Basic Training

ISUOG Entrenamiento BásicoDoppler de las Arterias Umbilical y Uterina

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Objetivos de aprendizaje

Al finalizar la lectura usted podrá:

• Describir como realizar, evaluar y reportar

correctamente un examen Doppler de Arteria Umbilical

• Describir como realizar, evaluar y reportar

correctamente un examen Doppler de Arterias Uterinas

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Preguntas clave 1. Qué técnica se requiere para realizar el Doppler de la Arteria

Umbilical y que tenga utilidad clínica?

2. Cuáles son las principales dificultades que debe tener en mente

al usar Doppler durante la evaluación de la Arteria Umbilical?

3. Qué técnica se requiere para realizar el Doppler de ambas

Arterias Uterinas y que tenga utilidad clínica?

4. Cuáles son las principales dificultades que debe de tener en

mente al usar Doppler durante la evaluación de las Arterias

Uterinas?

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• Doppler de las Arterias Uterinas y

Umbilical

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Algunas reglas generales antes de empezar

• Conozca su equipo de ultrasonido

• Conocer las bases de la dinámica de fluidos

• Conocer las bases de la hemodinamia

• Tener conocimientos básicos de la fisiología fetal

• Saber que quiere medir

• Saber que índices usar

• Saber cuando y cuando no usar Doppler

•

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Circulación fetal

• Frecuencia cardiaca elevada

• Baja presión arterial (PA)

• Baja resistencia periférica (placenta)

• Circulación placentaria constante (no

responde a substancias vasoactivas)

• Al avanzar la gestación, la PA fetal y el flujo

arteriolar del lecho placentario aumentan y

disminuye la resistencia periférica

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Vasos fetales y maternos

Lado fetal

• Arteria Umbilical (AU)

• Arteria Cerebral Media

(ACM)

• Ductus Venoso (DV)

• Vena Umbilical (VU)

Lado materno

• Arterias Uterinas

(AUt)

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Indicaciones de Doppler en el embarazoPlacentación

• Invasión trofoblástica de las arterias espirales

Bienestar fetal• Hipoxemia

• Anemia

• Anomalías cromosómicas (1er trimestre)

• Anomalías cardiacas (función cardiaca)

• Gemelos Monocoriónicos

• Desprendimiento placentario

• Embarazos postermino

• Diabetes

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Doppler de la arteria umbilical

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1. Visualice el cordón, seleccione una asa libre, no tan cerca de la inserción del

cordón en el feto o la placentaria

2. Haga zoom/magnifique el área del cordón

Doppler de la arteria umbilical

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3. Encender la opción de color Doppler (no obligatorio)

Doppler de la arteria umbilical

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3a. Optimice la escala del mapeo de flujo a color (CFM)

Doppler de la arteria umbilical

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4. Sitúe el volumen de muestra en la Arteria Umbilical

Doppler de la arteria umbilical

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5. Inicie la función de Doppler pulsado

Doppler de la arteria umbilical

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Laurin et al. Ultrasound measurement of fetal blood flow in predicting fetal outcome, BJOG, 1987, 94(10): 940-948

Doppler de la arteria umbilical

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Doppler pulsado 2D

• Imagen 2D en modo congelado provee mejores señales

Doppler

Basic Training

Patrón irregular de la velocidad de flujo de la arteria

umbilical debido a los movimientos respiratorios

fetales

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Doppler del cordón umbilical

16 semanas

24 semanas

32 semanas

40 semanas

La resistencia en la placenta disminuye progresivamente al avanzar la gestación

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Arteria Umbilical en Embarazos

Patológicos

IP alto

Ausencia de flujo del

final de diástole (AEDF)

Flujo de fin de diástole con

onda reversa (REDF)

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Hallazgos anormales de

Arteria Umbilical

Indice de AU elevado

Baschat A, Gembruch U, UOG 2003, 21: 124-7

Trudinger BJ, Giles WB, Br J Obstet Gynaecol, 1996, 105: 487-9

REDV70% de los vasos

vellosos tienen baja

perfusión

50% de los vasos

vellosos tienen baja

perfusión

30% de los vasos

vellosos tienen baja

perfusión

Basic Training

• Existen diferencias significativas en los índices Doppler cuando la

arteria umbilical es medida en la inserción fetal, en un asa libre o en la

inserción placentaria

• Por motivos de simplicidad y consistencia, las medidas deben realizarse

en un asa libre de cordón

• En embarazos múltiples, y/o al comparar medidas repetidas

longitudinalmente, los registros de sitios fijos (inserción fetal o

placentaria o la porción intra-abdominal) pueden ser mas confiables

• Los rangos de referencia usados deben de ser los apropiados para el

sitio de investigación

Variación de las ondas de la arteria umbilical

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Cuándo esta indicada la evaluación de la arteria

umbilical?• Restricción en la velocidad de crecimiento fetal/ restricción de

crecimiento fetal (RCIU)

• Gemelos Monocoriónicos

• Hidrops fetal

• Flujo de fin de diástole (positivo, ausente o reverso) mas sensible que el

Índice de PuIsatilidad

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Doppler de la arteria uterina

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Doppler de la arteria uterina- técnica• Transabdominal: se coloca la sonda longitudinalmente en el cuadrante

inferior lateral del abdomen y se angula medialmente

• El mapeo de flujo a color es útil para identificar la Arteria Uterina cuando

se cruza con la arteria iliaca externa

• Se coloca el volumen de muestra ~1 cm por debajo del punto de cruce

• Si la arteria uterina se ramifica antes de la intersección de la arteria iliaca

externa, el volumen de muestra debe colocarse sobre la arteria principal,

justo antes de la bifurcación

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Invasión trofoblástica

Arteria Uterina

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Onda normal de la arteria uterina

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Note la muesca (flecha) implica aumento de la resistencia en la arteria uterina

Onda anormal de la arteria uterina

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Rango normal arteria uterina IP

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Tamizaje arteria uterina a las 22-24 semanas

Bajo riesgo de preeclampsia (PE) &

restricción de crecimiento intrauterino

(RCIU)

Alto riesgo de PE y RCIU

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Ondas anormales

de la arteria uterina

después de las 20-

24 semanas

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Arteria Uterina

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Aplicaciones clínicas

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Doppler asociado a una reducción de mortalidad

perinatal de 38% Study

Tratamiento

n/N

Control

n/N

Peso

(%)

Peto Odds Ratio

95% CIPeto Odds Ratio

95% CI

Chester 1992

Dublin 1992

Edinburgh 1993

Leeds(I) 1990

London(Guys) 1994

Maastricht

Oxford 1991

Perth(I) 1991

Sweden

Sydney 1987

4/241

Tygerberg

Total (95% CI)

1/338

12/1132

4/336

3/235

16/1197

3/250 3/250

11/236 14/231

2/74 3/76

4/438

9/275

0/214

1/127

6/108

3433 3532

7/104

5/162

3/212

9/270

8/459

4.0

5.6

22.2

4.8

19.1

3.9

9.5

14.0

2.4

4.7

9.9

100.0 0.71 [0.50. 1.01]

0.82 [0.27. 2.50]

0.32 [0.06. 1.65]

0.13 [0.01. 1.28]

0.98 [0.38. 2.51]

0.53 [0.17. 1.67]

0.68 [0.12. 4.03]

0.76 [0.34. 1.70]

1.00 [0.20. 4.99]

0.79 [0.38. 1.67]

1.30 [0.29. 5.78]

0.30 [0.05. 1.72]

Total eventos: 53 (Tratamiento), 75 (Controles)

Prueba para efecto general z=1.88 p=0.06

Neilson JP, The Cochrane Library 2005, Issue 1

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Cuándo está indicada la medición de la

arteria uterina ?

• Sospecha de insuficiencia placentaria / RCIU (restricción de

crecimiento fetal)

• RCIU en embarazos anteriores

• Madres con Lupus Eritematoso Sistémico (LES), Factor V de

Leiden u otros factores relacionados a pobre placentación

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Papageorghiou et al, UOG, 2001, 18(5): 456-459

Reproducibilidad de la medición transabdominal de

la arteria uterina

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El aumento de la impedancia al flujo en las arterias uterinas en los

embarazos que asisten al control prenatal de rutina identifica

aproximadamente el 40% (L.R. 6.0) de los que posteriormente desarrollan

PE y aproximadamente el 20% (L.R. 3.5) de los que desarrollan restricción

del crecimiento fetal

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• La disminución del IP de la arteria uterina entre las 11s-

13s6d y 21s-24s6d es mas elevada en embarazos

normales que en aquellos que desarrollaron pre-eclampsia

(PE)

• Un tamizaje efectivo para PE puede lograrse con la

medición del IP de la arteria uterina a las 11s-13s6d y el

cambio entre estos dos periodos

IP en la practica clínica

Plasencia, Maiz, Poon, Yu, Nicolaides, UOG, 2008, 32:138-146.

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Falla uteroplacentaria

- cambios secuenciales del bienestar fetal

IP Arteria umbilical

Oligohidramnios

Crecimiento Redistribución (MCA)

Moderado/severo

Tamaño fetal

< percentil 5

(HC/AC)Flujo sanguineo

venoso anormal (DV)

Flujo

sanguineo

cerebral

(MCA)

ILA

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Puntos clave1. Las investigaciones con Doppler dan una visión de la fisiopatología del feto y

del embarazo

2. El Doppler es uno de los mayores avances de la Medicina Fetal

3. El Doppler puede usarse en todos los trimestres por distintas indicaciones

4. El Doppler puede usarse como herramienta diagnostica o de tamizaje, según la

circunstancia

5. En el 2do y 3er trimestre los estudios con Doppler pueden indicar placentación

anormal, hipoxemia fetal, anemia fetal y falla cardiaca inminente

6. Los operadores deben usar el Doppler con destreza y con conocimiento de su

potencial, limitaciones y peligros

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ISUOG Basic Training traducida al español por Ivonne Sanchez de Matute;

Traducida de notas al español por Jorge Hernán Gutiérrez-Marín;

revisada por Catalina Valencia

2da Revisión por Edgardo C. Pianigiani