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Catal Sardinas, Esther. Educacin diabetolgica y cuidados de los pies en pacientes adultos mayores diabticos tipo 2 con riesgo de pie diabtico. Coln 2007-2008. Biblioteca Lascasas, 2009; 6(2). Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0535.php

EDUCACIN DIABETOLGICA Y CUIDADOS DE LOS PIES EN PACIENTES ADULTOS MAYORES DIABTICOS TIPO 2 CON RIESGO DE PIE DIABTICO.

COLN 2007-2008

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS Antonio Guiteras Gener

Matanzas CENTRO DE ATENCIN AL DIABTICO COLN

TESIS EN OPCIN AL GRADO DE MASTER EN LONGEVIDAD SATISFACTORIA 2008

Autora: Lic. Esther Catal Sardias. Tutor: M.Sc. Dr. Fidel Rivero Fernndez. Master en Urgencias Mdicas. Especialista de II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Investigador Auxiliar. Profesor Instructor. Experto de la Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica, Miembro del Ejecutivo de la Sociedad Cubana de Angiologa y Ciruga Vascular. Presidente del Captulo de Camagey de la Sociedad Cubana de Angiologa y Ciruga Vascular. Asesores: Dr. David Cambell Brown Especialista de I Grado en Angiologa y Ciruga Vascular del Hospital Mario Muoz de Coln. Dr. Julio Cesar Snchez Cruz. Especialista de I Grado en Endocrinologa y MGI. Dtor del Centro de Atencin al Diabtico. Profesor Instructor.

INDICE

PAG

CAP. I INTRODUCCIN 1

CAP. II DISEO TEORICO 7

CAP. III OBJETIVO GENERAL Y ESPECFICO 31

CAP. IV DISEO METODOLOGICO 32

CAP. V RESULTADOS 44

CAP. VI ANLISIS Y DISCUSIN DE LOS RESULTADOS 55

CAP. VII ACCIONES EDUCATIVAS PARA PACIENTES CON 68 RIESGO DE PIE DIABTICO

CAP. VIII CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 76-77

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

ANEXOS

RESUMEN Se ha planteado por numerosos autores que el pie diabtico es una causa importante de morbilidad que constituye una complicacin crnica de la Diabetes Mellitus que repercute en la calidad de vida de estos pacientes. La educacin del paciente diabtico est reconocida como un componente esencial en sus cuidados. Se realiz una investigacin accin, que trat sobre el diseo de acciones de prevencin y educacin diabetolgica para pacientes adultos mayores diabticos tipo 2 con riesgo de pie diabtico, en el Municipio de Coln, Provincia Matanzas en el tiempo comprendido de marzo de 2007 a marzo de 2008.El universo estuvo comprendido por 250 pacientes que practicaron ingreso diurno en el CAD, la muestra se estableci mediante muestreo aleatorio sistemtico, quedando conformada por 50 pacientes. Las variables del estudio fueron obtenidas tras la aplicacin de los instrumentos diseados. Los resultados fueron: predominaron las edades de 60- 65 aos y el sexo femenino, la secundaria fue la mayor representacin del nivel educacional, las condiciones econmicas buenas en la mayora de los casos, control metablico con rango admisible en la mayora de los pacientes, el tiempo de evolucin de la enfermedad 10 aos y ms, el habito txico de mayor incidencia fue el tabaquismo, fue significativo que el 52% de los pacientes no tuvieron antecedentes de lesiones, la HTA prim en casi todos los encuestados , los factores desencadenantes fueron el sobre peso corporal y obesidad, en el conocimiento sobre el tema antes de al intervencin un gran por ciento no conocan acerca del mismo, logrndose revertir este resultado una vez concluida la intervencin. Por lo que se arribaron a conclusiones y recomendaciones.

CAPITULO I. INTRODUCCIN La Diabetes Mellitus (DM) se considera actualmente como uno de los principales problemas de salud a nivel mundial y la repercusin socioeconmica de esta enfermedad en cualquier pas es muy importante. Se estima que afecta a ms de 200 000 000 personas en el mundo.Segn Campbell lV y colaboradores, es una de las ms caras que resultan a la sociedad, por la mortalidad temprana, invalidez laboral y costos generados por sus complicaciones y su tratamiento. Las hospitalizaciones por motivos urgentes son 4 veces ms frecuentes en diabticos que en la poblacin en general. (1) Segn los estudios realizados por la Organizacin Mundial de la Salud, los problemas del pie en las personas con diabetes constituyen la causa ms frecuente de ingreso hospitalario y absorben, aproximadamente, el 40 % de los recursos sanitarios disponibles. Asimismo, se conoce que el 70 % de las personas que sufren de una amputacin de un pie o pierna padecen de diabetes. Cada 30 segundos una persona con diabetes sufre una amputacin de pierna en algn lugar del mundo. (2) La DM es una seria y creciente epidemia de carcter global, ms de 150 millones de personas la padecen de la poblacin adulta del mundo. En Cuba la DM constituye una de las 10 causas de muerte. Con el fin de mejorar la calidad de vida del diabtico se han desarrollado diferentes investigaciones, para evaluar la atencin de estos pacientes e identificar algunos elementos relacionados con su cuidado. (3) Algunos consideran que el pie diabtico es una causa importante de morbilidad y constituye una complicacin crnica de la DM que repercute en la calidad de vida de los pacientes, a partir de situaciones invalidantes como consecuencia de las teraputicas quirrgicas que a veces es necesario aplicar, de lo contrario se comprometera la vida del paciente. El llamado pie diabtico es considerado como una alteracin clnica de etiologa neuropatca e inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que puede coexistir la isquemia y previo desencadenante traumtico, aparece la lesin o ulceracin del pie. Por tanto, bajo esta denominacin han quedado reunidos distintos tipos de fenmenos patolgicos que aunque obedecen a variados mecanismos patognicos, tienen en comn la localizacin del pie de estos pacientes. (4) Sin embargo, tanto las lesiones de los pies, las lceras, las amputaciones, como las infecciones en miembros inferiores, son en general las complicaciones con ms posibilidades de ser potencialmente prevenibles, y por lo tanto evitables, con mtodos sencillos de educacin, as como con un tratamiento curativo enrgico. (5) Entre las medidas ms efectivas para tratar adecuadamente a las personas que padecen diabetes y puedan prevenir el pie diabtico est la educacin personal, individual y colectiva. Los centros de atencin al diabtico tienen a su cargo el desarrollo de esta labor educativa y la brindan al tiempo que ofrecen una atencin integral a los pacientes, mientras elaboran y ejecutan tareas investigativas que permitan profundizar en aspectos especficos. Una educacin adecuada lograr un buen control metablico y mejorar el pronstico de la enfermedad, ya que previene o retrasa la aparicin de complicaciones. (6-/) Los pacientes con una educacin diabetolgica inadecuada tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones neurolgicas, macrovasculares y microvasculares, y el pie no es una excepcin. El conocimiento adecuado de los cuidados de los pies por parte del paciente es indispensable para prevenir sus lesiones. (8-9)

La educacin del paciente diabtico est reconocida sin lugar a dudas como un componente esencial en sus cuidados; pues el tratamiento ser inspirante si el paciente conoce su enfermedad y tiene la habilidad de participar en sus propios tratamientos.(10-11) El sndrome del pie diabtico representa una de las complicaciones crnicas de mayor morbilidad y discapacidad en los pacientes diabticos en la actualidad. Las altas tasas de amputaciones causan un importante grado de invalidez con un elevado costo econmico y social.(12) En Ro de Janeiro, Brasil, la incidencia anual de amputaciones de miembros inferiores alcanza la cifra de 180 x 100 000 habitantes. La alta frecuencia con la que se presenta esta complicacin de la diabetes ha sido reconocida a nivel mundial por su impacto sobre los sistemas de salud.(13) El Consenso de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular estima que esta enfermedad se presenta entre el 8 y el 13 % de los diabticos, y el consenso sobre cuidados del pie diabtico de la Asociacin Americana de Diabetes efectuado en Boston en el ao 1999, estim la prevalencia en el 15 % de los diabticos.(14) La puesta en prctica de estrategias educativas, preventivas y asistenciales dirigidas al control de los factores de riesgo de esta enfermedad puede prevenirla y por tanto reducir los daos causados por ella en la salud del paciente diabtico.(15) El establecimiento de programas dirigidos a la educacin y prevencin de las complicaciones de esta enfermedad constituyen elementos de coincidencia entre varios investigadores del tema.(16)

Partiendo de esta realidad analizada se presenta la siguiente dificultad: La educacin teraputica se mantiene como el eslabn ms dbil en la cadena de la atencin integral en DM.(17-18-19) Resulta difcil encontrar un servicio que ponga igual nfasis en los aspectos educativos que en el cuidado clnico y es muy frecuente encontrar que los programas de educacin en diabetes (PED) se reduzcan a ofrecer informacin clnica, sin tener en cuenta ni el nivel de comprensin ni las inquietudes del pacientes estas actividades educativas no son capaces de desarrollar habilidades para la toma de decisiones diarias, ni influyen en la conducta, luego fallan en su fin ltimo de formar un paciente capaz y responsable ante su autocuidado diario. En consecuencia y, de acuerdo con todo lo arriba apuntado, tal introduccin es deseada porque es necesaria, por todo lo cual se toma como el objeto de estudio de la presente investigacin el paciente anciano diabtico tipo 2 con riesgo de pie diabtico. El campo de accin, la educacin diabetolgica, especficamente sobre pie diabtico. El cuidado de los pies constituye un aspecto de primordial importancia. Tal como lo expresa en su texto la Declaracin de St. Vincent, la complicacin en miembros inferiores (CMI) es una de las causas ms comunes de hospitalizacin y un problema relevante en el cuidado diario de las personas con diabetes.(20-12) No obstante, queda an mucho por hacer para reducir el riesgo de las amputaciones en miembros inferiores (AMI).(21) Una estructura bien organizada, un servicio multidisciplinario, un control metablico ptimo, facilidades para el cuidado de los pies, zapatos adecuados y una educacin eficiente al respecto, son las principales metas a alcanzar.(22) Es ms, aun cuando los otros aspectos estn garantizados, ser muy difcil evitar las CMI y AMI si el paciente no es capaz de examinar y cuidar adecuadamente sus pies, de revisar y seleccionar el calzado apropiado, de identificar signos de alerta y de acudir rpidamente al mdico si estos aparecen, ayudados por un programa eficaz y un personal preparado, (23) de ah que se plantee el Problema Cientfico del presente trabajo, de la siguiente forma: Cmo disear un Programa de prevencin y educacin diabetolgica para pacientes adultos mayores Diabticos tipo 2 con riesgo de pie diabtico que contribuya a la disminucin de las complicaciones y amputaciones en miembros inferiores? Las tareas especficas que se derivan de este objetivo general son: Establecimiento de las caractersticas sociodemogrficas en los pacientes de este

estudio: edad, sexo, nivel escolar, ocupacin actual, condiciones econmicas. Diagnstico del estado actual de los conocimientos sobre prevencin y educacin

diabetolgica, especialmente, pie diabtico en los pacientes ancianos diabticos tipo 2. Establecimiento de las caractersticas clnico-epidemiolgicas de la muestra escogida:

grado de control metablico, hbitos txicos, antecedentes de lesiones en miembros inferiores, enfermedades asociadas, factores desencadenante.

Definicin de la estructura metodolgica de las Acciones educativas propuestas en la presente tesis.

Los principales procedimientos realizados para obtener informacin de las diferentes fuentes fueron los siguientes:

Revisin bibliogrfica sobre DM, Pie Diabtico, Educacin Diabetolgica. Cuestionarios aplicados validados por el Instituto Nacional de Endocrinologa y otros a

travs del Mtodo Delhi para expertos. Revisin de la Historias Clnicas confeccionadas en el Centro de Atencin al Diabtico

(CAD) con el propsito de recoger informacin y evolucin de los pacientes. En las tcnicas de procesamiento y anlisis de datos se utilizaron medidas de

resmenes para datos cuantitativos y medidas de resmenes para datos cualitativos.

CAPITULO II. MARCO TERICO Antecedentes La DM es un problema de gran importancia sanitaria, es una de las enfermedades ms frecuentes en la clnica humana y afecta por igual a pases de alto y bajo desarrollo, aunque en los pases en vas de desarrollo cobra menor magnitud, puesto que las enfermedades que aportan la mayor mortalidad son las infectocontagiosas y las muertes ocurren en edades ms tempranas de la vida.(24) La primera mencin histrica de la enfermedad es la del papiro de Berrees (1550 antes de Cristo), pero pasaron muchos aos para poder conocer el impacto de esta enfermedad dentro de la salud pblica a escala universal.(25) En trminos generales puede decirse que su prevalencia no ha dejado de aumentar en las ltimas dcadas como consecuencia de una serie de factores, entre los que deben mencionarse la mayor longevidad de la poblacin y el progresivo incremento de la obesidad y el sedentarismo. Actualmente se estima que su prevalencia es de 150 millones de personas, lo cual constituye aproximadamente el 2,5 % de la poblacin mundial, aunque existen notables diferencias entre determinadas zonas geogrficas y grupos tnicos, por ejemplo, en EE.UU. y la mayora de los pases europeos es de alrededor del 5 %.(26) En Cuba existe una evidente tendencia al incremento de la incidencia y la prevalencia de esta enfermedad, y en el ao 2002 se registraron cifras superiores al 2,3 %, no as la mortalidad por esta causa, cuya tendencia es a la disminucin, especialmente a partir de 1996 (MINSAP),(27)en el Municipio de Coln existen 3076 diabticos. En los pases desarrollados la mortalidad por DM ocupa entre el 4to y el 8vo lugar en cuanto a causa fundamental de muerte y en los pases menos desarrollados tambin ha venido ocupando un lugar importante dentro del cuadro epidemiolgico.(28) Antes de la utilizacin de la insulina la principal causa de mortalidad de la DM se adjudicaba a la alteracin metablica, de manera que la cetoacidosis era en la dcada de 1911 a 1920, la primera causa de muerte por diabetes, seguida por las infecciones y por las enfermedades cardiovasculares.(29) Con el descubrimiento de la insulina en 1921 y la correcta utilizacin de los sueros y los antibiticos ha cambiado esta situacin de modo que en la actualidad la enfermedad vascular es la primera causa de muerte; las infecciones representan un tanto por ciento menor y la cetoacidosis ocupa un lugar marginal.(30) Es decir, ha sido posible tratar cada vez mejor el trastorno metablico y solucionar las complicaciones agudas graves, por tanto la esperanza de vida de los pacientes se ha incrementado, pero a su vez se ha constatado un aumento de las complicaciones crnicas de tipo microangiopticas, macroangiopticas y neuropticas que son factores determinantes en la aparicin de un pie diabtico.(31) Desde tiempos muy remotos ya se vena hablando de algunas lesiones que se presentaban en los pies de los pacientes con DM y fue Avicena (980-1037 d de C) mdico rabe, quien introdujo el conocimiento de algunas complicaciones como la gangrena. Oakley y colaboradores (1956) fueron quienes primero prestaron atencin a la enfermedad arterial, la neuropata y a la infeccin, as como a su interrelacin con factores causales en el surgimiento de la lesin de la extremidad inferior del diabtico. Martorell (1967) plantea que la enfermedad arterial perifrica del paciente diabtico se produce por lesin de las arteriolas y arterias de pequeo calibre. Rosendalh (1972) plantea que la neuropata diabtica, al favorecer la infeccin y destruccin del antepi, causa un 20 % de las gangrenas diabticas mientras que el 80 % se deben a insuficiencia arterial. (32)

Magnitud del problema La magnitud del problema, se pone de manifiesto en que ms del 25 % de los ingresos hospitalarios de los diabticos en EE.UU. y Gran Bretaa, y en Espaa y Mxico estn relacionados con problemas en sus pies.(33) En Cuba, en el Instituto Nacional de Angiologa y Ciruga Vascular, donde se cuenta con un servicio especializado en Angiopata diabtica, el 20 % de los pacientes que ingresan es por el pie diabtico. (34)

Existe el criterio de que aproximadamente el 15 % de todos los pacientes con DM desarrollarn una lcera en el pie o en la pierna durante el transcurso de su enfermedad. (35) Otras fuentes reportan que la prevalencia del pie diabtico es entre 8 % y 13 % de donde se puede establecer una relacin causal estadsticamente significativa con las variables DM tipo I, tiempo de evolucin y sexo masculino.(36) En un estudio realizado en Gran Bretaa con 10 709 pacientes se constat que 18,1 % de los diabticos padeca de pie diabtico. En estudios longitudinales de 30 meses realizados en EE.UU. se encontr una prevalencia del pie diabtico en el 25 % de los pacientes estudiados. (37) Distintos estudios epidemiolgicos efectuados en Cuba muestran que la tasa de angiopata perifrica en la poblacin diabtica alcanza la cifra de 19,5 por cada 100 mil habitantes.(38) Saca en un estudio epidemiolgico encontr que 46,2 % de los pacientes diabticos padecan de arteriopata perifrica y se reporta una tasa de pie diabtico de 17,7 por cada 100 mil habitantes. En un censo realizado en el municipio Cerro, donde est enclavado el Instituto Nacional de Angiologa y Ciruga Vascular (INACV), el 53 % de los amputados de causa vascular presentaban pie diabtico. Ello representa el 1,34 % de los diabticos dispensarizados en ese municipio,(39) cifra esta que llama la atencin y constituye un foco e alerta para el resto del pas. El pie diabtico es una afeccin de elevada morbilidad y por ende repercute negativamente en la calidad de vida de estos pacientes, a consecuencia de los ingresos frecuentes, las estadas hospitalarias prolongadas y las amputaciones. (40) La DM es considerada la primera causa de amputaciones en extremidades inferiores. La etiologa de las lesiones es arterial en el 85 % de los pacientes y por neuropata en el 15 % restante. En la literatura se plantea que el 60 % de las amputaciones vasculares ocurren en la poblacin diabtica. En otros estudios se plantea que entre el 50 y el 70 % de las amputaciones no traumticas son ocasionadas por la DM.(41) En EE.UU. por ejemplo, se reportan 60 000 amputaciones por ao. La incidencia acumulativa en pacientes tipo I menores de 30 aos y 10 aos de evolucin de la enfermedad es ya el 5,4 %; 7,3 % despus de los 30 aos y en los seguimientos de ms de 25 aos se eleva al 11 %. Se considera que un tercio de los diabticos que han sufrido amputaciones mayores pierde la extremidad contralateral dentro de los 12 meses posteriores y un tercio de los pacientes fallece en similar perodo.(42)

Breve aproximacin a la DM en el anciano. La DM en el anciano es un problema de gran trascendencia a nivel mundial que repercute a la salud del individuo. Por: Su elevada prevalencia Las dificultades para el diagnstico y el tratamiento La frecuencia de las complicaciones La alta mortalidad y elevados gasto por cuidados de salud.

El envejecimiento predispone a la DM y sta a su vez acelera el envejecimiento. La

mayora de los ancianos con diabetes tienen una DM Tipo2. Entre el 40 y el 50% de diabticos Tipo 2 son > de 65 aos. Afecta ms al sexo femenino (60-70 %) La expectativa de vida es superior a los 10 aos.

La DM es una de las enfermedades ms importantes de la poblacin anciana.(43)

Prevalencia: Es conocido que la incidencia de la DM aumenta con la edad, y que existe un progresivo incremento en los ndices de envejecimiento de la poblacin, por lo que con el paso del tiempo se irn encontrando ms anciano y ms diabtico. Se ha sealado una prevalencia del 10 % para la dcada de los 60-70 aos, 12 % entre los 70 y 80 aos, y 17 % por encima de los 80 aos. La capacidad de metabolizar la glucosa est disminuida en ms del 40% de personas > 65 aos. (44) El pie tiene como importantes funciones la sustentacin del peso corporal, la atencin de la postura bpeda, el equilibrio y la locomocin, condiciones indispensables para las actividades ocupacionales, deportiva y recreativa del hombre.(45) Es una estructura

fundamental que soporta todo el peso del cuerpo y que permite el desplazamiento y el equilibrio. A pesar de su trascendencia, en muchos casos no se le presta la atencin y cuidados que requiere, especialmente en los ancianos, aspecto este que la autora trata en las acciones que ha descrito. Las personas mayores se han convertido en una parte importante de la poblacin Total y su nmero est creciendo rpidamente. Los problemas de los pies pueden ser el primer sntoma de alguna condicin mdica ms seria tal como artritis, diabetes y trastornos neurolgicos o circulatorios. (46) Para desarrollar este aspecto la autora se ha adscrito a la clasificacin de los pies desde dos puntos de vista: del sistema msculo esqueltico y desde el punto de vista dermatolgico. En el sistema msculo esqueltico se encuentra la ascitis plantar, el espoln calcneo, la metatarsalgia y la disfuncin del tendn tibial posterior. Dentro de las enfermedades dermatolgicas, el pie sufre afecciones como: Dermatosis, ulcera y pie de inmersin. En Espaa para conocer la incidencia de las dolencias de los pies en los mayores de 65 aos, el 90,7% sufre trastornos podolgicos (aquellos relacionados con la estructura del pie), el 78% padece enfermedad dermatolgica y el 71,7% ambos tipos de patologas. (47) Cuba es ya un ejemplo de pas en desarrollo con un envejecimiento importante de Su poblacin. El 13% de los cubanos tiene 60 aos o ms, cifra que aumento, segn estimaciones, a un 14% en el ao 2000 y aumentara a 20,1% en el 2025, con una expectativa de vida actual al nacer de 75 aos (48) es recomendable el cuidado preventivo de la salud de los ancianos en general y la de los pies en particular, ya que tiene muchas ventajas.(49) Las principales son que puede aumentar la comodidad, limitar la posibilidad de problemas mdicos adicionales, reducir la probabilidad de hospitalizacin por infecciones, y disminuir los requisitos para otros cuidados hospitalarios, elevando de esta forma su calidad de vida , aspiracin esta que se pone de manifiesto a lo largo del discurso terico de la presente tesis.

Factores de riesgo del pie diabtico. El control de los factores de riesgo del pie diabtico, especialmente en los ancianos, por los aspectos referidos anteriormente en el cuerpo de la tesis que se presenta, desempea un papel fundamental en la reduccin de la incidencia de esta afeccin.(50) En el anlisis de los factores de riesgo que predisponen al pie diabtico se ha encontrado en estudios epidemiolgicos como factores fundamentales: paciente con DM con tiempo de evolucin de la enfermedad superior a 10 aos, edad del paciente, especialmente en los individuos mayores de 50 aos, antecedentes de lcera o amputacin, presencia de neuropata, artropata o vasculopata, presencia de otras complicaciones diabticas, bajo nivel socioeconmico del paciente y aislamiento social, deficiencias en la dieta, deficiente educacin en el cuidado de los pies y otros factores de riesgo asociados a la enfermedad vascular. (51) Existe otro grupo de factores de riesgo en el paciente con pie diabtico que estn muy asociados a un mayor riesgo de sufrir amputaciones de miembros inferiores, estos son: presencia de infeccin severa, vasculopata perifrica, retinopata proliferativa, osteomielitis y amputacin previa. En la actualidad estos factores se dividen en modificables y no modificables: No modificables:

Edad. Tiempo de evolucin de la DM. Antecedentes de lceras y/o amputaciones. Antecedentes de neuropata, angiopata, retinopata y nefropata. Limitacin de los movimientos articulares.

Modificables: Descontrol metablico. Factores sociales. Deformidades anatmicas. Aumento de la presin plantar. Calzado inadecuado. Sobrepeso corporal u obesidad. Alcoholismo. Tabaquismo. Ingestin de Bloqueadores. (52-45)

Es sobre estos factores modificable que la autora ha basado el diseo de las acciones que propone y se encuentran detallado en el capitulo 7 de la presente tesis.

Principales factores determinantes del pie diabtico Neuropata diabtica Es la complicacin ms frecuente de la DM, sin embargo en la actualidad no se han definido su verdadera incidencia y prevalencia, debido a la falta de consenso para emplear una metodologa estandarizada para su diagnstico. No obstante se acepta de forma general que la frecuencia de neuropata diabtica se encuentra entre el 5 y el 80 % de los diabticos examinados.(53) Se presenta tanto en la diabetes tipo 1, como en la diabetes tipo 2 y su incidencia aumenta de forma paralela a la duracin y severidad de la hiperglicemia.(54) Es raro que ocurra en diabticos de menos de 10 aos de evolucin, aunque en pacientes con diabetes tipo 2, al existir perodos largos de hiperglicemia asintomtico, este tiempo puede ser ms corto.(55) En la literatura se recoge que la mayora de los diabticos de ms de 10-15 aos de evolucin tienen alguna evidencia de neuropata; en Espaa esto ocurre en casi el 23 % de los pacientes. En EE.UU. ms del 25 % de los pacientes con DM padecen de neuropata perifrica. (56) Se dice que la neuropata es ms comn en diabticos de ms de 50 aos de edad, menos frecuente en sujetos de menos de 30 aos y rara en nios. Se considera a la DM la causa ms comn de neuropata, pues su prevalencia se estima en no menos del 5 % de la poblacin y aproximadamente del 15 al 25 % de los diabticos consultan por neuropata sintomtica. (57)

La enfermedad vascular perifrica En el clsico estudio de Framinghan qued establecido que la enfermedad arterial oclusiva tiene una prevalencia 4 veces mayor en la poblacin diabtica que en los que no padecen esta enfermedad. Palumbo y colaboradores han encontrado una prevalencia de la enfermedad arterial de miembros inferiores del 8 % al comienzo de la diabetes. Otros estudios epidemiolgicos y clnicos plantean una prevalencia que oscila entre el 7,0 y el 40,0 % de los diabticos examinados, en dependencia del uso de criterios clnicos, de criterios de Doler ultrasonogrfico o de ambos procederes. (58-59)

Macroangiopata diabtica Al igual que la arterioesclerosis, la macroangiopata diabtica tiene como caracterstica primordial su desarrollo multifocal afectando de manera simultnea a las arterias coronarias, cerebrales, mesentricas, renales y de las extremidades. La isquemia tisular condiciona un cuadro clnico en dependencia de las estructuras orgnicas cuyo aporte sanguneo arterial resulta empobrecido; en el caso de las extremidades inferiores su expresin mxima es la

gangrena, proceso consecutivo a lesiones estenooclusivas de las arterias correspondientes. (60-61)

Los estudios que se han realizado reflejan un valor de 40,2 % en la prevalencia de arteriopatas oclusivas de miembros inferiores en la poblacin de 65 y ms aos. En el caso de los pacientes con DM a partir de los 10 aos de evolucin de la enfermedad, entre el 50 y el 61,5 % de los enfermos tienen manifestaciones clnicas evidentes en los sectores aortoilaco y femoropoplteo-tibial, las que se observan en todos aquellos con una evolucin de la enfermedad superior a los 25 aos.(62) Segn la Escuela Cubana de Angiologa entre el 28 y el 32 % de la poblacin diabtica es portadora de macroangiopata de la pierna y/o del pie, y los ms afectados son los mayores de 65 aos de edad. Asimismo se registran tasas desde 8 a 19,5 por cada 100 000 habitantes. (63) Es frecuente la asociacin de la macroangiopata del diabtico en los miembros inferiores con otras entidades como cardiopata isqumica e insuficiencia cerebro vascular, lo que constituye un factor agravante del estado de salud de estos pacientes. Estudios realizados McCooK y colaboradores reportan asociacin a diferentes afecciones, donde 30,4 % de los pacientes con macroangiopata de miembros inferiores presentaban cardiopata isqumica, 5,5 % insuficiencia cerebro vascular, 1,8 % angina abdominal y 22,6 % hipertensin arterial. (64)

Microangiopata diabtica Constituye un engrosamiento del endotelio que conforma la capa basal del capilar al nivel de la micro circulacin. Este engrosamiento no es oclusivo y se destaca como el cambio dominante en la retinopata y en la nefropata, pero en las extremidades inferiores se expresa con manifestaciones localizadas de gangrena seca o hmeda. (65) En un estudio realizado por el Instituto Nacional de Angiologa y Ciruga Vascular (INACV), de 1 750 pacientes examinados, 32,8 % presentaron microangiopata, no se encontr relacin con el sexo y la prevalencia aument con el incremento de los aos de evolucin. En otras investigaciones la frecuencia fue de 46,1 %: 16,5 % como lesin nica y 29,6 % con lesiones de macroangiopata. (67)

Infeccin Constituye un factor agravante dentro este cuadro, puede asociarse a lesiones neuropticas e isqumicas, pues los pacientes con este tipo de afecciones son ms susceptibles de sufrir infeccin y una vez que esta se ha establecido presentan una mayor gravedad y dificultades para el tratamiento. (68) Estudios realizados en Cuba demuestran que el pie diabtico neuroinfeccioso es la primera causa de ingreso en los servicios de Angiologa; aproximadamente el 80 % de los pacientes que ingresaron por pie diabtico tienen sepsis, lo cual pone en evidencia su frecuencia elevada como lesin importante del pie diabtico. (69) La neuropata perifrica, tanto sensitiva como motora, favorece el desarrollo de un pie diabtico. La disminucin o abolicin de la respuesta sensorial al dolor o a los cambios de temperatura predispone a estos pacientes a traumas mecnicos (calzado inadecuado) o a lesiones trmicas (lavado de los pies con agua muy caliente). En otras ocasiones, el desarrollo de puntos de presin anormales en la regin plantar (pulpejo de los dedos, cabeza de los metatarsianos, taln) determina la formacin de hiperqueratosis (callosidades), considerada signo de riesgo. Las alteraciones sensitivas propioceptivas pueden explicar en parte algunos de los cambios seos (osteopata diabtica) observados en estos pacientes. (70) Las deformidades de los pies son signos clnicos de riesgo; los casos ms severos evolucionan a una articulacin de Charcot (neuroartropata). Estas deformidades de los pies provocan callosidades, hematomas, abscesos y osteomielitis, alteraciones que, en muchas ocasiones, terminan en una amputacin. La neuropata perifrica motora es responsable del desarrollo de atrofia de los msculos interseos de los pies, causantes de deformidades

(hiperextensin del pie, dedos en martillo y en garra). Estas alteraciones favorecen que el peso del cuerpo se apoye, cada vez ms, sobre las cabezas de los metatarsianos y que, ms tarde, se desarrollen callosidades, ulceracin e infeccin,(71)signo clnicos que son necesarios valorar sobre todo en los diabticos ancianos por la postura que han adquirido en la medida en que envejece y que la propia entidad favorece, la autora en la encuesta con lo ancianos hace nfasis en el cuidado de estos aspectos. La neuropata autonmica es otro factor de riesgo de pie diabtico, causa disminucin o ausencia de la sudacin de los miembros inferiores, responsable de la sequedad y descamacin de la piel. Estas alteraciones predisponen al desarrollo de fisuras de los pies e infecciones. A su vez, el incremento del flujo sanguneo aumenta la temperatura cutnea y aparecen venas dorsales prominentes en los pies cuando el paciente est en posicin supina.(72) Todos los pacientes con antecedentes de lcera o amputacin previa o en los que se comprueba la presencia de una enfermedad vascular perifrica, macrovascular o microvascular, tienen mayor riesgo de pie diabtico. Tambin existen otras condiciones de riesgo de pie diabtico, como son: la ancianidad, en particular si viven solos, el alcoholismo, por predisponer a traumas en los pies y la limitacin de movimientos articulares. (73) Esas lesiones se consideran la causa ms frecuente de hospitalizacin en estos enfermos; adems, son responsables de un mayor nmero de das-cama, si se comparan con otras complicaciones de la diabetes. El riesgo de amputaciones mayores en el diabtico supera 15 veces el de la poblacin general; tambin se comunica que el 50 % de las amputaciones no traumticas ocurren en los diabticos tipo 1y 2. (77) Desde el punto de vista econmico, los problemas de los pies en la diabetes ocasionan gastos muy elevados, en los Estados Unidos de Norteamrica los costos sobrepasan los 200 millones de dlares anualmente. Slo la prevencin es capaz de disminuir estos problemas, en particular las amputaciones. (74)

Clasificacin Clasificacin causal: 1-Pie Neuroptico.

Con osteoartropata Sin osteoartropata

2-Pie Isqumico: Con o sin infeccin 3-Pie Neuroisqumico 4-Otras lesiones: callos, fisuras, hiperqueratosis (75-45)

Clasificacin para las lceras y lesiones preulcerativas del sndrome del pie diabtico segn Wagner (modificada): Grado 0- No lcera, pie en riesgo (deformidades seas y lesiones preulcerativas). Grado I- lcera superficial, no infeccin clnica. Grado IIA- lcera profunda que afecta ligamentos, tendones, articulacin y/o huesos. Grado IIB- Similar a lo anterior ms infeccin, celulitis. Grado IIIA- Absceso profundo ms celulitis. Grado IIIB- Osteomielitis ms celulitis. Grado IV- Gangrena localizada. Grado V- Gangrena extensa, del pie completo.(76-45) Las afecciones de los pies en los pacientes con DM constituyen una de las principales causas de morbilidad y discapacidad con importante repercusin biolgica, psicolgica y social pues disminuye su calidad de vida. Un rpido reconocimiento y adecuado manejo de los factores de riesgo de lceras y amputaciones pueden prevenir o retardar la aparicin de estas y otras complicaciones.(77-45) Esto no solo es una tarea del endocrinlogo, el angilogo y el neurlogo sino que involucra a todo el equipo de salud dedicado a la atencin integral de los pacientes con DM; o sea, a los mdicos de la familia, las enfermeras, los nutrilogos,

los educadores, los podlogos y los psiclogos. nicamente con este enfoque se pudiera minimizar las consecuencias de la DM. (78) Para lograr estos objetivos deben desarrollarse programas de deteccin precoz de los factores de riesgo de pie diabtico, as como de su correccin, siempre que sea posible. Los pacientes con una educacin diabetolgica inadecuada tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones neurolgicas, macrovasculares y microvasculares, y el pie no es una excepcin. El conocimiento adecuado de los cuidados de los pies por parte del paciente es indispensable para prevenir sus lesiones,(79) aspecto este que se pone de manifiesto a todo lo largo del discurso terico de la tesis que se presenta. Hace ms de medio siglo, Joslin afirm que las complicaciones ms graves de los pies pueden evitarse, si se siguen algunas reglas bsicas en la educacin del diabtico. Los pacientes con una diabetes de larga duracin desarrollan con frecuencia complicaciones crnicas de la afeccin, en particular, si su control metablico ha sido deficiente; en ellos el desarrollo de estas lesiones es ms comn,(80) a tono con este planteamiento la autora ha emitido acciones multidisciplinara para el enfrentamiento de esta teora. El pie diabtico contina siendo una complicacin grave de la DM y se mantiene como un reto a los servicios de salud. Slo la prevencin y deteccin precoz de los factores de riesgo, as como su correccin, pueden disminuir la alta morbilidad y la mortalidad de esta complicacin. Resulta imprescindible que el equipo de salud, los pacientes y sus familiares dominen los aspectos educativos sobre el cuidado de los pies del diabtico para lograr disminuir significativamente esta complicacin. (81)

Diagnstico Es bsicamente clnico, un detallado interrogatorio y exhaustivo examen fsico ofrece hasta el 90% del diagnstico etiolgico. El interrogatorio debe ser dirigido principalmente a identificar los factores de riesgo para el desarrollo del sndrome del pie diabtico y sus complicaciones; o sea, la edad del paciente, el tiempo de evolucin de la DM, el grado de control metablico, los antecedentes de complicaciones crnicas de la DM, de lceras, amputacin, infecciones o traumas de los pies, la ingestin de Beta bloqueadores, conocer cules son sus hbitos txicos (consumo de alcohol, cigarros o tabacos) y su magnitud, as como, determinar su estado socioeconmico y el grado de apoyo familiar para enfrentar los problemas de salud; tambin es importante identificar sntomas de neuropata, angiopata o sepsis que pudieran ser las causas del pie diabtico. (82) Debe realizarse un completo y minucioso examen fsico general, regional y por aparatos, encaminado a buscar signos de neuropata, angiopata, sepsis o trauma, as como a identificar otros factores de riesgo del pie de un paciente con DM y sus complicaciones como son las deformidades anatmicas, el sobrepeso corporal u obesidad y el uso de calzado inadecuado. Debe tomarse la tensin arterial en miembros superiores, inferiores e incluso la presin en dedos (deseable > 50 mm Hg). (83) Los hallazgos clnicos del examen de las extremidades inferiores podran arrojar:

Pie neuroptico: Tiene temperatura conservada, puede haber parestesia, hiperestesia, hipoestesia o anestesia, hiporeflexia o arreflexia, anhidrosis, piel fisurada y seca, deformidades podlicas, hiperqueratosis plantar, atrofia muscular, dilataciones venosas, y lcera generalmente en el taln, maleolo, cara superior de articulacin de los dedos, cabeza del 5to y 1er metatarsiano, pice de los dedos; tiene borde circular con callo alrededor. La lesin inicial puede ser un mal perforante plantar asociado o no a sepsis. Puede haber osteoartropata. Osteoartropata: Se denomina as a los cambios destructivos seos aspticos presentes en el pie de un paciente con DM, que puede interesar tambin a las articulaciones y se asocia a deformacin podlica. Desde el punto de vista clnico puede comenzar de forma repentina con signos inflamatorios en las porciones distales de un pie o tobillo, a menudo

con una historia de trauma menor, o como una artropata lenta y progresiva con inflamacin insidiosa en el transcurso de meses y aos. En el pie hay cada del arco medio y prominencias seas en zonas peculiares. Es relativamente dolorosa y puede ser bilateral. En no pocas ocasiones se acompaa de fracturas patolgicas.

Pie isqumico: Es fro, plido, rubicundo o ciantico, doloroso al reposo, puede existir cambios trficos en uas y piel, claudicacin intermitente, soplo femoral, disminucin o ausencia de vellos y pulsos, prolongacin del tiempo de replecin venosa al bajar el pie (> 20 segundos) y lcera localizada principalmente en la cara anterior de la tibia, en el taln, maleolo, cara superior de las articulaciones de los dedos y la cabeza del 5to y 1er metatarsianos; su borde es irregular y es dolorosa. La lesin inicial suele ser una lcera o gangrena isqumica acompaada o no de sepsis.

Pie Neuroisqumico: Existe una combinacin de los sntomas y signos antes expuestos.

Pie infeccioso: Hay manifestaciones clnicas de sepsis asociada a los cambios isqumicos y neuropticos ya descritos. Presencia de toma del estado general, fiebre, dolor, rubor, calor, exudado, secrecin purulenta y fetidez en la zona afectada; siempre hay puerta de entrada del germen. La sepsis puede variar desde una celulitis o absceso hasta una gangrena sptica, septicemia y shock. Otras lesiones:

Los callos, fisuras e hiperqueratosis pueden o no ser expresin de complicacin crnica de la DM. (84-45)

Los exmenes complementarios que deben ser indicados son: Hemograma completo y eritrosedimentacin: Puede encontrarse elementos de

sepsis como leucocitosis, y puede haber anemia; la eritrosedimentacin est acelerada.

Glucemia en ayuno y posprandial de 2 horas, HbA1c: Para evaluar el grado de control metablico.

Urea y creatinina en sangre y microalbuminuria en orina: Para conocer si existe nefropata subclnica o clnica asociada. La microalbuminuria tambin constituye un factor de riesgo cardiovascular.

Lipidograma completo: Para descartar trastornos lipdicos y factores de riesgo de angiopata.

Cituria, conteo de Addis, o en su defecto urocultivos seriados: Para investigar si hay sepsis urinaria sobreaadida.

Cultivo bacteriolgico y micolgico con antibiograma: Cuando existe lesin con apariencia sptica.

Electrocardiograma: A todo paciente mayor de 45 aos o con angina, pueden encontrarse signos de cardiopata isqumica y neuropata autonmica si realizamos maniobras especficas para su despistaje (Ej. Maniobra de Valsalva).

Fondo de ojo: Para evaluar el grado de afectacin vascular retiniana.

Pruebas angiolgicas: Dopler: 1. ndice de presiones por eco-dopler: Tobillo-brazo, dedo- brazo (alterados

cuando son < 0.8 y < 0.6, respectivamente). 2. Forma de la onda en eco-dopler del tobillo (alterado cuando la onda es bifsica

o monofsica). Ultrasonido dopler a color: 3. Flujometra: Precisa la existencia de turbulencia, velocidad del flujo, entre otros

datos. 4. Otras mediciones: Tnica media, rigidez arterial, caractersticas de ateromas,

entre otras. Oximetra: Determina la presin parcial de O2 transcutneo (< 30mm Hg es alto

riesgo de ulceracin).

Pruebas neurolgicas: Estudios de conduccin nerviosa.

1. Electromiografa. 2. Potenciales evocados.

Percepcin de vibracin: Biotensimetro, neurotensimetro (alterado cuando solo se siente por encima de 20 voltios).

Pedobarografa: Determina la distribucin de los puntos de presin y reas de riesgo de lceras (presin > de 10 Kg/cm2 constituye alto riesgo de ulceracin).

Estudios autonmicos: No estn estandarizados y tienen pobre reproducibilidad.

En ocasiones es difcil establecer el diagnstico de osteoartropata y diferenciarla de la osteomielitis, para ello se recomienda en estos casos hacer: Resonancia magntica nuclear simple o contrastada con gadolinio.

Escintigrafa sea con leucocitos marcados con indio 111 o tecnecio 99, si hay

osteomielitis se observar la acumulacin de contraste en la zona afectada.(85)

Afeccin con Enfoque Integral Pie diabtico. ETIOLOGA Neuropata diabtica:

Perifrica (sensitiva, motora, mixta). Autonmica. 1. Angiopata diabtica. 2. Infecciones (bacterianas, micticas y mixtas. 3. Traumatismos: Mecnicos (friccin, presin y heridas). Trmicos (quemaduras). Qumicos (yodo, callicidas, otros).(86-45)

Algunos antecedentes de la educacin del paciente diabtico A pesar de que ya Bouchardat (1875) haca mencin a la necesidad de que el diabtico entendiera su rgimen alimentario y Joslin (1919) dedic un captulo a educacin diabetolgica en su Manual de Diabetes , estos aspectos no comienzan a desarrollarse de manera sistemtica hasta la dcada del 50 donde comienzan a mencionarse con mayor frecuencia, pero sin sistematizacin de accin.(87) En la dcada del 70 comienzan a surgir algunos centros que enfatizan la necesidad de programas de educacin en diabetes bien estructurados. Se destacan en este sentido algunos centros de la European Association for

the study of DM (EASD) y algunos centros vinculados a la American Diabetes Association (ADA).(88) Ya en la dcada del 80 se revitalizan estos esfuerzos, lo cual se revierte en el diseo de programas de educacin que se centran en los aspectos fundamentales de la enfermedad y en lograr que el paciente cumpla el tratamiento.(89) En los grupos norteamericanos hay una tendencia a evaluar el impacto de estos programas mediante la aplicacin de cuestionarios con validaciones psicometrcas El Grupo de Educacin de la EASD se inclin ms a la bsqueda de mtodos de enseanza que facilitaran la motivacin y el entendimiento por parte del paciente.(90) En la actual dcada, surgen la Declaracin de Saint Vincent en Europa como ya se ha mencionado y la Declaracin de las Amrica, las cuales enfatizan el papel de la educacin en la disminucin del problema de salud Diabetes.(91-12) En 1994, los principales grupos de trabajo de todo el orbe se reunieron en Ginebra, Suiza bajo el auspicio de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), para abordar los problemas de la educacin al paciente para el ao 2 000 bajo el lema Una cadena es tan fuerte como su eslabn mas dbil .(92) En Cuba, actualmente, hay 375 095 diabticos registrados, cifra que podra llegar a 624 mil para el 2010, segn informe del Doctor Oscar Daz Daz, director del Instituto Nacional de Endocrinologa (93)

La Educacin del paciente diabtico en Cuba El Sistema Nacional de Salud en Cuba no ha estado ni ajeno ni a la zaga dentro de este contexto. En los albores de 1970, el Instituto Nacional de Endocrinologa (INEN) cre el Centro de Atencin al Diabtico, primero de su tipo en Amrica Latina, y cuya funcin principal es la educacin diabetolgica. Se publicaron Lo que todo diabtico debe saber y La cartilla del diabtico. En 1980, el grupo de educacin de dicho centro dise un Programa de Educacin en Diabetes que se incorpor al resto de los programas internacionales surgidos en la dcada. Se publicaron los folletos educativos Consejos dietticos para el diabtico y El diabtico insulino dependiente. Tambin se inici la publicacin de Control. La Revista del diabtico. La continua evaluacin de este programa facilit que se fuera perfeccionando, hasta el diseo de una Estrategia Cubana de Educacin en Diabetes. (94) Una accin efectiva ante el problema de salud Diabetes exige un enfoque integrador de los aspectos de prevencin, cuidados clnicos y educacin del paciente, aspectos de los que no adolecen las acciones que se presentan.Sin embargo, an resulta difcil encontrar un servicio de salud que ponga igual nfasis en los aspectos educativos que en los cuidados, como la autora ha referido ya a pesar de que los resultados de las investigaciones realizadas en el campo de la DM demuestran, de manera fehaciente, que por ignorancia de los grupos de riesgo aumentan la prevalencia y la incidencia de esta, por desconocimiento, falta de destrezas y de motivaciones para afrontar las exigencias teraputicas, el diabtico se descontrola metablicamente y por descontrol metablico, se complica.(95) Educar al paciente es habilitarlo con los conocimientos y destrezas necesarias para afrontar las exigencias del tratamiento, as como promover en l las motivaciones y los sentimientos de seguridad y responsabilidad para cuidar diariamente de su control, sin afectar su autoestima y bienestar general son objetivos del presente trabajo. Los lineamientos de la educacin teraputica son, de manera general, asegurar que el paciente y su familiar allegado reciban una adecuada educacin como parte de su tratamiento. (96) El contenido de esta educacin debe ser muy sencillo, reiterativo y familiar a las experiencias del paciente. Durante el proceso de educacin continuada, el contenido responder y se dirigir a resolver las necesidades del grupo, por tanto, los objetivos, aunque establecidos, no estarn pre-estructurados. Durante el contacto personal hay que insistir en resolver las necesidades individuales de cada paciente, accin que la autora considera imprescindible para el xito de la propuesta que se presenta. Este contenido debe ser adaptado a la edad, escolaridad, tipo clnico y tiempo de evolucin de la enfermedad, y cualquiera que sea la necesidad educativa priorizada, el contenido debe tener en cuenta las barreras de aprendizaje y de adhesin al tratamiento, as como la

respuesta individual a la enfermedad. La Atencin Primaria de Salud (APS) debe tener en cuenta que el promedio de edad de sus pacientes diabticos est por encima de los 60 aos, por lo que hay que hacer mayor nfasis en la simplificacin de los objetivos y en la sencillez y reiteracin de los mensajes. (97) Son pocos los pases que cuentan con un sistema nico de salud como el cubano, y a esta ventaja, en el campo de la DM, se une el hecho de contar con una estrategia de educacin teraputica, diseada de acuerdo con caractersticas y necesidades propias, pionera en el enfoque interactivo y en el modelo centrado en la persona y no en la enfermedad, factible de introducir en todos los servicios del sistema. Transformar la realidad, si el siglo XX fue exponente de los avances clnicos y teraputicos, debe ser fortalecido durante este, el elemento educativo, conscientes de que en cada acto de cuidar est implcita la necesidad de ensear a cuidarse, y que solo aquel que aprende a cuidarse puede alcanzar una buena calidad de vida.(98)

CAPITULO III: OBJETIVOS

GENERAL: Disear acciones de prevencin y educacin diabetolgica sobre el cuidado de los pies para pacientes adultos mayores diabticos tipo 2 con riesgo de pie diabtico.

ESPECFICOS: Identificar los aspectos sociodemogrficos relacionados con la DM. Determinar caractersticas clnico-epidemiolgicas de los casos del estudio. Determinar el conocimiento de los pacientes relacionado con la educacin diabetolgica y el cuidado de los pies.

CAPITULO IV. DISEO METODOLICO. Se realiz una investigacin accin, que trat sobre el diseo de acciones de prevencin y educacin diabetolgica para pacientes adultos mayores diabticos tipo 2 con riesgo de pie diabtico, en el municipio de Coln, provincia Matanzas en el tiempo comprendido de marzo de 2007 a marzo de 2008.

Tipologa de la Investigacin. La presente investigacin, segn su finalidad, se orient a la aplicacin, de acuerdo con su objetivo gnoseolgico es de tipo mixto, por cuanto se constituye en un modelo que posee atributos de la descriptiva y de la aplicada, ya que hay estudios previos de Educacin en el pie diabtico (lo que no la hace exploratoria) y es una aplicacin educativa justificada, para un contexto y un grupo de pacientes dados. Por el control de las variables, es no experimental. Por su temporalidad es transversal y monoetpica. Por su contexto, se realiz en condiciones naturales de los sujetos, es decir, en la consulta directa sin condiciones de laboratorio creadas ex profeso para la investigacin. Por su generalidad, es emprica porque describe una situacin clnica a resolver pero, por otra parte, a la situacin dada se le provee fundamentadamente de una configuracin terica aplicada que se dise para la ocasin.

Paradigmas de la Investigacin. El paradigma tiene una integracin mixta. Luego entonces, es cuantitativo, en el sentido de que se mide empricamente el material factual acopiado por la aplicacin de instrumentos de indagacin sociolgico-concreta, segn un paquete estadstico validado por la prctica investigativa precedente. Por otra parte, es cualitativo porque la interpretacin y discusin de los aportes de los testimoniantes tuvo una tendencia a la meta cognicin, por cuanto es tico el referencial terico de la investigacin que soporta a la Tesis. Los enfoques socio-crtico y dialctico se emplearon conjuntamente porque permiten la interpretacin de todo el proceso de creacin del diseo de un Programa educativo para pacientes ancianos Diabticos tipo 2. Todo eso tiene que realizarse teniendo como referentes tanto la sntesis de las mltiples determinaciones que gravitan dialcticamente sobre la complejidad de una enfermedad como la Diabetes. Eso, por una parte. Por otra, el carcter socio-crtico se enfil constructivamente contra tendencias prevalecientes de limitar a esta educacin a un contenido estrictamente clnico sin tener en cuenta ni el nivel de comprensin ni las inquietudes del paciente, como ya la autora ha planteado. Los mtodos aplicados durante el proceso investigativo fueron:

Tericos: Anlisis- sntesis, induccin-deduccin, histrico- lgico, hipottico- deductivo y el enfoque de sistema. Anlisis- Sntesis: A travs de este mtodo se ayud descubrir lo esencial de los fenmenos, pues a travs de un procedimiento predominantemente analtico se separ mentalmente al objeto investigado en sus partes, propiedades y relaciones, con la finalidad de tributar a la identificacin de lo esencial entre ellas y separar lo secundario. A la vez, se llev a efecto el procedimiento inverso, predominantemente sinttico, en el que se estableci, en la unidad del objeto reconstruida mentalmente, lo verdaderamente importante de la bibliografa revisada y facilit extraer los postulados tericos necesarios y esenciales para la solucin del problema cientfico que se presenta en la tesis. Induccin-Deduccin: Si bien se establecieron generalizaciones, a travs de las cuales se configur el cumplimiento de los objetivos y la consecuente confirmacin de tareas de investigacin; el proceder fue predominantemente deductivo, por cuanto los contenidos de diabetes, especficamente del cuidado de los pies, como eje de la investigacin, son ciencia constituida y se parti de los conocimientos que de manera general existen sobre ello.

Histrico-Lgico: Se realiz un recorrido por todos los aspectos conceptuales, clnicos y de tipo educativo. Todo ello, para justificar la pertinencia, utilidad y oportunidad de la investigacin que soporta la Tesis. Hipottico-Deductivo: Se emple partiendo de la hiptesis como respuesta preliminar al problema cientfico, para llegar por inferencia deductiva a conclusiones sobre la necesidad de disear un programa educativo para pacientes con riesgo de desarrollar pie diabtico. Se emple a lo largo de todo el discurso de la Tesis. Enfoque de Sistema: Se utiliz para analizar el carcter de sistema de estos contenidos, el nivel de jerarqua de estos con respecto al resto de los que ya existen y el nexo existente entre ellos. El referente terico utilizado para este enfoque fue el propuesto para la Ciencia en general desde las Biolgicas, por Ludwig von Bertalanffy,(99) en el sentido de que cada elemento del sistema contiene, en s mismo, a los elementos de todo el sistema.

Empricos: Se utiliz el anlisis de documentos, entrevistas a expertos a travs de la utilizacin del Mtodo Delphi, y la aplicacin de cuestionarios.

Estadstico: Como se apunta en la Tesis, los datos codificados se introdujeron en una base de datos, se resumi la informacin calculando porcentajes, se confeccionaron Tablas de Contingencia.

Universo: Estuvo comprendido por 250 pacientes que practicaron ingreso diurno en el CAD.

Muestra: Se estableci mediante el muestreo aleatorio sistemtico, donde con un intervalo 1-5, el primer elemento fue escogido al azar y el resto se seleccion aplicando el denominado coeficiente de elevacin hasta que se obtuvo una muestra auto ponderada, en la que todos los elementos tuvieron iguales probabilidades de ser escogidos, para ello fue aplicada la siguiente frmula: n= N K2 S2 e2N+k 2S2 Donde: n = Tamao Muestral

N= Tamao Poblacin K= Nivel de Confianza (Se utiliz a un 95 %) S= Desviacin Tpica e= Error (establecido para un 5%)

Quedando por tanto constituida por 50 pacientes Los criterios diseados para la muestra fueron los siguientes:

Criterios de inclusin: Pacientes diabticos tipo 2 que recibieron ingreso diurno en el CAD Todos los pacientes se encontraron presentes el da de la aplicacin del cuestionario. Los pacientes dieron su consentimiento informado. Los pacientes no presentaron enfermedades mentales invalidantes de la

comunicacin.

Criterios de Exclusin: Los que decidieron abandonar la investigacin en cualquier momento. Los que no estuvieron de acuerdo en participar en la investigacin. Diabticos Tipo 1 Pacientes con limitaciones mentales. Los que no cumplieron los incluyentes sealados.

Instrumentos: Previo al comienzo de la aplicacin de los mismos se obtuvo el consentimiento Informado de cada paciente en particular (anexo 1) posteriormente se aplic

una entrevista (anexo 2),se aplic una encuesta (anexo 3) sobre conocimientos y cuidados del pie diabtico, la misma fue validada en el transcurso de la investigacin a travs del Mtodo Delphi para expertos (anexo 4). Este mtodo fue aplicado adems para la validacin de la propuesta que se presenta en la tesis, se diseo adems por la autora y validado por el mismo mtodo, un algoritmo de acercamiento al paciente que se muestra en el (anexo 5). Las variables fueron plasmadas en un modelo estadstico confeccionado para este fin y seleccionadas previamente quedando operacionalizadas y codificadas de la siguiente forma:

Variable Tipo de variable operacionalizacin Definicin conceptual de las variables

Edad Cuantitativa discreta 60-65 66-70 71 y ms

Se medir la edad biolgica en aos cumplidos.

Sexo Cualitativa Dicotmica Femenino Masculino Genrico

Nivel escolar

Cualitativa Politmica ordinal

Primara Secundaria Pre universitario Universidad

Nivel terminado

Ocupacin Cualitativa Politmica ordinal

Trabajador Jubilado Ama de casa

Categora de frecuencia

Condiciones econmicas

Cualitativa Politmica ordinal

Buenas

Regulares

Malas

Por encima de salario medio +300 Salario medio 250-300

Salario mnimo menos de 225

Grado de control metablico

Cualitativa Politmica ordinal

Adecuado Admisible Inadecuado

3,5 7 7,1 -7,5 8+

Tiempo de evolucin Cuantitativa discreta

-1ao 1-5 6-9 10 y ms

Diagnosticado por mdico de asistencia y exmenes complementarios

Hbitos txicos

Cualitativa Dicotmica nominal

Fumador

Alcoholismo

Ms de 10 cigarrillos al da. Ms de 6 copas al da

Antecedentes de lesiones en miembros inferiores

Cualitativa nominal Politmica

Abceso Mal Perforante plantar lcera sptica Gangrena sptica

Diagnosticadas por mdico de asistencia

Enfermedades Asociadas

Cualitativa nominal Politmica

Sepsis Traumas HTA IRC

Diagnosticadas por mdico de asistencia y exmenes complementarios

Factores desencadenantes

Cualitativa nominal Politmica

Deformidades anatmicas -Sobre peso Corporal -Obesidad -Calzado inadecuado -Descontrol metablico -Aumento de la presin plantar -Ingestin de Beta bloqueadores

Por la clnica Examen fsico al paciente

Conocimiento sobre pie diabtico y educacin al diabtico en general

Cualitativa Politmica ordinal

-Conoce

-Poco conocimiento

-No conoce

Si responde ms del 50% de los tems

Si responde menos del 50% de los Items

Si responde: solo el 20% de los items

Procedimientos: Se aplicaron un grupo de intervenciones como parte del estudio las cuales se agruparon en:

Intervenciones educativas y preventivas. Dinmicas de grupo, entrevistas individuales, conferencias, seguimiento y control,

Intervenciones de investigacin. Realizacin de investigacin sobre indicadores de calidad en la atencin del pie diabtico y educacin diabetolgica.

Con participacin del equipo multidisciplinario y asesorados por el personal docente de experiencia el programa educativo se imparti con 20 horas de duracin durante 5 semanas de trabajo con una frecuencia diaria de 4 horas donde participaron 2 facilitadores al menos, para el desarrollo del mismo se confeccionaron 5 grupos de 10 pacientes en cada uno. El programa tuvo una duracin de 9 semanas, para evaluar el mismo se aplic, al concluir, el mismo cuestionario y se entreg la Cartilla del Pie Diabtico que se muestra en el anexo 6

Validacin de la propuesta y de la encuesta por los expertos a travs del Mtodo Delphi . Se realiz a travs del mtodo Delphi el mismo es un mtodo cualitativo y de pronstico, de tipo sistemtico, formal y profundo para obtener y prever hiptesis. El mismo permiti la consulta a un conjunto de expertos, sustentada en sus conocimientos, investigaciones, experiencia, estudios bibliogrficos, etc. La secuencia que se sigui fue la siguiente: 1. Se estableci contacto con los expertos conocedores y se les pidi su participacin en la investigacin a travs de un panel a distancia. 2. Se envi un cuestionario a los miembros del panel y se les pidi su opinin sobre la pertinencia de la propuesta de esta tesis. 3. Se analizaron las respuestas y se identificaron las reas en que estuvieron de acuerdo y en las que diferan. 4. Se envi el anlisis resumido de todas las respuestas a los miembros del panel, se les pidi que llenaran de nuevo el cuestionario y dieran sus razones respecto a las opiniones en que diferan. 5. Se repiti el proceso hasta que se estabilizaron las respuestas. Como cumplimento al objetivo y tareas especificas del actual trabajo, se realiz por la autora el anlisis de lo obtenido a travs de estas entrevistas . La totalidad de los expertos coincidi en que ambas propuestas son necesarias y completas, un nmero considerable de ellos (3) consider el programa propuesto como suficiente y actual. Se basaron en los siguientes aspectos imprescindibles para toda propuesta:

Prevencin , Promocin y educacin , Atencin, tratamiento y rehabilitacin. Por lo que determinaron que las acciones propuestas cumplen con los parmetros anteriores. A cada uno se le fue entregado un ejemplar de la encuesta, propuesta y material suelto.

Los expertos consultados fueron: -Dr. Fidel E. Rivero Fernndez. Master en Urgencias Mdicas. Especialista de II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Investigador Auxiliar. Profesor Instructor. Experto de la Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica, Miembro del Ejecutivo de la Sociedad Cubana de Angiologa y Ciruga Vascular. Presidente del Capitulo de Camagey de la Sociedad Cubana de Angiologa y Ciruga Vascular. -Dra. Guadalupe Martnez Abundis .Mdico Cirujano. Master en Ciencias Mdicas. Especialidad en Salud Ocupacional. Educadora en Diabetes. Profesor de Tiempo Completo e Investigadora de la Escuela de Licenciatura en Enfermera de la Universidad Autnoma de Coahuila. Unidad Torren. Mxico -Dr. David Campbell Brown Especialista de I Grado en Angiologa y Ciruga Vascular.

Tcnicas de procesamiento y anlisis Para cumplir los objetivos, las variables codificadas se introdujeron en una base de datos, se resumi la informacin calculando porcentajes, se confeccionaron Tablas de Contingencia las mismas estn incluidas dentro del cuerpo terico de la tesis, para relacionar algunas variables de inters. El software que se emple fue epinfo en su versin 0.6. Los resultados obtenidos se expresaron en forma tabular y grfica y se arribaron a conclusiones y recomendaciones.

Aspectos ticos: Todos los pacientes fueron informados de que sera muy til para la investigacin conocer algunos aspectos relacionados con su grado de informacin general sobre la DM y el cuidado de los pies y que la informacin derivada de este estudio se utilizara para mejorar las explicaciones que ellos y otros pacientes diabticos recibiran para

prevenir futuras complicaciones especficamente de los pies. Despus de recibir esta informacin se les invit a cooperar con la entrevista y se enfatiz que tenan plena libertad para aceptar o no. Durante la entrevista, se tuvo extremo cuidado de no utilizar pregunta o frase alguna que pudiera sugerir responsabilidad o culpa por parte del paciente o el personal de salud que lo atendi.

Capitulo V. Resultados. Anlisis y discusin Tabla #1: Pacientes Adultos Mayores diabticos tipo 2 con riesgo de pie diabtico segn edad, sexo.

Sexo Femenino Masculino

Edad No % No %

60-65 18 54,5 11 64,7 66-70 11 33,3 4 23,6 71+ 4 12 2 11,7 Total 33 100 17 100

La presente tabla muestra la mayor incidencia en las edades comprendidas de 60-65 aos en los hombres con 64,7%, en relacin al sexo el femenino predomin con 33 pacientes.

Tabla # 2: Pacientes Adultos Mayores diabticos tipo 2 con riesgo de pie diabtico segn nivel escolar y ocupacin.

Ocupacin Trabajador Jubilado Ama de Casa

Nivel escolar

No % No % No % Primaria 2 7 1 14.2 2 14.2 Secundaria 17 59 3 42.8 8 57.3 Pre universitario

7

24

2

28.5

4

28.5 Universitario 3 10 1 14.5 0 0 Total 29 100 7 100 14 100

Se observa que nivel educacional de mayor incidencia fue la secundaria con una representacin de 17 pacientes con un 59%, seguido el Pre Universitario con 7 casos para un 24%, en relacin a la ocupacin se observa que 29 pacientes son trabajadores.

Tabla #3: Pacientes adultos Mayores diabticos tipo 2 con riesgo de pie diabtico segn condiciones econmicas.

Condiciones econmicas No

% Buenas 28 56 Regulares 18 36 Malas 4 8 Total 50 100

En la siguiente tabla se observa que el 56% est representado por aquellos pacientes que sus condiciones econmicas eran buenas.

Tabla # 4: Pacientes Adultos Mayores diabticos tipo 2 con riesgo de pie diabtico segn grado de control metablico.

Control Metablico No % Adecuado 11 22 Admisible 27 54 Inadecuado 12 24 Total 50 100

En cuanto al Control Metablico se observa que el 54% de los pacientes se encuentran en el rango admisible.

Tabla #5: Pacientes Adultos Mayores diabticos tipo 2 con riesgo de pie diabtico segn tiempo de evolucin.

Tiempo de evolucin en aos No

% -1 5 10 1-5 12 24 6-9 15 30 10+ 18 36

N=50

El Tiempo de Evolucin de la enfermedad de mayor incidencia fue el de 10 aos y ms con 18 pacientes para un 36%, antecede los que se encuentran entre 6 y 9 aos 30%.

Tabla #6: Pacientes Adultos mayores diabticos tipo 2 con riesgo de pie diabtico segn hbitos txico.

Sexo Femenino n-33

Masculino n-17

Hbitos Txicos

No % No % Fumador 20 60.6 17 100 Alcoholismo 0 0 3 17.6 X2=27.675 P=3.800E-06

Al analizar la siguiente tabla se muestran los hbitos txicos en los pacientes observndose que el 100% de los hombres eran fumadores y el 17.6% de estos son alcohlicos, entre las mujeres no se constat ninguna con ingesta de alcohol pero el 60.6% fumaba. Al hacer el anlisis se pudo constatar que existi asociacin entre las variables seleccionadas

Tabla #7: Pacientes Adultos Mayores diabticos tipo 2 con riesgo de pie diabtico con lesiones en miembros Inferiores.

Antecedentes de lesiones en miembros inferiores

No

% Absceso 15 30 Mal perforante plantar 3 6 lcera sptica 2 4 Gangrena sptica 1 2 Sin lesiones 26 52

n=50

La tabla # 7 muestra las lesiones en miembros inferiores en los pacientes estudiados observndose que el 30% de ellos padecieron de absceso, es significativo que el 52% de los pacientes no tuvieron antecedentes de lesiones.

Tabla # 8: Pacientes ancianos Diabticos tipo 2 con riesgo de pie diabtico segn enfermedades asociadas.

Enfermedades Asociadas

No

% Sepsis 6 12 Traumas 12 24 HTA 47 94 IRC 3 6 Sin enfermedad 3 6

n=50

Segn las enfermedades asociadas en pacientes ancianos se observo que el 94 % de estos padecan de HTA el 24% padecieron de traumas y el 6% no padecieron de ninguna enfermedad.

Tabla#9: Adultos Mayores diabticos tipo 2 con riesgo de pie diabtico segn factores desencadenantes y sexo

Sexo

Femenino

n-33 Masculino

n-17

Factores desencadenantes

No % No %

Sobre peso corporal 13 39.3 12 70.5

Obesidad 20 60.6 5 29.4

Calzado inadecuado 20 60,6 10 35.2

Descontrol metablico 7 21.2 5 29.4

Aumento de la presin plantar

20 60.6 5 29.4

Ingestin de beta bloqueadores

6 18 8 47

n=50 X2=32.990 P=6.860E-08

En la tabla # 9 se muestra la relacin de los factores desencadenantes de los pacientes adultos mayores se observa que el 70.5% de los hombres tenan sobre peso corporal, el 60.6% de las mujeres eran obesas, es de destacar que el 18% de las mujeres ingeran Betas bloqueadores as como el 47% en los hombres. Al hacer el anlisis se pudo constatar que existi asociacin entre las variables seleccionadas

Tabla #10: Conocimiento sobre pie diabtico y educacin diabetologica en pacientes ancianos diabticos tipo 2.

Antes de la Intervencin Despus de la Intervencin Conocimientos No % No % Conoce 11 22 28 56 Poco Conocimiento 16 32 12 24 No conoce 23 46 10 20 Total 50 100 50 100

X2=36.790 P=9.860E-09 X2=32.670 P=3.750E-09

En relacin al conocimiento sobre pie diabtico y educacin diabetologica el 22 % de los pacientes referan tener conocimientos sobre su enfermedad el 46 % no tenan dichos conocimientos antes de la intervencin, el 56% referan tener dichos conocimientos despus de la intervencin, solo el 20% refiri no tener dichos conocimientos. Al hacer el anlisis estadstico se pudo constatar que existi asociacin entre las variables seleccionadas

CAPITULO VI ANLISIS Y DISCUSIN DE LOS RESULTADOS

En el anlisis de los datos del presente trabajo se puso de manifiesto que la mayora de los pacientes que formaron parte del estudio tenan edades superiores a los 60 aos, el sexo femenino ha sido reconocido y tiene una relacin directa con la frecuencia de mujeres afectadas por DM (100). Es evidente adems que la edad superior a los 60 aos constituye un riesgo mayor de padecer de pie diabtico segn (Rivero Fernndez F), esencialmente en la DM tipo 2; en la tesis se evidenci que el mayor % corresponde al sexo femenino y en mayores de 60, coincidiendo con Ibez Esquembre que plantea que las mujeres mayores de 60 aos diabticas son las ms afectadas por esta enfermedad, estando esto en relacin con lo encontrado en la mayora de los pases en que la prevalencia de diabetes es ms elevada en las mujeres que en los hombres por lo que plantean que despus que las mujeres pasan los 40 aos disminuye la capacidad funcional de los ovarios(103) razn por la cual este constituye un grupo de riesgo para tomar en consideracin en materia de prevencin.( Tabla #1)

Investigaciones realizadas demuestran que en pacientes con nivel escolar bajo, el alcoholismo y aislamiento social ser necesario articular medidas para que sean informados de la importancia de la exploracin, cuidado e higiene diaria del pie, (104) Segn Sheahan MG la importancia tanto econmica como social del problema obliga a puntualizar que el riesgo de pie diabtico no solo es una consecuencia de la diabetes, sino que debe considerarse como una falla en la prevencin y la educacin. En el presente estudio el mayor % se encontraban en secundaria por lo que Gandhi GY, plantea que los pacientes de nivel escolar mas bajo tienen un mayor riesgo en la formacin de lceras y posterior a pie diabtico. Se piensa que la peor higiene y cuidado de los pies, el retraso en acudir a los servicios sanitarios y un menor apoyo social y familial pueden condicionar este mayor riesgo. Una intervencin en la medida de lo posible, con la ayuda de los trabajadores sociales puede ayudar en la reduccin del riesgo. En el presente estudio se evidenci que el mayor nmero de pacientes eran trabajadores, por lo que hay autores que plantean la escasa importancia que se le otorga a los antecedentes laborales para tener presente el riesgo de sufrir o no traumatismos, y estar de pie por tiempo prolongado. La literatura muestra que aunque en diferentes pases las leyes amparan a las personas con diabetes, estas tienen en ocasiones dificultad para lograr una ubicacin laboral estable. En Norteamrica, la discriminacin en el trabajo est en contra de la ley, pero sucede. Empleadores que han tenido malas experiencias con empleados diabticos, pueden estar algo predispuestos a darles trabajo. En Cuba, las opciones laborales son parejas para todos, de acuerdo con sus capacidades y aptitudes. Si el diabtico mantiene sobre s un estricto control de su enfermedad y si sus jefes son capaces de adecuar sus trabajos a las condiciones que requiere la DM, en La necesidad de que los administrativos tengan conocimiento de la presencia de la enfermedad es otro de los aspectos que ayuda a la persona con diabetes a sentirse ms confiado en las posibilidades de llevar su tratamiento. (106)

A travs de la revisin bibliogrfica y la investigacin precedente a la tesis la autora pudo comprobar que los puestos laborales no influan negativamente sobre el desarrollo y evolucin del pie diabtico, a diferencia de otros pases, la presencia de la DM no era de conocimiento de sus administrativos, sin embargo, muchas veces el desempeo laboral (contenido de trabajo, visitas a lugares, reuniones inesperadas y/o fuera de horario laboral) atenta contra el logro de los requerimientos alimentarios y es ah donde el administrativo debe jugar un papel ms activo, permitiendo flexibilidad y comprensin con los horarios de alimentacin y tratamiento, y donde la labor de los trabajadores sociales es importantsima, al entrar en contacto con estos administrativos, para explicarles todo lo relacionado con la enfermedad y las dificultades que puede afrontar una persona con diabetes en el centro

laboral, y centrar su explicacin en la situacin particular de cada individuo entonces el comportamiento laboral ser idntico al resto de sus compaeros.(Tabla 2)

La situacin econmica constituye un aspecto de inters en los pacientes con DM. En este sentido, las dificultades relacionadas con la imposibilidad de llevar el tratamiento por situaciones econmicas, donde los principales problemas asociados a la imposibilidad de adquirir los alimentos adecuados para la enfermedad, la adquisicin de los medicamentos, alimentacin y transportacin. (107) En el presente estudio se evidenci que el mayor % de pacientes tenan condiciones econmicas buenas, varios estudios (108) refieren que el costo econmico de la enfermedad impacta tanto en la economa del pas como en la privada de las personas con diabetes y sus familiares. Estos estudios sealan que en muchas ocasiones las personas con diabetes, por falta de ingresos econmicos, llegan al hospital cuando ya tienen presencia de complicaciones en estadios avanzados que hacen ms costoso el tratamiento, por lo que refieren la necesidad de poner mayor nfasis en las inversiones para impulsar programas para la prevencin de complicaciones en lugar del tratamientos para ellas .En Cuba, el estado asume los gastos en pruebas de laboratorio y atencin de salud de forma gratuita para todos por igual; sin embargo, esto no implica que la diabetes no tenga un impacto negativo en la economa familiar e individual, donde las personas con diabetes se ven enfrentadas a un tratamiento para toda su vida, lo cual conlleva requerimientos alimentarios y utilizacin, en ocasiones, de insulina y/o compuestos orales hipoglucemiantes. En estudio realizados las principales dificultades afrontadas por las personas con diabetes giraron en torno a dificultades para llevar la dieta y los medicamentos.(109) (Tabla #3)

El control metablico es un importante indicador del paciente diabtico por lo que la educacin diabetolgica incide directamente en este parmetro con estas personas por ende en su futura evolucin (110). Para que una persona con diabetes se considere controlada es necesario que mantenga niveles adecuados de glucemias segn investigaciones mdicas, son aquellas que han demostrado una disminucin significativa del riesgo de complicaciones crnicas y por tanto se consideran de bajo riesgo.(111) En la investigacin precedente a la tesis, el control metablico se encuentra admisible por lo que en ocasiones no es posible obtener las cifras idneas pues hay que evaluar riesgo beneficio; por ejemplo en el anciano de 70 aos no se debe aspirar a tener los mismos niveles de glucemia que en un joven de 20 aos(112), pues aunque las hipoglucemias deben evitarse a cualquier edad ,es imprescindible disminuir al mnimo los posibles riesgos de estas crisis en las personas mayores de 60 aos por su repercusin negativa sobre el sistema nervioso, el cual depende prioritariamente de la glucosa para su funcionamiento. En Cuba, debido a las limitaciones econmicas impuestas por el bloqueo, la determinacin de glucemias mediante glucmetros, que constituye el mtodo ideal para el autocontrol de la enfermedad, no es posible utilizarlo de forma generalizada. No obstante, el estado, en su voluntad poltica de brindar salud al pueblo, hace esfuerzo para proveer a los nios menores de 5 aos con este recurso, en quienes lograr un buen control metablico es sumamente difcil y a la vez necesario.(113) Hay autores que plantean que el autocontrol es imprescindible para evaluar el estado metablico de la enfermedad , por ningn motivo sustituir a los controles mdicos peridicos , a los que debe acudir el paciente y en las cuales se valorar por parte del facultativo, de una manera integral , su estado de salud y las conductas teraputicas disponibles para mejorar el control metablico de los pacientes con DM, con ellos se reducir el riesgo de neuropata, microangiopata e infeccin de las lesiones,(114) segn Rosario Garca en investigaciones realizadas, solo las personas con diabetes educadas en su dolencia sern las que alcanzarn un buen control metablico , tendrn menor riesgo de desarrollar complicaciones y por tanto vivirn mas y mejor. El control metablico ha demostrado disminuir la aparicin y progresin de las complicaciones microvasculares y neuropticas (la neuropata distal es el factor que ms contribuye al desarrollo del pie diabtico y posterior a la amputacin). La hiperglicemia produce aumento de la glicosilacin

del colgeno, lo que favorece la formacin de callos y la disminucin de la movilidad de las articulaciones, ambos predictivos de la formacin de lceras. (115) El anlisis de los resultados obtenidos nos permite afirmar que las complicaciones tardas de la diabetes dependen de un mal control metablico, por lo que es importante mantener cifras de glicemias normales en los pacientes. (Tabla #4)

Se han realizado estudios internacionales, en los que se determin que las complicaciones se presentan despus de 12 aos de evolucin de la diabetes, con mayor frecuencia en los hombres y con una edad promedio de 52 aos (116). En el presente estudio se pudo observar que el mayor % corresponde a los pacientes con mas de 10 aos de evolucin en el sexo femenino, coincidiendo con estudios antes realizados que plantean que el tiempo de evolucin de la enfermedad tienen mayor riego de padecer pie diabtico(117),no as en lo relacionado con el sexo. El tiempo de evolucin de la DM es considerado como un factor de riesgo de la Macroangiopata Diabtica en Miembros Inferiores ( MDMI), por tanto siempre ser importante tenerlo en cuenta en el manejo de esta enfermedad El hecho de que el tiempo de evolucin de la enfermedad no se asocie significativamente desde el punto de vista estadstico carece de una argumentacin lgica, ya que a mayor tiempo de evolucin de la enfermedad se incrementa la frecuencia de las complicaciones crnicas de la Diabetes, por lo tanto, lo que debiera acontecer es que el pronstico del Pie Diabtico est muy determinado por el probable papel de la infeccin, constituyendo la misma en estos procesos determinante principal.(118) Estudios previos han demostrado segn Pace en un anlisis de amputados mayores que la duracin de la enfermedad fue de 12.9 + / - 9 aos. Por otra parte la macroangiopata, junto a la neuropata diabtica y el pie diabtico constituyen complicaciones crnicas frecuentes, que se presentan en la evolucin de esta enfermedad. Si el paciente tiene un tiempo de evolucin de su enfermedad superior a los 10 aos, propicia el progreso de la diabetes y las enfermedades vasculares; se ha visto que las mujeres, en las edades superiores a los 50 aos con reconocido antecedente familiar de DM o no y con ms de 10 aos de evolucin de la diabetes tienen el mayor riesgo de padecer de pie diabtico como factores de riesgo no modificables, y los modificables estn presentes con una elevada frecuencia en las lesiones macrovasculares de miembros inferiores del diabtico. (119)(Tabla #5)

Recientes investigaciones aseguran que existe una asociacin entre el hbito de fumar y la aparicin de la diabetes tipo 2 para cualquier sexo (120). En el presente estudio se constato que el mayor % de fumadores eran hombres, por lo que se coincide con Bakker K y Riley P que realizaron investigaciones semejantes a la actual donde plantea que las personas con DM que son fumadoras incrementan el riesgo de complicaciones vasculares, tanto de pequeos como de grandes vasos, por lo que sern ms frecuentes las enfermedades cardiovasculares, las nefropatas, retinopatas y el pie diabtico.(121) En investigaciones realizadas se dice que la nicotina tiene efecto sobre el peso, ya que incrementa el gasto energtico, sin aumento de la ingesta de alimentos, al liberar concentraciones de catecolamina produce un incremento de la resistencia a la insulina y a los niveles de glucosa en sangre, motivo por el cual disminuye la ingesta de alimentos y provoca que cuando se siente hambre se vuelve a fumar.(122) En un estudio que realizaron en 17 000 personas del Reino Unido se evidenci que mientras mas fum la madre en el embarazo mayor fue el riesgo de que su hijo desarrollara diabetes tipo 2 con el paso del tiempo. Hay evidencias suficientes para afirmar que el hbito de fumar es daino para toda persona con diabetes.El tabaquismo es un factor de riesgo para la aparicin de vasculopata perifrica en pacientes diabticos.(123) El abandono del habito tabquico es la modificacin ms importante en la conducta de un diabtico que va a contribuir a disminuir el riesgo de aparicin de enfermedades cardiovascular. Sin embargo, en investigacin realizada por Alcocer Abarca C plantea que el habito tabquico solo es predictivo de amputacin cuando el inicio de la diabetes es antes de los 30 aos. (124) En esta investigacin se evidencia que el menor % de los hombres eran alcohlicos, hay autores que plantean que la ingestin de bebidas alcohlicas constituye un tema controvertido dentro de la poblacin en general y en

particular de las personas con diabetes, sobre su beneficio o perjuicio(125) . No son pocos los que consideran que es conveniente ingerir diariamente una o dos lneas de ron, pues resulta una manera fcil de quemar azcar, y ello ayudar a mejorar el control de la diabetes, ante todo, se debe recordar que el alcohol aporta caloras vacas, por su carencia de nutrientes, la cantidad de caloras vacas segn el tipo y la cantidad de bebida que se consuma (126). El alcohol se absorbe rpidamente por el organismo, a los 5 minutos de ingerido ya esta en la sangre. Su degradacin se realiza mayoritariamente, por el hgado, no es conveniente la ingesta de alcohol de manera habitual, solo como una excepcin, su consumo lleva al incremento del riesgo de la aparicin de hipoglucemias, pues el etanol, tanto en las personas sanas como en las que presentan diabetes, retarda la produccin heptica de glucosa por el hgado (127). El hgado no elaborara ms glucosa hasta que todo el alcohol sea eliminado, la hipoglucemia que se produce por esta causa no es resuelta si se trata con glucagn, como sucede en la causada por insulina, ya que la reserva heptica de glucosa es daada, se torna mas peligrosa su ingesta en las personas tratadas con compuestos hipoglicemiantes orales e insulina, cuyo mecanismo de accin implica disminucin de produccin de glucosa por el hgado.(128)(Tabla#6)

Todos los pacientes con antecedentes de lceras o amputacin previa o en los que se comprueba la presencia de una enfermedad vascular perifrica macrovascular o microvascular, tienen mayor riesgo de pie diabtico (129).En el presente estudio se evidenci que el mayor % de pacientes no tenan lesiones por lo que la autora no coincide con Jimnez Estrada G y colaboradores que realizaron estudios similares a este y el mayor % de pacientes padecieron de alguna lesin por lo que plantean que en pacientes con antecedentes de lesiones existen riesgo de pie diabtico,(130) en estudios recientes se plantea que existen condiciones de riesgo de pie diabtico como la ancianidad, en particular si viven solos, el alcoholismo, por predisponer a traumas en los pies y la limitacin de movimientos articulares. La incidencia anual de las primeras lceras en extremidad inferior (principalmente en el pie) es del 2% de los pacientes con poli neuropata diabtica.(131) Ms del 60% de las amputaciones no traumticas de los miembros inferiores se producen en personas con diabetes. El riesgo que tienen un paciente diabtico de sufrir una amputacin de la extremidad inferior es 20 veces superior al que tiene una persona sin diabetes.(132).En el pie diabtico los factores claves en el proceso de la ulceracin o lesin son el nivel de respuesta sensitiva ( grado de neuropata) , la capacidad de los tejidos para resistir la alteracin neuropata(por la macro y microangiopata Aproximadamente un 20 % de los pacientes diabticos desarrollaran lceras del pie en algn momento de su vida las lesiones del pie diabtico se producen por la accin aislada o conjunta de la vasclopata , la neuropata perifrica, las alteraciones ortopdicas y la infeccin.(133) todo paciente con DM debe conocer la importancia de la exploracin y cuidado diario de los pies, adems debe ser informado de las factores riesgo para poder prevenir las lesiones.(134) Cuando se descubre la diabetes el 8 % de los diabticos son tipo 2 , padecen vasculopata perifrica y luego de veinte aos el 45% . Tienen un gran papel en el desarrollo de arteriosclerosis pero su influencia es menor en miembros inferiores. Se la considera un factor angioptico especialmente cuando se halla asociada al tabaquismo y a la microangiopata diabtica. (135) Las lesiones graves crnicas en los pies , que a menudo conllevan una amputacin de pies, de los dedos o las piernas , son una causa importante de incapacidades, de aumento de estancia hospitalaria y de invalidez en los pacientes diabticos. En estudios realizados por Garca R y colaboradores plantean que la inspeccin diaria de los pies por parte del diabtico , debidamente adiestrado , ser la clave para detectar un pie de riego; un pie de riesgo es aquel que debido a sus caracterstica (deformacin, alteraciones, sensibilidad),presenta un alto porcentaje de probabilidades de lceras y complicaciones derivadas.(136) Existe criterio que aproximadamente el 15 % de todo los pacientes con DM desarrollaran una lcera en el pie o en la pierna durante el transcurso de la enfermedad.(137) Est bien establecido que la secuencia ulceracin, infeccin y gangrena precede a una gran mayora de las amputaciones de los miembros inferiores en el diabtico. En otros casos es la falta de cicatrizacin de una lcera la que conduce a tan terrible complicacin en el

diabtico. Si se evita la ulceracin mediante una prevencin adecuada que pasa por la educacin de los diabticos y por un screening de los factores de riesgo presentes en cada diabtico, se estar en vas de conseguir estos objetivos. Las lesiones graves crnicas en los pies, que a menudo conllevan una amputacin de ese miembro, de los dedos o las piernas, son una causa importante de incapacidades, de aumento de estancias hospitalarias y de invalidez en los pacientes diabticos. (138) El pie diabtico es un importante problema de salud tanto en cuba como en otros pases, pues ocasionan un alto grado de invalidez y gran repercusin socioeconmica.

Los resultados que la autora a obtenido ponen de manifiesto, una vez ms la importancia de la inspeccin diaria por lo que cabe considerar que la informacin personalizada e inmediata al comienzo de la enfermedad y el seguimiento Intensivo posterior, permitir inculcar una slida educacin sanitaria a los pacientes y en consecuencia, condiciona una serie de normas conductuales que faciliten un buen control metablico en el paciente. (Tabla #7)

Se ha comprobado y ratificado que entre los pacientes Diabticos tipo2 se encuentra la HTA, la Dislipidemia, Cardiopata Isquemia, teniendo estos una prevalencia muy elevada entre la poblacin de diabticos, en div