Hay quienes harían cualquier cosa por podérselo meter……

……..El tubo endotraqueal!!

La primera descripción del uso de fármacos coadyuvantes para la IET en emergencias fue

realizada en 1979 por Taryle et al, al comprobar la elevada tasa de complicaciones de la IET en este

ámbito de actuación, justificando la necesidad de la sedación y relajación muscular.

Objetivos de la Intubación Endotraqueal (IET):• Establecer y mantener una vía aérea.• Facilitar la ventilación y la oxigenación.• Prevenir la aspiración.

Indicaciones de la IET en las Emergencias:• Corrección de la hipoxia o hipercarbia.• Prevenir la omnipresente hipoventilación.• Asegurar la permeabilidad de una vía aérea.• Vía para administrar medicamentos de paro (?).• Permitir la parálisis temporal.• Escala de coma de Glasgow >8 (?).

4 años a Adulto Menor de 4 años InfanteApertura Ocular

4 Espontánea Espontánea Espontánea3 A la orden Verbal A la orden Verbal A la orden verbal2 Al dolor Al Dolor Al Dolor1 Sin Respuesta Sin respuesta Sin Respuesta

Respuesta Verbal5 Alerta y Orientada Orientada, interactua Balbucea4 Desorientada Confusa, desorientada Llanto, irritable3 Incongruente Incongruente, inconsolable Llanto al dolor2 Incomprensible Incomprensible, agitado Se queja al dolor1 Sin respuesta Sin respuesta Sin respuesta

Respuesta Motora6 Obedecer ordenes Movimiento espontáneos Movimientos espontáneos5 Localiza Dolor Localiza Dolor Se retira al tacto4 Se retira al dolor Se retira al dolor Se retira al dolor3 Flexión al dolor Flexión al dolor Flexión al dolor2 Extensión al dolor Extensión al dolor Extensión al dolor1 Sin respuesta Sin respuesta Sin respuesta

Inducción de Secuencia Rápida (ISR).Término utilizado en Anestesia que indica la inducción de la anestesia.

Intubación de Secuencia Rápida (ISR).Término utilizado en la medicina de urgencias que involucra la

administración combinada de un sedante y un agente bloqueador neuromuscular para facilitar la intubación endotraqueal (IET).

La principal contraindicación es la presencia decualquier condición que impida la ventilacióncon BVM o intubación, ya que éstas pudieran

ser las únicas formas de ventilar al paciente yaestando paralizado.

“NO PUEDO VENTILAR, NO PUEDO INTUBAR”

• Respuestas neuroendocrinas (aumento de los nivelesplasmáticos de noradrenalina, adrenalina, dopaminay β-endorfinas) que van a repercutir en órganosy sistemas.• Respuestas de defensa de la vía aérea (reflejo de cierreglótico, laringoespasmo, etc. –como consecuenciade la hiperactividad de la vía aérea–, redistribuciónde la perfusión pulmonar, trastornos en la relaciónventilación/perfusión).

• Respuestas cardiovasculares (taquicardia, hipertensión,arritmias, etc.).• Efectos cerebrales (aumento del consumo de O2 cerebral,aumento del flujo cerebral, aumento de laPIC, aumento de la actividad de los potenciales evocados,aumento de la presión introcular PIO).• Efectos metabólicos (aumento del consumo de O2, dela producción de anhídrido carbónico y del consumode la energía en reposo).

La respuesta parasimpática es la responsable de:• Laringoespasmo.• Broncoespasmo.• Apnea.• Bradicardia.• Hipotensión.La respuesta simpática es la responsable de:• Taquicardia.• Taquiarritmias.• Hipertensión.Los reflejos medulares están implicados en:• Naúseas.• Vómitos.

1. Monitor electrocardiográfico, pulsioxímetro, capnógrafo2. Línea intravenosa3. Fuente de suministro de oxígeno4. Drogas de RCP (atropina, adrenalina, lidocaína, agentes hipnóticos,

sedantes, relajantes musculares, etc.)5. Estiletes y fiadores, tubos endotraqueales y palas de laringo de

diferentes tamaños6. Comprobación del correcto funcionamiento del laringoscopio y del

balón del TET7. Fuente de aspiración y sondas de aspiración rígidas (Yankawer) o

flexibles8. Jeringa para insuflado del balón, cinta o venda para

fijación9. Retirada de cuerpos extraños (dentadura postiza)10. Cánulas orofaríngeas, sistema de ventilación (respirador, ambú)

Edad D.I. Equivalente tubo traqueotomía

RN 2,5 00-06 m 3-3,5 0-11 año 3,5-4 1-2> 1 año 16 + edad/4 2-414 años 7,5-8 5Adultos mujer 7-8 5Adultos varón 8-10 5

Protocolo IET en paciente con TCE grave y estabilidad hemodinámica (PAS > 130)1. Preoxigenación con O2 al 100%2. Lidocaína 1-2 mg/kg3. Fentanilo 0,10-0,15 mg4. Tiopental 1-3 mg/kg5. Presión cricoidea6. Succinilcolina 1,5 mg/kg o rocuronio 1 mg/kg7. Mantener oxigenación8. Intubar cuando la parálisis muscular es evidente

Protocolo de IET en paciente con traumatismo grave e hipotensión1. Preoxigenación con O2 al 100%2. Lidocaína 1-2 mg/kg3. Etomidato 0,3 mg/kg o dosis bajas de midazolam o sinhipnosis/sedación4. Presión cricoidea5. Succinilcolina 1,5 mg/kg o rocuronio 1 mg/kg6. Mantener oxigenación7. Intubar cuando la parálisis muscular es evidente

Los Agentes Bloqueadores Neuromuscularesno son ansiolíticos ni analgésicos.

El paciente conciente se dará cuenta que está paralizado, aumentando su tono

simpático y pudiendo exacerbar arritmias

Agente Dosis Incio Duración Beneficios Desventajas

Tiopental 3 – 5 mg/Kg 30 – 40 seg. 10 – 30 min. < PIC < TALaringoespasmo

Midazolam 0.1 mg/Kg 1 – 2 min. 20 – 30 min. ReversibleAmnesicoAnticonvulsivante

ApneaNo AnalgesiaDosis variable

Ketamina 1 – 2 mg/Kg 1 min. 5 min. BroncodilatadorAmnesiaDisociativa

Secresiones PICFenómeno Emergente

Etomidato 0.3 mg/Kg < 1 min. 10 – 20 min. < PIC< PIOA veces < TA

Excitación mioclónicaEmesisNo Analgesia

Propofol 0.5 – 1-5 mg/Kg 20 – 40 seg. 8 – 15 min. AntiemeticoAnticonvulsivante< PIC

Apnea< TANo Analgesia

Fentanyl 3 – 8 mcg/Kg 1 – 2 min. 30 – 40 min. Analgesia Reversible Dosis variablePIC ???Rigidez torácica

Agentes Despolarizantes.• Alta afinidad por receptores colinérgicos en la placa neuro muscular motora distal.

• Resistentes a la acetilcolinesterasa.• Pueden producir fasciculaciones en fases iniciales de acción.• Producen parálisis.• Este tipo de bloqueo no es antagonizado.• Puede ser favorecido por agentes con efectos anticolinesterasa.

Agentes No-Despolarizantes.• Compiten con la acetilcolina por los receptores colinérgicos.• Pueden ser antagonizados con agentes anticolinesterasa.

Ventajas:• Facilita la IET.• Mejora la ventilación mecánica.• Ayuda a controla la PIC.• Mejora la oxigenación.• Disminuye las presiones “Pico” en las vías aéreas en una amplia

gama de situaciones:- Edema pulmonar refractario.- Estatus Asmáticus refractario.- Estatus Epilépticus.- Espasmos tetánicos por Clostridios, estricnina, etc.- Facilita el manejo y transportación de pacientes (Aeromédico y Terrestre).

Se prefieren los agentes No-Despolarizantesporque:• Menos efectos cardiovasculares adversos.• Aunque tardan mas en surtir efecto, este dura mas tiempo.

Diferencias entre relajantes musculares despolarizantes/no despolarizantesDespolarizantes No despolarizantes

Fasciculaciones + -Respuesta tetánica No se debilita Se debilitaFacilitación postetánica - +Anticolinesterásicos Potencian el bloqueo Revierten el bloqueoDosis adicional de RMND Antagonismo Potenciación

Dosis Adulto Inicio Duración Beneficios

1.0 – 1.5 mg/Kg 30 – 60 seg. 3 – 8 min Efecto RápidoCorta Duración

Complicaciones:• Bradiarritmias.• Aumento de la PIC.• Aumento de la PIO.• Aumento del Tono gástrico.• Hiperkalemia.• Espasmo del masetero.• Hipertermia maligna.• Apnea prolongada en deficiencia de pseudocolinesterasa.•Liberación de histamina.• Paro Cardiaco.

Agente Dosis I.V. Inicio Duración Complicaciones

IntermedioProlongado

.08 – 0.15 mg/Kg0.15 – 0.28 mg/KgProtocolo dosis alta

2 – 4 min. 25 – 40 min.60 – 120 min.

Recuperación prolongada en obesos y ancianos, o en pacientes con falla hepática o renal

Prolongado0.1 – 0.15 mg/Kg 3 – 5 min. 80 – 100 min. Taquicardia vagolítica.

Resto igual al vecuronio.

Intermedio0.4 – 0.6 mg/Kg. 2 – 3 min. 25 – 45 min. Liberación de histamina.

Hipotensión.Broncoespasmo.

Intermedio0.6 – 1.0 mg/Kg 1 – 3 min. 30 – 45 min. Taquicardia.

Corto0.15 – 0.20 mg/Kg 2 – 3 min. 10 – 20 min. Liberación de histamina.