ipg media brands comunication s.a. de c.v. · • lesiones sufridas en peleas callejeras o riñas....
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• G A S TO S M É D I C O S M AYO R E S
• S E G U RO D E V I DA
• D U DA Y / O C O M E N TA R I O S
• P R I N C I PA L E S C O N C E P TO S
Condiciones Contratadas Suma Asegurada Básica : 1,500 UMA
(Aproximado: $3,286,800 pesos)
Deducible: 1.5 UMA
(Aproximado: $3,286.8 pesos)
Coaseguro: 10%
Tope de $25,300 pesos
Periodo de Pago: Hasta el agotamiento de la suma asegurada, la baja del
empleado o la cancelación de la póliza, lo que ocurra primero.
¿Quiénes participan?: El empleado, y sus dependientes económicos cónyuge e
hijos solteros (hijos menores de 25 años).
¿Desde cuándo se tiene la cobertura?: Desde que el asegurado es reportado para
su inclusión en la póliza hasta el último día en que el empleado labore en la
empresa. UMA UNIDAD DE MEDIDA Y ACTUALIZACIÓN (Antes SMGM) 1 UMA equivalente a $ 2,191.20
APLICACIÓN DE DEDUCIBLE Y COASEGURO
Causa Tipo de pago
Medico dentro de red o que se ajuste al
tabulador
Deducible Coaseguro
Medico fuera de red
Deducible Coaseguro
Enfermedad
Programación Y Pago Directo en Hospitales
de Convenio 1 UMA 10% 1.5 UMA 10%
Reembolso 1.5 UMA 10% 1.5 UMA 10%
Accidente
Pago directo $0 0% $0 0%
Reembolso $0 0% $0 0%
Nivel Hospitalario: Ejecutivo, sugerimos consultar siempre la red médica y
hospitalaria de MetLife
Tabulador de Honorarios Médicos: Gasto Usual Y Acostumbrado + 70%
El tabulador 70% únicamente aplica por reembolso, diseñado para médicos
que no aceptan el tabulador de MetLife
Cualquier diferencia de tabulador que cobren los médicos es a cuenta del
asegurado
¿ Como utilizar la póliza?
Reembolso
Recuperación de Gastos Efectuados
Condición principal: Que los gastos rebasen el deducible de la póliza
Cartas Pase
Sólo para cirugías que se puedan programar
Es conveniente que los Hospitales pertenezcan a la
red de Metlife y los médicos sean de convenio
El hospital NO solicitará depósito en garantía
Mediante este proceso el pago lo realiza directamente la
aseguradora
Pagos Directos
En caso de urgencias o casos que no pudieron
programarse
Es conveniente que los Hospitales y médicos
pertenezcan a la red de Metlife y los médicos sean de convenio y estancias mínimas de 24 horas
El hospital podrá solicitar depósito en garantía
Mediante este proceso el pago lo realiza directamente
la aseguradora
Documentación necesaria
1. Solicitud de reclamacion de Gastos Médicos Mayores.
2. Informe médico original.
3. Copia de identificación oficial con fotografía
4. Resultados y/o interpretación de los estudios practicados
qué corroboran el diagnóstico
5. Recibos de honorarios originales con todos los requisitos
fiscales, a nombre del titular y detallando los conceptos y
costos unitarios.
6. Factura del Hospital, con estado de cuenta ó comandas de
cargos detallados.
7. Facturas de los estudios desglosando concepto, costo
unitario y órden médica
8. Facturas de la farmacia con medicamentos desglosados
con costo unitario y receta médica
Tiempo de respuesta: 5- 6 días hábiles a partir de que se reciba la información
completa.
Todos los
trámites
Reembolso
Documentación necesaria
Programación de
cirugía
1. Informe Médico
2. Solicitud de Reclamación de Gastos
Médicos Mayores.
3. Estudios que corroboren
padecimiento
4. Si el médico no es de convenio
indicar si acepta tabulador de
Metlife (receta ó prespuesto)
Tiempo de respuesta: 5- 6 días hábiles a partir de que se reciba la información
completa.
EJEMPLO DE REEMBOLSO INICIAL
GASTOS EFECTUADOS $ 150,000
- DEDUCIBLE $ 3,286
Subtotal: $ 146,715
-COASEGURO 10% $ 14,672
TOTAL A REEMBOLSAR $ 132,044
El deducible y coaseguro solo aplica para enfermedades
Accidente aplica sin deducible y coaseguro, siempre que el 1er gasto médico se
generé en los 1eros 90 días naturales siguientes a la fecha del accidente
Todos los gastos cubiertos estarán limitados al Gasto Usual y Acostumbrado
(G.U.A.) + el 70 % del lugar donde se realicen.
Tope de Coaseguro es de $25,300, es decir cuando la reclamación sea mayor a
$253,000 se dejará de aplicar el coaseguro (por padecimiento)
Ofrece los servicios de asistencia desde la residencia permanente del beneficiario
“kilometro 0” y hasta todo el territorio de la Republica Mexicana, durante las 24
horas los 365 días del año a petición del mismo.
Beneficios:
1. Orientación Médica Telefónica
o Utilización de medicamentos.
o Síntomas o molestias que le estén aquejando
2. Envío de un Médico a domicilio
o El asegurado pagará la consulta desde $450.00 pesos M.N. por la visita domiciliaria,
directamente al medico que este proporcionando el servicio
3. Traslado médico Terrestre (Ambulancia)
o Si a causa de enfermedad o accidente el asegurado requiere de hospitalización, se
gestionará el traslado del beneficiario al centro hospitalario mas cercano, bajo
supervisión medica.
4. Asistencia legal
o Asesoría legal telefónica las 24 horas .
o Información de teléfonos y/o ubicación de abogados e intérpretes en las principales
ciudades México.
SERVICIOS ADICIONALES SIN COSTO METLIFE
GASTOS CUBIERTOS • Honorarios de médicos y cirujanos legalmente autorizados hasta el Gasto Usual y
Acostumbrado.
– Reembolso de Honorarios quirúrgicos se autorizará un 70% adicional sobre el Gasto Usual y Acostumbrado
– Consultas médicas preoperatorias, postoperatorias e intrahospitalarias
• Servicios de diagnóstico: exámenes de laboratorio y gabinete, radiografías,, etc, que sean necesarias para el diagnóstico del accidente ó la enfermedad.
• Cuarto privado estándar y alimentos para la persona internada en un Sanatorio u Hospital, así como cama extra para un acompañante de la persona internada.
• Enfermera: Siempre y cuando por el tipo de padecimiento sea indispensable el cuidado
del enfermo.
• Padecimientos Preexistentes con Periodo de Espera: Se cubren los padecimientos
preexistentes después de 2 años de estar cubiertos en forma continua e ininterrumpida en
MetLife o cualquier otra compañía de seguros.
• Padecimientos Congénitos Y Estrabismo: cubiertos para los nacidos en la póliza y hayan sido reportados dentro de los 30 días siguientes a su fecha de nacimiento., para los nacidos antes del ingreso a la póliza aplicara el endoso de preexistencia.
• Ambulancia Terrestre: El servicio correspondiente deberá ser médicamente necesario.
• Medicamentos: Relacionados con el padecimiento
– Ejemplo de medicamentos NO cubiertos: Pantropazol, medias quirúrgicas,
termómetros, vitaminas, suplementos alimenticios.
• Deportes Peligrosos: A consecuencia de la práctica amateur u ocasional de: box, lucha
libre y artes marciales (Judo, Karate, etc.) y la práctica eventual de alpinismo, buceo,
cacería, espeleología, esquí, montañismo o cualquier tipo de deporte aéreo (planeadores,
vuelos delta, etc.), siempre que no se trate de pruebas o contiendas de velocidad.
• Cirugía de la Vista: Para corregir problemas de miopía, presbiopía, hipermetropía y
astigmatismo, que exceda a 5 dioptrías por ojo
– Suma Asegurada de 15 UMA $ 32,868, sin deducible y sin coaseguro
• SIDA: cubierto con suma asegurada de la POLIZA para asegurados con más de 5 años asegurados de forma ininterrumpida y con menos de 5 años
– Suma asegurada de $200,000 pesos y Deducible de $5,000 pesos, Coaseguro del 10%
• Cirugía de Nariz y/o Senos Paranasales: Por accidente o por enfermedad aplican
condiciones de la póliza
• Asalto: Como accidente presentando las actuaciones del Ministerio
GASTOS CUBIERTOS
• Cáncer: Se ampliará la suma asegurada contratada hasta en un 50% con un límite de
$575,000.00 y por un periodo máximo de beneficio de 730 días contados a partir de la
fecha del primer gasto realizado, siempre y cuando al asegurado se le diagnostique
cáncer.
• Maxilofaciales: Tratamiento o la intervención quirúrgica de carácter reconstructivo que
resulte indispensable a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto.
• Acné: Tratamientos médicos y/o quirúrgicos causados por problemas de acné.
Aplicando el deducible y coaseguro.
• Ampliación Cobertura de Accidentes: Cuando el asegurado se encuentre bajo los
influjos de bebidas alcohólicas, estimulantes, medicamentos o drogas no prescritas
médicamente siempre y cuando las actuaciones del Ministerio Publico indiquen que el
asegurado no fue el causante del accidente.
• Marcapasos: Los que se utilicen dentro de una cirugía cubierta por la póliza. Así como
los tratamientos para el mantenimiento o reposición como revisiones y cambio de
batería para su funcionamiento.
• Acupunturistas: Siempre y cuando cuenten con cédula profesional.
GASTOS CUBIERTOS
• Equipo de Hospital: La compra y/o renta de muletas, sillas de ruedas, cama especial,
pulmón artificial, así como los gastos originados por consumo de oxígeno etc.
• Hernias, eventraciones y diastasis: Se cubrirán sin periodo de espera con el
deducible y coaseguro.
• Endometriosis y adherencias pélvicas: siempre y cuando no esté dirigido a corregir
un problema de infertilidad. Para que proceda la reclamación será indispensable la
presentación de historia clínica, el estudio patológico y en los casos que sea posible el
video casete de la cirugía.
• Circuncisión: Siempre y cuando ésta no sea con fines profilácticos o después de dos
años cualquiera que sea su causa.
• Daño Psiquiátrico: Por un accidente amparado en la póliza, Cáncer, Accidente vascular
cerebral, Infarto al miocardio, Insuficiencia renal, o Intervención quirúrgica por
enfermedad de las arterias coronarias. Haber sufrido: Asalto, secuestro o violación.
– Siempre que se presenten Actas del Ministerio Público
GASTOS CUBIERTOS
• Tratamientos con células Madre:
1.- Leucemias agudas mieloides y linfoides
2.- Leucemias crónicas mieloides
3.- Mielodisplasias
4.- Linfomas
5.- Tumores sólidos de riñón, mama, ovario y
neuroblastoma
• Glándulas Mamarias, de Utero y Ovarios: cubiertos los padecimientos de glándulas mamarias, de útero y ovarios sin periodo de espera
• Complicaciones del Embarazo: quedan cubiertas las complicaciones del embarazo como embarazo extrauterino, toxicosis gravídica, mola hidatiforme, puerperio patológico, placenta previa, placenta acreta, diabetes gestacional, púrpura trombocitopénica y Cerclaje
• Menopausia y Premenopausia: Gastos derivados del
tratamiento de Menopausia o del Climaterio Femenino,
excluyéndose los gastos de tipo psiquiátrico o psicológico.
GASTOS CUBIERTOS
MATERNIDAD
• *Parto Natural: Suma asegurada de 15 UMA ($32,868 pesos)
• *Cesárea: Suma asegurada de 20 UMA ($43,824 pesos)
• Ayuda para recién nacido: $4,000 por reembolso, cubriendo únicamente los conceptos de : Pediatra, cunero o tamiz neonatal..
• *Aborto Involuntario : Cubierto hasta 15 UMA ($31,545.00)
• Recién Nacido Prematuro: cubiertos los gastos del recién nacido prematuro con suma asegurada, deducible y coaseguro de la Póliza.
La cobertura solamente aplican para titular ó
cónyuge, es necesario reportar a los bebés dentro
de los siguientes 30 días posteriores a la fecha de su
nacimiento. No se cubren gastos anteriores ni posteriores. (Sólo el evento por maternidad) *Sin deducible y coaseguro
Ahorra con Dentegra
Ahorros obtenidos por los asegurados que ya
usaron su Seguro Dental (Servicios Básicos)
Con seguro Sin seguro
92%
PLAN DENTAL-DENTEGRA
¿Cómo utilizo
mi cobertura con Dentegra?
1 • Preséntate en el
consultorio u con tu credencial de MetLife y una identificación oficial.
2 3 • Prepárate para lucir una sonrisa sana.
• Haz tu primera cita con Dentegra llamando al 5002 3102 del D.F. y Área Metropolitana o al 01800 347 1111 del interior de la república.
O
• Elige a tu dentista en:
www.dentegra.com.mx
• Haz la cita directamente con el dentista.
PLAN DENTAL-DENTEGRA
EXCLUSIONES
• Gastos realizados en instituciones de caridad
• Calvicie, esterilidad, reducción de peso u obesidad y sus
complicaciones
• Tratamientos médicos o quirúrgicos para evitar o procurar
la procreación.
• Naturistas y vegetarianos.
• Check-ups
• Cualquier padecimiento ocasionado por nervios o estrés.
• Cualquier intento de suicidio o mutilación voluntaria
• Lesiones sufridas en peleas callejeras o riñas.
EXCLUSIONES • Los tratamientos médicos o quirúrgicos de naturaleza experimental o de
investigación
• Afecciones del embarazo, excepto las mencionadas
• Gastos realizados por acompañantes durante el internamiento en un
hospital
• Tratamientos médicos o quirúrgicos contra la impotencia sexual
• Tratamientos dentales, excepto por accidente cubierto
• En caso de realizarse una cirugía excluida y una cubierta se deberá avisar
a la aseguradora y se analizará el caso en particular
• Tratamientos provocados por el asegurado
• Tratamientos esteticos
• Ver exclusiones de las condiciones generales de la póliza
EXCESO SUMA ASEGURADA
Brinda la posibilidad al colaborador de ampliar la suma asegurada de su póliza de
Gastos Médicos Mayores otorgada por la empresa, mediante la contratación de un
exceso de Suma Asegurada:
Grupo asegurable: Empleados, cónyuge e hijos menores de 25 años
Suma asegurada: 5,000 SMGM (MX $11,000,000)
Deducible: 1,500 SMGM Suma asegurada de póliza básica de
GMM
Coaseguro: 0%
Temporalidad: Renovación anual
Proveedor: MetLife
Aplica para padecimientos que inicien después de la contratación
Si un año lo dejas de contratar, no procederá ningún siniestro nuevo, ni
retroactivo a la 1er contratación
Solamente aplican altas para cónyuges o hijos nacidos en la vigencia, en ambos
casos siempre y cuando el titular hubiese adquirido el exceso desde inicio de
vigencia.
Padecimientos Cubiertos Padecimientos No
Cubiertos
Después 01 de Agosto 2016
Inicio de Cobertura
Aon Consulting | Beneficios para Empleado
GCG Global Network Services México, S. de R.L, de C.V.
Antes del 01 de Agosto 2016
Sin Cobertura
EXCESO SUMA ASEGURADA
S INIESTROS DE GM Y S ALUD DE M AYOR M ONTO PAGO EFECTUADO DURANTE 2 014
Descripción del Diagnóstico Descripción Global
del Padecimiento Género
Edad a la
Fecha de
Primer
Gasto
Edad
Actua
l
Monto
Pagado 2014
Duració
n del
Siniestr
o
Subramo
(IND O
COL)
Lugar de
Mayor
Gasto
Años
1 TUMOR MALIGNO Cáncer y Tumores M 59 60 20,658,986.3 1 IND Extranjero
2 LEUCEMIA MELOIDE Cáncer y Tumores M 1 1 15,849,538.7 0 IND Extranjero
3 LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA Cáncer y Tumores F 51 51 13,071,722.8 0 IND Extranjero
4 ANGINA DE PECHO Enf. Cardiovascular M 82 83 13,060,836.0 1 COL Distrito Federal
5 ENFERMEDADES DE LA VALVULA
AORTICA Enf. Cardiovascular M 82 83 12,882,193.9 1 COL
Distrito Federal
6 LEUCEMIA MELOIDE Otros Padecimientos M 13 13 12,519,375.0 0 Ind Nuevo León
7 PROBLEMAS PLAQUETARIOS Y
FRAGILIDAD VASCULAR Enf. Hematológica M 11 17 11,965,779.8 6 IND
Nuevo León
8 TRASTORNO EQUILIBRIO
OSMOTICO/ELECTROLITOS/ACIDO-B
Enf. Endocrinológica M 5 14 11,888,562.0 9 IND Nuevo León
9 DEFECTOS DE COAGULACION Enf. Hematológica M 2 12 11,834,306.7 10 IND Nuevo León
10 LINFOSARCOMA Y
RETICULOSARCOMA Cáncer y Tumores M 28 29 11,234,888.5 1 IND
Nuevo León
Las primas mostradas son en pesos mexicanos y contemplan derechos de póliza
EXCESO SUMA ASEGURADA
Prima Neta Anual Por Asegurado $953.09 pesos
Ejemplo: Titular, Cónyuge Y 2 Hijos:
$3,812.36 Pesos Anuales
Descuento Por Nómina en 6 quincenas:
$636 Pesos
PRINCIPALES COBERTURAS
• La finalidad del Seguro de Vida es darte tranquilidad de dejar a tu familia
una protección en caso de que llegues a faltar ó sufrir una incapacidad
permanente.
• ¿Quiénes estamos asegurados?
• Todos los empleados de Karcher
• ¿Con que aseguradora estamos cubiertos?
• MetLife
• Suma Asegurada
24 Meses de Sueldo Base
Principales coberturas
• Beneficios Cubiertos
• Fallecimiento por cualquier causa
• Si esto llegase a ocurrir, los beneficiarios que designaste obtienen la suma asegurada que corresponde.
• Beneficios Adicionales
• Indemnización por Fallecimiento Accidental y /o Pérdidas Orgánicas
• Para el caso de fallecimiento accidental, se pagará el doble de la suma asegurada estipulada para este beneficio. En caso de pérdidas orgánicas, se pagará una indemnización de acuerdo a la tabla estipulada por la aseguradora
• Pago Anticipado por Invalidez Total y Permanente
• Al declararse la invalidez total y permanente la Cia. De Seguros pagará al asegurado la suma asegurada vigente al momento de dictaminarse la invalidez. Existe periodo de espera de tres meses.
• Exención de Pago de Primas por Invalidez Total y Permanente
• Si el asegurado llegase a quedar en estado de invalidez total y permanente, la aseguradora te cubrirá de por vida sin más pagos de primas, en el entendido que a su fallecimiento pagará a los beneficiarios la Suma Asegurada vigente al momento de declararse la invalidez
• Redacción clara y precisa.
• Nombrar mas de un beneficiario.
• Especificar parentesco y porcentajes.
• Firma igual que documentos oficiales.
• Designar preferentemente a familiares consanguíneos directos
ascendientes o descendientes. (Cuando los beneficiarios
sean personas distintas a las señaladas, la
Aseguradora estará obligada a retener el 20%
sobre la Suma Asegurada por concepto de ISR)
• No nombrar a menores de edad.
PRINCIPALES RECOMENDACIONES
Principales Conceptos de tu seguro
• Accidente: Acontecimiento provocado por una causa externa, imprevista, fortuita y
violenta que lesiona al asegurado causándole daños corporales.
• Suma Asegurada: Límite máximo de la aseguradora, convenido para cada cobertura y
aplicable por enfermedad o accidente y ocurrido dentro de la póliza.
• Deducible: Cantidad inicial que debe pagar el asegurado por cada enfermedad cubierta
por la póliza, solo se paga una sola vez por padecimiento amparado.
• Coaseguro: Cantidad que pagará el asegurado del total de los gastos cubiertos por la
póliza y se aplica en cada reclamo después de haber descontado el deducible.
• Gastos no Cubiertos: Son aquellos gastos a cargo del asegurado por no estar amparados
por el plan (como gastos personales), gastos sin relación directa con el padecimiento y los
erogados por exclusiones del plan.
Principales Conceptos de tu seguro
• Gasto Usual y Acostumbrado (GUA): Es la responsabilidad máxima de la
aseguradora para el pago de los honorarios médicos y/o quirúrgicos de acuerdo al plan
contratado.
• Red Médica de Metlife: Son los médicos profesionistas independientes, con quienes
ésta aseguradora tiene celebrado un convenio en el que se especifica el nivel de
honorarios que regularmente cobra cada uno de ellos.
• Periodo de Espera: Es el lapso de tiempo ininterrumpido que debe transcurrir desde
la fecha de alta del asegurado para que se pueda cubrir un padecimiento.
• Padecimientos Preexistentes: Preexistencia son aquellos padecimientos en los que
se tuvieron síntomas, manifestaciones o gastos antes de haber ingresado a una póliza de
Gastos Médicos (siempre que no se hayan reclamado con anterioridad en otra
aseguradora)