investigación de niveles de glucosa, insulina,...

Investigación de Niveles de Glucosa, Insulina, Hormona de Crecimiento y Cortisol en Lactantes Deshidratados.

Dr. J. Octavio Vásquez R. *

I N T R O D U C C I Ó N

Desde el año de 1951 se describió una elevación anor-mal de los niveles plasmáticos de glucosa en pacientes con quemaduras graves (1), durante hemodialisis (2) y en indi-viduos con traumatismo cráneo-encefálicos (3). En 1966, Scolpini y Gómez (4) descubrieron por primera vez la exis-tencia de hiperglicemia transitoria durante la deshidrata-ción producida por procesos gastrointestinales. Estas obser-vaciones han sido confirmadas posteriormente por otros autores (5), (6). La hiperglicemia durante la deshidratación debida a diarrea, no se acompaña de cetosis, como en la hiperglicemia del diabético descompensado (4).

Se mencionan coma factores causales del incremento anormal de la glicemia, un aumento en la osmolaridad plas-mática por deshidratación hipertónica, así como una resis-tencia periférica a la acción de la insulina por efecto de la acidosis metabólica (7), (8). Hasta el momento, estos dos mecanismos no están plenamente demostrados como facto-res etiopatogénicos básicos en el mencionado trastorno, por dificultad en el diseño de un modelo experimental que per-mita discriminar específicamente cada uno de esos efectos.

Jung y Done (9) mencionan que la ingestión de fórmu-las lácteas hiperosmolares antes y durante el proceso de gastroenteritis es causa suficiente para dar lugar a hipergli-cemia, la cual por lo general se acompaña de hipernatremia.

Frecuentemente en la práctica clínica se observa gluco-suria en pacientes con gastroenteritis que se acompaña de hiperglicemia. Mediante una explicación simplista se atribu-3ró al uso de soluciones glucosadas endovenosas. Hasta el momento, ninguno de los estudios publicados ha logrado

* Tesis de Post-Grado. Curso de Especialización en Pediatría. Hospital de Pediatría. Centro Nacional I.M.S.S. México, D. F.

HONDURAS PEDIÁTRICA 611

demostrar el mecanismo mediante el cual los niveles de gli-cemia se elevan durante la deshidratación. Lo anterior obe-dece seguramente a que son múltiples los factores involu-crados en este fenómeno, tales como deshidratación, acido-sis, hemoconcentración y cambios hormonales producidos por el "stress". En el presente trabajo se intenta establecer los cambios y las interrelaciones en los niveles plasmáticos de hormona de crecimiento, cortisol, insulina, equilibrio ácido base y osmolaridad que suceden durante los procesos de gastroenteritis que se acompañan de hiperglicemia.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se estudiaron 47 lactantes en el Servicio de Urgencias del Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional del I.M.S.S,, que cursaban con procesos diarreicos de menos de 15 días de evolución y que a su ingreso estaban complica-dos con: deshidratación, acidosis y signos de hipovolemia, tales como taquicardia, hipotensión arterial, llenado capilar lento y trastornos vasomotores periféricos. No. se incluye-ron en el estudio a los pacientes que tuvieron un proceso infeccioso agregado, o que recibieron previamente trata-miento con soluciones parenterales.

En hojas especialmente elaboradas se llevó el registro de la edad, peso, alimentación proporcionada en las últimos 24 horas, evolución clínica y de los exámenes de laboratorio. Se valoraron los pacientes de acuerdo a su estado nutricio-nal, siguiendo la clasificación de Gómez (14). Esta valora-ción se realizó al ingreso, y al estabilizarse el estado de hidratación de cada uno de los lactantes. La clasificación de Gómez divide a los individuos eu eutróficos, desnutridos de I grado, desnutridos de II grado y desnutridos de III grado. Al admitirse cada paciente, le fueron tomadas muestras de sangre venosa para determinaciones de glucosa, urea,, sodio, cloro, potasio, C02 y pH. Estas determinaciones se realiza-ron de inmediato y de la misma muestra se tomó una alí-cuota para determinación de cortisol, insulina y hormona de crecimiento en plasma, la cual se almacenó bajo congela-ción a menos de 20°C para su análisis posterior.

A los pacientes que mostraron glicemia inicial superior a 12 mg% se les tomó una muestra de sangre 8 horas más


tarde para determinar los mismos valores de glucosa, urea, sodio, cloro, potasio, C02, pH, cortisol, insulina y hormona de cresimiento. La glucosa fue medida por el método de Somogy (10), el cortisol se determinó mediante la técnica de Murphy (11), método de substratos que compiten por una proteína; la insulina y la hormona de crecimiento se determinaron por el método de radioinmunoanálísis. Para la insulina se utilizó la técnica de Yalow y Berson (12) y para la hormona de crecimiento la técnica de Schalch y Parker (13).

La osmolaridad plasmática se calculó de acuerdo a la siguiente formula:

Glucosa % Urea % OSMOLARIDAD = 2 (Na + K) + 8 + (_________) + (_______))

18 2.8

Se consideró hiperglicemia para los fines de este trabajo una cifra superior a 12 mg°/o en la determinación inicial. Para el análisis de los resultados se agruparon los datos en diferentes sistemas: 1) En relación a los niveles plasmáticos de glucosa, inde

pendientemente del estado nutricional de los pacientes. 2) De acuerdo a diferentes valores de pH. 3) En función a las variaciones de la osmolaridad plasmá

tica. 4) En relación a la variación de los niveles plasmáticos de

cortisol. 5) De acuerdo al estado nutricional de los pacientes y la

variación e los niveles de glicemia. Los resultados de los diferentes parámetros estudiados

se analizaren estadísticamente mediante la prueba "T" de Student (5).

ANÁLISIS DEL GRTJPO I. RELACIÓN DE GLICEMIA

En 20 (42.5%) de los 47 pacientes estudiados se encon-traron niveles iniciales de glicemia superiores a 120 mg%, con un valor máximo de 645 mg°/o. En 15 de los 20 pacien-tes con hiperglicemia se identificó glucosuria por el método


de glucosa oxidasa (10), en tanto que en los normoglicémi-cos solamente se presentó en un paciente. Se excluyeron del análisis a dos pacientes que cursaron con hipoglicemia ini-cial con cifras de 5 y 32 mg%, respectivamente.

Para la correlación de glicemia con los niveles de insu-lina inmunoreactiva, se establecieron 3 grupos, de acuerdo con valores ascendentes de glucosa:

Grupo I.—Valores entre 70 a 120 mg%. Grupo II.—Valores entre 121 y 300 mg%; y

Grupo III.—Valores superiores a 300 mg% (Cuadro 1). En el grupo I, el promedio de glicemia fue de 90.7

mg°/o, con desviación standard dé más o menos 14.1 mg, con un promedio de insulina inmunoreactiva plasmática de 12.23 uU/ml, con desviación standard de 11.0 uU/ml. Para la hormona del crecimiento el promedio fue de 9.0 ng/ml, con desviación standard de más o menos 9.5 ng. (Cuadro 1).

En el grupo II el promedio de glicemia fue de 169.60 mg%, con desviación standard de más o menos 30.0 mg, con promedio de insulina inmunoreactiva de 21,50? uU/ml y desviación standard de más o menos 22.60 uU. El prome-dio de la hormona de crecimiento en este grupo* fue de 9.36 ng/ml, con desviación standard de más o menos 9.4 ng.

En el grupo III el promedio de glicemia fue de 404.70 mg%, con desviación standard de más o menos 143.90 mg. El promedio de insulina inmunoreactiva fue de 15.04 uU/ mi, con desviación standard de más o menos. 5.48 uU. El promedio de hormona de crecimiento plasmática fue de 6.5 ng/ml, con desviación standard de más o menos 6.7 ng.

La comparación de los promedios de insulina y hormona de crecimiento entre cada uno de los grupos por medio de la prueba de "T" no fue estadísticamente significativa.

ANÁLISIS DEL GRUPO 2. — RELAJACIÓN DEL pH SANGUÍNEO

El grupo en el cual; se ordenaron los datos según la variación del pH, se dividió en 5 períodos diferentes, con intervalos de una unidad de pH, desde un pH de 6.90 hasta


un pH de 7.40. Los niveles plasmáticos de glucosa, insulina y hormona de crecimiento no mostraron diferencias estadís-ticamente significativas, producidas por las variaciones del pH sanguíneo. Los datos se muestran en el cuadro 2.

ANÁLISIS DEL GRUPO 2. — RELAJACIÓN DE

OSMOLARIDAD

Ninguno de los pacientes estudiados mostró osmolari-dad plasmática por abajo de 290 mOs/1. Por otra parte, el 32% de los 47 pacientes cursaron con osmolaridad plasmá-tica normal; el resto, 68%, de los pacientes, tuvieron diver-sos grados de hiperosmolaridad. Para el análisis estadístico de los datos, se ordenaron en tres sub-grupos, el primero comprendido entre 290 y 320 mOsm/1, el segundo entre 321 y 350 mOsm/1, y el tercero entre 351 y 400 mOsm/1.

El promedio y desviación standar de insulina inmuno-reactiva en este grupo fue de 8.9 uU/ml, más o menos 4.7; y 21.5 uU/ml + 14.4 en el primero, segundo y tercer sub-grupos, respectivamente, los promedios y desviaciones stan-dard de los niveles de glucosa sanguínea de 120 m.g% + 58.0; 145.0 mg% 4- 69.40; 219.0 mg°/o + 169.0 en el prime-ro, segundo y tercer subgrupo, respectivamente. No se en-contró diferencia estadística significativa entre los niveles de glucosa e insulina plasmática en relación a la variación de la osmolaridad plasmática. Los datos del análisis se resu-men en el cuadro NT? 3.

ANÁLISIS DEL GRUPO 4. — RELACIÓN DEL

CORTISOL PLASMÁTICO

Se analizó el efecto de la variación de los niveles de cortisol plasmático sobre los valores de glucosa, insulina y hormona de crecimiento, agrupando los datos en tres sub-grupos comprendidos entre 0 y 10, entre 10.01 y 30 y más de 30 mcg% de cortisol. Se encontraron los siguientes pro-medios de desviaciones standard de los niveles plasmáticos de cortisol: 8.64 mc%, más o menos 0.97; 19.5 mcg%, más


o menos 6.13; 70.0 mcg%, más o menos 16.5 para el pri-mero, segundo y tercer subgrupo, respectivamente.

Los promedios y desviaciones standard de; los niveles plasmáticos de glucosa observados, fueron: 85.85 mg°/o + 23.0 para el primer subgrupo; 124.1 mg% + 53.38 en. el segundo subgrupo y 282.4 mg% + 151.8 para el tercer sub-grupo. Los promedios y desviaciones standard observados en los niveles de insulina inmunoreactiva fueron de 7.62 uU/ml, más o menos 3.39, en el primer subgrupo; 20.18 uU/ml, más o menos, 19.5 para el segundo subgrupo y 11.63 uU/ml, más o menos 7.03, en el tercer subgrupo. Los niveles séricos de hormona de crecimiento mostraron los siguien-tes promedios y desviaciones standard; 13.5 ng/ml, más o menos 10.12, en el primer subgrupo; 7.40 ng/ml, más o me-nos. 7.41, en el segundo, subgrupo; y 9.35 ng/ml, + 11.7 en el tercer subgrupo.

La relación de los niveles plasmáticos de cortisol con los de glicemia, mostró diferencia significativa a un nivel de 4.04 (Prueba de "T") entre los sub grupos y 1 y 3 cortisol de 0 a 10 mcg% y de más de 30 mcg%, respectivamente. No hubo diferencia de significación entre el sub grupo 2 y el sub grupo 1 (cortisol de 0 a 10 mcg%); tampoco se apre-ció diferencia significativa entre los valores de insulina y de hormona de crecimiento en relación a los valores de cortisol.

ANÁLISIS DEL GRUPO 5. — RELACIÓN DEL ESTADO

NUTRICIONAL Y GLICEMIA

Para este análisis se agruparon los datos de acuerdo al estado nutricional de los pacientes, dividiéndolos en 4 sub-grupos: Eutróficos, Desnutridos de I grado, Desnutridos de II grado y Desnutridos de III grado. A su vez cada subgrupo fue dividido en dos secciones, una de los que cursaron con glicemia entre 70 y 120 mgs% y otra de los que tuvieron entre 121 y 300 mgs% .se correlacionaron los valores antes señalados con los valores de insulina, no apreciándose dife-rencia significativa. (Cuadros 5 y 6).


Cuadro GLUCOSA GLUCOSA GLUCOSA 70-i20mg% !2!-300mg% mas de 300mg%

PROM.+ DESV.EST PROM.±DESV.EST. PROM.+ DESV.EST

Promedios de desviaciones estándar de Insulina y Hormona de Crecimiento correlacionados con niveles de Glucosa.

Valores de "T" de las correlaciones de Insulina y Hormona de Crecimiento con Glicemia.


Cuadro 2.

PH GLUCOSA mg% INSULINA uU/l HORMONA DE CPEC. + DESV EST + DESV EST ng PROM+DESVEST+PROM+DESTVEST

PROM+DESVEST+ DESV.EST.

Promedios y desviaciones estándar de Glucosa, Insulina y Hormona de Crecimiento en relación a la variación del

pH sanguíneo.

Valores de T" de las correlaciones de Glucosa, Insulina y

Hormona de Crecimiento con pH sanguíneo.


Promedios de desviaciones estándar de Glucosa e Insulina en relación a la osmolaridad plasmática.

Valores en "T" de las correlaciones entre Glucosa e Insulina con la osmolaridad plasmática.

Cuadro 4

I N S U L I N A GLUCOSA HORMONA DE uU/ml mg% CRECIMIENTO ng/

PROMrtDESV.EST.PROM.+ DESV.EST. PROM.+ DESV.EST.

Hormona de Crecimiento en relación a la variación de los valores de Cortisol Plasmático.

Valores "T" de las correlaciones entre Insulina, Glucosa y Hormona de Crecimiento con los valores de Cortisol

Plasmático.


Cuadro 5 Insulina uU/me Prom.+ Desv.Est

E u t r o f i c o s Desnut. I gdo. Desnut.U II gdo. Desnut. HL gdo

Promedios y desviaciones estándar de Insulina en rela-ción a la variación del estado nutricional y los niveles

de glicemia.


Cuadro 6 INSULINA uU/ml

EUTROFICOS NORMOGLICE-

MICOS

DESNUTRIDOS DE I GRADONORMOGLICE-MICOS

DESNUTRIDOS

DE II GRADONORMOGUCE MICOS

DESNUTRIDOS

DE III GRADONORMOGLICEMICOS

EUTROFICOS

CON HIPÉR-

GLICEMIA

DESNUTRIDOS

DE I GRADO HIPERGLICE" MICOS

0.773

1.5 8 1 . 2

DESNUTRIDOS DE

ISRADO

NORMOGUCEMI -

COS. DESNUTRIDOS

DE 2 8BADO

NORMOGLICEMI-

COS. DESNUTRIDOS

DE III GRADO NORMOGLICEMI - cos. EUTROFICOS CON

HIPERGLICEMIA.

DESNUTRIDOS DE

I GRADO CON

HIPERGL1CE-MIA.

1.47 2. 25

DESNUTRIDOS DE

HGRADO

HIPERGLICEMICOS

0.9 5

DESNUTRIDOS DE

III GRADO

HIPERGUCE MICOS

0.5 3 2/H 1 .67

Valores "T" de las correlaciones entre insulina, Estado nutricional y glicemia.


NSULINA uU/m

DISCUSIÓN

Levin (16) y Bruck (17), encontraron en sus respecti-vos estudios que un 20% de los pacientes que cursan con diarrea y deshidratación tienen hiperglicemia. El hallazgo de hiperglicemia también fue confirmado en el presente es--tudio, pero en un porcentaje mayor de los casos (42%). Esta discrepancia en frecuencia puede tener explicación en diferencia de criterio para considerar como hiperglicémico a un paciente. Mientras Levin (16) considera un valor su-perior a 1150 mgs% de glucosa sanguínea para clasificarlo como hiperglicemia, en el presente estudio se consideró como valor discriminatorio una cifra mayor de 120 mgs% de glucosa en sangre.

Por otra parte, los pacientes de nuestro estudio presen-taron grados diversos de desnutrición, lo cual es otra dife-rencia con los estudios de los autores antes mencionados, quienes solamente consideraron pacientes eutróficos.

Dos de los cuarenta y siete pacientes que integraron el grupo de estudio1 cursaron con hipoglicemia en su valora-ción inicial en cifras de 5.5 mg°/o y 32 mg°/o, respectivamen-te. El primero de ellos era eutrófico y el segundo desnutri-do de III grado. Este hallazgo de hipoglicemia no es refe-rido en los pacientes estudiados por Scolpini (4), Steven-son (7), Cresto (8), Gómez (14), Levin (16) y Bruck (17), para lo cual no se tiene una explicación en relación a insu-linemia, cortisolemia o somatrofinemia.

La hormona de crecimiento no parece tener un papel importante en la hiperglicemia durante procesos diarreicos, como se infiere de los resultados obtenidos, ya que no se apreciaron diferencias en los promedios de sus valores plas-máticos durante las variaciones de la glicemia, el pH sérico, la osmolaridad plasmática y el estado nutricional.

Por lo que se refiere a la insulina en la participación en la hiperglicemia en estos pacientes, es posible que en algu-nos casos su liberación pancreática esté frenada por el au-mento de la secreción de catecolaminas como respuesta a la situación de "stress" por la infección enteral. También es


probable un aumento en la sensibilidad individual a la ac-ción inhibitoria de las catecolaminas sobre la secreción pan creática de insulina, como lo señala Buse (22) y que tiene apoyo en nuestro estudio por la falta de correlación entre la magnitud de la glicemia con los valores plasmáticos de la insulina.

Tampoco el grado de acidemia parece tener participa-ción importante en el grado de glicemia, como lo demues-tran las variaciones del pH sanguíneo con diversos niveles de glucosa sanguínea. Este hecho también ha sido demos-trado en animales de experimentación ("18), (19).

Aunque el aumento de la osmolaridad plasmática se acompañó de incremento de los valores de glucosa e insuli-na, éstos no fueron estadísticamente significativos. Esta di-ferencia tal vez podría hacerse más evifente estudiando una muestra de mayor tamaño.

Uno de los hallazgos más importantes del presente es-tudio lo constituyó la demostración de una correlación directa entre el incremento de los valores plasmáticos de cortisol y el incremento de los valores de glucosa sanguínea. Esta correlación fue sospechada teóricamente por Monte-leoni y Keefe (3). Dicha correlación puede tener explicación en dos hechos observados experimentalmente: El primero lo constituye la actividad catabólica del cortisol preferente-mente sobre las proteínas encaminadas a favorecer gluco-neogénisis. El segundo es la capacidad del cortisol para an-tagonízar la actividad periférica de la insulina (20).

Se ha demostrado en los pacientes desnutridos graves ; cursan frecuentemente con valores anormales bajos de glu-cosa (21); sin embargo, solamente uno de los 13 pacientes estudiados con desnutrición severa tuvo valores anormales bajos de glucosa plasmática. Nueve de los pacientes des-nutridos de III gradó tuvieron una glicemia normal y los cuatro restantes cursaron con hiperglicemia entre 142 y 300 mg%.

No encontramos diferencia estadísticamente significativa en los niveles de insulina plasmática inmunoreactiva comparando grupos de pacientes con diversos grados de desnu-

trición entre sí, ni comparando los grupos de pacientes des-nutridos con el grupo de pacientes entróficos.

Lo anterior parece demostrar que durante la deshidra-tación los niveles de insulina plasmática no guardan la mis-ma relación con los niveles de glicemia que en los sujetos normales. Al parecer, en los pacientes desnutridos y deshi-dratados, esta relación glucosa/insulina tampoco es similar a la observada durante la hidratación normal (23).

RESUMEN Y CONCLUSIONES

Se estudiaron 47 pacientes con diarrea y deshidratación. Se obsrvó que el 42% de los pacientes tenían glicemia su-perior a 120 mg% al ser admitidos en el hospital. Se demos-tró que durante la deshidratación no existe la misma corre-lación entre glucosa e insulina que en individuos normales.

Se pudo observar que los cambios en el pH sanguíneo y la osmolaridad plasmática no son los responsables de la hiperglicemía de estos pacientes. Encontramos correlación significativa entre los valores de cortisol plasmática y los niveles de glicemia, postulando que lo anterior sea debido a la acción gluconeogénica y antígonizadora de la insulina que ejerce el cortisol. No pudimos estudiar el papel que jue-gan las catecolaminas en la fisiopatogenia de la hiperglice-mia durante la deshidratación.

B I B L I O G R A F Í A

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HONDURAS PEDIÁTRICA 62?

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