INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA

Dr. Fernando Torres Alcalá R7CCT

HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA “FRAY ANTONIO ALCALDE”

CIRUGIA DE TORAX Y CARDIOVASCULAR

Anales Cirugia cardiaca y vascular 2007 10. (2) 96- 146

MARCO HISTORICO

1550 a de C. En el Papiro de Ever se encuentra los primeros reportes sobre la enfermedad varicosa su tratamiento y ulceras varicosas

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EMPEDOCLES DE AGRIGENTUM500-430 A.C.

POETA, FILOSOFO Y PENSADOR GRIEGO.

NACIO EN SICILIA. “ TODAS LAS

VENAS PROCEDEN DEL CORAZON PARA NUTRIR LOS TEJIDOS”.

CONSIDERABA AL HOMBRE COMO UN “MICROCOSMOS”.

HISTORIA

WANG SHU SO:

- En su reporte “Mei ching” describe que la sangra fluye en forma continua y nunca se detiene.

HERASISTRATUS (310-250 a.c.)

- Describe por primera vez las pequeñas anastomosis entre venas y arterias.

ANDREAS VESALIUS(1514-1564)

Nació en Bruselas. Hijo de Medico.

Publico “De humani corporis fabrica libri septem” a los 27 años.

663 paginas, mas de 300 ilustraciones.

7 libros.

DE HUMANI CORPORIS FABRICA LIBRI SEPTEM.

I: Huesos y articulaciones.

II: Músculos y tendones.

III: Corazón y G. Vasos.

IV: SNC. V: Órganos

abdominales. VI: Tórax. VII: Cerebro.

Primera descripción del esfenoides.

Peñasco. Vestíbulo. Describió la vena

ácigos. Omento y su

relación con el estomago, colon y bazo.

Píloro y apéndice vermiforme.

HISTORIA

AMBROISE PARE (1510-1590).

-

Ligadura de arterias y venas en miembros amputados, antes solo las cauterizaban con hierro al rojo vivo.

Drenaje de abscesos, bragueros para hernias y tratamiento de heridas.

WILLIAM HARVEY1578-1657

El primero en describir la correcta circulación de la sangra a partir del corazón para nutrir a los diferentes tejidos del cuerpo humano.

Correcta descripción de las válvulas de las venas.

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Siglo XVI Miguel Servert, español:

Describe la micro circulación pulmonar, medio siglo antes que W. Harvey mas su trabajo se considero herejía por lo que se quemaron todos los documentos acerca de sus hallazgos.

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Fabricio dAcqupendente Mejora la descripción de la anatomía de las válvulas y su función.

Tomas Rimas postulo el reflujo venoso como el factor desencadenante en la insuficiencia venosa.

Babcock en 1907 propone la extracción completa del eje safeno mediante el arrancamiento o stripper, como tratamiento definitivo de las varices.

ANATOMIA

3 SISTEMAS VENOSOS EN EL CUERPO HUMANO:

- SISTEMA VENOSOS SUPERFICIAL.

SISTEMA VENOSO PROFUNDO.

SISTEMA DE COMUNICANTES O PERFORANTES.

DISTRIBUCION DE LAS VALVULAS VENOSAS EN LAS VENAS

PROFUNDAS La vena ilíaca externa presenta en el 33% de los

casos solo una válvula.

La vena femoral común presenta en el 75% de los casos solo una válvula.

La vena femoral superficial tiene siempre una válvula más allá de la unión con la vena femoral profunda.

La vena poplítea tiene una válvula luego de la confluencia de las venas de la pierna y otra en el tercio superior.

Las venas tibiales y peronea poseen una válvula cada 1 cm. a 3 cm aproximadamente.

Las venas musculares no tienen válvulas excepto el sistema del músculo soleo y gastrognemius que tienen una válvula a nivel de su desembocadura en la poplítea.

VENA SAFENA MAYOR

Es la vena mas larga del cuerpo humano.

Se origina delante del maléolo interno por la unión de las venas dorsales y mediales del pie.

Tributarias (3-6).

Válvulas: cada 7-10 cm.

VENA SAFENA MENOR

Se origina por detrás del maléolo externo.

Perfora la aponeurosis poplítea antes de unirse a esta vena.

Tiene de 8 a 15 válvulas.

***VSVS: 1-2 CM, VSVP 3-4 CM***.

VENAS PERFORANTES

PERFORANTES DE COCKETT: LAS LOCALIZADAS EN LA PIERNA Y TOBILLO.

PERFORANTE DE BOYD: LOCALIZADA EN LA REGION ANTEROMEDIAL DE LA RODILLA.

PERFORANTES DE DODD Y HUNTER( HUNTERNAN): SE LOCALIZAN EN EL MUSLO.

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DEFINICION

La Unión Internacional de Flebología definió a la Insuficiencia venosa crónica: como aquellos cambios producidos en las extremidades inferiores resultado de la hipertensión venosa prolongada, incluyendo la hiperpigmentación, eccema o dermatitis de estasis así como las úlceras, cuya aparición indican la parte mas grave de la enfermedad.

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INCIDENCIA

La Insuficiencia Venosa Crónica es la enfermedad vascular mas frecuente.

Afecta del 85-90% de la población adulta de mujeres.

Afecta al 50% de la población por arriba de los 50 años de edad.

Es mas frecuente en mujeres (4:1). 30 Millones de mexicanos están

afectados por varices o telangiectasias.

INCIDENCIA.

La incidencia de úlceras venosas es de un

20%. Pueden desarrollar ulceras hasta en 15

años .

NO existe relación entre la intensidad de los síntomas y hallazgos físicos

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FACTORES DE RIESGOPRINCIPALES

EDAD

PARIDAD

BIPDESTACION PROLONGADA

OBESIDAD (solo en mujeres).

OTROS FACTORES DE RIESGO

HERENCIA.

TVP.

OCUPACION.

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FACTOR GENETICO

1969 Gunderson y Hauge publicaron datos sobre la epidemiología venas varicosas.

Indico que los pacientes con venas varicosas era mas probable si su padres lo padecían

90% ambos padres

20% si solo uno de ellos lo padecía

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Pesadez 48.3%

Varículas 44.6%

Dolor 31.7%

Edema Vespertino 30.4%

Varices 29.4%

Ulceras 2.5%

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Histopatología venosa

La pared venosa tanto normal como patológica consta de tres capas musculares:

Intima: Delgada Media: (longitudinal int. Y Circular ext.) Adventicia: longitudinal ext.

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En las venas varicosas el aspecto ordenado de la capa muscular se sustituye por un deposito desorganizado de colágeno con una disminución de elastina.

Resultando Fibrosis y formación de varices (perdida de la contractibilidad)

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Fisiopatología

El sistema venoso asegura un flujo cardiópeto unidireccional gracias a tres bombas:

Cardiaca.

Tóraco-abdominal.

Válvulo-muscular.

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Básicamente, las alteraciones del sistema venoso de las extremidades inferiores son la obstrucción segmentaría, la insuficiencia valvular, fístula arteriovenosa, incompetencia valvular superficial y shunts micro circulatorios que provocan hipertensión venosa .

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TEORIA SOBRE LA IVC

TEORIA ESTASIS VENOSA: (1917)

El sobre estiramiento de las paredes venosas y la destrucción de las válvulas producen un grado de estasis venosa con aumento de presión endoluminal.

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Teoría FAV (Pratt)

El aumento del flujo en los pacientes con IVC podía observarse por la presencia de conexiones arteriovenosas y acuño el termino varices arteriales

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Clínica vascular

Dolor

Edema

Pigmentación

Fatiga

Pesadez

Ulceras

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EXPLORACION FISICA

Estudio cérvico - torácico - abdominal

IMC

Exploración de todos los miembros en bipedestación y horizontal

Determinación clínica de la dirección de la circulación

PRUEBA DE PERTHES

Es una prueba para explorar la permeabilidad del sistema venoso profundo. Se coloca un torniquete a nivel del tercio medio del muslo que comprime la circulación venosa superficial, se invita al paciente a caminar y se observa el comportamiento de las venas existentes por debajo del torniquete.

Si las varices se hacen prominentes y el sujeto nota molestias progresivas, ello indicará que hay una dificultad al retorno venoso profundo al excluirse el sistema superficial por el torniquete.

b) Si las varices no se hacen especialmente prominentes, la maniobra indica una buena permeabilidad del sistema profundo.

PRUEBA DE SCHWARTZ

 Se percute en una raíz visible de la pantorrilla y se coloca la mano superior en el centro del rombo poplíteo. Si el cayado de la safena externa es insuficiente, se percibe la oleada cada vez que se percute con la misma intensidad que en el cayado de la safena interna.

PRUEBA DE TRENDELENBURG

Es una maniobra para la evaluación de un sujeto varicoso. Se utiliza para valorar la insuficiencia valvular de las perforantes y del cayado de la safena interna en su desembocadura en la femoral.

La técnica consiste en colocar tras vaciar las venas superficiales (por elevación de las piernas con el paciente acostado) un compresor en la raíz del muslo para comprimir la safena interna por debajo del cayado. Después se indica al enfermo que se ponga de pie

Si las varices se ponen de manifiesto rápidamente, lo harán por rellenarse a través de comunicantes distintas del cayado de la safena interna y se tratará de una insuficiencia de las perforantes con válvula del cayado normal. Se dice qua hay un Trendelenburg negativo.

Si las varices no se rellenan rápidamente, se quita el compresor y si en este momento se observa un rápido relleno de las mismas por sangre que desciende de arriba a abajo a través del cayado, se trata de una insuficiencia a nivel del cayado de la safena y será un signo de Trendelenburg positivo.

CLASIFICACION INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA

CLASIFICADO POR SU FORMA

Varices serpentina Varices saculares

Varices Cilíndricas Varículas

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CLASIFICACION CEAP

C.Clinica

Clase 0 Sin Signos visibles o palpables de

enf. venosa Clase 1 Telangiectasias, venas reticulares

enrojecimiento maleolar

Clase 2 Venas varicosas

Clase 3 Edema sin cambios cutáneos

Clase 4 *

Cambios cutáneos que se atribuye a enf venosa ( pigmentación eccema venoso lipodermatoesclerosis )

Clase 5 *

Cambios cutáneos con una ulcera curada

Clase 6 *

Cambios cutáneos con ulcera activa

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ETIOLOGIA

E. Congénita Ec La causa de la enfermedad esta presente desde el nacimiento

Primaria Ep Enfermedad venosa crónica de causa indeterminada

Secundaria Es Enfermedad venosa crónica asociada a una causa conocida (posttrombótica, post traumatica )

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ANATOMICA

A.As 1-5 Venas Superficiales

Ap 6-16 Venas Profundas

Ap 17-18 Venas Perforantes

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FISIOPATOLOGÍA

P. P r Reflujo

P o Obstrucción

P r-o Reflujo Obstrucción

CEAP I

CEAP II

CEAP III

CEAP IV

CEAP V

CEAP VI

Estudio ecográfico de la insuficiencia venosa de miembros inferiores. Unidad Vascular UDIAT Sabadell

Estudios de imagen Los estudios no invasivos de la

patología venosa se dirigirán a detectar y cuantificar la existencia de cambios de volumen, obstrucción o reflujo ligados a la insuficiencia venosa y a definir la localización anatómica de la anomalía.

Estudio ecográfico de la insuficiencia venosa de miembros inferiores.Unidad Vascular Intervencionista Sabadell

En la actualidad los métodos no invasivos que resultan más útiles clínicamente son:

a) Doppler continuo b) Eco-doppler con

o sin color y la pletismografía

Estudio ecográfico de la insuficiencia venosa de miembros inferiores.Unidad Vascular Intervencionista Sabadell

Indicación de Eco Doppler

Varices visibles con o sin sintomatología antes de cirugía venosa.

Sin varices visibles pero sintomáticos. Pacientes con antecedentes previos de

cirugía de varices

Estudio ecográfico de la insuficiencia venosa de miembros inferiores.Unidad Vascular Intervencionista Sabadell

Anatomía el cual incluye cortes transversales y longitudinal sistema superficial profundo así como ausencia de contenido hiperecogenicos

Safena mayor a 4 mm Perforantes mayor a 3.5 mm

Estudio ecográfico de la insuficiencia venosa de miembros inferiores.Unidad Vascular Intervencionista Sabadell

Hemodinamia: mediante modo B registrar dirección de la circulación venosa, y con maniobra de Vasalva reflujo el cual se considerara patológico mayor 5/s

TRATAMIENTO MEDICO

Elevar las piernas de manera que los pies estén por arriba de los muslos cuando esta sentado y por encima del corazón cuando esta en decúbito

TX. COMPRESIVO Jobst en la década de los cincuenta emplea

este tratamiento bajo el fundamento de aumentar la presión intersticial y contrarrestar la fuerza de Starling ( presión 30 – 40 mmHg)

Bota de UNNA Contiene oxido de

cinc, glicerina, sorbitol silicato de aluminio y magnesio

Estudio de comparación media elástica vs. Bota

21 pacientes Tiempo medio de

curación ME 18.4 sem Bota 7.3 sem

Cinc Estanozolol Oxpentifilina Hidroxirutosido Diosmina Dobesilato calcio Pentoxifilina ASA Pg E Pg F ( castaño de

indias)

TRATAMIENTO QX

INDICACIONES PARA INTERVENCION• Aspectos generales• Dolor molesto• Pesadez • Tromboflebitis superficial• Hemorragia externa• Atrofia blanca • Ulcera venosa

OPCIONES QX.• Safenectomia Total• Safenectomia Subtotal• Ligadura de vena

safena alta, baja• Ligadura y

escleroterapia de la vena

• Avulsión por punción sin arrancamiento

• Oclusión endoluminal de la vena safena mediante radiofrecuencia o láser.

GRACIAS