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Resumen

Mujer de 32 aos de edad, G2P1 con 31 semanas de embarazo, presenta dolor en epigastrio e hipocondrio derecho e ictericia. Adems, tambin tuvo fiebre. El examen fsico y los estudios de laboratorio, confirmaron la fiebre del dengue y hepatitis A. La paciente estuvo bajo tratamiento conservador a pesar de trombocitopenia. Estuvo bien al 6 da, dndose salida. El embarazo continu hasta el trmino sin ninguna complicacin y tuvo parto por cesrea de un beb sano.Conclusiones: Muchos casos de infeccin por dengue y hepatitis A, se pueden encontrar en el embarazo debido a la cada vez mayor incidencia de las enfermedades en la edad adulta. Se debe sospechar cuando una mujer embarazada presenta sntomas y signos al igual que en una no embarazada. El tratamiento conservador debe llevarse a cabo a menos que haya alguna complicacin. Rev.cienc.biomed. 2010, 1(1): 102-106.

PALABRAs CLAVesIctericia. Dengue. Fiebre en el mbarazo. Hepatopatias y embarazo.

summARY

A 32-year-old G2P1 with 31 weeks pregnancy, presented with pain epigastric and right hypochondrium and jaundice. She also had fever. Physical examination and laboratory studies confirmed dengue fever and hepatitis A. The patient was under conservative treatment despite thrombocytopenia. She was well at the six days, for discharge. The pregnancy continued until term without any complications and had a cesarean delivery of a healthy baby.Conclusions: More cases of dengue and hepatitis A infections, can be found in pregnancy due to the increasing incidence of disease in adulthood. It should be suspected when a pregnant woman presents with symptoms and signs like in a non-pregnant patient. Conservative treatment should be conducted unless there are any complications.

KeYWORDsJaundice. Dengue. Fever in pregnancy. Hepatitis and pregnancy.

ICTERICIA EN EL EMBARAZO

JAUNDICE IN PREGNANCY

Rivas Perdomo dgar1Correspondencia: erivasperdomo@gmail.comRecibido para evaluacin: Abril-3-2010 - Aceptado para publicacin: Mayo-6-2010.

1 Mdico. Gineclogo y Obstetra. Clnica Universitaria San Juan de Dios.

R E V I S T A C I E N C I A S B I O M D I C A S

PResenTACIn De CAsOs CLnICOs

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Rivas Perdomo Edgar

InTRODuCCIn

La ictericia es el signo ms visible de enfermedad del hgado y del tracto biliar; es una condicin caracterizada por la coloracin amarilla de la piel, escleras y membranas mucosas como resultado de una concentracin elevada de bilirrubina srica que puede tener varias causas. (1) Durante el embarazo puede resultar de algunas enfermedades hepticas que tambin afectan a la mujer no embarazadas o de condiciones nicas del embarazo; se presenta aproximadamente 1 en 2000 embarazos (2) lo cual puede ser mas frecuente. Como en la poblacin general, la hepatitis viral es la causa ms comn de ictericia durante el embarazo. El diagnstico diferencial durante el primer trimestre incluye hepatotoxicidad por drogas y enfermedades de la vescula y pncreas. Adems de estos, durante el tercer trimestre se incluyen las causas relacionadas con el embarazo como la colestasis intraheptica del embarazo, hgado graso agudo del embarazo y sndrome HELLP. (3)

Se presenta un caso de una gestante con sndrome ictrico ocasionado por dos entidades que cursaban simultneamente como hepatitis A y fiebre por dengue. Fue manejada conservadoramente, logrndose llevar el embarazo hasta el trmino sin repercusiones maternas ni perinatales.

CAsO CLnICO

Paciente de sexo femenino, de 32 aos de edad, residente en Cartagena, de estado civil casada y de profesin auxiliar de enfermera, y en estado de gestacin. Ingres al servicio de urgencias de la Clnica Madre Bernarda de Cartagena, con cuadro clnico de dos das de evolucin, caracterizado por presencia de fiebre, cefaleas, dolor abdominal de carcter clico de fuerte intensidad en epigastrio e hipocondrio derecho, asociado a sensacin de plenitud y presencia de ictericia. Antecedentes familiares sin datos de inters. Con el antecedente personal de eclampsia en la gestacin anterior. Historia Gineco-obsttrica: Grvida: 2; Partos: 1; Abortos: 0. Desconoce la fecha de la ltima menstruacin y con ajuste segn ecografas previas se calcula una edad gestacional de aproximadamente

32 semanas. Haba presentado un episodio de amenaza de trabajo de parto pretrmino en la semana anterior, por lo cual recibi nifedipina y progesterona micronizada. En el examen fsico se encontr paciente adulta, consciente, con lucidez mental, marcado tinte ictrico generalizado y apariencia de enfermedad aguda.

Signos vitales: TA: 120/80. FC: 70/MIN. FR: 20. T: 37.5C. Abdomen globoso por tero grvido. AU: 29 cm. Feto en longitudinal, ceflico, dorso izquierdo. Frecuencia carda-ca fetal: 140/min. No se encontraron contrac-ciones uterinas. Tono uterino normal. Dolor a la palpacin profunda en epigastrio e hipocondrio derecho. Extremidades inferiores con edema grado II. Reflejos: normales. El resto del examen fsico estuvo dentro de lmites normales. Se realizaron como impresiones clnicas: 1 Embarazo de + 32 semanas, ms feto nico vivo. 2 Sndrome ictrico a estudiar y definir etiologa. 3 Sndrome de HELLP.

Fue ingresada y se ordenaron estudios paraclnicos y se inici tratamiento con lquidos endovenosos y esquema de maduracin pulmonar con betametasona 12 mg. IM cada 24 horas para un total de dos dosis. No se pudo realizar prueba de no estrs. Los exmenes paraclnicos al ingreso reportaron: Hemoglobina: 10,4g/ dl. Hematocrito: 33,1%. Leucocitos: 8600/ml. PMN: 73,8. Linfocitos: 21,7%. Plaquetas: 66.000/ml. Aspartato aminotransferasa: 181 UI/l. Alanina aminotransferasa: 137 UI/l Creatinina: 0,8 mg/ dl Nitrgeno ureico: 6 mg/dl. Lctico deshidrogenasa: 510 U/l. Acido rico: 8,7 mg/ dl. Bilirrubinas totales: 7,2 mg/ dl. Bilirrubina Directa: 5,3 mg/ dl Bilirrubina Indirecta. 1,9 mg/ dl. Tiempo de protrombina: 14,4 seg (Control: 13,9) Tiempo parcial de tromboplastina: 43,6 seg (Control: 31,9). Extendido de sangre perifrica. Plaquetas disminuidas con macroplaquetas. Reticulocitos: 3,6%. Fosfatasa alcalina: 211U/l. Serologa para dengue inmunoglobulina G positiva. Inmunoglobulina M positiva.

Inmunoglobulina M para hepatitis A: positivo. Anticuerpos contra la hepatitis C: Negativos. Antgenos de superficie de hepatitis B: Negativos.

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Ictericia en el embarazo

Urianalisis con presencia de leucocituria significativa, por lo cual se inici tratamiento con ampicilina- sulbactam, 1,5g I.V. cada 8 horas.

Ecografa de hgado y vas biliares: vescula biliar distendida con pared engrosada, sin clculos y pequea cantidad de barro biliar en su interior. Vas biliares de calibre normal Ecografa obsttrica: Embarazo de 31-32 semanas con ILA 80 mm.

Fue presentado mejora clnica paulatina-mente. Exmenes de control, a los tres das de manejo intrahospitalario mostraron: Aspartato aminotransferasa: 64 U/l. Alanina aminotransferasa: 62 U/l Protenas totales: 6,0 Albmina: 3,0 Globulina: 3,0 Rel.Albmina/Globulina: 1. Creatinina: 1. Bilirrubinas totales: 2,5. Bilirrubina indirecta: 1,0. Bilirrubina directa: 2,5.Depuracin de creatinina: 130 ml/min. Proteinuria en 24 horas: 0,025g. Coombs directo e indirecto: negativos. Plaquetas: 151.200/ml.

La paciente se atendi en conjunto con medicina interna-hematologa. Se pretende descartar hemoglobinopata crnica y se orden electroforesis de hemoglobina: Hemo-globina A: 97,7%: Hemoglobina A2: 2,3%.

Pruebas de bienestar fetal Doopler Arteria Umbilical: IR: 0,59 SD: 2,41. Arteria Cerebral Media IR: 0,8 No existe centralizacin del flujo Arteria Uterina: IR: 0,4 SD: 1,86. Evoluciona satisfactoriamente y se da salida a los seis das con vigilancia por consulta externa. Resultados de paraclnicos realizados a los doce das de seguimiento. Bilirrubina total: 1,97 mg/dl; Bilirrubina indirecta: 0,39 mg/dl;bilirrubina directa: 1,58 mg/dl. Lctico deshidrogenasa: 438 U/l. Reticulocitos: 0,1%. Plaquetas: 191.000/ml.

Otros controles realizados a los cuarenta das de seguimiento: Tiempo de protrombina: 11 seg (control: 9,3 seg) INR: 1,17. Albmina en sangre: 3,5 g/dl. Fosfatasa alcalina: 150 U/L. Aspartato aminotransferasa: 38 U/l. Alalina aminotransferasa: 67 U/L Hematocrito: 30,2% Hemoglobina: 10,4 g/dl. Leucocitos: 9400/ml PMN: 74,3%; Linfocitos: 22,7% Eosinfilos: 3,0%. Estudios ecogrficos de abdomen y obsttrico sin alteraciones.

La paciente tuvo parto por cesrea por trabajo de parto prolongado sin complicaciones a las 38 semanas. Peso: 3300g; Talla: 49cm.Apgar: 8-10 a los cinco minutos. Desarrollo sicomotor normal.

DIsCusIn

El embarazo supone una variacin profunda en la fisiologa humana, que al interactuar con factores biolgicos, culturales, ambientales etc., hace a la paciente susceptible de padecer enfermedades (4) que secundariamente afecten al hgado. De igual forma, diversas hepatopatas crnicas preexistentes, pueden, influir en el curso del embarazo y en la salud materno fetal, por lo que los estados de enfermedad heptica durante el embarazo se diagnostican y manejan sobre la base del

FIGuRA 1. Electroforesis de hemoglobina

FIGuRA 2. Estudio doppler de arteria cerebral media fetal

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conocimiento de las modificaciones fisiolgicas presentes en la exploracin clnica y exmenes de laboratorio durante la gestacin normal.

La paciente present ictericia clnica evidente con plaquetopenia y elevacin de las aminotransferasas, lo que indujo a considerar el sndrome HEELP como la impresin diagnstica inicial. La ictericia es un signo de trastornos del hgado, la vescula o de ciertos trastornos de la sangre, con acumulacin de bilirrubina en la piel, en esclerticas, y en general en tejidos conectivos elsticos. (5; 6) Es observada en estados de ayuno crnico, pacientes crticos que reciben nutricin parenteral, con el uso de ceftriaxona y durante el em