Isquemia mesentrica

Isquemia mesentricaMateria: Ciruga.Universidad autnoma BENITO Jurez de Oaxaca.

1Isquemia mesentrica.Irrigacin del intestino delgado.

Arteria mesentrica superior.La irrigacin del intestino depende de su origen embrionario. El intestino proximal que abarca el esfago abdominal, estmago, duodeno, hgado y pancreas, irrigados por el tronco celaco.

El intestino medio que empieza desde la papila mayor del duodeno y termina en la unin de los dos tercios proximales y el distal del colon transverso, irrigados por la arteria mesentrica superior.

Y el intestino distal que termina en el conducto anal est irrigado por la arteria mesentrica inferior.Arterias yeyunales e ileales.Despus de dar una rama pancreaticoduodenal inferior salen varias ramas de la arteria mesentrica superior. Por el lado izquierdo se originan varias arterias yeyunales e iliales que irrigan la mayor parte del yeyuno y del leon, salen del tronco de la arteria se introducen entre dos capas de mesenterio y se anastomosan formano arcos o arcadas al salir para irrigar el intestino delgado. Desde la arcada terminal se extienden vasos rectos que irrigan directamente las paredes del intestino delgado.

Isquemia mesentrica.La enfermedad vascular de las arterias mesentricas es relativamente poco comn pero devastadora, se presenta en pacientes mayores de 60 aos y es tres veces mas frecuente en mujeres.

Hay dos tipos de presentacin de isquemia mesentrica:

Aguda y crnica.

Fisiopatologa.Cuatro mecanismos pueden originar isquemia mesentrica.

Embolia.La embolia es la causa ms comn de la isquemia mesentrica aguda (50%).

El 95 por ciento de pacientes con isquemia mesentrica aguda tienen un antecedente de cardiopata . El origen del embolo suele ser de un trombo auricular o ventricular izquierdo o una lesin valvular.

El 50% de los casos es producido por embolia de la arteria mesentrica superior. La mayora de los mbolos se alojan en cua y causan oclusin en los puntos de ramificacin, por lo general en un sitio distal al origen de la arteria clica media.

En las oclusiones agudas por trombosis suelen ocurrir en las arterias mesentricas proximales cerca de sus origenes.

La isquemia no oclusiva por vasoespasmo es ocasionada por medicamentos vasopresores en pacientes muy graves.Isquemia mesentrica aguda.La isquemia aguda ocasiona esfacelo que es el desprendimiento de la mucosa necrosada en tres horas e infarto de espesor total en seis horas.

La isquemia mesentrica aguda ocasiona dolor abdominal grave sensible a la palpacin, de tipo clico y es ms intenso en la parte media del abdomen . En la isquemia no existen datos fsicos.Cuando existe infarto se observa peritonitis, y eliminacin de heces sanguinolentas. Se acompaa de vmitos, nausea y diarrea.

Isquemia de la arteria mesentrica superior.Habitualmente producida por un trombo embolismo, causa la apopleja abdominal, o catstrofe esplcnica.

Signos y sntomas.*Ansiedad con sensacin de inmediatez de muerte, *Dolor abdominal difuso de carcter terrible, *Nuseas, vmitos, diarrea dolorosa con pujos, tenesmo, enterorragias; sangre oculta inicial y/o franca proctorragia final.Signos y sntomas.En la exploracin fsica: distensin abdominal, dolor desproporcionado con los primerossignos clnicos, que es difuso y creciente.La palpacin puede hallar: contractura y/o distensin en varias zonas del abdomen.Rpidamente progresan al leo, abdomen en tambor el drenaje con sondanasogstrica precozmente recoge contenido intestinal ftido.

Leucocitosis mayor de 15.000/ml, hipotensin, shock, acidosis, auguran la necrosis intestinalSignos y sntomas.En la exploracin fsica: distensin abdominal, dolor desproporcionado con los primerossignos clnicos, que es difuso y creciente.La palpacin puede hallar: contractura y/o distensin en varias zonas del abdomen.Rpidamente progresan al leo, abdomen en tambor el drenaje con sondanasogstrica precozmente recoge contenido intestinal ftido.

Leucocitosis mayor de 15.000/ml, hipotensin, shock, acidosis, auguran la necrosis intestinalIsquemia mesentrica crnica.La isquemia mesentrica crnica es el resultado de el desequilibrio entre las demandas de oxgeno post prandiales y el suministro inadecuado de flujo sanguineo.

Es el resultado de la estenosis u oclusin de las arterias esplcnicas producido por aterosclerosis . Cuando menos dos de ellas estn afectadas en gran nmero de pacientes.En la isquemia mesentrica crnica se afecta un solo vaso en el 9% de los casos, arteria mesentrica superior 5% y tronco celaco en 4%.

La tasa de mortalidad va de 50% a 70% esto es debido al retraso en el diagnstico y tratamiento. Por lo general se supone erroneamente que estos pacientes tienen neoplasias malignas y sufren un periodo prolongado de sntomas antes del diagnstico correcto.La isquemia mesentrica crnica cursa de manera insidiosa. El sntoma ms frecuente es dolor abdominal posprandial en especial tras una comida copiosa abundante en grasas, posteriormente causa adelgazamiento y aversin a los alimentos.

La isquemia mesentrica crnica evoluciona de manera prolongada y permite la formacin de circulacin colateral, por lo que raramente conduce a infarto.Sndrome del hurto abdominal:

Demanda del flujo sanguneo sucesivo funcional:a) de los territorios esplcnicos isqumicos al comer, que determina dolorabdominal y/o de los miembros inferiores, aun en reposo.b) dolor epigstrico severo al caminar, por utilizacin del flujo irrigatorio hacialos miembros inferiores y dbito inmediato de los sectores viscerales abdominales.LAS OCLUSIONES CRNICAS SON PRODUCIDAS POR:Arteriosclerosis (70%)Displasias fibromusculares (20%)Arteritis o vasculitis (6%)Entre ellas enfermedad de TAKAYASU Y KAWASAKICompresiones extrnsecas por masas tumorales (4%)Diagnstico y tratamiento.El diagnstico diferencial de la isquemia mesentrica incluyen otras causas de dolor abdominal agudo:

*Perforacin visceral.*Obstruccin intestinal.*Pancreatitis.*Colecistitis.*Nefrolitiasis.

Se desarrolla acidosis, aumento en las concentraciones de lactato, hiperpotasemia y azoemia ocurren en las etapas mas avanzadas de isquemia mesentrica..Las radiografas simples de abdomen muestran informacin til para descartar otras patologas como obstruccin intestinal, perforacin o vlvulo. El neumoperitoneo, neumatosis intestinal y gas en la vena porta pueden indicar infarto intestinal.

El ileo adinmico con ausencia de gas en el abdomen es el dato ms comn de isquemia mesentrica aguda.La endoscopa, la radiografa con bario, la colonoscopia y la enema de bario no ofrecen ninguna informacin til para el diagnstico de la isquemia mesentrica aguda.

El diagnstico de la isquemia mesentrica crnica ofrece ms dificultades. Antes de la valoracin por el servicio de ciruga vascular los pacientes han sido sometidos a estudios por dolor crnico.

El diagnstico debe incluir CT de abdomen y valoracin por gastroenterlogo.La ecografa dplex es un mtodo til para valorar la permeabilidad de los vasos sanguneos mesentricos.

El diagnstico definitivo de la enfermedad se hace con arteriografa mesentrica biplanar. Se muestra oclusin de la arteria mesentrica superior y arteria celiaca. En la obstruccin crnica se presenta circulacin colateral, la isquemia no oclusiva muestra vaso espasmo.

La arteriografa mesentrica es de utilidad teraputica. Cuando la causa de isquemia mesentrica es no oclusiva se puede colocar un catter en el orificio de la arteria mesentrica superior y administrarse papaverina intraarterial. El tratamiento tromboltico tiene escasa utilidadReparacin quirrgica.El tratamiento inicial de los pacientes con isquemia mesentrica emblica aguda incluyen la reanimacin con lquidos y anticoagulacin con heparina. La acidosis metablica que no responde se trata con bicarbonato de sodio.

El objetivo del tratamiento quirrgico es restablecer la perfusin arterial y la eliminacin del mbolo . Se hace una incisin en la lnea media del abdomen y se revelan grados variables de isquemia, desde la porcin media del yeyuno hasta el colon ascendente o transverso.El colon transverso se eleva en sentido ceflico y el intestino delgado se moviliza al cuadrante superior derecho, se obtiene acceso a la arteria mesentrica superior en la raz del mesenterio intestinal. Una vez que se identifica la arteria y se controla con pinzas vasculares se realiza una arteriotoma transversa para extraer el mbolo.

Posteriormente se realiza una valoracin de la viabilidad intestinal, extirpar el intestino no viable

En la isquemia mesentrica trombtica el tratamiento es la reconstruccin de la arteria mesentrica superior. El material de injerto proviene de la vena safena. El injerto puede provenir de la aorta o de una arteria iliaca. En la isquemia mesentrica crnica el tratamiento es la revascularizacin de la circulacin y evitar el infarto. La endarterectoma es el procedimiento indicado para lesiones de los orificios de la arteria celiaca y la arteria mesentrica superior que se encuentran permeables.

Puede realizarse una derivacin mesentrica en lesiones oclusivas ubicadas de 2 a 3 centmetros distales al origen de la arteria mesentrica. Se utiliza un injerto de la vena safena y tambin material protsico con xito.El tratamiento endovascular con dilatacin con globo o colocacin de endoprtesis es una alternativa en el tratamiento de la isquemia mesentrica crnica en pacientes con riesgo quirrgico elevado.El tratamiento de la isquemia mesentrica aguda con catter es una modalidad teraputica que puede iniciarse con la administracin intraarterial de un frmaco tromboltico, entre ellos se encuentra la urocinasa o el activador recombinante del plasmingeno hstico. El tratamiento es exitoso en las primeras 12 horas despus de los primeros sntomas. La resolucin del trombo facilita la identificacin del proceso oclusivo subyacente, la revascularizacin mesentrica quirrgica subyacente puede realizarse en forma programada.El tratamiento de la isquemia mesentrica no oclusiva es farmacolgico con cateterismo arterial mesentrico selectivo seguido de la administracin por goteo de frmacos vasodilatadores. Tolazolina o papaverina a dosis de 30 a 60 mg por hora. La administracin sistmica de heparina evita la trombosis de los vasos en los que se ha introducido el catter. La exploracin quirurgica esta indicada en casos de que el paciente muestre signos de infarto. Para realizar la revascularizacin endovascular es necesario un acceso intraluminal por medio de la arteria femoral. Una vez que se ha introducido la vaina introductora se hace una arteriografa lateral y anteroposterior justo debajo del nivel del diafragma con un cateter con mecanismo de autorretencin para identificar el origen de la arteria celiaca y la arteria mesentrica superior. Una vez que se realiza la canulacion de la arteria mesenterica superior se administra heparina por via sistemica.A continuacin se realiza una arteriografa mesentrica selectiva para identificar el segmento enfermo y se contina con la colocacin de una gua de alambre de 0.035 cm para cruzar la lesin estentica. Una vez que se ha cruzado la lesin estentica se hace pasar el cateter sobre la gua de alambre atravezando la lesin. Se hace pasar una sonda de angioplasta con globo sobre la gua de alambre y se coloca en el sitio de estenosis.Hemorraga del tubo digestivo de sitio desconocido.El sangrado gastrointestinal oscuro es aceptado generalmente como el sangrado que persiste o recurre sin una etiologa clara luego de haber realizado estudios endoscpicos estndar (esfago-gastro-duodenoscopia y colonoscopia), y se puede dividir en dos grupos o categoras: el sangrado oscuro oculto y el sangrado oscuro evidente. La mayora del intestino delgado est ms all del alcance de los estudios y contiene la mayor parte de las lesiones que provocan una hemorragia en sitio desconocido.Los primeros estudios a realizar en la hemorragia del tubo digestivo incluyen panendoscopia y colonoscopia con los cuales podemos descartar lesiones mucosas en estas regiones que condicionen la prdida sangunea.En 85% de los casos la causa de la hemorragia se localiza en tubo digestivo proximal o colon.La hemorragia oculta se presenta en porcentajes no mayores a 15% como causa global de hemorragia y tiene su localizacin preferentemente en intestino delgado.Las angiodisplasias del intestino causan el 75% de los casos en adultos, las neoplasias causan el 10% de los casos. La causa mas comn en nios es el divertculo de Meckel. Otras causas son la enfermedad de Crohn, enteritis infecciosa, ulceras y erosiones inducidas por AINES, vasculitis, isquemia, vrices, divertculos e intususcepcin.Causas.

La metodologa diagnstica incluye estudios de radiologa o de enteroscopia.La valoracin diagnstica se debe ajustar a la gravedad de la hemorragia y a la disponibilidad de los adelantos tcnicos y la experiencia. La enteroscopia ocupa un lugar cada vez ms importante.Diagnstico.Los procedimientos endoscpicos del intestino delgado han tenido menor desarrollo debido a lo poco frecuente de la patologa de esta regin y a las dificultades tcnicas inherentes al procedimiento.Existen varias tcnicas endoscpicas para visualizar el intestino delgado:*Enteroscopia por empuje.*Enteroscopia por sonda.*Enteroscopia transoperatoria.*Endoscopia con globo doble.*Enteroscopia con cpsula inalmbrica.

Endoscopia del intestino delgado.Consiste en impulsar un endoscopio largo ms all del ligamento de Treitz en el yeyuno proximal. Este procedimiento facilita la observacin de alrededor de 60 cm del yeyuno proximal. La tasa de datos diagnsticos vara del 3 al 60%. Este mtodo permite cauterizar los sitios de hemorragia.Enteroscopia por empuje.Se inserta un endoscopio delgado por el intestino por peristaltismo despus de inflar un globo en la punta del instrumento, es posible examinar de un 50 a 70 por ciento del intestino. Las desventajas son que no se puede tomar una biopsia ni desviar la punta del instrumento. Por lo que se abandono esta tcnica en favor de la cpsula endoscpica.Enteroscopia por sonda.

Este procedimiento puede ser realizado por va oralo mediante enterotoma, utilizando un colonoscopiopreviamente esterilizado.

Enteroscopia transoperatoria.

El uso de las tcnicas de transiluminacin favoreceel diagnstico de lesiones vasculares. La tcnica debe ser realizada con mnima cantidad de aire y revisin continua del mesenterio para evitar que se produzca una excesiva tensin sobre el mismo y al finalizar la inspeccin de cada regin se debe descomprimir en forma adecuada.

La cpsula enteroscpica inalmbrica se basa en un enteroscopio capsulado con radiotelemetra. La cpsula contiene una cmara fotogrfica, un sistema de iluminacin LED, una batera y es lo suficientemente pequea para que el paciente pueda deglutirla. La cpsula transmite imgenes hacia un grupo de detectores unido al cuerpo del paciente.Cpsula enteroscpica inalmbrica.La capsula endoscpica se desarroll gracias al gastroenterlogo Ingles Pal Swain y el ingeniero electrnico Israelita Gabriel Iddan.Tuvieron que asociar sensores de imgenes diminutos diseados con materiales especiales, circuitos electrnicos con tecnologa de punta y componentes de emisin de luz y transmisin de video utilizando radio telemetra con micro bateras y acloparlo todo a una pequea cpsula de 11 x 27 mm.

Despus de ser ingerida la cpsula endoscpica viaja a travs del intestino delgado y transmite imgenes a un receptor-grabador situado en la cintura del paciente que son luego capturadas en una computadora y examinadas minuciosamente por un gastroenterlogo

El software especial permite: Reconocer cada imagen de acuerdo a una localizacin especifica en el intestino.Reconocer la presencia de sangre en las imgenes y clasificarlas.Tener un atlas descriptivo y comparativo.Codificar el ndice inflamatorio de acuerdo a un cdigo especial.

Indicaciones mdicas para usar la cpsula endoscpica:Prdida de sangre por el tubo digestivo que no ha podido ser diagnosticada por endoscopia digestiva alta y colonoscopia, sospecha de enfermedad de crohn en el intestino delgado sospecha de plipos o tumores en el intestino delgado.Sospecha de enfermedad celiaca.Dao de intestino delgado secundario a anti inflamatorios.Demostracin de lesiones detectadas por otros medios como rayos x o tomografa computarizada.Dolor abdominal de causa desconocida.

EJEMPLOS DE LESIONES ENCONTRADAS CON LA CAPSULA ENDOSCOPICATodo el sistema es portatil. El aparato toma 2 fotografas cada segundo y permiten una triangulacin para ubicar las lesiones. El ndice de xito es de 90 por ciento para detectar alteraciones en el intestino delgado.

Si estos exmenes no son diagnsticos se proceder a hacer un estudio de eritrocitos marcados con tecnecio 99 y practicar una angiografa para localizar el origen de la hemorragia.

Gamagrafa con tecnecio.2 tipos: 1- Scan con glbulos rojos marcados con tecnecio-992- Scan con sulfuro coloidal marcado con tecnecio-99El primero detecta sangrados hasta de 0,1ml/min, mientras que el segundo hasta de 0,05ml/min.

Angiografa.

Es til en pacientes con sangrado activo, pero menos sensible que la gammagrafa, y ms invasiva. Puede demostrar extravasacin del medio de contraste en sangrados mayores a 0,5ml/min a 1ml/min. Tambin puede diagnosticar lesiones vasculares no sangrantes por su patrn vascular. No identifica sangrado venoso. Su positividad diagnstica es de 40%.Angiografa con tomografa computarizada.Su sensibilidad es mayor que la de la angiografa simple .La cpsula enteroscpica inalmbrica se basa en un enteroscopio capsulado con radiotelemetra. La cpsula contiene una cmara fotogrfica, un sistema de iluminacin LED, una batera y es lo suficientemente pequea para que el paciente pueda deglutirla. La cpsula transmite imgenes hacia un grupo de detectores unido al cuerpo del paciente.Cpsula enteroscpica inalmbrica.

Tratamiento.Se debe iniciar la administracin de sulfato ferroso 300mg tres veces por da.En caso de intolerancia se recomienda dar hierro en forma de glutamato o fumarato o administrarlo en forma parenteral.El manejo es especfico de acuerdo con la lesin encontrada.La mayora de las masas son de manejo quirrgico.Los procesos ulcerativos responden a la terapia mdica. Se indica suspender aines.Las ectasias vasculares son de manejo muy difcil, porque por lo general son mltiples con una alta incidencia de recidiva del sangrado. Son mltiples las alternativas endoscpicas de tratamiento. Mtodos trmicos como la electrocoagulacin bipolar, bicap, argn plasma, sondas de calor. El uso de esclerosantes es otra alternativa.Antes de 1980 la causa mas comn de perforacin intestinal era la perforacin duodenal a causa de una enfermedad ulcerosa pptica. Ahora la causa ms comn es la lesin yatrgena durante una endoscopia gastrointestinal.Perforacin intestinal.Otras causas son las infecciones (tuberculosis, tifoidea y citomegalovirus) enfermedad de Crohn. Isquemia medicamentos, lesin por radiacin, divertculos de Meckel y adquiridos, neoplasias y cuerpos extraosEn las lesiones yatrgenas la ms comn es la perforacin duodenal durante una colangiopancreatografa endoscpica retrgrada con esfinterotoma endoscpica, esta complicacin ocurre en 0.3 a 2% de los enfermos.La perforacin del yeyuno e leon ocurre en la cavidad peritoneal y suele causar signos y sntomas francos como dolor, hipersensibilidad y distencin abdominales acompaados de fiebre y taquicardia. La radiografa de abdomen muestra aire intraperitoneal libre. Las perforaciones yetunales e ileales requieren reparacin quirrgica o reseccin segmentaria.La tomografa computarizada es la prueba mas sensible para diagnosticar perforaciones duodenales, los hallazgos positivos son neumoperitoneo, aire retroperitoneal, extravasacin del medio de contraste y las colecciones de lquido paraduodenales.

Diagnstico.En los casos de perforacin retroperitoneal del duodeno pueden tratarse sin ciruga siempre que no haya sepsis, si es intraperitoneal requiere reparacin con exclusin pilrica y gastroyeyunostoma o duodenostoma por sonda. Si la perforacin es yatrgena por endoscopia se puede reparar con tcnicas endoscpicas si se descubre en el momento de realizar el estudio.

Tratamiento.Se refiere a la acumulacin de liquido peritoneal abundante en triglicridos y de aspecto lechoso o cremoso debido a la presencia de linfa en la cavidad peritoneal. Los quilomicrones le confieren su aspecto caracterstico.Ascitis quilosa.Las causas mas comunes de la ascitis quilosa en pases desarrollados son neoplasias malignas y cirrosis. En pases orientales y en desarrollo las causas ms comunes son infecciones como tuberculosis y filariosis, tambin se presenta como una complicacin de operaciones como diseccin de ganglio linftico, reparacin de aorta abdominal, reseccin de la vena cava inferior, transplante de hgadoy traumatismos abdominales y torcicos. Causas.Se han propuesto tres mecanismos como causa de la ascitis quilosa.Exudacin de quilo proveniente de linfticos dilatados en la pared del intestino y mesenterio debido a obstruccin de vasos linfticos en la base del mesenterio. Escape directo del quilo a travs de una fistulaExudacin del quilo a travs de la pared de vasos linfticos retroperitoneales dilatados. Causas.La distencin se desarrolla en semanas o meses, la ascitis posoperatoria se desarrolla en la primera semana despus de la operacin, pero es posible que se desarrolle mas lentamente si la obstruccin linftica es debida a adherencias. Si la distencin abdominal es grave puede haber disnea.La prueba de diagnstico ms importante es la paracentesis, una caracterstica del quilo es su aspecto turbio, no obstante puede ser claro en pacientes con ayuno. Las concentraciones de triglicridos en el lquido mayores de 100mg/ml son diagnsticas.Puede ser til la tomografa computarizada para identificar los ganglios y masas intraabdominales patolgicas, suelen ser tiles la linfagiografa y la linfacentelleografa para ayudar a localizar fugas y obstruccin de linfticosDiagnstico.La estrategia general es enfocarse en la valoracin y tratar las causas subyacentes, sobre todo en causas infecciosas, inflamatorias o hemodinmicas.

Los pacientes responden a una dieta alta en protenas y baja en grasas, complementadas con triglicridos de cadena media. El epitelio absorbe los triglicridos de cadena media y por la vena porta se transportan hasta el hgado y no contribuyen a la formacin de quilomicrones. Tratamiento.Los pacientes que no responden a este tratamiento deben ayunar y recibir nutricin parenteral total y recibir octretido. Esta indicada una paracentesis cuando hay dificultades respiratorias. El 60% respondern a este tratamiento.

El 30% requiere tratamiento quirrgico. Las fugas de linfa se localizan y se suturan con material no absorbible fino. Si la extravasacin de la linfa es en la periferia del mesenterio entonces se practica una reseccin limitada de intestino delgadoEn los pacientes con mal pronstico operatorio e insensibles al tratamiento conservador se hace una derivacin peritoneovenosa. No obstante estas derivaciones tienen una alta tasa de complicaciones entre ellas la coagulacin intravascular diseminada y la sepsis, adems de oclusin.