itsted vi po 002 01 formato solicitud servicio social

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Nombre del Documento: Formato para Solicitud de Servicio Social Código: ITSTE/D-VI-PO-002- 01 Revisión: 0 Referencia a la Norma ISO 9001:2008 7.2.1 Página 1 de 2 DEPARTAMENTO DE GESTIÓN TECNOLÓGICA Y VINCULACIÓN SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL DATOS PERSONALES Nombre completo: ESTRADA LÓPEZ JUAN CARLOS Sexo: M Teléfono: 953-255-1642 Domicilio: CALLE 102 COL. LAS FLORES, SANTA CRUZ NDUYACO e-mail: [email protected] ESCOLARIDAD: No. de Control: IDC102530 Carrera: INGENIERÍA EN DESARROLLO COMUNITARIO Periodo: Enero-Julio 2013 Semestre: Octavo DATOS DEL PROGRAMA Dependencia Oficial: Municipio de San Juan Teposcolula Titular de la Dependencia: C, Genaro Cruz Martínez Puesto del Titular de la Dependencia: Presidente del Comisariado de Bienes Comunales Nombre del Programa: Desarrollo de la Comunidad Modalidad: EXTERNO Fecha de Inicio: 28 de enero de 2013 Fecha de Terminación: 29 de julio de 2013 Actividades: Tipo de programa: ( ) Educación para adultos ( ) Desarrollo de comunidad ( ) Actividades deportivas ( ) Actividades culturales ( ) PRONASOL ( ) Otros PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL ITSTE/D-VI-PO-002-01 Rev. 0

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HOJA DE REVISION

Nombre del Documento: Formato para Solicitud de Servicio SocialCdigo: ITSTE/D-VI-PO-002-01

Revisin: 0

Referencia a la Norma ISO 9001:2008 7.2.1Pgina 1 de 1

DEPARTAMENTO DE GESTIN TECNOLGICA Y VINCULACIN

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

DATOS PERSONALES Nombre completo: ESTRADA LPEZ JUAN CARLOS

Sexo: M Telfono: 953-255-1642 Domicilio: CALLE 102 COL. LAS FLORES, SANTA CRUZ NDUYACO

e-mail: [email protected]

ESCOLARIDAD:No. de Control: IDC102530

Carrera: INGENIERA EN DESARROLLO COMUNITARIO

Periodo: Enero-Julio 2013

Semestre: OctavoDATOS DEL PROGRAMADependencia Oficial: Municipio de San Juan Teposcolula

Titular de la Dependencia: C, Genaro Cruz MartnezPuesto del Titular de la Dependencia: Presidente del Comisariado de Bienes Comunales

Nombre del Programa: Desarrollo de la Comunidad

Modalidad: EXTERNOFecha de Inicio: 28 de enero de 2013 Fecha de Terminacin: 29 de julio de 2013

Actividades:

Tipo de programa:( )Educacin para adultos

( )Desarrollo de comunidad

( ) Actividades deportivas

( )Actividades culturales

( ) PRONASOL

( )Otros

PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL

ACEPTADO: SI ( ); NO ( ) MOTIVO: ______________________________________________________OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________ITSTE/D-VI-PO-002-01 Rev. 0