Investigación de Incidentes y Accidentes

• Qué son?• Por qué

investigarlos?

• Cuáles investigar?

• Quiénes deben investigar?

• Cuándo?• Para qué?• Cómo?

Investigación de Accidentes

Cuando la persona (personal propio, proveedor o contratista) afectada por eventos indeseados relacionados al trabajo debe ser trasladada a un centro de salud y allí se le otorga descaso médico, entonces se considera Accidente de Trabajo.

Qué son?

Cuando sucede algún evento indeseado en el que solo hay daños materiales o en el que los daños personales sólo requieren cuidados de primeros auxilios y no descanso médico, se considera un Incidente. Se considera también incidente todo evento en el que el afectado sea un cliente, ya sea que requiera descanso médico o no.

Qué son?

1. Es un requisito legal!

2. Porque las aseguradoras lo requieren.

3. Porque se puede evitar que ocurra nuevamente.

Por qué investigar los Accidentes?

A. Solo los mortales,B. Todos los que produzcan

lesionesC. A y B son ciertasD. Todos aunque no produzcan

lesiones

Cuales investigar?

1. Los Comités paritarios de SST deben investigar los incidentes y accidentes, ya sean leves o graves.

• Pueden ser titulares y/o suplentes.

• De ser posible, puede participar el medico ocupacional.

Quienes deben investigar?

1. Lo ideal es investigar tan pronto como sea posible, sin embargo se cuenta con un plazo de hasta 24 horas después de ocurrido el evento.

2. La implementación de medidas correctivas deben tardar máximo 10 días calendario.

Cuando investigar?

Para encontrar la causa raíz y todos los factores que originaron el problema y poder tomar las acciones correctivas y así evitar que se repita.

Para qué investigar?

Ojo: No es para buscar culpables.

1. Tomando y analizando material audiovisual.2. Revisando los documentos asociados.3. Entrevistando a los testigos4. Utilizando técnicas de análisis de causas.

Cómo investigar?

1. Revisar los videos de las cámaras de seguridad.

2. Tomar y analizar fotografías del área, los materiales, máquinas, etc.

Qué material audiovisual?

1. Procedimientos2. Registros de capacitación3. Amonestaciones /

Memorandos4. Historia clínica5. Registro de mantenimientos6. Fichas técnicas.

Qué documentos revisar?

1. Al accidentado:Brindar un ambiente de confianza. Es una entrevista no un interrogatorio.

Cómo entrevistar?

El accidentado puede tener miedo a:Temor a la pérdida del empleo.Temor a sanciones.Temor a perder el prestigio.

2. A los testigos:Entreviste en forma individual.Escoja un lugar apropiado.Plantee preguntas aclaratorias.Relate usted el accidente.Tome nota de la información relevante.Utilice ayudas audiovisuales.Finalice en forma positiva.

Cómo entrevistar?

En ambos casos evitar hacer gestos

Cómo entrevistar?

• Cadena causal

• 5 porqués

• Diagrama causa-efecto, o Ishikawa o espina de pescado

Cuáles son las técnicas de análisis de causas?

Qué es la cadena causal?

ACCIDENTESDE TRABAJO

LESIONES

DAÑOS

CAUSAS BASICAS

CONTROL ADMINISTRATIVO

CAUSAS INMEDIATAS

ACTOS SUBESTANDAR

CONDICIONES SUBESTANDAR

FACTORES PERSONALES

FACTORES DEL TRABAJO

Cuáles son las causas inmediatas?

• Son las causas más evidentes, pero no las principales.

• Son las que se presentan justo antes de producirse el accidente.

• Son fáciles de identificar.• Se dividen en 2: Actos Inseguros/sub

estándares y Condiciones inseguras/sub estándares .

Cuáles son los actos inseguros?

Ejemplos

• Limpieza de equipo en movimiento

• No asegurar o advertir• Uso inadecuado del equipo• Efectuar un trabajo de alto

riesgo en forma descuidada

Todo acto que genera un trabajador de manera insegura o inapropiada y que facilita la ocurrencia de un accidente de trabajo.

Cuáles son los actos inseguros?

No usar de E.P.P.

No seguir las políticas y procedimientos

No prestar atenciónExceso de confianza

Uso no autorizado de equipos

Cuáles son las condiciones inseguros?

EPP en mal estado.Maquinarias o herramientas en mal estadoPiso en mal estadoIluminación deficienteRuido excesivo

Situación que se presenta en el lugar de trabajo y que se caracteriza por la presencia de peligros no controlados que pueden generar accidentes de trabajo o enfermedades profesionales.

Cuáles son las causas básicas?

• Son las causas indirectas, fallos en la aplicación del sistema de prevención.

• No son tan evidentes, requiere análisis.

• Son las que se deben gestionar con mayor cuidado.

• Pueden ser de carácter personal (Factores personales) y de organización del trabajo (Factores del trabajo).

Cuáles son los factores personales?

• Capacidad física/mental inadecuada• Tensión física o mental• Falta de habilidad o conocimiento• Falta de conocimientos.

• Falta de habilidades.

• Motivación deficiente.

Cuáles son los factores de trabajo?

• Supervisión o liderazgo deficiente

• Ingeniería inadecuada• Deficiencias en las

adquisiciones• Herramientas y equipos

inadecuados• Estándares deficientes

de trabajo• Falta de mantenimiento

Qué es la cadena causal?

Proceso de Accidentalidad

Proceso de Investigación

CAUS

A(S)

BAS

ICA(

S)

CAUSAS IN

MEDIATAS

Los 5 porqués ?• Supervisión o liderazgo

deficiente• Ingeniería inadecuada• Deficiencias en las

adquisiciones• Herramientas y equipos

inadecuados• Estándares deficientes

de trabajo• Falta de mantenimiento

Los 5 porqués ?

Es un método que cuestiona la serie secuencial del evento para identificar y profundizar en las causas que originanun problema y encontrar, en el mismo nivel deprofundidad, las soluciones correspondientes

Respuesta 1 : Porque había un desnivel que no se distinguía.

Respuesta 2.1 : Porque hay una filtración

Respuesta 2.2 : Porque no estaba demarcaddo y el sector no cuenta con iluminación apropiada.

Respuesta 3.1 : Porque hay una filtración de la cisterna de agua

Respuesta 3.2 : Porque hace 1 año que no se pintan las líneas de demarcación de pasillos y desniveles y no se han evaluado las necesidades de iluminación en la tienda.

Indique cuales sería las preguntas

Diagrama Causa- Efecto

Es la representación gráfica de las relaciones múltiples de causa - efecto entre las diversas variables que intervienen en un accidente.

EjemploMaquina Método

Atropellamiento con Montacargas

Mano de obra

Carga

mal

apila

da

No

se

reali

zó

el

segu

imien

to

o la

supe

rvisió

n nec

esar

iaLas señales de advertencia son

insuficientes

Comportamiento temerario

No se siguió el Procedimiento

Establecido

Pisos r

esbalo

sos

Medio Medición Material

ResumenEXPERIENCIAAccidentesIncidentes

INVESTIGACIÓNDescubrimiento de Causa Raíz y

factores asociados.

ANÁLISIS/CONCLUSIONES/RECOMENDACIO

NES Acciones Correctivas

REVISIÓN/ACCIÓNRevisión

Implementación de ideas

Monitoreo

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