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Jornadas de AguaJornadas de AguaIntoxicación alumínica de bajo gradoIntoxicación alumínica de bajo grado
Montevideo
Agosto - 2005
Dr. Marcelo S Chaves
Nefrólogo del Hospital San Martín – Paraná-Argentina
Coordinador del Programa de Prevención de Enfermedades Renales – Entre Ríos – Argentina
E-mail: [email protected]
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Jornadas de AguaJornadas de Agua
‘Natura acepta ayuda pero no enseñanza’
Autor desconocido
‘Ninguna cosa que esté por encima de la naturaleza es buena’
Aforismo - Hipócrates
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El dogmatismo médico El dogmatismo médico
Algunos ejemplos:– Diabetes mellitus– Hipertensión arterial– Infecciones urinarias– Lupus eritematoso sistémico– Las ‘normas’ en diálisis
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Cómo superar los dogmas?Cómo superar los dogmas?
‘Es más fácil creer y afirmar que saber y demostrar’
Afirmar algo en base a presunciones
Superar esto en el ámbito médico requiere observar los principios de la metodología científica
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La medicina basada en la La medicina basada en la evidencia (MBE) evidencia (MBE)
Estudios epidemiológicos/Ensayos clínicosRevisiones sistemáticas
Diabetes Mellitus (DCCT – UKPDS)HTA (JNC VI – JNC VII)LES (NIH)
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La medicina basada en la La medicina basada en la evidencia (MBE)evidencia (MBE)
Qué nos han informado estos estudios sobre diabetes, HTA o LES?
Que el objetivo, resultado o outcome buscado es la normalidad:
Glucemia < 120 mg /dl (o mejor < 100 mg/dl) TA < 130/80 mm Hg LES en remisión clínica y humoral
(Nos acercamos al pensamiento hipocrático)
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La MBE en el tratamiento de La MBE en el tratamiento de agua para HDagua para HD
El origen de las Normas AAMI – Tienen base científica pero NO para nuestro
tiempo– Se basan en estudios epidemiológicos y
experimentales de la década de los ’70– En aquella época se lidiaba con la ‘demencia
dialítica’ y la ‘osteomalacia fracturante’
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La MBE en el tratamiento de La MBE en el tratamiento de agua para HD agua para HD
Las Normas AAMI: base científica– Diversos estudios epidemiológicos en UK* en los ’70
demostraron que [AlA] > 50 ug/l producían brotes epidémicos de ‘demencia dialítica’ y ‘OM fracturante’
– El agua deionizada mejoraba los casos existentes y evitaba nuevos casos
– Estudios de autopsia y experimentales con animales demostraron la relación causal con Al
*: Tomson Ch. Renal Replacement of Renal Failure, 1989: 1004.
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Las Normas AAMILas Normas AAMI
Vistos los ‘riesgos y peligros’ de la diálisis, a fines de los ’70, FDA solicita a AAMI que convoque a un Comité de expertos para proponer estándares de prevención
Las Normas atañen todo lo tecnológico vinculado al procedimiento.
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Las Normas AAMI para AlLas Normas AAMI para Al
En 1981 vio la luz el primer estándar AAMI
En base a los estudios comentados, se estableció una [AlA] seis (6) veces menor que la que demostrara toxicidad (50-60 ug/l) para demencia dialítica
[AlA] 10 ug/l
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Las Normas AAMI para AlLas Normas AAMI para Al
El estándar fue exitoso para lo propuesto, su cumplimiento virtualmente erradicó DD, OM fracturante y anemia microcítica.
Este cuadro, que llamaremos intoxicación alumínica de alto grado, se observa cuando no se cumple la Norma AAMI: [AlA] > 10 ug/l
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Normas AAMI y toxicidad por AlNormas AAMI y toxicidad por Al
Existe toxicidad por Al, cumpliendo la Norma AAMI ??:– En los últimos años* se ha sugerido que [AlA] < 10 ug/l
y probablemente > 2-3 ug/l podían asociarse a Enfermedad ósea adinámica (ABD) Alteraciones P-Ca con hipercalcemias Resistencia a la EPO
- Llamaremos intoxicación alumínica de baja carga a la que se produce cumpliendo la norma AAMI.
*:De Broe M. NDT 1993 (Suppl 1): 1-4Drüke T. NDT 1993 (Suppl 1): 12-16D’Haese P. Complications of long term dialysis, 1999: 104-120
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Mortalidad CV y producto PxCaMortalidad CV y producto PxCa
La mortalidad CV es la principal causa de muerte en diálisis*
Recientemente* se ha reconocido que el P ↑ y el PxCa ↑, aumentan la mortalidad CV en diálisis
*: USRDS 1997. AJKD 1997 (Suppl 1): 107-117
Block G. AJKD 1998; 31: 607-617
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Mortalidad CV y producto PxCaMortalidad CV y producto PxCa
Se han vinculado* las alteraciones PxCa y el ↑ de la mortalidad CV a través de:– ↑ de las calcificaciones vasculares– ↑ de las calcificaciones valvulares– ↑ de las calcificaciones cardíacas
* Marco M. Kidney Int 2003, 63 (Suppl 85): 111-14Rufino M. Kidney Int 2003, 63 (Suppl 85): 115-18Salgueira M. Kidney Int 2003, 63 (Suppl 85): 119-21
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Intoxicación Al y producto PxCaIntoxicación Al y producto PxCa
Se ha vinculado* la hipercalcemia de la EOAA a la ↓ homeostasis del hueso ‘intoxicado’; esto es válido tanto para OM como para ABD
La ↓ homeostasis induce ↑ Ca, y ↑ P (intol. a la Vit D) y
por cualquiera de los dos caminos ↑ del PxCa
* Kurz P: Kidney Int 1994; 46: 855-61
Cannata J: Kidney Int 1998; 54: 1000-16
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EOAA y calcificaciones EOAA y calcificaciones extraóseas (EO) y CVextraóseas (EO) y CV
ABD es capaz de inducir la ocurrencia de calcificaciones EO y CV, tal cual lo reportado por diversos autores*
*: Llach F. The Kidney 2000: 2103-86Kurz P: Kidney Int 1994; 46: 855-61Cannata J: Kidney Int 1998; 54: 1000-16 Akizawa T: Kidney Int 1997; 52 (Suppl 62): 72-74
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Epidemiología de la EOAAEpidemiología de la EOAA
T-Al de ‘T-Al de ‘alta cargaalta carga’:’: [Al[AlAA] >] > 10 10 ug/lug/l Año n BO [AlD]
ug/l
[AlS]
ug/l
Aluminón
% (+)
1994 96 27 72,3 77
1997 21 26,7 61,8 78
2000 782 > 10 - 61,3
2000 150 > 10 - 57
Totales 1049 18,97 70,42 62,29
Chaves M. Revisión. Nefrología Argentina 2004: 74-89
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Epidemiología de la EOAAEpidemiología de la EOAA T-Al de ‘T-Al de ‘baja cargabaja carga’:’: [Al[AlAA] ] 10 10 ug/lug/l
Año n BO [AlD]
ug/l
[AlS]
ug/l
Aluminón
% (+)
ASA
% (+)
1993 259 < 10 41,2 32
1993 41 < 10 25,4 61
1993 32 5,13 58,4 34
1991 57 < 10 53,4 28
1998 58 3,8 40,8 20 55
2003 84 < 10 20
Totales 531 4,46 42,51 30,60
Chaves M. Revisión. Nefrología Argentina 2004: 74-89
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Normas AAMI Normas AAMI ‘‘Dogmas derivadosDogmas derivados’ (para Al)’ (para Al)
La colocación de un equipo de OI soluciona el problema del agua (y del aluminio) en HD
Una [AlA] 10 ug/l soluciona el problema del Al
Una [AlS] < 100 → 60 → 30 ug/l es adecuada para erradicar la EOAA
Un Al < 150 → 100 → 50 → ‘del doble del basal es adecuado para descartar ‘intoxicación pero no sobrecarga’
Un Al ‘bajo’ y una PTH ‘elevada’ ‘descarta intoxicación paro no sobrecarga’
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EOAA en ArgentinaEOAA en Argentina
Año [AlAA]
ug/l
[AlAT]
ug/l
[AlD]
ug/l
1987 370 48
1988 105 50
1989 240 10 10
1990 567 41,5 44
1991 190 1,2 17
Chaves M. Nefrología 1993 (Supl 3): 103-5
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EOAA en ArgentinaEOAA en Argentina
El control de calidad (CC) es el método que nos permite conocer si estamos en norma
Dimensionar el TA de acuerdo a la carga de solutos del AA
Realizar el mantenimiento o reemplazo necesario para el buen funcionamiento del TA
Efectuar CC de los concentrados salinos
Chaves M. Nefrología 1993 (Supl 3): 103-5
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EOAA en ArgentinaEOAA en Argentina
Año
(Provincia)
Centros
n
Provincia
%
[AlA]
ug/l
[AlD]
ug/l
BO
% (+)
1993
(Santa Fe)
20 77% 8,9 21,5
1995
(Santa Fe)
23 92% 9,9 17,2
1996-1997
(Córdoba)
30 75% 25,2 26,7 78%
Alles A y col. Arch Med Inter 1995(ROU): S 40
Douthat W y col. Exp Med 1997: 228-233
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EOAA en ArgentinaEOAA en ArgentinaEncuesta - 1999Encuesta - 1999
Pregunta Bianual Anual Menos
veces
Nunca
CC: Al en LD 60% 20% 12% 8%
CC: Al en suero - 18% 4% 78%
BO para ODR - - 17% 83%
Asociaciones de Nefrología de las Provincias de Córdoba, Entre Ríos, Santa Fe y Tucumán-ARG
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Toxicidad Al de bajo gradoToxicidad Al de bajo gradoFisiopatologíaFisiopatología
La cifra dializable de Al sérico se halla entre el 10-20% del valor medido.
El 80-90% del Al se halla unido a su proteína transportadora y no es intercambiable con el Al del dializado
Kaehny W. Kidney Int 1977; 361-365
Graf H. Kidney Int 1981; 12: 361-365
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Toxicidad Al de bajo gradoToxicidad Al de bajo gradoFisiopatologíaFisiopatología
Cuál es el valor normal de Al sérico?: < 5 ug/l
Si el 80% circula unido a proteínas; cuál es el valor de Al sérico intercambiable?: < 1 ug/l
Cuál debería ser la [AlD] para promover
aclaramiento durante la sesión del HD: < 1 ug/l
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Toxicidad por AlToxicidad por AlPrevenciónPrevención
Por estos aspectos fisiopatológicos, durante la década pasada, autores que se han ocupado de Al en HD han recomendado [AlA] progresivamente menores y han insistido que la norma AAMI, ya no sirve para nuestros días
Cannata y col; De Broe y col; D’Haese y col; Douthat y col; Chaves y col
![Page 27: Jornadas de Agua Intoxicación alumínica de bajo grado Montevideo Agosto - 2005 Dr. Marcelo S Chaves Nefrólogo del Hospital San Martín – Paraná-Argentina](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062618/54e108154a7959ea5c8b4661/html5/thumbnails/27.jpg)
Toxicidad Al de baja carga Toxicidad Al de baja carga [Al[AlAA] ] EvidenciaEvidencia
– En una revisión de más de 500 BO, [AlD] de 4,46 ug/l, se acompañaron de EOAA en el 30% (Aluminon) y en más del 50% con ASA.
– Estudios en que se cumple la norma AAMI (53 ps), las BO fueron positivas para EOAA en más del 50%; estos pacientes tuvieron calcificaciones vasculares en forma significativamente más frecuente que los ps con BO (-) para Al
Chaves M. Revisión. Nefrología Argentina 2004; 2: 74-89
London G. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1943-1951
![Page 28: Jornadas de Agua Intoxicación alumínica de bajo grado Montevideo Agosto - 2005 Dr. Marcelo S Chaves Nefrólogo del Hospital San Martín – Paraná-Argentina](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062618/54e108154a7959ea5c8b4661/html5/thumbnails/28.jpg)
Toxicidad Al de baja carga Toxicidad Al de baja carga [Al[AlAA] ] Conclusiones IConclusiones I
La norma AAMI: [AlA] 10 ug/l ; vigente por 25 años, permite erradicar la intoxicación por Al de alta carga (DM, OM y anemia microcítica)
La norma AAMI, no permite erradicar la intoxicación por Al de baja carga: ABD (y otras ODR con sobrecarga de Al), alteraciones P-Ca y anemia refractaria a la EPO
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Toxicidad Al de baja carga Toxicidad Al de baja carga [Al[AlAA] ] Conclusiones IIConclusiones II
ABD y otras formas de ODR con sobrecarga de Al hacen engorroso, difícil y de riesgo el manejo clínico: ↑ Ca, ↑ P (intol. a la Vit D) y ↑ PxCa
La superposición clinica de las distintas formas de ODR y de los resultados de los test diagnosticos no-invasivos tornan necesaria la BO.
Los desordenes P-Ca de la EOAA y su asociación a calcificaciones CV los han transformado en un FR de mortalidad CV
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Toxicidad Al de baja carga Toxicidad Al de baja carga [Al[AlAA] ] RecomendacionesRecomendaciones
Erradicar la sobrecarga por Al y la toxicidad de baja carga requiere observar una norma de [AlD] < 1-2 ug/l en forma sostenida a través del tiempo
Lo anterior implica:– Adecuaciones de diseño en los STA – Implementación de programas de AC y CC