introducción a los modelos de gestión en el paciente ... · episódicos (modelo reactivo:...

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Introducción a los modelos de gestión en el paciente crónico,

el asma como enfermedad crónica

Dr Martínez Pastor Abril 2009

www.alergomurcia.com

Unidad Docente de la Gerencia de Atención Primaria de Murcia. Murcia (España)

Innovación y gestión de las enfermedades crónicas:

CURAR Y CUIDAR• Nuestro Sistema de Salud desconoce la

realidad de lo crónico está organizado para una medicina de agudos, y...mientras:

• El 80% de las consultas de A.P.80% de las consultas de A.P. son por enfermedades crónicas: Diabetes, artrosis,

b id d EPOC d ióasma, obesidad, EPOC, depresión,...–– 60% del total de ingresos hospitalarios60% del total de ingresos hospitalarios

• Las enfermedades crónicas representan un 70% del gasto sanitario.



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•• Enfermedades crónicas son la mayor Enfermedades crónicas son la mayor causa de muerte e incapacidad a nivel causa de muerte e incapacidad a nivel

LA GESTION DE PACIENTES CRÓNICOS

m pm pmundial:mundial:

–– Las enfermedades crónicas tienen efectos Las enfermedades crónicas tienen efectos a todos los niveles (salud, económicos, a todos los niveles (salud, económicos, familiar, nacional)familiar, nacional)

–– Las enfermedades crónicas NO SE CURAN, Las enfermedades crónicas NO SE CURAN, pero SI SE CUIDAN Y SE GESTIONAN. pero SI SE CUIDAN Y SE GESTIONAN.

–– El sistema sanitario actual CURA, PERO NO CUIDA.El sistema sanitario actual CURA, PERO NO CUIDA.–– Está Está demasiado fragmentadodemasiado fragmentado para CUIDAR y para CUIDAR y

precisa adaptarse para ser un auténtico sistema.precisa adaptarse para ser un auténtico sistema.Dr Martínez Pastor Abril 2009


A.P. A.H.

Sistema de Salud



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• Es un paciente crónico con comorbilidad y 2 o 3 enfermedades crónicas asociadas.

• Es más activo y espera participar en las

PERFIL DEL PACIENTE ACTUAL

• Es más activo y espera participar en las decisiones sobre el tto.

• Espera cuidados y una buena gestión de su enfermedad.

• Espera tener acceso a su historia personal electrónica.

• Usa internet y el teléfono activamente para complementar las consultas al equipo clínico.

• Espera continuidad y seguridad en la atención en todo el sistema sociosanitario.Dr Martínez Pastor Abril 2009


1. Importantes problemas en la prestación de un atención segura, eficaz, centrada en el

i t ti

¿Que experiencia tienen los pacientes crónicos de la atención que reciben?

paciente y a tiempo.2. Falta de continuidad de la atención.3. Problemas graves en la prestación a

pacientes crónicos y en prestaciones preventivas.

4 Los pacientes no participan en decisiones que 4. Los pacientes no participan en decisiones que les conciernen.

5. Los pacientes solicitan la integración sociosanitaria para recibir cuidados continuos.



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• La mayor parte de las enfermedades ó i i d d id


crónicas son ocasionadas por un reducido conjunto de factores de riesgo, grtemodificables y por lo tanto prevenibles.

• Las enfermedades crónicas presentan una alta comorbilidad: 65% de crónicos padecen 2 o más problemas crónicos2 o más problemas crónicos– Desconocimiento de pautas de actuación en

pacientes con co-morbilidad– Sólo 10% diagnosticadas (90% enfermedad

oculta)Dr Martínez Pastor Abril 2009


• La adaptación al paciente crónico de los d l it i tá bi lt


modelos sanitarios no está bien resuelta:

– Provisión de servicios en estados agudos o episódicos (modelo reactivo: centrado en CURAR)

Necesidad de orientación a la prevención y – Necesidad de orientación a la prevención y atención continuada e integral al paciente en condiciones crónicas (modelo proactivo: centrado en CURAR Y CUIDAR)



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Intervenciones eficaces

Posibilitar interacción entre paciente motivados e informados y personal sanitario preparado para un modelo de cuidados integrado y


personal sanitario preparado para un modelo de cuidados integrado y centrado en el paciente

Soporte de la autogestión de la enfermedad con participación activa(paradigmas “patient empowerment”, “modelo de paciente experto”)

Mayor integración e interacción entre niveles asistenciales (equipos multidiscipinares, mejorar la planificación de provisión de servicios sanitarios, interacción entre ámbito sanitario-familiar-social)

Disponibilidad de herramientas de soporte basadas en la evidencia con evaluación de la adherencia de los pacientes a su autocuidado y planificación de tratamiento

La atención primaria como elemento más cualificado para la provisión de servicios asistenciales a crónicos.



Consumidor de 5 chiquitos, 2 vasos de vino con la comida, 2 copas fines de semana

Varón de 57 años.

CONSUMO EXCESIVO DE

Fumador de 18 cigarrillos/día desde los 20 años de edad.

ASMA


EXCESIVO DE ALCOHOL

HIPERCOLESTEROLEMIA

HIPERTENSION ARTERIALARTERIAL

DIABETES

HIPERPLASIA DEPROSTATA



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• Prevalencia del asma: 5-15% • En los últimos 20 años ha aumentado la prevalencia del

CONSIDERACIONES PREVIAS

• En los últimos 20 años ha aumentado la prevalencia del asma en la población, pero se ha avanzado en el control del asma, objetivado por una disminución de la mortalidad del asma y de los ingresos hospitalarios

• Ver el asma con enfoque de género (no generalizar la visión de Asma-mujer y EPOC-hombre)hombre).

• Tratamiento del asma diferente al tratamiento de la EPOC





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Prevalencia y Mortalidad mundial

Masoli M et al. Allergy 2004Masoli M et al. Allergy 2004Dr Martínez Pastor Abril 2009


• El ASMA tiene una elevada prevalencia

CONSIDERACIONES PREVIAS

• El ASMA tiene una elevada prevalencia.• Afecta a la CALIDAD DE VIDA.• Importante carga sanitaria, social y

económica.• Existe una alteración inflamatoria de las Existe una alteración inflamatoria de las

vías aereas.• El 70% de los asmas alérgicos se inician

antes de los 30 años.Dr Martínez Pastor Abril 2009


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Coste del ASMA





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Considerar las preferencias del paciente en la toma de decisiones

Trabajar en equipos Trabajar en equipos multidisciplinares, con integración AP/AH

Escuchar la Escuchar la opinión del paciente



Hablecon más claridad !



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• Enfermedad respiratoria crónica de

¿Qué es el ASMA?

Enfermedad respiratoria crónica, de base inflamatoria.

• La vía aérea es sensible a múltiples estímulos irritantes y es reversible espontáneamente o con tratamiento.

• Suele cursar con tos prolongada • Suele cursar con tos prolongada, disnea, respiración sibilante y sensación opresiva torácica.



Asma en adultos y en niños

– El asma es una enfermedad crónica en adultos, pero es una patología diferente en niños, sobre todo preescolares (<6 años) donde puede no ser crónico y no sufrirlo en la edad adulta.

– El abordaje es diferente en niños que adultos.• El niño no puede recibir el mismo tratamiento que un

adulto• Las sibilancias es uno de los síntomas característicos del asma • Las sibilancias es uno de los síntomas característicos del asma,

sin embargo, en los niños sólo el 20% de las sibilancias son atópicas y asociadas a IgE (otras causas: bronquiolitis obliterante, reflujos, displasias broncopulmonares, ...), por lo que el asma seguirá en la adolescencia. En el 60% las sibilancias son precoces y transitorias y en el otro 20% son no atópicas, por lo que el asma remitirá.



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Hi i f ili

¿Qué datos debe recoger el médico de familia en el paciente asmático?

• Historia familiar• Antecedentes personales: Hábito tabaquico• Sintomatología. Factores desencadenantes• Exploración física• Pruebas diagnósticas• Tratamiento: dispositivos de inhalación,

medicación actual• Educación sobre asma y autocontrol.



• Espirometria forzada con test de

¿Qué pruebas diagnósticas se indican en la sospecha de asma?

pbroncodilatación (15´ tras salbutamol).Positiva si FEV1 aumenta =>20% tras salbutamol.

• Medición del flujo expiratorio máximo(FEM) V i ió di d 20% 3 (FEM). Variación diurna de =>20%,=>3 días a la semana, 2 semanas, sugiere asma.



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• Anatomía patológica: eosinófilos en

¿Qué pruebas diagnósticas se indican en la sospecha de asma?Anatomía patológica: eosinófilos en esputo >20%.

• Rx Torax: habitualmente es normal en el asma (excepto en la hiperinsuflación en las crisis).

• Pruebas alérgicas cutáneas que • Pruebas alérgicas cutáneas que permiten determinar la posible sensibilización a neumoalergenos más frecuentes.



¿Qué problemas existen en el tratamiento del asma?

1. Cumplimiento terapéutico: manejo adecuado de los dispositivos inhaladores

2. Curso fluctuante de la enfermedad3. No reconocer aspectos a mejorar en

el tratamiento del paciente asmático



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El 84% de los pacientes reconoce que su El 84% de los pacientes reconoce que su asma es variableasma es variable

semanal

84%

Estacional

Mensual

semanal

0 10 20 30 40 50 60

Base: Todos los respondedores (n=2,406)

Pacientes (%)

Sin cambios



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• 1 Médico de familia atiende una media de 1500 (1200-1.800) Tarjetas Sanitarias (TIS)

¿En que contexto trabaja el médico de familia y debe manejar el asma?

• 1 Mes de actividad:– 900-1100 consultas médicas con presencia física del

paciente. Aproximadamente 40-45 pacientes/día– 300 consultas administrativas fuera de consulta:

partes de baja, recetas de crónicos, informes para ISSORM, balnearios, juzgado,...

• Tº de dedicación medio en consulta: 6´x Paciente• Otras funciones del médico de familia: docencia,

investigación, sesiones clínicas, sesiones de E.A.P., etc.



• 20% de las recetas no son utilizadas

¿Qué magnitud puede tener el incumplimiento en A.P.?

20% de las recetas no son utilizadas• 50% de los fármacos no son consumidos• Existencia de enorme variabilidad en la

interpretación de las instrucciones médicasDif di id i • Diferentes estudios evidencian que un 50% de los pacientes con ASMA o EPOC no cumplen el tratamiento prescrito



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• La técnica de administración de

¿Cuál es el porcentaje de utilización correcta de la medicación inhalada?

• La técnica de administración de fármacos inhalados en Atención Primaria y en general en nuestro Sistema Sanitario es deficiente, tanto en los pacientes como en la E f í d d Enfermería encargada de su cuidado.



Año n Fármaco Vía Cumplimiento

¿Cuál es el cumplimiento de las distintas terapias en el asma?

Steenhoek 1984 185 Teofilina Oral(2 comp/día)

67%Spector et al 1986 19 Cromoglicato Inhalatoria

(MDI)46%

Teofilina Oral(2 comp/día)

79%Kelloway et al 1994 119

Esteroide Inhalatoria(MDI)

54%(MDI)

Bosley et al 1994 102 Esteroide Inhalatoria(Turbuhaler)

30%Braunstein 1996 200 Nedocromil Inhalatoria

(MDI)14%

Chung et al 1997 47 AntileucotrienostOral(2 comp/día)

67%Dr Martínez Pastor Abril 2009


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1. Tratar igual el asma que la EPOC.2. No tratar en función de la gravedad.

¿Cuáles son los errores más frecuentes en el tto. del asma?

2. No tratar en función de la gravedad.3. Administrar un B-2 adrenérgico de LD sin

esteroides.4. Retirar precozmente el tratamiento de fondo.5. No dar esteroides via oral cuando son necesarios.6. Olvido de prescripción de B-2 adrenérgico de CD en

las agudizaciones.las agud zac ones.7. No educar a los pacientes suficientemente

(dispositivos, plan de autotratamiento, evitación de alergenos, gestión de la cronicidad y de las agudizaciones…).



No controladosControladosSólo el 5%

¿Cuál es el porcentaje de asmáticos totalmente contralados?

Rabe et al. Eur Respir J 2000Dr Martínez Pastor Abril 2009


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•• Mala percepción de los síntomas

¿Qué motivos se identifican para este bajo control del asma?

Mala percepc ón de los s ntomas• Tratamiento inadecuado o insuficiente• Falta de información y educación• Mala adherencia al tratamiento• Persistencia de los agentes etiológicosg g• Tabaquismo, nivel socio-económico• Rinosinusitis, RGE, tr. psicopatológicos



• Régimen terapéutico:– Sencillo– Mínimos cambios

¿Qué estrategias pueden mejorar la cumplimentación del tto. en el asma?

Mínimos cambios• Paciente:

– Gravedad– Tratamiento efectivo

• Buena relación médico-paciente– Continuidad de la atención– Entrega de instrucciones escritas

• Condiciones socio-sanitarias f ili– Soporte familiar

– Nivel socieconómico• Grado de conocimiento de la enfermedad y del dispositivo prescrito



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Repercusión del Repercusión del Repercus ón del Repercus ón del asma en la vida del asma en la vida del

pacientepaciente



Ejercicio y actividad física

Base: Todos los participantes (n=2,406)

Proporción informada de actividades limitadas /interrumpidas por el asma…

Impacto del asma en los aspectos de Impacto del asma en los aspectos de la vida diaria del pacientela vida diaria del paciente

Ejercicio y actividad física

Ocio

Actividad social

Trabajo

Relaciones íntimas

0 20 40 60 80

Tiempo destinado a la familia

Pacientes (%)Dr Martínez Pastor Abril 2009


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Siento miedo cuandomis síntomas se

hacen preocupantes

Interferencia del asma en la vida diaria Interferencia del asma en la vida diaria del paciente durante un empeoramientodel paciente durante un empeoramiento

Interferencia con mivida diaria

Necesidad de ir alMédico o al Hospital

Crisis súbitas ante mifamilia

De acuerdoEn desacuerdo

0 20 40 60 80 100

Me siento diferente deotras personas

Pacientes (%)



“ Ningún tipo de intervención es … Ningún tipo de intervención es efectiva cuando se utiliza de forma aislada.., en general, las combinaciones de varios métodos

á f ti ”son más efectivas ...”

Greco PJ, et al.: Changing physicans. N Engl J Med 1993; 329: 1271-1274.



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introducción a los modelos de gestión en el paciente ... · episódicos (modelo reactivo:...

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