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INTRODUCCIÓN
En gran parte de los pacientes críticos se observa una imposibilidad absoluta de
ingerir alimentos y el resto suele presentar anorexia marcada. Muchos de ellos
experimentan algún grado de hipermetabolismo, mal absorción intestinal y
aumento de las pérdidas de líquidos nutricionalmente importantes. La existencia
de uno o más de estos factores determina la instalación en general de cuadros
de desnutrición secundarias que pueden incidir en el pronóstico del paciente.
La alimentación enteral consiste en la introducción de nutrientes a través de una
Sonda colocada en la luz del aparato digestivo con la finalidad de nutrir a los
pacientes que por diferentes circunstancias no alcanzan a ingerir la suficiente
cantidad de alimentos para poder mantener o alcanzar un estado nutricional
satisfactorio. En el paciente crítico el funcionamiento del aparato digestivo puede
estar comprometido directamente por la enfermedad de fondo, por la proximidad
de una cirugía abdominal o en forma secundaria a un compromiso sistémico.
Estos factores determinan que un número importante de pacientes críticos tengan
una menor tolerancia a la alimentación enteral y que su elección requiera de un
cuidado y monitoreo especial.
En los pacientes críticamente enfermos son sumamente frecuentes las
alteraciones funcionales y estructurales del aparato digestivo, por otra parte el
tubo digestivo tiene en su luz noxas que de ser absorbidas pueden producir un
daño local o sistémico, por lo mismo el mantenimiento de su capacidad de
barrera del intestino es una función primordial, la falla intestinal no solo determina
la aparición de una mala tolerancia enteral sino que también es la responsable
del paso de los gérmenes y toxinas desde la luz del intestino hacia el resto del
organismo causando de esta forma endotoxemia y sepsis de origen intestinal
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conocida también como translocación de gérmenes y bacterias.
En la alimentación enteral actualmente se acepta su acción trófica sobre el
aparato digestivo, es indispensable la utilización de la alimentación enteral en el
paciente crítico para prevenir o reducir las alteraciones de barrera, por esta razón
se sugiere que la iniciación precoz de la alimentación enteral en el paciente critico
junto con la incorporación de nutrientes tales como arginina, glutamina, ácidos
grasos omega tres y nucleótidos de RNA podrían mejorar aún más los beneficios
de la alimentación enteral sobre el aparato digestivo y modular la respuesta
inmunológica e inflamatoria en el paciente crítico.
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CAPÍTULO I
1 PLANTEAMIENTO Y ENUNCIADO DEL PROBLEMA
1.1 Determinación Del Problema
La Nutrición Enteral es una técnica especial de alimentación, también se
denomina nutrición artificial. Consiste en administrar los diferentes elementos
nutritivos a través de una sonda, colocada de tal forma que un extremo queda en
el exterior y el otro en distintos tramos del tubo digestivo como el estómago,
duodeno o yeyuno, suprimiendo las etapas bucal y esofágica de la digestión.(1)
El tema surge porque en el paciente críticamente enfermo la ingesta oral está
seriamente comprometida debido a factores que alteran la deglución en forma
transitoria debido a la presencia del tubo endotraqueal o por patologías que
contraindican el uso del aparato digestivo, por lo cual la implementación de algún
tipo de soporte nutricional es fundamental para aportar los requerimientos
calóricos y proteicos específicos para cada paciente.
Este tipo de soporte nutricional está indicado cuando no es posible una adecuada
alimentación oral voluntaria, siempre que la capacidad del aparato digestivo
permita absorber los nutrientes. Por tanto, el requisito imprescindible para que el
paciente reciba dicha alimentación, es que éste tenga un aparato digestivo con
una mínima capacidad motora y funcional. Dentro de un concepto más amplio, la
nutrición enteral también incluye la vía oral si se emplean suplementos
alimenticios o fórmulas químicamente definidas. (1)
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Según el artículo publicado sobre “Fibra y nutrición enteral” por Gómez Candela,
A. I. de Cos Blanco y C. Iglesias Rosado de la Unidad de Nutrición Clínica y
Dietética del Hospital Universitario La Paz de Madrid, indica que existen un total
de 32 fórmulas disponibles en el mercado español, sin contar con los módulos o
los preparados específicos de diferentes tipo de fibra. (1)
A pesar del enorme desarrollo del conocimiento de los efectos beneficiosos de la
fibra, la realidad es que rutinariamente la nutrición enteral que indican los clínicos
no contiene fibra. Hay diversas explicaciones para este fenómeno, quizás la más
plausible es que estas fórmulas pueden generar problemas de administración y
tolerancia. Elegir el calibre más adecuado de la sonda así como la mejor pauta y
método de infusión es necesario.
En el Hospital Universitario, Centro de Documentación Médica de La Plata, se
efectuó un estudio prospectivo randomizado comparando eficacia y
complicaciones de la nutrición enteral por sonda nasogástrica versus sonda
postpilórica, en la Unidad de Terapia Intensiva polivalente a lo cual la muestra de
43 pacientes reflejó los resultados que; 24 correspondieron a nutrición gástrica y
19 a nutrición postpilórica. Ambos grupos fueron igual en edad, sexo, APACHE II,
Mc Cabe, TISS y mortalidad predicha. No hubo diferencias en el porcentaje de
pacientes en asistencia ventilatoria mecánica, ni en mortalidad. El grupo
postpilórico presentó mayor día de ventilación mecánica y en estadía en UTI. Se
presentaron 81 por ciento de complicaciones gastrointestinales (NG: 84 NPP: 79),
todos las variables no fueron significativas (AU). (2)
En 1987 la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) publicó
unas recomendaciones o guías para el empleo de la NE en el paciente adulto que
son ampliamente aceptadas. Más recientemente se han publicado las
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recomendaciones de la sociedad canadiense que han actualizado las guías
clínicas para el uso de la NE.A nivel práctico se puede decir que se puede utilizar
la NE en todos los pacientes que no presentan contraindicaciones formales. La
tendencia actual de estandarizar el acercamiento al soporte nutricional se ha visto
que mejora la variabilidad de tratamientos, los resultados y el consecuente ahorro
de costes.
En la investigación brasileña para valoración nutricional intrahospitalaria
(IBRANUTRI), estudio realizado sobre el estado nutricional de pacientes
internados en la red hospitalaria pública del país, reveló que casi la mitad de los
enfermos (48,1 por ciento) presenta desnutrición. La desnutrición lleva a una serie
de complicaciones clínicas y hace más compleja la recuperación de los pacientes.
Esto implica hospitalizaciones más largas y mayores costos para el sistema de
salud; una valoración nutricional adecuada y practicada de rutina, con el uso de la
terapia de soporte nutricional si el caso lo requiere, darían menor morbimortalidad
y sustancial reducción en los costos. Para que se realice el proceso de cambio a
este respecto, son sin duda necesarios, un amplio esfuerzo de educación a los
grupos profesionales responsables del control nutricional de los pacientes
hospitalizados.
En un estudio realizado en un Hospital de Lima sobre la Variación del estado
nutricional del paciente adulto mayor durante la hospitalización en los servicios de
medicina de un hospital general, indica que existen múltiples factores que
determinan un incremento de la prevalencia de desnutrición en pacientes adultos
mayores hospitalizados, muchos de ellos también producen desnutrición
intrahospitalaria. Se ha demostrado una alta prevalencia de desnutrición en
pacientes adultos mayores hospitalizados, además de cifras elevadas de
desarrollo de desnutrición durante la hospitalización, evidenciándose como causas
de esta complicación la inapropiada evaluación nutricional al ingreso y durante la
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hospitalización, así como el insuficiente aporte de los requerimientos que por la
edad y el grado de severidad de la enfermedad se les debe otorgar a los
pacientes. En nuestro país Ecuador, específicamente en el Centro de Nutrición
Parenteral y Enteral (CENPE) del Hospital Luis Vernaza promueven un soporte
nutricional adecuado y costo-efectivo a todos los pacientes que requieran de dicho
servicio. Cuyo objetivo es prevenir o recuperar los efectos adversos de la
malnutrición en pacientes que no están en capacidad de obtener los aportes
nutricionales adecuados a través de alimentación normal. Cabe recalcar que es el
único centro de nutrición enteral que existe en nuestra ciudad.
1.2 Enunciado Del Problema
¿Cuál es el grado de conocimientos de personal profesional de enfermería en la
administración de la alimentación enteral relacionada con las complicaciones en
pacientes de cuidados intensivos, del Hospital Teodoro Maldonado Carbo de
Guayaquil?
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2 JUSTIFICACIÓN
La presente investigación sobre “Evaluación de las actividades del profesional de
enfermería en pacientes que reciben Nutrición Enteral en el área de UCI del
hospital “Teodoro Maldonado Carbo”, responde a la necesidad de identificar las
actividades que realiza el profesional de enfermería con respecto a la nutrición
enteral de los pacientes críticos. La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), es una
instalación especial dentro del área hospitalaria que proporciona medicina
intensiva.
Los pacientes candidatos a entrar en cuidados intensivos son aquellos que tienen
alguna condición grave de salud que pone en riesgo la vida y que por tal requieren
de una monitorización constante de sus signos vitales y otros parámetros, como el
control de líquidos. Por lo tanto, los pacientes requieren de una nutrición
(parenteral o enteral) para mantener o mejorar la función sistémica, la evolución
clínica, enfatizando en disminuir la morbimortalidad, reducir la estancia hospitalaria
y prevenir la desnutrición proteico-calórica. Adicionalmente la nutrición enteral
mejora la funcionalidad de las vellosidades intestinales, disminuyendo la
translocación bacteriana.
La presente investigación es relevante ya que ante esta problemática, es
necesario tomar medidas específicas para este grupo de pacientes críticos que
necesitan de una atención especializada tanto médica como de enfermería, que
permitan mejorar la condición de dicho paciente. La nutrición enteral es la
administración de nutrientes a través de un tubo o sonda especializada. El
abordaje se escoge de acuerdo con el estado funcional y anatómico del tracto
gastrointestinal, el estado de conciencia, la duración de la intervención, la
posibilidad técnica del abordaje, y la posibilidad de presentarse complicaciones
(bronco aspiración) en el tracto gastrointestinal.
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El presente estudio se enfocará en la técnica y el cuidado que brinda el profesional
de enfermería a los pacientes críticos que reciben un soporte nutricional
refiriéndonos específicamente a la administración de nutrientes enterales. Un
punto muy importante está en que debe mantenerse la integridad de la mucosa
gastrointestinal, su administración es fácil y segura, hay mejor utilización de los
nutrientes, se reduce la incidencia de infecciones, mejoría en la contracción de la
vesícula biliar lo que lleva a reducción en la formación de cálculos, aumento en la
estimulación pancreática con reducción en la secreción tardía e insuficiencia
funcional, mejoría en la cicatrización de anastomosis quirúrgicas.
Además con este estudio, luego de identificar las características de la
problemática se hará hincapié en que el personal profesional de enfermería se
encuentre en constante educación sobre los cuidados específicos que debe
realizar al antes durante y después de la administración de la NE con el fin de
mejorar la calidad del cuidado directo.
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3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL
Evaluar las actividades del profesional de enfermería en pacientes que reciben
Nutrición Enteral en área de UCI en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo,
IESS.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Evaluar la técnica que utiliza el profesional de enfermería al administrar la
Nutrición Enteral.
Identificar el conocimiento que tiene el profesional de enfermería al
administrar la Nutrición Enteral.
Evaluar las posibles complicaciones que se presentan en su
administración.
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CAPITULO II
1 MARCO TEÓRICO
1.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Se realizó una búsqueda de estudios de investigación relacionados directamente
con el tema a nivel nacional e internacional. En nuestro país Ecuador,
específicamente en el Centro de Nutrición Parenteral y Enteral (CENPE) del
Hospital Luis Vernaza promueven un soporte nutricional adecuado y costo-efectivo
a todos los pacientes que requieran de dicho servicio. Cuyo objetivo es prevenir o
recuperar los efectos adversos de la malnutrición en pacientes que no están en
capacidad de obtener los aportes nutricionales adecuados a través de
alimentación normal.
El estudio fue de tipo propositivo, porque se pretende indagar la realidad sobre el
problema investigado, para diseñar una guía como alternativa de solución. Al
realizar la búsqueda de información se encontró un estudio, en el cual según el
artículo publicado sobre “Fibra y nutrición enteral” por Gómez Candela, A. I. de
Cos Blanco y C. Iglesias Rosado de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética del
Hospital Universitario La Paz de Madrid, indica que existen un total de 32 fórmulas
disponibles en el mercado español, sin contar con los módulos o los preparados
específicos de diferentes tipo de fibra.
En el Hospital Universitario, Centro de Documentación Médica de La Plata, se
efectuó un estudio prospectivo randomizado comparando eficacia y
complicaciones de la nutrición enteral por sonda nasogástrica versus sonda
postpilórica, en la Unidad de Terapia Intensiva polivalente a lo cual la muestra de
43 pacientes reflejó los resultados que; 24 correspondieron a nutrición gástrica y
11
19 a nutrición postpilórica. Ambos grupos fueron igual en edad, sexo, APACHE II,
Mc Cabe, TISS y mortalidad predicha. No hubo diferencias en el porcentaje de
pacientes en asistencia ventilatoria mecánica, ni en mortalidad. El grupo
postpilórico presentó mayor día de ventilación mecánica y en estadía en UTI. Se
presentaron 81 por ciento de complicaciones gastrointestinales (NG: 84 NPP: 79),
todos las variables no fueron significativas (AU).
Los estudios anteriormente citados nos aportan fundamentos que refuerzan la
investigación realizada, considerando que es necesario evaluar la capacidad que
tiene el profesional de enfermería en brindar un correcto en su cuidado al
momento de la administración de la Nutrición Enteral.
1.2 BASES TEÓRICAS
1.2.1 Visión histórica
Comenzar a revisar la historia del desarrollo de la Nutrición Enteral nos obliga a
recordar la alimentación rectal, porque hace 3.500 años aproximadamente fueron
los egipcios los que iniciaron esta técnica. La alimentación rectal mediante
enemas con alimentos como forma de preservar la salud fue recogida en algunos
papiros. En éstos, se describe como a través de una especie de jeringa constituida
por una pipeta atada a una vejiga administraban, probablemente a presión, por vía
rectal, una gran variedad de alimentos como leche, suero lácteo, cereales
germinados, vino etc. Otras civilizaciones como la griega mantuvieron estas
prácticas en algunas ocasiones con finalidad nutricional y en otras ocasiones con
finalidad reguladora del tránsito intestinal como laxante. (4)
A pesar del uso de la "alimentación rectal" los investigadores y clínicos a lo largo
de la historia han buscado mejorar un acceso digestivo más fisiológico, eficaz y
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seguro. Fue en 1617 cuando Fabricius y Aquapendente utilizaron tubos de plata
que colocaban por vía nasofaríngea para alimentar a niños con tétanos. Estos
tubos rígidos fueron posteriormente sustituidos por tubos flexibles de piel
elaborados por Von Helmont. Un siglo más tarde, John Hunter alimentó a un
paciente con disfagia por parálisis de los músculos deglutorios utilizando un tubo
de hueso de ballena cubierto de piel de anguila y conectado a una especie de
vejiga, que actuaba como una bomba de infusión.
Mediante este mecanismo fue capaz de administrar con éxito al paciente
mermeladas, confituras, huevos crudos, leche y vino así como la medicación que
consideraba oportuno. Esta medida permitió reafirmar esta técnica de alimentación
nasogástrica como segura y eficaz. Pero es en 1910 cuando Einhorm realza la
nueva técnica de alimentación al criticar abiertamente el uso de los enemas
alimentarios e introducir un gran avance en la alimentación enteral, al diseñar una
sonda fina que en su extremo distal contenía una pequeña pieza metálica de 10-
12 g, de manera que por gravedad permitía avanzar la sonda a lo largo del tubo
digestivo traspasando el píloro.
Realmente el uso de sondas y el desarrollo de las bombas de infusión tuvieron su
momento álgido en la primera mitad del siglo XIX en Inglaterra, pero no fueron
muy difundidos estos avances metodológicos. Y fue a comienzos del siglo XX en
EE.UU., cuando diseños de sondas como los de Einhorm permitieron avanzar en
el uso clínico dificultoso de la nutrición enteral. Las dos grandes dificultades en el
desarrollo inicial de la nutrición enteral estuvieron siempre relacionadas con los
accesos digestivos y las fórmulas empleadas.
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1.2.2 Nutrición Enteral
Es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar los nutrientes
directamente en el tracto gastrointestinal (TGI) mediante sonda. No se acepta
conceptualmente como nutrición enteral la administración oral de fórmulas
artificiales. Es obligado utilizar el TGI si es posible; en el momento actual se
cuenta con fórmulas y técnica suficientes para cubrir el requerimiento de
nutrientes utilizando el TGI en la mayoría de los pacientes.
1.2.3 Indicación de soporte nutricional
Para identificar a los pacientes que requieran un soporte nutricional específico es
necesario tener en cuenta:
1. Valoración nutricional: Para la identificación de los pacientes en el primer
momento de la exploración. Es conocido que los niños que presentan una
malnutrición basal conllevan un riesgo añadido en caso de enfermar; por
este motivo, la valoración nutricional debe tener un peso específico en la
valoración general del paciente.
2. Edad del paciente: Es una consideración que habitualmente realiza el
pediatra ya que todos conocemos que en la valoración de requerimientos
es un factor determinante; sin embargo, no es ésta la única perspectiva;
desde el punto de vista del pronóstico de maduración y crecimiento, los
primeros meses de vida son decisivos, manteniéndose el riesgo hasta los 2-
3 años de edad, momento en el que la maduración del tracto
gastrointestinal (TGI) cumple una etapa importante de maduración. La edad
del paciente como es lógico va a modular la valoración del estado
nutricional y también la decisión del soporte nutricional.
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3. Diagnóstico de la enfermedad de base: Es el factor más importante y
decisivo. Se debe valorar la repercusión de la sintomatología en el balance
energético proteico. La ingesta se ve afectada por las situaciones de
anorexia o alteraciones del gusto y por las posibles dificultades para la
masticación o deglución. En ocasiones, la disminución del ingreso de
nutrientes forma parte del tratamiento de la enfermedad de base, como
ocurre en las situaciones de insuficiencia renal o alteraciones metabólicas;
en estos pacientes es importante acoplar la dieta a la alteración funcional.
En este apartado también se deben considerar el aumento de la pérdida de
nutrientes por vía digestiva (vómitos, diarrea), renal (proteinuria), sudor
(situaciones de hipersudoración alterada, fibrosis quística), secreciones
(respiratorias, fibrosis quística), exudados, etc. La enfermedad de base va a
repercutir en el estado nutricional no sólo por interferencia en la relación
ingesta/pérdidas; además, el metabolismo intermediario puede afectarse de
manera importante. La repercusión en el metabolismo intermediario va a depender
de: El sistema u órgano afecto.
Todos los órganos del sistema participan del metabolismo intermediario, pero
algunos son órganos protagonistas directos: TGI, hígado, riñón, pulmón y corazón.
Factores de actividad metabólica. En este apartado hay que considerar los
factores de estrés añadido: infecciones, reagudizaciones de la enfermedad de
base. En ocasiones, la propia enfermedad de base conlleva factores de estrés
metabólico que van a condicionar el soporte nutricional, como ocurre con el
paciente quirúrgico y el paciente quemado; este tipo de pacientes deben tener
especial consideración.
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1.2.4 Indicaciones de instaurar Nutrición Enteral
Está indicada en todos los casos en los que el enfermo requiere soporte
nutricional individualizado y no ingiere los nutrientes necesarios para cubrir sus
requerimientos. Esta vía se debe utilizar siempre que el TGI sea útil ("si el TGI
funciona, utilízalo") y será necesaria en las siguientes situaciones clínicas:
Cuando el TGI no es capaz de utilizar óptimamente los nutrientes si son
administrados por vía oral: diarrea grave, síndrome de intestino corto. En
estos casos es necesario utilizar técnicas que condicionen un
enlentecimiento de la motilidad del TGI, una disminución de las
secreciones, etc. En estos casos es necesario utilizar una administración
continua de la fórmula.
Si las necesidades están muy aumentadas y el paciente no es capaz de
cubrirlas con la ingesta (pacientes quemados, mal nutridos); en este caso
se mantiene la administración de nutrientes de manera continua en algunos
periodos del día, normalmente durante la noche.
Cuando el paciente no es capaz de deglutir: las tomas son administradas
de modo fraccionado con un horario de administración determinado (4-5
tomas/día).
Si el paciente no es capaz de tomar alimentos especiales de mal sabor e
imprescindibles (aminoacidopatías) o no puede tener tiempos prolongados
de ayuno: glucogénesis, alteraciones en la oxidación de los ácidos grasos.
1.2.5 Complicaciones
A pesar de que la NE ofrece claras ventajas en relación con las posibles
complicaciones es importante prevenir y manejar las que puedan aparecer. El
papel de la enfermería y el de los cuidadores de los pacientes es clave para evitar
las complicaciones derivadas del uso de esta técnica de soporte nutricional.
Se deben vigilar especialmente el cuidado de la mucosa nasal y orofaríngea, el
cuidado de limpieza de la sonda y los sistemas de infusión, la posición del
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paciente en el momento de administrar la NE para evitar la broncoaspiración, así
como revisar periódicamente el residuo gástrico, vigilar el ritmo de infusión de la
enteral, monitorizar las posible pérdidas de fluidos, controlar el balance
hidroelectrolítico, prestar atención a la presencia de signos clínicos como dolor,
distensión abdominal, náuseas, vómitos, regurgitación, dificultad respiratoria etc.
Las complicaciones más habituales son citadas. La más temible de ellas es la
broncoaspiración, por la gravedad que condiciona pudiendo conducir a la muerte
del paciente. En gran medida puede ser evitada con un exquisito cuidado del
paciente durante el tiempo de infusión de la NE. Algunos autores recomiendan, en
pacientes de alto riesgo, la administración postpilórica o la colocación de una
sonda de gastrostomía, pero todavía hoy es un tema controvertido.
Otra de las más habituales es la presencia de diarrea que sólo en un pequeño
porcentaje de pacientes está realmente relacionada con la infusión de una
determinada fórmula enteral. En la mayoría de las ocasiones depende la situación
basal del paciente, de los excipientes de algunos fármacos indicados (sorbitol) y
del uso de antibióticos de amplio espectro que facilitan el sobre crecimiento
bacteriano. Por último es fundamental reconocer al paciente desnutrido con riesgo
de síndrome de realimentación para evitar esta grave complicación cuidando la
pauta de administración.
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Posibles complicaciones durante la administración de la nutrición enteral.
1. Mecánicas:
Las complicaciones mecánicas, normalmente, se encuentran en relación con la
técnica de inserción de la sonda de alimentación, el tipo de vía de acceso al tracto
digestivo, el tamaño, material y tiempo de permanencia de la sonda, así como del
protocolo de cuidados aplicado a la misma. Las sondas nasoentéricas pueden
provocar molestias nasofaríngeas, dificultad en la salivación y sequedad de
mucosas, las cuales pueden ser minimizadas con el empleo de sondas flexibles de
silastic, mejor que de polivinilo, de pequeño calibre, así como con empleo de
descongestionantes nasales, lubricantes y antisépticos.
Las erosiones y necrosis del ala de la nariz y la formación de abscesos en el
septum nasal suelen deberse a decúbito por presión, siendo sus causas más
frecuentes la fijación inadecuada de la sonda y la ausencia de recambios
posturales de la misma. Otras complicaciones son la sinusitis y la otitis media,
consecuencia de la obstrucción al drenaje de los senos paranasales y de la
Complicaciones de la NE
1. Mecánicas:
Lesiones por decúbito (nasal, estoma de gastrostomía o yeyunostomía).
Obstrucción de la sonda.
Desplazamiento de la sonda.
Salida de la NE a través de la ostomía.
2. Gastrointestinales:
Regurgitación y vómitos.
Diarrea.
Estreñimiento.
Malabsorción.
3. Metabólicas:
Alteraciones hidroelectrolíticas.
Hiperglucemia.
Síndrome de realimentación.
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trompa de Eustaquio. Las lesiones por decúbito, también pueden aparecer a otros
niveles del tracto digestivo, por donde transcurre el paso de la sonda, y puede
provocar ulceraciones y/o estenosis a nivel laríngeo y esofágico. La esofagitis
puede ser persistente, debido tanto a la irritación de la mucosa por la compresión
de la propia sonda, como al reflujo gastroesofágico inducido por la incompetencia
del esfínter esofágico inferior por el paso de la misma.
Su correcto tratamiento requerirá el uso de antagonistas H2 (ranitidina, famotidina)
u omeprazol. Una complicación de especial gravedad es la fístula traqueo
esofágica, sobre todo en pacientes con sonda nasoentérica que, conjuntamente,
son portadores de cánulas de traqueotomía, donde la lesión se produciría por
ulceración y necrosis de la pared esofágica anterior y la posterior traqueal. Su
diagnóstico obligaría a la suspensión de la dieta y la instauración de la
alimentación enteral, mediante gastrostomía o yeyunostomía, o parenteral.
La obstrucción de la sonda es un evento bastante común, normalmente, como
consecuencia de un lavado inapropiado de la misma, de la instilación de
soluciones de alimentación muy densas o por la administración a través de la
misma de diversas medicaciones. Antes de retirarla, e insertar otra nueva, se
puede intentar desobstruirla mediante la infusión de diversas soluciones de
bicarbonato sódico, papaína, etc. El uso de estiletes se encuentra contraindicado,
por el riesgo de perforación de la sonda. En el caso de una obstrucción total,
anudamiento, etc., sí que se debe proceder, inexorablemente, a su recambio.
2. Gastrointestinales:
Aumento del residuo gástrico
El aumento del residuo gástrico (ARG) es la complicación más frecuente de la NE
en los pacientes críticos que reciben la dieta por vía gástrica. Se define como "la
presencia de un volumen residual superior a 200 ml obtenido en cada valoración
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del contenido gástrico", aunque se han referido valores comprendidos entre 60 y
300 ml. La determinación del volumen residual es el método más utilizado para
constatar el vaciamiento gástrico en el entorno clínico, si bien éste sólo permite
obtener una información aproximada sobre la motilidad gástrica.
El fenómeno del "íleo gástrico parcial" que acompaña a las situaciones críticas es
bien conocido y puede explicar la elevada incidencia de ARG.
La causa de esta elevada frecuencia de intolerancia gástrica es multifactorial,
dado que los factores que regulan el vaciamiento gástrico son diferentes y que su
afectación es casi habitual en las situaciones críticas. Tanto la inestabilidad
hemodinámica, como los fármacos de uso frecuente en UCI (sedantes, fármacos
vasoactivos) o la ventilación mecánica pueden alterar la motilidad normal del tracto
digestivo. Para el control del ARG pueden emplearse dos tipos de tratamientos, a
veces de manera conjunta: a) fármacos procinéticos, y b) vías de acceso
transpilóricas.
1. Fármacos procinéticos: La utilización de estos fármacos (metoclopramida,
cisaprida, domperidona o eritromicina) es recomendada como método
inicial para el control del ARG. Los fármacos procinéticos más utilizados
son la metoclopramida y la cisaprida. Este último, que parece ser más
eficaz que la metoclopramida, cuenta con la desventaja de su efecto
arritmogénico y de que su metabolismo hepático mediado por la vía del
citocromo P450 favorece la aparición de interacciones medicamentosas con
otros fármacos (como el ketoconazol, la claritromicina o la eritromicina)
metabolizados por la misma vía. Por este motivo, algunos autores sugieren
la restricción del empleo de cisaprida y la utilización de eritromicina como
procinético de elección en los pacientes críticos.
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2. Vías de acceso transpilóricas: Su empleo se encontraría indicado en los
pacientes con ARG persistente y no controlado con procinéticos. Las
sondas nasogastroyeyunales de doble o triple luz reúnen características
ideales para ser empleadas en estas situaciones (con una única sonda se
hace posible la administración intrayeyunal de la dieta al mismo tiempo que
la vía gástrica puede ser utilizada para valorar la cantidad y el aspecto del
contenido gástrico).
El empleo de este tipo de sondas permite la administración eficaz de la dieta
enteral por vía transpilórica en pacientes que no la toleran por vía gástrica, aunque
a veces es necesario recurrir a técnicas adicionales, como la endoscopia digestiva
o la radiología, para el paso transpilórico de la misma. Recientemente, se ha
descrito una técnica basada en el empleo de un electrocardiógrafo, que parece
conseguir buenos resultados en el paso transpilórico de la sonda.
Estreñimiento
Al menos en nuestra experiencia, el estreñimiento en los pacientes que reciben
NE en UCI es una complicación más frecuente que la diarrea. No existe una
definición uniformemente aceptada para el estreñimiento en estos pacientes.
Cuando se emplea una definición amplia, basada en el criterio del médico
responsable del paciente, puede apreciarse una gran disparidad en el número de
días sin deposición que son "permitidos" antes del diagnóstico de estreñimiento y
de la consecuente introducción de los medios de tratamiento destinados a su
control. Parece razonable considerar que existe estreñimiento en los pacientes
que no presenten una deposición cada 3 días tras el inicio de la NE.
Dado que el estreñimiento es una complicación poco estudiada en los pacientes
críticos, sus causas no han sido aclaradas en estudios controlados. Puede
especularse que en la génesis de esta complicación se encuentran factores como:
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a) alteraciones en la motilidad intestinal secundarias al proceso patológico; b)
cambios inducidos por diferentes fármacos de empleo habitual (sedantes,
opiáceos, etc.), y c) un aporte de fibra dietética insuficiente en relación con el
contenido en la alimentación normal.
Diarrea:
Ante la aparición de diarrea en un paciente tratado con nutrición enteral debe
procederse de manera sistematizada para el mejor control del problema.
Asumiendo que el diagnóstico de DANE es correcto, debe procederse, en primer
lugar, a la valoración de las causas probables en cada caso concreto. En este
sentido, la revisión de la medicación administrada al paciente y la investigación de
probables causas infecciosas permiten descubrir el factor causal en muchas
ocasiones.
Considerar la propia dieta enteral como responsable de la diarrea debería ser un
diagnóstico de exclusión y aceptarse sólo en caso de ausencia de otros factores
conocidos que la produzcan. No obstante, antes de proceder a la suspensión
completa de la dieta es aconsejable observar el efecto de pasos intermedios como
el cambio de dieta, la disminución del ritmo de infusión o, incluso, el cambio a una
vía de acceso transpilórica. El manejo protocolizado de estas modificaciones
facilita la labor del grupo de trabajo y permite mantener la NE en muchas
ocasiones.
Distensión abdominal
De manera amplia, la distensión abdominal puede ser definida como "el cambio en
la exploración abdominal con respecto a la que el paciente presentaba antes del
inicio de la NE, con timpanismo y/o ausencia de ruidos peristálticos". La distensión
abdominal en los pacientes que reciben NE refleja, probablemente, un
desequilibrio entre el aporte de nutrientes y la capacidad funcional del sistema
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digestivo. Este desequilibrio puede ser especialmente significativo en los casos de
nutrición intrayeyunal. En situaciones de hipo perfusión intestinal, como en los
pacientes que reciben tratamiento con fármacos vasoactivos, algunos autores
consideran que existe una contraindicación para el empleo de la NE. Algunas
complicaciones graves (como la necrosis intestinal no oclusiva) que han sido
atribuidas al empleo de la NE podrían estar relacionadas con una situación de
limitación en el flujo sanguíneo del tubo digestivo, lo que daría lugar a cambios
isquémicos en la pared intestinal.
Malabsorción:
El cuadro característico en estos pacientes con malabsorción es que se origina
una situación de pérdida de líquidos y de macro y micronutrientes. Hay regiones
críticas del intestino, como el íleon terminal y la válvula ileocecal, cuya ausencia
produce una alteración sustancial del tránsito intestinal, de la absorción de
vitamina B12, y aumento de la incidencia de colelitiasis y nefrolitiasis. La resección
gastroduodenal produce anemia y osteoporosis por malabsorción de hierro, folato
y vitamina D respectivamente.
La resección del colon y/o de la válvula ileocecal, asociada a la de intestino
delgado, determina también la gravedad del síndrome, sobre todo la diarrea
acuosa. La hipersecreción ácida y la acidosis láctica son dos fenómenos
adicionales que empeoran el síndrome de malabsorción. El incremento de la
secreción ácida es independiente de la longitud de intestino resecado y produce
malabsorción de grasas. La acidosis láctica es debida a la fermentación de
carbohidratos no absorbidos en el colon.
Tras la resección, el intestino residual se ve sometido a un proceso de adaptación
con la finalidad de incrementar su capacidad funcional. En esta adaptación
intervienen diferentes estímulos como factores de crecimiento, hormonas
23
gastrointestinales, secreciones biliopancreáticas y la presencia de nutrientes en la
luz intestinal.
Vómitos, Regurgitación de la dieta
Se considera regurgitación a la "presencia de dieta en las cavidades oral o nasal
del paciente, con o sin exteriorización de la misma". Es frecuente que esta
complicación sea notificada por el personal de enfermería, tras apreciarla en el
transcurso de los cuidados higiénicos habituales a los pacientes. En ocasiones, la
regurgitación es consecuencia de la localización supra diafragmática de la sonda
nasogástrica, extremo que puede ser constatado con la valoración cuidadosa de la
radiografía de tórax.
No obstante, en la mayoría de los casos tanto la regurgitación como el vómito son
indicadores de alteración en el vaciamiento gástrico, asociándose además una
disfunción del esfínter esofágico inferior que puede estar motivada por diversas
causas. De acuerdo con ello, la posición semisedante (45°) de los pacientes y la
utilización de sondas nasogástricas de calibre fino (< 8 F) serían medidas efectivas
para reducir el reflujo.
Los vómitos y la regurgitación no desaparecen con el empleo de sondas
transpilóricas. En estos casos, la presencia de dichas complicaciones sería
expresión de obstrucción intestinal, como la producida por impactación fecal, e iría
acompañada generalmente de otra sintomatología como la distensión abdominal.
La presencia de vómitos o regurgitación obliga a la suspensión transitoria de la NE
con el fin de evitar la broncoaspiración. Al mismo tiempo, deben investigarse las
posibles causas de dichas complicaciones, procediendo a la corrección de las
alteraciones apreciadas (posición de la sonda, posición del paciente,
estreñimiento, etc.).
24
En caso de no encontrar un claro factor determinante, puede iniciarse un
tratamiento con fármacos procinéticos, controlando la evolución posterior del
paciente. Malabsorción, destrucción de la flora intestinal, diarrea por osmolaridad
elevada, infusión rápida o abundante, intolerancia a algún nutriente, nausea y
vómitos, estreñimiento por bajo contenido de fibra.
2 Metabólicas:
En cuanto a las complicaciones metabólicas asociadas al S.N enteral, suelen ser
raras, y cuando aparecen, normalmente, son fácilmente controlables.
Alteraciones hidroelectrolítica:
La deshidratación hipertónica puede aparecer en aquellos pacientes que reciben
formulaciones enterales hiperosmolares en los que, como consecuencia de la
presión osmótica del contenido intestinal, se produce el paso del agua extracelular
de la mucosa intestinal hacia la luz.
La situación hiperosmolar sería la forma más grave de deshidratación, ocurriendo
con mayor frecuencia en pacientes ancianos sometidos a diversas situaciones de
agresión (p.e. infecciones, cirugía mayor, politraumatismos, etc.), en quienes las
reservas de insulina son lo suficientes como para no provocar cetoacidosis, pero
inadecuadas para controlar la hiperglucemia. Esta última, provocaría diuresis
osmótica, con incremento del grado de deshidratación y en último extremo la
aparición de coma hiperosmolar y la muerte.
Esta sería la razón fundamental por la que se hace necesario en estos pacientes
la medición frecuente (al menos 4 veces al día) de la glucemia en sangre capilar,
para intentar ajustar el tratamiento insulínico y, al mismo tiempo determinar los
requerimientos estables de insulina.
25
Las diselectrolitemias pueden presentarse tanto por defecto como por exceso. La
hipocalcemia es la complicación metabólica más frecuente. La hiperpotasemia es
poco frecuente en ausencia de insuficiencia renal.
La sobrecarga hídrica es una complicación potencial de todos los pacientes con
nutrición enteral, suele aparecer en enfermos con insuficiencia cardíaca, hepática
o renal, siendo necesario, en estos casos y en los de alto riesgo de desarrollo de
edema pulmonar, la restricción hídrica. Especial interés debe tenerse para evitar la
sobrealimentación.
La hipoglucemia:
Suele ocurrir por la interrupción brusca o el enlentecimiento de la nutrición, sobre
todo en pacientes que se encuentran bajo tratamiento insulínico. En los pacientes
críticos que se encuentran bajo los efectos de la acción de fármacos sedo
relajantes, puede pasar desapercibida, por lo que la monitorización frecuente de la
glucemia en sangre capilar se hace de gran valor.
Síndrome de realimentación:
La base fisiopatológica del SR se sustenta en la respuesta metabólica y hormonal
desencadenada durante el ayuno prolongado. La cetoadaptación permite que
determinados órganos vitales, como el cerebro, utilicen los cuerpos cetónicos
como principal sustrato energético, ralentizando el catabolismo proteico con el fin
de preservar la masa muscular. En este escenario metabólico, si se reintroduce de
forma brusca la alimentación, especialmente basada en hidratos de carbono, se
produce una rápida liberación de insulina. La insulina, hormona anabólica por
excelencia, desencadena la entrada masiva de fosfato, potasio y magnesio al
espacio intracelular, posee un importante efecto antinatriurético e incrementa los
requerimientos de tiamina.
26
Las manifestaciones clínicas del SR se derivan de las alteraciones
hidroelectrolíticas y déficits vitamínicos previamente descritos. Estas alteraciones
pueden producir complicaciones cardiovasculares (insuficiencia cardíaca,
arritmias, cambios electrocardiográficos, muerte súbita), hematológicas (anemia
hemolítica, aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno,
trombocitopenia), pulmonares (edema pulmonar, insuficiencia respiratoria),
neuromusculares (debilidad muscular, necrosis muscular) y nerviosas
(parestesias, desorientación, vértigo, coma, encefalopatía de Wernicke, síndrome
de Korsakoff, neuritis periférica).La principal herramienta para su prevención
radica en la correcta identificación de los pacientes en riesgo de desarrollar SR,
previa a la instauración del soporte nutricional.
Otra situación que ocurre en aproximadamente un 10% de los pacientes con
nutrición intrayeyunal, es la hipersecreción gástrica, quizás por hiperestimulación
gástrica refleja. El volumen de secreción puede llegar hasta los 2-3 litros, con las
características de no presentar alto grado de acidez o de contenido de moco y no
reduciéndose con la administración de antagonistas H2. Su tratamiento se basa en
la evacuación gástrica mediante sonda y reemplazamiento del volumen y
electrolitos perdidos.
En un principio, no se encuentra indicada la suspensión de la dieta.
La hipercapnia puede ser secundaria al aporte de dietas con elevado aporte
calórico en forma de carbohidratos. Si supone una sobrecarga ventilatoria, es
recomendable el cambio a una dieta de insuficiencia pulmonar, con menos
porcentaje de calorías en forma de carbohidratos y más de grasa, o la valoración,
mediante calorimetría indirecta, de la utilización de determinados sustratos.
27
1.2.6 Tipos de dietas para Nutrición Enteral Los preparados para nutrición enteral pueden clasificarse en cinco grandes
grupos, y la elección de uno u otro se hará según las necesidades, la enfermedad
y la función gastrointestinal del paciente.
Suplementos nutricionales
Aportan macronutrientes en distintas proporciones. Su composición está diseñada
para ser administrados como complemento de una dieta base, pues son
incompletos nutricionalmente. Pueden ser hiperproteicos (si aportan una
proporción elevada de proteínas), calórico- proteicos, energéticos (aporte de
calorías) y con aporte variable de lípidos en su composición. Generalmente,
también aportan vitaminas y minerales. Hay gran variedad de consistencias
(líquida, polvo, pudding, barrita), presentaciones y sabores. Pueden ser
hiperproteicos, calórico-proteicos, calóricos (no aportan proteínas) o específicos
para determinadas enfermedades.
Dietas modulares
Son preparados de un solo nutriente, diseñados para poder realizar una fórmula
nutricional específica en un paciente determinado. Se dispone de módulos de
proteínas, carbohidratos, lípidos, vitaminas, oligoelementos y minerales. La
presentación comercial de estos productos es en polvo o líquida (en los lípidos).
Permiten diseñar la dieta con la cantidad deseada de cada uno de los
componentes independientemente, que se mezclan y reconstituyen con agua
antes de administrar al paciente.
Homogenizados de alimentos naturales
Son preparados elaborados a partir de alimentos naturales. Son homogéneos y de
baja viscosidad. Con estos preparados se pueden cubrir las necesidades
nutricionales de macro y micronutrientes.
28
Dietas de composición química definida
Es el grupo más numeroso, y pueden clasificarse en diferentes subgrupos:
1. Según el tamaño de las moléculas que la componen, si están hidrolizadas (se
facilita la absorción de nutrientes) o no:
Dietas poliméricas. Con proteínas enteras (lactoalbúmina, caseinato
cálcico/sódico, proteína de soja), carbohidratos (maltodextrinas, mono y
disacáridos) y triglicéridos, generalmente de cadena larga (LCT), que
provienen de aceites vegetales. Se requiere un tracto con capacidad
digestiva, no sólo absortiva. Su osmolaridad es baja (entre 130 y 380
mOsm/l) y su sabor es agradable.
Dietas oligoméricas. Sus moléculas han sido fraccionadas y en su
composición presentan péptidos (mayoritariamente cadenas de 2, 3 y hasta
6 aminoácidos) como fuente proteica, mono, di o trisacáridos como fuente
de hidratos de carbono, y mezcla de cadenas de triglicéridos de cadena
media (MCT) y larga. Su osmolaridad es elevada (entre 350 y 550 mOsm/l)
y su sabor es más difícil de enmascarar. Si el aporte proteico se hace con
aminoácidos, se trata de dietas elementales, y su osmolaridad es más
elevada (440-650 mOsm/l).
2. Según el contenido proteico:
Dietas normoproteicas. Aproximadamente un 16% de las kcal totales de la
dieta son de proteínas.
Dietas hiperproteicas. Las proteínas representan más del 18% de las kcal
totales de la dieta, habitualmente entre un 20 y un 24%.
3. Según el aporte de fibra, que actúa como modulador intestina:
Dietas con fibra. Puede variar la relación fibra soluble/fibra insoluble.
29
Dietas sin fibra.
Así pues, combinando estas características, se obtienen distintos tipos de dietas:
Dietas poliméricas normoproteicas, con o sin fibra, normocalóricas
(1 kcal/ml) o hipercalóricas (> 1,4 kcal/ml).
Dietas poliméricas hiperproteicas, con o sin fibra, normocalóricas o
hipercalóricas.
Dietas oligoméricas normoproteicas, normocalóricas o hipercalóricas.
Dietas oligoméricas hiperproteicas, normocalóricas o hipercalóricas.
Dietas para situaciones clínicas especiales
Dietas para diabéticos. Son dietas con un aporte proteico del 10- 20% de
las kcal totales. Los carbohidratos representan el 45-60% de las kcal,
principalmente polisacáridos y fructosa (< 20% del valor calórico total).
Pueden estar enriquecidas con fibra, que contribuye al control de la
glucemia.
No existe evidencia suficiente para recomendarla sistemáticamente a los
pacientes con diabetes mellitus2.
Dietas para insuficiencia renal. Es una dieta con un bajo contenido proteico,
con los aminoácidos esenciales, un alto aporte calórico y un bajo contenido
de electrólitos. Aporta vitaminas y micronutrientes.
Dietas para insuficiencia hepática. Dieta con aporte proteico modificado,
rico en aminoácidos ramificados (valina, leucina, isoleucina, etc.) y baja en
aminoácidos aromáticos (fenilalanina, tirosina, triptófano).
Dietas para insuficiencia respiratoria. Dieta que utiliza lípidos como principal
fuente calórica, con el fin de minimizar la producción de CO2 a partir del
metabolismo de los carbohidratos. Se aconseja para pacientes en situación
aguda de EPOC o pacientes diabéticos en fase de estrés.
30
El estreñimiento suele aparecer en pacientes con nutrición enteral, generalmente
agravado por los problemas de inmovilidad que presentan. Es importante asegurar
que el paciente recibe un aporte adecuado de fluidos. Si la dieta es baja en
residuos, deberá modificarse. Si persiste, será preciso incluir tratamiento
farmacológico. La broncoaspiración es una de las complicaciones más graves.
Por este motivo, se recomienda la administración pospilórica en pacientes de
riesgo, y mantener incorporado al paciente.
1.2.7 Valoración Del Estado Nutricional
Desde el punto de vista práctico, a la hora de valorar adecuadamente el estado
nutricional de un paciente debemos considerar:
1. Historia clínica que incluya todos aquellos problemas médicos o quirúrgicos
que afecten a los requerimientos nutricionales así como los distintos tratamientos
farmacológicos recibidos.
2. Historia dietética: Costumbres alimentarias (número de comidas, horario,
ingesta de líquidos, restricciones alimentarias, intolerancias, síntomas digestivos
(disfagia, vómitos, diarrea, dolor abdominal).
3. Exploración física: Pérdida de grasa subcutánea, disminución de la masa
muscular, edemas, lesiones cutáneas y en faneras.
4. Parámetros antropométricos:
- El peso y la talla deben figurar siempre en la historia clínica.
- Pliegue cutáneo tricipital (PCT): Punto medio entre el acromion y el olécranon del
brazo no dominante. Evalúa los depósitos de grasa.
Circunferencia muscular del brazo (CMB): Se correlaciona con la cantidad de
proteína muscular del organismo. Se mide la circunferencia braquial (CB) a nivel
del punto medio del brazo (hallado para la determinación de PCT) y
posteriormente se determina de forma indirecta la CMB de acuerdo con la fórmula:
CMB= CB – (PCT x 0.314).
31
5. Determinaciones analíticas:
- Hemograma y coagulación.
- Electrolitos séricos, calcio, fósforo, magnesio.
- Hierro sérico y ferritina.
- Creatinina y urea (balance nitrogenado): Valora el recambio proteico y permite
valorar la eficacia de la terapia nutritiva; si es negativo, indica catabolismo y si es
positivo, anabolismo. Se calcula mediante la siguiente fórmula:
- Triglicéridos y colesterol plasmáticos.
- Niveles séricos de vitamina B12 y ácido fólico.
- Proteínas séricas totales, albúmina, prealbúmina, transferrina y proteína
transportadora del retinol.
1. El estado nutricional se puede clasificar desde distintas perspectivas desde el
punto de vista cualitativo:
Normal: Sin alteración de ningún compartimento corporal (graso o
proteico) y con los valores de los distintos parámetros antropométricos por
encima del 90%.
Malnutrición calórico-proteica (MCP-Marasmo): Afectación del
compartimento graso (pliegues cutáneos y peso corporal) y/o proteico-
muscular.
Desnutrición proteica (Kwashiorkor): Afectación únicamente de
compartimento proteico visceral (albúmina, prealbúmina y transferrina
fundamentalmente)
Desnutrición mixta: Características de marasmo y kwashiorko
simultáneamente.
32
2. Desde el punto de vista cuantitativo:
Normal: Peso/peso ideal (P/PI) > 90% del normal o albúmina sérica > 3.5
g/dl
Desnutrición leve: P/PI = 80-90% del normal o albúmina sérica 3-3.5 g/dl
Desnutrición moderada: P/PI = 60-79% del normal o albúmina sérica 2.5-
2.9 g/dl
Desnutrición grave: P/PI < 60% del normal o albúmina sérica <2.5 g/dl
Para calcular el peso ideal (PI) del paciente se pueden emplear la siguiente
fórmula:
PI= 50 + [3 x (Talla cm -150)/4]
El estado nutricional, según el índice de masa corporal (IMC).
Este se calcula según la fórmula: IMC= peso en Kg / (altura en m)2; se clasifica
en las siguientes
Categorías:
- Desnutrición: < 20 kg/m2
- Normal: 20 - 24.9 kg/m2
- Sobrepeso: 25 - 29.9 kg/m2
- Obesidad: > 30 kg/m2
Una adecuada nutrición exige conocer previamente las necesidades calóricas
del paciente (gasto energético global, GEG), las cuales van a estar determinadas
fundamentalmente por tres factores:
- el metabolismo basal
- el gasto energético de la actividad física
- la energía necesaria para cubrir los procesos metabólicos extraordinarios
originados por la enfermedad.
El metabolismo basal es el gasto energético del organismo (GEB) necesario para
asegurar el mantenimiento de la vida (en reposo, en ayunas y en neutralidad
térmica). Va a depender del tamaño corporal, el sexo y la edad.
33
Su cálculo se basa en ecuaciones predictivas, siendo la más empleada la
ecuación de Harris Benedict (H-B):
- GEB en varones (kcal/día)
66.47 + (13.75 x peso kg) + (5 x altura cm) – (6.75 x edad años)
- GEB en mujeres (kcal/día)
655.1 + (9.56 x peso kg) + (1.85 x altura cm) – (4.68 x edad años)
Para la estimación del GEG se emplea la ecuación de Long que aplica a las
necesidades basales estimadas por la ecuación de H-B un factor de corrección
por el grado de actividad del paciente y otro atribuible al grado de estrés
metabólico generado por la enfermedad de base:
- GEG = GEB x grado de actividad x grado estrés metabólico
Las necesidades energéticas diarias según grado de actividad vendrán dadas
por:
Las necesidades energéticas diarias en adultos según el grado de estrés
metabólico:
34
1.2.8 Valoración de los requerimientos nutricionales
Una vez calculados los requerimientos calóricos, su distribución ha de hacerse en
función de los distintos tipos de nutrientes:
Proteínas
Deben constituir entre 15-20% del aporte calórico total. Un gramo de proteínas
aporta 4 kcal; 6.25 gramos de proteínas contienen 1 gramo de nitrógeno.
Las recomendaciones estándares son de 0.8g/kg/día, lo cual resulta insuficiente
en situaciones de estrés metabólico y enfermedad, incrementándose las
necesidades de aporte proteico hasta 1.3-1.5 g/kg/día.
Hidratos De Carbono
Suponen un 50-60% de las calorías totales. 1 gramo de hidratos de carbono
aporta 4 kcal.
Se recomienda administrar entre 4-5 g/kg/día y no sobrepasar los 7 g/kg/día.
Lípidos
Entre 25-30% de las calorías totales (10-20% monoinsaturadas, 7-10% saturadas,
8-10% polinsaturadas). 1 gramo de lípidos aporta 9 kcal.
Se recomienda administrar entre 1-1.5 g/kg/día. Los requerimientos de ácidos
grasos esenciales se sitúan en 3-5 g/día.
Agua Y Electrolitos
Su distribución está en función del peso corporal y el balance hídrico diario. En
general, 1cc de agua por Kcal de gasto energético total. Según la edad, 30-35
ml/kg/día de agua entre los 18-65 años y 25ml/kg/día en >65 años.
El empleo de la hidratación por vía oral o por vía intravenosa va a estar
condicionada por la tolerancia oral del paciente, las pérdidas (diarreas, fístulas,
sudoración) y por su situación hemodinámica. En pacientes muy desnutridos, o en
insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal oligúrica, el aporte de agua deberá
disminuirse (1500-2000 ml/día máximo) ya que la producción de agua endógena
resultante del metabolismo de los hidratos de carbono, las proteínas y las grasas
35
puede ser clínicamente importante. Los aportes de electrolitos van a depender de
las pérdidas de los mismos y de sus niveles en plasma:
- Sodio: Nivel plasmático 140 mEq/l. Las pérdidas se repondrán lentamente de
acuerdo con la siguiente fórmula: o Déficit de Na (mEq/l) = 0.6 x peso corporal (kg)
x (Na deseado – Na actual)
- Cloro: Nivel plasmático: 100 mEq/l
- Potasio: Nivel plasmático: 3.5-5.5 mEq/l. En general se acepta que son precisos
entre 80-100 mEq para elevar 1 punto la cifra de potasio en sangre. En
condiciones normales se considera que el aporte de 50-60 mEq/día es suficiente.
Vitaminas Y Oligoelementos
Para conocer la ingesta apropiada de vitaminas y minerales hay que considerar
los siguientes aspectos:
- Cantidades necesarias en sujetos sanos
- Naturaleza de la enfermedad
- Reservas corporales de los elementos específicos
- Pérdidas normales y anormales por piel, orina y tracto gastrointestinal
- Interacciones con fármacos
1.3 Teoría de Madeleine Leininger
“Teoría de los cuidados culturales”
Considera que los cuidados son el tema central de la atención, la ciencia y el
ejercicio profesional de la enfermería. Los cuidados incluyen actividades de
asistencia, de apoyo o de facilitación para un individuo o grupo de individuos con
necesidades evidentes o previsibles.
Los cuidados sirven para mejorar o perfeccionar la situación o las formas de vida
de los individuos (proceso vital) su metodología procede la antropología, aunque el
concepto de cuidado es una característica esencial de la enfermería. Se le
atribuye la fundación de la enfermería transcultural y la consiguiente investigación,
educación y ejercicio de este sub campo de la enfermería. Su obra es una teoría
36
de la enfermería. (3) Refiriéndonos en lo que se basa Madeleine Leininger
podemos decir que el cuidado es muy importante en cualquier etapa de la vida
más aun en el individuo que esta que no puede valerse por sí mismo y requiere de
un cuidado especializado.
1.4 El Rol de Enfermería en el monitoreo de la NE:
Los cuidados que la enfermera va a brindar al paciente crítico con NE, serán el
monitoreo, con el propósito de garantizar la correcta administración y la
adecuación entre lo que se indica y lo que recibe. Es importante monitorizar
permanentemente el volumen real infundido a cada paciente, porque en algunos
casos el déficit de aporte puede ser tan importante como para convertirse en un
mecanismo patogénico adicional en la depleción calórico-proteica de los pacientes
críticos.
Asimismo es de suma importancia la prevención de complicaciones como vómitos,
diarrea, constipación, alto residuo gástrico, salida accidental del acceso enteral y
posición del paciente en el momento de la NE según ubicación de la sonda,
Cuidados de la sondas (si existiese):
Vigilar su estado y necesidad de recambio: polivinilo cada 7- 14 días, poliuretano
cada 2- 3 meses, y silicona cada 3- 6 meses.
Cuidados en la piel presionada, se rotara diariamente la sonda introduciéndola y
sacándola 1cm para evitar adherencias y decúbitos, Valorar permeabilidad
realizando lavados.
Cuidados de la ostomia (si existiese), piel y mucosas.
Recambio de las líneas de administración y envase según protocolo
(habitualmente cada 24h).
Valorar el estado nutricional del paciente periódicamente con ayuda de:
Antropometría: peso, talla, pliegues cutáneos y circunferencia del brazo.
37
Parámetros bioquímicos: creatinina, balance nitrogenado, proteínas
plasmáticas, glucemia, electrolitos, colesterol y triglicéridos, hemoglobina y
hematocrito.
Control de la cantidad total administrada en 24 horas.
Control radiológico de la posición de la sonda y vigilar su estado (lavados).
Evaluar la tolerancia. Si existiese residuo (retención gástrica) >100-200 ml,
suspender la nutrición durante una hora y comprobar si persiste. Es
aconsejable el empleo de fármacos procinéticos asociados a la nutrición
enteral.
Balance hídrico diario.
Control de la glucemia capilar.
Analíticas recomendadas: Electrolitos, glucosa, función renal, hemoglobina
y hematocrito, 2 veces por semana; Bioquímica ordinaria con determinación
de proteínas cada 7-15 días.
EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA AL MOMENTO DE ADMINISTRAR LA
NE DEBE:
Cuando se utilizan fórmulas refrigeradas, retirarlas del frío quince minutos
antes de la conexión
El personal encargado de la conexión no deberá estar afectado de diarrea o
infecciones agudas o crónicas.
Antes de iniciar la conexión, se deberá proceder al lavado aséptico de
manos; puede además utilizarse alcohol gel a la colocación de guantes
estériles con técnica quirúrgica; descartando el uso de joyas o relojes.
Confirmar la localización de la sonda y su permeabilidad antes de iniciar la
infusión.
Cuando se realiza alimentación gástrica, antes de iniciar la infusión se debe
controlar el residuo gástrico, también mediante técnica aséptica. Este
procedimiento deberá repetirse cada 4 o 6 horas, en el caso de realizar
38
infusión continua; y antes de iniciar la administración siguiente cuando es
intermitente. En pacientes adultos, el volumen gástrico residual aceptable
es de hasta 100 ml o menos o igual al 50% del volumen infundido en las
últimas 2 horas. En pacientes pediátricos, no mayor al 20% del infundido en
las últimas dos horas. Cuando la determinación del residuo se dificulte por
la utilización de sondas flexibles, se deberá examinar al paciente para
establecer si hay distensión abdominal, sensación de saciedad o náuseas.
Se deberá programar la administración de la alimentación enteral
cumpliendo rigurosamente con la indicación acerca del método, sistema,
velocidad de infusión y horario a cumplir.
Cuando se realiza la inserción de la guía, deberá evitarse tocar cualquier
parte del sistema que luego vaya a estar en contacto con la fórmula.
El frasco conectado deberá ser rotulado con fecha y hora de inicio de la
infusión.
La sonda de alimentación deberá ser lavada durante la infusión, cada 4
horas en caso de utilizar el método continuo; o antes de iniciar la infusión y
al finalizarla en caso de utilizar método intermitente. El lavado se realizará
con jeringa descartable de 20cc y agua bacteriológicamente segura.
39
Algunas consideraciones éticas en el uso de la NE
Al margen de todas las consideraciones técnicas que hemos revisado en este
artículo, nos parece oportuno recordar que las consideraciones éticas tienen un
valor trascendental en la toma de decisiones de indicar o retirar el soporte
nutricional en determinadas situaciones clínicas, en pacientes concretos.
Los conflictos éticos que pueden suscitarse en la clínica diaria no son conflictos
técnicos, ni jurídicos, aunque puedan llegar a serlo, son conflictos de valores entre
el paciente o sus sustitutos y el equipo sanitario.
Controles en la nutrición enteral
Previos a la nutrición enteral
-Valoración del estado de nutrición.
- Valoración de las funciones digestivas, hepática y renal.
- Hemograma.
- Orina.
Durante la NE
a) Diarios
- Sistema: sonda, líneas de nutrición, Fórmula nutritiva.
- Valoración clínica, estado de las mucosas, heridas, débitos, aportes, tolerancia a la fórmula, excretas, diuresis.
b) Semanales
- Hemograma.
c) Ocasionales:
- Prealbúmina, retinol, proteína, ferritina.
- Minerales: magnesio, zinc, cobre, selenio.
- Vitaminas: B12 y folato.
40
Toda persona tiene derecho a que el profesional sanitario le proporcione
información suficiente para ser capaz de decidir sobre los procedimientos que
afecten a su estado de salud. Las medidas terapéuticas, entre las que se
encuentra el soporte nutricional, en determinadas circunstancias tienen efectos
sobre el paciente, su familia, el colectivo sanitario y reflejan valores de nuestra
sociedad.
1.5 Marco Legal
Acuerdo Ministerial Nº MGS.CARINA VANCE MAFLA Ministra De Salud Pública, Encargada República Del Ecuador
Art.9.- Gestión Asistencial Hospitalaria
Unidad Responsable: Unidad de Cuidados de Enfermería
Misión: Dirigir y coordinar la gestión de los cuidados de los pacientes atendidos
en todos los servicios hospitalarios, proporcionándoles de acuerdo con las
indicaciones médicas y criterios de buena práctica profesional y de forma integral,
resolución rápida y efectiva de los problemas de salud de los pacientes.
Productos:
a. Cuidado directo integral de enfermería al paciente;
b. Preparación del paciente para el acto médico;
c. Reportes de visitas a los pacientes en coordinación con Atención Médica;
d. Reportes de valoración del paciente desde la perspectiva de enfermería;
e. Información a pacientes y familiares en el ámbito de su competencia.
f. Reportes de cumplimiento del plan de actividades y responsabilidades
programadas de la unidad;
g. Solicitud de abastecimiento de material estéril, implementos o
medicamentos para el servicio;
h. Reporte de especificaciones técnicas de insumos
i. Reportes sobre la problemática interna del área de cuidados de enfermería
41
j. Indicadores de gestión diaria del trabajo, partes diarios de trabajo, ingresos
y egreso de pacientes, censo diario;
k. Informe del cumplimiento del plan de contingencia;
l. Propuesta de programación de asignación de horarios, vacaciones y
ausentismo del personal de la unidad de enfermería, para ser gestionada
por la Unidad de Talento Humano;
m. Propuesta de programación trimestral de permisos para congresos, cursos
y capacitaciones del personal de la unidad enfermería, para ser gestionada
por la Unidad de Talento Humano;
n. Insumos para el Plan Operativo Anual.
o. Cualquier otra actuación relacionada con su capacitación e indicada por un
profesional médico capacitado al efecto.
Terapia Intensiva
a. Atención integral a los pacientes críticos sustentada en Medicina Basada en
Evidencia, Guías de práctica clínica y protocolos de atención, en todas las
tipologías de pacientes y procesos susceptibles de ser atendidos en el
hospital, de acuerdo con la cartera de servicios autorizada por el MSP;
b. Evaluación y clasificación de pacientes;
c. Ingresos y transferencias de los pacientes de acuerdo a su estado de salud;
d. Registro de todos los componentes del expediente único de historia clínica
de los pacientes;
e. Registro de evolución y seguimiento de la condición del paciente con la
frecuencia que requiera cada caso;
f. Solicitud de estudios y exámenes complementarios que requiera cada caso;
g. Diagnóstico y tratamiento a los pacientes;
h. Reporte de atención de interconsultas internas y externas;
i. Prescripciones del tratamiento médico respectivo;
j. Recetas de medicamentos y solicitud dispensación;
k. Alta médica a los pacientes que se encuentren restablecidos de su salud;
42
l. Certificación de defunción del paciente de ser el caso;
m. Certificados de atención;
n. Desarrollo de información, elaboración y requerimiento del consentimiento
informado de cada paciente;
o. Informes de reuniones del Staff Medico, visitas conjuntas, sesiones
clínicas, clínico patológico y otras actividades científicas entre otras;
p. Reportes de las actividades realizadas en la unidad;
q. Indicadores de gestión diaria del trabajo, partes diarios de trabajo;
r. Listado de requerimientos y necesidades operativas, equipos e insumos;
s. Reportes de la aplicación del sistema de referencia y contra referencia;
t. Planes de contingencias asistenciales;
u. Propuesta de programación de asignación de horarios, vacaciones y
ausentismo del personal de la unidad de enfermería, para ser gestionada
por la Unidad de Talento Humano;
v. Propuesta de programación trimestral de permisos para congresos, cursos
y capacitaciones del personal de la unidad enfermería, para ser gestionada
por la Unidad de Talento Humano;
w. Insumos para el Plan Operativo Anual.
Nutrición y Dietética
a. Dietas, componentes dietéticos y alimentos recomendados para las
distintas condiciones de los pacientes del hospital;
b. Raciones alimenticias diarias y planificación semanal de la provisión
dietética de los pacientes hospitalizados;
c. Esquemas de composición corporal;
d. Resúmenes de valoración de estados nutricionales;
e. Recomendaciones diarias de vitaminas y oligoelementos orales/enterales y
parenterales;
f. Guía e Indicaciones de la nutrición en pediatría;
g. Atención de interconsultas que le sean referidas;
43
h. Índices para decisiones clínicas y rutas del soporte nutricional;
i. Informe sobre las repercusiones de la intervención nutricional;
j. Manuales y algoritmos orientativos para la selección de la dieta más
adecuada al paciente con una patología concreta;
k. Indicadores estadísticos de trabajo y los partes diarios de trabajo;
l. Registro de las actividades realizadas en la unidad de Nutrición y Dietética;
m. Propuesta de programas de investigación y docencia para los servicios de
Nutrición y Dietética;
n. Propuesta de programación de asignación de horarios, vacaciones y
ausentismo del personal de la unidad, para ser gestionada por la Unidad de
Talento Humano;
o. Propuesta de programación trimestral de permisos para congresos, cursos
y capacitaciones del personal de la unidad, para ser gestionada por la
Unidad de Talento Humano;
p. Insumos para el Plan Operativo de la Unidad.
1.6 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BÁSICOS
Autocuidado.- es una forma propia de cuidarse así mismo por supuesto
literalmente, el autocuidado es una forma de cuidado así mismo.
Nutrición: La nutrición es principalmente el aprovechamiento de los
nutrientes, manteniendo el equilibrio homeostático de lorganismo a nivel
molecular y macro sistémico.
Nutrición Enteral: La nutrición enteral es una técnica especial de alimentación, que junto
con la nutrición parenteral también se denomina nutrición artificial.
Empírico: Se designa con el término de empírico a todo aquello propio o relativo
al Empirismo. En tanto, por Empirismo se designa a aquel sistema o corriente
filosófica que propone que el conocimiento surge de la propia experiencia de
cada uno y de nada más.
44
Enfermedad: Una enfermedad es, en términos generales, un proceso y,
también, el estatus consecuente de afección de un ser vivo, caracterizado por
una alteración perjudicial de su estado de salud.
Holístico: es aquello perteneciente al holismo, una tendencia o corriente que
analiza los eventos desde el punto de vista de las múltiples interacciones que
los caracterizan.
Autoestima: La autoestima es un conjunto de percepciones, pensamientos,
evaluaciones, sentimientos y tendencias de comportamiento dirigidas hacia
nosotros mismos, hacia nuestra manera de ser y de comportarnos, y hacia los
rasgos de nuestro cuerpo y nuestro carácter.
Inmunonutricion: Involucra la administración de determinados nutrientes por vía
enteral o intravenosa.
Hemodinámica: Es aquella parte de la biofísica que se encarga del estudio
anatómico y funcional del corazón y especialmente de la dinámica de la sangre
en el interior de las estructuras sanguíneas como arterias, venas, vénulas,
arteriolas y capilares así como también la mecánica del corazón propiamente
dicha mediante la introducción de catéteres finos a través de las arterias de la
ingle o del brazo.
Desnutrición: La desnutrición es una enfermedad causada por
una dieta inapropiada, hipocalórica e hipoproteica.
Malabsorción: Se entiende por malabsorción o síndrome de malabsorción a un
trastorno de la digestión causado por la dificultad para asimilar, absorber o
digerir los nutrientes presentes en los alimentos a lo largo del tracto
gastrointestinal.
Realimentación: La retroalimentación positiva es uno de los mecanismos de
retroalimentación por el cual los efectos o salidas de un sistema causan efectos
acumulativos a la entrada, en contraste con la realimentación negativa donde la
salida causa efectos sustractivos a la entrada.
45
Síndrome: Se caracteriza por agrupar diversos síntomas que definen a una
determinada enfermedad o bien describe al grupo de fenómenos propios de una
situación específica.
Noxas: Conocidas también como agentes patógenos, estas noxas actúan como
causales de enfermedades sexuales, por ejemplo los virus.
Anorexia: Enfermedad nerviosa que se manifiesta por la pérdida del apetito,
generalmente acompañada de vómitos provocados y adelgazamiento extremo.
Endotoxemia: es la presencia de endotoxinas en el torrente sanguíneo. Pero
con mayor frecuencia el término se utiliza para referirse a las manifestaciones
clínicas asociadas por una exagerada reacción inflamatoria.
46
2. VARIABLES A INVESTIGAR
2.1 VARIABLE INDEPENDIENTE: Actividades De Enfermería
Definición Conceptual: En las actividades de enfermería la ejecución de las
estrategias para alcanzar el resultado deseado de los objetivos del cliente van a
estar dadas mediante los cuidados que la Enfermera proporciona al paciente, los
cuales van a depender de su estado de salud y por ende de las necesidades que
manifieste, entre ellas: La movilización, higiene, confort y la Alimentación.
Definición Operacional: El papel de la enfermería y el de los cuidadores de los
pacientes es clave para evitar las complicaciones derivadas del uso de esta
técnica de soporte nutricional.
2.2 VARIABLE DEPENDIENTE: Complicaciones
Definición Conceptual: Son aquellas eventualidades desfavorables para el
paciente que pueden ocurrir durante la administración de la NE, A pesar de que
esta ofrece claras ventajas en relación con las posibles complicaciones es
importante prevenir y manejar las que puedan aparecer.
Definición Operacional: Entre las complicaciones la más temible de ellas es la
broncoaspiración, por la gravedad que condiciona pudiendo conducir a la muerte
del paciente.
47
3. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLES DIMENSIÓN INDICADORES ESCALA
EVALUACION
DE LAS
ACTIVIDADES
DEL
PROFESIONAL
DE
ENFERMERIA
EN LA N.E
Cuidados de enfermería
Valoración del estado nutricional
Cumplimiento de normas en la administración de la NE.
Vigila el estado
de la sonda.
Valora
tolerancia
gástrica.
Control de
bioquímica.
Valora historia
dietética.
Realiza
exploración
física
(disminución de
masa corporal,
edemas,
lesiones
cutáneas).
Valora
parámetros
antropométricos
(pliegue
cutáneo,
circunferencia
muscular del
brazo).
Controla de la cantidad total
Si- no
Si- no
Si-no
Si- no
Si- no
Si-no
Si- no
Si- no
Si- no
48
administrada.
Identifica la NE
correcta del
paciente.
Verifica el
estado de la
NE.
Realiza
normas de
asepsias.
Si- no
POSIBLES
COMPLICACIO
NES EN LA
ADMINISTRACI
ON DE LA N.E
Mecánicas
Gastrointestin
ales
Metabólicas
lesiones por
decúbito
obstrucción de
la sonda.
Desplazamiento
de la sonda.
Regurgitación y
vómitos
Diarrea.
Malabsorción
Estreñimiento.
Alteraciones
hidroelectrolític
as.
Hiperglucemia.
Síndrome de
realimentación.
Si- no
Si- no
Si- no
Si- no
Si- no
Si- no
Si- ,no
Si- no
Si- no
Si-no
49
CAPITULO III
1. METODOLOGÍA
1.1 TIPO DE ESTUDIO
El presente trabajo investigativo fue de tipo explicativo- descriptivo, con un
enfoque cuantitativo porque nos permitió obtener la información tal y como se
presenta en la realidad diaria, haciendo un corte transversal en el tiempo de la
variable actividades del profesional de enfermería en la NE.
1.1.1. ÁREA DE ESTUDIO
Se realizó en la unidad de cuidados de cuidados intensivos del hospital “Teodoro
Maldonado Carbo” IESS ubicado en la calle García Moreno y Calle D al sur de
Guayaquil. Conto con una población de 15 enfermeras/os considerando el área
de UCI. El área consta de una infraestructura moderna, con profesionales
calificados especialistas en cuidados críticos. La atención que prestan es de 24 h
con guardia continua.
1.1.2. POBLACIÓN Y MUESTRA
La población total global fue constituida por quince enfermeras distribuidas en la
UCI divididas en los turnos siguientes: mañana, tarde y noche más los cincuenta
pacientes en el área de UCI con diferentes diagnósticos definitivos como por
ejemplo ACV, la toma de muestra fue constituida por pacientes de ambos sexos,
los mismos que valoramos en los meses de febrero marzo y abril, adultos,
diabéticos y no diabéticos; seleccionando así un total de cincuenta pacientes para
nuestro estudio.
50
1.1.3. TÉCNICA E INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
Para la recolección de datos se utilizó la técnica de observación cuyo
instrumento fue una guía de observación, que fue individualizada al profesional
de enfermería, simplemente se registró las respuestas emitidas durante la
evaluación. La observación se realizó en el área de UCI, misma donde se realizó
el estudio, teniendo como promedio de tiempo para el proceso de recolección de
datos 10 minutos por cada guía de observación.
1.1.4. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Para el presente trabajo se consideró la aplicación del formato de consentimiento
informado, es decir, el profesional de enfermería estuvo en total libertad de
decidir si quería ser observado durante el procedimiento si así lo deseara, se
tomó en cuenta los principios de confidencialidad de la información recolectada.
1.1.5. PRUEBA PILOTO
Para comprobar la operatividad del instrumento, el nivel de comprensión y
relevancia de los ítems, se realizó previa a la encuesta una prueba piloto del test
con 10 enfermeras/os de la misma institución, permitiéndonos hacer algunas
correcciones al instrumento.
1.1.6 PROCEDIMIENTO PARA LA OBTENCIÓN DE DATOS
Se realizó una reunión previa con el director técnico de investigación y docencia
Dr. Carlos Mawyin Muñoz para dar a conocer el tema a investigar y solicitarle su
colaboración.
1.1.7 PROCESAMIENTO Y PRESENTACIÓN DE DATOS
Una vez que se obtuvo la información, se realizó el procesamiento de datos de
forma computarizada, valiéndonos del programa Excel utilizando tablas
estadísticas y gráficos de pasteles.
51
68%
32%
Regurgitación y vómitos
SI
NO
2. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Luego de haber conseguido los datos, se precede a realizar el análisis y discusión
de resultados presentado un estudio descriptivo en el cual hacemos referencia a
los indicadores que más relevancia tuvieron en la guía de observación que se
aplicó.
Grafico N°2
Basándonos en el segundo indicador sobre la
evaluación de las posibles complicaciones que
se presentan antes durante o después de la
administración de la NE nos damos cuentas
que en el, 50 % de los paciente normalmente,
como consecuencia de un lavado inapropiado
de la misma, de la instilación de soluciones de
alimentación muy densas o por la
administración a través de la misma de diversas medicaciones mientras que el 50
% no se obstruye ya que tienen las debidas precauciones al momento de
administrar la NE.
GRAFICO N° 4
En el siguiente grafico podemos
observar que el 68 % de los pacientes
en quienes se pudo observar que en la
mayoría de los casos tanto la
regurgitación como el vómito son
indicadores de alteración en el
vaciamiento gástrico, asociándose
además una disfunción del esfínter esofágico inferior que puede estar motivada
por diversas causas, la presencia de dichas complicaciones sería expresión de
obstrucción intestinal, como la producida por impactación fecal, e iría
50% 50%
Se observa obstrucción de la sonda
SI
NO
52
acompañada generalmente de otra sintomatología como la distensión abdominal.
Y el 32 % no se presentan estas complicaciones.
GRAFICO N°5
En el siguiente grafico podemos
observar que el 82 % se presentó
diarrea sabemos que ante la aparición
de diarrea en un paciente que recibe
nutrición enteral debe procederse de
manera sistematizada para el mejor
control del problema, es aconsejable
observar el efecto de pasos intermedios
como el cambio de dieta, la disminución del ritmo de infusión o, incluso, el
cambio a una vía de acceso transpilórica, y en el caso de los pacientes que con
un 18 % no se observó por que supieron manejar a tiempo la complicación.
GRAFICO N°14
En el siguiente gráfico se puede
observar que el 60% si valora la
historia dietética del paciente
antes de administrar la nutrición
enteral ya que esto se relaciona
directamente con las costumbres
alimentarias es decir el número de
comidas, horario, ingesta de
líquidos, restricciones
alimentarias, intolerancias,
síntomas digestivos como disfagia, vómitos, diarrea, dolor abdominal), mientras
que el 40% no lo realiza y no toman en cuenta la importancia de identificar a los
pacientes desnutridos, o con riesgo de desnutrición, a fin de instaurar, lo antes
82%
18%
Observan diarreas
SI
NO
53
posible, un soporte nutricional adecuado provocando así falencias en su rol de
cuidado directo, pudiendo ocasionar un inconveniente severo.
Grafico N°15
En la siguiente representación gráfica se
puede evidenciar, que el 73% no realiza
la exploración física al paciente.
Evidenciando la pérdida de grasa
subcutánea que se evalúa en la región
del tríceps y en la línea axilar media al
nivel de las costillas inferiores, no se trata de una evaluación precisa sino de una
impresión subjetiva del grado de pérdida de tejido celular subcutáneo. Puesto que
la atrofia muscular se busca en la región temporal, deltoides y en el muslo
(cuádriceps) evaluando la pérdida de masa y tono muscular mediante palpación, la
presencia del déficit neurológico también puede alterar esta valoración.
Finalmente se examinan las mucosas de la boca y la lengua así como piel y
cabello anotando anormalidades. Ya que esta manera se pueden dar cuenta del
requerimiento necesario para la recuperación del usuario, mientras que el 27% si
realiza la exploración física antes de la administración de la NE.
Grafico N° 20
Y Por último encontramos en este gráfico donde se evidencia que el 60% de los
profesionales de enfermería no
realizan o practican normas de
asepsia antes y después de
administrar la nutrición enteral lo que
da a notar que no se están lavando las
manos correctamente, mientras que el
40% si lo realiza, manteniendo buenas
prácticas de higiene y evitando las infecciones nosocomiales.
27%
73%
Exploración física al paciente
si
No
54
3.- CONCLUSIONES
Mediante este trabajo de investigación que se realizó con mucha cautela durante
el tiempo que se nos brindó por parte de los profesionales de enfermería se pudo
concluir lo siguiente:
Se pudo observar en el profesional de enfermería existe un grado de
desconocimiento acerca de las actividades que se debe realizar a la hora
de administra la NE.
Teniendo poco conocimiento de las técnicas y procedimientos que se
realizan en un paciente que se le administra la NE, el profesional actúa con
descuido, temor y falta de paciencia al atender a los pacientes en estado
crítico.
El no brindar educación continua al personal de enfermería afecta el
aprendizaje de conceptos básicos como es la definición de las diferentes
complicaciones que se pueden presentar siendo este un factor de riesgo
para la conservación y mantenimiento de la misma.
También tenemos que la variable actividades del profesional de enfermería influye
significativamente en el mejoramiento del estado nutricional del paciente que
recibe NE, en el cumplimiento del régimen terapéutico y en la conservación del
dispositivo por donde se la administra.
55
4. RECOMENDACIONES
Debería existir más capacitación en el manejo del paciente crítico que
reciben NE para así poder disminuir las complicaciones reales y
potenciales que se presentan en el paciente critico
El profesional debería realizar más investigaciones sobre el cuidado que
se debe tener el paciente que recibe NE.
Seguir con el protocolo indicado por la institución donde se desarrolló
dicho estudio con él objetivo de mejorar y brindar una atención de calidad
y calidez.
A pesar que existen profesionales de enfermería capacitados hay que
insistir que tomen conciencia de que lo único que puede evitar las
posibles complicaciones en estos pacientes es valorarlos antes, mediante
y después de administrar la NE.
56
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466/48/1v64n1466a13044603pdf001.pdf
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VI_B1_Enteral_Nutrition.pdf
http://www.nutritioncare.org/uploadedFiles/Professional_Resources/ASPEN_
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060estructuraporprocesoshospitalesmsp.dochttp://www.fenets.ec/documento
s%204/060%20estructura%20por%20procesos%20hospitales%20msp.doc
manual de normas de infecciones nosocomiales.pdf
https://aplicaciones.msp.gob.ec/salud/archivosdigitales/documentosDireccio
nes/dnn/archivos/manual%20de%20normas%20de%20infecciones%20noso
comiales.pdf
61
ANEXOS
62
ANEXO #1
PERMISO PARA OBTENER DATOS
63
ANEXO #2
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo____________________________________ acepto realizar y
colaborar libre y voluntariamente respondiendo el siguiente “Test de
conocimiento”, que será anónimo y de absoluta confidencialidad, mismo
que servirá para el informe de nuestro trabajo de investigación titulado:
“Evaluación de las actividades del profesional de enfermería en
pacientes que reciben nutrición enteral en el área de uci del hospital
“Teodoro Maldonado Carbo”, IESS.
Esperando sirva de gran ayuda contar con una favorable respuesta anticipamos
nuestro agradecimiento.
Atentamente.
________________ ________________
Nayle Tobar Bone Sugey Tomalá Vera
Interna de Enfermería Interna de Enfermería
________________
Firma del Encuestado
64
ANEXO #3
UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
“ESCUELA DE ENFERMERÍA”
INSTRUMENTO PARA LA OBTENCIÓN DE LOS DATOS
Guía de observación para evaluar las actividades del profesional de
enfermería al momento de la administración de la NE.
1. Vigila el estado de la sonda al momento de administrar la NE.
SI…… NO……..
2. Valora la tolerancia gástrica antes de la administración de la NE.
SI…….. NO……
3. Realiza control de bioquímica sanguínea antes de la
administración de la NE.
SI…… NO…….
4. Valora historia dietética del pct. antes de la administración de la
NE.
SI…. NO…….
5. Realiza exploración física al pct. (disminución de masa corporal,
edemas, lesiones cutáneas).
SI…… NO…….
6. Valora parámetros antropométricos (pliegue cutáneo,
circunferencia muscular del brazo).
SI…… NO…….
7. Controla la cantidad total de NE administrada.
SI……… NO……..
8. Identifica la NE correcta del pct.
SI……… NO…….
65
9. Verifica el estado de la NE antes de administrarla.
SI……… NO……..
10. Realiza normas de asepsias antes y después de administra
SI…….. NO……..
Guía de observación para evaluar las posibles complicaciones que
se presentan en el paciente que recibe la NE.
1. Se observan lesiones por decúbito.
Si………… No…………….
2. Se observa obstrucción de la sonda (nasogástrica, gástrica, oro
gástrica).
Si…………. No…………..
3. Existe desplazamiento de la sonda.
Si……….. No……………
4. Se observa regurgitación y vómitos durante la administración de la
NE.
Si…………. No………….
5. Se observan diarreas.
Si………….. No………
6. Existe malabsorción.
Si………. No………..
7. Se observa estreñimiento.
Si……….. No…………..
8. Se observan alteraciones hidroelectrolíticas.
Si………… No…………..
9. Se observa hiperglucemia.
Si……… No…………..
10. Se presenta síndrome de realimentación.
66
ANEXO #4
CRONOGRAMA DE DESARROLLO DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE
TITULACIÓN Y GRADUACIÓN DEL PREGRADO 2013 - 2014
FECHAS
ACTIVIDAD
ES
OCTUBRE
NOVIEMBRE
ENERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
Revisión y
ajustes al
proyecto de
investigación
X
Trabajo de
campo:
recolección
de
información
X
x
Procesamie
nto de datos
X
Análisis e
interpretació
n de datos
X
Elaboración
del informe
final
X
Entrega del
informe final
X
67
ANEXO # 5
CONTROL DE TUTORIAS
68
ANEXO # 6
PRESUPUESTO
RUBROS
CANTIDAD
COSTO UNITARIO
COSTO TOTAL
Transporte
100 PASAJES
$0.25 CTVOS
$25
Impresión de encuestas
proyecto
55 HOJAS
$0.10 CTVOS
$5.50
Impresión del
anteproyecto de la tesis
95 HOJAS
$ 0.10 CTVOS
$9.50
Impresión del proyecto
final de la tesis
95 HOJAS
$0.10 CTVOS
$9.50
Grabación del cd con el
contenido de la tesis
3U
$3.00
$9.00
TOTAL
$58.50
69
ANEXO #7
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA OBTENCIÓN DE DATOS SOBRE LAS
COMPLICACIONES: GUÍA DE OBSERVACION
Gráfico N°1
¿SE OBSERVAN LESIONES POR DECÚBITO?
Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
En el siguiente gráfico se puede observar que en las guías de observación
hechas a los pacientes, el 54 % tiene lesiones por decúbito, mientras que el 46%
de los mismos, no presentan estas lesiones.
DESCRIPCION
CANTIDAD
PORCENTAJE
SI
27
54%
NO
23
46%
TOTAL
50
100%
70
ANEXO #8
GRÁFICO Nº 2
¿SE OBSERVA OBSTRUCCION DE LA SONDA?
Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
En este gráfico se observa que el 50% se le obstruye la sonda nasogástrica
debido a una mala higuiene de la misma, gástrica u oro gástrica, y el 50 % no se
les obstruye la sonda por que han tenido una correcta limpieza.
50% 50%
Se observa obstrucción de la sonda
SI
NO
Descripción Cantidad Porcentaje
si 25 50%
no 25 50%
total 50 100%
71
ANEXO #9
GRÁFICO Nº3
¿EXISTE DESPLAZAMIENTO DE LA SONDA?
Descripción cantidad total
si 18 36 %
no 32 64%
total 5o 100%
Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
En lo que corresponde al desplazamiento de la sonda el 64% no existe
desplazamiento de la sonda, mientras que el 36% si existe desplazamiento de la
sonda colocada, ocasionando problemas graves que pueden dar como resultado
complicaciones severas.
36%
64%
Desplazamiento de la sonda
SI
NO
72
ANEXO #10
GRÁFICO Nº4
¿SE OBSERVA REGURGITACIÓN Y VÓMITOS DURANTE LA
ADMINISTRACIÓN?
Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
En el siguiente gráfico se puede observar que el 68% de los pacientes presentan
regurgitación y vómitos durante la administración de la NE, mientras que el 32%,
no presenta esos síntomas.
68%
32%
Regurgitación y vómitos
SI
NO
Descripción cantidad total
Si 34 68%
no 16 32%
total 50 100%
73
ANEXO #11
GRÁFICO Nº5
¿SE OBSERVAN DIARREAS?
Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
En el gráfico presente , se puede observar que el 82% de los pacientes si
presentan diarreas, mientras que el 18% no la presentan cuando son alimentados
con nutrición enteral.
Descripción cantidad porcentaje
Si 41 82%
No 9 18%
total 50 100%
82%
18%
Observan diarreas
SI
NO
74
ANEXO #12
GRÁFICO Nº6
¿EXISTE MALABSORCIÓN?
Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
En la gráfica correspondiente a la mala absorción se puede encontrar que en el
62% de los pacientes no existe malabsorción, mientras que el 38% de los
mismos si presentan esta complicación, que puede ocasionar problemas fatales.
Descripción cantidad porcentaje
Si 19 38%
No 31 62%
total 50 100%
75
ANEXO #13
GRÁFICO Nº7
¿SE OBSERVA ESTREÑIMIENTO?
Descripción cantidad porcentaje
Si 19 38%
No 31 62%
total 50 100%
Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
En este gráfico se puede constatar que el 62% de los pacientes no presentan
estreñimiento al ser administrados la NE, mientras que en el 38 % de los pacientes
si se evidencio estreñimiento de tal manera que puede especularse que la causa
de esta complicación se encuentra en factores como alteraciones en la motilidad
intestinal, cambios inducidos por diferentes fármacos de empleo habitual y un
aporte insuficiente de fibra en relación con el contenido en la alimentación normal.
38%
62%
Estreñimiento
SI
NO
76
ANEXO #14
GRÁFICO Nº8
¿SE OBSERVAN ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS?
Descripción cantidad porcentaje
Si 22 44%
no 28 56%
Total 50 100% Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
En esta representación gráfica se puede observar que el 56 % no presenta
alteraciones Hidroelectrolíticas, mientras que el 44% si las presenta, poniendo en
riesgo su vida, al perder la homeostasis necesaria para recuperar su salud.
44% 56%
Alteraciones Hidroelectrolíticas
SI
NO
77
ANEXO #15
GRÁFICO N.- 9
¿SE OBSERVA HIPERGLUCEMIA?
Descripción Cantidad Porcentaje
Si 26 52%
No 24 48%
Total 50 100% Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
En el siguiente gráfico se evidencia que el 52% de los pacientes presentan
hiperglucemia, mientras que el 48%, no presentan esta alteración debido a los
altos contenidos nutricionales que pueden ser administrados.
52% 48%
Hiperglucemia
SI
NO
78
ANEXO #16
GRÁFICO Nº10
¿SE PRESENTA SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN?
Descripción cantidad porcentaje
SI 16 32%
NO 34 68%
Total 50 100% Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
En este grafico se puede evidenciar que el 68% no presentan el sindrome de la
realimentación puesto que esta fisiopatológica se sustenta en la respuesta
metabólica y hormonal desencadenada durante el ayuno prolongado, mientras
que el 32% de los pacientes con instauracion de la NE si lo presenta.
32%
68%
Sindrome de realimentación
SI
NO
79
ANEXO #17
TABULACIÓN E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS OBTENIDOS DE LAS
GUÍAS DE OBSERVACIÓN PARA EVALUAR LAS ACTIVIDADES DEL
PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
GRAFICO N°11
¿VIGILA EL ESTADO DE LA SONDA AL MOMENTO DE ADMINISTRAR LA
NE?
Descripción cantidad porcentaje
Si 13 87%
No 2 14%
total 15 100% Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
Al analizar las actividades del profesional de enfermería en el manejo de sondas
tenemos que el 86% vigila el estado de la sonda ya que esto es muy importante
porque si se llegase a mover dentro del paciente se podría producir bronco
aspiración, mientras que el 14% no lo hace, poniendo en riesgo la vida del
paciente si la sonda está en mal estado.
86%
14%
Vigila el estado de la sonda
Si
No
80
ANEXO #18
GRÁFICO Nº12
Valora la tolerancia gástrica antes de la administración de la NE
Descripción cantidad porcentaje
si 9 60%
no 6 40%
Total 15 100% Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
En el siguiente gráfico se pudo evidenciar, que el 60% si valora la tolerancia
gástrica antes de la administración de la NE, mientras que el 40% no lo valora
esta condición para poder así evidenciar si se absorbido o no el contenido en el
estómago del paciente.
81
ANEXO #19
GRÁFICO Nº13
¿REALIZA CONTROL DE BIOQUÍMICA SANGUÍNEA ANTES DE LA
ADMINISTRACIÓN DE LA NE?
Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
En la gráfica presente se puede deducir que el 53% si realiza un control de los
valores de la bioquímica sanguínea antes de la administración de la nutrición
enteral puesto que de esta manera se puede evidenciar si existen alteraciones
en los valores de los electrolitos, mientras que el 47% de los profesionales no lo
realizan.
Descripción cantidad porcentaje
si 8 53%
no 7 47%
Total 15 100%
82
ANEXO #20
GRÁFICO Nº14
VALORA LA HISTORIA DIETÉTICA DEL PCT. ANTES DE LA
ADMINISTRACIÓN DE LA NE
Descripción cantidad porcentaje
si 9 60%
No 6 40%
Total 15 100% Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
En el siguiente gráfico se puede observar que el 60% si valora la historia
dietética del paciente antes de administrar la nutrición enteral, mientras que el
40% no lo hace, provocando así falencias en su rol de cuidado directo, pudiendo
ocasionar un inconveniente severo,
83
ANEXO #21
GRÁFICO Nº15
¿REALIZA EXPLORACIÓN FÍSICA AL PACIENTE?
Descripción cantidad porcentaje
si 4 27%
No 11 73%
Total 15 100% Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
En la siguiente representación gráfica se puede evidenciar, que el 73% no realiza
la exploración física al paciente ya que esta manera se pueden dar cuenta del
requerimiento necesario para la recuperación del usuario, en cambio el 27% si
realiza la exploración física antes de la administración de la NE.
27%
73%
Exploración física al paciente
si
No
84
ANEXO #22
GRÁFICO Nº16
¿VALORA PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS?
Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
En el grafico que corresponde al ítem de que si el profesional de Enfermería valora
los parámetros antropométricos, encontramos que el 60 % no valora parámetros
antropométricos mientras que el 40% si lo realiza, estableciendo sus IMC,
necesarios para establecer los requerimientos alimenticios.
Descripción cantidad porcentaje
si 6 40%
No 9 60%
Total 15 100%
40%
60%
¿Valora parametros antropométricos?
si
No
85
ANEXO #23
GRÁFICO Nº 17
¿CONTROLA LA CANTIDAD TOTAL DE NE ADMINISTRADA?
Descripción cantidad porcentaje
si 14 93%
No 1 7%
Total 15 100% Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
En este gráfico se puede observar que el 93% de los profesionales de
enfermería controla la cantidad total de NE administrada, mientras que el 7
% de los mismos no lo hace.
86
ANEXO #24
GRÁFICO Nº 18
¿IDENTIFICA LA NE CORRECTA DEL PACIENTE?
Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
En este Ítem de establecer si el profesional de enfermería identifica la nutrición enteral
correcta del paciente tenemos que el 100% de los profesionales si identifican de forma
correcta la alimentación de su paciente, garantizando así la buena práctica profesional.
Descripción cantidad porcentaje
si 15 100%
No 0 0%
Total 15 100%
87
ANEXO #25
GRÁFICO Nº 19
¿VERIFICA EL ESTADO DE LA NE ANTES DE ADMINISTRARLO?
Descripción cantidad porcentaje
si 14 93%
No 1 7%
Total 15 100% Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
En este gráfico se puede observar que el 93% de los profesionales de enfermería
verifican el estado de la nutrición parenteral antes de administrarla, mientras que
el 7 % no lo realiza.
88
ANEXO #26
GRÁFICO Nº 20
¿REALIZA NORMAS DE ASEPSIAS ANTES Y DESPUÉS DE ADMINISTRARLO?
Descripción cantidad porcentaje
si 6 40%
No 9 60%
Total 15 100% Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones
Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
Fuente: Guía de observación de posibles complicaciones Elaborado: Nayle Tobar y Sugey Tomalá
Y Por último encontramos en este gráfico que el 60% de los profesionales de
enfermería no realizan o practican normas de asepsia antes y después de
administrar la nutrición enteral lo que da a notar que no se están lavando las
manos correctamente, mientras que el 40% si lo realiza, manteniendo buenas
prácticas de higiene y evitando las infecciones nosocomiales.
89
ANEXO # 27
EVIDENCIAS FOTOGRÁFICAS
90