INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

Insuficiencia Renal CrnicaPrdida de las funciones del rin, gradual, progresiva y fatal por evolucin.

Uremia:Trastornos producidos por el envenenamiento por los productos del metabolismo endgeno que acompaan a las enfermedades renales.

Farreras Medicina Interna

Pacientes con insuficiencia renal crnica segn grupos de edades y sexo

Gpo de edadesMasculinoFemeninoTotal 0 - 19 7,1 1,88,920 - 3912,58,9 21,440 - 4917,914,232,160 - 7923,214,2 37,6Total60,739,1100,0

Funciones del rinElimina productos de desecho del metabolismo.Regula el volumen lquido.Regula la tensin arterial.Regula el balance de electrolitos.Regula el equilibrio cido-base.Regula el metabolismo seo.Produce eritropoyetina.

FISIOPATOLOGA:

Comprende mecanismos progresivos especficos de acuerdo a la etiologaReduccin de la masa renal. Mecanismo compensatorio.Hipertrofia estructural y funcional de las nefronas no afectadas.

HARRISONS PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE16 Th EDITION 2004

Mediada por molculas vasoactivas, citoquinas y factores de crecimiento.Hiperfiltracin adaptativa. Incremento en la presin y el flujo capilar glomerular. Produce la hipertrofia y predispone a la esclerosis del tejido.

HARRISONS PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE16 Th EDITION 2004

AUTORREGULACIN RENALMecanismos intrnsecos del rin: Reflejo intrnseco miognico de la arteriola aferente. Vasodilatacin o vasocontriccin de acuerdo a cambios en la presin intraluminal.Incremento en la presin arterialAumento en la presin intraglomerular y en el GFR Incremento distal de consumo de NaCl. Vasoconstriccin de la arteriola aferente.Aumento de la presin de perfusin renal y al dao renal

Mecanismo de feedback tubuloglomerular.Disturbancesin Renal AutoregulationandtheSusceptibilitytoHypertension-InducedChronicKidneyDisease.TheAmericanJournalofAmericanSciences. 328(6) Dec. 2004:330-343

Factores de riesgoDM Hipertensin.Enfermedades AutoinmunesInfecciones sistmicasIVU, Renourolitiasis

ObesidadTabaquismo> 50 aosAHFFactores sociodemogrficos

National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am. J. Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266.

CriteriosDao renal de 3 meses (anormalidad funcional o estructural con o sin disminucin del GFR.Anormalidades patolgicasMarcadores de dao renal (proteinuria, creatinina srica)GFR 3 meses con o sin dao renal.National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am. J. Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266.

Cockroft-Gault:

Depuracin de Cr (ml/min) =

(140 Edad) x Peso (kg) 72 x Cr srica (mg/dl)

(Multiplicar por 0.85 en mujeres)

Insuficiencia Renal Crnica

EstadioDescripcinFGR

IDao renal con FGR normal>90 ml/minIILeve60-89 ml/min

IIIModerado30-59 ml/minIVSevero15-29 ml/minVFallo Renal (dilisis)

Enfermedad Renal DiabticaEnfermedad Renal No DiabticaEnfermedad GlomerularTbulo IntersticialVascularQusticaTransplante

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Causas de IRC en etapa final

Causas Reino UnidoAustraliaEUAJapnGlomerulonefritis crnica3030947Nefropata diabtica 16224331Hipertensin12142610Nefritis intersticial crnica 81022Enfermedad renal poliqustica6622Otras1211118Incierto 16720

Causas de Insuficiencia Renal CrnicaCausas Comunes

Nefropata diabtica GlomerulonefritisNefritis intersticial (incluyendo pielonefritis)Hipertensin / enfermedad vascularEnfermedad congnita / hereditariaNeoplasias

Causas de Insuficiencia Renal CrnicaCausas Menos Comunes

Metablicas VascularesDisproteinemiasHereditariasVasculitisMalignasEstructurales

Causas de agudizacin en IRCDeshidratacin

Drogas

Recada de la enfermedad

Aceleracin de la enfermedad

Infeccin Obstruccin

Hipercalcemia

Hipertensin

Falla cardiaca

Nefritis intersticial

Urea

Fenoles

Indoles

Eskatoles

Hormonas

PoliaminasElementos marcadoresProteinasas del sueroDerivados de piridina

Compuestos guandicos

B2 microglobulinas

Aminas alifticas

Esteres de hipurato

Molculas medias

Aminas aromticas Compuestos potencialmente txicos que se acumulan en la IRC

Manifestaciones del Sndrome Urmico

NeurolgicasCentralesPerifricasCardiovascularesPulmonaresGastrointestinales

DermatolgicasHematolgicasEndocrinasOftlmicas

PIEL

PalidezEquimosisHematomasPruritoPiel secaColor cetrinoNERVIOSO Y LOCOMOTOR

InsomnioAsterexisPiernasinquietasDebilidadCefalea

DIGESTIVO AnorexiaNauseas y vmitosFetor urmico y mal sabor de bocaHemorragiasPirosisEstreimientoCARDIO RESPIRATORIODisnea, edemasHTADolor precordialPericarditis urmicaIsquemia arterial perifricaAterosclerosis

OSTEOARTICULAROsteodistrofiaCalcificacionesAlteracin del crecimientoFracturas patolgicasENDOCRINOAmenorreaEsterilidadAbortosImpotenciaIntolerancia a glucosaHipoglucemia

Criterios para hospitalizar IRCHiperkalemia con EKG cambios.Cambios del estado mental por encefalopata urmica.Evidencia clnica o EKG de PericarditisAcidosis intratable asociada con IRCIRC agudizada

Complicaciones y consecuencias de la IRC

Enfermedad cardiovascular

Anemia

Enfermedad renal sea

Acidosis metablica

Malnutricin

Descripcin clnicaFG ml/minCr - sujeto de 65kg mg/dlConsecuenciasAcciones Leve IRC30 592mg/dlHipertensin, hiperparatiroidismo secundarioTratar hipertensinComenzar restriccin de fosfatoComenzar anlogos de vitamina DModerada IRC15 29 4mg/dl+ anemiaRestriccin de sodio a 60mmol/daModerada restriccin de protenasSevera IRC < 158mg/dl+ retencin de sodio y agua, anorexia, vmitos, disminucin de funcin mentalPlanear inicio de dilisis o trasplante predilisisEtapa final < 517mg/dl+ edema pulmonar, coma, acidosis metablica, hipercalemia, muerte Iniciar dilisis o tratamiento paliativo

Secuelas txicas de la Acidosis Metablica

ORGANOMECANISMOSECUELASMsculoProtelisisPrdida de masa muscular magraHuesoInhibicin de osteoblastosInhibicin de osteoclastosDisolucin de la matriz seaDisolucin fsico-qumica del mineral seoHormonas PTH Vitamina D3 Cortisol Tiroxina Hormona Crecimiento IGF-1Resistencia a la insulinaOsteopeniaOsteomalaciaActivacin catabolismoHipometabolismoDetencin del crecimientoDetencin del crecimiento Activacin del catabolismo

Factores que contribuyen a la anemia en IRCDeficiciencia de eritropoyetina Disminucin en la vida media de eritrocitos Uremia Insuficiencia de carnitina ANEMIAHemlisis Deficiencia nutricional

Consecuencias

HiperkalemiaEdema pulmonarAcidosis metablicaEncefalopata hipertensivaEncefalopata urmicaPericarditisTaponamiento pericrdico Tratamiento de la Emergencia Urmica

HiperkalemiaGluconato de Calcio al 10%, 10ml i.v.Insulina regular 10 unidades con dextrosa al 50% 50ml i.v.Albuterol (salbutamol) 0.5 1mg i.v. en 15min o 10 20 mg inhaladosSulfonato polysteron de sodio 30 60gr con sorbitol Bicarbonato de sodio 4.2% 100ml (7.5% 50ml) i.v. en 5min si el pH

Edema pulmonar

Posicin semisentadoOxgeno con mascarilla / presin positiva continua / ventiladorFurosemide 100 300 mg i.v.Nitroglicerina 10 200 mg/min i.v.Morfina 5mg i.v. si la respiracin no est deprimidaRemover lquido por sangra, hemofiltracin, o dilisis peritonealManejo

Acidosis metablica

Bicarbonato de sodio 4.2% 100ml (7.5% 50ml) i.v. si la carga de sodio puede ser toleradaHemofiltracin si el paciente es hemodinmicamente inestableHemodializar por 2hrs con dializado con bicarbonato Monitorear el calcio al corregir la acidosis Manejo

Encefalopata hipertensiva

Proteger va areaChecar fondo de ojo, reflejos y escala de comaFenitona 300mg v.o. para pacientes conscientes o cido valproico 10mg/kg i.v. para pacientes comatosos.Reduccin gradual en presin sangunea, labetalol o nitroprusiato i.v.Manejo

Encefalopata urmica Proteger va areaOpciones para evitar el desequilibrioConsiderar dilisis peritoneal como primera opcin Hemodializar 2hrs diario: flujo sanguneo de ~ 150ml/minHemofiltracin ms de 24hrsDilisis peritoneal Acido valproico 10mg/kg i.v. si hay riesgo elevado de convulsionesManejo

Pericarditis

Dilisis diaria ~ 2hrsDilisis con heparina baja o sin heparinaCambiar o empezar dilisis peritoneal tan pronto como sea posible

Taponamiento cardiaco Necesidad de drenar antes de dilisis para evitar hipotensinDejar drenaje in situ durante la dilisis Cambiar o empezar dilisis peritoneal tan pronto como sea posible Manejo

Dilisis

Transplante

Gracias.

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