,4 (1996) 3,7 4,1
JAPÓN - - - - - - 6,6 (2002) -
COREA - - 13,3 27,1 4,5 (1992) 4,1 5,3 4,6
LUXEMBURGO 25,3 (1992) 24,2 22,9 22,1 - - 4,6 4,4
MÉXICO - - 1,7 3,9 - - 1,1 1,4
PAÍSES BAJOS - - - - 6,5 (1992) 7,1 - -
NUEVA ZELANDA - 17,2 (1997) 22,9 (2001) 23,1 - 7,2 (1996) 9,9 7,6
NORUEGA - - - - - - - -
POLONIA - - 11 14,3 (2003) - - - -
PORTUGAL - 3,6 (1997) - 11,6 (2003) - 2,9 (1997) - 3,3 (2003)
REPÚBLICA ESLOVACA - - - 13 (2003) - - - 7,1 (2003)
ESPAÑA - - - 9,6 (2003) 2,6 (1992) 3,3 3,7 3,9
SUECIA - - - - - - - -
SUIZA - - - - - 11,1 (1997) 10,4 9,2
TURQUÍA - 1,9 (1996) 6,3 (2001) 6,4 - 0,6 (1996) 1,8 (2001) 2,7 (2003)
REINO UNIDOa - 5 6,1 8,2 - - 3,9 (2002) 3,9
ESTADOS UNIDOSb 14,7 (1992) 13,7 12 - 4,1 4,4 4 -
ÚLTIMA MEDIAc - - - 16,1 - - - 5,6
MEDIA CONSISTENTEd (4, 7) 18,5 22,2 22,2 22,7 6,6 5,6 6,1 6,2
MEDIANA 15,9 15,5 15,6 13,7 5,4 4,7 4,8 4,6
Fuente: Elaboración propia a partir de OCDE Health Data, 2006a Los datos iniciales para Inglaterra y Gales han sido prorrateados para obtener estimaciones para el Reino Unido. No está incluido el sector privado. b Las cifras para Estados Unidos infraestiman considerablemente el número de equipos de tecnología médica de este país, debido a que se refi eren al número de hospitales que declaran tener al menos uno de estos equipos, y no al número total de equipos existentes en hospita-les y otros centros (por ejemplo, clínicas especializadas). c La media comprende todos aquellos países para los que existen datos recientes (2003 en adelante). d La media para los mamógrafos incluye República Checa, Finlandia, Islandia y Luxemburgo. La media para los equipos de radioterapia incluye República Checa, Finlandia, Alemania, Hungría, Islandia, Italia, Corea y España.
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Tabla A4. Tecnologías médicas en los países de la OCDE: cirugía cardiovascular por 100.000 habitantes, 1990-2004
Injerto aortocoronario Intervenciones coronarias percutáneas
1990 1995 2000 2004 1990 1995 2000 2004
AUSTRALIA 61,1 94,9 89,4 77,9 (2003) 28,7 62,8 114,4 153 (2003)
AUSTRIA - 55,3 (1997) 56,7 54,6 (2003) - 121,1 (1997) 174,8 -
BÉLGICA - - 158,9 (2002) - - 97,8 262,1 370,1 (2003)
CANADÁ - 111,8 142 97,6 (2003) - 73,9 172,2 -
REPÚBLICA CHECA 6,2 (1991) 23 57,8 - 5,8 (1992) - - -
DINAMARCA 20,1 41,5 66,2 60 (2003) 17,5 (1992) 29,8 96,2 156,9 (2003)
FINLANDIA 38,4 84,9 93,1 65,9 13,1 35,3 66,4 121,1
FRANCIA - 40 (1997) 40,5 - - 111,7 (1997) 146,3 -
ALEMANIA 41,3 71,9 93,6 86,5 53,4 133,3 219,5 301,6
GRECIA 18,9 59,6 - - - 37 85 122,9 (2002)
HUNGRÍA - - 91,4 135,5 1,6 (1992) 6,4 (1993) 46,5 235,8
ISLANDIA 54,2 72,9 60,8 56,4 51,4 127,2 160,7 172,9
IRLANDA - 25,9 34,2 38,9 - 18,1 86,6 176,5
ITALIA - 33,8 (1996) 48,5 46,5 (2003) - 29,3 (1996) 87,7 92,4 (2003)
JAPÓN - - - - - - - -
COREA - - - 5,9 - - - -
LUXEMBURGO - - 40,8 69 - - 125,6 196,7
MÉXICO - 0,5 1,3 2,3 - 0,3 0,9 1,5
PAÍSES BAJOS 61,5 62,7 59,4 58,2 42,2 (1992) 64,6 69,1 92,6 (2003)
NUEVA ZELANDA - 68,4 (1996) 103,3 83,3 - 54,3 (1996) 73,9 104
NORUEGA - 72,7 (1996) 76,1 84,6 (2003) - 49,4 (1993) 117,2 220,2 (2003)
POLONIA - - - - 4,4 (1992) 19 (1997) - -
PORTUGAL - 19,6 22,9 21,4 - 14,6 45,5 69,8
REPÚBLICA ESLOVACA - - - - - - - -
ESPAÑA 11,2 17,9 25 29,9 (2003) 12,7 (1991) 31,4 93,4 158,5 (2003)
SUECIA 50,6 71,7 72,8 75,1 (2003) 12,8 54,7 94,1 144 (2003)
SUIZA - - 39,9 (2002) 32,6 45,7 (1992) 65,1 (1993) 77,8 (2002) 85,6
TURQUÍA - - - - - - - -
REINO UNIDO 31,4 46,7 58 55,5 11,6 31 71,2 113,4
ESTADOS UNIDOS 157,1 215,2 183,8 160,7 (2003) 114,2 162,7 363,2 426,4 (2003)
ÚLTIMA MEDIAa - - - 63,6 - - - 167,4
MEDIA CONSISTENTEb (10, 12) 52,7 78 80,2 72,6 33,7 67 122,7 180,2
MEDIANA 39,9 59,6 60,1 59,1 15,3 51,9 93,8 153
Fuente: Elaboración propia a partir de OCDE Health Data, 2006.Nota: los datos se refi eren a procedimientos que requieran hospitalización. No se incluyen las angioplastias coronarias llevadas a cabo como cirugía ambulatoria (práctica cada vez más común en muchos países). a) La media comprende todos aquellos países para los que existen datos recientes (2003 en adelante).b) El injerto aortocoronario incluye Australia, Dinamarca, Finlandia, Alemania, Islandia, Países Bajos, España, Suecia, Reino Unido y Estados Unidos. Las intervenciones coronarias percutáneas incluyen Australia, Dinamarca, Finlandia, Alemania, Hungría, Islandia, Países Bajos, España, Suecia, Suiza, Reino Unido y Estados Unidos.
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63
Gráfi co A1. Equipos de tomografía computada
Equipos de imágenes resonancia magnética por millón de habitantes, 2004
México
0
3,1Poloniaa 6,3Hungría 6,8
Reino Unido 7Turquíaa 7,3Francia 7,5
República Eslovacaa 8,7Canadá 10,8
Nueva Zelanda 12,1República Checa 12,6
Portugala 12,8España 13,3
Finlandia 14,2Sueciad 14,2
Dinamarca 14,6Alemania 15,4
Greciab 17,1Islandia 17,1
Suiza 17,9OCDE 18Italia 20,6
Austria 28,5Luxemburgo 28,8
Bélgicaa 29,8Corea 31,5
Japónb 92,6
10 20 30 40 50 60 70 80 90
Fuente: Elaboración propia a partir de OCDE Health Data, 2006.a 2003. b 2002. c 2001. d 1999.
Gráfi co A2. Equipos de imágenes de resonancia magnética
México
0
1Poloniab
1,7
Hungría
2
Reino Unido
2,3
Turquíaa
2,6
Francia
2,8
República Eslovacab
3
Canadá
3,2
Nueva Zelandab
3,7
República Checa
3,7Portugala 3,9
España
4,9
Finlandia
5
Sueciad
6,6
Dinamarca
6,8Alemania
7,7
Greciab
7,9
Islandia
8
Suiza
10,2
OCDE
10,2Italia11
Austria
11,1Luxemburgo14
Bélgicaa
14,314,9
Australia
17,1
5 10 15 20 25 30 35
Equipos de imágenes resonancia magnética por millón de habitantes, 2004
Japónb 35,3
Corea
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64
Gráfi co A3. Equipos de radioterapia
Equipos de radioterapia por millón de habitantes, 2004
México
0
1,4
Japónb
2,7Turquíaa 2,7
Reino Unido
3,3
Hungría
3,9
Franciab
3,9
República Eslovacaa
4
Corea
4,1
Nueva Zelanda
4,4
República Checa
4,6
Portugala
4,6
España
4,7
Finlandia
5,4Australiab
5,6
Dinamarca6
Alemania
6,3
Greciad
6,6
Islandia
6,8
Suiza
7
OCDE
7,1
Italia
7,6
Austria
8,8
Luxemburgo
9,2
Bélgicaa
13,7
2 4 6 8 10 12 14
Gráfi co A4. Litrotitores
Litrotitores por millón de habitantes, 2004
2
México
0
0,4
Japónb
0,5
Hungría
0,50,6
Turquíac 0,9Francia
1
República Eslovaca
1,1
Corea
1,3
Nueva Zelandaa
1,4
República Checa
1,8Portugala
1,8España2,2
Finlandia
2,6
Australiaa
2,93,1
Alemania3,4
3,54,3
4,4
OCDE
4,76,4
Austria
7,8
Luxemburgo
Bélgicaa
3 4 5 6 7 81
Suiza
Islandia
Poloniaa
Canadá
Fuente: Elaboración propia a partir de OCDE Health Data, 2006.a 2003. b 2002. c 2001. d 1999.
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65
Fuente: Elaboración propia a partir de OCDE Health Data, 2006.a 2003. b 2002. c 2001. d 1999.
Gráfi co A5. Mamógrafos
Mamógrafos por millón de habitantes, 2004
2510
Hungría
0
3,96,4
República Eslovacaa
8,29,6
Portugala 11,6Españaa
12,6
Finlandia
1313,7
Reino Unido
14,3
Nueva Zelanda
17,1Poloniaa
18,4OCDE19,3
México
20,5
República Checa
22,123,1
Greciab
27,127,9
37,742,3
Bélgicaa
Islandia
Canadác
Franciab
15 20 30 35 40 455
Corea
Luxemburgo
Turquíaa
Gráfi co A6. Procedimientos de angioplastia coronaria
Procedimientos angioplastia coronaria (intervenciones coronarias percutáneas) por 10.000 personas, 2004
250100
Nueva Zelanda
0
270
Reino Unido
8692
Países Bajosa 93Italiaa
104
Austriad
113121
Suiza
123
OCDE
144Greciab
153Australiaa
156
México
157
Finlandia
159167
Islandia167
173175177
Dinamarcaa
Sueciaa
Franciac
Irlanda
150 200 300 350 400 45050
Canadác
Españaa
Portugal
Bélgicaa
Noruegaa
Alemania
Estados Unidosa
Hungría
Luxemburgo
302370
426
197220
236
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66
Gráfi co A8. Procedimiento de revascularización coronaria
Mortalidad revascularización coronaria, 2004
Austriaa
0
55Países Bajos 58
Portugal 91Canadá 98
Suiza 118Italiaa 139
Reino Unido 169Finlandia 187
Nueva Zelanda 187Españaa 188
OCDE 211Irlanda 215
Dinamarca 217Sueciaa 219Islandia 229
Australiaa 231Luxemburgo 266
Noruegaa 305Hungría 371Franciac 388
Alemania 388Estados Unidosa 587
100 200 300 400 500 600
Gráfi co A7. Procedimientos de bypass coronario
Procedimientos de bypass coronario, 2004
10040
Irlanda
0
26
Franciac
2130
Suiza 33Españaa
39
República Checab
4147
Portugal
55
OCDE
56Austriaa
56Islandia58
México
60
Italiaa
6667
Sueciaa
6975
77
78
Dinamarcaa
Reino Unido
Países Bajos
Australiaa
60 80 120 140 16020
Luxemburgo
Finlandia
Corea
Hungría
Noruegaa
Canadáa
Bélgicab
Alemania
Nueva Zelanda
98136
159
8385
87
Estados Unidosa 161
Fuente: elaboración propia a partir de OCDE Health Data, 2006.a 2003. b 2002. c 2001. d 1999.
por 100.000 habitantes
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67
Gráfi co A9. Mortalidad por cardiopatía isquémica
Mortalidad por cardiopatía isquémica, 2004
Austriaa
0
108Países Bajos 62
Portugal 59Canadá 97
Suiza 76Italiaa 69
Reino Unido 124Finlandia 137
Nueva Zelanda 130Españaa 58
OCDE 105Irlanda 141
Dinamarca 106Sueciaa 112Islandia 104
Australiaa 97Luxemburgo 73
Noruegaa 93Hungría 220Franciac 43
Alemania 104Estados Unidosa 128
50 100 150 200
Fuente: Elaboración propia a partir de OCDE Health Data, 2006.a 2003. b 2002. c 2001. d 1999.
por 100.000 habitantes
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