jornadas nacionales de medicina interna pediátrica · 2015-07-07 · recibió 30 ml/kg de...

Jornadas Nacionales de Jornadas Nacionales de

Medicina Interna Pediátrica

Disturbios metabólicos. Cambios en la

hidratación

CASO CLINICO N* 1CASO CLINICO N* 1

Paciente de 6 años, 30 kg, sano previamente con dolor abdominal

en fosa iliaca derecha, de 3 días de evolución, fiebre de 38° y

vómitos.

Fue evaluado por cirugía general, quien toma conducta

quirúrgica diagnóstico presuntivo de apendicitis.

Paciente con laboratorio prequirúrgico normal.Paciente con laboratorio prequirúrgico normal.

Se opera constatando apendice necrótico con algo de líquido

peritoneal purulento. Anestesia sin complicaciones.

Recibió 30 ml/Kg de solución fisiológica. Diuresis en quirófano +.

Regresa a sala de internación, somnoliento, y se deciden las

siguientes indicaciones:

-Balance de ingresos y egresos

-SNG abierta.

-Morfina 0.1 mg/k/dosis cada 6 hs EV.

-Ampicilina-sulbactam 150 mg/k/día EV.

-Plan de Hidratación Parenteral.

RESPECTO AL PLAN DE HIDRATACION RESPECTO AL PLAN DE HIDRATACION PARENTERAL, CUAL DE LOS SIGUIENTES PARENTERAL, CUAL DE LOS SIGUIENTES

ELIGIRIA??ELIGIRIA??1. Solución FISIOLOGICA más potasio a 20 mEq/l.

2. PHP CON GLUCOSADO ( Dx 5%) 1500ml/m2/día, Na: 100

mEq/l K: 20 mEq/l.


mEq/l K: 20 mEq/l.


mEq/l K: 20 mEq/l.


mEq/l K: 20 mEq/l.

EL MEDICO DE GUARDIA ELIGIO LA EL MEDICO DE GUARDIA ELIGIO LA SIGUIENTESIGUIENTE::

1. Solución FISIOLOGICA más potasio a 20 mEq/l.


mEq/l K: 20 mEq/l.


mEq/l K: 20 mEq/l.


mEq/l K: 20 mEq/l.


mEq/l K: 20 mEq/l.

A las 12 hs del postquirúrgico, se evalúa nuevamente al

paciente, en buen estado general, lúcido, reactivo, responde a

ordenes simples, afebril.

A las 16 hs durante la noche, se evalúa nuevamente al

paciente que esta somnoliento, hemodinámicamentepaciente que esta somnoliento, hemodinámicamente

compensado, afebril.

QUE CONDUCTA TOMARIA CON ESTOS QUE CONDUCTA TOMARIA CON ESTOS DATOS??DATOS??

1. Conducta expectante.. Es de noche y tiene sueño.

2. Revaluar dosis de opiáceos.

3. Miro balance hídrico y calculo la diuresis horaria.3. Miro balance hídrico y calculo la diuresis horaria.

4. Llamo al cirujano para evaluación del abdomen.

5. Expando con solución fisiológica pensando en shock.

QUE PLANTEOS DIAGNÓSTICOS PODRÍA QUE PLANTEOS DIAGNÓSTICOS PODRÍA SUSTENTAR??SUSTENTAR??

1. Hipoglucemia.

2. Hiponatremia.

3. Acidosis/shock.

4. Intoxicación por opioides.

5. Evolución normal de postquirúrgico.

SE LE SOLICITARON LABORATORIOS, USTED SE LE SOLICITARON LABORATORIOS, USTED

CUALES DE LOS SIGUIENTES CREE MAS CUALES DE LOS SIGUIENTES CREE MAS

ACERTADOS?ACERTADOS?

1. EAB venoso + ionograma en sangre y orina + glucemia.

2. EAB venoso + ionograma en sangre + glucemia.

3. Función renal + ionograma en sangre acido láctico.

4. Calcio fosforo y magnesio + glucemia + ionograma en sangre.

5. Hepatograma + ionograma en sangre y orina.

SE OBTIENEN LOS SIGUIENTES RESULTADOS:

EAB 7,35/45/80/22/-5/85%

Na 125 K 4,5 Cl 95Na 125 K 4,5 Cl 95

GLUCEMIA 95

NA URINARIO 80 MEQ/L

ConclusionsWe found the incidence of hospital-acquired hyponatraemiato be 14.3% in our cohort of hospitalized children whowere administered hypotonic i.v. fluid (0.18% saline in 5%dextrose) in the standard maintenance volume. We concludethat the incidence of hospital-acquired hyponatraemiacan be reduced by administering 0.9% saline in 5%dextrose in the standard maintenance volume.

Durante el examen físico el paciente presenta una

convulsión tónico-clónica generalizada, que termina

cediendo a los cinco minutos, espontáneamente.

QUE CONDUCTA CREE ES LA MAS QUE CONDUCTA CREE ES LA MAS ACERTADA?ACERTADA?

1. Lorazepan.

2. Difenilhidantoina 20 mg/kg EV.

3. Fenobarbital 5 mg/kg EV.

4. Solución fisiológica 20 ml/kg.4. Solución fisiológica 20 ml/kg.

5. 2-3 ml/kg de ClNa 3% en 10 minutos (máx. 100 ml).

ENCEFALOPATÍA HIPONATRÉMICA: TRATAMIENTO. 1. ClNa al 3%: 2 ml/kg (hasta 100

ml) E.V en bolo (10 minutos).

2. Repetir el bolo 1 o 2 veces hasta

que la sintomatología mejore.

3. Medir Na c / 2 horas y/o luego

del 2do bolo.

Indicación:

Sospecha de encefalopatía

hiponatrémica, con síntomas leves

o moderados.

• Se espera un ascenso inicial

mínimo de natremia de 2 mEq/l, del 2do bolo.

4. Suspender el tratamiento:

• Ascenso de Na de 10 mEq/l en

las 1ras 5-6 horas.

• Mejoría clínica (cefalea-

náusea- responde a órdenes)

• No hay mejoría clínica y el Na

subió 5-6 mEq/l.

mínimo de natremia de 2 mEq/l,

lo suficiente para reducir el

edema cerebral.

• Objetivo:

Ascenso de Na 5-6 mEq/l en las

1ras 1-2 horas.

Ascenso de Na no mayor de 15-20

mEq/l en las 1ras 48 horas.

RESPECTO AL PLAN DE HIDRATACION RESPECTO AL PLAN DE HIDRATACION PARENTERAL, CUAL DE LOS SIGUIENTES PARENTERAL, CUAL DE LOS SIGUIENTES

ELIGIRIA??ELIGIRIA??1. Solución FISIOLOGICA más potasio a 20 mEq/l.


mEq/l K: 20 mEq/l.


mEq/l K: 20 mEq/l.


mEq/l K: 20 mEq/l.


mEq/l K: 20 mEq/l.

ELEGIMOSELEGIMOS::

1. Solución FISIOLOGICA más potasio a 20 mEq/l.


mEq/l K: 20 mEq/l.


mEq/l K: 20 mEq/l.


mEq/l K: 20 mEq/l.


mEq/l K: 20 mEq/l.

La solucion esta en la “solucion”

D Bohn

FIN CASO CLINICO N* 1FIN CASO CLINICO N* 1

NUEVA SOLUCIÓN ESTÁNDAR: 77/20. (Hospital Garrahan).

Composición:

• Dextrosa: 50 g/l.

• Cl Na: 77 mEq/l

• < Riesgo de

contaminación.

• < Error en la

indicación médica.• Cl Na: 77 mEq/l

• ClK: 20 mEq/l.

Osmolaridad:

Dextrosa: 277 mOsm/l.

Electrolitos: 194

mOsm/l.

Total: 471 mOsm/l.

indicación médica.

• < Error en la

preparación.

• < Tiempo de

enfermería.

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