insumos para la plan de fortalecimiento en salud

INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 1

INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES2


El Documento “Insumos para un Plan de Fortalecimiento del Sector Salud, perspectiva de los principales actores ministeriales”, preparado por la Secretaría Técnica Asesora PFSS constituye, sin lugar a dudas, un aporte signifi cativo, no sólo para la elaboración de un Plan defi nitivo de Fortalecimiento para el sector Salud, sino para la futura formulación de política sobre la materia, para el próximo gobierno.

El tiempo dedicado, la cantidad de personas involucradas y consultadas, los métodos utilizados, son algunos de los elementos que avalan su contenido. No cabe la menor duda, que una consulta a Panel de expertos del sector nos arroja una mirada amplia y profunda sobre distintos aspectos relevantes de nuestro quehacer.

Este documento aborda temas y perspectivas que van desde lo Estratégico, estructural y macro, hasta aquellos más funcionales y operativos, siempre con una mirada sistémica y de conjunto.

Nos complace, plenamente entregar esta publicación a la comunidad ministerial y a la comunidad en general, convencido que será un muy buen aporte, que complementará otros de diversa proveniencia.

Aprovecho estas líneas para agradecer a todos aquellos que contribuyeron, de una u otra forma, a la concreción de este documento y especialmente a quienes coordinaron esta difícil labor, es decir a la Secretaría Técnica Asesora y a su coordinador.

Dr. Álvaro Erazo LatorreMinistro de Salud

Presentación


Este documento, que nace como parte del trabajo encomendado a la Secretaría Técnica Asesora para el Fortalecimiento del Sector Salud y por recomendación de algunos de sus miembros, no es un documento académico, sino más bien un documento de trabajo, en el que intervinieron muchos profesionales y técnicos de nuestro Ministerio a través de diversas formas y métodos, durante un período aproximado de ocho meses.En los insumos que presentamos se hace énfasis en las brechas existentes, indagando sobre “los problemas y desafíos” para poder formular las recomendaciones pertinentes, poniendo el acento precisamente en lo que falta y no en lo realizado.

Por otro lado, si bien el contenido del texto, no refl eja en plenitud a todos los actores y sus roles en este proceso, tiene el mérito de haber concitado importantes grados de acuerdo entre quienes tuvieron la mayor y más permanente participación en él. A riesgo que se quede más de alguien fuera de esta lista aprovecho de agradecer públicamente a las siguientes personas: Dr. Manuel Ipinza, Dr. Pedro Crocco, Mónica Aravena, Marcelo Díaz, Rodrigo Fuentes, David Debrott, Dra. Nancy Dawson y Erika Díaz.

Asimismo, agradezco el soporte informático entregado por Karina Iter; el apoyo de la División de Finanzas, Inversiones y Concesiones (DIFIC) y al gabinete Ministerial, del cual destacan Héctor Iribarren y el Dr. Rafael Méndez M., especialmente el Departamento de Estudios y el DAM.

Adrián Torres CanalesCoordinador de la Secretaría Técnica Asesora

para el Fortalecimiento del Sector Salud (STAFSS)

Prólogo


I.- JUSTIFICACIÓN 9

II.- INTRODUCCIÓN 11

III.-RESUMEN EJECUTIVO 15

IV.- DEFINICIONES ESTRATÉGICAS DEL SECTOR 19

V.- ORIENTACIONES Y BASES PARA UNA EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA. 21

VI.- PRINCIPÀLES PROBLEMAS Y DESAFÍOS DEL SECTOR 51

VII.- HACIA UNA EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Y RECOMENDACIONES COMPARTIDAS 55 VII, 1.-Estrategia 55 VII, 2.-Organización del sistema 75 VII, 3.-Autoridad Sanitaria 84 VII, 4.-Provisión 87 VII, 5.-Financiamiento 100

VIII.- INVESTIGACIÓN EN SALUD 125

IX.- COMENTARIOS FINALES 131

X.- ANEXOS 133

XI.- BIBLIOGRAFÍA 159

ÍNDICE GENERAL


Este trabajo no se debe sólo al resultado y conclusiones de la Comisión investigadora de la Cámara de Diputados, (Comisión especial de la Camara de Diputados, 2008) relacionada con la crisis hospitalaria o al cumplimiento de la serie de protocolos suscritos entre el sector Salud, el Ministerio de Hacienda y la Comisión Especial Mixta de Presupuestos, finalmente refundi-dos en el oficio 1262 de dicho Ministerio y firmado por su titular el 4 de Diciembre de 2008 (base para la constitución del grupo de trabajo “Secretaría Técnica Asesora para el Fortalecimiento del Sector Salud” (STA), por resolución exenta del 6 de Enero de 2009). El presente esfuerzo de sistematización y análisis también responde a la necesidad imperiosa y largamente sentida por directivos superiores, profesionales y técnicos del Ministerio de Salud, de repensarse y poner su labor en pers-pectiva, después de los dos grandes hitos del sector de este decenio: los Objetivos Sanitarios de la Década y la Reforma de la Salud, impulsada desde principios del 2000. De esta manera se aborda un doble desafío: cumplir el compromiso suscrito por medio del oficio 1262 y la necesidad de revisión del quehacer actual del sector salud.

I. JUSTIFICACIÓN


Con fecha 16 de septiembre de 2008, se aprobó en la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados el Infor-me citado, el que en sus primeros tres párrafos de Con-clusiones y Propuestas establece lo siguiente:

“Como consecuencia de la investigación efectuada por la Comisión, es posible afirmar de modo conclusivo que estamos ante una situación preocupante y crítica en algunas áreas y recintos hospitalarios que, a través de esfuerzos financieros, de gestión y legislativos, es perfectamente subsanable en el mediano plazo.

La Comisión estima que, a pesar de la condición priori-taria en la cual se encuentra el sector Salud, los actua-les niveles de resolutividad en la atención primaria, la precariedad del plan de promoción de conductas salu-dables y de auto cuidado a nivel nacional, el déficit de camas críticas y de hospitalización prolongada, la falta de especialistas en el sistema público y su inequitativa distribución a nivel nacional, las voluminosas listas de espera en patologías no comprendidas en el GES y los plazos vencidos en aquellas consideradas en dicho ré-gimen, así como la deteriorada infraestructura de algu-nos hospitales, sugieren cambios urgentes en materia sanitaria, que permitan una mejor capacidad de ges-tión, la optimización de los recursos financieros, físicos y humanos, con control de gastos y de proyectos eje-cutados, la instauración de un moderno portal infor-

mático con una plataforma común que integre toda la red asistencial y recopile información que permita una adecuada planificación, gestión y evaluación en salud y una mayor complementación público-privada para establecer alianzas en materias en que el sector públi-co no está en condiciones de proporcionar un servicio de calidad.

Lo anterior, obedece a la evaluación del cumplimien-to de los objetivos sanitarios realizada a mediados de la década, y que pese a los esfuerzos efectuados, es posible distinguir un estancamiento en algunos de los indicadores relevantes asociados a las metas, es-pecialmente, vinculados a temáticas que demandan un efectivo cambio cultural para su enfrentamiento. Sobre el particular, el Ejecutivo ha señalado que se encuentra desarrollando un significativo proceso de análisis de la estrategia implementada y de la sinergia que entre ellas se produce, de manera de asegurar una pronta redefinición de ámbitos específicos que incrementen el impacto de la política pública.”

A raíz de lo anterior, se le encomienda a la Secretaría Técnica Asesora para el fortalecimiento del Sector Salud, como una de sus tareas, el desarrollo de un proceso de consultas a un espectro amplio y representativo del sec-tor, sobre la base de distintos métodos y herramientas, acerca de los principales problemas y desafíos del sector

II. INTRODUCCIÓN


público de Salud, con sus respectivas propuestas de so-lución. Dicho trabajo comienza a concretarse a partir del mes de abril de 2009, momento en que en el seno de la STA se concibe la necesidad de elaborar un Plan de For-talecimiento para el Sector Salud, que tuviera una mirada de largo aliento. Para ello, se hizo una primera consulta abierta, on line, a un “Panel de expertos a nivel Ministe-rial”. Posteriormente, y en forma paralela se organizó una reunión-Taller (en el Hotel Director el día 18 de Junio de 2009), donde se generaron conclusiones preliminares so-bre lo planteado. La metodología utilizada fue de carácter participativo, conformando cinco grupos por áreas temá-ticas, que englobaron el conjunto del quehacer ministe-rial. Posteriormente, se instalaron dichos grupos temáti-cos para que, en un período de aproximadamente cuatro meses, pudieran elaborar informes en los que se identifi-caría los principales problemas y desafíos, además de las recomendaciones pertinentes. En forma paralela, se hizo la tabulación de la consulta y sobre la base de un análisis exhaustivo de las respuestas se logró identificar 19 conte-nedores temáticos (ámbitos). Como resultado de ello, se elaboró un listado de 120 enunciados para una segunda consulta, a la manera de escalamiento Likert (Hernández Sampieri, Fernández-Collado, & Baptista Lucio, 2008). A lo anterior se agregó un par de trabajos en torno a inves-tigación esencial en Salud, de manera de no dejar fuera temas de esa importancia y significación.

El presente documento tiene una estructura compleja, ya sea por los distintos momentos del proceso, por el método utilizado en ello o por sus fuentes diversas. Sin embargo, la confluencia de métodos de aproximación disímiles lo de-bería hacer más inclusivo en su calidad de insumo para un documento posterior.

Finalmente, aunque no hubo participación regular de todos los convocados en los distintos momentos del trabajo, es-pecialmente en el trabajo de los Grupos Temáticos, el desa-rrollo del documento, profusamente analizado y discutido, tanto por la comisión redactora, como por la STA, asegura una visión amplia y consistente de lo tratado.

Fases del proceso:a) Definiciones estratégicas (entrevistas en profundidad a

las autoridades del sector).b) Consulta abierta on-line a panel de expertos ministerial

(120 profesionales y técnicos consultados).c) Reunión temática tipo taller (participación real 60 pro-

fesionales y técnicos).d) Trabajo de grupos temáticos (participación relativa de

25 profesionales, aproximadamente).e) Segunda consulta cerrada, on-line, a panel ministerial

ampliado (159 profesionales y técnicos consultados).f ) instalación de comisión redactora, para la elaboración

del documento final (se contó con un equipo rotativo de 9 profesionales y técnicos).


Las principales fuentes de insumos para el documento fueron: a) Conclusiones de las entrevistas en profundidad,

realizadas a las principales autoridades del sec-

tor;

b) Documento realizado en base a presentaciones y con-

1 A cargo de Rodrigo Fuentes, profesional de la DIFIC, con el apoyo de Clementina Pizarro Osses.

2 Trabajo realizado a partir de las proposiciones de los coordinadores y afinado por la comisión redactora.

3 El Panel Ministerial estuvo constituido por algunas de las principales autoridades, asesores y profesionales del sector público de salud.

4 Basado en trabajo dirigido por el Dr. Rodolfo Armas Merino.

clusiones grupales producto de la reunión del 18 de

Junio de 2009;1

c) Propuestas de los grupos temáticos;2

d) Las consultas on-line, realizadas a panel ministerial;3

e) Conclusiones de trabajo sobre investigación en salud;4

f ) Documento sobre investigación en salud, publicado

en cuadernos sociales del Colegio Médico (COLMED). 5

5 Basado en publicación del Dr. Carlos Montoya-Aguilar, en cuadernos médico so-ciales del COLMED.


En el capítulo “Definiciones estratégicas del sector” se re-sumen las entrevistas en profundidad a las autoridades máximas del Ministerio de Salud. En la oportunidad se les consulta: ¿Cuáles son o deberían ser, a su juicio, los objetivos estratégicos del sector Salud?

En el capítulo “orientaciones y bases para una evaluación diagnóstica” se presentan los resultados de la reunión-taller organizados por la Secretaría Técnica Asesora (STA), denominada “Definiciones Estratégicas Presupuesto 2010: Fundamentos para un Plan de Fortalecimiento del Sector Salud”, que congregó a cerca de 82 profesionales, entre los cuales se encontraban las principales autorida-des, jefaturas y asesores del sector, quienes luego de la presentación de algunas autoridades y de los principales actores relacionados con el proceso de formulación pre-supuestaria, se abocaron a un trabajo de reflexión y aná-lisis, a partir de áreas temáticas, previamente definidas.

Del trabajo antes mencionado se eligieron las intervenciones del Ministro de Salud, del Jefe de la División de Gestión Fi-nanciera, Inversiones y Concesiones del ministerio de Salud 6 y del Subsecretario de Redes Asistenciales. 7 Además de trans-criben las conclusiones de los distintos Grupos Temáticos.

En el capítulo “Principales problemas y desafíos del sector” se presentan los resultados de la consulta on-line en dos etapas realizada por la STA a un Panel de Expertos a nivel ministerial, compuesto por las principales autoridades, pro-fesionales y asesores del sector público de Salud.

En la primera etapa se realizó la siguiente pregunta: ¿Cuá-les son, a juicio suyo, los principales problemas y de-safíos que enfrenta hoy, el sector Salud? En esta prime-ra etapa respondieron 78 de los 120 consultados, es decir el 65% del Panel. Se recibieron un total de 390 respuestas priorizadas de uno (1) a cinco (5), las que fueron analizadas y categorizadas en 19 contenedores temáticos. 8 A partir de esta categorización y luego de un análisis de las respuestas, se elaboró un cuestionario de escalamiento Likert de 120 sentencias o afirmaciones que se envió al mismo Panel de expertos, ampliado a 159 profesionales. De estos respondie-ron 79, es decir el 50 % y sus atributos son los que siguen: 62% varones, 38% mujeres; en cuanto a la función cabe destacar que el 39,2% corresponde a autoridades (especial-mente SEREMIS y directores de Servicios), 22,8% correspon-de a jefes de departamento del nivel central; respecto al ámbito profesional el 61% de los consultados corresponde a profesionales de la salud de los cuales el 52% son médicos

III. RESUMEN EJECUTIVO

6 Dr. Álvaro Erazo Latorre; Sr. Patricio Lagos Araya 7 Julio Montt Vidal8 Trabajo realizado por Alejandra Burgos B., Matrona y Mg. en Salud Pública, profe-

sional de la DIPLAS. Vid. Metodología en Anexo Nº 2


y el 48% restante no lo son; del porcentaje restante (39%) el 27% son profesionales del ámbito de la Administración y Economía.

En el capítulo “Hacia una evaluación diagnóstica y recomen-daciones compartidas” se presentan los resultados de los Grupos Temáticos (GT), que se instalaron inmediatamente después de la Reunión-Taller del 18 de junio de 2009. Su tarea, íntimamente relacionada con las conclusiones obte-nidas en dicha oportunidad y con el método utilizado, se realizó desde fines de junio hasta principios de octubre, momento en que se organizó una comisión redactora que aportó a la realización del documento 9. Este capítulo abor-da los cinco temas que se desarrollan a continuación.

En el sub capítulo “Estrategia de Salud” se encuentran los principales elementos de diagnóstico sobre la situación de salud de la población y el ambiente, sus factores y determinantes. Se trata de revisar el objeto elemental de análisis del sector, en relación a las condiciones y proble-mas de salud y las causas de muerte, su distribución por variables demográficas como sexo y edad; su distribución geográfica y las desigualdades en salud.

En el sub capítulo “Organización del sistema público de Salud y desarrollo institucional”, se presenta el diagnóstico sobre la organización institucional y funcional del sistema público de Salud, transcurridos más de cuatro años desde la implementación de la Reforma. Aquí se analiza el estado de desarrollo institucional, la identificación y articulación de las funciones propias de cada institución y del conjunto, así como el grado de implementación de procesos de planifi-cación sectorial. Por último, se estudia la dinámica real del

sector y se la contrasta con la dinámica deseada, a partir de las definiciones de las leyes y reglamentos aplicables a la materia.

En el sub capítulo “Autoridad sanitaria” se consideran los elementos de diagnóstico en cuanto al rol que le cabe al ministerio en general, como Autoridad Sanitaria Nacional, a las Secretarías Regionales ministeriales de Salud (SEREMIS) como Autoridad Sanitaria Regional y al Instituto de Salud Pública (ISP) en temas específicos de su competencia. Tam-bién se hace extensivo al rol de la Superintendencia de Sa-lud en el ámbito de Fondos y Seguros y en el ámbito de Prestadores. Se excluye el tema de la provisión de bienes y servicios de Salud colectiva (Salud Pública), el que fue trata-do por otro grupo temático. En este apartado se encontrará la enumeración de problemas, desafíos y recomendaciones que el grupo ha detectado en la materia en análisis.

El sub capítulo “Provisión de servicios y bienes de Salud” abor-da los principales problemas, desafíos y propuestas de la Ges-tión de las Redes Asistenciales en el SNSS en el nuevo marco normativo de la Reforma. Esto implica, desde el ámbito de la provisión de servicios, una nueva mirada de las organiza-ciones relevando la Gestión de Redes y por ende, el nuevo rol de los “Gestores de Redes” y la Gestión de las organi-zaciones prestadoras de la amplia red de más de dos mil establecimientos que conforman SNSS. Se revisarán los aspectos que requieren de la focalización de los esfuerzos del sector para su resolución. Estos son: la separación de funcio-nes y el nuevo rol de las SEREMIS y Directores de Servicio de Salud a “Gestores de red”, el déficit de gestión por procesos en los Servicios de Salud, la necesidad de establecer redes de alta complejidad que aseguren a la población un acceso

9 La comisión redactora estuvo compuesta por los coordinadores de los Grupos Te-máticos, más profesionales del sector


a la mejor tecnología sanitaria disponible, en forma equitati-va y con calidad y seguridad para las personas, el desafío de cumplir con las garantías del GES, sin ir en desmedro de los otros problemas de salud, los costos crecientes y el problema del financiamiento. Desde el punto de vista de la gestión de organizaciones prestadoras se analizan la autogestión en red, que debe entenderse como un proceso de excelencia, y algunas brechas estructurales del SNSS como el déficit de camas, disponibilidad de pabellones y falta de especialistas (lista de espera) además de la forma de como se están en-frentando desde la gestión en la actualidad y las propuestas y desafíos futuros.

En el sub capítulo, sobre “Financiamiento, aseguramiento y asignación de recursos en Salud”, se presenta un conjunto de antecedentes de diagnóstico, reflexiones y estadísticas

que permiten definir cuatro problemas y desafíos a abordar en el mediano y largo plazo, en la perspectiva del fortaleci-miento del sistema público de Salud. Luego de una breve introducción de carácter general, se describe cada proble-ma y se formulan propuestas. Finalmente, se listan las refe-rencias en las que se fundamenta el análisis.

En el capítulo sobre “Investigación en Salud”, en primera ins-tancia se presenta la forma en que el Ministerio de Salud definió las áreas prioritarias para la investigación esencial en este ámbito y, adicionalmente, se presentan las conclusio-nes del Segundo Coloquio de los Cuadernos Médico Socia-les sobre Investigación Científica en Salud.

Finalmente en el capítulo “Comentarios finales” se enuncia la metodología usada y los beneficios de su aplicación


Las autoridades entrevistadas fueron:11

q Ministro de Salud.

q Subsecretaria de Salud Pública.

q Superintendente de Salud.

q Director de FONASA.

q Directora Instituto de salud Pública.

q Jefe de División de Presupuesto e Inversiones.

Asumiendo como objetivo estratégico todo aquel que fue mencionado por alguna de las autoridades entrevistadas, los objetivos estratégicos del sector son los siguientes:

q Consolidar la reforma sectorial.

q Aumentar la cobertura de la Protección Social en Sa-lud.

q Fortalecer la atención primaria.

q Mejorar la relación con los gremios del Sector Público.

q Fomentar la promoción y prevención en Salud.

q Lograr la suficiencia financiera del Sector Público.

q Contribuir al desarrollo de nuevos gobiernos corpora-tivos en el Sector Público, que incorporen actores que nos permitan asumir nuevas formas de gestión de la red asistencial.

q Revisar la política de medicamentos.

q Remodelar la red asistencial para dar cuenta de los cam-bios demográficos, epidemiológicos y la mayor prepon-derancia de las enfermedades crónicas.

IV. DEFINICIONES ESTRATÉGICASDEL SECTOR10

10 Trabajo hecho en base a entrevistas en profundidad, realizadas a las principales autoridades del sector, por parte del Dr. Pedro Crocco, Jefe del Departamento de Estudios, con el apoyo de don David Debrott, Jefe del Departamento de Economía de la Salud.

11 En el anexo Nº 1 se resumen las respuestas entregadas por las autoridades sin iden-tificarlas.

Objetivos Estratégicos del Sector

Entre el 29 de Mayo y el 16 de Junio de 2009 se realizan entrevistas en profundidad a las autoridades máximas del Ministe-rio de Salud. En la oportunidad se les consulta: ¿Cuáles son o deberían ser, a su juicio, los Objetivos estratégicos del Sector Salud?


V. ORIENTACIONES Y BASES PARA UNA EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

DEL SECTOR12

Como parte de su trabajo, la Secretaría Técnica Asesora (STA) organizó una Reunión-Taller, denominada “Definiciones Es-tratégicas Presupuesto 2010: Fundamentos para un Plan de Fortalecimiento del Sector Salud” (Hotel Director, 18 de junio de 2009), que congregó a cerca de 82 profesionales, entre los cuales se encontraban las principales autoridades, jefaturas y asesores del sector, quienes luego de la presentación de algunas autoridades y de los principales actores relacionados con el proceso de formulación presupuestaria, se abocaron a un trabajo de reflexión y análisis, a partir de áreas temáticas, previamente definidas.

Del trabajo antes mencionado hemos elegido la intervención del Ministro de Salud y del Jefe de la División de Gestión Financiera, Inversiones y Concesiones (DIFIC)13, quienes, en su alocución, orientan el trabajo a realizar. Posteriormente, trans-cribimos las conclusiones de cada uno de los grupos temáticos, para finalmente, reproducir la intervención de cierre, reali-zada por el subsecretario de Redes Asistenciales. 14

V,1.- SR. MINISTRO DE SALUD,DR. ALVARO ERAZO:

Quiero agradecer a todos los que están acá, a nuestra Sub-secretaria, al Subsecretario, a los Jefes de División, Jefes de Departamentos, Directores de Servicio de la Región Metro-politana y a los Equipos Asesores del Ministerio.

En primer lugar, debo reaccionar frente a esta tarea difícil, de hacer un evento de estas características en un escena-rio de alta demanda contingente. No es fácil y tiene que ver también con lo que estamos haciendo hoy día, con la

virtud de que las contingencias y lo inmediato no nos haga olvidar, ver los aspectos estratégicos. El día que nos afecte la inmovilidad, una situación de desbande institucional, es-taremos en un escenario muy complejo; de tal manera que creo que siempre hay que hacerse un tiempo para sentarse, meditar, construir y preparar una estrategia tan importante, que incluya en primer lugar hacer un balance de lo que he-mos hecho hasta ahora y poder proyectarlo, sin caer en la autocomplacencia ni tampoco en miradas apocalípticas.

12 Esta evaluación está basada en los productos de la reunión de trabajo del 18 de junio de 2009.

13 Dr. Álvaro Erazo Latorre; Sr. Patricio Lagos Araya14 Dr. Julio Montt Vidal


Estimo que es necesario que quienes han sido actores re-levantes en este proceso hagan este esfuerzo, que no pue-den hacer otros. En el buen sentido de la palabra, nosotros representamos institucionalmente el corazón del Sistema de Salud chileno y desde aquí se formulan las políticas pú-blicas de salud. Somos nosotros quienes rendimos cuenta ante los otros poderes, ante el Poder Legislativo, ante la Contraloría y ante la ciudadanía, somos nosotros quienes finalmente damos las orientaciones para que la Presidenta de la República tome las decisiones en políticas de salud y, por ende, tenemos que hacer los ejercicios que estén a la altura de las circunstancias. No hacerlo sería un absurdo y es por eso que este es un proceso que se ha ido constru-yendo con los años. Cada día nos hemos ido llenando más de formularios y formulismos presupuestarios, indicadores de gestión y otros instrumentos. También hay un proceso de síntesis que es el que a nosotros nos interesa, lo otro se podrá llenar debidamente en forma oportuna se podrá situarlo también en el marco del cronograma que tenemos trazado tanto con el Gobierno, como con el Poder Ejecuti-vo y particularmente con el Ministerio de Hacienda, pues es fundamentalmente nuestra presentación presupuesta-ria. Estamos en etapa exploratoria, el exploratorio ya está concluyendo del punto de vista presupuestario del sector, el próximo martes, el Jefe de la División de Gestión Finan-ciera, Inversiones y Concesiones Patricio Lagos y yo esta-ríamos con las primeras reuniones con el equipo técnico presupuestario de dicha repartición, para eso, para entrar en la discusión presupuestaria los primeros días de julio, no-sotros tenemos que haber despejado un par de dudas es-tructurales y estratégicas del sector. Yo quisiera reaccionar en primer lugar sobre cómo uno traza la línea estratégica o trata de trazarla, en un periodo en el cual estamos al final de estos años de gobierno. Sin lugar a dudas de sólo ver el resultado de la encuestas uno ve el tremendo respaldo ciu-dadano a la conducción y al Gobierno de la Presidenta Ba-

chelet. No hay nadie hoy día que pueda negar ese cambio sustancial que se produjo en estos últimos años y hay una valoración que va más allá de quienes adhieren a la propia coalición, en una aprobación ciudadana, sólida, respecto de aspectos importantes en políticas sociales, en el manejo de la crisis financiera mundial, en el estilo y en el liderazgo, en ir construyendo también una sociedad más inclusiva, como por ejemplo en el rol que juegan las mujeres en la sociedad chilena o las políticas sociales, además de un Chile que ha ido cambiando sustantivamente, pero que establece como primer considerando en las políticas de este Gobierno, este concepto que al principio se veía distante que es el concep-to de Protección Social, la Reforma Previsional, la Reforma del AUGE, todo lo que hemos estado haciendo en mate-ria materno-infantil, de cobertura, de extensión las Salas Cunas, hay un conjunto de aspectos de políticas públicas sociales que van a marcar en los próximos años un sentido y una proyección de país a mi modo de ver, como no se ha-bía marcado durante muchos años. Cada gobierno tiene su sello, el Gobierno del Presidente Lagos tuvo un sello claro, entre ellos el inicio por cierto de la Reforma de Salud, todo lo que fue el desarrollo de la infraestructura en este país es un logro que nadie puede cuestionar. El Gobierno del Presi-dente Frei también lo tuvo y quisiera volver a esto que hoy día nosotros como gobierno estamos efectivamente tratan-do de hacer un ejercicio que sea de proyectar lo que hemos logrado en términos de políticas públicas, políticas sociales en el caso nuestro, para hacer la proyección razonable de estas tareas que son parte y están apropiadas por la socie-dad chilena. Hay aquí un sentido de apropiación de la ciu-dadanía de sus políticas. La gente hoy día recibe beneficios y como sabemos, muchos de ellos lo consideran derechos y también paulatinamente espero, cada vez más los asuma como obligaciones, en el auto-cuidado en particular. Estas políticas de protección social las ha hecho suyas la ciuda-danía y hay ahí un sentido de apropiación muy importante.


Eso tiene que ver con la inclusión, tiene que ver con que estas garantías explícitas como derechos positivos están consagradas por Ley, quizá ese es uno de los principales esfuerzos que se han hecho en el ámbito de las políticas so-ciales, que sean derechos de prestaciones y que sean dere-chos positivos. También creo que es importante decir que la proyección que la gente hace tiene que ver con el balance natural de lo logrado hasta ahora y ahí claramente también nosotros tenemos una responsabilidad muy grande. Noso-tros tenemos planes de inversión que son progresivos que van a tener necesariamente un incremento enorme en los próximos años, más de 300 mil millones de pesos vamos a proyectar en inversión sectorial en los próximos años y ahí surge el viejo tema, cómo le damos sustentabilidad a nuestro presupuesto, cómo efectivamente asumimos y fi-nalmente terminamos por resolver los temas de arrastre de brechas, de arrastre a aspectos inerciales, que entre otras cosas significan inversiones que hacemos que no van de la mano del gasto operacional adecuado.

Todo los aspectos que tienen que ver con la micro eco-nomía del sistema de salud chileno, que no terminan por resolverse o porque nosotros no nos hemos puestos de acuerdo o porque no hemos convencido a los que hay que convencer o porque no los hemos puesto en la agenda como una prioridad como debiéramos haberlos puesto, y entonces esto ya lo estamos viviendo como tragedia. Hace unos años atrás lo vivíamos como comedia ahora lo esta-mos viviendo como tragedia. Al inaugurarse un hospital ya casi nos hemos olvidado de la puesta en marcha, de ver qué impacto va a tener en términos de demanda agregada, entonces ahí, creo yo, hoy día se juega gran parte de esto que es la sustentabilidad del sector desde el punto de vista presupuestario y de la gestión y ahí debiéramos hacer un esfuerzo grande para poder resolver estos temas que no son una buena o una mala negociación; son un ejercicio

coherente necesario y además de absoluta responsabilidad de cómo uno entrega o transfiere una responsabilidad a otros en función de la gestión. Nosotros tenemos muchos ejemplos acá, muchos, donde el mix de problemas de ges-tión con necesidad de recursos pasa por hacer el diagnósti-co compartido (50/50, 40/60) etc.). En fin, siempre hay una mezcla y no terminamos por resolverla, entonces el tema de la sustentabilidad del sector es una tarea fundamen-tal, sobre todo con planes de inversión de la envergadura que estamos haciendo que no se había visto, me atrevería a decir en ningún ciclo histórico del sistema de salud en los últimos 30 años. Esto ha sido el plan de inversiones más grandes que ha habido en el sector salud en los últimos 30 años, pero eso tiene que ir de la mano con estos otros aspectos que tienen que ver con la gestión fundamental-mente financiera, presupuestaria, los mecanismos de pago, los mecanismos de transferencia que hasta ahora no hemos logrado trabajar suficientemente.

Sustentabilidad también quizás más desagregada de un sis-tema público fortalecido y de sus diversas expresiones en términos de gasto. Acá tenemos gastos inerciales que son el dolor de cabeza de siempre, las licencias médicas, la li-bre elección, por sólo nombrar algunos. Son vistos siempre como los lastres de los que tenemos que hacernos cargo y todavía no lo hemos incorporado adecuadamente con un concepto de seguridad social porque de verdad si no lo fueran habría que sacarlos del sector, o hacer un plantea-miento de que efectivamente no son de nuestra compe-tencia. Creo que en términos de licencias médicas hemos ido avanzando, no hemos tenido la fuerza para legislar, por-que no hemos tenido el apoyo para legislar, entonces he-mos tenido que trabajar en la medianía haciendo ejercicios mayores con diversos actores que están involucrados insti-tucionalmente porque es muy difícil ponernos de acuerdo. Me refiero más bien no sólo a las voluntades sino a la ma-


nera de gestionar, pero ese es un dato que para nosotros, del punto de vista de la sustentabilidad del sector es extre-madamente complejo y de la cual debiéramos dar señales importantes de cómo trabajar en el futuro. La libre elección todavía sigue siendo un problema importante. Ayer escu-ché a un Senador de la República, que como parte de los procesos de privatización que tiene el sistema de salud, hay 500 mil millones de pesos que son las platas que le esta-mos pasando a los privados y dentro de esos está la libre elección, entonces yo creo que en la libre elección, yo no se si va a ser por cierto en este minuto producto de algunas recomendaciones nuestras, pero creo que en esto no pode-mos tener doble discurso, o sea lo podemos tener, vamos al Colegio Médico y decimos “mire la modalidad de libre elección (MLE) no es tan mala”, vamos al Parlamento y deci-mos “mire este es el signo más brutal de privatización que tiene el sistema de salud” y uno cuando está en FONASA se da cuenta que la libre elección es parte de los atributos de los cuales le aprecia al FONASA la gente. Porque para qué estamos con cosas: la libre elección es una de las cosas de las que habla la gente del FONASA, tiene una valoración po-sitiva de ella nos guste o no nos guste, que sea un subsidio a la demanda y todo lo demás, pero mire, las cosas son así y yo con esto no la estoy exaltando pero creo que es un tema del cual, dada la magnitud de recursos y dada la posibili-dad de hacer algo distinto en que pudiéramos integrar esa libre elección con la modalidad institucional y apropiarnos estratégicamente de esos componentes que son y forman parte del sistema de salud chileno público en términos de rectoría, bueno a lo mejor pudiéramos también avanzar en términos de mayor racionalidad del gasto. Lo otro es la con-solidación, y estos temas de sustentabilidad también tienen que ver con cómo vamos con un plan de enfrentamiento de la deuda, cómo efectivamente la situación de la Central de Abastecimiento, desde el punto de vista de su rol, se va resolviendo adecuadamente.

En fin hay un conjunto de temas que yo no los quiero con-vertir en un listado. Creo que el esfuerzo mayor acá tiene que salir de lo particular a lo general y de ahí después tra-tar de llegar a algunas conclusiones o directrices generales, teniendo como Norte el sistema de protección social. Eso ordena mucho la discusión: un sistema de protección social que tiene soporte, que tiene intersectorialidad, que tiene metas y que tiene también resultados hoy día medible pero que tiene fundamentalmente desafíos.

Lo otro tiene que ver con la consolidación de la Reforma; no es sólo un acto de voluntad, la consolidación de la Reforma significa reconocer las cosas que no hemos hecho bien, los temas que están pendientes, fundamentalmente el AUGE. Tenemos ahí que poder avanzar en lograr que efectivamen-te incorporemos los 80 problemas de salud. Estimo que ahí hay un avance importante, está el tema de los estudios de costo. Todos sabemos lo importante que va a ser que, esto se materialice el ingreso a lo menos como iniciativa legal en el Parlamento la próximas semanas y ese es un com-ponente esencial de la consolidación. Fundamentalmente aprender las cosas que ya hemos detectado con el AUGE, cuánta demanda agregada se produce, cómo cuidar que efectivamente las listas de espera no sigan generando un crecimiento sin una correcta priorización y una correcta preocupación y particularmente que este sistema de garan-tía explicitas no sea la tentación a veces, un poquito insos-tenible de seguir metiendo patologías si no efectivamente tenemos certeza de que vamos a garantizar derechos de verdad.

Todo lo que significa el soporte de estas garantías explici-tas es extremadamente complejo lo hemos visto, más bien algunos lo sufren y creo que eso también es bueno poder discutirlo y ofrecer soluciones, no solo el diagnóstico.


Lo otro que también es un capital no debiéramos, a propó-sito de lo que estamos viviendo hoy día en período de in-vierno con nuestros virus circulando los viejos y los nuevos, es la consolidación de nuestro sistema de salud público. Como este sistema de salud público no pierde eso que yo creo que es un capital, su vinculo con la red, con los Servi-cios de Salud, con sus hospitales, con su atención prima-ria cómo efectivamente ese cerebro estratégico que es la vigilancia epidemiológica. Están también, los instrumentos para ir haciendo análisis situacional y proyección de lo que está aconteciendo del punto de vista de la salud pública se logra plasmar en la gestión de los servicios. Ellos no sólo tra-bajan, no digo lo hacen porque hacen un ejercicio de salud publica permanente. Pero me parece que la separación de funciones podría tener la tentación de que fueran cada uno por su lado, unos se dedican a la fábrica y los otros a la pro-ducción intelectual y creo que necesitamos intelectuales y obreros acá trabajando de la mano en un buen concepto, necesitamos trabajadores intelectuales haciendo su pega y ese ejercicio mas allá de que separemos funciones porque conceptualmente es correcta la separación. Hay ámbitos donde esto ha funcionado muy bien, creo que el haber creado una Superintendencia que en la medida que haga una supervisión, que haga un control sobre los seguros es una gran fortaleza. Me parece que el rol de la autoridad sa-nitaria y de los servicios de salud tiene que ir confluyendo cada vez más en los niveles de coordinación y de involucra-miento mutuo, sin perder el norte de esa separación. Esto no es tan fácil, es complejo uno más bien tiende a una va-loración positiva de lo que se ha hecho, pero creo que hay que lograr una mejor sintonía.

En términos de FONASA, creo que el Fondo tiene que dar otro salto más a partir de lo que ya ha logrado, tiene 11 millones de afiliados, su población carente de recursos es una de sus principales preocupaciones. Finalmente FONA-

SA está logrando un gran nivel de ingresos de cotizaciones y eso creo que no puede ser sustituido del punto de vista presupuestario y eso creo que hay que saber defenderlo muy bien. La gente que está llegando a FONASA es gente de 400 de 300 mil pesos de ingresos, nos guste o no nos guste, lo que demanda mayores expectativas del punto de vista de calidad del servicio. Ayer me tocó ver en la televi-sión, una señora de nivel medio hablando muy bien del Cal-vo Mackenna, dijo mire, y creo que fue la única que habló bien, dijo : “mire, yo esperé y nos atendieron súper bien”; esa señora era FONASA probablemente o tenía un plan bajo de Isapre y para que estamos con cosas la universalidad es eso, la universalidad no es que haya seguros pobres para gente pobre en hospitales malos, sino que justamente la universalidad tiene que ver con que también haya gente de clase media atendida en igualdad de condiciones con las personas de menores ingresos que se atienden en igualdad de condiciones. Hay una tarea para que tengamos la salva-guarda y que no haya sustitución de presupuesto por los niveles de generación de ingresos que FONASA ha ido lo-grando que ahora deban andar más menos, en términos de cotizaciones, sobre más de 700 y 800 mil millones de pesos. El ingreso de cotizaciones es “platita” que pone la gente de su bolsillo aparte de los copagos, no deja de ser poco, es su 7% que cada uno de nosotros pone a fin de mes, entonces creo que ahí en términos de la composición de las fuentes financieras a lo menos esa es una tarea que tenemos que dar y por supuesto todo lo que es estudio de costo la tarea que tenemos en conjunto como ministerio.

Y bien, sólo decirles estos dos temas: sustentabilidad y con-solidación de Reforma que me parece que tiene un conjun-to de aspectos que debiéramos poder dilucidar con mayor decisión. Esta Reforma va a marcar, va a trazar el escenario de lo que es una política pública siempre y cuando tam-bién seamos capaces de decir las cosas que no están, que


no estuvieron y que debieron estar, nosotros nos quedamos con una deuda, tuvimos la posibilidad de un fondo solidario, un fondo de compensación, ha tenido sus dificultades y creo que también probablemente ese sea un tema de los cuales haya que repensar en el corto plazo. Nosotros tenemos que pensar en el aquí y en el ahora, y el aquí y ahora significa en-tregar bien la casa y sobre todo lo que nos comprometimos como Gobierno, ese es el primer principio, esa es nuestra primera tarea. La segunda tarea es dejar lineamientos estra-tégicos a partir de lo que ha sido nuestro propio proceso de construcción de política pública y, sobre todo creo que po-der dejar trazado grandes lineamientos en materia de gestión que van a ir íntimamente ligados a aspectos presupuestarios. Quien quiera venir a dar cátedras sobre innovar en la gestión, si no va acompañado de correcta cantidad o ir avanzando en la entrega de recursos consistentes con esa mejor gestión está fracasado o sea para mi el tema de la atención pública es el mejor ejemplo, necesitamos ahí donde siempre deci-mos mire aquí se juega el partido que es en la divisiones del

hospital, en la divisiones de servicio, poner los incentivos co-rrectos y en los jefes de servicios clínicos. Si uno tuviera esos equipos absolutamente comprometidos con buenos incen-tivos, más allá de que hay gente que lo hace, que se la juega y todo lo demás, a lo menos ayudaría. Así, que esos creo que son los temas más importantes para poder, por lo menos no dejar de considerarlos. Lo demás forma parte pero yo no voy a hablar de la rectoría, la regulación, por que mire hemos hablado harto de eso creo que hay que tocar estos temas vemos en que área seguimos falentes, pero me preocupa que las brechas nos terminen de “desfondar el sector” y más bien sea en que pavimentamos el camino para hacer más cosas, y de verdad materializarlas, de lo contrario no se ve. A veces uno le da mucha lata ver esta tremenda infraestructura, grandes inversiones y las dificultades de equipamiento, de recursos humanos, de incentivos que finalmente en algunos casos no luce. Esto tiene que ir muy de la mano entonces tanto la sustentabilidad del sector como en los aspectos de consolidación de la Reforma.


15 Este texto fue arreglado por el expositor a petición de la comisión redactora, para adaptarlo dentro de lo que se podía al espacio asignado a esta sección. Los cam-bios son de su responsabilidad y el texto refleja, en lo principal, el original que tuvi-mos a la vista.

Quisiera proponerles lo siguiente, presentaré preliminar-mente un conjunto de ideas, de forma de darle un marco estratégico a la presentación de números y expectativas económicas y financieras.. Estamos insertos, somos prota-gonistas de un cambio profundo del sistema sanitario chi-leno, con una Reforma, un proceso de Reforma de Salud. Mencionaba el otro día, cómo nos imaginamos 10 años hacia delante, sin reconocer desde dónde venimos, que ha pasado en estos decenio que termina. Las cuestiones que se me cruzaron en ese primer momento fue decir, bueno se cumplen 10 años de los Objetivos Sanitarios, que fue-ron propuestos a principios de la década, son, no me cabe ninguna duda, el marco orientador de toda la acción de salud del país, no solamente del sistema público. A partir de los objetivos sanitarios se confronta a la población chi-lena, desde su perspectiva epidemiológica y demográfica con la distribución de la atención de salud en el país, los niveles de aseguramiento y la protección financiera, las desigualdades que detectábamos y cómo la Reforma de Salud se constituye en un instrumento a través del cual iniciábamos la construcción de un sistema de protección social en salud exigible por los ciudadanos cómo un dere-cho garantizado por el Estado.

Pero la Reforma, además de ser un instrumento que se ins-tala desde el punto de vista de marco regulatorio y de su

proceso principal, y más crítico, como son las GES implica un conjunto de otros desafíos de integración de fenóme-nos de gestión. Como decía el Ministro Dr. Álvaro Erazo, en la formulación de políticas públicas en salud se ha pro-ducido un desbalance, una fragmentación del quehacer sectorial; ejemplo, si uno observaba la separación de fun-ciones, el aseguramiento y la rectoría de salud y el conjun-to de garantías desde un punto de vista sanitario, queda difuso y confuso el tema de la gestión de la provisión de servicios asistenciales, y es por eso que la preocupación de la gestión de redes asistenciales no es solamente la dis-ponibilidad de mayores recursos, sino también cómo ges-tionamos esos recursos a partir de un determinado mo-delo de atención y de producción de servicios que sean pertinentes a las necesidades y demanda de la población distribuida sanitariamente en el territorio.

Sin embargo tenemos una fragmentación tremenda en la gestión sectorial de la Rectoría, observamos una transición dolorosa entre los paradigmas y las concepciones ideoló-gicas, respecto de las distintas formas en que hemos ido otorgando salud a la población, que ha implicado que las políticas públicas de salud se construyan sobre transaccio-nes que inmovilizan y confunden a los ciudadanos, difumi-nando los logros, olvidando que el paciente es el centro de nuestra preocupación.

V,1, A.- Patricio Lagos Araya, Jefe División De Gestion Financiera, Inversiones Y Concesiones Minsal15


Voy a recordar, y lo iba decir al final, pero lo voy a decir ahora respecto de algunas láminas que están acá que voy a recorrer con alguna rapidez para beneficiar el resto del programa, algunas de estas están actualizadas, pero fueron escritas conceptualmente hace 5 ó 6 años atrás, algunos probablemente reconozcan el mismo concepto en Octu-bre del 2005, y que constituyó una discusión programática relevante, previo a la construcción definitiva del programa de la Presidenta Bachelet en materia de salud y que a mi juicio, por supuesto puede no ser compartido con todos, constituyó en muchos de las 150 o 200 personas que tra-bajaron entre septiembre y diciembre del año 2005, en uno de los mejores documentos que se ha producido, como de síntesis de una diversidad de temas de políticas públicas en salud, por eso me permití colocar algunos de éstos por que están tremendamente presentes en la perspectiva de cómo uno discute economía política en salud, no exclusi-vamente presupuesto. Al respecto el Ministro señalaba algo relevante, las discusiones presupuestarias, las discusiones de cuáles son los recursos que el Estado Chileno refleja a través de la Ley de Presupuestos otorgados en salud, es una discusión de economía política, es una discusión de cuál es el modelo de salud, de cuál es el gasto país, de cuáles son los derechos que están incorporados, del punto de vista de los recursos y qué funciones van a ser relevadas priorizadas, expresadas en esos presupuestos, y nos pasa que hemos avanzado con una velocidad tremenda en materia de in-corporar más garantías de salud, sin preocuparnos de los costos, y paradojalmente, sin una gestión integrada de las brechas de resolutividad y calidad, entre la población, en su expresión epidemiológica y demográfica la demanda de salud y la oferta de servicios de la red asistencial del sistema publica

El Plan 90 Días se plantea como una estrategia de cierre de brechas, explicitando los criterios de resolutividad de

listas de espera que era un tema de política pública de salud altamente discutida y se explicitan para quedarse y por lo tanto, como no son hechos comunicacionales pun-tuales se transforman “en prioridad presupuestaria” que en esta discusión de las próximas 4 ó 5 semanas, al interior del sector salud primero y, después con el Ministerio de Hacienda se constituirán en los ejes prioritarios sobre los cuales vamos a construir y continuar la instalación de ex-pectativas y de derechos; primero de expectativas, como el caso de las lista de espera, pero también de derechos, es decir cuando decimos que la resolutividad de listas de espera se va a regir por reglas en tiempos, en oportunidad, acceso y calidad, implican mantener una obligación que se instala como tal y constituye una prioridad.

En este escenario se percibe “una suerte de crisis” o de ago-tamiento de los sistemas de presupuestación, de los crite-rios de asignación de recursos y de las formas en que hoy día asociamos los recursos a la población, a cómo resolve-mos los problemas de salud de esa población, la reforma no hace otra cosa que forzar, cada vez más la histórica forma en que construíamos los presupuestos basados en la oferta y en los factores, empuja el lápiz hacia la presupuestación, mirando la población, mirando la demanda, mirando los problemas de salud, la carga de enfermedad, mirando la evolución demográfica que estamos observando, mirando la evolución epidemiológica, mirando las carencias, tam-bién mirando las distribuciones, geográficas, la ruralidad, mirando también la forma en que nosotros gestionamos, es decir, esto se centra en la población que exige derechos en un sistema de protección social activo e integrado.

En el periodo de la administración de la Presidenta Ba-chelet el fortalecimiento del sistema público de salud a través de una renovación profunda de la infraestructura de su red asistencial, de todos los hospitales que estamos


construyendo o en proceso de construcción o en proceso de rediseño, más todo el nuevo concepto de CESFAM de atención primaria y de CECOF, cambia en este trienio en que está involucrada prácticamente el conjunto de la red asistencial pública, y que bueno que tengamos edificios nuevos con tecnología agregada, pero da la casualidad que ese cambio de infraestructura está implicando cam-bios en el modelo productivo. Estamos pasando de hos-pitales que funcionaban a media máquina, por ejemplo en el modelo de atención quirúrgica que hoy duplican el uso de sus pabellones, y lo que de alguna manera hemos pasado en alguna etapa de nuestra vida en la salud mi-cro - macro. Sabemos que cuando empezamos a trabajar con actividad quirúrgica, por ejemplo, en un hospital que no la tenía o la tenía en un nivel muy bajo, empezamos a trabajar con otros costos y con otras complejidades y que-remos camas de agudo de un tipo y con intermedio de otro. Es decir, tenemos cambios en la estructura de costos operacionales que nadie se ha hecho cargo y eso llámelo usted puesta en marcha, pero hay cambios en el modelo productivo, un cambio, en el modelo productivo que va derivando en un cambio del modelo de gestión de los re-cursos. Ya no podemos gestionar ese modelo productivo ese cambio de infraestructura con el mismo presupuesto y con la misma forma de hacer las cosas.

Otro elemento de discusión para hoy día, Perspectiva 2010: Autogestión hospitalaria, la actual administración inicia el periodo en una gestión de negociación, en la cual consigue una prórroga legal para instalar la autogestión hospitalaria y se transforma en una meta, lo importante no es el proceso administrativo de autogestión hospitalaria y eso lo hemos estado discutiendo en varias instancias, no es el proceso de discusión agotador, lento que tenemos con Hacienda respecto del instrumento de evaluación o respecto a los criterios de check list, si cumplimos o no cumplimos con

ciertos requisitos. Tiene que ver en qué significa desde un punto de vista de modelo de atención y modelo de ges-tión de recursos, un esquema de autogestión hospitalaria en un escenario de alta carencia y debilidad de gestión de red. La gestión hospitalaria se concibe exitosamente en la medida que haya un gestor de red que sea capaz de asumir la función de balance de la gestión de la demanda y de la oferta y, que no implica solamente gestionar sus 4 ó 5 hos-pitales, sino que implique incorporar la red completa desde atención primaria hasta, esperemos el día de mañana, la nueva oferta de salud sanitaria que empiece a mejorar la calidad de hospitales; en ese escenario estamos pero antes del 2010 llevándolo ahora a costos, para que no sea sola-mente ideología, historia y doctrina, implica por ejemplo, no otra cosa que en el caso de la autogestión hospitala-ria. Tiene implícito un equilibrio financiero según la norma, entonces la pregunta que uno se hace legítimamente hoy día si los 56 hospitales que inician su proceso de autoges-tión también tendrán que tener diseñado en paralelo una política de financiamiento que seguramente sea gradual, que vaya orientándose hacia su sustentabilidad financiera considerada como un requisito o la condición de autoges-tión hospitalaria; por lo tanto, nos va a obligar esto a tener una discusión de política en el A1 o sea ahí me parece su-mamente relevante cómo colocamos estos conceptos que son de política pública y que tienen impacto presupues-tarios relevantes en cómo se va hacer esto y que va ser lo que va a pasar probablemente con el presupuesto en los próximos años.

Sólo decirles, respecto de nuestro modelo de atención, es importante por la estructura de las inversiones, esto es la oferta que orienta a la inversión, una población que pre-senta una evolución demográfica, y epidemiológica, que ha ido caracterizándose por la cronicidad en los cuadros agudos y que eso ha implicado reforzar claramente, im-


plementando y profundizando ofertas que vayan siendo capaces de resolver la demanda de poblaciones con al-gún nivel de éxito y calidad y, eso implica que tenemos un gran número de pacientes crónicos y un incremento de la población sobre 60 años o más, que además son pensionados y esto tiene una lógica económica general, cómo se financia un sector salud como mencionaba el Ministro, que se financia en el ámbito del aseguramiento en más de un 40% por cotizaciones, el conjunto del sec-tor es como un tercio, incluyendo la salud pública, pero cuando hablamos del aseguramiento de la población el 40% del financiamiento proviene de la contribución y la contribución la hace la población activa y hoy día la po-blación pasiva y estos pasivos van a aumentar, por ahí esta el dato en el año cuando se hace el análisis de los adultos mayores en el año 2.015 tenemos un 53% más de adultos mayores que teníamos el 2005 y nosotros empezamos a trabajar con el Doctor Álvaro Erazo con los adultos mayo-res, con las vacunas y otros con los datos del 98 cuando fue la primera vacunación contra la neumonía de adultos mayores con una cifra que bordeaba el millón, el millón y algo, millón 200, millón 300, por ahí andábamos dando vuelta, bueno hoy día estamos en 200 millones y vamos a estar más o menos en 2,5 millones, tenemos un gasto, el otro día salió sorpresivamente la información corroborada que tenemos un gasto del PIB fantástico, de 5,3 % en salud y que estos son datos, son contextos, tenemos esta con-dición de salud de la población y tenemos la condición económica de un PIB de 5,3 % por lo tanto, tenemos para crecer, pero para crecer en un país donde los expertos di-cen que estamos en los próximos años con expectativa así como optimistas de volver a crecer al 4%. Una vez que nos recuperemos volvemos a llegar al 4% y por lo tanto, tene-mos una condición además de un aumento, si tenemos más adultos mayores el 2.015 tenemos un aumento de la tasa de dependencia, la relación de población activa con

población pasiva. Es decir vamos a tener mas personas en condiciones de pensionado que aportan, si no cambian las condiciones, su 7% que tiene un peso relativo menor, por lo tanto necesitamos crecer y por eso que el temor de la insuficiencia financiera se va a transformar probable-mente en una discusión de Estado, porque independien-temente que no hablemos de cotizaciones, la población activa tributa y por lo tanto, no es menor la discusión que haya de política económica futura respecto a la reforma tributaria: quienes tributan más y quienes tributan menos para hacer sustentable un sistema de protección social donde la tasa de dependencia aumenta más.

La Reforma de Salud está en un proceso de implementa-ción, no la estamos reinventando, estamos implementán-dola y sucede que esa implementación demanda al sector procesos que hoy día está iniciando, ejemplo en la red asis-tencial es la acreditación de la autoridad sanitaria que impli-ca cerrar brechas en materia de condiciones de operación en procesos hospitalarios que van a implicar o van a reque-rir una inversión que hoy día esta estimada en 120, 160 mi-llones aproximadamente en un primer periodo. Y además de eso se nos exigió que a partir del 2010 se hace exigible a salud la aplicación de la ley del mono, en que tenemos que tener regularizado todos los establecimiento de salud como condición exigible de la acreditación de nuestros estable-cimientos y que implica levantar, hacer un levantamiento planimétrico de nuestros establecimientos de salud a nivel país en un determinado plazo. Esas son cosas que tienen que ver con mayores garantías, es decir, los 56 problemas de salud se están revisando y empiezan a revisarse las ga-rantías implícitas, acuérdense que la calidad está hibernan-do, entrando de a poquito, de buena manera va entrando, pero en el próximo quinquenio se va construyendo como tal y se va aumentado su exigencia y eso implica una oferta de salud que incorpora esa exigencia de calidad.


Lo que señalaba recién, una red que tiene profundos cam-bios y que implica costos operacionales distintos a los que tiene hoy y por lo tanto, se profundiza, lo único que pue-do esperar que la brecha actual operacional se profundice respecto a la base histórica del presupuesto y una cuestión que es tremendamente relevante, y que ha sido discutida e implícita en todo lo que estamos haciendo hoy día res-pecto de atención de salud, el recurso humano en salud es el corazón, es el motor de la atención de salud, si alguien estuviera exponiéndolo aquí desde el punto de vista de ne-gocio le diría es el “Core del Negocio” es la razón de ser de la cuestión, es el centro, eso implica un desafío en materia de la transformación en cuanto al desarrollo de las compe-tencias y habilidades de los recursos humanos y eso es un tremendo desafío.

Principio del tema, en el ámbito macro-económico de sa-lud, equidad asignativa en base a población, lo que acabo de señalar respecto de la demanda, el recurso se empieza a asignar y los estamos haciendo con relación a la demanda, ojo con esto, lo estamos haciendo, estamos poniendo a la demanda como el eje central del tema cuando hablamos de garantías y gestionamos lista de espera pusimos a la de-manda hace rato como eje central.

La sustentabilidad financiera, suficiencia financiera como quieran llamarla, lo señalaba el Ministro como una preocu-pación central, es decir cómo enfrentamos o cómo vamos a enfrentar, cuál va a ser la combinación de estos subsidios fiscales y gastos de bolsillo. La integralidad en la atención de salud a partir de esto que es básico, los objetivos sanitarios, y de la evaluación que se haga de los actuales donde ya sabe-mos evidentemente que hay algunos que andamos lejos de lo que esperábamos; por lo tanto se propone cómo uno em-pieza a pensar en lo que está pasando en los próximos días respecto al daño ya constatado y por lo tanto a la prevención

del cuadro agudo y a la enfermedad futura, pero también a los grandes objetivos.

El riesgo sanitario como tema de población es decir, cuáles son las cargas de enfermedad que tenemos y qué implica desde un punto de vista de la demanda de recursos para po-der ser resueltos, las prioridades expresadas en problemas de salud, los determinantes sociales; y ésta es una cuestión tremendamente importante que tiene que ver con linea-mientos estratégicos, la sinergia, desde salud respecto a la completitud de la protección social, implica recuperar un conjunto de sectores donde la mirada larga de prevención y promoción en salud implique incorporar muchos procesos sociales: educación, la mujer, medio ambiente, previsión so-cial, vivienda y otros elementos que tienen que ver con ya no solamente con el tema material, sino con la incidencia y prevalencia de enfermedades de salud mental en nuestro país esto implica que hay algo más que el cuerpo afectado puramente por las condiciones del frío o del desamparo, tiene que ver con algo más, y tiene que ver con calidad de vida y otros temas presentes y, eso da la impresión que si uno ve lo que nos pasa todos los días, la presión de quienes vivimos todos los días por generar soluciones de oferta de salud para esos problemas que no aparecen en ningún pre-supuesto, son tremendamente relevantes.

Lograr la suficiencia financiera significa el cierre de brechas, o sea la suficiencia financiera del sector significa hacerse cargo de la nueva infraestructura que tiene costos de ope-ración del modelo de atención que hemos ido incorporan-do con la oferta que existe y la nueva oferta y los modelos de gestión, la compra de servicios, la integración público privada, en catalizar en forma sinérgica intersectorialmente las políticas públicas, promoción y prevención en salud.

El desarrollo de modalidad de gobiernos corporativos. Hoy día estamos, para la información de todos ustedes, lo deben


haber visto, adjudicando la construcción bajo la modalidad de concesiones hospitalarias, el Hospital de Maipú y el Hos-pital de La Florida y empezamos sobre esa base a explorar cómo se insertan a través de mecanismos de gestión de recursos ya sea concesiones, consorcios públicos privados, consorcios públicos en torno a soluciones específicas de salud y una cuestión que no es menor en cómo se hace en serio una participación de la ciudadanía, en los gobiernos corporativos, en los hospitales o de las redes y en serio en términos de instrumentos formales, es decir cuando habla-mos de directorio. Hemos conocido experiencias, en cómo la ciudadanía participa en consejos de administración o di-rectorio de redes o como lo quieran llamar, o sea donde se ve de alguna manera y hoy día se ve a través de barrios vulnerables y otros, y cómo se va acercando el tema a esa forma y esto nos da para pensar que tenemos en este dis-curso de la complementariedad y otras, que uno habla de desafíos de políticas futuras en lo cual uno pone lineamien-tos mucho más de que la ciudadanía efectivamente, no so-lamente el concepto del usuario o el clientes, el ciudadano en su comunidad a través de sus hospitales comunitarios, a través de su atención primaria y otros y uno tiene algo que decir en materia de lo que es la mirada de gestión o que tiene un directorio.

Esto es lo mismo, pero más específico respecto de los crite-rios de producción cómo hemos ido trabajando y tenemos que hacer un juego desde aquí desde que partimos el año 2002 con las PPV, PPI, y que hay que traducirlas en transferen-cias de riesgos con los seguros de integración en términos de producción hospitalaria.

En materia de Redes, hay un conjunto de prioridades que están dadas esencialmente por las líneas de autogestión, y el concepto que llamábamos de estabilidad financiera

exigible y acá hay temas ya de Redes o sea hay temas que tienen que ver con transformación de hospitales de menor complejidad en términos de cuál va a ser su función de pro-ducción y esa es una cuestión que tenemos que diferenciar claramente, un tema de hace mucho tiempo, que implica definir mecanismos de presupuestación, diferenciarlos respecto de los hospitales de mayor complejidad, diferen-ciarlos de los hospitales de las redes de alta complejidad, pero también diferenciarlos de los aparatajes administra-tivos de la dirección de las redes, que son las Direcciones de Servicio y que tienen y que pueden llegar a ser tan im-portante como cualquier hospital de su red y, en algunos casos muy importantes. Crear, aquí hay algunos elementos interesantes, esto también tiene que ver con las exigencias legales, hay que crear la estructura para red de alta com-plejidad y hay un tema pendiente y hoy día en una impor-tancia relevante que es Normalizar, la situación de algunos hechos que son muy relevantes como Salud Responde ya en el ámbito institucional y presupuestario, es decir, aquí hay estudios legales, yo no se si es posible hacerlos para el 2010 pero al menos alguna glosita y alguna cosa podrá quedar para darle configuración institucional al Salud Res-ponde que como hoy día ha sido, se sigue manteniendo hace algunos años la precariedad presupuestaria misma, en términos de su identificación…bueno en el tema de demanda, listas de espera, las largas listas de espera… de larga estancia, el tema de campaña de invierno del próximo año, el tema de comunas vulnerables entendido y esto si que es interesante, como el focalizar la actividad hacia la población de mayor riesgo, pero también de pertinencia y oportunidad de las soluciones sanitarias y eso es un trabajo de prevención y promoción, pero también de detección de necesidades, institucionalizar la oferta de servicios sanita-rios este es un tema relevante porque se ha ido realizando a través de convenios, sin embargo yo creo que es posible que podamos plantearnos la línea ya tanto como en la MLE


como en la MAI el de configurar paquetes resolutivos que tengan que ver con acciones sanitarias o sea rehabilitación. Profundizar las líneas estratégicas de las UAPO, estos son al-gunos elementos que el Subsecretario de Redes lo ha pues-

to como claves para el tema sobre todo por lo que significa hoy día el poder ir enfrentando áreas de listas de espera y poblaciones es importante. Esto tiene que ver con el cierre de brechas de recursos humanos.


V,1, B.- EXPOSICIÓN DE CONCLUSIONES GRUPOS TEMÁTICOS

PRIMER GRUPO: Este grupo estuvo compuesto por las siguientes personas: Dra. María Isabel Matamala (DEPTO. DE ESTUDIOS-GABMIN), Sra. María Eliana Gutiérrez (DEPTO. GESTION Y RRHH, DIGE-DEP-SSRA), Dr. Iván Paul Espinoza (SERVICIO DE SALUD ÑUBLE-SSRA), Sra. Consuelo Navarro (DEPTO. ADM. Y GESTIÓN, DIRED-SSRA), Sra. Flor Draguicevic (GABINETE SSRA), Sr. Carlos Sáez (DEPTO. DE FINANZAS, DIFAI-SSSP), Dra. Danuta Rajs (DIPLAS-SSSP), Dr. Jaime Sepúlveda (DIPOL-SSSP), Sra. Judith Salinas (DEPTO. PROMOCIÓN DE SALUD, DIPOL-SSSP), Dra. Olaya Fernández (DEPTO. SALUD BUCAL, DIPRECE-SSSP) Dr. Carlos Becerra (DEPTO. CICLO VITAL, DIPRECE-SSSP), Sra. Isabel de Ferrari (Gabinete-SSSP)

Relator Dr. Iván Paul Espinoza 16

El tema nuestro era el Diagnóstico, desafíos en provisión y en este grupo hay integrantes de diversas instancias de tra-bajo de nuestro sector:

En recursos humanos, fuimos ordenando las opiniones que se manifestaron en este grupo y sacando de ahí el diagnostico y los desafíos, los valores trascendentes que generen una nueva cultura, que los funcionarios nos sin-tamos protagonistas de políticas públicas y con respon-sabilidad social y ética en el ámbito de la responsabilidad funcionaria, reconociendo a los usuarios como sujetos de derecho, que en esa cultura nueva se incorporen a estos temas. Hay varios temas transversales: género, etnia, em-pleo, situación socio-económica, etc., y entonces cabe preguntarse ¿cuál es mi responsabilidad social?, por ejem-plo si soy funcionario y voy a un paro, etc. Hay una gran debilidad en la formación de recursos humanos, especial-mente en el recurso médico, se considera que no hay o hay una escasa o nula política con las Universidades para la formación de Pre-grado. La formación médica, se dice, sólo se hace en el metro cuadrado y no hay una visión de hacerse cargo de la salud de una población asignada

16 Director Servicio de Salud de Ñuble

como ocurría antiguamente con los médicos generales de zona, también se explicitó que en el sector hay un cierto maltrato al personal, y sin embargo le pedimos tareas so-bre tareas, las dotaciones son absurdas fue la palabra que se empleó, para la cantidad de cosas que tenemos que hacer. Esto tiene que ver con capacitación y con dotación, o sea, no solamente con aumento de dotación, sino que también con capacitación que tenga una cierta posibili-dad las personas de funcionar con el nuevo modelo. Esta capacitación, lo ideal que sea integrada porque en otro de los acápites salió esta desintegración o segregación entre la autoridad sanitaria y los servicios de salud como una consecuencia indeseada de la Reforma y la idea es que la política de recursos humanos sea entonces una de las principales vocaciones del sector, el manejo de recursos humanos requiere una profesionalización cosa que si bien se puede dar a nivel central o a nivel de altos directivos, no se da en los distintos establecimiento y menos en los menos complejos y el otro fenómeno de captura de recur-so humano por sector privado por falta de competitividad en nuestro sector aquí por ejemplo está el problema del diagnóstico y el desafío que lógicamente hace a nuestro


sector más competitivo, ya sea con incentivos monetarios, de desarrollo o con normas legales de manera que no per-damos por esa vía.

En temas de gestión, la pregunta que nos planteábamos era qué estamos desarrollando en el sistema (inteligencia), los canales por los cuales se realiza esto, avanzar por ca-rriles separados sin comunicación y por lo tanto hay pér-dida, hay duplicación de funciones y pérdida de recursos. Se considera que hay cierta desarticulación entre las redes asistenciales y salud pública, la idea es lograr una planifica-ción integrada, reinstalar una serie de procesos como por ejemplo, el registro integrado, reestablecer los objetivos co-munes y Seremis y Servicios de Salud, los mecanismos de presupuesto orientados en una sola línea, no que cada área formule su presupuesto en forma separada, integrar, inte-grar, integrar decía la Dra. Danuta Rajs, volver a la sensatez, la clasificación de hospitales es una segmentación, una se-gregación, esta no fue una opinión unánime, pero yo quise retratar algunas que eran muy fuertes, después alguien dijo: los antiguos evaluamos un antes y un después de la Refor-ma: hoy apreciamos una desarticulación y disociación. Esa persona siente que a ello repercute en la competencia Se-remis – Servicios de Salud, naturalmente que en contrapo-sición de eso hay una serie de aspectos positivos, pero ahí estábamos resaltando el problema. Esta desarticulación ha sido mala para la gente ha sido una consecuencia no espe-rada ni deseada de la Reforma, hay que reformular en algún sentido la Reforma, en términos de integración del sistema. Además, se reveló que hay falta de información confiable, lo que lleva a desconfiar en el fondo de todo, porque si la información no es la adecuada uno al final no cree mucho de nada, por lo tanto, la idea es optimizar los pocos recursos que tenemos para tener buenos insumos para la toma de decisiones.

En respuesta a perfiles epidemiológicos y demográficos, se considera que el sistema en este momento tiene una in-

adecuación al perfil epidemiológico y sobre todo al enve-jecimiento, no se ve con mirada de futuro y hay algunos desafíos como por ejemplo brindar atención integral de violencia de género que es un punto muy específico, la idea y el desafío es adecuar la oferta a la realidad epidemiológi-ca, por ejemplo servicios de rehabilitación en el caso de los prematuros, en los adultos mayores que no existen.

Tenemos, ya decíamos un tema problemático en la forma-ción del recurso médico en cuanto a su resolutividad y que tiene que ver también con la calidad en los campos clínicos; en este momento si no me equivoco hay 23 facultades de medicina produciendo médicos, algunas con más rigor aca-démico que otras. Habría que intervenir en los contenidos de formación de Pre y Post Grado, alguien ponía el ejemplo de los pediatras que intervienen en el Chile Crece Contigo que no tenían algunos conceptos básicos de neuro-desa-rrollo que son tan importantes para ese sistema de protec-ción social. El perfil profesional de la oferta en definitiva no está de acuerdo a los perfiles de la demanda que estamos teniendo en este momento, se proponía también seguir en la senda de transversalizar el enfoque de género a través de la construcción de perfiles epidemiológicos por sexo.

En cuanto a las inequidades ésta se manifiesta en recursos humanos con una brecha que debemos cerrar, en infraes-tructura y esto se dice obedece a la poca sustentabilidad de nuestro sistema público en el sentido que no hemos logrado poder probar a los que asignan recursos, que ne-cesitamos más recursos y que se han agregado una serie de gastos incrementales, por lo tanto perfeccionar los sistemas de presupuestación nos permitirá avanzar en el cierre de estas brechas, por ejemplo de recursos humanos avanzar en estímulos para la atención de publico, etc. Pero al mismo tiempo surge la contra-pregunta, si vamos a disminuir las brechas solamente con un eventual mayor presupuesto, es una gran pregunta que proviene desde los Servicios de Sa-lud, en términos de que los más difícil de establecer es qué


capacidad tiene la institución de resolver los temas por las vías de las horas que tiene contratada, y hasta que punto el estímulo de la compra no ha sido un estímulo, un mal estímulo o perverso para aumentar la compra.

Hay una crisis estructural del financiamiento, hay gastos incrementales que no se consideran, hay una serie de pro-gramas y proyectos que se han agregado que conllevan gastos y no están contemplados en el presupuesto o los análisis que han hecho aquí Alfredo Román o todos en su momento de por ejemplo el IPC de la salud que es más alto que el IPC real y otra serie de decisiones que no están con-sideradas. Y lo otro que también se vio que era la falta de solidaridad del sistema de financiamiento que es uno de los temas que quedó atrás al inicio de la Reforma y que tal vez sea un desafío muy importante poder llegar justamente o volver sobre esta idea de la solidaridad en el financiamiento en salud.

En cuanto a gestión: el problema como decíamos era la desarticulación entre Redes y Salud Pública, mejorar la cali-dad de la atención, el tema de la acreditación es un desafío primero de la autoridad sanitaria y después la acreditación para realmente estar dando la garantía de calidad del AUGE que por el momento no la damos, problemas de gestión no sólo en la planificación sino también en la gestión clínica, porque generalmente uno entiende la gestión como pre-supuesto, la gestión administrativa pero también la gestión clínica y como ejemplo de eso algunos hospitales que han tenido problemas como el de Talca, se decía que intervenía negativamente en la gestión la sobre regulación del sector y una serie de marañas de normas que a veces nos pone tropiezos, la idea entonces como empoderamos al sistema para que gestione por procesos y hacemos esfuerzo en áreas que no convergen, cómo mejoramos la complemen-tariedad público-privada fortaleciendo el sistema público y cómo hacemos que la población perciba calidades parejas entre estos dos subsistemas. También en el área de gestión

fortalecer el liderazgo intersectorial y reconocernos a no-sotros mismos como parte muy importante del sistema de protección social por de pronto somos la puerta de entrada del sistema de protección social Chile Crece Contigo y se consideró también que como Ministerio nos falta recono-cer la rectoría integrada en cuanto a la desarticulación de las Redes y de las SEREMIS.

En atención primaria: se dijo que hay comunas que no son viables administrativamente, algunas por temas de ges-tión, porque realmente la gestión es deplorable, y otras por el aspecto presupuestario y las comunas que son más pobres y que no tienen realmente acceso a presupuesto o al fondo común municipal o a patentes o etc.; por lo tanto se habló de buscar formas distintas de dependen-cias de la salud en estas comunas algunas de las personas del grupo opinaron francamente que había que desmu-nicipalizar la atención de salud, cosa que no provocó la unanimidad porque había varios que éramos partidarios de seguirla pero con algunas modificaciones. Financiar prestaciones de prevención y sobre todo de promoción de la salud y poner además incentivos sobre esta materia, por ejemplo metas de gestión o incentivos incluso mo-netarios, por que en este momento no existen o financiar estas prestaciones, porque las prestaciones de promoción hoy día no se financian, ahí tuvimos una discusión sobre lo que significaba protección y promoción de la salud, pero al final quedamos así: Conversar y conseguir grados de re-solutividad que hagan coherente la realidad del discurso que definen la APS como puerta de entrada, nosotros de-cimos tener un sistema en este momento biopsicosocial donde la puerta de entrada es la APS, pero no lo está ha-ciendo, muchas veces entramos a través de Servicios de Urgencia, etc., y que además decimos en el discurso que debiera resolver el 80 o el 90% de las patologías pero no lo está haciendo, entonces la idea es conversar y ponerse de acuerdo por ejemplo en un equipamiento mínimo: radio-logía, ecotomografía, laboratorio como equipamiento mí-


nimo para la resolutividad, asimismo el tema de recursos humanos médicos la presencia de médicos de familia que consideramos que aumentaría la resolutividad, mejoras en el pre-grado de la formación de los médicos o la presencia de especialistas básicos en atención primaria.

Participación ciudadana: se considera que hay falta de par-ticipación ciudadana actualmente es meramente declarati-va, necesitamos asumirlo en serio, en este punto vimos que habían grandes diferencias entre los distintos servicios, un poco dependiendo de la importancia que se le da desde la cabeza de la dirección política del servicio. La ciudadanía se decía no es ciudadana, no hay instancias deliberativas, hay instancias meramente informativas, hay necesidades, desa-fíos de tratar temas asociados a las necesidades de la comu-nidad como la sexualidad, familias uniparentales, aumento creciente de la violencia, psiquiatría forense, etc., trabajar para la credibilidad del sistema, esto tiene que ver también con estar en permanente comunicación por ejemplo es-tos hospitales que tienen una infraestructura que hemos estado construyendo muy buena, pero que de repente no tienen ni equipamiento ni personal para la respuesta epi-demiológica adecuada y que resta credibilidad al sistema y desafíos de hacerse cargo de la vulnerabilidad como sis-tema, de la vulnerabilidad no es términos individuales, sino que sociales.

Y por último, en cuanto a los establecimientos que pres-tan atención, los autogestionados y los comunitarios de salud familiar. En los autogestionados vemos un desafío de gestión del cambio para la adhesión interna, es decir, que nuestros propios funcionarios y funcionarias entiendan qué significa ser un hospital autogestionado y lo que eso sig-nifica de bueno para ellos y no de malo, que tengan pre-supuestos reales para cumplir sus objetivos, hay algunos hospitales autogestionados que ya llevan 1 año, 2 años de historia que han tenido presupuestos históricos y referente a la comunidad aquí vemos el principal desafío porque la

comunidad y nuestros funcionarios entienden poco tene-mos que hacer gestión del cambio, la comunidad no en-tiende casi nada. Entonces el desafío es entregar una oferta de valor, o sea que la ciudadanía se haga la pregunta y se la pueda contestar en qué me favorece, vale la pena esto, vale la pena que el Estado se haya desgastado e invertido en autogestionar estos hospitales, sí vale la pena porque a mí me mejoró esto, mejoró otro, me mejoró los tiempos de espera, me mejoró tal cosa …Y por último, los hospitales comunitarios de salud familiar que son hospitales que en algún momento perdieron su vocación cuando cambió el perfil epidemiológico y ya no hospitalizaban, no tenían lle-nos el hospital, con diarreas de los niños, con enfermedades infecciosas y las enfermedades eran de inmediato para la complejidad alta como el infarto, el cáncer, etc. entonces reencontrar esta vocación y hacer un desafío de gestión del cambio al interior para obtener adhesión interna; a la comunidad también hacerle una oferta de valor, o sea qué gana la persona de Coihueco, de Bulnes, con que su hos-pital sea comunitario, cuál es la diferencia con que no lo sea así y fundamentalmente en estos hospitales reconocer una dimensión de atención cerrada que es imprescindible para que siga siendo hospital y por la realidad geográfica y geopolítica pero con camas en tránsito a, en tránsito a la casa o en tránsito a una cama más compleja, una dimensión abierta que por supuesto es la preponderante y la principal se lleva más o menos el 80% de la actividades, una dimen-sión también de atención domiciliaria es bien importante en estas comunidades y acciones para y en la comunidad, o sea un hospital que ya no se queda entre las cuatro paredes, sino que se proyecta a la comunidad para hacerse cargo de la salud de la población que le ha sido asignada y que tiene sectorizada y con diagnóstico epidemiológico.

Y ahí están nuestros usuarios esperando que tomemos buenas decisiones….


SEGUNDO GRUPO: Este grupo estuvo compuesto por las siguientes personas: Sra. Marta Cortés (ASISTENCIA REMOTA EN SALUD-GABMIN), Dr. Carlos Montoya (ASESOR-DE-GABMIN), Dr. Manuel Ipinza (ASESOR-DE-GABMIN), Sr. Misael Rojas (DEPTO. AGENDA DIGITAL-GABMIN), Sra. Marta Hansen (DEPTO. DE COMUNICACIONES -GABMIN-), Sr. Rodrigo López (ASE-SOR DIRECCIÓN-ISP), Sra. Teresa Hernández (PLANIFICACIÓN-ISP), Dr. Jorge Martínez (CRS MAIPÚ-SSRA), Dra. Catalina Soto (CRS PEÑAL. CORDILLERA ORIENTE-SSRA), Sr. Rodrigo Fuentes (DIFIC-SSRA), Dr. Roberto Tapia (DEPTO. CONCESIONES-DIFIC-SSRA), Dra. Angélica Verdugo (SSMS-SSRA), Sr. Claudio Parra (SSVSA-SSRA), Dra. Orielle Solar (GABINETE SSSP), Dr. Manuel Inostroza (SUPERDESALUD)

Contextualizamos primero a partir de la realidad en la cual está inserto nuestro país, somos una economía de mercado y sobre la cual cualquiera actividad de salud que nosotros queramos emprender tanto del fortalecimiento y mejo-ramiento tenemos que consignar ese signo. Para poder consignar un crecimiento dentro de la economía y susten-tabilidad tenemos que fundamentalmente estar perma-nentemente productivos y para que esta producción sea sustentable necesitamos un régimen institucional que lo tenemos, que sea estable, coherente, pero además con in-centivos claros dentro del sistema.

Tenemos que orientarnos hacia la innovación para obtener ventajas competitivas, ya sea en los servicios que entrega-mos o en las manufacturas de origen primario de las cuales estamos exportando actualmente y para poder obtener una buena ecuación necesitamos un capital humano de calidad para poder tener un emprendimiento y un fortale-

17 Director CRS de Maipú

cimiento adecuado de la salud pública. En ese contexto po-demos comenzar a mirar ciertas fragilidades o debilidades o propuestas que tenemos que desarrollar o profundizar. Algunos elementos de diagnóstico que se mencionaban eran que la atención de salud, fundamentalmente la aten-ción primaria había perdido o estaba deficiente respecto de su calidad, a pesar de los grandes avances de cobertura hoy en día tenemos deficiencias de calidad en la entrega de esta atención; en cuanto a la prevención tenemos fun-damentalmente en la atención primaria y en los grandes hospitales un enfoque muy curativo si nosotros focalizamos la atención en la atención primaria son fundamentalmen-te personas sobre 60 años o niños enfermos por tanto la Atención Primaria, su rol preventivo está traslapado o está desfocalizado hacia lo curativo.

Las determinantes de salud como son la economía, como son la ruralidad, como son la falta de equipamientos bási-

Relator Dr. Jorge Martínez17

El tema del grupo fue: Problemas y desafíos, estrategía en salud y el enfoque de la discusión efectiva en los siguientes aspectos


cos para que funcione una persona son una realidad y esto debería provocarnos una discriminación especial en la asig-nación presupuestaria para poder recobrar a esas personas a un sistema mucho más equitativo en relación al resto de la población.

Dentro de nuestra mesa pensamos que el decenio está por terminar, por tanto deberíamos tener una mirada evaluativa del decenio que estamos terminando para poder así recién decir si habría que replantearnos nuevos objetivos o profun-dizar y desarrollar la Reforma actual asociando indudable-mente nuevas tecnologías costo-efectivas y de integración estratégica e indudablemente que estas tecnologías deben venir con presupuestos asociados lo cual además esto de los grupos asociados virtuales tiene que ver también como la organizaciones de las personas se salen de los esquemas tradicionales y a pesar que tengan una relación virtual igual tienen una expresión virtual de comunicación.

Dentro de nuestro esquema de salud y fortalecimiento de la salud pública la observación que se hace es que el pro-ducto interno bruto total de los gobiernos democráticos as-ciendo al 5.8% y a la luz del modelo de desarrollo como país como también la incorporación del fondo solidario com-pensatorio, es decir si queremos seguir avanzando en el fortalecimiento y desarrollo de la salud publica deberíamos aumentar o hacer una revisión del PIB asignado como así la incorporar el Fondo Solidario Compensatorio que quedó fuera del proceso de Reforma.

Luego dentro de los temas de salud explicitar si la salud es un bien social es un derecho o un servicio, esas tres ex-presiones surgieron en la mesa o concepto que aparente-mente parecieran que son homogéneos, sin embargo hay diferencias sustantivas si es un bien o es un derecho o es un servicio, por lo cual indudablemente que si es un ser-

vicio tenemos claramente una segregación negativa hacia la persona y por tanto al desarrollo de país. Los requeri-miento de las políticas sanitarias deben responder a todas las generaciones dando respuesta a las expectativas de la población es decir la población actualmente entre los 14 y 35 años tienen modalidades de organizaciones diferentes a las personas que están sobre 60 años o menores, por tanto tenemos que auscultar o insertarnos positivamente en la sociedad para poder evaluar e internalizarnos e inter-nalizar activamente las propuestas de políticas sanitarias a estos grupos, no solamente los grandes extremos a pesar que hay que focalizar en la tercera edad; sin embargo las organizaciones sociales son muy dinámicas hoy en día y están cambiando permanentemente, por lo tanto noso-tros somos los que tenemos que abrirnos a nuevas expre-siones de sociabilidad con la comunidad.

Para poder llevar a cabo un fortalecimiento es indispensable alinear a todos los actores, es decir a todos los actores tanto profesionales, no profesionales del sistema para poder esta-blecer un nuevo trato social en el sector salud que dé cuenta de los objetivos sanitarios, es decir, como se hablaba en el tema de recursos humanos y de gestión en general, noso-tros pensamos en la mesa que tenemos una gran deuda con nuestros trabajadores, ya sean profesionales y no profesiona-les y es un elemento sustantivo en esto momentos.

Nosotros creemos que no tenemos una visión en común en los establecimientos de salud, no hemos encarnado una visión en común, por tanto las políticas sanitarias hoy en día tienden a impactar débilmente en la población, enton-ces necesitamos aglutinar a todos los actores que en fun-ción de una visión mancomunada para fortalecer la salud pública. El ejercicio práctico del presupuesto de 300 mil millones que probablemente vienen asociado al aumen-to, nuestra grupo tiene una propuesta acá a Patricio Lagos


y el Subsecretario, respecto de cuales serían algunos de los ejes donde poder aportar esta plata en los diferentes aspectos de la salud, bueno nuestros participantes de di-ferentes establecimientos y servicios…a las propuestas…quieren…Fortalecer el Plan AUGE y la Atención Primaria y los niveles secundarios y terciarios tanto en recursos hu-manos y tecnologías de diagnóstico y terapéutica, las TIC los estudios complementarios para Concesiones, Tecno-logías de laboratorio, mayor presupuesto para estrategias

participativas efectivas, crear Comités Intersectoriales para la elaboración de una estrategia integrada de salud pú-blica descentralizada con el objeto de no sólo maximizar nuestros recursos sino también optimizar las soluciones a los problemas comunes con los otros sectores, Diseño e implementación de programas de salud preventiva a nivel nacional, Fortalecer la formación de especialistas, Asegurar la calidad de las prestaciones, Reducción de brechas sala-riales, Fiscalización de dispositivos médicos, entre otros.


TERCER GRUPO: Este grupo lo integramos, desde la División de Políticas Públicas Saludables y Prevención: Gonzalo Aguilar, Dpto. del Ambiente; Guillermo Intriago, del Dpto. de Políticas Farmacéuticas y Profesiones Médica; Lorena Rodríguez, Jefe Dpto. de Alimentos, Nutrición y Zoonosis, desde FONASA, Virginia Sánchez del Dpto. de Control de Gestión; desde el Gabinete de la Subsecretaría de Salud Pública, Lucy Poffald asesora, Juan Carlos Peralta del Gabine-te de la Secretaría de Redes, Roberto Belmar, SEREMI de la Región Metropolitana y quién les habla de la División de Planificación Sanitaria, Dpto. de Economía de la Salud.

Relatora: Mónica Aravena18

En este grupo luego de un interesante debate identifica-mos los problemas con sus desafíos; enunciamos como uno de los principales problemas la dificultad en el consen-so respecto del rol rector y regulador que tiene la Autoridad Sanitaria, en materias de financiamiento, aseguramiento, provisión de salud y en el desarrollo integral de la función de planificación sanitaria, de hecho este es uno de los tó-picos dentro de las 15 líneas que nos presentaron como propuestas específicas, para trabajar el presupuesto 2010. Yo creo que aquí es fundamental que todos como parte del sector Salud, tengamos conciencia respecto de qué es, que hace y debe hacer la Autoridad Sanitaria y obviamente que aquí el desafío está en lograr ese consenso; además de for-talecer la autoridad sanitaria respecto de la rectoría y de la planificación sanitaria; es la propuesta que está acá, la que también debe llevar acompañado el proveer y aumentar las competencias en gestión de la autoridad sanitaria; porque otro de los problemas que vimos es que hay grandes dife-rencias o desigualdades en las competencias en gestión en las autoridades, específicamente al parecer en las regiones y esto requiere de fortalecimiento.

18 Profesional Departamento de Economía de la Salud (DESAL)

Respecto de Fiscalización, también aquí se planteó que hay un cierto problema en la fiscalización, porque si bien es cierto existe, no es suficiente ya que no se cuenta con una uniforme priorización de los temas importantes de su ámbito en las diversas SEREMIS, por ejemplo: alimentos, medicamentos y ambiente entre otros, y ante este pro-blema el desafío es obviamente fortalecer ese control, y fortalecer ese control no tan solo a nivel de las funciones fiscalizadoras que existen hoy día, no tan solo en esas ins-tancias, sino que de alguna manera hacer participar a la sociedad y que se ejerza un control social respecto de lo que nosotros y cada uno estamos entregando en mate-rias de salud y no necesariamente aumentar, aunque sea necesario el número de fiscalizadores solamente. Obvia-mente también es relevante aumentar el presupuesto por concepto de dotación de recursos humanos para poder también ampliar esta capacidad fiscalizadora. También se habló de que había deficiencia y también desigualdad res-pecto a la dotación de recursos humanos infraestructura y metodologías de gestión para ejercer esta misma función fiscalizadora y los desafíos aquí están en priorizar esas te-


máticas que se fiscalizan a partir de análisis de gestión por riesgo específicamente de manera de poder preveer futu-ros hallazgos de manera oportuna y eficiente y también relevar el rol rector de la autoridad sanitaria en el marco de esta nueva institucionalidad tanto ambiental y alimentaria existente.

También miramos la problemática respecto de la Reforma de Salud, creo que de alguna manera algunas cosas ya se han dicho en otros grupos y que afecta transversalmente al sector; tiene que ver con las funciones de salud pública y redes que han generado una insuficiente coordinación y comunicación, en temas relevantes por ejemplo: lo vivimos con el tema del Sida por ejemplo, donde había falta espe-cíficamente de una conexión fundamental, aquí el desafío es que logremos integrar estas funcionalidades entre redes y salud pública en los temas obviamente que se definan como prioritarios y necesarios.

También vimos como problema que hay un déficit en re-cursos asignados a la aplicación de la Reforma en la Auto-ridad Sanitaria lo que implica que no se disponga de los recursos humanos necesarios, tecnologías, equipamiento, insumos, presupuesto para poder ejecutar éstas plenamen-te. También se planteó de alguna manera y que tampoco logramos mucho consenso al respecto la ausencia de un plan de salud preventivo, específicamente lo planteó el Dr. Belmar respecto de las Garantías Explicitas en Salud (GES) con financiamiento, es decir nos estamos preocupando de la recuperación de la salud, pero no hay asociado en este caso recursos para la Prevención, que en definitiva es la más económica, puede hacer rendir mucho mejor los recursos y tiene mayor impacto en la salud de la población en el me-

diano y largo plazo; en ese caso, obviamente que el desafío va en la línea de incorporar a las garantías GES componen-tes específicos preventivos, para cada problema de salud que ya está garantizado.

Y respecto de procedimientos administrativos nosotros vimos que hay una deficiente oportunidad y eficacia en la resolución de problemas, hay lentitud en la adopción de medidas administrativas y el monto por ejemplo, en el caso de multas versus magnitud del daño riesgo. En rea-lidad aquí nos quedó un poco desordenado porque este problema tiene que ver específicamente con el tema de fiscalización, ya tratado anteriormente, aquí el desafío va por el empoderamiento de las SEREMIS en salud y su rol como autoridad sanitaria. También aquí hablamos y dis-cutimos bastante respecto del problema comunicacional donde discutíamos si había una brecha o era una desinfor-mación específica, que debiera ser abordada.

Hablamos también de la COMPIN y aquí nos costó mucho también definir cuál es el problema, si era la falta de los re-cursos u otra cosa, pero en definitiva el problema que tiene el beneficiario es que hay un retraso en el pago de las licen-cias médicas, ese es el problema mayor, esto se produce porque no tenemos todos los recursos, como nos explicaba el Dr. Belmar antes se presentaban 1 millón de licencias y hoy día se presentan 4 millones de licencias médicas, que deben resolverse con la misma cantidad de gente, yo creo que aquí es fundamental elaborar estrategias que permitan agilizar ese proceso de pagos, para que no se siga produ-ciendo esta insatisfacción dentro de nuestra población be-neficiaria, bueno eso era lo último, no sé si alguien quiere agregar algo más…..


CUARTO GRUPO: Este grupo estuvo compuesto por las siguientes personas: Dra. Sandra Madrid (FONASA), Sra. Erika Díaz (FONASA), Sra. Viviana Díaz (DCG-GABMIN), Sr. Rafael Pizarro (DCG-GABMIN), Sr. Sebastián Pavlovic (DEPTO. ASESO-RÍA JURÍDICA-GABMIN), Dr. Patricio Cornejo (OTLES-ASESORIA MINISTERIAL-GABMIN), Sr. Olga Toro (ASESORA SSRA), Sr. Christian Heider (SSMN SSRA), Sr. Juan de Dios Reyes (DIPRECE-SSSP); Sra. Patricia Rojo (DIPLAS-SSSP), Sra. Cecilia Fulgeri (DIPRECE-SSSP), Dra. Bélgica Bernales (GABINETE-SSSP)

Relatora: Olga Toro19

Este grupo trabajó en torno al tema de la Organización del Sistema y su desarrollo. Organizamos las reflexiones que cada uno hizo en cuatro puntos y la pregunta que nos hici-mos fue: “Cuán desarrollada o preparada está la insti-tucionalidad del sector y la organización del sector en estos cuatro ámbitos”:.Primero, inevitablemente cuando hablamos de la organiza-ción hablamos de la separación de funciones y aquí vimos que hay desafíos en cuatro niveles primero a las atribucio-nes, roles y responsabilidades que nos dio el marco legal y administrativo de la Reforma y aquí no voy a dar los ejem-plos, porque esto se abre, cada uno de estos puntos, vimos que hay ciertas atribuciones y responsabilidades que están definidas pero que tenemos que profundizar su implemen-tación; sin embargo también hay algunas atribuciones que todavía son ambiguas o que están sujetas a interpretación, que con el transcurso de estos 5 años de implantación de la Reforma nos queda claro que es necesario definirlas, expli-citarlas y concensuarlas y luego también nos ha ido apare-ciendo la necesidad de generar nuevas atribuciones.

19 Asesora Subsecretario de Redes Asistenciales

Otro ámbito tiene que ver con la coordinación entre las ins-tituciones y ahí también hicimos como los otros grupos un tremendo despliegue respecto de las dificultades de coor-dinación fundamentalmente entre la Autoridad Sanitaria y las Redes Asistenciales, no me voy a extender ahí, pero bási-camente tiene que ver con varias líneas de trabajo que son un desafío en el ámbito de la diferenciación de funciones.

Otro punto tiene que ver con la gobernabilidad, que tam-bién tiene que ver con la organización y básicamente en dos sentidos: Una que tiene que ver con mejorar la capaci-dad regulatoria del sector y otra que tiene que ver en cómo el sector efectivamente asume el liderazgo en el enfrenta-miento de los distintos intereses de los grupos de poder que nos rodean y en relación a la intersectorialidad y es que en la medida de que nosotros diferenciamos nuestras funciones y a la luz de una mirada de salud también desde los determinantes sociales nos empiezan aparecer también más claras las funciones que requerimos del ínter sector y probablemente ahí también hay que remirarnos como or-ganización.


El segundo nivel que vimos tiene que ver con hacernos la pregunta si nosotros, porque finalmente el objetivo de todo esto y de la Reforma era instalar un proceso de garan-tías de derecho en salud y ahí nosotros asumimos lo que planteaba en la pregunta que hacía el otro grupo, nosotros partimos de la base que nosotros estamos instalando un sistema que garantiza derechos en salud y de esa perspec-tiva la pregunta era ¿está preparada esta instituciona-lidad y esta organización para garantizar derecho?, y de ahí aparecieron algunos temas como: ¿Cómo avanzar a una planificación desde la demanda? ¿Cómo profundizar y potenciar las garantías explícitas, como derecho efectivo? ¿Cómo disminuir las barreras de acceso? ¿Cómo organizar-nos para dar cuenta efectivamente de la protección social y de la protección en salud? ¿Cómo retomar la ley de dere-chos y deberes? que también forma parte de los instrumen-tos legales de la Reforma entre otras cosas.

Luego una tercera línea de trabajo tiene que ver ya con cómo nos hemos desarrollado, cuáles son nuestros de-safíos organizacionales en función de los servicios que proveemos y ahí hay un ámbito que tiene que ver con la provisión de servicios desde salud pública que tiene cier-tas características y de esa perspectiva cómo se fortalece la organización de nuestras instituciones como la CENABAST, el ISP, FONASA, la Superintendencia, la Autoridad Sanitaria y cómo se refuerzan programas que son bienes públicos cómo los programas de inmunizaciones, de salud laboral, de promoción, de alimentación complementaria.

Y lo otro tiene que ver específicamente con la organización de las redes asistenciales y ahí asumiendo que lo que nos plantea la Reforma es una organización de la atención inte-grada con base en la atención primaria, entonces, surgen algunas fragilidades institucionales en servicios que hemos ido generando pero que no tienen un soporte ni institu-

cional ni organizacional y ahí identificamos por lo menos 4: una, aquellas que tienen que ver con que la organización no ha estado preparada para trasladar la resolución de es-pecialidad hacia las comunas o hacia la atención primaria y ahí tenemos estrategias como las UAPO, las COSAM como los RBC, las canastas del Plan 90 días, algunas acciones del programa de resolutividad que no tienen un respaldo ins-titucional u organizacional, lo mismo con algunos servicios socio-sanitarios como lo planteaba Patricio Lagos, como los hogares protegidos la institucionalidad de nuevos servicios que emergen y que aparecen estratégicamente muy im-portantes como Salud Responde, que podría ser un servicio de salud virtual y los servicios de redes de alta complejidad de los Bancos de Sangre y Transplante y luego la institucio-nalidad que hay que profundizarla; pero probablemente aquí hay que generar también nuevas competencias en re-lación a los gestores de redes porque finalmente el modelo partía con la gestión de redes. También en este ámbito está todo lo que hay que profundizar en relación al modelo de autogestión hospitalaria y ahí se planteó muy fuertemente el problema de equilibrio financiero y los problemas estruc-turales que hay respecto del financiamiento de los hospi-tales.

Y por último de todas maneras desde el punto de vista or-ganizacional es importante hacer un cierre de brechas, por-que detectamos un cierre de brechas y ahí la pregunta que nos hacía ¿Cuál ha sido la institucionalidad que nos hemos dado como sector para sinérgicamente ir cerrando nues-tras brechas y no ésta cosa de que estemos todos los años discutiendo cuánta plata más podemos agarrar de la tajada sino que como institución no es característica propia gene-rar mecanismos de cierre de brechas permanente, bueno por eso lo pusimos que es en el marco del proceso de mo-dernización del estado en recursos humanos, en dotación y en competencias y ahí un listado grande de competencias


muchas de ellas vinculadas al ámbito de la gestión, en el ámbito de los recursos financieros; por ejemplo el cierre de brechas de operaciones que hoy día tenemos, en el ámbito de las inversiones y en el ámbito de los sistemas de infor-mación. Ahí surgió una observación de la pregunta que nos hacíamos a propósito de que un sistema con enfoque de derechos es una condición básica la participación social,

QUINTO GRUPO: Este grupo estuvo compuesto por las siguientes personas: Sr. Pietro Cifuentes (FONASA), Sr. Pablo Venegas (FONASA), Sra. Carmen Gloria Vergara (SEC EJEC MEC DE PRES Y TRANSF), Sra. Soledad Zuleta (DEPTO. ADMINISTRACIÓN-SSRA), Sr. Manuel Rojas (DEPTO. DE PRESUPUESTO -DIFIC-SSRA), Dr. Mauri-cio Osorio (SSMN-SSRA); Dr. Enrique Ayarza (SSMOC-SSRA), Sr. Jaime Carvajal (SSMSO-SSRA), Sr. Guillermo Venegas (SSRA-SSVSA), Sr. Bernardo Villablanca (DIFAI-SSSP), Sr. David Debrott (DESAL-DIPLAS-SSSP), Sr. Ciro Ibáñez (DESAL-DIPLAS-SSSP)

Relator: Pietro Cifuentes20

Los integrantes de nuestro grupo son del MINSAL, del FO-NASA, de los Servicios de Salud, también gente de APS, muy importante en las conclusiones, y el ISP.

Respecto de los temas que eran prioritarios, nosotros defi-nimos 4:

1. El tema de financiamiento en salud.

En primer lugar, plantear ya de una vez por todas y no retar-dar más la necesidad de definir el nivel de financiamiento adecuado para el sector público de salud. Cuestión que a veces aparece como dada en la discusión presupuestaria,

20 Profesional del Departamento de Comercialización del FONASA

nos preguntábamos cuál es el efecto que va teniendo en la ciudadanía esta organización y reorganización continua que nosotros tenemos, entonces, que no es un elemen-to de la organización, pero es un elemento que hay que considerar el efecto que tiene en la ciudadanía esta nueva institucionalidad que nos hemos dado y que nos seguimos dando.

como un dato fijo de la causa. Por ejemplo, decir que el crecimiento promedio será del tanto por ciento, o sea cre-cimiento de 300 mil millones, y veamos como repartimos los recursos. Entonces, se trata de ir un paso más adelante y plantear el tema del nivel de financiamiento.

Lo otro es la composición del financiamiento, esto que se planteaba en la mañana respecto de la compensación que hacen las cotizaciones respecto del aporte fiscal, y cómo un crecimiento importante de las cotizaciones permite a Ha-cienda disminuir el aporte fiscal y así ir conformando un me-canismo de compensación en paralelo con el ciclo econó-mico, lo cual a nosotros no nos parece considerando que las


cotizaciones son de las personas y por lo tanto los beneficios de esos recursos deberían ir hacia las personas.

En tercer lugar, existen muchos costos recurrentes, o costos no controlables, unidades de financiamiento que no han sido consideradas dentro del presupuesto, y que aparecen como un costo hundido, o brechas nunca financiadas. Ahí aparece un listado, por ejemplo el tema de los inflactores, la aplicación de leyes, y el crecimiento de la población be-neficiaria. Tema muy importante, en el caso de la población beneficiaria FONASA, ya que estamos alcanzando la cifra de 13 millones y no 11 millones como se plantea. Estamos pro-yectando 12 millones y fracción para terminar este año, y 13 millones de beneficiarios de FONASA para el 2010 lo que representa sobre el 75% del total de la población país. Por lo tanto eso no está considerado y es muy relevante.

Otros temas son la compra a privados, todo el tema de mantenimiento de infraestructura y equipamiento, que si va a precio o no va precio de transferencia, o si va a un ítem específico o no, el tema de los bienes colectivos, de salud ambiental, y tampoco existe un sistema de financiamiento coordinado e integrado entre todos. Respecto a lo anterior también está el AUGE que nos impone una lógica volun-tarista de financiar lo que estamos haciendo ahí, pero eso puede implicar retrasar el financiamiento de estos compo-nentes que son inerciales y que hay que financiar también, sí o sí.

Después están algunos temas secundarios, respecto de los primeros, pero importantes igual, como el tratamiento que se hace del SIL. Es decir, más que un tratamiento estadístico lo importante es que comparten fuentes de financiamiento con las prestaciones de salud. No puede ser que en un año determinado que exista un déficit del SIL, éste sea financia-do finalmente con PPI, por ejemplo, que es financiamiento

de prestaciones de salud que es lo ocurre en la práctica hoy. Entonces se plantea allí, como una sugerencia, y obviamen-te a discutir todo esto, es que debería ir como un compo-nente de protección social y no en gasto de salud.

Después está todo el tema grande de financiamiento de SE-REMIS, ISP y CENABAST, a las cuales se le obliga, o aparecen dentro de su presupuesto ciertos porcentajes de ingresos propios, lo cual parece a todas luces inadecuado, por decir-lo de una manera políticamente correcta.

2. El tema de la Institucionalidad.

Un segundo gran tema es el tema de la institucionalidad, y aquí podría extenderme harto porque…básicamente es que a habido una sucesión de preponderancia de los roles respecto de quien asigna los recursos al interior del sector (FONASA, MINSAL), ese es un primer gran componente de este tema. Ha habido presupuesto histórico el año 90, des-pués FAP, FAFEM, PAD, PPV, PPI, Per cápita.

En algunos momentos, desde los 90’s el rol de FONASA ha disminuido y ha dependido mucho del Ministro o de quién está como autoridad. Eso no puede suceder, se deben tener ciertas reglas claras respecto del rol de FONASA en relación al MINSAL.

Otro rol que hay que revisar es la relación MINSAL-DIPRES. Esto es muy importante porque DIPRES a través del tiem-po (en vez de la primera relación FONASA-MINSAL que ha tenido vaivenes), ha sido crecientemente de mayor in-gerencia de DIPRES sobre la política sanitaria del país, al punto de definir políticas sanitarias o prestaciones que se deben o no financiar, programas.


Después otro tema institucional tiene que ver con la rela-ción que hay entre la Subsecretaría de Salud Pública y la Subsecretaría de Redes Asistenciales, en relación a las insti-tuciones autónomas, en principio se plantea que comparten algunas funciones en relación a instituciones autónomas que se topan y por lo tanto las instituciones autónomas no tienen una contraparte específica con quien dialogar para algunos problemas específicos.

Y un cuarto punto respecto de la institucionalidad es la re-gulación de aspectos económicos relacionados con salud que es una función que tampoco está claramente definida en algún ente.

3. El tema de los mecanismos de pago.

Un tercer punto es el mecanismo de pago, no como una panacea o algo que lo resuelve todo, pero sí como una cuestión importante a estudiar. Claramente, en estos 20 y tanto años hemos oscilado entre el presupuesto his-tórico, presupuesto por resultado, etc. Este tema nece-sita de un esclarecimiento y una definición. Sobretodo considerando que existe una asimetría entre la AP y los niveles secundarios y terciarios y por lo tanto se requiere a lo menos de que exista un mecanismo de pago, un sis-tema de mecanismos, que sea consistente entre los tres niveles de la atención.

Por otro lado, son poco claros los incentivos, sobretodo hacia las redes. Se leen incentivos distintos que son contradicto-rios para actuar. En relación a lo mismo, por ejemplo, está el tema de la relación público-privada, es decir los incentivos a la compra, en algunas oportunidades a un precio mayor que el mercado, genera movimientos perversos a nivel de las redes, en sentido de movimientos ineficientes hacia la compra como pagar más caro. Por lo tanto, el planteamiento, básicamente de las redes, es que la confusión en ese sentido es profunda.

Por último, un tema adicional es que la APS necesita una integración de los mecanismos de pago para ambas de-pendencias de atención primaria, léase establecimientos municipalizados y dependientes del Servicio de Salud.

4. Eficiencia del gasto y su medición.

Tenemos entonces, el financiamiento a nivel macro, la insti-tucionalidad, y el tema de los mecanismos de pago. El últi-mo punto es mejorar la eficiencia del gasto y su medición. Se requiere de mayor y mejor calidad de información y cam-biar también la lógica de pago contra prestaciones por una lógica de pago contra resultados eventualmente, pero por lo menos una medición debe sus resultados en términos de impacto sanitario, calidad de vida u otros que sean de este tipo. Por lo tanto, dado ese sistema de incentivos distintos se podría generar a su vez incentivos para la gestión a aquellos que lo hacen bien. Es una demanda desde las redes.


Primero una felicitación muy sincera a los organizadores del encuentro, yo creo que Adrián Torres, el Dr. Ipinza, Dr. Mon-toya, realmente han demostrado lo que es ser persistente, ser paciente, para poder llevar a cabo un encuentro que ha sido postergado tres veces y para completar las P no im-portan la pandemia, el encuentro se realizó y sinceramente los felicito, ha estado muy bien organizado a pesar de que yo no he estado, me han informado sobre ese tema y lo otro por supuesto felicitarlos a ustedes a los que tuvieron la paciencia de estar acá todo el día trabajando mientras algunos nos dedicábamos a hacer puntos de prensa y otras cosas y veníamos solamente a cerrar el encuentro.

Ahora sin duda que ojala las conclusiones las propuestas que ustedes tengan se transformen en un documento orientador en primera línea para definir el presupuesto del año 2010 y en segunda línea para dejar una memoria de este equipo de trabajo que pueda ser de utilidad para orien-tar los lineamientos estratégicos, los lineamientos operacio-nales de quienes nos sucedan en el ministerio que espero que sean amigos y en relación con eso dos mensajes una observación: yo hoy día particularmente estoy demasiado exquisito en el uso del lenguaje y yo creo que dentro del uso del lenguaje uno tiene que hacer un tremendo esfuerzo en usar las palabras adecuadas en el momento adecuado y uno parte de la base que en este Ministerio de Salud somos todos ministerio, entonces cuando, perdón, al último repre-sentante cuando me hablan del MINSAL versus FONASA y a continuación habla de incentivos perversos, la verdad de las cosas es que no creo que sea el lenguaje más indicado

21 Dr. Julio Montt Vidal

ni más constructivo. Yo soy un convencido, y lo he dicho siempre sobre todo ahora que recorro mucho el territorio y me plantean situaciones por ejemplo municipalizaciones versus prestaciones, servicios de atención primaria por par-te de un servicio de salud, la verdad de las cosas es que el Ministerio de Salud es uno solo, el Estado es uno sólo, lo que pasa es que nosotros hemos desarrollado en el curso de los últimos 20 años una estructura, un marco legal, una infinidad de procesos e instrumentos que yo creo que son de tremenda utilidad y probablemente nos hace falta un alto en el camino para analizar lo que tenemos y para saber utilizarlo bien. Tenemos una Reforma que lleva 5 años, es una Reforma en la cual ha habido personas que estuvieron opuestas a los conceptos de la Reforma hoy día estamos todos arriba de la Reforma y nadie dice que esta Reforma sea una piedra filosofal, una piedra que no pueda ser modi-ficada yo creo que al final lo que más importa es que noso-tros asumamos y analicemos lo que tenemos y le saquemos provecho a lo que tenemos. Tenemos una Reforma en que tal vez su sola palabra de separación de funciones, yo me quedo con el planteamiento que mostró Olga Toro en rea-lidad hubiese sido diferente si hubiéramos dicho que era diferenciación de funciones insisto separación versus per-versos son palabras que de repente entregan connotacio-nes que no son las correctas cuando estamos trabajando en un ministerio que es uno solo y que es un solo Estado. Y respecto de los lineamientos presupuestarios la verdad de las cosas que no nos olvidemos que nosotros tenemos que dejar un presupuesto que va a ser de alguna manera la herencia de los que estuvimos 4 años trabajando acá en

V, 1, C.- EXPOSICIÓN SR. SUBSECRETARIO DE REDES ASISTENCIALES21:


diferentes lugares y con diferentes responsabilidades y para mí resulta tremendamente relevante que ese presupuesto de alguna manera refleje la continuidad de todas aquellas iniciativas que han sido realmente la marca diferenciadora de la gestión en los últimos años. Yo creo que tenemos un tema que lo escuché poco ahí, tenemos este Chile Crece Contigo yo sé que la institucionalización de este Chile Crece Contigo no depende tanto de nosotros, sino de MIDEPLAN, pero el presupuesto nuestro, tiene que de alguna mane-ra institucionalizar lo que el Chile Crece Contigo hace en el ámbito de la Salud Pública y en el ámbito de las redes y existen otras iniciativas que me gustaría y me interesa sobremanera que queden en la línea presupuestaria en términos de que quede como organización instalada, con procesos instalados, tenemos el buen ejemplo de Salud Responde, tenemos el ejemplo de Chile Crece Contigo, de-bemos tener un montón de otros ejemplos de procesos e instituciones que se han ido desarrollando en el ámbito de los requerimientos y de la Reforma en los últimos 5 años y que es nuestra responsabilidad dejarlos instalados. No po-demos dejarlos colgados de iniciativas y que dependen de

un servicio, de mucho contrato a honorarios que compra de servicios, que aquí que acullá…yo creo que lo respon-sable es levantar 4, 5 iniciativas que den respuesta a la ins-titucionalización de procesos y de instituciones que han demostrado su valía y por supuesto también en la medida de lo posible dejar en el presupuesto todas aquellas líneas financiadas que den cuenta del perfeccionamiento y el cierre de procesos. Tenemos la instalación de la autoridad sanitaria a lo largo del país, tenemos la instalación de los gestores de redes, tenemos la instalación de los hospitales autogestionados en red, por tanto yo creo que este do-cumento refleja una variedad de opiniones pero sin duda en general es bastante más alineado de lo que uno co-nocía hace 5 ó 6 años, así que con la única salvedad de la crítica constructiva respecto del uso del lenguaje quería solamente felicitarlos y sí darles como tarea a aquellos que están encargados de coordinar el presupuesto Pato Lagos, tenemos que dejar instalada líneas presupuestarias que institucionalicen en todas aquellas buenas iniciativas que van a dar cuenta de lo que hemos hecho en estos últimos cuatro años, muchas gracias.


Los principales resultados de la consulta son los siguientes:24

En todos los tópicos que se mencionaron en el cuestionario encontramos que existe un amplio consenso, evidenciado en los puntajes obtenidos25. Comentarios al resultado de la consulta, por ámbitos.

VI. PRINCIPALES PROBLEMASY DESAFÍOS DEL SECTOR22

1. Protección Social: Los esfuerzos en este aspecto, deberían centrarse en

proponer un seguro Público Universal y solidario de Sa-

lud, orientando la Reforma de Salud a la política base

del “Sistema de Protección Social”, impulsado por la Pre-

sidenta Bachelet.

24 Análisis realizado por Mónica Aravena, EU, Mg. En Gestión de Salud y MBA.25 Vid. Tabla de respuestas en Anexos N°3

22 Resultado de una consulta a Panel de expertos Ministerial, cuyo manejo de la base de da-tos y tabulación de la consulta estuvo a cargo de Álvaro Torres Gálvez, Sociólogo y Mg. © en Urbanismo

23 Trabajo realizado por Alejandra Burgos B., Matrona y Mg en Salud Pública, profesional de la DIPLAS. Vid. Metodología en Anexo Nº 2

Dentro del trabajo realizado por la STA, estuvo realizar una consulta on-line, en dos etapas a un Panel de Expertos a nivel Minis-terial, compuesto por las principales autoridades, profesionales y asesores del sector público de Salud.

En la primera etapa se realizó la siguiente pregunta: ¿Cuáles son, a juicio suyo, los principales problemas y desafíos que enfrenta hoy el sector Salud? En esta primera etapa respondieron 78 de los 120 consultados, es decir 65% del Panel. Se reci-bieron un total de 390 respuestas priorizadas de uno (1) a cinco (5), que fueron analizadas y categorizadas en 19 contenedores temáticos.23 A partir de esta categorización y luego de un análisis de las respuestas, se elaboró un cuestionario de escalamiento Likert de 120 sentencias o afirmaciones que se envió al mismo Panel de expertos, ampliado a 159 profesionales. De éstos respondieron 79, es decir el 50 %, y sus atributos son los que siguen: 62% varones, 38% mujeres; en cuanto a la función cabe destacar que el 39,2% corresponde a autoridades (especialmente SEREMIS y directores de Servicios), 22,8% corresponde a jefes de departamento del nivel central; respecto al ámbito profesional el 61% de los consultados corresponde a profesionales de la salud, de los cuales el 52% son médicos y el 48% restante son no médicos; del porcentaje restante (39%) el 27% son profesio-nales del ámbito de la Administración y Economía.


2. Equidad:El consenso mayor se obtiene, en la percepción que exis-te, sobre la necesidad de mejorar el acceso al sistema de salud, en coordinación con las redes asistenciales. También se perciben brechas sanitarias entre hombres y mujeres, las que deben ser abordadas, con programas específicos, es así como se hace imprescindible generar evidencia y crear las condiciones para ser cubiertas en las Garantías Explícitas en Salud.

3. Salud de trabajadores:Se releva aquí, la necesaria protección que debe generar el ministerio de Salud, frente a cambios en el modelo produc-tivo, en que participan los trabajadores, a través de políticas ad-hoc. También hay acuerdo en establecer mecanismos de control efectivo de los subsidios cruzados entre sistemas de salud.

4. Gestión Territorial:El desafío en este ámbito, ampliamente consensuado, es crear un Plan Nacional de Salud Pública, que exprese las ne-cesidades de las personas tanto en el ámbito regional como local.

5. Adecuación a situación Epidemiológica:Los problemas más relevantes a considerar, dicen relación con pensar que el sector no está preparado para adaptarse oportunamente a los cambios en el perfil de enfermedades y condiciones de salud de los chilenos y chilenas. Por ello debe desarrollar mecanismos para identificar y actuar opor-tunamente frente a las brechas entre las necesidades de sa-lud y la oferta de servicios de salud, diseñando y ejecutando acciones para fortalecer los niveles regionales y locales, es-pecialmente en acciones de prevención y promoción de la salud. Lo anterior releva la importancia que el sector genere políticas publicas orientadas a desarrollar y fomentar el au-

tocuidado. El sector salud, debe tener la capacidad de mo-dificar oportunamente el accionar del sector a partir de los logros o fracasos,luego debe considerar la implementación de estrategias y por último, se debería intensificar la política de salud mental, especialmente, la relativa a adicciones.

6. Fortalecimiento de la función rectora:Las líneas de mayor consenso, tienen relación con identi-ficar las debilidades del sector para el ejercicio de su fun-ción rectora, considerando la modernización del sistema jurídico-administrativo que rige sus relaciones contractua-les; la dificultad para atraer a los mejores y más compe-tentes profesionales a los niveles ejecutivos o de dirección en salud; la falta de autonomía financiera para establecer estrategias para enfrentar las prioridades; la generación de un sistema de monitoreo y evaluación para medir el impacto de las políticas de salud; la promoción de la inter-sectorialidad para viabilizar las políticas que se impulsan desde salud, la fiscalización de los factores de riesgo para la salud, con mirada salubrista, de manera más oportuna y por último completar la reforma sanitaria.

7. Fortalecimiento de las competencias del personal:En este ámbito, el enunciado más consensuado, dice rela-ción con la necesidad de establecer un marco regulatorio integral (mantención y desarrollo) en el área de recursos hu-manos del sector, conjuntamente con la profesionalización de la carrera de Gestor Sanitario, con mención en gestión hospitalaria. Se revela también, la necesaria estandarización de la dotación de RRHH, entre los estamentos de salud.

8. Participación:Se evidencia en ese tópico un acuerdo unánime, el sector debe establecer mecanismos de participación ciudadana que incrementen la influencia de la población en las defini-ciones políticas del sector.


9. Intersectorialidad:Con relación a la intersectorialidad, hay acuerdo en la nece-sidad de implementar estrategias que permitan incorporar a salud en todas las políticas sociales. Junto con lo anterior, se hace imprescindible generar alianzas de colaboración efectivas con otros sectores como con la sociedad civil.

10. Transparencia:En esta materia hay unanimidad en que se deben trans-parentar las adquisiciones, contrataciones y estudios, que realiza el sector.

11. Orientación al paciente:Siendo el individuo, familia y comunidad el eje central del sector, la coincidencia mayor se obtiene, en desarrollar mecanismos de información efectiva a la población sobre el sistema y sus servicios, seguido del establecimiento de mecanismos efectivos de respuesta a las demandas de los usuarios de servicios de salud. Lo anterior, sustenta la nece-sidad de modernizar los procesos de atención a los pacien-tes, aprovechando las tecnologías de información existen-tes (sistemas de dación de horas en línea, por ejemplo). El sector debería implementar medidas para regular los dere-chos y deberes de las personas en salud.

12. Organización y planificación:Hay amplio consenso en la necesidad de mejorar los nive-les de comunicación entre las estructuras que conforman la organización, como el deber de modernizar los procesos de gestión en la misma.

13. Capacidad instalada:Si bien es cierto se han realizado inversiones en el sector, hay acuerdo en que se debe seguir mejorando la inversión en RRHH, tecnología e infraestructura para implementar las estrategias que el modelo de salud requiera. Siendo la

atención primaria el primer nivel de acceso al sistema, es prioridad mejorar la capacidad de los RRHH en dicho nivel, junto con el desarrollo e implementación de un sistema de referencia y contrarreferencia efectivo entre los niveles de atención de salud. Cobra relevancia, también, la mejora que debe hacer el sector a la infraestructura de la atención primaria, modernización tecnológica de la información que utiliza cotidianamente. A nivel más complejo de la atención, superar el déficit de especialistas en cantidad y calidad en los establecimientos hospitalario de mayor complejidad.

14. Calidad:En este ámbito, el mayor consenso se logra en el enuncia-do: el sector debe fortalecer su función de acreditación de prestadores, según estándares de calidad y en la necesidad de implementar una colaboración público-privada equili-brada.

15. Definición de funciones:La mayoría de los enunciados, que en esta categoría logran relevarse, son las materias que dicen relación con la protec-ción de la Salud Pública, a través del ejercicio de la autori-dad sanitaria Ministerial y de su necesaria coordinación con la red de atención; potenciando la gestión en red y el rol del gestor de ésta. Se deja en evidencia la necesidad de imple-mentar medidas para reforzar la efectiva articulación de la red asistencial, como de reconectar las redes asistenciales con las autoridades sanitarias regionales. Junto con lo ante-rior, releva la solicitud al sector salud, en propiciar las condi-ciones para establecer nuevos modelos de atención. (Como por ejemplo, incorporar Medicina Complementaria).

16. Mecanismos de pago micro y macro:Uno de los enunciados que destaca con el mayor consen-so, de respuestas de los encuestados, es el deber del sector de actualizar el per cápita, considerando variables tan rele-


vantes como son la regionalidad, demografía y perfil epide-miológico de los habitantes. Queda en evidencia también, la percepción de la existencia de un desequilibrio entre las acciones curativas por sobre las preventivas – promociona-les. No menos relevante, es el consenso en que el Ministerio de Salud debe definir mecanismos de pago que manejen adecuadamente los incentivos a la producción de servicios, con calidad.

17. Modelación de la atención:Dentro de los diferentes enunciados, respecto de este ám-bito, se enfatiza en que el sector debería contribuir a au-mentar la resolución de la atención primaria, reconociendo que se debe implementar el Modelo de Salud Familiar en el 100% de los establecimientos de la Atención Primaria.

18. Financiamiento:Existe amplio consenso en que el sector debería asignar re-cursos a las redes de acuerdo a población, vulnerabilidad y complejidad de los establecimientos, como también de-

bería planificar su presupuesto con participación de todos los niveles.

Destaca asimismo, la percepción de que el sector es inca-paz de financiar su actividad porque el % del PIB asignado a salud, está por debajo del costo de la misma y por último no menos relevante es la existencia de un desajuste en materia de asignación de recursos, entre los mecanismos de presu-puestación y los mecanismos de pago de servicios.

19. Gestión:En este ámbito, donde se obtiene el mayor consenso, es en la necesidad de que el sector salud, normalice las plantas de personal a contrata y a honorarios. No menos relevante en el ámbito de la gestión, es la implementación de me-canismos para mejorar la eficiencia de la gestión en salud municipal, mecanismos de incentivo para el personal, me-canismos de gestión, para aumentar la eficiencia en la utili-zación de recursos y actuar sobre la desigualdad en la carga de tareas de los equipos de trabajo, lo que genera malestar y resentimiento, entre los mismos.


VII. HACIA UNA EVALUACIÓNDIAGNÓSTICA Y RECOMENDACIONES

COMPARTIDAS26

26 Corresponde al trabajo de los respectivos Grupos Temáticos (GT), cuya metodolo-gía de trabajo prepararon David Debrott y Adrián Torres. Vid Anexo N° 4

27 La comisión redactora estuvo compuesta por los coordinadores de los Grupos Te-máticos, más profesionales del sector

Los Grupos Temáticos (GT), se instalaron inmediatamente después de la Reunión-Taller sostenida en el Hotel Director. Su tarea, íntimamente relacionada con las conclusiones de dicha oportunidad y con el método utilizado se realizó desde fines de Junio hasta principios de Octubre, momento en que se organizó una comisión redactora que aportó a la realización del documento actual. 27

A continuación entregamos el resultado del trabajo de cada uno de los Grupos Temáticos, y los aportes realizados desde la comisión redactora y la coordinación de la STA.

INTRODUCCIÓN:

1.- ALGUNAS DEFINICIONES BÁSICAS.

El Sistema Nacional de Servicios de Salud, como su nombre

lo indica, es un sistema y un sistema es:”Un conjunto de par-

tes (objetos o cosas) reunidos, con relaciones entre sí y en-

tre sus atributos, que se relacionan con su medio ambiente

como una totalidad para alcanzar un objetivo común”.

Todos los sistemas tienen las siguientes características:

Todo lo que afecta a una parte del sistema afecta a la tota-lidad de este.Todo lo que afecta a la totalidad del sistema afecta a cada una de sus partes.

VII,1.- Grupo Temático Estrategia de Salud:28

Este grupo se constituyó con algunos de los miembros del equipo original y se redujo en forma importante.

28 Cabe destacar que el mayor aporte realizado, en este Grupo Temático, fue realiza-do por el Dr. Manuel Ipinza, uno de los dos coordinadores originales


Todo sistema es parte de otro mayor y a su vez está con-formado por subsistemas menores. Todo subsistema tiene las mismas propiedades y funciones que el sistema al cual pertenece. Cada subsistema tiende a optimizar el logro de sus propios objetivos.El Sistema de Atención de Salud es el sistema específico que una sociedad se da para llevar a la práctica el modelo de atención de salud que se propone y cumplir a través de él los objetivos esenciales de la atención de salud, a saber:

i) Contribuir a elevar la calidad de vida de la población al elevar el nivel de salud. A este objetivo el sistema de salud concurre en forma conjunta con los otros secto-res del quehacer nacional y con la propia comunidad,

1.1.- MARCO CONSTITUCIONAL Y LEGAL

La última modificación de la Constitución Política del Esta-do, promulgada el 17 de septiembre de 2005 y publicada en el Diario Oficial el 22 de septiembre del mismo año, con respecto al derecho a la salud, deja intacto lo establecido en la Constitución del año 1980, la cual garantiza a todas las personas que viven en Chile (de acuerdo a los números 8 y 9 del artículo 19) el derecho a la protección de la salud y a vivir en un medio ambiente libre de contaminación.

El número 9 especifica: “El Estado protege el libre e igualitario acceso a las ac-

ciones de promoción, protección y recuperación de la salud y rehabilitación del individuo.

Le corresponderá asimismo, la coordinación y control de las acciones relacionadas con la salud.

Es un deber del Estado garantizar la ejecución de las

procurando producir salud a través de acciones de pro-moción de la salud y de prevención de los daños.

ii) Aliviar el dolor y el sufrimiento físico y mental del en-fermo. En el cumplimiento de este objetivo tiene plena responsabilidad el equipo de salud a través de acciones específicas, cuya responsabilidad es de carácter propio e indelegable. Le corresponde explicar la enfermedad, atenderla, legitimar el rol de “enfermo” y hacerle partíci-pe y responsable de su salud y del autocuidado de ella.

iii) Contribuir al desarrollo económico y social del país. Este objetivo guarda estrecha relación con las formas en que el sector contribuye al desarrollo social en ge-neral y a la superación de la pobreza en particular.

acciones de salud, sea que se presten a través de las Instituciones Públicas o Privadas, en la forma y condi-ciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias.

Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea estatal o privado”.

LAS LEYES DE LA REFORMA

La ley 19.937 de “Autoridad Sanitaria” publicada en el Diario Oficial el 24 de febrero de 2004, establece en su artí-culo 4º que: “Al Ministerio de Salud le corresponderá formu-lar, fijar y controlar las políticas de salud. En consecuencia tendrá, entre otras, las siguientes funciones:1.- Establecer la rectoría del sector salud, la cual compren-

de, entre otras materias:

DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN ACTUAL ABREVIADO.


La formulación, control y evaluación de planes y programas generales en materia de salud.

La definición de objetivos sanitarios nacionales. La coordinación sectorial e intersectorial para el logro

de los objetivos sanitarios. La coordinación y cooperación internacional en salud. La Dirección y orientación de todas las actividades del

Estado relativas a la provisión de acciones de salud, de acuerdo con las políticas fijadas”.

Por su parte la Ley 19.966, conocida como ley AUGE y publi-cada en el Diario Oficial el 3 de septiembre de 2004, en su Artículo 1ª establece que:

“El Régimen General de Garantías en Salud, en ade-lante el Régimen General de Garantías, es un instru-mento de regulación sanitaria que forma parte integrante del Régimen de Prestaciones de Salud a que se refiere el artículo 4º de la ley Nº 18.469, elaborado de acuerdo al Plan Nacional de Salud y a los recursos de que disponga el país. Establecerá las prestaciones de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo, y los programas que el Fondo Nacional de Salud deberá cubrir a sus respectivos beneficiarios, en su modalidad de atención institucional, conforme a lo establecido en la ley Nº 18.469”.

En síntesis, la Constitución y las leyes establecen con preci-sión las atribuciones y responsabilidades del Estado chileno con respecto a la Atención de Salud de sus habitantes y la así denominada Red Asistencial (Pública) corresponde teó-ricamente a lo que hemos definido como un “Sistema de Atención de Salud”. Los objetivos y metas, las acciones de salud y los recursos y medios para alcanzarlos, se deben es-tablecer en las Políticas y en el Plan Nacional de Salud.

1.2 - OTROS ANTECEDENTES.

Situación en 1990.

A comienzos de los 90 el deterioro de los establecimientos, en particular de los hospitales, el déficit de camas, de equi-pamiento, de instrumental, de insumos y de personal era lo que caracterizaba al sistema público. Por otra parte, tanto el gasto público total como el aporte fiscal a este habían llegado a sus niveles históricos más bajos.Frente a esta situación, el gobierno de la época se plantea-ba como desafíos para el cumplimiento del derecho a la salud lo siguiente:Participación social en la planificación, ejecución y evalua-ción de las acciones.Equidad.Continuidad de las acciones de salud.Eficiencia y eficacia de las mismas.A su vez, la política de salud propuesta, se fundamentaba en los cuatro principios básicos de la seguridad social:Solidaridad (la salud como responsabilidad de todos).Universalidad (cobertura).Integralidad.Justicia social (equidad).

¿Qué pasa hoy?

Dieciocho años después, los principios anteriormente seña-lados mantienen absoluta vigencia y siguen siendo enun-ciados casi textualmente en los documentos oficiales del Ministerio de Salud.

Tanto las leyes 19.937 y 19.966 anteriormente citadas, en sus artículos iniciales hacen mención explícita a la responsabi-lidad del Ministerio de Salud de formular un Plan Nacional de Salud, dicho instrumento, carta de navegación indispen-


sable e insustituible para la definición de los objetivos y metas sanitarias, así como de los medios y recursos para alcanzarlos, no existe. Se definieron objetivos sanitarios para el decenio 2001 – 2010, los que en una evaluación a mitad del período revelaron que varios de ellos no se cumplirían, pero no se definió el como, el con que y con quienes alcanzarlos, así como tampoco el cuanto costaría todo lo anterior, que es precisamente lo que se establece en un Plan de Salud.

1.3.- DATOS DE POBLACIÓN.

La población total de Chile en el año 2010, según la proyec-ción del INE, ascenderá a 17 millones, 94 mil, 275 personas.

De estas, un 49,5% son hombres (8.461.327) y 50,5% son mujeres (8.632.948)

En cuanto a estructura por edad, los menores de 15 años son el 22,3% (3.814.757 personas), el grupo de 15 a 60 años representa el 64,8% (11.066.083 personas) y los mayores de 60 años son el 12,9% del total (esto es 2.213.436 personas).De acuerdo a los datos del Censo del año 2002, el 87% de la población vivía en áreas urbanas y sólo el 13% lo hacía en áreas rurales. En la proyección del INE al 2010, en la Región Metropolitana vivirían 6.883.563 personas, lo que equival-dría a un 40,3% de todos los habitantes del país.

La tabla siguiente resume las estimaciones del INE de los principales indicadores demográficos de Chile entre 2001 y 2005.

INDICADOR 2001 2002 2003 2004 2005Tasa de natalidad (por 1.000 habitantes) 16,8 16,1 15,6 15,1 14,9Tasa de mortalidad:General (por 1.000 habitantes) 5,3 5,2 5,3 5,4 5,3Infantil (por 1.000 nacidos vivos) 8,3 7,8 7,8 8,4 7,9

Neonatal - de menores de 28 días (por 1.000 nacidos vivos) 5,0 5,0 4,9 5,4 5,2

Infantil tardía (por 1.000 nacidos vivos) 3,3 2,8 2,9 3,0 2,7Neonatal precoz (por 1.000 nacidos vivos) 3,7 3,7 3,8 4,1 4,2Perinatal (por 1.000 nacidos vivos) 8,6 8,5 7,5 7,7 7,7De 1 a 4 años (por 10.000 habitantes) 0,3 0,3 0,2 0,2 0,3Materna (por 1.000 nacidos vivos) 0,2 0,2 0,1 0,2 0,2Por aborto (por 10.000 nacidos vivos) 0,4 0,4 0,2 0,2 0,3Por tuberculosis (por 100.000 habitantes) 2,0 2,0 1,8 1,7 1,6Por cirrosis hepática (por 100.000 habitantes) 25,4 25,7 26,1 26,0 26,4Infantil por diarrea (por 10.000 nacidos vivos) 0,4 0,4 0,4 0,2 0,2

Infantil por bronconeumonia (por 1.000 nacidos vivos) 0,5 0,3 0,3 0,2 0,3


Distribución de la población por nivel socio-económico. PERFIL DE LOS HOGARES

DESCRIPTOR Indigentes Pobres no indigentes No pobresTamaño del hogar (Nº de miembros 4,4 4,6 3,6Jefatura femenina 44,4 34,7 28,8Analfabetismo 6,9 6,0 3,6Escolaridad (años de estudio) 8,5 8,8 10,3Ocupados por hogar (Nº de personas) 0,7 1,1 1,7Miembros del hogar por ocupados(Nº de personas)

4,3 4,0 2,4

Tasa de desocupación (%) 40,2 19,8 3,7Tasa de participación laboral masculina (%) 58,3 63,8 73,8Tasa de participación laboral femenina (%) 31,3 30,1 44,7

Fuente: MIDEPLAN, encuesta CASEN 2006.

De acuerdo a la misma fuente citada en la tabla anterior, la distribución del ingreso autónomo per-cápita de los hoga-res, expresados como porcentaje del ingreso total, mostra-ba que el primer decil (de menores ingresos), sólo percibía el 1,2%, en cambio el decil diez (de mayores ingresos), per-cibía el 38,6% del mismo. A pesar de la disminución de la pobreza y de la indigencia de la población chilena en los últimos 20 años, la desigualdad entre pobres y ricos no sólo se mantiene, sino que ha aumentado.

Con datos de esta encuesta es posible calcular el coeficiente de Gini, que es un indicador de desigualdad, el que muestra,

que antes de impuestos este es en Chile igual a 0,52 y que después de impuestos este aumenta a 0,54. Es decir la des-igualdad aumenta en lugar de disminuir. Dicho en otras pala-bras, pagan más impuestos en Chile los pobres y la población de clase media. A título de comparación, el coeficiente en Suecia es de 0,49 y de 0,23 antes y después de impuestos respectivamente. En otras palabras, en Suecia los impuestos tienen un alto impacto redistributivo de la riqueza.

El coeficiente de Gini promedio del mundo, expresado en porcentaje, es de 40,5, siendo el más alto el de Namibia con un 70,7 y el más bajo el de Suecia con un 23 por ciento.


CARACTERÍSTICAS FONASA ISAPRENúmero de Beneficiarios 12.248.257 2.780.396Porcentaje * 72,7% 16,8%Hombres (%) 49,2% 52,8%Mujeres (%) 50,8% 47,2%Cotizantes de 20 a 59 años (%) 53,7% 84,7% ***Cotizantes de 60 y más años (%) 17,9% 3,3%Viven en la R.M. (%) 38,1% 57,3%Cotizantes perciben ingresos mensuales menores a los 100 mil pe-sos (%) 19,2% 0,9%Cotizantes perciben ingresos mensuales entre 101 mil y 500 mil pe-sos (%) 72,6% 19,6%Cotizantes perciben ingresos mensuales entre 501 mil y 900 mil pe-sos (%) 6,9% 22,5%Cotizantes perciben ingresos mensuales superiores a los 901 mil pesos (%) 1,3% 31,7%

Algunas Características Demográficas y Económico-socialesde los Beneficiarios de Fonasa E Isapre, Chile-2008

* Del total de población cubierta por algún sistema previsional de salud.** Menores de 15 años.*** De 15 a 60 añosFuente: Superintendencia de salud (Elaboración propia).

Los cotizantes en el Sistema público de Atención son 7.333.047 personas. La diferencia con los 12.248.257 son cargas y no cotizantes.

En otros sistemas previsionales de salud se ubican 1 millón 820 mil 428 personas y ellas representan el 10,8% del total de beneficiarios de algún sistema previsional.

Alrededor de un 10% de la población del país no cotiza en ningún sistema previsional de salud.

En resumen, la población beneficiaria de las Isapre es pre-dominantemente masculina, de entre 15 y 59 años, casi el 60% de ellos reside en la Región Metropolitana y sus niveles de ingresos son muy superiores a la de los chilenos en ge-neral y en particular a la de los beneficiarios de FONASA.

Nivel educacional.

En los últimos 20 años el nivel educacional de la población chilena ha mejorado sostenidamente. Entre 1990 y 2003 el promedio de años de escolaridad en la población entre 15 y 19 años y más subió de 9 a 10,1 años.

En el año 2003 el 92,6 de la población escolar del país asistía a establecimientos educacionales financiados con recursos públicos.

No obstante lo anterior, diferentes estudios y resultados de pruebas de evaluación de la calidad de la educación, mues-tran que ésta es insuficiente, incluso entre los sectores de in-gresos más altos, pero que ella es mucho peor a nivel de la educación municipalizada.


1.4.- ESTADO DE SALUD DE LA POBLACIÓN CHILENA.

Datos de Mortalidad

General (por 1.000 habitantes 5,3Infantil (por 1.000 N.V.) 7,9Neonatal (por 1.000 N.V.) 5,2Infantil tardía (por 1.00 N.V.) 2,7Neonatal precoz (por 1.000 N.V.) 4,2Perinatal (por 1.000 N.V.) 7,7De 1 a 4 años (por 10.000 habitantes) 0,3Materna (por 1.000 N.V.) 0,2Por aborto (por 10.000 N.V.) 0,3Por tuberculosis (por 100.000 habitantes) 1,6Por cirrosis hepática (por 100.000 habitantes) 26,4Infantil por diarrea (por 10.000 N.V.) 0,2Infantil por bronconeumonía (por 1.000 N.V.) 0,3

Fuente: INE Compendio Estadístico 2008.

Los 2 cuadros siguientes elaborados por el Dr. Carlos Mon-toya, (Montoya-Aguilar, 2008) muestran que Chile, a dife-rencia de lo que ocurría en el pasado, está ahora situado en el nivel de salud que corresponde a su nivel económico

y enfrenta por lo tanto el desafío permanente de volver a progresar dentro del canal que le señala la posición relativa de su producto nacional o, ojala, aún más rápidamente.


CLASIFICACION DE 57 PAISES CON MAS DE 15 MILLONES DE HABITANTES SEGÚN INGRESONACIONAL BRUTO PER CAPITA Y AÑOS DE EXPECTATIVA DE VIDA AL NACER. AÑO - 2006

EXPECT. VIDA

INGRESO NACIONAL BRUTO PER CAPITA EN DÓLARES DE EE.UU

(Años) 130 - 450 460 - 760 770 - 1350 1420 - 2010 2740 - 4730 4850 - 5070 6980 - 32020 35990 - 4497041 - 46 Angola47 - 52 Congo RD Nigeria Camerún Sud Africa

UgandaMozambique

Tanzania53 - 58 Etiopia Ghana C. de Marfil

Kenya59 - 63 Madagascar Bangladesh Paquistán

Nepal Yemen SudánIndia

64 - 68 Uzbekistán Egipto Indonesia Kazajstán RusiaFilipinasUcrania

69 - 73 Viet Nam Sri Lanka Siria Perú Rumania Saudi ArabiaMarruecos Tailandia Turquía

China Irán MalasiaArgeliaBrasil

74 - 78 Colombia Argentina Chile EE.UU.Venezuela México

Polonia79 - 83 Korea Australia

España CanadáItalia Francia

AlemaniaJapón

Reino UnidoHolanda

World Development Report, Key Indicators of Development. Diseño del autor.NOTA: En cada celda, los países están, de arriba abajo, en orden ascendente de ingreso


CLASIFICACION DE 57 PAISES CON MAS DE 15 MILLONES DE HABITANTES SEGÚN INGRESONACIONAL BRUTO PER CAPITA Y TASA DE MORTALIDAD INFANTIL - 2006

MORTALIDAD INGRESO NACIONAL BRUTO PER CAPITA EN DÓLARES DE EE.UU

INFANTIL 130 - 450 460 - 760 770 - 1350 1420 - 2010 2740 - 4730 4850 - 5070 6980 - 32020 35990 - 44970135 - 154 Angola116 - 134 Congo RD97 - 115 Nigeria78 - 96 Uganda Kenya Paquistán

Mozambique C. de MarfilCamerún

59 - 77 Etiopía Ghana SudánMadagascar Yemen

Tanzania40 - 58 Nepal Bangladesh India Sud Africa21 - 39 Uzbekistán Egipto Indonesia Perú Turquía México

Filipinas Irán Saudi ArabiaMarruecos Argelia

Kazajstán(3 - 20) Viet Nam Sri Lanka Siria Colombia Rumania Chile Australia

Ucrania Tailandia Argentina Polonia CanadáChina Brasil Malasia Korea Francia

Rusia España AlemaniaVenezuela Italia Japón

Reino UnidoHolandaEE.UU.

FUENTES:Organización Mundial de la Salud, 2008, World Health Statistics 2008, Part 2, Global Health Indicators. - Banco Mundial, 2008,World Development Report, Key Indicators of Development. Diseño del autor.NOTA: En cada celda, los países están, de arriba abajo, en orden ascendente de ingreso


AVISA. Primeras 25 causas específicas, ambos sexos (tasa por 1000)

Ambos Sexos Tasa AVISA

1 Enfermedad Hipertensiva del Corazón 16,02 Trastornos depresivos unipolares 10,53 Trastornos de las vías biliares y vesícula 9,84 Dependencia al alcohol 7,75 Cirrosis Hepática 7,66 Accidentes de Tránsito 7,67 Agresiones 6,3

8 Ulcera péptica 5,7

9

Trastornos de la audición de aparición en la adultez

4,7

10 Diabetes tipo II 4,5

11 Enfermedades Cerebrovasculares 4,4

12 Enfermedad Isquémica del Corazón 4,1

13 Trastornos ansiosos 3,9

14 Cataratas 3,815 Caídas 3,6

16 Trastornos de la visión relacionados con la edad

3,4

17 Esquizofrenia 3,2

18 Alzheimer y otras demencias 3,2

19 Obesidad 2,820 Trastornos de ánimo bipolar 2,621 Lesiones autoinflingidas 2,622 Migraña 2,423 Glaucoma 2,424 Enfermedad Obstructiva Crónica 2,325 Hernia núcleo pulposo 2,3

Fuente: MINSAL


AVISA. Primeras 25 causas específicas en hombres y mujeres (tasa por 1000)

Hombres (tasas por 1000) Tasa AVISA

Mujeres (tasas por 1000) Tasa AVISA

1 Enfermedad Hipertensiva del Corazón 16,9 Enfermedad Hipertensiva del Corazón 15,12 Dependencia al alcohol 13,4 Trastornos de las vías biliares y vesícula 14,13 Cirrosis Hepática 11,6 Trastornos depresivos unipolares 14,14 Accidentes de Tránsito 10,6 Trastornos ansiosos 6,45 Trastornos depresivos unipolares 7,0 Agresiones 6,3

6 Agresiones 6,3 Ulcera péptica 5,67 Ulcera péptica 5,8 Obesidad 4,78 Trastornos de la audición de aparición en la adultez 5,5 Accidentes de Tránsito 4,6

9 Enfermedad Isquémica del Corazón 5,4 Diabetes tipo II 4,510 Trastornos de las vías biliares y vesícula 5,3 Cataratas 4,5

11 Enfermedades Cerebrovasculares 4,6 Enfermedades Cerebrovasculares 4,212 Diabetes tipo II 4,4 Trastornos de la audición de aparición en la adultez 4,0

13 Caídas 4,3 Trastornos de ánimo bipolar 3,8

14 Lesiones autoinflingidas 4,3 Cirrosis Hepática 3,715 Esquizofrenia 3,3 Infertilidad femenina, masculina y de la pareja 3,616 Trastornos de la visión relacionados con la edad 3,3 Migraña 3,5

17 Cataratas 3,1 Alzheimer y otras demencias 3,518 Alzheimer y otras demencias 2,9 Trastornos de la visión relacionados con la edad 3,5

19 Enfermedad Obstructiva Crónica 2,7 Esquizofrenia 3,120 Cáncer gástrico 2,6 Escoliosis 3,021 Glaucoma 2,5 Edentulismo 2,922 Hernia núcleo pulposo 2,4 Caídas 2,923 Artrosis 1,9 Enfermedad Isquémica del Corazón 2,824 Dependencia a Drogas 1,8 Artrosis 2,425 Insuficiencia Renal Crónica 1,7 Glaucoma 2,3

Fuente: MINSAL


6. ATENCIÓN DE SALUD.

Recursos Humanos.

El país no cuenta con información actualizada acerca del número de profesionales de la salud que existen y trabajan en el país.

La excepción, pero también con insuficiencias, es la infor-mación referida a los médicos. El año 2004 el Ministerio de Salud realizó un catastro de todos los médicos que había en el país, incluidos los médicos formados en el extranjero, pero las etapas finales de dicho esfuerzo quedaron incon-clusas.

Horas Médicas Semanales Dentro y Fuera Del SnssChile 1995 – 2006

AÑO Nª de Médicos Horas médicas dentro del SNSS

Horas médicas fuera del SNSS

% de horas dentro del SNSS

1995 15.334 353.482 321.208 52,4%1999 17.479 361.606 407.470 47,0%2003 21.563 355.472 593.300 37,5%2006 23.934 379.046 674.050 36,0%

De cualquier manera, con base en el catastro anteriormen-te mencionado, diversos autores han hecho estimaciones acerca del número actual de médicos en Chile, incluida su distribución por especialidades, varias de las cuales han sido publicadas en revistas científicas nacionales.

La tabla siguiente, con base en el catastro citado y en datos ac-tuales del Ministerio de Salud, da cuenta de la evolución que la fuerza de trabajo médico ha tenido en el país en los últimos años y acerca de su distribución en 2 grandes áreas de trabajo.

Fuente: M. Ipinza. Presentación a la Comisión Investigadora de la Crisis Hospitalaria de la Cámara de Diputados.

Del Estudio de Carga de enfermedad y carga atribuible del año 2007 (MINSAL), es posible sostener: las enfermedades crónicas no transmisibles.q Mayor carga dada por Años vividos con discapacidad (AVD).q Se destacan algunos problemas de salud y potenciales Factores de Riesgoq Ejemplo: Enfermedades y lesiones asociadas al consumo de alcoholq Se refuerza la magnitud de las condiciones neuropsiquiátricas y cardiovascularesq Hay diferencias por edad y sexo importantes.q Algunas abordables con perspectiva de género.q Los diversos indicadores que componen la estimación de AVISA dan una idea de potenciales intervenciones específicas


La tabla anterior es elocuente en mostrar como progresiva-mente el mayor número de médicos de que dispone el país van concentrándose fuera del sistema público de atención. Estudios anteriores del mismo autor, muestran que esta in-equitativa distribución se va agravando a medida que los médicos se especializan y adquieren mayor experiencia.

Del total de 14.274 médicos que trabajaban en el SNSS a fines de diciembre del año 2006, el 51,5% lo hacía en jorna-das inferiores a las 22 horas semanales. En contraste, sólo el 19,5% lo hacía en jornadas completas de 44 horas.

El catastro del MINSAL del año 2004, informaba que en el país había a esa fecha 2.259 Pediatras, 1.961 Internistas, 1.495 Obstetra-Ginecólogos y 726 Psiquiatras de Adultos, debida-mente certificados o acreditados como especialistas por las Universidades o CONACEM.

De acuerdo a datos de las sociedades científicas corres-pondientes, en el país no habría hoy más de una treinte-na de especialistas en Medicina Intensiva y 27 Geriatras acreditados. Asimismo hay falencias en otras especialida-des derivadas y en otras especialidades, como por ejem-plo: anestesiología, imagenología, otorrinolaringología, dermatología, oncología y otras.

En cuanto a las otras profesiones de la salud, sólo hay in-formación cuantificada del déficit de Enfermeras a nivel de hospitales públicos, el que se estimaba en documento sus-crito entre el MINSAL y el Colegio de la Orden, en 654 a nivel de UCI y UTI. Asimismo, se sabe, empíricamente, que en es-tas mismas unidades hay un gran déficit de Kinesiólogos.

A nivel de Consultorios, un estudio del año 2002, mostraba lo siguiente:

Disponibilidad y Necesidad de Algunos Profesionales de Salud en los Establecimientos del Nivel Primario de Atención Bajo Administración Municipal, Chile – Octubre de 2002

PROFESIONALES EXISTENTES NECESARIOS DÉFICITABSOLUTO

DÉFICITPORCENTUAL

MÉDICOS 1.428 2.911 1.483 50,9%ODONTÓLOGOS 909 1.742 833 47,8%ENFERMERAS 1.232 2.228 996 44,7%MATRONAS 1.153 1.853 700 37,8%NUTRICIONISTAS 600 1.059 459 43,3%ASISTENTES SOCIALES 512 1.054 447 42,1%PSICÓLOGOS 193 882 685 77,7%KINESIÓLOGOS 244 971 727 74,9%

Fuente: (Ipinza, 2004)


Tamaño probable de las promociones anuales de las Carreras de la salud en el próximo quinquenio

(2007-2011)

NOTA: El número absoluto de profesionales existentes se calculó sobre la base de las horas totales semanales con-tratadas y las necesarias, aplicando los estándares definidos por el Ministerio de Salud para el cumplimiento del Plan de Salud Familiar 330 y están expresados en jornadas equivalen-tes a 44 horas semanales.

Un estudio reciente (Montoya Aguilar, 2008) muestra un aumento importante en el número absoluto de horas mé-dicas en la APS municipalizada.

No obstante lo anterior, el déficit persiste y los autores de los estudios citados postulan que el estándar definido por el MINSAL para el Plan de Salud Familiar 3 (3,3 médicos de jornada completa por cada 10.000 beneficiarios, con un ren-dimiento de 4 consultas médicas por hora) es insuficiente y sólo permitiría subir de las 1,43 consultas médicas por be-neficiario /año en el año 2007, a 2,8 cuando eventualmente se completen las dotaciones de acuerdo a los estándares mencionados.

Esta concentración queda a gran distancia de las necesida-des de atención de salud de la población chilena, particu-larmente de los más pobres y con mayores necesidades de atención, la que como lo evidencian numerosos estudios chilenos en el pasado, se encontraría entre 4 y 6 consultas médicas por beneficiario/año, en el primer nivel de aten-ción.

Un estudio del año 2007, (Medina & Kaempffer, 2007) infor-ma acerca del significativo aumento que tendrán en el fu-

turo próximo las promociones de egresados de las carreras profesionales de la salud.

La tabla siguiente entrega información cuantitativa al respecto.

30 El Plan de Salud Familiar,3 es la expresión máxima de ejecución en el nivel primario del Régimen de Garantías en Salud a plenitud.

CARRERAS Nº de Egresados (1)

Kinesiología 2.013Enfermería 1.985Medicina 1.290Odontología 966Nutrición 713Tecnología Médica 539Química y Farmacia 585Fonoaudiología 481Obstetricia 424Terapia Ocupacional 230

1) Ajustada por deserción.

La carrera de Medicina es impartida por 15 Universidades y la de Enfermería por 12.

La Universidad de Chile tiene la matrícula más alta en Me-dicina, seguida por las Universidades de Concepción y la Católica de Santiago. En el caso de Enfermería la matrícula más alta la ostenta la Universidad Santo Tomás, seguida de la Andrés Bello y la Universidad de Chile.

En términos cuantitativos, de acuerdo a la información dis-ponible, el país dispondría de los profesionales suficientes


para satisfacer las necesidades de atención de su población. No obstante no se dispone de información acerca de cual es la calidad de la formación recibida por estos estudiantes, salvo la que se puede deducir del examen médico nacional recientemente establecido como un requisito para el ejerci-cio de la profesión médica en el sistema público.

Recursos Físicos.

Según los últimos datos informados en la página web del DEIS (Departamento Estadísticas e información de Salud), los establecimientos del SNSS, incluidos los Consultorios administrados por las municipalidades serían los siguien-tes:

Hospitales 173CDT ( )(Centro de Diagnostico y Tratamiento) 7CRS ( )(Centro de Referencia de Salud) 4CGU ( )(Consultorio General Urbano) y CESFAM (Centro de Salud Familiar) 306CGR ( )(Consultorio General Rural) 115SAPU ( )(Servicio de Atención Primaria de Urgencia) 72

Evolución de la disponibilidad de camas de dotación en los hospitales del SNSS.

1.- Año 1985: Población beneficiaria = 10.054.000 Camas disponibles = 29.713 Camas x 1.000 ben. = 32.- Año 1996:

Población beneficiaria = 8.538.000 Camas disponibles = 29.004 Camas x 1.000 ben. = 3,4

3.- Año 2006: Población beneficiaria = 11.479.384 Camas disponibles = 26.228 Camas x 1.000 ben. = 2,3

4.- Año 2009 Población beneficiaria = 12.248.157 Camas disponibles = 26.202 Camas x 1.000 ben. = 2,1

Como se aprecia en la tabla anterior, el número absoluto de camas disponibles ha disminuido en 3.511 entre 1985 y agosto de 2009.

Si se quisiera disponer hoy de una razón de 3 camas por mil beneficiarios (cifra alcanzada en el año 1985 y que es la razón que hoy exhibe Canadá, siendo el país desarrollado con la razón más baja de todos), se necesitaría crear 10.542 camas nuevas, o lo que es lo mismo 26 hospitales de 400 camas cada uno, que es el tamaño de los hospitales que se construirán en Maipú y La Florida.

De acuerdo a información de la Asociación Gremial de Clí-nicas de Chile, citada por El Mercurio (El Mercurio, 2009) la que agrupa a los centros de salud privados más grandes del país, en el año 2008 había 5.290 camas, 44% más que en el año 2000, cuando eran 3.676... Esto representa un aumento absoluto de 1.614 camas. Estas cifras contrastan con la dis-ponibilidad de camas en el mismo período en el SNSS, las que disminuyeron desde 28.471 en 1999 a 27.183 en 2008, es decir un decrecimiento absoluto de 1.288 camas.La misma fuente citada, informa que los ingresos de explo-


tación de 5 clínicas el año 2008 (Clínicas Alemana; Las Con-des; Santa María; Dávila; e INDISA), ascendieron a la suma 411.086 millones de pesos en moneda de ese año. Esta cifra equivale al 20,8% del gasto neto total de los Servicios de Sa-lud el año 2008, en atención de salud de sus beneficiarios, descontados los Subsidios de Incapacidad Laboral, el que ascendió a la suma de $1.974.443.156.666.31

Las 5 clínicas anteriormente mencionadas produjeron 98.115 egresos el año 200732 (no hay datos aún para el año 2008). Si se divide esta cifra por los ingresos de explotación del 2008 que ascendieron a la suma de 411 mil 86 millo-nes de pesos, tenemos un ingreso por egreso igual a los $4.189.838. En el año 2008 los egresos en el SNSS ascendie-

31 DESAL-MINSAL, 200932 DEIS-MINSAL, 2009

ron a la cifra de 1.167.844, lo que representaría un ingreso unitario de $1.690.674, esto es 2,5 veces menos que el costo de los egresos en las 5 clínicas privadas.

En el caso particular de la Clínica Santa María, sus utilidades ascendieron a los 7.860 millones de pesos, lo que representa un 27,1% de utilidad sobre el total de su patrimonio neto.

La tabla siguiente muestra el déficit actual de camas UCI (Unidades de Cuidados Intensivos) y UTI (Unidades de Tratamiento Intermedio), de acuerdo al estándar de 6 y 12 camas por 100.000 beneficiarios respectivamen-te, para una población adulta beneficiaria de 8.674.184 personas.


Dotación Actual Estándar Brecha % Cobertura Actual

Servicio de SaludUTI ICI UTI UCI UTI UCI UTI UCI

12 6

Total País 626 344 1135 567 -509 -223 55% 61%

Arica 6 7 11 6 -5 1 55% 117%Iquique 7 8 17 8 -10 0 41% 100%Antofagasta 22 8 29 15 -7 -7 76% 53%Atacama 18 8 25 13 -7 -5 72% 62%Coquimbo 32 16 50 25 -18 -9 64% 64%Valparaíso-SA 23 7 45 23 -22 -16 51% 30%Viña-Quillota 28 11 61 31 -33 -20 46% 35%Aconcagua 12 6 24 12 -12 -6 50% 50%O’Higgins 35 14 61 30 -26 -16 57% 47%Maule 34 16 92 46 -58 -30 37% 35%Ñuble 10 8 43 21 -33 -13 23% 38%Concepción 16 20 39 19 -23 1 41% 105%Talcahuano 13 9 25 13 -12 -4 52% 69%Arauco 15 7 -15 -7 0% 0%Bío Bío 15 10 26 13 -11 -3 58% 77%Araucanía Norte 12 18 9 -6 -9 67% 0%Araucanía Sur 36 12 49 24 -13 -12 73% 50%Valdivia 12 7 27 14 -15 -7 44% 50%Osorno 6 6 17 8 -11 -2 35% 75%Reloncaví 12 9 19 9 -7 0 63% 100%Chiloé 5 17 8 -12 -8 29% 0%Aysén 6 8 9 5 -3 3 67% 160%Magallanes 17 5 10 5 7 0 170% 100%Metro Oriente 24 16 50 25 -26 -9 48% 64%Metro Central 18 20 55 28 -37 -8 33% 71%Metro Sur 53 35 77 39 -24 -4 69% 90%Metro Sur Oriente 66 36 99 49 -33 -13 67% 73%Metro Norte 20 11 46 23 -26 -12 43% 48%Metro Occcidente 68 31 79 39 -11 -8 86% 79%

Fuente:Minsal

De las 10.452 camas que debieran crearse, por lo tanto, 732 debieran ser de UPC (Unidad de paciente crítico, considera UCI y UTI) y el resto principalmente camas de agudos y de larga estancia. A la construcción de nuevos hospitales ha-bría que agregar la necesaria normalización de muchos de los existentes.

En cuanto a CGU, si se quisiera disponer de uno por cada 30.000 beneficiarios urbanos, como volumen máximo, el déficit actual sería de 41 establecimientos. A ello habría que agregar la necesaria normalización de muchos de los actua-les consultorios que exceden dicho tamaño y que además adolecen de serios problemas en sus plantas físicas.

Recursos Financieros.Evolución del Gasto Público Total (GPT) y del Gasto Fiscal (GF) a este, como porcentaje del PIB en años selecciona-dos.

1973 GPT 4,0 % y GF 2,5 % 1989 GPT 1,9 % y GF 0,6 % 1999 GPT 3,1 % y GF 1,7 % 2005 GPT 2,8 % y GF 1,5 % 2008 GPT 2,9 % y GF 1,8 %

Como se aprecia del cuadro anterior, entre 1989 y 1999 hay un incremento significativo del Gasto Público Total y ello se


debió principalmente a un incremento del Gasto Fiscal, sin embargo, desde entonces hasta ahora, la situación es abso-lutamente estacionaria.

Entre FONASA e Isapre el gasto actual asciende a un 5,5% del PIB. Las Isapre gastan un 47% de éste, para atender al 17% de la población (2,8 millones de personas), en tanto

ACTIVIDADES 1989 2001 2005 2008Consultas Médicas Totales al año 21.169.425 36.487.779 35.848.988 40.044.168Consultas Médicas por beneficiario/año 2,15 3,53 3,21 3,26Consultas Médicas de Urgencia al año (1) 6.187.483 12.433.325 13.991.759 12.957.393Consultas Médicas de Urgencia por beneficiario/año 0,63 1,20 1,30 1,05Egresos Hospitalarios por beneficiario/año 10,7 11,6 10,7 9,5

(1) Consultas de urgencias incluyen unidades de emergencia hospitalaria, SAPU y consultoriosFuente: DEIS MINSAL (elaboración propia).

La siguiente tabla nos muestra la distribución absoluta y relativa de las Consultas Médicas el año 2008 por tipos de aten-ción.

ACTIVIDADES NÚMERO TOTAL DISTRIBUCIÓN PORCENTUALConsultas Médicas Totales 40.044.168 100%Consultas Médicas por Especialistas 6.509.841 16,3%Consultas Médicas de Urgencia en hospitales 10.001.062 24,9Consultas Médicas de Urgencia en SAPU 6.966.180 17,4%Consultas Médicas en APS 16.330.685 40,8%Consultas Médicas por Especialistas en APS 236.400 0,6

Fuente: DEIS MINSAL (elaboración propia)

En teoría, entre el 80 y el 85% de las Consultas Médicas de-bieran realizarse en la primera línea de atención, sin embar-go, ellas sólo alcanzan al 41,4% del total.

En todo caso, a pesar de las enormes diferencias en recur-sos de plantas físicas, de tecnología, de insumos, de perso-

que el Sistema Público gasta el 53%, para atender al 73% de la población (alrededor de 12 millones de beneficiarios)

Prestaciones.

La tabla siguiente muestra la evolución de algunas presta-ciones seleccionadas entre 1989 y 2008.

nal y finalmente de recursos financieros para atender a sus propios beneficiarios, como lo muestra la tabla siguiente, las diferencias en prestaciones, con excepción de las inter-venciones quirúrgicas y los exámenes de imagenología, son menores o inexistentes.


Algunas Prestaciones Seleccionadas a los Beneficiariosde Fonasa E Isapre. Chile 2007

PRESTACIONES FONASA (MAI) ISAPREConsultas Médicas Totales 38.929.818 3,3* 10.153.311 3,7*Egresos Hospitalarios 1.190.111 10,1** 299.253 10,8**Intervenciones Quirúrgicas Mayores 506.810 4,3** 301.556 11,1**Exámenes de Laboratorio 60.181.051 5,1* 14.852.252 5,3*Exámenes de Imagenología 5.367.912 45,7** 2.384.252 85,9**

* Por cada beneficiario** Por cada 100 beneficiariosFuente: Superintendencia de Salud

CONCLUSIONES:

q En Chile la Constitución Política del Estado no garanti-za el “Derecho a la Salud” como está establecido en la Declaración Universal de los Derechos Humanos y en la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, ambos documentos suscritos por el Estado chileno. La Constitución vigente sólo garantiza “…el libre e iguali-tario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y a la rehabilitación del indi-viduo.”, así como “…a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea estatal o privado.”

q A pesar de que las leyes 19.937 y 18.469, de Autoridad Sanitaria y del Régimen de Prestaciones de Salud res-pectivamente, establecen que debe existir un Plan Na-cional de Salud, dicho Plan no existe.

q La estructura actual del Sistema Público, incluidos el Ministerio, las SEREMIS y los Servicios de Salud, no dan cuenta de las funciones que la legislación sanitaria vi-gente requiere de ella. Particular relevancia adquiere la

“separación” de funciones establecida en la ley de Au-toridad Sanitaria.

q La población chilena está en un proceso de rápido en-vejecimiento y ello tiene una expresión epidemiológi-ca y por lo tanto en las necesidades y demandas de atención de salud. Es necesario, en consecuencia, que tanto la sociedad chilena en general, como su sistema de protección social en particular y dentro de este el sistema público de atención de salud, se adapten a di-chos cambios.

q Por otra parte y debido a la persistencia de niveles de pobreza e indigencia que continúan afectando a una parte significativa de la población, pero por sobre todo por la alta inequidad que caracteriza a la sociedad chi-lena, aún persisten problemas de salud relacionadas con estos y otros factores como el nivel educacional, la precariedad del empleo, la calidad de la vivienda y otros, lo cual hace más compleja la situación de salud


de nuestra población y sus necesidades de atención.

q El Sistema Público de Atención da cobertura hoy al 75% de la población chilena. Son los sectores de ingresos me-dios y sobre todo bajos de la sociedad y por ende los de mayores necesidades de atención.

q Para atender a esta población, el Sistema Público sólo dispone del 2,9% del PIB, lo que en términos de gasto per cápita es la mitad de lo que gastan las Isapre en sus propios beneficiarios y también es menos de la mitad de lo que otros países de parecido nivel de desarrollo al nuestro gastan en sus sistemas públicos.

q Como consecuencia de lo anterior, el Sistema Público adolece de serios problemas en lo relativo al estado de su infraestructura asistencial, hay un importante déficit de camas, en particular de camas críticas, de agudos y de larga estancia. Asimismo, existe un importante défi-cit de personal de salud, en particular de médicos, en-fermeras y odontólogos en todos los componentes del sistema de atención. El sistema no provee a sus benefi-ciarios todos los medicamentos que estos requieren en sus tratamientos. Hay asimismo déficit de ambulancias y de otros insumos para una debida atención.

q Las consultas médicas de especialidades y en el primer nivel de atención son insuficientes para dar cuenta de las necesidades de atención de sus beneficiarios y ello redunda en una sobredemanda injustificada técnica-mente en las consultas médicas en los Servicios de Ur-gencia.

Los desafíos y propuestas de solución se deducen naturalmente de las conclusiones generales anterior-mente reseñadas.

q “No obstante lo anterior, es válido mencionar además que el Ministerio de Salud, desde su creación ha priori-zado el tratamiento de la enfermedad (medicina con-vencional), evidenciado en sus principales indicadores, mortalidad y morbilidad; que utiliza modelos de aten-ción, centrados en resolver la signo y sintomatología de los problemas de salud y no sus causas. Lo anterior, con la consiguiente fragmentación del tratamiento del ser humano (Especialidad y subespecialidad); se agudiza la situación cuando la persona padece más de un proble-ma de salud, convirtiéndose en un policonsultante, sin un guía en el deambular por las Redes Asistenciales y sus niveles, con todo lo que ello implica: COSTOS CRE-CIENTES EN SALUD, (inversión social, laboral, familiar, tecnológica, económica, etc.).

q El DESAFÍO entonces es, ampliar el horizonte de la provisión de los servicios de la medicina convencional, con un Plan de Salud, centrado en la integralidad del ser humano, no tan solo del punto de vista biológico, psicológico y social sino que también considerando factores culturales y espirituales (determinantes socia-les). En definitiva un Plan que se ocupe de mantener la salud del individuo y su entorno, y permita “ofrecer y otorgar a cada quién lo que necesita”.

q La PROPUESTA, en este ámbito se debe orientar a ge-nerar evidencia que demuestre la efectividad de una medicina Integrativa o complementaria a la medici-na convencional, difundiendo, educando y apoyando como Ministerio el desarrollo e implementación de la medicina de los pueblos originarios, u otras como la medicina tradicional China, Ayurveda y sanación ener-gética, entre otras.


Este Grupo Temático se constituyó principalmente por los señores Sebastián Pavlovic, Juan de dios de los Re-yes y por las señoras Patricia Rojo y Erika Díaz, a los que sumó eventualmente algún otro profesional.

Introducción

El sistema de atención de salud existe para servir las necesi-dades de salud de la población.

El nivel de salud está condicionado principalmente por fac-tores ajenos al sistema de atención. Ej. Nivel de ingresos, educación, alimentación, hábitos y costumbres, etc.

La principal política de salud debiera ser: “Salud en todas las políticas del país”.

La primera consideración para pensar en la organización del sistema de salud es qué estructura organizacional facilita la satisfacción de las necesidades de salud y aprovecha todos los recursos existentes en una variedad de sectores del país. Conceptualmente sería un sistema de salud multisectorial que llega hasta nivel local. Hay que tener presente además que en salud, Chile no es un país homogéneo (las diferen-cias de mortalidad infantil lo grafican perfectamente).

Actualmente el sistema tiene varias fragmentaciones orga-nizacionales importantes que es necesario evaluar, por si

33 Cabe destacar la participación de Erika Díaz, fiscal de FONASA, quien terminó asu-miendo la casi totalidad del trabajo de su GT, con el apoyo de la Comisión redactora.

VII,2.- GRUPO TEMÁTICO ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD Y DESARROLLO INSTITUCIONAL:33

tienen impacto negativo en la satisfacción de las necesida-des de salud. Ejemplos:a) Fragmentación atención primaria - atención secunda-

ria y terciariab) Fragmentación de Servicios de Salud-SEREMIc) Fragmentación del MINSAL a nivel central: Subsecreta-

ría de Salud Pública-Subsecretaria de Redesd) Fragmentación sistema público-privado, etc.

La Reforma de Salud, si bien avanzó en varios aspectos, creó más capas de complejidad administrativa lo que puede ha-cer más lento el sistema y dificultar la gestión de los pro-gramas de salud en el MINSAL en lugar de mejorarlos. Toda la evidencia del campo administrativo indica que se logran mejores resultados si los niveles directivos están más cerca-nos a niveles operativos y no al revés.

Al interior del MINSAL las dos subsecretarías se encuen-tran en niveles equivalentes y separan el ámbito general de la Salud pública respecto de la gestión de los servicios de salud y debiera evaluarse ya que puede haber dificulta-des, conflictos y falta de coordinación. Debiera analizarse la necesidad de modificar en alguna forma la estructura o mejorar la coordinación. El sistema público de salud está fragmentado en su interior, con una atención primaria municipalizada que no está de-bidamente conectada con la atención secundaria y tercia-ria. Esto dificulta el flujo de los pacientes entre los niveles de atención y encarece la administración de los servicios


El recurso más relevante del sistema de salud es el personal, que se afecta negativamente con la organización actual. Esta fragmentación dificulta el reclutamiento de personal para la atención primaria y aumenta la rotación de personal profesional, especialmente médicos. Los centros de salud constantemente están perdiendo su mejor personal en lu-gar de mantenerlo. Indudablemente que esta rotación de-teriora la calidad de atención de salud que presta el nivel primario municipalizado, e impacta negativamente en los resultados de salud.

Los servicios y procesos deben ser diseñados para satisfacer las necesidades prioritarias de salud, integrando las estruc-turas en función del flujo de personas sanas (promoción-prevención) y enfermas.

Así como muchos consideran que las Fuerzas Armadas, por razones estratégicas y propias de su tipo de tecno-logía, requieren de una planificación a largo plazo con un presupuesto garantizado en el tiempo, consideramos que el Sector Salud en general y los Servicios “Autóno-mos” en especial, por las mismas razones, requiere de una planificación a mediano plazo garantizada según un plan de desarrollo fundado, que le permita mantenerse tecnológicamente al día y con personal capacitado de forma de dar respuesta calificada y oportuna frente a emergencias sanitarias o enfermedades emergentes y reemergentes.

1. INSTITUCIONALIDAD

1. Separación o diferenciación de funciones? Coordinación de roles y responsabilidades definidas a partir de la Refor-ma.

PROBLEMA: La Reforma planteó una redefinición de roles, a partir del principio de separación de funciones y atribu-ciones. Ha sido fácil advertir que debió normarse sobre la base de una diferenciación de funciones exenta de ambi-güedades, al crearse dos Subsecretarías donde antes había una, creando una Superintendencia de Salud, cambiando el rol del Director de Servicio hacia un “gestor de la red”, redefiniendo la SEREMI de Salud como Autoridad Sanitaria regional, entre otras.

DESAFÍO: Superar la natural dificultad de gobernabilidad del complejo sistema de salud, tanto al interior del Ministe-rio, como en los Servicios que están a su alero, los estableci-mientos de salud y en las relaciones con los otros sectores y con los grupos de presión y de interés que dibujan un complejo mapa en la toma de decisiones. Asimismo, la or-ganización del Sistema debe organizarse para resolver los problemas de provisión de servicios, tanto en atención sa-nitaria de personas, como en los bienes de salud pública.

PROPUESTA: Redefinir la organización del sistema, en to-dos sus componentes, a partir de una adecuada diferen-ciación de funciones, que apunten al objetivo último del mismo, de manera que la focalización, la priorización, la descentralización y la desconcentración se traduzcan en medidas concretas que permitan delimitar responsabilida-des y enfrentar los conflictos donde suceden, permitiendo la flexibilidad y coordinación adecuada para enfrentar los nuevos desafíos institucionales.

El fortalecimiento institucional pasa por generar espacios más efectivos, eficientes, transparentes y participativos en la toma de decisiones y por diseñar una estructura que ase-gure el cumplimiento de la misión institucional.


2. CÓDIGO SANITARIO

PROBLEMA:-El actual Código Sanitario no da cuenta a ca-balidad como elemento normativo y regulatorio en materia de salud pública, a la luz de las nuevas necesidades de salud y atención de salud de la población que habita en el país.

Los últimos fallos del Tribunal Constitucional y la jurispru-dencia de Contraloría General de la República, hacen reco-mendable prevenir los efectos de un creciente cuestiona-miento a la constitucionalidad del Sumario Sanitario.

DESAFÍO: Actualizar el actual código sanitario, mantenien-do y reforzando las disposiciones vigentes que han demos-trado ser funcionales y efectivas para la autoridad sanitaria.

PROPUESTA: Además de modificar el Código Sanitario en tal sentido, resulta pertinente revisar el procedimiento espe-cial de fiscalización, que considere la bilateralidad de la au-diencia, el debido proceso y, al mismo tiempo, garantice la oportunidad y eficacia de las decisiones de la Autoridad Sani-taria frente a riesgos para la salud de las personas. Asimismo, revisar el rol de la Intendencia de Prestadores de la Superin-tendencia de Salud, en relación al Registro, Certificación de especialidades y acreditación de prestadores institucionales, con las profesiones médicas que se enumeran en el Código Sanitario. Se debiera, además, liderar desde el Sector Salud la relación y estandarización con las denominaciones de profe-siones del sector Salud. 3. FORTALECIMIENTO DE ROL FISCALIZADOR

PROBLEMA: No existe la facultad fiscalizadora suficiente dentro de la función rectora y reguladora del Ministerio, y la que existente no se aplica a cabalidad por diferentes causas.

El hecho de connotación pública provocado por la colusión de las farmacias, el uso fraudulento de licencias médicas, la venta de productos farmacéuticos fuera de los canales for-males de distribución regulada y otra serie de abusos pare-cen tener como denominador común la falta de regulación legal y administrativa suficiente.

DESAFÍO: fortalecer las capacidades de regulación y de rectoría sobre el sector, por parte del Ministerio de Salud, vinculante para el sector privado y que sea sostenible ante la Contraloría General de la República o los particulares como un ejercicio legítimo de sus facultades.

PROPUESTA: Crear las condiciones necesarias para ejercer a cabalidad las facultades fiscalizadoras existentes y forta-lecer las actuales (facultades fiscalizadoras), a través de los cuerpos legales pertinentes y de los cambios constitucio-nales necesarios.

4. ÁREAS “COMPARTIDAS”, TALES COMO SALUD OCUPACIONAL, MEDIO AMBIENTE, ALIMENTOS, MEDICINA FORENSE.

PROBLEMA: Insuficiente o falta de delimitación de faculta-des y funciones entre el Ministerio de Salud y otras institu-ciones, especialmente estatales, en ámbitos de competen-cias similares o compartidas.

DESAFÍO: El Ministerio debe reservarse una función rectora bien delimitada, compartida o no, y, eventualmente de veto o aprobación previa cuando los efectos de las regulaciones puedan tener un impacto en la salud de las personas.


5. FONDO NACIONAL DE SALUD, FONASA

PROBLEMA: La normativa le ha ido reconociendo el rol de institución que contribuye a otorgar Protección Social en salud a los beneficiarios del Régimen de Pres-taciones de Salud, pero no le entrega las atribuciones y herramientas suficientes para cumplir algunas de esas funciones.

DESAFÍO: Fortalecer las atribuciones de FONASA que lo doten de derechos o facultades congruentes con sus nuevas obligaciones, especialmente en su relación con la provisión. Lo anterior, porque en la Modalidad Institucional FONASA tiene el Control del Financiamiento (que éste lle-gue a sus beneficiarios en lo que debe llegar) y en la misma Modalidad, pero ya con garantías explícitas, debe asegurar el cumplimiento de dichas garantías, sin tener las efectivas herramientas para cumplir.

PROPUESTA: Debe reconocerse normativamente a FONA-SA, de manera integral y no sólo con disposiciones aisladas, su rol específico en la Protección Social en Salud y, dentro de ella, de Seguridad Social. Esto requiere, al menos, algu-nos cambios en la ley para FONASA y para los Servicios de Salud.

En cuanto a algunas materias de Fiscalización que por ley corresponden a FONASA en materia de cotizaciones de Salud y en cuanto al correcto ejercicio de la modalidad de libre elección por parte de prestadores de salud, se requie-re de un reconocimiento a un segmento de funcionarios que son Fiscalizadores y que, para cumplir el rol deben te-ner algunas prerrogativas excepcionales como también ser considerados para el presupuesto, ya que si no aumentan en número y en facultades resultan ser un aporte más sim-bólico que real.

6. LICENCIAS MÉDICAS Y COMPIN

PROBLEMA: Atraso en resolver licencias en Contraloría Médica de COMPIN y luego en su pago, provocando ma-lestar e incomodidad a los derechohabientes afiliados a FONASA

DESAFÍO: Hacer más eficiente y oportuno el otorgamiento o rechazo, en su caso, de Licencias médicas.

PROPUESTA: Una solución de fondo es que exista una institucionalidad pública, diferente a ISAPRE y a FONASA que tenga las atribuciones de Contraloría Médica, aun-que sea otra entidad (o la misma) la que pague los SIL y subsidios maternales. Así, existiría un nuevo organismo público que cumpla el rol que hoy cumplen las COMPIN, tanto respecto de beneficiarios de ISAPRE como de FO-NASA.

Una medida de mediano plazo, podría ser equiparar la si-tuación de los afiliados del sistema privado y público, otor-gando facultades a FONASA. En este sentido, incorporar las Contralorías Médicas al FONASA y convertirla en institución pagadora, no es una idea nueva, aunque exige dictación de ley (o activación de un proyecto de ley que está en el Congreso).Hoy, FONASA es la entidad financiadora, en lo que respecta a estas prestaciones pecuniarias cuando co-rresponden a sus beneficiarios.

Por último, una solución de corto plazo consiste en dotar de mayores recursos a las SEREMI, para cumplir las funciones de COMPIN y entregar facultades, me-diante ley (modificar DFL1/2005 Salud), a las SEREMI, para que sean pagadoras de los subsidios de incapaci-dad laboral y maternales, es decir, administrando tales recursos.


7. FORTALECIMIENTO DE LA PARTICIPACIÓN Y EL PODER CIUDADANO.

PROBLEMA: Participación ciudadana insuficiente.

DESAFÍO: Identificar ámbitos y niveles de criticidad. A par-tir de lo anterior elaborar Plan de Acción.

PROPUESTA: Evaluar el trabajo de instancias Consultivas que han sido creada en Leyes o en normativa de menor rango, dentro de las instituciones que componen el Sector Publico de Salud. Ejemplos: Consejos Consultivos, Comités de Usuarios (de ambas instancias hay ejemplos en FONASA), Presupuestos “participativos”, canales formales fluidos de in-formación y Sistemas adecuados de reclamos y sugerencias. Fortalecer instancias participativas existentes, considerar su opinión y crear un medio fluido para recoger éstas e incen-tivar el Control Social.-

Incorporar la percepción usuaria en las evaluaciones de la calidad de la atención de salud recibida.

8. TECNOLOGÍAS

PROBLEMA: Insuficiente, atomizado y descoordinado desarrollo tecnológico que apoye, tanto la gestión ad-ministrativa (TIC’s), como la gestión clínica y sanitaria del sector.

DESAFÍO: Superar, en el más breve plazo la situación descrita.

PROPUESTA: Realizar un levantamiento global y pormeno-rizado del estado actual, sus causas y consecuencias. A partir del cual deberá realizarse un Plan –maestro que dé cuenta de las necesidades del sector


1. CENABAST

PROBLEMA: La actual estructura de la CENABAST, de servi-cio público haciendo labores de Empresa, no da cuenta de las necesidades de provisión, intermediación y agregación de compra del sistema de salud pública. Y, eventualmente, de regulador del mercado de fármaco, insumos y equipa-miento médico.

DESAFÍO: Instalar la discusión y análisis de lo anterior y consensuar una posición al respecto.

PROPUESTA:

a) Hacer una evaluación diagnóstica en profundidad sobre

el rol y función de la CENABAST.

b) Hacer un análisis comparado de instituciones similares, a

nivel internacional. c) A partir de lo anterior, explorar alter-

nativas de solución que vayan desde la figura de Empresa

Autónoma del Estado, pasando por la figura de Sociedad

Anónima 100% fiscal, hasta la incorporación dentro de la

plataforma de compras electrónica del Estado (Mercado

Público), entre otras. Existe el convencimiento34, a priori,

que la mejor figura sería la de Sociedad Anónima 100%, ya

que permitiría a CENABAST realizar su “función” de Empresa,

con las estructuras y controles adecuados.

2. ATENCIÓN PRIMARIA

PROBLEMA: La APS no da cuenta de las necesidades de atención de salud de la población, en el contexto del rol que le cabe en el conjunto del sistema público.

DESAFÍO: Visibilizar y abordar los principales problemas es-tructurales y no estructurales de este nivel de atención del sistema público, tendiente a resolverlos paulatinamente.

PROPUESTA: Para dar cuenta las necesidades en términos de ac-ceso, oportunidad, resolutividad y calidad de la atención se debe:

a) Aumentar el aporte per cápita de acuerdo a la realidad demográfica y epidemiológica de las poblaciones be-neficiarias respectivas, con el debido control por parte de la autoridad sanitaria, de su debido uso.

b) Dotar adecuadamente de los RRHH necesarios, en can-tidad, tipo y calidad.

c) Dotar adecuadamente de los otros recursos necesa-rios, tales como: planta física, tecnología, insumos y, en particular los medicamentos.

d) Revisar la actual estructura de salud municipal, en el contexto de su vinculación con el resto del sistema.

3.-“SALUD RESPONDE”, LOS SAMU Y CENTROS REGULADORES DE EMERGENCIA, ENTRE OTROS,

PROBLEMA: Ausencia de reconocimiento estructural y or-gánico de estas unidades funcionales, lo que genera dificul-tades en su funcionamiento (dependencia, competencias, recursos, responsabilidades, entre otras).

34 Vid. Estructura actual de Casa de Moneda de Chile, que corresponde a una Socie-dad Anónima cerrada,100% fiscal.

P R O V I S I Ó N D E S E R V I C I O S O R I E N TA D O S A L A E F I C I E N C I A .


DESAFÍO: Lograr la formalización, que dé mayor sustento y estabilidad a su actividad y existencia.

PROPUESTA: Fundamentar la necesidad de la existencia jurídica de estas y otras unidades funcionales del sistema; y lograr su formalización.

4.-GESTIÓN DE HOSPITALES

PROBLEMA: Inexistencia de evidencia sistematizada, a nivel de evaluación diagnóstica de la gestión hospitalaria, que permita hacer una proposición estandarizada sobre la misma, para la toma de decisiones en la materia; en espe-cial, con respecto a los establecimientos experimentales de salud y los hospitales auto gestionados en red.

DESAFÍO: Sensibilizar a los tomadores de decisiones para que las resoluciones sobre la materia, especialmente en la de avanzar en la autogestión en red, se haga sobre la base de evidencia sistematizada.

PROPUESTA: Conocer o Generar evidencia sistematizada, suficiente sobre la materia, para los decisores.

5.-SISTEMA DE INCENTIVOS

PROBLEMA: Falta un adecuado Sistema Evaluación de Desempeño y su Sistema de Incentivos correspondiente, alineados con los grandes propósitos y plan de la organi-zación.

DESAFÍO: Instalar un modelo de gestión coherente e in-tegrada.

PROPUESTA: Sensibilizar a los actores relevantes del siste-ma para instalar un modelo de gestión coherente e integra-do, que incluya: la opinión e impacto en la comunidad de la entrega de los productos y servicios del sector; estímulos

no sólo remuneracionales, la mejora del ambiente laboral e incentivos a la eficiencia, entre otros.

CALIDAD, EN EL MARCO DEL PROCESO DE MODERNIZACIÓN DEL ESTADO.

1.-RECURSOS HUMANOS

PROBLEMA: Ausencia de un sistema moderno, integrado y eficiente de RR.HH., basado en competencias, que dé cuenta de las necesidades reales (en cantidad, calidad y oportunidad) de cada parte de la organización y su entorno. Lo anterior, a fin de tomar decisiones a este respecto, en los niveles que co-rresponda.

DESAFÍO: Generar las condiciones para que lo anterior ocu-rra.

PROPUESTA: Evaluar las reales necesidades, en sus distin-tos niveles, de los RRHH y su catálogo de competencias, contemplando el ciclo de vida laboral, como fundamento del sistema y sus componentes. Asimismo, vincular el desa-rrollo de lo anterior a la modernización del Estado.

2.- FORMACIÓN DE PROFESIONALES Y TÉCNICOS DE LA SALUD, EN EL CONTEXTO DE LOS MODELOS DE ATENCIÓN COEXISTENTES

PROBLEMA: Coexistencia de modelos, excluyente entre sí, de atención en salud, que influyen en la formación de pro-fesionales y técnicos. Lo anterior, imposibilita la adecuada focalización de los recursos y la adecuada dotación en for-mación y cantidad necesarias.

DESAFÍO: Resolver el dilema de la disyunción, en la pers-pectiva de que no existen modelos aplicables universal-mente.


PROPUESTA: Sensibilizar a las partes sobre la perspectiva de la inexistencia de modelos aplicables universalmente y de la eventual complementariedad de los mismos, conside-rando las necesidades del individuo, familia y comunidad.

3.-COLABORACIÓN PÚBLICO PRIVADA

PROBLEMA: Ausencia de una política clara e integral de la relación pública-privada de salud.

DESAFÍO: Instalar en el debate sectorial la problemática antes expuesta.

PROPUESTA: Diseñar un modelo de relación publico privada que responda a las necesidades del sector y consolide el rol de autoridad sanitaria, en el contexto de la Reforma de la Salud.

4.-INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA, ISP

PROBLEMA: Insuficiente estructura y recursos para asumir a cabalidad sus funciones, derivadas de los distintos cuer-pos legales que orientan las funciones del sector. Especial-mente, lo relativo a la regulación (Patentes entre otras).

Estado Actual: El Instituto de Salud Pública es un órgano téc-nico por definición. En este contexto su misión es estar al día en todas las materias relacionadas a las ciencias de la salud, ya sea desde el área de la medicina, biología y ciencias sociales.

La eficacia y efectividad para aplicar el nuevo conocimiento humano en estas materias se ve disminuido en cuanto a su oportunidad, al depender de contingencias políticas y en va-riadas oportunidades de coyunturas ajenas a nuestro sector. Así por ejemplo, las propuestas de modificaciones reglamen-tarias tardan años en materializarse, con sus consecuencias asociadas.

La autonomía, incluso en la gestión reglamentaria, con in-corporación de agentes ministeriales en el instituto, sería la decisión más adecuada para superar esta situación. De-jando al Ministerio de Salud su potestad constitucional de sancionar sólo decretos materia de reglamento y al instituto la facultad de dictar normas técnicas conforme avanza el estado del arte de las ciencias de la salud.

DESAFÍO: Demostrar a los decisores públicos, especial-mente del sector salud, la importancia del ISP como uno de los principales componentes del sistema. Para continuar desarrollando el rol de Laboratorio Nacional de Referencia en microbiología, inmunología, farmacología, imagenolo-gía, radioterapia, bancos de sangre, laboratorio clínico, con-taminación ambiental y salud ocupacional y desempeñar las demás funciones que le asigne la ley.

El ISP requiere consolidarse como una Organización Moder-na e Integrada en Salud, en autonomía y hacia un camino de acercamiento hacia la óptima relación con todos los ac-tores relevantes del sector.

PROPUESTA: Acumular suficiente evidencia internacional sobre agencias similares que sustenten una propuesta que haga recomendable modificar su estructura como ente re-gulador, con bases legales para el control de Buenas Prác-ticas de Almacenamiento y Distribución; para proceder al control de medicamentos post-comercialización (Farmaco-vigilancia) y un largo número de necesidades de reglamen-tación de procesos y de autorizaciones.Además se propone lo siguiente: 1) Consolidar una posición protagónica en coordinar es-

fuerzos intrasectoriales en temas que son tratados de forma paralela con otras instancias. Es urgente propen-der a mayor liderazgo y coordinación, sobre todo ante eventos de emergencias sanitarias.


2) Aunar el trabajo intersectorial y la cooperación con otros organismos en materias tales como universida-des y centros de estudios en una sola línea y no de forma paralela, bajo la lógica existente hasta hora que responde a los binomios ISP-Universidad/Centros de Estudios, Ministerio-Universidad/Centros de Estudios. ISP como LIDER de esta articulación.

3) Concentrar fuerzas en temas tales como Salud Ocupa-cional y Salud Ambiental en conjunto con el Ministerio de Salud y SEREMIS.

4) Liderar propuestas en Biotecnología, se dispone de re-cursos técnicos altamente capacitados y subutilizados desde el nivel central. Esto se evidencia a la hora de evaluar, por ejemplo, mejoras en las instalaciones de los laboratorios y en las capacidades instaladas de los equi-pos profesionales para evaluar estudios y propuestas.

5) Generar negociaciones tendientes a mejorar los pre-supuestos en materia de investigación. Esta propuesta no se relaciona sólo con la formulación presupuestaria sectorial sino también, con la búsqueda de coopera-ción con otras instancias tales como Organismos Inter-nacionales, Fundaciones.

6) Generar instancias de relaciones ínter organizacionales, siendo más proactivo en la coordinación de temas que cruzan a todo el sistema pero que en muchos casos son llevados por el MINSAL. Esta propuesta invita a la institución a ser protagonista del trabajo sectorial po-sicionándose en él como líder experto en los temas de su competencia, los que no son manejados de manera profunda por los técnicos del Ministerio y SEREMIS.

7) Mejorar aún más el buen servicio o buen gobierno, con canales de participación claros tanto para los actores in-ternos de la institución como para los actores externos tales como los usuarios o clientes. Para lograr mejorar este atributo, es indispensable trabajar en un Programa de Planificación Estratégica Institucional a mediano y

largo plazo que permita sentar las bases de un proyecto de reforma organizacional. En este proceso es de tras-cendental importancia, la participación de todos los es-tamentos de la institución. Una estrategia funciona y da los frutos esperados, en la medida que todos los actores sean partícipes de esta, tanto en la formulación como en la implementación.

8) Integrar todos los sistemas de información de la institu-ción en conjunto con otros sistemas de otras institucio-nes, preferentemente lo que tiene que ver con vigilancia epidemiológica, fiscalización y control de productos farmacéuticos. Esto permitirá niveles superiores de si-nergia, en tanto los actores y unidades del sistema se encuentran conectados en red y pueden maximizar la información en pos de mejorar los niveles de servicio. Se requiere un proyecto de inversión de envergadura para este desafío. Este punto resulta de gran relevancia en virtud de los acontecimientos que han afectado al sector en los últimos meses, con emergencias sanitarias que no siempre se logran resolver con la celeridad que se esperaría puesto que los canales de información no se conectan entre sí.

9) Dada la coyuntura sanitaria de los últimos meses, el PAÍS, requiere un debate amplio respecto a la produc-ción de biológicos (vacunas y productos biológicos), en pos de una mayor cobertura, seguridad y acceso de ciertos fármacos a toda nuestra población.

10) La modernización se entiende con recursos humanos comprometidos y a la vez con alta motivación, el ISP hoy cuenta con esos recursos humanos, día a día lo de-muestran. Esta modernización requiere cambios organi-zacionales, nuevas funciones, mayores acciones, mayor rapidez en responder a nuestros usuarios. Es necesario contar con una dotación moderna y de alta movilidad. Debemos enfrentar el futuro con una nueva ley orgáni-ca institucional acorde a los nuevos tiempos.


VII,3.- GRUPO TEMÁTICO AUTORIDAD SANITARIA: 35

Este Grupo Temático se constituyó inicialmente con las siguientes personas:Dr. Roberto Belmar (Coordinador Nº1), Mónica Aravena (Coordinadora Nº2), Guillermo Intriago, Gonzalo Aguilar, Dr. Ricar-do San Martín, Marcelo Díaz, Ernesto Nuñez, Juan Arellano, Silvia Baeza, Dra. Lorena Rodríguez, Elizabeth López y Mario Celedón. Algunos de los cuales participó en forma intermitente36

35 Este punto es una mirada centrada principalmente en la ASR. La visión más gene-ral ha sido tratada en el apartado de Estrategia.

36 Cabe destacar la especial participación de Mónica Aravena Pasten (DESAL) y de Marcelo Díaz (SEREMI)

Se ha realizado la revisión de los documentos sugeridos por la Secretaria Técnica Asesora para el Fortalecimiento del sector Salud, y demás antecedentes aportados por lo integrantes, los que luego de ser analizados en diversas re-uniones, han pretendido aportar antecedentes que aproxi-men a contestar la pregunta: ¿Cuáles son, los principales problemas y desafíos del sector salud a enfrentar a par-tir del año 2010, desde la perspectiva de la Autoridad Sanitaria?.

Destacan entre los elementos a tenidos en cuenta, el rol curativo, frente al rol preventivo, este último particularmen-te en lo más cercano al concepto de Autoridad Sanitaria y al rol de Salud Pública, entendiendo por ésta, el esfuerzo organizado por la sociedad para, promover la salud, pre-venir enfermedades, proteger y recuperar la salud, por lo que destacan dentro de las funciones básicas en Salud Pú-blica, el monitorizar y valorar el real estado de salud de la

comunidad, diagnosticando e investigando, con todos los instrumentos disponibles, los problemas y riesgos para la salud de la población, esfuerzo que debe particularmente ser enfocado en el ámbito regional. El fortalecimiento de estas funciones, claramente redundará en la reducción de la inequidades en salud, el control de los riesgos ambienta-les y sanitarios, el monitoreo, vigilancia y detección precoz de riesgos de esta naturaleza y una efectiva mejora en la calidad de vida de las personas.

En este orden de ideas el fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria Regional debe hacer énfasis en el objetivo desti-nado al monitoreo, evaluación y análisis de la situación de salud de la región, a fin de orientar adecuadamente las po-líticas e intervenciones. La idea es recibir, concentrar y siste-matizar la información recolectada por las diversas SEREMIS en las diversas actividades que realizan, a fin de conocer la situación de salud del territorio de su competencia e imple-

INTRODUCCIÓN AL TRABAJO AFECTUADO POR EL GRUPO TEMÁTICO AUTORIDAD SANITARIA(para la parte normativa ver anexo X,5)


mentar las acciones que el caso amerite. Esto es esencial: el uso de la información para la toma de decisiones. De allí lo importante en orden a fortalecer la creación de bases de datos, claras fluidas y accesibles, destacando la inclusión y revisión de indicadores locales. Lo anterior, servirá para de-finir un índice de vulnerabilidad de la población y sus even-tuales efectos en salud.

Asimismo, para el fortalecimiento de la Autoridad Sanita-ria Regional, resulta indispensable reforzar las funciones de Salud Pública, tales como, la planificación sanitaria, la ya referida obtención de información sanitaria para la toma de decisiones, la vigilancia epidemiológica y su ne-cesaria vinculación con la fiscalización, la promoción de la salud, la prevención de enfermedades, la protección de la salud y el fortalecimiento, implementación y certifi-cación de los Laboratorio de Salud Pública.

Como lo ha destacado el propio Nivel Central, dentro de los problemas identificados en el proceso de imple-mentación del nuevo concepto de autoridad sanitaria y que requieren mejorar esta la fragmentación funcional prevención/promoción frente a la atención de salud; la separación de funciones sin coherencia entre responsa-bilidades/funciones y recursos humanos traspasados; la falta de coordinación entre los equipos dependientes de ambas subsecretarias a nivel nacional, regional y local; la debilidad de funciones de Rectoría y planificación única del MINSAL; y la existencia de competencias “de nadie”, lo que dificulta la gestión a su respecto y hace latente la clara definición, consensuada, de ámbitos de competen-cia; se destaca asimismo, la necesidad de ajustar la es-tructura a los desafíos que impone la reforma, así como la urgencia en definir con precisión, los mecanismos de financiamiento y transferencia de recursos por regiones,

comunas y programas; se señala también, la debilidad del rol de la Autoridad Sanitaria en los Gobiernos Regio-nales; la diversidad de competencias y capacidades de los equipos de las SEREMIS; la ausencia de un modelo de gestión de la Autoridad Sanitaria, estandarizada; la pre-cariedad de la fiscalización sanitaria, donde prevalezca el análisis de riesgo sanitario y protección de la población; la pérdida del vínculo de la gestión sanitaria entre redes asistenciales y Autoridad Sanitaria; en fin, la ausencia de expresión de Salud Pública a nivel comunal y local. De lo anterior, y en el marco del proceso de fortalecimiento de las funciones esenciales para la Salud Pública y el bienes-tar social y en busca de solidificar los conceptos centrales como lo son la equidad y el acceso a la salud, se estable-cen prioridades en Salud Pública, destacando la agenda de equidad y determinantes sociales, el desarrollo de competencias y la modernización y fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria Regional. Para lo anterior se proyec-ta un modelo estandarizado de gestión de la Autoridad Sanitaria Regional, la modernización de los procesos de fiscalización sanitaria con enfoque de Salud Pública, la mejoría de la atención al usuario y la reconexión del tra-bajo con la Red Asistencial.

El propósito, señalado por el propio Nivel Central es me-jorar el nivel y la distribución de la salud de la población que vive en el país, mediante la integración del enfoque de los determinantes sociales de la salud y la equidad. De allí la necesidad de obtener como productos estra-tégicos, la normalización de la autoridad sanitaria por medio de un Plan de Desarrollo y Expansión de Recursos Humanos y Físicos y la modernización de la gestión de los programas. La implementación de acciones de rec-toría y regulación sanitaria, así como la incorporación de la Autoridad Sanitaria al Sistema de Protección Social y la implementación del AUGE en Salud Pública.


a. PROBLEMA: COORDINACIÓN: Se aprecian dificultades de coordinación, entre los diversos órganos que conforman el Sector Salud, entre ellos, las Secretarías regionales Minis-teriales. Se ha detectado que los problemas se aprecian, al menos a los siguientes niveles:o Con los otros Sectoreso En el propio Nivel Centralo Entre el Nivel Central y las SEREMISo Al interior de las SEREMISo Entre las SEREMISo Entre las SEREMIS y los Servicios de Salud o Entre los Servicios de Salud y la Red Asistencial, propia

y la Red Municipal.

DESAFÍO: El mejoramiento de la coordinación, en los ám-bitos expuestos

PROPUESTA: Lo anterior pasa por el establecimiento de determinadas directrices, instrucciones, manuales de pro-cedimiento o GESTION DE CALIDAD, que sean de amplia difusión entre los funcionarios de todo nivel jerárquico, buscando las formas de que sean cumplidos por todos y de esa forma, exista uniformidad en el actuar y sobre todo, conocimiento previo de cómo hacerlo. Se sugiere, que cada cierto tiempo, el cumplimiento de estas direc-tivas fuere auditado por quien corresponda al efecto. En este mismo sentido, sería interesante aprovechar las nor-mas existentes en la materia y mejorar o implementar, su aplicación. Lo anterior, se ve como más práctico y ágil que la propuesta de modificaciones legislativas o reglamenta-

PRINCIPALES PROBLEMAS, DESAFIOS Y RECOMENDACIONES EN EL AMBITO DE LA AUTORIDAD SANITARIA:

rias, las que sin embargo se estiman necesarias y en su oportunidad deberá abordarse.

b. PROBLEMA: DIFICULTADES DEL MANEJO, EN LA REGIÓN, DE MATERIAS FINANCIERAS, CONTRACTUA-LES Y DE RECURSOS HUMANOS, ENTRE OTROS, EN EL CONTEXTO DE LA ACTUAL DESCONCENTRACION.

DESAFÍO: Contribuir a superar las dificultades antes men-cionada, en el contexto de la desconcentración administra-tiva

PROPUESTA: Ampliar la delegación actualmente existente a los SEREMIS, de forma que la independencia de la admi-nistración de sus recursos sea mayor a la ya existente, todo ello en miras a una mayor agilidad en la toma de decisiones, lo que redundará en un mejor servicio al usuario que nos requiere y en definitiva, en un mejor uso de los recursos.

c. PROBLEMA: ASIGNACION DE RECURSOS INSUFI-CIENTES A LA AUTORIDAD SANITARIA ESPECIALMEN-TE RECURSOS HUMANOS, FINANCIEROS Y DE INFRA-ESTRURA:

DESAFÍO: Aumentar la asignación de recursos.

PROPUESTA: Visualizar y poder demostrar las reales nece-sidades de la ASR para realizar las labores que le asignan los cuerpos legales y reglamentarios, destacando su impacto societal


d. PROBLEMA: ROL DE RECTORÍA DE LAS SEREMIS, SUS ALCANCES Y SU RELACIÓN CON LOS SERVICIOS DE SALUD.

DESAFÍO: Definición de los alcances de los roles, y clarificar las áreas grises

PROPUESTA: Se requiere aclaración por parte de la Autori-dad Sanitaria Nacional de los roles y alcances mencionados. Lo anterior, sin perjuicio de la interpretación que pudieren hacer Contraloría General de la República o los Tribunales de Justicia, si por una u otra causa fueren requeridos en la materia. Lo señalado, aparte de la necesidad de comple-mentar normativamente las facultades no definidas.

e. PROBLEMA: COMUNICACIONES: LAS INSUFICIEN-TES E INADECUADAS COMUNICACIONES INTRA Y EX-TRA SECTOR.

DESAFÍO: Instalar un sistema, estructuras y procesos de comunicaciones democráticas y efectivas del sector.

PROPUESTA: Estableciendo directrices comunicacionales en forma vertical y horizontal, que sean difundidas y ejecu-tadas por todo el sector.

f. PROBLEMA: COMISIONES DE MEDICINA PREVENTI-VA E INVALIDEZ: DÉFICIT DE RECURSOS Y DIFICULTA-DES DE ESTRUCTURA Y GESTIÓN DE ESTAS COMISIO-NES, LO QUE COMPLICA LA OPERACIÓN DEL SUBSI-DIO POR INCAPACIDAD LABORAL, ENTRE OTROS.

DESAFÍO: Adaptar la COMPIN a las necesidades actuales.

PROPUESTA: Mejorar estructura (infraestructura, recursos humanos, tecnología, entre otros), dirección y proceso. En el mediano plazo se requiere repensar la institucionalidad, y así determinar los cambios que eventualmente se requie-ran en la materia.

VII, 4.- GRUPO TEMÁTICO PROVISIÓN DE SERVICIOS Y BIENES DE SALUD 37

Este Grupo no se organizó como estaba previsto inicial-mente.

INTRODUCCION: Nuestro sistema de salud público es un sistema complejo, que está organizado en redes asistenciales, constituidas por:q 57 Establecimientos Hospitalario de Alta Complejidadq 25 Establecimientos Hospitalarios de Mediana Com-

plejidadq 99 Establecimientos Hospitalarios de Baja Compleji-

dadq 7 Centros de Diagnostico y Tratamiento CDTq 4 Centros de Referencia de Salud CRSq 1937 Establecimientos de APS: Consultorios Genera-

les Urbano CGU y Centros de salud familiar CESFAM (N°306), Consultorios Generales Rurales (CGR) N°115, Servicios de Atención Primaria de Urgencia (SAPU) 72, Centros de Salud Mental (COSAM) N° 48, entre otros

Este sistema se organiza en base al Modelo de atención integral en salud con enfoque familiar y base comu-

37 Cabe destacar que en este subcapítulo, trabajaron principalmente las Dras. Gisella Alarcón y Nancy Dawson


nitaria, cuya finalidad es proveer de servicios de salud de calidad, con equidad y anticipación del daño a la pobla-ción a cargo. Para ello la Atención Primaria de Salud tiene el más relevante de los roles que es transformarse en el eje conductor de la implementación del modelo de atención. Entre los distintos nodos de las redes asistenciales se han establecido y puesto en funcionamiento, en grado variable, protocolos de derivación y contrarreferencia cuya fi-nalidad es asegurar la continuidad asistencial entre los distintos niveles de atención.

De acuerdo a la complejidad biomédica los niveles de aten-ción se organizan al interior de una red asistencial, conduci-dos por el Gestor de Red (Director de SS). Es él quien debe consensuar con los establecimientos de su dependencia, las respectivas carteras de servicio (a partir de la determinación de demanda de necesidades de su población a cargo), y los flujos de usuarios entre los distintos nodos de atención. La demanda debe analizarse en función de las necesidades de la población y no en base a la capacidad de oferta. Una expresión de la demanda insatisfecha son las personas en listas de espera de atención, que esperan más allá de plazos razonables, según la patología.

Cuando se requiere resolver problemas de salud que exce-dan en la complejidad o capacidad de oferta de las redes locales, se han establecido las coordinaciones regionales, las que tienen como objetivo compartir recursos mediante procesos de colaboración y cooperación mutua. Un desafío es avanzar en el fortalecimiento de dichas coordinaciones, dado que en la actualidad éstas funcionan con distintos grados de eficiencia y niveles de desarrollo.

Más allá de las coordinaciones regionales y para la resolu-ción de casos de mayor complejidad y que exceden tanto

las carteras de servicio como las capacidades de oferta, el sistema se ha estructurado en macro redes de cobertura nacional y de alta complejidad. Para las situaciones en las que no es posible dar respuesta en la red pública, se han diseñado mecanismos que apun-tan a la complementariedad público-privada, mediante compra de servicios.

En el siguiente capitulo, se analizarán los principales ele-mentos claves de la provisión de servicios, desde la pers-pectiva de sus problemas, desafíos y propuestas:

I. Gestión de las Redes Asistenciales:

El modelo de atención basado en redes asistenciales en sí mismo constituye una fortaleza dado que permite y obliga a compartir saberes, a la colaboración y coope-ración mutua y sobre todo, mediante la gestión de las interfases (espacios entre los nodos de atención) a man-tener la continuidad de la atención evitando derivacio-nes o contrarreferencias desprotegidas para el usuario. Esto cobra mayor relevancia aún cuando consideramos el perfil epidemiológico de nuestra población y su acele-rada transición demográfica. La prevención y control de las enfermedades crónicas no transmisibles requiere de un trabajo en red donde la acción solitaria de un equi-po médico o de un único nivel de atención ya no logra dar respuesta, por muy excelente que ésta sea. Esta red asistencial debe articularse con el intersector y la comu-nidad, creando una poderosa sinergia. Es sabido que el sistema de salud contribuye en no más de un 25 % la salud de la población. (Canadian Institute 2002).

Los principales problemas, desafíos y propuestas de la Ges-tión de redes Asistenciales son:


1. Rol del Gestor de Red:

PROBLEMA: A partir de la implementación del proceso de Reforma en nuestro país y mediante la separación de funcio-nes de regulación, rectoría y provisión de servicios, el Director de Servicio de Salud se convirtió en el Gestor de la Red Asis-tencial. Uno de los problemas detectados es que la “separa-ción de funciones” fue entendida como separación total y no una “diferenciación” de éstas. Además algunas de las tareas del gestor de la red tales como: gestionar efectivamente su oferta y demanda (necesidades de la población a su cargo), la definición de las carteras de servicio de los establecimientos a su cargo (sean estos Establecimientos autogestionados en Red (EAR o no) en forma consensuada con los equipos a car-go de ellos, orientación de los flujos de pacientes, coordina-ción con otros Servicios de Salud a través de la coordinación regional, control presupuestario “ex ante” y compra de servi-cios, han sido asumidas en forma asimétrica, dependiendo de las competencias de cada uno de los directivos.

Dos pilares fundamentales para la gestión de las redes y apoyo para función del Gestor de la red, son los Consejos de Integración de la Red (CIRA) y las coordinaciones re-gionales, ambas tienen distintos grados de desarrollo.

DESAFÍO: asumir la “separación de funciones” como una “diferenciación de funciones” y potenciar el Rol del Gestor de Redes y las instancias de integración Consejos de Inte-gración de la Red (CIRA) y las coordinaciones regionales..

PROPUESTA: realizar trabajo conjunto e integrado entre Seremis y Directores de Servicio, en cuanto a la formula-ción de diagnósticos de salud regionales compartidos y la formulación de planes regionales. Instalar y potenciar en todas las regiones las coordinaciones regionales, un buen ejemplo de funcionamiento de éstas es la Coordinación de

la región del Bío Bío. Propiciar los CIRA como una instancia de integración de la red, monitorear su funcionamiento en terreno y la existencia de planes de trabajo de éstos.

2. Mapa de procesos en la gestión de la red asisten-cial:

PROBLEMA: La gestión por procesos es, en la actualidad un imperativo en salud. Permite dar cuenta de las disfuncio-nalidades en el proceso de atención de pacientes, la excesi-va fragmentación y especialización del trabajo en salud y la presión por los costos entre otros.

Los procesos tienen entradas y salidas, las entradas están dadas por demandas y requerimientos de clientes que se procesarán dentro del proceso convirtiéndose en activida-des siendo las salidas los resultados de estas actividades.

Los procesos explican el QUÉ, no el cómo. Señalan cuál es la idea, la función que se quiere desarrollar. Por esto, los pro-cesos no son secuenciales, tienen principio de transparen-cia y pueden ser simultáneos. Un proceso puede contener varios subprocesos que configuran la idea que se quiere representar. A su vez, los subprocesos se despliegan en pro-cedimientos, los que explican el CÓMO, representando las acciones de un proceso y se diseñan mediante diagramas de flujo y en ellos se puede apreciar la secuencia lógica que sigue el proceso de producción.

Los procesos se basan en un modelo sistémico. Sistema que se define como un todo formado por elementos que interactúan entre si y que como consecuencia de esas in-teracciones posibilitan que el conjunto tenga un compor-tamiento determinado. En nuestro caso, el sistema es la red asistencial.


No obstante, las ventajas descritas, la gestión por procesos no está internalizada en nuestros Servicios de Salud.

DESAFÍO: Instalar en los Servicios de Salud la gestión por procesos.

Propuestas: avanzar en el diseño de mapa de procesos de la red asistencial en los Servicios de Salud. Esto implica que la red asistencial, organizada y gestionada por procesos estará representada por un conjunto de ellos, interrela-cionados y ordenados de forma que cumplen la finalidad que señala su Misión y las necesidades de los clientes o usuarios de dicho sistema o red.

De esta forma el conjunto de la red asistencial será entendido como un todo y no distintos establecimientos u organizacio-nes aisladas, en donde los vínculos o nudos entre los nodos de atención son fundamentales para permitir el flujo continuo de pacientes (asegurando la continuidad de atención) y evitar el desarrollo asimétrico de cada una de las organizaciones en forma aislada.

La gestión de estos nudos (gestión de la red asistencial en definitiva) requiere su identificación como zonas de inter-fase o de mayor riesgo, siguiendo el destino posible de los pacientes en cada proceso de modo de evitar su desprotec-ción en las interfases. Estos nudos deben ser definidos igual que los procesos madres (señalando el dueño, los indicado-res y evaluación y rediseño)

A partir de estas definiciones y de acuerdo a las premisas señaladas respecto de la gestión por procesos, cada Ges-tor de Red en los SS en conjunto con sus equipos di-rectivos del SS y de sus establecimientos, debiera le-vantar los procesos que identifique como más críticos

para lograr impactar sanitariamente en su población. Luego del levantamiento y definición de estos procesos críticos, será más fácil avanzar hacia la intervención para la mejora continua y el rediseño de los mismos.

3. Redes de alta complejidad:

PROBLEMA: En la medida que la medicina de alta tecnolo-gía avanza, un problema lo constituye el hecho de entregar prestaciones de gran complejidad a toda la población del país, con criterios de equidad en el acceso, compatibilizan-do la tendencia a la concentración de los recursos humanos especializados y tecnología en las zonas urbanas.

La resolución de patología de alta complejidad actualmen-te se ha estructurado en macro redes de cobertura nacio-nal, propiciado por el GES y proyectos de desarrollo en áreas específicas priorizadas.

DESAFÍO: no obstante los avances que se han obtenido, especialmente a la luz de las exigencias del GES, se requiere avanzar al desarrollo de redes de alta complejidad que no sólo hagan más accesible la alta especialización para nues-tra población, sino que garanticen la calidad técnica.

PROPUESTA: avanzar en la planificación efectiva y antici-pada con visión de futuro, de los nuevos requerimientos, equipamiento necesario, formación de especialistas, desa-rrollo e implementación de polos de desarrollo y la rede-finición del rol de los institutos que pertenecen a la red de alta complejidad.

4. Gestión del AUGE en las redes públicas: avances, Puntos críticos y desafíos

El Ministerio de Salud ha llevado a cabo un proceso de im-plementación gradual que incluye entre otros, los proyectos


de inversión y cierre de brechas, capacitación en materias de la ley GES y también en temas específicos relacionados a cada uno de los problemas de salud, definición e imple-mentación de guías clínicas, desarrollo de un modelo de gestión en el marco de las GES y de modelos de atención para cada uno de los Problemas de salud. A 4 años de la incorporación del GES, se describen los principales proble-mas, desafíos y propuestas:

a) Red de Encargados GES: se ha conformado una red de encargados AUGE a nivel de los Servicios de salud, de los hospitales y de la Atención Primaria, capacitados y con competencias en la gestión del AUGE. Dichos equipos están constituidos, por lo menos, por los siguientes roles: encar-gado AUGE, Monitor SIGGES, Digitador SIGGES, Encargados de las Oficinas OIRS/ Reclamos GES

PROBLEMA: el desarrollo de los equipos GES es una gran fortaleza, no obstante su desarrollo no ha sido homogéneo en los Servicios de Salud del país, en algunos Servicios ha ha-bido alta rotación de encargados.

DESAFÍO: Mantener programas de capacitación, entrena-miento permanente de los equipos GES. Con constante actualización.

PROPUESTA: Realizar estadías de capacitación a los equi-pos nuevos en el nivel central y en Servicios vecinos. Reali-zar reuniones periódicas y talleres de evaluación nacional o regional, donde los equipos puedan compartir buenas prácticas y actualización de normativas.

b) Modelos de Gestión de Garantías GES y Modelos de atención de problemas de salud con GES: los equi-pos AUGE cuentan básicamente con dos herramientas : “Modelo de gestión de garantía AUGE “ cuyo fin es or-

denar las responsabilidades en la gestión de las garantías en el marco de cumplimiento de los plazos garantizados en el decreto y el “Modelo de atención AUGE” que refleja el proceso clínico de atención en el marco del AUGE, está centrado en el paciente, es independiente del punto de la red donde se resuelve la patología, especifica quién o quiénes en este modelo particular para cada problema de salud realizan los hitos de sospecha, la confirmación diag-nóstica, el tratamiento y seguimiento. Además considera los principales hitos de registro y los flujos de la atención del paciente.

PROBLEMA: si bien es cierto se ha hecho un gran esfuerzo por difundir el “Modelo de gestión de garantía AUGE” y en su gran mayoría los Servicios de Salud se han regido por este modelo, no existe un sistema que permita medir si cada uno de los niveles está cumpliendo su rol. El Sistema SIGGES, sólo contempla la gestión de garantías del primer nivel, que es del primer prestador. Por lo tanto, las derivacio-nes del primer prestador a su gestor de la red y de éste al FONASA, deben registrarse en forma manual y aislada.

PROPUESTA: volver a difundir el modelo de gestión de ga-rantías en los Servicios de Salud e incorporar en el SIGGES parámetros que permitan monitorear el cumplimiento de éste.

c) Definición de redes de atención AUGE: dada la nor-mativa vigente, los beneficiarios del AUGE deben atenderse en la red de atención definida. Esto implica que en el marco de preparación de la entrada en régimen de los problemas de salud en garantías, los gestores de red deben definir sus capacidades productivas, carteras de servicios y redes de atención AUGE. Lo que escapa a su capacidad resolutiva es definido a nivel de la Subsecretaría de redes, estableciendo las redes de derivación de pacientes GES de mayor comple-


jidad y las reglas y responsabilidades de los establecimientos derivadores y receptores. Lo anterior potencia el trabajo en red y pone el foco en las personas.

PROBLEMA: aunque están definidas las responsabilidades de los centros derivadores y de referencia nacional, éstas no siempre se cumplen, en la mayoría de los casos por proble-mas puntuales de oferta

DESAFÍO: que los centros de referencia nacional y regional y los centros derivadores cumplan con las responsabilida-des establecidas.

PROPUESTA: establecer redes de derivación alternativas de tal forma que los centros puedan derivar en forma ex-pedita.

d) Rol de la atención Primaria: de acuerdo a lo estable-cido en la ley y consistente con el modelo de la reforma, para el caso de los beneficiarios de FONASA, los pacientes podrán acceder al AUGE y su red de atención establecida, en todos los casos (con excepción urgencias y maternidad) a través de la atención primaria. Esto ha implicado necesa-riamente el fortalecimiento de la APS, en cuanto a contar con protocolos de referencia a niveles de mayor compleji-dad y de aumento de su capacidad resolutiva para la gran mayoría de los casos que el sistema Auge ha atendido. Un 82% del total de los pacientes AUGE son atendidos en la atención primaria. Actualmente 14 de los 56 problemas de salud AUGE, se resuelven en la APS, algunos de éstos de gran prevalencia en la población por ejemplo; hipertensión arterial esencial, diabetes mellitas tipo 2, depresión (leve y moderada), Infecciones respiratoria bajas, neumonía del adulto, salud oral, asma bronquial y epilepsia en niños, entre otros.

PROBLEMA: 1) el gran volumen de pacientes que requie-ren de protocolos estrictos de atención ha acarreado una gran presión sobre los equipos de APS. 2) dado que en el GES la APS crea los casos ante la solicitud de atención al nivel secundario mediante una interconsulta “en sospecha”, la que será descartada o confirmada por el especialista, se han detectado en algunos problemas de salud dificultades de pertinencia en la derivación, por ejemplo: cardiopatías congénitas, cataratas, esquizofrenia, artrosis de caderas, en-tre otros. La falta de pertinencia acarrea presión sobre espe-cialidades en falencia (oftalmólogos, cardiólogos infantiles, traumatólogos, psiquiatras) con la correspondiente dificul-tad de acceso para pacientes Ges y no GES. 3) la APS no siempre cuenta con las herramientas de diagnóstico para evitar derivaciones al nivel secundario. Ejemplo; ecotomo-grafía, rayos X (dental, tórax), exámenes tales como TSH, T3, T4, niveles plasmáticos, entre otros.

DESAFÍO: potenciar la APS con mayores recursos para ho-ras médicas y de profesionales, exámenes, medicamentos y capacitación.

PROPUESTA: 1) establecer estándares de profesionales por beneficiarios y aumentar el monto per cápita. 2) los gesto-res de red deberán propiciar la realización de protocolos de derivación consensuados entre APS y especialidad, a lo me-nos para las especialidades de mayor demanda 3) medir en forma estandarizada la pertinencia de derivaciones y reali-zar análisis de ésta en el CIRA 4) potenciar las consultorías de especialistas en APS y las pasantías de médicos de APS en los centros de mayor complejidad de la red.

e) Ordenamiento de los procesos de atención: para dar cuenta del cumplimiento de las garantías a las personas, en el marco de su proceso de atención y los principales hitos de éste, se hace imprescindible la revisión del proceso de


atención por parte de las redes de atención. Esta revisión implica la concurrencia de todos los actores involucrados en la provisión de las prestaciones relevantes para efectuar confirmación o descarte de las patologías, tratamiento y se-guimiento. Además, como debe velarse por el cumplimien-to de tiempos garantizados, se considera en el proceso de atención no solamente el proceso clínico sino también el proceso de registro y financiamiento. El marco que tienen los prestadores es el Modelo de atención estandarizado y definido para cada uno de los problemas de salud con ga-rantías GES.

PROBLEMA: como se ha dicho, los modelos de atención GES han sido muy bien evaluados, dado que ordenan el proceso, integrando lo clínico- asistencial con lo adminis-trativo. No obstante, un efecto no deseado de este esfuerzo de ordenamiento es que se han creado, por general, dos ámbitos en la gestión; GES y NO GES

DESAFÍO: avanzar hacia la integralidad de la atención, evi-tando la segregación GES y NO GES

PROPUESTA: diseñar y aplicar a nivel de los Servicios de Salud los modelos de ordenamiento GES al resto de pro-blemas de salud. Los equipos de salud, pueden fijar interna-mente plazos garantizados para otros problemas de salud no GES, consensuados entre APS y especialistas.

e) Guías de práctica clínica (GPC): una de las herra-mientas más valoradas del AUGE, lo constituyen las GPC. Contienen la revisión de evidencia actualizada sobre la mejor práctica, que cada Servicio o prestador debe ade-cuar a la realidad local. Constituye una herramienta in-valuable de apoyo a la gestión clínica pero también una herramienta fundamental para los gestores locales, dado que estimula el uso adecuado de los recursos, disminuye la variabilidad de la práctica clínica, estandariza los pro-

cesos de atención, establece una forma de medir calidad de la atención, favorece la relación médico- paciente, entre otros.

PROBLEMA: Falta de difusión e implantación de las guías de práctica clínica

DESAFÍO: Mejorar el proceso de difusión e implantación de las guías clínicas.

PROPUESTA: cada Servicio de Salud debe diseñar un pro-ceso activo de implantación de GPC a nivel local y procesos de evaluación de su uso, a través de indicadores.

g) Registro: dado que las garantías explicitas, requieren ne-cesariamente seguir a cada uno de los individuos a lo largo de su proceso de atención, midiendo los plazos e hitos más relevantes de la atención, con el GES se ha pasado de un sis-tema de registro de prestaciones (dato estadístico) a un sis-tema de registro caso a caso, la principal ventaja el sistema de registro actual permite visualizar para cada paciente, su estado en el proceso, las prestaciones efectuadas y quienes las han otorgado, monitorear los plazos, independiente de donde se encuentre el paciente. El sistema permite espe-cialmente a los prestadores la gestión de casos GES.

PROBLEMA: el sistema de registro es muy complejo y re-quiere de capacitación especializada tanto para el manejo de la herramienta SIGGES por digitadores especializados, como del resto de los equipos de salud. Se ha detectado un porcentaje no menor de incumplimiento de plazos garanti-zados, atribuibles por errores de digitación y registro. Existe una sobrecarga de trabajo administrativo, dado que el sis-tema obliga a realizar dobles registros, éste no se realiza en el origen y además es ex post, con funcionarios administra-tivos intermedios que deben digitar los datos.


DESAFÍO: Simplificar el sistema SIGGES y crear registro de origen,

PROPUESTA: revisar la parametrización del SIGGES, ten-diendo a la simplificación del registro e instalar ficha clínica electrónica (registro en el origen) que alimente directamen-te y sea compatible con el Sistema SIGGES y los otros siste-mas de registro de los Servicios de Salud.

h) AUGE como herramienta sanitaria: a través de la prio-rización de problemas de salud con garantías explicitas se pretende disminuir la carga de enfermedad del país, ya sea evitando las mortalidad prematura o disminuyendo la dis-capacidad.

PROBLEMA: Un punto en donde debe mejorarse es en la evaluación del impacto sanitario, local, regional y país en los problemas de salud garantizados y en la evaluación objeti-va de posibles desplazamientos de la atención de pacientes Auge versus no Auge.

DESAFÍO: realizar estudios de impacto del AUGE

PROPUESTA: a nivel nacional realizar estudios de impacto sanitario del GES. A nivel regional y de Servicios de salud, realizar estudios de impacto sanitario del AUGE.

i) Información a las personas: el garantizar explícitamen-te acceso, plazos de oportunidad y protección financiera, ha significado un cambio de paradigma que pasa de un sis-tema de entrega de “beneficios” a un sistema que reconoce y garantiza derechos a las personas. Esto ha sido paulatina-mente internalizado por lo equipos de salud y ha producido un cambio en la relación prestador-paciente, que irá avan-zando en la medida que se cumpla con el articulo 24 de la ley del Auge, de informar a los beneficiarios de su condición

Ges y de las garantías a las que tienen derecho.

PROBLEMA: según los estudios realizados por la Superin-tendencia de Salud, no más allá de un 40% de los estableci-mientos privados y menos de un 50% de los establecimien-tos públicos informan a los pacientes Ges de las garantías a las que tienen derecho. (Basado en las fiscalizaciones focali-zadas en metropolitana y otras regiones)

DESAFÍO: Mejorar el sistema de información por parte de los prestadores.

PROPUESTA: Continuar con la línea de trabajo existente a nivel central, reforzando los conceptos en los prestadores y mejorando el sistema de monitoreo de cumplimiento de este punto, tanto desde la Superintendencia de Salud, como de los gestores de la red.

II. Gestión de las organizaciones prestadoras: proble-mas, desafíos y propuestas:

Ciertamente, las organizaciones de salud representan empresas de alta complejidad, con cultura profundamen-te arraigada y una natural resistencia al cambio. Nuestros establecimientos de salud representan sistemas adaptati-vos complejos, esencialmente éticos, donde confluye una enorme diversidad de modelos mentales (múltiples actores dando cuenta de la gestión organizacional, gestión clínica y gestión de cuidados). Contamos con equipos de salud de alto nivel técnico que tienden permanentemente al des-ali-neamiento, a la autodeterminación donde el liderazgo de los equipos directivos se está poniendo a prueba en forma permanente. Todo ello hace que el alineamiento en torno a un objetivo común sea altamente desafiante, a pesar de que esencialmente el reencontrar a los equipos de salud con su inspiración fundamental: generar impacto sanitario,


pareciera ser un proceso natural y facilitado por la forma-ción técnica de los propios equipos de salud.

1. Capacitación en gestión:

PROBLEMA: en nuestro país ha existido una tradición im-portante en el área del conocimiento y desarrollo de la sa-lud pública y también existe reconocida buena formación técnica en los profesionales de la salud. No obstante estos dos reconocimientos, existe un espacio intermedio que ha quedado desprotegido y resulta de gran impacto en los re-sultados finales de la provisión de servicios. Este correspon-de a la gestión de las organizaciones de salud, a la gestión de las organizaciones prestadoras de servicios. En este espacio, se cuenta con escasa capacitación, con mínima investigación y depende muy fuertemente de las habilidades personales de los directivos a cargo.

DESAFÍO: mejorar las competencias en gestión de organi-zaciones prestadoras de servicios.

PROPUESTA: definir el perfil, competencias y capacitación de los directivos hospitalarios y equipos de salud en ma-terias de administración. Esto implica aprender a hacer las cosas en forma diferente para hacerlas mejor y obtener me-jores resultados. El aprendizaje en equipo es vital porque la unidad fundamental de aprendizaje en las organizaciones modernas no es el individuo sino el equipo: si los equipos no aprenden, la organización no aprende. El significado bá-sico de “organización inteligente” es ser una organización que aprende y continuamente expande su capacidad para crear futuro.2. Gasto en salud:

PROBLEMA: de acuerdo a Ricardo Bitrán, (Bitrán, 2005) el gasto en salud del sector privado se ha incrementado en un 6,8% entre 1990 y 2001 mientras que en el sector público ha

sido de un 10,4% en el mismo período llegando a constituir un 6,1% del PIB en el año 2003. Esto sitúa a Chile como el país con menor gasto en salud, comparado con Argentina, Brasil, Colombia y países desarrollados. Gastamos aproxima-damente el 30% de lo que gastan los países desarrollados. De este gasto, el 51,2% es gasto público siendo éste de más de 75% en países desarrollados, excepto en EEUU. Entonces, es destacable que Chile, con su estructura de gasto tenga indicadores de salud pública a la altura de los países más desarrollados. Pero, por todos los factores antes menciona-dos la perspectiva del gasto en salud es compleja pues sus costos van aumentando permanentemente.

DESAFÍO: Aumentar el gasto e invertir en infraestructura y equipamiento pero también en gestión.

PROPUESTA: Desarrollar planes de inversión en salud a mediano y largo plazo.

3. Programación en Red: Es una herramienta para la pro-gramación y planificación de los Servicios que apunta a que la continuidad de los cuidados a las personas. Se entrega de modo longitudinal, a través de todo el ciclo vital de cada persona y de cada familia y además en todas las necesida-des de atención ya sea ésta del Nivel Primario de Atención, como de los Niveles de mayor complejidad Secundario o Terciario, considerando sus características y capacidades re-solutivas para otorgar las atenciones requeridas.

PROBLEMA: si bien esta herramienta está disponible desde 2005, no está plenamente instalada en todos los Servicios y tiene distintos grados de desarrollo.

DESAFÍO: Instalar la herramienta en la gestión de los Ser-vicios de Salud de forma permanente, participativa y con-sensuada.PROPUESTA: Potenciar el uso de esta herramienta a nivel


de los Servicios de Salud, monitoreando a nivel regional los resultados.

4. Modelo de Atención Integral en Salud: El Modelo de atención constituye un elemento eje de la Reforma del sec-tor, siendo aplicable a toda la Red de Salud. Sus elementos centrales son: enfoque Familiar y Comunitario, responsabili-dad compartida entre todos los miembros de la familia por la salud de cada uno de sus integrantes, prestación de Ser-vicios Integrados e integrales, determinantes Sociales de la Salud, interculturalidad.

PROBLEMA: Si bien es cierto que el modelo de atención integral es conocido por todos los actores, el desarrollo no es homogéneo en el país y existe distinto grado de involu-cramiento de los gestores de red.

DESAFÍO: Lograr un desarrollo homogéneo en el país del Modelo e involucrar a los gestores de red en el proceso

PROPUESTA: El modelo de Atención integral debe constituirse en el eje central del quehacer de los Servi-cios de Salud y debe verse reflejado en el Plan de salud de la región y su correlato en los Servicios de Salud

5. Autogestión en Red: un camino para la excelencia en la gestión: PROBLEMAS: 1) distintos grados de desarrollo de autoges-tión en red en los 56 establecimientos, no obstante lo an-terior según la ley, todos se convertirán en Establecimientos Autogestionados en Red (EAR) el año 2010. El proceso de cualquier cambio organizacional es difícil e indudablemente crítico en la obtención de resultados finales. 2) El instrumento de certificación y evaluación EAR vigente adolece de serias deficiencias tales como: excesiva rigidez y dicotomía en la

evaluación, no recoge los procesos hospitalarios claves (giro del negocio), no refleja el grado de complejidad de los distin-tos hospitales,no evalúa en términos de procesos la respues-ta del hospital a las necesidades de la red, no evalúa el rol del gestor de red, responsabiliza al hospital de ámbitos fuera de su competencia como el mecanismo de pago y la trans-ferencia presupuestaria,exige al hospital responder frente a exigencias que la ley no establece como el cumplimiento del 100% de garantías GES, no se ha complementado con los re-quisitos del instrumento de acreditación en Calidad.

DESAFÍO: implementación de la autogestión en red para 56 hospitales públicos

PROPUESTA: llevar a cabo un Plan de acción que incluye el involucramiento particular de los equipos directivos y clí-nicos, con foco en dotar de visión y sentido al proceso de Autogestión en Red a los actores relevantes involucrados, reposicionando de el por qué y para qué se está llevando a cabo este proceso, reencontrando a los pacientes en los modelos de reorganización hospitalaria y vinculando los objetivos sanitarios como estímulo fundamental.

Principales lineamientos del Plan son:

q Las condiciones de contexto y reglas del juego con las que funcionan los hospitales también de-ben estar alineadas con el proceso de implementación. No resulta razonable hacer responsable a los hospitales y sus equipos directivos de resultados que no son ges-tionables en ese nivel dado que están fuera de los ám-bitos de su competencia. Entre ellos, el rol de FONASA como asegurador, la definición de los mecanismos de pago y transferencias financieras hacia los hospitales y SS, la gestión de la dotación de RRHH, etc.

q Incorporar la distinción de complejidad organi-


zacional de los hospitales como diferenciador en su gestión, más allá de la complejidad técnica de los mismos.

q Establecer la Autogestión en Red como un proce-so SUSTENTABLE para las organizaciones y las redes asistenciales en las que están insertas.

Elementos del Plan:q Diagnóstico integral de los establecimientos y sus re-

des, complementada con:a. Diagnóstico organizacional mediante la apli-

cación de guía SIGA (Chilecalidad)b. Levantamiento de procesos asistenciales crí-

ticos identificándose como tales, la gestión de camas en red, el modelo de atención de urgencia, gestión de pabellones, atención ambulatoria y unidades de apoyo diagnósti-co y terapéutico.

c. grado de complejidad organizacional De acuerdo a indicadores tales como produc-ción asistencial, presupuesto anual, % de di-ferenciación del presupuesto en prestacio-nes valoradas, número de garantías GES en el sistema SIGGES, entre otros, se han separa-do 3 grupos de hospitales de distinto grado de complejidad organizacional. Los actuales EAR se encuentran en su mayoría en aque-llos de menor complejidad organizacional, a excepción de los hospitales regionales de Temuco y Chillán.

q Modelo escalonado de acompañamiento externo: de-sarrollo de habilidades que permitieran a los equipos directivos, jefaturas intermedias y funcionarios en ge-neral, adquirir aprendizajes que les permitieran modifi-car la forma de hacer las cosas, para conseguir mejores

resultados. El modelo organizacional propuesto sería el Modelo Chileno de Excelencia, modelo no prescriptivo y orientado hacia la mejora continua.

q Benchmarking entre hospitales y aprendizaje en espa-cio web: Creación de la Comunidad de aprendizaje en plataforma tecnológica de Teleduc.

q Instalación de herramientas de gestión : de gestión y control presupuestario con medición de costos basa-do en metodología win-sig, Gestión clínica a través de la medición de case mix y complejidad de egresos de los distintos hospitales, Gestión de la calidad y seguri-dad del paciente

q Creación del Comité Interministerial con Hacienda:

q Modificación del Instrumento que permite la obten-ción de la calidad de EAR

6. Gestión de procesos críticos hospitalarios:

PROBLEMA: se han identificados como procesos críticos a nivel de los hospitales: Proceso de pabellón, Procesos de hospitalización, Urgencia y emergencia, Unidades de Apo-yo y Procesos Ambulatorios

DESAFÍO: mejorar los principales procesos críticos hospita-larios y de esa forma impactar en la producción de los es-tablecimientos, en la seguridad y calidad asistencial y en la gestión de camas y urgencia.

PROPUESTA: desarrollar una metodología de planificación estratégica en los principales procesos críticos hospitalarios, proceso que se ha iniciado en la actualidad con el desarro-llo del proceso de “pabellón”


7. Gestión de camas:

PROBLEMA: 1) La disminución de la oferta de camas para una población que envejece y requiere medicina de alta complejidad con mayor frecuencia, ha sido ampliamente señalada en distintos informes. El desbalance entre oferta y demanda de camas es significativamente relevante en el ámbito de camas críticas las que son esenciales no sólo por lo anteriormente señalado sino porque también se trans-forman en el punto crítico para la resolución de proble-mas neuroquirúrgicos, transplantes, terapias oncológicas de alta complejidad, etc. 2) Los mayor ambulatorización que se han llevado a cabo han hecho que los problemas que requieren de hospitalización correspondan cada vez con mayor frecuencia a los de alta complejidad. Por otra parte, asistimos a una disminución de las consultas en las unidades de emergencia hospitalaria (UEH), gracias a la instalación de dispositivos en la APS (SAPUS esencialmen-te) pero los % de hospitalización son cada vez mayores. Se concentra, por tanto, lo más complejo y requiere hospi-talización que tiende a ser más prolongada. Asímismo, el mayor porcentaje de ingresos a los hospitales proviene de las UEH, lo que implica ingresos de mayor gravedad y por tanto mayores días de estada y mayores costos.

DESAFÍO: enfrentar el nuevo perfil morbilidad que tien-de a la mayor hospitalización y su mayor complejidad.

PROPUESTA: 1) incrementar y lograr la cobertura necesa-ria de camas críticas de acuerdo a la población asignada y cambiar el perfil de camas, instalándose las unidades de agudo con disminución progresiva del requerimiento de camas básicas excepto para la descarga desde las unida-des de mayor complejidad.2) gestión de camas: creación de la Unidad de Gestión Centralizada de Camas UGCC y expansión a regiones

Principales aspectos de la UGCC:

Objetivo General: Optimizar el uso de los recursos hospita-larios de camas críticas y agudas públicas y su eventual nece-sidad de apoyo en la red privada a través de una Unidad de Gestión Centralizada de Camas (UGCC)

Organización: Considerando la demanda asimétrica de las diferentes Unidades de Emergencia Hospitalaria, se ha or-ganizado un sistema que vincula la oferta en línea de camas críticas y agudas, con la demanda no satisfecha de camas críticas en los distintos establecimientos públicos, realizan-do la compra de camas privadas sólo cuando la red pública se encuentre efectivamente agotada. Esta coordinación se realiza mediante una Unidad de Gestión Centralizada de Camas, que opera a través de una plataforma informática, coordinada por un equipo de profesionales instalados en la Subsecretaría de Redes Asistenciales y de un Call Center ubicado en Salud Responde para la Región Metropolitana.

8. Gestión de listas de espera:

PROBLEMA las listas de espera son comunes en los siste-mas sanitarios de financiación pública. Una de las causas es la falta de relación entre la oferta y demanda y también algunos aspectos relacionados a la gestión de éstas, por ejemplo; en el plan de los 90 días, se detectó que a nivel de los Servicios de Salud no había una estandarización del manejo de las listas de espera.

DESAFÍO: Se requiere cerrar las brechas de especialistas detectadas y avanzar hacia la gestión de lista de espera activa con registros confiables y automatizados.PROPUESTA: continuar con el plan de reducción de listas de espera, cuyos principales aspectos son: registro único a nivel nacional, estandarización de procesos, normas de re-


ferencia y contra referencia, gestión activa de lista de espera a nivel local, identificación de brechas y proyectos de cierre. Desarrollo de otras estrategias como:q Hospitalización domiciliaria

q Hospitalización “de día”

q Rehabilitación; avanzar hacia la rehabilitación de alta complejidad, creando polos de desarrollo y potencian-

do la resolución a nivel de las comunas con dispositi-vos.

q Replanteamiento del modelo de hospitales comunita-rios, los que pueden transformarse de acuerdo al reque-rimiento de sus redes asistenciales en establecimientos de mediana y larga estancia.

q Aumento de capacidad resolutiva de APS, que ya se ha mencionado.


Este Grupo Temático se constituyó inicialmente con las siguientes personas: David Debrott, Carmen Gloria Venegas, Pietro Cifuentes, Soledad Zuleta, Camilo Cid, Fernando Álvarez, Jaime Carvajal, María Isabel Matamala, Germán Venegas, Salomé Hernández. La mayoría de los cuales participó en forma intermitente o dejó de participar.

INTRODUCCIÓN

En Chile el aseguramiento de la salud es obligatorio para los trabajadores formales y el financiamiento del sistema de Seguridad Social de salud, formado por FONASA e ISAPRES, se compone de aporte fiscal, cotizaciones y gasto de bolsi-llo. Cerca de un 90% de la población se encuentra adscrito a alguno de estos subsistemas.

En el FONASA las cotizaciones son obligatorias y de un 7% res-pecto del ingreso de las personas, con un tope de 4,2 UF. En las ISAPRE las primas están asociadas a ingreso y a riesgos y se conforman con el 7% obligatorio con tope igual que en FO-NASA, más un adicional voluntario sin techo alguno. De hecho en diciembre del año 2008 el promedio de cotizaciones en el sector ISAPRE era de 10,9% del ingreso de los cotizantes. 39

En teoría cualquier persona tiene derecho a elegir entre FONASA o alguna de las ISAPRE abiertas, y cambiarse si lo estima necesario. No obstante, por diversas razones, como la selección de riesgos y de prestaciones que opera en el sector privado, así como por los niveles de ingresos de las

38 Cabe señalar que el grueso del trabajo recayó en el Jefe del Departamento de Econo-mía de la Salud, señor David Debrott

39 Cifras proporcionadas por la Superintendencia de Salud.40 Ver Larrañaga (1997).41 Cid et al (2006a).

VII, 5.- FINANCIAMIENTO, ASEGURAMIENTO Y ASIGNACIÓN DE RECURSOS EN SALUD 38

personas, esta libertad de elección en la mayor parte de la población es solo formal, lo que resulta característico de los sistemas segmentados por ingresos y riesgos.40

Las cotizaciones componen alrededor de un 50% del ingre-so total del sistema, siendo en ISAPRE el 66% y en FONASA sólo el 36%. El gasto de bolsillo compuesto por co-pagos, gasto en medicamentos en farmacias y pagos directos por atenciones médicas sin cobertura suman otro 27% del fi-nanciamiento y son mayores en el sistema privado (33%) sin dejar de ser importantes en el sistema público (20%). Finalmente, el aporte fiscal contribuye con el restante 23% del financiamiento.41

Según las estadísticas de FONASA (2008) para el año 2007, el 70,4% de la población era beneficiaria del sistema públi-co (FONASA), el 16,6% era beneficiario del sistema privado (ISAPRE) y, un 13% era beneficiaria de los sistemas de las Fuerzas Armadas y de Orden, o figuraba como particulares sin previsión de salud.


42 Cid et al (2006b).

Los sistemas de previsión de las Fuerzas Armadas (CAPRE-DENA) y de Carabineros (DIPRECA), dan cobertura a alrede-dor de un 5% de la población y funcionan como sistemas cerrados, en materia de financiamiento y aseguramiento. Esto quiere decir que solo los miembros de dichas institu-ciones y sus familiares se encuentran asegurados. No obs-tante, los establecimientos proveedores de atención han comenzado a abrirse crecientemente a particulares de altas rentas y beneficiarios del sistema ISAPRE.

Algo similar en materia de provisión ocurre con los estable-cimientos que dependen de las Mutuales. Estas presentan una amplia red de prestadores que se encuentra abierta a particulares y beneficiarios de ISAPRE. La diferencia es que estas entidades fueron creadas para otorgar aseguramiento en casos de accidentes del trabajo y enfermedades profe-sionales. Su financiamiento básico se constituye de un 0,9% de la renta imponible del trabajador de cargo del emplea-dor.

Sobre ese monto se paga un adicional variable en función del riesgo de la actividad y la siniestralidad de la empresa, también de cargo del empleador.

De esta forma, el sistema sanitario chileno está integrado por varios subsistemas, con escasa integración entre si, a pesar de que el sistema público otorga cobertura a más del 70,0% de la población. Visto desde la perspectiva de la Seguridad Social, este esquema de financiamiento tiene importantes problemas de equidad, de solidaridad y de efi-ciencia que se pueden graficar en que el gasto per cápita del sector privado es cerca de tres veces el del sector públi-co y la brecha tiende a aumentar en el tiempo.42

La Reforma que creó el sistema ISAPRE fue altamente re-gresiva, dado que desvió gran cantidad de recursos de cotizaciones desde FONASA hacia un sistema privado nuevo, que nunca fueron compensados en términos de financiamiento para el sector público.En este marco general se han detectado al menos cuatro aspectos problemáticos en los que se debe desarrollar un trabajo de mediano y largo plazo, sin perjuicio de otros pro-blemas de carácter específico que también debieran ser abordados como parte de una estrategia de fortalecimiento del sector público de salud. En los siguientes cuatro aparta-dos se describe brevemente el problema y se plantean pro-puestas que deben ser afinadas para su implementación.


VII, 5,2. Institucionalidad

La institucionalidad del sistema público de atención de sa-lud en materia de financiamiento, aseguramiento y asigna-ción de recursos es aun débil y muchas veces confusa.

Durante los años ochenta y noventa, las Reformas impul-sadas a nivel internacional por los organismos financieros multilaterales pusieron énfasis en la separación de funcio-nes que tuvo una forma de implementación específica en lo financiero. En esta primera ola de Reformas primó una visión particular: la separación de funciones debía favorecer la introducción de mecanismos de mercado o la genera-ción de cuasi-mercados entre los agentes que integran el sistema de salud.

La introducción de este tipo de mecanismos en un marco de separación de funciones, no solo no garantiza la eficien-cia, la equidad y la efectividad en salud (resultados sanita-rios), sino por el contrario en la mayoría de los casos tiende a profundizar la inequidad, es altamente ineficiente y no contribuye a lograr los objetivos sanitarios nacionales.

La Reforma a la Salud que comienza a implementarse a par-tir del año 2005 profundiza la separación de funciones par-ticularmente en materia de Autoridad Sanitaria y de gestión y provisión de servicios. No obstante, esta última Reforma se da en un contexto en el que la hegemonía neoliberal se encuentra en retirada y, por tanto, han surgido visiones dife-rentes en relación a la separación de funciones. Esta nueva visión pone énfasis en la identificación clara de las funcio-nes y roles que debe cumplir cada institución y organismo, en un contexto de totalidad, sistémico, en la que los me-canismos de mercado son subordinados al cumplimiento de los objetivos sanitarios y donde muchas veces se debe prescindir de ellos para lograr más y mejor salud.

En este sentido resulta interesante analizar lo que ocurre en el mundo privado. Hasta antes de la Reforma, los procesos de integración vertical entre las ISAPRE y los prestadores eran la forma de alcanzar mayor eficiencia reduciendo cos-tos de transacción. Algo análogo ocurre con las Mutuales de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, las que por definición integran el negocio del aseguramiento con el de la provisión de servicios. En ambos casos, la sepa-ración de funciones no se da en la práctica.

Solo con la actual Reforma y una vez dictada la llamada Ley corta de ISAPRE se reguló la integración vertical de estas con los prestadores para evitar la captura de los beneficia-rios por parte del seguro y fomentar la deseada “libertad de elección” a nivel de proveedores. A pesar de ello, los conve-nios entre las ISAPRE y redes cerradas de prestadores para dar cumplimiento a las GES, parecen no avalar la separación de funciones tradicional, sino más bien esquemas de iden-tificación de funciones en contextos sistémicos.

A la luz de esquemas de análisis como el propuesto por OPS (2007), la nueva normativa que consagra la Reforma y, más relevante aún, la práctica real de los agentes que in-tervienen en salud, muestra que en esta materia hay vacíos e imprecisiones importantes que deben ser subsanados. A continuación se presentan algunos aspectos en los que in-teresa poner especial atención.

q El rol rector del Ministerio de Salud en el ámbito del fi-nanciamiento, aseguramiento y asignación de recursos ha sido insuficiente, lo que genera vacíos de política y de normativa, los que en su ausencia son asumidos por otros agentes del sector o simplemente se resuel-ven mediante mecanismos de mercado (por ejemplo,


en materia de medicamentos, compras de servicios al extra sistema, etc.).

q Existe un alto grado de confusión en los roles que de-ben desarrollar la Subsecretaría de Salud Pública y la Subsecretaría de Redes Asistenciales en relación a al-gunas instituciones descentralizadas del sector, parti-cularmente la CENABAST y el ISP.

q Existe indefinición de roles y funciones entre el Minis-terio de Salud y el Fondo Nacional de Salud, por ejem-plo, en materia de definición de políticas, normativa y mecanismos de asignación de recursos, por una parte, y en materia de gestión del presupuesto, por otra.

q Existe una suerte de autocensura de parte de la Auto-ridad Sanitaria Nacional en lo que se refiere a la regu-lación económica en materias directamente relaciona-das con la salud de la población, por ejemplo, en me-dicamentos y formación de recursos humanos para la salud, entre otras.

q La debilidad en el rol rector del Ministerio de Salud en estas materias también se expresa en una relación asi-métrica con el Ministerio de Hacienda, donde los ar-gumentos técnico sanitarios no siempre son comple-mentados con argumentos económicos y financieros propios, que recojan la realidad y particularidad del sector.

Propuestas para fortalecer la institucionalidad en finan-ciamiento, aseguramiento y asignación de recursos

a) Promover una nueva mirada en torno a la “separación de funciones”, en la que la identificación clara del rol y las funciones que debe cumplir cada institución no vulnere el

funcionamiento del sistema en su conjunto ni comprome-ta el rol insustituible del Estado en salud.

b) Fortalecer el rol rector del Ministerio de Salud en materia de financiamiento, aseguramiento y asignación de recur-sos, para garantizar el ejercicio efectivo de su potestad de Autoridad Sanitaria Nacional en el conjunto del sector.

c) Dotar al Ministerio de Salud de los instrumentos legales, normativos y reglamentarios que permitan efectivamente ejercer su rol rector en aspectos económicos relacionados a la salud de la población, particularmente hacia el sector privado (pe: mercado de medicamentos, formación de re-cursos humanos para la salud, evaluación de tecnologías sanitarias, etc.).

d) Precisar e identificar de forma clara el rol rector del Minis-terio de Salud, como Autoridad Sanitaria Nacional, en cuan-to a la definición de políticas, normas y reglamentación en materia de financiamiento, aseguramiento y asignación de recursos; y el rol y funciones específicas que le competen al Fondo Nacional de Salud en cuanto a la implementación y gestión del financiamiento, aseguramiento y asignación de recursos, en un marco de Seguridad Social de Salud.

e) Revisar las funciones de ambas Subsecretarías en relación a las instituciones descentralizadas del sector (particularmente CENABAST e ISP), en materias relativas al financiamiento, ase-guramiento y asignación de recursos.

f ) Fortalecer al interior del Ministerio de Salud la capacidad de generación de información económica, de análisis y de investigación para la toma de decisiones, en materia de fi-nanciamiento, aseguramiento y asignación de recursos, que facilite el trabajo conjunto con el Ministerio de Hacienda en función del presupuesto sectorial.


VII, 5,3.-Nivel y composición del financiamiento e inequidad del sistema

Existe un amplio consenso en que más allá de los problemas de gestión u otros que pudiesen afectar eficiencia y la calidad objetiva y subjetiva de la atención de salud, el nivel de financiamiento del sistema público de salud es insuficiente.

Fuente: Tomado de FONASA (2009).

4,5%

4,0%

3,5%

3,0%

2,5%

2,0%

1,5%

1,0%

0,5%

0,0%1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

GPS / PIB (%) Polinómica (GPS / PIB (%))


El gráfico muestra como durante el periodo 1974-1990 se ex-perimentó una caída sistemática del Gasto Público en Salud como porcentaje del PIB, pasando de alrededor de 3,3% el año 1974 a menos de 2,0% el año 1990.44 Esta operación en materia de financiamiento, paralela a la desintegración del sistema público de provisión45, la centralización de los fondos

44 PIB de -13,6% en el contexto de la crisis de la deuda externa que afectó fuertemente a las economías latinoamericanas (Fuente: Banco Central de Chile, en http://www.bcentral.cl).

45 Desarticulación del Sistema Nacional de Salud en 29 Servicios de Salud descentra-lizados y municipalización de la Atención Primaria.

46 Ver Hachette (2001).

Añ os Salu d Var. % Servicios H ospitalar ios

Var. % Servicios de Salu d P ú blica

Var. % Salu d n .e.p. Var. %

1987 n.d. - n.d. - n.d. - n.d. -1988 n.d. - n.d. - n.d. - n.d. -1989 n.d. - n.d. - n.d. - n.d. -1990 53,516 - 39,172 - 5,017 - 9,328 -1991 64,976 21.4% 48,586 24.0% 5,529 10.2% 10,860 16.4%1992 81,664 25.7% 62,414 28.5% 5,986 8.3% 13,264 22.1%1993 93,922 15.0% 73,060 17.1% 6,231 4.1% 14,631 10.3%1994 106,885 13.8% 85,707 17.3% 5,765 -7.5% 15,414 5.4%1995 112,309 5.1% 89,740 4.7% 5,945 3.1% 16,624 7.9%1996 121,823 8.5% 96,753 7.8% 6,454 8.6% 18,615 12.0%1997 127,871 5.0% 101,409 4.8% 6,493 0.6% 19,969 7.3%1998 131,538 2.9% 102,077 0.7% 6,282 -3.3% 23,179 16.1%1999 134,162 2.0% 104,200 2.1% 6,184 -1.6% 23,778 2.6%2000 133,423 -0.6% 101,833 -2.3% 6,171 -0.2% 25,419 6.9%2001 144,450 8.3% 109,130 7.2% 6,415 3.9% 28,905 13.7%2002 149,032 3.2% 112,256 2.9% 5,879 -8.4% 30,897 6.9%2003 154,198 3.5% 115,530 2.9% 5,866 -0.2% 32,803 6.2%2004 160,621 4.2% 119,021 3.0% 5,844 -0.4% 35,756 9.0%2005 171,545 6.8% 124,485 4.6% 3,385 -42.1% 43,676 22.2%

2006 188,121 9.7% 137,851 10.7% 3,598 6.3% 46,671 6.9%2007 217,174 15.4% 159,017 15.4% 3,518 -2.2% 54,638 17.1%

Fuente: Unidad de Cuentas de Salud y Análisis Sectorial, DESAL/DIPLAS/SSP, Ministerio de Salud en base a datos de "Estadísticas de Finanzas Públicas 1987-2003" y "Estadísticas de Finanzas Públicas 1998-2007", Dirección de Presupuestos (DIPRES), Ministerio de Hacienda. Datos de Población Beneficiaria de FONASA a diciembre de cada año, FONASA.

Erogaciones* Per Capita Sector Salud - Gobierno Central según Clasif icación Funcional(pesos de 2007)

*: El concepto de erogaciones corresponde al gasto corriente más la adquisición bruta de activos no financieros. Ver Nota Explicativa Nº 1.

públicos de la Seguridad Social en Salud en un solo Fondo (FONASA) y la creación de las ISAPRE, generó un escenario de completo desfinanciamiento del sistema público hacia co-mienzos de los noventa, el que tenía como objetivo original la privatización de la salud.46


Considerando este lamentable punto de partida, a partir del año 1991 se experimenta un fuerte crecimiento del gas-to en términos absolutos y como porcentaje del PIB. Entre el año 1990 y 2007 el gasto per cápita del sistema público se ha cuadruplicado en términos reales, pasando de 53.516 pesos a 217.174 pesos en moneda del año 200747. Con todo, como se puede ver en el grafico, recién a partir del año 2008 el Gasto Público de Salud como porcentaje del PIB ha alcanzado el nivel que tuvo hace 34 años atrás, aun-que en condiciones bastante diferentes en todos los pla-

47 MINSAL (2009b).

nos. El nivel de renta per cápita ha crecido enormemente, las expectativas de vida han aumentado, se ha producido una transición demográfica y epidemiológica, y los costos en salud han aumentado.

Lo anterior explica en parte por qué un aumento tan impor-tante del gasto parece no tener resultados tangibles. En una mirada de largo plazo se debe reconocer que luego de 18 años de gobiernos democráticos hemos apenas recupera-do el nivel de gasto de inicios de los setenta.


El cuadro extractado de OPS (2008) permite establecer com-paraciones internacionales que ratifican lo recién comentado.

Chile, con alrededor de 3,0% sobre el PIB como Gasto Pú-blico en Salud los años recientes se encuentra todavía le-vemente por debajo del promedio de América Latina y el Caribe, que registraba el 2004 un 3,3% y claramente por debajo de Canadá (7,3%), la Unión Europea (7,1%) o Europa Oriental y Asia Central (4,5%). Aproximadamente la mitad, es decir, 1,5 puntos porcentuales son explicados por apor-

2003 2004 2005 2006 2007

F in an ciam ien to C o rrien te (1) 1.204.996 1.328.466 1.520.712 1.779.871 2.055.667

F in an ciam ien to p ara In vers ió n (2) 34.559 41.101 65.388 99.554 136.357

T o tal F in an ciam ien to (3) = (1) + (2) 1.239.554 1.369.567 1.586.100 1.879.425 2.192.024

G as to C o rrien te (4) 1.222.988 1.381.720 1.509.815 1.785.069 2.092.957

G as to d e C ap ital (5) 38.931 50.394 80.819 118.493 170.898

T o tal G as to (6) = (4) + (5) 1.261.918 1.432.114 1.590.634 1.903.562 2.263.855

A h o rro /D es ah o rro N eto (7) = (1) - (4) -17.992 -53.254 10.896 -5.198 -37.290

P rés tam o /E n d eu d am ien to N eto (8) = (3) - (6) + (9) 30.774 -6.735 57.417 42.594 402

Consumo de capital fijo (9) 53.138 55.812 61.952 66.732 72.232

S u p erávit/D éfic it P rim ario (% V alo r Ag reg ad o B ru to ) -2,4% -7,2% 1,5% -0,7% -5,0%

S u p erávit/D éfic it S ecu n d ario (% V alo r Ag reg ad o B ru to ) 4,1% -0,9% 7,7% 5,7% 0,1%

F IN AN C IAMIE N T O Y G AS T O S E C T OR P Ú B L IC O* D E S AL U D 2003 - 2007(en b as e a es tad ís ticas d e la C u en ta S atélite d e S alu d (C S S ) )

(M M $ C o rrien tes )

te fiscal de impuestos generales, en tanto la otra mitad es financiada por aportes de los hogares bajo la forma de coti-zaciones, aunque este componente ha venido disminuyen-do en los últimos años.

La situación de financiamiento del sector público de salud se confirma al analizar las cifras de superávit o déficit pri-mario, incluyendo el nivel primario de atención municipa-lizado. No obstante, una visión completa del problema se obtiene al analizar el superávit o déficit secundario.

Fuente: Elaboración propia en base a estadísticas de la Cuenta Satélite de Salud, 2003-2007, MINSAL (2009c).(*)Incluye nivel primario de atención municipalizado.


El cuadro muestra el financiamiento y el gasto, corriente y de capital, para un quinquenio.

En primer lugar, podemos observar que la operación corrien-te del sector presenta un déficit los años 2003 y 2004, y luego los años 2006 y 2007. Solo el año 2005 la situación del sector fue superavitaria. Esto se expresa en la variable “Ahorro/Des ahorro Neto” y en el Déficit Primario que en promedio alcan-zó un -2,8% en relación al Valor Agregado bruto, Proxy del PIB generado en el mismo sector público de salud.

Esta situación muestra que, independientemente de los problemas de gestión que pueden retrasar pagos constitu-yendo la ya conocida “deuda hospitalaria” (con base caja), el sector público de salud como un todo, incluyendo el nivel primario municipalizado, enfrenta una compleja situación de financiamiento corriente en un análisis con base deven-gado.

Pero al ampliar el análisis, considerando el financiamiento de inversión y el total de financiamiento (corriente y de capital), surgen dos aspectos muy relevantes que interesa destacar.

En primer lugar, el consumo de capital fijo que representa el desgaste y, por tanto, la pérdida de capacidad productiva del equipamiento y la infraestructura del sistema público de salud ha sido estimado en alrededor del 8,3% del Valor Agregado bruto en promedio, en una estimación absoluta-mente conservadora.

Este monto es mayor que el gasto de capital los años 2003 y 2004, hecho que se revierte solo los años siguientes. En

consecuencia, resulta importante tener presente que la In-versión normalmente analizada expresa el monto bruto y no el neto, que para esos años (2003 y 2004) habría sido ne-gativo. De esta forma, parte de la inversión neta efectuada los años siguientes simplemente viene a reponer capacidad productiva disminuida en años anteriores.

En segundo lugar, al consolidar el total del financiamiento to-tal, corriente y de capital, se observa que, con excepción del año 2004 donde se observa un déficit secundario de -0,9%, los años 2003, 2005 y 2006 se observa una situación de su-perávit bastante importante. El año 2007 el saldo el práctica-mente cero (0,1%).

A este respecto, se puede advertir que el déficit primario provocado por una falta de financiamiento corriente obli-ga a restar recursos originalmente asignados a la inversión para solventar los compromisos contraídos. Pero simultá-neamente se puede advertir que los superávit secundarios lejos de ser un objetivo deseado, expresan las innumerables trabas y rigideces a las que se ve enfrentado el sistema pú-blico de salud para materializar sus inversiones. En este sen-tido, se deben buscar fórmulas que flexibilicen la utilización de los recursos para ser asignados y aplicados de manera oportuna, allí donde sean necesarios.

Desde el punto de vista de su composición, el financia-miento del sistema público de salud tiene como principales fuentes el Aporte fiscal (proveniente de impuestos genera-les) e ingresos municipales (aunque en menor medida) y las Cotizaciones que aportan los trabajadores en forma obliga-toria y voluntaria (en menor medida). Solo marginalmente recibe otros recursos, como ingresos propios por ventas.


En el análisis que sigue es importante tener presente que los copagos se tratan como gasto de consumo de los ho-gares y, en consecuencia, no aparecen aquí como fuente

2003 2004 2005 2006 2007

Contribuciones sociales recibidas (D.61) 525.371 567.127 649.400 747.055 843.664

Otras transferencias corrientes netas (D.7) 676.708 758.334 868.339 1.026.421 1.207.321

Renta de la propiedad neta (D.41, D.42) -14 -3 9 8 71

Otros ingresos (a) 2.917 3.005 2.964 6.387 4.612F ina nc ia m iento C orriente (1) 1.204.981 1.328.463 1.520.712 1.779.871 2.055.667

F ina nc ia m iento pa ra Inv ers ión (2) 34.559 41.101 65.388 99.554 136.357

T ota l F ina nc ia m iento (3) = (1) + (2) 1.239.540 1.369.564 1.586.100 1.879.425 2.192.024

Aporte Fiscal y de Ingresos Municipales 57,4% 58,4% 58,9% 59,9% 61,3%

Cotizaciones obligatorias y voluntarias de cualquier tipo 42,4% 41,4% 40,9% 39,7% 38,5%

Otros ingresos 0,2% 0,2% 0,2% 0,3% 0,2%

T ota l 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Financiam iento Corriente (1) 97,2% 97,0% 95,9% 94,7% 93,8%

Financiam iento para Inversión (2) 2,8% 3,0% 4,1% 5,3% 6,2%

T ota l F ina nc ia m iento (3) = (1) + (2) 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

F INA NC IA M IE NT O Y C O M P O S IC IÓ N S E C T O R P ÚB L IC O * DE S A L UD 2003 - 2007

(M M $ C orrientes )

Fuente: Unidad de Cuentas de Salud y Análisis Sectorial (UCSAS), DESAL/DIPLAS en base a cifras Cuenta Satélite de Salud, MINSAL (2009c).

48 La Cuenta Satélite de Salud utiliza la misma metodología que las Cuentas Nacio-nales en términos generales.

Del análisis de estas cifras salta a la vista que el Aporte fis-cal y de ingresos municipales es el más importante y crece sistemáticamente pasando de 57,4% a 61,3%. Como contra-partida de este crecimiento de participación, el componen-te cotizaciones cae sistemáticamente, pasando de 42,4% a 38,5%. En tanto, el componente Otros ingresos es marginal y estable, en torno al 0,2%.

Estas cifras, que consideran el conjunto del financiamiento del sistema público de salud y que provienen de la Cuenta Satélite de Salud, muestran una situación relativamente dis-tinta a la que frecuentemente se difunde. A la luz de estos antecedentes, el sistema público de salud si bien mantiene dos grandes fuentes de financiamiento, profundiza el finan-ciamiento proveniente de impuestos generales y otros in-

de financiamiento del sistema público de salud48. Como es característico en el sector público, se especifica el financia-miento corriente y el financiamiento de capital.


gresos municipales, en la medida en que las necesidades de financiamiento no pueden ser cubiertas por la expansión de las cotizaciones.

Otro detalle interesante es que en el periodo se experimen-ta un crecimiento importante del financiamiento de la In-versión sobre el total de financiamiento. No obstante, este monto aún es bajo para solventar la capacidad productiva que se pretende mantener.

Por último, un aspecto que continúa siendo inquietante es la extrema desigualdad e inequidad en el financiamiento entre los sectores público y privado de salud.

El gasto en Seguridad Social de salud considerando a FONA-SA e ISAPRES es alrededor de un 5,5% del PIB, de los cuales 2,6 puntos los gasta el sector privado y los otros 2,9 puntos el sector público. Esto significa que el 47% de los dineros que como país se disponen para salud se gastan en 2,8 mi-llones de personas (17% de la población), mientras que el 53% de los recursos cubre otras 12,2 millones de personas, esto es el 73% de la población que está en FONASA.49

49 Ídem nota 4. Poblaciones Fonasa y Superintendencia de salud para 2007.

El hecho que no exista un pool de riesgo único sino que en la práctica uno en FONASA y uno por cada ISAPRE existen-te, provoca que sea imposible que exista solidaridad direc-ta en el financiamiento de la salud. Los únicos que ejercen solidaridad directa son los cotizantes de mayores ingresos del FONASA, que son los trabajadores pobres y de ingresos medios a nivel nacional.

Como aseguramiento público de salud el FONASA es el único que opera con afiliación abierta, esto es, con la obli-gación de aceptar a todo aquel que solicite su afiliación. No operan de esa manera las ISAPRE que pueden recha-zar cotizantes o eliminarlos con ciertas medidas como el cambio de coberturas y precios de los planes, de esta manera personas que cotizaron siempre en ISAPRES van a FONASA donde nunca han cotizado y gastarán relativa-mente más recursos (porque probablemente son adultos mayores), que antes estaban disponibles para otros que si habían cotizado y participado del sistema público. Este es un problema del diseño del sistema que atenta contra la equidad y solidaridad pero también de eficiencia y que requiere ser abordado.


Otros aspectos específicos que fueron relevados se resumen a continuación:

q Los prestadores públicos de atención de salud enfren-tan presiones de costos no reconocidas en los presu-puestos (inflactores subestimados) y la gran mayoría de las veces ajenas a su gestión. Esto se expresa en costos de medicamentos, compras obligadas al extra-sistema, aplicación de leyes contractuales, crecimiento de la población beneficiaria, costos recurrentes no fi-nanciados (mantenimiento y acciones de las direccio-nes de los servicios de salud), bienes colectivos y salud ambiental.

q En la medida en que los únicos crecimientos de recur-sos sustantivos han estado asociados a mayor actividad AUGE y al cumplimiento de las garantías explícitas, se ha resentido el cierre de brechas históricas en materia de cantidad y remuneración del personal, en infraes-tructura y equipamiento, en tecnologías, y en financia-miento de operación.

q El hecho de que el financiamiento de los Subsidios por Incapacidad Laboral (SIL) provenga de la misma fuente que el financiamiento con la que se financian las pres-taciones de salud, genera una mayor presión sobre el gasto, contribuyendo a profundizar los problemas de financiamiento del sistema.

q La estructura de financiamiento de las SEREMIS, el ISP y la CENABAST, en las que un porcentaje muy importan-te, en algunos casos mayoritarios, proviene de Ingresos Propios, podría generar incentivos perversos y profun-dizar los problemas de financiamiento.

q El gasto en Salud Pública es bajo en relación al total del gasto público en salud y no se evidencia un cambio de tendencia, a pesar de las políticas orientadas a cambiar el enfoque hospitalario y asistencial.

Propuestas para fortalecer el financiamiento del sistema públi-co de salud y mejorar la equidad del sistema en su conjunto

a) Diseñar una propuesta de modelo de financiamiento de largo plazo del sistema público de salud, que sirva de ex-presión presupuestaria para el Plan Nacional de Salud de mediano y largo plazo y que permita la aplicación de nego-ciaciones presupuestarias plurianuales.

b) Analizar la factibilidad financiera y económica de aumen-tar, de manera sustantiva, el financiamiento al sistema pú-blico de salud, en el marco de un compromiso de mediano y largo plazo con respaldo en resultados sanitarios.

c) Reducir significativamente el gasto de bolsillo en medica-mentos, incorporando crecientemente su entrega gratuita en los establecimientos de la red asistencial, fortaleciendo el rol de la CENABAST y promoviendo una nueva regulación sa-nitaria, económica, entre otras, del mercado farmacéutico.

d) Estudiar la factibilidad de constituir un Fondo que solida-rice riesgos e ingresos entre los beneficiarios de FONASA y las ISAPRE.

e) Construir un Índice de Precios relevante para el sistema público de salud, que sirva de inflactor específico para el presupuesto de los Servicios de Salud y la Atención Primaria municipalizada.

f ) Extender a todos los hospitales públicos que integran el SNSS la Metodología de Gestión Productiva de los Servicios


de Salud (MGPSS) y el sistema PERC (Producción, Eficiencia, Rendimiento, Costos), ex WinSIG (Sistema de Información Gerencial).

g) Desarrollar estudios de costos en terreno, regionales y lo-cales, de intervenciones sanitarias que permitan ajustar las Transferencias y retribuir adecuadamente a los proveedores de atención sanitaria, promoviendo la “competencia por comparación” (eficiencia técnica y colaboración en red).

h) Formular, en el marco de la definición del Plan Nacional de Salud, un Programa completo de cierre de brechas de RRHH, equipamiento e infraestructura.

i) Analizar la factibilidad de separar y redefinir el financia-miento de los Subsidios por Incapacidad Laboral (SIL), para no continuar afectando el financiamiento del sistema pú-blico de salud.

j) Analizar y proponer un rediseño del financiamiento de las SEREMIS, el ISP y la CENABAST, que promueva incentivos económicos adecuados.

k) Diseñar una regla de financiamiento de la actividad en Salud Pública, que vincule resultados sanitarios poblacionales con gasto en promoción, prevención y Nivel Primario de atención.

l) Mejorar las estimaciones de stock de capital y de con-sumo de capital fijo para fundamentar una política de inversiones de largo plazo que resguarde la capacidad productiva del sistema público de salud.

m) Diseñar mecanismos que permitan flexibilizar la asigna-ción de recursos, privilegiando el aumento de la capacidad productiva del sistema público de salud, en equipamiento e infraestructura.

VII, 5,4.-Política y mecanismos de asignación de recursos

Como se señaló en el apartado VII,5,2., la rectoría en materia de financiamiento, aseguramiento y asignación de recursos es uno de los ámbitos que requiere ser fortalecido. Ante la ausencia de una política en esta materia, particularmente en lo que se refiere a la asignación de recursos, los diferentes ac-tores que realizan la gestión del financiamiento han ejercido de hecho diferentes políticas que es necesario sistematizar y coordinar en el nivel de Autoridad Sanitaria Nacional.

En este marco se inscribe el trabajo que viene realizando la Comisión Sectorial de Análisis e Implementación de Nue-vos Mecanismos de Presupuestación y Transferencias para la Equidad y la Eficiencia en Salud. Dicha Comisión está integrada por Gabinete del Ministro (del cual depende), ambas Subsecretarías y el FONASA. Su labor fundamen-tal hasta la fecha se ha centrado en generar una propues-ta para superar los presupuestos históricos en el Servi-cios de Salud y en generar las condiciones mínimas para transformar los mecanismos de pago a hospitales en un sistema de incentivos económicos consistente con los objetivos sanitarios y con el modelo de gestión en red que se está impulsando con la Reforma.

A continuación se presentan elementos de diagnóstico que han estado presentes en el trabajo de dicha Comisión y posteriormente se comentan otros aspectos que permi-ten tener una visión más completa de sector en materia de asignación de recursos.

Mecanismos de formulación del presupuesto de los Servi-cios de SaludUna de las principales preocupaciones en esta materia al interior del sistema público de salud de Chile es la distri-bución del presupuesto para financiar el gasto corriente de


los Servicios de Salud que integran el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS).

Actualmente existen 29 Servicios de Salud de carácter territo-rial que cubren las 15 regiones administrativas en que se orga-niza el país. De estos Servicios de Salud dependen alrededor de 190 establecimientos de nivel secundario (ambulatorio de especialidades) y terciario (hospitalario). Adicionalmente, existen 3 establecimientos llamados “experimentales”, los que siendo parte del SNSS y estando ubicados en la jurisdicción de algún Servicio de Salud, mantienen una relación diferente con las respectivas direcciones de Servicio de Salud. Además de los establecimientos de nivel secundario y terciario, los Servicios de Salud poseen algunos establecimientos de nivel primario (Consultorios), aunque en su gran mayoría este nivel de atención depende de las Municipalidades, a diferencia de los Servicios de Salud que dependen del Gobierno Central.

Desde un punto de vista económico, esta preocupación tie-ne un enorme asidero. El Gasto de Consumo Final del SNSS en relación al total del sistema público, incluida la Aten-ción Primaria municipalizada, representaba el año 2007 un 67,7%. De allí que los criterios técnicos y los métodos de asignación presupuestaria sean un tema relevante.

En lo fundamental, el presupuesto de los Servicios de Salud tiene una base histórica que se mantiene inercialmente a través del tiempo, pretendiendo financiar la estructura de oferta de los establecimientos. Al inicio del proceso de for-mulación del presupuesto del año siguiente, el Ministerio de Salud (MINSAL) informa a la Dirección de Presupuestos (DIPRES) del Ministerio de Hacienda el estado de ejecución de ingresos y gastos, y hace una proyección hacia final de año, llamada “presupuesto exploratorio”. Un análisis similar realiza la propia DIPRES validando el presupuesto explora-torio. En este análisis se recortan los gastos por única vez

o aquellos programas que terminan de ejecutarse y se in-cluyen los efectos de leyes y otros fenómenos que afectan la base del presupuesto. Al finalizar esta etapa, la DIPRES informa el Marco de Continuidad para cada una de las insti-tuciones que integran el sector.

A partir de este Marco de Continuidad, cuya base es emi-nentemente histórica y en la que no existe una considera-ción de las necesidades de salud de la población expresa-da, por ejemplo en el gasto esperado, se postula a nuevos recursos a partir de los llamados “Programas de Ampliación” (recientemente se cambió el concepto de Expansión). Es-tos son los nuevos recursos que se agregan al presupuesto de los Servicios de Salud y que en teoría no se encuentran comprometidos, pudiendo ser asignados según priorida-des. Sin embargo, lo anterior es una ficción en la medida en que la lógica “programática” (Programas de Ampliación) supone una asignación previa de los nuevos recursos a ob-jetos de gasto específicos.

Si tomamos como ejemplo el proceso presupuestario 2010, una parte muy importante de los recursos de ampliación se encuentran comprometidos ex ante en proyectos de inver-sión y, por tanto, restan la posibilidad de ampliar el gasto corriente.

Si nos concentramos en el presupuesto de gasto corrien-te exclusivamente, se elaboran múltiples programas, por ejemplo, Camas Críticas, Hospital Amigo, Urgencias, Imple-mentación de Sistemas GRD, Calidad, Autogestión, especia-listas, ambulancias, etc. Cada área funcional del Ministerio realiza un análisis de los requerimientos que implica su pro-pio programa, asignando recursos de acuerdo a tales ne-cesidades en cada Servicio de Salud. Luego, dependiendo de la disponibilidad efectiva de recursos, se selecciona un número acotado de ellos (programas) para ser financiados.


En consecuencia, una distribución de recursos que puede tener una fundamentación muy sólida a nivel de programa individual, puede contribuir a aumentar la inequidad en la asignación poblacional entre Servicios de Salud por no con-tar con una mirada global del financiamiento.

En definitiva, los nuevos recursos no aportan necesaria-mente a cerrar las brechas de equidad existentes en cuanto a población y gasto esperado de acuerdo a necesidad. Si a esto sumamos el hecho de que los recursos de continuidad normalmente no son objeto de reasignaciones y se encuen-tran capturados por la estructura de oferta, las posibilidades reales de mejorar la equidad en la asignación poblacional de recursos son casi nulas.

En contraposición a la lógica de los presupuestos históricos, las necesidades de salud de las poblaciones de distintos te-rritorios evolucionan en un sentido y a un ritmo distinto.

En primer lugar, el tamaño de la población general de dis-tintos territorios cambia de manera importante. Así tam-bién, la composición por sexo y edad de dichas poblacio-nes cambia en su estructura.

En segundo lugar, se producen variaciones del tamaño y estructura de la población beneficiaria de FONASA por Servicios de Salud. De esta forma, aunque se mantuviera constante el tamaño y estructura de la población general entre territorios, el solo efecto de migraciones desde ISAPRE a FONASA o desde particulares sin previsión hacia FONASA, hacen que el impacto en tamaño y estructura por sexo y edad de las poblaciones beneficiarias de FONASA puede verse afectada de manera importante.En tercer lugar, aun cuando ninguno de los cambios ante-riores hubiese ocurrido, el perfil de morbilidad de las pobla-ciones entre Servicios de Salud puede sufrir cambios.

Sin considerar aquí otros aspectos, los cambios en el tama-ño de la población, en su estructura de sexo y edad, en el ta-maño y estructura relativa para los beneficiarios de FONASA y los cambios en la morbilidad, son elementos suficientes para alterar las necesidades relativas de atención de salud entre poblaciones de diferentes Servicios de Salud.

Por estas razones y tomando en consideración la propuesta formulada a inicios del 2008 por el CRES – U. Pompeu Fabra (en adelante CRES), titulada “Sistema de Asignación Pobla-cional de Recursos”, la Comisión desarrolló a mediados del año 2008 una nueva propuesta metodológica que recoge el planteamiento teórico y se adapta a la disponibilidad real de información existente a la fecha en nuestro país.

La propuesta elaborada por la Comisión se encuentra do-cumentada en el Informe “Propuesta Metodológica para la Asignación de Recursos Presupuestarios en el Sistema Nacional de Servicios de Salud 2009” (MINSAL, 2008) y fue objeto de una revisión técnica por parte del CRES.

Durante el presente año (2009), el equipo de la Comisión ha trabajado en una actualización de dicha propuesta para la formulación presupuestaria 2010 y en la comparación de los resultados obtenidos para 2010 versus 2009. La reco-mendación en esta materia es avanzar gradualmente en su implementación.

Mecanismos de pago a establecimientos hospitalarios

Otro de los temas en los que se ha trabajado en el contexto de la Comisión es el de los mecanismos de pago o Transfe-rencias hacia establecimientos.

Mientras en el sistema público de salud coexisten varios y contradictorios sistemas de pago, en un marco de presu-puesto histórico, en el sector privado predomina el pago


por acto generalizado. Esta modalidad de pago se encuen-tra presente en el sector público, particularmente en el Pro-grama de Prestaciones Valoradas (PPV) y en la Modalidad de Libre Elección (MLE) del FONASA. Sin embargo, en el caso del PPV, esta modalidad coexiste en paralelo a un rema-nente histórico, el Programa de Prestaciones Institucionales (PPI), y al sistema per cápita y los Programas verticales en el caso de la Atención Primaria municipalizada.

Los incentivos del pago por acto a priorizar la cantidad de actos médicos, por sobre la calidad de la atención y los resultados de impacto en salud, dan lugar a una es-piral de costos, a la segmentación y a la fragmentación del sistema. Evidencia fuerte de esta relación ha sido do-cumentada en múltiples estudios a nivel internacional y recientemente ha sido reconocida por la totalidad de Ministerios de Salud de la región de las Américas, en el 49º Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). 50

50 A este respecto es absolutamente pertinente revisar con detalle el documento “Re-des integradas de servicios de salud basadas en la Atención Primaria de Salud”, CD49/16, del 13 de agosto de 2009, OPS WDC.

En su conjunto, el sistema de pagos existente, con distin-tos énfasis, provoca incentivos contradictorios y sesgados que generan problemas como la necesidad de priorizar un tipo de actividad y descuidar otra -no menos importante en términos sanitarios-, subsidios cruzados entre actividades sobre financiadas y subfinanciadas -lo que necesariamente compone un equilibrio sumamente inestable-, incentivos a actividades en las que no existe fundamento sanitario para su priorización y menor esfuerzo por lo apropiado y necesa-

rio, y asignación de actividades a niveles inadecuados que implican costos mayores.

En el sector privado todo el mecanismo de pago entre segu-ros y proveedores es fee-for-service y los niveles de precios que ello ha provocado son excesivos a ojo de cualquier ob-servador imparcial y muy probablemente con sesgos impor-tantes a nivel de los precios relativos de las prestaciones.

Es ampliamente conocido a nivel académico y en el desa-rrollo mismo de reformas en el financiamiento en Estados Unidos y algunos países de Europa, que en el sistema de salud el mecanismo de “precios” (tarifas o aranceles) no puede actuar como tal, sino que se trata de tarifas “admi-nistradas” (sean canastas o no, sean prospectivas o retros-pectivas) y en su fijación se incurre en errores inevitables por el nivel de información disponible sobre los costos reales de la actividades sanitarias.

Las carencias en disponer de información para la fijación de tarifas se trasladan posteriormente en términos de incenti-vos sesgados en la toma de decisiones por los actores del sistema, ello es lo que estaría ocurriendo en el SNSS. Cual-quier alternativa obligará a una reelaboración profunda que se encuentra en curso para comprender las implicancias concretas que tiene en cada ámbito de acción (en principio en lo ambulatorio, hospitalario, urgencias). Sin embargo, sin una modificación precisa de los incentivos que este sistema de pago por acto contiene, difícilmente puede introducirse


un cambio de tendencia hacia un mayor valor en salud en el sistema público chileno y con mayor razón aún en el caso del sector privado.

Desbalance presupuestario y espiral de costos 51

El sistema de pago por acto, mediante un precio sombra52, que constituyen los montos de los aranceles propuestos, en su oportunidad, por FONASA, promueve el desbalance del financiamiento, en particular en aquellas prestaciones a que está dirigido, las del PPV y en su interior relacionadas a las Garantías Explícitas en Salud (PPV-GES). Además, gene-ra incentivos al volumen y a la priorización sólo de aquello que se encuentra valorado e incluido dentro de este tipo de pagos. Cuando la oferta pública se ve copada (en esas acti-vidades), en combinación con un presupuesto rígido, con-duce al incentivo a la derivación al sector privado para que allí se resuelva el problema a un costo mayor para el sistema público, lo que a su vez provoca un problema de equidad dado que el subsidio otorgado también es mayor.

Hay riesgo de desfinanciamiento de las actividades no iden-tificadas como PPV, dado que existen incentivos económi-cos hacia los Servicios de Salud para entregar prestaciones sanitarias que resuelvan patologías cuyas prestaciones son PPV y que están garantizadas. El pago por acto en las pres-taciones garantizadas y el financiamiento de las prestacio-nes no garantizadas a través del Pago por Prestaciones Insti-tucionales (PPI), incentivan a la producción de prestaciones sanitarias que tengan mayor financiamiento para el presta-dor. Así la resolución de las patologías no garantizadas de-pende del grado de altruismo de cada Servicio de Salud y lleva a resultados sanitarios heterogéneos a nivel de país.

51 Extracto del artículo: Cid et al (2007).52 Precio teórico de competencia perfecta.

Si revisamos los registros de gran parte de las actividades asistenciales de los Servicios de Salud, se aprecia que la actividad no garantizada, no pagada por acto, se ha visto disminuida desde 2005 a 2007.

Problemas en el desarrollo de la provisión pública

Según muestra la literatura internacional, los sistemas de pago por acto, no contienen un incentivo a desarrollar la in-fraestructura, la tecnología y la calidad. En el caso de Chile esto también está reproduciéndose, dada la inducción de la demanda y la convivencia del sector privado que resulta beneficiado por la compra externa del FONASA, los Servicios de Salud, los Hospitales y Municipios. De esta forma, tiende a perderse el incentivo a desarrollar la capacidad producti-va y tecnológica pública, aun existiendo capacidad ociosa, porque hay, aparentemente, una mejor alternativa privada. El cumplimiento de las garantías explícitas obliga a la com-pra externa a prestadores privados, pero esta compra sólo será eficiente si la oferta pública realmente está copada y el complemento privado se transforma en producción sanitaria necesaria para hacer frente a las reales necesidades sanitarias de la población. El problema radica, en este caso, en que la decisión de in-vertir en tecnologías sanitarias e infraestructura, no debe ser una decisión de cada agente prestador, sino del organis-mo rector del sistema, en ejercicio de su rol de planificación sanitaria, garantizando el acceso equitativo a nivel de país. El regulador debe tener una visión macro de las inversio-nes en el sector salud, para garantizar a la población acceso equitativo a las tecnologías e infraestructura, para que todo ciudadano tenga derecho de acceder a prestadores de alta


calidad que le garanticen resultados sanitarios homogé-neos. La Autoridad Sanitaria, en esta lógica, no autorizará nuevas inversiones si existe sobreoferta sanitaria en algún territorio particular, sino que las incentivará en aquellos lu-gares donde existe poca oferta sanitaria y, por ende, proble-mas de acceso a prestadores de alta calidad.

Las tarifas PPV-GES causan distorsiones cuando las nece-sidades sanitarias y la oferta dispuesta a entregar, difieren en cada Servicio de Salud. Las necesidades sanitarias de diferentes poblaciones y las complejidades asociadas, pro-vocan en los agentes el efecto selección de los pacientes menos complejos y bien retribuidos de la lista de espera de las PPV. Por otro lado, una vez resuelta la actividad financia-da, las necesidades sanitarias adicionales que se produzcan deben ser costeadas directamente por el Servicio de Salud. Si estamos frente a un Servicio altruista que necesita realizar actividad adicional a la negociada, la alternativa pasa por endeudarse o utilizar recursos destinados a las PPI.

Así, el mecanismo, si bien tiende a solucionar parcialmente la lista de espera, no ejerce ningún incentivo para su ges-tión adecuada, lo que redunda en que no necesariamente lo más necesario, en términos sanitarios, es lo que se atien-de primero.

De otra parte, dentro del Programa de Prestaciones Valoradas, se presenta también, una discriminación presupuestaria en relación a las patologías GES. Estas últimas no tienen restric-ción financiera y si un prestador realiza atenciones por sobre lo convenido inicialmente con FONASA, se le cancela toda la mayor demanda que haya atendido en el período convenido. Además, existe el incentivo de los prestadores de no resolver

las patologías GES más complejas, donde la tarifa es menor que el costo asociado. Esta asimetría de información lleva a serios problemas para el asegurador porque obliga a com-prar externamente, considerando que la capacidad pública está subutilizada, y tiene como consecuencia una espiral de costo para el FONASA y un mayor déficit para el presupuesto público.

El sistema de pago en Atención Primaria municipalizada

A principios de los 90’, se postuló una reforma a los mecanis-mos de asignación de recursos dentro del sistema público, con ello se buscó potenciar la descentralización entregan-do mayores grados de autonomía en el uso de los recursos a los Servicios de Salud y a los espacios locales. La reforma implementada contenía elementos de descentralización financiera, pagos prospectivos en función de las acciones de salud y sus resultados, fijación de aranceles de las pres-taciones en adecuación a los costos promedio observados, consideraciones de simplicidad administrativa y de recupe-ración de costos.

En el caso del nivel primario de atención, y con relación a aquellas comunas a las que inicialmente habían sido traspasados los establecimientos de salud y dotaciones respectivas, se implanta a partir del segundo semestre de 1994 el mecanismo de pago Per Cápita. Este modelo de capitación tuvo como norte superar las ineficiencias de-tectadas en el esquema FAPEM53, y además, contribuir al logro de la equidad en la asignación de recursos. Bajo este esquema de capitación los proveedores reciben un pago periódico fijo por persona inscrita para financiar un con-junto definido de servicios.

53 Pago por Facturación por Atención Prestada Municipal


El Per Cápita es un mecanismo de financiamiento que paga de acuerdo a la población beneficiaria inscrita, por un pre-cio estipulado por Ministerio de Salud en referencia a un Plan de Salud Familiar o conjunto de prestaciones definidas por Decreto. Este mecanismo está basado en el Plan de Sa-lud Familiar -sus programas- y la inscripción de la población beneficiaria54.

Lo anterior es lo que se espera de un sistema de capitación, pues bajo esta modalidad se asigna a los proveedores una cantidad fija periódica por persona para financiar los costos de un conjunto definido de servicios. Un efecto importan-te del pago por capitación es motivar a controlar costos y a la provisión de servicios costo - efectivos. La capitación también hace que el costo total del plan de salud sea fá-cilmente predecible y controlado por las autoridades que proporcionan los recursos para el financiamiento de la sa-lud (en este caso, aportes estatales para salud).

En el esquema anteriormente presentado se inserta una parte sustancial de las comunas del país y su población a cargo, 320 de ellas están bajo dicha modalidad de finan-ciamiento comprendiendo una población (certificada) de casi 11 millones de beneficiarios. No obstante, coexiste la realidad de establecimientos de atención primaria cuya administración es dependiente de los propios Servicios de Salud, presentándose las siguientes situaciones:

i) En un mismo espacio comunal es posible que exis-ta atención primaria administrada por el Municipio y

atención primaria provista por establecimientos admi-nistrados por el Servicio de Salud, ejemplo de este caso es la comuna de Temuco, entre otras, donde coexiste la administración municipal y un Consultorio de gran tamaño como es el Miraflores.

ii) Comunas completas donde su población (asignada) accede a las atenciones de salud del nivel primario en establecimientos de administración del Servicio de Salud, ejemplo de ello, son casi todas las comunas bajo la jurisdicción del Servicio de Salud Metropolitano Central (parte importante de la población de las comu-nas como Maipú y Santiago y toda la población de las comunas de Cerrillos y Estación Central) y las pertene-cientes al Servicio de Salud Aysén. En el caso del primer Servicio de Salud, existió una experiencia de gestión que podríamos denominar privada – pública, en la que se establecieron convenios con entidades profe-sionales privadas las que prestarían las atenciones; esta experiencia fracasó y se volvió a la administración di-recta por parte del Servicio. Ya en el caso del Servicio de Salud de Aysén, la experiencia de municipalización fracasó debido a la especial situación geográfica y de altos costos que presentan sus establecimientos.

Al aunar las dos situaciones antes descritas, es posible es-timar una población que alcanza a cerca de 2 millones de beneficiarios, que acceden a las atenciones de salud en es-tablecimientos que dependen administrativamente de los Servicios de Salud del país, siendo en este caso el Servicio la entidad que provee y administra en forma directa bajo

54 El conjunto de prestaciones que concede derecho al aporte estatal, está definido por el Ministerio de Salud en los Programas de Salud y para la ejecución de tales programas se determina un aporte básico unitario homogéneo (per cápita basal), igual para toda la población beneficiaria, sin discriminación de cualquier tipo. La determinación de la población es un proceso a cargo del FONASA, y se determina a través de la certificación de la población potencialmente beneficiaria comunal.


un esquema de financiamiento distinto del mecanismo capitado, centrándose fundamentalmente en presupues-tos históricos y en aportes vía programas de reforzamiento, cuya modalidad de financiamiento es de pago por acto y considera recursos en forma focalizada y no distribuidos de manera equitativa en el territorio nacional.

De esa manera, el nivel primario de atención de salud presenta dualidad en la administración, lo que por sí sólo no es el único problema, pero destacando la notable dife-rencia respecto de su financiamiento. Las diferencias exis-tentes en el financiamiento, pueden inducir a un fuerte menoscabo de la atención primaria de dependencia de los Servicios y, por ende, presentar inequidad respecto de la población que tiene a cargo.

Por otro lado, se presentan en este período requerimien-tos crecientes hacia el subsistema de atención primaria, en cualquiera de sus formas de administración. Las demandas están enfocadas a aumentar la producción, a la mejora en la atención y calidad de los servicios ofrecidos a la pobla-ción. En paralelo surge con fuerza el tema de accountability y con ello, la necesidad de dar respuesta en forma eficaz y eficiente desde el sector salud y desde la Atención Primaria de Salud a las demandas de la población usuaria.

El discurso y la intención política han evidenciado de ma-nera explícita que la Atención Primaria constituye un eje estratégico de la Reforma de Salud, por tanto, dicha volun-tad gubernamental, de fortalecer la Atención Primaria de Salud, ha de reflejarse en mecanismos de pago que tiendan a otorgar el mismo nivel y calidad de financiamiento, inde-pendientemente de la administración.

Para ello, es necesario avanzar hacia la plena identificación de la población a cargo, de los recursos transferidos y su

ejecución, como también, hacia la determinación de la pro-ducción, de la productividad y hacia la superación de las inequidades intrasistema. Se propone entonces, avanzar hacia una modalidad de sistema de financiamiento vía per capitación, en los establecimientos de atención primaria y en aquellos que efectúen dicha labor, dependientes en su administración de los Servicios de Salud.

Propuestas en materia de Política y mecanismos de asignación de recursos

a) Desarrollar una institucionalidad y una normativa que formalice el rol rector del Ministerio de Salud en materia de asignación de recursos.

b) Dar continuidad al trabajo de la Comisión Sectorial – Me-canismos de Presupuestación y Transferencias, con especial énfasis en la implementación de las propuestas que han sido diseñadas y en la coordinación de los requerimientos (por ejemplo, de sistemas de información) que ello implica.

c) Implementar, a partir de la próxima formulación presu-puestaria (2011), un mecanismo de asignación de los recur-sos de gasto corriente de los Servicios de Salud, de carácter poblacional, que avance en la superación del presupuesto histórico y que fortalezca la equidad poblacional.

d) Comenzar, a partir de mediados del año 2010, un Pro-yecto Piloto de implementación de mecanismos de pago (transferencias) mixto, tomando como antecedente el ac-tual Estudio Piloto (de simulación y análisis) que se desa-rrolla en los Servicios de Salud Metropolitano Sur y Viña del Mar-Quillota.

e) Institucionalizar la medición periódica de la capacidad instalada en equipamiento e infraestructura, como base


para la realización de análisis y comparaciones pertinentes de establecimientos.

f ) Generalizar en el sistema público de salud, con especial énfasis en los establecimientos dependientes de los Servi-cios de Salud, el uso de la Metodología de Gestión Produc-tiva de los Servicios de Salud (MGPSS) de OPS y el nuevo sistema de información gerencial PERC (antiguo WinSIG).

g) Promover en todos los niveles (establecimiento, Servicio de Salud y central) el análisis y utilización de información so-bre costos de los servicios finales y de apoyo, obtenidos en base a PERC/WinSIG, para la gestión de la red asistencial.

h) Promover, en todos los establecimientos de mediana y alta complejidad, la medición de la mezcla de casos (case mix) hospitalaria atendida y su utilización para la gestión de la red asistencial.

i) Revisar el esquema de financiamiento de la Atención Primaria dependiente de los Servicios de Salud, elimi-

nando paulatinamente las inequidades, duplicidad de esfuerzos y falta de coordinación, que actualmente se presentan en relación con la Atención Primaria muni-cipalizada.

j) Tender a la integración del sistema per cápita ac-tualmente en uso en la Atención Primaria munici-palizada, en un modelo más amplio de capitación ajustada por riesgo que involucre al conjunto de los niveles asistenciales de la red (nivel primario, secun-dario, terciario).

k) Promover el concepto de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), recientemente consensuado por los Minis-terios de Salud de la región en el 49º Consejo Directivo de OPS, y los atributos que este implica en la organización del sistema y su financiamiento, entre otros aspectos. Se trata de transformar la asignación de recursos en un instrumento al servicio de los resultados sanitarios.

Frecuentemente, se sostiene que el sector público de salud es ineficiente, que la productividad es baja y se ha creado la imagen de que existe derroche de recursos. Po-demos señalar que ninguno de estos juicios se basa en es-tudios empíricos serios y cuya metodología dé cuenta de la complejidad que involucra la economía del sector sa-lud. Los análisis que se presentan a menudo y los escasos

VII, 5,5.-Efectividad y eficiencia en el gasto sanitario y dificultades para su medición

estudios empíricos que abordan el tema, cometen errores metodológicos evidentes y, en general, no disponen de información estadística adecuada.

Uno de los errores frecuentes, consiste en relacionar el gas-to público en salud, de las Estadísticas de Finanzas Públi-cas elaboradas por DIPRES, con la actividad asistencial que


registra el sistema55. La Clasificación Funcional del Gasto incluye, por ejemplo, el gasto en salud que realizan las Fuer-zas Armadas y Carabineros; el pago de licencias médicas; las Transferencias que realiza el Gobierno Central hacia las mu-nicipalidades para financiar la Atención Primaria y el gasto en compras de servicios al extra sistema.

No obstante, la actividad asistencial con la que se compara y contra la cual se intenta demostrar que el sistema público es ineficiente, sólo refleja las prestaciones aranceladas que proveen los Servicios de Salud, es decir, los niveles secunda-rio y terciario, y una parte marginal de la Atención Primaria que depende de Servicios de Salud.

Cabe señalar que los establecimientos públicos de nivel secundario y terciario realizan un importante número de actividades no aranceladas, y que por tanto, no se encuen-tran registradas. Así también, es importante advertir que el grueso de las actividades, en volumen, ocurre en el nivel primario administrado por las municipalidades. Por otra parte, las compras de servicios finales al extra sistema, que en los últimos años crecido de manera importante para dar cumplimiento a las Garantías Explícitas en Salud (GES), no constituyen actividad del sistema, no obstante, una parte del gasto del sistema se explica solo como actividad de fi-nanciamiento.

55 Ver, por ejemplo, la nota de La Tercera “Eficiencia en la Salud Pública: queda un espacio de 30-35% para mejorar”, en la que cita trabajo de Vito Sciaraffia (22 de junio de 2006).

56 Ver MINSAL (2002).

Estudios que apunten a conocer realmente la eficien-cia y productividad del sector público de salud supo-nen la existencia de estadísticas adecuadas a tal efecto. A comienzos de la década, cuando se formularon los Objetivos Sanitarios 2000-2010, se constató la falta de información estadística que permitiera profundizar en el análisis del sector, incluso al punto de no poder esta-blecer líneas-base para las metas y objetivos de impacto en materia de Financiamiento sectorial.56 Considerando esta situación, uno de los objetivos de desarrollo plan-teados fue la implementación de un Sistema de Cuentas de Salud y la medición del gasto de bolsillo mediante encuestas poblacionales.

Luego de un trabajo de varios años, que involucró la colabo-ración de profesionales del sector y el apoyo de organismos como el Banco Central de Chile, INE, DIPRES y CEPAL, entre otros, el Ministerio de Salud publicó recientemente la pri-mera etapa de la Cuenta Satélite de Salud, para el quinque-nio 2003-2007, bajo la metodología del Sistema de Cuentas Nacionales (SCN93). Esta información viene a complemen-tar los esfuerzos que venía realizando el FONASA para la es-timación de financiamiento y gasto en salud, y permitirán emitir juicios con mayor fundamento, desarrollando me-todologías de análisis validadas en el propio sector. La si-guiente tabla muestra, para el año 2007, una desagregación del gasto de consumo final del sistema público de salud.


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En cuanto a la medición del gasto de bolsillo, el Minis-terio de Salud realizó un importante esfuerzo técnico al desarrollar el Estudio Nacional sobre Satisfacción y Gasto en Salud el año 2005. Dicha encuesta confirmó que el principal componente del gasto en salud de los hogares es el de medicamentos, siendo proporcionalmente ma-yor en los hogares más pobres que en los más ricos de acuerdo al total de gasto del hogar.

Más recientemente, los resultados de la Encuesta de Pre-supuestos Familiares (EPF) del INE, en la que el ministerio de Salud colaboró para mejorar la medición del gasto de bolsillo en salud, permiten dar seguimiento a este aspec-to y diseñar políticas que permitan superar los problemas detectados.

Con todo, la medición rigurosa del gasto en salud y la cuan-tificación exhaustiva de la actividad asistencial, no permiten evaluar el desempeño global del sistema sanitario. No sirve de mucho mejorar la productividad y la eficiencia en el uso de los recursos, si el impacto global en el estado de salud de la población y el grado de equidad no mejora.

En este sentido, los instrumentos con que cuenta el Siste-ma de Control de Gestión de DIPRES, incluso sus criterios de evaluación, requieren una adecuación importante para dar cuenta de la complejidad que involucra la medición de impacto en salud. Particularmente, se hace necesario incor-porar como criterio de evaluación de los Programas el con-cepto de equidad, que hasta ahora no ha estado presente.

La existencia de un sistema de medición de resultados, en términos de impacto en salud, permitiría diseñar incentivos a la gestión y sistemas de pago alineados en la búsqueda de mejor salud.

En este sentido, la integración de Chile a la Organiza-ción para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) impone nuevos requerimientos en diversos ámbitos, entre ellos para las políticas públicas de salud y en materia de integración estadística, aspecto en el cual el trabajo ya realizado constituye un punto de par-tida privilegiado.

Propuestas para mejorar la medición del gasto, fortalecer la eficiencia y contribuir alcanzar mayor impacto en salud

a) Dar seguimiento anual a la Cuenta Satélite de Salud y completar las estimaciones de Gasto Nacional en Salud, incluyendo la contabilización periódica de los proveedores privados de atención.

b) Desarrollar el Sistema de Cuentas de Salud, cuyo eje es la Cuenta Satélite de Salud, vinculando la información so-bre estadísticas monetarias con información no monetaria, como por ejemplo, datos de demográficos, sanitario-epide-miológicos, de actividad asistencial y de Salud Pública, de empleo y trabajo en salud, de equipamiento e infraestruc-tura, y de hogares.

c) Consensuar al interior del sector salud una metodo-logía adecuada que permita evaluar la eficiencia y efi-cacia del gasto en salud, de manera periódica y públi-ca, considerando entre sus criterios fundamentales la equidad.

d) Comprometer con el Congreso Nacional la elaboración de un Informe Anual de Análisis Económico Sectorial que sirva de fundamento para el debate sobre el presupuesto público de salud, con una orientación de mediano y largo plazo.


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Referencias bibliográficas del sub capítulo


VIII. INVESTIGACIÓN EN SALUD57

VIII, 1.-Investigación esencial en salud58

Ha habido una creciente toma de conciencia de parte de las autoridades sanitarias del mundo de estimular la investiga-ción en salud cuyo objetivo es resolver los problemas locales más urgentes. Esta ha sido conocida también como “inves-tigación por necesidad” o “investigación por pertinencia”.o “investigación esencial”.

Dentro de este contexto, diversas instituciones crearon programas u organizaciones destinadas al fomento de este tipo de estudios. Ejemplos de ellos son el Consejo Asesor de Investigación en Salud (CAIS) de la Organización Panameri-cana de la Salud establecido en 1962, el Council on Health Research for Development (COHRED) que es una Organiza-ción No Gubernamental con sede en Ginebra que se inició 1993 y la Fundación Internacional Independiente Global Forum on Health Research puesta en marcha en Ginebra en 1998 con el objeto de contribuir a corregir la brecha 10/90 en investigación en salud. Esta brecha se ha mante-nido pese a haber sido denunciada en 1998 y se refiere a que a nivel mundial, sólo el 10% de los fondos utilizados en investigación científica en salud se destinan al 90% de las enfermedades más letales de la humanidad.

El año 2001 el Ministerio de Salud de Chile creó el Consejo Nacional de Investigación en Salud (CONIS) y, conjuntamen-te con la Comisión Nacional de Investigación Científica y Tecnológica (CONICYT), el Fondo Nacional de Investigación y Desarrollo en Salud (FONIS). El primero, con el objetivo de “asesorar en forma permanente al ministro(a) de salud res-pecto a temas prioritarios que sean orientadores en materia de investigación científica y desarrollo tecnológico en salud” y el segundo, para proporcionar recursos concursables para las investigaciones aplicadas, cuyos resultados contribuyan a mejorar o modificar, tanto las políticas públicas sanitarias, como su implementación.

Así, aunque la investigación no es una tarea prioritaria del Ministerio de Salud, ella no le es ajena por cuanto es nece-saria para el desarrollo técnico y la incorporación de cono-cimientos y tecnologías al trabajo médico, especialmente aquellos orientados a enfrentar necesidades prioritarias.

En el año 2008, el Consejo Nacional de Investigación acor-dó identificar las áreas o temas que debieran ser priorita-rias en investigación esencial en Chile y para ello, consul-

57 Dos perspectivas sobre el tema de la investigación en salud58 Una mirada desde la perspectiva del Dr. Rodolfo Armas Merino, Vicepresidente del

CONIS


tó a diversas autoridades que se relacionan con investi-gación en salud. Se hizo evidente que ésta era una tarea difícil, pues surgieron ideas muy distintas respecto de las patologías o grupos de patologías que debía priorizarse. Se propuso por ejemplo, dar preferencia a los problemas sanitarios derivados de la iniquidad social y económica de la población, a las patologías propias que no iban a ser suficientemente desarrollados en otros lugares del mun-do, a las afecciones de mayor prevalencia e incidencia, a los aspectos de gestión y financiamiento que aportaran mayor eficiencia y eficacia a la atención médica, a los pro-blemas de salud que tienen un fuerte impacto social, etc. Ante la diversidad de criterios y opiniones se optó por consultar a un grupo de expertos de distintas áreas para que libremente y sin restricciones temáticas propusieran las prioridades.

En una primera etapa, en Abril 2008, se realizó un seminario al que asistieron 30 personas expertas en el tema y prove-nientes de ámbitos diversos como administración central del Ministerio de salud y organismos asociados o dependientes de él (Instituto de Salud Pública, Fondo Nacional de Salud y Superintendencia de Salud); universidades públicas y pri-vadas; dirección de los principales fondos de investigación (Fondo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico, Fon-do Nacional de Investigación y Desarrollo en Salud, Fondo de Fomento al Desarrollo Científico y Tecnológico, Corporación de Fomento de la Producción), sociedades científicas médi-cas; empresas privadas vinculadas a la salud.

En esa oportunidad, luego de debatir sobre el asunto, se solicitó a cada asistente que señalara cuáles serían a su pa-recer los tres temas o líneas de investigación que debieran merecer la mayor atención del Ministerio, obteniéndose ochenta propuestas. En una segunda etapa, se agrupó las propuestas en doce

líneas amplias de investigación o contenedores temáticos y, se practicó electrónicamente un cuestionario a las per-sonas que participaron en la primera etapa, solicitándoles que asignaran para cada una de esas doce propuestas una prioridad máxima, una mínima o una intermedia para un apoyo ministerial. En una tercera etapa se conformó tres grandes áreas o lí-neas de investigación que abarcaban los siete contenedo-res temáticos que tuvieron mayor preferencia en la encues-ta y excluían a los 5 con menor preferencia. En una sesión de trabajo presencial, luego de un debate, se eligió a los dos que tenían la mayor preferencia. Estos fueron:

l Gestión y evaluación de programas que incluía preven-ción primaria, prioridades en salud, patología incluida en el programa de Garantías Explícitas en salud, gestión y financiamiento de atención de salud y participación ciudadana en proceso de atención médica;

l Patologías de alta prevalencia, incidencia, costos y/o impacto social que incluía asuntos relacionados con salud mental, patología pediátrica, de la adolescencia y del adulto mayor y problemas de salud con gran im-pacto social.

Se comprende que las categorías establecidas en esta orde-nación de temas no son excluyentes y que es muy posible que una determinada investigación pueda ser considera-da en varias de ellas. Por ejemplo, un estudio referente a prevención de hipertensión arterial puede estimarse que merecer ser prioritario por tratarse de prevención primaria, por ser patología incluida en el programa de Garantías Ex-plícitas en Salud y por corresponder a una patología de alta prevalencia.

Las formas de privilegiar esos temas pueden ser diversas: orientar parte de los fondos del Fondo Nacional de Investi-


gación en Salud hacia ellos, asignar un puntaje de premio en los concursos de ese fondo a los proyectos que se refie-ren a estos temas, procurar convenios con instituciones na-cionales o extranjeras para que desarrollen investigaciones en estas materias, representar a las universidades la conve-niencia de privilegiar estos temas para el desarrollo de tesis de postgrado, etc.

Es interesante dejar constancia que una vez concluido este trabajo se revisó los proyectos a los que se había asignado fondos a través de los sucesivos concursos de Fondo de In-vestigación En Salud y se constató que, de hecho, espontá-neamente habían recibido prioridad los proyectos que se referían a la dos áreas prioritarias elegidas.

VIII, 2.-TEMA: INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA EN SALUD59

Para complementar la materia tratada, a continuación cita-mos las conclusiones del II coloquio de “Cuadernos Médico Sociales”, Revista de Salud Pública del Colegio Médico de Chi-le. (Colegio Médico de Chile, 2008)

59 Dr. Carlos Montoya-Aguilar: conclusiones del ii coloquio de “cuadernos médico sociales”, revista de salud pública del Colegio Médico de Chile

1. INTRODUCCIÓN Y DIAGNÓSTICO.

La salud humana es uno de los componentes y de los fines esenciales del desarrollo. La investigación científica en tor-no a ella debe constituir una prioridad nacional, así como es desde hace más de tres décadas una preocupación uni-versal manifestada a través de la OMS, del Foro Mundial de Investigación en Salud y del Consejo de Investigación en

Salud para el Desarrollo (COHRED). Sólo el contar con com-petencias para generar nuevo conocimiento nos acercará a un genuino desarrollo. Se espera de la investigación que ella sea aplicada y tenga dividendos económicos; pero ella debe ser ante todo social y humanamente pertinente, sin perder la orientación hacia la salud. Tampoco debe estar limitada a afanes individuales o de simple curiosidad cog-nitiva, aún cuando éstas pueden ser motivaciones iniciales para investigar.

De las intervenciones en el Coloquio se desprende la nece-sidad de precisar el diagnóstico actualizado y las proyeccio-nes acerca de la cantidad, calidad y pertinencia de nuestra investigación en salud como país. ¿Tenemos un trabajo científico de calidad que refleje y que transforme nuestra realidad de salud y atención en evidencia sobre la cual fun-dar políticas y planes? La experiencia de los participantes indica que la situación deja que desear. Una entre muchas razones es la existencia de grupos de interés que presionan y conducen a la privatización del conocimiento: un trasfon-do ético es necesario en el tratamiento del tema.

Un problema es el uso de los puntajes ISI como criterio para calificar los proyectos en los concursos, en lugar de emplear como criterio principal la proyección y utilidad de la inves-tigación para el país.

Un requisito básico para avanzar, sobre el cual hubo una-nimidad, consiste en la comunicación continua y en la articulación permanente y progresiva de las visiones y del trabajo de todas las personas, grupos e instituciones involu-cradas en la investigación en salud: compartir, formar redes,


venciendo la tendencia centralista que se constata hoy. En salud hay temas de naturaleza intersectorial o trasversal y multidisciplinaria: un ejemplo es la investigación en salud ambiental. El cruce entre la epidemiología y la clínica es una de las áreas de carencia.

Se dan entre nosotros ideas que conducen a la acción; se generan datos pero en el momento de pasar al análisis y a la evaluación de esa acción, falta la formación en cuanto a pensamiento y a método científico (búsqueda bibliográfi-ca, formulación de hipótesis, diseño de los estudios, análisis de los datos, interpretación de los resultados). Esta opinión proviene tanto del ámbito ministerial como de las autorida-des universitarias.

La situación es dinámica. La investigación en general y la investigación en salud, en particular, han pasado por varias fases. En la actualidad se hace sentir la necesidad de una política de Estado y de una institucionalidad sistémica más incluyente y vigorosa, con el financiamiento y la regulación correspondiente, lo cual debe ir a la par con el uso de los resultados en la toma de decisiones de alto nivel.

La situación es compleja. No son iguales los requerimien-tos de la investigación en salud pública, en ciencias bá-sicas para la salud, en clínica o en educación en ciencias de la salud. En algunos casos se necesita programar e invertir sumas considerables para el largo plazo, de ma-nera que se corrija la deficiencia actual en equipamiento tecnológico adecuado. Por otra parte, es esencial que las Universidades tengan docentes/investigadores a tiempo completo y con una remuneración y una carrera ade-cuada, que puedan concentrarse en la formación de los estudiantes de pre y postgrado, haciendo investigación. Ello debe acompañarse de la innovación curricular res-pectiva para el pregrado.

Los recursos públicos concursables para investigar en sa-lud están canalizados, bajo la égida de la Comisión Nacio-nal de Ciencia y Tecnología (CONICYT), a través de diver-sos fondos concursables (FONDECYT; FONDEF; FONIS) y programas públicos (Domeyko, Innova, Milenio y otros), que tienen diversas orientaciones y que no consiguen todavía generar competencias científico-tecnológicas básicas respecto a los condicionantes de la salud de las personas, de las comunidades y del ambiente. La tenden-cia del monto de financiamiento no parece favorable: al menos en el caso de FONDECYT, que es el fondo mayor, el presupuesto para el año 2009 no alcanza a financiar un número igual de proyectos nuevos al del 2008.

En cuanto a la estructura de los recursos concursables que se dedican a investigación en temas de salud, de los tres Fondos, con 26,3 millones de dólares para ese fin en el año 2006, el 64,3% fue destinado al área biomédica, el 25,0 % al área clínica y el 10,7 % a salud pública. El FONIS, con 1,05 millones, es el fondo más pequeño y destinó el 62 % a salud pública.

¿PROPUESTAS DE LOS PARTICIPANTES PARA LOS PARTICI-PANTES?

Reuniones o Seminarios sobre temas específicos, con par-ticipación de todos los asistentes al Coloquio y otras perso-nas interesadas, a realizar en el año 2009. Puede convocarlas de nuevo el Colegio Médico, a través de Cuadernos Médico Sociales. Se procurará aplicar la técnica de Videoconferen-cia para ampliar el radio geográfico de estas reuniones. Los temas pueden ser seleccionados desde la taxonomía pre-sentada en el Coloquio. Se mencionaron: obesidad y diabe-tes; adicciones; alimentos; equidad en salud; salud mental; contaminación ambiental; biología y bioquímica molecular. Es urgente tratar los temas de “Investigación en Servicios de


Salud” (hecha en gran parte en los propios Servicios), como aporte a la solución de problemas en nuestro sistema de Atención de Salud.

Será también de gran importancia tratar temas trasversales relativos a la Investigación en general, en encuentros pro-gramados orientados a resolver problemas de la Investiga-ción en sí, tales como:- Taxonomía y criterios consensuados de priorización de

temas y evaluación de proyectos- Catastro de “escuelas” y “líneas” de Investigación en Sa-

lud, en Chile, así como de investigadores: que se sepa quienes y en qué materias se está investigando, a fin de evitar duplicaciones y mejorar el rendimiento de los recursos.

- Registros de proyectos de investigación en curso. - Indicadores del desarrollo, resultados e impacto de la

Investigación en Salud.- Enlace efectivo de la investigación con la acción.- Financiamiento de la Investigación en Salud.- Métodos para elevar las capacidades en el uso del mé-

todo científico, en un sentido amplio análisis crítico de proyectos.

- Formación de investigadores.- El laboratorio en la Investigación.- La evaluación económica de la Investigación en Salud.

Publicación del resumen y conclusiones y de las interven-ciones del coloquio en Cuadernos Médico Sociales y en la página web del Colegio Médico de Chile.

Además de los encuentros presenciales y de la utilización y reacción basada en las publicaciones, se sugiere emplear técnicas formales de consulta amplia a la comunidad cien-tífica de la salud.

Presentación de las propuestas a las autoridades de Go-bierno y de las Instituciones participantes.

PROPUESTAS SOBRE INSTITUCIONALIDAD.

1. Se plantea fortalecer al CONIS y al FONIS y ampliar su ra-dio de acción. Se hizo notar lo exiguo de su financiamiento y el descenso que éste experimentó entre el 2005 y el 2006. En este aspecto, se hace notar que en el mundo, en el año 2000, se gastó el 1,3 % del PIB en Investigación y Desarrollo y en los países desarrollados, más del 2,5 %; de estas sumas, la información de algunos países sugiere que al menos la décima parte se destina al área de la salud. Para Chile, esto representaría una suma mínima de USD 160 millones anua-les, incluyendo el gasto de las Universidades e Institutos y de algunas empresas privadas que hacen investigación en salud, sin excluir fuentes internacionales de financiamiento. La realidad nuestra es muy distinta: las cifras que se estima-ron para Investigación y Desarrollo en el año 2000 son del orden de 0,67 % del PIB, lo cual significaría un monto de solamente USD 104 millones del año 2007.

2. Se estimó necesario crear una instancia (Agencia, o Co-misión Nacional, o Consejo) amplia de coordinación inte-rinstitucional para la Investigación en Salud, es decir, entre Ministerios, Universidades, CONICYT, Sociedades Científicas, Colegios Profesionales, organizaciones de estudiantes de pre y post grado; y/o una instancia de coordinación de los Fondos. Los objetivos de estos organismos deben incluir: una mejor distribución de los fondos existentes y futuros según objetivos y necesidades nacionales, y una mejor in-formación de los investigadores y usuarios.

3. Se propuso desarrollar más la regulación de los proce-sos relacionados con la Investigación Científica en Salud: financiamiento, evaluación, evaluadores. Definición de las


sumas que los investigadores ceden a las instituciones en que trabajan (overhead); y redefinición del arancel de los Comités de Ética.

4. Se planteó la necesidad de alcanzar una masa crítica de investigadores, aumentando la dotación de éstos en las Universidades y estimulando la política de crear plazas para ayudantes-alumnos. Esta propuesta se asocia al reconoci-miento del desarrollo actual de programas de Doctorado en algunas áreas de las Ciencias Médicas.

5. Los participantes estuvieron de acuerdo en destacar el papel que el Colegio Médico de Chile puede desempeñar como facilitador de algunos de los procesos expuestos.

COMO CONCLUSIÓN GENERAL, el Coloquio hizo resaltar la necesidad de que la investigación científica en salud res-ponda a una visión prospectiva de la sociedad chilena, con participación y consenso de objetivos; y de que, sobre esa base, Chile llegue a contar con la respectiva política nacio-nal, sistema institucional, y plan de largo plazo.


El presente estudio se ha desarrollado utilizando una me-todología participativa, que culminó con la constitución de una comisión redactora, integrada por representantes de los diversos grupos temáticos, la que tomando los diversos insumos que se han descrito y detallado a lo largo de sus páginas, se abocó a la tarea de darle forma a este documen-to, a través de la realización de diversas reuniones en las que el texto inicial fue analizado punto por punto. La comisión, no sólo hizo mejoras de redacción, unificación caligráfica y de tiempos verbales, sino que se asignó el desafío de, sin alterar la esencia de lo trabajado por los grupos temáticos, dar coherencia y claridad a las ideas desarrolladas. Espera-mos que ello se haya cumplido.

Como producto de la metodología utilizada, fue posible adquirir una clara y definida visión global de las principa-les ideas fuerza que se reiteraron en los diversos apartados

IX. COMENTARIOS FINALES

del estudio, entre las cuales destacan problemas de coordi-nación intra y extra sector, déficit de recursos materiales y humanos, falta de agilidad del sistema e incluso la falta de una planificación clara, definida y de fácil comprensión, que permita lograr la anhelada coincidencia entre lo que el Es-tado quiere y puede entregar en salud y lo que la población espera recibir.

En fin, quienes han participado en este trabajo, no han pretendido sino entregar a quien corresponda tomar decisiones en salud para los próximos años, ya sea en el corto, mediano o largo plazo, de un instrumento que le permita contar con un diagnóstico de los pro-blemas, desafíos y las consecuentes recomendacio-nes, tendientes a avanzar en la solución de las tareas aún pendientes en un tema tan sensible como lo es la salud de la población.


X, 1.- Tabla de respuestas de autoridades del sector a entrevista en profundidad

X. ANEXOS

Resumen Objetivos Estratégicos del SectorObjetivos

Estratégicos Sector

Autoridad 1 Autoridad 2 Autoridad 3 Autoridad 4 Autoridad 5 Autoridad 6

Consolidar la reforma secto-rial

Consolidar la Reforma de Salud y el Sis-tema de Pro-tección Social en Salud

AUGE creciente Construir en el contexto de la reforma el ba-lance estruc-tural de presu-puesto en salud. Debemos tener una mirad de los recursos con plazo mayores a un año.

Completar la implementa-ción de la Re-forma

Necesidad de superar la frag-mentación del sistema

Mejorar la Cali-dad de los ser-vicios en Salud

Compatibil i-zar las Garan-tías Explicitas en Salud (GES) con el Régi-men General de Garantías

Fortalecer el sector público.

Fortalecimien-to de los RRHH en Salud

Cómo definir la tecnología a incorporar en Salud

Fortalecimien-to de la Autori-dad Sanitaria

Consolidar el Liderazgo del Sector (Recto-ría)

Fortalecer la gestión pública

Evaluación de los OS y defini-ción de los nue-vos OS al 2010

Revisar la rela-ción entre las inst i tuciones del sector y su rol (Reforma)


Debemos Eva-luar la Reforma del Sector Salud para en base a esto tomar las medidas que permitan co-rregir posibles distorsiones si estas están ocu-rriendo.

.

Aumentar la cobertura de la Protección So-cial en Salud

Aumentar la Protección So-cial en Salud

Fortalecer la atención pri-maria

Fortalecer la atención prima-ria

Definiciones de fondo respecto de la Atención Primaria

Mejorara la re-lación con los gremios

Mejorar la re-lación con los gremios del sector

Fomentar la promoción y prevención en salud

Configurar una estrategia sa-nitaria que de cuenta de un mayor nivel de prevención de los cuadros agudos. Ser catalizado-res de una ma-yor sinergia in-tersectorial de la política pública en promoción y prevención de salud.


Lograr Suficien-cia Financiera

Lograr suficien-cia financiera para sustentar la nueva infraes-tructura, mode-lo de atención y modelo de gestión.

Desarrollo de nuevos gobier-nos corpora-tivos incorpo-rando distintos actores que nos permitan asu-mir nuevas for-mas de gestión de la red asis-tencial.

Desarrollo de nuevos gobier-nos corpora-tivos incorpo-rando distintos actores que nos permitan asumir nuevas formas de gestión de la red asistencial

Revisar la polí-tica de medica-mentos

Revisar política de medicamen-tos

Remodelar la red asistencial para dar cuenta de los cambios demográficos, epidemiológi-cos y la mayor preponderan-cia de enferme-dades crónicas

Remodelar la red asistencial para dar cuenta de los cambios demográficos, epidemiológi-cos y la mayor preponderancia de enfermeda-des crónicas

Pasar de la Sa-lud Pública clá-sica (Epidemio-logía, Vigilan-cia, Fiscaliza-ción, etc.) a los puntos críticos que inciden en la gestión

Pasar de la Sa-lud Pública clá-sica (Epidemio-logía, Vigilancia, Fiscal ización, etc.) a los pun-tos críticos que inciden en la gestión


En términos generales, puede definirse sistema de atención en salud como un conjunto de organizaciones, institucio-nes y recursos cuyo objetivo principal es proteger y mejorar la salud de una población determinada.

En este sentido, si lo que se requiere es analizar un sistema de atención en salud, será necesario identificar los compo-nentes de dicho sistema, sus objetivos fundamentales, los principios que lo rigen y sus funciones esenciales.

Es importante señalar que este documento tiene como fi-nalidad servir como marco de referencia para la definición de contenedores temáticos, en el marco de acción de la Se-cretaría Técnica Asesora para el fortalecimientos del Sector, en relación a las respuestas recibidas a partir de la consulta “on-line”, realizada entre mayo y junio de 2009, a un panel de expertos que se desempeñan en el Ministerio de Salud60.

X, 2.- Marco de referencia para el análisis de desafíos del sistema de salud chileno a partir de consulta on-line a actores relevantes del Sector Salud.

60 La consulta realizada tiene el siguiente encabezado: “Estimado (a), El Ministerio de Salud, en conjunto con las instituciones que integran el sector, está próximo a ini-ciar el proceso de elaboración del Presupuesto 2010. Esta tarea supone una revisión de las grandes definiciones de política que orientan su acción y una puesta al día en cuanto al diagnóstico del sector.

En este contexto las instancias responsables de organizar, al interior del Gabinete Mi-nisterial, el proceso presupuestario (Departamento de Control de Gestión y Secretaría Ejecutiva, Comisión Sectorial – Mecanismos de Presupuestación y Transferencias), junto a la instancia responsable de sistematizar la elaboración del Plan de Reforza-miento, también del Gabinete Ministerial (Secretaría Técnica Asesora) optamos por aunar esfuerzos y dar mayor coherencia a tales definiciones.

De esta forma buscamos, por una parte, dar una mirada sectorial al presupuesto y, por otra parte, vincular las Definiciones Estratégicas 2010 a un proceso de más amplia perspectiva temporal como será el Plan de Reforzamiento del sector Salud.

Por lo anterior, rogamos a usted darnos su apreciación experta, respondiendo la siguiente pregunta: “¿Cuáles son, a juicio suyo, los principales problemas y desafíos

que enfrenta hoy, el sector Salud? Priorice de uno (1) a cinco (5)”

Componentes estructurales:

Dentro de los componentes que integran un sistema de atención en salud se encuentran los servicios de salud pública (poblacionales/comunitarios) y los ser-vicios de salud personales (organizaciones y provee-dores de servicios de salud personales). Ambos com-ponentes son mutuamente incluyentes y a través de ellos podemos encontrar los siguientes servicios:

q Planificación sanitaria

q Vigilancia epidemiológica

q Promoción de la salud y prevención de la enfer-

medad

q Protección de la salud

q Reparación y rehabilitación


Cabe señalar que estos elementos se consideran, en este marco de referencia, como una herramienta ne-cesaria para desarrollar las políticas de salud de un sistema y no como un fin en sí mismos.

Objetivos:

Los componentes mencionados permiten cumplir objeti-vos fundamentales del sistema de atención en salud, entre los cuales se encuentran:

- Contribuir a mejorar la salud.- Responder a las necesidades, demandas y expectativas

de la población.- Contribuir al desarrollo del país.

Para efectos del análisis de sistemas de atención en salud puede considerarse, dentro de los objetivos a evaluar, la protección económica frente a la enfermedad.

Principios:

Los objetivos señalados, deben ser coherentes con ciertos principios, a los que debe responder un sistema de salud, los que se describen someramente a continuación:

- Equidad, se refiere a que todas las personas alcanzan su potencial de salud, independientemente de sus condiciones sociales y económicas. Para los efectos de este análisis, nos referimos específicamente a las con-diciones sociales y económicas que influyen el acceso, la cobertura, la utilización de servicios, los resultados y el financiamiento en salud.

- Efectividad, se define como los resultados obtenidos a partir de las intervenciones de salud, en situaciones concretas y reales. (Costo-efectividad: El costo total de

abordar un problema sanitario, mediante una interven-ción concreta, sobre el beneficio de salud total).

- Calidad, referida a las dimensiones técnico-profesional, de servicio al cliente y organizativa. La calidad debe ser factible de identificar en distintos niveles, tales como, la estructura organizacional, los procesos productivos y los resultados.

- Eficiencia: Capacidad de disponer de lo necesario para obtener el logro deseado (macro y macroeconómica, es decir, tanto en la asignación de recursos como en la productividad.)

- Sostenibilidad, se define como la capacidad de satisfa-cer las necesidades actuales sin afectar negativamente la capacidad de satisfacción necesidades futuras, que implica a su vez, la capacidad de adaptación a nuevos escenarios. Para el presente marco de referencia, se refiere tanto a aspectos organizativos, como a las di-mensiones sociales, que implican la legitimidad que debe tener un sistema de salud, así como la aceptación social del mismo; y en su dimensión económica, en lo que se refiere a la capacidad para ajustar los ingresos y gastos a medio plazo.

- Participación social (control democrático, desarrollo humano y justicia social), este principio dice relación con la existencia de procedimientos para que la pobla-ción y sectores interesados puedan influir la planifica-ción, gestión y provisión de los servicios de salud.

Contenidos fundamentales de las políticas de salud pública:

Para alcanzar los objetivos del sistema, sin perder de vista los principios rectores, es necesario establecer las funciones del sistema:- Rectoría.- Contenido de las políticas (modelo).


- Obtención de recursos (humanos, conocimiento, equi-pos e instalaciones).

- Financiamiento (Organización de la financiación).

El análisis de las respuestas de la consulta online, en térmi-nos generales, da cuenta de los componentes, objetivos, principios y contenidos, anteriormente expuestos que se resumirían básicamente en 20 contenedores temáticos:

1. Protección Social: un enfoque que propenda a pro-teger la salud y garantizar la seguridad social.

2. Equidad: se refiere a que todas las personas alcanzan su potencial de salud, independientemente de sus condiciones sociales y económicas. Para los efectos de este análisis, nos referimos específicamente a las con-diciones sociales y económicas que influyen el acceso, la cobertura, la utilización de servicios, los resultados y el financiamiento en salud.

3. Salud de trabajadores: relacionada con la defensa de la salud en las políticas intersectoriales relacionadas con las condiciones de empleo, trabajo y calidad de vida que influyen en el nivel de salud de la población trabajadora.

4. Enfoque gestión territorial: se refiere a la visión territo-rial y propuesta local de las políticas públicas de salud.

5. Adecuación a la situación epidemiológica y cultu-ral: implica la valoración de las necesidades de servi-cios para la salud, a través de la recopilación, análisis y diseminación de información sobre el estado de salud y las necesidades de la población, que permiten al sis-tema responder adecuadamente a los requerimientos de salud y atención en salud, y adaptarse a los cambios de manera oportuna y eficaz.

6. Fortalecimiento de la función normativa y regu-ladora: Que dice relación con la función propia e in-delegable del estado en salud, fundamentalmente or-

denadora y articuladora de los múltiples actores que se conjugan para la producción social del proceso salud-enfermedad, identificando derechos y obligaciones, para individuos e instituciones.

7. Fortalecimiento de competencias del personal: lo relativo a la implementación y desarrollo de políticas de salud integrales, a través de la aplicación de los co-nocimientos científicos en la toma de decisiones y del liderazgo en el diseño de políticas públicas de salud, que implica garantizar recursos humanos competentes tanto en materia de salud pública como en la atención sanitaria.

8. Desarrollo de la participación social en salud: lo que dice relación con procedimientos en que la pobla-ción y sectores interesados pueden influir en la planifi-cación, gestión y provisión de los servicios de salud.

9. Programación intersectorial: Es una herramienta que permite fortalecer el liderazgo en materia de sa-lud, influyendo en otras políticas públicas con impacto en salud y en el sector privado, promoviendo políticas, prácticas y productos más saludables.

10. Gobierno transparente: Entendida como una herra-mienta para informar, educar y dar poder a la población en temas de salud, conectando a las personas con los servicios sanitarios que requieren. También se trata de una herramienta de salud pública indispensable para generar confianza y credibilidad.

11. Provisión de servicios con orientación al pacien-te: se refiere implica al enfoque de las necesidades de servicios para la salud de las personas, visto desde una perspectiva flexible a las demandas legítimas de la po-blación.

12. Desarrollo organizacional: que juega un rol funda-mental en la capacidad del sistema de ejercer las fun-ciones que le son propias de manera estratégica, defi-nida y especializada.


13. Planificación operacional: entendida como una herramienta de organización, que permite orientar el qué hacer del sector estableciendo un plan de acción, implementándolo, evaluándolo y reformulándolo en función de alcanzar los objetivos del sistema.

14. Fortalecimiento y potenciación de la capacidad instalada: se refiere a la necesaria armonización en la provisión de servicios de salud, lo que implica incorporar mecanismos para desarrollar y fortalecer la sinergia en el funcionamiento en red.

15. Calidad: Se refiere a los mecanismos de certificación, acreditación, evaluación periódica etc. que permiten proteger al público y garantizar estándares mínimos de calidad.

16. Definición de funciones: Se refiere a los mecanismos institucionales complementarios, que de manera espe-cializada llevan a cabo atribuciones y funciones dife-renciadas.

17. Mecanismos de pago de servicios: Mecanismo des-tinado a generar incentivos financieros acordes con las necesidades producción de servicios de salud.

18. Desarrollo y fortalecimiento de modelos de aten-ción: articular el conocimiento científico para desarro-llar procedimientos y servicios que favorezcan la efecti-vidad de las intervenciones sanitarias.

19. Políticas de presupuestación (macro): Herramien-tas de política pública que permitan garantizar y mo-dular la complementariedad de los recursos aseguran-do el acceso equitativo de la población a los servicios de salud.

20. Gestión: se refiere al conjunto de trámites que se llevan a cabo para resolver un asunto. Aquí debe en-tenderse como la capacidad de realizar las funciones básicas de la Administración, es decir, la capacidad de : Planificación61, Organización62, Motivación63, Integra-ción de personal64 y Control65

61 Planificación consiste en realizar todas aquellas actividades gerenciales que se re-lacionan con el hecho de prepararse para el futuro. Las tareas específicas incluyen hacer pronósticos, establecer objetivos, diseñar estrategias, elaborar políticas y fijas metas

62 Organización incluye todas las actividades gerenciales que producen una estruc-tura de tareas y relaciones de autoridad. Las áreas específicas incluyen diseño de la organización, especialización del puesto, descripción del puesto, coordinación, diseño de puestos y análisis de puestos.

63 Motivación incluye los esfuerzos dirigidos a dar forma al comportamiento huma-no. Los temas específicos incluyen liderazgo, comunicación, grupos de trabajo, modificación de conductas, delegación de autoridad, enriquecimiento del trabajo, satisfacción con el trabajo, satisfacción de necesidades, cambios organizacionales, moral de los empleados y moral de los gerentes.

64 Las actividades de la integración de personal giran en torno a la administración de personal o de recursos humanos. Incluyen administración de sueldos y salarios,

prestaciones para empleados, entrevistas, contrataciones, despidos, capacitación, desarrollo de gerentes, seguridad de los empleados, acciones afirmativas, igual-dad en las oportunidades de empleo, relaciones sindicales, desarrollo de carreras, investigaciones de personal, políticas de disciplina, procedimientos para quejas y relaciones públicas.

65 Control se refiere a todas las actividades gerenciales que pretenden asegurar que los resultados reales sean consistentes con los resultados proyectados.

Las áreas clave de interés incluyen control de calidad, control financiero, control de ventas, control de inventarios, control de gastos, análisis de variaciones, recompen-sas y sanciones.


Ámbito N° Pregunta Prom Pregunta

A6 36 4,70 El sector debe generar un sistema de monitoreo y evaluación para medición de impacto de las políticas de salud

A5 20 4,62El sector debe desarrollar mecanismos para identificar y actuar oportunamente frente a las brechas entre las

necesidades de salud y la oferta de servicios de salud

A6 34 4,61 El sector debe promover la intersectorialidad para viabilizar las políticas que se impulsan desde salud.

A13 73 4,59 El debería modernizar las tecnologías de información que utiliza cotidianamente.

A9 50 4,56 El sector debería implementar estrategias para incorporar a salud en todas las políticas sociales

A5 19 4,54El sector debe diseñar y ejecutar acciones para fortalecer los niveles regionales y locales en acciones de prevención y promoción de la salud

A11 58 4,54 El sector debe desarrollar mecanismos de información efectiva a la población sobre el sistema y los servicios de salud.

A17 101 4,54 El sector debería contribuir a aumentar la resolutividad de la atención primaria.

A2 9 4,53 El sector debería mejorar el acceso como puerta de entrada al sistema, en coordinación con la red de salud.

A11 57 4,53 El sector debe establecer mecanismos efectivos de respuesta a las demandas de los usuarios de servicios de salud

A15 86 4,53El sector debería proteger la salud pública, a través del ejercicio de la autoridad sanitaria del Ministerio de Salud y de su coordinación con la red de atención.

A11 56 4,52 El sector debería modernizar los procesos de atención a los pacientes.

A12 61 4,52 El sector debería mejorar la comunicación entre las estructuras que conforman su organización.

A13 67 4,52El sector debería mejorar la inversión en R R H H , tecnología e infraestructura para implementar las estrategias que el modelo requiriere.

A13 72 4,51 El sector debería mejorar la capacidad de los R R H H en la atención primaria.

X, 3.-ANEXO66 Principales Tablas de la segunda consulta on-line

66 Estos cuadros son el resultado de la tabulación realizada por Álvaro Torres Gálvez, Sociólogo y Mg © en Urbanismo

Nota: Es importante señalar que la calificación de este listado muestra un grado de acuerdo que oscila entre el 90 % y el 94%. Lo que es muy alto.


Ámbito N° Pregunta Prom Pregunta

A9 46 3,49 El sector no ha realizado abogacía con otros sectores para lograr alianzas estratégicas

A16 95 3,48 La estructura del sistema de atención en salud es desintegrado y atomizado lo que provoca problemas en su gestión.

A8 44 3,44 El sector no tiene mecanismos de participación ciudadana efectiva

A18 107 3,43El presupuesto sectorial debiera estar centralizado en una sola D ivision o D ireccion de Presupuesto, dependiente del Ministro o Ministra.

A6 38 3,42 El sector está influido por un excesivo criterio político en la toma de decisiones.

A12 63 3,42 En el sector no existen estrategias que operacionalicen los O bjetivos Sanitarios

A13 75 3,42 La población no comprende el rol que tiene el Ministerio de Salud en el desarrollo y bienestar de la sociedad chilena.

A12 59 3,41 En la dirección del sector predominan las agendas personales por sobre las institucionales.

A5 17 3,38El sector no cuenta con los recursos humanos, materiales, financieros y organizacionales necesarios para realizar el

análisis de la situación de salud

A16 92 3,38 El sector es incapaz de terminar con las listas de espera en atenciones quirúrgicas, especialmente traumatológica.

A16 88 3,22 En el sector existe un alto nivel de gasto debido a las compras al sector privado

A7 39 3,19 La estrategia "ciclo de destinación para profesionales" es obsoleta e ineficiente.

A16 93 3,19El sector es incapaz de ajustarse a las variaciones en la demanda por atención en salud (urgencias, atención primaria

en salud, consultas en especialidades)

A4 14 3,18 El sector no cuenta con herramientas que le permitan orientar sus acciones desde una perspectiva local.

A19 120 3,18El sector debería gestionar separadamente la red de atención de urgencia de la red electiva y otros programas

(Programa infantil, de la mujer, etc.)

A1 2 3,15 El sector no cuenta con una herramienta de seguridad social en salud de calidad. (seguro público eficiente)

A17 99 3,11 El sector debería implementar en un 100% los hospitales autogestionados

A12 64 3,01 El MIN SAL no ejerce un liderazgo sectorial efectivo.

A16 87 3,01 La falta de contención del gasto del sector da origen a un incremento sostenido de la deuda.

A5 16 2,99El sector no está preparado adaptarse oportunamente a los cambios en el perfil de enfermedades y condiciones de salud de los chilenos y chilenas

A6 27 2,94 En el sector no se acatan las normas técnicas básicas.

A1 1 2,70 El sector no se percibe a sí mismo como parte del sistema de protección social integral, instalado por la Presidenta.

Nota: Es importante señalar que la calificación de este listado muestra un grado de acuerdo que oscila entre el 54,2 % y el 69,8%. Lo que no es desprecia-ble.


Se solicita a cada uno de los grupos de trabajo que, a partir de los resultados del trabajo anterior, realice y consensúe un conjunto de definiciones estratégicas, que responda a la siguiente pregunta:

¿Cuáles son, a su juicio, los principales lineamientos estratégicos, conque deberían abordarse los proble-mas y desafíos del sector salud, a partir del año 2010, desde la perspectiva:........?

Resultados esperados:

Del trabajo a realizar se espera, al menos, un breve docu-mento con lineamientos consensuado del sector Salud, desde la perspectiva de: la Autoridad Sanitaria. Que aporte a:

a) Documento de síntesis que exprese las Definiciones Es-tratégicas del sector salud para el presupuesto 2010, en tér-minos de Objetivos Estratégicos y Productos Estratégicos.

b) Insumos para primer informe semestral de la STA a la Co-misión Especial Mixta de Presupuesto.

X, 4.- Método de trabajo sugerido para el trabajo de los Grupos Temáticos (GT)

c) Insumos para un Plan de Fortalecimiento del sector, con una mirada de mediano y largo plazo (Trabajo de comisio-nes post Reunión de Trabajo).

Antecedentes y Documentos previos:

- Conclusiones de la comisión investigadora de la Cáma-

ra de diputados

- Oficio 1262 de la Dirección de Presupuesto

- Resumen de funciones, derivados de los últimos cuer-

pos legales

- Plan Estratégico sectorial: A-1 Subsecretarías, SS y O.

Autónomos

- Documentos de discusión realizados para tal efecto

- Documentos de la Dirección de Presupuesto

- Informe Revisión de la Propuesta Metodológica para la

Distribución del Presupuesto SNSS 2009 (abril, 2009)

- Documento Mensaje 21 de Mayo (Salud)

- Otros por definir en el grupo


Estructura de trabajo

Participante 1

Participante 2

Participante 3

Participante 4

Participante 5

Participante 6

Participante 7

Participante 8

ParticipanteSecretario(a)

Relator (a)

ParticipanteModerador(a)

Mesa de trabajo, con notebook y profesional de apoyo


COMENTARIOS A DFL Nº01/05

LIBRO IDE LOS ORGANISMOS PÚBLICOS DE SALUD

DISPOSICIONES PRELIMINARES

Artículo 1º.- Al Ministerio de Salud y a los demás organis-mos que contempla el presente Libro, compete ejercer la función que corresponde al Estado de garantizar el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación de la persona enferma; así como coordinar, controlar y, cuando corres-ponda, ejecutar tales acciones.

COMENTARIO: Este precepto representa un buen ejemplo de norma genérica que engloba las funciones del Estado en materia de salud y en la que destaca, obviamente en forma muy general, las dos acciones esenciales de la Autoridad Sanitaria en materia de ac-ciones de salud pública y que marcan su competencia, la PROMOCION y la PROTECCIÓN. En las acciones an-teriores se encierra buena parte de las actividades de las SEREMIS, entendiendo entre ellas, la fiscalización, formalización, epidemiología, promoción propiamen-te tal, etc.

Artículo 6º.- El Ministerio de Salud estará integrado por el Ministro; la Subsecretaría de Redes Asistenciales; la Subse-

X, 5.-ANEXO GRUPO TEMÁTICO AUTORIDAD SANITARIA:

cretaría de Salud Pública y las Secretarías Regionales Minis-teriales.

El Ministerio estará organizado en divisiones, departamen-tos, secciones y oficinas, considerando la importancia relati-va y el volumen de trabajo que signifique la función.

COMENTARIO: La ubicación en la estructura orgánica que el Estado de Chile le ha dado al sector salud. Desde ya destaca, aunque en forma tácita la calidad de órga-no desconcentrado de las SEREMIS.

Artículo 8°.- El Subsecretario de Redes Asistenciales tendrá a su cargo las materias relativas a la articulación y desarrollo de la Red Asistencial del Sistema para la atención integral de las personas y la regulación de la prestación de acciones de salud, tales como las normas destinadas a definir los niveles de complejidad asistencial necesarios para distintos tipos de prestaciones y los estándares de calidad que serán exigibles.

Para ello, el Subsecretario de Redes propondrá al Ministro políticas, normas, planes y programas, velará por su cumpli-miento y coordinará su ejecución por los Servicios de Salud, los Establecimientos de Salud de Carácter Experimental, la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servi-cios de Salud y los demás organismos que integran el Sis-tema.


El Subsecretario de Redes Asistenciales será el supe-rior jerárquico de las Secretarías Regionales Minis-teriales, en las materias de su competencia, y de las divisiones, departamentos, secciones, oficinas, uni-dades y personal que corresponda.

Tendrá, además, atribuciones para desempeñar las siguien-tes funciones:

a) Participar en la realización de los concursos para proveer en propiedad empleos afectos a la ley Nº 15.076, cuyo texto refundido, coordinado y sistematizado se fijó en el decreto con fuerza de ley N° 1, de 2001, del Ministerio de Salud, a requerimiento de los respectivos Servicios de Salud, en la forma y condiciones que determine el reglamento;

b) Coordinar a nivel nacional, a solicitud de los Servicios de Salud, los procesos e selección de médicos cirujanos, ciru-janos dentistas, farmacéuticos o químicos farmacéuticos y bioquímicos, para el ingreso a la Etapa de Destinación y Formación a que llamen dichos Servicios, conceder becas a personas de esas profesiones, en cumplimiento de progra-mas de perfeccionamiento o especialización que respon-dan a las necesidades del país en general o de los Servicios de Salud en particular, en la forma en que lo determine el reglamento, sin perjuicio de las atribuciones de los propios Servicios en la materia y regular la capacidad formadora de especialistas en el sector, y

c) Celebrar, cuando así lo determine el Ministro, los actos y convenios que por su materia afecten a todos o algunos de los Servicios de Salud, previo informe favorable de éstos, y que surtirán los mismos efectos que si ellos los hubiesen celebrado directamente.

El Subsecretario de Redes Asistenciales subrogará al Minis-

tro de Salud en ausencia del Subsecretario titular de Salud Pública.

COMENTARIO: Tener presente el carácter que el pre-cepto destacado más arriba que fija al Subsecretario de Redes Asistenciales, como “superior jerárquico de las Secretarías Regionales Ministeriales, en las materias de su competencia”: ¿a través de que acciones esta je-rarquía se materializa o se ha materializado a la fecha? ¿Que materias propias de la Subsecretaría de Redes, es-tán en manos de la Autoridad Sanitaria? ¿Se tiene clari-dad respecto de cuales son todas estas materias?

Artículo 9º.- El Subsecretario de Salud Pública subrogará al Ministro en primer orden, tendrá a su cargo la administración y servicio interno del Ministerio y las materias relativas a la pro-moción de la salud, vigilancia, prevención y control de enfer-medades que afectan a poblaciones o grupos de personas.

En relación con las materias señaladas en el inciso anterior, le corresponderá proponer al Ministro políticas, normas, planes y programas, velar por su cumplimiento, coordinar las acciones del Fondo Nacional de Salud y el Instituto de Salud Pública, e impartirles instrucciones.

Asimismo, administrará el financiamiento previsto para las acciones de salud pública, correspondientes a las prestacio-nes y actividades que se realicen para dar cumplimiento a programas de relevancia nacional y aquellas que la ley obli-gue a que sean financiadas por el Estado, independiente-mente de la calidad previsional del individuo o institución que se beneficie, pudiendo ejecutar dichas acciones direc-tamente, a través de las Secretarías Regionales Ministe-riales, de las entidades que integran el Sistema, o mediante la celebración de convenios con las personas o entidades que correspondan.


El Subsecretario de Salud Pública será el superior jerárquico de las Secretarías Regionales Ministeriales, en las materias de su competencia, y de las divisiones, departamentos, secciones, oficinas, unidades y personal que corresponda. Además, como colaborador del Ministro, coordinará las mencionadas Secretarías Regionales.

COMENTARIO: La Subsecretaría, superior jerárquico de las SEREMIS, cuestión que determina su carácter des-concentrado, lo que le hace perder autonomía, entre otras, de orden financiero, de recursos humanos, etc. Tema aparte, es abordar desde un punto de vista críti-co, el rol coordinador del Nivel Central.

Artículo 12.- Las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud tendrán las siguientes funciones, de acuerdo con las normas y políticas dictadas por el Ministerio de Salud:

1.- Velar por el cumplimiento de las normas, planes, progra-mas y políticas nacionales de salud fijados por la autoridad. Asimismo, adecuar los planes y programas a la realidad de la respectiva región, dentro del marco fijado para ello por las autoridades nacionales.

2.- Ejecutar las acciones que correspondan para la protec-ción de la salud de la población de los riesgos producidos por el medio ambiente y para la conservación, mejoría y recuperación de los elementos básicos del ambiente que inciden en ella, velando por el debido cumplimiento de las disposiciones del Código Sanitario y de los reglamentos, resoluciones e instrucciones sobre la materia, para lo cual se encontrará dotado de todas las facultades y atribuciones que el Código Sanitario y demás normas legales y regla-mentarias sanitario ambientales le confieren, de conformi-dad con lo previsto en el artículo 13.

3.- Adoptar las medidas sanitarias que correspondan según su competencia, otorgar autorizaciones sanitarias y elabo-rar informes en materias sanitarias. Las normas, estándares e instrumentos utilizados en la labor de fiscalización, serán homogéneos para los establecimientos públicos y priva-dos.

4.- Velar por la debida ejecución de las acciones de salud pública por parte de las entidades que integran la Red Asis-tencial de cada Servicio de Salud y, en su caso, ejecutarlas directamente, o mediante la celebración de convenios con las personas o entidades que correspondan.

En el ejercicio de estas funciones, coordinará aquellas accio-nes de promoción y prevención cuya ejecución recaiga en los Servicios de Salud.

5.- Mantener actualizado el diagnóstico epidemiológico regional y realizar la vigilancia permanente del impacto de las estrategias y acciones implementadas.

6.- Colaborar, a solicitud de cualquier organismo público del sector salud, en la implementación de procedimientos de recepción de reclamos.

Los procedimientos a que se refiere este numeral deberán ser concordados con los mencionados organismos, confor-me lo determine el reglamento.

7.- Cumplir las acciones de fiscalización y acreditación que señalen la ley y los reglamentos y aquellas que le sean en-comendadas por otros organismos públicos del sector sa-lud mediante convenio.

8.- Evaluar el nivel de cumplimiento de las metas fijadas a las entidades administradoras de salud municipal y sus es-


tablecimientos, conforme a lo dispuesto en el artículo 4º de la ley Nº 19.813.

9.- Organizar, bajo su dependencia y apoyar el funciona-miento de la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez.

10.- Las demás que establezcan las leyes y reglamentos.

COMENTARIO: Destacable lo señalado en varios nume-rales: 1) ¿función de rectoría en la región?; 2), 3), 5) y 7) Nuestras tareas ¿pero, son las únicas? A parecer no. ¿Ha-cemos adecuadamente el resto de nuestras tareas como Autoridad Sanitaria?; 4) Precepto muy interpretable. Señala “Velar por la debida ejecución de las acciones de salud pública por parte de las entidades que integran la Red Asistencial de cada Servicio de Salud...” ¿a que se re-fiere específicamente con acciones de salud pública? ¿A las que señala en el inciso siguiente, esto es actividades de promoción y prevención que ejecuta la Red o a todo tipo de acciones de salud (concepto amplio) que desa-rrolla la red, como por ejemplo aquellas asistenciales, curativas o de rehabilitación? ; 8) Nosotros evaluamos el cumplimiento de metas de administradores de salud municipal (Red) ¿por que?; a lo menos dos respuestas po-sibles: por que debemos velar por todas sus acciones de salud de la Red y por tanto nos corresponde evaluar sus metas; o por que el SEREMI en su rol de rectoría y regu-lación de la región en materias de salud que sean plani-ficables y evaluables, es el órgano natural para evaluar, pero en base a información entregada por la propia Red, a pesar de no existir supervisión directa; 9) La COMPIN, órgano dependiente administrativamente del SEREMI e independiente en cuanto a la toma de decisiones en lo que se refiere a sus dictámenes ¿cuenta con los recursos materiales y humanos necesarios para ejecutar debida-mente su gestión?

Artículo 13.- Serán de la competencia del Ministerio de Salud, a través de las Secretarías Regionales Ministeriales, todas aquellas materias que corresponden a los Servicios de Salud, sea en calidad de funciones propias o en su ca-rácter de sucesores legales del Servicio Nacional de Salud y del Servicio Médico Nacional de Empleados, y que no di-gan relación con la ejecución de acciones integradas de carácter asistencial en salud, sin perjuicio de la ejecu-ción de acciones de salud pública conforme al núme-ro 4 del artículo anterior.

En relación a las materias que trata este artículo, los Secretarios Regionales Ministeriales de Salud debe-rán ajustarse a las normas técnicas y administrativas de carácter general que imparta el Ministerio de Sa-lud, ya sea a nivel nacional o regional.

COMENTARIO: ¿Dependencia sólo técnica? Claramente no. ¿Eso es bueno para la gestión de las SEREMIS o co-rrespondería proponer innovaciones normativas en el tema?

Artículo 14.- Los recursos financieros que recauden las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud por concepto de tarifas que cobren por los servicios que presten, cuando corresponda, y por las multas que les corresponda perci-bir, ingresarán al presupuesto de la Subsecretaría de Salud Pública, la que lo distribuirá entre las referidas Secretarías Regionales.

COMENTARIO ¿se reparten bien los recursos, con crite-rios claros y basados en fundamentos de salud, epide-miológicos, de cobertura poblacional, etc.? Este tema, indudablemente merece ser discutido, a fin de hacer aportes en la materia.


Artículo 16.- Créanse los siguientes Servicios de Salud, en adelante los Servicios, que coordinadamente tendrán a su cargo la articulación, gestión y desarrollo de la Red Asisten-cial correspondiente, para la ejecución de las acciones inte-gradas de fomento, protección y recuperación de la salud y rehabilitación de las personas enfermas

COMENTARIO Los Servicios de Salud y sus funciones, genéricamente expresadas ¿incluyen actividades pro-pias de la autoridad sanitaria? ¿Sabemos cuantas y cuales? ¿Todas se ejecutan?

Artículo 18.- La Red Asistencial de cada Servicio de Salud se organizará con un primer nivel de atención primaria, com-puesto por establecimientos que ejercerán funciones asis-tenciales en un determinado territorio con población a cargo y otros niveles de mayor complejidad que sólo recibirán deri-vaciones desde el primer nivel de atención, salvo en los casos de urgencia y otros que señalen la ley y los reglamentos.

Los establecimientos de atención primaria, sean consul-torios, sean dependientes de municipios, de Servicios de Salud o tengan convenios con éstos, deberán atender, en el territorio del Servicio respectivo, la población a su car-go. Estos establecimientos, tanto públicos como privados, estarán supeditados a las mismas reglas técnicas y aportes financieros por tipo de población, de servicios brindados y calidad de éstos, y serán supervisados y coordinados por el Servicio de Salud respectivo

Artículo 21.- Al Director le corresponderá la organización, planificación, coordinación y control de las acciones de sa-lud que presten los establecimientos de la Red Asistencial del territorio de su competencia, para los efectos del cum-plimiento de las políticas, normas, planes y programas del Ministerio de Salud.

Dicha autoridad, conforme a la ley, deberá velar especial-mente por fortalecer la capacidad resolutiva del nivel pri-mario de atención.

Con este objeto, conforme a la ley Nº 19.813, determinará para cada entidad administradora de salud primaria y sus establecimientos, las metas específicas y los indicadores de actividad, en el marco de las metas sanitarias nacionales defi-nidas por el Ministerio de Salud y los objetivos de mejor aten-ción a la población beneficiaria. Sobre esta base se evaluará el desempeño de cada entidad administradora. Para efectos de la determinación de dichas metas, deberá requerir la opinión de un Comité Técnico Consultivo presidido por el Director e integrado por el Director de Atención Primaria del Servicio de Salud o su representante, un representante de las entidades administradoras de salud ubicadas en el respectivo territorio jurisdiccional y por un representante de los trabajadores a través de las entidades nacionales, regionales o provinciales que, según su número de afiliados, posea mayor representa-tividad, todo ello sin perjuicio de las consultas adicionales a otras instancias que estime pertinentes.

El Director deberá, asimismo, velar por la referencia, deriva-ción y contra derivación de los usuarios del Sistema, tanto dentro como fuera de la mencionada red.

Artículo 23.- Sin perjuicio de lo dispuesto en los Títulos IV y V de este Capítulo, para el desempeño de sus funciones el Director tendrá, entre otras, las siguientes atribuciones

o) Disponer, mediante resolución fundada, la comisión de servicios de los funcionarios de su dependencia

El funcionario respecto de quien se disponga la comisión de servicios, que estimare que ésta le produce menoscabo podrá solicitar la reposición de la resolución ante el Director.


La resolución del Director podrá ser apelada ante el Secreta-rio Regional Ministerial de Salud dentro del término de diez días hábiles contado desde la fecha en que se le comuni-que dicha resolución o la que deseche la reposición.

COMENTARIO un caso en que una decisión de un Di-rector de Servicio, es conocida y eventualmente modi-ficada por el SEREMI, el que conoce del caso por vía de apelación.

Artículo 29.- Los Servicios se financiarán con los siguientes recursos

b) Con los fondos que ponga a su disposición la Subsecreta-ría de Salud Pública o el Secretario Regional Ministerial para la ejecución de acciones de salud pública;

COMENTARIO Si financia la SEREMI, es por que se eje-cutan acciones de competencia de dicha entidad (pro-moción, prevención, PNI, PNAC)

Artículo 36.- En el Director estarán radicadas las funciones de dirección, organización y administración del correspon-diente Establecimiento y en especial tendrá las siguientes atribuciones

o) Ejecutar acciones de salud pública, de acuerdo a las nor-mas legales y reglamentarias vigentes, para lo cual podrá celebrar convenios con el Secretario Regional Ministerial y el Subsecretario de Salud Pública, a fin de establecer las condi-ciones y modalidades que correspondan.

COMENTARIO ¿cuál sería el alcance de las materias en las que pudieren recaer convenios entre los Directores de Servicio y las SEREMIS en base a esta norma?

De los recursos y bienes del establecimiento (Autogestio-nados)

Artículo 42.- El Establecimiento, para el desarrollo de sus funciones, contará con los siguientes recursos

c) Con aquellos pagos que le efectúe el Subsecretario de Salud Pública o el Secretario Regional Ministerial por la eje-cución de acciones de salud pública;

COMENTARIO Nos remitimos a lo dicho anteriormente

CAPÍTULO VIDe las plantas de personal y otras disposiciones ge-

nerales

TÍTULO INormas generales

TÍTULO IIDe la asignación de desarrollo y estímulo al desem-

peño colectivo

Artículo 83.-......

Artículo 85.- Para efectos de otorgar el componente varia-ble de la asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo señalada en los artículos precedentes, se aplica-rán las reglas siguientes:.............

5.- La evaluación del nivel de cumplimiento de las metas fija-das a cada establecimiento se efectuará por el Secretario Re-gional Ministerial de Salud respectivo, en el plazo que señale el reglamento, a partir de la información proporcionada por los Servicios de Salud y por los propios establecimientos, la


que deberá ser entregada por dichas entidades a la señalada autoridad, a más tardar, el 31 de enero de cada año. La reso-lución que dicte el Secretario Regional Ministerial de Salud será apelable ante el Ministro de Salud en el plazo de diez días, contado desde el tercer día hábil siguiente al despacho de la resolución por carta certificada dirigida al domicilio del Servicio de Salud correspondiente.

Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el Ministro de Hacienda, regulará los procedimientos destinados a la definición y evaluación del grado de cumplimiento de las metas anuales, los plazos que deberán cumplirse durante el proceso de evaluación, el mecanismo para determinar las asociaciones de funcio-narios con mayor representatividad y sus representantes, y las demás disposiciones necesarias para el otorgamiento de esta asignación..........

COMENTARIO Anteriormente ya nos hemos referido a este tema. La problemática responde a la pregunta ¿por qué la SEREMI evalúa cumplimiento de metas de la Red?

TÍTULO IVDe la Intendencia de Prestadores de Salud

Artículo 121.- Le corresponderán a la Superintendencia, para la fiscalización de todos los prestadores de salud, públicos y privados, las siguientes funciones y atribuciones, las que ejer-cerá a través de la Intendencia de Prestadores de Salud:...........

...........10. Conocer los reclamos que presenten los beneficiarios a que se refieren los Libros II y III de esta Ley, respecto de la acredi-tación y certificación de los prestadores de salud, tanto públicos como privados.

La Intendencia de Prestadores de Salud no será competente para pronunciarse sobre el manejo clínico individual de casos.............

El Intendente podrá hacer observaciones al director del es-tablecimiento sobre faltas graves en el cumplimiento de las tareas esenciales del organismo, informando al respecto al director del servicio de salud y al Subsecretario de Redes.

Asimismo, en casos graves el Superintendente deberá hacer presente al secretario regional ministerial, en su calidad de autoridad sanitaria regional, de la necesidad de que aplique las medidas de clausura o cancelación de la autorización sanitaria para funcionar...............

COMENTARIO relación SEREMI con Intendencia de Prestadores de Salud

LIBRO II

REGULA EL EJERCICIO DEL DERECHO CONSTITUCIO-NAL A LA PROTECCIÓN DE LA SALUD Y CREA UN RÉGI-

MEN DE PRESTACIONES DE SALUD

TÍTULO PRELIMINARNormas Generales

Artículo 131.- El ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud comprende el libre e igualitario ac-ceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y a aquéllas que estén destinadas a la rehabilitación del individuo, así como la libertad de elegir el sistema de salud estatal o privado al cual cada persona desee acogerse............


TÍTULO IDe los Afiliados y Beneficiarios

TÍTULO IIDe las Prestaciones

Párrafo 1°

Prestaciones Médicas

Artículo 138.- Los beneficiarios tendrán derecho a recibir del Régimen General de Garantías en Salud las siguientes prestaciones:

a) El examen de medicina preventiva, constituido por un plan periódico de monitoreo y evaluación de la salud a lo largo del ciclo vital con el propósito de reducir la morbimortalidad o sufrimiento, debido a aquellas enfer-medades o condiciones prevenibles o controlables que formen parte de las prioridades sanitarias.

Para su inclusión en el examen de medicina preventiva sólo deberán ser consideradas aquellas enfermedades o condi-ciones para las cuales existe evidencia del beneficio de la detección temprana en un individuo asintomático. El Mi-nisterio de Salud definirá, entre otros, los procedimientos, contenidos, plazo y frecuencia del examen, fijando condi-ciones equivalentes para los sectores público y privado. Los resultados deben ser manejados como datos sensibles y las personas examinadas no podrán ser objeto de discrimina-ción a consecuencia de ellos.b) Asistencia médica curativa que incluye consulta, exáme-nes y procedimientos diagnósticos y quirúrgicos, hospitali-zación, atención obstétrica, tratamiento, incluidos los medi-camentos contenidos en el Formulario Nacional, y demás atenciones y acciones de salud que se establezcan, y

c) Atención odontológica, en la forma que determine el re-glamento.

COMENTARIO Temas de prevención, propios de la SE-REMI, ejecutados por la RED ¿estamos de acuerdo en ello? ¿La Autoridad Sanitaria lleva el control de esto? ¿Debe hacerlo? ¿Cómo?

Artículo 140.- Se incluyen entre las prestaciones de salud que proporciona el Régimen aquellas acciones de promoción, protección y otras relativas a las per-sonas o al ambiente, que se determinen en los pro-gramas y planes que fije el Ministerio de Salud, en la forma y modalidades establecidas en las disposicio-nes que rigen a los organismos que integran el Siste-ma Nacional de Servicios de Salud, a quienes corres-ponderá la ejecución de tales acciones.

COMENTARIO ¿se hacen las coordinaciones necesa-rias para materializar lo que establece el artículo?

Artículo 141.- Las prestaciones comprendidas en el Ré-gimen General de Garantías en Salud se otorgarán por el Fondo Nacional de Salud, a través de los Establecimientos de Salud correspondientes a la Red Asistencial de cada Ser-vicio de Salud y los Establecimientos de Salud de carácter experimental........COMENTARIOS A: D.S.Nº136/04

Este Decreto fija el Reglamento Orgánico del Ministerio de Salud y evidentemente sus normas son armónicas y a veces reiteran lo establecido en el ya analizado DFL Nº1/05. Por lo anterior, sólo se harán algunos comen-


tarios respecto de determinados artículos, en que sea dable agregar aportes que pudieren ser de interés de la mesa. Asimismo, se transcribirán artículos con el fin de dar al lector una mejor inteligencia de la estructura, funciones y atribuciones de las SEREMIAS.

Artículo 13.- Las acciones de salud pública son aquellas de carácter colectivo que tienen por objeto promover la salud o prevenir y detectar oportunamente daños en la salud de la población.

COMENTARIO Concepto normativo de acciones de sa-lud pública...genérico

El Ministerio de Salud publicará el primero de diciembre de cada año un Plan Nacional de Salud Pública que con-tendrá las actividades que deberán ser realizadas durante el año calendario siguiente. En especial dicho plan deberá señalar las actividades de promoción de la salud diseñadas para controlar los factores de riesgo de las patologías más frecuentes, en concordancia con los objetivos nacionales de salud y contener las coberturas esperadas de los pro-gramas de vacunación por grupos de edad, las cobertu-ras de los programas médicos de pesquisa de factores de riesgo o diagnóstico precoz de las enfermedades que son consideradas prioridades nacionales y forman parte de las Garantías Explícitas en Salud, y los objetivos y grupos de la población beneficiados con el Programa Nacional de Alimentación Complementaria. Además deberá contener las medidas que se pondrán en ejecución para el control y eventual erradicación de las enfermedades transmisibles que representan una amenaza para salud de la población. El Plan Nacional de Salud será seguido en enero del año siguiente por la publicación de los Planes Regionales, a car-go de las respectivas Secretarías Regionales Ministeriales de Salud. Dichas publicaciones tendrán difusión nacional y re-

gional y serán puestos en conocimiento de los respectivos Consejos Asesores de las Secretarías Regionales Ministeria-les de Salud.

COMENTARIO Plan de Salud Pública: ¿elemento que obliga a la coordinación entre la Autoridad Sanitaria y la RED? En la afirmativa ¿cómo lo hacemos? En la mis-ma línea los PMG, compromisos

CAPÍTULO IIDE LA ORGANIZACIÓN Y ATRIBUCIONES

Artículo 24.- El Ministerio de Salud estará integrado por el Ministro, la Subsecretaría de Salud Pública, la Subsecretaría de Redes Asistenciales y las Secretarías Regionales Ministe-riales...

DE LAS SECRETARIAS REGIONALESMINISTERIALES DE SALUD

CAPITULO IDE SU NATURALEZA JURÍDICA Y OBJETO

Artículo 30.- Para la desconcentración territorial del Mi-nisterio habrá una Secretaría Regional Ministerial en cada una de las regiones en que se divide administrativamen-te el país, la que tendrá su sede en la capital de la respec-tiva región, sin perjuicio de las oficinas provinciales que puedan constituirse en las provincias o agrupaciones de provincias comprendidas en cada región, que sean re-queridas para el mejor cumplimiento de los cometidos que la ley les asigna.


Artículo 31.- La Secretaría Regional Ministerial es-tará a cargo de un secretario regional ministerial, que será designado por decreto supremo del Pre-sidente de la República, de entre las personas que figuren en una terna elaborada por el Intendente Regional que corresponda, con consulta al Ministro de Salud. Los integrantes de dicha terna deberán ser profesionales universitarios con competencia, experiencia, conocimientos y habilidades certifi-cadas en el ámbito de la salud pública, lo que se verificará mediante instrumentos que acrediten tales condiciones, tales como, certificados de título universitario de grado y post grado, de desempeño laboral u otros.

El Secretario Regional Ministerial será el representante del Ministro de Salud en la región, debiendo sujetarse a sus instrucciones de carácter técnico y administrati-vo, sin perjuicio de ser el colaborador directo del Inten-dente en el cumplimiento de las funciones que a éste corresponden en relación con el gobierno regional.

El Subsecretario de Salud Pública será el coordinador y superior jerárquico de los Secretarios Regionales Ministeriales en el orden administrativo, sin perjuicio de la subordinación a que éstos estarán sujetos res-pecto de dicha Subsecretaría, en dicho orden jerár-quico y de la de Redes Asistenciales, en las materias de sus respectivas competencias.COMENTARIO Artículo interesante en orden a desen-trañar los referentes y superiores jerárquicos de las SEREMIS...vale la pena abordar el tema de quienes y en que caso son superiores y referentes ¿la diversidad ge-nera o ha generado descoordinación?

En caso de ausencia o impedimento temporal, el Secretario Regional Ministerial será subrogado por el encargado de la función de Salud Pública y Planificación Sanitaria o por el encargado de la función de Acción Sanitaria, en el orden señalado, sin perjuicio de que mediante decreto supremo del Ministerio de Salud se pueda determinar un orden de subrogación distinto.

Artículo 32.- Corresponderá a las Secretarías Regionales Ministeriales ejercer, conforme a las normas técnicas y ad-ministrativas, de carácter nacional o regional que imparta el Ministerio, la sucesión legal de la gestión de los Servicios de Salud, del ex Servicio Nacional de Salud y del ex Servicio Médico Nacional de Empleados, respecto de las prestaciones médico administrativas que estas entidades desarrollaban y de las demás materias que no digan relación con las accio-nes integradas de carácter asistencial en salud, salvo aquellas que formen parte de las acciones de salud pública que la ley atribuye a la Subsecretaría de Salud Pública y que deban rea-lizarse por su intermedio.

Les competerá, especialmente, actuar como autoridad sa-nitaria en todas aquellas materias que el Código Sanitario, leyes, reglamentos y demás normas complementarias del mismo, encomendaran al Director del ex Servicio Nacional de Salud y a los Directores de los Servicios de Salud, dentro de los territorios de competencia que la ley les asigna, ejer-ciendo todas las facultades y atribuciones que para el efec-to establece esta ley y demás normas complementarias, sin perjuicio de aquellas que la ley ya asignara al Instituto de Salud Pública.

COMENTARIO La competencia de las SEREMIS.... ¿nada de redes? En la negativa ¿cómo nos coordinamos? ¿Nos coordinamos?


CAPITULO IIDE SUS FUNCIONES

Artículo 33.- Serán funciones de la Secretaría Regional Mi-nisterial de Salud:

1. Velar por el cumplimiento de las políticas, normas, planes y programas de carácter nacional que se impartan por el Ministerio de Salud, adecuando los planes y programas na-cionales, cuando corresponda, a la realidad regional.

2. Elaborar y ejecutar políticas, planes y proyectos de desa-rrollo regional relacionados con el área de salud, que estén enmarcados en los lineamientos estratégicos del sector o en el Plan Nacional de Salud, coordinando su ejecución con los organismos del sector radicados en la región, así como participar con el Intendente en el Plan de Desarrollo Regio-nal correspondiente..

3. Informar permanentemente al gobierno regional y a las Subsecretarías de Salud Pública y de Redes Asistenciales, en su caso, el cumplimiento de las políticas, normas, planes y programas a que se refieren los literales anteriores, por par-te de sus dependencias y de los organismos radicados en la región en cuanto correspondiere, ejerciendo a su respecto una adecuada coordinación y supervisión.

4. Preparar el anteproyecto de presupuesto de la Secretaría Regional Ministerial para su remisión al Ministerio, a través de la Subsecretaría de Salud Pública. Los recursos financie-ros que recauden las Secretarías Regionales Ministeriales por los servicios que presten y que estén señalados en los aranceles que las rigen, serán ingresados al presupuesto de la Subsecretaría de Salud Pública para su posterior distribu-ción. La repartición se efectuará sobre la base de ingresar un 60% de estos recursos a un fondo común el que será

distribuido conforme a las necesidades de implementación regional de los programas que al Ministerio interese impul-sar, de acuerdo a los criterios de prioridad que se señalen, conforme a la realidad epidemiológica local. El 40 % restan-te será distribuido entre las Secretarías Regionales a prorra-ta de los montos que hubieren recaudado.

COMENTARIO, ¿se cumple esta repartición de recursos? ¿Es suficiente?

5. Velar por la debida ejecución de las acciones de salud pú-blica cuya realización sea determinada por la ley o incluidas en los planes y programas impartidos a través de la Subsecre-taría de Salud Pública y que se lleven a cabo en los estableci-mientos que integran las redes asistenciales de los Servicios de Salud o, en su caso, ejecutarlas directamente o median-te los convenios que pueda celebrar con terceros para este efecto.

En este ámbito deberá coordinar, además, aquellas accio-nes de promoción o prevención que corresponda desarro-llar a los Servicios.

COMENTARIO Este artículo merece ser comentado, en comparación a su homólogo del DFL Nº1/05. El “ade-más”, debiera ser PNI, PNAC, GES, etc., y no las acciones curativas y/o de rehabilitación, es decir, las destinadas a curar enfermos.

6. Mantener actualizado el diagnóstico epidemiológico de la región y realizar la vigilancia permanente del impacto de las estrategias diseñadas y de las acciones realizadas por los organismos del sector salud de su territorio de competencia.

7. Celebrar convenios de colaboración con los organismos públicos del sector, para la implementación de procedi-


mientos de recepción y tramitación de reclamos que para ante ellos se pudieren presentar, facilitando los locales y el personal que sea necesario dentro de su territorio, así como para recepción y tramitación por parte de éstos, de recla-mos de su propia competencia.

8. Cumplir las funciones de fiscalización y acreditación que señalen la ley y los reglamentos y aquellas que les sean en-comendadas por otros organismos públicos del sector sa-lud mediante convenios.

9. Evaluar el nivel de cumplimiento de las metas sani-tarias fijadas por los Servicios de Salud a las entidades administradoras de salud municipal y a sus estableci-mientos, para los efectos de determinar el monto de la asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo que la ley 19.813 confiere al personal regido por el Estatuto de Atención Primaria.

Nos remitimos a lo dicho respecto de la salud municipal.

Artículo 34.- Sin perjuicio de las funciones enunciadas precedentemente, la Secretaría Regional Ministerial será la continuadora legal de las funciones médico administrativas que la ley encomendara al ex Servicio Nacional de Salud y al ex Servicio Médico Nacional de Empleados y que con pos-terioridad se desarrollaran por las Comisiones de Medicina Preventiva y de Invalidez (COMPIN) de los Servicios de Salud, por lo que le corresponderá organizar, bajo su dependencia directa y dentro del territorio regional correspondiente, el trabajo de dichas entidades.

Las COMPIN continuarán ejerciendo dentro de la estruc-tura orgánica de la Secretaría Regional Ministerial, las mismas funciones que efectuaban como dependencias de

los Servicios de Salud, conforme a las leyes y reglamentos especiales que se las asignaran.

Los establecimientos de las entidades que integran el Sis-tema Nacional de Servicios de Salud, colaborarán en la rea-lización de los exámenes y actuaciones clínicas que sean requeridas por la COMPIN, necesarios para fundamentar sus actuaciones y resoluciones.

Articulo 35.- En su calidad de autoridad sanitaria, en las materias que se le asignan a su competencia en el artículo 5° del Código Sanitario, corresponderá a la Secretaría Re-gional Ministerial la fiscalización de las disposiciones con-tenidas en dicho Código, sus leyes, reglamentos y normas complementarias, para lo cual contará con las atribucio-nes de vigilancia, inspección y demás que se contemplan al efecto, incluyendo la aplicación de las sanciones sanita-rias que procedan, previa instrucción del procedimiento sumarial pertinente.

Respecto de las resoluciones dictadas por el Secretario Re-gional Ministerial o sus delegados, que apliquen sanciones o medidas en sumarios sanitario no procederá el recurso jerárquico.

Para realizar las fases de inspección y verificación de la in-fracción cometida, contrastando el hecho detectado con la norma correspondiente, podrán celebrar convenios con personas naturales y jurídicas, de derecho público o privado que sean calificadas para ello, en los casos en que no exista recurso humano institucional para asumir dichas funciones y que razones fundadas lo ameriten, los que serán aproba-dos por resolución del Secretario Regional respectivo..

COMENTARIO ¿se puede por la vía del convenio dele-gar funciones propias, como la fiscalizadora? ¿Se po-


dría convenir en torno a la supervisión de acciones de Salus pública?

Artículo 40.- Cada Secretaría Regional Ministerial contará con un Gabinete el que colaborará inmediata y directamen-te con el Secretario en la función de coordinación y apoyo a la gestión, sin perjuicio de la implementación de las depen-dencias que sean necesarias para desarrollar la función de asesoría jurídica y administrativa.

A la función de asesoría jurídica le corresponderá especial-mente otorgar el apoyo jurídico que requiera la Secretaría Regional Ministerial en cuanto al ejercicio de las funciones de fiscalización y control que la ley les asigna en el orden sanitario o administrativo, para cuyos efectos mantendrá una estrecha comunicación con las demás Secretarías Re-gionales y con la Asesoría Jurídica ministerial, con el fin de homologar criterios destinados a la aplicación uniforme de las normas jurídicas vigentes en el territorio nacional, de-biendo sujetar sus dictámenes a las orientaciones y criterios generales que se les entreguen desde el nivel central y sin perjuicio de las atribuciones de la Contraloría General de la República.

Para lo fines de la organización interna de la Secretaría Mi-nisterial se deberá contemplar aquellas indispensables para llevar a cabo la función administrativa destinada a la ges-tión de recursos humanos, físicos, informáticos y financieros que le hayan sido asignados.

Artículo 41.- Sin perjuicio de lo establecido en los artículos anteriores, y para el cumplimiento de las funciones que le son propias, en cada Secretaría Regional Ministerial de Salud se es-tructurarán, bajo su dependencia directa, unidades encarga-das de las funciones de salud pública y planificación sanitaria y de acción sanitaria.

Artículo 42.- A la dependencia encargada de la función de salud pública y planificación sanitaria le corresponderá, en-tre otras, asesorar al Secretario Regional en las materias rela-cionadas con el análisis de la situación de salud de la región, que incluye la fijación de prioridades regionales y la identi-ficación de grupos de riesgo; el diseño del plan regional de desarrollo en salud; el diseño y ejecución de intervenciones poblacionales de tipo promocional y preventivo, conforme a las instrucciones emanadas desde el Ministerio; el con-trol de brotes, epidemias y otras emergencias sanitarias y la evaluación del impacto de los planes y programas en la salud de la población. Para ello desarrollará, entre otras, las actividades de vigilancia en salud pública; estudio, análisis y manejo de antecedentes técnicos de la situación de salud de la región, sus determinantes y tendencias; ejecución de acciones de salud pública e implementación, mantención y administración de los sistemas de información establecidos por el Ministerio.

Las dependencias encargadas de las actividades se-ñaladas en el inciso anterior estarán a cargo de la aplicación de los programas pertinentes enmarcados en las políticas y normas ministeriales, con los énfasis y prioridades que la realidad local haga necesarios, estableciendo la coordinación intra y extra sectorial que sea precisa para la eficacia de la función.

Artículo 43.- A la dependencia encargada de la función de acción sanitaria le corresponderá el ejercicio de la función de fiscalización sanitaria que la ley y, en especial el Códi-go Sanitario y sus leyes y reglamentos complementarios, le encomienda a la Secretaría Regional Ministerial, constituida como autoridad sanitaria, en el orden de la protección del ambiente, del control de las profesiones médicas y paramé-dicas, así como de los establecimientos asistenciales y de las actividades del área farmacéutica, entre otras, dentro del territorio de competencia regional.

Asimismo, le corresponderá coordinar las actividades necesarias para la atención de los usuarios del siste-


ma, sean estos personas naturales o jurídicas, públi-cas o privadas, para lo que podrá disponer las depen-dencias encargadas, entre otras, de la recepción de antecedentes, consultas, reclamos y denuncias for-muladas por la población.COMENTARIO: ¿Existe actualmente la necesaria coor-dinación entre Salud Pública y Acción Sanitario para el cumplimiento de las funciones que otorga la ley? ¿Existe retroalimentación entre ambos departamen-tos en las SEREMIS, a fin de direccionar la fiscaliza-ción? ¿Lo anterior es realmente necesario o puede ir por carriles separados (aunque conocidos por ambos), y lograr del mismo modo con las funciones esenciales de las SEREMIS?

Artículo 44.- La dependencia señalada en el artículo anterior continuará desarrollando la gestión propia de la fiscalización y control sanitario ejercida con an-terioridad, con arreglo a la legislación vigente, por el Departamento sobre Programas del Ambiente, la Oficina de Registro y Control de Profesiones Médicas y Paramédicas y la sección Farmacia y Prótesis, en

cuanto corresponda, respectivamente, de los Servi-cios de Salud que se encontraban situados dentro del territorio regional correspondiente.

En el caso de la Región Metropolitana, la Secretaría Regional Ministerial de Salud correspondiente será la continuadora legal en la gestión que en esta materia ejerciera el Servicio de Salud del Ambiente de la Región Metropolitana, con los mismos derechos y obligaciones legales.

Artículo 45.- En cada Secretaría Regional Ministerial de Salud se constituirá una Comisión de Medicina Preventiva e Invali-dez o COMPIN, a la cual corresponderá desarrollar todas las funciones médico administrativa que la ley ha asignado al ex Servicio Nacional de Salud y al ex Servicio Médico Nacional de Empleados, así como aquellas que siendo de competen-cia de los Servicios de Salud, eran realizadas por las Comisio-nes de Medicina Preventiva e Invalidez de dichos Servicios, cuya continuidad de gestión deberán asumir....

COMENTARIO Nos remitimos a los comentarios ya efec-tuados respecto de COMPIN


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67 Hay al menos un subcapítulo que tiene sus referencias bibliográficas propias

insumos para la plan de fortalecimiento en salud

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