introducción a la práctica basada en la evidencia

Introducción a la práctica basada en la Evidencia (EBP)

¿Qué es la EBP?ASK pregunta clínica

ACQUIRE búsquedas de informaciónAPPRAISE evaluar las pruebas

Pruebe sus conocimientosGlosario (CEBM)

Referencias

0- Objetivos

• Este tutorial está destinado a cualquier profesional de la salud o al estudiante que necesita una introducción básica a los principios de la Práctica Basada en la Evidencia.

• Al finalizar este tutorial nuestro ritmo, serás capaz de:

– definir Práctica Basada en Evidencias (EBP)– identificar las partes de una pregunta clínica bien construida– identificar las estrategias de búsqueda que podría mejorar la

recuperación de PubMed – identificar los temas claves que ayudan a determinar la validez de los

resultados de un estudio

0- Cinco Unidades de EBPA. ¿Qué es la EBP? proporciona definiciones y explica las etapas del proceso de

EBP.

B. Pregunta clínica: Se presenta a un paciente, se muestra la anatomía de una buena pregunta clínica, y define los tipos de preguntas y estudios.

C. Buscar en la literatura: una búsqueda bien construida en la literatura investigando e identificando los artículos potencialmente relevantes.

D. Evaluación de la Evidencia se señalan los criterios para determinar la validez de un estudio. La prueba de su conocimiento le da la oportunidad de practicar el proceso de EBP con varios casos nuevos.

E. Las referencias a los puntos a otros sitios para el estudio continuado del proceso de EBP. y se definen algunos de los términos utilizados en EBP.

1- The EBP Process

• La definición más común de EBP se toma del Dr. David Sackett, un pionero en la práctica basada en evidencias.

• EBP es "el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual para tomar decisiones sobre el cuidado del paciente individual.

• Significa integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible a partir de la investigación sistemática." (Sackett D, 1996)

1- Definición• EBP es la integración de la experiencia clínica, los valores del

paciente, y la mejor evidencia científica en la toma de decisiones para el cuidado del paciente.

– La experiencia clínica se refiere a la experiencia acumulada del médico, la educación y las habilidades clínicas.

– El paciente lleva al encuentro de sus propias preocupaciones personales y únicas, expectativas y valores.

– La mejor evidencia se encuentra generalmente en la investigación clínicamente relevantes que se han realizado utilizando la metodología correcta. (Sackett D, 2002)

1- Los pasos en el proceso de EBPASSESS del paciente 1. Comience con el paciente - un problema clínico

o pregunta que surge de la atención del paciente

ASK la pregunta 2. La construcción de una buena pregunta clínica bien construida derivada del caso

ACQUIRE La evidencia 3. Seleccione el recurso correspondiente (s) y realizar una búsqueda

APPRAISE La evidencia

4. Evaluación de la evidencia para su validez (proximidad a la verdad) y aplicabilidad (utilidad en la práctica clínica)

APPLY: Hablar con el paciente

5. Regresar a la paciente - que integran la evidencia con la experiencia clínica, las preferencias del paciente y aplicarla a la práctica

Self-evaluation 6. Evaluar su desempeño con este paciente

2- Una cuestión clínica bien construidaASSESS del paciente 1. Comience con el paciente - un problema clínico

o pregunta que surge de la atención del paciente

ASK la pregunta 2. La construcción de una buena pregunta clínica bien construida derivada del caso

Este es un nuevo paciente que recientemente se mudó a la zona para estar más cerca su hijo y su familia. Paulina tiene 73 años y tiene antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva y una fracción eyección ventricular izquierda de 40%.

Ella ha sido hospitalizada dos veces en los últimos 9 meses empeorando de la insuficiencia cardíaca. Ella es muy cumplidora en tomar la medicación (aspirina enalapril y simvastatina) y quiere desesperadamente mantenerse fuera del hospital. Ella vive sola con varios gatos y un canario.

Ella acude al médico con un anuncio de Aprovel (irbesartan) y quiere saber si esto le ayudará. Usted no está seguro de la evidencia que apoya esta droga. Usted decide investigar este pregunta antes de hablar de esto con ella durante la próxima visita.

2- Anatomía de una buena pregunta clínica : PICO

• PICO es una regla mnemotécnica que ayuda a recordar los elementos clave de una pregunta bien enfocada. – La pregunta tiene que identificar el problema

principal del paciente – el tratamiento que usted está considerando para el

paciente – el tipo de tratamiento alternativo que se está

considerando (si existe)– el resultado que desea para evitar o promover.

2- PICO• P = Paciente o problema

¿Cómo describirías a un grupo de pacientes similares a los tuyos? ¿Cuáles son las características más importantes de la paciente? Esto puede incluir el problema principal, enfermedad, o las condiciones coexistentes. A veces, el sexo, edad o raza de un paciente pueden ser relevantes para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad.

• I = Intervención, factor pronóstico, o la exposiciónQue intervención principal, factor pronóstico, o exposición está considerando? ¿Qué es lo que quieres hacer para el paciente? Prescribir un medicamento? Para una prueba? Para la cirugía? ¿Qué factores pueden influir en el pronóstico del paciente? Edad? Co-existencia de problemas? El paciente ha estado expuesto a algo? Asbesto? El humo del cigarrillo?

• C = Comparativa ¿Cuál es la principal alternativa para comparar con la intervención? ¿Está tratando de decidirentre los dos fármacos, una droga y no hay medicamento o un placebo, o dos pruebas de diagnóstico? En tu pregunta clínica no siempre se necesita una comparación específica.

• O = Resultados¿Qué se puede esperar para llevar a cabo, medir, mejorar o afectar? ¿Qué estás tratando de hacer por el paciente? Aliviar o eliminar los síntomas? Reducir el número de eventos adversos? Mejorar la función o resultados de las pruebas?

2- La estructura del PICO podría tener este aspecto

Paciente / problema de insuficiencia cardíaca, fracción de eyección del 40%, a los ancianos

Intervención de irbesartán o Aprovel

Comparación nada, placebo, atención estándar

Resultado primario: reducir la necesidad de hospitalización

Para nuestro caso, la pregunta clínica pueden ser:En pacientes ancianos con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección del 40%, es el irbesartan eficaz para reducir la necesidad de re-hospitalización?

Dos elementos adicionales de la pregunta clínica bien construida, son los tipo de pregunta y el tipo de estudio. Esta información puede ser útil para enfocar la cuestión y la determinar el más apropiado tipo de evidencia o estudio.

3- Tipos de cuestionesdiagnóstico Cómo seleccionar e interpretar las pruebas diagnósticasTerapia Cómo seleccionar los tratamientos para ofrecer a los pacientes que

hace más bien que mal y que vale la pena el esfuerzo y los costos de su uso

pronóstico Como estimar la probabilidad del paciente probable curso clínico a través del tiempo y anticiparse a posibles complicaciones de la enfermedad

Daño / Etiología Cómo identificar las causas de la enfermedad (incluyendo formas iatrogénicas)

tipo de pregunta Sugerencia de mejor tipo de estudioDiagnóstico prospectivo de comparación, ciego a un patrón oro

Terapia ECA> cohortes> casos y controles> series de casospronóstico Estudio de de cohorte> de casos y controles>series

de casosDaño / Etiología ECA> cohortes> casos y controles> series de casosPrevención ECA estudio> cohorte de control> caso> de series

de casosExamen clínico prospectiva, comparación ciega a la del patrón oroCosto-beneficio análisis económico

3- Tipos de estudios

3- Escalones de la Pirámide• Informes de casos y series de casos consisten en colecciones de informes sobre el tratamiento de la

persona, los pacientes o un informe en un solo paciente. Debido a que son informes de casos y sin grupos control con los que comparar los resultados, no tienen validez estadística.

• Estudios de casos y controles son estudios en los que los pacientes que ya tienen una condición específica se comparación con las personas que no tienen la condición. El investigador mira hacia atrás para identificar factores o exposiciones que podrían estar asociados con la enfermedad. A menudo se hacen sobre los registros médicos y reinterrogar al paciente para la recogida de datos. Este tipo de estudios suelen ser menos fiables de los ensayos controlados aleatorios y estudios de cohortes, ya que muestra una relación estadística no significa que uno de los factores sea necesariamente la causa del otro. Un estudio de casos y controles se inicia con los pacientes que ya tienen los resultados y mira hacia atrás a los posibles exposiciones.

• Los estudios de cohorte tener una gran población que ya están tomando un tratamiento particular o una exposición, que siga adelante con el tiempo, y luego comparar los resultados de una grupo similar que no se ha visto afectada por el tratamiento o la exposición en estudio. Los estudios Cohorte son observacionales y no tan fiables como los estudios controlados aleatorios, ya que los dos los grupos pueden diferir en otros aspectos que en la variable en estudio. Un estudio de cohorte se inicia con la exposición y sigue adelante a los pacientes un resultado.

• ECA Proyectos al azar, ensayos clínicos controlados cuidadosamente planificada, que introducen una el tratamiento o la exposición a estudiar su efecto en pacientes reales. Que incluyen metodologías que reducir el potencial de sesgo (aleatorio y ciego) y que permiten la comparación entre los grupos de intervención y de control (sin intervención). Un estudio aleatorizado controlado ensayo es un experimento y puede proporcionar una buena prueba de causa y efecto. Un ensayo clínico al azar asigna la exposición y luego sigue adelante a los pacientes un resultado.

• Revisiones sistemáticas por lo general se centran en un tema clínico y contestar una pregunta específica. Un amplia búsqueda bibliográfica se lleva a cabo para identificar los estudios con metodología adecuada. Los estudios son revisados, evaluados, y los resultados resumidos de acuerdo con el predeterminado criterios de la pregunta.

• Un meta-análisis examinará en profundidad una serie de estudios válidos sobre un tema y combina los resultados utilizando una metodología estadística aceptada para informar los resultados como si se tratara de un gran estudio. La Colaboración Cochrane ha hecho mucho trabajo en las áreas de revisiones sistemáticas y meta-análisis.

3- Otros tipos de ensayos clínicos• Ensayo clínico [Tipo de Publicación] Trabajo que es el informe de un estudio clínico antes de la prevista seguridad, eficacia, u óptima la pauta

de administración, de uno o más fármacos de diagnóstico, terapéuticos o profilácticos, dispositivos o técnicas, en los seres humanos seleccionados de acuerdo a criterios predeterminados de elegibilidad y observación de pruebas predefinidas de efectos favorables y desfavorables. Aunque la preocupación de la mayoría de ensayos clínicos son los seres humanos, este tipo de publicación puede ser utilizado para clínica veterinaria,con el cumplimiento de los artículos y requisitos para los seres humanos. Partidas específicas para los tipos específicos y fases de ensayos clínicos también está disponible.

• Ensayo clínico de fase, I [Tipo de Publicación] Trabajo que es el informe de un pre-planificado, generalmente controlado, ensayo clínico de la seguridad y la eficacia de los fármacos de diagnóstico, terapéuticos o profilácticos, dispositivos o técnicas basadas en una pequeño número de personas sanas y llevado a cabo durante el período de un año, ya sea en el Estados Unidos o un país extranjero.

• Ensayo clínico de fase II [Tipo de Publicación] Trabajo que es un informe de un pre-planificado, generalmente controlado, estudio clínico de la seguridad y la eficacia de los fármacos diagnóstico, terapéuticos o profilácticos, dispositivos o técnicas basadas en varios cientos de voluntarios, incluyendo un número limitado de pacientes y realizado más de una período de unos dos años en cualquiera de los Estados Unidos o un país extranjero.

• Ensayo clínico de fase III [Tipo de Publicación]Trabajo que es un informe de un pre-planificado, generalmente controlado, ensayo clínico de la seguridad y la eficacia de los fármacos de diagnóstico, terapéuticos o profilácticos, dispositivos o técnicas después de la fase II ensayos. Un grupo bastante grande de pacientes estudiados y monitoreados de cerca por los médicos para respuesta adversa a largo plazo de la exposición, durante un período de unos tres años, ya sea en el Estados Unidos o un país extranjero.

• Ensayos Clínicos Fase IV [Tipo de Publicación]Trabajo que es un informe de un planeado después de la comercialización del estudio de diagnóstico, terapéuticos o medicamentos profilácticos, dispositivos o técnicas que se han aprobado para la venta general después de los ensayos clínicos, las fases I, II y III. Estos estudios, realizados en los Estados Unidos o extranjeros, un país, a menudo son para reunir datos adicionales sobre la seguridad y la eficacia de un producto.

• Los estudios transversales describir la relación entre las enfermedades y otros factores en un punto en el tiempo (en general) en una población definida. Estudios transversales carecen de información sobre tiempo de exposición y de las relaciones y los resultados sólo incluyen los casos prevalentes.

• La investigación cualitativa responde a una amplia variedad de preguntas relacionadas con las respuestas humanas a propósito de la salud problemas reales o potenciales de la investigación cualitativa es describir, explorar y explicar los fenómenos que se estudian. Estudios que demuestran la eficacia de una prueba diagnóstica se llaman comparación

• Prospectiva, ciega un estudio de patrón oro. Se trata de un ensayo clínico controlado que se ve en pacientes con diferentes grados de una enfermedad y administra las dos pruebas de diagnóstico - la prueba objeto de la investigación y el oro " estándar de "prueba -. a todos los pacientes en el grupo de estudio, la sensibilidad y la especificidad de la nueva prueba se compara con la de la regla de oro para determinar la posible utilidad.

• De cohorte retrospectivo (o cohorte histórica) sigue la misma dirección de la investigación como una cohorte estudio. Temas se comienza con la presencia o ausencia de una exposición o factor de riesgo y son hasta que la variable de interés es observada. Sin embargo, este diseño de estudio utiliza información que ha sido recogida en el pasado y se mantienen en archivos o bases de datos. Los pacientes son identificados para la exposición o exposiciones que no y los datos se siguió adelante con un efecto o resultado de interés.

3- Nuestro problema

Para nuestro caso, la cuestión clínica es:

En pacientes ancianos con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección del 40%, es irbesartan eficaz para reducir la necesidad de rehospitalización?

Es una cuestión de terapia y la mejor prueba sería unensayo controlado aleatorio (ECA).

Si encontramos numerosos ECA, entonces puede ser que desee buscar una revisión sistemática.

4- Búsqueda de literaturaACQUIRE La evidencia 3. Seleccione el recurso correspondiente (s)

y realizar una búsqueda

Para nuestro caso, la cuestión clínica es:

En pacientes ancianos con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección del 40%, es irbesartan eficaz para reducir la necesidad derehospitalización?

Es una cuestión de terapia y la mejor prueba sería unensayo controlado aleatorio (ECA). Si encontramos numerosos ECA,entonces puede ser que desee para buscar una revisión sistemática.

PICO Clinical Question Search StrategyPaciente/problema insuficiencia cardiaca, las personas

mayoresla fracción de eyección del 40%

la insuficiencia cardíacaLímite de Edad

Intervención Irbesartan o Aprovel Irbesartan o Aprovel

Comparación ninguna, placebo, atención estándar Resultados reducir la necesidad de hospitalización

reducir la mortalidad hospitalización

Tipo de cuestión terapia ver más abajo

Tipo de estudio ECA Consulta clínica – Terapia narrada o Limitar a un ensayo controlado aleatoriocomo la publicación tipo

4- Realizar la búsqueda en PubMed

• Paso 1: Usar PICO para formular la estrategia de búsqueda, empezar por el problema del paciente e intervención


• Paso 2. Mira Detalles para comprobar los términos MeSH


• Paso 3. Limitar a un diseño de estudio apropiado


• Paso 4. Revisar los resultados

PubMed tutorials at http://www.nlm.nih.gov/bsd/disted/pubmedtutorial

http://www.nlm.nih.gov/bsd/disted/pubmedtutorial

http://www.nlm.nih.gov/bsd/disted/pubmedtutorial

5- Fuentes para practicar la MBE

• ¿Cuál es el recurso ideal?

– Situado en el entorno clínico– Fácil de usar– Conexión rápida y fiable– Comprensible / Texto completo– Motor de búsqueda eficaz– Proporciona los datos primarios

5- Resúmenes de las evidencias principales• ACP Journal Club $ Este sitio Web dispone de un archivo de 10 años (desde 2000 hasta la actualidad)

acumulando contenidos electrónicos de "ACP Journal Club", con recurrente limpieza de los artículos fuera de fecha. El contenido es una cuidada selección de más de 100 revistas médicas a través de una aplicación fiable de criterios explícitos para el mérito científico, seguido de evaluación de la pertinencia de la práctica médica por especialistas clínicos. Para más información, vaya a http://acpjc.acponline.org/

• Clinical Evidence (BMJ) $ La evidencia clínica describe la mejor evidencia disponible a partir de revisiones sistemáticas, ECA, y estudios de observación que fueron adecuados. Para más información, visite: http://www.clinicalevidence.bmj.com/

• Dynamed $ Dynamed es un recurso de referencia en el punto de atención, fuente diseñada para proporcionar a los médicos con las mejores evidencia disponible y para apoyar la toma de decisiones clínicas. Para más información, vaya a http://www.ebscohost.com/dynamed/aboutUs.php

• eMedicine eMedicine es un punto de referencia de la atención médica a disposición de los profesionales de la salud en internet. El contenido basado en la evidencia se actualiza regularmente por más de 8.000 médicos o autores de salud y editores de proveedores de cuidados. Para más información ir a: http://www.emedicine.com

• Essential Evidence La evidencia esencial es una referencia única que incluye la mejor evidencia para la mayoría de respuestas importantes a cuestiones clínicas acerca de síntomas, enfermedades y tratamiento. Para más información, visite: http://www.essentialevidenceplus.com/

• FPIN Clínical Inquiries $ Las investigaciones clínicas dan respuesta a cuestiones clínicas mediante el uso de una búsqueda estructurada, evaluación crítica, la perspectiva clínica y rigurosa revisión por pares. Consultas FPIN Clínica ofrece las mejores pruebas para el punto de uso de cuidados. Para más información, consulte FPIN en http://www.fpin.org

• UpToDate $ UpToDate es basada en la evidencia, información peer-reviewed disponible a través de la Web, escritorio / ordenador portátil y PDA / móvil. Para más información, consulte UpToDate http://www.uptodate.com

http://acpjc.acponline.org/

http://acpjc.acponline.org/

http://www.clinicalevidence.bmj.com/



http://www.ebscohost.com/dynamed/aboutUs.php



http://www.emedicine.com/

http://www.emedicine.com/

http://www.essentialevidenceplus.com/

http://www.essentialevidenceplus.com/

http://www.fpin.org/

http://www.fpin.org/

http://www.uptodate.com/

http://www.uptodate.com/

5- Databases (bases de datos)• PubMed PubMed incluye más de 19 millones de citas de artículos biomédicos de MEDLINE y

revistas de ciencias biológicas. Las citas pueden incluir enlaces a artículos de texto completo de PubMed Central o sitios de los editores web. Acceso GRATIS a PubMed: http://www.ncbi.nlm.gov

• Cochrane Library The Cochrane Library contnidos de alta calidad, pruebas independientes para informar en la toma de decisiones en salud. Incluye pruebas fiables de las revisiones sistemáticas Cochrane, otros, ensayos clínicos, y mucho más. Las revisiones Cochrane son los resultados combinados de los mejores del mundo. Los estudios de investigación médica son reconocidos como el estándar de oro en la salud basada en la evidencia. Para más información, consulte la Biblioteca Cochrane en:

http://www.thecochranelibrary.com/view/0/Index.html

• Centro de Revisiones y Difusión: NHS Las bases de datos DARE, NHS EED y HTA ayudan a los tomadores de decisiones mediante la identificación y descripción de las revisiones sistemáticas y evaluaciones económicas, evaluar su calidad, y destacando sus puntos fuertes y débiles. Para más información véase CRD en: http://www.crd.york.ac.uk/crdweb

http://www.ncbi.nlm.gov/



http://www.crd.york.ac.uk/crdweb

http://www.crd.york.ac.uk/crdweb

5- Libros de texto electrónicos y las bibliotecas• Harrison Harrison es un recurso en línea que ofrece a los estudiantes, residentes, médicos,

investigadores, y todos los profesionales de la salud con acceso a "Harrison Online". Para más información, consulte Acceso a los medicamentos en http://www.accessmedicine.com

• ACP Medicine ACP Medicina es una publicación del American College of Physicians. Contenido en línea incluye "Mejor Nueva evidencia" e información sobre medicamentos. ACP Medicina también está disponible desde Stat!Ref. Para más información, consulte ACP Medicina http://www.acpmedicine.com

• ACP PIER $ ACP Pier es una herramienta en línea que proporciona clínica basada en la evidencia para mejorar la orientación clínica la atención clínica. PIER ha contratado a la Universidad de McMaster para llevar a cabo la literatura continua búsquedas en los temas contenidos en PIER. Para más información, visite: http://pier.acponline.org/Index.html

• First Consult First Consult ofrece respuestas basadas en la evidencia en el punto de atención. Para más información, consulte First Consult en http://www.mdconsult.com/das/pdxmd/lookup/0/

• MD Consult MD Consult ofrece amplia información disponible online. Acceso incluye artículos a texto completo, referencias médicas a través de una amplia gama de especialidades, clínicamente información sobre los medicamentos pertinentes, y más de 10.000 folletos de los pacientes. Para más información, consulte MD Consult en http://www.mdconsult.com/

• Stat!Ref. STAT!Ref es una colección de recursos electrónicos en línea para profesionales de la salud. Para más ver información de estadísticas! Ref. a http://www.statref.com/

http://www.accessmedicine.com/

http://www.accessmedicine.com/

http://www.acpmedicine.com/



http://pier.acponline.org/Index.html



http://www.mdconsult.com/das/pdxmd/lookup/0/



http://www.mdconsult.com/

http://www.mdconsult.com/

http://www.statref.com/

5- Buscar Meta-Motores

• SUMSearch SUMSearch selecciona los mejores recursos para su pregunta, los formatos de la pregunta para cada recurso, y hace las búsquedas adicionales basadas en los resultados. Para más información, consulte SUMSearch en http://sumsearch.uthscsa.edu/

• Respuestas TRIP :La base de datos TRIP es una herramienta de búsqueda clínica diseñada para permitir a

los profesionales de la salud identificar lo más rápido la evidencia clínica de mayor calidad para la práctica clínica. Para más información, consulte Respuestas viaje en http://www.tripdatabase.com/

5- EBM sitios webJAMAEvidence Herramientas fundamentales para comprender y aplicar la literatura médica y decisiones clínicas diagnósticos. http://www.jamaevidence.com NC Evidence-Based Medicine Education Center of Excellence: :http://library.ncahec.net/ebm/pages/index.htm Duke University Medical Center Biblioteca: Medicina Basada en la Evidencia (MBE):http://www.mclibrary.duke.edu/subject/ebm Lamar Soutter Biblioteca, la Universidad de Massachusetts Medical School, Worcester, MABasada en la Evidencia Medicina Tutoriales: http://library.umassmed.edu/EBM/tutorials/index.cfm Universidad de Illinois en Chicago, Medicina Basada en la Evidencia: Cómo encontrar la mejor literatura clínica:http://www.uic.edu/depts/lib/lhsp/resources/ebm.shtml Universidad de Rochester Medical Center, Guía de Nesbit a los recursos basada en la evidencia:http://www.urmc.rochester.edu/hslt/miner/digital_library/evidence_based_resources.cfm Centro for Evidence-Based Medicine http://www.cebm.net/

http://sumsearch.uthscsa.edu/

http://www.tripdatabase.com/

http://www.jamaevidence.com/

http://library.ncahec.net/ebm/pages/index.htm

http://www.mclibrary.duke.edu/subject/ebm

http://library.umassmed.edu/EBM/tutorials/index.cfm

http://www.uic.edu/depts/lib/lhsp/resources/ebm.shtml

http://www.urmc.rochester.edu/hslt/miner/digital_library/evidence_based_resources.cfm

http://www.cebm.net/

6- Evaluando la EvidenciaHay tres preguntas básicas que deben ser contestadas por cada tipo de estudio:

¿Son los resultados del estudio válidos?¿Cuáles son los resultados?¿Los resultados ayudan en el cuidado de mi paciente?

Una vez que haya determinado que la metodología del estudio es válida, debe examinar los resultados y su aplicabilidad para el paciente. Los médicos pueden tener preocupaciones adicionales como por ejemplo si el estudio representa pacientes similares a sus pacientes, si el estudio abarcó el aspecto del problema que es más importante para el paciente, o si el estudio sugiere un plan claro y útil para la acción.

6- Son válidos los resultados?

• 1. Eran pacientes asignados al azar? • 2. Fue la asignación de grupos ocultos?• 3. Fueron los pacientes en los grupos de estudio similar con

respecto a las variables de pronóstico conocidas? • 4. ¿En qué medida el estudio es ciego?• 5. El seguimiento fue completo?• 6. Fueron los pacientes analizados en los grupos a los que se

asignaron por primera vez?• 7. Fue el ensayo detenido antes de tiempo?

APPRAISE La evidencia

4. Evaluación de la evidencia para su validez (proximidad a la verdad) y aplicabilidad (utilidad en la práctica clínica)

Paso 1: Evaluación de la validez de un estudio de tratamiento


• 1. Eran pacientes asignados al azar? – La asignación de pacientes a los dos grupos (tratamiento o control) debe ser realizado por

una asignación al azar. Esto podría incluir el lanzamiento de una moneda (cara al tratamiento /colas de control) o el uso de tablas de asignación al azar, a menudo generadas por ordenador.

– La investigación ha demostrado que la asignación al azar es la que más se acerca a

asegurar la creación de grupos de los pacientes que sean similares en el riesgo de los eventos que se espera evitar. La aleatorización, el balance de los grupos de factores pronósticos conocidos (como la edad, peso, sexo, etc) y los factores pronósticos desconocidos (por ejemplo, el cumplimiento, la genética, nivel socioeconómico, etc.). Esto reduce la posibilidad de sobre-representación de cualquier característica dentro delos grupos de estudio.

Massie article: Study procedures: Eligible patients were treated with single-blind placebofor 1 to 2 weeks before randomization; those who successfully completed this run-in phaseand whose condition remained clinically stable were randomly assigned in a 1:1 ratio toreceive irbesartan or matching placebo. The randomization schedule was implementedwith the use of an interactive voice-response system. [page 2457]


• 2. Fue la asignación de grupos ocultos?

– La secuencia de aleatorización también debe ocultarse a los clínicos y los investigadores del estudio para reducir aún más, consciente o inconsciente, el sesgo de selección. Con la ocultación (parte del proceso de inscripción) se asegura que los investigadores no puedan predecir o cambiar la asignaciones de los pacientes a grupos de tratamiento. Si la asignación no se oculta puede ser posible influir en el resultado (consciente o inconscientemente) por cambiar el orden de inscripción o el orden del que ha sido asignado aleatoriamente.

– Ocultamiento de la asignación se puede hacer mediante el uso de un centro de llamadas a distancia para el reclutamiento de pacientes o el uso de sobres opacos con asignaciones. Esto es diferente de la ceguera que ocurre después de la aleatorización.

Massie article: Study procedures: The randomization schedule was implemented with theuse of an interactive voice-response system. [Page 2457] This methodology would concealthe randomized allocation scheme


• 3. Fueron los pacientes en los grupos de estudio similares con respecto a las variables de pronóstico conocidos?

– El tratamiento y el grupo de control debe ser similar para todas las características pronósticas excepto si o no recibieron el tratamiento experimental. Esta información se suele mostrar en la Tabla 1, que describe las características basales de ambos grupos. Esta es una buena manera de verificar que la asignación al azar dio lugar a grupos similares.

Massie article: Table 1: The study groups did not differ significantly in baselinecharacteristics. [Page 2460


• 4. ¿En qué medida el estudio es ciego?

– Ceguera significa que las personas involucradas en el estudio no saben que tratamientos se han dado a cada uno de los pacientes. Los pacientes, investigadores, recopiladores de datos y otras personas involucradas en el estudio no saben qué tratamiento se está administrando. Esto elimina el sesgo y nociones preconcebidas acerca de cómo los tratamientos deberían estar trabajando. Cuando es difícil o incluso ético para los pacientes asignados a un tratamiento ciego, en especial un tratamiento quirúrgico, entonces un clínico o investigador "ciego" se necesita para interpretar los resultados.Massie article: Patients were blinded using a matched placebo. All investigators and

committee members who were involved in the conduct of the study (except for members ofthe data and safety monitoring board) were unaware of study-group assignments. Dataanalysts were blinded. The sponsors or a contract research organization collected the trialdata, which were then analyzed at the Statistical Data Analysis Center at the University ofWisconsin, Madison, independently of the sponsors and according to a predefinedstatistical analysis plan. Adjudicators were blinded. Deaths and hospitalizations wereadjudicated by members of an independent end-point committee who were unaware ofstudy-group assignments and used pre specified criteria. [Page 2458]


• 5. El seguimiento fue completo?

– El estudio debe comenzar y terminar con el mismo número de pacientes en cada grupo. los pacientes perdidos en el estudio deben tenerse en cuenta o hay riesgo en hacer las conclusiones válidas. Los pacientes pueden abandonar sus estudios debido a los efectos adversos de la terapia que se está probando. Si no se contabilizan, esta puede llevar a conclusiones que pueden ser demasiado confiadas a la eficacia de la terapia. Bien, los estudios deben mejorar más de un 80% el seguimiento de sus pacientes. Cuando hay una pérdida grande de seguimiento, los pacientes perdidos deben ser asignados los resultados al "peor de los casos" y los resultados recalculados. Si estos resultados siguen apoyando a la conclusión original del estudio luego de la pérdida puede ser aceptable.

Massie Article: The mean follow-up time was 49.5 months, and the trial included 16,798patient-years of follow-up. At the end of the study, vital-status data were not available for29 patients (1%) in the irbesartan group and 44 patients (2%) in the placebo group. [Page2459]


• 6. Fueron los pacientes analizados en los grupos a los que se asignaron por primera vez?

– Cualquier cosa que ocurra después de la aleatorización puede afectar las posibilidades de que un paciente en un estudio tenga un evento. Los pacientes que se olvidan o niegan su tratamiento no debe ser eliminado de los resultados de los estudios o permitir que "cambien de grupo". Excluir a los pacientes que no cumplen las normas de grupo de estudio puede dejar sólo aquellos que pueden ser más propensos a tener un resultado positivo, por lo tanto comprometer la comparación objetiva que tenemos en el proceso de asignación al azar. Por lo tanto, todos los pacientes deben ser analizados dentro de su grupo asignado. La asignación al azar debe ser preservada. Esto se llama análisis por "intención de tratar".

Massie article: Statistical analysis: Data from all patients who underwent randomizationwere analyzed according to the intention-to-treat principle. [Page 2458] In addition, Table2 shows results for primary outcomes that includes all patients in the trial. [Page 2463]


• 7. Fue el ensayo detenido antes de tiempo?

– Detener un estudio temprano puede ofrecer una imagen incompleta de los efectos reales de una intervención. Ensayos terminados tempranamente pueden poner en peligro la asignación al azar si se detienen en un "alto al azar", cuando factores pronósticos pueden temporalmente favorecer al grupo de intervención. Cuando el tamaño del estudio y el número de eventos son pequeños, la detención temprana puede sobre-estimar el tratamiento eficaz.

Massie article: The study was not stopped early

6- Son los resultados de este estudio válidos?

• Temas clave para los estudios de validez de la terapia:

– aleatorización– ocultamiento de la asignación– similitudes de base– ceguera– seguimiento completo– intención de tratar

Guyatt, G. Rennie, D. Meade, MO, Cook, DJ. Users' Guide to Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice, 2nd Edition 2008.

7- Paso 2: ¿Cuáles son los resultados?

• ¿De qué magnitud fue el efecto del tratamiento?• ¿Cuál fue la reducción del riesgo relativo?• ¿Cuál fue la reducción del riesgo absoluto?• ¿Cómo se precisa la estimación del efecto del

tratamiento?• ¿Cuáles fueron los intervalos de confianza?

7- Paso 2: ¿Cuáles son los resultados?Del Abstrat del artículo: Durante un seguimiento medio de 49,5 meses, el resultado principal se produjo en 742 pacientes en el grupo de irbesartán y 763 en el grupo placebo. Los ratios de eventos principales del irbesartán y placebo fueron 100,4 y 105,4 por 1.000 pacientes-año, respectivamente (razón de riesgo 0,95, IC del 95% intervalo de confianza [IC]: 0,86 a 1,05, p = 0,35). Las tasas generales de muerte fueron 52,6 y 52,3 por 1000 pacientes-año, respectivamente (razón de riesgo, 1.00, IC 95%, 0,88 a 1,14, p = 0,98).Las tasas de hospitalización por causas cardiovasculares que han contribuido al resultado primario fueron 70,6 y 74,3 por 1.000 pacientes-año, respectivamente (razón de riesgo 0,95, IC 95%: 0,85 a 1,08, p = 0,44). No hubo diferencias significativas en los otros resultados pre especificados. [Página 2456] El irbersartan y el grupo placebo no hubo diferencias de la variable combinada principal, sus componentes individuales o los criterios de valoración secundario compuesto. Irbesartan no mejoró los resultados de los pacientes con insuficiencia cardiaca y se preservó la fracción de eyección ventricular izquierda.

7- Paso 2: ¿Cuáles son los resultados?

La tasa de eventos experimental (TEE) = 521/2067 = 25,2% Resultado actual / total en el grupo experimental.La tasa de eventos control (TEC) = 537/2061 = 26%resultado actual / total en el grupo controlLa reducción del riesgo absoluto (RRA) = 26% - 25,2% = 0,8%Es la diferencia aritmética entre las tasas de eventos en el grupo experimental y control. Una reducción del riesgo absoluto (RRA) se refiere a la disminución de un evento malo, como resultado de la intervención. Un aumento en los beneficios absolutos (ABI) se refiere al aumento de un evento bueno como el resultado de la intervención. [RRA = EER-CER/CER]Reducción del riesgo relativo (RRR) = 0,8% / 26% = 4%Es la reducción proporcional en el riesgo entre las tasas de eventos en el grupo control y el grupo experimental. Reducción del riesgo relativo es a menudo un número mayor que el RRA y por lo tanto, tienden a exagerar la diferencia. [RRR = TEE - TEC / TEC]Número necesario a tratar (NNT) = para este estudio no es significativo, es el número de pacientes que necesitan ser tratados para evitar un mal resultado o producir una buen resultado. En otras palabras, es el número de pacientes que un médico tendría que tratar con el tratamiento experimental para lograr que un paciente adicional con un resultado favorable. [NNT = 1/RRA]Intervalos de confianza Son una medida de la precisión de los resultados de un estudio. Por ejemplo, "36 [95% CI 27-51]", un IC del 95% de rango significa que si usted tuviera que repetir el mismo ensayo clínico de un centenar de veces se puede estar seguro de que el 95% de las veces los resultados se encuentra dentro del rango calculado de 27-51. Intervalos más amplios indican una menor precisión, intervalos estrechos muestran una mayor precisión.P valor Se refiere a la probabilidad de que un resultado en particular habría surgido por casualidad. El más pequeño el valor de P es menos probable que los datos sean por casualidad y es más probable debido a la intervención. La práctica científica estándar, por lo general considera un valor de p de menos de 1 en 20 (expresado como P =. 05) como "estadísticamente significativa". Cuanto menor sea el valor de p más alto es el significado.

Hospitalization for CV

Not Hospitalized for CV

Totals

Irbesartan Group 521 1546 2067Placebo Group 537 1524 2061

2 x 2 Table for Calculating the Effect Size for CV Hospitalizations

7- Paso 2: ¿Cuáles son los resultados?Importancia clínica en comparación con significación estadística"Aunque es tentador comparar la significación estadística con significación clínica, los lectores fundamentalmente deben evitar la tentación. Para ser clínicamente significativo requiere un cambio sustancial en un resultado que importa. Cambios estadísticamente significativos, sin embargo, se puede observar con los resultados triviales. Y la significación estadística esta poderosamente influenciado por el número de las observaciones, cambios estadísticamente significativos se puede observar con cambios triviales (pequeños) en la resultados importantes. Estudios de gran tamaño puede ser importante sin ser clínicamente importante y estudios pequeños puede ser importante sin ser significativo "http://www.acponline.org/clinical_information/journals_publications/ecp/julaug01/primer.htm La significación clínica tiene poco que ver con la estadística y es una cuestión de criterio. significación clínica a menudo depende de la magnitud del efecto que se está estudiando. Responde a la pregunta "¿Es la diferencia entre los grupos lo suficientemente grande como para ser digno de la realización?" Los estudios pueden ser estadísticamente significativo pero clínicamente insignificante. Por ejemplo, un estudio a gran escala podría encontrar que un nuevo fármaco antihipertensivo reduce la PA, en promedio, de 1 mm más que los tratamientos convencionales Hg. Los resultados fueron estadísticamente significativos con un valor de P menor de 0,05, porque el estudio era lo suficientemente grande como para detectar un pequeño diferencia. Sin embargo, la mayoría de los médicos no encuentran la diferencia de 1 mm Hg en la presión arterial lo suficientemente grande como para justificar el cambio a un nuevo medicamento. Este sería el caso de que los resultados fueron estadísticamente significativa (valor de p menor que 0,05), pero clínicamente insignificante

Guyatt, G. Rennie, D. Meade, MO, Cook, DJ. Users' Guide to Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice, 2nd Edition 2008.

http://www.acponline.org/clinical_information/journals_publications/ecp/julaug01/primer.htm

http://www.acponline.org/clinical_information/journals_publications/ecp/julaug01/primer.htm

7- Paso 3: ¿Cómo puedo aplicar los resultados a la atención al paciente?

• Los pacientes del estudio fueron similares a mi población de interés? ¿Tiene su población coincidencia con los criterios de inclusión del estudio? Si no, ¿hay razones de peso por la que los resultados no se aplican a su población?

• Fueron todos los resultados clínicamente importantes? ¿Cuáles eran los objetivos primarios y secundarios del estudió? Fueron utilizados criterios indirectos de valoración?

• Son los beneficios del tratamiento probables y vale la pena el daño potencial y los costos?

¿Cuál es el número necesario a tratar (NNT) para evitar un resultado adverso o producir una resultado positivo? Esta reducción de puntos finales clínicos vale la pena para el aumento de los costos y los riesgos de daño?

Se desprende de nuestro breve análisis que este artículo cumple con los criterios de validez. Para completar el análisis que tendría que revisar los resultados y determinar si son aplicables a Pauline.Nuestra paciente es una mujer de 73 años con insuficiencia cardíaca con una fracción de eyección del 40%. Ella no tiene en el pasado otras cosas notables de historial médico y vive por su cuenta. Ella se encuentra en la inclusión de criterios para este estudio. Los resultados muestran que irbesartán puede no ser eficaz para estos los pacientes. También existen interacciones a considerar. el próximo paso es hablar con el paciente.

Guyatt, G. Rennie, D. Meade, MO, Cook, DJ. Users' Guide to Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice, 2nd Edition 2008

8- Evaluando la validez de un estudio diagnóstico¿ son los resultados válidos?

• 1. Los pacientes participantes presentan un dilema de diagnóstico? El grupo de pacientes en los que se llevó a cabo la prueba debe incluir a los pacientes con alta, media y baja probabilidad de tener la enfermedad objetivo. La utilidad clínica de una prueba es demostrando su capacidad para distinguir entre una enfermedad evidente y los casos en que no son tan obvios o cuando el diagnóstico de otro modo podría ser confundido. Los pacientes del estudio deben ser similares a los que cabría esperar en la práctica clínica.

• 2. Los investigadores comparan la prueba con una adecuada, referencia estándar independiente? La referencia (u oro) estándar se refiere a la prueba comúnmente aceptado que el objetivo enfermedad está presente o no presente. La norma de referencia podría ser una autopsia o biopsia. La norma de referencia establece criterios objetivos (por ejemplo, pruebas de laboratorio que no requieren interpretación subjetiva) o un estándar clínico actual (por ejemplo, un venograma para la trombosis venosa profunda) para el diagnóstico. A veces puede que no haya una norma de referencia ampliamente aceptado. el autor a continuación, deberá justificar claramente su selección de la prueba de referencia. Los que están llevando a cabo o la evaluación de la otra prueba no debe conocer los resultados de cualquiera de las pruebas.

• 3. Fueron los que interpretan la prueba y la referencia estándar ciega para los otros resultados? Para evitar posibles sesgos, los que realizan la prueba no debe saber o estar al tanto de los resultados de la otra prueba.

• 4. ¿Los investigadores realizan la misma referencia estándar para todos los pacientes independientemente de los resultados de la prueba en la investigación? Los investigadores deben llevar a cabo ambas pruebas (la prueba del estudio y la referencia estándar) sin tener en cuenta de los resultados de la prueba en cuestión. Los investigadores no deben tener la tentación de renunciar a cualquiera de las pruebas basándose en los resultados de sólo una de las pruebas. Tampoco deberían los investigadores aplicar una diferente referencia estándar para los pacientes con un resultado negativo en la prueba de estudio.

Cuestiones clave para los estudios de diagnóstico:incertidumbre en el diagnósticocomparación ciega al patrón orocada paciente recibe ambas pruebas

8- Evaluando la validez de un estudio diagnóstico

Norma de referenciaEnfermedad actual

Norma de referenciaEn ausencia de enfermedad

Nueva prueba positiva a bNueva prueba negativa C d

¿Cuáles son los resultados?¿Qué razones de probabilidad RP) se asociaron con el rango de resultados posibles?¿Cuántos diferentes niveles de la prueba de diagnóstico resultan de aumentar o disminuir la probabilidad pretest de la enfermedad?Sensibilidad: mide la proporción de pacientes con la enfermedad que también tienen test positivos para la enfermedad en el estudio. Es la probabilidad de que una persona con la enfermedad tenga un resultado positivo.Sensibilidad = verdaderos positivos / todos los positivos a la enfermedad [a / (a + c)]

Especificidad: mide la proporción de pacientes sin la enfermedad que también el test es negativo para la enfermedad en el estudio. Es la probabilidad de que una persona sin la enfermedad tenga un resultado negativo.Especificidad = verdaderos negativos / todos los negativos enfermedad [d / (b + d)]Sensibilidad y especificidad son características de la prueba, pero no proporcionan suficiente información para el médico para actuar en los resultados de la prueba.Las razones de probabilidad (RP): indica la probabilidad de que un resultado dado que se esperaría en una paciente con el trastorno objetivo en comparación con la probabilidad de que el mismo resultado se espera que en un paciente sin este trastorno.Cociente de probabilidad de un resultado positivo (LR +) aumenta las probabilidades de padecer la enfermedad después de un resultado positivo.Cociente de probabilidad de un resultado negativo (LR-) disminuye las probabilidades de padecer la enfermedad después de un resultado negativo.

8- Evaluando la validez de un estudio diagnóstico¿Cuáles son los resultados?

LR mayor de 10 o menos de 0,1 causa grandes cambios

RP 5 a 10 o 0,1 a 0,2 causar cambios moderados

RP 2 a 5 o 0,2 a 0,5 causar pequeños cambios

LR menos de 2 o superior a 0,5 causar pequeños cambios

LR = 1,0 causar ningún cambio

¿Cuánto RP cambia la probabilidad la enfermar?

¿Cómo puedo aplicar los resultados a la atención al paciente? ¿Será la reproducibilidad de los resultados de la prueba y su interpretación satisfactoria en su ámbito clínico?¿La prueba debe dar el mismo resultado cuando se vuelve a aplicar a participantes estables?¿Observar diferentes acuerdos sobre los resultados del examen?¿ Son los resultados del estudio aplicable a los pacientes en su consulta? ¿La prueba se realiza diferente (RP diferentes) para diferentes niveles de gravedad de la enfermedad?¿La prueba de rendimiento diferente para las poblaciones con diferentes combinaciones de condiciones de la competencia? ¿Los resultados de la prueba cambian su estrategia de gestión?¿Cuáles son las pruebas y los umbrales de tratamiento para las condiciones de salud para ser detectado?¿Es la RP alta o baja lo suficiente como para cambiar probabilidad postest a través de una prueba o umbral de tratamiento? ¿Los pacientes eestaran en mejor situación como resultado de la prueba?¿Será la atención al paciente diferentes para diferentes resultados de las pruebas?¿Los cambios previstos en el cuidado harán más bien que mal?

9- Evaluando la validez de un estudio pronósticoSon válidos los resultados? 1. Fue la muestra de pacientes representativa? Los pacientes los grupos deben estar claramente definidas y representativas de todo el espectro de la enfermedad en la mayoría de las prácticas. Si no se define claramente a los pacientes que entraron en el estudio aumenta el riesgo de que la muestra no sea representativa. Para ayudarle a decidir sobre la conveniencia de la muestra, busca una descripción clara de como los pacientes fueron incluidos y excluidos de una estudio. La forma en que se seleccionó la muestra deben estar claramente especificadas, en el objetivo los criterios utilizados para diagnosticar a los pacientes con este trastorno. "

2. Fueron los pacientes lo suficientemente homogéneos con respecto a los factores pronósticos? Los factores pronósticos son características de un paciente en particular que se pueden utilizar para predecir con mejor precisión la enfermedad del paciente. Estos factores, que pueden ser demográficas (Edad, sexo, raza, etc), las enfermedades específicas (por ejemplo, el estadio de un tumor o una enfermedad), o comorbilidad otros (las condiciones existentes en el paciente, al mismo tiempo), también puede ayudar a predecir los buenos o malos resultados. Al comparar el pronóstico de los dos grupos de estudio, los investigadores deben considerar si o no las características clínicas del paciente son similares. Puede ser que los ajustes que hizo estén basados en factores pronósticos para obtener una imagen fiel de la evolución clínica. Esto puede requerir experiencia clínica o conocimiento de la biología subyacente para determinar si todos los factores pertinentes fueron considerados.

9- Evaluando la validez de un estudio pronósticoSon válidos los resultados?

3. Fue el seguimiento lo suficientemente completo? El seguimiento debe ser completo y todos los pacientes se registraron al final del estudio. Los pacientes que se pierden en el seguimiento a menudo pueden sufrir el resultado adverso de interés y por lo tanto, si no representó, puede sesgar los resultados del estudio. Determinar si el número de pacientes perdidos de seguimiento afecta a la validez depende de la proporción de pacientes perdidos y la proporción de los pacientes que sufren el resultado adverso. Los pacientes deben ser seguidos hasta que se recuperan por completo o uno de los resultados de la enfermedad que se produce. El seguimiento debe ser lo suficiente para desarrollar una imagen válida de la medida de los resultados de interés. El seguimiento debe incluir al menos el 80% de los participantes hasta la aparición de un importante estudio de punto final o al final del estudio. 4. Fueron los criterios usados de resultados objetivos e imparciales? Algunos de los resultados están claramente definidos, como la muerte o la recuperación total. En el medio, puede existir una amplia gama de resultados que pueden estar menos claramente definidos. Los investigadores deben establecer criterios específicos que definan cada resultado posible de la enfermedad y el uso de los mismos criterios durante el seguimiento del paciente. Los investigadores que emiten juicios sobre los resultados clínicos pueden tienen que ser "ciegos" a las características del paciente y a los factores pronósticos a fin de eliminar posible sesgo en sus observaciones.

9- Evaluando la validez de un estudio pronóstico

Son válidos los resultados?

Temas clave para los estudios pronóstico:

muestra bien definidapronóstico similarseguimiento completoobjetivos y sin sesgos criterios de resultado

9- Evaluando la validez de un estudio pronóstico¿Cuáles son los resultados?

¿Qué posibilidades hay de los resultados en el tiempo?¿Cuáles son las tasas de eventos en diferentes puntos en el tiempo?¿Si las tasas de eventos varía con el tiempo, son los resultados que se muestran usando una curva de supervivencia? El grado de precisión son las estimaciones de probabilidad?¿Cuál es el intervalo de confianza para la tasa de eventos principal?¿Cómo los intervalos de confianza cambian en el tiempo? Temas de pronósticoEl pronóstico de una enfermedad se refiere a sus posibles resultados y la probabilidad de cada uno de ocurrir. Los resultados de pronóstico es el número de los eventos que ocurren en el tiempo, expresado en:términos absolutos: por ejemplo, 5 años la tasa de supervivenciatérminos relativos: por ejemplo, riesgo de factor pronósticolas curvas de supervivencia: los eventos acumulativos en el tiempo Un factor pronóstico es una característica del paciente que puede predecir un resultado eventual del paciente :demográfica: por ejemplo, sexo, edad, razaespecífica de la enfermedad: por ejemplo, el estadio del tumorcomorbilidad: otras condiciones coexistentes Los trabajos que exponen los factores pronósticos a menudo utilizan dos muestras independientes de pacientes: conjuntos de derivación preguntar - ¿Qué factores podrían predecir la evolución de los pacientes?establece la validación de preguntar - hacer estos factores pronósticos predicen los resultados del paciente con precisión?

9- Evaluando la validez de un estudio pronóstico¿Cómo puedo aplicar los resultados a la atención al paciente?

Fueron los pacientes del estudio y su gestión similares a los que tiene en su práctica?¿Se aplica por igual terapias de enfermedades a través de subgrupos en el estudio?¿Se aplican terapias de la enfermedad igualmente en el tiempo? Fue el seguimiento lo suficientemente largo?¿Los pacientes fueron seguidos el tiempo suficiente para detectar resultados de interés para su práctica? ¿Se puede utilizar los resultados en el manejo de los pacientes en su consulta?¿El impacto de un factor pronóstico sobre la respuesta cruzó un umbral terapéutico?

10- Evaluando la validez de un estudio de etiología/daño

¿Son los resultados de este artículo es válido?Estudios de cohortes: Aparte de la exposición de interés, hizo la exposición y el control grupos de empezar y terminar con el mismo riesgo para el resultado?1. Eran pacientes similares para factores pronósticos que se sabe están asociados con la resultado (o que el nivel de ajuste estadístico del campo de juego)?Los dos grupos, las personas expuestas a los daños y los no expuestos, debe comenzar con la misma el pronóstico. Las características de los pacientes expuestos y no expuestos deben ser cuidadosamente documentados y su similitud (con excepción de la exposición) tiene que ser demostrado. La elección de los grupos de comparación tiene una influencia significativa sobre la credibilidad de los resultados del estudio.Los investigadores deben identificar una población de control apropiado antes de hacer una fuerte inferencias acerca de un agente nocivo. Los dos grupos deben tener la misma línea base características. Si hay diferencias los investigadores deben utilizar técnicas estadísticas para ajustar o corregir las diferencias. 2. Fueron las circunstancias y los métodos para la detección de los resultados similares?En los estudios de cohorte determinación de los resultados es fundamental. Es importante definir el resultado y el uso de medidas objetivas para evitar posibles sesgos. El sesgo de detección puede ser un problema para estos estudios, los investigadores pueden buscar más profundo para detectar la enfermedad o un resultado. 3. El seguimiento fue lo suficientemente completa?Los pacientes no está disponible para un seguimiento completo puede comprometer la validez de la investigación porque muchas veces estos pacientes tienen resultados muy diferentes a los que se quedaron con la estudio. Esta información debe tenerse en cuenta en los resultados del estudio.


¿Son los resultados de este artículo es válido?Estudios caso-control: ¿Los casos y grupo de control tienen el mismo riesgo (Probabilidad) de que la exposición en el pasado?1. Fueron los casos y controles similares con respecto a la indicación o circunstancias que daría lugar a la exposición?Las características de los casos y los controles deben ser cuidadosamente documentados y sus similitud tiene que ser demostrado. La elección de los grupos de comparación tiene un importante influencia en la credibilidad de los resultados del estudio. Los investigadores deben identificar una adecuada control de la población que serían elegibles o que puedan tener la misma exposición que los casos. 2. Fueron las circunstancias y los métodos para determinar la exposición similar para los casos y los controles?En la determinación del estudio de caso control de la exposición es fundamental. La exposición en los dos los grupos deben ser identificados por el mismo método. La identificación debe evitar cualquier tipo deprejuicios, tales como el sesgo de memoria. A veces, a partir de datos objetivos, tales como expedientes médicos, o ciego que el entrevistador puede ayudar a eliminar los prejuicios.

Temas clave para los estudios Etiología: Similitud de los grupos de comparación

Los resultados y las exposiciones medidas iguales para ambos gruposSeguimiento de una longitud suficiente (80% o más)


Cuales son los resultados?

¿Qué tan fuerte es la asociación entre exposición y resultado?¿Cuál es la razón de riesgo o el odds ratio?¿Existe una relación dosis-respuesta entre laexposición y el resultado?¿Qué tan preciso fue la estimación del riesgo?¿Cuál es el intervalo de confianza para el riesgo relativo o el odds ratio? Fuerza de la inferencia:De ECA o estudios prospectivos de cohorte: Casos resultado presente Controles resultado

No presente

Si exposición a bNo exposición c d

Riesgo relativo (RR) es el riesgo del resultado en el grupo expuesto dividido por el riesgo de la resultados en el grupo no expuesto:RR = a / (a + b) dividido por c / (c + d)RR = (expuestos los resultados sí / todos los expuestos) /(no expuesto los resultados sí / no todos los expuestos)"RR de 3,0 significa que el resultado se produce tres veces más frecuente en las personas expuestas contra no expuestos. "


Cuales son los resultados?De casos y controles o estudios retrospectivos: Casos resultado presente Controles resultado

No presente

Si exposición a bNo exposición c d

Odds-ratio (OR) es la probabilidad de exposición anterior en un caso dividido por la probabilidad de exposición en un paciente del grupo control: OR = (a / c) dividido por (b / d)OR = (resultado expuesto sí / no expuestos resultado sí) / (resultados expuestos no / no expuestos sin resultados)"OR de 3,0 significa que los casos fueron 3 veces más probabilidades de haber sido expuestos que fueron el control los pacientes ". Intervalos de confianza son una medida de la precisión de los resultados de un estudio. Por ejemplo,"36 [95% CI 27-51]", un 95% CI rango significa que si usted tuviera que repetir el mismo ensayo clínico una cientos de veces que usted puede estar seguro de que el 95% de las veces los resultados que caen dentro del rango calculado de 27-51. Intervalos más amplios indican una menor precisión, intervalos estrechos muestran una mayor precisión. Variable de confusión es uno cuya influencia distorsiona la verdadera relación entre una factor de riesgo potencial y los resultados clínicos de interés.

More information on odds ratios: The odds ratio Douglas G Altman & J Martin Bland BMJ 2000;320:1468 (27 May)


¿Cómo puedo aplicar los resultados a la atención del paciente?

Fueron los sujetos de estudio similar a sus pacientes o población?Es su paciente tan diferente de los incluidos en el estudio que los resultados pueden no ser aplicables? Fue el seguimiento lo suficientemente largo?Los participantes del estudio fueron objeto de seguimiento lo suficientemente largo para importantes efectos nocivos que sedetectado? Es la exposición similar a lo que podría ocurrir en el paciente?¿Existen diferencias importantes en la exposición (dosis, duración, etc) para sus pacientes? ¿Cuál es la magnitud del riesgo?¿Qué nivel de riesgo inicial por el daño que se amplifica por la exposición a estudiar? ¿Hay beneficios conocidos por estar asociados con la exposición?¿Cuál es el balance entre riesgos y beneficios para los pacientes como los suyos?

Source: Guyatt, G. Rennie, D. Meade, MO, Cook, DJ. Users' Guide to Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice, 2nd Edition 2008.

11- Evaluando la validez de una Revisión Sistemática

¿Son los resultados de este artículo es válido?1. Hizo la revisión explícitamente una pregunta sensata?La revisión sistemática debe abordar una cuestión específica que indica el problema del paciente, la exposición y los resultados de uno o más. Revisiones generales, que por lo general no se ocupan preguntas específicas, puede ser demasiado amplio como para dar una respuesta a la pregunta clínica que usted está buscando información. 2. Fue la búsqueda de estudios relevantes detallada y exhaustiva?Los investigadores deben llevar a cabo una búsqueda exhaustiva de bases de datos bibliográficas adecuadas. La bases de datos y estrategias de búsqueda deben ser descritos en el resumen. Los investigadores también deben muestran evidencia de la búsqueda de pruebas no publicadas en contacto con expertos en los campos. Las referencias citadas al final de los artículos también deben ser revisadas. 3. Fueron los principales estudios de alta calidad metodológica?Los investigadores deben evaluar la validez de cada estudio incluido en la revisión sistemática. La mismos criterios utilizados para la MBE evaluar críticamente los estudios deben ser utilizados para evaluar los estudios que se incluyan en la revisión sistemática. Las diferencias en los resultados del estudio se puede explicar por diferencias en la metodología y el diseño del estudio. 4. Fueron la selección y evaluación de los estudios incluidos reproducibles?Más de un investigador debe evaluar cada estudio y tomar decisiones acerca de su validez y la inclusión. Sesgo (errores sistemáticos) y errores (errores aleatorios) se puede evitar cuando el juicio es compartido. Un tercer revisor debe estar disponible para romper un empate en la votación.


¿Son los resultados de este artículo es válido?

Temas clave para las Revisiones Sistemáticas:

cuestión se centrabúsqueda exhaustiva de la literaturaincluyen estudios validadosselección de los estudios reproducible


¿Cuáles son los resultados?

Los resultados fueron similares entre los estudios?¿Qué tan similares son las estimaciones puntuales?Hacer los intervalos de confianza se superponen entre los estudios?¿Cuáles son los resultados generales de la revisión?Los resultados fueron ponderados tanto cuantitativa como cualitativamente en las estimaciones de resumen?Que grado de precisión fueron los resultados?¿Cuál es el intervalo de confianza para el resumen o el tamaño del efecto acumulativo?

¿Cómo puedo aplicar los resultados a la atención al paciente?

Fueron todos los resultados importantes para el paciente en cuenta?Hizo el examen de omitir los resultados que podrían cambiar las decisiones?Son los efectos subgrupo postulado creíble?Diferencias entre los subgrupos se postuló ante el análisis de datos?Diferencias en los subgrupos fueron consistentes entre los estudios?¿Cuál es la calidad de la evidencia?Fueron el diseño del estudio vigentes, el tamaño y la conducta se refleja en el resumen de la calidad depruebas?Son los beneficios justifican los costos y los riesgos potenciales?¿El tamaño del efecto acumulativo cruzar una prueba o un umbral terapéutico?

12- Case 1: Tamiflu para la gripe estacional

Con base a este escenario, elegir la mejor pregunta clínica: A. Tamiflu es más eficaz que el reposo en cama y Tylenol para la gripe? B. En adultos sanos, Tamiflu reduce la gravedad de la gripe aguda? C. ¿Cuánto cuesta el Tamiflu?

EVALUAR el paciente 1. Comience con el paciente - un problema clínico o pregunta surge de la atención del paciente

Usted acaba de licenciarse de la facultad de medicina y se están preparando para comenzar su formación MIR. Su hermano le llama para pedir su consejo. Él cree que tiene gripe. Tres de sus compañeros de trabajo están en casa con la gripe y está seguro de que la ha cogido.

El se dirigió a urgencias, pero quiere saber su opinión antes de ver al médico. En caso de que insista en una receta para Tamiflu? ¿Va a hacer que se sienta mejor y volver al trabajo cuanto antes? ¿Vale la pena el costo?

Usted ha escuchado los informes sobre la noticia, pero necesita revisar la evidencia por sí mismo antes de aconsejarle. Usted le dice que lo llamará después.

ASK la pregunta .La construcción de una pregunta clínica bien construida, derivada del caso

En base a la pregunta B, elegir la mejor estrategia de búsqueda para hacer frente a la cuestión.A. Buscar: TamifluB. Búsqueda: la influenza y Tamiflu y adultos en los límites: ensayo controlado aleatorio, Core clínical journalsC. Buscar Tamiflu y gravedad de la enfermedad

ACQUIRE la Evidence Seleccione el recurso correspondiente (s) y realizar una búsqueda

Lea el siguiente artículo para determinar si el artículo cumple con los criterios de validez. Como se indicó anteriormente, la evaluación de la literatura médica es una tarea compleja. Usted encontrará que las respuestas a las preguntas de validez no siempre puede ser claramente establecidas en el artículo y que puede que tenga que utilizar su propio juicio acerca de la importancia y el significado de cada cuestión.Article: JJ Treanor. Eficacia y seguridad del oseltamivir inhibidor oral de la neuraminidasa en el tratamiento de la gripe aguda: un ensayo controlado aleatorio, JAMA 2000; 283 (8) :1016-1024 article Free.

¿Son válidos los resultados? 1. Asignación aleatoria: Fueron los pacientes aleatorizados? 2. Ocultamiento de la asignación: ¿Fue la asignación en grupos ocultos? 3. Similares características basales de los pacientes: Fueron los pacientes en los grupos de estudio similares con respecto a las variables pronósticas conocidas?4. Cegamiento: ¿Hasta qué punto fue el estudio ciego? 5. Seguimiento: El seguimiento fue completo 6. Intención de tratar: ¿Fueron los pacientes analizados en los grupos a los que se asignaron primeramente?7. Fue el ensayo parado tempranamente Fortalezas notables incluyen: una metodología sólida, una muestra de tamaño razonable, un buen seguimiento y cumplimiento, y el uso de múltiples sitios clínicos de los Estados Unidos. Se realizan pruebas estadísticas apropiadas para comparaciones múltiples. La elección de su intención de tratar el análisis de eficacia y no por intención de tratar el análisis de la seguridad son las opciones conservadoras, los resultados son tan positivos como robustos. Debilidades: No hay información de las características raciales No hay resumen de un exceso de la de venta libre uso de medicamentos, la exclusión de los pacientes con enfermedades pulmonares o otras preexistentes.Sobretodo este ensayo demuestra que no hay grandes amenazas para la validez . Esto cubre el primer aspecto de la valoración de la prueba. Hay dos preguntas que usted necesita considerar

APPRAISE la Evidence Evaluar la evidencia de su validez (proximidad a la verdad) y su aplicabilidad (utilidad en la práctica clínica)

¿Cuáles son los resultados ¿Qué tan grande fue el efecto del tratamiento? ¿Cuál fue la reducción del riesgo relativo? ¿Cuál fue la reducción del riesgo absoluto? ¿Cómo se precisa la estimación del efecto del tratamiento? ¿Cuáles fueron los resultados de los intervalos de confianza

Resultados Tamiflu: Un total de 374 individuos (59,6%) estaban infectados con la gripe. La duración de la enfermedad se redujo en más del 30% con oseltamivir, 75 mg dos veces al día (una media de 71,5 horas, p, 001), y oseltamivir, 150 mg dos veces al día (una media de 69,9 horas, p = 0,006), . comparación con el placebo (una media de 103,3 horas). Entre todos los 629 sujetos, oseltamivir redujo la duración de la enfermedad (76,3 horas y 74,3 horas para 75 mg y 150 mg, respectivamente, frente a 97,0 horas para el placebo, p = 0.004 para ambas comparaciones) y la gravedad de la enfermedad (686 puntuación de horas y 629 horas para la puntuación de 75 mg y 150 mg, respectivamente, frente a 887 de puntuación de horas para el placebo, p, 0.001 para ambas comparaciones). complicaciones secundarias, como bronquitis y la sinusitis se produjo en el 15% de los que recibieron placebo comparación con el 7% de los receptores combinados con oseltamivir (p = 0,03)

Una tabla de 2x2 para los resultados dicotómicos : complicaciones en los pacientes con influenza confirmadaInfección secundaria SI Infección secundaria NO Totales

Tamiflu combinado 17 228 245

Placebo 19 110 129

Experimental Event Rate: 17/245 = 6.9%Control Event rate: 19/129 = 14.7%Absolute Risk reduction: 14.7% - 6.9% = 7.8%Relative Risk reduction: 7.8 / 14.7% = 53%Number Needed to Treat: 1/ 7.8% = 13 patients with confirmed influenza need to be treated with tamiflu for 5 days (and take at least one pill) to prevent one complication.

¿ Como puedo aplicar los resultados a la atención al paciente?

¿Fueron los pacientes del estudio similares a mi población de interés? ¿Tiene su población coincidencia con los criterios de inclusión del estudio? Si no, ¿hay razones de peso por la que los resultados no se aplican a su población? ¿Son todos los resultados clínicamente importantes? ¿Cuáles son los objetivos primarios y secundarios estudio? ¿Fueron utilizadoscriterios indirectos de valoración? ¿Son los beneficios del tratamiento probables y vale la pena el daño potencial y los costos? ¿Cuál es el número necesario a tratar (NNT) para evitar un resultado adverso o producir un resultado positivo? ¿Es la reducción de puntos finales clínicos y vale la pena el aumento de los costos y riesgo de daño?

Cuando la generalización de este estudio, tenga en cuenta que sólo se realizó en personas sanas que completaron el curso de la terapia y fueron confirmadas de estar infectadas con la gripe. Sólo el 60% de los pacientes con "síndrome gripal" en realidad estaban infectadas con la gripeel costo actual de 5 días de Tamiflu es de $ 50 a $ 130, dependiendo de tu CCAA y de el beneficio de la farmacia. El beneficio mayor es la reducción de la duración de la enfermedad 4 a 3,125 días.No hay daños significativos se reportados, aunque este es un study relativamente pequeño:

APPLY hable con el paciente

5. Regresar a la paciente - integrar la evidencia y la experiencia clínica, las preferencias del paciente y aplicarla a la práctica

Piensa en tu hermano, los resultados del estudio, los beneficios, riesgos, costos, y lo que discutiría con él.

12- Case 2: Acupuncture para una rodilla de edad

Con base en este escenario, elegir el mejor, bien construido pregunta clínica:

A. ¿Puede la acupuntura ayudar a un anciano de 83 años de edad de sexo masculino? B. Es la acupuntura o diclofenaco eficaz para una rodilla dolorosa? C. En los pacientes ancianos con osteoartritis de la rodilla, puede la acupuntura combinada con un agente

antiinflamatorio esteroideo, mejorar la movilidad y reducir el dolor?

ASSESS el paciente 1. Comience con el paciente - un problema clínico o pregunta surge de la atención del patiente

George es un activo 83 años de edad, varon. Solía nadar tres veces por semana durante 45 minutos, el jardín y caminar a la iglesia. Sin embargo, para los últimos meses, ha tenido problemas para caminar y doblar las rodillas. Se ha hecho la jardinería difícil y limitado sus actividades todos los días y fue a su médico de familia. Se hizo el diagnóstico de artrosis y se le recetó diclofenaco, un antiinflamatorio no esteroide. Él todavía está con el dolor y quiere saber si la acupuntura podría ayudar. Él dice que le gustaría permanecer lejos de su receta. Usted no está seguro acerca de la efectividad de la acupuntura para el paciente y la necesidad de hacer un poco de investigación antes de poder dirigir su pregunta.

ASK la cuestión 2. La construcción de una pregunta clínica bien construida, derivados del caso

Sobre la base de C cuestión, elegir la mejor estrategia de búsqueda para hacer frente a la cuestión.A. Buscar: acupuntura y la osteoartritis de rodilla: Limite: 65 + años, ECA B. Buscar: acupuntura y agentes anti-inflamatorios no esteroideos y artrosis de rodilla, los límites : 65 + años, ECA C. Buscar: rodilla y acupuntura y diclofenaco


ACQUIRER la evidencia 3. Seleccione el recurso correspondiente (s) y realizar una búsqueda

APPRAISE la evidencia 4. Evaluar la evidencia de su validez (proximidad a la verdad) y su aplicabilidad (utilidad en la práctica clínica)

Lea el siguiente artículo para determinar si el artículo cumple con los criterios de validez. Como se indicó anteriormente, la evaluación de la literatura médica es una tarea compleja. Usted encontrará que las respuestas a las preguntas de validez no siempre puede ser claramente establecido en el artículo y que puede que tenga que utilizar su propio juicio acerca de la importancia y el significado de cada question Vas J. Acupuncture as a complementary therapy to the pharmacological treatment of osteoarthritis of the knee: randomised controlled trial. . BMJ. 2004 Nov 20; 329 (7476): 1216. PubMed PMID: 15494348. Artículo libre

Son los resultados válidos? 1. Asignación aleatoria: Si los pacientes aleatorizados 2?. Ocultamiento de la asignación: ¿Fue la asignación de grupos ocultos 3?. De similares características basales de los pacientes: Si los pacientes en los grupos de estudio similar con respecto a las variables pronósticas conocidas 4?. Cegamiento: ¿Hasta qué punto fue el estudio ciego 5?. Seguimiento: El seguimiento fue completo 6?. Intención de tratar: ¿Fueron los pacientes analizados en los grupos a los que se asignaron los primeros 7?. Fue el ensayo se detuvo antes de tiempo?

¿Cuáles son los resultados? ¿Qué tan grande fue el efecto del tratamiento? ¿Cuál fue la reducción del riesgo relativo? ¿Cuál fue la reducción del riesgo absoluto? ¿Cómo se precisa la estimación del efecto del tratamiento? ¿Cuáles fueron los intervalos de confianza?

RESULTADOS: 88 pacientes completaron el ensayo. En el análisis por intención de tratar, el índice WOMAC presentó una reducción mayor en el grupo de intervención que en el grupo control (diferencia media 23,9, 95% intervalo de confianza del 15,0 a 32,8) La reducción fue mayor en la subescala de actividad funcional. El mismo resultado se observó en la escala analógica visual del dolor, con una reducción de 26,6 (18,5 a 34,8). Los resultados indican que PQLC tratamiento de la acupuntura produce cambios significativos en la capacidad física (p = 0,021) y el funcionamiento psicológico (p = 0,046). Tres pacientes reportaron moretones después de la sesión. NOTE acupuntura: Debido a que estas son las variables continuas, no podemos calcular la reducción absoluta del riesgo o la reducción de riesgo relativo y número necesario a tratar.


Case 2: Acupuncture para una rodilla de edad

¿Cómo puedo aplicar los resultados a la atención al paciente?

¿Fueron los pacientes del estudio similares a mi población de interés? ¿Tiene su población coinciden con los criterios de inclusión del estudio? Si no, ¿hay razones de peso por los resultados no se aplican a su población?

Fueron todos los resultados clínicamente importantes? ¿Cuáles fueron los objetivos primarios y secundarios estudió? ¿Fueron criterios indirectos de valoración utilizados?

¿Son los beneficios del tratamiento probablemente vale la pena el daño potencial y los costos? ¿Cuál es el número necesario a tratar (NNT) para evitar un resultado adverso o producir un resultado positivo? ¿Es la reducción de puntos finales clínicos vale la pena el aumento de los costos y riesgo de daño?¿Estos pacientes de este estudio coinciden con George para su edad, condición física o el tratamiento anterior? Tenga en cuenta que la edad media de los pacientes en este estudio fue de 65 a 68 años ya las mujeres principalmente.APPLY : hablar con el paciente 5. Volver a los pacient integrar la evidencia y la experiencia

clínica, las preferencias del paciente y aplicarla a la práctica

Pensar en George, su recomendación de tratamiento para él y lo que discutiría con él en su próxima visita

12- Case 3: Nursing staff and Cardiac Surgery Patients

El escenario es un hospital comunitario de gran tamaño. La transición del alta a la casa es un período de alto riesgo para los pacientes. Este es un momento en que los pacientes experimentan complicaciones y efectos adversos de medicamentos, a menudo varias semanas antes de que puedan acceder a su proveedor de atención primaria. A medida que la enfermera jefe adjunto, que han sido asignados a un grupo de mejora de procesos buscando la manera de aumentar el cumplimiento de la medicación y reducir los eventos adversos y las hospitalizaciones de estos pacientes. In hablar con sus colegas de otras unidades, se entera de que el hospital ha adquirido recientemente una respuesta de voz interactiva (IVR) para recordar a los pacientes acerca de las próximas citas. ¿Crees que esto podría ser útil en el seguimiento de pacientes. Su cirugía cardíaca desea solicitar el apoyo presupuestario adicional para utilizar este sistema con pacientes dados de alta. Sin embargo, la administración del hospital quiere ver una justificación para ello y la información sobre su eficacia potencial antes de proporcionar fondos adicionales. Usted ha sido encargado de revisar la investigación sobre la IVR.

ASSESS el paciente 1. Comience con el paciente - un problema clínico o pregunta surge de la atención del patiente

ASK la cuestión 2. La construcción de una pregunta clínica bien construida, derivados del caso

Con base en este escenario, elegir el mejor, bien construido pregunta clínica:A. ¿Cuál es la mejor manera de seguir a los pacientes para su cumplimiento y que informaron efectos adversos? B. Es un sistema de respuesta de voz interactivo útil para seguir dados de alta los pacientes quirúrgicos o en el hospital?C. En los pacientes dados de alta después de procedimientos quirúrgicos, es un sistema de IVR más eficaz para reducir los efectos adversos y el cumplimiento de la medicación no que después de la atención estándar? oviding financiación adicional. Usted ha sido encargado de revisar la investigación sobre la IVR

Lea el siguiente artículo para determinar si el artículo cumple con los criterios de validez. Como se indicó anteriormente, la evaluación de la literatura médica es una tarea compleja. Usted encontrará que las respuestas a las preguntas de validez no siempre puede ser claramente establecido en el artículo y que puede que tenga que utilizar su propio juicio acerca de la importancia y el significado de cada cuestión

Sherrad H. Utilizar la tecnología para crear un medicamento red de seguridad para los pacientes de cirugía cardiaca: una dirigida por enfermeras prueba de control aleatoria. Canadian Journal of Cardiovascular Nursing, 2009 19 (3) :9-15. PDF file.

Are válidos los resultados? 1. Asignación aleatoria: Si los pacientes aleatorizados 2?. Ocultamiento de la asignación: ¿Fue la asignación de grupos ocultos 3?. De similares características basales de los pacientes: Si los pacientes en los grupos de estudio similar con respecto a las variables pronósticas conocidas 4?. Cegamiento: ¿Hasta qué punto fue el estudio ciego 5?. Seguimiento: El seguimiento fue completo 6?. Intención de tratar: ¿Fueron los pacientes analizados en los grupos a los que se asignaron los primeros 7?. Fue el ensayo se detuvo antes de tiempo?


ACQUIRER la evidencia 3. Seleccione el recurso correspondiente (s) y realizar una búsqueda

APPRAISE la evidencia 4. Evaluar la evidencia de su validez (proximidad a la verdad) y su aplicabilidad (utilidad en la práctica clínica)

Sobre la base de C cuestión, elegir la mejor estrategia de búsqueda para hacer frente a la cuestión.A. Buscar: IVR y hospitalizaciones o reacciones B. B adversos. Buscar: (IVR o Interactive Voice Response) Y (cumplimiento de la medicación o la hospitalización o efectos

adversos) Límites: Trial C. C controlados aleatorios. Buscar: Procedimientos Quirúrgicos Cardíacos Y (IVR o Interactive Voice Response) Y (cumplimiento

de la medicación o la hospitalización o efectos adversos) Límites: ECA

¿Cuáles son los resultados? ¿Qué tan grande fue el efecto del tratamiento? ¿Cuál fue la reducción del riesgo relativo? ¿Cuál fue la reducción del riesgo absoluto? ¿Cómo se precisa la estimación del efecto del tratamiento? ¿Cuáles fueron los intervalos de confianza?

Un análisis de los resultado primario compuesto de un mayor cumplimiento con los medicamentos y la disminución de eventos adversos (visitas a urgencias y hospitalización) a los seis meses, reveló pacientes en el grupo de IVR fueron significativamente diferentes de los pacientes en el grupo UC (RR e IC 95%: 0,60 [0,37, 0,96], p = 0,041) como se muestra en la tabla. En el grupo IVR, el 51,1% se mantuvo compatible con sus medicamentos y no tienen un AE, frente al 38,5% en groupo UC.


Experimento: 70 / 137 = 51%Control de la tasa de eventos: 55/143 = 38,5% Reducción de Riesgo Absoluto (de acuerdo con sus medicamentos y no tienen un AE):. 51% - 38,5% = 12,5% Reducción del riesgo relativo: 12,5% / 38,5% = 32%. Número necesario a tratar: 1 / 12,5% = 8 Número pacientes Los pacientes quirúrgicos cardíacos que necesitan ser tratados con (uso) de la IVR con el fin de evitar un mal resultado adicional es de 8 pacientes. Análisis de los resultados discretos secundaria determinó una significativa diferencia de cumplimiento de la medicación (RR: 0,34 [0,20, 0,56], p <0,0001), mientras que no hubo impacto en las visitas de urgencias (RR: 1,04 [0,63, 1,73], p = 0,897) y hospitalización (RR: 0,77 [ 0,41, 1,45], p = 0.519)

Positive

composite

outcome

YES

Positive

composite

outcome NO

Totals

Grupo IVR

70 67 137

Grupo usual

55 88 143

¿Cómo puedo aplicar los resultados a la atención al paciente? ¿Fueron los pacientes del estudio similares a mi población de interés? ¿Tiene su población coinciden con los criterios de inclusión del estudio?Si no, ¿hay razones de peso por los resultados deben no se aplican a su población? Si todos los resultados clínicamente importantes? ¿Cuáles son los objetivos primarios y secundarios estudió? Fueron criterios indirectos de valoración utilizados?¿Son los beneficios del tratamiento probablemente vale la pena el daño potencial y los costos? ¿Cuál es el número necesario a tratar (NNT) para evitar un resultado adverso o producir un resultado positivo?

Es la reducción de puntos finales clínicos vale la pena el aumento de los costos y riesgo de daño La intervención es algo que está disponible dentro del hospital. Y aunque el estudio no era tan riguroso como el que nos hubiera gustado, la intervención es razonable, rentable y relativamente inofensivos.

APPLY : hablar con el paciente 5. Volver a los paciente integrar la evidencia y la experiencia clínica, las preferencias del paciente y aplicarla a la práctica

La intervención es algo que está disponible dentro del hospital. Y aunque el estudio no era tan riguroso como el que nos hubiera gustado, la intervención es razonable, rentable y relativamente inofensivos.


13- ReferenciasJAMAEvidence

Fundamental tools for understanding and applying the medical literature and making clinical diagnoses. Includes online version of the Users' Guide to the

Medical Literature (2008) and The Rational Clinical Examination (2009). http://www.jamaevidence.com/

Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice, 2nd Edition Gordon Guyatt, Drummond Rennie, Maureen O. Meade,

and Deborah J. Cook. 2008

Sharon E Straus, W. Scott Richardson, Paul Glasziou and R. Brian Haynes. Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM. 3nd edition. Elsevier,

2005.

What is EBM?

Evidence-Based Medicine Working Group Evidence-Based Medicine: A New Approach to Teaching the Practice of Medicine. JAMA 1992 Nov 4;268(17):2420-5.

http://www.cche.net /text/usersguides/ebm.asp

Sackett, D. Evidence-based Medicine - What it is and what it isn't. BMJ 1996; 312:71-72. http://www.bmj.com/cgi/content/full/312/7023/71

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www.mclibrary.duke.edu/training/courses/ebm600/lang.pdf

Well-Built Clinical QuestionRichardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, Hayward RSA. The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions. ACP

Journal Club. Nov-Dec 1995;123;A12.

The Literature SearchPDQ Evidence-Based Principles and Practice, 2nd Edition,by Ann McKibbon, is not only an excellent introduction to EBP but also provides

search strategies for doing a literature search using MEDLINE, CINAHL Database of Nursing and Allied Health Literature, PsycINFO, and EMBASE/Excerpta

MEDICA. Order information from http://www.amazon.com

The FPIN Consortium has developed over the past ten years in response to a need to make evidence-based family medicine and clinical scholarship more

accessible to family physicians in clinical practice. For more information see: http://www.fpin.org/mc/page.do?sitePageId=71500

Evaluating the EvidenceThese articles are from the first Users Guide series published in JAMA in 1994:

How to Use an Article About Therapy or Prevention http://www.cche.net/text/usersguides/therapy.asp

How to Use an Article About a Diagnostic Test http://www.cche.net/text/usersguides/diagnosis.asp

How to Use an Article About Prognosis http://www.cche.net/text/usersguides/prognosis.asp

How to Use an Article About Harm http://www.cche.net/text/usersguides/harm.asp

How to Use an Overview (Systematic Review) http://www.cche.net/text/usersguides/overview.asp



http://www.bmj.com/cgi/content/full/312/7023/71

http://www.bmj.com/cgi/content/full/312/7023/71

http://www.mclibrary.duke.edu/training/courses/ebm600/lang.pdf

http://www.mclibrary.duke.edu/training/courses/ebm600/lang.pdf

http://www.amazon.com/

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http://www.fpin.org/mc/page.do?sitePageId=71500

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http://www.cche.net/text/usersguides/overview.asp



14- Bibliosalut curso1. Virtual de Ciències de la Salut de les Illes Balears (http://www.bibliosalut.com). 2. La búsqueda bibliográfica: interrogación de bases de datos. Ruido y silencio documentales.

Operadores booleanos y de proximidad. Lenguajes controlados. Análisis del resultado.3. Prácticas de interrogación de la base de datos Medline a través de PubMed. 4. Uso de la base de dades de términos MeSH (Medical Subject Headings). El tesaurus de

Medline. 5. Presentación e introducción de artículos científicos, decisiones médicas e incertidumbre. Los

problemas que gravitan en torno a los artículos científicos y a las revistas médicas. 6. Control de la calidad de los artículos científicos. Sistemas de revisión y control de su calidad.

Recomendaciones para clínicos. 7. La estructura del artículo científico. El formato IMRYD [Introducción, materiales y métodos,

resultados y discusión. Recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistes Médicas. Errores más frecuentes en la organitzación y presentación de la información.

8. Introducción a las guías y métodos utilizados a escala internacional para revisar artículos sobre la evaluación de la validez de pruebas diagnósticas, ensayos clínicos, revisiones de la bibliografía ( teniendo en cuenta la evaluación de la evidencia científica: niveles de calidad, evidencia y de recomendaciones), guías de práctica clínica y artículos sobre la evaluación de tecnologías médicas.

introducción a la práctica basada en la evidencia

Health & Medicine