integración de programas verticales

Sinergias Positivas

•Iniciativas Globales de Salud y Fortalecimiento de sistemas de salud

•Programas verticales y redes integradas de servicios de salud

Integración de Programas Verticales

Sistemas Integrados de Servicios de Salud

Retos comunes para la ampliación de los servicios para VIH, TB, malaria, e inmunización

HIV/UA assessment report

Global Plan to stop TB

World Malaria report

GAVI/Norad report

• Financiamiento inadecuado

• Crisis de RH

• Productos asequibles

• Estigma, discriminación…

• Rendición de cuentas

• Alineamiento de actores


• Capacidad de laboratorio

• Crisis de RH

• Medicamentos de calidad

• Eficacia de medicamentos

• Sistema de información


• RH y servicios

comunitarios

• M&E

• Crisis de RH


• Liderazgo y gestión

• Coordinación inter agencial

Limitaciones en el desempeño de los sistemas de salud

• Escala --- las intervenciones seguras, probadas y baratas no llegan a quienes las necesitan.

• Ambito de acciòn --- servicios integrales que respondan a las necesidades y espectativas de la población son la excepción.

• Distribución --- aquellos con mayores necesidades no satisfechas son, desproporcionadamente, aquellos con menores recursos.

• • Protección/Seguridad --- demasiados casos de empeoramiento

debido a su interacción con el sistema de salud.

• Capacidades de los sistemas --- marcos de trabajo y respuestas elementales para atender retos complejos.

Análisis de las interacciones entre la Iniciativas Globales en salud y los sistemas de salud - Métodos

• Insumos: – Revisión de literatura

• >250 estudios publicados y de literatura gris– Convocatoria a nuevos estudios

• 15 nuevos estudios (1 AL)

• Análisis – Revisión de la evidencia sobre interacciones– Más relaciones de “asociación” que “causales”– Pueden cambiar con el tiempo– Cuál es el punto de comparación?

• Si/No IGSs; Pre/Post-IGS?; entre IGS?

Iniciativas Globales en Salud

• Dirigidas a problemas de salud meta en países en desarrollo

• Enfocadas en enfermedades específicas, intervenciones seleccionadas o bienes/productos básicos.

• Generan inesperado financiamiento (billones!) para estas prioridades basadas en una fuerte cultura de resultados

• Organización y operacion trasnacional:• Invita a los países a presentar propuestas para financiamiento• Revisión técnica independiente de las propuestas• Realiza inversión directa en los países.

• Dinámicas, involucrantes…

Funciones y Objetivos del Sistema de Salud

Valores

Necesidades

Determinantes

Recursos

RectoríaFinanciamiento Aseguramiento

Provision

Mantener y Mejorar la Salud

Acceso – Calidad - Eficiencia

Proteger de los riesgos financieros

Satisfacción de expectativas

Participación - Equidad

• Todas las organizaciones, personas o acciones cuyo objetivo primario es promover, recuperar o mantener la salud

DeterminantesEconomicos y

Sociales

Problemas de Salud: gen/biol/

pisc/amb

Recursos,Capacidades

Insumos

EspectativasSociales

Protección Social en Salud

Suficiente,Competente

Calidad

Condiciones de salud y calidad

de vida

Capacidad deRespuesta,

Satisfacción

FINANCIAMIENTOASEGURAMIENTO

PROVISION DE SERVICIOS

RECTORIA

Sistema de SaludFunciones ResultadosInsumos/Recursos


Sociales


pisc/amb


Insumos




Calidad


de vida

Capacidad deRespuesta,Satisfacción



RECTORIA

Sistema de SaludFunciones ResultadosInsumos



RECTORIA

Rectoría

Modulación del Financiamiento

Conducción

Desempeño de las FESP

Regulación

Armonización de la Provisión

Vigilancia del Aseguramiento



RECTORIA

Espacio-poblacion

Extensa-suficiente oferta

1er N, Puerta de entrada

Especialidad lugar apropiado

Coordinación asistencial

Centro en Persona, familia, comunidad

Gobernanza de red

Gestion integrada admin-clinica

RRHH suficientes, competentes

Sist. Información integardo

Incentivos financierosAccion intersectorial



RECTORIA

Fuentes de financiamiento

Mecanismos de financiamiento

Agentes Financieros

Mecanismos de pago a proveedores



RECTORIA

•Políticas de Salud•Planes•Presupuestos•Normas, Leyes, reglamentos•Supervisión y control•Protocolos•Investigación•Prevención colectiva•Atencion a riesgos sociales y ambientales

•Atenciones preventivas•Atenciones curativas•Diagnostico•Terapias farmacologicas•Procedimientos quirúrgicos•Ortesis, protesis y Rehabilitacion•Autocuidado

•Recaudación•Agregación ¨Pooling¨•Transferencia•Cobertura de aseguramiento•Cobertura de prestaciones•Gasto de bolsillo

Productos Intermedios


Sociales


pisc/amb


Insumos




Calidad


de vida

Capacidad deRespuesta,Satisfacción

ResultadosInsumos Resultados Intermedios

Control de riesgosAcción intersectorial

Políticas socialesEquidad

Reducción de riesgosPrevención y protección

CoberturaAcceso

Fuerza de trabajoConocimiento

TecnologíaProductividad

CalidadComunicación Social

Autocuidado

OMS: Marco de acción de los sistemas de salud

Provisión de servicios

Fuerza de trabajo

Información

Medicamentos y tecnología

Financiamiento

Liderazgo/gobernanza

Mejor salud (nivel y equidad)

Respuesta a las expectativas

Protección del riesgo financiero y social

Mayor eficiencia

Acceso

Cobertura

Calidad

Eficiencia

Elementos fundamentales del sistema Metas / resultados finales

Marco conceptual de la interacción entre las iniciativas globales y los sistemas nacionales de salud

Análisis de la naturaleza de las interacciones

Positivas, sinérgicas

Dudosa, no clara, mixta

Negativa, indeseada

Hallazgos – provisión de servicios

•Acceso ● Expansión rápidad de los servicios

priorizados●Expansión de servicios no prioritarios. P.Ej.

Materno infantil ●Demanda inducida por la oferta

•Equidad ●Servicios gratuitos en el punto de atención ●Foco en poblaciones marginalizadas

•Calidad●Promoción de estándares universales de

atención●Presión para lograr las metas compromete

la calidad

•Planificación y coordinación●Las demandas de los procesos de

planificación de las IGS sobrepasan las

capacidades de los países.●Las IGS responden a las necesidades de los

sistemas de salud a través de nuevas

ventanas de financiamiento.

•Participación comunitaria●Las IGS han acelerado la incorporación del

sector no estatal/sociedad civil en la

planificación, provisión y rendición de

cuentas.

Hallazgos - gobernanza

•Financiamiento Total●Las IGS ligadas al incremento de recursos

globales en salud●Asociación no clara entre IGS y

financiamiento doméstico en salud.

•Efectividad de la ayuda●Los fondos de IGS son mas; "predecibles";

“sostenibles" e.g. Mecanismos de

financiamiento innovadores; “responde" al

peso global de la enfermedad;●Los fondos de las IGS desvirtúan las

prioridades nacionales.

•Gasto de bolsillo● Las IGS han promovido el principio de

servicios gratuitos y subsidios pero no han

invertido en sistemas de aseguramiento.

Hallazgos - financiamiento

Hallazgos – fuerza de trabajo en salud•Producción y fortalecimiento

●Limitada inversión para expandir al fuerza de

trabajo a través de capacitación previa al

servicio●Mejor productividad de la fuerza de trabajo

existente a través de capacitación en servicio,

reasignación, supervisión y apoyo con

recursos materiales e insumos.

•Distribución ●Drenaje de la fuerza de trabajo de los servicios

no priorizados.●Incentivos para movilizar a los trabajadores a

areas remotas

•Retención●Fuga de recursos del sector público al privado

debido a mejor pago.

Hallazgos – sistemas de gestión de suministros

•Compra y distribución●Mejoras en la disponibilidad y

asequibilidad de los bienes-

productos ●Sistemas generados por las IGS

duplican y desplazan las cadenas

nacionales de suministros.

•Calidad●Mejora de la calidad por calificación

y acuerdo de estándares globales.

Hallazgos – sistemas de información•Disponibilidad y calidad de la información

●Mejora la información sobre vigilancia de la

enfermendad y cobertura de servicios espeíficos a

las IGS.●Ampliamente ignorada la debilidad crónica de los

sistemas de información esp. estadísticas vitales y

medición del desempeño del sistema de salud.

•Uso y demanda●El predominio de sistemas de información

independientes es ineficiente y representa mas

carga.●Creceinte demanda y financiamiento para sistemas

de información en salud más integrales.●Innovación●Los archivos electrónicos mejoran la eficiencia y la

calidad de la atención.

Recomendaciones de Venecia

• 1 Infundir a la agenda de fortalecimiento de los sistemas de salud con el mismo sentido de ambición, de escala, de velocidad y de incremento de recursos que ha caracterizado a las IGS.

• 2 Acordar metas e indicadores concretos para el fortalecimiento de los sistemas de salud.

• 3 Promover la capacidad de los países para fortalecer la planificación y mejor alineamiento de los recursos con los procesos nacionales de planificación.

• 4 Promover el involucramiento significativo de las comunidades y las organizaciones de la sociedad civil en la gobernanza de los sistemas de salud y la prestación de los servicios.

• 5 Mejorar la toma de decisiones basada en datos construyendo la capacidad de los países para generar y usar el conocimiento.

Otros acuerdos sobre las estrategias de intervención

• Desarrollo y fortalecimiento urgente de la fuerza de trabajo en salud a través de la formación y educación permanente así como estrategias para mantener y retener todas las categorías de trabajadores de la salud.

• Acción global y nacional sobre los determinantes de la salud, incluyendo, pero no limintandose a, salud y nutrición, agua y saneamiento, equidad de género y estabilidad social.

• Papel central que deben jugar las comunidades y la necesidad de desarrollar sus propias capacidades de contribuir a la planificación e implementación de los servicios de salud.

• El apoyo por parte de los financiadores de las políticas y planes nacionales de desarrollo de sistemas de salud basados en APS, como un pre requisito para mejoría sostenible de los resultados en salud.

•

Otros acuerdos sobre la interacción de las IGS y OMS con los países.

• Reducir la duplicación y fragmentación por medio de un alineamiento más efectivo de los procesos de planificación y asignación de recursos con los sistemas de salud de los países a través de los procesos de armonización en marcha.

• Trabajar en respuestas comunes de las IGS y otras organizaciones para el desarrollo, basados en la definición de estándares y acuerdo de roles (función OMS), de manera más alineada a las demandas de asistencia técnica de los países para la implementación de políticas y planes de fortalecimiento de los sistemas de salud que respondaqn a los contextos específicos y necesidades de los países.

• Hacer un llamado a los países y las organizaciones y fondos que apoyan el desarrollo a movilizar los recursos adicionales requeridos para acelerar y mantener el fortalecimiento de los sistemas de salud, incluyendo el trabajo en enfermedades o poblaciones específicas, para lograr la meta compartida de salvar las vidas y mejorar la salud de toda la población.

Las causas de la fragmentación de los servicios de salud

• La segmentación del sistema de salud• La descentralización de los servicios de salud que fragmenta

los niveles de atención• El predominio de programas focalizados en

enfermedades, riesgos y poblaciones específicas• La separación de los servicios de salud pública de los

servicios de atención a las personas• El modelo de atención centrado en la enfermedad, el cuidado

agudo y el manejo intra-hospitalario• La debilidad de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria• Problemas en la cantidad, calidad y distribución de los

recursos• Culturas organizacionales contrarias a la integración

Fragmentación de Servicios de Salud

Tercer

Nivel

Segundo

Nivel

Primer

Nivel

Seguro Social

Privado alta complejidad

MSP Riesgos Profesionales

Medicina Tradicional

Privado baja complejidad

ONG’s

Municipios

Universidades

VIH

-SID

A

Mal

aria

-ETV

Inm

uniz

acio

nes

Programas verticales contribuyen a la Fragmentación

• La inadecuada conducción e integración de programas verticales (focalizados en enfermedades, riesgos o grupos poblacionales) conlleva:– Establecimiento de estructuras paralelas que no contribuyen al

fortalecimiento de la capacidad del sistema– Falta de modelo de atención integral que permita abordar

determinantes de problemas prioritarios– Pérdida de prioridad de otros problemas de salud, riesgos y

grupos de población– Distorsión en la capacitación del personal y poca estabilidad del

recurso humano

Sistemas fragmentados estimulan los Programas Verticales

• Los sistemas de salud con baja capacidad de respuesta favorecen la creación de programas verticales con poca articulación al sistema. Las principales limitaciones son:– Baja cobertura de la red de APS y Barreras de acceso– Débiles competencias e incentivos del personal de APS– Poco tiempo disponible del personal para trabajo domiciliario o

comunitario– Debilidad de sistemas de información y vigilancia– Lógica de corto plazo de los programas verticales– Oportunidades perdidas por barreras a la integración local de

acciones

Sistemas Integrados de servicios de salud basados en APS

• Adecuada conducción e integración de los programas focalizados (enfermedades, riesgos y grupos poblacionales), implica:– Fuerte rectoría (políticas, regulación, gestión de recursos, prestación de

servicios)– Armonización de la planeación, regulación y conducción de los

problemas prioritarios y las intervenciones– Gestión financiera integrada de fondos, conservando destinación

específica (fondos protegidos)– Prestación de servicios en atención a enfermedades, riesgos o

poblaciones prioritarias, dentro de los equipos de APS o servicios generales.

– Desarrollo de guías de atención con participación de personal de servicios de salud, responsables técnicos de los programas y expertos.

– Coordinación y comunicación entre responsables de componentes verticales y horizontales en la intervención de problemas.

– Desarrollo de competencias para el trabajo en equipos integrales y fuerte supervisión.

¿Cómo integrar?Lecciones Aprendidas

• Integración continua y coordinada desde la rectoría.• Integración de lo asistencial y administrativo• Evitar la fragmentación de la atención• Construcción permanente del modelo de atención en

respuesta a los cambios• Articular la prevención, la vigilancia y la atención desde

la APS.• Institucionalizar nuevas prácticas de atención

asistencial:– Estrategia de salud familiar– Programa de educación permanente– Sistema integrado de atención materno infantilProyecto integrar, Vitória, Espírito Santo, Brasil

Opciones de política sobre los programas verticales

• Programas verticales de tiempo limitado con estrategias claras para evitar los efectos negativos sobre el sistema y las poblaciones no priorizadas

• Programas permanentes, con mecanismos tanto al nivel estratégico como operativo para fortalecer los vínculos entre los elementos horizontales y verticales del sistema de salud, en redes integradas de servicios de salud.

integración de programas verticales

Health & Medicine