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AlergiaRReevviissttaa

MMééxxiiccoo

Volumen 60Número 1

Enero-marzo 2013

Órgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia,Asma e Inmunología

ISSN-0025151

Registrada en Index Medicus. Periódica (http://dgb.unam.mx/periodica.html). Health Sciences Serials (SERLINE) Bibliomex (UNAM) EMBASE/ExcerptaMédica. Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACyT). Centro Nacional de Información y Documentación en Salud (CENIDS). Index MedicusLatinoamericano (IMLA) LILACS, Directorio de Revistas Latindex (http://www.latindex.org) y en la Base de Datos Internacional de EBSCO (MedicLatina).

El mejor foro de exposición de la Alergología en México,Ahora con la participación de la WAO y el Simposiumde GLORIA

WORLD ALLERGYORGANIZATION- I IAAC

editorial

1 Colaborando para mejorar la calidad de vida de personas con inmunodeficiencias primarias: Semana internacional de inmunodeficiencias primarias 2013

Ricardo Sorensen M. D., Amos Etzioni, M. D., Ahmed Aziz, M. D., John B. Zeiger, M. D.

artÍCUloS oriGiNaleS

5 Concentraciones de linfocitos T CD4+ y FOXP3+ en pacientes con rinitis alérgica

Erika Coria-Ramírez, María Eugenia Vargas-Camaño, Ricardo Leopoldo Guido-Bayardo, Guillermo García-Castillo, Claudia Zepeda-García, Joaquín Méndez-Medina, María Isabel Castrejón-Vázquez

11 Efectividad de la inmunoterapia con alergenos en pacientes con queratoconjuntivitis vernal

Elizabeth López-Piedrahita, Jorge Mario Sánchez-Caraballo, Ruth Helena Ramírez-Girado, Ricardo Cardona-Villa

17 Frecuencia y características clínicas del síndrome de alergia oral en adultos mexicanos con polinosis nasal

Martín Bedolla-Barajas, Jaime Morales-Romero, L Raúl Ortiz-Miramontes, Ricardo O Jáuregui-Franco

26 Características clínicas y terapéuticas de pacientes con inmunodeficiencia común variable en dos hospitales de tercer nivel de atención de la Ciudad de México

Raúl Dorbeker-Azcona, María Dolores Mogica-Martínez, Martín Becerril-Ángeles, Martha Guevara-Cruz, Sara Espinosa-Padilla, Marco Antonio Yamazaki-Nakashimada, Lizbeth Blancas-Galicia

31 Sensibilización a ácaros intradomiciliarios y de almacenamiento en adultos alérgicos del sur de la Ciudad de México

Jennifer Ramírez-Heredia, Patricia María O’Farrill-Romanillos, Guillermo Guidos-Fogelbach, Roberto Ken Miyagui-Nakamura, Nora Hilda Segura-Méndez

CaSoS ClÍNiCoS

38 Hemorragia cerebral en un paciente con enfermedad de Kawasaki

Marco Antonio Yamazaki-Nakashimada, Francisco Rivas-Larrauri, Adriana Alcántara-Salinas, Víctor Hernández-Bautista, Ana Luisa Rodríguez-Lozano

41 Alergia a la ranitidina: reporte de un caso y revisión de la bibliografía

Héctor Cuevas-Castillejos, José Elihú Cuevas-Castillejos, Óscar García-Murray, Désirée Larenas-Linnemann

Revista Alergia México es una publicación trimestral, órgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la Socie-dad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología. Editor responsable: Enrique Nieto R. El contenido de los artículos es responsabilidad directa de los autores y no necesariamente refleja el punto de vista de los patrocinadores. Los derechos autorales de los trabajos científicos son propiedad exclusiva del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC, por lo que para cualquier tipo de reproducción, total o parcial por cualquier medio, impreso o electrónico, se requerirá la autorización escrita del editor. © 2002 Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC. Número de Certificado de Licitud de Título: 12350 y de Contenido: 9913. Número de Reserva de Título en Derechos de Autor: 04-2008-011713154800-102. Autorizada como publicación periódica por Sepomex, núm. de registro: PP09-1500. Publicación indizada en Periódica (http://dgb.unam.mx/periodica.html), en el Directorio de Revistas Latindex (http://www.latindex.org) y en la Base de Datos Inter-nacional de EBSCO (MedicLatina). Publicación realizada, comercializada y distribuida por EDICIÓN Y FARMACIA, SA de CV. Domicilio de la publicación: José Martí 55, colonia Escandón, México 11800, DF. Tel.: 5678-2811. Fax: 5678-4947. E-mail: [email protected] Diseño y formación: Elidé Morales R.

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CONTENIDO CONTENTs

Volumen 60, número 1, enero-marzo, 2013

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Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013

editorial

1 Colaborando para mejorar la calidad de vida de personas con inmunodeficiencias primarias: semana internacional de inmunodeficiencias primarias 2013


artÍCUloS oriGiNaleS

5 Concentraciones de linfocitos T CD4+ y FOXP3+ en pacientes con rinitis alérgica


11 Efectividad de la inmunoterapia con alergenos en pacientes con queratoconjuntivitis vernal


17 Frecuencia y características clínicas del síndrome de alergia oral en adultos mexicanos con polino-sis nasal


26 Características clínicas y terapéuticas de pacien-tes con inmunodeficiencia común variable en dos hospitales de tercer nivel de atención de la Ciudad de México

Raúl Dorbeker-Azcona, María Dolores Mogica-Martí-nez, Martín Becerril-Ángeles, Martha Guevara-Cruz, Sara Espinosa-Padilla, Marco Antonio Yamazaki-Nakashimada, Lizbeth Blancas-Galicia

31 sensibilización a ácaros intradomiciliarios y de almacenamiento en adultos alérgicos del sur de la Ciudad de México


CaSoS ClÍNiCoS

38 Hemorragia cerebral en un paciente con enferme-dad de Kawasaki


41 Alergia a la ranitidina: reporte de un caso y revisión de la bibliografía


editorial

1 Working Together to Improve the Quality of Life for People with Primary Immunodeficiencies: World PI Week 2013


oriGiNal artiCleS

5 Levels of CD4+ and FOXP3+ Lymphocytes in Patients with Allergic Rhinitis


11 Effectiveness of Allergen Immunotherapy in Pa-tients with Vernal Keratoconjuctivitis


17 Frequency and Clinical Features of the Oral Allergy syndrome in Mexican Adults with Nasal Pollinosis


26 Clinical and therapeutic features in patients with common variable immunodeficiency from two third-level care hospitals from Mexico City

Raúl Dorbeker-Azcona, María Dolores Mogica-Martí-nez, Martín Becerril-Ángeles, Martha Guevara-Cruz, Sara Espinosa-Padilla, Marco Antonio Yamazaki-Nakashimada, Lizbeth Blancas-Galicia

31 sensitization to House Dust and storage Mites in Allergic Adults from the south of Mexico City


CliNiCal CaSeS

38 Brain Hemorrhage in a Patient with Kawasaki Disease


41 Allergy to ranitidine: one case report and literature review


1Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 1, enero-marzo, 2013

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Editorial

Revista Alergia México 2013;60:1-4

Colaborando para mejorar la calidad de vida de personas con inmunodeficiencias primarias: Semana internacional de inmunodeficiencias primarias 2013Ricardo Sorensen M. D.,1 Amos Etzioni, M. D.,2 Ahmed Aziz, M. D.,3 John B. Zeiger, M. D.4

1 Departamento de pediatría del Children’s Hospital, 200 Henry Clay Ave. New Orleans, LA, USA

2 Meyer Children’s Hospital, Haifa, Israel 3 Unidad de inmunología clínica de la King Hassan II University, Averroes Hospital, Casablanca, Morocco4 Sydney Children’s Hospital, Randwick, New South Wales, Australia

Este artículo debe citarse como: Sorensen R, Etzioni A, Aziz A, Zeiger JB. Colaborando para mejorar la calidad de vida de personas con inmunodeficiencias primarias: Semana internacional de inmu-nodeficiencias primarias 2013. Revista Alergia México 2013;60:1-4.

www.nietoeditores.com.mx

INTRODuCCIóN

Semana internacional de inmunodeficiencia primaria (WPIW) 2013, desde el 22 al 29 de abril de 2013 (www.worldpiweek.org). A medida que se acerca esta celebra-ción y campaña de toma de conciencia, es tiempo de reflexionar sobre el progreso que se ha logrado y los retos que aún quedan para la comunidad con enfermedades de inmunodeficiencia primaria (PID). En este artículo, los representantes de las sociedades líderes en PID evalúan la situación y los planes para seguir mejorando en sus áreas geográficas correspondientes. Se espera que el análisis de esta situación genere conciencia y mejore la colaboración en función de los baches que aún quedan en la búsqueda para promover un diagnóstico y tratamiento temprano de las PID.

EuropaLa European Society for Primary Immunodeficiency (ESID) es la organización profesional más antigua e importante sobre las PID. Actualmente la ESID tiene 800 miembros y casi 2000 personas asistieron a su últi-ma reunión que se realiza dos veces al año (Florencia, octubre de 2012).

ESID desarrolló la primera base de datos clínica para las PID. Con información de más de 10.000 pacientes, este amplio registro ha sido utilizado para muchos im-portantes proyectos y estudios publicados.1–3 Además, en el 2012, los miembros de la ESID colaboraron en la publicación de un protocolo de diagnóstico sobre PID actualizado para no inmunólogos. Este protocolo incorpora las definiciones de nuevas enfermedades de inmunodeficiencia primaria y está diseñado para ayudar a los médicos a cargo del cuidado de adultos y niños a examinar y diagnosticar de manera rápida y eficiente las PID con base en el diagnóstico clínico y los exámenes de laboratorio, para finalmente realizar los exámenes defini-tivos en conjunto con los especialistas en inmunología.4

Además de organizar la reunión bianual, la ESID está a cargo de muchas otras actividades educativas, como una escuela de verano para pacientes con PID. Uno de los objetivos principales de la organización es crear conciencia sobre las enfermedades de inmunodefi-ciencia primaria a través de una nueva página web y de reuniones con organizaciones de pacientes. Asimismo, la ESID brinda apoyo al maravilloso “Proyecto J”, a cargo del Prof. László Maródi (Hungría), que pretende crear


Sorensen R y col.

conciencia y conocimiento sobre las PID en los países de Europa del este y Europa Central5.

El próximo año, la ESID se va a enfocar en dos puntos principales para Europa:• La implementación de un examen neonatal para

inmunodeficiencias combinadas severas (SCID, por sus siglas en inglés). Después del éxito que tuvo el programa en varios estados de los Estados Unidos, la ESID va a insistir para que el examen de las SCID se establezca lo antes posible en la mayoría de los países europeos.

• La previsión para un tratamiento adecuado de las diferentes PID en todo Europa. Lamentablemente, en la mayoría de países, el suministro de inmunog-lobulina intravenosa (IVIG, por sus siglas en inglés) es inadecuado y los centros de trasplante de hemoci-toblastos (HSCT, por sus siglas en inglés) aún no se han desarrollado en algunos países, principalmente en Europa del Este.

Aunque se han logrado bastante cosas, aún queda un largo camino por recorrer para brindar un diagnóstico temprano y preciso de las PID, junto con su tratamiento adecuado, a los miles de pacientes en toda Europa y el mundo.

América LatinaLos esfuerzos organizados para mejorar el diagnóstico y tratamiento de pacientes con PID en Latinoamérica empezaron en 1993, cuando un pequeño grupo de in-munólogos de Argentina, Brasil, Chile y Colombia se reunieron en Estados Unidos con el doctor en medicina Ricardo Sorensen para crear un formulario de registro conjunto de pacientes con el auspicio de un grupo informal llamado Grupo Latinoamericano de Inmunode-ficiencias Primarias (LAGID, por sus siglas en inglés). Las metas de esta organización eran incluir a otros países latinoamericanos y crear registros de pacientes con PID en cada país participante. El grupo creció de 4 países a un total de 14 con un gran rango de población.

La mayoría de los objetivos establecidos por el LAGID han sido cumplidos, incluido lo siguiente: el desarrollo de grupos de apoyo para pacientes y familiares en la mayoría de los países participantes, la creación de una página web para los miembros, la organización de 12 reuniones científicas anuales desde

1995 hasta 2007, el desarrollo de programas educativos y capacitación de pediatras y médicos en general, los exhaustivos esfuerzos de colaboración entre los países miembros y entre los inmunólogos de Latinoamérica y sus colegas en Europa y Estados Unidos. Estos es-fuerzos llevaron a la creación del registro conjunto de PID publicado por ocho países en 1998.6 Un segundo informe se publicó en 2007.7

Un segundo registro electrónico oficial, según el modelo de registro del ESID y con el apoyo de este, se estableció en Sao Paulo, Brasil, para toda Latinoamérica. Otras acciones también han contribuido al avance del cuidado de pacientes con PID en Latinoamérica y han incorporado una nueva dinámica para el diagnóstico, tratamiento e investigación en la región.8,9 Estas acciones incluyen el programa de becas patrocinadas a cargo de la Sociedad Latinoamericana para la Inmunodeficiencia (LASID, por sus siglas en inglés) fundado en 2009, que ha ayudado a jóvenes inmunólogos en cinco países a especializarse en el diagnóstico y cuidado de las PID, y la implementación de la red de trabajo del Centro Jeffrey Modell para diagnóstico e investigación en San Paulo, Ciudad de México, Medellín, Chile y Buenos Aires. Estos centros creados por la Fundación Jeffrey Modell ofrecen mejorar las capacidad de diagnóstico y tratamiento para las PID en todo el mundo, incluida Latinoamérica. Autoridades en el ámbito de la salud en varios países, incluidos México, Colombia, Argentina, Brasil y Chile, recién han reconocido las PID como un grupo especial de enfermedades y facilitado el acceso a su tratamiento.

Los desafíos actuales de las PID en Latinoamérica se dividen en dos: continuar expandiendo la concienti-zación y posibilidades de diagnóstico y tratamiento a las áreas en Latinoamérica en las que se ha progresado poco o casi nada y satisfacer el deseo de los jóvenes inmunólogos latinoamericanos de traer avances de úl-tima tecnología para el diagnóstico y tratamiento de sus pacientes. La motivadora experiencia ganada a través de años de esfuerzos colaborativos exitosos le permite al LASID mirar al futuro con optimismo.

África y Medio Oriente El diagnóstico y cuidado de las PID en África y Medio Oriente se ha desarrollado increíblemente en los últimos


Colaborando para mejorar la calidad de vida de personas con inmunodeficiencias primarias

dos años, pero aún es necesario hacer más esfuerzos, especialmente en África subsahariana.

De hecho, hemos sido testigos de la creación de redes sobre PID y del lanzamiento de estudios multicéntricos sobre estas condiciones. En particular, dos talleres rea-lizados en Atenas en 2012 y en Dubai en 2013, donde se reunieron expertos de África del Norte y Medio Oriente. Este evento permitió que diferentes expertos compartieran soluciones y construyeran puentes de colaboración para la capacitación e investigación. En 2011, Ridha Barbouche y sus colegas publicaron un perfil de las PID en África del Norte (Marruecos, Tunisia y Egipto),10 mientras que Saleh Al Muhsen y sus colegas publicaron un artículo sobre la epidemiología de las PID en el Medio Oriente.11 Ambas regiones se caracterizan por tener altos índices de endogamia (20–60 %) y una distribución comparable de causas de PID, con una in-cidencia alta de SCID y mutaciones de efecto fundador. Varios equipos en Medio Oriente, incluida Arabia Sau-dita, han publicado excelentes resultados sobre HSCT y han contribuido a la investigación internacional sobre causas específicas de las PID.12 El tratamiento de las PID se ha desarrollado de manera lenta en África del Norte, con algunas dificultades en el acceso a IVIG y HSCT.

Estos avances permiten que los pacientes con PID en las regiones antes mencionadas tengan una esperanza de vida alta. Sin embargo, con la excepción de África del Sur, donde la situación es comparable con la de África del Norte, aún falta más progreso en el resto de los paí-ses africanos. En efecto, la actividad en el campo de las PID parece ser poca o casi nula en más de 40 de los 54 países en este continente. Para enfrentar este asunto, la African Society for Immunodeficiencies (ASID), creada en Casablanca en 2008, optó por desarrollar acciones regionales para la educación de pediatras y otros profe-sionales de la salud, así como para promover iniciativas para el intercambio de experiencias y educación de los expertos a lo largo del país. Los logros de la ASID ya son una realidad: África tiene un vocera para las socie-dades sociales y científicas sobre PID, y las escuelas que brindan educación sobre las PID han involucrado a docenas de países en cada región de África.

Sin embargo, aún quedan retos por enfrentar en África, cuya población este año ha excedido los mil millones de ciudadanos. Es necesario tomar acciones

internacionales urgentes en este continente. Esto debe servir no sólo para crear conciencia sobre las PID en los médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud, sino especialmente para llamar la atención de las autori-dades y el público en general sobre este extenso grupo de enfermedades raras y su gran impacto en la mortalidad infantil. En efecto, las PID son más comunes de lo que se cree. Se estima que cerca de 900.000 personas podrían padecer alguna PID en África, mientras que se registran sólo alrededor de 1000 casos documentados.13

Las regiones de África del Norte y Medio Oriente han decidido acertadamente trabajar de forma conjunta para mejorar el diagnóstico y tratamiento de las PID. Se requieren esfuerzos conjuntos correspondientes en el resto de África para permitir que el trabajo de los grupos de pacientes, médicos y enfermeras brinde un cambio positivo para los pacientes con PID.

AustraliaExiste una comunidad activa ligada a la inmunodeficien-cia en Australia. Muchas de sus principales interacciones se centran alrededor del comité de PID de la Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy (ASCIA) y la ya bien establecida Asia Pacific Primary Immune Deficiency Summer School (APPID). Mientras que las limitaciones geográficas hacen que los grandes centros de PID sean difíciles de contemplar, existen varios cen-tros importantes que atienden pacientes con trastornos complejos de inmunodeficiencia y el primer Australian Jeffrey Modell Foundation Center abrirá pronto en Sydney Children’s Hospital, Randwick. Los resultados de los cinco centros que actualmente practican TCMH para PID en Australia se comparan favorablemente con los que se llevan a cabo en otras partes del mundo.14

Desde una perspectiva de investigación, se han hecho esfuerzos para formar alianzas de investigación conjunta en todo el país, inicialmente a través del Registro austra-liano de PID15 y, recientemente, a través del estudio del Australia and New Zealand Antibody Deficiency Allele (ANZADA) orientado a la deficiencia de anticuerpos.

En algunos países con economías similares el uso de IVIG se está incrementado más del 10% por año, una ten-dencia que se piensa será insostenible a largo plazo. En Australia, la mayor parte del uso de IVIG se encuentra financiada por el gobierno federal16 y se distribuye a


Sorensen R y col.

través de los servicios de transfusión de sangre de la Cruz Roja. Un estudio en Nueva Gales del Sur indaga en la base de datos de la Cruz Roja para mejorar nuestra comprensión de los factores que impulsan estos cambios. La inmunoglobulina subcutánea (SCIG, por sus siglas en inglés) se está volviendo bastante popular entre los pacientes con PID. Al parecer, la SCIG requiere dosis totales más bajas de inmunoglobulina y algunos centros informan que ahora hay más pacientes que utilizan SCIG en lugar de IVIG. A pesar de que los tres productos han sido aprobados por las autoridades de reglamentación para uso de SCIG y que la SCIG ha sido respaldada por los criterios australianos para el uso clínico de inmuno-globulina (http://www.nba.gov.au/ivig/index.html), aún se espera la financiación nacional de SCIG.

CONCLusIóN

En los últimos 10 años, se ha percibido una mejora sin precedentes en el cuidado de las PID en muchas partes del mundo, incluyendo algunas áreas donde la falta de provisiones era un problema serio. Estas mejoras fueron posibles gracias a los esfuerzos conjuntos de inmunólogos, médicos no especializados, asociaciones de enfermeras, proveedores de salud, responsables polí-ticos y organizaciones de pacientes. Tales colaboraciones proporcionan un modelo para los futuros esfuerzos para promover el diagnóstico temprano y las terapias para extender y mejorar la calidad de vida de las personas con IPD, especialmente en las zonas más necesitadas.

REFERENCIAs

1. Eades-Perner A. M., Gathman B., Kner V., Guzman D., Veit D., Kindle G., Grimbacher B.; ESID Registry Working Party. The European internet-based patient and research databa-se for primary immunodeficiencies: results 2004-06. Clin Exp Immunol 2007;147:306–12

2. Gathmann B., Grimbacher B., Beauté J., Dudoit Y., Mahlaoui N., Fischer A., Knerr V., Kindle G.; ESID Registry Working Party. The European internet-based patient and research da-tabase for primary immunodeficiencies: results 2006-2008. Clin Exp Immunol 2009;157 Suppl 1:3–11

3. Gathmann B., Binder N., Ehl S., Kindle G.; ESID Registry Working Party. The European internet-based patient and

research database for primary immunodeficiencies: update 2011. Clin Exp Immunol 2012;167:479–91

4. de Vries E.; European Society for Immunodeficiencies (ESID) members. Patient-centred screening for primary immunodefi-ciency, a multi-stage diagnostic protocol designed for non-im-munologists: 2011 update. Clin Exp Immunol 2012;167:108–19

5. Maródi L, J Project Study Group. The creation and progress of the J Project in Eastern and Central Europe. Ann NY Acad Sci 2011;1238:65-73

6. Zelazko M., Carneiro-Sampaio M., Cornejo de Luigi M., Garcia de Olarte D., Porras Madrigal O., Berrón Perez R., et al. Primary immunodeficiency diseases in the Latin America: first report from eight countries participating in LAGID. J Clin Immunol 1998; 18: 161–166

7. Leiva L. E., Zelazco M., Oleastro M., Carneiro-Sampaio M., Condino-Neto A., Costa-Carvalho BT., et al. Primary immunodeficiency diseases in Latin America: the second report of the LAGID registry. J Clin Immunol 2007;27:101–8

8. Errante P. R., Franco J. L., Espinosa-Rosales F. J., Sorensen R., Condino-Neto, A. Advances in primary immunodeficiency diseases in Latin America: epidemiology, research, and perspectives. Ann N. Y. Acad Sci 2012;1250:62–72

9. Condino-Neto A., Franco J. L., Espinosa-Rosales F. J., Leiva L. E., King A., Porras O., et al. Advancing the management of primary immunodeficiency diseases in Latin America: Latin American Society for Immunodeficiencies (LASID) Initiatives. Allergol Immunopathol (Madr) 2012;40:187–93

10. Barbouche M. R., Galal N., Ben Mustapha I., Jeddane L., Mellouli F., Ailal F., et al. Primary immunodeficiencies in highly consanguineous North African populations. Ann N. Y. Acad Sci 2011;1238:42–52

11. Al-Muhsen S., Alsum Z. Primary immunodeficiency diseases in the Middle East. Ann N. Y. Acad Sci 2012;1250:56–61

12. Hassan A., Booth C., Brightwell A., Allwood Z., Veys P., Rao K., et al. Outcome of hematopoietic stem cell transplanta-tion for adenosine deaminase-deficient severe combined immunodeficiency. Blood 2012;120:3615–24

13. Bousfiha A. A., Jeddane L., Ailal F., Benhsaien I., Mahlaoui N., Casanova J. L., Abel L. Primary immunodeficiency di-seases worldwide: more common than generally thought. J Clin Immunol 2013;33:1–7

14. Mitchell R., Nivison-Smith I., Anazodo A., Tiedemann K., Shaw P., Teague L., et al. Outcomes of hematopoietic stem cell transplantation in primary immunodeficiency: a report from the Australian and New Zealand Children’s Haematology Oncology Group and the Australasian Bone Marrow Transplant Recipient Registry. Biol Blood Marrow Transplant 2013;19:338–43

15. Kirkpatrick P., Riminton S. Primary immunodeficiency diseases in Australia and New Zealand. J Clin Immu-nol 2007;27:517–24

16. National Blood Authority National Report on the Issue and Use of Intravenous Immunoglobulin (IVIg) for 2010–2011. Canberra; National Blood Authority [www.nba.gov.au/ivig/ivig-report-10-11_amended_dec2012.pdf; último acceso el 5 de marzo de 2013]


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Artículo original


Concentraciones de linfocitos T CD4+ y FOXP3+ en pacientes con rinitis alérgicaErika Coria-Ramírez,1 María Eugenia Vargas-Camaño,1 Ricardo Leopoldo Guido-Bayardo,1 Guillermo García-Castillo,2 Claudia Zepeda-García,2 Joaquín Méndez-Medina,2 María Isabel Castrejón-Vázquez1

REsuMEN

Antecedentes: la rinitis alérgica es la enfermedad alérgica más común, afecta a 25% de la población. Cuando no se controla puede causar otitis media, sinusitis u otras complicaciones. Se ha descrito que la expresión baja de FOXP3 en linfocitos T CD4+ se asocia a enfermedades alérgicas, y que la inmuno-terapia con alergenos incrementa su expresión.Objetivo: comparar las concentraciones de linfocitos T CD4+

que expresan FOXP3 en pacientes con rinitis alérgica con y sin imunoterapia.Material y método: estudio transversal, observacional, compa-rativo en pacientes adultos con rinitis alérgica, en dos grupos, uno de 29 pacientes que recibieron inmunoterapia específica durante 6 meses, y otros de 30 pacientes sin inmunoterapia. Mediante citometría de flujo se determinaron los marcadores linfocitarios CD3, CD4, CD8 y FOXP3; además se midió la concentración de inmunoglobulinas séricas.Resultados: Del grupo que recibió inmunoterapia, la edad promedio fue de 36.4 años y 72% eran mujeres. En el grupo sin inmunoterapia la edad promedio fue de 40.4 años y 63% eran mujeres. No se observaron diferencias significativas en las concentraciones de inmunoglobulinas séricas entre ambos grupos; la IgG4 tuvo una concentración mayor en el grupo con inmunoterapia, pero no fue significativa (82.1 vs 72.4 mg/dL, p= 0.67). Hubo un mayor número de linfocitos FOXP3+, aunque no significativo, en el grupo sin inmunoterapia (8.2 vs 7.9, p= 0.57). Conclusiones: Los pacientes sin inmunoterapia tuvieron mayores cantidades de linfocitos FOXP3+ que los que reci-bieron inmunoterapia. Ser requieren estudios adicionales para considerar al marcador linfocitario FOXP3+ de utilidad en el seguimiento clínico de pacientes que reciben inmunoterapia.

Palabras clave: rinitis alérgica, células T reguladoras, FOXP3, inmunoterapia específica.

ABsTRACT

Background: Allergic rinitis is the more common allergic disease, affecting to 25% of general population. Otitis media, sinusitis and other complications result from not controlled allergic rinitis. It has been reported that a low expression of FOXP3 marker on lymphocytes is associated with allergic diseases, and that allergen immunotherapy increases its synthesis. Objective: To compare CD4+ FOXP3+ T cell levels in patients with allergic rhinitis, with and without allergen immunotherapy.Patient and methods: In this cross-sectional, observational and comparative study were included adult patients with al-lergic rinitis in two groups: one group with 29 patients under allergen immunotherapy for six months, and other group with 30 patients without immunotherapy. Lymphocyte markers CD3, CD4, CD8 y FOXP3 were determined in both groups, as well as serum immunoglobulins. Results: In the group treated with immunotherapy the mean age was 36.4 years, and 72% of them were women. In the other group the age average was 40.4 years and 63% were women. There were no significant differences in immunoglobu-lin levels among both groups; IgG4 had higher levels, but not significant, in the immunotherapy group (82.1 vs 72.4 mg/dL, p=0.67). Patients from the group without immunotherapy had higher number of FOXP3+ lymphocytes, but not significant (8.2 vs 7.9, p=0.57).Conclusions: Patients treated with allergen immunotherapy had lower FOXP3+ lymphocytes number than those not treated. More studies are needed for considering FOXP3+ lymphocyte molecule as a useful marker in the follow-up of patients under immunotherapy.

Key words: Allergic rhinitis, cells T regulatory FOXP3, specific inmunotherapy.


Coria-Ramírez E y col.

L a rinitis alérgica es una enfermedad que afecta de 10 a 25% de la población mundial.1 Altera significativamente la vida social, la actividad escolar y la productividad laboral

de los pacientes.2,3 La rinitis alérgica es un trastorno sintomático, producido por la inflamación mediada por inmunoglobulina E (IgE) después de la exposición de la membrana nasal a un alergeno. Los síntomas de la rinitis incluyen: rinorrea, generalmente mucohialina, obstruc-ción y prurito nasal, así como estornudos que revierten de manera espontánea o con el tratamiento apropiado.1 Además, la rinitis se asocia con otras comorbilidades como: asma, sinusitis, otitis media, poliposis nasal, infección de la vía respiratoria inferior y alteraciones en la oclusión dental.4

El mecanismo fisiopatológico principal radica en una susceptibilidad genética a la rinitis alérgica, lo que ocasiona el predominio de una respuesta inmunitaria con fenotipo Th2, con la síntesis de IL-4 e IL-13.5 Estas citocinas, a su vez, inducen la producción de IgE en los linfocitos B estimulados con el antígeno específico. Además, se sintetiza IL-5, que es la encargada de la formación e incremento de los eosinófilos.5 Estos meca-nismos son los responsables de la inflamación alérgica y de los síntomas que caracterizan a la rinitis alérgica.5 Desde el decenio de 1970 se propuso la existencia de células T supresoras que podían prevenir las enferme-dades autoinmunitarias porque serían capaces de inhibir a otras células T y, de ese modo, mediar la tolerancia

inmunológica y la discriminación de lo propio y no propio.6-8 Con los años se han conocido varias funciones adicionales, como la regulación de la alergia,9-11 induc-ción de la tolerancia contra antígenos de la dieta12-15 e inducción de tolerancia materna al feto.16

En los últimos años se ha identificado una pobla-ción denominada células T reguladoras, que posee distintos marcadores, como: CD4, CD25, CTLA-4 (cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4), GITR (glucocorticoid-induced tumor necrosis factor receptor family-related gene), LAG-3 (lymphocyte activation gene-3), CD127 y FOXP3 (forkhead/winged-helix transcription factor box P3). Este último se ha propuesto como un marcador distintivo de las células T reguladoras (Treg) porque las alteraciones en su función se asocian directamente con enfermedades autoinmunitarias y alérgicas.17,18 Las células T reg tienen la capacidad de su-primir la producción de citocinas, como la IL-4 derivada de las células Th2 estimuladas por el alergeno específico. Esta supresión la ejercen a través de mecanismos que incluyen la producción de IL-10 y TGF-b o la expresión de CTLA-4 y PD-1 en la membrana celular. En pacientes atópicos se ha visto que la producción de IL-10 por las células T reguladoras está disminuida y la producción de IL-4 aumentada.19

Está descrito que la inmunoterapia específica, inde-pendientemente de su ruta de administración, evita la progresión del fenotipo Th2 mediante el incremento de citocinas, como la IL-10 y el TGF-b, que suprimen la función de las células Th2, Th1, células cebadas y eosinófilos, además de regular la producción de otras inmunoglobulinas en las células B, que disminuyen las concentraciones de IgE.20

Diversos estudios muestran resultados contra-dictorios en las concentraciones de células T reg en pacientes con rinitis alérgica porque al compararlas con las de sujetos sanos se ha identificado que están disminuidas, normales o aumentadas.21-23 Sin embargo, es importante conocer si el mecanismo de acción de la inmunoterapia específica está mediado por modificacio-nes en el número de células T reg. El objetivo de este estudio fue comparar las concentraciones de células T CD4+FOXP3+ de pacientes con rinitis alérgica tratados con inmunoterapia específica con las de pacientes sin tratamiento.

1 Servicio de Inmunología Clínica y Alergia. 2 Laboratorio de Histocompatibilidad. Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE. México DF.

Correspondencia: Dra. María Isabel Castrejón-Vázquez. Correo electrónico: [email protected]: 30 de octubre 2012. Aceptado: 10 de enero 2013.

Declaración de conflicto de intereses: los autores declaran no tener conflicto de intereses en este artículo.

Este artículo debe citarse como: Coria-Ramírez E, Vargas-Camaño ME, Guido-Bayardo RL, García-Castillo G, Zepeda-García C, Méndez-Medina J, Castrejón-Vázquez MI. Concentraciones de linfocitos T CD4+ y FOXP3+ en pacientes con rinitis alérgica. Revista Alergia México 2013;60:5-10.



Concentraciones de linfocitos T CD4+ y FOXP3+ en pacientes con rinitis alérgica

PACIENTEs Y MÉTODO

Estudio transversal, observacional y analítico al que se incluyeron 59 pacientes que acudieron a la consulta ex-terna del servicio de Inmunología Clínica y Alergia del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, en la Ciudad de México, de enero a julio de 2010. Los criterios de inclusión fueron: pacientes con diagnóstico de rinitis alérgica, mayores de 18 años y menores de 60, de uno y otro sexo, que aceptaron y firmaron la carta de consentimiento informado para participar en el estudio. Los criterios de exclusión fueron: pacientes sin estudios inmunológicos completos y que no aceptaron participar en el estudio.

Los pacientes con rinitis alérgica se diagnosticaron con base en el cuadro clínico, exámenes de laborato-rio (eosinófilos en secreción nasal, determinación de inmunoglobulinas séricas) y pruebas cutáneas intradér-micas a alergenos comunes, que resultaron positivas por lo menos a un alergeno (pólenes, ácaro del polvo, caspas de animales u hongos). La gravedad de la rinitis alérgica se evaluó con base en los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud en el capítulo ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) en: leve-intermitente, leve-persistente, moderada-grave-intermitente, moderada-grave-persistente.1 Se formaron dos grupos: el primero constituido por 29 pacientes con rinitis alérgica tratados con inmunoterapia específica durante más de 12 meses y el otro grupo por 30 pacientes con rinitis alérgica de reciente diagnóstico, sin haber recibido la inmunoterapia. Después que se informó a los pacientes la naturaleza del estudio y que dieron su consentimiento por escrito, se les tomó una primera muestra de sangre de 5 mL en un tubo con EDTA para realizar el hemograma y obtener las células mononu-cleadas. También se tomó otra muestra de 5 mL en un tubo, sin anticoagulante para obtención del suero y la determinación de factores séricos.

Células. Las células mononucleadas se obtuvieron de la interfase después de centrifugar la sangre durante 30 minutos a 1500 rpm en el polisacárido ficoll (1.077 de densidad) a 16ºC. Enseguida, las células mononucleadas se lavaron dos veces con el siguiente procedimiento: suspender en solución amortiguadora isotónica salino fosfato pH 7.2 (PBS), centrifugar a 1500 rpm durante 10 minutos y descartar el sobrenadante. Después del

lavado de las células mononucleadas se cuantificaron en una cámara de Neubauer y la viabilidad celular se evaluó por exclusión del colorante azul tripán al 0.4% en solución isotónica salino fosfato.

Inmunofluorescencia. Las células se incubaron en oscuridad durante 30 minutos a 4ºC con anticuerpos monoclonales fluorescentes contra las moléculas CD3, CD4, CD8 y FOXP3. Al finalizar la incubación, las células se lavaron y se resuspendieron en una solución amortiguadora y se analizaron en un citómetro de flujo. Para evaluar la expresión de FOXP3, las células se fijaron previamente en p-formaldehído al 4% y per-meabilizadas 10 minutos con solución amortiguadora de saponina al 0.1%, albúmina sérica bovina al 10% y HEPES a 100 mM.

Anticuerpos séricos. Los anticuerpos: IgE, IgA, IgM, IgG total y subclases de IgG (IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4) se cuantificaron mediante un ELISA en un equipo automatizado.

Análisis estadístico. Para la descripción de las características generales se utilizaron medidas de re-sumen y dispersión de acuerdo con la distribución de los grupos. La diferencia estadística entre las variables cuantitativas se evaluó con la prueba t de Student o U de Mann-Whitney de acuerdo con su distribución. Para evaluar la diferencia entre porcentajes se utilizó la c2.

REsuLTADOs

Todos los pacientes incluidos tenían rinitis alérgica leve persistente. Las características demográficas se apuntan en la Tabla 1. El alergeno más común en ambos grupos fue el polvo, seguido por el ácaro y diversos pólenes, como: Amaranthus (de 13 a 22%), Artemisia (de 7 a 12%), Fraxinus (de 10 a 17%), álamo (de 6 a 10%) y encino (de 7 a 12%). En ambos grupos de tratamiento, los pacientes con rinitis alérgica tuvieron distintas co-morbilidades, las más frecuentes fueron: padecimientos alérgicos como asma, pero en alta proporción mostraron autoinmunidad e inmunodeficiencia. Con respecto a las enfermedades autoinmunitarias 17.2% tuvo tiroiditis autoinmunitaria (5 pacientes), 6.8% vitíligo (2 pacientes) y 3.4% uveítis (1 paciente) en el grupo de inmunoterapia específica. En el grupo de pacientes sin inmunoterapia específica 13.3% presentó tiroiditis autoinmunitaria (4



pacientes) y 3.3% psoriasis (1 paciente). La frecuencia de inmunodeficiencias también fue distinta entre los grupos; en el grupo de pacientes con inmunoterapia específica 20.6% tuvo deficiencia de linfocitos T CD4+ (6 pacientes), 3.4% deficiencia de linfocitos T CD8+ (1 paciente) y 3.4% deficiencia de IgA (un paciente). En el grupo sin inmunoterapia específica 6.6% presentó deficiencia de linfocitos T CD4+ (2 pacientes) y 6.6% deficiencia de linfocitos T CD8+ (2 pacientes). En ambos grupos 6.6% tuvo cáncer de mama (dos pacientes). La Figura 1 muestra la distribución de enfermedades que padecieron los pacientes con rinitis alérgica. Entre los grupos de estudio no se observaron diferencias estadísti-cas en las concentraciones de: IgM, IgA, IgG y subclases de IgG. El isotipo IgG4 mostró concentraciones mayores en el grupo de inmunoterapia específica en comparación con el grupo sin inmunoterapia específica (82.14 vs 72.46 UI/mL, p= 0.67).

La Figura 2 muestra la concentración y distribución de las concentraciones de IgG4 en ambos grupos, en donde se observa que la IgG4 se encuentra en mayor concentración en el grupo con inmunoterapia espe-cífica, pero sin diferencia estadística en relación con el grupo sin inmunoterapia específica. Asimismo, las concentraciones de IgE fueron mayores en los pacientes que recibían inmunoterapia específica pero sin diferen-cia significativa (460.83 vs 387.45 UI/mL, p= 0.37). Con respecto a las concentraciones de linfocitos T CD4+FOXP3+ fueron menores en los pacientes con rinitis alérgica que habían recibido inmunoterapia específica (Figura 3). Aunque los pacientes que recibieron inmu-noterapia específica mostraron mejoría, no se encontró diferencia estadísticamente significativa con respecto a

Tabla 1. Características demográficas de los pacientes con rinitis alérgica

Pacientes con inmu-noterapia específica

Pacientes sin inmu-noterapia específica

n 29 30

Edad (años) 36.4 (18-58) 40.4 (18-60)

Hombres 8 (27.5%) 11 (36.6%)

Mujeres 21 (72.5%) 19 (63.4%)

98765

3210

Asma

Polipo

sis n

asos

inusa

l

Sindro

me

de S

mat

er

Autoin

mun

idad

Inm

unod

efici

encia

Derm

atitis

ató

pica

Conjun

tivitis

alér

gica

Urtica

ria y

angio

edem

a

Cánce

r

4

Con ITE Sin ITE

Núm

ero

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asos

Con ITESin ITE

0.00

IGG

4

100.00

200.00

300.00

Con ITESin ITE

4.00

8.00

12.00

16.00

FOX

P3

Figura 1. Comorbilidades de los pacientes con rinitis alérgica

Figura 2. Distribución de la IgG4 entre los grupos de pacientes con rinitis alérgica. Los valores se expresan en UI/mL

Figura 3. Distribución de las concentraciones de linfocitos T CD4+FOXP3 entre los grupos. Los valores se expresan en por-centaje de células FOXP3+ de células T CD4+ totales


Concentraciones de linfocitos T CD4+ y FOXP3+ en pacientes con rinitis alérgica

cífica durante el mismo tiempo. Otra de las causas que pudo haber influido en los resultados es que en nuestro servicio de Inmunología y Alergia no se utilizan aler-genos estandarizados, que son los que han demostrado mayor eficacia en el tratamiento.28 También es posible que las células T CD4+FOXP3+ no se incrementen en un periodo breve y que sólo el aumento de citocinas, como IL-10 ó TGF-b, sea el responsable de la mejoría clínica;26-28 sin embargo, estas determinaciones no se realizaron en nuestro estudio.

Al igual que lo reportado por otros autores, la IgG4 tiende a aumentar en las primeras semanas de inmuno-terapia específica; nosotros observamos concentraciones mayores en los pacientes con rinitis alérgica que habían recibido inmunoterapia específica durante al menos seis meses, en comparación con los pacientes que no habían recibido este tratamiento, sin encontrar diferencias significativas.20

CONCLusIONEs

En este estudio, el grupo de pacientes con rinitis alér-gica que no recibió inmunoterapia específica no mostró diferencia en las concentraciones de expresión de FOX-P3 en comparación con el grupo de pacientes que sí recibió este tratamiento durante más de seis meses. En los pacientes con rinitis alérgica, la inmunoterapia específica incrementa las concentraciones de IgG4 en los primeros seis meses, pero esto no permite llegar a una conclusión contundente porque no se encontraron diferencias estadísticas significativas. Hacen falta más estudios que permitan conocer si la determinación de las concentraciones de linfocitos T CD4+FOXP3+ durante el tratamiento con inmunoterapia específica es útil para el seguimiento de pacientes con rinitis alérgica.

REFERENCIAs

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los pacientes sin inmunoterapia específica [7.94% (63.39 células/mL) vs 8.24% (75.6 células/mL), p= 0.57].

DIsCusIóN

Hace más de un siglo se comprobó la efectividad de la in-munoterapia específica con alergenos en la modificación de la respuesta inmunitaria de los pacientes alérgicos.1 Diversos estudios clínicos controlados han demostrado la mejoría clínica a largo plazo.24 Hace poco se diluci-daron algunos mecanismos inmunológicos responsables de esa eficacia. Por ejemplo, la proteína FOXP3 se ha asociado con la regulación de la respuesta inmunitaria y con la prevención de enfermedades alérgicas y autoin-munitarias, porque se expresa en las células T reg, que han sido propuestas como uno de los mecanismos que favorecen la modificación de la respuesta inmunitaria a largo plazo inducida por la inmunoterapia específica.20 Se ha observado que los pacientes con rinitis alérgica tratados con inmunoterapia específica a polen de pasto muestran aumento en la expresión de FOXP3, lo que inhibe la proliferación de las células T estimuladas con anticuerpos anti CD3 y la producción de IFN-g.26

Hace tres años, O´Hehir RE y su grupo demostraron, en un ensayo clínico controlado con placebo, que en los pacientes con rinitis alérgica tratados con inmunoterapia específica con polvo casero, se incrementaron las células T reg CD4+CD25+FOXP3+, lo que se correlacionó posi-tivamente con la disminución de los síntomas. Además, las concentraciones de IL-10 y TGF-b aumentaron e indujeron la supresión de las células T CD4 efectoras.27

En nuestro estudio no encontramos diferencia significativa en las concentraciones de células T CD4+FOXP3+ entre los pacientes con rinitis alérgica que habían recibido inmunoterapia específica durante más de seis meses en comparación con los pacientes que aún no iniciaban este tratamiento. Esto puede deberse a que un alto porcentaje de pacientes en el grupo de inmunoterapia específica (27.4%) tuvo otras alteraciones en la regulación del sistema inmunitario, como enfermedades autoinmunitarias en comparación con el grupo sin inmunoterapia específica (16.6%), que no incrementaron el porcentaje de las células T reg, como lo reportaron Canonica y su grupo.28 Además, no todos los pacientes recibieron la inmunoterapia espe-



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Artículo original


Efectividad de la inmunoterapia con alergenos en pacientes con queratoconjuntivitis vernalElizabeth López-Piedrahita,1 Jorge Mario Sánchez-Caraballo,1,2,3 Ruth Helena Ramírez-Girado,1,4 Ricardo Cardona-Villa1,4

REsuMEN

Antecedentes: la inmunoterapia con alergenos ha demostrado su utilidad en el tratamiento de enfermedades alérgicas como: asma, rinitis y conjuntivitis. Sin embargo, poco se sabe de su eficacia en la queratoconjuntivitis vernal, enfermedad mediada por IgE y linfocitos, y que puede ocasionar pérdida permanente de la agudeza visual.Objetivo: describir la seguridad y efectividad de la inmuno-terapia con alergenos en un grupo de pacientes con querato-conjuntivitis vernal.Pacientes y método: estudio descriptivo, retrospectivo, no comparativo, efectuado partir de una base con 575 pacientes sensibilizados a ácaros, que recibieron inmunoterapia ultra-rush para asma, rinoconjuntivitis alérgica, o dermatitis atópica. Se seleccionaron 28 pacientes con queratoconjuntivitis vernal y se hizo análisis retrospectivo y evaluación de factores relacio-nados con la seguridad, tratamiento farmacológico y respuesta clínica a la inmunoterapia.Resultados: se estudiaron 28 pacientes con queratocon-juntivitis vernal que recibieron inmunoterapia con alergenos, 21 hombres y 7 mujeres, con media de edad de 11 años. Se administraron 490 dosis (35 de incremento y 455 de manteni-miento) en diferentes periodos. La cantidad promedio de dosis por paciente fue 17. No hubo reacciones locales o sistémicas. En 71% de los pacientes se observó una clara reducción en el uso de medicamentos y de los síntomas al examen físico de 89 y 68%, respectivamente.Conclusiones: la inmunoterapia con alergenos es un trata-miento seguro y efectivo en pacientes con queratoconjuntivitis vernal que puede contribuir, junto con el tratamiento farmaco-lógico, a disminuir los síntomas y la necesidad medicamentos.

Palabras clave: inmunoterapia, queratoconjuntivitis vernal, seguridad, conjuntivitis alérgica, alergia ocular.

ABsTRACT

Background: Allergen immunotherapy has demonstrated usefulness in the management of allergic diseases such as asthma, allergic rhinitis and conjunctivitis. However, little is known about its effectiveness in vernal keratoconjunctivitis (VKC), a disease mediated by IgE and lymphocytes, that can cause loss of visual acuity in a permanent way.Objective: To describe safety and effectiveness of allergen immunotherapy in a group of patients with VKC.Patients and Methods: From a sample of 575 patients sen-sitized to house dust mites, who received ultra-rush immuno-therapy for asthma, allergic rhinoconjuctivitis or atopic derma-titis, 28 patients with VKC were selected and a retrospective analysis was performed with the evaluation of factors related to safety, pharmacological treatment and clinical response to immunotherapy.Results: Twenty eight patients with VKC who received aller-gen immunotherapy were studied. There were 21 men and 7 women, with an average age of 11 years. A total of 490 doses were administered (35 for build-up and 455 for maintenance) for different periods. The average number of doses per patient was 17. There were no local or systemic reactions. Seventy one percent of the patients presented a clear reduction in the use of medications, with an improvement in symptoms 89% and physical findings 68%.Conclusions: Allergen immunotherapy seems to be a safe and efficient treatment for patients with VKC, and can contribute along with pharmacological management to the improvement of symptoms and reduction in the use of medications.

Key words: Allergen immunotherapy, vernal keratoconjunctivi-tis, safety, ocular allergy, hyposensitization, and effectiveness.


López-Piedrahita E y col.

L a queratoconjuntivitis vernal es una enferme-dad inflamatoria, crónica, llamada así por la exacerbación de los síntomas durante la pri-mavera. Sin embargo, en climas tropicales,

donde no hay una diferencia marcada entre una y otra estación los pacientes tienen síntomas durante todo el año. Representa 1% de todas las alergias oculares, y la historia personal o familiar de atopia coexiste en 75 y 67% de los pacientes, respectivamente.1

Algunos síntomas de la queratoconjuntivitis vernal son: prurito, fotofobia, sensación de cuerpo extraño y epífora, que pueden desencadenar los estímulos inespecí-ficos, como la exposición al viento, polvo, luz brillante, calor, sudoración, entre otros.2 La formación de papilas conjuntivales es frecuente y puede llevar a queratocono, úlceras e, incluso, ceguera en 6% de los pacientes.3-5

En su fisiopatología parecen estar implicados meca-nismos de hipersensibilidad inmediata y tardía, donde interactúan células, como: mastocitos, eosinófilos y linfocitos. Se ha demostrado un aumento en la expresión del ARNm de IL-3, IL-4, IL-5, lo que sugiere que la queratoconjuntivitis vernal tiene un perfil de activación de células Th2.6 A pesar de considerarse una forma de alergia ocular, las pruebas cutáneas e in vitro para iden-tificar IgE específica a alergenos, solo son positivas en 50 a 60% de los casos.7

Ninguno de los medicamentos que en la actualidad se dispone son suficientes de manera individual, su uso prolongado puede originar graves efectos adversos.8 La inmunoterapia ha demostrado seguridad y eficacia en diferentes ensayos clínicos controlados en proce-sos alérgicos, como: asma, rinitis y conjuntivitis, que disminuyen los síntomas del paciente y la necesidad de medicamentos, por esto en la actualidad es el único tratamiento reconocido que modifica la evolución de estas enfermedades.9-11 Sin embargo, poco se sabe de su repercusión en la queratoconjuntivitis vernal. El ob-jetivo de este trabajo fue evaluar el desenlace primario y la seguridad de la inmunoterapia en pacientes con queratoconjuntivitis vernal y explorar el posible efecto clínico en estos pacientes.

PACIENTEs Y MÉTODO

Estudio descriptivo, retrospectivo, no comparativo, efectuado en un grupo de 28 pacientes con querato-conjuntivitis vernal que recibieron inmunoterapia.12 El grupo de estudio son pacientes sensibilizados a ácaros que en el servicio de Alergología de la Universidad de Antioquia, entre el mes de mayo 2007 y septiembre 2011 recibieron inmunoterapia para el control de los síntomas de: asma, rinitis o dermatitis atópica. Se identificaron los pacientes con diagnóstico de queratoconjuntivitis vernal y se evaluaron los factores relacionados con la seguridad de la inmunoterapia, su repercusión en la disminución de la necesidad de medicamentos oftalmológicos, en la respuesta clínica objetiva y en la percepción de cambio en los síntomas reportada por los pacientes en la con-sulta médica.

Los pacientes recibieron inmunoterapia subcutánea de un extracto despigmentado polimerizado de mezcla de ácaros con 50% de Dermatophagoides pteronyssinus y 50% de Dermatophagoides farinae (Depigoid® 50 DPP/mL, Laboratorios Leti, Madrid, España) previo consenti-miento informado y bajo supervisión médica. El extracto se administró a dosis de inicio 0.2 mL y luego 0.3 mL, con intervalo de 30 minutos y dosis de mantenimiento de 0.5 mL en una sola aplicación al mes. Después de cada inyección los pacientes permanecían en observación durante 30 minutos para identificar los posibles efectos adversos inmediatos. Durante el tiempo de espera los

1 Grupo de Alergología Clínica y Experimental, Medellín, Colombia.

2 Fundación para el Desarrollo de las Ciencias Médicas y Biológicas, Cartagena, Colombia.3 Instituto de Investigaciones Inmunológicas, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia.4 Facultad de Medicina, posgrado de Alergología Clínica, Universidad de Antioquia, Colombia.

Correspondencia: Elizabeth López PiedrahitaRecibido: 1 de noviembre 2012. Aceptado: 22 de enero 2013


Este artículo debe citarse como: López-Piedrahita E, Sánchez-Caraballo JM, Ramírez-Girado RH, Cardona-Villa R. Efectividad de la inmunoterapia con alergenos en pacientes con queratocon-juntivitis vernal. Rev Alergia México 2013;60:11-16.



Efectividad de la inmunoterapia con alergenos en pacientes con queratoconjuntivitis vernal

pacientes y sus familiares recibían instrucciones para identificar los signos, síntomas de alarma o reacciones tardías. En todos los pacientes se evaluó el patrón de sensibilización a diferentes fuentes (Blomia tropicalis, Dermatophagoides pteronyssinus y farinae, perro, gato, Cladosporum, Aspergillus fumigatus, diversos granos de polen) y se insistió en la importancia del examen físico ocular antes de iniciar la inmunoterapia y en la cita posterior a la última dosis recibida, para identificar y comparar los signos y síntomas de la enfermedad y tratamiento recibido. Estas variables, junto con la percepción sintomática del paciente, se expresaron en porcentajes.

Consideraciones éticasEste trabajo se realizó con base en lo reglamentado en las Guías Institucionales de Investigación en Humanos que rigen en el territorio colombiano, según el Decreto 2378 del 2008 y el artículo 6 de la Resolución 3480 de 1993. La información obtenida de la evolución médica y los procedimientos se ajustan a las disposiciones vi-gentes, según las directrices del protocolo de Helsinki y la legislación del comité de ética del Instituto de Investigaciones Médicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia.

REsuLTADOs

De los 28 pacientes que recibieron inmunoterapia, par-ticiparon 21 hombres y siete mujeres, con una relación hombre: mujer 3:1, con media de edad de 11 años (lími-tes de 3 y 20 años). Todos los pacientes padecían rinitis y estaban sensibilizados a los ácaros Dermatophagoides pteronyssinus y Dermatophagoides farinae. Además, 18 tenían asma y 9 dermatitis atópica. El 46.4% estaba sensibilizado a otra fuente de alergenos. Se adminis-traron 490 dosis, 35 de inicio y 455 de mantenimiento (Tabla 1). La media de dosis por paciente fue de 17 (3 a 39 dosis). En ninguna de las aplicaciones se observaron reacciones locales o sistémicas.

Los síntomas basales más frecuentes fueron: prurito ocular (100%), ojo rojo (96%), fotofobia (86%), sen-sación de cuerpo extraño (78%) y epifora (65%). Los signos más frecuentes fueron: inyección conjuntival (100%), quemosis (98%), pseudogerontoxon (95%),

papilas tarsales (91%), secreción conjuntival (76%) y nódulos de Trantas (69%).

Control de síntomas y uso de medicamentosLos medicamentos utilizados al inicio y en la última evaluación de los pacientes se mencionan en la Figura 1.

Tres meses después del inicio de la inmunoterapia pudo disminuirse el número de medicamentos inmu-nosupresores en 21 pacientes; a 16 se les suspendió la ciclosporina oftálmica y no necesitaron esteroide tópico después de iniciar la inmunoterapia debido a su mejoría clínica. En el examen físico y en la percepción de síntomas por el paciente se observó una mejoría en 68 y 89%, respectivamente (Figura 2).

Tabla 1. Datos demográficos

Características demográficasEdad 11 (3 a 20 años)

Hombres 21Mujeres 7Rinitis 28Asma 18Dermatitis atópica 9IT Inicio 39IT mantenimiento 455Promedio dosis 17 (3 a 39 años)

IT: Inmunoterapia

Tacro

limus

0.03

%

Ciclos

porin

a of

tálm

ica

Estero

ide o

ftálm

ico

Estero

ide o

ral

Ciclos

porin

a or

al

27

12

21

5

Antes de la immunoterapia Última evaluación

1 1 1 0

11

4

Figura 1. Medicamentos utilizados al inicio y en la última eva-luación de los pacientes.



DIsCusIóN

La queratoconjuntivitis vernal es una enfermedad con gran repercusión en la calidad de vida del paciente. Desde hace mucho tiempo, la piedra angular del tra-tamiento son los esteroides tópicos; sin embargo, un importante porcentaje de pacientes no responde a este tratamiento y su uso prolongado se asocia con efectos adversos.8 El tratamiento con otros inmunomoduladores, como tacrolimus y ciclosporina, ha arrojado resultados prometedores, pero no están dirigidos al control de los síntomas o de la causa de la enfermedad.

Debido a que la respuesta Th2 es importante en el inicio de la queratoconjuntivitis vernal, es lógico pensar que la inmunoterapia con alergenos, que ha demostra-do su utilidad en múltiples enfermedades alérgicas, también lo sería en su control. Para evaluar el efecto de una terapia es necesario tener en cuenta su eficacia y seguridad. Nosotros quisimos explorar el efecto de la inmunoterapia en los pacientes de nuestro servicio que tuvieran queratoconjuntivitis vernal y encontramos 28 pacientes con características de sexo y edad muy simi-lares a lo reportado en otros estudios,13,14 pero con una tasa de sensibilización mayor a la reportado en pacientes con queratoconjuntivitis vernal en otras latitudes.15 La alta sensibilización de los pacientes con queratoconjun-

tivitis vernal en nuestro medio ya se había encontrado en otros estudios realizados en nuestro servicio, donde se encontró que en el trópico la sensibilización de los pacientes con queratoconjuntivitis vernal es mayor que lo reportado en estudios europeos (88 vs 57.8%) y que la principal fuente de sensibilización son los ácaros16 y no los granos de polen, como en Europa.14

Nuestros pacientes con queratoconjuntivitis vernal recibieron 490 dosis de inmunoterapia y ninguno tuvo reacción adversa sistémica o local alguna. Si bien la cantidad de pacientes de nuestro estudio es poca, debido a la baja frecuencia de esta enfermedad, consideramos que puede ser representativa porque la muestra se obtuvo de la base de datos de pacientes alérgicos más grande disponible en nuestro medio y abarcaba un periodo muy significativo. Se han estudiado múltiples factores de riesgo posibles de reacción sistémica durante la inmuno-terapia,11 entre ellos: asma no controlada, mala función pulmonar, enfermedad cardiovascular inestable o trata-miento concomitante con beta-bloqueadores. Ninguno de los pacientes incluidos en este estudio tenía alguna de estas condiciones, por su edad y por el control del asma, que es prerrequisito en nuestro servicio de Alergología, antes de aplicar la inmunoterapia.

Otro factor de riesgo es el uso de extractos acuo-sos.17,18 Nosotros aplicamos extractos despigmentados polimerizados que, en teoría, tienen menor riesgo de reacciones sistémicas;19,21 sin embargo, Reda y colabo-radores,15,22 en los dos únicos estudios publicados hasta ahora sobre inmunoterapia y queratoconjuntivitis vernal, han recurrido a la inmunoterapia con extractos acuosos en pacientes con queratoconjuntivitis vernal, sin que hasta ahora se hayan presentado reacciones sistémicas; por el contrario ha mejorado el control de síntomas. Para conocer su verdadera repercusión en la seguridad del paciente se requiere realizar más estudios comparativos con los diferentes tipos de extractos.

Debido al seguimiento estrecho de nuestros pacientes fue posible explorar la respuesta al tratamiento farma-cológico y se observó que en 21 de ellos se logró una reducción significativa de medicamentos, incluida la suspensión en 16 de ellos de ciclosporina y esteroides oftálmicos, luego de sólo tres meses con la inmunote-rapia. Debido a que este no es un estudio controlado, no podemos asegurar que la mejoría observada sólo se

Figura 2. Evaluación de parámetros en la última dosis recibida del paciente en comparación con la basal.

100%

80%

60%

40%

20%

BASAL

-20%

-40%

-60%

-80%

-100%

A: MedicamentosB:Examen ocularC:Síntomas

A B C

7% 7% 7%

71% 68%

89%


Efectividad de la inmunoterapia con alergenos en pacientes con queratoconjuntivitis vernal

de pacientes, la heterogeneidad en los tratamientos médicos, el número de dosis recibidas de inmunote-rapia y los años de evolución de la enfermedad. Sin embargo, nuestros hallazgos, unidos a lo reportado en otros estudios, motivan a la realización de más ensayos controlados para comprender mejor la repercusión de este tratamiento en pacientes con queratoconjuntivitis vernal.

En conclusión, las características de los pacientes con queratoconjuntivitis vernal en Latinoamérica son similares a las encontradas en otros países; sin embargo, también hay importantes diferencias en el patrón de sensibilización. La inmunoterapia en pacientes con que-ratoconjuntivitis vernal tiene un buen perfil de seguridad y, aunque es necesario realizar más estudios controlados para evaluar su eficacia, parece influir positivamente en la clínica de los pacientes.

Agradecimientos y declaracionesA todos los miembros del grupo GACE, en especial a la doctora Juliana Beltrán, por contribuir a la organización de la base de datos.

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Los resultados sugieren que el tratamiento conjunto con inmunosupresores (ciclosporina, esteroides y ta-crolimus tópico) e inmunoterapia permite alcanzar el rápido control de los síntomas, en consecuencia la pronta disminución de la frecuencia requerida de éstos, que aunque han demostrado ser efectivos, tienen el riesgo de efectos adversos, como: cataratas, infecciones, hiper-tensión intraocular o abandono de su uso por sensación urente durante la aplicación.23-27

Aunque la reducción de medicamentos y de síntomas a partir de los tres meses de recibir la inmunoterapia fue clara, observamos que el efecto fue mayor en los pacien-tes que llevaban, al menos, 16 meses de tratamiento, lo que está de acuerdo con otros estudios que muestran que a mayor tiempo de inmunoterapia mayor mejoría, alcanzando una “meseta” luego del segundo año.11,15,26,28

La inmunoterapia es una opción lógica para el tra-tamiento de pacientes con enfermedades mediadas por IgE, pero debe tenerse en cuenta que la queratoconjun-tivitis vernal tiene peculiaridades que la diferencian de otras enfermedades de este tipo, por eso los resultados encontrados con la inmunoterapia en otras enfermeda-des no deben extrapolarse sin estudios previos, como la modificación del curso natural de la rinitis y el asma alérgica o la duración del control de síntomas, incluso 10 a 15 años después de haber terminado el tratamiento.29,30

En la fisiología de la queratoconjuntivitis vernal se ha encontrado que en el estroma conjuntival se incrementa la expresión de receptores para estrógenos, progestá-genos y neurotransmisores, así como concentraciones elevadas del péptido intestinal vaso-activo y del factor de crecimiento nervioso, lo que indica que su patogénesis es multifactorial, con una interacción de los sistemas inmunitario, endocrino y nervioso,1,31 por lo que el tra-tamiento enfocado a uno solo de estos sistemas puede no ser suficiente.

Nuestro estudio es el primer trabajo publicado en Latinoamérica de evaluación de la inmunoterapia en pacientes con queratoconjuntivitis vernal, no obstante, tiene limitaciones que impiden generalizar sus resulta-dos respecto a la eficacia, como la reducida cantidad



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RReevviissttaa

MMééxxiiccoo

Artículo original


Frequency and Clinical Features of the Oral Allergy syndrome in Mexican Adults with Nasal PollinosisMartín Bedolla-Barajas,1 Jaime Morales-Romero,2 L Raúl Ortiz-Miramontes,3 Ricardo O Jáuregui-Franco4

REsuMEN

Antecedentes: el síndrome de alergia oral es una causa fre-cuente de alergia alimentaria en adultos. Nuestros objetivos fueron determinar su frecuencia y describer sus características clínicas entre sujetos mexicanos con polinosis nasal.Métodos: el diagnóstico de síndrome de alergia oral se hizo mediante una historia clínica y pruebas cutáneas prick-by-prick. La muestra para estimar la frecuencia fue de 100 pacientes subsecuentes con polinosis nasal.Resultados: la frecuencia de síndrome de alergia oral en los pacientes fue de 13%, la edad promedio fue de 29.9 años y 26 de los pacientes fueron mujeres. Los síntomas más frecuentes fueron prurito orofaríngeo, seguido de edema labial, con inicio al primer minuto después de ingerir el alimento. La media de los niveles de IgE sérica fue de 160 UI/mL y la media de eosinófilos fue de 278. Observamos que los alergenos sensibilizantes predominantes fueron árboles, entre ellos, cedros. Detectamos un total de 23 diferentes alimentos relacionados a síndrome de alergia oral: durazno (23 casos), manzana (18 casos), pera (8 casos) y almendra (7 casos). El tiempo de evolución del sín-drome de alergia oral se correlacionó significativamente con el tiempo de evolución de la rinitis alérgica (rho=0.49 p=0.006) y la duración de síntomas de síndrome de alergia oral (rho=0.37 p=0.05), mientras que las dos últimas variables mostraron una correlación independiente (rho=0.52 p=0.003).Conclusiones: los pacientes con polinosis nasal cursan con síndrome de alergia oral en una proporción considerable. En los pacientes sensibilizados a pólenes de cedros, ailé o ambos, debe sospecharse síndrome de alergia oral.

Palabras clave: aeroalergeno, alergeno, reactividad cruzada, alergia alimentaria, sensibilización oral

ABsTRACT

Background: The oral allergy syndrome (OAS) is a common cause of food allergy in adults. Our objectives were to deter-mine its frequency and to describe its clinical characteristics among Mexican subjects with nasal pollinosis.Methods: The diagnosis of OAS was made using the clinical history and fresh food prick-by-prick tests. The sample to esti-mate the frequency consisted of 100 consecutive subjects with nasal pollinosis. The clinical features of OAS were described in thirty patients of this sample.Results: The frequency of OAS among the subjects was 13%, the average age was 29.9 years and 26 subjects were women. The most common symptoms were oropharyngeal pruritus, followed by lip edema, starting mainly within the first minute after food ingestion. The median for the serum IgE levels was 160 UI/ml, while the mean for total eosinophils was 278. We observed that predominant sensitizing aeroallergens were trees, among them, oaks. A total of 23 different OAS-related foods was detected: peach (23 cases), apple (18 cases), pear (8 cases) and almond (7 cases). The OAS evolution time correlated significantly with the evolution time of allergic rhinitis (rho=0.49 P=0.006) and the duration of OAS symptoms (rho=0.37 P=0.05), whereas these last two variables showed an interdependent correlation (rho=0.52 P=0.003).Conclusions: The patients with nasal pollinosis have a con-siderable proportion of OAS. In subjects sensitized to pollen of oaks and/or alders, OAS should be suspected.

Key words: Airborne allergen, allergen, cross-reactivity, food allergy, oral-sensitization

OAS describes a number of subjects whose symptoms appear mainly in the oral cavity after consuming plant-derived food.1 Its pathophysiological mechanism is the sen-

sitization to pollen proteins through the respiratory tract and the induction of specific IgE, which also recognizes certain homologous proteins shared by some foods.2

Although the symptoms are mainly confined to the oropharynx, extra-oral manifestations are not infrequent: face and neck rash, ear pruritus, rhinorrhea, watery eyes, periorbital edema, among others. Systemic symptoms and anaphylaxis can be very rare.3

Approximately 8% of the subjects with nasal polli-nosis have OAS (4), but this number can increase when


Bedolla-Barajas M y col.

the pollens involved come from birch trees, 59-70%5 or from the Oleaceae family, > 50%.6

The plants mainly involved with OAS come from the botanical families Rosaceae, Cucurbitaceae and Actinidiaceae, to which the fruits such as peach, melon and kiwi belong, respectively.7

In Mexico, little is known about the frequency of OAS in subjects with nasal pollinosis; in the same way, the characteristics of the subjects suffering from this alteration and the pollens with which they co-exist are unknown. Hence, to determine their frequency and to identify the clinical characteristics and the foods most commonly related with their presentation, are some of the objectives of this study. In addition, the usefulness of the in vitro technique in comparison with the skin tests for allergens of plant origin was evaluated.

METHODs

A cross-sectional study was carried out; we selected our population from patients referred to the outpatient department of allergy at the Guadalajara Dr. Juan I. Men-chaca Civil Hospital, between the months of August 2010 and April 2011; the majority were adults and all of them residents of the metropolitan area of Guadalajara, Mexico.

In order to determine the frequency of OAS, one hundred patients with nasal pollinosis were questioned about the presence of oral symptoms related to food consumption. Subsequently, for the clinical characteri-zation, 30 patients with OAS were included. Also, the presence of any personal or family history of allergic illness, exposure to cigarette smoke, time of starting and duration of rhinitis and OAS symptoms was inquired.

In those subjects who reported any discomfort in the oral cavity related to food ingestion, a fresh sample of the same food was requested to be brought for a prick-by-prick skin test. Only those cases showing at least one positive test were considered in the final analysis.

A blood sample was taken from the patients to quantify the total serum IgE, and the specific IgE from a food panel.

Description of the skin test techniquesAll of the subjects received indications to stop taking antihistamines, steroids or other medications that could interfere with the results, at least one week prior to the skin testing.

To confirm sensitization to allergens, the SPT punctu-re technique was performed with disposable 1 mm lancets (ALK- ABELLÓ®). The allergens were placed on both volar regions of the forearms; 15 minutes after the puncture, those allergens with a papule 3 mm or more than the negative control were considered as po-sitive. The allergen extracts used were pollens from 10 weeds, 4 types of grass and 12 trees; a positive control (histamine) and a negative control (Evans solution) were also applied. Additionally and in a systematic manner, fungi, house-dust mites (Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus), a mixture of cockroaches (Blatella germanica and Periplaneta americana), epitheliums (cat and dog), house dust and a mixture of feathers were evaluated by SPT. All of these extracts were placed in a 1:20 weight/volume, with 50% of glycerin concentration.

In the verification of the sensitization of the foods associated with OAS, the prick-by-prick technique was used,8 doing tests with each fresh food previously identified; additionally, in those subjects who identified symptoms related to exposure to latex-derived products, the same technique was used, placing a latex surgical

1 Servicio de Alergología e Inmunología Clínica, Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca. Guadalajara, Jalisco, México.

2 Instituto de Salud Pública, Universidad Veracruzana. Xalapa, Veracruz, México.3 Instituto Respiratorio de Occidente. Guadalajara, Jalisco, México.4 Médico pasante del servicio social. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara, Guada- lajara, Jalisco, México.

Correspondencia: Dr. Martín Bedolla Barajas. Salvador Queve-do y Zubierta 750, Guadalajara 44340, Jalisco, Mexico. Correo electrónico: [email protected] Recibido:16 de enero 2013. Aceptado: 29 de enero 2013.


Este artículo debe citarse como: Bedolla-Barajas M, Morales-Romero J, Ortiz-Miramontes LR, Jáuregui-Franco RO. Frecuencia y características clínicas del síndrome de alergia oral en adultos mexicanos con polinosis nasal. Estudio de casos y controles. Rev Alergia Mex 2013;60:17-25.



Frequency and Clinical Features of the Oral Allergy Syndrome in Mexican Adults with Nasal Pollinosis

glove. The interpretation of the tests was performed in a manner identical to that previously described for allergens.

In vitro studiesTotal serum IgE was determined by a chemoluminescent immunoassay of paramagnetic particles. For determining specific IgE, with a panel of 36 food-types, a semi-quantitative technique (Multiple allergen simultaneous test chemoluminescent assay, MAST-CLA), with an automated equipment (Hitachi Chemical Diagnostics, Inc., USA) was used. In the latter, only those results re-ported as class 1 or above were taken into consideration.

EthicsThis study was endorsed by the Ethics and Research Committee of the Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca Civil Hospital. All the subjects signed their written informed consent.

statistical AnalysisThe frequency of OAS was determined, as well as the ac-companying clinical characteristics. For the quantitative variables, the mean and standard error were determined. In order to establish the correlation between quantitative variables, Spearman’s rho test was used. A value of P ≤ 0.05 was considered significant. Furthermore, we calculated sensitivity, specificity, positive predictable value (PPV), negative predictable value (NPV) and the Youden index. The processing of the information was carried out with the SPSS Program (Statistical Package for the Social Sciences) for Windows, version 18.0.

REsuLTs

Among the 100 subjects with nasal pollinosis, the pre-valence of OAS was 13%. In the 30 patients included for their clinical characterization, the average age was 29.9 years and there was a predominance of women. Table 1, shows that a large proportion had a family history of allergic illnesses and the most common co-morbidity was hypersensitivity to medications; the evolution time of the allergic rhinitis and the OAS was similar. In 13 patients (43.3%), the symptoms of nasal pollinosis preceded the OAS; in 5 patients (16.7%),

the symptoms began the same year and in 12 (40%), the OAS preceded the nasal pollinosis.

Table 2 shows that the oral symptoms in the study group were present mainly within the first minute after consuming the offending food, and their time of dura-tion had a mean of 32 minutes. The main discomfort was pruritus in the oral cavity, especially pruritus in the palate region, followed by pruritus of the lips. The most frequent extra-oral symptom was facial rash, nasal and otic pruritus; among the systemic symptoms were generalized pruritus, followed by wheezing (one of them was sensitized to fruits from the Rosaceae family and another to avocado, almond and latex).

Table 3 shows the aeroallergens and foods to which the population studied was most frequently sensitized.

Table 1. Characteristics of patients with nasal pollinosis and oral allergy syndrome

Characteristics Indicatorn = 30

Mean age in years ± SD (minimum-maximum)

29.9 ± 8.9 (14-47)

Sex Male, n (%) 4 (13.3) Female, n (%) 26 (86.7)Family history of atopy, n (%) 24 (80.0)Personal history of atopy, n (%) 9 (30.0) Drug hypersensitivity, n (%) 4 (13.3) Urticaria, n (%) 3 (10.0) Asthma, n (%) 3 (10.0)Cigarette smoking Non-smoker, n (%) 25 (83.3) Ex-smoker, n (%) 3 (10.0) Smoker, n (%) 2 (6.7)Duration of allergic disease (years) Allergic rhinitis, mean ± SD (minimum-maximum)

8.7 ± 7.5 (1-27)

OAS, mean ± SD (minimum- maximum)

8.7 ± 7.4 (0.08-28)

IgE (IU / ml), median (minimum- maximum)

175.6 (9.8-1954.6)

Eosinophils account, mean ± SD (minimum-maximum)

247.9 ± 151.6 (40-740)

SD: Standard deviation.n: Number of subjects with the characteristic of interest.OAS: Oral allergy syndrome.IgE: Immunoglobulin E.



The following associations were identified: mugwort-peach was found in 3 out of 5 subjects with sensitivity to Artemisia vulgaris; Ambrosia-melon-banana in 2 out of 8 subjects sensitive to Ambrosia, and the wormseed-fruit (peach, banana or melon) association in 5 out of 8 pa-tients sensitized to Chenopodium; of 6 subjects allergic to Ricinus communis, 3 presented OAS associated with the consumption of pineapple.

The OAS evolution time correlated significantly with the evolution time of allergic rhinitis (rho=0.49 P=0.006) and the duration of OAS symptoms (rho=0.37 P=0.05); whereas the last 2 variables showed an interdependent correlation (rho=0.52 P=0.003). The total count of eo-sinophils was significantly correlated with the duration time of OAS symptoms (rho=0.39 P=0.032).

In order to estimate the sensitivity and specificity of the MAST CLA, in comparison with the prick-by-prick test, we selected those foods that were most commonly detected by this technique (peach, pear and almond), Table 5. The sensitivity was acceptable for the apple; however the test was more specific for apple and almond. In general, the positive predictable value was excellent for the 3 foods; however, the negative predictable value was low. According to the Youden index, the main use-fulness of MAST CLA was to detect allergy to apple, and the least was for pear.

DIsCussION

This study shows that the frequency of OAS among subjects with nasal pollinosis was 13%, which is greater than that observed in the United States, where children and adults sensitized to pollen was between 5% and 8%, respectively.4 In contrast, in Denmark 30% of the sub-jects studied presented some type of reaction following the ingestion of food related to pollen, with variations from 0% to 52%, depending on the pollen involved.9 In Mexico, OAS associated with sensitization to pollens of the Oleaceae family, was above 50%.6 With these discoveries, it is evident that the frequency of OAS is closely related to the predominance of sensitization to different pollens. In our study, we did not focus our attention on a particular type of pollens; instead, we decided to estimate the general frequency of OAS in subjects with nasal pollinosis sensitized both to seasonal

From among the pollens, those from trees were the ones more remarkable (96.7%), among these the Quercus genus.

As a result of the food-specific IgE determination, the most frequent food allergens were apple (46.7%), peach (43.3%) and almond (26.7%); a diversity of allergic sensitization was detected in products of animal origin.

The patients identified a total of 23 plant-derived foods involved in OAS; two patients identified as many as 8, Table 4. A total of 131 prick-by-prick tests were done on fresh foods; 105 (80.2%) were positive. The majority of foods belonged to the Rosaceae family: peach (23/30, 76.7%), apple (18/30, 60%), pear (8/30, 26.6%) and almond (7/30, 23.3%). The symptoms cau-sed by contact with products derived from latex were reported in 5 subjects; the cutaneous test with a latex glove was positive in two patients; one of them had a positive test to mango and another to avocado, peach and apple (latex-fruit syndrome).

Table 2. Clinical features in 30 subjects with oral allergy syndrome

Onset of symptoms following the ingestion of food (minutes), median (minimum-maximum value)

1.0 (1-20)

Duration of symptoms, (minutes) mean ± SD (minimum-maximum value)

33.5 ± 36.4 (1-120)

Oral symptoms n (%) Oropharyngeal itching 26 (86.7) Palatal pruritus 23 (76.7) Pruritus of lips 12 (40.0) Burning 5 (16.7) Edema 11 (36.7) Paresthesias 8 (26.7) Laryngeal tightness 2 (6.7)Extra-oral symptoms n (%) Rash 4 (13.3) Nasal and/or otic itching 4 (13.3) Ocular itching 3 (10.0) Rhinorrhea 2 (6.7)Systemic symptoms n (%) Generalized pruritus 5 (16.7) Wheezing 2 (6.7) Urticaria 1 (3.3)

SD: Standard deviation.OAS: Oral allergy syndrome.



Table 3. Frequency of sensitization to aeroallergens and food in patients with oral allergy syndrome

Aeroallergens n % Food * n %

Indoor 21 70.0 Apple 14 46.7Cat 17 56.7 Peach 13 43.3Dermatophagoides pteronyssinus 15 50.0 Almond 8 26.7Dermatophagoides farinae 14 46.7 Peanut 7 23.3Cockroaches Mix ** 9 30.0 Citrus 7 23.3Dog 8 26.7 Soy 7 23.3House dust 8 26.7 Beans 6 20.0Feathers mix 2 6.7 Carrot 5 16.7

Avocado 5 16.7Trees 29 96.7 Strawberry 5 16.7Quercus castanea 21 70.7 Pea 4 13.3Quercus resinosa 15 50.0 Tomato 4 13.3Alnus sp. 15 50.0 Banana 4 13.3Prosopis sp. 15 50.0 Oats 4 13.3Fraxinus sp. 12 40.0 Wheat 4 13.3Cupressus lusitanica 3 10.0 Corn 4 13.3Juniperus sp. 3 10.0 Rice 4 13.3Acacia sp. 2 6.7 Calabaza 3 10.0Eucalyptus sp. 2 6.7 Potato 3 10.0Populus sp. 2 6.7 Shrimp 3 10.0Schinus molle 2 6.7 Cabbage 2 6.7Pinnus sp. 1 3.3 Pepper 2 6.7Casuarina equisetifolia - - Yeast 2 6.7

Seafood 2 6.7Weeds 22 73.3 Chicken 2 6.7Amaranthus palmeri 14 46.7 Turkey 2 6.7Ambrosia trífida 9 30.0 Beef 2 6.7Chenopodium album 8 26.7 Nut 1 3.3Helianthus annus 8 26.7 Chocolate 1 3.3Ricinus communis 6 20.0 Tuna 1 3.3Artemisia vulgaris 5 16.7 Pork 1 3.3Taraxacum officinale 4 13.3 Milk 1 3.3Salsola pestifer 3 10.0 Cheese 1 3.3Franseria tenifuolia 2 6.7 Egg 1 3.3Rumex crispus 1 3.3 Casein - -

Yolk - -Grasses 15 50.0Cynodon dactylon 17 56.7Phleum pratense 13 43.3Sorghun halepense 12 40.0Lolium perenne 9 30.0

Fungi 5 16.7Alternaria alternata 2 6.7Hormodendrum sp. 2 6.7Helminthosporium halodes 1 3.3Aspergillus fumigatus - -Candida albicans - -Cladosporium spp. - -

* Specific IgE determined by MAST- CLA**Blatella germanica + Periplaneta americana



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1112

1314

1516

1718

1920

2122

2324

2526

2728

2930

Sex

FF

FF

MF

FM

FF

FM

FF

FF

FF

FF

FF

FF

FM

FF

FF

Age

4041

3938

1725

3524

3114

2616

2837

3247

2825

4137

1938

2130

2417

4025

2638

Food

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pollens and perennial pollens; hence, in order to predict the frequency, the patients with nasal pollinosis should be stratified in accordance with the sensitization to diffe-rent types of pollens. Two additional points that influence the frequency of OAS are concerned with the definition used and the degree of the physician’s suspicion;4 the other one, is related to the intensity of symptoms, since when the severity is noticiable, its detection is expected to be easier.

In the patients studied here, a very high proportion of sensitization to tree pollens was observed; this phe-nomenon is due to the fact that the patients live in a city located in a large valley in the West of Mexico, surroun-ded by mountains, and a large forested zone with pines and oaks, and with a large number of Prosopis trees in the proximity. Moreover, there are important species within the city such as ficus, ashes, alders, eucalyptus and poplars among others; consequently, there exists a considerable aerial dissemination of, and exposure to, pollen coming from all of these sources.

Interestingly, in our study a considerable proportion of the patients (16.3%) showed some type of systemic symptoms. A survey among United States allergists showed that 20% of their patients with OAS had systemic symptoms.4 This behavior led this group of researchers to propose that instead of the term OAS, the term pollen-food syndrome (PFS) should be used to identify those subjects sensitized to pollen and who present symptoms related to fruits or vegetables. We de-cided to continue using the term OAS since the term PFS

Table 5. Evaluation of MAST–CLA in comparison with skin prick tests to plant foods

Peach Apple Almond

Skin Pulp

Sensitivity (%) 47.4 47.6 73.3 57.1Specificity (%) 50.0 50.0 100 100PPV (%) 81.0 90.9 100 100NPV (%) 16.6 8.3 42.9 25Youden index -0.03 -0.02 0.73 0.57

PPA: Positive predictive value.NPA: Negative predictive value.MAST-CLA: Multiple allergen simultaneous test-chemilu-minescent assay

has not yet been generalized; moreover, an additional definition exists that has been proposed for identifying these patients, which is: hypersensitivity syndrome due to contact with food.10

We observed that the main botanical family im-plicated with OAS was Rosaceae, where the peach predominated (more than 75%). Similar findings were found by Cuesta-Herranz et al. in 95 subjects allergic to pollen, from Madrid.11 In Switzerland, by means of the detection of specific IgE for several different foods, Bircher et al. found a predominant sensitization in the Rosaceae family, but the predominating fruit was apple, and not peach.12 A recent study in Tokyo, by Inomata et al. showed a discreet predominance of sensitization with apple over peach.13 From these studies, we can infer that the patterns of the consuming of plants and their capacity of sensitization are strongly related with the predominance of the foods involved in OAS.

Although OAS becomes common in patients with nasal pollinosis, a large proportion of them do not develop OAS. The risk factor that has mainly been re-lated with OAS is the species of pollen that sensitizes the patients;5,6,15 other factors, such as female sex,13,14 asthma, increased levels of IgE and time of duration of the pollinosis (5) have also been associated with OAS. Our study contributes additional data regarding the predominance of OAS in women.

One of the most common associations with OAS occurs between sensitization to Betula and Rosaceae family pollens.16,17 To our knowledge, it has not been possible to document the existence of birch trees in this geographical area; however, there was a predominance of sensitization to foods proceeding from the Rosaceae genus. It is probable that other species of trees may be related, among them the Alnus and Quercus genera. In the same way, it has not been possible to document the presence of privet trees or bushes in the areas surroun-ding the metropolitan zone of Guadalajara; however the latter does exist in a large ecological reservation to the West of the city, where diverse species of these pre-dominate. Mexico is a country with a great diversity of species of the Quercus genus.18 The point of convergence of this behavior could be found in the botanical order to which all these belong, the Fagales, where the families such as Fagaceae and Betulaceae are found.



The latex-fruit syndrome was found in five patients of our study (16.7%). Previous studies have shown similar results, with frequencies varying from 10.5 to 20%.7,19 On the other hand, the frequency of allergy to fruits in subjects sensitized to latex has been estimated at approximately 70%.20

More than 15 years ago, Valenta and Kraft21 claimed that the sensitization to pollen precedes the development of OAS. Two recent studies confirmed that more than 90% of the cases with OAS were preceded by respiratory symptoms.5,7 A Japanese study showed that 47% of the subjects studied with OAS, this was preceded by nasal pollinosis;17 in our sample, we observed that the behavior is concordant with these latter findings; however, the average time of commencement of both ailments was very similar (8.7 years) and likewise, these correlated significantly with one another.

In a complementary manner, in the subjects stud-ied, specific IgE was determined using a food panel by means of an in vitro technique. Using the cutane-ous prick-by-prick tests as a standard, we found that MAST CLA had a variable sensitivity and specificity, depending on the food under analysis. These varia-tions have also been documented in Korea, where the minimum and maximum limits of sensitivity and specificity varied between 0% and 100%, with a mean of 44.5% and 96.0%, respectively.22 The allergens that have more constantly shown a greater diagnostic validity by MAST CLA are the house dust mites.22,24 As a consequence of these variations in the results, we consider that MAST CLA should be reserved for those cases where the skin tests have a risk for anaphylaxis or could be inhibited by medications (e.g. antihista-mines), or where a skin disorder may impede its use.25

CONCLusIONs

The process of sensitization to pollens, modulated by the geographical and climatic differences significantly influences the process of crossed reactivity with foods; as a consequence, the frequency of OAS in patients with nasal pollinosis will depend on these variations. One of the botanical families most frequently associated with OAS is the Rosaceae. OAS symptoms are usually mild and confined to the oral cavity; however, in some cases

these symptoms can become severe. Skin tests with fresh foods are mostly effective to detect sensitization; but in those cases where it is not possible to use them, an in vitro technique is recommended.

AcknowledgementsWe are deeply grateful to all the patients who participa-ted in this study. Also we thank Dr. Guadalupe García Reyes for the critical revision that she made of this work.

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Artículo original


Características clínicas y terapéuticas de pacientes con inmunodeficiencia común variable en dos hospitales de tercer nivel de atención de la Ciudad de MéxicoRaúl Dorbeker-Azcona,1 María Dolores Mogica-Martínez,2 Martín Becerril-Ángeles,2 Martha Guevara-Cruz,3 Sara Espinosa-Padilla,1 Marco Antonio Yamazaki-Nakashimada,4 Lizbeth Blancas-Galicia1

REsuMEN

Antecedentes: la inmunodeficiencia común variable es una de las deficiencias de anticuerpos más frecuentes, se carac-teriza por la concentración de inmunoglobulinas menor de dos desviaciones estándar de su valor normal, respuesta de anticuerpos alterada y mayor susceptibilidad a infecciones crónicas y recurrentes. El tratamiento de reemplazo es con gammaglobulina. Objetivo: describir las características clínicas de los pacientes con inmunodeficiencia común variable de dos centros hospi-talarios de tercer nivel de atención de la Ciudad de México.Pacientes y método: estudio retrospectivo efectuado en pacientes con criterios diagnósticos de inmunodeficiencia común variable de dos hospitales. Se recolectaron: datos demográficos, edad a la aparición de los síntomas, edad al diagnóstico, antecedentes heredofamiliares, infecciones, au-toinmunidad, enfermedad linfoproliferativa, alergia, malignidad, concentraciones de inmunoglobulinas al diagnóstico, y la vía de administración, dosis y periodicidad de la gammaglobulina de cada paciente. Los datos se analizaron con estadística descriptiva. Resultados: se estudiaron 26 pacientes (14 hombres y 12 mujeres) en quienes se encontró retardo en el diagnóstico con una media de 48 meses (22-128). Los valores promedio de inmunoglobulinas séricas (mg/dL) al momento del diagnóstico fueron: IgG 216 (114-316), IgM 21 (12-121), IgA 21 (6-26) e IgE 4.6 (1-8) UI/mL. El 81% de los pacientes tuvo neumonía. Hubo disminución significativa del número de neumonías después del tratamiento con gammaglobulina (p=0.028). El 27% de los pacientes tuvo enfermedades autoinmunitarias, alergias 35%, diarrea crónica 35%, bronquiectasias 62%, tos crónica 73%, adenomegalias 50%. Sólo un paciente padeció enfermedad linfoproliferativa, ninguno tuvo neoplasias. Conclusiones: el retardo en el diagnóstico y en el inicio del tratamiento con gammaglobulina sustitutiva que se encontró en lo pacientes repercute en las complicaciones, como las bronquiectasias.

Palabras clave: inmunodeficiencia común variable, gamma-globulina, neumonía, bronquiectasia, autoinmunidad

ABsTRACT

Background: Common variable immunodeficiency (CVID) is one of the most common antibody deficiencies, is characterized by low serum immunoglobulins, defective antibody response and increased susceptibility to chronic and recurrent infections. Objectives: we present the clinical findings of patients with CVID in two hospitals in Mexico CityMethods: We performed a retrospective study of patients who filled CVID criteria. We collected the following informa-tion, demographic data, age at onset, age at diagnosis, family history, infection, autoimmunity, lymphoproliferative disease, allergy, malignancy, immunoglobulin levels at diagnosis, route of administration, dosage and frequency of IVIG of each patient. Data were analyzed with descriptive statistics.Results: Amongst 26 patients who filled CVID criteria, 14 were men and 12 women. The mean diagnosis delay was 48 months (22-128), serum immunoglobulins at diagnosis in mg/dL were IgG 216 (114-316), IgM 21 (12-121), IgA 21 (6-26) and IgE 4.6 (1.8) IU/mL. 81% of patients suffered pneumonia. There was a decrease in the number of pneumonias before and after treatment with gammaglobulin (p = 0.028). 27% of the patients had autoimmune diseases, 35% allergies, 35% chronic diarrhea, 62% bronchiectasis, 73% chronic cough, 50% lymphadenopathy. One patient had lymphoproliferative disease and none developed malignancy.Conclusions: We found that the delay in the diagnosis and initiation of gammaglobulin replacement affects the occurrence of complications such as bronchiectasis.

Key words: Common variable immunodeficiency, gamma-globulin, Mexico.


Características clínicas y terapéuticas de pacientes con inmunodeficiencia común variable

1 Unidad de Investigación en Inmunodeficiencias, Instituto Nacional de Pediatría, México DF.

2 Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional La Raza, IMSS, México DF.3 Departamento de Fisiología de la Nutrición, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, México DF.4 Departamento de Inmunología Clínica, Instituto Nacional de Pediatría, México DF.

Correspondencia: Dra. Lizbeth Blancas Galicia. Av. de la IMAN 1, piso 9, Torre de Investigación. México 04590 DF. Teléfono: 1084-0900, Ext. 1578. Correo electrónico: [email protected]: 3 de enero de 2013 Aceptado: 20 de enero de 2013


Este artículo debe citarse como: Dorbeker-Azcona R, Mogica-Martínez MD, Becerril-Ángeles M, Guevara-Cruz M, Espinosa-Padilla S, Yamazaki-Nakashimada MA, Blancas-Galicia L. Características clínicas y terapéuticas de pacientes con inmu-nodeficiencia común variable en dos hospitales de tercer nivel de atención de la Ciudad de México. Revista Alergia México 2013;60:26-30.


L a inmunodeficiencia común variable es una de las inmunodeficiencias humorales más fre-cuentes, se caracteriza por concentraciones séricas bajas de inmunoglobulinas, falta de

producción de anticuerpos ante antígenos e infecciones crónicas y recurrentes.1 Los criterios diagnósticos de inmunodeficiencia común variable, según la Sociedad Europea de Inmunodeficiencias (European Society for Immunodeficiencies) son: edad mayor de dos años, disminución de al menos dos isotipos de inmunoglobu-linas (IgG, IgA y/o IgM), dos desviaciones estándar por debajo de lo normal para la edad, producción defectuosa de anticuerpos a antígenos proteicos (difteria, téta-nos), antígenos polisacáridos (neumococo) y ausencia de isohemaglutininas y exclusión de otras causas de hipogammaglobulinemia (fármacos, infecciones, neo-plasias, enfermedades genéticas, pérdida de proteínas, hipercatabolismo). En la actualidad, el tratamiento de base es con gammaglobulina sustitutiva mensual; esta medida terapéutica disminuye la cantidad de procesos infecciosos y complicaciones, como las bronquiectasias.2 Hasta el momento, en México sólo hay reportes de ca-sos aislados de inmunodeficiencia común variable.3 El objetivo de este trabajo es describir las características

clínicas de un grupo de pacientes con inmunodeficiencia común variable.

PACIENTEs Y MÉTODO

Estudio retrospectivo efectuado con base en la revisión de 26 expedientes clínicos de pacientes que cumplieron con los criterios diagnósticos, según ESID, de inmu-nodeficiencia común variable. Los pacientes recibían atención médica en el Centro Médico Nacional La Raza y en el Instituto Nacional de Pediatría, en la Ciudad de México. Un solo médico registró los siguientes datos: demográficos, edad al inicio de los síntomas, edad al diagnóstico, antecedentes heredofamiliares, tipo de infecciones, autoinmunidad, enfermedad linfopro-liferativa, alergias, malignidad, concentraciones de inmunoglobulinas al diagnóstico, tratamiento sustitutivo con gammaglobulina, vía de administración, dosis y periodicidad de la misma.

Este estudio fue autorizado por el Comité de Ética e Investigación de cada centro.

Análisis estadísticoLas variables continuas se expresaron como promedio y desviación estándar, o medianas y percentiles, depen-diendo de su distribución. Las variables continuas se evaluaron con Z de Kolmogorov-Smirnov para analizar su tipo de distribución. Y las variables nominales y di-cotómicas se expresaron como frecuencias y porcentajes. La comparación previa y postratamiento se realizó con prueba de rangos con signo de Wilcoxon. Para el aná-lisis de las diferencias entre los grupos de las variables continuas se realizó la prueba de U Mann-Whitney, y para las variables categóricas la prueba exacta de Fisher. El valor significativo de p se estableció en <0.05 de dos colas. Los datos se analizaron con el programa SPSS (versión 15.00 SPSS, Chicago, IL).

REsuLTADOs

Datos demográficosDe los 26 pacientes: 14 eran hombres y 12 mujeres. El 46% de los pacientes radicaba en la Ciudad de México, 34% en el Estado de México, 3.8% en Guerrero, Tamau-lipas, Hidalgo, Jalisco y Guanajuato.


Dorbeker-Azcona R y col.

La mediana de edad de inicio de la enfermedad en meses fue de 42 (22.5-87); la mediana de edad al diag-nóstico, en meses, fue de 145 (51-165); la mediana en meses de retardo en el diagnóstico fue de 48 (22-128); la mediana de tiempo de seguimiento en meses fue de 122; y la mediana en edad en meses de la última visita fue 240 (187-338); el promedio del peso en la última visita fue de 43.6 kg (26.1-51).

Sólo dos pacientes tuvieron consanguinidad (segundo grado) y uno antecedente heredofamiliar de enfermedad autoinmunitaria: tía y madre con lupus eritematoso sistémico.

Los valores séricos de inmunoglobulinas en mg/dL al diagnóstico fueron: IgG 216 (114-316), IgM 21 (12-121), IgA 21 (6-26) e IgE 4.6 (1-8) UI/mL

Procesos infecciososEl 81% de los pacientes tuvo, al menos, un evento de neumonía (21 pacientes).

La mediana de los episodios totales de neumonías fue 2 (0.75-3.5), el número de neumonías antes y después del tratamiento con gammaglobulina sustitutiva fue de 1.5 (0-3) y 0 (0-1), respectivamente. Hubo una diferencia estadística entre el número de neumonías antes y después de la GGIV (p=0.028) (Figura 1). Todos los pacientes recibieron gammaglobulina IV, la dosis promedio fue de 430 mg/kg/dosis, 24 pacientes la recibieron cada 28 días y 2 cada 21 días.

La mitad de los pacientes sufrió, al menos, un evento de otitis media aguda (13 pacientes) y 92% sinusitis (24 pacientes); uno tuvo mastoiditis y dos meningitis.

0

5

10

Pre-GGIV Pos-GGIV

Núm

ero

de n

eum

onia

s

Figura 1. Número de neumonías antes y después del tratamiento con gammaglobulina.

Además, 7 (27%) sufrieron infección de vías urinarias y 16 (61%) tuvieron, al menos, un evento de gastroen-teritis infecciosa.

Los agentes aislados en los diferentes procesos infecciosos fueron: Streptococcus pneumoniae (4), Pseudomonas spp (3), Escherichia coli (3), Streptococ-cus viridans (3), Staphylococcus aureus (3), Giardia lamblia (3), Haemophilus influenzae (2), Histoplasma capsulatum (2), Candida spp (2), Serratia spp (1), Mor-ganella spp (1), Salmonella entérica (1), Mycobacterium tuberculosis (1), Burkholderia cepacea (1).

En cuanto a agentes virales se encontró virus de Epstein Barr en 11%, citomegalovirus en 7.7% y virus herpes simple en 15% de los pacientes.

Enfermedades concomitantesEn 27% de los pacientes (7 casos) se encontraron en-fermedades autoinmunitarias: púrpura trombocitopénica autoinmunitaria (4), vitíligo (1), glomerulonefritis (1), y un paciente con anemia hemolítica autoinmunitaria y artritis reumatoide. El promedio de edad de inicio, en meses, fue de 179.

El 35% (8) de los pacientes cursó con algún tipo de enfermedad alérgica, rinitis (2), asma (2), rinitis y asma (2), dermatitis atópica (1) y urticaria (1).

Se encontró que 62% de los pacientes tuvieron bronquiectasias. No se observó asociación entre mayor número de neumonías y bronquiectasias, ni entre las concentraciones de IgA menores de 25 mg/dL y bron-quiectasias. También se reportó tos crónica en 73% de los pacientes.

El 35% de los pacientes tuvo diarrea crónica no infec-ciosa. El 50% (13 pacientes) adenomegalias, 12 en los ganglios cervicales y 1 en los ganglios mesentéricos. Dos pacientes padecieron hepatomegalia y tres esplenomega-lia. Solo un paciente tuvo enfermedad linfoproliferativa, acompañada de colitis ulcerosa y ningún paciente tuvo neoplasias. (Tabla 1)

DIsCusIóN

Este estudio es el primero que describe las características clínicas de los pacientes mexicanos con diagnóstico de inmunodeficiencia común variable. La mayoría de los pacientes eran originarios y residentes de la zona me-


Características clínicas y terapéuticas de pacientes con inmunodeficiencia común variable

tropolitana de la Ciudad de México, de acuerdo con la localización de los centros de referencia.

En nuestro grupo se observó menor tiempo de diag-nóstico de la enfermedad comparado con otras series, como la de Quinti.4

En esta serie la mayoría de los pacientes eran adultos y el retraso en el diagnóstico fue de 8 años. Las inmunodeficiencias primarias son más frecuentes en niños, por lo que ante infecciones recu-rrentes es más frecuente que se sospeche más fácilmente durante la infancia que en la edad adulta; esto disminuye el retardo en el diagnóstico.4

La localización más frecuente de las infecciones fue-ron las vías respiratorias; sin embargo, como se reporta, cualquier órgano puede infectarse. Al igual que en la cohorte de 248 pacientes de Cunningham, en la nuestra la neumonía fue uno de los procesos infecciosos más frecuentes, además que 80% de los pacientes tuvo, al menos, un episodio de neumonía.5 Ante un paciente con neumonía y otros procesos infecciosos es necesario eva-luar las concentraciones de inmunoglobulinas séricas.

Al igual que lo reportado en diversos estudios4,5,7 observamos una disminución de neumonías posterior al uso mensual de gammaglobulina intravenosa. La menor cantidad de neumonías se relaciona con menor número de hospitalizaciones, menos costos institucionales, me-nos complicaciones crónicas, como bronquiectasias, y mejor calidad de vida. En México no todos los hospitales de tercer nivel de atención disponen de gammaglobulina para los pacientes con inmunodeficiencias, debido a su alto costo; sin embargo, es más costoso no usarla.

Los pacientes con inmunodeficiencia común variable, al igual que otras inmunodeficiencias primarias, tienen mayor riesgo de padecer enfermedades autoinmunitarias, en comparación con la población general. Al igual que Cunningham, encontramos mayor frecuencia de enfer-medades autoinmunitarias, ella reportó una frecuencia de 22%; la púrpura trombocitopénica idiopática y la anemia hemolítica fueron las más frecuentes. En el seguimiento de la inmunodeficiencia común variable los médicos tratantes deben estar alertas ante este riesgo.5,6

La hiperplasia nodular linfoidea es la complicación gastrointestinal más frecuente; sin embargo, en nuestra serie sólo encontramos un caso de colitis ulcerosa. La mayor frecuencia de diarrea crónica en pacientes mexicanos también podría explicarse por la enferme-dad proliferativa gastrointestinal; sin embargo, en la mayoría de los pacientes no se realizó endoscopia ni biopsia intestinal.4,5

La complicación pulmonar más frecuente en pa-cientes con inmunodeficiencia común variable son las bronquiectasias. Urschel reportó una prevalencia de 34%.7 En nuestro estudio encontramos mayor porcentaje; una posible explicación es el retardo en el diagnóstico.7 Actualmente el estudio de imagen que ha demostrado mayor sensibilidad para la detección de complicaciones pulmonares en pacientes con inmunodeficiencia común variable es la tomografía axial computada de alta reso-lución.8

Se recomienda que se efectúe cada 4-5 años.9

La asociación de inmunodeficiencia común variable y neoplasias también se ha descrito (17%), el linfoma no Hodgkin es el más frecuente.5 En nuestro estudio ningún paciente lo padeció, el mayor riesgo descrito obliga a tener una vigilancia de sospecha oncológica durante su seguimiento.

CONCLusIONEs

La neumonía fue el evento infeccioso más frecuente y la gammaglobulina sustitutiva disminuyó significativa-mente la cantidad de neumonías en pacientes mexicanos con inmunodeficiencia común variable; esto significó menos días de hospitalización, de dosis de antibióticos y mejor calidad de vida. Sin duda hacen falta estudios multicéntricos para conocer los diferentes fenotipos inmunológicos y clínicos de esta enfermedad.

Tabla 1. Porcentaje de patologías asociadas con inmunodefi-ciencia común variable

Patologías asociadas

90%80%70%60%50%40%30%20%10% 0%

Neum

onía

s

Bronq

uiecta

sias

Adeno

patía

s

Alergia

Gastro

intes

tinal

Autoin

mun

idad


Dorbeker-Azcona R y col.

Proyecto financiado por el CONACYT a través del fondo sectorial de Investigación en Salud y Seguridad Social, clave SALUD-2012-01-180910.

REFERENCIAs

1. Mohammadinejad P, Aghamohammadi A, Abolhassani H, et al. Pediatric patients with common variable immunodefi-ciency: long-term follow-up. J Investig Allergol Clin Immunol 2012;22:208-214.

2. Agarwal S, Smereka P, Harpaz N, Cunningham-Rundles C, Mayer L. Characterization of immunologic defects in patients with common variable immunodeficiency (CVID) with intestinal disease. Inflammatory Bowel Diseases 2011;17:251-259.

3. Escalante-Dominguez AJ, Vazquez-Narváez JA, Rodriguez-Galvan YE, Sienra-Monge JJ, del Rio-Navarro BE. [Common variable immunodeficiency. Report of a case and review of the literature]. Rev Alerg Mex 1996;43:90-95.

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5. Cunningham-Rundles C, Bodian C. Common variable im-munodeficiency: clinical and immunological features of 248 patients. Clin Immunol 1999;92:34-48.

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7. Urschel S, Kayikci L, Wintergerst U, Notheis G, Jansson A, Belohradsky BH. Common variable immunodeficiency disorders in children: delayed diagnosis despite typical clinical presentation. J Pediatr 2009;154:888-894.

8. Touw CM, van de Ven AA, de Jong PA, et al. Detection of pulmonary complications in common variable immunodefi-ciency. Pediatric allergy and immunology : official publication of the European Society of Pediatric Allergy and Immunology 2010;21:793-805.

9. Yong PF, Tarzi M, Chua I, Grimbacher B, Chee R. Common vari-able immunodeficiency: an update on etiology and management. Immunology and allergy Clin North Am 2008;28:367-86, ix-x.


RReevviissttaa

MMééxxiiccoo

Artículo original


sensibilización a ácaros intradomiciliarios y de almacenamiento en adultos alérgicos del sur de la Ciudad de MéxicoJennifer Ramírez-Heredia, Patricia María O’Farrill-Romanillos, Guillermo Guidos-Fogelbach, Roberto Ken Miyagui-Nakamura, Nora Hilda Segura-Méndez

REsuMEN

Antecedentes: los ácaros constituyen la causa más frecuente de alergia respiratoria. La sensibilización a los ácaros intrado-miciliarios se calcula en 30%. Las familias Dermatophagoides y Euroglyphus son las más importantes. En los últimos años, los ácaros de almacenamiento, de las familias Glyciphagydae y Acaridae, adquirieron mayor importancia como causa de enfermedades alérgicas respiratorias.Objetivo: identificar la sensibilización a los ácaros intradomi-ciliarios y de almacenamiento mediante pruebas cutáneas en pacientes adultos con enfermedades alérgicas respiratorias.Material y método: estudio descriptivo de pacientes con asma, rinitis alérgica, o ambas. Previo al inicio del estudio se contó con la aprobación (2009-3601-46) del comité local de investigación y de los pacientes a quienes se hicieron pruebas cutáneas mediante punción con siete extractos estandariza-dos de ácaros. Los resultados se analizaron con estadística descriptiva. Resultados: participaron 150 pacientes (109 mujeres y 41 hombres) con edad promedio de 31 años (± 11). Las enferme-dades alérgicas más frecuentes fueron: asma y rinitis (72%), rinitis (26%) y asma (3.2%). Las pruebas cutáneas fueron positivas para ácaros intradomiciliarios: D. pteronyssinus (82.1%) y D. farinae (71.5%), y para ácaros de almacena-miento: A. siro (51.7%), Tyrophagus (47.4%), Glycyphagus (47.7%), B. tropicalis (39.7%) y Lepidoglyphus (39.1%). Los ácaros de almacén se relacionan con mayor sensibilización que los ácaros del polvo casero: 32 vs 10%.Conclusiones: los resultados muestran que los pacientes adultos con alergia respiratoria del sur de la Ciudad de México tuvieron mayor porcentaje de sensibilización a los ácaros de almacenamiento que lo reportado en la bibliografía.

Palabras clave: Dermatophagoides, ácaros, pruebas cutáneas por punción, asma, rinitis alérgica.

ABsTRACT Background: Mites are the most common cause of respiratory allergy. Sensitization to house dust mites is estimated at 30%. Families Euroglyphus and Dermatophagoides, are the most important. Recently, storage mites, from the families Acaridae and Glyciphagidae, have become more important as a cause of allergic respiratory diseases. Objective: The aim of this study was to identify sensitization to house dust and storage mites by skin tests in adult patients with allergic respiratory diseases.Material and Methods: This is a descriptive study in patients with asthma and/or allergic rhinitis, with the approval of the local research committee 2009-3601-46. Patients underwent skin prick tests, with seven standardized extracts of mites (IPI ASACR). The results were analyzed with descriptive statistics.Results: A total of 150 patients, 109 women and 41 men, with an average age 31 years (±11) were studied. The more com-mon allergic diseases in this group of patients were: asthma and rhinitis 72 and 26%, respectively, and asthma plus rhinitis 3.2%. Positive skin tests for Dermatophagoides pteronyssinus and Dermatophagoides farinae were 82.1% 71.5%, respecti-vely, and for storage mites: A. siro 51.7%, Tyrophagus 47.4%, Glycyphagus 47.7%, B. tropicalis 39.7% and Lepidoglyphus 39.1%. Storage mites produced greater sensitization than house dust mites, 32% vs 10%.Conclusions: The results show that adult patients with respira-tory allergy, in southern Mexico City, have a higher rate of sen-sitization to storage mites than the one reported in the literature.

Key words: Dermatophagoides, mites, skin prick tests, asthma, and allergic rhinitis.


Ramírez-Heredia J y col.

L as enfermedades alérgicas son los pa-decimientos crónicos y recurrentes más frecuentes en todo el mundo; su prevalencia se incrementa cada año, a pesar de las me-

didas de control y tratamiento.1-4

Se estima que 20% de la población mundial padece alguna enfermedad mediada por IgE, como: asma, ri-nitis, conjuntivitis, rinoconjuntivitis, dermatitis atópica y urticaria, entre otras.2

El asma afecta a 300 millones de personas en el mun-do y cada año ocasiona la muerte de 250,000 individuos.

En México, las enfermedades alérgicas son un pro-blema de salud pública, con una prevalencia de 6-12% y una tasa de internamientos hospitalarios de 203 por cada 100,000 habitantes.3-9 Los alergenos inhalados intrado-miciliarios, particularmente los ácaros del polvo casero, constituyen la principal causa de alergia respiratoria.7-12

Los ácaros son artrópodos pertenecientes a la clase arácnida y a la orden acarina. Existen más de 30,000 especies y pueden clasificarse como domésticos y de almacenamiento. La especie de ácaros más importante, desde el punto de vista médico, son los ácaros domésti-cos, a los que pertenece la especie Pyroglyphidae, que incluye: D. pteronyssinus, D. farinae y Euroglyphus maynei.15-19

En los últimos años, los ácaros de almacenamiento han demostrado tener un papel muy importante como causa de alergia respiratoria. La mayor parte de estos ácaros pertenece a la familia Glycyphagidae (Blomia,

Lepidoglyphus y Glycyphagus) y Acaridae (Tyropha-gus Putresascea y Acarus Siro) y constituyen 10% de la sensibilización a los ácaros en pacientes con rinitis alérgica y asma.20-23

Entre los ácaros de la familia Pyroglyphus existe una secuencia de identidad de 80%, lo que explica las reacciones cruzadas entre ellos. Los ácaros Glycyphagus muestran 80% de secuencia de identidad con un cruce entre los componentes de esta familia. Existe una reac-ción cruzada de 40% entre ácaros domésticos y los de almacenamiento. (Tabla 2)21-22

En climas tropicales y subtropicales, el ácaro Blo-mia tropicalis se localiza comúnmente en las casas de pacientes con alergia y tiene escasa reactividad cruzada con los del género Dermatophagoides, por este motivo se ha sugerido su inclusión en la evaluación de pacien-tes con síntomas alérgicos, con el fin de incluirlo en la inmunoterapia.25-26

Para determinar la sensibilización a un alergeno es importante, además de los datos obtenidos en la histo-ria clínica, hacer pruebas cutáneas que, en el caso de los ácaros, tienen una sensibilidad y especificidad de 100 y 96%, respectivamente, con método de punción o prick.28-31

En varios países se ha determinado la sensibilización a los ácaros en los pacientes con asma y rinitis alérgica, donde destaca Blomia tropicalis como uno de los más relevantes debido a que no tiene reactividad cruzada con los otros ácaros encontrados comúnmente. (Tabla 1)32-38

Los estudios realizados en México muestran la sensi-bilidad de los pacientes a diversos ácaros, y la registrada a Blomia tropicalis es importante en Tampico, Ciudad de México y Monterrey. En la ciudad de Guanajuato predomina D. pteronyssinus.15 Martínez N y sus colabo-radores reportaron, en un estudio efectuado en la zona norte de la Ciudad de México, una sensibilización de 12.1% a B. tropicalis.27

Existe escasa información acerca de la prevalencia de sensibilización a los ácaros de almacenamiento en pacientes con alergia respiratoria de la zona Sur y Centro de la Ciudad de México, lo que determina que los ácaros de almacenamiento no suelen incluirse en las pruebas cutáneas de nuestros pacientes.

EI objetivo de este trabajo es identificar la sensibili-zación a diversas especies de ácaros intradomiciliarios

Departamento de Alergia e Inmunología Clínica, CMN Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, DF.

Correspondencia: Dra. Nora Hilda Segura Méndez. Durango 49- 702, México 06700 DF. Correo electrónico: [email protected]: 11 de junio 2012. Aceptado: 20 de enero 2013.


Este artículo debe citarse como: Ramírez-Heredia J, O’Farrill-Romanillos PM, Guidos-Fogelbach G, Miyagui-Nakamura RK, Segura-Méndez NH. Sensibilización a ácaros intradomiciliarios y de almacenamiento en adultos alérgicos del sur de la Ciudad de México. Revista Alergia México 2013;60:31-37.



Sensibilización a ácaros intradomiciliarios y de almacenamiento en adultos alérgicos del sur de la Ciudad de México

Tabla 1. Estudios realizados sobre sensibilización a ácaros de almacenamiento e intradomiciliarios

Estudio Año y país No. pac Pacientes con PC positivas a ácaros

Ácaros de almacén e intra-domiciliario

Media de edad en años

Pacientes positi-vos a B. tropicalis

Rojas E y col 27 2010, México 334 53 (28%) Blomia tropicalis, D. farinae, D. pteronyssinus

27.5+/- 19.2 23 (12.1%)

Rodríguez Oy col31

2010, Cuba 60 No se especifica D. pteronyssinus, D. farinae, Acarus siro, L. destructor, T. putrescentiae,Glycyphagus domesticus, Chortoglyphus arcuatus,Blomia tropicalis y Blomia kulagini

31 No se especifica

Díaz A y col33 2009, Cuba 100 50 (50%) Blomia tropicalis, D. siboney, D. pteronyssinus

No se especifica 40 (40%)

Castro R y col32 2009, Cuba 210 No se especifica Blomia tropicalis, D. siboney, D. pteronyssinus

17.9 111 (56.2%)

Castro R y col34 2005, Cuba 103 81 (78%) D. pteronyssinus, Blomia tro-picalis, D. farinae, D. siboney

7.5 +/-2.5 33 (32%)

Huertas AJ35 2004, España 166 76 (45%) Blomia tropicalis, B. kulagini, T. putrescentiae, L. destructor

21.12 55 (33%)

Pérez M y col36 2002, Cuba 30 30 (100%) D. pteronyssinus, D. farinae, Blomia tropicalis , D. microce-ras , E. maynei, Acarus siro, L. destructor ,T. prutescentiae

33 28 (93)

Rguez O y col37 2000, Cuba 205 170 (82.92%) Blomia tropicalis 1-14 años 170 (82.92%)Meza M, y col38 1999, México 2000 1421 (71%) D. farinae y D. pteronyssinus No especifica 0

Tabla 2. Reactividad cruzada entre ácaros

Acaro Reactividad cruzada

D. pteronyssinus D. farinae D. microcerasE. maynei

D. farinae D. pteronyssinusD. microcerasE. maynei

E. maynei D. pteronyssinusD. farinae

L. destructor G. domesticusB: tropicalisD. farinae

T. putrescentiae G. domesticusL. destructor

y de almacenamiento mediante pruebas cutáneas mediante punción con extractos estandarizados, en pacientes adultos con alergia respiratoria de la Ciudad de México.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio descriptivo en el que participaron pacientes con rinitis alérgica y asma, con síntomas relacionados con la exposición al polvo casero, residentes de la zona Sur y Centro de la Ciudad de México, durante más de dos años, y que aceptaran participar en este estudio, previa firma de la carta de consentimiento informado. Este protocolo lo aprobó el comité local de investigación, con número de registro 2009-3601-46.

El tamaño de la muestra se calculó con un índice de enfermedades alérgicas de aproximadamente 15%, con un poder estadístico de 95% y error alfa de 0.05%. A todos los pacientes se les hicieron pruebas cutáneas por punción (prick) con extractos alergénicos estanda-rizados (IPI ASAC®, España), de los siguientes ácaros; Dermatophagoides pteronyssinus (58,500 UBE/mL), Dermatophagoides farinae (20,175 UBE/mL), Blomia tropicalis (20,000 UBE/mL), Lepidoglyphus (20,000 UBE/mL), Glycyphagus (20,000 UBE/mL), Tyrophagus



(20,000 UBE/mL) y Acarus siro (20,000 UBE/mL). Como control positivo se utilizó histamina 10 mg/mL, y como control negativo solución de Evans.

Los resultados obtenidos se analizaron con el soft-ware SPSS versión 15.0.1, con estadística descriptiva.

REsuLTADOs

Se incluyeron 150 pacientes con asma y rinitis alérgica, 109 mujeres y 41 hombres, con edad promedio de 31 ± 11 (14-62) años. El diagnóstico más común de los pacientes evaluados fue: rinitis en 147 casos, 93 de ellos con rinitis moderada persistente. Se incluyeron 112 pacientes con asma, 49 de ellos (32.6%) con asma leve intermitente. En 72% de los pacientes evaluados coexistían asma y rinitis. El diagnóstico de rinitis sin asma se estableció en 39 pacientes (26%) y el de asma sin rinitis en 3 pacientes (2%).

Por lo que se refiere a otras enfermedades alérgicas, 42 pacientes (27.8%) tuvieron conjuntivitis alérgica, 12 (7.9%) síndrome de alergia oral, 4 (2.6%) dermatitis atópica, 2 (1.3%) urticaria alérgica, 1 (0.7%) sinusitis crónica y otro más (0.7%) poliposis nasal.

Los resultados de las pruebas cutáneas mostraron positividad a: D. pteronyssinus en 82.1%, D. farinae en 71.5%, A. siro 51.7%, Tyrophagus 47.4%, Glycyphagus 47.7%, B. tropicalis 39.7% y Lepidoglyphus 39.1%. (Figura 1) Sólo 11 (7.3%) pacientes tuvieron pruebas cutáneas negativas.

Quince pacientes (10%) tuvieron monosensibilización a un alergeno; 9 pacientes (60%) a Dermatophagoides pteronyssinus, 2 (13.3%) a Acarus siro, 2 (13.3%) a Tyrophagus y 2 (13.3%) a D. farinae.

En 35 pacientes (25.9%) las pruebas cutáneas fueron positivas a los siete ácaros evaluados.

La prueba cutánea positiva a D. pteronyssinus se asoció con mayor porcentaje de pacientes con asma y rinitis, 91 (60.6%) y 122 (81.3%), D. farinae en 75 pacientes (50%) y 107 (71.3%), A. siro en 57 pacientes (38%). El ácaro con menor positividad fue Lepidoglyphus en 42 pacientes (28%) y 58 (38.6%), respectivamente (Figura 2).

Los pacientes con rinitis moderada persistente tienen el mayor porcentaje de sensibilización con todas las especies de ácaros, con predominio de ácaros intra-

domiciliarios: 40% para D. farinae y 49.3% para D. pteronyssinus (Figura 3).

Como se describe en la Figura 1, todos los pacientes con rinitis moderada persistente tuvieron el mayor porcentaje de sensibilización a todas las especies de ácaros. Los ácaros de almacenamiento predominan en pacientes con rinitis moderada persistente. De éstos Tyrophagus es el que mayor asociación mostró en 48 pacientes (67.6%) y Lepidoglyphus en 38 pacientes (65.5%); mientras que los ácaros intrado-miciliarios se asocian con rinitis leve persistente y leve intermitente, en comparación con el resto de las especies.

Como se describe en la Figura 4, los pacientes con asma intermitente tuvieron el mayor porcentaje de sen-sibilización en todas las especies. A. siro predomina en pacientes sin asma en 24%. En los pacientes con asma moderada persistente predominó D. pteronyssinus con 24% en comparación con el resto de las especies.

Los pacientes con asma intermitente tuvieron el mayor porcentaje de sensibilización a la mayor parte de las especies; A. Siro se asoció más frecuentemente con pacientes con asma moderada persistente en 30.7%. Los pacientes con asma leve persistente tuvieron mayor frecuencia de positividad a Tyrophagus, 14 pacientes (27.4%) (Figura 4).

El porcentaje de sensibilización a ácaros de alma-cenamiento se encontró entre 39% de Lepidoglyphus y 52% de A. siro.

140

120

100

80

60

60

20

0

Núm

ero

de p

acie

ntes

D.Pte

rony

ssinu

s

D. Far

inae

A. Siro

T. Put

resc

entia

e

G. dom

estic

us

B. tro

picali

s

L. d

estru

ctor

Especies de ácaros

Figura 1. Frecuencia de positividad a pruebas cutáneas a ácaros según especie.



Los pacientes de la delegación Álvaro Obregón tuvieron mayor positividad en las pruebas cutáneas a D. pteronyssinus en 92%. Hubo la misma cantidad de pacientes de las delegaciones Álvaro Obregón e Iztapa-lapa, con predominio de D. pteronyssinus en la primera y A. Siro en la segunda.

DIsCusIóN

En la Ciudad de México existe poca información relacio-nada con la sensibilización a ácaros de almacenamiento. D. pteronyssinus es el ácaro que con mayor frecuencia sensibiliza a nuestros pacientes, según los resultados

Acarussiro n=78

Blomia Tn=60

Der fn=108

Der pn=124

Tyrophagusn=72

Glyciphagusn=72

Lepidoglyphusn=59

73 71.6 69.4 73.3 66.6 71.1 70.8

98.7 96.6 99 98.3 98.6 98.3 98.6

Asma

Rinitis

0

20

40

60

80

100

120

Por

cent

aje

de p

acie

ntes

Figura 2. Porcentaje de severidad de rinitis según especies de ácaros.

Figura 4. Porcentaje de severidad de asma según especies.

Rinitis leve persistenteRinitis moderada-persistenteRinitis moderada intermitente

Sin RinitisRinitis leve intermitente

0

20

40

60

80

120

100

63.4

15.57.812.91.3

63.8

20.6

6.96.83.4

56

22.4

7.4140.9

60.6

20.5

6.512.31.6

63.3

18.3

9.88.41.4

65.5

13.810.310.31.7

67.6

16.9.7

8.47

1.4

Acar

us si

ro n

=78

Blom

ia T

n=60

Der f

n=1

08De

r p n

=124

Glyc

iphan

gus n

=72

Lepid

oglyp

hus n

=59

Tyro

phag

us n

=72

Figura 3. Enfermedades Alérgicas Respiratorias y Sensibilización a especies.

Asma moderada persistenteAsma leve persistenteSin asma

Asma intermitente

0

2010

4030

6050

8070

10090 30.7

12.8

29.4

26.9

21.6

16.6

33.3

28.3

25

12.03

32.4

30.5

29.03

9.6

34.6

26.6

26.3

11.1

29.1

33.3

25.4

15.2

30.5

28.8

19.4

19.4

31.9

29.1

Acar

us si

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=78

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=124

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=72

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=59

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phag

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=72



de pruebas cutáneas, lo que coincide con el resto de la bibliografía mundial. Sin embargo, el sur de la Ciudad de México tiene particularidades geográficas, como el clima subhúmedo de hasta 85%, con temperatura media de 16°C, que pueden favorecer el crecimiento de ácaros intradomiciliarios y de almacenamiento.26-28

Los resultados obtenidos en este trabajo sugieren incorporar a las pruebas cutáneas extractos de ácaros de almacenamiento, como A. siro, B. tropicalis, Lepi-doglyphus, Glyciphagus y Tyrophagus. En la actualidad, y ante el bajo cruce entre ácaros intradomiciliarios y de almacenamiento y los resultados obtenidos con A. siro, es importante valorar la realización de pruebas cutáneas a los siete ácaros, aunque en la inmunoterapia se sabe que sólo se dará tratamiento de acuerdo con los cruces para evitar reacciones adversas.

Los datos disponibles de prevalencia de sensibilización a los ácaros de las familias Acaridae (Acarus y Tyropha-gus) y Glyciphagidae (Glycyphagus, Lepidoglyphus y Blomia) en pacientes alérgicos a ácaros en diferentes partes del mundo, muestran una gran diversidad y varían en función del país seleccionado, de los factores estacio-nales y ambientales de la zona y de las especies de ácaros estudiadas. Así, podemos encontrar sensibilizaciones su-periores a 90% a B. tropicalis en países tropicales, como Brasil,12 y valores inferiores a 25% en otros países con condiciones climáticas diferentes. El promedio mundial reportado es de 10% y, en comparación con nuestro es-tudio, la sensibilización fue de 32%.13

En nuestro trabajo, al igual que en publicaciones nacionales e internacionales, los ácaros intradomici-liarios D. pteronyssinus y D. farinae predominan en la sensibilización de pacientes con enfermedades alérgicas en una región de la Ciudad de México.

CONCLusIONEs

Los resultados muestran que los pacientes adultos con alergia respiratoria, del sur de la Ciudad de México, tie-nen mayor sensibilización a ácaros de almacenamiento que lo reportado en la bibliografía: 10 vs 32%.

Se sugiere incluir en las pruebas cutáneas de pacientes de la Ciudad de México, extractos de ácaros de alma-cenamiento, debido a que puede haber sensibilización en casi 50% de los pacientes con alergia respiratoria.

REFERENCIAs

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RReevviissttaa

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Caso clínico


Hemorragia cerebral en un paciente con enfermedad de KawasakiMarco Antonio Yamazaki-Nakashimada, Francisco Rivas-Larrauri, Adriana Alcántara-Salinas, Víctor Hernández-Bautista, Ana Luisa Rodríguez-Lozano

REsuMEN

La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis aguda, autoli-mitada, de origen desconocido, que se caracteriza por: fiebre, eritema y edema de las extremidades, linfadenopatía cervical, cambios en los labios y mucosa oral y conjuntivitis no exuda-tiva. La vasculitis multisistémica afecta predominantemente a niños lactantes y menores de cinco años de edad. Aunque la complicación más seria son los aneurismas coronarios, que pueden aparecer en 25% de los pacientes no tratados, también se ha informado afección fuera de las arterias coronarias. Se reporta el caso de una niña de dos años de edad con fiebre persistente y síntomas severos a pesar del tratamiento con gammaglobulina intravenosa. Dos años después tuvo hemi-paresia corporal derecha y cefalea, con datos de TAC y reso-nancia magnética de tumor cerebral y desplazamiento de la línea media, secundaria a hemorragia frontoparietal izquierda, que se trató con craneotomía. Se dio de alta del hospital con prednisona, ASA y rehabilitación.

Palabras clave: enfermedad de Kawasaki, hemorragia cere-bral, aneurismas cerebrales.

ABsTRACT

Kawasaki disease is an acute, self-limiting vasculitis of unknown origin, characterized by fever, palms and soles edema, cervical lymphadenopathy, strawberry tongue, and non-exudative conjunctivitis. It is a multisystemic vasculitis that affects predominantly infants and young children. The most feared complication is the development of coronary aneurysms that occurs up to 25% of untreated patients; however there are reports of extra coronary involvement. Herein we present the case of a 2 year-old girl who had a severe symptomatology and persistent fever despite intravenous gammaglobulin. Two years later she presented right hemiparesia and headache, with data from CAT and MRI suggestive of brain mass and deviation of the midline, secondary to left frontoparietal hemor-rhage that was treated with a craniotomy. She was discharged on prednisone, ASA and rehabilitation.

Key words: Kawasaki disease, cerebral hemorrhage, and brain aneurysms

Servicio de Inmunología Clínica, Instituto Nacional de Pediatría, México DF.

Correspondencia: Dra. Ana Luisa Rodríguez Lozano, Servicio de Inmunología Clínica, Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes sur 3700-C colonia Insurgentes Cuicuilco, México DF. Tel/Fax +52 55 1084 0900ext 1337; correo electrónico:[email protected]: 8 de junio 2011. Aceptado: 11 de diciembre 2012.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses en este artículo.

Este artículo debe citarse como: Yamazaki-Nakashimada MA, Rivas-Larrauri F, Alcántara-Salinas A, Hernández-Bautista V, Rodríguez-Lozano AL. Hemorragia cerebral en un paciente con enfermedad de Kawasaki. Revista Alergia México 2013;60:38-40.


L a enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica, que afecta a las arterias musculares de mediano calibre, incluidas las coronarias,1 que en la fase aguda se caracteriza por: fiebre,

eritema y edema de las extremidades, linfadenopatía cervical, cambios tisulares en los labios y la mucosa oral y conjuntivitis no exudativa.2 Afecta principalmente a lactantes y niños menores de cinco años.1,3 Aunque la etiología de la enfermedad de Kawasaki sigue sin co-nocerse, las observaciones clínicas y epidemiológicas sugieren que un agente infeccioso podría desencadenar el proceso inflamatorio en un sujeto genéticamente susceptible.4,5 Las ectasias y los aneurismas coronarios


Hemorragia cerebral en un paciente con enfermedad de Kawasaki

son la principal secuela en 15 a 25% de los niños no tratados y pueden condicionar enfermedad isquémica cardiaca e, incluso, muerte súbita.2,6 Debido a la afección sistémica de la enfermedad de Kawasaki, la aparición de aneurismas no se limita a las arterias coronarias porque puede afectar arterias periféricas,7 como las renales, mesentéricas, vertebrales, esplénicas, hepáticas, femo-rales, iliacas, axilares y braquiales.8-10 Sin embargo, la asociación entre enfermedad de Kawasaki y aneurismas cerebrales es poco frecuente.

Se comunica el caso de una paciente con hemorragia cerebral, secundaria a ruptura de aneurisma y enferme-dad de Kawasaki.

Presentación del casoPaciente femenina de dos años de edad, previamente sana, con fiebre durante dos semanas sin respuesta a los antipiréticos; adenopatía cervical, exantema macu-lopapular, hiperemia conjuntival sin exudados, labios fisurados, lengua en fresa y alteraciones sensoriales. Los estudios paraclínicos reportaron: anemia, leucocitosis con neutrofilia y trombocitopenia. En el ecocardiograma se observaron: dilatación coronaria izquierda de 6 mm y derecha de 5 mm, insuficiencia tricuspídea y miocar-ditis; esto confirmó el diagnóstico de enfermedad de Kawasaki. Se le administró gammaglobulina intravenosa (GGIV) a la dosis de 2 g por kg e hidrocortisona.

Durante su evolución tuvo síndrome encefálico, in-suficiencia cardiaca y dolor con distensión abdominal. Se descartó infección del sistema nervioso central y por ultrasonido se corroboró la dilatación de la vesícula biliar, que se consideraron datos de actividad de la enfermedad de Kawasaki. Se le administró otra dosis de GGIV 2 g/kg. Sin embargo, la evolución fue tórpi-da y la paciente cursó con neumonía complicada con derrame pleural, insuficiencia cardiaca y alteraciones neurosensoriales. Se trató con ventilación mecánica y colocación de sellos pleurales. Los estudios de imagen cerebrales, incluida la angiorresonancia, se reportaron sin alteraciones. Debido a la persistencia de las ma-nifestaciones neurosensoriales recibió GGIV 2 g/kg por tercera ocasión, con mejoría hemodinámica, neu-rológica y plaquetas normales. Se retiraron los sellos pleurales y se extubó. Una vez que se encontró sin datos de actividad de enfermedad de Kawasaki y eutérmica,

el ecocardiograma de control mostró un aneurisma coronario derecho de 2.5 mm e izquierdo de 3.7 mm, por lo que se decidió darla de alta del hospital con la prescripción única de ácido acetilsalicílico.

Dos años después acudió al hospital con hemipa-resia corporal derecha y cefalea, sin aumento de los aneurismas coronarios; sin embargo, en una TAC de cráneo se visualizó un tumor con edema perilesional y desplazamiento de la línea media y en la resonancia magnética una imagen compatible con hemorragia cerebral en la región frontoparietal izquierda. Me-diante craneotomía se evacuó un hematoma de 60 cc secundario a ruptura de aneurisma cerebral. La evolución quirúrgica y neurológica fue favorable y salió del hospital con la prescripción de continuar el tratamiento con prednisona, ácido acetilsalicílico y rehabilitación. En la resonancia magnética de control se observaron cambios glióticos y leucoencefalopatía focal secundarios a la hemorragia.

Después del egreso hospitalario ha evolucionado favorablemente; el último ecocardiograma mostró a la coronaria izquierda de 4 mm y a la derecha de 3.3 mm. En el seguimiento clínico periódico continúa tratándose regularmente con ácido acetilsalicílico.

DIsCusIóN

Desde la descripción inicial, la enfermedad de Kawasaki se reconoce como una vasculitis con afectación sistémi-ca. En la primera publicación del tema, en 13 autopsias encontraron datos compatibles con periarteritis nodosa2 y, aunque no se especifican los detalles, se infiere que tu-vieron afectación vascular extracardiaca. Posteriormente se han descrito cada vez con más frecuencia casos con afectación vascular extra coronaria.

También se ha descrito que en la enfermedad de Kawasaki la afectación del sistema nervioso central, la meningitis, parálisis facial, hemorragia subdural y los infartos cerebrales son los eventos más frecuentes. Se han reportado: endoarteritis, periarteritis, manguitos perivasculares y vasculitis focal necrosante;6,11 sin em-bargo, la asociación entre enfermedad de Kawasaki y aneurismas cerebrales es poco común.

Tanaka y su grupo6 describieron, en 2007, el primer caso de aneurisma cerebral en un niño de 12 años,


Yamazaki-Nakashimada MA y col.

diagnosticado con enfermedad de Kawasaki a los 3 años. El niño acudió a Urgencias por cefalea de 12 horas de evolución y en la resonancia magnética se encontró un aneurisma de la arteria cerebral posterior derecha. Durante la cirugía el aneurisma se rompió y el accidente se corrigió exitosamente; sin embargo, se complicó con parálisis óculo motora derecha e infarto del tálamo anterior.

El segundo caso se reportó en 2010, por Jun H. Ahn y sus colaboradores10 en un niño de un año de edad, quien había cursado con enfermedad de Kawasaki a los seis meses. Acudió a la sala de Urgencias por crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas y en una tomografía se encontró hemorragia subdural y en la re-sonancia magnética un aneurisma en la arteria cerebral media izquierda. El aneurisma se resecó y el paciente salió del hospital sin complicaciones.

El caso aquí reportado parece ser el tercero de paciente con enfermedad de Kawasaki y aneurisma cerebral. Las alteraciones neurológicas se estudiaron desde el inicio y se descartaron: ectasias o aneurismas de las arterias cerebrales en las imágenes de su primer internamiento, por lo que podemos concluir que el evento vascular cerebral fue secundario a la ruptura de un aneurisma.

La diversidad, en nuestro caso y en los dos previa-mente reportados,6,10 tanto en el curso de la enfermedad de Kawasaki, como a su ingreso al servicio de Urgen-cias, en el tiempo transcurrido entre la enfermedad de Kawasaki y la aparición de los aneurismas y los dife-rentes vasos afectados, hacen difícil encontrar factores desencadenantes o predisponentes para aneurismas cerebrales. Consideramos que en todos los pacientes con enfermedad de Kawasaki debe buscarse la afección cerebral-sistémica para tratar de identificar algún factor predisponente, con el fin de evitar complicaciones que pudieran ser fatales.

CONCLusIóN

Este caso denota que si bien la enfermedad de Kawasaki afecta predominantemente a las arterias coronarias, es una vasculitis sistémica que puede afectar otras regiones. Las manifestaciones clínicas neurológicas, e incluso en otros sitios, deben alertarnos para identificar oportunamente la afectación de las arterias extracardiacas.

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Caso clínico


Alergia a la ranitidina: reporte de un caso y revisión de la bibliografíaHéctor Cuevas-Castillejos,1 José Elihú Cuevas-Castillejos,2 Óscar García-Murray,3 Désirée Larenas-Linnemann4

REsuMEN

La ranitidina es un medicamento que en pocas ocasiones produce efectos adversos; sin embargo, se han descrito reacciones alérgicas de diferente tipo e intensidad luego de su administración. A diferencia de otros medicamentos existen muy pocas pruebas diagnósticas estandarizadas y validadas que permitan demostrar que este medicamento en particular desencadena reacciones alérgicas. En este artículo se reporta el caso de una paciente de nueve meses de edad con una reac-ción alérgica a ranitidina, el diagnóstico se estableció mediante una prueba de reto no intencional. Se aporta información de la base de datos del Centro Nacional de Farmacovigilancia en México acerca de reacciones adversas a ranitidina (incluidas las reacciones alérgicas) en un periodo de 10 años.

Palabras clave: ranitidina, exantema, reacción adversa a medicamento, alergia a medicamento, Centro Nacional de Farmacovigilancia en México.

ABsTRACT

Ranitidine is a drug, which seldom causes adverse reactions, nevertheless, allergic reactions have been described varying in type and intensity after its administration. In contrast to other drugs, there are not many validated and standardized diagnos-tic tests in order to demonstrate this drug produces an allergic reaction. In this article we present a 9-months-old girl with a ranitidine allergic reaction with the diagnosis established by a non-intentional challenge test. We also provide information from the National Drug Surveillance Center in Mexico concerning ranitidine adverse drug reactions (including allergic reactions) in a 10-year period.

Key words: Ranitidine, exanthema, adverse drug reaction, drug allergy, National Drug Surveillance Center.

1 Pediatra, Hospital Ángeles del Pedregal. México DF.2 Residente de Medicina Interna, Hospital ABC, México DF.3 Cirujano pediatra, Hospital Ángeles del Pedregal. México DF.4 Alergología e Inmunología Clínica, Hospital Médica Sur. México DF.

Correspondencia: Dr. Héctor Cuevas Castillejos. Hospital Ángeles del Pedregal, Consultorio 750, Camino a Santa Teresa 1055, México 10700 DF. Correo electrónico: [email protected]: 4 de febrero 20013. Aceptado: 20 de febrero 2013.


Este artículo debe citarse como: Cuevas-Castillejos H, Cuevas-Castillejos JE, García-Murray O, Larenas-Linnemann D. Alergia a la ranitidina: reporte de un caso y revisión de la bibliografía. Revista Alergia México 2013;60:41-48.


L a ranitidina es un medicamento no imidazó-lico cuyos efectos farmacológicos se logran por el bloqueo selectivo de los receptores de histamina tipo 2.1-5 Es una molécula peque-

ña,1 con escasa capacidad de fijación a proteínas y bajo metabolismo hepático.1-2 Se indica como anti-ácido, pero (por su efecto antihistamínico) también se prescribe a pacientes con urticaria, como co-tratamiento junto con antihistamínicos H1.4,5 Sin embargo, tiene la capacidad de interactuar con el sistema inmunológico: a pesar de que se considera un medicamento que en raras ocasiones produce efectos adversos2,4 se han descrito reacciones de hipersensibilidad de diferente tipo e intensidad luego de su administración.4,5


Cuevas-Castillejos H y col.

INFORME DEL CAsO

Paciente femenina de nueve meses de edad, con diag-nóstico de neumonía que recibió tratamiento intravenoso con cefuroxima durante tres días. En el cuarto día de hospitalización se tuvo que continuar la administración del antimicrobiano por vía oral, y se decidió agregar a la medicación ranitidina jarabe (Ranisen©) para evitar la gastritis medicamentosa. En el cuarto día de hospitaliza-ción (una hora después de la última administración de la cefalosporina, y tres horas después de la administración de la ranitidina) le apareció exantema maculopapular pruriginoso, con distribución en el abdomen y las extre-midades inferiores (Figura 1). Como las cefalosporinas son medicamentos que con cierta frecuencia causan reacciones de hipersensibilidad, se pensó que el cuadro clínico se debía a la cefuroxima. Se decidió suspender la administración de cefuroximea a la mañana siguiente y cambiarla por un macrólido. Al tratamiento se agregaron: loratadina y prednisolona y se continuó con la ranitidina.

A la mañana siguiente, nuevamente, 30 minutos después de la administración de ranitidina se observó un exan-tema maculopapular de las mismas características, por lo que se consideró que se había hecho una prueba de reto no intencional, y el resultado positivo confirmó a la ranitidina como la causante de la reacción adversa al medicamento. Se decidió cambiar la ranitidina por ome-prazol, además de reiniciar la cefuroxima y continuar con loratadina y prednisolona. Con este esquema terapéutico la paciente se recuperó del cuadro neumónico sin volver a presentar el exantema maculopapular ni alguna otra reacción adversa. El resumen del caso se muestra en la Figura 1, y cumple con las recomendaciones propuestas por Barbaud y col.6

Revisión de la bibliografíaUn medicamento puede producir efectos terapéuticos y también reacciones adversas3,7-11 causadas por la sustan-cia activa o sus excipientes.6,9,12 Las reacciones adversas causadas por medicamentos se definen como los efectos

Figura 1. Línea del tiempo: durante 72 horas el tratamiento antimicrobiano se administró por vía intravenosa. A partir del cuarto día el tratamiento se continuó por vía oral (obsérvese los horarios de administración de ranitidina y cefuroxima antes de la aparición del exantema). En el quinto día el único medicamento administrado fue ranitidina, observándose el exantema minutos después. Una vez identificado al medicamento causante de la reacción alérgica se decidió reiniciar la cefuroxima.

CefuroximaI.V

18:00 pmRanitidina

V.O

20:00 pmCefuroxima

V.O.

06:00amRanitidina

jarabe

06:30amExantema

maculopapular

09:00amCefuroxima

V.O.Egreso

21:00pmExantema

maculopapular

Neumonía

• Tratamiento inmediato 1. Se suspende la cefuroxima V.O. 2. Se inicia loratadina V.O. 3. Se inicia prednisolona V.O.• Plan 1. Iniciar tratamiento antimicrobiano con macrólido a las 8 am del día siguiente. 2. Continuar ranitidina V.O. cada 12 horas. 3. Tener preparada adrenalina I.M.

• Tratamiento inmediato 1. Se suspende ranitidina V.O. 2. Se administra loratadina V.O. 3. Se administra prednisolona V.O.• Plan 1. Reiniciar cefuroxima V.O. 2. Iniciar omeprazol V.O. 3. Continuar tratamiento con loratadina V.O. y prednisolona V.O. 4. Tener preparada adrenalina I.M.

*2mg/kg/díadividido en dos dosis

22:00 pmExantema

desaparece

8:30 pmExantemadesaparece

Día 0 - 3 Día 7Día 5Día 4

Prueba de reto no intencional


Alergia a la ranitidina

farmacológicos no deseados que ocurren luego de la administración de medicamentos.7-11,13,14 Se excluyen de esta definición las fallas terapéuticas, las intoxicaciones intencionadas, las farmacodependencias, o los errores de administración.8,9 Las reacciones adversas pueden ser predecibles o impredecibles.8-11 Entre las reacciones impredecibles están las reacciones de hipersensibilidad causadas por medicamentos.13,15-17

En el año 2010 se sustituyó la expresión “reacciones de hipersensibilidad causadas por medicamentos” por la de reacciones alérgicas causadas por medicamentos (RACM), es decir, las reacciones de hipersensibilidad que ocurren en individuos sensibilizados9 (no sólo las mediadas por IgE), aunque debemos recordar que algunos fenómenos de hipersensibilidad pueden ocurrir en ausencia de sensibilización.18-20 En la ac-tualidad, la Organización Mundial de Alergia define como alergia a medicamentos a cualquier reacción de hipersensibilidad causada por medicamentos, ya sea que su mecanismo inmunológico sea mediado o no por IgE;13 esta definición, quizá, se estableció debido a que las células efectoras pertenecientes al mecanismo de hipersensibilidad tipo I también pueden degranularse mediante mecanismos inmunológicos no dependientes de IgE21 (Figura 2). Con seguridad, esto ha contribuido a que estadísticamente se considere al mecanismo de hipersensibilidad tipo IV como la causa más frecuente de reacciones alérgicas causadas por medicamentos13,18 pero, en realidad, se desconoce el porcentaje de pacientes con reacciones alérgicas causadas por medicamentos debidas al mecanismo de hipersensibilidad tipo I no mediada por IgE.

Después de analizar las definiciones comenta-das, los autores preferimos definir el concepto de reacciones alérgicas causadas por medicamentos como: todas las reacciones que ocurren enseguida del contacto con medicamentos o sus excipientes que activan de forma inapropiada22,23 uno o más mecanismos inmunológicos –demostrables 9,24,25 o no18,19, 21,24,26 y que característicamente producen daño tisular.22 De la misma forma, después del aná-lisis de diversas referencias bibliográficas,8-10,14,17,18,

27-29 en las Figuras 2 y 3 se clasifican en dos formas diferentes las reacciones adversas y las reacciones alérgicas causadas por medicamentos.

En el año 1963, antes de un mejor conocimiento de los mecanismos inmunológicos moleculares, Phi-llip Gell y Robert Coombs clasificaron las reacciones de hipersensibilidad en cuatro tipos,29 mediados por inmunoglobulinas (tipos I, II y III) o por linfocitos T (tipo IV). Desde entonces, todas las enfermedades con fenómenos de hipersensibilidad se intentaron clasificar en alguna de esas cuatro categorías, lo que no siempre fue posible porque existen enfermedades cuyo mecanis-mo de hipersensibilidad incluye a más de una de estas categorías18,30,31 o no se explica por ninguna de ellas (por ejemplo pseudoalergia).9,21 Por ello la clasificación de hipersensibilidad propuesta en 1996 por Sell,32 que sí toma en cuenta estas consideraciones, ha gozado de cierta aceptación.

Casi siempre se ha pensado que los medicamentos son moléculas demasiado pequeñas, y por esto se les consideró como haptenos, que no tienen la capacidad de desencadenar respuestas inmunológicas por sí solas.8,25 Debido a esta idea, las reacciones alérgicas causadas por medicamentos mediadas por IgE se explicaban con la teoría de la haptenización:33 la unión de un hapteno-medicamento con un péptido o una proteína acarreadora da lugar a un antígeno capaz de inducir la formación de anticuerpos.9,18,19,24-26 De esta forma, cuando ocu-rría una reacción alérgica causada por medicamento con sospecha de hipersensibilidad tipo 1, las pruebas inmunológicas clásicamente consistían en tratar de de-tectar esta inmunoglobulina. En caso de que una o más pruebas fueran positivas, se establecía que la reacción alérgica causada por medicamento era mediada por un mecanismo inmunológico.9,19,24,25 Cuando las pruebas resultaban negativas no se descartaba el mecanismo inmunológico debido al valor predictivo negativo de las pruebas realizadas;6,9 sin embargo, normalmente se establecía que el mecanismo subyacente no era inmu-nológico (pseudoalérgico).9,11 25

A pesar de que el mecanismo de hipersensibilidad tipo I se caracteriza por la coexistencia de IgE debe recor-darse que la desgranulación de mastocitos, eosinófilos o basófilos realmente es lo que provoca las manifesta-ciones clínicas. Por lo tanto, con toda seguridad, existen uno o más mecanismos inmunológicos –aún no demos-trados- en los que las células efectoras participantes en la hipersensibilidad tipo 1 son activadas, pero no debido al



de la clasificación de Gell y Coombs,8,14,17,34 pero con frecuencia la mayor dificultad consiste en distinguir clínicamente cuándo un exantema es causado por los mecanismos de hipersensibilidad tipo I o tipo IV.34

Para demostrar los mecanismos de hipersensibilidad tipo I con frecuencia se realizan pruebas in vivo (prueba de punción cutánea, prueba cutánea intradérmica con lectura a los 15 minutos) e in vitro (determinación de IgE específica).3,8,14,25,34 Los mecanismos de hipersensibilidad

puenteo de IgE.21 Seguramente por esto hay publicacio-nes que reportan casos de hipersensibilidad a ranitidina en presencia o no de IgE específica.4,5,21 También existen artículos que sugieren que las reacciones alérgicas cau-sadas por medicamentos, no mediadas por IgE, pueden ser igual de frecuentes,18 o más,13 que las que sí lo son.

Conviene insistir que las reacciones inmunitarias mediadas por IgE sólo constituyen uno de los varios me-canismos por los que puede ocurrir una reacción alérgica causada por medicamento (Figura 2).7,8,18-20,24-26

Los medicamentos, mediante la activación de los linfo-citos T, siempre desencadenan respuestas inmunológicas, pero no siempre reacciones de hipersensibilidad.19,24,26 En la Figura 3 se exponen las reacciones alérgicas causadas por medicamentos con una modificación a las propuestas por Brown8 y Pichler.18,28 Este último autor comenta en su clasificación que, en realidad, los linfocitos T están involucrados en todas las reacciones de hipersensibili-dad de la clasificación de Gell y Coombs (incluida la hipersensibilidad tipo 1), pero cada categoría tiene un mecanismo efector predominante, ya sea por inmunog-lobulinas, interacciones entre linfocitos T con citocinas, o por mecanismos inmunitarios aún no identificados.19,21,24

Las manifestaciones cutáneas de las reacciones alér-gicas causadas por medicamentos pueden ocurrir debido a cualquiera de los mecanismos de hipersensibilidad

Figura 2. Clasificación de las reacciones adversas y alérgicas causadas por medicamentos.

Figura 3. Exantema maculopapular pruriginoso en la pierna derecha de la paciente.

Otros

IVa

IVb

IVc

IVdPérdida detolerancia

Mediadaspor IgE

Predecibles

Reaccionesadversas

causadas pormedicamentos

Reaccionesalérgicas

causadas por medicamentos

Impredecibles

No mediadaspor IgE

Hipersensibilidad tipo III

Hipersensibilidad tipo II

Hipersensibildadtipo I no mediada por IgE

Hipersensibildadtipo I mediada por IgE

Hipersensibilidad tipo IV



na.38 En la Tabla 2 mostramos las reacciones adversas atribuidas a ranitidina en este hospital.

DIsCusIóN

A diferencia de los medicamentos betalactámicos, tomar la decisión de realizar una o más pruebas diagnósticas in vivo o in vitro para demostrar que la ranitidina es la causante de una reacción alérgica causada por medica-mento no es fácil. A pesar que Barbaud y col6 emitiron una serie de recomendaciones para estandarizar el abor-daje diagnóstico de las reacciones alérgicas causadas por medicamentos, en este caso en particular no estamos se-guros cuán necesario es realizar exámenes de laboratorio y procedimientos invasivos cuando podemos indicarle al paciente que evite la ranitidina y, en su lugar, utilice los medicamentos inhibidores de bomba de protones. Hasta ahora, los autores no encontramos una justificación en el aspecto ético ni en el punto de vista costo-beneficio para investigar este diagnóstico de forma exhaustiva, sobre todo cuando ya lo hemos sustentado con una prueba de reto (patrón de referencia). Quizá el abordaje diagnóstico deba iniciarse de forma exhaustiva en caso que nuestra paciente manifieste reacciones alérgicas causadas por medicamentos enseguida de la exposición a otros fár-macos, puesto que en esa circunstancia sospecharíamos que un excipiente es el desencadenante de la reacción alérgica causada por medicamento y la identificación de ese componente evitaría que la paciente se ponga en contacto con todos los medicamentos –u otros pro-ductos- que incluyan dicho excipiente. Por desgracia, la legislación actual de nuestro país establece que la etiqueta de los medicamentos debe incluir el nombre de la sustancia activa, pero no obliga a incluir el nombre de los excipientes que contiene.37

Al observar la Tabla 1 llama la atención, en primer lugar, que hay reporte de varias reacciones adversas atribuidas a la ranitidina. En segundo lugar, observamos que, aparentemente, las reacciones alérgicas causadas por la ranitidina constituyen un escaso porcentaje entre las reacciones adversas (no olvidemos el número de reac-ciones adversas que no se reportan por distintos motivos); sin embargo, los autores consideramos que, al menos, la mitad de todos los efectos adversos mencionados en esa tabla (desde erupción cutánea hasta choque anafiláctico)

tipo IV casi siempre son reacciones adversas tardías; por ello la demostración in vivo suele establecerse mediante pruebas de parche o pruebas cutáneas intradérmicas con lectura a las 24 a 48 horas.8,14,34 También existen pruebas in vitro, pero éstas por lo general sólo están disponibles para fines de investigación.8,18 Un problema importante con las pruebas de parche es que, con excepción de los antimicrobianos betalactámicos, existen pocas pruebas de parche estandarizadas y validadas que permitan demostrar una reacción de hipersensibilidad a un me-dicamento en particular.8,14,26,35

A pesar de las pruebas diagnósticas disponibles, las pruebas de provocación son el patrón de referencia para el diagnóstico de las reacciones alérgicas causadas por medicamentos.36

El Centro Nacional de Farmacovigilancia en México tiene información de las manifestaciones clínicas descri-tas como reacciones adversas a ranitidina notificadas por los participantes del programa permanente de farmacovi-gilancia (pacientes, profesionales de la salud e industria químico-farmacéutica). En la tabla 1 se muestran las reacciones adversas por ranitidina registradas por el Centro Nacional de Farmacovigilancia de 1999 al 2010.37

El Comité de Farmacovigilancia del Hospital Ángeles del Pedregal también cuenta con una base de datos desde el año 2011, reportándose desde entonces 5 reacciones adversas atribuidas directa o indirectamente a ranitidi-

Tabla 1. Reacciones adversas atribuidas a ranitidina según la base de datos del CNFV

Reacciones adversas a ranitidina (1999-2010) % n(264)

Prurito 26.89Erupción cutánea 23.85Eritema 13.25Disnea 7.57Edema facial 2.27Ansiedad 1.48Reacción anafiláctica 1.13Urticaria 5.3Choque anafiláctico 0.74Reacción alérgica, erupción cutánea eritema-tosa, edema de laringe, edema generalizado, eritema multiforme, erupción cutánea pruriginosa

0.37



que los medicamentos tienen la potencialidad de activar uno o más mecanismos de hipersensibilidad.

Existen limitantes en las pruebas diagnósticas actual-mente disponibles. En nuestra paciente el diagnóstico de reacción alérgica causada por medicamento se sustentó con base en lo desencadenado por la ranitidina, y lo aportado por la prueba de reto accidental.

Quizá el diagnóstico de reacciones alérgicas causadas por medicamentos pueda establecerse con menor difi-cultad, siempre y cuando en la etiqueta de todo fármaco se incluyan, además de la sustancia activa, los distintos excipientes con los que fue elaborado.

La labor del alergólogo e inmunólogo clínico adquie-re especial importancia para poder emitir un diagnóstico más certero de este grupo de enfermedades en el ámbito intra y extrahospitalario, obteniendo de esta manera conclusiones estadísticas más cercanas a la realidad de nuestro país.

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La información que proporciona la Tabla 2 permite obtener algunas conclusiones: al parecer, las reaccio-nes alérgicas causadas por la ranitidina, en un entorno socioeconómico medio-alto de la Ciudad de México, son más frecuentes en adultos femeninas. El exantema es la manifestación clínica y la vía de administración intravenosa la que con más frecuencia desencadena reacciones alérgicas causadas por medicamentos.38 Esta información, a pesar de tener la potencialidad de ser clínicamente importante, no es significativa hasta que se realice un estudio con el rigor metodológico adecuado.

CONCLusIONEs

Establecer con certeza el diagnóstico de reacciones alérgicas causadas por medicamentos es difícil debido a

Tabla 2. Reacciones adversas atribuidas a ranitidina según la base de datos del CFHAP.

Edad en años

Género Diagnóstico Manifestación clínica

Atopia Nombre comercial de ranitidina y vía de administración

Medicamentos concomitantes

39 Fem Colecistectomía Exantema No Azantac I.V. Ceftriaxona I.V.44 Fem Tumor ovárico Flebitis No Ranisen I.V. Ketoprofeno I.V.

Paracetamol I.V.Metoclopramida I.V.Ciprofloxacino I.V.Motronidazol I.V.

29 Mas Rinoseptumplastía TaquicardiaDiaforesis

FurazolidonaEmbutidos

Ranisen I.V. Dexametasona I.V.Ondansetron I.V.Trimebutina I.V.Etamsilato I.V.Propofol I.V.Cisatracurio I.V.

33 Fem Lesión de ligamento cruzado

anterior

Exantema Penicilina Ranitidina I.V. Levofloxacina I.V.Dexametasona I.V.

9-12 Fem Neumonía Exantema No Ranisen V.O. Cefuroxima I.V.



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Preparación de Artículos de revisión (por invitación)Son artículos que investigan, describen y analizan el estado actual del conocimiento de un tema de interés en la Alergia, Inmunología clínica o en disciplinas afines. Pueden ser elaborados por uno o más autores en colaboración, bajo petición expresa del Comité Editorial. Puede abarcar aspectos de la fisiopatogenia, técnicas novedosas de diagnóstico, tratamientos experimentales, terapias emergentes y nuevas clasificaciones de una entidad nosológica.

1. Página del título del manuscrito.Debe contener nombre de todos los autores, grados académi-

cos, filiaciones (nombre de los servicios, departamentos e institu-ciones a los que pertenecen, incluyendo ciudad, estado y país) y dirección del autor responsable de la correspondencia relacionada con el manuscrito (nombre, dirección, teléfono, número de fax y correo electrónico). No se aceptarán trabajos que no indiquen el

correo electrónico del autor responsable. Para identificación de los autores y los departamentos o instituciones a las que pertenecen se deben utilizar números arábigos en superíndice.

2. Resúmenes• Resumen en Español. Deben incluir los siguientes aparta-

dos: antecedentes, objetivos, métodos (las fuentes empleadas para su búsqueda bibliográfica como bases de datos, palabras clave, periodos y límites de búsqueda, así como el empleo o no, de métodos no convencionales como búsque-da manual, comunicaciones personales, etc.), resultados, conclusiones, cinco palabras clave y el número de palabras, no debe ex-ceder de 250.

• Resumen en Inglés. Es responsabilidad de los autores pro-veer el título en inglés, así como que el texto del resumen haya sido revisado por un experto en el idioma. Para todas aquellos artículos originales debe incluir los siguientes apartados: "Bac-kground", "Objectives", "Methods" (las fuentes empleadas para su búsqueda bibliográfica como bases de datos, palabras clave, periodos y límites de búsqueda, así como el empleo o no de métodos no convencionales como búsqueda manual, comunicaciones personales, etc.), "Results", "Conclusión", y no debe exceder de 250 palabras. Al final se agregarán un máximo de cinco palabras clave ("Keywords"). Su contenido deber ser el mismo que el resumen en español.

3. Texto- Introducción (al final de este apartado, incluir el objetivo de

la revisión).- Métodos (las fuentes empleadas para su búsqueda biblio-

gráfica como bases de datos, palabras clave, periodos y límites de búsqueda, así como el empleo o no de métodos no convencionales como búsqueda manual, comunicaciones personales, etc.).

El autor designará los apartados que considere conveniente para el desarrollo de su tema.

- Conclusiones

4. Agradecimientos y declaraciones- Agradecimientos a todas aquellas personas que contribuyeron

a la elaboración del artículo, pero cuya contribución no fue suficiente para ser considerados coautores.

- Anotar las fuentes de financiamiento, si existen.- Anotar los posibles conflictos de interés, si existen.

5. Extensión y referenciasCada revisión tendrá una extensión mínima de 5000 y máxima

de 7500 palabras con apoyo de un mínimo de 75 referencias y un máximo de 150 referencias (estructuradas como se indica en la guía de referencias, consultar la guía para la preparación de las mismas).

6. Tablas y figuras- Se contempla la inclusión de no más de seis tablas o figuras.- Pies de figura (descripción detallada de cada figura).- Lista de abreviaturas (si se requiere).

Preparación para los Resúmenes comentados (por invitación)1. Son resúmenes de artículos destacados y de reciente publi-

cación en las diversas áreas afines a la Alergia e Inmunología que se considere que aportan información relevante o tras-cendente en su campo.


Normas para autores

2. El resumen debe tener el título completo del artículo en el idioma original y será responsabilidad del autor proveer el título traducido al español.

3. Luego de los títulos se proporcionará la referencia completa tal y como se indica en la "guía de preparación de referencias" (ver abajo).

4. El resumen debe tener una extensión máxima de 250 pa-labras, no ser una copia fiel del resumen publicado en el artículo original y debe apegarse a la siguiente estructura sin excepción: Objetivo(s): el punto central del estudio o hipótesis en uno o dos enunciados. Diseño: en una sola frase describir el tipo de estudio en cuestión (casos y con-troles, ensayo clínico controlado doble ciego, serie de casos, meta-análisis, etc.). sitio: describir el lugar donde se realizó el trabajo, vgr. hospital de 3er nivel de atención, clínica comu-nitaria de primer contacto, etc. Pacientes o materiales: con especial énfasis en los criterios de inclusión, de exclusión y eliminación. Métodos: técnicas empleadas para evaluar a los pacientes y los métodos novedosos deben describirse de la mejor forma posible. Resultados: con los datos referentes a los pacientes en primer lugar (número de sujetos estudiados, género, distribución por edad y duración del seguimiento. Los resultados principales o claves deben enunciarse en cuatro o cinco enunciados positivos. Los resultados negativos sólo deberán mencionarse cuando sean de gran relevancia. Limi-taciones: destacando los puntos débiles en la metodología de estadio como tamaño de muestra, falta de grupo control, seguimiento breve, falta de evaluación con métodos objetivos, etcétera. Conclusiones: en frases concisas, siempre en relación directa con los objetivos, a manera de contestación.

5. El comentario debe tener una extensión máxima de 250 pa-labras en las que debe incluir la aportación de artículo al conocimiento médico actual, los defectos metodológicos, la similitud o discrepancia con trabajos similares, la necesidad de estudios complementarios y su aplicación en nuestro medio. Todo lo anterior incluido y apegado a la siguiente estructura:

¿Qué sabemos sobre el tema? Donde el autor discute el estado del conocimiento actual del tema de investigación, los aspectos controversiales y destacará el punto central del estudio o hipótesis en breves enunciados. ¿Qué aporta al conocimiento? Donde el autor describe los alcances de la investigación, la necesidad y posibilidad de investigaciones futuras.

6. El comentario debe estar apoyado de un número máximo de cinco referencias (consultar la guía para la preparación de las referencias).

7. Debe colocarse al pie del resumen el nombre completo y filiación del autor, incluyendo dirección de correo electrónico.

8. No se contempla la aceptación de figuras o tablas en esta sección.

Guía para la preparación de ReferenciasLos editores de la Revista Alergia México se reservan el derecho de rechazar cualquier artículo que no contenga sus referencias correctamente estructuradas. Es responsabilidad del autor ve-rificar que las referencias estén correctamente estructuradas y sean localizables para todos los lectores.

Las referencias deben enumerarse por orden progresivo de acuerdo como aparecen por primera vez en el texto, tablas y figuras, y deben estar escritas en números arábigos sin paréntesis en superíndice y luego de la puntuación.

Artículos de revistasLa redacción deberá ajustarse a las indicaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas al estilo utilizado en el Index Medicas. La lista de las abreviaturas correctas de las revistas indizadas aparece en el número de enero del Index Medicus y también puede consultarse en PubMed.

Se deben incluir todos los autores (apellidos seguidos de las iniciales de sus nombres propios en mayúsculas y sin pun-tos) cuando son tres o menos. Cuando sobrepasen este número se nombrarán los tres primeros, seguidos de la palabra "et al." en referencias en inglés. Cada autor debe estar separado por comas y el último autor deberá estar separado del título del artículo por un "punto y seguido". Se respetará el título del trabajo en forma íntegra en el idioma original. NO se aceptarán los títulos de la revistas completos; deben abreviarse conforme al catálogo de Index Medicus y PubMed. El año de publicación se colocará después de la abreviatura de la revista sin puntuación de por medio. Luego del año de publicación se colocará "punto y coma" (;) para separarlo del volumen de la revista. No es necesario colocar el número ni el mes de publicación en aquellas revistas que publiquen sus números con paginación continua. El volumen estará seguido de "dos puntos y seguido" (:) para separarlo de la página inicial y final del artículo referido. Ambas páginas estarán separadas por un guión.

Ejemplos:• Barnes PJ. Inhaled glucocorticoids for asthma N Engl J Med

1995;332:868-875.• Bedolla-Barajas M, Hernández-Colín D. Sensibilización a

aeroalergenos en sujetos con rinitis alérgica que viven en la zona metropolitana de Guadalajara, México. Rev Alergia Mex 2010;57:50-56.

Capítulo en libroSe deben incluir todos los autores (apellidos seguidos de las iniciales de los nombres en mayúsculas) cuando son tres o menos. Cuando sobrepasen este número se nombrarán los tres primeros, seguidos de la palabra "et al". Cada autor debe estar separado por comas y el último autor deberá estar separado del título del capítulo por un "punto y seguido". Se respetará el título del capítulo en forma íntegra en el idioma original y se colocará un "punto y seguido" al final del título. A continuación se colocará la palabra "In" para publicaciones en inglés o "En" para publicaciones en español, seguida de "dos puntos y seguido" (:). Se incluirán los nombres de los editores en el mismo formato indicado para los autores. Luego del último nombre se colocará la palabra "editor(es)" antece-dido por una coma (,) y seguido por un punto y seguido (.). Se colocará el título del libro seguido de un punto y seguido (.). Luego se es-cribirá el número de la edición separado por "punto y seguido" de la ciudad de edición. Ésta estará sepa-rada por dos puntos y seguido (:) del nombre de la editorial. Se colocará un "punto y coma" (;) seguido del año de publi-cación, dos puntos y se¬guido (:) para separar el número de página inicial y final del capítulo separados por un guión (-). El año de publicación se colocará después de la abreviatura de la revista sin puntuación de por medio. Luego del año de publicación se colocará "punto y coma" (;) para separarlo del volumen de la revista. No es ne-cesario colocar el número ni el mes de publicación en aquellas revistas que publiquen sus números con paginación continua. El volumen estará segui-


Normas para autores

do de "dos puntos y seguido" (:) para separarlo de la página inicial y final del artículo referido. Am-bas páginas estarán separadas por un guión.

Ejemplos:• Plaut M, Rotrosen D. Tolerance induced by allergen im-

munotherapy. In: Lockey RF, Bukantz SC, Bousquet J, editors. Allergens and Allergen Immunotherapy. 3rd ed. New York: Marcel Dekker; 2004:681-682.

No debe utilizarse el término "comunicación personal". Se permite en cambio, la expresión "en prensa" cuando se trata de un trabajo ya aceptado para publicación por alguna revista y debe especificarse el nombre de la misma.

Todos los demás casos referentes a resúmenes, libros, publicaciones de conferencias, informes técnicos y científicos, artículos periodísticos, páginas en internet o material electró-nico, pueden consultarse directamente en www.nlm.nih.gov/ citingmedicine/

TablasEscriba cada tabla en una hoja por separado y enumérelas pro-gresivamente con números arábigos. Incluya un título breve para cada una y si fuera necesaria una nota, así como la definición de los símbolo(s) que utilice. Para pie de cuadro se deben utilizar números arábigos en superíndice. Es necesario, para todos los casos, que las tablas estén en formato editable de algún proce-sador de textos (v gr. Word); no se admitirá el manuscrito que no cumpla con este requisito. Las tablas en formatos Excel, data base, SPSS, Acces o similares, no serán admitidas.

FigurasLas figuras deben diseñarse profesionalmente. Las fotografías clínicas, radiografías, piezas quirúrgicas deben presentarse sólo en formato electrónico JPEG, EPS o TIFF y con una resolución de alta calidad o su equivalente en 300 dpi. No se aceptarán dibujos originales, fotografías impresas de cualquier tipo ni radiografías. Si se mandan fotografías de personas, éstas deberán preservar su anonimato o en caso contrario deberá enviarse una carta de consentimiento para el uso de la fotografía. Mencione en el texto el lugar donde quiera que aparezca la figura. Las gráficas están incluidas en esta categoría. Se sugiere el uso de gráficos 2D para la representación de dos variables y 3D para la representación de tres variables.

Pies de figurasEn una hoja por separado escriba los pies de figura a doble espacio, iniciando cada una con número arábigo. Este apartado debe describir en forma detallada la figura, no sólo decir que se trata de una placa de abdomen o de tórax. Si en la figura apare-cen flechas, indicar qué están señalando. En gráficas indicar el significado de cada uno de los colores o patrones de las barras, así como la significancia estadística, si aplica.

Consideraciones legales y éticasLa Revista Alergia México sugiere no someter varios artículos de un mismo estudio, ya que esto puede ser considerado como una publicación redundante. Lo más apropiado es que los diferentes resultados se publiquen en un solo artículo. Cada caso que pre-sente esta práctica se evaluará en forma in-dividual.

Los editores de la Revista tienen la capacidad de juzgar y sancionar si el estudio de investigación y posible publicación contiene problemas serios como:1) Información errónea de manera intencional.2) El mismo manuscrito ha sido publicado previamente por un

autor diferente (plagio).3) El manuscrito se ha publicado previamente por el mismo autor

(publicación duplicada).4) El manuscrito ha sido enviado a revisión editorial en dos

revistas al mismo tiempo (revisión simultánea).5) Si el manuscrito es publicado en otra revista por el mismo

autor, sin el permiso de la Revista Alergia México.Todos los manuscritos sometidos a publicación a la Revista

Alergia México, deberán apegarse en sus aspectos éticos a la Declaración de Helsinki, adoptada por la Asamblea Médica de Helsinki en 1964 y revisada por la XXIX Asamblea Mundial Médica en Tokio, Japón, en 1975. Asimismo, deberán informar que el estudio de investigación fue aprobado por el Comité de investigación para estudios en humanos o si se trata de un es-tudio experimental, si fue aprobado por el Comité para estudios de animales de experimentación.

Envío de manuscritos• Sólo se acepta el envío electrónico de los trabajos.• La Revista Alergia México acepta aquellos trabajos que sean

sometidos a revisión única y exclusivamente por vía electrónica.• Los trabajos pueden registrarse en la página: www.revis-

taalergiamexico.org o a través del acceso directo a la Revista ubicado en la página del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, A. C. o a los correos [email protected], [email protected]

• Se generará acuse de recibo vía correo electrónico al autor y en tiempo oportuno se le comunicará el dictamen del Comité Editorial.

• NO SE ACEPTARÁ MATERIAL ENVIADO POR MENSAJERÍA O CORREO CONVENCIONAL

Aceptación de manuscritos• Todos los trabajos son sometidos a revisión por pares. Aque-

llos trabajos en los que se genera una opinión discordante son enviados a un tercer revisor.

• En caso de que el trabajo sea aceptado para publicación se notificará al autor principal, anexando las modificaciones que se consideren pertinentes. Los autores aceptan que la única forma oficial de comunicación entre ellos y el Comité Editorial es el correo electrónico. Es responsabilidad exclusiva de los autores mantener una dirección de correo electrónico vigente y funcional.

• Los autores tienen un plazo máximo de un mes a partir de la notificación para realizar dichos cambios y enviar nuevamente su trabajo. De lo contrario, su aportación será rechazada.

• La Revista obsequiará al autor principal dos números completos por cada autor. No se contempla el obsequio de sobre-tiros. La distribución de sobretiros, por instituciones comerciales, sólo podrá hacerse previo consentimiento escrito del autor y editor.

• Todo material aceptado para la publicación en la Revista Alergia México, será propiedad de la revista, por lo que la reproducción total o parcial, deberá ser autorizada por las autoridades de la misma.

issn-0025151 r alergia enero-marzo 2013 volumen...

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