introducciÓnrepositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/10840/1/... · introducciÓn el gran desafío...
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INTRODUCCIÓN
El gran desafío para todo profesional de la salud es encontrar la forma de ayudar en las
necesidades de los demás, especialmente de aquellas personas que como pacientes se
encuentran en situaciones delicadas. De ahí la importancia de buscar métodos
diagnósticos que impliquen menores riesgos y sean efectivos en sus resultados.
La incorporación en el diagnóstico precoz de tumores de partes blandas con el uso de la
biopsia por punción con aspiración con aguja fina (PAAF) es concurrir de manera
irremediable a la selección y tratamiento de los pacientes verdaderamente
condicionados de un proceder quirúrgico. (Mazzaterri, 1992).
Se pretende realizar un estudio en el Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón con el objetivo de
determinar el mejor procedimiento entre la punción aspiración con aguja fina en
comparación con histopatología definitiva realizadas en nuestro hospital durante el
período 2013- 2014, por medio de la observación indirecta para aportar una base de
datos al hospital, su naturaleza es clínico teórico. El alcance de este problema es de gran
magnitud porque se estudiaran 80 pacientes del Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón con
diagnóstico de tumor de cuello y sometidos al proceder diagnóstico.
La PAAF es un procedimiento que nos traerá grandes beneficios ya que se realiza
ambulatoriamente, es bien tolerada por el paciente, tiene bajo costo, es rápida la
interpretación y complicaciones poco frecuentes. El uso combinado con ecografía
mejora la cantidad y calidad del material obtenido, disminuyendo el número de
muestras inadecuadas a menos del 5%.
Se realiza con agujas del calibre 22 y permite la obtención de pequeñas muestras de
tejido. Tiene la ventaja de ser un procedimiento rápido con escasos requisitos técnicos,
posibilitar un diagnóstico inmediato y poder repetirse sin mayores dificultades para
obtener muestras para estudios complementarios. Además, debido a que el trauma local
es mínimo prácticamente no compromete el tipo de cirugía posterior. Los principales
1
inconvenientes radican en la dificultad para obtener un aspirado idóneo y en su
interpretación microscópica.
En la región cérvico-facial el diagnóstico diferencial de un tumor incluye cuadros muy
variados como neoplasias benignas y malignas, lesiones inflamatorias agudas y crónicas
que afectan estructuras vasculares, neurales, musculares y otros tejidos blandos.
De ahí podemos decir que la punción aspiración con aguja fina en lesiones de cabeza y
cuello se puede considerar una técnica válida, ya que se puede detectar una lesión
benigna de una maligna, sin embargo, su gran capacidad de reconocimiento diagnóstico
no se limita únicamente a la persona quien la realiza, sino también directamente al
manejo adecuado de las técnicas y el suficiente conocimiento del área a tratar (Cadena,
2011).
Hay que tener en cuenta que la mayoría de las lesiones de los tejidos blandos son
tumores benignos o metástasis de carcinomas y melanomas y que salvo casos muy
concretos (tumores infantiles y algunos pocos tumores del adulto) el tratamiento está en
función de la localización anatómica y grado de malignidad tumoral. Por tanto, la
decisión terapéutica final no descansa exclusivamente en el diagnóstico histológico sino
en una correlación estrecha de datos clínicos, radiológicos y morfológicos. A pesar de
las reticencias al uso de la PAAF, el número de publicaciones que aparece cada año no
para de ir en aumento desde los años 80 y, en la actualidad, se dispone de criterios
citológicos bien definidos que permiten el diagnóstico correcto de las lesiones benignas
y malignas más comunes o mejor caracterizadas (Domansky , 2007).
Se considera que la PAAF es un método extremadamente útil en el diagnóstico de los
tumores de cabeza y cuello y debe ser utilizada en el estudio inicial de todas las lesiones
superficiales (benignas y malignas), ya que por su eficacia y rapidez permite obtener en
muy poco tiempo una idea fidedigna sobre la naturaleza de la lesión y planificar la
siguiente actuación.
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Agradezco en forma especial a todo el personal de salud del Hospital Abel Gilbert
Pontón por brindarme la oportunidad de adelantar el presente trabajo de grado y en
especial al Director Dr. Fernando Moncayo y Tutor Dr. Julio Bravo Barros.
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CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Evaluar la punción por aspiración con aguja fina (PAFF) en comparación con
histopatología definitiva de tumores de cuello en pacientes del Hospital Dr. Abel Gilbert
Pontón durante el 2013-2014
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los tumores de partes blandas principalmente los de cabeza y cuello puede valorarse
por biopsia abierta o biopsia por aspiración con aguja fina. Por tanto, la proporción
aproximada entre lesiones benignas y malignas es de 100/1, los datos adquiridos de un
estudio divulgado por la Revista Otorrinolaringología menciona una de las desventajas
de este procedimiento diagnóstico es que aproximadamente el 8 % de las PAAF se
informan cómo no diagnósticas, casi siempre debido a que el material obtenido es
insuficiente o bien porque no se puncionó la zona que correspondía a la tumoración,
situación correspondiente con la capacitación, habilidad, de la persona que realiza el
proceder. (Codjambassis , 2000).
La principal desventaja de la citología consiste en que resulta muy difícil identificar la
invasión capsular y vascular, o ambas, de cualquier lesión de partes blandas
principalmente de la glándula tiroides, lo cual hace casi imposible distinguir el adenoma
folicular o de células de Hürthle de un carcinoma. (Reyston , 1993) Otro inconveniente
del método consiste en que solo 60 a 85 % será útil para diagnóstico, aun realizada bajo
control ecográfico; sin embargo actualmente, la mayoría de las investigaciones
informan cifras de sensibilidad, especificidad y certeza diagnóstica, superiores a 80, 75
y 70 %, respectivamente. (Ríos, y otros, 2004).
En una evaluación realizada por Surde donde apreció las linfadenopatías cervicales
asintomáticas de más de 4 semanas de duración, y halló en 357 pacientes el 82 % con
lesiones de origen tuberculoso, una utilidad del 75,55 % en los pacientes y una eficacia
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del 92 %. (González Fernández, Machín Gonzáles, Quesada Mesa, &Palmón Díaz,
1997).
Sin embargo Flynn encontró que la punción con aspiración con aguja fina para la
realización de biopsias en adenopatías de cabeza y cuello contó con una especificidad
del 99 %, una sensibilidad del 82 % y un valor predictivo del 98 %. Señaló que es más
preciso el proceder en adenopatías cervicales y glandulares submaxilares que en tejidos
inespecíficos. (Flynn, 1990).
En todo el mundo y en varios años se ha extendido con los estudios de patología de
partes blandas perteneciendo los hallazgos ecográficos con los de la BAAF (Biopsia
aspirativa con aguja fina ) en el diagnóstico definitivo de la misma como lo son el de
Antti en el 2000 ( Antti, 2000) en Finlandia o el de Galvéz en el 2001 en Argentina
( Gálvez, 2001), o el de Peña en el 2002 en Cuba ( Peña, 2002) y el de Peccin en el
2003 (Peccin, 2003) en Brasil así como el de Hoof en el 2004 en Suiza (Hoof, 2004),los
que concluyeron que el uso simultaneo de ambos métodos permite un diagnóstico
adecuado y precoz de las lesiones benignas y malignas en tejidos de partes blandas. En
Venezuela, Cordero M en 2013, en su estudio ecográfico de partes blandas encontró
que es poco común la presencia de lesiones malignas múltiples y como conclusión
señala que algunas características que sugieren malignidad son la ausencia de cápsula,
los límites de la lesiones mal definidos que sean hipoecoicas y que contengan escasa
degeneración quística. (Cordero, 2013).
Caraballo, A. y colaboradores en el 2000 en su estudio “Patología nodular tiroidea:
citología por aspiración con aguja fina guiada por ecografía” (Caraballo, 2000)
estudiaron 30 pacientes femeninas de manera prospectivamente, a las que realizaron
BAAF guiada por ecografía donde concluyeron que las lesiones benignas son isoecoicas
sin calcificaciones, con halo periférico y de aspecto quístico y de patrón homogéneo.
Más recientemente Hernández, K (2003) en su estudio titulado “Rol de la punción
aspiración aguja fina y biopsia pre-operatoria en el diagnóstico y conducta de los
nódulos tiroideos” (Hernández, 2003) trabajó con pacientes a los que se les realizó
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BAAF y biopsia preoperatoria encontrando que la mayoría de las BAAF resultaron
benignas concluyendo que el uso de rutina de la biopsia intraoperatoria es innecesaria
cuando el paciente con afeccion de partes blandas incluyendo el nodulo tiroideo acude
con diagnóstico preoperatorio por BAAF.
Ghosh A en el año 2000 reporta que la técnica no aspirativa en el tejido blando
principalmente en los linfonódulos fue estadísticamente significativamente al obtener
material para un diagnóstico apropiado con muestras menos traumáticas y menos
degeneración celular, así como un adecuado mantenimiento de la estructura de las
lesiones. ( Ghosh&cols, 2000 ).
En el 2003 Haddadi- Nezhad informa en un reporte realizado de su trabajo, que la
técnica de punción sin aspiración suministra muestras con mayor contenido celular y
preserva mejor la citomorfología y arquitectura de la lesión que las obtenidas por
aspiración. ( Haddadi-Nezhad, 2003).
Está contraindicado realizar punciones con agujas de gran calibre debido a que puede
provocar implantación del tumor, y de esta manera incrementar el riesgo de recurrencia.
Otra de las desventajas de esta técnica se describe que quien toma la muestra y quien la
interpreta deben tener un entrenamiento adecuado.
"En el trabajo de Wu y cols se describe que el 33 % de las punciones tomadas por
clínicos fueron inadecuadas para estudio citológico" (Wu, Burstein, Yuans, & et al,
2006) .
Ante esta importante desventaja a tener en cuenta, debemos tener claro que repetir la
obtención de la muestra citológica no mejoraría el rendimiento diagnóstico, si no que
haría más probable la obtención de una muestra suficiente para estudio, por lo tanto,
sugerimos repetir la PAAF si la primera muestra fue reportada como inadecuada para
estudio citológico. “Este resultado es similar a lo descrito por Bremian y Shykhon,
quienes en estudios diferentes, plantean que la segunda PAAF debería ser tomada en los
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casos en que la primera muestra fue insuficiente para estudio citológico" (García ,
2012).
Los resultados obtenidos deben ser analizados con cautela, ya que debemos recordar
que aquellos pacientes para los cuales se obtuvo un resultado citológico benigno, dentro
de los cuales se encuentran la mayoría de las muestras de exudados inflamatorios, no
fueron sometidos a cirugía, por lo cual no se obtuvo histología.
Así también la biopsia presenta mayor número de desventajas como son afectar de
manera adversa el tratamiento del enfermo en caso de tumores malignos si se sitúa una
incisiónen un lugar inapropiado para ulteriores procedimientos quirúrgicos según
estudios realizados en el Hospital Municipal «Dr. Diego E. Thompson». General San
Martín, Provincia de Buenos Aires (Cejas , 2007).
La biopsia abierta está contraindicada si en la región de la cabeza y cuello se encuentra
un tumor no diagnosticado, peor aún, la biopsia abierta puede afectar el pronóstico del
enfermo por el riesgo de sembrar células malignas en la piel y los tejidos subcutáneos, o
por aumento del riesgo de recidiva local, además del riesgo quirúrgico que incluye la
hemorragia y la infección.
1.2 DIFERENCIAS DE LA CONFRONTACIÓN
• La experiencia y el adiestramiento en esta técnica del citopatólogo es fundamental en
la obtención de buenos resultados en la precisión diagnóstica.
• Debe ser el método de elección al momento de diferenciar malignidad en una
adenopatía cervical, dada su excelente sensibilidad y especificidad.
• El diagnóstico de malignidad de un nódulo o masa, no debería basarse exclusivamente
en una PAAF, pero esta exploración puede proporcionar una primera impresión sobre la
naturaleza y el origen de la lesión (Chala , 2013).
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1.3 PREGUNTAS SIGNIFICATIVAS
¿Cómo determinar el total de pacientes con diagnóstico de tumores de cabeza y cuello,
los grupos de edades, la raza y el sexo?
¿Cómo evaluar la sensibilidad y especificidad de la punción aspiración con aguja fina
en los tumores del cuello, mediante revisión del historial clínico del paciente?
¿Cuáles son las características de los tumores cervicales: citología V/ s patología según
la clasificación de Bethesda?
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 OBJETIVO GENERAL
Evaluar la eficiencia de la punción aspiración con aguja fina en los tumores de cuello en
los pacientes que son atendidos e intervenidos en el Hospital Abel Gilbert Pontón.
1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar el total de pacientes con diagnóstico de tumores de cabeza y cuello,
los grupos de edades, la raza y el sexo.
Evaluar la sensibilidad y especificidad de la punción aspiración con aguja fina
en los tumores del cuello, mediante revisión del historial clínico del paciente.
Identificar la localización más frecuente de los tumores en el cuello.
Verificar la rápida recuperación del paciente, después de una PAAF realizada en
la consulta externa del Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón.
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Establecer que la técnica de punción aspiración de los tumores de cuello es
sencilla, de bajo costo, que se puede realizar en la consulta externa y se pueden obtener
resultado rápido preciso para una atención al paciente más eficiente y rápida.
1.4 JUSTIFICACIÓN
Los tumores benignos y malignos de cabeza y cuello son localizados en los senos
paranasales, nasofaringe, orofaringe (amígdala, paladar blando, base de lengua),
hipofaringe, laringe, cavidad oral, lengua y glándulas salivares. Se excluyen los tumores
de la piel, cerebrales y tiroideos. Representan un 3 % de todos los tumores,
predominantemente masculino, aunque debido al aumento del hábito de fumar en la
mujer, este cociente se está viendo modificado. La edad media de aparición es por
encima de los 50 años, aunque los tumores de nasofaringe y glándulas salivares pueden
aparecer antes.
En nuestro medio existe un elevado número de pacientes con diagnóstico de tumores
cervicales. Debido a que la técnica de punción por aspiración en esta patología es
sencilla, de bajo costo, que se puede realizar en la consulta externa, obtener resultado
rápido y preciso para una atención al paciente más eficiente y rápida realizaremos esta
investigación, la cual tiene como objetivo establecer un verdadero tamizaje en la
detección precoz de los tumores de cuello, en dicha entidad.
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CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
La incidencia anual en el Reino Unido, del carcinoma de partes blandas, de los cuales el
tiroides es de 2,3 por 100 000 mujeres y de 0,9 por 100 000 hombres. En Estados
Unidos de Norteamérica la incidencia anual no excede a 20 000 nuevos casos al año, los
cuales son diagnosticados casi siempre con el uso de la biopsia por aspiración con aguja
fina. (5) (García J., 2010).
Ya en los Estados Unidos, solo alrededor del 20 % de las mujeres que se someten a una
biopsia por aspiración con aguja fina son diagnosticadas con cáncer. En Suecia, por el
contrario, donde la contabilidad de costos es mucho más recta y solo se realizan biopsia
por aspiración con aguja fina en las lesiones de aspecto más sospechoso, el 80 % de
ellas resultan ser cancerosas (malignas). (breastcancer.org, 2015).
El Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos, en octubre de 2007, realizó un
diálogo para revisar todo el estado del arte concurrente con el uso de la biopsia por
aspiración con aguja fina en el guía del tratamiento de afecciones de partes blandas,
como suelen ser los nódulos tiroideos. La conferencia fue precedida por especialistas
que emitieron su aporte y conocimiento en torno al tema debatido, donde con varios
temas principales establecieron: indicaciones de la biopsia por aspiración con aguja fina,
requisitos previos, terminología de diagnóstico, acreditación, técnicas, entrenamiento,
criterios morfológicos y tratamiento. Los resultados de esta plenaria científica se han
basado en el libro “TheBethesdasystemforreportingthyroidpathology”. (Vélez Hoyos, y
otros, 2014).
En un estudio multicéntrico realizado de los Estados Unidos, que abarcó el año 2011
hasta finales del 2012, se observó que las biopsias realizadas con aguja fina en partes
blandas, eran utilizadas para el uso del diagnóstico precoz de este tipo de tumores,
encontrándose como inconveniente que no se precisaba, la magnitud de la lesión, ni se
podía precisar la presencia o no de la cápsula o la toma de la misma por el tumor,
principalmente en la biopsias de tiroides. Resume el estudio, que la PAAF es útil para10
determinar la presencia o no de células tumorales inflamatorias o normales en la
punción realizada, todo esto puede estar condicionado por la experiencia profesional en
la realización del proceder, tamaño de la lesión, y cooperación del paciente.
(NationalCancerInstitute, 2013).
El Instituto Nacional de Cancerología en México, presenta una sensibilidad del 97.5% y
una especificidad del 93% con la biopsia por aspiración con aguja fina en lesiones
palpables de tejido blando. En el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
Salvador Zubirán (INCMNSZ), como hallazgo importante se reportó una sensibilidad
de 82.6% con un especificidad de 100%, valor predictivo positivo de 100%, valor
predictivo negativo de 92.8% y una exactitud del 94.7%. (McKee, Tambouret,
&Finkelstein, 2001) (Jayaram&Sthaneshwar, 2001).
En el Hospital General de México se realizó un estudio con 1 002 biopsia por aspiración
con aguja fina de partes blanda donde esta incluida la glándula mamaria, se obtuvo una
sensibilidad de 88%, especificidad de 98%, valor predictivo positivo de 98%, valor
predictivo negativo de 87%, con una exactitud diagnóstica del 92%. (Medina , Abarca ,
& Cortes, 2005) En el análisis de estos estudios en general, exponen uniformidad en la
especificidad de la prueba, no ocurriendo así en su sensibilidad, característica necesaria
para alcanzar su objetivo discriminante entre malignidad y benignidad de una lesión
sospechosa de la mama como de partes blandas. (Hernández Cruz, Zavala Arena,
González Ávila, & Castro García, 2012).
2.1 HISTORIA
Los tumores de partes blandas constituyen un grupo heterogéneo de lesiones que se
clasifican en 9 grupos principales, según criterios histogenéticos( González Cámpora,
2015). Aunque en cada uno de ellos se consideran dos categorías biológicas básicas
(benignas y malignas), en la mayoría también se describe una tercera denominada “de
malignidad intermedia”, donde se recogen lesiones con agresividad local o que
presentan metástasis muy ocasionales. En total, se incluyen aproximadamente 102
entidades bien definidas: 51 benignas, 19 de malignidad intermedia y 32 sarcomas. Es
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de destacar que en cada tipo tumoral específico con frecuencia existe uno o varios
subtipos histológicos, por lo que el número total de cuadros morfológicos fácilmente
sobrepasa los 150. En lo referente a la incidencia y prevalencia nos encontramos con
lesiones situadas en los dos extremos del espectro. Por un lado, hay lesiones benignas
extraordinariamente frecuentes, (lipoma, angioma) y, en el otro extremo, tenemos a los
sarcomas que, en conjunto, no sobrepasan el 1% de los tumores malignos. Por tanto, la
proporción aproximada entre lesiones benignas y malignas es de 100/1.
La primera referencia sobre la utilización de la técnica de punción aspiración con aguja
en tumores cervicales se la atribuye a Martin, Ellis y Stewart en 1930, quienes
utilizaban agujas gruesas para este procedimiento (Martin & Ellis, 1930). Pero la
importancia relevante del PAFF para el diagnóstico de masas tumorales surgen en el año
1950 con los trabajos de Sodertrom en el Hospital Karolinska en Estocolmo-
Suencia(Soderstrom , Puncture of goitres for aspiration biopsy., 1952).
La American ThyroidAssociation generaliza la técnica en 1980 para la investigación de
los nódulos tiroideos (Goldman, Goren, Cohen, & et al, 1980). En 1996 la
Papanicolaou Society publicó las directrices de diagnóstico citológico, siendo de cuatro
categorías del PAFF: 1. Maligna, 2. Benigna, 3. No diagnósticas, 4. (Guidelines of the
Papanicolau, 1996).
Hatada en 1998 realiza la punción aspiración con aguja fina guiada con ecografía
aumentado el margen de sensibilidad ( Hatada, Ute, Tanaka, & Kitayama, 1985).
2.2 CONCEPTOS
Los tumores del cuello representan el 3% de todos los tumores corporales. El
diagnóstico y el posterior tratamiento de la patología del cuello dependen del
conocimiento de la anatomía del mismo, lo que además nos va ayudar a prevenir
complicaciones en los procedimientos a realizarse como PAFF, biopsias, etc. La
cirugía de cuello es un procedimiento delicado que requiere experiencia, paciencia y
mucha meticulosidad al detalle, así también la elección del tratamiento dependerá de la
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localización anatómica de la masa (acceso quirúrgico), estadio y la resecabilidad en
caso de tumores malignos. (Sarra Luis et al. 2005).
La cabeza extra-craneana y el cuello, constituyen la región cervico-facial, determinando
su límite inferior a las clavículas, omóplatos y primera costilla. Su anatomía contiene
múltiples estructuras vitales en un espacio relativamente reducido, por lo que es
altamente compleja.
La historia clínica es importante en el diagnóstico de las masas cervicales, además de
aportar datos relevantes en el estudio citológico y patológico.
2.3 EDAD
- Pediátrica (-15 años) frecuentes: problemas inflamatorios (linfadenitis, sialoadenitis),
tumores congénitos (quiste tirogloso, branquial, dermoide, etc).
- Adulto jóvenes (15 – 40 años) frecuente: disminuye la causa congénitas, inflamatoria
y aumenta las causas neoplásicas.
- Adulto mayor (+ 40 años): aumenta las causas neoplásicas y disminuyen las causas
inflamatoria.
2.4 HÁBITOS.
El alcoholismo y tabaquismo son factores importantes en la génesis de los tumores
cervicales.
2.5 FACTORES SOCIOECONÓMICOS
Bajo nivel socioeconómico y cultural, lejanía de los centros de salud, escasa higiene
personal y ambiental.
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2.6 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Tuberculosis, sarcoidosis, infecciones micóticas, neoplasias malignas a distancia,
enfermedades venéreas (papilomas), etc. predispones a provocar masas en el cuello
(Mathur , Gupta, Seith, & Agarwala, 2010).
El examen físico es importante, la inspección, localización, el tamaño, fijación a la piel
adyacente y al tejido subcutáneo (invasión maligna) de la masa tumoral no dará mucha
información diagnostica. La auscultación de la voz sobre todo cuando en de naturaleza
ronca no habla de una invasión de los nervios recurrentes o de vías respiratoria, los
silbidos respiratorio no habla de estenosis traqueal.
Las patologías que podemos encontrar en la región cervical pueden ser:
Congénitas:
o Quiste branquial.
o Quiste tirogloso
o Linfagioma quístico.
o Higroma quístico.
o Quiste epidermoides y dermoides.
o Quistes del Timo.
o Laringocele.
o Hemangiomas.
Infecciosas o inflamatorias:
o Adenitis especifica:
- Aguda: Rubeola sarampión, herpes simple o zoster, adenovirus, coxackie.
- Sub-aguda: Mononucleosis, arañazo de gato, toxoplasmosis, actinomicosis.
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- Crónica: Tuberculosis, sífilis, sarcoidosis, SIDA, nocordiosis.
o Adenitis inespecífica: (infección a distancia)
o Supurativa (Abscesos)
o No supurativa
o Sialoadenitis: o inflamación de la glándula salival
o Abscesos profundos: Retrofaringeos, prevertebrales
Neoplasias:
o Malignas:
- Tiroides: carcinoma folicular, papilar, anaplásico o indiferenciado, medular, etc.
- Glándulas salivales mayores: carcinoma mucoepidermoide, adenocarcinoma, etc.
- Ganglios linfáticos: Linfomas, Metástasis a distancia, ganglio de Virchow
- Ca del tracto digestivo superior: esófago.
- Mesenquimatosos: sarcomas, liposarcoma, schwanoma maligno.
o Benignas:
- Tiroides: bocio multinodular, nódulo único.
- Glándulas salivales mayores: adenoma pleomórfico, tumor de Warthin, monomórfico,
oncocitoma, etc.
- Ganglios linfáticos: linfadenitis
- Mesenquimatosos: hemangiomas, schwanomas, neurofibromas, lipomas,
paraganglioma.
Variaciones anatómicas:
o Proceso estiloideo.
o Proceso transverso de C1.
o Divertículo de Zenkel.
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2.7 CLASIFICACIÓN ANATÓMICA DE LOS TUMORES DE CUELLO
Siguiendo la clasificación anatómica se describen brevemente los aspectos más
destacados de los distintos tumores de cabeza y cuello.
2.7.1 TUMORES DE LA LARINGE E HIPOFARINGE
La papilomatosis laríngea corresponde al desarrollo de papilomas en la laringe, tumores
benignos secundarios a la infección por virus papiloma humano (VPH). Con mayores
incidencias en la infancia y en adultos jóvenes (entre 20 y 40 años). Estos tumores, de
apariencia verrucosa, son altamente recurrentes, principalmente los asociados a
infección por el serotipo viral 11. Se suelen presentar con disfonía y síntomas de
obstrucción respiratoria, siendo en los niños más frecuentes.
El cáncer laríngeo tiene un mayor predominio en hombres (4,5:1), con una incidencia
anual que oscila entre los 8 y los 25 casos / 100.000 habitantes, encontrándose las
frecuencias más altas en algunos países europeos (España, Francia). Su principal factor
de riesgo es el tabaco, siendo factores sinérgicos el alcohol y el reflujo gastroesofágico.
Histológicamente corresponde en más de un 90% a la estirpe epidermoide,y se
clasifican según su sitio de origen en glótico (a nivel de las cuerdas vocales),
supraglótico y subglótico, siendo este último muy inhabitual. En sus etapas iniciales, el
carcinoma glótico produce disfonía persistente, mientras que los síntomas del carcinoma
supraglótico son más inespecíficos: disfagia, odinofagia y otalgia. Los vasos linfáticos
son abundantes en la supraglotis (y casi inexistentes en las cuerdas vocales), por lo cual
las metástasis ganglionares linfáticas son más frecuentes y precoces en el carcinoma
supraglótico.
2.7.2 TUMORES DE LA CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE
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El papiloma es el tumor benigno más frecuente de observar en la cavidad oral y
orofaringe. Se origina por una infección por VPH, lo que lleva al desarrollo de tumores
verrucosos, exofíticos que se encuentrancon mayor frecuencia en el velo del paladar,
úvula y región amigdalina. Son, en general, asintomáticos, a pesar de lo cual se
recomienda su resección debido al riesgo potencial de malignización. Tanto el cáncer de
cavidad oral como el de orofaringe son mayoritariamente de tipo epidermoide, si bien
algunos tumores de la orofaringe pueden corresponder a linfomas tipo No-Hodgkin,
debido a la presencia de abundante tejido linfoide a este nivel. Los principales factores
etiológicos son el tabaco, el alcohol; la excepción la constituye el cáncer de labio, que
se asocia a la exposición solar. Los pacientes refieren molestias como disfagia,
odinofagia, otalgia, alteraciones de la resonancia de la voz, ardor bucal, halitosis y
trismus.
Al examen físico, se suele observar una tumoración ulcerada que se ubica con más
frecuencia en la lengua móvil, base de lengua y amígdalas; otras ubicaciones incluyen el
piso de la boca, labiosy paladar (Figura N°6). En casos avanzados, puede pesquisarse
unaadenopatía cervical metastásica al momento de la primera consulta. Una cuidadosa
palpación de la boca y orofaringe aportará valiosa información sobre la consistencia y
extensión de la masa.
2.7.3 TUMORES DE LA RINOFARINGE
El fibroangioma de rinofaringe es un tumor benigno, pero localmente invasor, que
afecta exclusivamente a hombres jóvenes, de entre 10 y 25 años. Está constituido por un
tejido conectivo fibroso con espacios vasculares tapizados por endotelio, y aún se
discute si corresponde a un hamartoma o a una neoplasia verdadera. Debido a su rica
irrigación, suelen producir episodios recurrentes de epistaxis severa, asociados a
obstrucción nasal. El diagnóstico se confirma por endoscopía nasal y estudios
imagenológicos. La toma de biopsia está contraindicada debido al riesgo de sangrado.
El carcinoma de rinofaringe es infrecuente, salvo en algunas áreas geográficas como el
norte de África, Groenlandia y principalmente el sudeste asiático; la existencia de estas
zonas endémicas se debería tanto a factores genéticos como ambientales. Su principal
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factor desencadenante sería la infección por virus de Epstein-Barr (VEB), pudiendo
detectarse su presencia por técnicas de PCR, hibridación in situ o por la medición de
anticuerpos séricos. Debido a su ubicación, este tumorse desarrolla silenciosamente y
debuta en la mayoría de los casos con metástasis ganglionares cervicales; pueden
presentarse también con obstrucción nasal, rinorrea, disfunción de la Trompa de
Eustaquio (otalgia, hipoacusia) y disfunción de pares craneales.
2.7.4 TUMORES DE GLÁNDULAS SALIVALES
Los tumores de glándulas salivales se presentan, en la mayoría de los casos, como una
masa asintomática de lento crecimiento. Su ubicación más frecuente es la glándula
parótida, donde corresponden en un 80% a tumores benignos. Una serie de signos y
síntomas pueden advertir sobre la posible malignidad de un tumor salival: crecimiento
rápido (en pocos meses) de una masa firme y fija, dolor local, compromisode piel
suprayacente y déficit neurológico (parálisis facial en el caso de carcinomas parotídeos).
La imagenología delimita la extensión del tumor, pero no permite discrimar entre
lesiones benignas y maligna. La punción con aguja fina es un procedimiento de utilidad
discutible en estos tumores, siendo el manejo de elección la resección quirúrgica con
estudio histopatológico intraoperatorio. En caso de confirmarse un tumor maligno
durante la cirugía, se podrá ampliar la resección a nivel del sitio primario, realizar un
vaciamiento cervical y planificar la radioterapia post-operatoria.
El adenoma pleomorfo es el tumor salival más frecuente, siendo su ubicación más
habitual las parótidas. Es un tumor benigno con un componente epitelial y otro
mesenquimático (mixoide, condroide, fibroide, osteoide),y carece de una cápsula
tumoral completa, lo que explica la alta tasa de recidivas tumorales tras la enucleación
quirúrgica.Este tumor puede malignizarse, dando origen al carcinoma ex-adenoma
pleomorfo.
Existen otros tipos histológicos de tumores benignos de glándulas salivales: tumor de
Whartin, oncocitoma y otros adenomas. Los carcinomas de glándulas salivales más
frecuentes son el adenoidequístico y el mucoepidermoide. El tratamiento se basa en la
18
resección completa de la glándula salival afectada, con sacrificio de las estructuras
nerviosas que pudieran estar infiltradas (p.ej. nervio facial). El vaciamiento cervical y la
radioterapia post-operatoria están indicados en la mayoría de los casos. El pronóstico
depende del estadío clínico, localización y grado histológico:mientras el carcinoma
mucoepidermoide de bajo grado tiene altas tasas de curación, el carcinoma
adenoidequístico se asocia a frecuentes recurrencias y metástasis tardías, con una
sobrevida global a 10 años que no supera el 50%.
2.7.5 TUMORES DE LA GLÁNDULA TIROIDES
Desde el punto de vista epidemiológico, es importante distinguir entre el carcinoma
clínico de glándula tiroides y el carcinoma oculto. El primero presenta una incidencia
anual que fluctúa entre 1 y 10 casos por 100.000 habitantes, con un franco predominio
en el sexo femenino (2-4:1).La edad de presentación depende del tipo histológico en
particular, debutando el cáncer papilar alrededor de los 40 años. En cambio, el cáncer
tiroideo oculto (pesquisado por imagenología) pareciera corresponder a otra entidad
clínica, con prevalencias muy altas (entre 2 y 36%) y distribución por sexos equivalente.
Los carcinomas clínicos de la glándula tiroides se manifiestan, en la mayoría de los
casos, como una masa tiroidea palpable. En forma menos habitual, los carcinomas
tiroideos pueden debutar con adenopatías cervicalesysíntomas atribuibles a invasión
extra-tiroidea del tumor: disfonía, tos y, más tardíamente, disfagia, disnea y hemoptisis.
Los nódulos solitarios de la glándula tiroides son un hallazgo frecuente al examen físico
(4-5% de la población) y a la ecotomografía cervical; sin embargo, la minoría de estos
(10-30%) corresponde a patología maligna. Por esta razón, es de gran importancia el
precisar al máximo el diagnóstico antes de indicar una cirugía. Las técnicas de medicina
nuclear (cintigrafía) tienen una sensibilidad y especificidad limitada para distinguir los
carcinomas de entre todos los nódulos tiroideos. La ultrasonografía y la punción
aspirativa con aguja fina (PAAF) son los procedimientos esenciales en la evaluación de
toda masa tiroidea, permitiendo discriminar entre lesiones benignas y lesiones
sospechosas de malignidad. En este último caso se indicará una tiroidectomía, donde la
biopsia intraoperatoria confirmará el diagnóstico anticipado por la citología.
19
Las células foliculares, que son las que producen la hormona tiroidea, pueden dar lugar
a los carcinomas diferenciados papilar y folicular, y al carcinoma anaplásico. El cáncer
papilar es el más común (60%), carece de cápsula y suele ser multifocal; su extensión es
por vía linfática, produciéndose con frecuencia metástasis ganglionares cervicales. El
carcinoma folicular, en cambio, suele ser un tumor solitario y encapsulado,
diseminándose preferentemente a través de metástasis hematógenas. El carcinoma
anaplásico tiene un pésimo pronóstico, siendo habitualmente irresecable al momento del
diagnóstico.
El carcinoma medular del tiroides se origina en las células parafoliculares C,
productoras de calcitonina. Este tumor puede darse tanto en forma esporádica como en
formas familiares, pudiendo formar parte de los síndromes de neoplasia endocrina
múltiple (NEM) IIa y IIb. Los carcinomas medulares tiroideos presentan metástasis
cervicales en más de la mitad de los casos. Los casos esporádicos son tumores
generalmente unilaterales, mientras que los carcinomas hereditarios suelen ser de
localización bilateral y se presentan a edades más precoces (alrededor de los 20 años).
El tratamiento del carcinoma de tiroides bien diferenciado es quirúrgico. En general se
prefiere la tiroidectomía total a la parcial, por una serie de razones: evitar dejar
enfermedad residual subclínica, evitar una eventual reexploración quirúrgica, permitir el
uso de yodo radiactivo como terapia complementaria y permitir una adecuada detección
de enfermedad residual o metastásica a través de cintigrafías o de la medición de la
tiroglobulina plasmática. Se puede plantear una tiroidectomía parcial frenteacarcinomas
papilares pequeños en mujeres jóvenes, sin factores de mal pronóstico. El vaciamiento
cervical está indicado en todos los carcinomas medulares, en los carcinomas anaplásicos
que sean resecables y en los carcinomas bien diferenciados que presenten adenopatías
metastásicas clínicas.
El pronóstico del cáncer papilar del tiroides es muy bueno (80-95% de sobrevida a 10
años), especialmente cuando se da en mujeres jóvenes (menores de 40 años) y el tumor
se encuentra confinado a la glándula tiroides. Los carcinomas folicular y medular tienen
una mayor tendencia a la diseminación,y su pronóstico es algo peor. El carcinoma
20
anaplásico tiene prácticamente un 100% de letalidad, con una sobrevida media que no
excede los seis meses.
2.7.6 TUMORES CERVICALES
La presencia de una masa cervical es un motivo frecuente de consulta, el cual plantea un
amplio diagnóstico diferencial. Frente a un tumor cervical sin otra lesión evidente en el
área de cabeza y cuello, se deberá distinguir si se trata de un proceso ganglionar o extra-
ganglionar. Las masas extra-ganglionares pueden corresponder a malformaciones (p.ej.
quistes branquiales, laringoceles, quiste tirogloso) o a neoplasias, las que pueden ser de
variado tipo histológico (lipomas, neurofibromas, paragangliomas, hemangiomas,
sarcomas).
Las adenopatías cervicales, en cambio, pueden corresponder a procesos inflamatorios
(adenitis) o a neoplasias. Las adenitis pueden ser específicas (p.ej. tuberculosis,
enfermedad por rasguño de gato) o inespecíficas, secundarias a un cuadro infeccioso de
la vía aero-digestiva alta. Las neoplasias a nivel de ganglios cervicales pueden ser
primarias (linfomas) o corresponder a metástasis de un carcinoma epidermoide (ubicado
en faringe o laringe) o de un carcinoma tiroideo; en ocasiones, una adenopatía
supraclavicular puede corresponder a una metástasis de tumores abdominales (p.ej.
estómago). El estudio se basa en un acucioso examen de cabeza y cuello, estudios de
imágenes (ecotomografía cervical, TC y RNM según el caso) y la punción aspirativa
con aguja fina; en ocasiones puede ser necesario realizar una biopsia.abiertaexcisional,
si persisten las dudas diagnósticas. El tratamiento será el específico para cada una de las
posibles causas.
2.8 PUNCIÓN POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA
La punción aspirativa con aguja fina (PAAF) como método de diagnóstico se conoce
desde el siglo XIX. En 1847, Kun describió la técnica de aspiración de material celular
para el estudio y los cirujanos londinenses Stanley y Earle del StBartholomeuw´s
Hospital obtuvieron muestras de una gran masa hepática para su estudio citológico
21
mediante agujas finas. Sir James Paget defendió el uso de la aspiración de material
celular como procedimiento investigativo en 1853; pero decenios después, también
Richard (1863) y Leyden (1883) se refirieron al tema. En 1921, Guthrie utilizó una
aguja de calibre 21 y describió una técnica similar a la usada hoy en día, que emplearon
en gran escala Martin, Ellis y Stewart en el Memorial Hospital de New York en la
década de 1930-1939 para el diagnóstico de tumores de cabeza y cuello, aunque solo
alcanzó aceptación masiva en épocas recientes, luego de su introducción en Europa por
López-Cardoso (en Holanda) y Soderström (en Suecia), después de los años 50 del
pasado siglo XX (Kocjan, 2006).
Con los trabajos de Eneroth y colaboradores, en 1950 y 1960 en el Instituto de
Karolinska, la Biopsia por Aspiración con Aguja Fina adquirió gran notoriedad en
Europa como método diagnóstico en las Neoplasias de Glándula Salival. Sin embargo,
hasta 1970 tuvo aceptación en los Estados Unidos de Norte América. En el Perú esta
técnica es de reciente aplicación y en la literatura Peruana revisado no se han hallado
estudios publicados al respecto. (Goicochea Vergas, 2002).
Este método cayó en desuso en los comienzos del siglo pasado, a la llegada de la
histología. El interés por la biopsia por aspiración posteriormente, alcanzó gran
aceptación en Europa, y según Koss, (Ross &Olsezewsk, 1985) el éxito de esta técnica
se debió a la escasez de patólogos. En 1930 el Dr. Hayes Martin, radioterapeuta y
cirujano estadounidense, publicó el método de aspiración con aguja fina calibre 18.
(Martín & Ellis, 1930).
En 1952 lossuecosSoderstrom (Soderstrom, Puncture of goiters for aspiration biopsy.,
1952) y Lowhagen y col. (Lowhagen ,Granberg , Lundell, Skinnari, & et all,
Aspirationbiopsycytology (ABC) in nodules of thethyroidglandsuspected to be
malignant., 1979) manejaron extensamente la técnica en el Hospital Karolinska de
Estocolmo para el diagnóstico de nódulos tiroideos, lo que constituyó un paso decisivo
para su aceptación mundial. (Lowhagen ,Granberg , Lundell , Skinnari, & et all,
Aspiration biopsy cytology (ABC) in nodules of the thyroid gland suspected to be
malignant., 1979).
22
En la literatura revisada en consideración con el tema de biopsia por aspiración con
aguja fina, se globalizó que este proceder es de importancia extrema para la evaluación
inicial de un tumor de origen desconocido, donde dentro de sus ventajas se señalan que
es una técnica rápida, simple, de bajo costo económico y gran confiabilidad, lo que se
ha expuesto en estudios en los que simultáneamente se extirpan fragmentos de tejido
como biopsia para estudios histopatológicos convencionales. (Álvarez Osambela, 1989)
Desde su aparición y perfeccionamiento desde los inicios década de los años 60 del
siglo pasado, el estudio de la citología por punción con aspiración con aguja fina se ha
ido haciendo más fuerte como poderosa herramienta diagnóstica que ofrece el mejor
valor predictivo en la evaluación prequirúrgica de las lesiones de partes blandas. Es
incuestionable que su función ha sido insustituible para la determinación preoperatoria
de la malignidad de tejidos de partes blandas con señalamiento excepcional del tiroides,
pues resulta más apropiada que cualquier combinación de métodos no agresivos y
mucho más económica. (Rodríguez García R, 2006) (Ghofrani M, 2006).
En la actualidad, esta técnica es ampliamente utilizada y reconocida como proceder de
carácter orientador y diagnóstico en diversos órganos y tejidos, pues permite diferenciar
lesiones inflamatorias de las neoplásicas, estadificar tumores y detectar posibles
recidivas, por citar algunas de sus ventajas. Se impone tener presente que la citología no
reemplaza a la biopsia, pues si bien mediante ella puede diagnosticarse el cáncer, suele
ser insuficiente para clasificar su tipo con seguridad, debido a la pérdida de la
arquitectura tisular. Finalmente, solo los resultados citológicos positivos proporcionan
una verdadera información al respecto, pues los negativos no descartan los procesos
cancerosos.
2.9 VENTAJAS
Es una técnica rápida y ambulatoria que permite evaluar el terreno, y puede aportar un
diagnóstico inmediato.
23
Permite establecer las posibles intervenciones diagnósticas adicionales y las opciones
terapéuticas, en la visita inicial.
Esta técnica es bien tolerada por el paciente, y no necesita utilizar anestesia general.
En una sola aspiración se puede obtener una gran cantidad de muestras.
En una sola sesión se puede realizar más de una aspiración, si fuera necesario.
No interviene en el lugar de la punción, no cambia la arquitectura propia del nódulo.
En manos de expertos la eficacia de la PAAF en el estudio de los tumores de los tejidos
blandos es totalmente superponible a la de la biopsia por aguja grande (BAG), su uso no
ha sido universalmente recomendado como método de diagnóstico inicial. Dos son las
razones principales que se señalan para relegarla a un segundo plano:
Rechazo por parte del patólogo a emitir diagnósticos de gran responsabilidad
(que pueden conllevar cirugía mutilante o quimioterapia intensiva) en un campo donde
su experiencia es muy reducida. La baja incidencia de sarcomas, el elevado número de
variedades histológicas y la ausencia de centros especializados que impartan docencia
en este procedimiento diagnóstico son las causas que justifican esta actitud y por ello se
aconseje el diagnóstico y tratamiento en centros especializados.
Factores inherentes a las propias lesiones. Entre estas caben señalar la escasez de
células tumorales en aspirados muy duros o con marcada vascularización, la pérdida de
patrones arquitecturales básicos, la heterogeneidad tumoral, la necesidad de realizar
estudios especiales en muchos casos para llegar a un diagnóstico histogenético y la
existencia de cuadros morfológicos confusos en los que no existe clara relación entre la
morfología y el pronóstico, como sucede con las “pseudobenignidades” y
pseudosarcomas (Bagué S, 2011).
Todos los inconvenientes señalados han conducido a que la asociación de directores de
Anatomía Patológica y Patología Quirúrgica de los Hospitales Americanos haya
24
relegado el uso de la PAAF a un segundo plano en diagnóstico de los sarcomas y la
recomiende solo para confirmar recidivas y diagnosticar metástasis. Sin embargo, esto
nos parece una simplificación excesiva, ya que las publicaciones sobre rentabilidad
diagnóstica señalan que la PAAF es inferior a la de la BAG sólo en el tipaje histológico,
no en la diferenciación entre lesiones benignas y malignas. Se ha señalado que las
desventajas principales de la PAAF sobre la BAG son la escasez de material, que impide
la realización de técnicas especiales, y la disociación celular, que no permite el
reconocimiento de patrones arquitecturales. Pero estos inconvenientes tienen una
importancia muy relativa, ya que mediante la PAAF con frecuencia se obtienen
fragmentos tisulares que conservan la organización arquitectural, y se pueden
concentrar las células para hacer bloques celulares que permitan estudios
inmunohistoquímicos; además, como el procedimiento es rápido y no causa molestias
excesivas, se pueden realizar aspiraciones adicionales para estudios moleculares,
citogenéticos o de citometría (Wakely&Kneisl, 2000).
2.10 NOMENCLATURA DE LA PAAF
El nombre de este procedimiento ha ido modificándose en consonancia con los cambios
en la forma de obtener la muestra y los instrumentos y materiales usados para ello.
Los más utilizados han sido:
Punción aspirativa con aguja fina (PAAF)
Biopsia aspirativa con aguja fina (BAAF)
Citología aspirativa con aguja fina (CAAF)
Punción con aguja fina (PAF) o citopunción.
El elemento aguja fina es el más importante al ejecutar la técnica, pues el uso de agujas
de calibres 23 a 25 o menos será el que determine en buena medida la obtención de una
muestra adecuada, con escasa sangre y suficiente material celular para la realización del
citodiagnóstico. Muchas personas pensaban y aún algunas piensan, que si se utiliza una
aguja de mayor grosor, se obtendrá mayor cantidad de material celular; esto es lo más
25
alejado de la realidad, pues con agujas gruesas se traumatiza más el tejido y se provoca
una mayor lesión vascular, con profuso sangrado, de manera que lo más probable es que
se extraiga una muestra no útil por la presencia de abundante sangre, lo cual dificulta o
impide la observación celular (Califano , 1997)( Martínez R & Chimenos Kustner,
1995)(Domagała Kulawik , Górnicka, Krenke, Mich, & Chazan, 2010).
Con respecto a los términos biopsia y citología para denominar el procedimiento, cabe
puntualizar que el más adecuado semánticamente es el segundo, pues mediante él se
pretende obtener una muestra de células; sin embargo, el uso ha acuñado el primero y
por eso aún lo utilizan numerosos investigadores y médicos en general.
En cuanto al otro componente del nombre del proceder: la aspiración del material
celular o no, luego de introducida la aguja en el tejido, se ha debatido mucho acerca de
ello en los últimos años, pues el hecho de aplicar una presión negativa dentro de la
jeringuilla puede romper las células y vasos sanguíneos e invalidar la utilidad de la
muestra para el estudio.
2.11 INDICACIONES DE LA PUNCIÓN ASPIRATIVA CON AGUJA FINA
En todas las lesiones tumorales o seudotumorales accesibles a la palpación o mediante
técnicas de imagenología, de las cuales no se ha confirmado el diagnóstico.
2.12 CONTRAINDICACIONES DE LA PUNCIÓN ASPIRATIVA CON AGUJA
FINA.
Pacientes con diátesis hemorrágicas.
2.13 COMPLICACIONES DE LA PUNCIÓN ASPIRATIVA CON AGUJA FINA
Las complicaciones informadas mundialmente se relacionan con el período de
aprendizaje de la técnica, el empleo de agujas de grueso calibre, la aspiración en el
momento de la obtención de la muestra o no, una buena preparación psicológica del
paciente y el conocimiento de sus contraindicaciones.
26
Una de las complicaciones más temidas teóricamente es el implante tumoral en el
trayecto de la aguja, lo cual no ha sido demostrado en ninguno de los estudios realizados
en Estados Unidos de Norteamérica y los países escandinavos (Feal Suárez , García
Gutiérrez, & Casas, 2005).
A juicio del autor, las complicaciones en una punción aspirativa con aguja fina son
extremadamente infrecuentes, aun cuando sea preciso atravesar con la aguja estructuras
importantes antes de llegar a la lesión; pero cuando ocurren son ínfimas, como el dolor
en el sitio de punción y la lipotimia.
El PAFF o BAFF, es una técnica que ha aumentado la precisión diagnóstica y reducido
el número de cirugía innecesaria, pero para que este procedimiento de, el resultado
satisfactorio, la muestra debe de ser adecuada y revisada por un citopatólogo experto, es
un procedimiento seguro, poco costoso, poco invasivo y preciso.
Según se determinó en la reunión de consenso celebrada en 2007 en la ciudad de
BETHESDA, Estados Unidos, se utiliza esta clasificación:(Pinto-Blázquez J et al, 2014,
Crippa S et al. 2010).
- Muestra no diagnóstica o insatisfactoria.
- Resultado benigno
- Atipia de significado incierto o lesión folicular de significado incierto.
- Neoplasia folicular o presunta neoplasia folicular (en caso de tiroides)
- Diagnóstico presunto de cáncer.
- Resultado maligno.
Para valorar la eficacia de PAFF como medio de diagnóstico se tomó como regla el
diagnostico histológico definitivo y con estos dos resultados se valora la sensibilidad,
especificidad y los valores predictivos ( + -).
Sensibilidad= v e r d a d e r o positivo X 100
Verdadero positivo + falso negativo
27
Especificidad= v e r d a d e r o negativo X 100
Verdadero negativo + falsos positivos
La sensibilidad es el porcentaje de verdaderos positivos o la probabilidad de que la
prueba sea positiva si la enfermedad está presente.
La especificidad de una prueba representa la probabilidad de que un sujeto sano tenga
un resultado negativo en la prueba (Crippa S et al, 2010)(Faquin & Baloch, 2010).
2.14 HIPÓTESIS
Si en los pacientes con tumores de cuello se realiza el proceder diagnóstico de la PAAF
de manera oportuna, se logrará completar el diagnóstico citológico y con ello una
adecuada conducta terapéutica.
2.15 VARIABLES
2.15.1 VARIABLE INDEPENDIENTE
Tumores de cabeza y cuello en el Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón de la ciudad de
Guayaquil
2.15.2 VARIABLE DEPENDIENTE
Punción aspiración con aguja fina en comparación con histopatología definitiva.
28
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
La Recolección de la información se realizará a través de un formulario con los datos
recogidos de las historias clínicas.
3.1.1 OBSERVACIONAL: se podrá observar la importancia que tome el personal
médico y paramédico en el estudio.
3.1.2 CORRELACIONAL: Luego de terminados los formularios toda la información
recolectada se la podrá relacionar y obtener los resultados.
3.2 TIPO DE ESTUDIO
Se realizará un estudio de tipo descriptivo-retrospectivo.
3.3 MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN
3.3.1 MÉTODOS TEÓRICOS
Métodos de análisis: Revisión de la literatura referente a tumores de cuello.
Métodos de síntesis: Para reunir toda la información y estandarizar una propuesta
concreta sobre el diagnóstico citológico oportuno.
Método de Inducción: Conocer la situación actual de los métodos diagnósticos de
laboratorio del hospital.
29
3.3.2 MÉTODOS EMPÍRICOS
Encuesta: Se elabora un formulario que recogeremos datos de las historias
clínicas de todos los pacientes con diagnóstico de tumores de cuello que asistan al
Hospital Dr. Abel Gilbert Pontóndurante el 2013-2014.
3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA
3.4.1 UNIVERSO
El Universo finito está conformado por todos los pacientes atendidos en el servicio de
consulta externa, del Hospital “Dr. Abel Gilbert Pontón de Guayaquil”, durante el
período 2013 - 2014.
3.4.2 MUESTRA
La muestra la conforman 80 pacientes atendidos en el servicio de consulta externa del
Hospital “Dr. Abel Gilbert Pontón de Guayaquil”, los sujetos de estudios estará
constituido por todos los pacientes con diagnóstico clínico de tumores de cuello, que
acuden al Hospital en el periodo de un año y sometidos al procedimiento.
3.4.3 VIABILIDAD
Este trabajo de Titulación es viable porque el Hospital “Dr. Abel Gilbert Pontón de
Guayaquil”, permite a la autora que labora como interna de Medicina de la Universidad
de Guayaquil realizar su proyecto; además se cuenta con el apoyo de la autoridad de la
Universidad de Guayaquil.
30
3.4.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes con diagnóstico clínico de lesiones tumorales o seudotumoralesde cuello.
Pacientes con PAFF realizada en la consulta externa del Hospital Dr. Abel Gilbert
Pontón
Pacientes con histopatología definitiva en este hospital.
3.4.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Paciente con diátesis hemorrágica.
3.4.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LA VARIABLE INDEPENDIENTE
Tabla 1: Operacionalización de la variable independiente: Los tumores de cuello y
la punción aspiración con aguja fina.
CONCEPTUALIZACIÓN DIMENSIONES INDICADORES ÍTEMS BÁSICOS TÉCNICAS E
INSTRUMENTOSSíntomas y signospresentados y referidospor la paciente.
Características osituaciones queaumentan lasprobabilidades de unapersona de contraer unaenfermedad.
Característicashistopatológicas eimagenológicas.
CaracterísticasClínicas.
Factores deRiesgo
PAAF yCitología
Determinarsíntomas ysignos.
Antecedentesmédicos ohábitos delpacientedetallados en lahistoria clínica.
Reporteecográfico y labiopsia de lashistoriasclínicas.
Masa anexial enregión del cuelloy/o glándulasaledañas,signosinflamatorios.
Tabaquismo, Alcoholismo y la Edad.
Benignos,Malignosy/o Metastásicos.
Examen físico
Examen físico yformulario
Formulario
31
32
3.4.7 OPERALIZACIÓN DE LA VARIABLE DEPENDIENTE
Tabla 2: Operalización de la variable dependiente: Hospital Abel Gilbert Pontón de
la ciudad de Guayaquil.
CONCEPTUALIZACIÓN DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BÁSICOS
TÉCNICAS E
INSTRUMENTOS
Pacientes con diagnóstico clínico, e histopatológico de tumor de cuello que acuden al Hospital durante un año.
Casos diagnosticados con tumor de cuello.
Evaluar resultados de PAAF
Pacientes con tumor de cuello hospitalizadas en salas del hospital
Historias clínicas
2.4.8 MÉTODO Y TÉCNICA PARA RECOLECCIÓN DE DATOS
El método utilizado será la revisión de las historias clínicas usando como técnica el
formulario obteniendo la información de fuentes primarias y secundarias si así lo
requieren, los resultados de los exámenes citológicos realizados a los pacientes y datos
obtenidos por el personal médico y de la carpeta de historia clínica de los pacientes.
2.4.9 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
En Ecuador es un tema poco debatido y la bibliografía al respecto es escasa, por lo que
no ha sido considerado un problema de salud. Ciertamente, con el advenimiento de la
nueva tecnología logramos un diagnóstico precoz lo que favorecerá la adecuada
terapéutica. Considerando esto, más el hecho de que el presente trabajo intenta
protocolizar la conducta a seguir en estas patologías, las consideraciones bioéticas a
tomar en cuenta serían las siguientes:
- Los sujetos de estudio que son las pacientes con enfermedad oncológica no
participaran de manera directa en la investigación, serán sus médicos de cabecera y sus
reportes en los archivos de historias clínicas los que otorgaran los datos necesarios para
el actual trabajo de investigación por lo que será necesario la autorización no solo de las
33
autoridades del hospital sino además del comité de bioética y del paciente y/o sus
representantes legales.
- El considerar al sujeto de estudio como un requisito para la investigación y no como
un paciente puede hacer incurrir al investigador en faltas a la bioética y derechos del
paciente, por lo que el trabajo no debe limitarse solo a la identificación del paciente y
continuar con el siguiente sujeto de estudio, debe existir comunicación médico paciente
explicando cada proceder y las posibles complicaciones.
- El derecho a la información y la conspiración del silencio se deben analizar en el caso
de que el paciente cumpla con criterios diagnósticos y de realizar PAAF, por lo que se
considera prudente informar al equipo médico a cargo del paciente para que se tome la
mejor decisión con respecto a la comunicación de malas noticias.
CAPITULO IV
34
MARCO ADMINISTRATIVO
4.1 RECURSOS
4.1.1 HUMANOS
Investigadora.
Un Director de investigación.
Un Asesor metodológico.
Director de tesis. Tribunal de Revisión y Evaluación. Autoridades del hospital. Profesionales de la salud como médico y de enfermería del hospital. Pacientes con diagnóstico de tumores de cuello.
4.1.2 INSTITUCIONALES
Universidad de Guayaquil (Facultad de Ciencias Médicas, Escuela de Medicina). Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón.
4.1.3 MATERIALES
Materiales de oficina como: lápices, bolígrafos, hojas, marcadores, cuadernos,
carpetas. Libros. Historias clínicas. Formularios. Computadora. Impresora Fotocopiadora
4.1.4 FINANCIEROS
4.1.5 OTROS REQUERIDOS POR LA INVESTIGADORA
35
Transporte Internet
4.2 FINANCIAMIENTO
En el proyecto se calcula un gasto aproximado de 425.00 dólares, el cual será cubierto
con recursos de la autora.
Tabla 3: Financiamiento
Recursos Número Precio unitario Precio total
Papel 2000 hojas 1c 20
Tinta impresora 3 cartuchos 20 60
Internet 150 horas 1usd/h 150 usd
Transporte
gasolina/galón
100 1,95 195 usd
+ 10 % Imprevistos
Fuente: Elaborado por investigadora.
36
4.3 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Cuadro No. 1: Cronograma
ACTIVI. JULIO AGOSTO SEPTIEM OCTUBRE DICIEMBR
E
ENERO JUNIO
Elabora-ción delproyecto
x x x x
Correcciones alProyecto
x x x
Oficios,permisosyconsentí-mientopararealizarproyecto
x
Toma demuestra
x x x x x x x x
Tabula-ción dedatos
x x x x
Realizarinformeescrito
X x x
Sustenta-ción
x
37
CAPITULO V
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
GRAFICO # 1
PORCENTAJE DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE TUMOR DE
CUELLO ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GIBERT PONTÓN
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE PORCENTAJEVÁLIDO
PORCENTAJEACOMULADO
FEMENINO 52 65 65 65
MASCULINO 28 35 35 100
TOTAL 80 100 100 100
DESCRIPCION 1: En base a los resultados obtenidos de esta variable se analizaque de 80 pacientes con tumores de cuello estudiados se determina que el sexofemenino es el más afectado con el 65 % y el sexo masculino con un 35%.
38
GRAFICO # 2
PORCENTAJE DE EDAD DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE TUMORES
DE CUELLO ATENDIDOS EN EL HOSPITAL DR. ABEL GILBERT PONTÓN
EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE PORCENTAJEVÁLIDO
PORCENTAJEACOMULADO
VÁLIDOS DE20-40
25 31,25 31,25% 31,25%
41 - 60 40 50 50% 81,25%
61-80 15 18,75 18,75% 100,00%
TOTAL 80 100 100% 100,00%
DESCRIPCIÓN 2: En base a los resultados obtenidos de esta variable se analiza quede 80 pacientes con tumores de cuello estudiados se determina que la edad en la que haymayor ocurrencia es de 41a 60 años con 50% seguida por el grupo etario de 20 a 40años con 31% y en último lugar los > 61 años con 19%.
39
GRAFICO # 3
PORCENTAJE DE LOCALIZACIÓN MÁS FRECENTE EN TUMORES DE
CUELLO EN EL HOSPITAL DR. ABEL GILBERT PONTÓN
LOCALIZACIÓN FRECUENCIA PORCENTAJE PORCENTAJEVÁLIDO
PORCENTAJEACOMULADO
GANGLIOSCERVICALES
11 13,75 13,75 13,75
GLÁNDULATIROIDES
38 47,5 47,5 61,25
GLÁNDULAPAROTIDA
16 20 20 81,25
GLÁNDULASUBMAXILAR
5 6,25 6,25 87,5
GLÁNDULASALIVAL
2 2,5 2,5 90
TEJIDOSBLANDOS ANT
4 5 5 95
TEJIDOSBLANDOS POST
4 5 5 100
TOTAL 80 100 100 100
DESCRIPCIÓN 3: En base a los resultados obtenidos de esta variable se analiza quede 80 pacientes con tumores de cuello estudiados, se determina que la localización más
40
frecuente es la glándula tiroides con 47%, dejando en segundo lugar la glándulaparótida con 20%.
GRAFICO # 4
PORCENTAJE DE DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO EN PACIENTES CON
TUMORES DE CABEZA Y CUELLO EN EL HOSPITAL DR. ABEL GILBERT
PONTÓN
41
DIAGNÓSTICOCITOLÓGICO
FRECUENCIA PORCENTAJE PORCENTAJEVÁLIDO
PORCENTAJEACOMULADO
RESULTADOS BENIGNOS 56 70 70 70ATIPIA DE SIGNIFICADOINCIERETO
6 7,5 7,5 77,5
NEOPLASIA FOLICULAR 9 11,25 11,25 88,75DIAGNÓSTICOPRESUNTIVO DECANCER
4 5 5 93,75
RESULTADO MALIGNO 5 6,25 6,25 100TOTAL 80 100 100 100
DESCRIPCIÓN 4: En base a los resultados obtenidos de esta variable se analiza quede 80 pacientes con tumores de cuello estudiados, se determina que el diagnósticocitológico más frecuente son los resultados benignos con 70% dejando en segundolugar la neoplasia folicular con 11%.
GRÁFICO # 5
PORCENTAJE DE DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO MÁS FRECUENTE ENPACIENTES CON TUMORES DE CABEZA Y CUELLO EN EL HOSPITAL DR.ABEL GILBERT PONTÓN
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO FRECENCIA PORCENTAJE PORCENTAJEVÁLIDO
PORCENTAJEACOMULADO
INFLAMACIÓN AGUDA Y CRÓNICA 6 7,5 7,5 7,5TUMOR ABSCESADO 1 1,25 1,25 8,75ADENOMA FOLICULAR 4 5 5 13,75ADENOMA PLEOMORFICO 10 12,5 12,5 26,25
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QUISTE QUERATINICO 2 2,5 2,5 28,75LIPOMA 4 5 5 33,75SIALODENITIS CRÓNICA 1 1,25 1,25 35LINFADENITIS CRÓNICAGRANULOMATOSA
2 2,5 2,5 37,5
BOCIO COLOIDE 12 15 15 52,5BOCIO ADENOMATOSO 1 1,25 1,25 53,75BOCIO MULTINODULAR 3 3,75 3,75 57,5TUMOR DE WHARTIN 2 2,5 2,5 60TIROIDITIS GRANULOMATOSA 1 1,25 1,25 61,25TIROIDITIS DE HASHIMOTO 2 2,5 2,5 63,75NEOPLASIA MALIGNAINDIFERENCIADA
3 3,75 3,75 67,5
ADENOCARCINOMA PLEOMORFICO 3 3,75 3,75 71,25CARCINOMA EPIDERMOIDE 4 5 5 76,25CARCINOMA PAPILAR 15 18,75 18,75 95CARCINOMA METASTASICO 4 5 5 100TOTAL 80 100 100 100
DESCRIPCIÓN 5: En base a los resultados obtenidos de esta variable se analiza que de80 pacientes con tumores de cuello estudiados, se determina que el diagnósticohistológico más frecuente son los resultados benignos con 19% dejando en segundolugar la neoplasia folicular con 15%.
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CONCLUSIONES
El estudio de punción aspiración con aguja fina en tumores de cabeza y cuello en el
Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón ha arrojado datos casi similares a los que se reportan
en otros estudios a nivel internacional. Es por esto la importancia de este estudio para
poder cambiar estas estadísticas con manejos protocolarios aplicados de manera
correcta, hasta el profesional de la salud que se encuentra en el hospital de tercer o
cuarto nivel.
Se realizó el estudio con las variables que buscábamos obtener mediante los objetivos
tanto específicos como generales de esta investigación, arrojándonos los siguientes
datos estadísticos:
En base a los resultados obtenidos de las variables se analiza que de 80 pacientes con
tumores de cabeza y cuello estudiados, se determina que el sexo femenino es el más
afectado con el 65% y el sexo masculino con un 35%.
La edad en la que hay mayor ocurrencia es de 40 a 61 años con 50% seguida por el
grupo etario de 20 a 40 años con 31% y en último lugar los de mayor a 61 años con
19%.
La región anatómica más afectada es la glándula tiroides con 47%, en segundo lugar
tenemos la glándula parótida con 20% seguida por los ganglios cervicales con 14%.
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