Irrigación Cerebral

Nelson Saá BarraFonoaudiólogo

Introducción

La vascularización cerebral tiene un enorme importancia para el estudio de Neuropsicología del lenguaje no solamente en sus aspectos patológicos, que vienen determinados por diferentes alteraciones visuales, estenosis, trombosis, hemorragias, isquemias, etc., sino también en su sentido más amplio y dentro del proceso normal de funcionamiento del lenguaje.

Introducción

Existe una alta correlación entre el aporte sanguíneo a determinadas áreas concretas y las funciones neuropsicológicas subyacentes a las mismas y por la asociación de los mismos déficits vasculares en dichas áreas con patologías neuropsicológicas.

Los ACV son una de las causas más frecuentes que producen déficit de lenguaje. Si bien es verdad que la causa más frecuente de ACV es la obstrucción de la circulación como consecuencia de placas de ateromas, embolía cerebral.

Los aneurismas son dilataciones y a veces ropturas de las paredes arteriales produciendo hemorragias.

TIA ( accidente isquémico transitorio ) pueden crear múltiples infartos pequeños que dan alteraciones neuropsicológicas importantes.

Introducción

Existe una doble vascularización cerebral, vertebral y carotídea que es encargada de la irrigación de todo el cerebro.

Vascularización cortical y subcortical Vascularización del tronco encefálico, médula espinal y cerebelo. El cerebro recibe cuatro ejes vasculares, dos carótidas internas y

dos vertebrales ( las cuales se unen para formar el tronco basilar ) Cada carótida irriga los dos tercios anteriores de cada hemisferio

mientras que el sistema vertebrobasilar irriga el tercio posterior de los hemisferios, gran parte de los tálamos, tronco cerebral y cerebelo

Irrigación Córtico - subcortical

Tiene dos orígenes: uno basilar y otro carotídeo cuya característica importante es la unión de ambos en el polígono de Willis.

Origen Basilar: Del tronco basilar que está formado por las arterias vertebrales, nace ACP que tiene un doble recorrido, por un lado mesencéfalo-diencéfalo ( irrigando núcleos ventromediales y laterales del tálamo, hipotálamo posterior, complejo mamilar, núcleo rojo, sustancia negra, pedúnculos cerebrales, parte interna del caudado, subtálamo y parte posterior de la cápsula interna.

Por otro lado, discurre a nivel cortical irrigando la cara interna de las áreas temporales, parietales y occipitales.

La oclusión de la arteria calcarina da lugar a La ceguera cortical, hemianopsia y Alexia sin Agrafia.

Alteraciones relacionadas con la memoria como el Síndrome de Korsakoff, también vienen como consecuencia de la oclusión de la ACP.

Irrigación Córtico- Subcortical

Origen Carotídeo: de la carótida interna que transcurre por el canal carotídeo temporal, por debajo de la duramadre que pasa junto a la silla turca, luego perfora la duramadre y entra en el espacio subaracnoídeo.

Nacen las siguientes arterias: Arteria Oftálmica ( órbita ocular ) Arteria Comunicante Posterior ( constituye los lados laterales del polígono

de Willis) Arteria Coroidea anterior ( tracto óptico del hipocampo, amígdala, globus

pallidus, parte lateral GL,parte anterior de las radiaciones ópticas, pedúnculos cerebrales )

ACM recorre la profundidad de la Cisura de Silvio e irriga la cara lateral del cerebro a través de sus ramas frontales, temporales y parietales siguientes: art. Orbitofrontal, prerrolándica, rolándica, parietal anterior, parietal posterior, angular, temporal anterior y temporal posterior.

Arterias Cerebrales Corticales

Irrigación Córtico - Subcortical

Otras ramas de ACM irrigan ganglios de la base y rodilla de cápsula interna. Su oclusión da lugar a hemiplejias contralaterales sin Afasia y a trastornos extrapiramidales.

La oclusión de ACM puede dar Afasias sensoriales o motoras, Alexias, Agrafias, Apraxias, acalculias, desorientación espacial, hemianopsias, hemiplejias y hemiparesias,etc.

ACA se comunica con su homónima contraria mediante la comunicante anterior ( irriga parte anterior de la cápsula interna y externa y toda la parte anterior del diencéfalo )

La oclusión de ACA da hemiplejia contralateral de predominio inferior, Apraxia ideomotora unilateral izquierda, Afasia Transcortical Motora, bradipsiquia, ansiedad.

ACV en el HD

ACA su oclusión da cambios emocionales, fuga de ideas, desinhibición.

ACM ( ramas anteriores ) disprosodia, disartria Arterias Parietales: dificultades de manejo

espacial, hemiasomatognosia, agnosia topográfica.

Arteria Angular: Desorden visuoconstructivo ACP: agnosia espacial unilateral, agnosia visual

Irrigación Cerebral del Tronco, Médula Espinal y Cerebelo La irrigación del tronco encefálico se da por las arterias vertebrales que nacen del tronco basilar. La oclusión de la arteria vertebral produce insuficiencia vertebrobasilar, dando defectos de

campo visual, ataxia, nistagmus, hipoacusia, paresia oculomotoras, etc. De las arterias vertebrales nacen las arterias espinales que irrigan la médula espinal. Del tronco basilar salen otras arterias cerebrales y cerebelosas. De las arterias vertebrales nacen las siguientes arterias: Arteria cerebelosa inferior posterior ( PICA ), irriga la parte caudal, el vermis y los núcleos

cerebelosos, plexos coroideos del cuarto ventrículo y la parte dorsolateral del bulbo raquídeo (Wallenberg )

Arteria cerebelosa inferior anterior: irriga parte anterior y ventral del cerebelo, parte cefálica del bulbo y parte caudal de la protuberancia. De aquí nace la arteria laberíntica que irriga oído interno y su oclusión produce sordera.

Arterias paramedianas y circunflejas: irrigan parte anterior de la protuberancia, su oclusión produce un síndrome bulbo medial caracterizado por hemiplejia contralateral, paresia flácida ipsilateral del hipogloso, hipoestesia contralateral y nistagmus

Arteria cerebelosa superior: irriga parte dorsal del cerebelo, parte cefálica de la protuberancia, los pedúnculos cerebelosos superiores y los tubérculos cuadrigéminos inferiores. La trombosis de esta arteria da trastornos ipsilaterales de la sensibilidad de la cara, parálisis de la musculatura masticatoria, temblor intencional.

Factores de riesgo Vascular

HTA DM Cardiopatía coronaria DLP Obesidad Alcoholismo y tabaquismo contribuyen en menor

medida. Anticonceptivo ( estrógenos, trombosis venosa )

Clasificación de ACV

ACV isquémicos ( embólicos y aterotrombóticos )

ACV hamorrágicos ( hipertensivos, HSA, angiopatía amiloidea )

También puede darse una combinación de ambos: Infarto hemorrágico

Disección arterias

Incidencia de ACV

TIA : representan entre un 15 – 20%( se recupera sin secuelas )

Infartos extensos ( corticales ): 45 -50% Infartos lagunares:15 20% Hemorragias cerebrales: alrededor 10% HSA: 1 – 2% Ideopático: 10 – 20%

TEC

“Es una afectación del cerebro causada por una fuerza externa que puede producir una disminución o alteración del estado de conciencia y que conlleva una alteración de las habilidades cognitivas o del funcionamiento físico” ( Ponsford y cols, 1998 )

Causas más frecuentes de los TEC

Accidentes de tránsito ( automovilístico, atropellos )

Accidentes laborales Caídas Origen deportivo ( boxeo, hípica,

montaña,etc. ) Agresiones

Tipos de TEC

TEC abierto ( déficit más discreto, focal )

TEC cerrados ( afectación más difusa )

Clasificación de las lesiones Cerebrales: Lesiones cerebrales focales: Contusión cerebral Laceración cerebral Hemorragias infartos

Lesiones Cerebrales Difusas

Daño axonal difuso Edema cerebral Congestión cerebral

Lesiones cerebrales primarias

Los TEC tanto abiertos como cerrados pueden ocasionar lesiones primarias y complicaciones secundarias.

El daño cerebral primario tiene lugar en el momento del impacto y refleja los efectos del golpe y de los movimientos de aceleración y desaceleración.

El daño cerebral secundario tiene lugar después de transcurrido un tiempo ( desde segundos hasta meses después del TEC )

Lesión cerebral secundaria

Hemorragia intracraneal traumática Edema cerebral y congestión Lesión cerebral isquémica Epilepsia post traumática Hidrocefalia

Tipos de lesiones cerebrales

Contusiones y laceraciones cerebrales: es una lesión focal debida al impacto del cerebro contra las paredes internas del cráneo y que consiste en zonas circunscritas de hemorragia y destrucción de tejido.

Lesión por golpe: es el área cortical debajo del punto del cráneo que recibe el impacto ( ej: fractura con hundimiento )

Lesión por contragolpe: hay un movimiento de desplazamiento del cerebro dentro del cráneo y allí la lesión puede aparecer en una zona opuesta al golpe.

Laceración: es el mismo tipo de lesión que la contusión pero más intensa, hay rotura de la membrana piamadre. Son más frecuentes en los disparos por arma de fuego y en fracturas.

Daño axonal difuso: produce estiramiento, torsión y rotura axonal, siendo responsable de la pérdida de conciencia inicial.

Tipos de lesiones cerebrales

Hemorragia intracraneal traumática: los hematomas están presentes entre un 30-50% de TEC graves, pueden generar compresión del tronco y producir la muerte.

Hematoma epidural: es una colección de sangre entre el cráneo y la duramadre. Se suele asociar a fractura craneal

Hematoma subdural: se produce entre la duramadre y la aracnoides, puede ser agudo o crónico

Higroma subdural: es una colección de LCR en el espacio subdural por una rotura de la aracnoides

HSA: se produce en el espacio subaracnoideo entre las dos meninges, la aracnoides y la piamadre en el espacio que circula el LCR, por lo cual puede producir hiodrocefalia, lesiones isquémicas por vasoespasmo.

Tipos de lesiones Cerebrales

Hemorragia intraventricular: pueden causar la muerte por compresión, producir síndromes confusionales, trastornos conductuales y amnesia por compresión sobre el sistema límbico. En ocasiones pueden producir Demencia Frontolímbica.

Hematoma intracerebral: suelen desarrollarse en el lóbulo temporal y frontal tras un TEC. Pueden dar trastornos neuropsicológicos focales, disnomia.