introduccion_al_ejercicio_terapeutico y aumentar arcos de movimiento excelente libro

Parte

I

Conceptos y tcnicas generales

Parte

I

Conceptos y tcnicas generales

El objetivo final de cualquier programa de ejercicioteraputico es conseguir movimientos y funcio-nalidad asintomticos. Para administrar con efi-

cacia ejercicio teraputico a los pacientes, los terapeu-tas deben conocer los principios y efectos bsicos delejercicio sobre los sistemas locomotor, neuromuscular,cardiovascular y respiratorio. Adems, los terapeutasdeben poder realizar una evaluacin funcional del pa-ciente y conocer las interrelaciones de la anatoma y lacinesiologa de la parte, as como la comprensin del es-tado de la lesin, de la enfermedad o del procedimientoquirrgico y su ndice potencial de recuperacin, lascomplicaciones, las precauciones y las contraindicacio-nes. El contenido de este libro se presenta dando porsupuesto que el lector tiene conocimientos de anato-ma, fisiologa, cinesiologa mdica y procedimientos deevaluacin (incluida la evaluacin de las posturas, medi-ciones goniomtricas, mtodos manuales y mecnicosde la prueba muscular, procedimientos para una evalua-cin sistemtica del sistema locomotor, y la prueba delresultado funcional), y que el lector posee informacinbsica sobre la patologa de las enfermedades mdicasdel sistema locomotor, cardacas y pulmonares.

OBJETIVOS

Despus de estudiar este captulo, el lector podr:

1. Presentar un mtodo sistemtico de evaluacin delpaciente basado en el pensamiento crtico para el proce-

so de toma de decisiones en la identificacin de deficien-cias, limitaciones funcionales y discapacidades.

2. Identificar la secuencia del desarrollo del programabasado en objetivos definidos operacionalmente, en elresultado funcional deseado y en el plan de asistenciapara cubrir los objetivos.

3. Describir los objetivos bsicos del ejercicio teraputi-co y definir la terminologa afn.

I. Mtodo para la evaluacin del paciente y el desarrollo del programa

La calidad de la asistencia a los pacientes requiere unproceso destinado a resolver problemas por medio delcual el terapeuta toma decisiones eficaces basadas enlos sntomas, signos y limitaciones identificados cuandose evala y vuelve a evaluar al paciente. Dicho as, es unarco de retroalimentacin (fig. 1-1) compatible con mo-delos de toma de decisiones clnicas. 25,26,42,65 La evalua-cin exhaustiva del paciente no slo evita el peligro depasar por alto algn factor concurrente importante y per-mite definir las limitaciones funcionales del paciente, si-no que tambin influye en las decisiones importantes so-bre el desarrollo del programa de tratamiento. 12,42 Estaseccin hace hincapi en un proceso de evaluacin de losproblemas ortopdicos y afines. Remitimos al lector adistintas fuentes para un estudio en profundidad de losprocedimientos y tcnicas de evaluacin 3,9-11,34,35,41,46,48 y pa-

Captulo

1

Introduccin alejercicio teraputico

19

NOTA: Los ejercicios aislados para desarrollar la fuerzao resistencia fsica deben complementar o ser parte inte-gral de las tareas funcionales deseadas.

III. Resumen

En este captulo se ha presentado el perfil sucinto de unmtodo con el que desarrollar un programa para pacien-tes mediante un proceso simplificado que resuelva pro-

blemas como base para la toma de decisiones clnicas ypara integrarlo en el proceso de evaluacin y valoracin.Se recomienda al lector que se forme antes en las tcni-cas de evaluacin para utilizar este libro y tratar de elegiry administrar tcnicas de ejercicio a los pacientes.

Tambin se han expuesto los objetivos generales quepueden conseguirse con amplias miras sobre el ejercicioteraputico. Cada uno de estos objetivos se ha tratadopor extenso y se han explicado con mucho ms detalleen los siguientes captulos de este libro.

Conceptos y tcnicas generales 33

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El movimiento de un segmento corporal se produ-ce cuando los msculos o bien fuerzas externasmueven los huesos. Los huesos se mueven unos

respecto a otros mediante las articulaciones que los co-nectan. La estructura de las articulaciones, as como laintegridad y flexibilidad de los tejidos blandos que lasrodean, afecta al grado de movimiento que se produceentre dos huesos cualesquiera. El mximo movimientoposible se denomina amplitud del movimiento (ROM =range of motion) (movilidad). Cuando se mueve un seg-mento en toda su amplitud, todas las estructuras de laregin resultan afectadas: msculos, superficies articu-lares, cpsulas, ligamentos, fascias, vasos y nervios. Lasactividades de la amplitud del movimiento se describencon mayor facilidad haciendo referencia a la movilidadarticular y la extensibilidad muscular. Para describir lamovilidad articular se emplean trminos como flexin,extensin, abduccin, aduccin y rotacin. La amplituddel movimiento articular suele medirse con un gonime-tro y se registra en grados.2,15,16 La extensibilidad muscu-lar se vincula a la excursin funcional de los msculos.

La excursin funcional es la distancia que un msculoes capaz de acortarse despus de haberse elongado almximo.13 En algunos casos, en la excursin funcional oextensibilidad de un msculo influye directamente la ar-ticulacin que cruza. Por ejemplo, la extensibilidad delmsculo braquial est limitada por la amplitud disponi-ble de la articulacin del codo. Esto es cierto en el casode los msculos uniarticulares (msculos con sus inser-ciones proximales y distales en los huesos dispuestos aambos lados de una articulacin). En el caso de los ms-culos biarticulares y poliarticulares (msculos que cru-zan dos o ms articulaciones), su extensibilidad superalos lmites de cualquiera de las articulaciones que cru-zan. El msculo bceps braquial es un ejemplo de ms-

culo biarticular que opera en el codo. Si contrae y mueveel codo en flexin y el antebrazo en supinacin al tiempoque mueve el hombro en flexin, se acortar hasta unpunto conocido como insuficiencia activa, pasado elcual no podr acortarse ms. ste es un extremo de suextensibilidad. El msculo se elonga por completo si seextiende el codo, se mueve el antebrazo en pronacin, altiempo que extiende el hombro. Cuando se elonga porcompleto, es una posicin conocida como insuficienciapasiva. Los msculos biarticulares o multiarticularesfuncionan normalmente en la porcin media de su ex-cursin funcional, donde existen relaciones ideales detensin y longitud.13

Para mantener la amplitud del movimiento normal, lossegmentos deben moverse peridicamente en toda suamplitud, sea la amplitud articular o la amplitud muscu-lar. Se reconoce que muchos factores pueden reducir lamovilidad, como enfermedades sistmicas, articulares,neurolgicas o musculares; lesiones traumticas o quirr-gicas; o simplemente la inactividad o inmovilizacin porcualquier motivo. Desde el punto de vista teraputico, lasactividades de la amplitud del movimiento tienen comofin el mantenimiento de la articulacin existente y la movili-dad de los tejidos blandos, lo cual reduce al mnimo losefectos de la formacin de contracturas.3

OBJETIVOS


1. Describir la amplitud del movimiento y lo que la afecta.

2. Definir la amplitud del movimiento pasiva, activa y ac-tiva-asistida.

Captulo

2

Amplitud del movimiento(movilidad)

35

luego la posicin del paciente para realizar todos losmovimientos apropiados en esa nueva posicin, progre-sando el tratamiento con la mnima alteracin de la pos-tura del paciente. Los distintos somatotipos y las limita-ciones ambientales pueden precisar variaciones de lacolocacin sugerida para las manos. El terapeuta debeemplear una buena mecnica corporal mientras aplicaestabilizacin y movimiento sobre el paciente para cum-plir los objetivos teraputicos y evitar lesiones en es-tructuras debilitadas, que es la consideracin primaria.

NOTA: El trmino mano superior alude a la mano delterapeuta ms cercana a la cabeza del paciente; manoinferior es la que est ms cerca del pie del paciente.Las movilizaciones de los antagonistas se agrupan parafacilitar la aplicacin.

A. Extremidad superior1. Hombro: flexin y extensin (fig. 2.1 A y B)

COLOCACIN Y MOVIMIENTO DE LAS MANOS

Se sujeta el brazo del paciente por debajo del codo conla mano inferior. Con la mano superior, se cruza por enci-ma y se sujeta la mueca y la palma de la mano del pa-ciente. Se levanta el brazo en toda su amplitud posible yse vuelve a la posicin inicial.

NOTA: Para que el movimiento sea normal, la escpuladebe ser libre para girar hacia arriba mientras se flexionael hombro. Si slo se quiere que haya movimiento en laarticulacin glenohumeral, la escpula se estabiliza tal ycomo se describe en la seccin sobre estiramientos (ca-ptulo 5).

2. Hombro: extensin (hiperextensin) (fig. 2.2)

POSICIONES ALTERNANTES

Es posible la extensin pasado el punto cero si el hom-bro del paciente en decbito supino se halla en el bordede la cama, o si el paciente se coloca en decbito lateralo prono.

3. Hombro: abduccin y aduccin (fig. 2.3)

COLOCACIN Y MOVIMIENTO DE LAS MANOS

Se colocan las manos igual que para la flexin, pero elbrazo se aleja del costado. El costado puede estar flexio-nado.

NOTA: Para conseguir abduccin completa, debe haberrotacin externa del hmero y rotacin ascendente de laescpula.


Figura 2.1. Colocacin y posiciones de las manos para (A) iniciar y (B) completar la flexin del hombro.

Figura 2.2. Hiperextensin del hombro con el paciente en decbito lateral.

E. Tabla deslizanteEstos aparatos suelen emplearse despus de interven-ciones quirrgicas en la cadera para favorecer la movili-dad (vase el captulo 11). Con instrucciones correctasson tiles, aunque el decir al paciente que slo mueva lapierna suele dar lugar a un movimiento errneo o a lafalta de inters.

PROCEDIMIENTO

Se coloca la tabla debajo de la extremidad afectada. Enel caso de que se tuviera, se ceir un patn al pie. Si nose cuenta con l, se pondr talco o una toalla debajo dela extremidad para reducir la friccin de la pierna que sedesplaza por la tabla.

1. Abduccin y aduccin de la cadera

POSICIN DEL PACIENTE

El paciente se halla en decbito supino. El pie debeapuntar hacia arriba para que la cadera est en posicinneutra a la rotacin. La pierna no debe rodar hacia fueramientras el paciente la mueve de un lado a otro.

2. Flexin y extensin de la cadera


El paciente se halla en decbito supino. Desliza el piearriba y abajo por la tabla, dejando que la rodilla tam-bin se flexione y extienda. La cadera no debe girar nimoverse en abduccin o aduccin.

POSICIN ALTERNATIVA

El paciente yace en decbito lateral, con la cadera afectaen el lado superior. La tabla se sita entre las piernas yse apoya en almohadas si es necesario. La tabla desli-zante tambin puede colocarse sobre una plataformaelevada.

Precaucin: Si se recurre al decbito lateral despus deciruga de cadera, la cadera afecta no debe moverse enaduccin.

F. SuspensinEsta tcnica se emplea para liberar una parte del cuerpode la resistencia de la gravedad mientras se mueve. Esaparte se suspende de un cabestrillo atado a una cuerdaque permanece fija en un punto apropiado por encimadel segmento corporal.8,9

54 Ejercicio teraputico

Figura 2.38. (A) Flexin y (B) abduccin del hombro empleando poleas altaspara ayudar al movimiento.

el respaldo de la silla si el paciente est sentado, o en lacamilla si est en decbito supino. A continuacin, elpaciente eleva el antebrazo con la polea, generando ro-tacin del brazo.

3. Flexin del codo

Con el brazo estabilizado a lo largo del costado del tron-co, el paciente eleva el antebrazo y flexiona el codo.

Figura 2.39. Posicin para la rotacin del hombro con poleas altas que ayu-dan a realizar el movimiento.

miento se desea, luego se mueve la extremidad siguien-do ese patrn mediante asistencia manual, asistenciamecnica si fuera apropiada, o autoasistencia del pa-ciente. El patrn funcional puede ser beneficioso al ini-ciar el aprendizaje de las actividades de la vida diaria, ascomo al ensear actividades funcionales a pacientes condeficiencias visuales.

XI. Resumen

Se han descrito los beneficios, limitaciones, indicacio-nes, contraindicaciones y tcnicas para ejercicios activosy pasivos de la amplitud del movimiento. Las tcnicasconsisten en movilizacin manual empleando planosanatmicos y patrones combinados, movilizacin autoa-sistida y movilizacin mecnica asistida.


Figura 2.44. Aparato CM-100 ContinuousMotion Device. (Por cortesa de Empi Inc.,St. Paul, MN.)

Bibliografa

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Si se ejerce resistencia sobre un msculo que secontrae, el msculo se adaptar y se volver msfuerte con el tiempo. Los cambios de adaptacin

se producen en el msculo mediante el ejercicio tera-putico si las capacidades metablicas del msculo sesometen a sobrecargas progresivas. El msculo, que esun tejido contrctil, se vuelve ms fuerte como resultadode la hipertrofia de las fibras musculares y de un aumen-to del reclutamiento de unidades motoras en el mscu-lo.3 A medida que aumenta la fuerza de un msculo, me-jora la respuesta cardiovascular del msculo, por lo quetambin aumenta la potencia y resistencia del msculo.

Muchos factores, como enfermedades, desuso e inmovi-lizacin, pueden debilitar los msculos.74,107 El empleoteraputico de resistencia en un programa de ejercicio,sea aplicada manual o mecnicamente, forma parte in-tegral del plan de asistencia al paciente cuando el obje-tivo final es mejorar la fuerza, la resistencia fsica y lafuncin fsica general.

Cuando se elabore un programa de entrenamiento resis-tido, el terapeuta siempre debe tener en cuenta el nivelgeneral de forma fsica del paciente, el tipo de lesin oenfermedad, la fase de recuperacin despus de la le-sin y, lo ms importante, los resultados funcionales de-seados.

OBJETIVOS


1. Definir el ejercicio resistido.

2. Describir los objetivos e indicaciones para el ejercicioresistido, y diferenciar la fuerza de la resistencia fsica yla potencia.

3. Explicar las precauciones y contraindicaciones delejercicio resistido.

4. Describir y establecer diferencias entre el ejercicio iso-tnico, isomtrico e isocintico, as como entre el ejer-cicio concntrico y excntrico, y el ejercicio en cadena ci-nemtica abierta o cerrada.

5. Explicar los parecidos y diferencias entre el ejercicioresistido manual y mecnicamente.

6. Explicar los principios de la aplicacin del ejercicio re-sistido manualmente.

7. Describir las tcnicas apropiadas del ejercicio resisti-do manualmente que emplean los planos anatmicosde movimiento.

8. Definir el ejercicio resistido mecnicamente.

9. Describir regmenes especficos de ejercicio resistido.

10. Exponer las variables halladas en los programas deejercicio resistido.

11. Identificar y explicar el empleo de los distintos tiposde equipamiento empleado en el ejercicio resistido.

Captulo

3

Ejercicio resistido (cinesiterapia activa)

3 Refs. 6, 11, 31, 32, 40, 62, 63, 80, 87.

61

4. Abduccin y aduccin del hombro

a. Se aplica resistencia sobre la porcin distal del bra-zo con el codo del paciente flexionado 90 grados. Paraoponerse a la abduccin (fig. 3.4) se ejerce resistenciasobre la cara lateral del brazo; para oponerse a laaduccin, se ejerce resistencia sobre la cara medial delbrazo.

b. La estabilizacin (no se muestra en la figura 3.4) seejerce sobre la cara superior del hombro, si es necesariopara impedir que el paciente inicie la abduccin elevan-do la escpula.

5. Rotacin interna y externa del hombro

a. Se flexiona el codo 90 grados y se mueve el hombro 90grados en abduccin.

b. Se opone resistencia sobre la porcin distal del ante-brazo durante la rotacin interna (fig. 3.5) y la rotacinexterna.

c. La estabilizacin se aplica a nivel de la clavcula du-rante la rotacin interna. La espalda y la escpula se es-tabilizan con la mesa durante la rotacin externa.

6. Abduccin y aduccin horizontales del hombro

a. Se flexiona el hombro y el codo 90 grados y se sita elhombro en rotacin neutra.

b. Se ejerce resistencia sobre la porcin distal del brazojusto por encima del codo durante la aduccin y abduc-cin horizontales.

c. La estabilizacin se aplica sobre la cara anterior delhombro durante la aduccin horizontal. La mesa estabi-liza la escpula y el tronco durante la abduccin horizon-tal.

d. Para oponerse a la abduccin horizontal de 0 a 45 gra-dos, el paciente debe estar cerca del borde de la mesa endecbito supino o tumbarse en decbito lateral o prono.

7. Elevacin y depresin de la escpula

a. El paciente se halla en decbito supino o lateral o enposicin sedente.

b. Se aplica resistencia a lo largo de la cara superiorde la cintura escapular justo por encima de la clavcu-la durante la elevacin escapular (fig. 3.6 y ver fig.8.13A).

c. Para oponerse a la depresin escapular, se deja que elpaciente trate de inclinarse hacia los pies y coja la manodel terapeuta. Cuando el paciente tenga suficiente fuer-za, el ejercicio puede realizarse con una cadena cinticacerrada sentndose el paciente sobre el borde de una


Figura 3.4. Abduccin resistida de hombro.

Figura 3.5. Rotacin interna resistida del hombro.

Figura 3.6. Elevacin bilateral resistida de los hombros (escpulas).

C

C

C C

2. Equipamiento isocintico: ventajas einconvenientesa. Ventajas.

(1) El equipamiento isocintico puede ofrecer resisten-cia mxima en todos los puntos de la amplitud del movi-miento cuando el msculo se contrae.

(2) Tanto el entrenamiento a mucha o poca velocidadpuede realizarse con seguridad y eficacia.

(3) El equipamiento se acomoda a un arco de movimien-to doloroso.

(4) Cuando el paciente se fatiga, el ejercicio puede seguir.

(5) El trabajo concntrico y excntrico del mismo grupode msculos puede realizarse repetitivamente.

(6) El ejercicio recproco con resistencia puede realizarsedejando que un grupo de msculos descanse mientrassu antagonista se contrae. Esto reduce al mnimo la is-quemia muscular.

(7) Las claves auditivas y visuales procesadas por orde-nador aportan retroalimentacin al paciente para que eltrabajo muscular mximo y submximo se realice conmayor consistencia.

b. Inconvenientes.

(1) El equipamiento es aparatoso y caro.

(2) Es necesario establecer el tiempo y la ayuda del per-sonal si un paciente va a ejercitar mltiples grupos demsculos.

(3) El equipamiento no puede usarse en un programa deejercicio en casa.

(4) La mayora de las unidades slo ofrecen resistenciaen cadena cintica abierta.

X. Resumen

Este captulo sobre el ejercicio resistido ha presenta-do definiciones de lo que es el ejercicio resistido ma-nual y mecnicamente. Se han subrayado los objetivose indicaciones del ejercicio resistido y se han explica-do los conceptos de fuerza, potencia y resistencia.Tambin se ha hablado de otros factores que deben te-nerse en cuenta en los ejercicios resistidos, como laactividad muscular concntrica y excntrica, o en cade-na cintica cerrada o abierta. Asimismo se ha hecho unresumen de las precauciones durante los ejercicios re-

sistidos, como la fatiga, la recuperacin del ejercicio,el trabajo excesivo, las precauciones cardiovasculares,las mialgias, los movimientos sustitutivos y la osteo-porosis. Se han expuesto dos contraindicaciones: losdolores fuertes y las inflamaciones agudas. Tambin sehan explicado los principios del ejercicio resistido ma-nualmente y las tcnicas para aplicar correctamenteresistencia y estabilizacin manuales durante el ejer-cicio.

Se ha descrito el empleo de ejercicios resistidos mecni-camente subrayndose las posibles variables en los pro-gramas. Estas variables son la intensidad y el modo deejercicio; el nmero de repeticiones; las series, la fre-cuencia, la duracin y la velocidad del ejercicio; el arcode movimiento de las extremidades y la posicin del pa-ciente. Se han descrito y comparado los mtodos y pro-tocolos del entrenamiento resistido. Finalmente, se haprocedido a una revisin del equipamiento mecnico ylos aparatos de ejercicio. Se han explicado las ventajas ylimitaciones de varios elementos de equipo para su uti-lizacin en programas de ejercicio isotnico, isomtricoe isocintico.


Figura 3.34. El Upper Body Exerciser (UBE) se emplea para el entrenamien-to de la fuerza y resistencia de las extremidades superiores.

Hay numerosas fuentes de informacin sobre el en-trenamiento de fondo para deportistas, personasjvenes y personas con enfermedad coronaria,

aunque se dispone de poca informacin o se hace pocohincapi en el entrenamiento de fondo y la mejora de laforma fsica en personas con otros tipos de enfermedadescrnicas o discapacidades. Este captulo emplea informa-cin de fuentes conocidas con el fin de demostrar que losfisioterapeutas pueden recurrir al ejercicio aerbico paratrabajar con personas sanas o pacientes con problemasmuy variados. Adems, se ofrece informacin fundamen-tal sobre los parmetros cardiovasculares y respiratoriospara nios y ancianos, as como adultos jvenes o de me-diana edad, con el fin de que los fisioterapeutas estn pre-parados para tratar a personas de cualquier edad.

OBJETIVOS


1. Definir forma fsica, resistencia fsica, puesta en for-ma, adaptacin, gasto cardaco, V

.O2mx, diferencia a-v

-O2,umbral de estmulo del entrenamiento, equivalente me-tablico (MET), telemetra y eficiencia.

2. Describir la determinacin de los niveles de forma f-sica y/o resistencia fsica en los seres humanos.

3. Exponer los factores que influyen el transporte de ox-geno.

4. Identificar los cambios que se producen con el desen-trenamiento (desacondicionamiento) y las implicacio-nes de estos cambios.

5. Comparar las caractersticas de los tres sistemas deenerga.

6. Describir la determinacin del gasto de energa.

7. Diferenciar la actividad de nivel alto o bajo en trmi-nos de coste energtico.

8. Diferenciar prueba de esfuerzo y prueba de forma fsi-ca.

9. Identificar los puntos finales empleados para determi-nar si se llega al V

.O2mx.

10. Enumerar los signos y sntomas que determinan lainterrupcin de la prueba de esfuerzo o la sesin de ejer-cicio.

11. Identificar las pautas adecuadas para determinar laintensidad, duracin y frecuencia de un programa deejercicio.

12. Calcular la frecuencia cardaca mxima de una per-sona de cierta edad, y determinar la forma ms segurade calcular la frecuencia cardaca objetivo (target) depersonas con distinta capacidad fsica, empleando lafrecuencia cardaca mxima o la frecuencia cardaca dereserva.

13. Exponer el principio de la sobrecarga para el entre-namiento de fondo o preparacin fsica.

14. Diferenciar los programas de ejercicio de nivel alto obajo (caractersticas, actividades y gasto de energa).

15. Identificar algunas consideraciones especiales quedeben tenerse en cuenta al establecer un programa deejercicio.

Captulo

4

Principios del ejercicio aerbico

CAROLYN N. BURNETT, MS, PT TERRI M. GLENN, PHD, PT

103

XI. Resumen

En este captulo se han expuesto los temas de la forma yla resistencia fsicas, y las maneras de aumentar el rendi-miento de la actividad fsica en las personas sanas y enlas personas con enfermedad coronaria, discapacidadesfsicas o afecciones debilitadoras. La forma fsica, la re-sistencia fsica, la preparacin fsica, la prdida de la for-ma fsica y la adaptacin al ejercicio son temas de losque se ha hablado. Se ha tratado sobre la energa consu-

mida con distintos niveles de actividad fsica, as comosobre la eficacia del ser humano durante la actividad. Seha hecho hincapi en la diferenciacin de la prueba deesfuerzo y la prueba de forma fsica, as como el desarro-llo de programas de entrenamiento y la prescripcin deejercicio. Se han enumerado los cambios que se produ-cen con el entrenamiento y los mecanismos mediantelos que se producen. Tambin se ha aportado cierta in-formacin bsica sobre la comparacin de los parme-tros respiratorios y cardiovasculares en los distintos gru-pos de edad.


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La movilidad y la flexibilidad de los tejidos blandosque rodean las articulaciones, es decir, los mscu-los, el tejido conjuntivo y la piel, junto con una

movilidad articular adecuada, son necesarias para teneruna amplitud del movimiento normal. La amplitud delmovimiento (ROM) indolora y sin restriccin suele sernecesaria para realizar muchas tareas funcionales de lavida diaria as como actividades laborales o recreativas.Tambin se cree que la movilidad adecuada de los teji-dos blandos y las articulaciones es un factor importantepara la prevencin o la recada de lesiones de los tejidosblandos. Las causas de un acortamiento adaptativo delos tejidos blandos de una articulacin y la prdida con-siguiente de amplitud del movimiento son (1) una inmo-vilizacin prolongada, (2) restriccin de la movilidad, (3)enfermedades neuromusculares o del tejido conjuntivo,(4) una patologa hstica debida a un traumatismo y (5)deformidades seas congnitas o adquiridas.

La inmovilizacin prolongada puede producirse cuan-do un paciente tiene que llevar una frula o un yesodurante mucho tiempo despus de una fractura o unaoperacin. La movilidad de la persona puede ser res-tringida por un reposo prolongado en cama o el confi-namiento en una silla de ruedas. Esto conlleva unaposicin esttica y con frecuencia errnea de las arti-culaciones y tejidos blandos. Las enfermedades y lostraumatismos neuromusculares pueden provocar pa-rlisis, espasticidad, debilidad, desequilibrio muscu-lar y dolor, todo lo cual dificulta o imposibilita que elpaciente mueva las articulaciones en toda su ampli-tud. Las enfermedades del tejido conjuntivo (colage-nosis) como esclerodermia, dermatomiositis y poli-

miositis, as como artropatas tipo artritis reumatoidey artrosis, causan dolor, espasmos musculares, infla-macin y debilidad, y pueden alterar la estructura delos tejidos blandos. Las patologas hsticas productode traumatismos, inflamacin, edema, isquemia, he-morragias, incisiones quirrgicas, desgarros y quema-duras pueden producir tejido fibroso denso que susti-tuye al tejido normal. Estos tejidos blandos pierdenelasticidad y plasticidad, lo cual reduce la amplituddel movimiento.

La fuerza muscular tambin puede resultar alteradacuando el tejido blando se acorta con el tiempo. Amedida que el msculo pierde su flexibilidad normal,tambin se produce un cambio de la relacin longi-tud: tensin del msculo. A medida que el msculo seacorta, ya no es capaz de producir un pico de ten-sin24,36,58 y aparece una debilidad por acortamiento.La prdida de flexibilidad, por la razn que sea, tam-bin puede causar dolor muscular, del tejido conjun-tivo o del periostio. Esto, a su vez, reduce la fuerzamuscular.

La limitacin de la amplitud del movimiento articularpor una contractura (acortamiento adaptativo) de lostejidos blandos puede tratarse mediante estiramientospasivos combinados con procedimientos de relajacin ytcnicas de inhibicin activa. Los procedimientos paralos estiramientos descritos en este captulo son tcnicaspensadas para elongar los tejidos contrctiles y no con-trctiles de la unidad musculotendinosa. Las limitacio-nes del movimiento por inmovilidad articular y restric-ciones capsulares se tratan con movilizacin y manipu-lacin articulares, y se abordan en el captulo 6.

Captulo

5

Estiramiento

127

(3) Se estabiliza la cara posterior de la escpula para im-pedir movimientos sustitutivos.

(4) Se mueve el brazo del paciente para que el hombroadopte hiperextensin completa con el fin de elongarlos msculos flexores del hombro.

c. Para aumentar la abduccin del hombro (para esti-rar los msculos aductores) (Fig. 5.8)

(1) Colocacin de las manos.

Con el codo flexionado 90 grados, se sujeta la porcindistal del hmero.

(2) Se estabiliza el borde axilar de la escpula.

(3) Se mueve al paciente para que el hombro adopte ab-duccin completa con el fin de elongar los msculosaductores del hombro.

d. Para aumentar la aduccin del hombro (para estirarlos msculos abductores)

(1) Es poco corriente que un paciente no pueda moveren aduccin completa el hombro hasta 0 grados (paraque el brazo quede al costado del paciente).

(2) Incluso si el paciente ha llevado una frula de abduc-cin despus de una lesin articular o en los tejidosblandos del hombro, cuando est de pie la traccinconstante de la fuerza de la gravedad elonga los abduc-tores del hombro de modo que el paciente puede mo-verlo en aduccin hasta una posicin neutra.

e. Para aumentar la rotacin externa del hombro (pa-ra estirar los rotadores internos) (Fig. 5.9)


Se mueve el hombro en abduccin 45 a 90 grados o secoloca el brazo al costado y se flexiona el codo 90 gra-dos. Se sujeta la porcin distal del antebrazo con unamano y se estabiliza el codo con la otra.

(2) La estabilizacin de la escpula se consigue con lamesa sobre la cual yace el paciente.

(3) Se rota externamente el hombro del paciente mo-viendo el antebrazo del paciente cerca de la mesa. Estoelongar por completo los msculos rotadores internos.


Figura 5.7. (A) Colocacin de las manos yestabilizacin de la escpula para el estira-miento con el fin de elongar el msculoredondo mayor. (B) Colocacin de lasmanos y estabilizacin de la escpula paraaumentar la hiperextensin del hombro.

Figura 5.8. Colocacin de las manos y estabilizacin de la escpula para elestiramiento con el fin de aumentar la abduccin del hombro.

c. Para aumentar la flexin plantar del tobillo.


(a) Se sostiene la cara posterior de la porcin distal de latibia con una mano.

(b) Se sujeta el pie a lo largo de las reas del tarso y elmetatarso.

(2) Se aplica la fuerza del estiramiento sobre la cara an-terior del pie y se mueve el pie en flexin plantar todo loposible.

d. Para aumentar la inversin y eversin del tobillo.

La inversin y eversin del tobillo se producen en la arti-culacin subastragalina. La movilidad de esta articula-cin (con la fuerza adecuada) es importante para cami-nar sobre superficies irregulares.

(1) Para aumentar el movimiento de esta articulacin, sesujeta el hueso calcneo y se mueve medial y lateral-mente mientras se estabiliza el astrgalo (vanse lasfigs. 2.21A y B).

(2) Para estirar el msculo tibial anterior (que invierte ymueve en dorsiflexin el tobillo).

(a) Se sujeta la cara anterior del pie.

(b) Se mueve el tobillo en flexin plantar y eversin.

(3) Para estirar el msculo tibial posterior (que mueve elpie en flexin plantar e inversin).

(a) Se sujeta la superficie plantar del pie.

(b) Se mueve el pie en dorsiflexin y eversin.

(4) Para estirar los msculos peroneos (que mueven elpie en eversin).

(a) Se sujeta la regin tarsiana del pie.

(b) Se mueve el pie en inversin.

e. Para aumentar la flexin y extensin de los dedosdel pie (vase la fig. 2.23).

NOTA: Lo mejor es estirar individualmente cualquiermsculo acortado que afecte al movimiento de los de-dos del pie. Con una mano se estabiliza el hueso proxi-mal a la articulacin tirante y con la otra mano se muevela articulacin en la direccin deseada.

C. El troncoLas tcnicas de estiramiento para aumentar el movi-miento de las columnas cervical, dorsal y lumbar puedenverse en el captulo 15.

IX. Resumen

En este captulo se ha procedido a la revisin de las ba-ses, principios y procedimientos para la aplicacin detcnicas de estiramiento. Se han revisado las causas delas contracturas de los tejidos blandos relacionadas conla inmovilizacin, traumatismos y enfermedades, y loscambios que se producen en los msculos y tejidos con-juntivos cuando se inmovilizan.

Se han descrito las propiedades mecnicas y neurofisio-lgicas de los tejidos contrctiles y no contrctiles. Tam-bin se ha hablado de la respuesta de estos tejidos a losestiramientos. Se ha pasado revista a las indicaciones yobjetivos para el estiramiento y las precauciones y con-traindicaciones.

Se han explicado distintos mtodos de inhibicin activay el estiramiento pasivo. Se ha tratado en detalle los pro-cedimientos y tcnicas de relajacin, inhibicin activa yestiramiento pasivo. Se ha hecho hincapi en la coloca-cin del paciente, la estabilizacin de las articulacionesy la colocacin de las manos del terapeuta.


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Histricamente, cuando un paciente tena unaamplitud del movimiento limitada, el trata-miento teraputico consista en estirar la re-

gin con tcnicas de estiramiento pasivo (vase captu-lo 5). Durante los ltimos 30 aos, los terapeutas hanidentificado y aprendido tcnicas que abordan ms di-rectamente el estiramiento del origen de la limitacin y,por tanto, tratan mejor y con menos traumatismos lasdisfunciones. Las tcnicas de estiramiento muscular oinhibicin activa se emplean para contrarrestar la prdi-da de flexibilidad de los elementos contrctiles delmsculo (vase el captulo 5); las tcnicas de masajetransverso de las fibras musculares se emplean para au-mentar la movilidad de los ligamentos y tendones se-leccionados, y las tcnicas de movilizacin articular y demanipulacin se utilizan para estirar con seguridad aestructuras con el fin de restablecer la mecnica articu-lar normal con menos traumatismos que con los estira-mientos pasivos.

La movilizacin articular comprende tcnicas que se em-plean para tratar disfunciones articulares como rigidez,hipomovilidad articular reversible o dolor.8 En la actuali-dad varias escuelas de pensamiento y tcnicas de trata-miento gozan de popularidad en Estados Unidos, y losmejores terapeutas y profesores tratan de combinar lospuntos en comn para conseguir un tratamiento msuniforme a partir de los distintos mtodos.2,9

Para emplear con eficacia la movilizacin articular con fi-nes teraputicos, el practicante debe saber y ser capazde evaluar la anatoma, artrocinemtica y patologa delsistema neuromusculoesqueltico8 y saber cundo las

tcnicas estn indicadas o cundo otras tcnicas de esti-ramiento son ms eficaces para recuperar el movimientoperdido. El empleo indiscriminado de las tcnicas demovilizacin articular cuando no estn indicadas puedeprovocar daos en las articulaciones del paciente.

La importancia de la capacidad de evaluacin e identifi-cacin de las distintas estructuras que pueden causaruna disminucin de la amplitud del movimiento y dolorexplica la presentacin de material en este captulo. Da-mos por supuesto que, antes de aprender las tcnicas demovilizacin articular que exponemos aqu, el estudian-te habr seguido (o estar siguiendo) un curso de eva-luacin del aparato locomotor y, por tanto, sabr elegirtcnicas seguras y apropiadas para tratar la limitacinfuncional del paciente. (Vase la evaluacin presentadaen el captulo 1 y las pautas del captulo 7.) Remitimos allector a varias fuentes para el estudio adicional de losprocedimientos de evaluacin.2,3,7-9,11,19,20

Cuando est indicada, la movilizacin articular es unmedio seguro y eficaz para restablecer o mantener el jue-go articular y tambin se emplea para tratar el dolor.8,10,13

OBJETIVOS


1. Definir la terminologa de la movilizacin articular.

2. Resumir los conceptos bsicos del movimiento articular.

3. Identificar las indicaciones y objetivos para la movili-zacin articular.

Captulo

6

Movilizacin pasivaarticular de la periferia

159

mero debe aadirse a la posicin final cuando el brazose acerca y supera los 90 grados.

POSICIN DEL TERAPEUTA Y COLOCACIN DE LAS MANOS

De pie mirando los pies del paciente; estabiliza el brazodel paciente contra el tronco del terapeuta con la manoms alejada del paciente. Un ligero movimiento lateraldel tronco proporciona traccin de grado I. Se coloca elespacio interdigital de la otra mano distal al acromionsobre la porcin proximal de hmero.

FUERZA DE MOVILIZACIN

Con la mano sobre la porcin proximal del hmero, sedesliza el hmero en direccin caudal.

POSICIN ALTERNATIVA

Sentado (fig. 6.16B).

e. Progresin de la elevacin (fig. 6.17A)

INDICACIN

Aumentar la elevacin por encima de 90 grados de ab-duccin.


En decbito supino, con el brazo en abduccin y elevadohasta el final de la amplitud disponible. A continuacinse hace girar el hmero externamente hasta su lmite.


Figura 6.16. Deslizamiento caudal con el hom-bro cercano a 90 grados, (A) en decbito supinoy (B) en posicin sedente.

Figura 6.17. Progresin de la eleva-cin; articulacin glenohumeral (A) endecbito supino y (B) en posicinsedente. Se emplea cuando la ampli-tud supera 90 grados. Represe en laposicin de giro externo del hmero.


Se empuja en direccin plantar desde el dorso del pie.

b. Deslizamiento dorsal (fig. 6.65)

INDICACIN

Aumentar el movimiento accesorio de deslizamientodorsal (necesario para la pronacin).


En decbito prono, con la rodilla flexionada.

ESTABILIZACIN

Se fija el hueso ms proximal.

COLOCACIN DE LAS MANOS

Para movilizar las articulaciones intertarsianas laterales(por ejemplo, el cuboides sobre el calcneo), se sujetacon los dedos el lado lateral del pie (como en la fig.6.65). Para movilizar los huesos mediales (por ejemplo,el navicular sobre el astrgalo), se sujeta con los dedosla cara medial del pie. Se sita la segunda articulacinmetacarpofalngica contra el hueso que se va a mover.


Se empuja la superficie plantar en direccin dorsal.

TCNICA ALTERNATIVA

La misma posicin del paciente que en a, excepto por-que el hueso distal se estabiliza y el hueso proximal sefuerza en direccin plantar. Es un movimiento relativodel hueso distal que se mueve en direccin dorsal.

H. Articulaciones intermetatarsianas,metatarsofalngicas e interfalngicasLas articulaciones intermetatarsianas, metatarsofalngi-cas e interfalngicas de los dedos del pie se estabilizan ymovilizan de la misma manera que las de los dedos de lamano. En cada caso, la superficie articular del huesoproximal es convexa y la superficie articular del huesodistal es cncava. (Vase D.)

VIII. Resumen

Se han presentado los conceptos bsicos de la moviliza-cin articular, adems de definiciones de la terminolo-ga, conceptos del movimiento articular e indicaciones,limitaciones y contraindicaciones para las tcnicas. Sehan descrito los procedimientos bsicos para aplicar lastcnicas, a partir de los cuales puede hacerse adaptacio-nes y desarrollar otras tcnicas a medida que mejore latcnica del terapeuta.


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Parte

II

Aplicacin de las tcnicasde ejercicio teraputico

a las regiones corporales

Parte

II

Aplicacin de las tcnicasde ejercicio teraputico

a las regiones corporales

El uso correcto del ejercicio teraputico cinesitera-pia para el tratamiento de trastornos musculoes-quelticos depende de la identificacin de la es-

tructura afectada, del reconocimiento de su estadio de re-cuperacin y de la determinacin de las limitaciones fun-cionales y discapacidades. La evaluacin es un requisitoimportante para identificar la estructura o estructurasanatmicas que causan las deficiencias y limitan la fun-cin, y tambin para determinar si el tejido se halla en elestadio agudo, subagudo o crnico de la recuperacin. Lainformacin que resume la evaluacin ortopdica y la bi-bliografa para su estudio aparecieron en el captulo 1. Es-te captulo y los posteriores de esta seccin se han escritocon el supuesto de que el lector tiene conocimientos so-bre la evaluacin previa y la valoracin de los pacientes.

OBJETIVOS


1. Identificar ejemplos de lesiones de los tejidos blan-dos.

2. Identificar caractersticas de la reparacin de los teji-dos blandos durante los estadios de la inflamacin, cu-racin y restablecimiento de la funcin.

3. Identificar las consideraciones especiales, los objeti-vos del tratamiento y el plan de asistencia para lesionesde los tejidos blandos durante los estadios inflamatorioy curativo, y durante el restablecimiento de la funcin.

4. Identificar las consideraciones especiales, los objeti-vos del tratamiento y un plan de asistencia para trastor-

nos articulares especficos durante la exacerbacin y re-misin de los sntomas.

5. Identificar las consideraciones especiales, los objeti-vos del tratamiento y un plan de asistencia para recupe-rarse despus de una fractura.

6. Identificar las consideraciones especiales, los objeti-vos del tratamiento y un plan de asistencia para el trata-miento preoperatorio y postoperatorio.

I. Lesiones de los tejidos blandos

A. Ejemplos de lesiones de los tejidos blandos1. Distensin. Sobreestiramiento, hiperextensin o le-sin por uso excesivo de los tejidos blandos; suelen sermenos graves que los esguinces. Se producen por lige-ros traumatismos o traumatismos repetidos desacos-tumbrados de un grado menor.5 Este trmino se empleacon frecuencia para referirse especialmente a cierto gra-do de interrupcin de la unidad musculotendinosa.17

2. Esguince. Alargamiento, estiramiento o desgarro gra-ves de los tejidos blandos como cpsulas articulares, li-gamentos, tendones o msculos. Este trmino se em-plea con frecuencia para referirse especficamente a le-siones ligamentarias y se grada como esguince de pri-mero (leve), segundo (moderado) o tercer (grave) gra-dos.17

Captulo

7

Principios del tratamiento de los problemas posquirrgicos, seos

y de los tejidos blandos

201

Inicialmente se practica el desbridamiento de la articu-lacin y se coloca un material extrao entre (se interpo-ne) las dos superficies articulares. Se emplean materia-les muy variados para cubrir la superficie articular comofascia, silstic o metal.

Son ejemplos de artroplastia de interposicin la artro-plastia de aumentacin (o techo) de cadera con accesomodificado de Smith Petersen (en la actualidad pocopracticada con la llegada de la artroplastia total de cade-ra), la sustitucin condlea de la rodilla y la sustitucinhumeral del hombro.

(4) Sustitucin total de la articulacin mediante artroplastia.

Eliminacin de las dos superficies articulares afectadasy sustitucin por una articulacin artificial. Los implan-tes se mantienen en su sitio con un cemento acrlico(metacrilato de metilo); pueden estabilizarse con agujasde fijacin, tornillos o clavos; o ms recientemente seaseguran sin cemento mediante un ajuste forzado(unin muy justa entre el hueso y el implante) o una fija-cin biolgica (biointegracin sea microscpica dehueso en una prtesis de revestimiento poroso).7,25,26,37 Lainterfaz de hueso y cemento es la porcin de la sustitu-cin articular en la que se produce la desunin y es laprincipal fuente de fracaso mecnico en las artroplastiastotales.25,30,37

Se han creado y refinado sustituciones con prtesis paracasi todas las articulaciones de las extremidades. En loscaptulos 8 a 13 aparecer una descripcin ms comple-ta de estos implantes articulacin por articulacin. Engeneral, la artroplastia de sustitucin total de una arti-culacin ha tenido ms xito en las articulaciones gran-des, como la rodilla y la cadera, y menos en las articula-ciones pequeas del pie y la mano.2,3 Los implantes arti-culares totales requieren por lo general menos inmovili-zacin postoperatoria y menos ejercicios graduados ysupervisados que la artroplastia de escisin (con o sinimplante) o la artroplastia de interposicin, ya que elxito del procedimiento depende menos del proceso deencapsulacin durante la curacin de los tejidos blan-dos.

c. Tipos de materiales empleados en la artroplastia2,3,25,26

Se han empleado muy distintos materiales en los aosde evolucin de la ciruga reconstructiva. Los materialesempleados hoy en da pueden clasificarse en tres reasgenerales.

(1) Rgidos.

Metal inerte, por lo general una aleacin de cobalto ycromo, acero inoxidable, o materiales cermicos.

(2) Semirrgidos.

Polmeros plsticos de alta densidad como el polietile-no.

(3) Flexibles.

Polmeros elsticos como silstic o implantes de silico-na.

Por lo general, se emplean implantes flexibles junto conla artroplastia de escisin, y se usan plsticos semirrgi-dos y metales rgidos en las sustituciones totales de arti-culacin.

d. Tratamiento postoperatorio

En los captulos 8 a 13 aparece una descripcin detalla-da del tratamiento postoperatorio y los ejercicios paralas sustituciones totales de articulaciones.

XI. Resumen

El captulo 7 proporciona la informacin bsica necesa-ria para disear programas de ejercicio teraputico ba-sados en el nivel de implicacin del aparato locomotordel paciente durante los estadios agudo, subagudo ocrnico de los tejidos blandos y la curacin de la articu-lacin. Este mtodo se emplea tanto si el problemacomprende una lesin por traumatismo, como una le-sin por uso excesivo, una enfermedad o una interven-cin quirrgica.

Se han definido las lesiones de los tejidos blandos y lasafecciones clnicas; se han descrito los estadios de la in-flamacin y la reparacin haciendo hincapi en el trata-miento de los tejidos blandos y las articulaciones conejercicios teraputicos durante cada estadio. Se handescrito las consideraciones especiales y el tratamientocon ejercicio teraputico para sndromes por traumatis-mos repetitivos, artritis reumatoide, artrosis, disfuncio-nes posfractura y afecciones postoperatorias.

Se ha destacado una lista de problemas con los objeti-vos y el plan de asistencia para resumir cada situacinclnica. En los captulos 8 a 13 aparece una lista de pro-blemas clnicos empleados como base para el diseo deprogramas de ejercicio para cada regin del cuerpo.

Aplicacin de las tcnicas de ejercicio teraputico a las regiones corporales 227

La estructura de la cintura escapular permite la mo-vilidad de la extremidad superior. Como resultado,la mano puede colocarse casi en cualquier sitio

dentro de una esfera de movimiento, estando limitadasobre todo por la longitud del brazo y el espacio ocupadopor el cuerpo. La mecnica combinada de sus articulacio-nes y msculos permite el control y la movilidad. Al esta-blecer un programa de ejercicio teraputico para los pro-blemas de la regin del hombro, al igual que con cual-quier otra regin del cuerpo, hay que tener en cuenta suscaractersticas anatmicas y cinesiolgicas nicas, ascomo el estado patolgico y las limitaciones funcionalesimpuestas por los problemas. La primera seccin de estecaptulo repasa brevemente la informacin anatmica ycinesiolgica sobre el complejo del hombro; remitimosal lector a varios manuales para el estudio en profundi-dad de la materia.16,24,46,53,56,76 Tambin remitimos al lector alcaptulo 7 para repasar los principios del tratamiento.Las secciones siguientes describen los problemas y pau-tas generales para el tratamiento conservador y postope-ratorio. Las dos ltimas secciones describen las tcnicasde ejercicio usadas habitualmente para cubrir los objeti-vos del tratamiento durante el estadio agudo y durantelos estadios de curacin y rehabilitacin.

OBJETIVOS


1. Identificar aspectos importantes de la estructura yfuncin de la cintura escapular.

2. Establecer un programa de ejercicio teraputico paratratar lesiones de los tejidos blandos y las articulaciones

en la regin de la cintura escapular relacionadas con losestadios de recuperacin despus de una lesin infla-matoria de los tejidos.

3. Establecer un programa de ejercicio teraputico paratratar lesiones musculoesquelticas corrientes, recono-ciendo las circunstancias nicas para su tratamiento.

4. Establecer un programa de ejercicio teraputico paratratar a los pacientes despus de los procedimientosquirrgicos corrientes.

I. Revisin de la estructura y funcin delhombro y la cintura escapular

A. Las porciones seas son la porcin proximaldel hmero, la escpula y la clavcula, y suinsercin en el esternn (ver fig. 6.13)

B. Diartrosis1. Articulacin glenohumeral (GH)

a. Caractersticas. Es una enartrosis (articulacin esfe-roidea) triaxial incongruente con una cpsula articularlaxa. Se sostiene con los tendones del manguito de losrotadores y los ligamentos glenohumeral (superior, me-dio e inferior) y coracohumeral. El hueso cncavo, la ca-vidad glenoidea, se localiza en el borde superolateral dela escpula. Se orienta en sentido anterior, lateral y as-

Captulo

8

El hombro y la cintura escapular

231

mientras mueve el trax alejndolo de la mesa (fig.8.16B).

e. Para aumentar la extensin

El paciente permanece de pie con la espalda apoyadacontra el borde de la mesa, agarrndose a ella por el bor-de con los dedos mirando hacia abajo (fig. 8.17A). A con-tinuacin comienza a realizar una sentadilla dejandoque los codos se flexionen (fig. 8.17B).

Precaucin: Si el paciente es propenso a la luxacin o su-bluxacin anteriores, no debe realizarse esta actividad.

3. Ejercicios adicionales manuales y de autoestira-miento para msculos especficos.

a. Para estirar el msculo dorsal ancho

(1) El paciente se tumba en decbito supino, con lascaderas y rodillas flexionadas, de modo que la pelvisest estabilizada con inclinacin posterior de la pelvis.El terapeuta tambin estabiliza la pelvis con una manosi fuera necesario; la otra mano sujeta la porcin distaldel hmero (ver fig. 5.6) y flexiona, rota lateralmente ymueve en abduccin parcial el hmero hasta el final dela amplitud del msculo dorsal ancho. Se pide al pa-ciente que lo contraiga en extensin, aduccin y rota-

cin medial mientras el terapeuta ejerce resistencia pa-ra una maniobra de sustentacin-relajacin. Durante lafase de relajacin, el paciente o el terapeuta elonga elmsculo.

(2) Autoestiramiento. El paciente asume la posicin dearriba sin ayuda y extiende el brazo por encima de la ca-beza lo ms posible sin dejar que se arquee la espalda.O el paciente permanece de pie con la espalda contrauna pared y los pies adelantados lo suficiente para quelas caderas y rodillas se flexionen parcialmente y la re-gin lumbar permanezca plana contra la pared y la pel-vis est estabilizada. El paciente flexiona activamente,


Figura 8.14. Posiciones (A) inicial y (B) final para el autoestiramiento con el fin de y aumentar la flexin y elevacin del hombro.

Figura 8.15. Posicin final para el autoestiramiento con el fin de aumentarla rotacin externa del hombro.

Figura 8.16. Posiciones (A) inicial y (B) final para el autoestiramiento con el fin de aumentar la abduccin del hombro con elevacin.

de retorno. Esto puede realizarse con resistencia elsti-ca, poleas o pesas libres, primero en planos nicos demovimiento, y luego en patrones simulados. Puede re-currirse a patrones concntricos/excntricos en mqui-nas isocinticas para reproducir los patrones deseados.

3. Se inician las actividades de estiramiento-acortamiento (ejer-cicios pliomtricos) con un patrn seguro y controlado yuna resistencia ligera; luego se aumenta la velocidad y laresistencia segn la tolerancia.

Ejemplo: El terapeuta tira una pelota lastrada al pacien-te para que la coja en distintas posiciones de los brazosy la devuelva de inmediato empleando un patrn rec-proco (fig. 8.33). Hay en el mercado aparatos de rebotecon muelles o tubos elsticos para que el paciente pue-da practicar esta actividad por s solo una vez que apren-da los ejercicios.103,104,105

4. Se aumenta la velocidad con tensiones superpuestas se-gn la tolerancia mientras se estimula la actividad dese-ada. Se evala la funcin total del cuerpo mientras sepractica la actividad deseada. Represe en la sincroniza-cin y la secuencia de los hechos.

X. Resumen

En este captulo se ha procedido a la descripcin del tra-tamiento de las afecciones musculosquelticas ms fre-cuentes de la cintura escapular mediante intervencionesadecuadas de ejercicio teraputico (cinesiterapia) des-pus de realizar un breve repaso de la anatoma y cine-siologa de la regin. Se ha aportado informacin bsicaal lector sobre la etiologa y las deficiencias tpicas y laslimitaciones funcionales habituales de las afecciones delhombro, la clavcula y la escpula como artritis, hipermo-vilidad, inestabilidad, sndromes por uso excesivo, dese-

quilibrios musculares, luxaciones traumticas, distrofiasimptica refleja, y el sndrome del plexo braquial. Tam-bin se ha descrito la informacin bsica sobre interven-ciones quirrgicas corrientes para problemas articulares,sndromes por compresin e inestabilidades. Se hanaportado pautas para cubrir los objetivos y desempearel plan de asistencia durante cada estadio de la recupera-cin para las distintas afecciones y procedimientos qui-rrgicos de manera que se sienten las bases para que elterapeuta elabore un programa individualizado de ejer-cicios. Las secciones finales del captulo se han dedicadoa la descripcin de las tcnicas de ejercicio teraputico(cinesiterapia) para realizar progresivamente estiramien-tos, fortalecimiento y desarrollar el empleo funcional delcomplejo de la cintura escapular.


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Figura 8.33. Asimiento de una pelota lastrada mediante (A) un patrn dia-gonal de extensin y (B) un patrn diagonal de flexin.

La estructura del codo y el antebrazo se suma a lamovilidad de la mano en el espacio al acortar yelongar la extremidad superior y al girar el ante-

brazo. Los msculos aportan control y estabilidad a laregin mientras la mano se emplea en distintas activida-des como comer, empujar y tirar para coordinar la utili-zacin de herramientas y mquinas.22

Las relaciones anatmicas y cinesiolgicas del codo y elantebrazo son el objeto de la primera seccin de este ca-ptulo; tambin se remite al lector a varios manuales pa-ra un estudio en profundidad de la materia gene-ral.3,5,7,9,10,13 El captulo 7 ofrece informacin sobre los prin-cipios del tratamiento; el lector debe conocer la materiaantes de pasar a establecer un programa de ejercicio te-raputico para el codo y el antebrazo.

OBJETIVOS


1. Identificar los aspectos importantes de la estructura yfuncin del codo y el antebrazo.

2. Establecer un programa de ejercicio teraputico paratratar las lesiones articulares y de tejidos blandos de laregin del codo y el antebrazo relacionadas con los esta-dios de recuperacin despus de una lesin inflamatoriade los tejidos, reconociendo las circunstancias nicas desu tratamiento.

3. Establecer un programa de ejercicio teraputico paratratar a los pacientes despus de procedimientos quirr-gicos corrientes.

I. Revisin de la estructura y funcin del codo y el antebrazo

A. Los elementos seos son la porcin distal delhmero, el radio y el cbito (ver fig. 6.25)

B. Las articulaciones y sus movimientos1. La cpsula del codo encierra tres articulaciones

a. La articulacin humerocubital, que es la articulacinprimaria para la flexin y extensin.

b. La articulacin humerorradial, que se mueve durantela flexin y extensin pero afecta sobre todo a la prona-cin y supinacin.

c. La articulacin radiocubital proximal, que participa enla pronacin y supinacin.

2. La articulacin radiocubital distal

Esta articulacin est separada estructuralmente delcomplejo del codo, pero se mueve con la articulacin ra-diocubital proximal como una unidad funcional para lapronacin y supinacin.

3. Caractersticas de la articulacin del codo

El codo constituye una articulacin compuesta por unacpsula articular laxa, sostenida por dos ligamentos

Captulo

9

El complejo del codo y el antebrazo

277

tar la dificultad para el paciente.30 Lo apropiado en losestadios tardos de la rehabilitacin es un programa gra-duado de ejercicios de estiramiento-acortamiento comoel lanzamiento y recepcin de bolas lastradas, o la prc-tica de tareas laborales o deportivas especficas que in-cluyan movimientos de empuje, levantamiento o balan-ceo.

VII. Resumen

Despus de un breve repaso de la anatoma y cinesiolo-ga de la regin del codo y el antebrazo, se han descrito

las afecciones musculoesquelticas corrientes que pue-den tratarse con ejercicio teraputico. Se han ofrecidosugerencias y pautas para el tratamiento y aplicacin co-rrecta de ejercicios de movilizacin, estiramiento y forta-lecimiento. De nuevo animamos al lector a utilizar la in-formacin del captulo 7 como base para el diseo deprogramas adecuados de ejercicio teraputico.

Se han descrito los procedimientos quirrgicos habitua-les para el codo y el empleo de ejercicios teraputicosdurante el perodo de rehabilitacin postoperatoria.Tambin se han expuesto las pautas para la progresindel ejercicio durante las fases de proteccin mxima,moderada y mnima despus de la operacin.


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23. Noteboom, T, y otros: Tennis elbow: A review. Jour-

La mueca es el eslabn final de las articulacionesque permiten la adopcin de distintas posicionesa la mano. Tiene la significativa funcin de contro-

lar la relacin entre longitud y tensin de los msculospoliarticulares de la mano mientras se ajustan a las dis-tintas actividades y tipos de prensin.26 La mano es unaherramienta valiosa mediante la cual controlamos nues-tro entorno y expresamos ideas y talentos. Tambincumple una importante funcin sensorial al proporcio-nar informacin retroactiva al cerebro.

La anatoma y cinesiologa de la mueca y la mano sonbastante complejas, pero importantes para conocer ytratar con eficacia los problemas de la mano. La primeraseccin de este captulo revisa los puntos principales dela anatoma y funcin de aquellas reas que el lector de-bera conocer y entender. Remitimos al lector a variosmanuales para el estudio de la materia.5,16,17,20,26 El captu-lo 7 presenta informacin sobre los principios del trata-miento; el lector ha de familiarizarse con la materia an-tes de proceder y establecer un programa de ejercicio te-raputico para la mueca y la mano. Las secciones si-guientes describen problemas corrientes de la mueca yla mano, su tratamiento conservador o quirrgico y lastcnicas y progresiones en el ejercicio.

OBJETIVOS


1. Identificar aspectos importantes de la estructura yfuncin de la mano y la mueca.

2. Establecer un programa de ejercicio teraputico sobreel resultado funcional deseado para tratar lesiones arti-culares y de los tejidos blandos de la mueca y la manorelacionadas con los estadios de la recuperacin des-pus de una lesin inflamatoria, y reconocer las circuns-tancias nicas de la mano y la mueca para su trata-miento.

3. Establecer un programa de ejercicio teraputico paratratar a pacientes despus de procedimientos quirrgi-cos corrientes en la mueca y la mano.

I. Revisin de la estructura y funcin de la mueca y la mano

A. Huesos (ver fig. 6.33)

1. Mueca

Porcin distal del radio, huesos escafoides (E), semilunar(SL), piramidal (Pl), pisiforme (PS), trapecio (T), trapezoi-de (Tz), hueso grande (os capitatum) (C) y ganchoso (G).

2. Mano

Los cinco huesos metacarpianos y las 14 falanges com-ponen la mano y los cinco dedos.

Captulo

10

La mueca y la mano

293

mantiene la posicin para conseguir resistencia iso-mtrica a la prensin y a la extensin de la mueca.Se aumenta el efecto de la resistencia extendiendo undedo.

(2) Se levanta el lado del disco, bien con las yemas de losdedos o entre los pulpejos de la falange distal del pulgary cada uno de los dedos.

(3) La mano se coloca boca abajo sobre la mesa; se colo-ca un peso en el dorso de los dedos; el paciente hiperex-tiende los dedos levantando el peso.

c. Otros elementos que generan resistencia como pren-sores manuales de muelle y distintos tamaos de pelo-tas blandas para el fortalecimiento general. Se observael patrn usado por el paciente y se asegura que no sus-tituya o desarrolle fuerzas dainas.

5. Paso a patrones especficos de actividad necesariapara las AVD, la activacin laboral o la funcin recreativa

Para desarrollar la resistencia muscular, se oponeresistencia al patrn con ligera resistencia hasta sentir

cansancio. Aumenta la intensidad y duracin de losejercicios segn lo requiera la actividad funcional.

VII. Resumen

En este captulo se ha hecho hincapi en la anatoma ycinesiologa de la mueca y la mano. La aplicacin clni-ca de esta informacin ha comportado una exposicinsobre el control y prensin de la mano. Se han expuestolas pautas para el tratamiento con ejercicio teraputicode problemas musculoesquelticos especficos y losprocedimientos quirrgicos de reconstruccin de la mu-eca y la mano. Estas pautas comprenden el tratamien-to conservador y postoperatorio de los problemas de lamueca, los dedos y el pulgar secundarios a artritis, sn-dromes por uso excesivo y lesiones traumticas. El cap-tulo finaliza con una descripcin de los estiramientos, elfortalecimiento y los ejercicios funcionales apropiadospara la rehabilitacin de la mueca y la mano.


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16. Kapandji, IA: The Physiology of the Joints, Vol I. Churchill-Livingstone, Edimburgo 1970.

La cadera se compara a menudo con el hombroporque es una articulacin triaxial, capaz de ope-rar en los tres planos del movimiento, y tambin

porque es el eslabn proximal a su extremidad. En con-traste con el hombro, que est concebido para aportarmovilidad, la cadera es una articulacin estable, cons-truida para soportar el peso del cuerpo en carga. Lasfuerzas generadas por las extremidades inferiores setransmiten hacia arriba a travs de las caderas hacia lapelvis y el tronco durante la marcha y otras actividadesde los miembros inferiores. Las caderas tambin aguan-tan el peso de la cabeza, el tronco y las extremidades su-periores.

La seccin inicial de este captulo recapitula los puntosms importantes de la anatoma y funcionamiento de lacadera y su relacin con la pelvis y la columna lumbar.Remitimos al lector a varios manuales para estudiar elmaterial.9,32,38 El captulo 7 presenta informacin sobrelos principios del tratamiento; el lector debe estar fami-liarizado con ese material y con los componentes de unaevaluacin objetiva y eficaz de la cadera y la pelvis antesde determinar un diagnstico y establecer un programade ejercicio teraputico (cinesiterapia).

OBJETIVOS


1. Identificar los aspectos importantes de la estructura yfuncin de la cadera.

2. Establecer un programa de ejercicio teraputico paratratar las lesiones articulares y de tejidos blandos de lacadera relacionadas con los estadios de la recuperacin

despus de un traumatismo inflamatorio en los tejidos,reconociendo las circunstancias nicas de la cadera y lapelvis para su tratamiento.

3. Establecer un programa de ejercicio teraputico paratratar a los pacientes despus de las intervenciones qui-rrgicas ms frecuentes para la cadera.

I. Revisin de la estructura y funcin de lacadera

A. Las partes seas son la porcin proximal del fmur y la pelvis (ver fig. 6.54).

B. Articulacin coxofemoral

1. Caractersticas

La cadera es una enartrosis (articulacin esferoide) tria-xial, sostenida por una cpsula articular fuerte reforzadapor los ligamentos iliofemoral, pubofemoral e isquiofe-moral. Las dos articulaciones coxofemorales estn uni-das entre s por la pelvis sea y con la columna vertebrala travs del sacro y la articulacin lumbosacra.

2. El acetbulo

La porcin sea cncava o acetbulo se compone de lafusin del ilion, el isquion y los huesos del pubis, y ad-

Captulo

11

La cadera

319

b. Posicin del paciente: en decbito supino con lasplantas de los pies juntas. El paciente deja que las rodi-llas caigan hacia fuera hasta el suelo, siendo la fuerza dela gravedad la que genera el estiramiento al final de laamplitud disponible.

Precaucin: Hay que ensear al paciente a estabilizar lapelvis y la columna lumbar contrayendo activamente losmsculos abdominales, y a mantener la inclinacin an-terior de la pelvis.

c. Posicin del paciente: en decbito supino, con las ca-deras flexionadas 90 grados, las rodillas extendidas ylas piernas y nalgas contra la pared. Se mueven las ca-deras todo lo posible en abduccin bilateralmente (fig.11.6).

d. El paciente adopta la posicin agachada y en guardiade esgrima, con la pierna atrasada en rotacin externa. Amedida que el paciente desplaza el peso del cuerpo ha-cia la pierna adelantada, debera sentir un estiramientoa lo largo de la porcin medial del muslo de la piernaatrasada.

6. Estiramiento del msculo tensor de la fascia lataacortada

a. Posicin del paciente: de pie sobre la extremidad nor-mal, con la extremidad acortada cruzada detrs de la


Figura 11.4. Autoestiramiento de los msculos isquiotibiales. Se aumenta el estiramiento si la persona (A) mueve la nalga ms cercana al marco de la puer-ta o (B) levanta la pierna alejndola del marco de la puerta.

Figura 11.5. Autoestiramiento de los msculos isquiotibiales inclinando eltronco hacia delante y hacia la rodilla extendida, y flexionando slo las cade-ras.

Figura 11.6. Autoestiramiento de los msculos aductores con las caderasflexionadas 90 grados.

6. Deslizamientos por la pared

El paciente apoya la espalda contra la pared con lospies adelantados y separados del tronco por una distan-cia similar a la anchura de los hombros. El paciente sedesliza hacia abajo por la pared flexionando las caderasy las rodillas y moviendo el tobillo en dorsiflexin; acontinuacin vuelve a subir deslizando la espalda por lapared extendiendo para ello las caderas y rodillas y mo-viendo los tobillos en flexin plantar. Si el deslizamien-to es lento, se colocar una toalla detrs de la espaldadel paciente. Para tener una pelota grande (pelota sui-za) detrs se requiere ms control, porque es menos es-table. Pueden aadirse pesas y movimientos de brazospara desarrollar la coordinacin o para aadir resisten-cia (fig. 11.15).

7. Sentadillas parciales (semisentadillas)

El paciente agacha el tronco flexionando las caderas yrodillas. Para aadir resistencia, el paciente sostienemancuernas en las manos o emplea una resistenciaelstica asegurada bajo los pies (ver fig. 12.11). Para pro-teger el LCA, se limita la amplitud de la flexin de la ro-dilla de 0 a 60 grados y se ensea al paciente a bajar lascaderas como si se preparara a sentarse en una silla demodo que las rodillas queden detrs de los dedos de lospies. Para prevenir un problema de compresin femoro-rrotuliana, se distribuye el peso del cuerpo dejando queel tronco se doble hacia delante y las rodillas se despla-cen por delante de los dedos de los pies.

8. Equipamiento

Se emplea un equipamiento mecnico como una mqui-na de press de piernas, un tapiz rodante, una bicicleta yuna tabla deslizante para el fortalecimiento, la coordina-cin y la resistencia.

D. Paso a la especificidad del entrenamientoIdeas generales:

1. Aumentar la dificultad de los ejercicios con las cargase intensidad necesarias para volver a la actividad.

2. Ejercicios pliomtricos como saltar desde un tabure-te, flexionar caderas, rodillas y tobillos para absorber elimpacto del aterrizaje y volver a saltar hacia arriba deinmediato.

3. Cargas excntricas mximas usando cualquiera de losejercicios descritos.

4. Anlisis especfico de la tcnica y las adaptacionesbiomecnicas para evitar tensiones inadecuadas.

VII. Resumen

Se ha pasado revista a la anatoma y cinesiologa de laestructura y funcin de las caderas, as como a las rela-ciones funcionales entre el movimiento coxal y el plvi-co. Tambin se ha expuesto la accin de la cadera duran-te la marcha, incluyendo el movimiento y el control mus-cular, y el papel de la cadera respecto al equilibrio y lacoordinacin.

Se ha hecho hincapi en las pautas para el tratamientocon ejercicio teraputico de los problemas musculoes-quelticos corrientes, como las lesiones musculares yde cadera, y los procedimientos quirrgicos habitua-les, como los clavos de fijacin y la sustitucin de lacadera. Se han hecho descripciones especficas de lastcnicas de autoestiramiento y los procedimientos defortalecimiento para la cadera, as como sugerenciaspara los ejercicios en cadena cintica cerrada con el finde que el paciente pase a realizar actividades funcio-nales en carga.


Figura 11.15. Deslizamientos por la pared/sentadillas par-ciales para desarrollar el control excntrico del peso delcuerpo. (A) La espalda se desliza hacia abajo por la pared,superponiendo el movimiento bilateral de los brazos paraaadir resistencia. (B) La espalda rueda sobre una pelota ydesciende por la pared, sobreponiendo el movimiento anta-gonista de los brazos para desarrollar coordinacin.

La articulacin de la rodilla est diseada paraaportar movilidad y estabilidad; elonga y acortafuncionalmente la extremidad inferior para elevar

y bajar el cuerpo o para mover el pie en el espacio. Juntocon la cadera y el tobillo, sostiene el cuerpo en bipedes-tacin, y es una unidad funcional primaria de accionescomo caminar, escalar y sentarse.

En la primera seccin de este captulo revisaremos losaspectos principales de la anatoma y funcin del com-plejo de la rodilla. Para profundizar su estudio remiti-mos al lector a distintos manuales y referencias.11,19,49,55,73

Para disear un programa de ejercicio teraputico parala rodilla de un paciente, el lector debe estar familiariza-do con los principios del tratamiento aportados en el ca-ptulo 7.

Objetivos


1. Identificar los aspectos importantes de la estructura yfuncin de la rodilla.

2. Establecer un programa de ejercicio teraputico paratratar las lesiones articulares y de tejidos blandos de laregin de la rodilla relacionadas con los estadios de re-cuperacin despus de una lesin inflamatoria en los te-jidos, reconociendo las circunstancias nicas de la rodi-lla y la rtula para su tratamiento.

3. Establecer un programa de ejercicio teraputico paratratar a los pacientes despus de procedimientos quirr-gicos corrientes para la rodilla.

I. Revisin de la estructura y funcin de la rodilla

A. Partes seas: porcin distal del fmur, porcinproximal de la tibia y la rtula (ver fig. 6.49)

B. El complejo articular de la rodilla

La cpsula articular laxa encierra dos articulaciones: lasarticulaciones femorotibial y femororrotuliana. Recesosde la cpsula forman las bolsas suprarrotuliana, subpo-pltea y del gastrocnemio. Pliegues o engrosamientos dela membrana sinovial persisten en el tejido embriolgi-co hasta en el 60 por ciento de las personas y tal vez

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