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INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA QUE CONTRIBUYEN AL CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO QUE PREDISPONEN A LA INFECCIÓN

DEL CATÉTER VENOSO CENTRAL EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO

NORMA JUDITH CALDERÓN TORRES MÓNICA VIVIANA PAZ VERA

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE ENFERMERÍA

PROGRAMA ESPECIALIZACIÓN EN CUIDADO CRÍTICO BOGOTÁ

2012

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA QUE CONTRIBUYEN AL CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO QUE PREDISPONEN A LA INFECCIÓN DEL

CATÉTER VENOSO CENTRAL EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO

NORMA JUDITH CALDERÓN TORRES MÓNICA VIVIANA PAZ VERA

Revisión Documental presentada como requisito parcial para optar al título de

Especialista en Cuidado Crítico

Asesor metodológico BELKIS ALEJO

Docente Metodología Investigación Magíster en Investigación y Docencia Universitaria.

Asesor temático ANYELA ASTRID NAVARRETE BORRERO

Enfermera Especialista en Nefrología y Urología Magíster en Enfermería con Énfasis Cuidado Crónico

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE ENFERMERÍA

PROGRAMA ESPECIALIZACIÓN EN CUIDADO CRÍTICO BOGOTÁ

2012

Nota de aceptación

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Firma. Presidente del jurado

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Firma Jurado

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Firma Jurado

Bogotá D. C., Octubre 26 de 2012.

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CONTENIDO

pág.

1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................7 2. PROBLEMA.......................................................................................................11 3. OBJETIVOS......................................................................................................12 3.1 OBJETIVO GENERAL ....................................................................................12 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS...........................................................................12 4. PROPÓSITOS ..................................................................................................13 5. DESARROLLO METODOLÓGICO...................................................................14 5.1 BÚSQUEDA DE ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN .....................................14 5.2 SELECCIÓN DE ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN .......................................15 5.3 ANÁLISIS DE ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN............................................18 6. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS .......................................19 6.1 FACTORES DE RIESGO PREVENIBLES...................................................19 6.1.1 Permanencia del Catéter .............................................................................19 6.1.2 Manipulación.................................................................................................22 6.1.3 Llave de Vías ...............................................................................................22 6.1.4 Curación........................................................................................................23 6.2 FACTORES DE RIESGO NO PREVENIBLES ...............................................26 6.2.1 Sitio de Inserción .........................................................................................27 6.2.2 Uso de Dispositivos Avanzados de la Vía Aérea .........................................28 6.2.3 Estado Patológico Previo del Paciente ........................................................30 6.3 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA QUE CONTRIBUYEN AL CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO PREVENIBLES QUE PREDISPONEN LA INFECCIÓN DEL CATÉTER VENOSO CENTRAL................................................31 6.4 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA QUE CONTRIBUYEN AL CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO NO PREVENIBLES QUE PREDISPONEN LA INFECCIÓN DEL CATÉTER VENOSO CENTRAL ..........................................32 6.4.1 Uso de Sustancias Antisépticas...................................................................33

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6.4.2 Lavado de Manos ......................................................................................35 6.4.3 Monitoreo y Vigilancia .................................................................................36 6.4.4 Uso de medidas de barrera..........................................................................38 6.4.5 Uso de Equipos y Soluciones ......................................................................39 6.4.6 Educación .....................................................................................................41 7. CONCLUSIONES ..............................................................................................43 BIBLIOGRAFÍA......................................................................................................46

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LISTA DE TABLAS

pág.

Tabla 1. Discriminación de los artículos seleccionados para la revisión bibliográfica............................................................................................................16 Tabla 2. Días de permanencia del catéter según número de catéteres de las investigaciones analizadas. ...................................................................................19 Tabla 3. Días de permanencia del catéter según número de pacientes de las investigaciones analizadas. ...................................................................................20 Tabla 4. Relación uso de la llave de 3 vías y número de catéteres de las investigaciones analizadas. ...................................................................................22 Tabla 5. Material de curación, solución antiséptica usada y número de catéteres. ...............................................................................................................24 Tabla 6. Relación autor y Factores de riesgo no prevenibles. ..............................26 Tabla 7. Relación de infección con el sitio de inserción del catéter venoso central ....................................................................................................................27 Tabla 8. Relación del uso de dispositivos avanzados de la vía aérea con infección del catéter venoso central ...................................................................................29 Tabla 9. Estado patológico del paciente ................................................................30 Tabla 10. Intervenciones de enfermería para factores de riesgo prevenibles......31 Tabla 11. Intervenciones de enfermería para factores de riesgo no prevenibles ............................................................................................................32 Tabla 12. Relación autor y sustancia antiséptica ..................................................34 Tabla 13. Relación autor y monitoreo, vigilancia...................................................37 Tabla 14. Actividad de enfermería y uso de equipos de infusión..........................40

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1. INTRODUCCIÓN El uso del catéter venoso central se ha convertido en una herramienta esencial para el manejo de pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos, ya que proporciona acceso vascular de mayor calibre para la administración de múltiples medicamentos y sustancias hipertónicas que por un acceso venoso periférico no se podrían administrar. Una de las principales complicaciones asociadas al uso del catéter venoso central es la infección, dentro de los microorganismos más frecuentes se encuentra el Staphylococcus coagulasa negativo, siendo este la principal causa de bacteremia relacionada con el catéter venoso central (BRC).

La tasa de infecciones relacionadas con catéter venoso central en las unidades de cuidados intensivos en los Estados Unidos varía entre 1.8 y 5.2 por 1000 días catéter1. Estas infecciones están asociadas con 2,400 a 20,000 muertes por año.2 La contaminación de los catéteres es una complicación común y a menudo inadvertida de la terapia endovenosa. La contaminación de las superficies endoluminal y/o exoluminal del catéter venoso central (CVC) se produce a través de diferentes mecanismos: la contaminación exoluminal, como consecuencia de la perdida de la integridad de la barrera cutánea, la falta de asepsia en el momento de su inserción o durante su cuidado y la contaminación endoluminal, ya sea a través de las conexiones o por la contaminación de líquidos de infusión; la colonización hematógena, a partir de la bacteriemia generada por un foco séptico previo.3 Esto trae como consecuencia la infección del torrente sanguíneo conocida como bacteremia. La bacteremia en la unidad de cuidado intensivo está relacionada con el catéter venoso central, esto se debe a factores de riesgo mencionados en la literatura como prevenibles y no prevenibles, dentro de los prevenibles se encuentran: número de lúmenes, sitio de inserción, técnica de curación, tiempo de permanencia y manipulación del catéter. Entre los factores no prevenibles: enfermedades asociadas, temperatura de la piel, estancias prolongadas e infecciones a repetición. Según National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS), la infección vinculada con catéteres es la tercera causa de infección intrahospitalaria, que representa 14% de todas las infecciones nosocomiales, genera para la institución un aumento de la morbi-mortalidad y en la estancia hospitalaria que puede ser de 8 a 24 días, con el consecuente mayor uso de antibióticos de amplio espectro,

1 PRONOVOST, P.; NEEDHAM, D.; BERENHOLTZ, S. An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU. In: N Eng Med. 2006. nº 355, p. 2725-2732. 2 MARTÍNEZ, D.; MALDONADO, N., Mantenimiento de los accesos vasculares en la UCI.En: Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. 2008. n°4, p. 236-240 3 PEREZ, I.; IBORRA, M.; Análisis prospectivo de la colonización de catéteres centrales y sus factores relacionados. En: Enferm Clin. 2009. p. 2141–148

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esto podría relacionarse con los factores de riesgo como: la localización anatómica del catéter , las políticas institucionales para la inserción, cuidados del mismo y de las características propias del paciente. Está demostrado que la colocación de catéteres en la vena yugular externa tiene mayor riesgo de infección que los que son insertados en la vena subclavia y que los catéteres de triple lumen se infectan más que los de uno o dos lúmenes.4 En un estudio descriptivo y prospectivo que se realizó en 35 UCI de Colombia durante catorce meses. Se presentó una tasa de 1,77 bacteriemias asociada a catéter (BAC) por 1.000 días de catéter, siendo Klebsiella pneumoniae el principal microorganismo causante de bacteriemia asociada a catéter venoso central.5 Las fuentes principales para que ocurra colonización e infección del Catéter6 son: Sitio de inserción, el propio catéter, siembra hematógena desde un sitio distante, la contaminación de soluciones, técnica de curación y manipulación del equipo. Los catéteres venosos centrales se utilizan en aquellos pacientes que necesitan infusiones múltiples de líquidos que no pueden administrarse por un acceso periférico. Se insertan con la finalidad de obtener un acceso directo al sistema vascular del paciente, quien requiere terapias intravenosas a largo plazo para la administración de medicamentos vesicantes (quimioterapia), soluciones hipertónicas, nutrición parenteral y/o monitorización hemodinámica continua . Su utilidad es indiscutible, sin embargo el riesgo de producción de infección local o sistémica es muy alto, esto representa un problema de gran impacto para las instituciones de salud, para el personal de salud (médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería), para el paciente y su familia. Múltiples factores de riesgo se han asociado a la presencia e incremento de la infección, estos pueden ser prevenibles como: el material del catéter, la ubicación, la técnica de inserción, inserción electiva o de urgencia, número de lúmenes, duración del catéter, uso de NPT (nutrición parenteral total), protocolo de curación, excesiva manipulación y no prevenibles como: inmunosupresión, desnutrición, enfermedades subyacentes, edad, politraumatismo, quemaduras graves y cirugía mayor. La instalación de estos catéteres es frecuentemente realizada en la unidad de cuidado intensivo adulto por el médico especialista, con la asistencia del profesional de enfermería la cual tiene una implicación directa en el cuidado y mantenimiento de los mismos.

4 FERRER, A.; MACÍAS, E; Infecciones relacionadas con catéteres venosos: incidencia y otros Factores. En: Medicina Interna de México. 2008, n° 2, p.112-119. 5 GRANADOS, M.; LONDOÑO, H; Epidemiología de la bacteriemia asociada a catéteres endovasculares en 35 unidades de cuidados intensivos de Colombia. Informe gruveco 2007- 2008. En: Acta colombiana de cuidado intensivo. 2009, nº 9, p.37. 6 MORQUECHO, A.; FLORES, H. Prevalencia de infección en pacientes con catéter venoso central. En: Rev Enferm. 2000. p.139-143.

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Aún en esta época, con el avance de la medicina y contando con los recursos necesarios, la colocación de catéteres y la infección continúan siendo un problema sanitario. En los hospitales abundan los microorganismos patógenos que de no ser bien controlados pueden dar lugar a multitud de infecciones que suponen un importante costo tanto social (morbilidad, mortalidad, bajas laborales), como económico (aumento de estancia, consumo de medicamentos, aumento de pruebas diagnósticas), sin contar otros costos intangibles como el dolor y la angustia. El profesional de Enfermería juega un papel muy importante en la incidencia de las infecciones asociadas a CVC por su implicación en el cuidado, manipulación y mantenimiento.7 Existe un factor de riesgo prevenible, como es el adaptador del catéter ya que los microorganismos pueden ser introducidos por las manos del personal que los manipula, en muchos casos por la falta de medidas de protección y antisepsia como: lavado de manos antes y después de la manipulación del catéter, y el uso de guantes, bata y tapabocas o por el contacto con adaptadores ya contaminados en los cuales los microorganismos migran de la superficie interna del catéter hacia la punta del mismo. Otro aspecto a tener en cuenta es la adherencia directa de microorganismos a la superficie del catéter, esto se debe a la reacción del organismo al catéter como un cuerpo extraño, en la cual componentes de la sangre son depositados en la superficie del catéter contribuyendo a la adherencia de bacterias y por ende a infección. El presente estudio tiene como objeto realizar una revisión bibliográfica para caracterizar las intervenciones de enfermería que contribuyen al control de los factores de riesgo prevenibles y no prevenibles que predispongan a la infección del catéter venoso central en los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos con el fin de enriquecer el conocimiento del profesional de enfermería y contribuir al desarrollo de la práctica clínica. Para las instituciones de salud representará reconocimiento a través de la implementación de nuevas guías o protocolos basadas en intervenciones de enfermería que hayan mostrado efectividad en la disminución de los factores de riesgo. Para los pacientes significará disminución en los días de estancia hospitalaria, tras la identificación de los factores de riesgo prevenibles y no prevenibles que favorecen a la infección del catéter venoso central, se describirán las intervenciones de enfermería que están asociadas a estos factores, para el control y prevención de la infección del catéter central. Evitando que el paciente permanezca por más tiempo recibiendo terapia antibiótica en la unidad de cuidado intensivo.

7 ANGUERA, L.; ARAGONÉS, M. Nueva estrategia de actuación en los accesos venosos centrales y su influencia en bacteriemias. En: Enferm Intensiva. 2004, p.11-16

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Para la disciplina de enfermería la presente investigación contribuye al eje fundamental del conocimiento, en situación real o potencial, enriqueciendo el nivel académico y practico de la profesión, basados en los resultados de la investigación. Teniendo en cuenta que la unidad de cuidados intensivos es uno de los servicios donde más se insertan catéteres venosos centrales por la complejidad de los pacientes y que el profesional de enfermería es el directo responsable de velar por la correcta inserción, mantenimiento y retirada de los mismos, es pertinente realizar la presente revisión bibliográfica para determinar los factores de riesgo prevenibles y no prevenibles que favorecen la infección del catéter venoso central. Las intervenciones de enfermería que contribuyen al control de dichos factores. Así mismo poder divulgar los resultados de las intervenciones que fueron de mayor impacto en la reducción de los factores de riesgo prevenibles y no prevenibles, logrando la creación de estrategias que sirvan para la práctica clínica por parte del profesional de enfermería, enriqueciendo el nivel académico y practico de la profesión basados en evidencia científica.

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2. PROBLEMA

¿Cuáles son las intervenciones de enfermería que contribuyen al control de los factores de riesgo prevenibles y no prevenibles que predisponen a la infección del catéter venoso central, en la unidad de cuidado intensivo durante el periodo comprendido entre el 2000 y 2011?

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3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GENERAL Caracterizar las intervenciones de enfermería que contribuyen al control de los factores de riesgo prevenibles y no prevenibles que predisponen la infección del catéter venoso central en la unidad de cuidado intensivo. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Describir los factores de riesgo prevenibles y no prevenibles que predisponen a la infección del catéter venoso central en la unidad de cuidado intensivo.

Describir las intervenciones de enfermería que contribuyen al control de

los factores prevenibles y no prevenibles que predisponen la infección del catéter venoso central en la unidad de cuidado intensivo.

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4. PROPÓSITOS Contribuir a la generación de conocimiento basado en la evidencia, caracterizando los factores de riesgo prevenibles y no prevenibles que favorecen la infección del catéter venoso central en la unidad de cuidados intensivos y las intervenciones de enfermería que muestren mayor eficacia en la disminución de dichos factores, con base en estudios realizados a nivel nacional e internacional enriqueciendo el nivel académico y practico de la profesión. Para las instituciones de salud conocer los diferentes factores riesgo prevenibles y no prevenibles que pueden predisponer a la infección del catéter venoso central y las diferentes intervenciones de enfermería obtenidas de la revisión bibliográfica, con el fin de evitar que las infecciones asociadas a catéteres tengan un impacto negativo a nivel económico por aumento en los costos principalmente por estancias prolongadas y uso de antibióticos de amplio espectro. Los pacientes hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos se beneficiaran de los resultados obtenidos en la presente investigación, logrando la implementación de las intervenciones de Enfermeria que tuvieron un gran impacto en el control de los factores de riesgo, favoreciendo al control y vigilancia en la disminución de la infección del catéter central.

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5. DESARROLLO METODOLÓGICO El desarrollo de este estudio se baso en la realización de una revisión documental sobre los factores de riesgo y las intervenciones de enfermeria que contribuyen al control de la infección del catéter venoso central. Se efectúo una búsqueda general de artículos científicos que luego se seleccionaron según los aportes del contenido y la relación con el objetivo general de esta investigación. El análisis se realizo mediante la construcción de las fichas descriptivas analíticas que favorecieron la interpretación y conclusión de la información recogida. 5.1 BÚSQUEDA DE ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Para el desarrollo de la revisión bibliográfica los criterios de búsqueda de los artículos para esta investigación fueron: 1. Que los artículos ofrecieran información acerca del problema planteado y mostraran datos que ayudaran en la satisfacción de los objetivos. 2. Los documentos debían estar indexados en bases de datos científicas como: Medline, Science direct, Mdconsult, Scopus, Pubmed, Ovid, Proquest, scielo Scientific Electronic Library Online), Elsevier. 3. Haber sido publicados durante el período 2000 a 2011, en idioma inglés, portugués o español. 4. Palabras claves como: Infección (Infection) Catéter central (central catheter) factores de riesgo (risk factors) cuidados intensivos, (intensive care) intervenciones de enfermería (interventions nursing)

Una vez efectuada la búsqueda basada en esos criterios se encontraron alrededor de 200 artículos relacionados con el tema en estudio, de los cuales se seleccionaron 20, que fueron los que cumplieron con los criterios mencionados para el desarrollo de la presente revisión documental.

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5.2 SELECCIÓN DE ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN Criterios de inclusión Año de publicación: se tuvieron en cuenta los artículos desde el año

2000 hasta el 2011. Autor: dentro de los autores de los artículos seleccionados se encontraron

profesionales en el área de UCI, medicina interna, infectología, cirugía general y enfermeras especialistas o que trabajaban en la unidad de cuidado intensivo.

Tipo de población: se incluyeron todos los artículos con población adulta y hospitalizada en la unidad de cuidados intensivos.

Diseño de investigación: se incluyeron artículos con diferentes diseños de investigación como: prospectivo, retrospectivo, descriptivo, longitudinal, experimental, multicéntrico.

Criterios de exclusión Se excluyeron los artículos con población pediátrica y adultos. Artículos que no pertenecieran a la unidad de cuidado intensivo.

A continuación se discriminan los artículos seleccionados para la revisión bibliográfica por número, titulo, año de publicación, autor, país, idioma y medio de publicación.

Tabla 1. Discriminación de los artículos seleccionados para la revisión bibliográfica.

N° TITULO AÑO AUTOR(ES) PAÍS IDIOMA MEDIO DE PUBLICACIÓN 1

Effectiveness of stepwise interventions targeted to decrease central Catheter associated bloodstream infections

2012

L. Silvia Munoz Price Cameron Dezfulian Mary Wyckoff Joshua D. Lenchus Mara Rosalsky David J. Birnbach Kristopher L. Arheart

Estados Unidos

Ingles

Critical Care Medicine 2012. Vol. 40, No. 5

2 A Quality Improvement Program Combining Maximal Barrier Precaution Compliance Monitoring and Daily Chlorhexidine Gluconate Baths Resulting in Decreased Central Line Bloodstream Infections

2011 Antoinette C. Lopez Estados Unidos

Ingles Dimensions of Critical Care Nursing Vol. 30 No. 5

3 Risk factors for catheter related bloodstream infection study in Brazilian intensive care units

2011 Daniela Bicudo Ruth Batista Guilherme Furtado. Angela Sola Eduardo Servolo

Brasil Ingles Brazil Journal Infectious Diseases 2011; 15(4)

4 Reduction in catheter related bloodstream infections in critically ill patients through a multiple system intervention

2010 R. Peredo C. Sabatier A. Villagrá J. González C. Hernández F. Pérez D. Suárez J. Vallés

España Ingles Europeo Journal Clinical Microbiologic Infection Diseases (2010) 29

5 Prevención de la bacteriemia relacionada con catéteres en UCI mediante una intervención multifactorial. Informe del estudio piloto

2010 M. Palomar Martínez F .Álvarez Lermab M.A.Riera Badıa C. León Gil, M.J. López Pueyo C. Díaz Tobajas

España Español Medicina Intensiva. 2010;34(9)

6 Reduction in central line associated bloodstream infections by implementation of a postinsertion care bundle

2010 Karen Guerin Julia Wagner Keith Rains Mary Bessesen

Estados Unidos

ingles American Journal of Infection Control. vol.38

7 Cambio de catéter central programado al octavo día es superior al cambio guiado por signos de infección en pacientes críticamente enfermos

2010 Efraín Riveros Pérez. Colombia Español Revista. Colombiana de Anestesiología.2010. Vol. 38. No. 4

8 Análisis prospectivo de la colonización de catéteres y sus factores relacionados

2009 I. Pérez M. Iborra M. Comas R. Yrurzun M. Sanz C. Laos M. Gomez T .Comallonga M. Navasa

España Español Revista Enfermería clínica. 2009;19(3)

9 Epidemiología de la bacteriemia asociada a catéteres endovasculares en 35 unidades de cuidados intensivos

2009 Marcela Granados Héctor Londoño Mónica Vargas

Colombia Español Acta colombiana de cuidado intensivo.2009 Vol. 9 (1)

10 Infecção de catéter vascular central em pacientes adultos de um centro de terapia intensiva.

2009 Shana Marques Netto Isabel Cristina Echer Nadia Mora Kuplich. Ricardo Kuchenbecker Flavia Kessler

Brasil Portugués Revista Gaucha Enfermería. 2009.N° (3)

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11 Risk factors and prognosis of catheter related bloodstream infection in critically ill patients: a multicenter study.

2008 José Garnacho Teresa Aldabo Pallas Mercedes Palomar Jordi Valles Benito Almirante Rafael Garcés Fabrio Grill Miquel Pujol

España Ingles Intensive Care Medicine 2008. Vol. 34.

12 Infección corriente sanguínea en pacientes con catéter venoso central en unidades de cuidado intensivo.

2007 Eni Rosa Aires Edgar Merchán

Brasilia Español Revista latino americana de Enfermagem. 2007. Vol.15 No.3

13 An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU.

2006 Peter Pronovost Dale Needham Sean Berenholtz David Sinopoli Haitao Chu Sara Cosgrove

Estados Unidos

Ingles The New England Journal of Medicine.2006. Vol 355,No 26

14

Evaluation of a triple lumen central venous heparin-coated catheter versus a catheter coated with chlorhexidine and silver sulfadiazine in critically ill patients

200 M. Carrasco A. Bueno C. de las Cuevas S. Jiménez I. Salinas A. Sartorius T. Recio M. Genérelo F. Ruiz-Ocaña

España Ingles Intensive Care Medicine 2004. Vol 30.

15

Colonization of the medial lumen is a risk factor for catheter related bloodstream infection

2006

Josep Maria Sirvent Loreto Vidaur María García Patricia Ortiz Jordi de Batlle Montserrat Motjé Alfons Bonet

España

Ingles

Intensive Care Medicine 2006.Vol 32

16 Use of Corporate Six Sigma Performance Improvement Strategies to Reduce Incidence of Catheter-Related Bloodstream Infections in a Surgical ICU

2005 Heidi Frankel William Crede Jeffrey Topal Sarah Roumanis Marie Devlin Andrea Foley

Estados Unidos

Ingles Journal Americano College Surgeons. 2005. Vol 201.No 3.

17 Nueva estrategia de actuación en los accesos venosos centrales y su influencia en bacteriemias

2004 L. Anguera M. Aragonés M. March Jardí Ll. Rius Ferrús S. Uruén Pueyo E. Díaz Santos A. Sandiumenge Camps M. Salmerón Hernández

España Español Enfermería Intensiva 2004.Vol 15 (1)

18 Central venous catheter related blood stream infections: incidence, risk factors, outcome, and associated pathogens

2004 Mandakini Pawar Yatin Mehta Pawan Kapoor Jitendra Sharma Abhinav Gupta Naresh Trehan

India Ingles Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia.2004. Volumen 18. No 3.

19 Incidencias de las complicaciones infecciosas en la cateterización intravascular

2002 L. Lorente Ramos R. Galván García M.M. Martín Velasco M.L. Mora Quintero

España Español Medicina Intensiva. 2003. Vol. 27(4)

20 Prevalencia de infección en pacientes con catéter venoso central

2000 Areli Morquecho Hortensia Flores María del C. Martínez

México Español Revista Enfermería IMSS. 2000.Vol 8 (3)

Fuente: CALDERÓN, Norma y PAZ, Mónica. Discriminación de los artículos seleccionados para la revisión bibliográfica. Bogotá, D. C. 2012.

5.3 ANÁLISIS DE ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN Luego de seleccionar los artículos que cumplieran con los criterios de inclusión, se obtuvieron 20 artículos para su revisión y análisis que dieran respuesta al objetivo general y a los objetivos específicos. Los artículos se analizaron con base en los criterios definidos en la ficha descriptiva analítica: Datos de identificación del artículo: Título, autor, Idioma, año, Lugar donde se realizó la investigación, medio de publicación, año, tipo de estudio de investigación, enfoque, técnica estadística, población, muestra, número de artículos revisados y palabras clave. En segundo lugar se tuvo en cuenta los aportes de contenido, es decir los datos que dieron respuesta a los objetivos específicos y en tercer lugar el análisis del contenido que se le realizo a cada artículo.

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6. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS A continuación se presentan los resultados del análisis de los artículos de la revisión bibliográfica, se comienza describiendo el primer objetivo: factores de riesgo prevenibles y no prevenibles, luego el segundo objetivo: describir las intervenciones de enfermería que contribuyen al control de los factores prevenibles y no prevenibles que predisponen la infección del catéter venoso central en la unidad de cuidado intensivo. 6.1 FACTORES DE RIESGO PREVENIBLES Para efectos de este análisis se considerará prevenible toda situación o factor que puede ser modificado por el profesional de enfermería por medio de intervenciones, con el fin de evitar o minimizar el riesgo de infección del catéter venoso central en la Unidad de cuidado intensivo. 6.1.1 Permanencia del Catéter. Hace referencia al mantenimiento del catéter a través del tiempo, desde el momento de inserción hasta la evidencia de signos de infección, que puede ser relativa según las condiciones clínicas del paciente. A continuación se presenta la relación de los días de permanencia del catéter, la aparición de infección según el autor y la muestra utilizada. Algunos autores trabajaron con numero de catéteres y otros con número de pacientes. Tabla 2. Días de permanencia del catéter según número de catéteres de las investigaciones analizadas.

AUTOR PERMANENCIA DEL CATÉTER

N° DE CATÉTERES

Efraín Riveros Pérez 8 días

315 catéteres

José Garnacho Montero y cols.

12 días 2.101 catéteres

Daniela Bicudo y cols.

13 días 928 catéteres

Fuente: CALDERÓN, Norma y PAZ, Mónica. Revisión documental factores de riesgo que predisponen la infección del catéter venoso central en la unidad de cuidados intensivos. Bogotá, D. C. 2012.

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Con respecto a los días permanencia del catéter se puede observar que la mayor prevalencia de infección es a los 12 y 13 días, con una muestra significativa en el estudio de Garnacho (2101 catéteres) y Bicudo (928 catéteres), en contraste Riveros con una muestra de 315 catéteres refiere que al 8 día de permanencia del catéter aparecen signos de infección. Tabla 3. Días de permanencia del catéter según número de pacientes de las investigaciones analizadas.

AUTOR PERMANENCIA DEL CATÉTER

N° de pacientes

Shana Marques Netto y cols.

11 días 37 pacientes

Marcela Granados y cols.

8 días

844 pacientes

Eni Rosa Aires Borba Mesiano y cols.

21 días 630 pacientes

Mandakini Pawar y cols.

24 días 1.314 pacientes


Se puede observar que el mayor número de días de permanencia del catéter asociado a infección fue de 24, como lo refiere Mandakini con una muestra significativa de 1314 pacientes y el menor número de dias fue de 8 como lo revela Granados en su estudio con una muestra de 844 pacientes, lo que le da mayor relevancia a los resultados de la investigación ya que fueron las dos muestras más altas con respecto a los demás autores.

Según Riveros en su estudio experimental, controlado y aleatorizado con una muestra de 315 catéteres y Granados en su estudio multicéntrico, descriptivo y prospectivo con una muestra de 844 pacientes, 162 se infectaron, refieren que la permanencia del catéter hasta el 8 día de inserción disminuye el riesgo de infección del catéter venoso central en comparación con la interrupción de la permanencia guiada por signos locales y sistémicos de infección en el paciente críticamente enfermo. Marques con una muestra de 35 pacientes y Bicudo con una muestra de 928 catéteres hablan de mayor riesgo de infección de catéter a los 11 y 13 días respectivamente, resaltando el hecho de que el paciente que permaneció con el catéter central más de 13 días, presentó un riesgo de

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infección 3 veces mayor que el que permaneció menos de 13 días con el catéter. Aires con una muestra de 630 pacientes de los cuales 9 presentaron infección, refiere que a los 21 días de permanencia del catéter se evidencio infección relacionada con el uso del mismo, asociado a mayor tiempo de hospitalización con un tiempo medio de 40,3 días, aproximadamente de 3,5 veces más que el paciente que no presenta infección que fue de 11,5 días lo que otros autores no mencionaron en sus estudios. Por su parte Pawar en su estudio de 1.314 pacientes de los cuales 35 presentaron infección asociada al catéter venoso central, se evidenció a los 24,5 días de permanencia del catéter en comparación con los que no presentaron infección que fue de 6,1 días de permanencia del catéter. Garnacho, con una muestra de 2101 catéteres menciona en su estudio presencia de infección a los 12 días de permanencia del catéter del catéter venoso central respecto a los que no presentaron infección a los 8 días de permanencia del catéter. En contraste con la literatura no muestra cuantos días debe permanecer el catéter pero sí en qué momento debe ser interrumpida su permanencia, como lo refieren en las Conclusiones de la conferencia de consenso en infecciones por catéter SEIMC-SEMICYUC8 (Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica y la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias ) en el 2003: “el catéter deberá retirarse cuando existan signos de sepsis grave y/o shock séptico, infección supurada del punto de entrada, tromboflebitis séptica y/o complicaciones infecciosas a distancia”, así mismo refieren que no está justificado el cambio de catéter de forma periódica o rutinaria como lo menciona el CDC9 (center for disease control) de Atlanta en sus recomendaciones para la prevención de infecciones intravasculares relacionadas a catéter del 2011 (categoría IB). Existe variabilidad respecto al tiempo de permanencia del catéter ya que los autores hablan de 8, 11, 12, 13, 21 y un máximo de 24 días para la aparición de infección asociada al catéter venoso central, teniendo en cuenta que las muestras más significativas son a los 8,12 y 24 dias, el profesional de enfermería debe estar atento en la aparición de signos y síntomas de infección del catéter desde el 8 día de inserción y ser aún más riguroso en la vigilancia clínica sin esperar hasta el día 24 tiempo en el cual

8 LEÓN, C.; ARIZA, J. Guías para el tratamiento de las infecciones relacionadas con catéteres intravasculares de corta permanencia en adultos. Conferencia de Consenso SEIMC-SEMICYUC. En: Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004. Vol. 22 nº 2, p. 92-101. 9 GRADY, N. et al. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. 2011, p. 10.

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el proceso infeccioso ya esté instaurado y el paciente presente bacteremia relacionada con el catéter. Este factor es prevenible desde el punto de vista de enfermería ya que mediante la detección temprana y minimización de factores de riesgo que estén predisponiendo la infección del catéter venoso central, se puede contribuir a la disminución de la tasa de infección relacionada con el catéter, a tomar decisiones oportunas en beneficio del paciente como sería el cambio de catéter o retirarlo si ya no hay indicación del mismo, así mismo reducción de la mortalidad, los días de estancia hospitalaria, costos del tratamiento, y uso de antibióticos de amplio espectro. 6.1.2 Manipulación. Cualquier acción ejercida por el profesional de enfermería que implique el contacto directo de las manos con el catéter venoso central y dispositivos médicos como equipos de infusión, llaves de 3 vías, extensiones de anestesia, adaptadores, transductores y líquidos endovenosos a través de los cuales se realiza toma de muestras de sangre, administración de medicamentos, líquidos, medición de parámetros hemodinámicos así mismo el respectivo cambio de dichos dispositivos cuando cumplen el tiempo estipulado en los protocolos de cada institución. Esta variable incluye los siguientes factores de riesgo: llave de 3 vías, curación y medicamentos. 6.1.3 Llave de Vías. Es un dispositivo con 3 puertos que se utiliza como vía alternativa para la administración intravenosa de líquidos o medicamentos en infusión , sin necesidad de utilizar otro acceso venoso evitando molestia en el paciente por múltiples punciones y la infección que de ellos pueda derivarse. Tabla 4. Relación uso de la llave de 3 vías y número de catéteres de las investigaciones analizadas.

AUTOR FACTOR RIESGO N° de catéteres Garnacho Llave de 3 vías 2.101 catéteres (61) Pérez Llave de 3 vías 230 catéteres (56)

Fuente: CALDERÓN, Norma y PAZ, Mónica. Revisión documental factores de riesgo que predisponen la infección del catéter venoso central en la unidad de cuidados intensivos. Bogotá, D. C. 2012. Garnacho y Pérez coinciden en sus estudios que el uso de la llave de 3 vías es un factor de riesgo para la infección del catéter venoso central en comparación con los demás autores que no lo mencionan .

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Garnacho, con una muestra de 2.101 catéteres de los cuales 61 presentaron infección asociada al uso de la llave de 3 vías y Pérez con una muestra de 230 catéteres de los cuales 56 presentaron infección, encontrándose una diferencia en cuanto al número de la muestra en los dos estudios ya que en el de Pérez es menor, pero el porcentaje es más significativo 24.3 % comparado al de Garnacho con un 4.5 %. De igual forma la literatura menciona el uso de la llave de vías como un factor de riesgo para la infección del catéter venoso central razón por la cual se limita su uso a las estrictamente necesarias ya que el uso de esta y la manipulación inadecuada favorece la entrada de microorganismos a través de los puertos y la colonización tanto de la llave como del catéter. Así lo manifiestan en las Conclusiones de la conferencia de consenso en infecciones por catéter de la SEIMC-SEMICYUC10 2003 , de igual forma el CDC11 de Atlanta en las recomendaciones para la prevención de infecciones intravasculares relacionadas a catéter del 2011, recomienda cambiar estos dispositivos cada 72 horas y no antes de este tiempo con nivel de evidencia (categoría II), de igual forma asegurar que los componentes del sistema sean compatibles y estén bien conectados para evitar desconexiones y pérdidas (categoría II). El uso de la llave de 3 vías es un factor de riesgo que incide notablemente en la infección del catéter venoso central, que puede ser prevenible por el profesional de Enfermería, ya que es este quien más tiene contacto y manipula el catéter, razón por la cual puede intervenir de forma directa a través de la minimización del uso y la manipulación. El mantenimiento de las medidas de asepsia y el seguimiento de las recomendaciones realizadas por el CDC, con un buen nivel de evidencia contribuyendo a disminuir la incidencia de infección por esta causa. 6.1.4 Curación. Es un procedimiento realizado por el profesional de Enfermería que pretende evitar o disminuir al máximo las infecciones asociadas al catéter venoso central, utilizando sustancias antisépticas con el fin de disminuir la invasión del catéter por gérmenes residentes en el propio organismo o que provienen del medio ambiente. Este procedimiento incluye: tipo de material de la curación y soluciones usadas para la desinfección.

10 LEÓN, C.; ARIZA, J. Op. cit. p. 92-101. 11 GRADY, N. et al. Op. cit. p. 10.

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Tabla 5. Material de curación, solución antiséptica usada y número de catéteres.

AUTOR MATERIAL CURACIÓN

SOLUCIÓN ANTISÉPTICA

N° de catéteres

Pérez Apósitos 230 catéteres Aires Gasa estéril yodopovidona 630 pacientes Garnacho yodopovidona 2.101 catéteres


Pérez, menciona que el “cambio frecuente de apósitos” incrementa el riesgo de infección del catéter venoso central, con una muestra de 230 catéteres solo 3 presentaron infección, esta fue una de las variables significativas en el análisis multivariado, ya que esto refleja la manipulación directa de la piel del paciente y del catéter y de ahí su relación con la contaminación del mismo. Mientras que Aires menciona en su estudio que se observó falta de protocolos para la realización de la curación, lo que no permitió establecer una relación entre el cambio de apósitos y la aparición de infección. En este estudio el cambio de gasa en el lugar de la punción era realizada por enfermeros cada 48 horas o cuando fuera necesario, utilizando para ello gasa estéril y esparadrapo o cinta adhesiva. Con respecto al tipo de material de la curación, Aires refiere que el material usado en el lugar de la punción debe ser permeable al vapor de agua, confortable para el paciente y de fácil manejo por el profesional de Enfermería. Puede ser transparente o con gasa fija con cinta adhesiva, la ventaja del transparente es que permite visualizar el orificio de punción, brinda barreras contra la suciedad y resulta en cambios menos frecuentes lo que favorece la evaluación constante por el profesional de Enfermería . No existe consenso sobre el riesgo de infección y asociación con el material de curación del catéter venoso central, lo importante es que la curación con gasa debe ser realizada siempre que se encuentre húmedo, sucio o suelto. De igual forma el CDC12 de Atlanta en las recomendaciones para la prevención de infecciones intravasculares relacionadas a catéter coincide en que: se puede realizar con gasa estéril o con un apósito transparente estéril semipermeable (categoría IA), si el paciente tiene diaforesis, sangra el sitio de punción o presenta humedad, utilizar una gasa hasta que esto se resuelva ( categoría II ), remplazar la curación cuando se observe sucia, mojada o despegada (categoría IB), 12 GRADY, N. et al. Op. cit. p. 10.

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remplazar la curación de los catéteres centrales de corta permanencia cada 2 días si se usa gasa. (Categoría II), remplazar la curación de los catéteres centrales de corta permanencia cada 7 días si se utiliza un apósito transparente (categoría IB). No existe la suficiente evidencia para establecer la relación que hay entre el material de curación bien sea uso de gasas o apósitos transparentes, con la presencia de infección del catéter, el profesional de Enfermería puede emplear estos materiales en la curación, siguiendo las recomendaciones anteriormente mencionadas con el fin de disminuir la incidencia de infección de catéter venoso central por esta causa. Con respecto al uso de sustancias antisépticas en la realización de la curación del catéter Garnacho con una muestra de 2.101 catéteres refiere que solo 3 presentaron infección del catéter relacionada con el uso de clorhexidina, mientras que hubo 58 con el uso de yodopovidona, lo que sugiere de manera explícita que el uso de yodopovidona en la curación del catéter venoso central se asocia con mayor riesgo de infección. Aires por su parte menciona, que en este estudio se observó falta de protocolos para el uso de sustancias antisépticas en el lugar de la punción tanto en el momento de la introducción del catéter como en el cambio de gasas. En la mayoría de veces era usada la yodopovidona y cuando no había se realizaba una limpieza con suero fisiológico; esta falta de protocolo no permitió evaluar el uso de antisépticos como un factor de riesgo para la infección del catéter venoso central. Esto es muy importante ya que la ausencia o no adherencia a los protocolos puede convertirse en un factor de riesgo mayor que el uso de varias sustancias antisépticas empleadas en la realización de la curación del catéter venoso central. Según Moureau13 es recomendable el uso de clorhexidina al 2% para la antisepsia cutánea por su acción antimicrobiana superior, que sigue trabajando después de la aplicación. La solución de clorhexidina ha demostrado ser seis veces más efectiva que el alcohol y la povidona yodada en la limpieza de la piel; su acción residual inhibe el crecimiento microbiano durante días después de la aplicación. De igual forma en dos estudios que midieron la eficacia persistente, la clorhexidina demostró un significativo efecto antimicrobiano residual durante 5 días y fue más efectiva que el isopropilo de alcohol, el alcohol o la povidona yodada sola, aunque se prefiere la preparación de base de clorhexidina al 2%, el CDC y el INS (Infusión Nurses Society) incluyen la tintura yodo y el alcohol al 70% como preparado alternativo aceptable. Así lo ratifica el CDC14 de Atlanta en las recomendaciones para la prevención de infecciones intravasculares relacionadas a catéter del 2011, ya

13 MOUREAU, N. ¿Ha actualizado las técnicas de preparación de la piel y de mantenimiento del catéter? En: Nursing. 2010. Vol. 28. nº 1. p. 1 14 GRADY, N. et al. Op. cit., p. 10.

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que refieren el uso de soluciones antisépticas con una concentración de gluconato de clorhexidina alcohólica mayor a 2 % durante la limpieza de la piel y el cambio de apósito, solo en caso de contraindicación de clorhexidina, la tintura de iodo, el yodóforo o alcohol 70% pueden ser usados como alternativa. (Categoría IA). Se puede mencionar que el uso de gluconato de clorhexidina al 2 % es la solución antiséptica más recomendable para realizar la curación del catéter venoso central, por parte del profesional de enfermería y se asocia con menores tasas de infección, razón por la cual se debe promover y divulgar su uso entre el personal específicamente en las unidades de cuidado intensivo ya que es allí donde más se insertan catéteres venosos centrales y existe mayor riesgo de infección para el paciente. Así mismo el material de curación recomendado es el apósito transparente por sus múltiples beneficios pero hay que tener en cuenta que no todas las instituciones de salud poseen este recurso razón por la cual se acepta el uso de gasas siguiendo las recomendaciones mencionadas anteriormente. 6.2 FACTORES DE RIESGO NO PREVENIBLES Para efectos de este estudio se define no prevenible todo factor o situación que no se puede modificar o no se pueden evitar a pesar de las medidas de cuidado que se tomen por parte del personal de enfermería. Tabla 6. Relación autor y Factores de riesgo no prevenibles.

AUTOR FACTOR DE RIESGO NO PREVENIBLE Autor 1 Efraín Riveros Pérez

-Sitio de inserción: vena subclavia -Uso de dispositivos avanzados de la vía aérea: Intubación orotraqueal. -Estado patológico previo del paciente

Autor 2 Shana Marques Netto y cols.

-Sitio de inserción vena subclavia. - Estado patológico previo del paciente: diabetes, hipertensión y enfermedad renal crónica.

Autor 3 José Garnacho Montero y cols.

-Sitio de inserción: subclavio

Autor 4 Daniela Bicudo y cols.

-Sitio de inserción yugular.

Autor 5 Marcela Granados y cols.

-Inserción: subclavio y yugular

Autor 6 Inmaculada Pérez Castro Y cols.

-Sitio de inserción: subclavio.

Autor 7 Eni Rosa Aires Borba Mesiano y cols.

-Sitio de inserción subclavia derecho. - Uso de dispositivos avanzados de la vía aérea: traqueostomía.


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Los autores coinciden en que la inserción del catéter en la vena yugular y subclavia, el uso de dispositivos avanzados en la vía aérea y el estado patológico previo del paciente son factores de riesgo para la infección del catéter venoso central en la unidad de cuidado intensivo. A continuación se describirá cada uno de ellos. 6.2.1 Sitio de Inserción. En la práctica médica para la inserción de los catéteres venosos centrales CVC se usan grandes venas como: yugular interna y externa, subclavia, femoral, a través de las cuales el catéter es desplazado hacia la vena cava superior localización adecuada para la administración de medicamentos y grandes volúmenes de líquidos entre otros. Tabla 7. Relación de infección con el sitio de inserción del catéter venoso central.

AUTOR MUESTRA SITIO DE INSERCIÓN

RIVEROS 163 pacientes con catéter 47% con

cambio al octavo día por infección del sitio de inserción.

Subclavio

AIRES

630 pacientes con catéter, 75%(30) con infección del sitio de inserción

Subclavio

GARNACHO

1.366 pacientes con catéter, 26(39.4%) con infección del sitio de inserción

Subclavio

BICUDO

928 catéteres insertados en 555 pacientes, 79(66.9%) con infección del

sitio de inserción

Subclavio

GRANADOS

844 pacientes con catéter central,162(19.2%)con infección del

sitio de inserción

Yugular


Respecto al sitio de inserción Riveros tuvo como muestra 163 pacientes con catéter venoso central, mostrando como resultado 47 % de infección del sitio de inserción en la vena subclavia con cambio al octavo día y Aires con una muestra de 630 pacientes con catéter encontró que el 75%(30) presentaron infección relacionada con la vena subclavia. Garnacho por su parte con una muestra de 1.366 pacientes con catéter venoso central encontró que 26(39.4%) presentaron infección relacionado con el sitio de inserción en la vena subclavia y Bicudo con una muestra de 928 catéteres insertados en 555 pacientes, encontró 79(66.9%) catéteres que fueron insertados en vena subclavia presentaron infección en el sitio de inserción, esté autor en su estudio hace referencia al catéter yugular definiéndolo como la ruta de inserción con mayor riesgo de infección asociada al catéter central.

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Los autores comparten que el sitio de inserción puede ser un factor de riesgo importante para el desarrollo de las infecciones relacionadas con el uso del catéter venoso central, encontrando que la vena subclavia y yugular son el sitio más propensos a la colonización, esto podría estar relacionado con diferentes factores asociados por la ubicación de este, como son las secreciones orofaringeas, el estado de la piel, uso de dispositivos avanzados para la vía aérea (tubos orotraqueales). Es por estos hallazgos que determino como un factor de riesgo no prevenible el sitio de inserción. Por parte del profesional de enfermería en la unidad de cuidados intensivos se pueden tomar medidas de vigilancia cuando los pacientes tienen los catéteres por vía subclavia, extremando las medidas de asepsia y antisepsia en la preparación de la piel, medidas de precaución en el manejo de las secreciones y la higiene de la vía aérea, manejo de dispositivos de movilización del tubo orotraqueal adecuados, cambio de estos para disminuir la colonización bacteriana, en caso de traqueostomía el cambio frecuente de la cinta para la inmovilización, se debe de tener mayor precaución con los factores mencionados pues ellos favorecen junto con el sitio de inserción a la infección del catéter venoso central en la unidad de cuidado intensivo.

6.2.2 Uso de Dispositivos Avanzados de la Vía Aérea.

Intubación orotraqueal: es la introducción de un tubo a través de la boca del paciente hasta instalarse en la tráquea con el fin de mantener la vía aérea y asistir en el proceso de respiración del paciente. Traqueostomía: La traqueotomía es el procedimiento quirúrgico usado para crear una abertura en la tráquea a través de la cual se puede pasar un tubo denominado cánula de traqueostomía. Evadir una obstrucción en la vía aérea superior, dar soporte ventilatorio por tiempo prolongado y ayudar a remover las secreciones del árbol traqueobronquial15 El paciente que se encuentran en la unidad de cuidados intensivos es un paciente en estado crítico que necesita de una mayor atención y las mejores alternativas tecnológicas, en su mayoría son pacientes que por sus complicaciones de salud requieren un soporte ventilatorio, la ventilación mecánica (VM) es una técnica de utilización frecuente en la unidad de cuidados intensivos que garantiza un soporte ventilatorio, para mejorar la oxigenación del individuo. El uso de dispositivos avanzados de la vía aérea como son: el tubo orotraqueal y la traqueostomía se convierten en un factor de riesgo no prevenible asociado a la infección del catéter venoso central, debido a la cercanía de estos dispositivos de la vía aérea con el catéter se puede presentar que al momento de la aspiración de

15 SEGURA, Ketty. Guías para Manejo de urgencias. Tomo III Ministerio de la Protección Social. (3ª edición) 2009. Bogotá, D. C., Colombia: Ministerio de Protección Social.

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secreciones o por la posición del tubo orotraqueal se ensucie o se moje la curacion favoreciendo la húmeda del catéter y la presencia de microorganismos. A continuación se describe la relación del uso de dispositivos avanzados de la vía aérea con infección del catéter venoso central según el autor. Tabla 8. Relación del uso de dispositivos avanzados de la vía aérea con infección del catéter venoso central.

AUTOR MUESTRA DISPOSITIVOS

RIVEROS 315 catéteres en 163 pacientes Ventilación mecánica (tubo

orotraqueal)

AIRES

630 catéteres, 1.165 pacientes

Tubo orotraqueal 87.5% Traqueostomía 77.5


En relación con este aspecto se encontró que los autores Riveros y Aires mencionan en sus estudios el uso de los dispositivos avanzados de la vía aérea asociados a la infección de catéter venoso central; Riveros con una población de 315 catéteres en 163 pacientes fue objeto de estudio, encontrando un 93% infección del catéter venoso central asociado al uso de dispositivos avanzados de la vía aérea: ventilación mecánica. Por su parte Aires con una muestra de 1165 pacientes, utilizaron 630 catéteres de los cuales 40(6.4%) presentaron infección relacionada al catéter central, se encontró en el estudio que el uso de dispositivos avanzados de la vía área: el tubo orotraqueal 87.5% y traqueostomía 77.5% son procedimientos invasivos que podrían estar asociados a la infección de catéter venoso central en la unidad de cuidados intensivos. Estos dos autores coinciden que el uso de dispositivos avanzados de la vía aérea como son: el tubo orotraqueal y traqueostomía, es un factor que está relacionado con la presencia de infección asociada al uso del catéter venoso central en la unidad de Cuidados intensivos. El profesional de enfermería al conocer que el uso de los dispositivos de la vía aérea es un factor de riesgo no prevenible debe ejercer una medida de control y vigilancia evitando que el catéter central al momento de la aspiración de secreciones o con la posición del tubo orotraqueal se moje la curación del catéter facilita la proliferación de los microorganismo que pueden causar la infección del catéter venoso central en la unidad de cuidado intensivo.

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6.2.3 Estado Patológico Previo del Paciente. Se Define estado patológico previo del paciente como comorbilidades, la organización mundial de la salud (OMS) define comorbilidad a las afecciones que vienen a agregarse a la enfermedad primaria relacionada con la coexistencia de dos o más patologías médicas no relacionadas. A continuación se presenta la relación autor y estado patológico del paciente. Tabla 9. Estado patológico del paciente e infecciones del catéter

AUTOR MUESTRA ESTADO PATOLÓGICO MARQUES

37 pacientes con catéter 43 infecciones asociadas

Hipertensión Arterial: 43.2%, Diabetes Mellitus: 37.8% Insuficiencia Renal Crónica: 27%.


En la revisión de los artículos el autor Marques con una muestra de 37 pacientes con catéter, se presentaron 43 infecciones, este autor en su estudio menciona las comorbilidades asociadas a la infección del catéter central, como son Hipertensión Arterial 43.2%, Diabetes Mellitus 37.8% e Insuficiencia Renal Crónica 27%, encontrando que la hipertensión arterial y la diabetes mellitus son las enfermedades con el mayor porcentaje que podrían estar favoreciendo el riesgo de infección. El estado patológico previo del paciente se debe de tener en cuenta como un factor de riesgo no prevenible, que puede estar asociado a la presencia de infección relacionada con el catéter venoso central en la unidad de cuidado intensivo, se encontró en un estudio que algunos autores sugieren que las infecciones no son más frecuentes, pero sí más graves en el diabético16. Para el profesional de enfermería conocer el estado patológico previo del paciente el cual tiene instaurado un catéter venoso central, ayuda a aumentar en la unidad de cuidado intensivo las medidas antisépticas, para el manejo y prevención de la infección.

16 MUÑOZ, M.; CÁMARA, A. Riesgo de infecciones y control metabólico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. En: Anales de Medicina Interna. 2004. p118-122.

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6.3 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA QUE CONTRIBUYEN AL CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO PREVENIBLES QUE PREDISPONEN LA INFECCIÓN DEL CATÉTER VENOSO CENTRAL

A continuación se describen las intervenciones de enfermería que contribuyen al control de los factores prevenibles que predisponen la infección del catéter venoso en la unidad de cuidado intensivo. Tabla 10. Intervenciones de enfermería para factores de riesgo prevenibles.

FACTOR DE RIESGO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

ACTIVIDAD

Lavado de manos

-lavado de manos con clorhexidina y antes de manipular el catéter.

Uso de sustancias antisépticas.

-baño del paciente con clorhexidina. - limpieza de la piel con clorhexidina. -uso de gasa impregnada con clorhexidina.

Uso de medidas de barrera - uso de gorro, tapabocas, bata y guantes.

Educación

- educar al personal sobre la seguridad del paciente. - sesiones educativas - diseño de carteles informativos. -implementar herramientas para mejorar el trabajo en equipo.

Permanencia del catéter

Monitoreo y vigilancia - registro diario de vías centrales. -rondas diaria para evaluar el sitio de catéter. -eliminación de catéteres innecesarios. - cambio de curación si se encuentra sucia, mojada, con sangre y si es mayor a 72 h.

Lavado de manos

- lavado de manos con clorhexidina y antes de manipular el catéter.

Uso de medidas de barrera. - uso de gorro, tapabocas, bata y guantes.

manejo de equipos y medicamentos en infusión

-colocar gasas con alcohol al 70 % al empatar y desempatar las conexiones. -cambio de equipos de infusión, extensiones y llave de 3 vías cada 72h. - aplicación de alcohol en una gasa durante 15 segundos en el equipo de infusión antes de cada uso.

Educación

-sesiones informativas -educar al personal sobre la seguridad del paciente.

Manipulación (llave de 3 vías y curación)

Monitoreo y vigilancia -rondas diarias para evaluación del sitio de inserción del catéter. -identificar los defectos en la atención. - cubrir el sitio de inserción con gasa estéril y cambiarla cada 48 a 72 h. - cambio de curación si se encuentra sucia, mojada y con sangre, o s i no ha sido cambiada en 72 h.

Fuente: CALDERÓN, Norma y PAZ, Mónica. Revisión documental intervenciones de enfermería para el control de los factores de riesgo prevenibles que predisponen la infección del catéter venoso central en la unidad de cuidados intensivos. Bogotá, D. C. 2012.

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Al revisar la relación de las intervenciones de enfermería para los factores de riesgo prevenibles se encontró que las más frecuentes son: lavado de manos, uso de medidas de barrera, educación, monitoreo y vigilancia, las cuales pueden ser aplicadas por el profesional de enfermería tanto en la atención directa del paciente como ejerciendo vigilancia y control de las mismas con el fin de disminuir la infección del catéter venoso central en la unidad de cuidado intensivo. 6.4 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA QUE CONTRIBUYEN AL CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO NO PREVENIBLES QUE PREDISPONEN LA INFECCIÓN DEL CATÉTER VENOSO CENTRAL

A continuación se describen las intervenciones de enfermería que contribuyen al control de los factores de riesgo no prevenibles que predisponen la infección del catéter venoso central en la unidad de cuidado intensivo. Tabla 11. Intervenciones de enfermería para factores de riesgo no prevenibles.


ACTIVIDAD

Lavado de manos

-lavado de manos con clorhexidina y antes de manipular el catéter.

Uso de sustancias antisépticas.

-baño del paciente con clorhexidina. - limpieza de la piel con clorhexidina.

Uso de medidas de barrera

- uso de gorro, tapabocas, bata y guantes.

Sitio de inserción del catéter

Educación

- educar al personal sobre la seguridad del paciente. - sesiones educativas - diseño de carteles informativos.

Sitio de inserción del catéter Monitoreo y vigilancia - Registro diario de vías centrales. - lista de chequeo durante la inserción del catéter. - supervisión directa durante la inserción del catéter. - cambio de curación si se encuentra sucia, con sangre y si es mayor a 72 h.

Lavado de manos


Monitoreo y vigilancia

-rondas diarias de Enfermería para evaluar el sitio de inserción del catéter. - cambio de curación si se encuentra mojada.

Uso de medidas de barrera

-uso de elementos de barrera.

Uso de dispositivos avanzados de la vía aérea

Educación -sesiones informativas

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ACTIVIDAD

-Lavado de manos


Estado patológico previo del paciente

Uso de medidas de barrera Uso de sustancias antisépticas

- uso de gorro, tapabocas, bata y guantes. - baño del paciente con clorhexidina. - limpieza de la piel con clorhexidina.

Monitoreo y vigilancia

-eliminación de catéteres innecesarios. -rondas diarias para evaluar el sitio de inserción catéter. -Identificar los defectos en la atención del paciente.

manejo de equipos y medicamentos en infusión.

-cambio de equipos y sustancias lipidicas cada 24 h (NPT y propofol) -cambio de equipos, llaves de 3 vias y extensiones cada 72 horas. - si un lumen no se utiliza pinzarlo. -limpiar con alcohol al empatar y desempatar las conexiones.

Fuente: CALDERÓN, Norma y PAZ, Mónica. Revisión documental intervenciones de enfermería para el control de los factores de riesgo no prevenibles que predisponen la infección del catéter venoso central en la unidad de cuidados intensivos. Bogotá, D. C. 2012.

Al revisar la relación de las intervenciones de enfermería para los factores de riesgo no prevenibles se encontró que las más frecuentes son: lavado de manos, uso de medidas de barrera, monitoreo y vigilancia. A pesar de que estos factores no se pueden modificar el profesional de enfermería puede ejercer sobre ellos una función de vigilancia y control con el fin de disminuir el riesgo de infección del catéter venoso central en la unidad de cuidado intensivo. Las intervenciones de enfermería que más prevalecen para el control de los factores de riesgo prevenibles y no prevenibles son: lavado de manos, uso de elementos de barrera, educación, monitoreo y vigilancia, todas estas actividades de enfermeria aplicadas al momento de la inserción y durante la permanencia del catéter venoso central, podrían disminuir la infección del catéter venoso central en la unidad de cuidado intensivo . A continuación se describirá en detalle cada una de las intervenciones de enfermeria mencionadas por los autores. 6.4.1 Uso de Sustancias Antisépticas. De los resultados obtenidos en el análisis de los artículos se encontró que las sustancias antisépticas más empleadas son : la clorhexidina y en menor proporción el alcohol y la yodopovidona.

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Tabla 12. Relación autor y sustancia antiséptica. AUTOR SUSTANCIA ANTISÉPTICA

Muñoz Clorhexidina López Clorhexidina Pronovost Clorhexidina Guerin Clorhexidina Palomar Clorhexidina Morquecho isodine al 10% y alcohol al 70% Anguera Clorhexidina al 20 % y povidona yodada

al 10 %. Peredo Uso de clorhexidina alcohólica al 0.5 %

Fuente: CALDERÓN, Norma y PAZ, Mónica. Intervenciones de enfermería para el control de los factores de riesgo prevenibles que predisponen la infección del catéter venoso central en la unidad de cuidados intensivos. Bogotá, D. C. 2012.

Muñoz y López coinciden en que el baño diario del paciente con paños de gluconato de clorhexidina al 2% es una actividad de enfermería que disminuye la infección del catéter venoso central, con una reducción significativa de la tasa de infección de 5.7 a 0.2 (96%) en el estudio de Muñoz y de 7.2 a 0,5 en el de López. Adicionalmente Muñoz es el único autor que refiere el uso de hisopos con clorhexidina para la desinfección y limpieza del catéter lo que otros autores no mencionan en sus estudios. Pronovost y cols por su parte hacen referencia a la limpieza de la piel con clorhexidina sin especificar si es en el momento de la inserción del catéter o si es al realizar la curación. Por su parte Guerin y Palomar coinciden en la aplicación y uso de una esponja impregnada con gluconato de clorhexidina para desinfección del sitio de inserción y punción del catéter venoso central pero no mencionan porcentajes de efectividad. Morquecho, refiere en su estudio que se debe hacer curación del sitio de inserción con isodine al 1% y alcohol al 70%, por el contrario Anguera refiere limpieza de la piel con clorhexidina al 20 % y desinfección de la piel con povidona yodada al 10 %. En contraste Peredo refiere el uso de clorhexidina alcohólica al 0.5% para la desinfección de la piel, esto es muy interesante ya que estos autores plantean la combinación de dos sustancias antisépticas, bien sea clorhexidina, alcohol o yodopovidona lo que podría garantizar mayor acción antiséptica y bactericida durante la inserción y curación del catéter venoso central. Con respecto a la evidencia el CDC17 de Atlanta refiere que se debe preparar la piel con una concentración de gluconato de clorhexidina alcohólica mayor al 2% antes de insertar el catéter venoso central y durante el cambio de apósito. Solo en caso de contraindicación de clorhexidina, la tintura de iodo, el yodóforo o alcohol 70% pueden ser usados como alternativa (categoría IA) y de igual forma se debe 17 GRADY, N. et al. Op. cit., p. 10.

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permitir que el antiséptico seque, de acuerdo a las recomendaciones del fabricante, antes de colocar el catéter (categoría IB). De igual forma en el consenso de la SEIMC-SEMICYUC18 del 2002 (Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica y la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias) refieren que la desinfección de la piel se debe hacer con clorhexidina al 2% mejor que con alcohol o povidona yodada. Así mismo lo refiere Moureau19 “Ahora se recomienda una solución de clorhexidina al 2% para la antisepsis cutánea por su acción antimicrobiana superior, que sigue trabajando después de la aplicación. La solución de clorhexidina ha demostrado ser seis veces más efectiva que el alcohol y la povidona yodada en la limpieza de la piel; su acción residual inhibe el crecimiento microbiano durante días después de la aplicación” Se puede decir que la sustancia antiséptica más recomendada, ya sea para la inserción y curación del catéter venoso central es la clorhexidina y solo en casos de contraindicación se aplicara alcohol y yodopovidona. En este caso el profesional de enfermería juega un papel muy importante, ya que en muchos casos es esté quien asiste la inserción, realiza la curación del catéter venoso central, además está implicado y participa en el diseño de los protocolos de inserción y mantenimiento del mismo. Lo que contribuye de manera notable al uso de la clorhexidina como sustancia antiséptica en la reducción de la infección por catéter venoso central. 6.4.2 Lavado de Manos. Palomar y Pronovost coinciden en sus estudios que el lavado de manos es una medida que contribuye a disminuir la infección del catéter venoso central, así mismo Anguera refiere que el lavado de manos debe hacerse específicamente con clorhexidina. Al respecto Guerin y Morquecho refieren que es indispensable el lavado de manos antes de manipular el catéter. Ninguno de los autores cita porcentajes de efectividad ya que el lavado de manos está incluido dentro de un paquete de intervenciones como medida para disminuir la infección del catéter central. La OMS20 en su campaña “ unas manos limpias son manos más seguras” que ell lavado de manos es el pilar fundamental en la reducción de infecciones asociadas a la atención sanitaria incluyendo las asociadas al catéter venoso central, por lo cual en sus directrices del año 2005-2006 sugiere

18 LEÓN, C.; ARIZA, J. Op. cit., p. 92-101. 19 MOUREAU, N. Op. cit., p. 1 . 20 PITTET, Didier. Directrices de la OMS sobre higiene de las manos en la atención sanitaria. Organización Mundial de la Salud. 2005, p. 17.

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lavar las manos cuando estén visiblemente sucias o contaminadas y antes de manipular un dispositivo invasivo (se usen guantes o no) como parte de la asistencia al paciente (categoría IB) y cuando las manos no estén visiblemente sucias la utilización preferentemente de fricción con una preparación alcohólica para la antisepsia sistemática de las manos ( categoría IA). Por su parte el CDC21

de Atlanta en sus guías del 2011 menciona que se debe realizar la higiene de manos mediante el lavado con un jabón convencional y agua o con solución alcohólica. La higiene se debería realizar antes y después de palpar el sitio de inserción así como antes y después de colocar, reemplazar, acceder o curar un catéter intravascular (categoría IB). De igual forma lo menciona Moureau “lavar las manos con un jabón antiséptico convencional y agua o con gel o espuma con base alcohólica sin agua”22. A este respecto la SEIMC-SEMICYUC23 refiere que se debe lavar las manos antes de cualquier manipulación, la limpieza de las manos con soluciones alcohólicas (gel o espuma) ha demostrado ser una alternativa eficaz y práctica al lavado repetido de manos. Idealmente los dispensadores de estas soluciones alcohólicas deben estar a pie de cama. Se puede establecer que el lavado de manos es una medida sencilla y eficaz, que contribuye a la reducción significativa de la incidencia de infección por catéter venoso central, que se puede realizar preferiblemente con clorhexidina u otro jabón antiséptico, que debe ser realizada antes y después de la inserción, curación y manipulación del catéter, de igual forma se ratifica el uso de las soluciones alcohólicas para la limpieza de las manos con el fin de evitar el lavado repetido de las manos cuando no están visiblemente sucias. Frente a esta medida el profesional de enfermería actúa como supervisor del cumplimiento de esta en los momentos indicados, por parte del personal de salud implicado en el cuidado del paciente ( médicos, auxiliares de enfermería , terapeutas, camilleros) así como de garantizar que siempre se encuentren disponibles las soluciones antisépticas y las soluciones alcohólicas para la higienización de las manos, tanto en la habitación del paciente como en las demás áreas de la unidad de cuidado intensivo. 6.4.3 Monitoreo y Vigilancia. A continuación se muestra la relación entre autor y actividad de monitoreo

21 GRADY, N. et al. Op. cit., p. 10. 22 MOUREAU, N. Op. cit., p. 1. 23 GRADY, N. et al. Op. cit., p. 10.

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Tabla 13. Relación autor y monitoreo, vigilancia. AUTOR MONITOREO Y VIGILANCIA

Pronovost Eliminación de catéteres innecesarios Palomar Eliminación de catéteres innecesarios

lista de chequeo de inserción del catéter Anguera Retirarlo con la mayor brevedad posible Muñoz Rondas diarias Guerin inspección sitio inserción

Documentación de la necesidad de continuidad del catéter Anguera Registro diario de vías centrales Perdeos lista de chequeo de inserción del catéter

Evaluación diaria para determinar si los catéteres son innecesarios y podrán ser eliminados.

Frankel supervisión directa en la inserción del catéter


Con respecto a la intervención de monitoreo y vigilancia; varios autores coinciden en la necesidad de retirar los catéteres innecesarios, Pronovost y palomar refieren en que se deben eliminar los catéteres innecesarios, como parte de la estrategia para la disminución de las infecciones asociadas a catéter venoso central, al respecto Anguera refiere que se debe retirar el catéter con la mayor brevedad posible. Por su parte Guerin menciona que se deben revisar las indicaciones del catéter y documentar la necesidad de continuidad de los mismos. Ninguno de los autores cita porcentajes de efectividad ya que está actividad está incluida dentro de un paquete de intervenciones como medida para disminuir la infección del catéter venoso central. Otra actividad planteada por Muñoz es la realización de rondas diarias de enfermería por cada paciente, realizando lista de chequeo en mano, en la cual se verificaron medidas de control adaptadas para la disminución de las infecciones asociadas a catéter central. Guerin por su parte propone la inspección diaria del sitio de inserción del catéter venoso central, lo que otros autores no mencionan en sus estudios, esto es similar a lo que refiere Anguera registro diario de las vías centrales lo que es muy interesante ya que; estas dos actividades pueden conjugarse en una sola fortaleciendo la intervención y mostrando mayor impacto en la disminución de la infección por catéter venoso central. Por otro lado, otros autores proponen actividades durante la inserción del catéter como lo es, la supervisión directa durante la inserción del catéter planteado por Frankel y la realización de una lista de chequeo durante la inserción del catéter referido por Peredos y Palomar. Estas actividades pueden aplicarse conjuntamente ya que cuando se aplica una

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lista de chequeo se está supervisando o controlando que dichos parámetros se están cumpliendo, lo que reduciría notablemente el riesgo de infección del catéter venoso central. A este respecto Moureau24 en su publicación en la revista Nursing refiere que se debe hacer revisión diaria de las necesidades del catéter con retirada rápida de los mismos si no son necesarios. De igual forma el CDC25 de Atlanta recomienda retirar prontamente cualquier catéter intravascular si ya no es necesario (categoría IA). Por su parte la INS26 (Infusión Nurses Society) en sus estándares y criterios de práctica clínica (2006-2011) ilustra que se debe prestar atención a la piel alrededor del catéter y documentar la fecha, hora, sitio de inserción y numero de lúmenes del catéter venoso central. Así mismo la SEIMC-SEMICYUC27 considera que es muy importante la visualización diaria del punto de inserción del catéter. La intervención de monitoreo y vigilancia más importantes son: eliminar los catéteres innecesarios con la mayor brevedad posible, supervisión diaria del sitio de inserción y supervisión directa durante la inserción del catéter venoso central lo que puede relacionarse con lo encontrado en la literatura ya que sugieren las mismas actividades para reducir el riesgo de infección del catéter venoso central, a pesar de que ninguno de los autores mostró porcentajes de efectividad ya que las actividades están inmersas en una serie de intervenciones de cuidados del catéter venoso central en la unidad de cuidado intensivo. En este aspecto el profesional de enfermería juega un papel importante, ya que es esté quien asiste al personal médico en la inserción del catéter por ende; es el responsable de que se preserven y se cumplan las medidas de bioseguridad así como las establecidas en los protocolos de cada institución para tal fin. El profesional de enfermeria es quien realiza la inspección diaria del catéter verificando en qué estado se encuentra, con el fin de informar oportunamente cualquier alteración que indique infección del catéter, evaluando la necesidad de continuidad del acceso vascular y si puede ser retirado con el fin de que se tomen las medidas necesarias para minimizar el riesgo de infección del catéter venoso central. 6.4.4 Uso de medidas de barrera. Comprende el concepto de evitar la exposición directa, mediante la utilización de materiales adecuados que

24 MOUREAU, N. Op. cit., p. 1. 25 GRADY, N. et al. Op. cit., p. 10. 26 GORSKI, Lisa. Infusion Nurses Society 2011 Standards of practice. Milwaukee. 2011, p. 17-18. 27 LEÓN, C.; ARIZA, J. Op. cit. p. 92-101.

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interpongan al contacto, las medidas de barreras pueden ser el uso de: Bata, gorro, tapabocas y guantes. Los autores Palomar, Frankel, Anguera y Pronovost mencionan en sus estudios el uso de precauciones de barrera durante la inserción del catéter venoso central. Palomar y Pronovost Cols en su estudio mencionan como una de las medidas el uso de barreras asépticas máximas durante la inserción del catéter venoso central como son el uso de mascarilla, gorro, bata estéril y guantes estériles, se considera como responsable al profesional de enfermería para garantizar la importancia del cumplimiento de esta intervención. Por su parte Frankel en su estudio, menciona como estrategia el uso de barreras máximas de precaución con el fin de mantener la técnica aséptica al momento de la inserción del catéter central, evitando la contaminación del catéter. Anguera menciona como una de las actividades más importantes que debe tener el profesional de salud al momento de la inserción del catéter es el uso de medidas de barrera estrictas como son: gorro, mascarilla, bata y guantes estériles, esto con el fin de minimizar la presencia de infecciones asociadas al uso del catéter venoso central. Los tres autores mencionan el uso de medidas de barreras como son gorro, mascarilla, bata y guantes estériles al momento de la inserción del catéter puede disminuir la infección asociada al catéter central en la unidad de cuidados intensivos. El profesional de enfermería debe vigilar que se adopte una alternativa de mejores prácticas donde se cumpla el uso de barreras estériles de precaución al momento de la inserción y manipulación del catéter que contenga un kit de equipamiento de protección individual como es: mascarilla, gorro, bata y guantes con el propósito de disminuir la infección del catéter venoso central en la unidad de cuidado intensivo. Al usar barreras de protección máxima se reducen considerablemente la probabilidad de infecciones relacionadas a los accesos vasculares.28 6.4.5 Uso de Equipos y Soluciones. Infusión: es la administración de una solución a través de un vaso sanguíneo utilizando un catéter. Incluye infusiones continuas tales como medicamentos o nutrición parenteral, o puede incluir infusiones intermitentes tales como la administración de antimicrobianos IV o sangre, en el caso de trasfusión o hemodiálisis En la tabla 16 se muestra la relación autor y actividad para el uso de equipos y medicamentos en infusión.

28 Grady,N., et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. In Centers for Disease Control and Prevention. 2002, vol. 51.

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Tabla 14. Actividad de enfermería y uso de equipos de infusión.

AUTOR USO DE EQUIPOS DE INFUSIÓN ANQUERA

-Colocar gases estériles impregnadas con alcohol al 70% al empatar y desempatar las conexiones -Si un lumen no se utiliza pinzarla y colocarle un cierre de heparina. -cambios de equipo de nutrición parenteral y sustancias lipídicas cada 24 horas -cambio de equipos de infusión, extensiones y llave de 3 vías, cada 72 horas en las infecciones convencionales - aplicación de alcohol en la gasa, en el equipo de infusión durante 15 segundos antes de cada uso -usar el catéter para el fin que fue insertado.

PALOMAR -Si un lumen no se utiliza pinzarla y colocarle un cierre de heparina.

GUERIN

- aplicación de alcohol exfoliante en la esponja, en el equipo de infusión durante 15 segundos antes de cada uso


Anquera y Palomar en sus estudios coinciden en que si un lumen o vía del catéter no se utiliza se deben de pinzar o colocar un cierre o sello de heparina que eviten la contaminación del catéter por este medio. Anquera mencionan en su estudio la aplicación de un protocolo y adherencia a esté donde se pautan diferentes procedimientos de enfermería como son: el cambio del equipo de infusión, llaves de 3 vías cada 24 hrs y los equipos de nutrición parenteral y equipos de infusión con sustancias lipidicas cada 72 hrs, esto con el fin de reducir al máximo factores que puedan contribuir a la presencia de infección asociada con el uso del catéter venoso central en la unidad de cuidados intensivos. En la conferencia de consenso en infecciones por catéter SEIMI- SEMICYUC29 mencionan en la prevención de la colonización de las conexiones y de la infección intraluminal, que en las unidades de cuidados intensivos, donde las manipulaciones son más frecuentes, se deben cambiar los equipos de los sueros cada 72 hrs. Los equipos utilizados para transfusiones sanguíneas y soluciones lipídicas (propofol, anfotericina, etc.) se cambiarán cada 24 hrs, con el fin de evitar riesgos de contaminación del catéter venoso central. Morquecho y Anquera sugieren en su estudio que el catéter venoso central se debe de utilizar para el fin que fue insertado, es decir si se coloca un catéter con una sola vía (bilumen) para la administración de nutrición parenteral se debe de utilizar solo para esto, no se deben de administrar medicamentos por esta vía, ni

29 LEÓN, C.; ARIZA, J. Op. cit., p. 92-101.

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ninguna otra solución que favorezcan a aumentar el riesgo de colonización del catéter central. La CDC de Atlanta recomienda en su estudio30 que las líneas y los catéteres que no se utilicen se deben de tapar o retirar el catéter para evitar la presencia de colonización de microorganismos a nivel del catéter central, recomiendan que el profesional de enfermería debe avisar periódicamente el catéter que ya no se utiliza o las líneas que no tengan ningún fin para utilizarlas en el tratamiento del paciente en la unidad de cuidados intensivos. Guerin y Anquera en su artículo mencionan un procedimiento como es el uso de alcohol exfoliante o gas impregnado de alcohol al 70% en el equipo de infusión y al empatar y desempatar las conexiones por un tiempo de 15 minutos antes de la utilización, estos procedimientos los autores lo recomiendan como estrategias para disminuir la presencia de infecciones asociadas al uso del catéter central. Los autores en sus estudios mencionan diferentes actividades de enfermería sobre el uso de equipos y soluciones de infusión entre ellas las mas importantes son el cambio de equipos de infusión y de nutrición parenteral con periodo no mayor a 72 hrs, tapar las vías que ya no se utilicen en el tratamiento del paciente y el uso de gasas con alcohol al 70% para realizar la limpieza de los equipos de infusión y conexiones del catéter, el profesional de enfermería puede ejercer una mayor vigilancia y control por quienes realizan estas actividades con el fin de prevenir la infección asociada al uso de catéter venoso central en la unidad de cuidado intensivo. 6.4.6 Educación. La OMS (Organización Mundial en Salud)31 definió el término educación para la salud como cualquier combinación de actividades de información y educación que conduzca a una situación en la que las personas deseen estar sanas, sepan cómo alcanzar la salud, hagan lo que puedan individual y colectivamente para mantenerla y busquen ayuda cuando la necesiten. Palomar menciona en su estudio la utilización de un cartel informativo con los cinco procedimientos propuestos como son: higiene de manos, uso de medidas de barreras durante la inserción, asepsia de la piel del punto de inserción con clorhexidina, evitar la vía de acceso femoral y retirar todos los Catéteres venosos 30 KALLEN, Alex and PATEL, Priti. Central Line-Associated Bloodstream Infections (CLABSI) in Non-Intensive Care Unit (non-ICU) Settings Toolkit. Center for Diseases Control and Prevention. [on line] 2009. Safer Healtier People. Disponible en Internet: http://www.cdc.gov/hai/pdfs/toolkits/clabsitoolkit_white020910_final.pdf. [consultado en 13 septiembre 2012]. 31 WHO. New Approaches to Health Education in Primary Health Care: Report of WHO Expert Committee. 2000. Technical Report Series 690. Geneva.

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http://www.cdc.gov/hai/pdfs/toolkits/clabsitoolkit_white020910_final.pdf

centrales innecesarios; esta medida educativa se presento en sesiones conjuntas entre el personal medico y de Enfermería con el fin de disminuir la infección del catéter venoso central en la unidad de cuidado intensivo. Otra actividad de educación que menciona Frankel en su estudio es la utilización de un video destacando las técnicas asépticas, este video fue desarrollado para los residentes y las Enfermeras en entrenamiento de la unidad de cuidado intensivo con el fin de minimizar la tasa de infección relacionada con el uso del catéter venoso central. Los autores mencionan varias actividades educativas como son: el uso de carteles informativos para recordar los principales procedimientos al momento de la inserción del catéter, sesiones informativas al personal medico y de enfermería y la utilización de un video proyectando las técnicas asépticas para el personal de entrenamiento en la unidad de cuidado intensivo, ninguno de los autores mostró porcentajes de efectividad a la aplicación de las intervenciones educativas, todas estas actividades hacen parte de un protocolo utilizado para evitar la infección del catéter venoso central en cada unidad de cuidado intensivo. La CDC32 menciona cuatro estrategias de educación que se deben cumplir para minimizar la infección asociada al uso de catéter central que son: 1. educar al personal de la salud sobre las indicaciones para el uso de los catéteres vasculares, procedimiento de inserción y cuidado y las medidas de control de infecciones apropiadas para prevenir las infecciones relacionadas a catéter, Categorían IA. 2. Se debe Evaluar periódicamente el conocimiento y el cumplimiento de las recomendaciones para el manejo de los catéteres de todo el personal que los coloca y los cuida, Categoría IA. 3. Designar solo personal entrenado que de muestre competencias para la colocación y cuidado de los catéteres periféricos y centrales, Categoría IA 4. Asegurar el nivel adecuado del personal de enfermería. Estudios observacionales sugieren si se retira personal de enfermería en una proporción elevada o si la razón paciente enfermera es elevada, esto se relaciona con bacteriemias asociadas a catéter en terapia intensiva donde el personal de enfermería asiste a pacientes con catéteres venosos centrales, Categoría IB. El profesional de Enfermería puede adoptar en la unidad de cuidado intensivo el uso de mejores prácticas generando intervenciones de educación sobre el cuidado de los accesos vasculares para reducir la tasa de infección asociada al uso del catéter central, enfatizando en cumplimiento de las medidas asépticas al momento de la inserción y durante la permanencia del catéter.

32 GRADY, N. et al. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. 2011, p. 6.

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7. CONCLUSIONES Respecto a los factores de riesgo prevenibles se encontró que: el uso de la llave de tres vías, la permanencia del catéter mayor a 8 días, el uso de gasas en la curación del catéter y el uso de yodopovidona, se asociaron con mayor riesgo de infección del catéter venoso central en la unidad de cuidados intensivos. En cuanto a los factores de riesgo no prevenibles se encontró que el sitio de inserción subclavio, el uso de dispositivos avanzados de la vía aérea como el tubo orotraqueal y patologías como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus, son factores que predisponen a la infección del catéter venoso central la unidad de cuidado intensivo. Las intervenciones de enfermería para el control de los factores de riesgo no prevenibles son: lavado de manos, uso de elementos de barrera, uso de clorhexidina (inserción y curación del catéter), monitoreo, vigilancia y educación al personal de salud que tiene contacto directo con el paciente en la unidad de cuidado intensivo . Las intervenciones de enfermería que más se destacaron en la revisión de literatura para controlar los factores de riesgo prevenibles y no prevenibles son: lavado de manos, uso de elementos de barrera, educación, monitoreo y vigilancia, todas estas actividades de enfermeria aplicadas al momento de la inserción y durante la permanencia del catéter venoso central, podría disminuir la infección del catéter venoso central en la unidad de cuidado intensivo. El profesional de Enfermería tiene varios puntos de acción en el control de los factores de riesgo como son: monitoreo y vigilancia del cumplimiento de las intervenciones necesarias para disminuir el riesgo de infección del catéter venoso central, por otro lado en la ejecución del rol asistencial durante la atención directa al paciente aplicando todas las intervenciones con fundamentación y evidencia científica, y de igual forma el rol docente desarrollado a través de la educación al personal de salud que labora dentro de la unidad de cuidado intensivo, ya que esta mostró ser una intervención muy frecuente y efectiva en la disminución de infección por catéter venoso central. En cuanto a permanencia del catéter mediante la detección temprana de signos de infección se puede contribuir a la disminución de la tasa de infección relacionada con el catéter venoso central y a tomar decisiones oportunas en beneficio del paciente como sería el cambio de catéter o retirarlo si ya no hay indicación del mismo, de igual forma reducción de la mortalidad, los días de estancia hospitalaria, costos del tratamiento, y uso de antibióticos de amplio espectro.

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El uso de la llave de 3 vías es un factor de riesgo que incide notablemente en la infección del catéter venoso central, que puede ser prevenible por el profesional de Enfermería, ya que es este quien más tiene contacto y manipula el catéter, razón por la cual puede intervenir de forma directa a través de la minimización del uso y la manipulación. El uso de gluconato de clorhexidina al 2 % es la solución antiséptica más recomendable para la inserción y curación del catéter venoso central, razón por la cual se debe promover y divulgar su uso en la práctica clínica del Profesional de Enfermería así como la implicación y participación en el diseño de los protocolos de inserción y mantenimiento del mismo. El apósito transparente es el material de curación mas recomendado para cubrir el catéter venoso central en la práctica clínica del profesional de Enfermería, siguiendo las recomendaciones del CDC de Atlanta. Cuando los pacientes tienen los catéteres por vía subclavia el profesional de enfermería puede tomar medidas de vigilancia y control en cuanto a la asepsia y antisepsia en la preparación de la piel y medidas de precaución en el manejo de las secreciones y la higiene de la vía aérea. Para el profesional de enfermería conocer el estado patológico previo del paciente que tiene instaurado un catéter venoso central, ayuda a extremar las medidas de asepsia y antisepsia para controlar y prevenir el riesgo de infección. Se puede establecer que el lavado de manos es una medida sencilla y eficaz que contribuye a la reducción significativa de la incidencia de infección por catéter venoso central. El profesional de enfermería actúa como supervisor del cumplimiento de esta en los momentos indicados, por parte del personal de salud implicado en el cuidado del paciente ( médicos, auxiliares de enfermería , terapeutas, camilleros) así como de garantizar que siempre se encuentren disponibles las soluciones antisépticas y las soluciones alcohólicas para la higienización de las manos, tanto en la habitación del paciente como en las demás áreas de la unidad de cuidado intensivo. Las actividades de monitoreo y vigilancia más importantes son: eliminar los catéteres innecesarios con la mayor brevedad posible, supervisión diaria del sitio de inserción y supervisión directa durante la inserción del catéter venoso central. Respecto a vigilancia y control el profesional de enfermería es quien realiza la inspección diaria del catéter verificando en qué estado se encuentra, con el fin de informar oportunamente cualquier alteración que indique infección del catéter, evaluando la necesidad de continuidad del acceso vascular y si puede ser retirado con el fin de minimizar el riesgo de infección del catéter venoso central.

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El profesional de enfermería debe contribuir que se adopte una alternativa de mejores prácticas donde se incluya el uso de barreras estériles como: mascarilla, gorro, guantes y bata, al momento de la inserción y manipulación del catéter venoso central. El cambio de equipos de infusión cada 72 horas y de nutrición parenteral cada 24 horas, tapar las vías del catéter que ya no se utilicen y el uso de gasas con alcohol al 70% para realizar la limpieza de los puertos de los equipos de infusión y conexiones del catéter, son actividades que pueden ser supervisadas y controladas por el profesional de enfermería con el fin de prevenir la infección asociada al uso de catéter venoso central. Las actividades educativas más relevantes fueron: el uso de carteles informativos para recordar los principales procedimientos al momento de la inserción del catéter, sesiones informativas al personal médico y de enfermería y la utilización de un video proyectando las técnicas asépticas para el personal de entrenamiento en la unidad de cuidado intensivo. Medidas que pueden ser realizadas por el profesional de enfermería en la práctica clínica diaria a través del rol docente dirigidas al personal médico, auxiliar de enfermería, terapeutas, incluso estudiantes en práctica en la unidad de cuidado intensivo.

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