Investigación clínica

Aspectos éticos y regulatorios

Fabiana Ossorio

Hospital Elizalde

de Hipócrates a Claude de Hipócrates a Claude BernardBernard

La investigación clínicaLa investigación clínica fortuita o casualfortuita o casual

“todo acto médico realizado en seres humanos per se ha de tener un carácter beneficente y sólo per accidens un carácter investigativo”

de Bernard a la bomba de Bernard a la bomba atómicaatómica

• Sólo lo Sólo lo experimentado experimentado tiene aplicación tiene aplicación clínicaclínica

“la validación o investigación en seres humanos tiene que ser posible per se y no solo per accidens”

Aspectos éticos y regulatorios

Parte del desarrollo de la medicinaInvestigación clínica fortuita o casualSólo lo validado tiene aplicación clínicaInvestigación en seres humanos per seCientíficos “puros”

En Nüremberg 17 médicos fueron condenados por excesos durante

experimentos en miles de seres humanos

Aspectos éticos y regulatorios

Años 40: campos de concentración nazisCódigo de Nürenberg (1947): primer Código Internacional de Ética para investigación en seres humanosTres conceptos fundamentales: El sujeto de experimentación debe dar un

consentimiento voluntario y conservar su libertad

El experimento debe ser necesario, correcto y de bajo riesgo

El investigador debe ser calificado

Aspectos éticos y regulatorios

Autoregulación de los médicos no bastó

En 1956, infección deliberada de niños En 1956, infección deliberada de niños deficientes mentales con virus de deficientes mentales con virus de hepatitishepatitisEn 1963, inyección de células En 1963, inyección de células cancerosas a pacientes ancianos sin cancerosas a pacientes ancianos sin cáncercáncerDesde 1932 a 1972, estudio de la Desde 1932 a 1972, estudio de la evolución de la sífilis en pacientes, sin evolución de la sífilis en pacientes, sin indicarles tratamiento con Penicilinaindicarles tratamiento con Penicilina

Aspectos éticos y regulatorios18ª Asamblea General de la Asociación Médica Mundial adopta la Declaración de Helsinki, 1964Se realizan modificaciones posteriores:

29ª A.G.de la AAM, Tokio, Japón, 197535ª A.G.de la AAM, Venecia, Italia, 198341ª A.G.de la AAM, Hong Kong, 198948ª A.G.de la AAM, Somerset West, Sud Africa, 199652º A.G.de la AAM , Edinburgh, Escocia, 2000Nota de Clarificación sobre párrafo 29 agregado por la A.G.de la AAM , Washington 2002Nota de Clarificación sobre párrafo 30 agregado por A.G. de la AAM , Tokio 2004

Aspectos éticos y regulatorios

1964, Declaración de Helsinki1964, Declaración de Helsinki Diseño científico y experiencias previas Diseño científico y experiencias previas

en animalesen animales Principio de la proporcionalidad entre Principio de la proporcionalidad entre

riesgos predecibles y beneficios riesgos predecibles y beneficios posiblesposibles

Respeto a los derechos del sujeto, Respeto a los derechos del sujeto, prevaleciendo su interés por sobre los prevaleciendo su interés por sobre los de la ciencia y la sociedadde la ciencia y la sociedad

Consentimiento informado y respeto Consentimiento informado y respeto por la libertad del individuo por la libertad del individuo

Aspectos éticos y regulatorios

• 1967, los problemas persisten...1967, los problemas persisten... 60’s: se siguen publicando estudios contrarios a la ética

““el sistema de salvaguarda voluntaria de los el sistema de salvaguarda voluntaria de los derechos de los pacientes ha fracasado y derechos de los pacientes ha fracasado y ahora son absolutamente necesarias ahora son absolutamente necesarias medidas legislativas”medidas legislativas” (Pappworth) (Pappworth)

Se establecen recomendaciones para la Se establecen recomendaciones para la revisión previa de los protocolos, el control revisión previa de los protocolos, el control periódico de la investigación y la periódico de la investigación y la información inmediata a los afectados de información inmediata a los afectados de cada daño o complicacióncada daño o complicación

En 1974, luego de TuskegeeEn 1974, luego de Tuskegee

Se vuelven imprescindibles medidas Se vuelven imprescindibles medidas legislativaslegislativas

El Congreso de Estados Unidos crea El Congreso de Estados Unidos crea la National Commision for the la National Commision for the Protection of Human Subjects of Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral ResearchBiomedical and Behavioral Research

Se define un Ethical Advisory Board, Se define un Ethical Advisory Board, que da bases para la publicación del que da bases para la publicación del Belmont ReportBelmont Report, en 1978, en 1978

El Informe BelmontEl Informe Belmont

Establece el respeto a las personas, Establece el respeto a las personas, el principio de beneficencia y el de el principio de beneficencia y el de justicia, en las investigaciones en justicia, en las investigaciones en seres humanosseres humanos

Sus aplicaciones prácticas son el Sus aplicaciones prácticas son el consentimiento informado, el consentimiento informado, el balance entre beneficios y riesgos y balance entre beneficios y riesgos y la selección equitativa de los la selección equitativa de los sujetos de experimentaciónsujetos de experimentación

en los 80’, CIOMS y OPS/OMSen los 80’, CIOMS y OPS/OMS

Pautas Internacionales para la Pautas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Investigación Biomédica en Seres

HumanosHumanos

señalan como señalan como “aplicar en forma eficaz “aplicar en forma eficaz los principios éticos que deben regir la los principios éticos que deben regir la

ejecución de la investigación ejecución de la investigación biomédica en seres humanos, biomédica en seres humanos,

especialmente en los países en especialmente en los países en desarrollo, dadas sus circunstancias desarrollo, dadas sus circunstancias

socioeconómicas, leyes y reglamentos socioeconómicas, leyes y reglamentos y sus disposiciones ejecutivas y y sus disposiciones ejecutivas y

administrativas”administrativas”

ya en los 90’ ... últimos ya en los 90’ ... últimos

acuerdosacuerdos

en 1997, Declaración del Consejo en 1997, Declaración del Consejo de Europa que protege los de Europa que protege los derechos de las personasderechos de las personas

en 1997 y 1999, Conferencias de en 1997 y 1999, Conferencias de Armonización de Buenas Prácticas Armonización de Buenas Prácticas Clínicas, a nivel mundial y Clínicas, a nivel mundial y panamericano.panamericano.

en 1997, Declaración Universal en 1997, Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos, en UNESCODerechos Humanos, en UNESCO

““El diálogo entre expertos y El diálogo entre expertos y profanos es la característica central profanos es la característica central

del movimiento de ética global o del movimiento de ética global o bioética”bioética”

principios y valores principios y valores éticoséticos

•el respeto por las el respeto por las personas personas (principio (principio

de autonomía)de autonomía)

•la búsqueda del la búsqueda del bien bien (principios de (principios de

beneficencia y de no-beneficencia y de no-maleficencia)maleficencia)

•la justiciala justicia

el respeto a las el respeto a las personaspersonasdebe incluir:debe incluir:

•el respeto a la el respeto a la autonomía de las autonomía de las

personaspersonas

•la protección de las la protección de las personas vulnerablespersonas vulnerables

la la autonomíaautonomía es un acto de es un acto de elecciónelección

debe reunir tres condiciones:debe reunir tres condiciones:

•intencionalidadintencionalidad

•conocimiento o comprensiónconocimiento o comprensión

•ausencia de control externo, que ausencia de control externo, que puede verse afectada por: coerción, puede verse afectada por: coerción,

manipulación o persuaciónmanipulación o persuación

Respetar la autonomía significa dar Respetar la autonomía significa dar valor a las consideraciones y opciones valor a las consideraciones y opciones

de las personas autónomasde las personas autónomas

la búsqueda del la búsqueda del bienbien

da origen a normas que buscan:da origen a normas que buscan:

•que los riesgos sean razonables que los riesgos sean razonables frente a los beneficios previstosfrente a los beneficios previstos

•que el diseño de la investigación sea que el diseño de la investigación sea acertadoacertado

•que los investigadores sean que los investigadores sean competentescompetentes

Es la obligación ética de lograr los Es la obligación ética de lograr los máximos beneficios y de reducir al máximos beneficios y de reducir al mínimo el daño y la equivocaciónmínimo el daño y la equivocación

su aplicación en los su aplicación en los protocolosprotocolos

exige, al menos, los siguientes exige, al menos, los siguientes requerimientos:requerimientos:

•Consentimiento informadoConsentimiento informado

•Valoración de beneficios y riesgosValoración de beneficios y riesgos

•Selección equitativa de los sujetos Selección equitativa de los sujetos de investigaciónde investigación

metodología del análisis metodología del análisis éticoético

¿Plantea el ensayo clínico una ¿Plantea el ensayo clínico una pregunta científicamente válida?pregunta científicamente válida?¿Es el diseño propuesto apropiado ¿Es el diseño propuesto apropiado para obtener una respuesta clara a la para obtener una respuesta clara a la pregunta que se plantea?. ¿Es el coste pregunta que se plantea?. ¿Es el coste humano excesivo en término de humano excesivo en término de riesgo, disconfort o número de riesgo, disconfort o número de sujetos?sujetos?¿Cómo van a ser reclutados los sujetos ¿Cómo van a ser reclutados los sujetos de experimentación?. ¿Se les ofrecerá de experimentación?. ¿Se les ofrecerá alguna recompensa por participar?alguna recompensa por participar?

metodología del análisis metodología del análisis éticoético

¿Qué se les explicará a los ¿Qué se les explicará a los pacientes sobre la investigación?. pacientes sobre la investigación?. ¿Cómo y en que términos les será ¿Cómo y en que términos les será pedido su consentimiento para pedido su consentimiento para participar en el estudio?participar en el estudio?¿Exactamente a qué situaciones y ¿Exactamente a qué situaciones y procedimientos estará sometido el procedimientos estará sometido el paciente?paciente?¿En qué circunstancias el paciente ¿En qué circunstancias el paciente será retirado del estudio?será retirado del estudio?

metodología del análisis metodología del análisis éticoético

¿Cómo será indemnizado el ¿Cómo será indemnizado el paciente en caso de sufrir daño paciente en caso de sufrir daño injustificado durante la injustificado durante la investigación?investigación?¿Qué derechos tienen el ¿Qué derechos tienen el investigador, el promotor del investigador, el promotor del estudio y el paciente en relación estudio y el paciente en relación con los datos obtenidos del con los datos obtenidos del estudio y su eventual publicación?estudio y su eventual publicación?

normas éticas legalizadasnormas éticas legalizadas

Respeto a los derechos de las Respeto a los derechos de las personaspersonas

Protección de grupos vulnerablesProtección de grupos vulnerables

Orientación ética y ordenación Orientación ética y ordenación técnica a los investigadorestécnica a los investigadores

Comité de Ética de la Comité de Ética de la InvestigaciónInvestigación

Equipo multidisciplinario externo Equipo multidisciplinario externo a los investigadores, que a los investigadores, que identifique los casos de mayor identifique los casos de mayor riesgo potencial y establezca riesgo potencial y establezca medidas preventivasmedidas preventivas

Sus integrantes deben reunir Sus integrantes deben reunir requisitos de idoneidad tanto en requisitos de idoneidad tanto en lo técnico como en lo éticolo técnico como en lo ético

Nuestro país ?

Aspecto regulatorio

Resolución Nº 1125/SS/2003 del GCBADisposición 5330/97 de la ANMATHelsinKi Escocia 2000ICH E6: Guía de Buenas Prácticas Clínicas (mayo de 1996)POE’s Elizalde, 2004

Resolución Nº 1125/SS/2003 del GCBA

• Toda investigación en el ámbito del gcba

• Presentación del protocolo de acuerdo a normas

• Aprobación CODEI• Aprobación CIE• Respeto normas internacionales

Disposición 5330/97 de la ANMAT

• Reglamentación nacional

• Niños: población vulnerable

• Toda investigación en Farmacología Clínica

ICH E6: Guía de Buenas Prácticas Clínicas (mayo de 1996)

• Es un standard internacional de calidad, ético y científico, para el diseño, conducción y reporte de estudios que incluyan participación de seres humanos.

• Fue consensuado por investigadores, empresas farmacéuticas y de investigación, representantes de gobiernos de la Unión Europea, USA, Japón y otros países y la OMS

ICH E6: Guía de Buenas Prácticas Clínicas (mayo de 1996)

• Principios• CRI/CE: responsabilidades, composición,

funciones, funcionamiento, procedimientos.• Investigador: calificaciones, acuerdos,

recursos, cuidado de los sujetos, adherencia al protocolo, consentimiento, etc.

• Patrocinante: funciones, control de calidad, diseño del estudio, financiamiento, monitoreo, etc.

ICH E6: Guía de Buenas Prácticas Clínicas (mayo de 1996)

• Protocolo: información, objetivo, diseño, selección, tratamientos, pruebas de eficacia y seguridad, estadística, ética, control de calidad, política de publicación.

• Manual del investigador

POE’s Elizalde, 2004

• Normas locales

• Disponibles en web

• Modificadas en 2006