introduccion al seguro, seguro de propiedadcomisionado de seguros v. pria, 168 dpr 659 (2006)...
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Revisiones Judiciales en torno al
Código de Seguros
Módulo 6
1
Jurisprudencia del Tribunal Supremo
Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998)
Tema: Revisión Judicial de Multa Administrativa
Hechos…
En 1994, Antilles Insurance Company (Antilles),recibió dos reclamaciones de la asegurada G. P.Industries, por hechos relacionados con daños a unvehículo. Tras realizar las investigacionescorrespondientes, (16 días después de presentadas lasreclamaciones), Antilles le remitió a G. P. Industries"una Carta de Pago y Subrogación" por las cantidadesde $156.28 y $189.84, como ajuste de cada una de lasreclamaciones.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998)
Tema: Revisión Judicial de Multa Administrativa
Hechos…
En esa misma fecha, también le envió una "Carta
de Pago y/o Relevo" para cada reclamación,
informándole a la asegurada que tan pronto
fueran firmadas y devueltas a su oficina le
remitiría los pagos correspondientes a los ajustes.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998)
Tema: Revisión Judicial de Multa Administrativa
Hechos…
Pasado casi un mes y medio desde su primera
comunicación, y sin haber recibido ninguna de las
Cartas de Pago y/o Relevo, el 8 de septiembre de
1994 Antilles le envió a G. P. Industries otra carta
requiriéndole que firmara y devolviera las Cartas
de Pago y/o Relevo" para así proceder con el pago
de las reclamaciones.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998)
Tema: Revisión Judicial de Multa Administrativa
Hechos…
El 10 de octubre de 1994, (habiendo ya expiradolos 90 días que dispone el artículo 27.162 delCSPR para la resolución de reclamaciones) sinque G. P. Industries le hubiera devuelto lascartas enviadas, Antilles solicitó al Comisionadode Seguros que le concediera una prórroga para la"investigación, ajuste y resolución" de cada unade las reclamaciones en cuestión.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998)
Tema: Revisión Judicial de Multa Administrativa
Ante esos hechos, el Comisionado de Seguros
emitió dos órdenes mediante las cuales le
concedió a Antilles 20 días para resolver las
reclamaciones y le impuso 2 multas
administrativas de $400 cada una por no haber
resuelto las reclamaciones de G.P. Industries
durante el término ordenado por el Código de
Seguros.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998)
Tema: Revisión Judicial de Multa Administrativa
Hechos…
Finalmente, el 9 de noviembre de 1994 y el 29 de
marzo de 1995, G. P. Industries devolvió las cartas
correspondientes a las reclamaciones.
Al día siguiente de recibir cada una de ellas,
Antilles expidió los cheques en pago de las
reclamaciones.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998)
Tema: Revisión Judicial de Multa Administrativa
Hechos…
Antilles le solicitó Reconsideración al Comisionado
de Seguros de las sanciones impuestas y una vista
administrativa que se celebró posteriormente.
El Comisionado de Seguros emitió Resoluciones en
las que ratificó las multas impuestas.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998)
Inconforme:
Antilles le solicitó al Tribunal Supremo que
determine el alcance de la frase "investigación,
ajuste y resolución", por considerar que no se
desprende con claridad de lo dispuesto en el Art.
27.162(1) del CSPR. (Vigente en 1994)
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998)
…ante el Tribunal Supremo:
El Comisionado de Seguros sostuvo que: la
resolución (de la reclamación) no se logra con la
mera notificación escrita de una oferta al
asegurado. Es necesario que se obtenga la
aceptación escrita del asegurado a esta oferta.
Por otro lado, Antilles argumentó que la
resolución se logra una vez el Asegurador notifica
al Asegurado el ajuste de la reclamación…
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998)
Analizado el expediente, el Tribunal Supremo
tuvo la oportunidad de resolver el alcance de la
frase "investigación, ajuste y resolución", según es
usada en el Artículo 27.162 del CSPR.
El resultado del análisis fue que Revocó la multa
impuesta por el Comisionado de Seguros.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998)
El TSPR entendió que no existía evidencia en el
expediente que justificara la sanción y varió la
“Determinación de Hechos” de la OCS al disponer
que el Asegurador fue diligente, y cualquier
dilación en el pago de la reclamación se debió a
la inacción de la asegurada.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998)
El TS dejó sin efecto las Resoluciones del
Comisionado fundamentado en que la “Conclusión
de Derecho” fue irrazonable e incompatible con
la política pública del Código de Seguros, y la
interpretación del Comisionado del estatuto no
involucraba el ámbito de la especialización de la
agencia.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998)
Expresa el TS que ya habían analizado el historial
legislativo de dicho artículo en Comisionado de
Seguros de Puerto Rico v. General Accident
Insurance Co., 132 DPR 543 (1993), para
determinar su alcance, resolviendo que el
término de 90 días para "la investigación, ajuste y
resolución" de reclamaciones comienza a contar
desde la presentación original de la reclamación
por parte de un asegurado.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998)
Añade el TS, que surge del historial, que la
inteción legislativa fue establecer un límite
máximo de tiempo durante el cual debían
ajustarse las reclamaciones para conjurar la
dilación o inacción de parte de los aseguradores…
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998)
El TS expresó que, cuando es la propia inacción y
dejadez del asegurado lo que impide la
resolución final de una reclamación, el
Comisionado de Seguros no puede sancionar a una
aseguradora que haya actuado con diligencia y
buena fe, en el cumplimiento de aquellos pasos
que estén a su alcance.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998)
Una reclamación se entiende resuelta una vez la
aseguradora notifica a su asegurado el ajuste
final de la reclamación que le fue presentada.
Para que se entienda como hecha la notificación,
la oferta de la aseguradora tiene que ser
razonable.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998)
No obstante, de existir una controversia entre las
partes en cuanto a la razonabilidad de esa oferta,
está podrá resolverse por el Comisionado de
Seguros.
De resolver éste que la oferta hecha por la
aseguradora es irrazonable, no se entenderá que
la aseguradora ha cumplido con su
responsabilidad.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998)
Fundamentados en la doctrina de Revisión
Judicial, el TS concluye que NO puede brindarle
deferencia a la decisión administrativa, y:
“procede que REVOQUEMOS la sanción impuesta
por el Comisionado por la inexistencia de
evidencia que la justifique, y más aun cuando
consideramos que Antilles fue diligente en la
tramitación de las querellas y que cualquier
dilación en el pago se debió a la inacción de su
asegurada.”
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998)
“Debe quedar claro, sin embargo, que el
dictamen al cual hemos llegado en este caso no
sería de aplicación en aquellos casos en los cuales
la Aseguradora hace una oferta que no es
razonable, y el asegurado se ve en la necesidad
de rechazar lo ofrecido creándose, de este modo,
una disputa que da lugar a que se demore la
resolución de la reclamación. Por tal motivo, en
tales casos se justificaría la imposición de una
sanción por el Comisionado.”
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
Comisionado de Seguros v. PRIA, 168 DPR 659 (2006)
Tema: Revisión Judicial de Multa Administrativa
Hechos…
La OCS le notificó al, corredor de líneas
excedentes Puerto Rican Insurance Agency, Inc.,
la intención de llevar a cabo una investigación.
El propósito era evaluar el cumplimiento de PRIA,
con las disposiciones del Capítulo 10 del CS, la
Regla XXVIII y la Carta Normativa E-N-12-1275-95
de 9 de enero de 1996.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
Comisionado de Seguros v. PRIA, 168 DPR 659 (2006)
Hechos…
En cumplimiento con las disposiciones del Código
de Seguros, la OCS le envió a PRIA copia del
informe de la investigación realizada.
Mediante comunicación escrita, PRIA presentó sus
objeciones al informe de la OCS.
Luego de una serie de trámites procesales, la OCS
finalmente dictó Resolución.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
Comisionado de Seguros v. PRIA, 168 DPR 659 (2006)
Hechos…
En su Resolución, el Comisionado ordenó a PRIA
tomar las medidas necesarias para corregir
ciertas deficiencias que le fueron señaladas como
resultado de un examen de sus operaciones.
Además, se le impuso a PRIA una multa
administrativa de $21,275 por infracciones a
ciertas normas y reglas aplicables al asunto
adjudicado. Entre ellas, $1,500 por el Art.
27.160 (1) y (2) del CSPR.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
Comisionado de Seguros v. PRIA, 168 DPR 659 (2006)
Inconforme, PRIA presentó recurso de revisión
ante el Tribunal de Apelaciones impugnando las
“determinaciones de hechos” y “conclusiones de
derecho” de la OCS, y alegando que la OCS
impuso multas en exceso a los límites
establecidos en el Código de Seguros.
El Tribunal de Apelaciones confirmó la Resolución
de la OCS pero modificó la cuantía de las multas
impuestas.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
Comisionado de Seguros v. PRIA, 168 DPR 659 (2006)
El TA entendió que las “Determinaciones deHechos” y “Conclusiones de Derecho” de la OCSestuvieron apoyadas en evidencia sustancial queobra en el expediente administrativo, y sostuvo lamulta de $8,925 por violaciones al artículo 10.130del CSPR. Sin embargo, redujo las multas para lasdemás violaciones a $5,000 (para un total de$13,925) por entender que, con excepción alartículo 10.130, las demás violaciones no puedenexceder del límite de $5,000 impuesto por elartículo 9.480 del Código de Seguros.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
Comisionado de Seguros v. PRIA, 168 DPR 659 (2006)
A raíz de esta sentencia, la OCS presentó recurso
de certiorari al TS alegando como único error
que el foro apelativo se equivocó al “determinar
que la única excepción al tope de $5,000 que
impone el Artículo 9.480 del Código de Seguros,
es la multa por violación al Artículo 10.130 del
Código de Seguros.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
Comisionado de Seguros v. PRIA, 168 DPR 659 (2006)
El TS resolvió que el TA actuó correctamente al
confirmar la multa de $8,925 por infracción al
Art.10.130 del CS, y al ajustar las multas
impuestas al límite máximo de $5,000 (según
dispone el Art. 9.480 del CS) por infracción a la
carta normativa y a los artículos 1(a), 1(b), 2, 3 y
5 de la Regla XXVIII del Reglamento del Código.
Dicha determinación se ajusta a lo resuelto en
Comisionado de Seguro v. Prime Life, 162 DPR 334
(2004).
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
Comisionado de Seguros v. PRIA, 168 DPR 659 (2006)
Sin embargo, el TS determinó que el TA erró al
aplicar el artículo 9.480 a la multa impuesta por
infracción al Cap. 27 del CSPR.
“Resulta forzoso concluir que, al incluir la
penalidad adicional que dispone el artículo
27.300, el legislador tuvo la intención de
proveerle al Comisionado de Seguros las
herramientas necesarias para disuadir de este
tipo de práctica.”
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
Comisionado de Seguros v. PRIA, 168 DPR 659 (2006)
Por lo tanto, el TS resolvió que la OCS no abusó
de su discreción al imponer la penalidad adicional
de $1,500 dólares por violaciones al Capítulo 27.
El legislador expresamente le delegó dicho poder
y el interés involucrado así lo requiere.
Se modificó la sentencia, y se ordenó el pago de
$15,425 por concepto de multas administrativas
impuestas por el Comisionado de Seguro en el
ejercicio de sus facultades.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
OCS v. Triple-S, 191 DPR 536 (2014)
Tema: Revisión Judicial de Multa Administrativa
Hechos…
En 2009, el Hospital presentó ante la OCS una reclamaciónen contra de Triple-S por su incumplimiento con el pagode un servicio de salud prestado 2008, a la pacienteasegurada.
En esa solicitud, el Hospital indicó que la señora recibióunos servicios en la institución hospitalaria, y que se lefacturó electrónicamente al plan. Señaló que el planemitió un pago parcial, pero dejó al descubierto parte dela cuenta.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
OCS v. Triple-S, 191 DPR 536 (2014)
Tema: Revisión Judicial de Multa Administrativa
Hechos…
La OCS notificó a Triple-S de la solicitud de
intervención y requirió que en el término de 15 días,
le sometiera evidencia del pago, así como copia de la
contestación a la querella presentada por el Hospital.
También, se apercibió a Triple-S que no contestar en
el término indicado constituiría una obstrucción al
poder de investigación que tiene el Comisionado de
Seguros.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
OCS v. Triple-S, 191 DPR 536 (2014)
Tema: Revisión Judicial de Multa Administrativa
Hechos…
Triple-S presentó ante la OCS una moción en la quesolicitó el formulario de solicitud de intervención ycualquier prueba documental que obrara en elexpediente. Así también, requirió que una vez seproveyera lo solicitado, se concediera un nuevotérmino para contestar la carta.En marzo de 2010, tras haber transcurrido el términode 15 días, y sin que la OCS le concediera un términoadicional, Triple-S solicitó el cierre y el archivo de lainvestigación, pues no se le habían suministrado losdocumentos solicitados.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
OCS v. Triple-S, 191 DPR 536 (2014)
Tema: Revisión Judicial de Multa Administrativa
Hechos…
La OCS le notificó a Triple-S que no habían
sometido la información solicitada y le concedió
hasta el 28 de junio de 2010 para así hacerlo. El
30 de junio de 2010, Triple S contestó q ya habia
provisto lo requerido.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
OCS v. Triple-S, 191 DPR 536 (2014)
Hechos…
Luego de la investigación de rigor, la OCS emitió
una Orden imputándole a Triple-S haber infringido
varias disposiciones, a saber: los Arts. 2.130,
30.030 y 30.070 del CSPR; y los Arts. 4, 8 y 11 de
la Regla Núm. 73; y el Art. 6 de la Regla I-A,
ambas del Reglamento del Código de Seguros.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
OCS v. Triple-S, 191 DPR 536 (2014)
Como resultado de lo anterior, la OCS impuso a
Triple-S una multa administrativa de $10,000 y le
ordenó pagar el servicio no pagado, junto con los
intereses legales correspondientes.
Inconforme, Triple-S presentó recurso de revisión
ante el TA y alegó, etre otras cosas, que la multa
era desproporcionada en comparación con las
faltas…
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
OCS v. Triple-S, 191 DPR 536 (2014)
El Tribunal de Apelaciones reconsideró y redujo la
multa de $10,000 a $1,000, para que reflejara “la
proporcionalidad equitativa” a la falta incurrida y
se evitara una “injusticia”.
Inconforme, la OCS presentó una solicitud de
certiorari ante el Tribunal Supremo.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
OCS v. Triple-S, 191 DPR 536 (2014)
En su escrito al TS, la OCS señaló que el TA erró alsustituir el criterio de la OCS por el suyo y reducirla multa administrativa impuesta a Triple-S.
También, expresó que el TA incidió al no brindarledeferencia a la determinación administrativarespecto a la multa impuesta, haciendo completaabstracción de los precedentes judiciales en tornoal alcance de la revisión judicial de lasdeterminaciones administrativas mediante la cualse imponen sanciones.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
OCS v. Triple-S, 191 DPR 536 (2014)
Analizado el expediente, el Tribunal Supremo
expresó:
En este caso, no puede haber duda de que es la
OCS, y no la Rama Judicial, quien tiene el
peritaje para regular la extensa y compleja
reglamentación en el campo de seguros. Así lo
hemos reconocido por varias décadas.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
OCS v. Triple-S, 191 DPR 536 (2014)
Continuación….
Adoptar el principio de proporcionalidad, según
enunciado en la sentencia del Tribunal de Apelaciones
sería una carta blanca para que el Poder Judicial se
inmiscuya indebidamente en la política pública que
permea las decisiones de las agencias administrativas.
Este Tribunal ha repetido hasta el cansancio que la
política pública en esta jurisdicción la establece la
Asamblea Legislativa.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
OCS v. Triple-S, 191 DPR 536 (2014)
Del mismo modo, el Tribunal Supremo expresó:
Conforme con nuestra jurisprudencia, solo
podemos revocar la decisión de la OCS si hubo un
error en la aplicación de una ley o cuando la
actuación sea arbitraria o irrazonable. Aquí la
multa de $10,000 impuesta a Triple-S no se
excedió de lo permitido por ley.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
OCS v. Triple-S, 191 DPR 536 (2014)
Añadió el Tribunal Supremo:
En este caso, Triple-S no violó una, sino varias
disposiciones legales.
No se puede concluir con rigor que la OCS erró al
interpretar la ley.
La OCS tenía autoridad legal para imponer la
multa de $10,000. Lo que es más, OCS tenía
autoridad para imponer hasta una multa de
$20,000.
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Jurisprudencia del Tribunal Supremo
OCS v. Triple-S, 191 DPR 536 (2014)
El Tribunal Supremo concluyó que:
El TA bajó la multa porque utilizó el principio de
“proporcionalidad de la sanción” como escrutinio
de revisión judicial en la decisión administrativa.
Como dicho principio ya ha sido rechazado
consistentemente por el Tribunal Supremo, se
revocó al Tribunal de Apelaciones. Véanse, Com.
Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226, 233-234 (1998),
reafirmado en Comisionado de Seguros v. PRIA, 168 DPR
659, 667-668 (2006).
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Fin del Módulo 6
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