Intervenció psiquiátrica i Intervenció psiquiátrica i psicológica en dones psicológica en dones

víctimes d’una agressió víctimes d’una agressió sexualsexual

LLuïsa Garcia EsteveLLuïsa Garcia Esteve

Psiquiatria d’enllaçPsiquiatria d’enllaç

Institut CLINIC Psiquiatria i Institut CLINIC Psiquiatria i PsicologiaPsicologia

Comissió de violència intrafamiliar i de Comissió de violència intrafamiliar i de génere del Hospital Clínic Barcelonagénere del Hospital Clínic Barcelona

• J. Millà J. Millà

• M. SantiñaM. Santiña

• Ll. GarciaLl. Garcia

• B. MartinezB. Martinez

• T.EcheverriaT.Echeverria

• J.M. SalmerónJ.M. Salmerón

• U.FarrasU.Farras

• C. SalanovaC. Salanova

• S. Prat.S. Prat.

• D. RodríguezD. Rodríguez

• T. Gahete.T. Gahete.

• A. Pericot A. Pericot

• J. FusterJ. Fuster

Impacto de la agresión sexual Impacto de la agresión sexual sobre la salud de la víctimasobre la salud de la víctima

• Salud físicaSalud física Posibilidad Posibilidad

embarazoembarazo Contagio hepatitis BContagio hepatitis B Contagio HIVContagio HIV Enfermedades de Enfermedades de

trasmisión sexualtrasmisión sexual TétanosTétanos Lesiones y Lesiones y

traumatismostraumatismos

• Salud psíquicaSalud psíquica Reacción por estrés agudoReacción por estrés agudo Trastorno por estrés Trastorno por estrés

postraumático (al mes)postraumático (al mes) Disfunciones sexualesDisfunciones sexuales Trastornos depresivosTrastornos depresivos Otros trastornos por angustiaOtros trastornos por angustia Tentativas autolíticasTentativas autolíticas Consumo de tóxicosConsumo de tóxicos

GUIA D’ATENCIÓ DE LES AGRESSIONS SEXUALS EN DONES GUIA D’ATENCIÓ DE LES AGRESSIONS SEXUALS EN DONES SERVEI D’URGÈNCIES SERVEI D’URGÈNCIES

COMPLIMENTACIÓ DE LA GUIA D’ACTUACIÓ I DE DOCUMENTS:INFORME ASSISTENCIAL/COMUNICAT JUDICIAL/FULL INFERMERIA

1. INFERMER/A UCIES

2. GINECÒLEG/A DE GUÀRDIA

3. PSIQUIATRE/A

4. VISITA CONJUNTA

5. ALTA DE LA PACIENT

Acolliment i suport emocional Avís a Ginecòleg/a de guàrdia (13-147) Avís a d’altres especialistes, si és necessari (COT,CIG,..) Contacte amb Treball Social d’Urgències (13-334)

Valora la gravetat de l’agressió Contacte amb el Jutjat de Guàrdia (93 567 31 40) Notifica de l’existència de l’agressió a la Policia (091) Avisa al Infectòleg/a de guàrdia (13-184) Avisa al Psiquiatre/a de guàrdia (13-149) ext. 2646

Avalua l’estat emocional Aplica el protocol de reacció per estrès agut en agressions sexuals

Forense, Ginecòleg/a, Infectòleg/a, i Infermer/a (anamnesis única) Recollida de mostres biològiques i físiques Tractament terapèutic i profilàctic, d’acord amb el protocol El Ginecòleg/a realitza el comunicat judicial

El Ginecòleg/a lliura l’informe assistencial L’Infermer/a lliura el full informatiu de l’atenció realitzada Treball social registra la intervenció feta El/la psiquiatr/a ofereix contacte amb Psiquiatria d’enllaç

ÀREA DE GINECOLOGIA

CODI ICD9 – CM

995.80 MALTRACTAMENTS INESPECÍFICS 995.81 ABÚS FÍSIC 995.82 ABÚS EMOCIONAL O PSICOLÒGIC 995.83 VIOLACIÓ

995.84 NEGLIGÈNCIA NUTRICIONAL 995.85 ALTRE ABÚS O NEGLIGÈNCIA 995.89 D’ALTRES FORMES DE MALTRACTAMENTS (ABÚS SEXUAL)

QUAN HI HA DENÙNCIA

¿Qué es el trastorno de estrés ¿Qué es el trastorno de estrés postraumático? (DSM-IV,1994)postraumático? (DSM-IV,1994)• Es un trastorno psiquiátrico serio y permanente que afecta al 8% de la Es un trastorno psiquiátrico serio y permanente que afecta al 8% de la

población, y que puede presentarse tras la exposición a traumas extremos población, y que puede presentarse tras la exposición a traumas extremos con respuestas intensas de miedo, indefensión u horror. Tres aspectos con respuestas intensas de miedo, indefensión u horror. Tres aspectos nucleares:nucleares:

Reexperimentación del sucesoReexperimentación del suceso

Evitación de estímulos asociados al traumaEvitación de estímulos asociados al trauma

Hiperactivación fisiológica persistenteHiperactivación fisiológica persistente

TEPT AGUDO - duración entre 1-3 mesesTEPT AGUDO - duración entre 1-3 mesesTEPT CRONICO- duranción TEPT CRONICO- duranción TEPT demorado – si el incio es despues de meses o años del traumaTEPT demorado – si el incio es despues de meses o años del trauma

Síntomas básicos del TEPTSíntomas básicos del TEPT

REEXPERIMENTACIÓN DEL TRAUMA

EVITACIÓN ESTIMULOS ASOCIADOS AL TRAUMA Y EMBOTAMIENTO

HIPERACTIVACIÓNFISIOLOGICA PERSISTENTE

Recuerdos desagradables, intrusivos Sueños desagradables, pesadillas Flasback,revivisciencias Malestar intenso y reactividad fisiológica frente estímulos internos o externos asociados al trauma

Evitan pensamientos, conversacionesEvitan actividades, personas, lugaresIncapacidad para recordar aspectos del traumaDistanciamiento, restricción de los afectosSensación acortamiento del futuro

Alteraciones del sueñoIrritabilidad, explosiones de iraDificultades de concentraciónHipervigilanciaRespuesta de alarma exagerada

Relación entre la agresión sexual y Relación entre la agresión sexual y el TEPTel TEPT• De un 15 a un 25% de mujeres sufren una De un 15 a un 25% de mujeres sufren una

agresión sexual en algún momento de la vida agresión sexual en algún momento de la vida

• Tanto hombres como mujeres señalan la Tanto hombres como mujeres señalan la violación como el trauma con más violación como el trauma con más probabilidades de causar TEPTprobabilidades de causar TEPT

• Un 46%-50% desarrollarán un TEPT (Foa y Un 46%-50% desarrollarán un TEPT (Foa y Riggs,1994). El 25% de los individuos Riggs,1994). El 25% de los individuos expuestos a un suceso traumático expuestos a un suceso traumático experimentan TEPT (Breslau et al, 1991)experimentan TEPT (Breslau et al, 1991)

Diferencias de género en el Diferencias de género en el TEPTTEPT

• Los hombres tienen más probabilidades (60%) de quedar Los hombres tienen más probabilidades (60%) de quedar expuestos a sucesos traumáticos que las mujeres (50%)expuestos a sucesos traumáticos que las mujeres (50%)

• Las mujeres tienen un riesgo 10 veces mayor de ser Las mujeres tienen un riesgo 10 veces mayor de ser violadas y los hombres tienen un riesgo dos veces mayor violadas y los hombres tienen un riesgo dos veces mayor de sufrir un accidente peligroso.de sufrir un accidente peligroso.

• Las mujeres tienen más probabilidad de desarrollar TEPT Las mujeres tienen más probabilidad de desarrollar TEPT (12%) que los hombres (6%)(12%) que los hombres (6%)

• El TEPT persiste más tiempo en las mujeres que en los El TEPT persiste más tiempo en las mujeres que en los hombres (diferencia superior a 6 meses)hombres (diferencia superior a 6 meses)

• La violación, el acoso sexual, los malos tratos y el abuso La violación, el acoso sexual, los malos tratos y el abuso físico en la infancia son más frecuentes en mujeresfísico en la infancia son más frecuentes en mujeres

(National Comorbidity Survey, 1995)(National Comorbidity Survey, 1995)

Características del TEPT tras Características del TEPT tras agresión sexualagresión sexual

• No remite espontanéamente y se cronificaNo remite espontanéamente y se cronifica

• Sólo un 20% de las víctimas de agresiones Sólo un 20% de las víctimas de agresiones sexuales están asintomáticas al año sexuales están asintomáticas al año (Echeburúa,1995(Echeburúa,1995))

• Presentan un 80% de comorbilidad en el Presentan un 80% de comorbilidad en el eje I (depresión, pánico,consumo eje I (depresión, pánico,consumo substancias)substancias)

Equip de Psiquiatria d’enllaç implicat Equip de Psiquiatria d’enllaç implicat en el programa d’intervenció en el programa d’intervenció psiquiátrica en agressións sexualspsiquiátrica en agressións sexuals

• Psiquiatra de guardia- MIRs i adjunts guardiaPsiquiatra de guardia- MIRs i adjunts guardia

• Infermeria de psiquiatria d’enllaç-Sra.Pura Infermeria de psiquiatria d’enllaç-Sra.Pura SantosSantos

• Psiquiatria- Dra.Lluïsa Garcia EstevePsiquiatria- Dra.Lluïsa Garcia Esteve

• Psicologia- Sra. Purificación Navarro (becaria)Psicologia- Sra. Purificación Navarro (becaria)

• Psicologia- Sra. Anna Torres (PIR)Psicologia- Sra. Anna Torres (PIR)

• Psicologia- Silvia Matrai (master)Psicologia- Silvia Matrai (master)

• Cap de Secció Psiquiatria d’enllaç- Dr.J de PabloCap de Secció Psiquiatria d’enllaç- Dr.J de Pablo

PROCES D’ATENCIÓ PSIQUIÀTRICA PROCES D’ATENCIÓ PSIQUIÀTRICA A DONES VICTIMES D' AGRESSIONS SEXUALSA DONES VICTIMES D' AGRESSIONS SEXUALS

1. PSIQUIATRE/A UCIES

2. INFERMERA PSIQUIATRIA D’ENLLAÇ

3. UNITAT PSIQUIATRIA PERINATAL-seu

Maternitat

Avalua l’estat emocional Aplica el protocol de reacció per estrès agut per agressió sexual Registre psiquiàtric Entrega el full informatiu a la pacient (indicació de la possibilitat de contacte telefonic posterior amb psiquiatria)

Intervenció breu per telèfon: valora estat emocional i predictors TEP en el 1er mes postrauma

aument activació simptomes dissociatiusira elevadaculpabilitatManca d’ assertivitat davant policia, jutge, etc.

ideació autolítica demanda assistencia legal

Derivació UCIESDerivació Treball Social

Donar primera visita en una setmanaValorar criteris de trastorn per estrés postraumatic(DSM-IV) Tractament psicofarmacologic i psicológic

Intervención breve por teléfonoIntervención breve por teléfono

• valorar la necesidad de un tratamiento eficaz y valorar la necesidad de un tratamiento eficaz y específico de los síntomas por estrés agudo que se específico de los síntomas por estrés agudo que se producen en las primeras semanas, producen en las primeras semanas,

• ofrecer técnicas de aconsejamiento que influyen en el ofrecer técnicas de aconsejamiento que influyen en el curso y en la evolución del trastorno curso y en la evolución del trastorno

• reducir la aparición del trastorno por estrés reducir la aparición del trastorno por estrés postraumático y ofrecer un tratamiento farmacológico postraumático y ofrecer un tratamiento farmacológico y psicológico precoz .y psicológico precoz .

• mejorar el apoyo mejorar el apoyo

• evitar la revictimización innecesaria, la evitar la revictimización innecesaria, la culpabilización, el aislamiento y el ocultamiento del culpabilización, el aislamiento y el ocultamiento del sucesosuceso

• evitar la demora en la intervención y la cronificación evitar la demora en la intervención y la cronificación del trastornodel trastorno

Tratamiento psicofamacológicoTratamiento psicofamacológico

Un 70% obtienen beneficio del tratamiento Un 70% obtienen beneficio del tratamiento psicofarmacológicopsicofarmacológico::

  reduce los síntomas intrusivos y las recurrencias del reduce los síntomas intrusivos y las recurrencias del traumatrauma

  disminuye conductas de evitacióndisminuye conductas de evitación mejora el embotamiento, distancimaiento y la calidad del mejora el embotamiento, distancimaiento y la calidad del

humor humor disminuye la hiperactivación tanto tónica como la disminuye la hiperactivación tanto tónica como la

secundaria a la secundaria a la exposición de recuerdos traumáticosexposición de recuerdos traumáticos disminuye la impulsividad y los síntomas disociativosdisminuye la impulsividad y los síntomas disociativos disminuye el riesgo de comorbilidad secundaria, disminuye el riesgo de comorbilidad secundaria,     mejora del funcionamiento general de la pacientemejora del funcionamiento general de la paciente

Tratamiento FARMACOLOGICOTratamiento FARMACOLOGICOdel TEPTdel TEPT

Inicio si a las tres semanas del trauma no se Inicio si a las tres semanas del trauma no se observa mejoríaobserva mejoría

Duración de tratamiento alrededor de 18 mesesDuración de tratamiento alrededor de 18 meses Los IRSS son los fármacos de primera elecciónLos IRSS son los fármacos de primera elección La SERTRALINALa SERTRALINA es el único psicofármaco que es el único psicofármaco que

tiene indicación específica y aprobación de la tiene indicación específica y aprobación de la FDA FDA (Gottlieb, BMJ 1999;319 (7217): 1089)(Gottlieb, BMJ 1999;319 (7217): 1089)

Ref 1. Guía del grupo de Expertos de Consenso para el tratamiento del TEPT (GE) Ref 1. Guía del grupo de Expertos de Consenso para el tratamiento del TEPT (GE) (Foa y cols, J Clin Psychiatry 1999; 60-16)(Foa y cols, J Clin Psychiatry 1999; 60-16)

Ref.2 Guía de consenso para el TEPT del grupo International de Consenso en Ref.2 Guía de consenso para el TEPT del grupo International de Consenso en Depresión y Ansiedad (GICDA) ( Ballinger y cols, J Clin Psychiatry 2000; 61 (supl Depresión y Ansiedad (GICDA) ( Ballinger y cols, J Clin Psychiatry 2000; 61 (supl 5): 60-66)5): 60-66)

Psicofármacos en el tratamiento Psicofármacos en el tratamiento del TEPTdel TEPT

• Primera elección los Primera elección los IRSS: IRSS:

sertralina,sertralina, paroxetina,paroxetina, fluoxetina,fluoxetina, fluvoxamina fluvoxamina citalopramcitalopram

• Otros fármacos eficaces:Otros fármacos eficaces:

nefazodonanefazodona venlafaxinavenlafaxina tricíclicostricíclicos IMAOSIMAOS anticonvulsivantesanticonvulsivantes clonidinaclonidina propanololpropanolol

Tratamiento psicológicoTratamiento psicológico

• Duración de 9-12 sesionesDuración de 9-12 sesiones

• Sesiones de 60-90 minutosSesiones de 60-90 minutos

• Aplicación de diferentes técnicas en función de Aplicación de diferentes técnicas en función de los síntomas predominanteslos síntomas predominantes

• Los estudios bien controlados evidencian que las Los estudios bien controlados evidencian que las terapias de exposición (TE)terapias de exposición (TE) son las más eficaces son las más eficaces

• Control a los 6 meses y año de finalizado el Control a los 6 meses y año de finalizado el tratamientotratamiento

Tratamiento PSICOLÓGICO de Tratamiento PSICOLÓGICO de los síntomas básicos del TEPTlos síntomas básicos del TEPT

REEXPERIMENTACIÓN DEL TRAUMA

EVITACIÓN DE ESTIMULOS ASOCIADOSAL TRAUMA

HIPERACTIVACIÓNFISIOLOGICA PERSISTENTE

TECNICAS DE EXPOSICION EN IMAGINACIÓN

TECNICAS DE EXPOSICION IN VIVO

RELAJACIONENTRENAMIENTO EN RESPIRACIONMANEJO DE ANSIEDAD

PREVENCIÓN RECAÍDAS

EXPOSICIÓN EN IMAGINACIÓN

REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA

EXPOSICIÓN IN VIVO

RESPIRACIÓN CONTROLADA

PSICOEDUCACIÓN

SESIONES

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Alteraciones psicobiológicas Alteraciones psicobiológicas propuestas en el TEPTpropuestas en el TEPT

HIPERACTIVIDAD ADRENÉRGICA

DISREGULACIÓN DE OPIODES

NIVELES ELEVADOS DE CRH

HIPERVIGILANCIA REEXPERIMENTACION DISOCIACION ANSIEDAD, PANICO IRA, AGRESION PROCESAMIENTO ANÓMALO

EMBOTAMIENTO AFECTIVO APARICION DE RECUERDOS ESTRESANTES

Alteraciones del sueñoIrritabilidad, explosiones de iraDificultades de concentraciónHipervigilanciaRespuesta de alarma exagerada

Teorías psicológicas que subyacen en Teorías psicológicas que subyacen en el tratamiento cognitivo-conductual el tratamiento cognitivo-conductual propuestopropuesto

• Teoría del procesamiento emocional. Teoría del procesamiento emocional. El El TEPT emerge a causa del desarrollo de una estructura patológica del TEPT emerge a causa del desarrollo de una estructura patológica del miedo relacionada con el trauma. Cualquier información asociada al miedo relacionada con el trauma. Cualquier información asociada al trauma la activa.Los intentos de impedir dicha activación dan lugar a trauma la activa.Los intentos de impedir dicha activación dan lugar a los síntomas de evitación.Para corregirlo es necesario activar la los síntomas de evitación.Para corregirlo es necesario activar la estructura de miedo e integrar información correctora (Foa, estructura de miedo e integrar información correctora (Foa, Kozak,1986). Base de las terapias de exposición Kozak,1986). Base de las terapias de exposición

• Teorías sociales-cognitivas. Teorías sociales-cognitivas. El TEPT es el El TEPT es el resultado del impacto del trauma sobre el sistema de resultado del impacto del trauma sobre el sistema de creencias y del reajuste necesario para reconciliar el trauma creencias y del reajuste necesario para reconciliar el trauma con los esquemas previos . Base de las terapias cognitivascon los esquemas previos . Base de las terapias cognitivas

• Teoria de representación dual ( Brewin,Dalgleish y Teoria de representación dual ( Brewin,Dalgleish y Joseph,1996)Joseph,1996)

Factores de riesgo para la Factores de riesgo para la presentación del TEPTpresentación del TEPT

• Se desconoce el grupo de riesgo que Se desconoce el grupo de riesgo que presentará un TEPT tras la agresiónpresentará un TEPT tras la agresión

• Más propensión las mujeres que sufren un Más propensión las mujeres que sufren un intenso estrés agudointenso estrés agudo

• Más propensión en mujeres con alta Más propensión en mujeres con alta ansiedad rasgo (a cualquier trastornoansiedad rasgo (a cualquier trastorno))