ip lizbeth cabrera suÁrez liquidos y electrolitos

IP LIZBETH CABRERA SUÁREZ

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

Líquidos y electrolitos

Importante en el paciente quirúrgico ya que… Se observan cambios en el volumen de los líquidos y

en la composición electrolítica en el preoperatorio, durante la intervención y después de ésta. También como respuesta a traumatismo y sepsis.

Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C. 43-59, 2006. México: McGraw-Hill.

Introducción

Agua corporal total (ACT) 50-60%. Varía según la edad, sexo y masa muscular de cada

paciente.

Tejidos magros como músculo y órganos sólidos contienen más agua que la grasa y el hueso.



ACT:

Intracelular: 30-40%

Extracelular: 20%a) Intersticial: 15%b) Intravascular: 5%


ACT hombres: (peso kg)(0.6)

ACT mujeres: (peso kg)(0.5)


El líquido extracelular está equilibrado entre el El líquido extracelular está equilibrado entre el catión principal Na+ y los aniones Clcatión principal Na+ y los aniones Cl¯̄ y HCO3 y HCO3¯.¯.

El líquido intracelular está equilibrado entre los El líquido intracelular está equilibrado entre los cationes K+ y Mg++, y los aniones fosfato y cationes K+ y Mg++, y los aniones fosfato y proteínas. proteínas.



El equilibrio se obtiene cuando el agua atraviesa la membrana celular (ósmosis).

Determinado por la concentración de solutos en cada lado de la membrana, a fin de lograr el equilibrio osmótico.

Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C. 43-59, 2006. México: McGraw-Hill.Ayus J. Agua, electrolitos y equilibrio ácido – base. 1ra edición, 2007. Argentina: Panamericana.

Composición Química

Cationes Aniones Cationes

Cationes

Aniones

Aniones154 meq/L 154 meq/L 153 meq/L 153 meq/L

200 meq/L200 meq/L


La osmolaridad del plasma está determinada por las concentraciones de sodio, potasio, glucosa y nitrógeno ureico.

2(Na+ + K+) + glucosa/18 + BUN/2.8 = 300mOsm ± 10


Intercambio normal de líquidos y electrolitos

Ingresos de líquidos: 2000mlIngresos de líquidos: 2000ml Líquidos 75%Líquidos 75% Sólidos 25%Sólidos 25%

LíquidaBeber

Calórica14m l/100 cal

Oral IV

Ingresos

Orina Drenaje

Evacuación Sangrado

Vóm ito

Norm al 0 .5m l/Kg/Hr

Fiebre2 m l/Kg/Hr

Abdom en expuesto7m l/Kg/Hr

Insensibles

Egresos

Balance

Orina: 500-800 mlHeces: 250ml

Insensibles: 600ml

Control del volumen

Medido por:Medido por: Osmorreceptores.Osmorreceptores.1.1. Sistema yuxtaglomerular.Sistema yuxtaglomerular.

Barorreceptores.Barorreceptores.1.1. Cayado aórtico.Cayado aórtico.2.2. Senos carotídeos.Senos carotídeos.

Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C. 43-59, 2006. México: McGraw-Hill.Bourque C, Olier S. osmoreceptors in the central nervous system. Annu Rev physiol. 1997; 59: 601.Stauss H. baroreceptor reflex function. Am J Physiol Regul integr comp Physiol. 2002; 283: R284.

Alteraciones en el equilibrio de los líquidos

HipervolemiaHipovolemia

La alteración más común de los líquidos en pacientes quirúrgicos es el déficit de volumen extracelular y puede ser agudo o crónico. Más comunes las pérdidas gastrointestinales.


Composición de las secreciones gastrointestinales

Tipo de secreción

Volumen (mL/24h)

Na(mEq/L)

K(mEq/L)

Cl(mEq/L)

HCO3 -

(mEq/L)

Estómago1000 – 2000

60 – 90 10 – 30 100 – 130 0

I. Delgado2000 – 3000

120 – 140 5 – 10 90 – 120 30 – 40

Colon 60 30 40 0

Páncreas 600 – 800 135 – 145 5 – 10 70 – 90 95 – 115

Bilis 300 – 800 135 – 145 5 – 10 90 – 110 30 – 40


Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C. 43-59, 2006. México: McGraw-Hill.American College of Surgeons. ATLS, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 6ta ed. Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, Chicago. 1997.

Tratamiento

Hipovolemia

1.- Desaparición signos.

2.- Estabilización TA y FC.

3.- Orina 30-50 ml/h.

4.- 1000ml sol. isotónica rápida.

Hipervolemia

1.- Restricción hídrica.

2.- Diuréticos.


Tratamiento: hipovolemia


N aC l 5 %

N aC l 3 %

G lu cosa 1 0 %

H ip ertó n icos

H artm an n

N aC l 0 .9 %

G lu cosa 5 %

M ixta

Iso tó n icos

N aC l 0 .4 5 %

G lu cosa 2 .5 %

H ip o tó n icos

C ris ta lo id es

Cristaloides

Cambios de la concentración

Na+: Los cambios de sodio son inversamente proporcionales al ACT, por consiguiente las anormalidades en ésta se reflejan como anomalías en el Na+.

Hiponatremia <135mEq/LHipernatremia >145mEq/L


Hiponatremia

La concentración del Na+ disminuye cuando hay un exceso de agua extracelular en relación con este ion.

El volumen extracelular puede ser alto, normal o bajo.


Hiponatremia con volumen alto

La hiponatremia dilucional suele resultar de un exceso de agua extracelular y por lo tanto se acompaña de un volumen extracelular alto.

Causas: aumento en el consumo, secreción inapropiada de la hormona antidiurética, fármacos (antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos, IECA)


Hiponatremia con volumen alto

• En casi todos los enfermos con hiponatremia, la concentración de Na+ disminuye como consecuencia del agotamiento o la dilución del mismo.

• Los signos físicos de sobrecarga de volumen son inexistentes mientras que la valoración de laboratorio revela hemodilución.

Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C. 43-59, 2006. México: McGraw-Hill.Miller H. Syndromes of excess antidiuretic hormone release. Crit care clin. 2001; 17:11.

Hiponatremia con volumen bajo


•Resulta de un menor consumo de Na+ o de un aumento de la pérdida de líquidos que contienen Na+.

hiponatremia por agotamiento +

déficit de volumen extracelular

•Causas: disminución consumo, pérdidas gastrointestinales, pérdidas renales (diuréticos, enfermedad renal 1ia)

Hiponatremia con volumen normal

También es posible observar hiponatremia cuando hay un exceso de soluto en relación con el agua libre, como con la hiperglucemia sin tratamiento o al administrar manitol. La glucosa ejerce una fuerza osmótica en el compartimiento

extracelular y origina un desplazamiento del agua desde el espacio intracelular hasta el extracelular y luego hiponatremia dilucional.


Hiponatremia con volumen normal

• Cuando se valora la hiponatremia en presencia de hiperglucemia, es necesario calcular la concentración corregida de Na+:

Por cada 100mg/dl de incremento de la glucosa en plasma arriba del valor normal debe disminuir el

Na+ en plasma 1.6mEq/L


Pseudohiponatremia

Debida a aumentos extremos de lípidos y proteínas en plasma, ya que no existe una disminución verdadera de Na+ extracelular en relación con el agua.


Hiponatremia

Los signos y síntomas de la hiponatremia dependen del grado de ésta última y de la rapidez con la que ocurrió.


Hiponatremia leve: 130 a 135 mEq/LHiponatremia leve: 130 a 135 mEq/L

Hiponatremia moderada: 120 a 130 Hiponatremia moderada: 120 a 130 mEq/LmEq/L

Hiponatremia severa: < 120 mEq/LHiponatremia severa: < 120 mEq/L

Hiponatremia

• A fin de ayudar a diferenciar el origen de la hiponatremia, es necesario llevar a cabo:• Revisión sistemática de las causas de la misma. • Verificar si existen factores hiperosmolares (hiperglucemia

o manitol) 0 pseudohiponatremia.

• Pérdidas extrarrenales: concentración urinaria de Na+ <20mEq/L.

• Pérdidas de origen renal: valor urinario de Na+ >20mEq/L.


Tratamiento

1.-Restricción del agua libre.2.-Síntomas neurológicos: solución salina normal

al 3% para incrementar no más de 1mEq/L/h hasta que el Na+ sea de 130mEq/L, o mejoren síntomas.

NO aumentar Na+ >12mEq/L en 24 hrs (no más de 0.5 mEq/L) Mielino-lisis pontina y extra-pontina, convulsiones,

debilidad/paresias, hipervolemia, muerte.

Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C. 43-59, 2006. México: McGraw-Hill.Laureno R, Karp B. Myelinolysis after correction of hyponatremia. Ann Med. 126: 67. 1997.

Hipernatremia

Resulta de una pérdida de agua libre o por un aumento del Na+ mayor que el del agua.

Puede haber volumen extracelular alto, normal o bajo.


Hipernatremia con volumen alto

Suele deberse a la administración yatrógena de líquidos que contienen Na+ o por un exceso de mineralocorticoides.

Causas: administración yatrógena de Na+, aldosteronismo, enfermedad de Cushing, hiperplasia suprarrenal congénita.

Las características son Na+ en orina >20mEq/L y osmolaridad urinaria >300mosm/L.


Hipernatremia con volumen normal

Causas de pérdidas extrarrenales de agua: piel, gastrointestinal.

Causas de pérdidas renales de agua: enfermedad renal, diuréticos, diabetes insípida.


Hipernatremia con volumen bajo

• Causas renales: enfermedad renal tubular, diuréticos osmóticos, diabetes insípida, insuficiencia suprarrenal.• La concentración urinaria de Na+ es <20mEq/L y la

osmolaridad de la orina es <300-400mosm/L.

• Causas no renales: piel y gastrointestinal. • La concentración urinaria de Na+ <15mEq/L y la

osmolaridad de la orina es >400mosm/L.


Hipernatremia

La hipernatremia sintomática sólo se presenta en pacientes con deterioro de la sed o acceso restringido a líquidos.

Los síntomas se presentan hasta que la concentración sérica de Na+ excede los 160mEq/L. Alta morbilidad y mortalidad.

Hipernatremia leve: 146 a 159 Hipernatremia leve: 146 a 159 mEq/LmEq/L

Hipernatremia severa: > 160 Hipernatremia severa: > 160 mEq/LmEq/L


Hipernatremia (>145mEq/L)


Tratamiento

1.- Corregir el déficit de agua: solución salina normal.

2.- Cuando se logra volumen adecuado: dextrosa al 5%, dextrosa al 5% en ¼ de salina normal (líquidos hipotónicos).

Fórmula para estimar cantidad de agua necesaria para corregir hipernatremia:

Déficit de H2O (L)= (Na+ sérico- 140) /140 x ACT


Tratamiento

Ajustar ritmo de administración del líquido a fin de disminuir el Na+ a no >12 mEq/día (1mEq/h).

En hipernatremia crónica la corrección es más lenta: 0.7mEq/L/h Edema cerebral y herniación.

En la mayoría de los enfermos es aceptable restitución oral.


Cambios en la composición

K+: el consumo dietético promedio es de 50-100mEq/día.

2% de K+ en el compartimento extracelular: cantidad decisiva para funciones cardiaca y neuromuscular.

Factores como estrés quirúrgico, lesiones, acidosis y catabolismo tisular, influyen en la distribución intracelular y extracelular del K+.


Hiperkalemia

> 5 mEq/L.

• Causas: a) Incremento en el consumo: complementos de

potasio, transfusiones sanguíneas, carga/destrucción endógenas (hemólisis, rabdomiólisis, lesión por aplastamiento, hemorragia gastrointestinal).

Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C. 43-59, 2006. México: McGraw-Hill.Kapoor M, Chan G. Fluid and electrolyte abnormalities. Cri care Clin. 17: 571, 2001.

Hiperkalemia

b) Incremento en la liberación: Acidosis, aumento rápido de la osmolaridad extracelular.

c) Deterioro en la excreción: diuréticos que ahorran potasio, insuficiencia/falla renal.

Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C. 43-59, 2006. México: McGraw-Hill.Adrogue H, Lederer E, Suki W, et al. Determinants of plasma potassium in diabetic ketoacidosis. Medicine. 65: 163, 1986.

Hiperkalemia (>4.5mEq/L)

Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C. 43-59, 2006. México: McGraw-Hill.Schaefer T. Disorders of Potassium. Merg Med Clin N Am. 2005; 23: 723-747.Schaefer T. Disorders of Potassium. Merg Med Clin N Am. 2005; 23: 723-747.

Tratamiento

1.- Suspender administración exógena.

2.- Kayexalte (poliestireno de sulfato de sodio): 15-30 g en 50-100 ml de sorbitol al 20% VO.

3.- Ampolleta de glucosa al 50% y 5-10 U de insulina regular IV.

4.- Ampolleta de bicarbonato IV.

5.- Gluconato de calcio para contrarresta efectos cardiacos.

6.- Diálisis peritoneal o hemodiálisis.Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C. 43-59, 2006. México: McGraw-Hill.

Hipokalemia

< 3.5 mEq/L.

Común en el paciente quirúrgico.

Causas:a) Consumo inadecuado: dieta, líquidos IV sin K+,

NPT deficiente en K+.


Hipokalemia

b) Excreción excesiva de K+: hiperaldosteronismo, medicamentos.

c) Pérdidas intestinales: pérdida directa de K+ por líquido gastrointestinal (diarrea).

d) Pérdida renal.


Hipokalemia (<3.5mEq/L)


EKG:Ondas U

Aplanamiento de la onda TCambios en el segmento ST

Arritmias

Tratamiento

1.- Restituir potasio.Hipokalemia asintomática con tolerancia a

nutrición entérica: KCL 40mEq.Asintomática sin tolerancia a nutrición

entérica: KCL 20mEq IV cada 2 h, 2 dosis.Sintomático: KCL 20mEq IV cada hora, 4 dosis

No > 40 mEq/L IV.Vigilancia ECG (arritmias).Cuidado en oliguria o deterioro de la función

renal.Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C. 43-59, 2006. México: McGraw-Hill.


Mg++: 4to mineral más común del cuerpo.

El consumo dietético normal es de 20 mEq (240mg) todos los días.

Fundamentalmente en el compartimiento intracelular y en el extracelular 1/3 se encuentra unido a albúmina sérica. Cuidado con valores del Mg++ en plasma cuando existe

hipoalbuminemia.


Hipermagnesemia

Causas: deterioro de la función renal, consumo excesivo en forma de NPT o de laxantes y antiácidos que contienen Mg++.


Hipermagnesemia (>3mEq/L)

Tratamiento

1.- Suspender fuentes exógenas de Mg++.

2.- Reposición de volumen con Hartmann.

3.- Cloruro de calcio 5-10ml para contrarrestar efectos cardiovasculares.

4.- Si persisten valores elevados o síntomas: diálisis peritoneal o hemodiálisis.


Hipomagnesemia

Problema común en pacientes hospitalizados, en particular en la unidad de cuidados intensivos.

Causas: consumo deficiente, incremento en la excreción renal, pérdidas gastrointestinales, malabsorción, cetoacidosis diabética.

Hipomagnesemia puede producir también hipocalcemia y ocasionar hipokalemia persistente.

Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C. 43-59, 2006. México: McGraw-Hill.Wong E, Rude R, Singer F, et al. A high prevalence og hypomagnesemia and hypermagnesemia in hopsitalized patients. Am J clin Pathol. 79: 348, 1983.

EKG

Intervalos QT y PR prolongados

Depresión del segmento ST

Aplanamiento o inversión de las ondas P

Taquicardia helicoidal

Arritmias

Hipomagnesemia (< 1mEq/L)

Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C. 43-59, 2006. México: McGraw-Hill.Palanca V, Quesada A, Trigo A et al. Tormenta arrítmica inducida por descargas del desfibrilador automático implantable en una taquicardia ventricular. Rev Esp Cardiol. 2006;59:1079-80.

Taquicardia helicoidal

Tratamiento

Hipomagnesemia asintomática y leve: se corrige por vía oral.

Mg++ 1-1.8 mEq/L: sulfato de Mg++ 0.5 mEq/kg/día en 250ml de salina normal IV, 3 días.

Mg++ <1mEq/L: sulfato de magnesio 1mEq/kg/día en 250ml de salina normal IV por 1 día, después 0.5mEq/kg/día por 2 días.

Si hay acceso gástrico: leche de magnesia 15ml cada 24 h.



Ca++

En 3 formas: Unido a proteínas (40%) En complejo con fosfato y otros aniones (10%) Ionizado (50%)

Esta última fracción es la que determina la estabilidad neuromuscular y es susceptible de valorarse directamente.


Hipercalcemia (>10.5mEq/L): Hiperparatiroidismo, Mets óseas

(mama), mieloma múltiple

Anorexia, náusea, vómito, dolor abdominal, poliuria,

polidipsia, debilidad, confusión, coma, hipertensión,

arritmia, acidosis.


Hipercalcemia

EKG:Acortamiento del intervalo QT

Intervalos PR y QRS prolongadosAumento del voltaje de QRS

Aplanamiento y ensanchamiento de la onda T

Bloqueo AV

Tratamiento

Se requiere tratamiento cuando los valores >12mg/dl.

1.- Restituir déficit de volumen.2.- Inducir diuresis rápida con solución salina

normal.3.- Fosfatos inorgánicos (riesgo tetania).4.- Corticoesteroides (1-2 sem).5.- Mitramicina (24-48hr).6.- Calcitonina.


Hipocalcemia


Hipocalcemia (< 8.5mEq/L): Pancreatitis aguda, fascitis necrotizante, IRA, Fístula

páncreas/ ID, Hipoparatiroidismo, anormalidades en Mg++.

Parestesia, hiperreflexia, Chvostek +, calambres,

cólicos, tetania, convulsión, alargamiento QT, alcalosis.

EKG:Intervalo QT prolongado

Inversión de la onda TBloqueos cardiacos

Fibrilación ventricular

Fibrilación ventricular

Tratamiento

Hipocalcemia asintomática: oral o IV.Con acceso gástrico y tolerancia a nutrición

entérica: carbonato de calcio 1250mg/5ml cada 6h.

Sin acceso gástrico o sin tolerancia a nutrición entérica: gluconato de calcio 2g IV por 1 h.

Revalorar concentración de Ca++ 3 días después.

Corregir primero la hipomagnesemia.



Fósforo: principal anión divalente intracelular y abunda en células metabólicamente activas.

Mantiene la generación de energía en forma de glucólisis o productos de fosfato con alto contenido de energía como ATP.

Hiperfosfatemia: >4.5 mg/dl.Hipofosfatemia: <2.5 mg/dl.


Hiperfosfatemia

Causas: disminución en excreción urinaria (hipertiroidismo), incremento en el consumo o producción (rabdomiolisis, síndrome de lisis tumoral, hemólisis, sepsis, hipotermia grave e hipertermia maligna).

Casi todos los casos se observan en pacientes con deterioro de la función renal.

La mayoría asintomáticos, pero la hiperfosfatemia importante ocasiona complejos metastásicos de calcio y fósforo en tejidos blandos.


Tratamiento

1.- Utilizar fijadores como sucralfato o antiácidos que contienen aluminio.

2.- Tabletas de acetato de calcio cuando hay hipocalcemia concurrente.

3.- Diálisis para pacientes con insuficiencia renal.


Hipofosfatemia

Causas: disminución del consumo (desnutrición, malabsorción gastrointestinal), desplazamiento intracelular de este elemento, incremento en la excreción.

Por lo regular no se presentan manifestaciones clínicas hasta que la concentración disminuye de manera notable. Disfunción cardiaca o debilidad muscular.


Tratamiento

Fosfato 1-2.5 mg/dlNeutra-Phos 2 paquetes cada 6h.KPHO4 o NaPO4 0.15mmol/kg IV por 6h.

<1mg/dlKPHO4 o NaPO4 0.25 mmol/kg por 6h.

Si después de 4h <2.5 mg/dl iniciar Neutra-Phos o KPHO4 o NaPO4 0.15mmol/kg IV por 6h.


Gracias

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