Integració assistencial i

innovació: com podem millorar

el que estem fent en la SCA?

Dr. Xavier Bosch

Unitat Coronària, Hospital Clínic

De la evidència científica i la innovació tecnològica

a la pràctica clínica

tants caps, tants barrets

Tots els fàrmacs tenian una evidència científica tipus I generada >5-10

anys abans

IAM ST

Síndrome Coronària Aguda

Obstrucció complerta circulació coronària per un trombus

Macronecrosi

Mortalitat: 40% (25% a la 1ª h)

04.06.09

0

4

8

12

16

Mortalitat Mort, Infart o

Ictus

No tractament

Trombòlisi

Angioplàstia

20%

20%

20%

40%

Eficàcia de la Trombòlisi i de

l’Angioplàstia

Keeley 2003

Tractament Reperfusió a Catalunya:

IAMCAT III 2007

30

40

30

No tractats

Trombolisi

Angioplàstia

Temps d’actuació Hospital Inici dolor 45 min 3 h 80-200 min 6 h

% malalts

04.06.09

Situació de Catalunya respecte a Espanya nº ICP a l’IAM per milió habitants

0 100 200 300 400

Asturias

Val

CAT

Extrem

Andal

Aragon

CAST-M

CAST-L

Cantab

Balear

Canar

Murcia

Madrid

GAL

P Vasc

Nav

2007

2006

2005

Navarra

P Vasco

Galicia

Madrid

Murcia

Canaria

Baleares

Cast-L

Cast-LM

Aragón

Andalucía

Extremad

Cataluña

Valencia

Asturias

Reperfusió en < 90 minuts?? CATSALUT

HOSP

HOSP hosp

hosp

CAP

Domicili

CAP

Domicili

? Fragmentació del sistema sanitari

Absència de coordinació Falta de preparació

Dep.SALUT

Barreres contínuas i a tots els nivells Avís al 061

Assistència SEM

Urgèncias Hosp 1

Trombolisi

Si fracàs . . .

Urgències Hosp 2

Lab Hemodinàmica

Angioplàstia

Diag de possible SCA, no d’IAMEST Trucades Central

Ambulància no medicalitzada

Saturació Urgències Falta d’espais

Retràs diagnòstic Múltiples consultes entre metges

Buscar llit UCI

Trucada cardiòleg de guàrdia Hosp 2 Trucada SEM

Trucada SEM- Cardiòleg Hosp 2

Visita metge de guàrdia Consulta cardiòleg

Consulta Hemodinamista Trucada equip Hemodinàmica Trasllat a Lab Hemodinàmica

Preparació sala

Trucar SEM Buscar llit UCI . . . .

Ingrès U.C.

04.06.09

Necessitem un canvi de Paradigma en el

tractament del infart !

S’han d’eliminar las barreres i els passos intermedis inútils que retarden l’atenció als malalts. Per això, cal:

1. Establir un Protocol d’actuació per tot Catalunya

2. Sectoritzar l’assistència al infart entorn als hospitals d’Angioplàstia

3. Canviar el paper del SEM: ha de ser el protagonista principal:

• Fer diagnòstic d’IAMEST, Avaluar el risc del malalt i Decidir el tipus de tractament de Reperfusió

• Transport directe dels malalts al laboratori d’hemodinàmica (Angioplàstia) o Servei d'Urgències (Trombòlisi), sense consultes prèvies, només notificant-ho.

• Un cop establert l'èxit de la reperfusió, fer el transport a la Unitat Coronària/Intermedis de l’hospital que li correspongui segons domicili

4. Als hospitals, Telèfon únic i activació automàtica dels equips d’angioplàstia sense consultes prèvies

5. Registrar tots els processos per detectar defectes i corretgir-els

Densitat de població Catalunya

7,3 M habitants

32.000 Km2

LA FRANCE

Comissió Codi IAM

2007-09

Dep Salut

CatSalut

SCC

SEM

03.06.10

Vall d’Aran

Pallars Sobirá

Alta Ribagorça

Pallars Jussà

Alt Urgell

Cerdanya

Noguera

Segrià Pla

d’Urgell

Garrigues

Urgell

Segarra

Solsonés

Anoia

Osona

Bages

Berguedà

Terra Alta

Baix Ebre

Montsià

Ribera d’Ebre

Priorat Baix

Camp Tarragonès

Conca de Barberà

Alt Camp

Baix Penedés

Ripollés

Selva

Gironès

Garrotxa

Alt Empordà

Pla de l’Estany

Baix Empordà

Alt Penedès

Garraf

Baix

Llobregat

Barcelonès

Vallès Occidental

Vallès Oriental

Maresme

H. Del Mar 08 -22 h

H. Mútua de Terrassa: 08 -20 h

H. Joan XXIII: 08 -17 h

H. Josep Trueta: 08 -15 h

H. Arnau de Vilanova: 08 -14 h Vall d’Hebrón

Bellvitge

Clínic

Sant Pau

2009: Hospitals de referència en horari laboral

Germans Trias

03.06.10

Dolor > 20 min Avís al SEM

Arribada SEM ECG < 10 m Trucada a Central

Trasllat directe Lab Hemodinàmica

Angioplàstia primària Hospital IAM

Ingrés UC Hosp de zona

<60 m

<30m

Als hospitals, Telèfon únic i activació automàtica dels equips d’angioplàstia

sense consultes prèvies.

Retorn automàtic del malalt estable, a l’hospital més proper del domicili,

avisant previament

93

90

85

33

10

5

5

7

7

48

69

67

2

3

8

19

21

28

0 25 50 75 100

2012

2011

2010

2006

2003

2000

AP Fibrinol No reperf

Evolució del tract reperfusió IAMEST

(casos confirmatss)

98% malalts tractats, 93% amb ICPp

Temps de reperfusió (2010-2011)

80 38 49 24

0 60 120 180 240

Total

Dolor-1ª asistencia 1ª asistencia- Decisión Decisión-Hospital Hospital-balón

120 180 Pre-Códi IAM 180 5 h

PCM ECG

Dec H B

↓ Mortalitat a 30 días

0

2

4

6

8

10

12

2003 2006 2010 2011 2012

2. NOUS ANTIAGREGANTS A L’INFART

1983-90 2001 2007-9

Administració nous antiagregants a

Catalunya el 2010-12

• Molt baixa:

– Percentil 25 d’Espanya i d’Europa occidental

• Tractament disponible segons Comissió de farmàcia

• Variabilitat enorme entre Hospitals

• Protocols diferents a cada centre

• Administració poca relació amb el tipus de malalt o

gravetat

• No permesa a l’assistència primaria (= retirada tract)

Grup de treball AQuAS amb experts externs i

representants Societats científiques

REPTES FUTURS SCA

Síndrome Coronària Aguda sense ↑ ST

Punts Clau

• Molt prevalent (>2 x IAMEST) i creixent

• Malalts més grans i amb més morbilitat

• Mortalitat post hospitalària ≥ IAMEST

• Causa: Trombosi coronària parcial, no total

• Tractament:

– Antitrombòtic òptim

– Coronariografia i revascularització: <6 h, < 24h, <7d

Revascularització coronària percutànea

Angioplàstia + stent

Basal Post ICP

3. Reptes pendents SCASEST

1. Protocolitzar per tot Catalunya el tractament

antiagregant amb els nous fàrmacs.

2. Establir el tractament en xarxa pels malalts

d’alt risc (Codi SCA)

4. El gran problema de la Mort Sobtada

1. Aviso rápido

2. Reanimación

cardiopulmonar

inmediata

3. Desfibrilación

precoz

4.Hospitalización

urgente

Mort Sobtada: Punts claus

• 50% de la mortalitat cardíaca (majoria infarts)

• >350.000/any a EEUU

• Cost a EEUU: 33.000.000.000 $

• Pocs minuts per actuar (<10)

• Supervivència <10% (<5% si domicili)

Repte:

1. ↑ Nº Desfibriladors semi-automàtics però amb ↑

Cobertura real

2. Ensenyar RCP a la població

3. Treball en xarxa

Integració Xarxa pública i la població al problema de la

mort sobtada: Xarxa i Registre voluntari DAE a Dinamarca

Públics o privats,

geolocalitzats.

Accessibles

Informació

actualitzada cada 3

minuts

1. Involucració Població Dirigit per una Fundació

Formació a l’escola i a la població

Voluntaris

2. Registre lloc de totes les morts

sobtades, geolocalitzades

Definició de zones de risc

3. Cobertura (< 100 m) segons áreas

de risc

4. 112:

Informa on trovar un DAE < 1,5 min

Suport a la RCP

RESULTATS ↑ DAE x 15 ↑ Cobertura real: del 3% al 33%

(51% en zonas alt risc) ↓ Mortalitat

Integració assistencial i innovació

CONCLUSIONS

• Les necessitats actuals d’atendre urgentment les patologies

agudes CV han trencat el vell paradigme de l’assistència

vertical, individual o per Unitats o Serveis.

• Ara, més que mai necessitem:

– Pensar en processos assistencials més que no pas malalties

– Organitzacions horizontals que integrin tots els serveis

sanitaris i els proveidors

– Crear xarxes assistencials integrades amb la participació de

la població.