Diplomatura en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud

Instituto de la Salud “Juan Lazarte”

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“Experiencia de trabajo multidisciplinario a usuarios portadores de

heridas de evolución tórpida.”

Cohorte: 2015

Fecha de entrega: 30/01/2017

Estudiante: Esteves Valsangiacomo, Adriana

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INTRODUCCIÓN

Desde el punto de vista de las necesidades y expectativas de los

ciudadanos, la atención de la salud de los mismos ha de ofrecer respuesta a

las demandas de los usuarios (individuo, familia y comunidad)

proporcionando cuidados que garanticen un buen nivel de calidad de vida.

Para que la respuesta sea adecuada, es necesario analizar continuamente

tanto la evolución de la sociedad en sus preferencias, opiniones y

necesidades sentidas, como propios actores, como los factores de

riesgo que inciden en la salud, acomodando la organización del

trabajo a los cambios producidos por esta constante evolución.

Así pues, deberemos tener presente estas circunstancias a la hora

de plantear nuevos modelos de atención o la mejora de los ya

existentes, así como tener presente y enfocar el trabajo en lo que implica la Tecnología

Sanitaria, es decir a los instrumentos, técnicas, equipos, dispositivos, medicamentos,

procedimientos médicos y quirúrgicos, sistemas de información, programas sanitarios, así

como formas de organización de los servicios de salud, destinados a la prevención,

diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de condiciones clínicas específicas y a mejorar la

calidad de vida de los individuos y de la comunidad.

El equipo de salud, como disciplina en sus acciones cotidianas propende por el cuidado

integral del paciente en sus dimensiones, de modo que las personas no sean un

componente biológico sino un conjunto integral en el que todo se relaciona, por tanto las

competencias del profesional van más allá de las labores de rehabilitación, y trasciende al

plano de la promoción de la salud y prevención de la enfermedad para la vida digna.

La situación actual de salud, la carencia de RRHH, la deficiencia de camas hospitalarias

hacen que el planteamiento de servicios ambulatorios especializados se constituya en una

opción para el abordaje de los problemas en salud.

A partir de un diagnóstico de situación de usuarios con lesiones de piel en un servicio

domiciliario se evidenció la necesidad de crear programas de prevención y educación, para

enfermería, usuario y familia, apostando a un tratamiento integral, tratando las causas; el

huésped, el macro y microambiente de la herida. Existen distintas consecuencias que

pueden llegar a tener este tipo de lesiones sobre los individuos, la sociedad y el propio

Sistema de Salud. Sobre los individuos: afectación en la calidad de vida, disminución de la

autonomía y autoestima, riesgo elevado de complicaciones directas e indirectas en el estado

de salud, aumento de la mortalidad. Sobre la sociedad: incapacidad para la actividad laboral,

atentado contra los derechos de los ciudadanos al permitir que se produzcan (conociendo

las medidas de prevención) o se prolonguen innecesariamente por una inadecuada

atención. Sobre el Sistema de Salud: elevado coste de su atención, posibles problemas de

3

salud pública derivados de la diseminación de gérmenes multirresistentes, repercusiones

legales.

La habilidad, los conocimientos y las actitudes de los profesionales sanitarios repercuten de

manera importante en su capacidad para evaluar la complejidad de una herida, controlar los

síntomas del paciente y tratar los problemas asociados. Sin embargo, con demasiada

frecuencia, el tratamiento se basa en las tradiciones y costumbres y las decisiones se

apoyan en una información subjetiva, no normalizada y sin evidencia científica. Al establecer

un programa de calidad enfocado a mejorar la atención prestada a los pacientes, debemos

tener presente tanto las expectativas de los distintos profesionales como las necesidades

sentidas por usuarios y cuidadores respecto al abordaje de estas lesiones, facilitando a la

vez el trabajo en equipo y objetivando la práctica asistencial diaria.

Situación problema: No existe unificación de criterios a la hora de realizar el abordaje de

una lesión de piel. Esta situación problema se ve agravado ante la dificultad en la

accesibilidad a la consulta con los especialistas, y la escasez de algunos recursos

materiales basados en evidencia científica.

El presente trabajo pretende mostrar la experiencia del trabajo multidisciplinario en usuarios

portadores de heridas de evolución tórpida. El abordaje de este problema tiene como

objetivo mejorar la atención a lo largo del proceso asistencial a los usuarios portadores de

heridas de evolución tórpida, con el fin de disminuir su incidencia, morbi-mortalidad y

mejorar la calidad de vida, promoviendo su autocuidado. Teniendo como propósito

establecer un espacio para brindar cuidados especializados, creando un escenario donde

los roles y las competencias profesionales se vean reflejadas integralmente a través de los

procesos, contribuyendo así, a mejorar la calidad de vida de los usuarios que presenten

heridas de evolución tórpida y sus familias, siendo la razón de ser del servicio el diagnóstico,

tratamiento y control.

Para la elaboración del mismo se utilizaron como seminarios de apoyo Calidad en los

Servicios de Salud, Evaluación de tecnologías sanitarias y evaluaciones económicas en

salud y Financiamiento de los Servicios de Salud.

4

DESARROLLO

Los procesos de mejoramiento continuo de la calidad en los servicios de Salud, buscan la

prestación de atención que logre satisfacer necesidades de los pacientes con los mayores

beneficios para ellos y la institución disminuyendo los riesgos que se derivan de las

intervenciones del equipo de salud. Los profesionales de salud, por tradición e historia, por

conocimiento, por respaldo legal y por compromiso social, tienen la responsabilidad de

liderar el cuidado de la salud de las personas. Pero nada se logra sin un trabajo de equipo

coordinado, planificado, con continuo análisis de los procesos en busca de mejoras.

Durante un largo tiempo se ha tratado las heridas sin una directriz clara. Actualmente, se

comienza a dar importancia al manejo adecuado de las heridas en los usuarios,

convirtiéndose en una de las responsabilidades prioritarias dentro de las Instituciones de

Salud, estableciéndose algunas de ellas, la ulceras por presión, como indicadores de calidad

asistencial.

Las heridas producidas por cualquier origen, son causa importante de un incremento de la

morbimortalidad, con un gran costo al sistema de salud. Su importancia no se debe tanto a

su incidencia sino a la vasta y desproporcionada cantidad de tiempo de atención que

requieren los usuarios que la presentan.

Considerando la función de barrera protectora que tiene la piel y lo expuesto que se ve el

organismo cuando esta pierde su indemnidad, obliga a los profesionales de la salud a

capacitarse continuamente en el adecuado manejo de las heridas con el fin de disminuir los

riesgos y problemas asociados a sus complicaciones.

El cuidado integral del paciente con heridas, sea cual sea la etiología de éstas, ha de

abordar siempre cuatro grandes puntos: la valoración del paciente y su entorno, el alivio o

control de la causa que ha producido la lesión, los cuidados generales del paciente, y los

cuidados locales de la lesión. No tener a todos estos elementos en cuenta se puede traducir

en un retraso de la cicatrización, pudiendo incluso suponer la imposibilidad de la misma. La

información aportada por la valoración será la que oriente en la elección y planificación del

tratamiento a seguir, tanto a nivel inicial como a medida que vaya progresando los cuidados

de la lesión. El tiempo para valorar una herida no es tiempo perdido, ya que tanto el

diagnóstico correcto como una eficaz planificación del tratamiento, optimizarán el cuidado

del paciente con el consecuente ahorro económico, de tiempo y recursos asistenciales. El

seguimiento adecuado del progreso de la herida es básico, ya que en un proceso

esencialmente dinámico como la cicatrización, aportará información sobre la idoneidad del

tratamiento aplicado o la necesidad de un cambio en la terapia que se ajuste a las

necesidades del paciente en cada momento.

Es importante que la información recogida en la valoración pueda ser remitida al equipo

multidisciplinario para que los profesionales tomen las decisiones más eficaces en el

5

tratamiento de la herida y las acciones terapéuticas a seguir, disminuyendo la variabilidad

clínica.

No debemos olvidar la importancia de la dimensión legal, un aspecto que día a día va

cobrando una gran importancia en la atención a las heridas.

Los registros son un aspecto fundamental del trabajo de los profesionales sanitarios.

Forman parte de la asistencia sanitaria, estando integrados dentro de la Historia Clínica del

paciente. El contenido de la historia clínica incorporará la información que se considere

trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.

Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte

técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales,

realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención

especializada. Por lo tanto, la Historia Clínica es el documento donde se debe anotar las

intervenciones aplicadas a los pacientes en relación con las heridas que puedan presentar

(cuidados de prevención y tratamiento). Los registros/documentación constituye obviamente

la parte decisiva de la valoración de la herida y debe ser objetiva, completa, exacta,

consistente. El registro sistemático de la información se puede revisar, analizar y comparar

con otros resultados o los estudios, con el fin de ajustar la planificación e individualizar el

tratamiento a las necesidades del paciente.

Alternativa de solución del problema: Crear una unidad de heridas, definida esta como

una policlínica de atención directa al usuario portador de una lesión de piel, conformada por

un equipo multidisciplinario, entrenados y capacitados en el abordaje, manejo integral y

seguimiento a los usuarios con heridas agudas y/o crónicas de alta complejidad y/o difícil

manejo, donde se realizan actividades de promoción de la salud, prevención, tratamiento y

rehabilitación de la enfermedad y las heridas de una forma integral, con una participación

activa por parte del usuario y/o familia para la resolución de uno o varios problemas de

salud, en busca de la autonomía y la mejora del auto cuidado.

Un servicio de atención integral y ambulatoria de heridas es una estrategia clínica,

administrativa y económica para mejorar la calidad de atención que se brinda al usuario,

guiando el ser de las buenas prácticas del manejo en el tema de las curaciones.

La inmediatez en la prestación de este servicio incorpora otra mejora importante en la

calidad final de la atención sanitaria y repercute por tanto, en el incremento de la

satisfacción de los usuarios, a la vez que evita otros costes sociales añadidos (pérdidas de

tiempo laboral y social, gastos de transporte) y controla la frecuentación innecesaria.

Se crea de esta manera un nuevo escenario de oportunidades para la resolución de

problemas de forma inmediata y para la detección de problemas y necesidades de cuidados

que facilite su resolución a través de la atención programada.

6

Presentación de la Unidad de heridas.

La Unidad de Heridas integra el Departamento de Cirugía. Tiene una carga horaria semanal

de 2 horas, con una carga de 3 pacientes por hora. El equipo está constituido por Médico

Dermatólogo, Cirujano Vascular, Licenciada en Enfermería experta universitaria en el

manejo de heridas crónicas.

La población objetivo de la Unidad de Heridas son usuarios de todas las edades derivados

con pase médico o de Licenciada de Enfermería desde policlínica, domicilio, emergencia

portadores de una herida con evolución tórpida.

Como criterio de ingreso se establece: ser socio activo, pertenecer a la población objetivo,

que exista voluntariedad por parte del paciente, familiar o tutor a cargo y debe poseer

capacidad de interacción y cooperación con el equipo de salud.

El usuario una vez que obtenga el pase para la unidad coordinará fecha y hora en el sector

de admisión.

Los integrantes del equipo realizan reuniones mensuales a los efectos de coordinar

acciones a realizar, revisar los procesos, detectar fallas, situaciones problemas, optimizar el

uso de los recursos, elaborando informes de ser necesario, pero siempre con registro de

actas de reuniones.

Las situaciones de urgencias que puedan presentarse son resueltas por el Médico de

emergencia.

Toda consulta en la Unidad será registrada en la Historia Clínica Electrónica institucional.

En caso de disconformidad por parte del equipo y/o del paciente se informará al Médico

tratante que es quien resolverá la situación emergente, previendo otras estrategias de

abordaje (como por ej: directamente en su consulta).

En caso de detección de incumplimiento del tratamiento, el equipo resolverá la conducta a

seguir, se le comunicará al médico tratante, dejando constancia en la HCE.

En caso de requerir curaciones se coordinará con enfermería la próxima cita. En caso de

que enfermería en las citas con el usuario detecte incumplimiento por parte del usuario o

evolución desfavorable de la herida se comunicará con el médico de la policlínica

informando dicha situación, quedando registro en el Historia Clínica electrónica.

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Flujograma de ingreso del usuario a la Unidad de Heridas.

Ingreso de usuario con

herida con pase Médico

o de Lic. en Enfermería

Diagnóstico UPP

Lesión por humedad

Lesión combinada

Ulceras de MMII

Herida cortante

Herida punzante

Herida cortopunzante

Herida por arma de fuego

Laceración

Herida avulsiva

Herida contusa

Amputación

Aplastamiento

Herida quirúrgica

Lesión por quemadura

Venosa

Isquémica

Neuropática

Mixta

1er. Grado

2 º Grado

3er Grado

Identificar Área afectada

Redes de apoyo

Factores de riesgos

Características de la

lesión.

Determinar plan

de curación

Educar a usuario

y/o cuidador

Categoría I

Categoría II

Categoría III

Categoría IV

Tipo de lesión.

Cuidados principales.

Factores de riesgos

Signos de infección.

Complicaciones

Registro en HCE

Valoración

Doppler por

Cir. vascular

Coordinación de

próxima visita a la

Unidad

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Presentación de datos de la Unidad de Heridas.

Los datos presentados corresponden a 8 meses de trabajo multidisciplinario, coordinado,

planificado en continua búsqueda de mejora de los procesos.

La población que concurrió en el período de tiempo de análisis de los datos (marzo –

noviembre 2016) fue de 45 usuarios. En cuanto al sexo, el 58% de usuarios corresponde al

sexo femenino y el 42% al masculino. En relación a las edades, los usuarios se encuentran

en una franja etárea de los 50 a 83 años. La media de edad de los usuarios atendidos fue de

72 años, situándose la mediana en 83 años. Analizando la media de edad, nos encontramos

ante una población pasible de desarrollar distintas afecciones, entre ellas alteraciones de la

integridad de la piel, ya que el 20% de los adultos mayores padecen dificultades en las

actividades básicas de la vida diaria. Es de destacar que el envejecimiento conlleva a nivel

cutáneo, una serie de cambios fisiológicos normales e inherentes al proceso de

envejecimiento, lo que produce frecuentemente trastornos en la piel.

Igualmente, e independientemente de la ocupación, el cambio en el estilo de vida es otro

aspecto que se puede presentar en las personas que padecen lesiones en la piel, porque no

pueden realizar las actividades habituales o tienen que adoptar otras conductas que son

ajenas al desarrollo cotidiano.

18

10

3 1

13

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Jubilado Trabajador Pensionista Ama de

casa

S/D

OCUPACIÓN .

El 40% de los usuarios son

jubilados, el 7% pensionista,

relacionado esto también a sus

edades. El 24% de los usuarios se

encuentra en actividad,

determinando el presentar una

herida, un grave problema de salud

porque expone al individuo a una

importante alteración de la

autoestima que puede causar en

algunas personas aislamiento y/o

sentimiento de minusvalía

generando en algunas circunstancia

temor y angustia.

9

El 47% de los usuarios presentaba algún antecedente patológico que podría estar

influenciando su proceso de cicatrización de la herida, el 24% no y existe omisión de datos

en un 29%.

Un usuario (2%) se presenta al servicio derivado sin lesión diagnosticándose Gota aguda.

Existió en un 18%, usuarios sin registro de su diagnóstico.

De los 22 usuarios con diagnóstico de ulceras venosas, el 77,3% fue realizado a través de

un estudio doppler. El 31,8% de los usuarios ya tenían el estudio y al 45,5% se le realizó un

diagnóstico Doppler al momento de la consulta, sin requerir esto para el usuario mayores

gastos ni pérdidas de tiempo para iniciar un tratamiento correcto. El 22,7% de los usuarios

no se efectuó el diagnóstico oportuno en la primera consulta por rotura del equipo. El

Doppler es una herramienta importantísima de evaluación para determinar la etiología

subyacente en las úlceras de pierna así como para concretar el tratamiento que mejor

acelere la cicatrización de la herida. Predominantemente, la ulceración en las piernas es de

ANTIGUEDAD DE LA ULCERA

20%

20%

60%

Crónica Aguda S/D

22

54

1 1 1 1 1 1

8

0

5

10

15

20

25

Ulc

era

veno

sa

Ulc

era

pie

dia

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oU

lcera

traum

átic

a

GO

TA

Soria

sis

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PO

nco

lógic

aU

lcera

arteria

l

Les

ión

por ra

scado

S/D

DIAGNÓSTICO

El 60% de los usuarios presentaron

lesiones crónicas, es decir producidas

hace más de 6 semanas y el 20%

presentaron lesiones agudas que se

produjeron antes de las 6 semanas de

consulta en la Unidad de heridas. No se

obtuvieron datos en un 20%, en donde

el usuario y/o familiar pudieran brindar

dicha información. Tampoco existió en

estos casos registro en la Historia

Clínica de alguna consulta que

especificara tal dato.

Las ulceras de miembros inferiores

correspondió al 71% de todas las

lesiones, siendo las ulceras de etiología

venosas las mas predominantes con un

49% de todos los usuarios que

consultaron. Las ulceras de pie

diabético correspondieron al 12% de las

lesiones, las traumáticas el 9%, y el

10% restantes se dividieron entre

lesiones por soriasis, upp, por

tratamiento oncológico, arterial y por

rascado.

10

origen venoso por lo que necesita una compresión sostenida para facilitar el retorno venoso

en las extremidades inferiores. Sin embargo, antes de considerar cualquier tratamiento

compresivo, debe realizarse una prueba Doppler para determinar si existe una alteración

arterial o si la úlcera es causa directa de una enfermedad arterial. La importancia de la

evaluación de un riego arterial adecuado en la extremidad afectada es de gran importancia

ya que la aplicación de terapia compresiva en una úlcera arterial o de etiología mixta puede

empeorar el riego sanguíneo y resultar en isquemia. Las tecnologías sanitarias deben

incorporarse y usarse bajo criterios de equidad y evidencia científica, trabajando en líneas

que permitan avanzar hacia un sistema más sostenible y orientado a resultados. Asimismo,

debe evitarse la existencia de variabilidad en las tasas de utilización de procedimientos y

tecnologías, originadas con frecuencia en la incertidumbre que rodea a la práctica clínica,

con los consiguientes problemas de seguridad además de inequidad que esta situación

puede instalar. Muchas veces queda evidenciado que "más medicina no es igual a más

salud”. La evaluación de la incorporación racional de tecnologías en el ámbito salud es un

tema actual para los decisores de salud, y consiste en herramientas que los mismos deben

conocer y asumir para garantizar el mejor acceso de la población al mejor cuidado médico

posible.

A lo largo de estos meses de trabajo se evidenció que el 71% de los usuarios tuvo una

evolución favorable en su proceso de cicatrización y el 9% no. No se tienen datos de un

20% de los usuarios ya que existe déficit de registro o el usuario no retornó a la consulta

citada.

Se otorgó al 42% de los usuarios el alta de la unidad. De ellas, el 63% correspondió a

usuarios con ulceras crónicas y el 37% a usuarios con ulceras agudas.

El 37% de los usuarios que fueron dados de alta eran trabajadores.

32

3

10

0

5

10

15

20

25

30

35

Tratamiento

inadecuado

Tratamiento

adecuado

S/D

TRATAMIENTO De los usuarios que consultaron en la

unidad el 71% presentaba un

tratamiento inadecuado en relación a

características del tejido del lecho de

la herida, productos utilizados,

sistema de compresión. Se observó

un 7% de usuarios con tratamiento

adecuado y en un 22% no se

registraron datos de esta variable en

la primera consulta.

11

Los registros médicos se cumplen en el 100% de los casos, existiendo déficit en el registro

de enfermería.

12

CONCLUSIONES

La práctica del cuidado de las heridas, al igual que los cuidados de salud en general, es

importante que se base en las mejores evidencias disponibles para poder garantizar que el

paciente recibe los mejores recursos, técnicas y orientaciones posibles.

Nuestro reto estriba en reconocer y tomar las medidas necesarias para simplificar o

minimizar la complejidad de las heridas de tal manera que estas cicatricen en el nivel

asistencial menos agresivo, en el menor tiempo posible y con el menor impacto posible en

la calidad de vida de los pacientes.

La experiencia en el trabajo en la Unidad de heridas con su continuo análisis de resultados

nos ha permitido detectar puntos estratégicos a mejorar:

Se hace necesario la estandarización de los procedimientos, buscando la obtención

de resultados satisfactorios para los profesionales y sus sujetos de cuidado, por ello

la necesidad de establecer parámetros que guíen el ejercicio laboral de los

profesionales que intervienen durante el proceso de evolución de las lesiones de piel,

de modo que exista relación entre las intervenciones y los principios científicos de las

mismas, por ello, la importancia de contar con protocolos que contemplen las

acciones a seguir dependiendo de la situación de salud que requiera de su

participación.

Se ve la necesidad de contar con el registro preciso, con la información pertinente y

una terminología comprensible, de todo el equipo de salud, lo cual será básico para

favorecer la continuidad de los cuidados y la comunicación multidisciplinaria,

facilitando la evaluación de las intervenciones efectuadas lo que nos orientará en la

elección y planificación del tratamiento a seguir, tanto a nivel inicial como a medida

que vaya progresando los cuidados de la lesión.

Implementar la Evaluación de Tecnologías como una disciplina directamente ligada a

las tareas de gestión en salud, que tiende un puente entre el conocimiento científico

multidisciplinario y las situaciones problema a fin de hacer más racionales sus

resultados, evitar daños, maximizar los beneficios y adecuar el gasto a las

posibilidades presupuestarias reales de la sociedad, siendo un aporte importante en

esta etapas de transformación y cambios hacia la seguridad del paciente y calidad de

atención.

Crear programas de prevención y educación, para enfermería, usuario y familia,

suministrando herramientas para fortalecer el proceso de educación.

Dirigir los cuidados a la calidad de atención institucional, la cual no es posible en este

momento evaluar con los datos aportados, ya que la misma a de evaluarse no

únicamente con quienes reciben la atención sino también con aquellos usuarios que

se encuentran privadas de ella. Este es un dato sumamente importante a la hora de

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evaluar la calidad de atención. La Salud es considerada como un bien público o

social, por lo cual no se puede excluir a ningún ciudadano en la prestación de este y

la inclusión de nuevos individuos no afecta a los que ya se benefician de ella.

Realizar estudio de costo del servicio.

Mejorar el proceso de seguimiento de los usuarios en policlínica y domicilio.

Establecer un sistema de evaluación a través de la monitorización de indicadores.

Involucrar y educar a la familia en el cuidado domiciliario de los usuarios con heridas.

Articular la investigación y la asistencia, para fortalecer la formación de los

profesionales.

Mejorar el proceso de derivación de usuarios en tiempo y forma por todos los

profesionales de salud, independientemente de su especialidad.

14

BIBLIOGRAFÍA

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2. Grupo de Mejora de UPP del Servicio Cántabro de Salud. Manual de prevención y

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11. Conferencia nacional de consenso sobre úlceras de la extremidad inferior

Documento de consenso. C.O.N.U.E.I.

12. Avedis, Donabedian. Continuidad y cambio en la búsqueda de la calidad asistencial.

13. Bibliografía del Seminario 2: Calidad en los Servicios de salud.

14. Bibliografía del Seminario 8: Evaluación de tecnologías sanitarias y evaluaciones

económicas en salud.

15. Bibliografía del Seminario 10: Financiamiento de los Servicios de Salud