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91Revista Pediatría de Atención Primaria

Vol. VIII, Suplemento 3, 2006

Intervención del pediatra de Atención Primaria en laprevención del consumo de sustancias de abuso

MR. Benítez Rubioa, MI. Medranda de Lázaroa,b, JL. Montón Álvarezc

aDoctora en Medicina. CS ISFAS, Cuatro Vientos, MadridbPediatra. CS ISFAS, Cuatro Vientos, Madrid

cPediatra, Doctor en Medicina, CS Mar Báltico, Servicio Madrileño de Salud (Área 4). Madrid

Rev Pediatría Aten Primaria. 2006; 8 Supl 3: S91-111María del Rosario Benítez Rubio, [email protected]

ResumenEl aumento del consumo de sustancias de abuso, el policonsumo, la baja percepción

del riesgo por parte de los jóvenes y la consideración de estos consumos en el contexto deuna cultura de ocio y diversión constituyen serios problemas para la salud actual y futurade nuestros adolescentes.

El pediatra de Atención Primaria (AP) goza de una posición privilegiada por los fre-cuentes contactos con el niño en crecimiento y su familia.

La prevención del consumo de sustancias de abuso debe realizarse de una forma inte-gral e inespecífica, como prevención de conductas de riesgo, durante la infancia y adoles-cencia.

En este trabajo se plantean distintas posibilidades de intervención en la prevención delconsumo de sustancias de abuso desde la AP.

Palabras clave: Adolescencia, Prevención, Sustancias de abuso, Atención Primaria.

AbstractThe increase of substance abuse consumption, polyconsumption, the low perception of

risk by young people and the consideration of these consumptions in the context of a lei-sure culture and fun, constitute a serious problem for the present and future health of ouradolescents.

Primary Care Paediatrician (AP) enjoys an exceptional position because of his/her fre-quent contacts with the growing child and his/her family.

Prevention of substance abuse consumption must be carried out in a comprehensiveand unspecific way, as risk behaviour’s prevention, during childhood and adolescence.

In this work, different possibilities of intervention on substance abuse prevention areconsidered from Primary Care Health.

Key words: Adolescence, Prevention, Substance abuse, Primary Care.

IntroducciónLas estrategias preventivas frente al

consumo de sustancias de abuso que sebasan sólo en información, en el controlde la oferta o en atemorizar a los posi-bles consumidores han fracasado o hantenido resultados mediocres1,2.

La prevención debe realizarse de unaforma integral e inespecífica, como pre-vención de conductas de riesgo, duran-te la infancia y adolescencia: el verda-dero problema no son las drogas en símismas, sino cómo nos relacionamoscon ellas1-3.

El pediatra debe aprovechar su situa-ción privilegiada ya que, a menudo, co-noce al niño desde el nacimiento y hacontactado con la familia en múltiplesocasiones. Los adolescentes prefieren aun médico conocido, accesible, al quepueden confiar sus problemas y que lereconozca su papel de adulto joven,aunque eso signifique compartir la salade espera con lactantes o personas ma-yores2,4-6.

Los autores desean plantear la inter-vención del pediatra de Atención Prima-ria (AP) en la prevención del consumode sustancias de abuso como contesta-ción a una serie de preguntas:

• ¿Qué se puede hacer?• ¿Cómo se puede intervenir?• ¿Qué se necesita?

¿Qué puede hacer el pediatra de AP en la prevención del consumode sustancias de abuso?

Prevención primariaLa clave para disminuir el daño aso-

ciado al consumo de sustancias de abu-so es la educación7-9, la formación de lapersona para que sepa tomar decisionesinteligentes, que promuevan su des-arrollo y su bienestar, y el del entornoen que vive. Para ello se requiere:

Información rigurosa de los efectosdel consumo de sustancias de abuso:esta información debe llegar, de formaadecuada, a la infancia, juventud, ma-dres y padres, personal docente, perso-nas con responsabilidad política, etc.La eficacia de la prevención aumentasi, junto con el trabajo con los adoles-centes, se desarrollan intervencionesdirigidas a las familias y a la comuni-dad3,10-12.

Fortalecer la capacidad de toma dedecisiones fomentando13-15: la autoesti-ma, la capacidad crítica y autocrítica, latolerancia, la actitud positiva para resol-ver dificultades, la disposición a trabajaren grupo, la capacidad de soportar frus-traciones, la actitud solidaria, la capaci-dad de asumir responsabilidades, en de-finitiva, la resiliencia o capacidad deadaptación1,16-18 (anexo I).

Benítez Rubio MR, y cols. Intervención del pediatra de Atención Primaria en la prevención del consumo de sustancias de abuso



Salud y autocuidados, entre los quese pueden incluir14: gestión de riesgos ydaños, alimentación, higiene, actividadfísica, descanso, sexualidad, prevenciónde accidentes, etc.

Ocio y tiempo libre, con especialatención a3,14:• Ocio saludable: actividades en la

naturaleza, artísticas, deportivas,culturales… Todas pueden ser im-portantes si permiten ampliar sus in-tereses.

• Recursos y su utilización.• Integración de “lo lúdico y lo agra-

dable” en la vida cotidiana.• Promover el asociacionismo juvenil

fomentando el canalizar sus necesi-dades de relación interpersonal.

Prevención secundaria

Detección precoz e intervencióntemprana de niños y adolescentes en situación de riesgo o que inicianel consumo4,7,8,11.Cualquier sustancia utilizada por pre-

adolescentes conlleva un extraordinarioriesgo por la probabilidad de progresiónal uso de otras sustancias más peligrosasy el efecto perjudicial de tal uso sobre eldesarrollo físico, psicológico, neurológi-co y emocional5.

Es necesaria la intervención para cual-quier paciente cuando5:

• El uso de sustancias tiene un efectosobre el rendimiento académico, la-boral o social.

• Se asocia a otras conductas deriesgo: conducción de vehículos,relaciones sexuales no protegidas,violencia.

• Se sospecha comorbilidad psiquiá-trica: depresión, trastorno por défi-cit de atención con hiperactividad(TDAH), fobia social, etc.20,21

El trastorno por déficit de atención,con o sin hiperactividad, hace al adoles-cente muy vulnerable frente al consumode sustancias psicoactivas, como conse-cuencia de la impulsividad y la sensa-ción de fracaso personal7. El hecho detomar una medicación específica paraeste trastorno disminuye el riesgo deconsumo de sustancias de abuso en laadolescencia y juventud.

Los adolescentes pueden ser capacesde aceptar que necesitan ayuda cuandose les muestra la progresión que estánhaciendo en el consumo de sustanciasde abuso5.

Antes de considerar la prevención ter-ciaria, se deben repasar los principalesfactores de riesgo y de protección aso-ciados al consumo de sustancias en laadolescencia (tablas I, II, III y IV)5,16,17,19.







Tabla I. Factores de riesgo y de protección asociados al consumo de sustancias de abuso en la adolescencia. Personales

Factores de riesgo Factores de protecciónInicio precoz de consumo de sustancias Inicio tardío de consumo de sustanciasActitud favorable al consumo Riesgo percibido del consumoBaja autoestima/escasas habilidades sociales Gran autoestima/asertividad/competencia socialProblemas psicopatológicos (depresión)Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) Tratamiento farmacológico para el TDAHDesórdenes en la conducta o comportamiento agresivoBúsqueda de sensaciones, impulsividad, distracciones Temperamento resilienteComplicaciones perinatales o daño cerebralAusencia de creencia y práctica religiosas Presencia de creencia y práctica religiosasRebeldía frente a los valores dominantes Orientación social positiva con adopción dey normas convencionales de la sociedad normas convencionales sobre el uso de sustancias

Fuente: tomado y modificado de Kulig JW y Comité sobre Abuso de Sustancias de la Academia Ameri-cana de Pediatría. Tobacco, alcohol, and other drugs: the role of the pediatrician in prevention, identifica-

tion, and management of substance abuse. Pediatrics. 2005;115:816-21.

Tabla II: Factores de riesgo y de protección asociados al consumo de sustancias de abuso en laadolescencia. Familiares

Factores de riesgo Factores de protecciónPadres represivos (control sin apoyo) Padres que ejercen autoridad y monitorizan lasPadres sobreprotectores (apoyo sin control) actividades (control y apoyo)Padres permisivos (ni apoyo ni control)Padres y adultos próximos que consumen No uso de sustancias y normas claras detabaco, alcohol o drogas conductaAltos niveles de conflicto familiar Buenas relaciones familiares: seguridad afectivaNegligencias o abusos en la infancia/abuso sexual Relaciones edificantes con adultos prosociales



Prevención terciaria

Incorporación de estrategias paramejorar el abordaje terapéutico dejóvenes con problemas de consumode sustancias de abuso22.El objetivo del tratamiento, además

de la abstinencia total, será la reintegra-ción de actitudes, valores y comporta-mientos socializantes, tanto a nivel fa-miliar, como académico y vocacio-nal4,20,21.

En general, el tratamiento será plural,incluyendo terapia familiar, individual,




Tabla III. Factores de riesgo y de protección asociados al consumo de sustancias de abuso en laadolescencia. Pares y escuela

ParesFactores de riesgo Factores de protecciónAmigos que beben, fuman o consumen Amigos no “enganchados” en el consumo desustancias sustanciasUso de drogas admitido por pares Uso de drogas no admitido por pares

EscuelaFactores de riesgo Factores de protecciónEscaso rendimiento académico y fracaso escolar Buen rendimiento académico y éxito escolarBajo interés y aprovechamiento escolar Aspiraciones académicas elevadas



Tabla IV. Factores de riesgo y de protección asociados al consumo de sustancias de abuso en laadolescencia. Comunidad y factores socioculturales

ComunidadFactores de riesgo Factores de protecciónDesorganización en la comunidad o vecindario Buena organización e identificación étnicaPublicidad de tabaco/alcohol Impuestos elevados para tabaco y alcoholAccesibilidad para drogas legales e ilegales Endurecimiento legal

SocioculturalesFactores de riesgo Factores de protecciónPresencia de sustancias en nivel cultural bajo Nivel cultural medioPublicidad de sustancias legales Programas educativos antidroga científicamente

basados, comprensivosFuente: tomado y modificado de Kulig JW y Comité sobre Abuso de Sustancias de la Academia Ameri-

cana de Pediatría. Tobacco, alcohol, and other drugs: the role of the pediatrician in prevention, identifica-tion, and management of substance abuse. Pediatrics. 2005;115:816-21.

de tipo cognitivo-conductual combina-da con técnicas motivacionales y gruposde autoayuda, además del tratamientopsicofarmacológico. La intensidad deltratamiento dependerá de la gravedaddel problema4,20,21.

Puede establecerse un “contrato” en-tre el médico, el paciente y la familia pa-ra definir las reglas y pasos que se van a

seguir. La participación de un profesio-nal sanitario próximo a la familia y coninfluencia sobre el paciente puede resul-tar útil y eficaz4.

El pediatra debe coordinar los distin-tos recursos disponibles (salud mental,recursos sociales, organizaciones oficia-les de drogodependencias, etc.), infor-mando a la familia y al paciente de di-

chos recursos. Asimismo, debe conocerel programa de tratamiento para poderinformar y resolver las dudas que ten-gan los padres21,23.

Es aconsejable establecer un plan deseguimiento periódico, cada tres o seismeses, para reforzar la confianza, valo-rar la eficacia del tratamiento y mante-ner el apoyo a la familia20,23.

¿Cómo puede intervenir el pediatrade AP en la prevención del consumode sustancias de abuso?Mediante: 1. Consejo/intervención breve.2. Asesoramiento anticipatorio a la

familia.3. Educación para la salud individual

y grupal.4. Promoción de la salud.5. Intervención ante el consumo oca-

sional recreativo de intensidad va-riable.

6. Utilización de recursos.

Consejo/intervención breveEl consejo o intervención breve puede

realizarse, de forma individualizada,aprovechando la consulta a demanda ocomo parte de la guía anticipatoria delos controles en salud, para promocio-nar conductas protectoras frente a lasde riesgo. Se debe también aconsejar a

los padres, como veremos más adelan-te. La anamnesis sobre el consumo desustancias de abuso depende de la si-tuación y madurez del chico y se puedeiniciar a partir de los 10-11 años. La in-vestigación del consumo y consejo aladolescente se realizará, idealmente,cada año4,6,7,11.

El consejo debe llevar un mensaje po-sitivo, ya que a los adolescentes no lesmotiva hablar de salud y menos a largoplazo. Habrá que utilizar estrategias co-mo aspectos estéticos, deportivos oeconómicos. Es mejor orientar queaconsejar1,2.

Lo más importante y efectivo es elconsejo continuado, ofrecido por dife-rentes adultos abiertos y disponibles:padres/madres, profesores, médicos,personal de enfermería, etc., evitando elinicio o las recaídas. Intervenciones bre-ves, pero pertinentes y repetidas a lolargo del tiempo, pueden ser eficaces ygratificantes, ya que potencian el senti-miento de autoeficacia del adolescente,la esperanza y el optimismo1,2,11,24.

Las preguntas abiertas (por ejemplo,“Cuéntame más sobre esto”, “¿Quéaspectos desearías modificar…?”) ayu-dan a no amedrentar al adolescente,empezando por conocer su actitud ha-cia el consumo de sustancias dentro desu medio ambiente (casa, escuela, ami-




gos) antes que preguntar directamentepor sus hábitos. Se debe cuidar la confi-dencialidad y privacidad en todo mo-mento, a excepción de existir peligropara su vida o la de otros. La negocia-ción acerca de qué información se com-partirá con los padres potencia el senti-miento de confidencialidad con el ado-lescente y refuerza la vinculaciónterapéutica7,8,19.

La técnica adecuada para entrevistara los adolescentes resulta fundamentalpara acercarnos a ellos19. La entrevistamotivacional es un tipo de entrevistaclínica centrada en el paciente a quien,fundamentalmente, se le ayuda a ex-plorar y resolver ambivalencias acercade una conducta o un hábito insano,para promover cambios hacia estilosde vida más saludables. El médico noasume un rol autoritario: la responsa-bilidad para el cambio queda en ma-nos de la persona. Son estrategias máspersuasivas que coercitivas, más deapoyo que de discusión, cuyo objetivoprincipal es aumentar la motivación in-trínseca del paciente, que debe pre-sentar sus propias razones para cam-biar25.

Las aproximaciones motivacionalesefectivas son:

• Consejo, dado con claridad, para:identificar el problema o el área pro-

blemática, explicar por qué el cam-bio es importante y recomendar uncambio específico.

• Identificar y eliminar los obstáculosimportantes que existen en los es-fuerzos hacia el cambio.

• Ofrecer alternativas dentro de laelección personal.

• Disminuir la deseabilidad.• Practicar la empatía, la escucha re-

flexiva, que puede ser muy útil paraapoyar la autoestima de la persona.

• Ofrecer un feedback sobre la situa-ción actual y sobre sus consecuen-cias o riesgos.

• Aclarar los objetivos, que deben serrealistas y alcanzables25.

• Ofrecer ayuda activa. Cuando setrata de negociar cambios, hay queempezar con modificaciones ligerasrespecto al comportamiento inicial.

Asesoramiento anticipatorio a la familiaEs importante hacer hincapié en una

serie de aspectos14:• Desarrollo psicoevolutivo. Contexto

social actual de la adolescencia.• Papel de padres, madres y familia-

res. Proyecto personal de vida.• Relación educativa en esta etapa.

En la medida en que seamos capa-ces de conjugar autoridad, razona-




miento, diálogo y, sobre todo, mu-cho afecto, podremos ofrecerlesuna respuesta clara y, al mismotiempo, aceptable26.

• Promoción de la salud de los hijos:salud, riesgos, traslado de responsa-bilidades, consumo de sustancias yprevención, etc.

• ¿Cómo hablar de consumo de sus-tancias de abuso en la familia?27:

– Tipo de información adaptada ala edad, personalidad, necesida-des, etc.28

– Información objetiva y sin exa-geraciones: no dramatizar, de-formar la realidad ni ofrecer ver-dades a medias.

– Escuchar sus opiniones de formaatenta y respetuosa.

– No censurar pensamientos nique existan temas tabúes.

– Evitar que los hijos perciban lasconversaciones sobre el consu-mo de sustancias como un inte-rrogatorio.

– No hay por qué utilizar todos los“momentos clave” para hablarde drogas, ni intentar agotar eltema en un solo día.

– El tratamiento del consumo desustancias debe ser constante yno puntual.

• ¿Cuándo se debe hablar del consu-

mo de sustancias de abuso en la fa-milia?27

Siempre que pregunten y a inicia-tiva propia.– Hasta los 10 años. No conviene

hablar de las drogas de forma di-recta, salvo si lo preguntan. Al-gunos temas que pueden tratar-se son:

– Los venenos, como sustan-cias peligrosas que no sepueden consumir.

– La diferencia entre uso con-trolado de golosinas y abuso,que puede producir indiges-tiones.

– No tomar medicamentos odárselos sin prescripción delmédico y no tener una “far-macia” en casa.

– De los 10 a los 14 años. Hablarfundamentalmente de las drogaslegales: alcohol y tabaco, cómoafectan al organismo, etc.

– A partir de los 14 años, o antessi lo preguntan, es convenienteempezar a hablar de sustanciasilegales. Además de los peligrosde la dependencia, es importan-te informarles sobre las conse-cuencias legales de su posesión ysobre los peligros de la adultera-ción.




Educación para la salud individual y grupalSe centra en la educación, con objeti-

vos y contenidos más amplios que losdel consejo/intervención breve, requi-riendo el consenso entre las partes y unespacio y un tiempo específicos dedica-dos al trabajo educativo14.

La educación individual puede des-arrollarse en una o varias consultas pro-gramadas, de 20 a 40 minutos de dura-ción, personalizando al máximo los ob-jetivos y contenidos educativos.

La educación para la salud grupalconsiste en una serie de sesiones pro-gramadas, de alrededor de dos horasde duración cada una, que aprovechael refuerzo y apoyo grupal, con utiliza-ción de métodos y técnicas pedagógi-cas que la educación individual nopermite.

Ambos tipos de intervenciones secentran en el desarrollo de recursos yhabilidades personales para la consecu-ción de estilos de vida saludables o demenos riesgo.

Promoción de la saludSon proyectos de base comunitaria

que tienen en cuenta el contexto enque se desarrollan, animando a partici-par e integrando en el proyecto a losdistintos recursos existentes en la comu-

nidad (grupos de jóvenes, centros y ser-vicios, etc.)14.

Tienen diferentes puntos de partida.Unas veces son a iniciativa de una asocia-ción juvenil, otras responden a un plante-amiento de los servicios sociales, otrassurgen de la oferta de un servicio por par-te del centro de salud o de la coordina-ción centro de salud-centro escolar, etc.

En general, son proyectos con unplanteamiento inicial que se va reelabo-rando a lo largo de su desarrollo y orien-tados hacia medidas que modifiquen lascausas o factores relacionados con la si-tuación de salud.

Intervención del pediatra ante el consumo ocasional recreativo de intensidad variableHasta ahora, se ha revisado una serie

de técnicas o herramientas, de menor amayor complejidad, especialmente úti-les en la prevención del consumo desustancias de abuso. Si se sospecha unconsumo ocasional recreativo de inten-sidad variable, se debe profundizar en laintervención4,8,11,21,29,30.

Anamnesis

Gravedad del consumo Entre los parámetros que hay que va-

lorar se encuentran20:




• Tipo de sustancia. Vía de adminis-tración.

• Edad de comienzo.• Frecuencia: consumo aislado, diario,

etc.• Situaciones de consumo: solo, con

amigos, etc.• Uso/abuso/dependencia.• Motivación: sentirse bien, aliviar

molestias físicas, facilitar las relacio-nes con otros o experimentar sensa-ciones.

• Análisis funcional. Destinado a valo-rar los estímulos o situaciones con-cretas que preceden a la conducta(antecedentes) y los acontecimien-tos que siguen típicamente a la con-ducta (consecuencias).

Síntomas/signos físicosCansancio; alteraciones del sueño;

quejas físicas múltiples; adelgazamien-to; ojos rojos/mirada perdida; rino-rrea/ronquera; tos persistente/dolor to-rácico, etc.

Síntomas psicológicos/emocionalesDisminución del rendimiento escolar,

faltas a clase; cambios en amistades;cambios en la manera de vestir y hablar;cambios de conducta en casa: se tornamás huraño, irritable, comparte pocasactividades con la familia; cambios en

sus horarios y actividades; cambios en elpatrón de sueño y alimentación; necesi-dad insaciable de dinero, incluso pue-den recurrir a vender objetos de casa.

Factores de riesgoVer las tablas I, II, III y IV.Presencia de enfermedades previasPueden influir en el tratamiento: hi-

pertensión arterial, asma y otras enfer-medades pulmonares, hepáticas, rena-les y cardíacas.

Riesgos añadidosCualquier conducta de riesgo: uso de

vehículos de motor, violencia y relacio-nes sexuales no protegidas.

Exploración físicaNo siempre ofrece información valiosa.

Los hallazgos dependerán del tipo desustancia y del momento en que se rea-lice: fase de intoxicación aguda o cróni-ca. Atención a la higiene personal, esta-do nutricional, lesiones cutáneas, etc.

Valoración del estado mental• Estado emocional: triste o eufórico,

estabilidad o labilidad afectiva, y re-actividad emocional.

• Visión que tiene de sí mismo, de susexperiencias en la vida y de la espe-ranza en el futuro.




• Alteraciones en el curso, la forma oel contenido del pensamiento.

• Alteraciones en la percepción comoilusiones, alucinaciones o sensacio-nes de no reconocerse.

• Ideación paranoide, delirio u otrossignos psicóticos.

CuestionariosSon de utilidad para ayudar al diag-

nóstico en la consulta, pues la impresiónclínica aislada puede ser insuficiente pa-ra descubrir a pacientes en situación deriesgo: test de dependencia a la nicotinade Fagerström (FTQ)28,31, test de Cage yAudit para detección del consumo dealcohol31, etc.

Exámenes complementariosHemograma/velocidad de sedimenta-

ción globular. Bioquímica general. Sero-logía de hepatitis/VIH. Investigación deinfecciones de transmisión sexual. Testde embarazo.

Detección de tóxicos en orina. Indica-do en:

• Pérdida de conciencia o síntomas fí-sicos inexplicables.

• Diagnóstico diferencial de enferme-dad psiquiátrica frente al consumo.

• Reafirmar al adolescente en trata-miento con negativa de consumo.

• Trastornos del comportamiento ali-mentario y consumo de sustancias.

• Madres adolescentes con síntomasde deprivación en el recién nacido.

Valoración del estado para cambiarEstado interior que pasa por distintas

fases y aparece en la persona cuandodesea cambiar un comportamiento no-civo. Se reconocen una serie de fases(Prochaska y Di Clemente)25,32 (figura 1)

• Precontemplación: no considera elcambio, multitud de excusas. Necesi-ta información y feedback, a fin deque pueda aumentar la conciencia delproblema y la posibilidad de cambiar.

• Contemplación: ambivalencias paradejar o no. Empieza a considerar elcambio. Ayudar a que la balanza sedecante a favor del cambio.

• Determinación: dispuesto para cam-biar. Recomendar el recurso tera-péutico más adecuado, accesible yefectivo.

• Acción: aprendizaje de nuevas for-mas de comportamiento. Se puedecolaborar para que se produzca elcambio.

• Mantenimiento: estabilidad en elnuevo comportamiento. Relacionescon no consumidores. Es importan-te ayudar al paciente a identificar yutilizar estrategias para prevenir unarecaída.

• Recaída: vuelta al consumo. No de-be vivirse como un fracaso. Se debe




ayudar al paciente a renovar losprocesos de contemplación, deter-minación y acción, sin que aparezcaun bloqueo o una desmoralizacióndebidos a la recaída.

Este modelo resulta muy útil en Aten-ción Primaria porque facilita un diag-nóstico motivacional, una especie de es-tadiaje, y permite adaptar estrategias acada persona según el grado de motiva-ción que tenga para cambiar.

Utilización de recursosEl pediatra de AP debe conocer los

recursos especializados disponibles an-te consumos problemáticos, comorbili-dad psiquiátrica, etc. Es recomendable

tener contacto con los grupos de pro-fesionales dedicados a la atención depersonas con problemas de consumode sustancias de abuso, para orientar ydirigir a los pacientes que lo necesi-ten21.

La coordinación adecuada entre el pe-diatra y los distintos profesionales au-mentará la eficacia de los recursos.

La accesibilidad del pediatra para se-guir al adolescente tras un tratamientoadecuado es fundamental para prevenirrecaídas5.

Podemos esquematizar en tres niveleslas intervenciones de distintos profesio-nales que atienden a personas con pro-blemas de consumo de sustancias4,7,8:




Salidapermanente

Precontemplación

MANTENIMIENTO

ACCIÓNDETERMINACIÓN

CONTEMPLACIÓN

RECAIDA

Fuente: Prochaska JO, Di Clemente CC. Trantheoretical therapy: toward a more integrative model of change.Psychotherapy: Theory, Research and Practice. 1982;19:276-88.

Figura 1. Valoración del estado para cambiar.

Primer nivel: intervención del pediatrade AP• Profesional con conocimientos so-

bre el uso y abuso de sustancias.• Uso de sustancias intermitente, ex-

perimental o no inusual para la edady el grupo.

• Psicopatología no significativa, re-acción de ajuste.

• Desarrollo adecuado de las activida-des académicas y sociales.

• Ausencia de conducta antisocial.

Segundo nivel: interconsulta con servicio especializado• Falta de experiencia del profesional

de AP.• Abuso significativo de sustancias.• Alteraciones psicopatológicas.• Falta de desarrollo de las actividades

académicas y sociales.

Tercer nivel: programa específico, internamiento• Abuso compulsivo de sustancias.• Anormal desarrollo de las activida-

des educativas y sociales.• Peligro inminente para la salud

mental o física del paciente.• Conducta antisocial persistente.• Fracaso del tratamiento ambulato-

rio.• Alteraciones psicopatológicas que

requieran control de conducta omedicación.

Las principales fuentes de recursospara la prevención son26: • Administración Central: Delegación

del Gobierno para el Plan Nacionalsobre la Droga (PNSD) dependientedel Ministerio de Sanidad. Ofrece:

– Centro de Información y Docu-mentación.

– Observatorio Español sobre Dro-gas, que lleva a cabo el Progra-ma de Encuestas Nacionales(domiciliaria y escolar), integradistintas fuentes de informacióny edita periódicamente informesque recogen distintos aspectosdel problema (sociológicos, deprevención, asistenciales, etc.).

– Convocatorias anuales para fi-nanciación de proyectos, tantode investigación como de carác-ter aplicado.

• Administración Autonómica: PlanAutonómico sobre Drogas, depen-diente de la Consejería de Salud ode Asuntos Sociales.

• Administración Local: algunas dipu-taciones, cabildos insulares y nume-rosos ayuntamientos de más de20.000 habitantes disponen de pla-nes locales o municipales sobre dro-




gas. Han sido los primeros impulso-res de los programas de prevenciónde carácter escolar, familiar y comu-nitario.

• Organizaciones sociales: organiza-ciones de padres, juveniles, cultura-les, deportivas, específicas de luchacontra las drogas, etc. Por ejemplo:FAD (Fundación de Ayuda contra laDrogadicción), Proyecto Hombre,etc.

Los recursos para la atención a perso-nas con problemas de consumo desustancias de abuso son de dos ti-pos26:• Generales. Son aquellos servicios en

los que se pueden realizar las prime-ras intervenciones sobre el proble-ma y recabar información sobre re-cursos más especializados:

– Equipos Básicos de Salud.– Servicios Sociales Generales.– Teléfonos de Información sobre

Drogodependencias (Por ejem-plo: Fundación de Ayuda contrala Drogadicción 900 16 15 15).

• Especializados. Son los recursos quese dedican de forma específica a laatención de los problemas derivadosdel consumo de sustancias de abu-so, a través de programas de trata-miento llevados a cabo, en la mayo-

ría de los casos, por equipos de pro-fesionales:

– Servicios de Salud Mental.– Centros Ambulatorios de Aten-

ción a Drogodependientes.– Centros de Día.– Comunidades terapéuticas.– Unidades de desintoxicación

hospitalaria.– Pisos de acogida y reinserción.– Programas de mantenimiento

con metadona.– Centros de contacto y atención

sociocomunitaria.

Direcciones de interésA continuación se muestran direccio-

nes postales, electrónicas y teléfonosque corresponden a los distintos recur-sos con los que se puede contar.

• Ministerio de Sanidad y Consumo.Plan Nacional sobre la Droga: www.pnsd.msc.es y www.sindrogas.es

• Fundación de Ayuda contra la Dro-gadicción: www.fad.es

• Programa de Actividades Preventi-vas y Promoción de la Salud(PAPPS) de la AEPap: www.medynet.com/usua rios/PrevInfad

• Sociedad Española de Medicina delAdolescente de la AEP: www.adolescenciasema.org

• MEDLINE en español para alcoho-




lismo y otros temas: www.nlm.nih.gov/medline/spanish/alcoholism.html

• NIDA (National Institute On DrugAbuse): www.drugabuse.gov/prevention/Spanish/principio.html

• Actijoven: www.madrid.org/juventud/actijoven.htm

• La Antidroga: www.laantidroga.com• Proyecto Hombre: www.proyecto

hombre.org • Organización no Lucrativa de Ac-

ción Social (Prevención de Drogo-dependencias): www.edex.es

• FERMAD: Federación Madrileña deAsociaciones de Ayuda contra laDrogadicción para la Asistencia y asu familia (Entidad de Asistencia acolectivos marginados): www.mundosintegra.com/fermad

• UNAD: Unión de Asociaciones y En-tidades de Atención al Drogodepen-diente (ONG dedicada a drogode-pendencias más grande de Europa):www.unad.org

¿Qué necesita el pediatra para la prevención del consumo de sustancias de abuso?Entre las principales necesidades se

pueden destacar33,34:• Formación. Es fundamental perfec-

cionar conocimientos y desarrollar

habilidades para trabajar adecuada-mente en la prevención primaria, se-cundaria y el abordaje terapéuticodesde la AP, cuando sea posible22. Eldesarrollo de habilidades debe enten-derse de forma más amplia, como ca-pacidad de entablar una entrevistamotivacional con el adolescente,aprovechando una oportunidad quepuede ser única.

• Disponibilidad de tiempo. La actualpresión asistencial que sufren muchospediatras de AP imposibilita la aten-ción adecuada al adolescente en ge-neral y, sobre todo, a aquéllos conproblemas de consumo de sustancias.

• Determinar con claridad los objeti-vos de la intervención del pediatrade AP en la prevención del consumode sustancias.

• Conocimiento de los recursos espe-cíficos. Se debe insistir en la necesi-dad de detectar lo más precozmen-te posible los signos y síntomas su-gestivos de trastornos psicológicos,como sucede con el trastorno pordéficit de atención con hiperactivi-dad sin tratamiento adecuado, yaque hacen más vulnerable al adoles-cente frente al consumo de sustan-cias de abuso y conductas de riesgo.

• Programas de prevención. Se pue-den clasificar en35,36:




– Programas universales. Dirigidosa todos los adolescentes sin dis-tinción.

– Programas selectivos. Dirigidos aun subgrupo de adolescentesque tienen un riesgo mayor deser consumidores que el prome-dio de adolescentes de su edad(grupos de riesgo).

– Programas indicados. Dirigidos aun subgrupo concreto de la co-munidad que suelen ser consu-midores o que tienen problemasde comportamiento (grupos dealto riesgo).

• Protocolos de diagnóstico precoz/guías de actuación ante problemasrelacionados con el consumo desustancias de abuso, adaptados a laAtención Primaria de salud22.

• Materiales específicos de apoyo(folletos, cuestionarios, etc.) quepuedan ser utilizados con los ado-lescentes, sus familiares, en inter-venciones escolares, etc. Puedenresultar especialmente útiles paraapoyar el consejo en intervencio-nes breves, tanto en la consulta ademanda como en los controles desalud programados.

• Proyectos de investigación aplicada:clínica, epidemiológica y sociosani-taria22.

ConclusionesSiguiendo las recomendaciones del

Plan Nacional Sobre la Droga (PNSD),el Grupo de Trabajo de Prevención enla Infancia y Adolescencia de la Aso-ciación Española de Pediatría de Aten-ción Primaria (PrevInfad) y del Natio-nal Institute on Drug Abuse (NIDA),hay que destacar las siguientes conclu-siones:

• Los programas de prevención debendiseñarse para realzar los factoresde protección y reducir los factoresde riesgo conocidos.

• Los programas de prevención de-ben incluir el desarrollo de aptitu-des generales para la vida y detécnicas para resistir las sustanciasde abuso cuando sean ofrecidas,reforzar la actitud y los compromi-sos personales contra el uso desustancias, y aumentar la habilidadsocial.

• Los programas de prevención paraniños y adolescentes deben incluirmétodos interactivos que se adap-ten a la edad, como grupos de dis-cusión entre compañeros y soluciónde problemas y toma de decisionesen grupo, y no ofrecer sólo técnicasde enseñanza didáctica.

• Las actividades de prevención cen-tradas en la familia tienen mayor re-




percusión que las estrategias que secentran en los padres o en los hijospor separado.

• Los programas comunitarios queincluyen campañas de medios decomunicación y modificación depolíticas, como nuevos reglamen-tos que restringen el acceso a lassustancias de abuso, son más efi-caces cuando van acompañadosde intervenciones escolares y fami-liares.

• Los programas de prevención debe-rían ser a largo plazo, con repetidasintervenciones para reforzar las me-tas preventivas originales.

• Los programas de prevención debenorientarse a grupos de edad especí-fica, y ser apropiados a la etapa deldesarrollo y sensibles a las diferen-cias culturales, étnicas, etc.

• La programación de la prevencióndebe adaptarse para atender la na-turaleza específica del problema delabuso de sustancias en la comuni-dad local.

• Mientras más alto sea el nivel deriesgo de la población diana, másintenso ha de ser el esfuerzo de pre-vención y más temprano debe em-pezar.

• Los programas de prevención efica-ces son rentables.

• Se debe establecer un registro inter-nacional de intervenciones de pre-vención del consumo de sustanciasde abuso, acordando criterios paracalificar la intervención de preven-ción en términos de seguridad, efi-cacia y efectividad.

• No existen trabajos, en nuestro pa-ís, que evalúen la eficacia de la in-tervención breve, frente al consumode sustancias, en el marco de laconsulta de AP, tanto para adultoscomo para adolescentes1.

• Hasta el momento actual, la contri-bución de la AP en la prevención delconsumo de sustancias ha sido muylimitada. Sin embargo, tiene unagran potencialidad de interven-ción36:

– Desde las consultas de AP conlos adolescentes y sus familias.

– Participando de los programasde prevención en el medio esco-lar.

– Mediante acciones comunitarias,promoviendo en su zona de sa-lud los programas de preven-ción.

AgradecimientosNuestro más sincero agradecimiento a

Miguel A. Amorós e Isabel Ramos porsu generosa colaboración.




Anexo I

Concepto y fuentes de resilienciaResiliencia: es una capacidad universal

que permite a una persona, grupo o co-munidad, minimizar o sobreponerse alos efectos nocivos de la adversidad y, apartir de ella, poder fortalecer el carác-ter de las personas.

Cada momento de la vida representapara la persona una etapa, con caracte-rísticas propias e irrepetibles; por eso sehabla de estar resiliente, en lugar de serresiliente. Por ello, la resiliencia, si bientiene una dimensión personal, es tam-bién resultado de la interacción con elentorno17.

Fuentes de la resiliencia. Parte delmodelo “yo tengo, yo soy, yo estoy yyo puedo” de Edith Grotberg18.

Yo tengo. Es así que yo tengo perso-nas que:

• me quieren,• me ponen límites,• me demuestran el camino a través

de su conducta,• me ayudan,• desean que avance para desenvol-

verme solo.Yo soy. Yo soy una persona:• por la que otros tienen aprecio y

amor,• feliz cuando hago algo bueno para

los demás,• respetuosa de mí misma y del próji-

mo.Yo estoy. Yo estoy:• dispuesto a asumir responsabilida-

des,• confiado en el futuro.Yo puedo. Yo puedo:• hablar sobre mis inquietudes,• buscar cómo resolver mis proble-

mas,• controlarme ante situaciones de pe-

ligro,• buscar el momento adecuado para

hablar o actuar,• encontrar a alguien cuando lo nece-

site.




Bibliografía

1. Galbe Sánchez-Ventura J. Prevención delconsumo de tabaco, alcohol y otras drogas. En:Manual de Actividades Preventivas en la Infanciay Adolescencia. Grupo de Trabajo de Prevención

en la Infancia y Adolescencia de la Asociación Es-pañola de Pediatría de Atención Primaria. Ma-drid: Exlibris; 2004; p. 387-401.

2. Hidalgo Vicario MI. Atención integral deladolescente. Revisión crítica. XVIII Congreso Na-cional de la Sociedad Española de Pediatría Ex-

trahospitalaria y Atención Primaria. Pediatr Inte-gral. 2004;Vol Extra 7:76-84.

3. Paniagua Repetto H. El niño en la sociedadactual. Drogas en la calle. XVII Congreso Nacio-nal de la Sociedad Española de Pediatría Extra-hospitalaria y Atención Primaria. Pediatr Integral.2003;Vol Extra 6:41-4.

4. Hidalgo Vicario MI, Redondo Romero AM.Consumo de drogas en la adolescencia. PediatrIntegral. 2005;9:137-55.

5. Kulig JW. Tobacco, alcohol, and otherdrugs: the role of the pediatrician in prevention,identification, and management of substanceabuse. Pediatrics. 2005;115:816-21.

6. Paniagua Repetto H. Consumo de tabaco yalcohol. En: Castellano G, Hidalgo MI y Redon-do AM, editores. Medicina de la adolescencia.Atención integral. Madrid: Ergon; 2004. p. 194-9.

7. Cornellá Canals J. El adolescente y las dro-gas. An Esp Pediatr. 2000;52(Supl 5):317-22.

8. Cornellá Cana J, Llusent Guillamet A. Pre-vención de conductas de riesgo en la adolescen-cia: alcohol, tabaco y otras drogas. 32º Curso dePediatría Extrahospitalaria (Prof. Prandi) [CD].Barcelona; 2005.

9. Plan Nacional sobre Drogas. Estrategia Na-cional sobre Drogas 2000-2008. Plan de Acción2005-2008. Madrid: Ministerio de Sanidad yConsumo; 2005.

10. Foxcroft DR, Ireland D, Lister-Sharp DJ,Lowe G, Breen R. Prevención primaria para elabuso de alcohol en los jóvenes (Revisión Coch-rane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,2005. Número 2 Oxford: Update Software LTD.Disponible: [en línea] [consultado el24/08/2006]. Disponible en www.update-software.com

11. Elster AB, Zuznets NJ. Guía de la AMA pa-ra actividades preventivas en el adolescente (GA-

PA). Recomendaciones y fundamentos. Versiónespañola. Madrid: Díaz de Santos; 1995. p. 119-46.

12. Paniagua Repetto H, García Calatayud S,Castellano Barca G, Sarrallé Serrano R, RedondoFiguero C. Consumo de tabaco, alcohol y drogasno legales entre adolescentes y relación con loshábitos de vida y el entorno. An Esp Pediatr.2001;55:121-8.

13. Amador G. La prevención del consumo dedrogas en la niñez y adolescencia en Costa Rica.En: Red Interamericana para la prevención de lasdrogas. [en línea] [consultado el 06/10/2005].Disponible en www.ripred.org/dpna/resources/tendencias/crprevencion/htm

14. Pérez Jarauta MJ, Echauri Ozcoidi M. Edu-cación para la salud aplicada a tabaco, alcohol ydrogas. En: Castellano G, Hidalgo MI y RedondoAM, editores. Medicina de la Adolescencia.Atención Integral. Madrid: Ergon; 2004. p. 153-63.

15. Tierno Jiménez B. Claves para una educa-ción inteligente. XVII Congreso Nacional de laSociedad Española de Pediatría Extrahospitalariay Atención Primaria. Pediatr Integral. 2003;VolExtra 6:55-8.

16. Castellano Barca G. Factores de riesgo yfactores protectores. XVIII Congreso Nacional dela Sociedad Española de Pediatría Extrahospitala-ria y Atención Primaria. Pediatr Integral.2004;Vol Extra 7:62-4.

17. Girard GA. La adolescencia, edad de ries-go. Factores de protección. En: Castellano G, Hi-dalgo MI, Redondo AM, editores. Medicina de laadolescencia. Atención Integral. Madrid: Ergon;2004. p. 70-4.

18. Grotberg E. Guía de promoción de la resi-liencia en los niños para fortalecer el espíritu hu-mano. Traducido por Suárez Ojeda. La Haya:Fundación Bernard Van Leer; 1996.




19. Cornellá Canals J, Llusent Guillamet A. Laentrevista al adolescente. XIII Congreso de la So-ciedad Española de Medicina del Adolescente dela Asociación Española de Pediatría. Taller satéli-te. Cáceres; 2002.

20. Work Group On Quality Issues. BuksteinOG. Practice parameter for the assessment andtreatment of children and adolescents with subs-tance use disorders. J Am Acad Child AdolescPsychiatry. 1997;36 (Suppl 10):S140-56.

21. Payá B, Castellano G. Consumo de sustan-cias. Factores de riesgo y factores protectores.Curso de Formación Continuada en PsiquiatríaInfantil. Pediatr Integral. 2005;8:3-12.

22. Plan Nacional sobre Drogas. EstrategiaNacional sobre Drogas 2000-2008. Evaluación2003. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consu-mo; 2005.

23. Michigan Quality Improvement Consor-tium. Diagnosis and management of substanceuse disorders. Southfield (MI): Michigan QualityImprovement Consortium; 2003.

24. Rodríguez Fernández L. Los adolescentes,los adultos, nuestro mundo y las drogas. XVCongreso de la Sociedad Española de Medicinadel Adolescente de la Asociación Española de Pe-diatría [CD]. Sevilla; 2004.

25. Miller WR, Rollnick S. La entrevista moti-vacional. Preparar para el cambio de conductasadictivas. Barcelona: Paidós; 1999.

26. Programa de prevención del consumo dedrogas en el ámbito familiar. Madrid: Comuni-dad de Madrid. Consejería de Sanidad y Consu-mo. Agencia Antidroga; 1996.

27. Programa de prevención de drogodepen-dencias (PPD). Materiales de formación en pre-vención de drogodependencias. Módulo fami-lias. Madrid: Ministerio de Educación y Cultura,Comunidad de Madrid, Ayuntamiento de Ma-drid; 1996.

28. Altet Gómez MN, Pascual Sánchez MT,Grupo de Trabajo sobre Tabaquismo en la Infan-cia. Sociedad Española de Neumología Pediátri-ca. Tabaquismo en la infancia y adolescencia. Pa-pel del pediatra en su prevención y control. AnEsp Pediatr. 2000;52:168-77.

29. Brañas Fernández P. Aspectos clínicos delcomportamiento adictivo en adolescentes. Po-nencia al XVI Congreso de la Sociedad Españolade Medicina del Adolescente de la Asociación Es-pañola de Pediatría. [CD]. Albacete; 2005.

30. González-Meneses A, Durán de Vargas LE.Consumo de drogas: marihuana, drogas de sín-tesis y otras. En: Castellano G, Hidalgo MI y Re-dondo AM, editores. Medicina de la adolescen-cia. Atención Integral. Madrid: Ergon; 2004. p.200-6.

31. Anexo 6. Test útiles. En: Castellano G, Hi-dalgo MI, Redondo AM, editores. Medicina de laadolescencia. Atención Integral. Madrid: Ergon;2004. p. 609-10.

32. Prochaska JO, Di Clemente CC. Trantheo-retical therapy: toward a more integrative modelof change. Psychother Theory, Res Practice.1982;19:276-88.

33. Megías E, Bravo MJ, Júdez J, Navarro J,Rodríguez E, Zarco J. La Atención Primaria de Sa-lud ante las drogodependencias. Madrid: Funda-ción de Ayuda contra la Drogadicción; 2001.

34. Zarco J. Drogodependencias y AtenciónPrimaria: ¿una relación reconducible? Aten Pri-maria. 2001;28:519-22.

35. Rodríguez Fernández L. Adolescentes yconsumos de drogas. En: Libro de Ponencias delXIV Congreso de la Sociedad Española de Medi-cina del Adolescente de la Asociación Españolade Pediatría. Granada: AEP; 2003. p. 192-221.

36. Sociedad Española de Medicina de Familiay Comunitaria. El médico de familia y el adoles-cente. Detección e intervención en las conductas




de riesgo. En: El Médico Interactivo, Diario Elec-trónico de la Sanidad. [en línea] [consultado el24/08/2006]. Disponible en: www.elmedicointeractivo.com/formacion_acre2004/tema20/adolescentee6.htm

37. National Institute On Drug Abuse (NIDA).Cómo prevenir el uso de drogas en los niños y losAdolescentes. EE. UU.: Departamento de Salud yServicios Humanos. Institutos Nacionales de laSalud; 2004.




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intervención del pediatra de atención primaria en la ... · cuentes contactos con el niño en...

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