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Insumos para la conceptualización y discusión de una política de protección social en salud para los grupos étnicos de Colombia

Ministerio de la Protección Social

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INSUMOS PARA LACONCEPTUALIZACIÓN

Y DISCUSIÓN DE UNA POLÍTICADE PROTECCIÓN SOCIAL

EN SALUD PARA LOS GRUPOSÉTNICOS DE COLOMBIA

DOCUMENTO DE TRABAJO No. 1


Organización Panamericana de la Salud

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INSUMOS PARA LA CONCEPTUALIZACIÓNY DISCUSIÓN DE UNA POLÍTICA DEPROTECCIÓN SOCIAL EN SALUDPARA LOS GRUPOS ÉTNICOS DE COLOMBIA

AUTORES

Ministerio de la Protección SocialDirección General de Promoción SocialOrganización Panamericana de la Salud

Nuevas Ediciones Ltda.Carrera 26A No. 5A-922004Bogotá, D.C. Septiembre de 2004© Reserva del derecho de Autor.



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DIEGO PALACIO BETANCOURTMinistro de la Protección Social

RAMIRO GUERRERO CARVAJALViceministro Técnico

EDUARDO JOSÉ ALVARADO SANTANDERViceministro de Salud y Bienestar

LUZ STELLA ARANGO DE BUITRAGOViceministra de Relaciones Laborales

LUIS MANUEL NEIRA NÚÑEZSecretario General

CESAR AUGUSTO CÓRDOBA MUÑOZDirector General de Promoción Social

Ministerio de la Protección SocialRepública de Colombia



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PIER PAOLO BALLADELLIRepresentante de OPS/OMS en Colombia

JOSÉ RUALESAsesor en acceso universal de los servicios de salud



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COMITÉ TECNICO: Gina Carrioni DenyerCarlos Alberto RincónJosé RualesIsabel Cristina Ruiz

ASESORES OPS: Rocío RojasJosé Milton Guzmán

FUNDACION HEMERA: Luis Carlos Osorio RendónPedro Cortés LombanaMargarita Bolívar RuizJairo Hernán Ternera Pulido



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Tabla de contenido

Presentación .................................................................................................................... 11

Capítulo 1.EL MARCO JURÍDICO DE LA SALUD PARA LOS GRUPOS ÉTNICOS EN COLOMBIA ..... 13

El Derecho a la Salud para Grupos Étnicos ............................................................................... 17La Normatividad Constitucional y los Derechos de los Pueblos Indígenas ................................. 20Conclusiones............................................................................................................................ 23

Capitulo 2.ETNICIDAD Y SALUD ....................................................................................................... 24

Contexto Histórico ................................................................................................................... 24Tendencias Contradictorias ...................................................................................................... 26Los Grupos Étnicos en Colombia .............................................................................................. 27

Pueblos indígenas .......................................................................................................... 28Población Afrocolombiana ............................................................................................. 29Raizales del archipiélago de San Andrés ........................................................................ 29Pueblo ROM o Gitanos ................................................................................................... 30

Marco Conceptual ................................................................................................................... 31Situación de Salud de los Grupos Étnicos ................................................................................. 41Principales Problemas para la Salud de los Grupos Étnicos en Colombia .................................. 45Situación de salud, desde la perspectiva de la medicina facultativa ......................................... 52Alternativas frente a la problemática de salud ......................................................................... 55Conclusiones............................................................................................................................ 60

Capítulo 3.LA SALUD DE LOS GRUPOS ÉTNICOS EN COLOMBIA ................................................... 61

Contexto de la prestación de Servicios de Salud a Grupos Étnicos ........................................... 62Primer Período: prestación de servicios bajo el esquema del Sistema Nacional de Salud ......... 62Atención Primaria en Salud ...................................................................................................... 63Los Promotores de salud indígenas .......................................................................................... 64Programas de Salud de las Organizaciones indígenas .............................................................. 64La descentralización en Salud .................................................................................................. 66Segundo Período: prestación de servicios bajo la ley de Seguridad Social en Salud ................. 67

El plan de beneficios POS: ............................................................................................. 67Régimen Subsidiado: ..................................................................................................... 68Necesidad de una política dual ...................................................................................... 68



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Los pueblos indígenas y la seguridad social en salud. .............................................................. 68La Ley 691 de 2001 ................................................................................................................. 69La operación del Sistema ......................................................................................................... 69Modelo de Gestión................................................................................................................... 70

Las Empresas Solidarias de Salud Indígenas .................................................................. 71Modelo de atención en salud para los grupos étnicos .............................................................. 73

Hacia un Modelo de atención en salud .......................................................................... 75Un modelo de gestión del seguro público de salud en los territorios indígenas ........................ 78Conclusiones............................................................................................................................ 79

Capítulo 4.POLÍTICA DE PROTECCIÓN SOCIAL PARA GRUPOS ÉTNICOS....................................... 81

Aproximación a las Políticas Públicas ....................................................................................... 81Caracterización de la Política de Salud para Grupos Étnicos ..................................................... 82Seguridad Social ...................................................................................................................... 84Protección Social ..................................................................................................................... 85Protección Social en Salud ....................................................................................................... 89Los Grupos Étnicos y la Protección Social ................................................................................ 94Los Riesgos de las Comunidades Indígenas ............................................................................. 96Conclusión ............................................................................................................................... 99

Capítulo 5.UNA POLÍTICA PÚBLICA DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUDPARA GRUPOS ÉTNICOS ............................................................................................... 100

El contexto ............................................................................................................................. 100Los Objetivos de la extensión de la protección social en salud ............................................... 101El Marco Ético ........................................................................................................................ 101Componentes de la Política de Protección Social ................................................................... 102

Anexo No. 1. Normatividad Legal ................................................................................. 106



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Glosario

ARS: Administradora del Régimen Subsidiado

ARSI: Administradora del Régimen Subsidiado Indígena

CNSSS: Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

DANE: Departamento Administrativo Nacional de Estadística

EPS: Entidad Promotora de Salud

EPSI: Entidad Promotora de Salud Indígena

ETIS: Entidades Territoriales Indígenas

FOSYGA: Fondo de Solidaridad y Garantía

ICBF: Instituto Colombiano de Bienestar Familiar

IPS: Institución Prestadora de Servicios de Salud

OIT: Organización Internacional del Trabajo

OMS: Organización Mundial de la Salud

ONU: Organización de Naciones Unidas

OPS: Organización Panamericana de la Salud

PAB: Plan de Atención Básica

PIDESC: Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales

POS: Plan Obligatorio de Salud

PSS: Protección Social en Salud

SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud

SAPIA: Salud para los Pueblos Indígenas de América

SISBEN: Sistema de Selección de Beneficiarios



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El propósito de este documento es aportar lasustentación conceptual que servirá como basepara la realización de una serie de encuentros,que tienen por objeto realizar, conjuntamente conlas organizaciones de los grupos étnicos, unacaracterización de la situación de salud de losindígenas, los afro descendientes, los raizales delarchipiélago de San Andrés, Providencia y SantaCatalina y los Gitanos o pueblo ROM y undiagnóstico de la atención que están recibiendopara sus necesidades de salud. Con base endichos ejercicios, se procederá a la concertaciónde una Política de Protección Social en Salud,específica para dichos grupos.

El presente Marco Conceptual abarca lossiguientes temas: primero, un análisis de lasituación normativa del derecho a la salud paralos grupos étnicos, haciendo hincapié en losinstrumentos internacionales, en la forma quedichos instrumentos han sido recogidos en lanormatividad interna y la forma como dichanormatividad interactúa con el derecho propio,así como algunas reflexiones relacionadas con suaplicabilidad; en un segundo capitulo sedesarrollan algunas reflexiones sobre la etnicidady salud, destacando las desventajas de los grupos

étnicos frente a los promedios nacionales ensalud, las luchas que estos grupos por elreconocimiento de sus derechos, los conceptosfundamentales para analizar estas relaciones,destacando el tema de la medicina tradicional,los problemas más directamente relacionadoscon la salud y algunas alternativas parasuperarlos; el tercer capítulo analiza la situaciónde salud de los grupos étnicos en Colombia,aportando en la construcción de su diagnósticode salud; un cuarto capitulo desarrolla la políticade la Protección Social en Salud y en el capituloquinto se abordan los elementos constitutivos deuna política publica de protección en salud paralos grupos étnicos. Finalmente, en documentoanexo, se entrega una compilación de lasprincipales normas que tratan de la situación ensalud para los grupos étnicos.

Se espera que el documento contribuya a darclaridad a los esfuerzos de las organizacionessociales, del Estado, los organismosinternacionales, las organizaciones nogubernamentales y demás actores interesadosen garantizar para las poblaciones étnicas elderecho a la salud, en el marco de su identidadcultural y sus intereses colectivos.

Presentación



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131. Morales Osorio, Gladys Eugenia: Sistematización de la experiencia normativa nacional relacionada con salud y comunidades indígenas en Colombia. Dirección

departamental de salud del Cauca, Popayán, septiembre de 2002. Pág. 212. Sánchez Botero Esther , Jaramillo Isabel Cristina. La Jurisdicción Especial Indígena. Procuraduría General de la Nación. Bogotá, marzo de 2000. Pág. 46

Con la promulgación de la Constitución de 1991se inició un proceso de visibilización de los gruposétnicos en Colombia. Este evento, que contó conla participación directa de los indígenas, fue elinició de un proceso “público” de promoción deun cúmulo de derechos étnicos y culturales,muchos de los cuales fueron incluidos en la Carta.La veintena de normas adscritas al cuerpoconstitucional, constituyen un paso importanteen el reconocimiento de una normatividadinternacional garante de los derechos de lasetnias. Con el reconocimiento del carácter de lanación colombiana como multiétnica ypluricultural se abrió camino el proceso deentendimiento intercultural y el reconocimientode los grupos étnicos –en particular de los pueb-los indígenas-, como sujetos colectivos dederechos. Este proceso cierra de alguna maneraun largo período de concepciones conservadoras,unitaristas, colonialistas y dogmáticas de la nacióncolombiana, signadas por la constitución de 1.886y que solo tuvo como elemento reivindicatorio y

simbólico para los pueblos indígenas lapromulgación a finales del siglo XIX, de la Ley 89de 1890.1

Esta Ley continúa siendo, ciento quince añosdespués de promulgada, un referenteimportante para los pueblos indígenas, ya quela misma enmarcaba “jurídicamente (sus)reivindicaciones frente a la sociedad nacional” .Con la nueva Carta se opera un cambio radicalen la concepción política del Estado y laSociedad, derivándose la obligación “de protegerlos valores culturales y sociales de lascomunidades indígenas y reconociendo elderecho a la existencia como pueblos, conidentidades, costumbres, valores, tradiciones ypreceptos propios” (Morales Osorio 2002). Deun Estado monocultural fincado en “la existenciade un solo pueblo, una sola cultura, un solo Dios,una sola lengua, una sola forma de familia, dehigiene...”2, se pasa a la existencia de un Estadomulticultural que reconoce la pervivencia –a su

Capítulo 1.

EL MARCO JURÍDICO DE LASALUD PARA LOS GRUPOSÉTNICOS EN COLOMBIA



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interior–, de multiplicidad de etnias y culturas,titulares de derechos ancestrales y adquiridos.

Los derechos colectivos de los indígenasincluyen su derecho a existir como pueblos, conusos, costumbres, tradiciones y preceptospropios, la oficialidad de sus idiomas en susterritorios, el respeto por su institucionalidad, lapropiedad sobre los territorios ancestrales,gobernarse y administrar justicia en ejercicio delderecho propio, una educación que posibilite laconsolidación y el desarrollo de su identidad cul-tural. Así mismo, tienen derecho al desarrollo deprogramas de salud propia que interpreten loselementos de la interculturalidad y valoren lamedicina tradicional, a participar de los ingresosde la Nación, mantener y desarrollar sus sistemasde organización política y social, reivindicando elpapel de sus autoridades tradicionales, adesarrollar sus modelos de economía propia, alpleno disfrute de los recursos naturales en susterritorios, a que se realicen consultas previassobre todos aquellos asuntos relacionados consu integridad y existencia como pueblosasentados en sus territorios y al respeto yprotección de sus derechos humanos, comopueblos que merecen vivir en paz y en convivenciacon el resto de la sociedad.

Todos estos elementos fueron recogidos en elarticulado de la Constitución Política y muchosde ellos han sido reglamentados en lo corrido dela vigencia de la Carta. Este cúmulo de normasde distinto tenor y alcance, es lo que ha dado enllamarse Legislación Indígena y dado su carácterde especial en relación con otras normas de laRepública, se aplican preferencialmente a otrasque pudieran legislar sobre la misma materia osimilares.

Sin embargo, la sola existencia del referenteconstitucional y la multiplicidad de leyes, decretosy actos administrativos para los pueblosindígenas, no son garantía para medir su eficacia.Tampoco la existencia del derecho propio

enfrentado a una concepción hegemónica delderecho occidental, han sido garantes para elejercicio del derecho. En ello cuenta la falta deapropiación y confianza de los comuneros para laaplicación del derecho propio y el necesarioentendimiento de que el derecho –en general–es un proceso dinámico, en construcciónpermanente –realidad a la que no escapa elderecho propio–, agregando que los gruposétnicos viven un proceso adicional de apropiaciónde su propia normatividad, la cual está sometidapermanentemente a los embates del derechooccidental, propio de una sociedad excluyente ya procesos históricos de aculturación. Otroproblema lo constituye la interpretación de lanorma, principalmente por parte de funcionariosy servidores públicos, los cuales en muchasocasiones desconocen los principios y mandatosconstitucionales, los aspectos esenciales de lalegislación indígena y desafortunadamente serigen por una concepción hegemonizante–homogenizante– en la aplicación del derecho.

La Constitución, a pesar del esfuerzo porconsensuar los intereses de diversos sectores dela sociedad en medio de una larga y profunda cri-sis política y social, tampoco fue la panacea quepermitiera superar el conflicto. Más allá del interésgeneralizado por superar los factores de la crisis,el marco de derechos plasmados en la Carta fueronquedando como enunciados de papel, obligandola reclamación de su eficacia y cumplimiento pormedio de la movilización social.

La existencia de una gran cantidad de normas,no es sinónimo de la eficacia en la implementaciónde la política. Si algo es notorio en el proceso deelaboración de dicha normatividad, es suconstrucción dosificada, coyuntural y enrespuesta a las presiones desarrolladas por lascomunidades, de una parte, y de otra, al desarrollode procesos legales (tutelas y demandas) quehan motivado sentencias de la CorteConstitucional protegiendo los derechos de losgrupos étnicos.



153. Constitución Política de Colombia, Art. 2

Si bien la normatividad existente hace unreconocimiento a la diversidad étnica y culturaldel país, con un gran énfasis en los pueblosindígenas, y por ende al derecho de un trato es-pecial acorde con la realidad cultural de los pueb-los indígenas, el ejercicio de los derechosadquiridos encuentra como cortapisa ladisponibilidad presupuestal para laimplementación de una política integral, entreotras razones, por el modelo de economía propiadesarrollado en muchas de las comunidadesindígenas y que entra en contradicción con laslógicas del mercado. Es menester reconocer uninterés de las comunidades indígenas por plasmaren las normas aquellos temas relacionados conel derecho ancestral a un territorio, y al desarrollode una política del reconocimiento. Ya en el campodel desarrollo propiamente dicho, se hareivindicado la urgencia de una política concertadaque permita la implementación de una políticapública integral, en la cual se reivindiquenaspectos como la gratuidad de los servicios deeducación y salud, así como la calidad y laoportunidad, para lo cual se acude al ejercicio defiguras jurídico-políticas como la discriminaciónpositiva y las acciones afirmativas y a lacapacitación del personal indígena, alreconocimiento de la medicina tradicional y almanejo autónomo de sus empresas, entre otros.

En el campo de la Seguridad Social para gruposétnicos, el establecimiento de un marco concep-tual debe partir de la valoración de los alcancesde la normatividad existente, –fortalezas yvacíos–, redimensionando conceptos como salud,enfermedad, sanidad y calidad de vida desde laperspectiva de un tratamiento diferencial. En esteacápite se aclara que no se trata de untratamiento diferencial a ultranza, se trata deincorporar los elementos de la interculturalidadcomo una realidad jurídica que reconoce lapervivencia al interior de la nación de multiplicidadde etnias y culturas diferentes, entre las cuales

debe promoverse relaciones permanentes deintercambio de lo “mejor” de cada una de ellas,de acuerdo a principios universales como lasolidaridad, el reconocimiento de valores, elentendimiento, la participación, el respeto, laconvivencia, en fin, todos aquellos elementos querefutan la existencia de posiciones etnocentristasendógenas y exógenas y que afectan los espaciospara el desarrollo y el afianzamiento de lasautonomías de cada pueblo y cultura (Ver MyrnaCunningham, 2002).

La ausencia de una visión de integralidad conuna perspectiva de interculturalidad y la existenciade una abundante normatividad en materia desalud, son expresión de la paradoja en la que secimenta la “ausencia de una política pública inte-gral”. Determinan que el problema entonces noes la ausencia de normas, que para el caso delamparo de los derechos de los grupos étnicos -muy especialmente de los pueblos indígenas-,también es bastante generosa, aunque dispersa.El problema radica en la inexistencia de unaarmonización entre los principios constitucionalesy la funcionalidad de las instituciones creadas,que aún se desempeñan bajo una égidaasimilacionista que se resiste a mirar de maneraintegral el tema de la salud, reduciéndolo casisiempre a su mínima expresión: la enfermedad.

Uno de los factores que están al centro dedicha problemática tiene que ver justamente conla poca o nula implementación de la consulta pre-via, como uno de los ejes normativos garantesde los derechos de los grupos étnicos. Laconstitución política reza, como uno de los finesdel Estado, el “...facilitar la participación de todosen la vida económica, política, administrativa ycultural de la nación”3, en el Art. 7 “...reconoce yprotege la diversidad étnica y cultural de la Nacióncolombiana” y en el parágrafo del Art. 330,referida a la explotación de los recursos naturalesen los territorios indígenas, se enfatiza en la



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responsabilidad del gobierno para propiciar laparticipación de las comunidades en la toma dedichas decisiones. Pero es justamente la Ley 21de 1991 la que ilustra de manera clara laobligatoriedad del Estado, que debe “consultar alos pueblos interesados mediante procedimientosapropiados y en particular a través de susinstituciones representativas, cada vez que seadopten medidas legislativas o administrativassusceptibles de afectarles directamente;establecer los medios a través de los cuales lospueblos interesados puedan participar libremente,por lo menos en la misma medida que otrossectores de la población, y a todos los niveles enla adopción de decisiones en institucioneselectivas y organismos administrativos y de otraíndole responsables de políticas y programas queles conciernan”4.

Resulta claro que el gobierno colombiano nodesarrolló ningún tipo de consulta con gruposétnicos para la creación de la Ley 100 en lo que aellos concierne y los procesos ulteriores hantenido grandes limitaciones. En la ley se incorporaúnicamente a las comunidades indígenas alrégimen subsidiado de salud –desconociendo laexistencia de otros grupos étnicos–, sinestablecer ningún tipo de disposición orientadapor la necesidad de un trato diferencial en saluden correspondencia con sus particularidadesculturales. Además, la Ley 100, no desarrolla entérminos de salud, los derechos especiales delas comunidades indígenas; Como se señala masadelante, “con relación a los criterios de selecciónpara el ingreso al régimen subsidiado, manifiestanque el SISBEN5, como instrumento para medirniveles de pobreza, es inadecuado para aplicarloa la situación de las comunidades indígenas y quede común acuerdo con el Ministerio de Salud, noes requisito para el ingreso de las comunidadesindígenas al sistema de seguridad social en salud”,

reclamando la vigencia del Decreto 1811 de 1990y la Resolución 5078 de 1992 y la gratuidad delservicio.

Podría asegurarse, que más allá de las fallasprocedimentales, lo que se pone de manifiestoes el problema de una exclusión social de tipoestructural, la cual tiene como componenteespecífico la exclusión en salud para los gruposétnicos. Es justamente el análisis de estaproblemática y la revisión de este proceso,caracterizado por la ausencia de consulta yconcertación en cuanto a políticas de salud serefiere, y la presión de las comunidades para quese les incluya de manera real dentro del SistemaGeneral de Seguridad Social, los elementosdeterminantes que posibilitan los nuevosprocesos de concertación en materia de saludpara los grupos étnicos, siendo el principalresultado la promulgación de la Ley 691 de 2001,aunque finalmente solo abordó las políticas paralos pueblos indígenas, quedando en el limbo laincorporación de los demás grupos étnicos.

Podríamos concluir este apartado: 1) que existeuna gran cantidad de normas que abordan latemática de la salud, principalmente de los pueb-los indígenas; 2) que otros grupos poblacionalesno han sido incluidos en dicho ejercicio normativo,3) que las normas existentes no han obedecidonecesariamente al desarrollo de una política in-tegral en materia de salud para grupos étnicos,4) que dicho proceso ha sido una suerte derespuesta a acciones reivindicatorias promovidasprincipalmente por poblaciones indígenas, 5) queen términos generales, no se ha desarrollado laconsulta previa con las comunidades para laimplementación de las políticas de salud y deinclusión en una política de seguridad social paralos grupos étnicos y 6) que no existe una políticaintegral que asuma el derecho a la salud, como

4. Vásquez, Miguel y otros (compiladores). Derechos de los Pueblos Indígenas de Colombia. Pluralismo Jurídico y Autonomía. Tomo II. Dirección General de asuntosindígenas del ministerio del Interior. Bogotá, julio de 1998. Pág. 556

5. SISBEN. Sistema de focalización de beneficiarios de programas sociales



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un derecho humano imprescindible para larealización eficaz de los derechos de los gruposétnicos.

Desde esta perspectiva y sin ser pesimista,realizar una readecuación normativa y de losprogramas de salud para grupos étnicos, debepartir del ejercicio de la interculturalidad, comouna premisa fundamental para aportar en laconstrucción de una política pública concertadaen materia de protección social en salud. Enconsecuencia, cualquier análisis sobre lanormatividad en salud para grupos étnicos nopuede abstraerse de las reivindicaciones propiasde dichos grupos poblacionales y menos aun, delejercicio del derecho propio, como una expresiónreal del pluralismo cultural y jurídico y delreconocimiento como pueblos, sujetos dederechos colectivos, reconociendo en lasautoridades indígenas la concurrencia de“funciones legislativas, jurisdiccionales yadministrativas; esto es, que dichas autoridadesestán investidas de capacidad para proferirnormas, proferir fallos y actos administrativos deaplicación en su ámbito territorial, siempre quedichas acciones no contradigan la constitución yla ley”6. La apropiación de estos conceptos y suaplicabilidad en el campo de la salud,reconociendo la existencia de modelos quepueden asumirse en la complementariedad,resultan un buen comienzo que debe cimentarseen el pluralismo en salud y la interculturalidad.

El Derecho a la Salud paraGrupos Étnicos

Hablar del derecho a la salud nos coloca frentea varias premisas: 1) La salud como un derechohumano universal; 2) la salud como expresión deuna visión integral de los derechos humanos; 3) lasalud enfocada desde una concepción amplia que

trasciende la visión restrictiva de la enfermedad;4) la responsabilidad que cabe al Estado en elejercicio y garantía en la aplicación del derecho y5) la responsabilidad del Estado en elaseguramiento del ejercicio real y efectivo de losderechos civiles y políticos, así como los derechoseconómicos, sociales y culturales, entre ellos, elderecho a la salud para los grupos étnicos.

La salud es un derecho humano universalreconocido en toda la normatividad internacional,hecho este que se ha hecho explícito desde quelas Naciones Unidas adoptaron la DeclaraciónUniversal de los Derechos Humanos en diciembrede 1948. En esta declaración se reconoce elderecho de las personas “a un nivel de vidaadecuado que le asegure entre otras cosas, lasalud, el bienestar y los servicios socialesnecesarios”.

La Asamblea General de la ONU de 1966adoptó el Pacto Internacional de DerechosEconómicos, Sociales y Culturales –PIDESC-, elcual señala “el derecho a la salud como underecho humano fundamental e indispensablepara el ejercicio de los demás derechoshumanos.... y depende de estos derechos, quese enuncian en la Carta Internacional de Derechos,en particular el derecho a la alimentación, a lavivienda, al trabajo, a la educación, a la dignidadhumana, a la vida, a la no discriminación, a laigualdad, a no ser sometido a torturas, a la vidaprivada, al acceso a la información y a la libertadde asociación, reunión y circulación. Esos y otrosderechos y libertades abordan los componentesintegrales del derecho a la salud”7. El PIDESCconsagra en su articulo 12 “el derecho de todapersona al disfrute del mas alto nivel posible desalud física y mental”. Este pacto fue ratificadopor Colombia mediante Ley 74 de 1968 y el mismoenfatiza en “el derecho que asiste a toda persona

6. Art. 246 de la Constitución política de Colombia7. El derecho a la salud. Compilación de jurisprudencia y doctrina nacional e internacional. Oficina en Colombia del alto Comisionado de las Naciones unidas para los

DDHH. Volumen II. Bogota, agosto de 2003. Pág. 290 y ss.



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a un nivel de vida adecuado para si y para sufamilia... y a una mejora continua de suscondiciones de existencia”.

La Salud como expresión de una visión inte-gral de los derechos humanos implica la plenarealización de los derechos económicos, socialesy culturales y el derecho de todo ser humano al“disfrute del más alto nivel posible de salud quele permita vivir dignamente”8. Una visión integralde los derechos, propugna por conceder a todosellos, independientemente de su naturaleza, elmismo peso y relevancia, en el entendido que laplena realización de los derechos civiles ypolíticos, por ejemplo, no puede alcanzarse sin lagarantía y efectividad de los derechoseconómicos, sociales y culturales y viceversa.

El Pacto Internacional de DerechosEconómicos, Sociales y Culturales asume la saluddesde una concepción amplia que trasciende lavisión restrictiva de la enfermedad. El PIDESCreconoce que “el derecho a la salud abarca unaamplia gama de factores socioeconómicos quepromueven las condiciones merced a las cualeslas personas pueden llevar una vida sana, y haceese derecho extensivo a los factoresdeterminantes básicos de la salud, como laalimentación y la nutrición, la vivienda, el accesoa agua limpia potable y a condiciones sanitariasadecuadas, condiciones de trabajo seguras ysanas y un medio ambiente sano”.9 Durante losúltimos veintiocho años la situación mundial dela salud ha evolucionado de manera sorprendente,presentándose cambios importantes en sucontenido y alcance. En este campo es importanteseñalar la incorporación que se hace en laobservación No. 14 del Comité de derechoseconómicos, sociales y culturales al señalar que“una definición más amplia de la salud también

tiene en cuenta inquietudes de carácter social,como las relacionadas con la violencia o elconflicto armado”10.

“Entendida como derecho humano, la salud in-volucra la responsabilidad del Estado en elaseguramiento de las condiciones normativas ymateriales que garanticen su ejercicio y goceefectivo por todos los habitantes del territorionacional. Es el Estado.... quien se obliga, en virtudde los pactos internacionales a asegurar que todaslas personas puedan disfrutar del mas alto nivelposible de salud física y mental y, por tal motivo,es a él a quien corresponde corregir y evitar todasaquellas situaciones que, de cualquier forma,puedan representar una amenaza para el ejercicioy el disfrute del derecho a la salud”11.

La obligación del Estado en materia de saludestá contenida en la Observación General No. 14y 15 del Comité de Derechos Económicos,Sociales y Culturales. La delimitación de loselementos contenidos en dichos documentos, sefundamentan en tres tipologías de obligaciones:a) obligaciones de disponibilidad, accesibilidad,aceptabilidad y calidad, b) obligaciones derespeto, protección y cumplimiento y c)obligaciones de efecto inmediato y decumplimiento progresivo12. Las obligaciones dedisponibilidad hacen referencia a la existencia deprogramas de salud, así como de un númerosuficiente de establecimientos, bienes, y serviciospúblicos de salud y centros de atención de salud;la accesibilidad a los servicios de salud presentacuatro dimensiones básicas; la no discriminación,la accesibilidad física, la accesibilidad económica(asequibilidad) y la accesibilidad a la información;la aceptabilidad en salud hace referencia al deberde los establecimientos, bienes y servicios desalud de ser respetuosos con la ética medica y

8. Obra citada, Pág. 2899. Obra citada, Pág. 29110. Se hace referencia al Art. 3 común a los Convenios de Ginebra relativos a la protección de las víctimas de la guerra... en el apartado a) del Articulo 4 del Protocolo

adicional II relativo a la protección de las víctimas de los conflictos armados sin carácter internacional (1977). Obra citada, Pág. 29311. Defensoría del Pueblo. Documento en discusión preparado por María Paula Méndez. Bogotá, septiembre de 2003. Pág. 212. Defensoría del Pueblo. EL DERECHO A LA SALUD en la Constitución, la Jurisprudencia y los Instrumentos Internacionales. Bogotá, 2003. Pág. 50



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culturalmente apropiados, es decir, respetuososde la cultura de las personas, las minorías, lospueblos y comunidades ... y sensibles a losrequisitos del genero y ciclo de vida... y la calidadhace referencia a la correspondencia entreaceptabilidad del servicio y su pertinencia desdeel punto de vista científico y médico, el cual debeser de buena calidad13.

El derecho al acceso a la salud de los gruposétnicos está determinado por una situación deprecariedad en la prestación del servicio,caracterizada por altas tasas de morbilidad ymortalidad por encima de los demás grupos dela población, una menor esperanza de vida,escasez en la prestación de servicios básicos,escasez de fuentes tradicionales alimentarias ydetrimento de su hábitat natural14.

En el campo de la aceptabilidad de la salud, laDefensoría del Pueblo ha sido categórica al señalarque “el derecho a la salud de los miembros de lascomunidades indígenas sólo puede ser garantizadosi se asegura la realización de los derechos de lacomunidad en su conjunto”15.Al respecto, el órganodel Ministerio Público retoma la Declaración deGinebra sobre la Salud y la Supervivencia de lospueblos Indígenas del Mundo en la cual se afirmaque “el concepto de salud y la supervivencia de lospueblos Indígenas es un continuo colectivo, indi-vidual e intergeneracional que incluye unaperspectiva integral que incorpora 4 dimensionescompartidas de la vida. Estas dimensiones son: elespíritu, el intelecto, lo físico y lo emocional. Uniendoestas cuatro dimensiones fundamentales, la saludy el bienestar se manifiestan en múltiples nivelesdonde el pasado, el presente y el futuro, coexistensimultáneamente. Para los pueblos indígenas lasalud y el bienestar son un equilibrio dinámico queincluye interacciones con los procesos de vida y laley natural que gobierna el planeta, todos los seresvivientes y la comprensión espiritual. Todas lasexpresiones culturales relevantes para la salud y elbienestar de los pueblos indígenas incluyen, perono se limitan a, relaciones individuales y colectivas,

relaciones familiares y de parentesco, sistemas dejusticia tradicional, música, danzas, ceremonias,practicas rituales y ceremoniales, juegos, deportes,lenguaje, narraciones, mitología, cuentos, nombres,tierra, mar y aire y sus recursos, diseños, escrituras,artes visuales, aspectos y formas de la culturaindígena documentados permanentemente,incluyendo informes científicos y etnográficos,artículos y libros, fotografías, imágenes digitales,grabaciones de video y sonoras, sitios sagrados yde entierro y material genético humano, restos delos antepasados y artefactos”16.

Con respecto a la calidad, el Estado y lasautoridades públicas deben velar porque losafiliados al SGSSS reciban una atención integral,oportuna y continua.

“La integridad cultural de un pueblo indígenapuede resultar amenazada por la imposición deun sistema de salud que impida la supervivenciade la medicina tradicional”17. De allí la urgenciade entender las dimensiones de lainterculturalidad como uno de los mecanismospara la pervivencia de los grupos minoritarios y elpleno ejercicio de sus derechos.

El reconocimiento del derecho a la salud esuna garantía para todos los miembros de lasociedad y los estados deben ser garantes de suejercicio sin discriminación alguna,independientemente de su capacidad de pago uotras condiciones políticas y/o sociales.

De otra parte, y para concluir las referenciassobre los grupos poblacionales, la ConvenciónInternacional sobre la eliminación de todas lasformas de discriminación racial, ratificada porColombia mediante la Ley 22 de 1981,compromete al Estado a la prohibición yeliminación de todas las formas de discriminación

13. Obra citada14. Obra citada, Pág. 19115. Obra citada, Pág. 31316. Obra citada. Pie de pagina, Pág. 31317. Obra citada, Pág. 314



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racial y a garantizar el derecho de toda persona...al goce de los derechos.....económicos, socialesy culturales (e), el derecho a la salud pública, laasistencia médica, la seguridad social y losservicios sociales (iv), sin distinción de raza, coloru origen nacional o étnico18.

El Convenio 169 de la OIT por su parte,conmina a los gobiernos a velar “porque sepongan a disposición de los pueblos interesadoslos servicios de salud adecuados,proporcionando a dichos pueblos los medios quele permitan organizar y prestar tales serviciosbajo su propia responsabilidad y control, a finde que puedan gozar del máximo posible desalud física y mental”19.

La NormatividadConstitucional y los Derechosde los Grupos Étnicos

Para una mejor lectura e interpretación delsistema normativo que ampara los derechos en

salud de los grupos étnicos, se considera lajerarquización típica del sistema jurídicocolombiano dando prelación a la normatividadconstitucional, luego la normatividad legalconsiderando la ley en su sentido material(tratados20, leyes del órgano legislativo y decretosley) y por último, los actos administrativos en susdiferentes niveles.

Se consideran en este aparte las normasconstitucionales desde dos perspectivas: una,desde el marco normativo garante de losderechos de los grupos étnicos y dos, desde elmarco de derechos que sustentan el Sistema deSeguridad Social en Salud.

El siguiente cuadro resume los artículos quede manera expresa hacer referencia a los pueb-los indígenas. Por tratarse de una constitucióngarantista de los derechos de los ciudadanos, seha omitido en este aparte artículos que amparande manera general sus derechos, en tantociudadanos de la república.

18. Vásquez, Miguel y otros (compiladores). Derechos de los Pueblos Indígenas de Colombia. Pluralismo Jurídico y Autonomía. Tomo II. Dirección General de asuntosindígenas del ministerio del Interior. Bogotá, julio de 1998. Pág. 495 y ss.

19. Convenio 169 de la OIT, Art. 2520. Se considera la superioridad del orden internacional en tanto este haya sido ratificado por una Ley aprobatoria, la cual es objeto de control constitucional.

Articulado sobre Grupos Étnicos

De los Principios Fundamentales

Art. 7 El Estado reconoce y protege la diversidad étnica y cultural de la nación colombianaArt. 8 Es obligación del Estado y de las personas proteger las riquezas culturales y naturales dela NaciónArt. 10 Establece las lenguas de los grupos étnicos como oficiales en sus territorios y la educación bilingüe en

esos territorios.

De los derechos, garantías y deberes

Art. 13 Establece la libertad e igualdad de todas las personas, condenando cualquier forma de discriminaciónArt. 63 Caracteriza las tierras comunales de grupos étnicos y las tierras de resguardo como inalienables,

imprescriptibles e inembargables.Art. 68 Los integrantes de los grupos étnicos tendrán derecho a una formación que respete y desarrolle su

identidad cultural.Art. 70 El Estado tiene el deber de promover y fomentar el acceso a la cultura de todos los colombianos en

igualdad de oportunidades.



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Articulado sobre Grupos Étnicos

De los derechos, garantías y deberes

Art. 72 Establece como pertenecientes a la Nación, inalienables, inembargables e imprescriptible el patrimonioarqueológico y otros bienes culturales que conforman la identidad nacional y dispone que la ley reglamentaralos mecanismos para readquirirlos cuando se encuentren en manos de particulares y los derechos especialesque puedan tener los grupos étnicos asentados en territorios de riqueza arqueológica.

Art. 93 Los tratados y convenios internacionales ratificados por el Congreso, que reconocen los derechos humanosy que prohíben su limitación en los estados de excepción, prevalecen en el orden interno.

Art. 96 Otorga la nacionalidad colombiana por adopción a los miembros de los pueblos indígenas que compartenterritorios fronterizos, con aplicación del principio de reciprocidad según tratados públicos.

De la rama legislativa, de las leyes

Art. 171 Determina la circunscripción especial para la elección de senadores por las comunidades indígenas.Art. 176 La ley podrá establecer circunscripción especial para asegurar la representación en la Cámara de

Representantes de los grupos étnicos, de las minorías políticas y de los colombianos residentes en elexterior.

Art. 246 Las autoridades de los pueblos indígenas podrán ejercer funciones jurisdiccionales dentro de ámbitoterritorial, de conformidad con sus propias normas y procedimientos, siempre que no sean contrarias a laconstitución y leyes de la República. La ley establecerá las formas de coordinación de esta jurisdicciónespecial con el sistema judicial nacional.

De la organización territorial

Art. 286 Son entidades territoriales los departamentos, los distritos, los municipios y los territorios indígenas.Art. 287 Las entidades territoriales gozarán de autonomía para la gestión de sus intereses y dentro de los límites

de la Constitución y la ley. Tendrán los siguientes derechos: gobernarse por autoridades propias, ejercerlas competencias que les correspondan, administrar recursos, establecer tributos y participar en las rentasnacionales.

Art. 329 La conformación de las entidades territoriales indígenas se hará con sujeción a lo dispuesto en la LeyOrgánica de Ordenamiento Territorial y su delimitación se hará por el Gobierno nacional, con participaciónde los representantes de las comunidades indígenas, previo concepto de la Comisión de OrdenamientoTerritorial.Los Resguardos son de propiedades colectivas y no enajenables.La ley definirá las relaciones yla coordinación de estas entidades con aquellas de las cuales forme parte.PARÁGRAFO: En el caso de unterritorio indígena que comprenda el territorio de dos o más departamentos, su administración se hará porlos consejos indígenas en coordinación con los gobernadores de los respectivos departamentos. En casode que este territorio decida constituirse como entidad territorial, se hará con el cumplimiento de losrequisitos establecidos, en el inciso primero de este articulo.

Art. 330 Establecen que los territorios indígenas estarán gobernados por consejos conformados y reglamentadossegún los usos y costumbres de las comunidades y define las funciones. La explotación de los recursosnaturales se hará sin desmedro de la integridad cultural, social y económica de las comunidades indígenas;y para su explotación, el gobierno propiciará la participación de los representantes de las respectivascomunidades.

Tr. 5521 El Congreso expedirá una ley (70/93) que reconozca a las comunidades negras sus derechos territoriales,promueva el fomento de su desarrollo económico y social y establezca mecanismos para la protección desu actividad cultural.

Tr. 56 Mientras se expide la ley a que se refiere el artículo 329, el gobierno podrá dictar las normas fiscalesnecesarias y las demás relativas al funcionamiento de los territorios indígenas y su coordinación con lasdemás entidades territoriales.

Fuente: Osorio, Luis Carlos. Indígenas y participación política. Inédito. Bogotá. 2004. Págs. 18 y 19.

21. Aunque este numeral hace referencia a las comunidades negras, lo insertamos en este cuerpo de normas por el papel desempeñado por los constituyentes indígenaspara su inclusión.



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En el campo de la salud propiamente dicho,existen varias normas constitucionales queintegran el conjunto de derechos y obligacionesdel Estado para el ejercicio integral del derecho ala salud. Los artículos 48 y 49 presentan elconjunto de principios que orientan la prestacióndel servicio de la salud. De aquí cabe resaltar doselementos esenciales: 1) que todos los habitantesdel territorio nacional son titulares de un derechoirrenunciable a la seguridad social, lo que implica

su prestación obligatoria bajo la tutela del Estado;y 2) que la salud es un servicio público a cargodel Estado, lo que implica que éste es un servicioque el Estado presta de manera directa, o a travésde entidades privadas, dedicadas a la promociónde la salud, por delegación expresa de éste.

El siguiente es el marco de derechosconstitucionales que sustentan el Sistema deSeguridad Social en Salud en Colombia:

Artículo Contenido

48 "La seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección,coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad,en los términos que establezca la ley. Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable ala seguridad social. El Estado con la participación de los particulares, ampliará progresivamente lacobertura de la seguridad social..... La seguridad social podrá ser prestada por entidades públicas oprivadas... No se podrán destinar ni utilizar los recursos de las instituciones de la seguridad socialpara fines diferentes..."

49 "La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Segarantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación dela salud... Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención ycon la participación de la comunidad. La ley señalará los términos en los cuales la atención básicapara todos los habitantes será gratuita y obligatoria. Toda persona tiene el deber de procurar elcuidado integral de su salud y la de su comunidad "

50 "Todo niño menor de un año que no esté cubierto por algún tipo de protección o de seguridad social,tendrá derecho a recibir atención gratuita en todas las instituciones de salud que reciban aportes delEstado."

365 "Los servicios públicos son inherentes a la finalidad social del Estado. Es deber del Estado asegurarsu prestación eficiente a todos los habitantes del territorio nacional".

366 "El bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la población son finalidades socialesdel Estado. Será objetivo fundamental de su actividad la solución de las necesidades insatisfechasde salud, educación, de saneamiento ambiental y de agua potable. Para tales efectos, en los planesy presupuestos de la Nación y de las entidades territoriales, el gasto público social tendrá prioridadsobre cualquier otra asignación

356 "Salvo lo dispuesto en la Constitución, ley a iniciativa del gobierno, fijará los servicios a cargo de laNación y de los Departamentos., distritos y Municipios. Para efecto de atender los servicios a cargode estos y proveer los recursos para financiar adecuadamente su prestación, se crea el SistemaGeneral de participaciones en los Departamentos., distritos y Municipios. Los distritos tendrán lasmismas competencias que los Mpios y Dptos para efectos de la distribución del SGP que establezcala ley. Para estos efectos, serán beneficiarias las entidades territoriales indígenas, una vez constituidas.Así mismo, la ley establecerá como beneficiarios a los resguardos indígenas, siempre y cuandoestos no se hayan constituido en entidad territorial indígena."



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En el Anexo número 1. Normatividad legal sereseñan las leyes, decretos, resoluciones,acuerdos y circulares que tienen que verdirectamente con los grupos étnicos y su derechoa la salud y a la protección social.

Conclusiones

Se reconoce que Colombia es uno de los paísesmás avanzados en materia de desarrolloconstitucional garante de los derechos de losgrupos étnicos y aun en el campo del desarrollolegal, situación expresada en una cantidad denormas constitucionales y legales ampliamentereseñadas en el escrito. Sin querer establecer unvademécum del pesimismo, es bueno establecerque esa suerte de “hartazgo normativo” como lohan denominado algunos, crea una disparidadentre la disponibilidad del instrumento normativoy la disponibilidad de la política para su ejercicio.

La historia del proceso del Reconocimiento haobedecido, de una parte, a una permanente luchay movilización social de las comunidades étnicasy de otra, al rédito normativo, que como valoragregado, ha generado su dinámica social.

Los desarrollos normativos garantes de losderechos de los grupos étnicos han tenido comoejes, primero su reconocimiento como sujetoscolectivos de derechos y como resultado de ello,el reconocimiento de un tratamiento diferencial

en la implementación de políticas encaminadasa la satisfacción de dichos derechos.

A pesar de las disposiciones constitucionalesy legales que obligan al Estado al cumplimientode dichos derechos, la falta de voluntad política ylimitaciones de tipo cultural, surgen comoobstáculos importantes para su ejercicio pleno.En ese sentido, la normatividad existente noarmoniza con los principios constitucionales ytampoco se acopla con las dinámicas de lainstitucionalidad. No existe la disponibilidadpresupuestal que viabilice las obligacionesderivados del espíritu normativo.

Existe la tendencia a asimilar mecánicamentelos grupos étnicos a sectores de granvulnerabilidad, lo que se traduce en unmenosprecio por el componente cultural y dediversidad.

La normatividad existente no maneja unaconcepción integral de salud que asuma laexistencia de las múltiples cosmovisiones étnicas,que valore sus saberes y prácticas en materia demedicina tradicional.

Es necesario desarrollar un proceso dereadecuación normativa, que asuma de maneraintegral el desarrollo de políticas para gruposétnicos, diferenciando cada uno de suscomponentes.



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El presente capítulo analiza las relaciones en-tre Etnicidad y Salud, empezando por un recuentohistórico de la manera como indígenas y afrodescendientes han tenido que enfrentar, desdela época de la Conquista, condiciones muyadversas para su salud y su vida individual ycolectiva. No obstante, en las últimas tresdécadas se ha presentado una coyuntura favor-able que les han permitido reafirmar su etnicidady conquistar derechos, entre ellos el de la salud,reivindicando los valores de su medicinatradicional. En seguida, se presenta unacaracterización de los cuatro grupos étnicosreconocidos en Colombia: indígenas, afrodescendientes, raizales y gitanos. Luego, sedesarrollan los conceptos claves que sustentanel análisis del tema de la salud para losmencionados grupos, incluyendo el tema de lamedicina tradicional. Después del marco concep-tual se exponen algunos elementos de la situaciónde salud y sus problemas a nivel de Latinoaméricay de Colombia, puntualizando sus principalescausas, reiterando que a nivel latinoamericanolos mapas de pobreza y exclusión coinciden conlos mapas de territorios de grupos étnicos. Comorespuesta a cada tipo de problemas, se presentaunas alternativas correspondientes. Finalmente,se ofrecen unas conclusiones que sintetizan los

aspectos fundamentales relacionados con la saludpara los grupos étnicos.

Contexto Histórico

Las luchas de los pueblos indígenas, que sevenían dando en la mayor parte del ContinenteAmericano y muy fuertemente en Colombia,desde finales de la década de los años 60,contribuyeron a que, con motivo de lapromulgación de la nueva Constitución Política deColombia (1991) y la conmemoración de los 500años de la llegada de los Europeos (1992), se lediera mucha importancia al tema de los indígenasy minorías étnicas, no sólo en Colombia sino enla agenda de Iberoamérica, abriendo el debatesobre la discriminación a que históricamente hanestado sometidas estas poblaciones. A fines de1994 las Naciones Unidas proclamaron el DecenioInternacional de los Pueblos Indígenas del Mundo(1995-2004)22.

Siguieron varios eventos internacionales, comola Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social (1995)que enfatizó los derechos sociales económicos yculturales, especialmente los de las poblacionesmás vulnerables, incluidos los grupos étnicos; lasdos Cumbres de Presidentes del continente, en

Capitulo 2.

ETNICIDAD Y SALUD

22. Resolución 48/163. Oficina del Alto Comisionado para la paz. DERECHOS DE LOS PUEBLOS INDIGENAS. Naciones Unidas. Pág. 177.



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que se comprometieron con la lucha por laequidad y la disminución de la pobreza; y laCumbre Mundial de las Naciones Unidas contrael Racismo, la Discriminación racial, la Xenofobiay otras formas conexas de intolerancia (Durban,Sudáfrica, 2001).

La Organización de las Naciones Unidas, desdesu creación en 1948, ha tenido entre susmandatos, la lucha contra la discriminación ra-cial, promoviendo la equidad y la justicia para lospueblos subordinados, en razón de lo cual hadesarrollado múltiples eventos que culminaron enla mencionada Cumbre Mundial contra elRacismo. Por otra parte, en los últimos diez añosel Banco Mundial y el Banco Interamericano delDesarrollo, BID, han impulsado proyectos para laequidad de los grupos étnicos. También, laOrganización de Estados Americanos (OEA) haestado trabajando en el tema, a través de laComisión Interamericana de Derechos Humanos.Igualmente, la OIT promovió el Convenio 169 de1989 sobre Pueblos Indígenas y Tribales, ratificadoya en muchos países latinoamericanos, y en Co-lombia como ley 21 de 1991, el cual ha sido unode los instrumentos jurídicos internacionales másimportantes para los grupos étnicos. Esteconvenio propone la extensión de los regímenesde seguridad social y de salud a las mencionadaspoblaciones.

De manera que ese contexto internacional deluchas sociales de los pueblos indígenas y deapertura política hacia el reconocimiento de susderechos, es el marco para entender lasdinámicas que están ocurriendo la realidad ac-tual de los indígenas y otros grupos étnicos –como es el caso, para Colombia, de losafrodescendientes, los raizales y los gitanos(pueblo ROM)- que también se han movilizadopor reivindicaciones étnicas, encontrandorespuestas similares. Una de tales dinámicas

particulares es la de los esfuerzos por garantizaruna atención en salud adecuada a la realidad ycaracterísticas de los grupos étnicos.

En cuanto a la introducción de la perspectivaétnica en el campo de la salud, con ocasión de lacoyuntura de la conmemoración de los 500 añosde la llegada de los europeos al continenteamericano, se llevó a efecto en Winnipeg(Canadá) una reunión con representantes de lospueblos indígenas, gobiernos, académicos y ONGde 18 países, en la cual se lanzó la Iniciativa deSalud para los Pueblos Indígenas, Iniciativa SAPIA.A raíz de ello, la OPS y los Estados miembros secomprometieron con el reconocimiento ypromoción de la medicina tradicional23, con eldesarrollo de modelos interculturales de atencióny, en general, con el derecho a la salud adecuadapara dichas comunidades. Para ello, se hanrealizado varios eventos, programas y accionesinternacionales, como las siguientes, propiciadaspor la OPS:

• Plan de Acción 1995-98 para el desarrollo dela Iniciativa SAPIA. Uno de sus componentesestá destinado al fortalecimiento de lossistemas de salud tradicional, cuya primerafase estuvo dedicada a los sistemas indígenasde salud.

• Plan de Acción 1999-2000. Se incluyenacciones para “contribuir a la armonizaciónentre los sistemas de salud indígenas con susmúltiples agentes de salud y prácticas y elsistema convencional de salud”24.Endesarrollo de estos planes se han realizadoinvestigaciones en El Salvador, Guatemala,Honduras, Panamá, Chile y Perú.

• Tres talleres internacionales sobre lossiguientes temas: recursos humanos einterculturalidad (en Managua 1998);

23. Resolución CD37.R5 de 1993, ratificada en 1997 por la resolución CD40.R6. Uno de los acuerdos es el de promover la transformación de los sistemas de salud yapoyar el desarrollo de los modelos alternativos de atención de la población indígena, incluyendo la medicina tradicional y la investigación sobre su calidad yseguridad. (2.d). OPS, Serie Salud de los Pueblos Indígenas, No. 24, pág. 9.

24. OPS, Serie Salud de los Pueblos Indígenas, No. 24, pág. 10.



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medicinas y terapias tradicionales (en Wash-ington, 1999); promoción de la medicina yterapias indígenas en la atención primaria ensalud (en Guatemala, 2001).

• En cada uno de los países latinoamericanosse han impulsado acciones para poner enpráctica las recomendaciones de los eventosmencionados.

Por otra parte, las organizaciones sociales dealgunos pueblos indígenas, como ha sido el casode Colombia, venían haciendo sus propiosesfuerzos por la recuperación de susconocimientos ancestrales, prácticas y médicostradicionales, como parte de su lucha por laafirmación de su identidad cultural, su autonomíay territorialidad. Si bien, en sus primeras etapasel movimiento indígena se centró en la lucha porla tierra, en la etapa actual una de susreivindicaciones es el derecho a la salud desdeuna perspectiva integral e intercultural que articuleno sólo los servicios médicos Institucionales paraatención de las enfermedades, sino la acciónsobre los diferentes factores ambientales,socioeconómicos y culturales que influyen en lasalud. Particularmente, el reconocimiento ypromoción de sus propios sistemas tradicionalesde salud, como opción alternativa ycomplementaria con la medicina facultativa.

De manera que las directrices internacionales,la acción estatal y la dinámica de lasorganizaciones sociales –en el terreno de la saludintegral e intercultural– son las fuerzas que hanvenido y continuarán fortaleciendo en Colombiay en el continente, los esfuerzos de los Estados,los grupos étnicos y los organismos nogubernamentales para garantizar el derecho a lasalud de los grupos étnicos. “En épocas másrecientes –alentados por corrientes indigenistasde rescate de la medicina tradicional, o en otroscasos como una estrategia de bajo costo para la

extensión de cobertura- han aparecido algunosintentos de revaloración de las prácticas médicastradicionales, y en ellos se ha favorecido lacolaboración entre la medicina tradicional y lamedicina moderna”25.

Tendencias contradictorias:

No obstante estos esfuerzos por recuperar yrevalorar la medicina tradicional, hay que teneren cuenta que a nivel estructural la tendenciadominante ha sido y continúa siendo hacia laexpansión de la medicina científica, con impactosmuy fuertes en contra de la medicina tradicional.La medicina facultativa está creciendo a ritmosvarias veces superiores al crecimiento de lapoblación. En Latinoamérica hay 250 escuelas demedicina, cuyo número continuará creciendo,elevando su nivel científico y su influencia. El papelde los agentes de la medicina facultativa ha sidosimilar al de los misioneros y educadores, cuyalabor era cristianizar y civilizar a los nativos(indígenas y negros) atacando y condenandocomo brujería las creencias tradicionales,incluyendo sus prácticas en salud. A los médicos(igual que a los curas) les correspondió, en esaconcepción civilizadora, influir en las comunidadespara que abandonaran sus prácticas tradicionalesy rechazaran sus chamanes. “La historia de lospueblos latinoamericanos tiene muchos ejemplosque revelan el interés de los grupos de poder porabolir las ideas, prácticas y materia médica indoamericanas. Mientras algunos países fuerontolerantes o indiferentes, en otros prevalecieronlas posiciones radicales por las que la medicinatradicional y la mentalidad expresada por estamedicina, fueron considerados retrógradas oempíricas”.26

No obstante, también las ciencias de la saludhan venido experimentado importantes procesosde apertura hacia otras alternativascorrespondientes a contextos culturales

25. Pedersen, Duncan. Op.cit. p. 926. Pedersen, Duncan. “Elementos para el análisis de los sistemas médicos”.ENFOQUES EN ATENCION PRIMARIA. 4 (1), 1999, PÁG. 9.



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diferentes, como la acupuntura, la homeopatía yla medicina tradicional indígena. Ello es tambiénexpresión de la tendencia mundial hacia elmulticulturalismo, hacia el paradigma de ladiversidad, que se refleja en el campo de la saluden su apertura hacia el pluralismo médico.

En cuanto a la medicina tradicional, en muchascomunidades los chamanes están muriendo sinhaber dejado sucesores, por falta de interés delas nuevas generaciones. La depredación de losrecursos naturales está conllevando a la extinciónde recursos para la salud o haciendo más difícilsu consecución. Nuevas enfermedades,resultantes del contacto con otras poblaciones,escapan del control de los sabedores de lascomunidades, por lo cual éstos pierdencredibilidad ante sus clientelas. El crecientecontacto intercultural de los nuevos tiempostambién se ha dado en el campo de la saludproduciendo pérdidas y cambios en la medinatradicional, como también apropiaciones deconocimientos, prácticas y medicamentos de lamedicina moderna y de otras alternativas de salud.A la vez, también se han dado apropiaciones einfluencias de la medicina tradicional de las culturasétnicas, en la medicina institucional y en la medicinapopular. Un aspecto que está influyendo en lamedicina tradicional de las culturas étnicas, es lacomercialización de sus servicios, alterando elsentido tradicional de servicio y reciprocidad, dandolugar al surgimiento de charlatanes y falsoschamanes negociando con la medicina tradicional.Otro factor es la creciente influencia de sectasreligiosas que prohíben y estigmatizan las creenciasy prácticas médicas tradicionales de laspoblaciones nativas, produciendo efectosdestructivos de la tradición cultural.

De manera que lo que se está viviendo en lapresenta coyuntura, con respecto a la reivindicaciónde la medicina tradicional en ese contexto adversoy contradictorio, debe ser visto como expresiónde los esfuerzos conscientes de los grupos étnicospor sus derechos, con apoyo de organismos

internacionales e instancias nacionales, en elcontexto de ampliación de los derechos humanosen el mundo. A pesar de la tendencia dominanteen su contra, se están dando, en efecto, avancessignificativos en la reivindicación de la medicinatradicional. Por ejemplo, en el departamento delCauca están volviendo a proliferar los médicostradicionales, a la vez que jóvenes profesionalesindígenas están investigando la cosmovisión, elpensamiento, la ancestralidad, en que se sustentala identidad cultural de sus pueblos. El movimientosocial indígena y el nuevo contexto de lamulticulturalidad están inspirando una mirada in-terior y profunda de los grupos étnicos sobre símismos, lo cual incluye, desde luego, la dimensióncultural de la salud y de otros campos como laeducación, la justicia, etc.

Los Grupos Étnicosen Colombia

El concepto de grupos étnicos hace relación alas comunidades que han mantenido su identidada lo largo de la historia, como sujetos colectivosque aducen un origen, una historia y unascaracterísticas culturales propias. No obstante,bajo dicho concepto se enmarcan colectividadeshumanas muy diferentes unas de otras. En Co-lombia dicho concepto incluye: 81 pueblosindígenas, habitantes milenarios de estecontinente, con grandes diferencias entre sí; lascomunidades negras o afrodescendientes,habitantes de la Costa Pacífica, otros en la CostaAtlántica, valles interandinos y otras regiones delpaís; los Raizales, de cultura afroanglocaribeña,habitantes del archipiélago de San Andrés yProvidencia en el océano Atlántico; y el puebloROM, de esencia internacional y trashumante,ubicados en varias ciudades del país.

El presente documento está basadomayormente en los estudios sobre pueblosindígenas, pero se hizo el esfuerzo pordocumentar y abarcar conceptualmente a losotros grupos mencionados.



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A continuación, se presenta una brevecaracterización de los cuatro grandes grupos,introduciendo variables relativas a la salud, como:población y patrones de poblamiento, medioambiente, medicina tradicional, resistencias yvulnerabilidades. Una limitante para este propósitoes la escasez de información en algunas de esasvariables con relación a los ROM y los Raizales.

Pueblos Indígenas

El total de población indígena en Colombia,estimada para el 2001, es de 785.356 personas,correspondientes al 1.83 % del total de la poblaciónnacional de aproximadamente 43 millones dehabitantes. Han sido oficialmente reconocidas 81etnias indígenas, de las cuales las más numerosasson: los Wayúu, 150.000; los Páez o Nasa,138.000; los Embera (incluyendo también losEmbera Chamí y Embera Katíos) 88.000; los Pastos70.000. Contrasta lo anterior, con 40 etnias conmenos de 1.000 personas cada una.

La pirámide de población indígena, de basemuy amplia y fuerte reducción progresiva,muestra una población joven en la cual un pocomenos de la mitad (45 %) son menores de quinceaños27. Se reporta una tasa de fecundidad de 6.5nacimientos por mujer, la cual representa másdel doble de la tasa nacional28. Igualmente, unatasa bruta de natalidad de 41 nacimientos porcada mil habitantes, muy superior a la tasanacional que es de 26 por mil. En cambio, laesperanza de vida -que en promedio para Colom-bia es de 73 años en mujeres y 64.3 en hombres-es mucho menor para los indígenas: 57.8 enmujeres y 55.4 en hombres. En otras palabras,entre los indígenas nacen muchos más individuosque en cualquier familia colombiana, pero tambiénmueren muchos más y viven menos años. Estasituación amerita, por sí misma, protecciónprioritaria para la población nativa. No obstante,

la realidad es otra: “La prestación de serviciospúblicos suele ser deficiente en los territoriosétnicos, en especial, los relacionados con la saludambiental (saneamiento Básico), la atención ensalud a las personas, los servicios educativos ylos servicios de apoyo a la producción”29.

Los indígenas se han adaptado milenariamentea las condiciones climáticas, generalmenteextremas, de los ecosistemas que constituyensu hábitat tradicional, en los cuales generalmenteviven en condiciones de poblamiento disperso yaque siempre se mostraron reticentes a losesfuerzos realizados por los misioneros, durantela colonia y la república, para concentrarlos ennúcleos urbanos. Obviamente, la dispersión esmuchísimo más amplia en las regiones de selvay sabana (Amazonía, Orinoquía y Pacífico) que enla zona andina o en la Costa, donde viven encondiciones de minifundio y pequeña propiedad.

Los indígenas han heredado y acumulado unconocimiento también milenario sobre el medionatural, en particular, en cuanto a lo relacionadocon la salud. Durante la época de la colonia lamedicina indígena tuvo tanta o más importanciaque la medicina europea, manteniéndose aúnvigente en la mayor parte de las comunidades yexpresando una tendencia a recuperarse yfortalecerse en el marco de las luchas indígenasy de sistemas interculturales de Protección So-cial en Salud por parte del Estado.

Los indígenas son altamente vulnerables antelas enfermedades y epidemias importadas. Por estarazón han afrontado históricamente dramáticascrisis demográficas, siendo reciente el caso de losNukak quienes hasta 1988 se mantuvieron aisladosen los profundo de la selva amazónica. En solo 15años pasaron de 1.500 a 400 personas30. Lamorbimortalidad indígena está caracterizada porenfermedades carenciales o de la pobreza.

27. Datos reportados por Arango y Sánchez con base en dos investigaciones (Expedición Humana y Piñeros y Ruiz) y el censo del 93.28. Arango y Sánchez, p. 61.29. Arango y Sánchez, p. 63.30. Secretaría de Salud del Guaviare. “NuKak bakú: un mundo oculto en el Guaviare”. 2000.



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Hoy día los territorios indígenas son objeto deintereses multinacionales por sus recursos natu-rales (petróleo, minerales, biodiversidad, fuentesenergéticas). La llegada abrupta de losmegaproyectos, sin el debido proceso de consultay de planes estrictos de mitigación de impactosnegativos sobre el territorio, el medio ambiente yla población, fácilmente ponen en riesgo no sólola salud sino la integridad de estas comunidades,especialmente las de las zonas selváticas que sonlas más vulnerables ante este tipo de fenómenos.A lo anterior se suman dos nuevos fenómenosde alta incidencia en la morbilidad y mortalidadde las poblaciones indígenas y negras: el conflictoarmado y los cultivos ilícitos, de los cuales sehablará más adelante.

Población Afrocolombiana

Además de la falta de estadísticasactualizadas, hay otras dificultades para calcularesta población, empezando por la definición dequién es o no es afrocolombiano. En 1993 el censonacional de población arrojó una población negrade 502.343 personas. Pero el Plan Nacional deDesarrollo de la Población Afrocolombiana,realizado por las organizaciones sociales conapoyo del DNP, calcula que esta población llega a10.5 millones de personas31, representandoaproximadamente la cuarta parte de la poblacióncolombiana. La Ley 70/93 de ComunidadesNegras, aplica por ahora a las comunidades delos territorios negros del Pacífico pero deja elcampo abierto para declarar otras zonas decomunidades negras en otras regiones del país.Además del Pacífico, hay concentraciones depoblación negra en: el valle geográfico del río Patíaen el Cauca; el Valle geográfico del río Cauca; elnordeste, bajo Cauca, Atrato medio y Urabáantioqueño; en varios departamentos de la CostaAtlántica; en las Islas de San Andrés; en Bota

Caucana y alrededores (piedemonte amazónico);en los municipios de Pueblo Rico (Risaralda), RioSucio y Marmatos (Caldas); en el MagdalenaMedio; y en 16 capitales de departamento,especialmente Bogotá, Medellín, Cali y Pereira,fuera de todas las de la Costa32. Los recientesdesplazamientos masivos, por causa del conflictoarmado, han incrementado sensiblemente supresencia en las ciudades33.

Los afrodescendientes, traídos a América porsu fortaleza y adaptabilidad para el trabajo en laminería y en las plantaciones, llevaban muchossiglos de contacto con los Europeos, por lo cualtuvieron mayor inmunidad a las enfermedadescontagiosas. Pero por haber sido desarraigadosde sus territorios y mezclados con negros de otraslenguas y pueblos, perdieron gran parte de susestructuras organizativas, sus ancestros, su me-moria histórica, sus lenguas y demás tradicionesculturales, incluidas las tradiciones en salud. Undato interesante de analizar es que en losprincipales documentos reivindicativos de losafrocolombianos el problema de la salud no seplantea como prioritario, en tanto que sí le danmucha importancia, por ejemplo, a la educación.

Al igual que los indígenas, las comunidadesnegras han sido de las más afectadas por elconflicto armado y también han optado por unaestrategia de resistencia contra todos los actoresde la guerra. “Enfrentamos hoy día condicionesde marginalidad, pobreza y exclusión y el pesodesproporcionado del conflicto armado sobrenuestras vidas, territorios, cultura y proyectos quecomprometen seriamente nuestro futuro”34.

Raizales del archipiélago de San Andrés:

Los raizales, son un pueblo insular del Caribe,habitantes del archipiélago de San Andrés, Santa

31. 1ª. Conferencia Nacional Afrocolombiana, pág. 119.32. Gobernación de Antioquia. COMPENDIO DE NORMAS: LEY 70 DE 1993". 2001. PÁG. 91 A 93.33. Mayor concentración poblacional afrocolombiana: en el andén Pacífico; en la Costa Atlántica (Córdoba, Sucre; Atlántico y Magdalena; entre Cesar y Guajira; Cartagena);

en el Magdalena Medio; en zonas de Huila, Caquetá, Putumayo y Nariño; Sur del Valle, norte del Cauca, sur del Cauca y Bota Caucana. Ciudades: Bogotá, Cali,Medellín, Pereira, Barranquilla, Cartagena, Valledupar, Santa Marta, Sincelejo, Montería.

34. 1ª. CONFERENCIA NACIONAL AFROCOLOMBIANA. Memorias y Documentos. Bogotá, sept. 2002. pág. 25.



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Catalina y Providencia, son descendientes deesclavos africanos y pertenecen a la cultura afro-anglo-caribeña. Tienen particularidades culturalesque los diferencian del resto de los colombianos yde los demás grupos étnicos, considerándose ellosmismos como pueblo indígena: “los raizales somosun grupo étnico indígena con historia y orígenespropios, y también con cultura, lengua (Criol), ycostumbres propias”35. No obstante, sonconsiderados por los afrocolombianos como de supropia gente e incluso, por decreto gubernamental,forman parte de la Comisión Consultiva de AltoNivel para las comunidades negras36.

Los raizales han sido tradicionalmenteagricultores y pescadores artesanales. La basede su alimentación son los productos del mar(pescado, mariscos), cangrejos de tierra, chivose iguanas37.

San Andrés es hoy en día la isla de mayordensidad de población en el Caribe, con unapoblación de 57.324 personas para el archipiélago,de las cuales 24.444 o sea el 42 % se definen comoraizales38. Desde 1953, cuando se construyó elaeropuerto, comenzó un cambio radical para lapoblación raizal, que en ese momento eran 10.000personas. “Esta excesiva densidad poblacional haocasionado, entre otros desastres, una extensay, en ciertos respectos, irreversible degradaciónambiental, por ejemplo la muerte de más o menosla mitad de los arrecifes coralinos alrededor de SanAndrés y el deterioro del paisaje natural conconstrucciones incontroladas y más de 40 grandesurbanizaciones piratas colmados de inmigrantesprovenientes de Colombia y otros países… Laagricultura y la pesca, medios tradicionales desustento del Raizal, prácticamente han dejado deserlo, arrolladas por la superpoblación y secuelasde la misma como la destrucción de los manglares,

esenciales como criaderos de peces y langostaspero los que en San Andrés se han rellenado en sumayoría para dar cabida a urbanizaciones y grandesconstrucciones. Además, Bogotá ha entregado lasaguas del Archipiélago a flotas pesquerasnacionales y extranjeras, en detrimento delpescador artesanal Raizal”39. A lo anterior se sumala militarización de la Isla por las disputas con Nica-ragua sobre ese archipiélago.

La situación descrita debe ser reflexionada entérminos de sus consecuencias para la salud ybienestar de la población nativa. Como gentenegra, como pueblo insular, en intenso contactocon población externa, deben tenercaracterísticas y resistencias muy propias, entanto que enfrentan riesgos y vulnerabilidadespara la salud, como los descritos, derivados de laintensa inmigración y urbanización de la isla enlos últimos cincuenta años.

Pueblo ROM o Gitanos

Los ROM o Gitanos son otro pueblo milenario,de vocación internacionalista con presencia encasi todos los países, trashumantes, quemantienen una identidad cultural muy propia, confuerte apego a su lengua, su justicia, sus linajes,su estética, etc. “Las características básicas quedistinguen a los ROM como un grupo étnicoindependiente son, entre otras, la idea de unorigen común y de una historia compartida, lalarga tradición nómada, la utilización cotidiana ycorriente de su idioma propio (el romanó, romanéso Romaní), las funciones cotidianas de la familiaextensa, especialmente en lo que actividadeseconómicas se refiere, la vigencia de un conjuntode normas tradicionales así como de institucionesque regulan la aplicación de su derecho interno,conocido como la Kriss Romaní o ley gitana”40.

35. Pusey Bent, Enrique. “El Pueblo Indígena Raizal del Archipiélago de San Andrés, Santa Catalina y Providencia”. The Sons of the Soil Foundation. San Andrés.36. Decreto 1371 de 1994, art. 1.37. Gallardo, Juvencio F.”El Pueblo Raizal. San Andrés, Islas, Colombia, Abril 8 de 2001.38. Dpto. Nal. de Planeación, DNP. Décimo y Décimo primer informe al Comité contra la Eliminación de todas las formas de discriminación racial. 2003. pág. 6.39. Idem. P.3.40. D.N.P. BASES PARA EL PLAN NACIOAL DE DESARROLLO, Bogotá, 2002, pág. 171.



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Sobre los gitanos no se han realizado censosde población y es difícil calcularla dado queconstituyen”la minoría invisible entre las minoríasétnicas” (Gamboa, 2002). Este autor estima en-tre dos mil y tres mil personas la población gitanaen Colombia41, ubicadas en grupos de familiasextensas “kumpaniyi” en: Cúcuta, Girón(Santander), Bogotá, Cartagena, Cali, Itaguí, Pastoy Barranquilla.

De acuerdo a los autores citados, lasprincipales características como grupo étnico delos gitanos en Colombia son los siguientes: a) laidea de un origen común y de una historiacompartida, b) la larga tradición nómada y sutransformación en nuevas formas de itinerancia,c)el idioma propio, d)la valoración del grupo deedad y el sexo como principios ordenadores deestatus, e) cohesión interna y diferenciaciónfrente al no gitano, f) organización social basaden la configuración de grupos de parentesco, g)articulación del sistema social con base en laexistencia de linajes patrilineales dispersos,independientes y autónomos, h) funcionescotidianas de la familia extensa especialmenteen lo que a actividades económicas se refiere, i)la vigencia de un conjunto de normas tradicionalesasí como de instituciones que regulan la aplicaciónde su derecho interno conocido como ‘la leygitana’ o Kriss, j) el respeto a los muertos y lacreencia en una posible intervención de éstos enla vida de sus descendientes, y k) respeto a uncomplejo sistema de valores, de los cuales hacenparte una fuerte solidaridad intergrupal, un intensoapego a la libertad individual y colectiva, un es-pecial sentido de la estética tanto física comoartística, una peculiar interpretación de losfenómenos naturales, entre otras”42.

En cuanto a sus resistencias y vulnerabilidadesen salud, hay que tener en cuenta el contactocon tantos pueblos del mundo a lo largo de su

historia y el contacto con gentes de todas lasregiones, ambientes naturales y poblados en cadapaís, como ha sido el caso en Colombia. Por otraparte, aunque la medicina propia no parececonstituir un aspecto muy destacado de sucultura, en su trashumancia deben haberasimilado muchos conocimientos de los saberesmédicos populares.

Marco Conceptual

Habiendo recorrido el contexto histórico delreconocimiento de los derechos étnicos ycaracterizado los grupos étnicos de Colombia, sepasa a continuación a definir y relacionar lossiguientes conceptos que constituyen la base con-ceptual del presente documento y del trabajo pos-terior que se realizará con las organizacionessociales: Etnicidad, entendida como lareivindicación de la identidad étnica; el Derecho ala Salud y lo que ello implica para los grupos étnicos;Salud, desde la perspectiva occidental y de la delos mencionados grupos; Multiculturalidad, comoenfoque teórico que trata la diversidad cultural;Intercuturalidad, como la relación entre las culturasen procura del mutuo entendimiento; MedicinaTradicional, como la tradición de los grupos étnicosen el campo de la salud; Cosmovisión, la maneracomo los pueblos explican su relación con lanaturaleza y con todo lo que existe, y el conceptode Cosmovisión en Salud, o la forma como seexplican los fenómenos de la salud y la enfermedaddesde las culturas étnicas.

Etnicidad

Hace referencia a la toma de conciencia yadscripción explícita a una identidad propia,derivada de un origen común (real o mítico) y decaracterísticas culturales propias, como lengua,mitos, ritos, creencias, costumbres, etc., lo cualha conllevado en América Latina, y en Colombia

41. Gamboa, Juan Carlos; Gómez, Venecer; Paternina, Hugo. “Los Gitanos en Colombia”. En: Zambrano, Vladimir, editor. ETNOPOLITICAS Y RACISMO. Facultad deDerecho, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, 2002, pág. 253 a 286.

42. Gamboa et all, pág. 269.



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en particular, a la lucha de los grupos étnicos porla reivindicación de derechos colectivos y, asímismo, al reconocimiento de los grupos y de susderechos por el resto de la sociedad y por el Estado.

La introducción de la perspectiva étnica enlos estudios y diagnósticos de la realidad socialpermite evidenciar aspectos particulares de larealidad de estos grupos humanos, de susrelaciones con la sociedad y de los efectos dela discriminación a que históricamente han sidosometidos. Permite compararla con losparámetros que a nivel nacional o internacionalse utilicen para caracterizar o diagnosticardiferentes aspectos de la realidad social. Laintroducción de tales variables en los registrosde Salud revela que, a nivel de Latinoamérica,como se detallará más adelante, los índices desalud de los grupos étnicos están por debajo delos promedios nacionales, evidenciando unasituación objetiva de discriminación social, decondiciones de vida desventajosas y deexclusión de los servicios correspondientes. Unasituación similar se vive en Colombia. Esasrevelaciones deben ser la base para que tantolos grupos mismos como los gobiernosconvoquen esfuerzos tendientes hacia el logrode condiciones de equidad, que les permitamejorar su calidad de vida, integrándose alentorno social, desde lo local a lo global, sinperder su identidad étnica.

El derecho a la salud

En muchos países, incluido Colombia, la saludes un derecho irrenunciable, un servicio público yde obligatorio cumplimiento, a cargo del Estado.Lógicamente, los grupos étnicos también tienenese derecho a la salud, de manera individual ycolectiva, teniendo en cuenta sus propiasconcepciones culturales sobre la salud. En la ac-tual coyuntura, de afirmación de derechoscolectivos de los grupos étnicos, una de lascuestiones que reivindican es su medicinatradicional y relaciones de interculturalidad conla medicina facultativa.

La salud es un componente fundamental de laSeguridad Social que los Estados tienenobligación de garantizar a sus ciudadanos antelas contingencias que puedan afectarla. En elnuevo enfoque, de la Protección Social, másamplio que el anterior de la Seguridad Social, laresponsabilidad del Estado no se limita a lasolución de problemas de salud sino a prevenirlos diferentes tipos de riesgos (naturales,económicos, violencia, etc.) que puedan afectarla salud y el bienestar de las personas ycomunidades, independientemente de lacapacidad de pago por parte de los beneficiarios.

El derecho a la salud forma parte muyimportante de los derechos económicos, socialesy culturales que se han venido reivindicando anivel internacional en las últimas décadas. Comose planteó en el capítulo sobre normatividadjurídica, del presente documento: la salud, comoexpresión de una visión integral de los derechoshumanos, implica la plena realización de losderechos económicos, sociales y culturales y elderecho de todo ser humano al “disfrute del másalto nivel posible de salud que le permita vivirdignamente”43.

Salud

Un concepto incipiente de salud la define como‘ausencia de enfermedad’. Pero esta definiciónse refiere, más bien, a lo que no es salud, sindefinir lo que sí es. De la misma manera se podríadefinir enfermedad, como ausencia de salud, conlo cual no se avanza en la comprensión de lo unoni lo otro. Predomina en estas definiciones unaconcepción reducida al aspecto médico de lasalud. Pero Salud es algo más amplio, quetrasciende lo médico, lo orgánico, lo psíquico, loindividual, que tiene que ver con el bienestar gen-eral (bio-psico-social) de la persona y con suentorno y natural, es decir, con su medio ambienteintegral. Por consiguiente, además de los factores

43. Obra citada, Pág. 289



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médicos, influyen también los de ordeneconómico, cultural, social y político quegaranticen una vida sana para los individuos y elconjunto de la sociedad. Ciertamente, unambiente de miseria, opresión cultural,explotación y violencia no es un ambiente sanoni contribuye al bienestar ni la salud de las perso-nas. La integralidad en salud incluye no sóloactividades curativas sino de prevención ypromoción de la salud y del bienestar individual ycomunitario.

La Organización Mundial de la Salud (OMS)definió en 1947 la salud como “el estado decompleto bienestar físico, mental, y social y nosolamente la ausencia de afecciones oenfermedades”. Esta definición, ha sidoampliamente aceptada, pero también ha tenidosus cuestionamientos por que transfiere el objetode la definición a precisar lo que se entienda por‘completo bienestar’, algo muy subjetivo y,además, inalcanzable. Hay que tener en cuentaque no sólo los individuos tienen su propia ideade bienestar sino que cada cultura (regional,étnica, nacional) define sus propios patrones debienestar, los cuales condicionan las aspiracionesde los individuos. De tal manera que no hay unsolo, único y generalizable parámetro de bienestarsino que éste debe ser relativo a cada contextosociocultural.

La Declaración de Alma Ata en 1978 habla dela salud como bienestar físico, mental y social,como un derecho humano fundamental cuyaresponsabilidad es de los gobiernos44. Otrosdocumentos de la OMS se han referido a esteconcepto de salud en una forma más operacional,precisando algunos de sus requisitos: Es el estadode completo bienestar biopsíquico-social y sonsus prerrequisitos: la paz, la educación, la

vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistemaestable, la justicia social y la equidad. (OMS)45.Sobresale en todo esto una mirada muy ampliasobre la salud, destacando factores estructuralesdel sistema social como condicionantes de lasalud, en contraste con la definición de saludcomo asunto médico o de carencia deenfermedad. Para el caso colombiano -en que laviolencia está afectando de manera tan intensa atoda la nación- hay que tomar en cuenta que elprimer requisito en esta definición es el de la paz,más aun tratándose de grupos étnicos ya queentre las poblaciones más afectados por dichoconflicto están las comunidades indígenas ynegras. El Comité de los derechos económicos,sociales y culturales del Pacto Internacional porlos mismos, concluye que “una definición másamplia de la salud también tiene en cuenta inqui-etudes de carácter social, como las relacionadascon la violencia o el conflicto armado”46. (Vercapítulo sobre normatividad del presenteinforme).

Salud, según grupos étnicos

Para el caso de los grupos étnicos, tandiferentes y variados en sus identidadesculturales, en su cosmovisión acerca de la salud,tan ligados al ambiente natural y viviendo enecosistemas tan contrastantes, los conceptos desalud, enfermedad, curación, bienestar, etc. sonmuy heterogéneos. No obstante, podríadestacarse algunas características más o menosgeneralizables: la importancia que le dan a larelación con el medio ambiente natural; la relacióncon aspectos de la espiritualidad, del mundooculto y sobrenatural47; la íntima relación de lasalud del individuo con la salud de la comunidad.Los indígenas definen la salud como el equilibrioo armonía en el individuo y en sus relaciones con

44. Centro de Proyectos para el Desarrollo, CENDES. “Definición de Planes de Beneficio para comunidades indígenas”. Bogotá, febr. 2004.45. Marecos, Edgardo A.. CONCEPTOS CLAVES ACERCA DE LA SALUD

http://med.unne.edu.ar/revista/revista108/con_claves_salud.html46. Se hace referencia al Art. 3 común a los Convenios de Ginebra relativos a la protección de las víctimas de la guerra... en el apartado a) del Articulo 4 del Protocolo

adicional II relativo a la protección de las víctimas de los conflictos armados sin carácter internacional (1977). Obra citada, Pág. 29347. El antropólogo Juan Guevara (Vaupés) ha calificado la medicina indígena como medicina ecológica.



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la comunidad y la naturaleza, situación que segarantiza siguiendo claras normas decomportamiento individual y colectivo fijadas porsus ancestros. Existe una relación directa entrela salud del ecosistema, la salud de la comunidady la salud de los individuos. En este contexto, lasalud ha sido definida como la “adaptación exitosade un grupo humano a un ambientedeterminado”48. La enfermedad proviene delquebrantamiento de las prescripciones o normasy su restablecimiento está a cargo de autoridadesespirituales, médicos tradicionales o chamanesque tienen la capacidad de comunicarse ynegociar –tanto para curar como para poner elmaleficio- con los espíritus dueños de lanaturaleza. Para indígenas Paeces la enfermedadse debe a “desarmonías generadas pordesobedecer las normas de origen, irrespetar lanaturaleza, relaciones conflictivas con lanaturaleza o con la comunidad”49.

Para los indígenas Cofán, por ejemplo, la saludcontribuye tanto a la sobrevivencia física comocultural, afirmando lo más profundo de la culturaindígena: creencias, conocimientos, plantas,animales, sitios sagrados, pinturas y todo lo quese usa para la salud, en relación con el mundoespiritual, con la naturaleza y el mundo social50.

Para los Murui Muinane del río Mirití –Praná(Amazonía), una condición para la salud y elbienestar es no quebrantar la ética social: nomurmurar, ayudar a los demás, no robar, respetarla mujer del otro, apoyar a los hijos, etc. Elquebrantamiento de estas pautas conlleva aenfermedades.

Para los indígenas la primera condición debienestar individual y colectivo y por lo tanto para

su salud, es la seguridad e integridad de susterritorios, medio ambiente y recursos naturales.Si bien, en la actualidad cuentan con la legalidadjurídica de sus territorios –consagradosconstitucionalmente como inalienables,imprescriptibles e inembargables– enfrentanotros riesgos, de los cuales los principales sonlos derivados del conflicto armado, la expansiónde los cultivos de uso ilícito, la alteración de sueconomía y sus patrones tradicionales de vidapor la creciente interacción con el entornosocioeconómico, cultural y político51. Para estosgrupos, el respeto por su autonomía, su identidad,la paz, el desarrollo sostenible, la inclusión so-cial, el acceso a servicios culturalmenteadecuados de salud y saneamiento ambiental, sonprerrequisitos para su bienestar y, porconsiguiente para su salud. La siguienteconclusión de un taller de salud con indígenasdel Meta, ejemplifica la visión integral sobre salud:

“Salud para el indio es territorio, recursosnaturales, educación, medicina tradicional,vacunación, educación en salud,capacitación; que no haya contaminación delambiente; estar sin problemas, sin guerra;tener territorio libre; tener comida suficiente,que sea sana, sin nada de químicos;compartir con la naturaleza; tener agua viva;es el equilibrio físico, mental, social y elbienestar de uno; tener alimentación variada;proporcionar salud y prevención deenfermedad”52.

Multiculturalidad

La multiculturalidad es todo un enfoque teóricosobre la cultura, de reciente auge, que centra suatención en la coexistencia de grupos

48. Gordon 1966, citado en Matavén, selva corazón de la salud, pág. 79.49. Consejo Regional Indígena del Cauca, CRIC. “Propuesta de adecuación sociocultural del POSS y operativización de la ley 691 de 2001. Pág. 4.50. Fundación Zio AI. Unión de Sabiduría. “Plan de Vida del pueblo Cofán y cabilos indígenas del Valle del Guamuéz y San Miguel, Putumayo, Colombia”. Marzo 2000.51. Un ejemplo de estos nuevos riesgos, comunes a la mayoría de las comunidades étnicas, lo da la siguiente cita de un estudio sobre la selva de Matavén en el Vichada:

“Los problemas que hoy día enfrentan los pueblos indígenas de la selva del Matavén tienen sus raices enana encrucijada económica que los lleva a devastar muchosde los recursos naturales para satisfacer las nuevas necesidades de consumo”. Lobo Guerrero et all. MATAVEN, Selva Corazón de la Salud. Bogotá: COAMA-Fundación Etnollano, 2000, p. 19.

52. “Diagnóstico de salud en comunidades indígenas del Meta, para la elaboración de los planes de atención básica intercultural”. Departamento del Meta, Secretaría deSalud, Corpolatina, 2002. Pág. 28.



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culturalmente diversos, en el marco del respetopor las alteridades o especificidad del ‘otro’(Jameson y Zizek, 1988). El ‘otro’ puede ser muydiverso y estar referido a los inmigrantes, a losgrupos étnicos minoritarios, a las mujeres, a losancianos, a grupos religiosos, y a minoríassexuales. La multiculturalidad es una expresióndel fenómeno de la globalización que, medianteel desarrollo de las tecnologías de lacomunicación, ha puesto en contacto las culturasdel mundo, haciendo visibles aquellas culturasminoritarias y excluidas y haciéndolas partícipesdel ambiente de diversidad cultural y deafirmación de identidades particulares (étnicas,nacionales, religiosas, de género, etc,) que seexperimenta actualmente en el mundo.

La multiculturalidad implica para países comolos latinoamericanos, el reconocimiento de quela realidad sociocultural -contrariamente a lo quesiempre se quiso imponer desde la culturadominante- no es culturalmente homogénea sinoaltamente diversa, siendo los grupos étnicos unode los componentes más importante de dichadiversidad. Sin embargo, la multiculturalidad nose agota en lo étnico, incluye otras identidades,como pueden ser las de carácter regional,religioso, de género y de origen nacional.Evidentemente todo grupo humano tiene unaidentidad que lo diferencia de los demás, pero loimportante de los grupos étnicos es que para ellossu identidad cultural es lo que los define, es laesencia de su ser colectivo y no simplemente uncalificativo. De ahí, la necesidad de garantizar laexistencia, los derechos y desarrollo de esasidentidades socioculturales que se diferencian dela sociedad hegemónica.

La Constitución Política de Colombia, al definirla nación como Pluriétnica y Multiculturalreconoce a los grupos étnicos como sujetoscolectivos, con derechos colectivos, asignándole

al Estado la responsabilidad de garantizar yproteger tal diversidad53. Para los grupos étnicos,el reconocimiento de dicha multiculturalidad lesrepresenta la posibilidad de afirmarse a sí mismos,fortaleciendo sus culturas como fundamento desus relaciones interculturales entre ellos mismosy con el resto de la nación, el Estado y el mundo.

En el campo de la salud, el multiculturalismo seexpresa en las muy diversas formas tradicionalesde entender y manejar la salud y la enfermedad, apartir de una racionalidad que difiere de losparámetros científicos de la medicina facultativa.El derecho a la identidad y la obligación del Estadode proteger la diversidad cultural, implican tambiénel reconocimiento de esos otros sistemas demedicina tradicional y su articulación al sistemanacional de salud, como opciones alternativas que,conjuntamente con la medicina facultativa,contribuyen a la realización del derecho a la salud.Es algo similar, por ejemplo, al reconocimiento dela jurisdicción especial o el derecho a laetnoeducación. La tendencia en salud derivada delmulticulturalismo es hacia el pluralismo médico.

A nivel de América Latina la multiculturalidadactual es fruto de más de 500 años, de relacionesentre grupos humanos diferenciados: los pueb-los originarios que habitaban el territorio (más de25 millones de personas) antes deldescubrimiento; poblaciones de origen ibérico yeuropeo llegadas desde el descubrimiento; lapoblación de origen africano (entre 10 y 15millones); los grupos de diferentes orígenes quellegaron posteriormente: asiáticos, europeos,africanos libres, y otros; migraciones intraregionales como mexicanos en Estados Unidos,nicaragüenses en Costa Rica o bolivianos en Ar-gentina, etc.54

Todo esto debe llevarnos a reconocer que elmundo se está ‘multiculturalizando’, que el

53. Las Constituciones de Panamá (1983), Guatemala (1985), Brasil (1988), Paraguay (1992), Ecuador(1993), Perú (1993) Bolivia, (1994) México, también reconocen elcarácter pluriétnico o plurinacional y multiculturalidad de sus estados.

54. Idem, pág. 58



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paradigma actual de la civilización es el de ladiversidad, no la homogeneidad que trataba deimponerse hasta hace poco tiempo sobre lasminorías y pueblos subyugados del mundo, loscuales están reaccionando frente al fenómeno dela globalización para revelar que las identidadesson fuente de resistencia.

Interculturalidad en salud

En tanto que el multiculturalismo hace relaciónal reconocimiento de una realidad socialculturalmente diversa, reivindicando dichadiversidad cultural, la Interculturalidad hacereferencia a la relación entre los grupos humanoscon identidades culturales diferentes,promoviendo el mutuo reconocimiento y respeto.En el campo de la salud para los grupos étnicos,contrario a la descalificación de la medicinatradicional por la medicina facultativa, laInterculturalidad pretende el mutuoreconocimiento y colaboración -a partir delrespeto y valoración de ambos enfoques sobre lasalud- de modo que las comunidades tengan laopción de acceder a uno u otro sistema, deacuerdo a sus propios criterios: “que mediante eldiálogo entre el médico y el chamán se coordinenacciones que valoren el trabajo de cada quien”55.

Medicina tradicional

Se refiere a los saberes, creencias, usos ycostumbres de la tradición cultural relacionadoscon la salud, las técnicas terapéuticas, losrecursos naturales (plantas medicinales y otros),y los agentes comunitarios que desempeñanfunciones en este campo, como los chamanes omédicos tradicionales, las parteras, pulseadores,etc. Dada la heterogeneidad cultural quecaracteriza a Colombia, son muy variadas lastradiciones relativas a la salud y la enfermedad,con grandes diferencias no sólo entre indígenas,

afrodescendientes, gitanos y raizales, sino al in-terior mismo de cada grupo étnico (especialmenteindígenas y afrodescendientes) por susidentidades propias y por su relación con elentorno natural tan contrastante entre lasdiferentes regiones en las cuales viven, lo mismoque por la influencia mutua con la medicinafacultativa y las tradiciones de otros sectorespopulares del campo y la ciudad. “Colombia notiene una medicina tradicional sino muchas yvariadas tradiciones médicas, acordes con la granvariedad de culturas regionales, minorías étnicasy cambio sociocultural que caracterizan al país”56.

La O.P.S. define la Medicina Tradicional como:“El sistema de salud que comprende el conjuntode ideas, conceptos, creencias, mitos yprocedimientos, sean explicables o no, relativosa las enfermedades físicas, mentales odesequilibrios sociales en un pueblodeterminado”57.

En el campo de la medicina tradicional sedestacan las culturas indígenas porque, así comopara los afrodescendientes la música es el eje cen-tral de su cultura o para los gitanos su sistema dejusticia o sus prácticas adivinatorias, para losindígenas la medicina tradicional es una de lasdimensiones más profundas y celosamenteguardadas de su cultura. Con esto no se quieredecir que la medicina tradicional no sea importantepara estas otras etnias. Los indígenas sonherederos de un conocimiento milenario que lespermitió adaptarse a los ecosistemas en los quela mayoría de ellos han vivido ancestralmente,ecosistemas que han sabido conservar, incluyendosus recursos naturales para la salud. Otracaracterística es el celo con que, generalmente,han guardado sus tradiciones. Tal como loplanteaba un indígena del Cauca, “nuestra culturaes ‘el secreto’ que guardan los médicos indígenas”.De igual manera, desde otra región (Panamá) se

55. Guevara, Juan. “En busca de un modelo de salud para los pueblos indígenas. La experiencia del Vaupés. Servicio Seccional de Salud del Vaupés. Minsalud, 1998. p.45.56. Herrera y Lobo Guerero. Citado por Arango y Sánchez, p. 204.57. Ministerio de Salud de Panamá. Sección de Medicina Tradicional. “Medicina Tradicional Indígena: un enfoque general”. Pág. 4.



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afirma que “El poder curativo es suministrado porfuerzas divinas y otorgado en forma gratuita aciertas personas que se comprometen a no divulgarsus conocimientos y a salvaguardar la madretierra”58. Tales conocimientos y recursos naturales–no sólo de los indígenas sino de los demás gruposétnicos y de los campesinos- constituyen hoy díamotivo de interés para los buenos propósitos de laciencia a favor de la humanidad, pero también parael beneficio económico de empresasmultinacionales interesadas en patentarlos ycomerciar con ellos.

Cosmovisión

Al hablar de cosmovisión, se hace relación ala forma como las culturas interpretan laintegración del hombre con la naturaleza y el cos-mos; a las creencias sobre el origen, estructura ydinámica del universo; el tiempo y el espacio; elorigen, sentido y destino de la vida, etc. Lacosmovisión se expresa en los mitos (hechostrascendentales expresados simbólicamente), losritos, la tradición oral, los sueños, las señas, etc.En los indígenas del Amazonas el cosmos estárepresentado en las malokas y entre los de la Si-erra Nevada, en las Kancuruas.

Evidentemente, no se puede hablar de unamisma cosmovisión para los diferentes gruposétnicos, ni siquiera para el conjunto de los pueb-los indígenas pues entre ellos existen grandesdiferencias de interpretar el mundo. No obstante,se señalarán algunas características que soncomunes a la mayoría de ellos.

A diferencia de la visión racionalista y de la lógicaexperimental de la medicina científica, la medicinatradicional de los grupos étnicos se fundamentaen otra interpretación según la cual los fenómenosde la realidad son intervenidos por fuerzas ocultas,naturales y sobrenaturales: espíritus, duendes,dueños espirituales, dioses, etc. Las leyes que rigenel equilibrio en el mundo natural, social y espiritualfueron creadas desde el comienzo de los tiempos,por lo cual, el pensamiento ancestral es fuente

de la sabiduría. La comunidad y el individuo debenprocurar mantener el equilibrio y armonía con lanaturaleza y con los demás seres humanos, paralo cual cuentan con sacerdotes o con chamanes,quienes son los encargados de negociar con losdueños espirituales de los animales, las plantasy de todo lo que existe, para tomar de lanaturaleza lo que la comunidad necesita, para noromper dicho equilibrio.

A diferencia del pensamiento occidental en queel hombre es dueño y señor de la naturaleza, concapacidad de usarla y explotarla en librecompetencia, para los indígenas el hombre es hijode la tierra, por lo cual debe respetarla comomadre, tomando de ella lo que necesita parasubsistir pero no para acumular irracionalmente.

Para algunos pueblos, como los del Vaupés,“todos los seres de la naturaleza estánconectados por una fluidez energética que estáen el organismo de los seres. Al inhalar energíapermanentemente se reproduce la interrelaciónvital con los otros seres y la cadena energéticase convierte en una cadena trófica en la que laexhalación de la energía sobrante se transformacualitativamente y se adecua al conjuntosubsiguiente de seres que la retoman, de acuerdocon la especie a la que pertenezcan…Al perderseabruptamente la energía vital propia y, por lotanto, la que le corresponde por fluidez a los otrosseres, se pierde el equilibrio trófico y, enconsecuencia, muchos seres desaparecen, porasfixia energética, de la faz de la tierra”59. Losproblemas se previenen induciendo a las perso-nas y la comunidad a utilizar racionalmente elmedio ambiente, sin afectar desmedidamente laenergía disponible, con el fin de perpetuar la vidade todos los seres vivos. De aquí, la naturalezaprofundamente conservacionista de la culturaindígena amazónica. Dicho carácterconservacionista es característico de las culturasindígenas, no sólo las de la amazonía.

58. Ministerio de Salud de Panamá, op.cit. pág. 4.59. Idem, pág. 49.



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Cosmovisión en salud

Salud y enfermedad. La esencia del conceptode salud en las culturas indígenas es el Equilibrio,la Armonía que se preserva actuando de acuerdoa las leyes dejadas por los ancestros. Laenfermedad es rompimiento del equilibrio porquebrantar dicha normatividad. La curaciónimplica el restablecimiento del equilibrio. “Paralos indígenas, la salud es entendida como elproducto de la relación armónica existente entrela naturaleza, los seres humanos y el mundoespiritual. Al romperse alguno de estos tresnexos, el cuerpo se enferma, afectando tanto alindividuo como a la familia entera. En este sentido,la enfermedad y la salud son definidas en unsentido social, no sólo individual. Paracontrarrestarla es necesario restaurar la armoníaperdida buscando el favor de los espíritus de lanaturaleza y recurriendo a las propiedadesmedicinales de las plantas”60. Los médicosindígenas curan y protegen a la persona, a lacomunidad, al medio natural y especialmentecuestiones del espíritu y sentimientos de las per-sonas, como el amor, la suerte, la tristeza, etc.

En concordancia con la cosmovisión particularde cada etnia, se establecen las tipologías oclasificaciones de las enfermedades, lo mismoque de los remedios. A continuación se presenta,a manera de ejemplo, la clasificación de lasenfermedades por parte de los indígenas delgrupo Tucano del Vaupés, la cual permitirá ver sudiferencia con los perfiles epidemiológicos de lamedicina occidental.

Clasificación de enfermedades en lacultura indígena61.

• Enfermedades Producidas por irrespeto a lanaturaleza:- Por talar árboles sin comunicarse con el

protector espiritual o dueño de los árboles.

- Por no realizar los rezos antes de comerpescado.

- Por consumo de animales sin permiso (através del chamán) de sus dueñosespirituales.

- Descuido por parte del Payé, delmovimiento de los astros, las estaciones,las tempestades.

- Por uso de lombrices, grillos, avispas,abejas, etc. en la pesca.

- Por no respetar sitios sagrados y saladerosdonde se congregan los animales.

• Enfermedades producidas por maldiciones,venganzas, celos o envidias.

• Enfermedades producidas por maleficios omalos rezos de agentes de la medicinatradicional.

• Enfermedades producidas por invocación delpayé, de rayos y truenos, tigre, serpientes, etc.que se roban el espíritu o energía de las per-sonas.

• Enfermedades producidas por la violación denormas tradicionales o pautas decomportamiento culturales.

• Enfermedades producidas por venenos.

Dentro de las normas que rigen las relacionessociales tienen máxima importancia las quereglamentan el intercambio matrimonial, que varíade una cultura a otra. Para los indígenasamazónicos tal intercambio está basado enrelaciones de filiación clanil. Las personas de cadaclan saben con cuáles clanes pueden o no puedenestablecer relaciones matrimoniales. Entre losTikuna, por ejemplo, las relaciones tienen quedarse entre dos tipos de clanes: los de animalesdel aire (con plumas) y los de tierra (sin plumas).Ejemplo, los del clan de la guacamaya con los del

60. Ministerio de Salud de Panamá. Sección de Medicina Tradicional. Sección de Salud de Pueblos Indígenas. “Medicina Tradicional Indígena, un enfoque general”. Nov.De 2001. pág. 3.

61. Promoción, Prevención y Atención Integral en salud para los pueblos indígenas de Vaupés, Guainía, Amazonas, Guaviare, Vichada y Chocó.



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tigre. Pero entre hombre y mujeres pertenecientesa clanes de aire no puede haber matrimonios,como tampoco entre los de clanes de la tierra.Estos ordenamientos también implicanresponsabilidades compartidas y relaciones desolidaridad. Rigen también la organización de losasentamientos poblacionales, las jerarquíassociales, la autoridad y el orden comunitario. Ypor supuesto, tienen que ver con la salud (evitarproblemas genéticos por consanguinidad ymuchos otros) y el bienestar individual y colectivo.La iglesia y las instituciones estatales, en su afánpor concentrar la población para facilitar su misiónalteran estos tejidos sociales. Otros fenómenos,como el narcotráfico y el conflicto armado losgolpea aún mucho más fuertemente.

En otras culturas, como los Ingas, los Paez, losPijaos, el principio de interpretación es por señasque experimenta el médico tradicional en supropio cuerpo y la clasificación de lasenfermedades es el de Frío y Calor, e igualmentela curación consiste en contrarrestar con plantasfrías o calientes para lograr un estado de equilibrio:“las plantas frías se utilizan en el tratamiento deenfermedades calientes, como las fiebres. Por logeneral, la preparación de remedios vegetalesconsiste en cocinar varias plantas conpropiedades frías y calientes para lograr un jarabe‘templado’ que brinde las condiciones pararestablecer el equilibrio”62. Al respecto de estaclasificación y otras creencias como el “mal deojo”, que hoy día estas comunidades (perotambién el campesinado y sectores populares)manejan como muy propia de su tradición, laantropóloga Virginia Gutiérrez planteó que formanparte de la herencia española63. Por su parte, elpsiquiatra Luis Carlos Restrepo, (actual AltoComisionado de Paz del gobierno del presidenteUribe) en su relato sobre la medicina en losclásicos griegos, muestra el uso que hacían de

las categorías de frío y caliente, húmedo y seco ysu relación con su concepción del agua, aire, tierray fuego, como los elementos fundamentales dela naturaleza64.

Shamanes: payés, the’walas, jaibaná, piaches.Los chamanes son los intermediarios ante losespíritus dueños de la naturaleza. Sondepositarios de conocimientos ancestrales y delas leyes de origen que rigen el equilibrio en lanaturaleza y los seres humanos. Su misión esregular la utilización de los recursos naturales,interpretar los fenómenos de la naturaleza yrestablecer el equilibrio en el medio ambiente,en la comunidad y en las personas. De ahí supoder para curar enfermedades físicas oespirituales. Pero también el poder de causarenfermedades a las personas y desequilibrios enla naturaleza, fenómeno al que se le denominageneralmente como brujería. En términos de lacultura occidental, el chamán conjuga al médico,al sacerdote e incluso al juez. En algunascomunidades, como en Cauca y Tolima a loschamanes se les llama médicos tradicionales, enotras, como en el Vaupés, existe una jerarquíaque los diferencia.

En algunas comunidades, especialmente lasmás marginadas de los servicios de la medicinafacultativa, la actividad de los médicostradicionales es muy intensa, tendiendo nosolamente indígenas del lugar sino diferente tipode personas, incluso provenientes de tierraslejanas, como sucede con los COFAN: “Se hapodido establecer que un taita atiende unpromedio de cien pacientes al mes”65.

Prácticas curativas. Los chamanes realizanprácticas rituales de curación, protección ylimpieza en las que se invocan las fuerzas ocultasnaturales o sobrenaturales causantes de la

62. Giraldo Tafur, Clara. MEDICINA TRADICIONAL DE LA MUJER INGA Y SU APLICACIÓN EN LA ASISTENCIA EN SALUD. Bogotá, Julio de 1998. pág. 36.63. Giraldo Tafur, op.cit. p. 12.64. Restrepo, Luis Carlos y Espinel Vallejo, Manuel. SEMIOLOGIA DE LAS PRÁCTICAS DE SALUD. Bogotá, Universidad Javeriana, 1996, pág. 20.65.



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enfermedad o con capacidad para restablecer lasalud. La comunicación con dichas fuerzas ocultasse hace con la ayuda de psicotrópicos, como elyagé, el yopo, la coca, el ambil, aguardiente,sahumerios, etc. que facilitan que el chamán o elpaciente entre en éxtasis. Igualmente, realizanprácticas curativas con plantas y otros elementosde la naturaleza, complementadas conprescripción de purgantes, dietas y estrictasrestricciones sexuales y de otros tipos.

El conocimiento se adquiere por transmisiónde los chamanes a quienes han sidoseleccionados por la naturaleza para serchamanes. En el caso de los indígenasamazónicos, ellos dicen que la fuente de lasabiduría es el yagé, la coca y el ambil. “El yagéenseña…reconozco los remedios tomando yagé,allí se los ve, en el yagé se sabe qué remediossirven para curar”66. Los chamanes poseen poderpara curar pero también para producirenfermedades, que es lo que llaman “brujería”.En otras culturas, por ejemplo entre los Wayuúaprenden y adivinan a través de los sueños.

En casi todas las culturas indígenas existen lossiguientes terapeutas, todos los cuales poseenamplios conocimientos de plantas medicinales yotros medicamentos naturales:

• Los chamanes o grandes sabedores,portadores de conocimientos ocultos.

• Clarividentes (cumús en el Vaupés, tautosentre los embera) quienes comunicándose conlos espíritus a través de sueños y visiones,diagnostican enfermedades.

• Yerbateros, ampliamente conocedores dehierbas para curar enfermedades orgánicas yespirituales.

• Parteras.• Sobanderos o tocadoras.

La Mujer en la medicina tradicional

Las culturas indígenas prescriben estrictasfunciones, diferenciadas para hombres y mujeres,en cuanto al manejo de la salud. Generalmente laatención del nacimiento de los niños es atendidapor parteras, apoyadas por médicos tradicionalespara proteger espiritualmente a los reciénnacidos. En su investigación sobre el papel de lamujer Inga en la medicina tradicional de estepueblo indígena, Clara Giraldo67 describe lossiguientes campos de salud y enfermedadesatendidos por parteras, tocadoras y yerbateras:

• Tratamientos femeninos: menstruación,cólicos, matriz, control de natalidad, controlprenatal, parto, posparto y lactancia.

• Tratamientos para los niños: cuidados para elrecién nacido, mal de susto, descuajo,lesiones, mal aire o mal viento, mal de ojo,diarrea, lombrices, fiebre, tos ferina, granosen la piel, dolor de cabeza, garganta, golpes.

• Otros tratamientos: problemas respiratorios,gripa, fiebre, ojos, pelo, oídos, dolor de cabeza,corazón, nervios, insomnio, purgantes, dolor deestómago, sangre sucia, ataques, hígado, malde orina, llagas o heridas, golpes, garganta, piel,dolor en los huesos, torcedura en los huesos,dolor de muela, la pereza y la suerte.

El siguiente cuadro sintetiza unascaracterísticas básicas de algunos pueblosindígenas, en aspectos relacionados con la salud.

66. Entrevista a una yerbatera. Giraldo Tafur, Clara, op.cit. pág. 38.67. Giraldo Tafur, Clara. Op.cit. pág. 38 a 59.



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Concepto fundamentalde la medicina tradicional

Enfermedad por trasgresión a lasleyes del equilibrio de la naturaleza.

Enfermedades de causassobrenaturales y enfermedades porcausas naturales. Adivinaciónmediante interpretación de sueños.

Oposición y complementariedad delo frío y lo caliente. Enfermedadesfrías y calientes. Salud: restablecerequilibrio, refrescar. Interpretación deseñas o sensaciones en el cuerpo.

Mantenimiento del equilibrio entre elmedio ambiente natural y los seresque lo habitan.

Utilización de rezos, cantos.

Enfermedades producidas por jais oespíritus y enfermedades del blanco.Curación mediante cantos ybastones.

Equilibrio con el medio ambiente,cumpliendo leyes de origen.

Conceptos de frío y calor paraenfermedades y alimentos. Salud esequilibrio, refresco.

Conceptos de frío y calor paraenfermedades y alimentos. Curaciónmediante el rito del Yagé.

AutoridadTradicional

en salud

Mamos

Piache(hombre o mujer)

The walas

PayésCumús

Jaibaná,Tauto

Jaibaná,Tacinave

Médicostradicionales.

Mohán(a)

TaitaParteras,tocadoras yyerbateras.

Etnia

Arhuacos

Wayuú

Paeces

IndígenasAmazónicos(40 etnias)

Indígenas delos Llanos

Emberas

EperaaraSiapidaara

Pijaos delTolima

Ingas

Plantaso bebidaspara curar

Coca

Cocaaguardiente

Yagé, coca,ambil.

Yopo

Pildé.

Coca

Yagé

Región y Hábitatpredominante

Sierra Nevada, todos lospisos térmicos

Desierto de La Guajira.Clima seco tropical.

Cordillera central yoccidental del cauca, enclimas fríos y medios

Selva amazónica, riberasde los ríos. Clima tropi-cal húmedo.

Bosques de galería ysabanas. Clima tropical.

Selvas del Pacífico. Climatropical, extremada-mente húmedo.

Selvas del Pacífico, muyhúmedas.

Clima muy caliente,tierras secas del sur delTolima.

Sibundoy, al norocci-dente de la Amazonia.Zona de mega diversidadbiológica.

Situación de Saludde los Grupos Étnicos

La Situación en Latinoamérica

Tanto indígenas como afrodescendientes fuerondiezmados en la época de la conquista y en lacolonia por causas de violencia, esclavitud, trabajoforzado, explotación económica, expropiación detierras, opresión cultural y enfermedades. Se

calcula que solamente en el siglo XVI murieron enla América Hispana unos dos millones de indígenasy tres millones y medio de afrodescendientes. Enlos Estados Unidos la población cayó de 10 millonesque existían antes de la colonización europea, a250 mil hacia 189068. Esos mismos factores,

68. “When the Europeans arrived on this continent, it is estimated that therewere approximately 10 million native people. By 1890 the Indian populationhad decreased to 250,000 –they were almost eliminated”. Grim, Charles.“Leadership in Self-Determination”. Indian Health Service of the U.S. HealingOur Spirit Worldwide Conference, Albuquerque, Mexico, sept. 2002. Pág. 2.



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continuaron en todos los países –con variacionessignificativas, desde luego– a lo largo de la historiacomo Estados independientes. Las condicionesdesventajosas en que actualmente viven la mayoríade las poblaciones étnicas con respecto a lospromedios nacionales de los paíseslatinoamericanos, particularmente en cuanto a losíndices de salud, no son el resultado decircunstancias casuales sino de todo esa historiade segregación y explotación, de imposición deculturas hegemónicas implementadas desde laindependencia en aras de construir Estadosnacionales culturalmente homogéneos.

Hoy día, todos los grupos étnicos compartenlos niveles más agudos de pobreza, exclusiónsocial, falta de servicios sociales, condiciones demarginalidad e insalubridad rural o urbana. Lasinvestigaciones al respecto muestran que losmapas de pobreza en el continente se superponencon los de grupos étnicos. El concepto de pobreza(problemático en el contexto de los gruposétnicos), más que al criterio de ingresoeconómico, está referido a la limitación de accesoa los servicios, a la información, a los espaciosde participación y representación, en particular,a la exclusión de los bienes y servicios para lasalud. “Los valores de todas las variables queconforman el concepto de desarrollo humanosostenible son más bajos para los grupos étnicos,lo que pone de manifiesto la desigualdad en lasoportunidades en todos los campos”69.

De lo anterior se deriva que una característicageneral, a nivel de Latinoamérica, es que lasenfermedades más comunes entre la poblaciónnativa –negra, indígena, raizal y entre los Gitanos-son las enfermedades propias de la pobreza ocarenciales y las enfermedades infectocontagiosas: respiratorias, diarreas e infeccionesperinatales, etc. La discriminación racial, laexclusión social abierta o encubierta, afecta la saludde los grupos étnicos, de las siguientes maneras:

• Por las limitaciones o restricciones en laprestación de los servicios de salud:problemas de acceso, calidad, oportunidad,suficiencia, falta de información.

• Porque condiciona a las comunidades a viviren condiciones adversas para la salud: climasextremos y hábitats malsanos, pobreza,desnutrición y falta de agua potable.

• Porque los procesos de aculturación y el tipode atención en salud que reciben del Estado,debilitan la cultura tradicional para laautosuficiencia en materia de salud,incidiendo en la pérdida de conocimientos yde recursos humanos y naturalestradicionales para la salud.

El resultado de estas situaciones se evidenciaen los índices de morbilidad y mortalidad en losgrupos étnicos, generalmente más altos que lospromedios nacionales en todos los países delcontinente. “Las estadísticas cuando estándisponibles ponen de manifiesto que todavíapersisten diferenciales en la situación de saludde los individuos en detrimento de los pueblosoriginarios y de los grupos afro-descendientes yuna situación de desbalance en las posibilidadesde acceso a la atención de salud y a la informaciónsobre estilos de vida saludables”70.

Se plantean dos tipos de factores causales delas mencionadas desventajas en salud para losgrupos étnicos: el primero, relacionado con losservicios de salud y el segundo, con factoresexternos derivados de la posición de lascomunidades étnicas en la estructura social.

En cuanto a los servicios de salud:

Acceso restringido de las comunidades a losservicios de salud, por razones de ubicación en

69. EQUIDAD EN SALUD: DESDE LA PERSPECTIVA DE LA ETNICIDAD. Organización Panamericana de la Salud. Washingon, D.C.: OPS, © 2001. pág. 26.70. “Etnia, pobreza y salud en la Región de las Américas: una mirada histórica para entender esta relación”. En: EQUIDAD EN SALUD: DESDE LA PERSPECTIVA DE LA

ETNICIDAD. Organización Panamericana de la Salud. Washingon, D.C.: OPS, © 2001. Pág. 70.



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zonas rurales o urbanas marginales, por barreraseconómicas, lingüísticas y culturales.

Deficiente calidad de los servicios disponiblesen esas localidades y por la formación y actituddel personal de la salud facultativa.

Inoportunidad: acceso tardío de los enfermosa los servicios de salud.

Discriminación en la atención.

Factores externos al ámbito institucional de lasalud:

• Los abruptos cambios culturales a que hanestado expuestas las comunidades por sucreciente interacción con elementos externos,entre ellos, la pérdida de sus prácticastradicionales de salud y nutrición.

• Los cambios radicales en su economía desubsistencia por la necesidad de ingresos, locual los fuerza a participar en la economía demercado, sin que ello les reporte suficientepoder adquisitivo para adquirir alimentos quecompensen los de su dieta tradicional.

• La pérdida de recursos naturales, conagotamiento de recursos alimentarios, porefectos de la depredación forestal resultantede la colonización, los cultivos ilícitos,megaproyectos, etc.

• Nivel de ingresos y de escolaridad,generalmente más bajos que los promediosnacionales.

• Marginalidad: residencia en zonas marginales,de ambientes deteriorados física ysocialmente, con deficiencias de servicios deagua potable, alcantarillado, basuras.

• Estilos de vida: dietas, tabaquismo, alcohol,desnutrición.

• Calidad y acceso a la educación: bajos niveleseducativos inciden negativamente en elautocuidado y atención de la salud.

Un estudio del Banco Mundial señala laExclusión Social71 y, en particular la exclusión ensalud como la principal causa de los bajos índicesde salud de los sectores populares en AméricaLatina y el Caribe. Señala cuatro causas de esasituación: 1. El déficit de infraestructura adecuadapara la provisión de bienes y servicios de salud(hospitales, centros, etc). Y otros no directamenterelacionados con el sector salud, pero que afectanla salud (agua potable, alcantarillado, transporte,etc); 2. Fallas en la asignación de recursoshumanos, financieros y logísticos para la salud(médicos, enfermeras, equipos, medicamentos)y factores que la afectan (acueductos, basureros,etc.). 3. Barreras que impiden el acceso a losservicios: geográficas, económicas, culturales,étnicas. 4. Problemas relacionados con la calidaddel servicio otorgado: calidad técnica, malaatención, el lugar donde se realiza la atención72.

Como puede verse la introducción de variablesde identificación étnica permite resaltar esasrealidades particulares que afectan la vida, elbienestar y la salud de esos grupos humanos. Laexclusión social es claramente distinguible, a lavez que en sí misma es indicadora del éxito ofracaso de una política destinada a mejorar lasalud. En la medida en que no sólo los gruposétnicos sino los gobiernos, la sociedad y lacomunidad internacional tome conciencia de ello(como efectivamente está sucediendo), será másviable encontrar estrategias y compromisos queconlleven a la construcción de sociedades másequitativas e incluyentes de la diversidad étnico-cultural. “Lo novedoso del enfoque de etnia es

71. Exclusión Social: falta de acceso de ciertos grupos o personas a diversos bienes, servicios y oportunidades que mejoran o preservan el estado de salud y que otrosindividuos y grupos de la sociedad disfrutan.

72. EXCLUSION EN SALUD. PAISES DE AMERICA LATINA Y EL CARIBE. Informe del Banco Mundial, 1993.



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que permite definir mejor el problema perotambién la solución. Ella estará en desarrollar loslazos de solidaridad y reciprocidad familiar ycomunitaria que permitirá reconstruir lasidentidades fracturadas y las potencialidades delos grupos mismos para superar lavulnerabilidad”73.

Reconocimiento del derecho a la saludde los grupos étnicos en Colombia

Colombia ha sido un referente para AméricaLatina en cuanto al reconocimiento jurídico dederechos para los grupos étnicos,especialmente para los pueblos indígenas.También son muy significativos los avancesconcretos en muchos campos, particularmentecon relación a tierras74, autonomía, participaciónpolítica, jurisdicción especial, etnoeducación yunos primeros avances en salud. No obstante,la mayoría de las comunidades étnicas continúanafrontando condiciones de vida inferiores a lospromedios nacionales, agravadas porfenómenos como conflicto armado y los cultivosilícitos. “En su inmensa mayoría, los pueblos ycomunidades indígenas mantienen drásticas ypenosas l imitaciones en materia dealimentación, de salud, vivienda, educación yotros requerimientos básicos”75.

Como producto del desarrollo del mercado, lasvías, la comunicación, la ampliación de la fronteraagrícola y ganadera, la colonización, los grandesproyectos petroleros, mineros, energéticos yagroindustriales, etc. la mayor parte de lascomunidades indígenas, lo mismo que lascomunidades negras del Pacífico y de otrasregiones tradicionalmente aisladas, han venidoenfrentando cambios abruptos y complejos que

afectan todos los aspectos de su vida, susestructuras económicas, sociales, culturales ypolíticas. Otros cambios afectan también a lapoblación raizal cuyas islas se han visto invadidasde comerciantes y población llegada del interiordel país y de muchas otras partes. También elpueblo ROM o Gitano ha tenido que modificarmuchos de sus patrones de vida, reducir sutrashumancia y asentarse en algunas ciudades,enfrentando dificultades para sobrevivir de lasactividades económicas tradicionales.

Tal situación de cambio, acelerada desdemediados del siglo anterior, pero mucho más conla apertura económica y la globalización de losúltimos cinco años, intensificó la tendenciaestructural hacia la transformación de los usos ycostumbres y de la identidad cultural de los gruposétnicos. Todo ello conlleva consecuenciasnegativas y positivas para el bienestar y la saludde las poblaciones, incluyendo modificaciones enla concepción y conceptualización misma delbienestar y la salud.

No obstante, desde la década de 1970aproximadamente -en el contexto de las luchascampesinas por la tierra-, comienza aestructurarse desde el movimiento social de lasorganizaciones indígenas y posteriormente desdelas organizaciones afrocolombianas, unatendencia hacia la recuperación de tierras, elfortalecimiento de sus autoridades propias, sustradiciones culturales y sus derechos en otroscampos, como la educación, la salud, lajurisdicción y la participación política, en síntesis,una lucha por la reafirmación de la etnicidad76.

Las reivindicaciones de los indígenas quedaronampliamente consagrados en la nueva

73. Idem p. 31.74. Aproximadamente el 87 % de la población indígena del país cuenta con el reconocimiento legal de sus territorios en calidad de resguardos.75. Prólogo de Roque Roldán al libro de Enrique Sánchez y Raul Arango, PUEBLOS INDIGENAS DE COLOMBIA ENEL UMBRAL DEL NUEVO MILENIO. Bogotá, DNP, 2004,

pág. XXI.76. La ETNICIDAD hace referencia a un proceso de construcción de conciencia colectiva. Por cierto, este concepto encierra una dimensión histórica y se encuentra

íntimamente vinculado con los problemas de clasificación de la gente y de las relaciones grupales (cómo se autoclasifica un grupo y cómo clasifica a los demás ycómo se jerarquizan en la sociedad). Por lo tanto, la etnicidad no sólo describe un conjunto de relaciones intergrupales dentro de un orden social sino también es unaforma de conciencia cambiante en el tiempo. Se construye al compartir uno o más de los siguientes elementos: mitos, ancestros u orígenes comunes, religión,territorio, memorias de un pasado colectivo, vestimenta, lenguaje; o, inclusive, rasgos físicos como el color de la piel.



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Constitución Política de Colombia, de 1991,conjuntamente con el reconocimiento de la mayorparte de esos derechos también para losafrocolombianos, bajo el término de GruposÉtnicos, haciéndose extensibles igualmente a lapoblación Raizal del archipiélago de San Andrésy Providencia y al Pueblo ROM quienes tambiénse reclaman como grupos étnicos.

Una expresión particular de la reafirmación dela etnicidad, es el interés de los grupos étnicospor la recuperación y fortalecimiento de sumedicina tradicional, por el reconocimiento oficialy apoyo por parte del Estado, por el derecho a lasalud, tal como ellos la conciben, de manera in-tegral y adecuada a sus particularidadesculturales; el derecho a tener la opción de lamedicina facultativa, manteniendo su propiamedicina tradicional; el interés de que seconstruyan relaciones de interculturalidadbasadas en el mutuo respeto y valoración, en lacomplementariedad y apoyo. Si bien durante ladécada de los años 70 las luchas del movimientoindígena se orientaron a la tierra y la autonomía,desde comienzos de la década de los años 80,se comenzó el trabajo desde las organizacionesy desde el Estado por la educación y la salud.

En la nueva Constitución Política (1991) y ensus desarrollos legislativos se logró que losderechos de los grupos étnicos fueran ampliamenteconsagrados. No obstante, si bien ha habidoavances significativos en algunos campos, en losúltimos diez años se ha ampliado la brecha entrelos derechos y la realidad social, debido al conflictoarmado que tan severamente ha golpeado a lascomunidades negras e indígenas. Para los actoresarmados el control de los alimentos y medicinasles resulta estratégico. Ello ha forzado a lascomunidades a procurar la autosuficienciaalimentaria y de salud, basándose en sus recursos

tradicionales, como requisito para fortalecer suresistencia ante los actores de la guerra77.

En cuanto al reconocimiento legal de lasmencionadas reivindicaciones, cuya evoluciónnormativa iniciada con la resolución 10013 de1980, ha sido descrita en capítulos anteriores,es preciso destacar la Ley 691 de Septiembre de2001 que reglamenta la participación de losGrupos Étnicos en el Sistema General deSeguridad Social y reconoce el derecho de losindígenas a su medicina tradicional78. El artículo21 de la Ley 691 consagra:

“Los planes y programas de servicios de saludaplicables a los Pueblos Indígenas, tendrán enconsideración el saber y las prácticas indígenas,basados en los criterios del pluralismo médico,complementariedad terapéutica e intercultura-lidad. De esta manera, las acciones en saluddeberán respetar los contextos socioculturalesparticularidades y por tanto, incluirán actividadesy procedimientos de medicina tradicionalindígena, en procura del fortalecimiento de laintegridad cultural de los Pueblos Indígenas”.

La Resolución 10013/81 y la Ley 691/01enmarcan un proceso de veinte años en lareivindicación del derecho a la salud para lospueblos indígenas, extensible al conjunto delos grupos étnicos.

Principales Problemas para laSalud de los Grupos Étnicos enColombia

Los factores que más inciden negativamente enla problemática de salud de los grupos étnicos sonlos siguientes: la pérdida de territorio, la destrucciónde recursos naturales y el deterioro del medioambiente; los abruptos cambios socioculturales

77. Las comunidades han hablado de Seguridad, Soberanía y Autonomía Alimentaria, como lo refleja uno de los programas del primer gobernador indígena del departamentodel Cauca, Floro Tunubalá: “Política pública contra el hambre y por la nutrición en el departamento del Cauca”. Gobernación del Cauca, Popayán, 2003.

78. Artículo 2°. Objeto. La presente ley tiene por objeto proteger de manera efectiva los derechos a la salud de los Pueblos Indígenas, garantizando su integridad culturalde tal manera que se asegure su permanencia social y cultural, según los términos establecidos en la Constitución Política, en los Tratados Internacionales y las demásleyes relativas a los pueblos indígenas”.



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asociados al incremento del contacto e interaccióncon el entorno social; el abandono progresivo dela medicina tradicional; las dificultades paraacceder a los servicios de la medicina facultativa yla precariedad de estos servicios en los territoriosétnicos; la pobreza y marginalidad social, geográficay otras barreras culturales.

Pérdida de territorio:

La pérdida de territorio desde la época de laconquista ha sido la principal causa de la extinciónde muchos pueblos y comunidades. Pueblosnómades hasta hace pocas décadas, como los dela Orinoquia, tuvieron que abandonar su modo devida y sedentarizarse debido al avance de loslatifundios, lo cual cambia radicalmente suscondiciones de salud y bienestar. No obstante, lapérdida de territorios ha logrado aminorarse en lasúltimas tres décadas por efectos del movimientosocial indígena, logrando que los territorioscolectivos de los grupos étnicos hayan sidoconsagrados como inalienables, inembargables eimprescriptibles en la nueva Constitución Política,cubriendo también los territorios colectivos decomunidades negras del Pacífico.

Desafortunadamente, la intensificación de laviolencia en los últimos diez años ha dado porresultado nuevamente el acaparamiento de tierraspor los latifundistas narcoparamilitares -en las zo-nas más susceptibles de valorización y deimportancia para los cultivos ilícitos y el narcotráfico-incluyendo algunos territorios comunitariosprotegidos constitucionalmente. La violencia, lasviolaciones masivas de derechos humanos, losdesplazamientos forzados y la pérdida de territoriosse han convertido en la principal fuente de muerte yenfermedad para muchas comunidades negras eindígenas, especialmente del Litoral Pacífico y dezonas de frontera, por su ubicación estratégica parael tráfico de drogas ilícitas y armas.

En cuanto a los raizales, si bien a sus islas (enel Caribe) no ha llegado el conflicto armado, síhan sido afectados por el acaparamiento detierras para mansiones de recreo y negocios denarcotraficantes. Los Gitanos no tienen territorioscolectivos, la esencia de su sentido de libertades, precisamente, no estar ligados a un territorio.

Deterioro de fuentes tradicionalesde subsistencia:

El avance de la colonización, de los latifundiosganaderos, los megaproyectos y los cultivos ilícitoscontra los territorios ancestrales, han alterado lasfuentes tradicionales de alimentación,particularmente la caza, la pesca y la recolección,incidiendo en la desnutrición, el desarrollopsicomotriz y los problemas de salud que de ellose derivan. Un estudio sobre los indígenas Kofánseñala la incidencia de la disminución de la caceríaen los adultos mayores acostumbrados a la carnede monte79. Comunidades que habían sidonómades o seminómadas, como las de los LlanosOrientales y otras regiones, han tenido quesedentarizarse, viendo reducido su espacio vital,afectándose necesariamente su alimentación, susalud, su vida80.

La mayor parte de las comunidades cambianhasta los conceptos tradicionales de lo que debeser una buena alimentación para pasar a imitar laalimentación del “blanco”, con productos comoel arroz y la pasta que no eran de su tradición,que tienen que ser adquiridos en el mercado y nosiempre compensan nutritivamente lo que losindígenas dejan de consumir de su dietatradicional. “Los problemas que hoy día enfrentanlos pueblos indígenas de la selva del Matavéntienen sus raíces en una encrucijada económicaque los lleva a devastar muchos de los recursosnaturales para satisfacer las nuevas necesidadesde consumo”81.

79. Plan de Vida del Pueblo Cofán y cabildos indígenas del Valle del Guamuéz y San Miguel, Putumayo. Fundación Zio A ’I, Unión de Sabiduría, marzo de 2000.80. “Diagnóstico en salud de las comunidades indígenas del Meta, para la elaboración de los planes de atención básica intercultural”. Secretaría de Salud, Corpolatina.

Gobernación del Meta. 2002.81. Lobo Guerrero, Miguel et all. Pág. 19.



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Problemas ambientales:

Los problemas relacionados con el medioambiente y el saneamiento básico influyen demuchas maneras en la situación de salud yenfermedad de los grupos étnicos. La destrucciónde los recursos naturales y el deterioro del medioambiente, inciden también en la disponibilidad derecursos naturales para la salud, la vivienda, elvestido, los instrumentos de trabajo, etc. Elproblema del saneamiento incide por carencia deagua potable, inadecuado manejo de excretas,residuos, basuras y por convivencia con animalesdomésticos. Estos problemas son generalizadosa la mayoría de las comunidades étnicas.

La carencia de agua potable es uno de losproblemas más generalizados, siendo fuente deparasitismo y enfermedades agudas como elcólera que, con alguna frecuencia, producensituaciones de emergencia. Entre lascomunidades más afectadas por carencia ycalidad de agua están los Wayúu de la zonadesértica de la Guajira que en época de veranodependen del agua que mantienen en jagüeyes(pozos artificiales a campo abierto que captanagua llovida). Sufren enfermedades y muerte porcólera, malaria, dengue e infecciones en la piel:“La Guajira contiene todos los factores de riesgonecesarios para el desarrollo de una epidemia degran magnitud que puede sobrepasar lacapacidad instalada de la Red de Servicios”82. Otraexpresión del problemas relacionado con lacalidad del agua la presenta el siguiente conceptosobre el Vaupés, región abundante en aguas: “Lamayor carga de morbilidad ambulatoria yhospitalaria está representada por enfermedadesinfeccionas derivadas de las deficientescondiciones de saneamiento básico, vivienda,hábitos higiénicos, la pérdida de factores

protectores culturales y el desempeño de alunasactividades laborales cotidianas”83.

La vivienda tradicional se ve afectada, en unasregiones más que en otras, por la crecienteescasez de materiales del medio y por cambiosen los patrones tradicionales, resultantes deprocesos de aculturación. Por ejemplo, lasmalocas tradicionales de las culturas amazónicas,en las que vivían familias extensas, prácticamentedesaparecieron para ser reemplazadas porviviendas unifamiliares. Si bien la viviendaverdaderamente tradicional ha sido producto dela adaptación al medio ambiente (por ejemplo lostambos de los Embera o las malocas amazónicas),lo que predomina en muchas comunidades sonviviendas muy precarias que no garantizancondiciones de salubridad. El número de cuartosen la vivienda y la densidad ocupacional es otrofactor que influye en la salud.

Abruptos cambios socioculturales.

En las últimas tres o cuatro décadas, como sedijo anteriormente, la mayor parte de lascomunidades indígenas, negras y raizales quehabían permanecido relativamente aisladas, hanvenido intensificando su interacción con el entornosocial (que les es culturalmente adverso), de locual se derivan abruptos cambios culturales84 quealteran la manera de ver la vida, suscomportamientos personales, sus relacionessociales y las relaciones con la naturaleza. Comoresultado de la intensificación del contacto, sehan presentado cambios notables en el perfilepidemiológico de muchas comunidades y unagravamiento generalizado de la situación desalud, que en algunos casos ha sido dramático,como el de los Nukak quienes en 1988abandonaron su aislamiento en lo profundo de la

82. “Ampliación de cobertura del sistema de vigilancia epidemológica comunitaria de la etnia Wayúu, en la zona de frontera colombo venezolana”. Gobernación delaGuajira. Guajira, 2003.

83. “Propuestas del Servicio Seccional del Vaupés para la asamblea general de autoridades tradicionales indígenas, directivos y líderes de las organizaciones zonales”.Mitú: Servicio Seccional de Salud. Agosto 2001.

84. Cambio cultural: “la suma de factores que en el presente y en el pasado han producido efectos sobre la organización social de los grupos que, no teniendo controlsobre algunos de ellos, ven alterado uno o varios componentes de dicha organización social o bien, el sistema total”. Ruiz, José Humberto. Op.cit. pág. 55



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selva. Uno de los factores de cambio cultural quemás han incidido en las comunidades étnicas(exceptuando un poco a los gitanos) han sido lasiglesias y la escuela, que las han tomado comoobjeto de evangelización y castellanización. Peroevidentemente, son muchísimos los factores decambio cultural, de los cuales ninguna sociedadestá exenta. Por el contrario, se incrementan entodo el mundo, con efectos complejos dedestrucción, transformación y enriquecimientocultural. El problema con el cambio cultural paralos grupos étnicos es que se da en un marco cul-tural y socialmente hegemónico y excluyente, quetiende a desconocer los derechos de los sectoressociales más marginados de la sociedad,incluyendo los grupos étnicos, y a imponer losvalores de la cultura hegemónica. Taletnocentrismo y clasismo contribuye a que no secumplan las leyes y normas sobre derechos delos grupos étnicos. Ello es, simplemente, elresultado de la discriminación social y cultural que,a pesar de la retórica normativa, continúanafrontando estas comunidades. Así lo planteanlos Arhuacos en una reflexión sobre los obstáculosque impiden la aplicación de las leyes: “una visiónetnocéntrica occidental se manifiesta con fuerzano sólo en la sociedad mayoritaria sino en lasdiferentes entidades estatales ygubernamentales, que conducen invariablementea una subvaloración de nuestros sistemasculturales. Esta actitud de desconocimiento hafavorecido la toma de decisiones a espaldas denuestras comunidades, quedando excluidas delos procesos de negociación o planificación”85.

Debilitamiento de la medicina tradicional.

Si bien, la fase actual caracterizada por lamilitancia étnica ha propiciado una tendenciahacia la recuperación de la identidad cultural y laautonomía de los grupos étnicos, la tendenciageneral, histórica, ha sido hacia la pérdida de laetnicidad e incluso hacia la extinción de muchas

etnias o de muchos aspecto de la etnicidad, comolas lenguas, sus usos y costumbres, suscosmovisión y, por supuesto, también eldebilitamiento de la medicina tradicional. Enmuchas comunidades desaparecieron loschamanes o no consiguen en quien depositar susconocimientos y poderes. Por otra parte, lacreciente interacción con el mundo externotambién enfrenta a las comunidades conenfermedades desconocidas para las cuales nocontaban con suficientes defensas orgánicas nicon los conocimientos requeridos paraafrontarlas.

Se destacan otros dos fenómenos que tiendena debilitar a la medicina tradicional: la mezcla conotras influencias curativas y la mercantilizaciónde su ejercicio. En cuanto a lo primero, en elcomplejo ambiente multicultural del mundomoderno, caracterizada por múltiples y recíprocasinfluencias, no es correcto hablar solamente demedicina tradicional y medicina moderna.Pedersen diferencia tres modelos culturalesexplicativos de la salud que interactúan y seinfluencian mutuamente: el modelo profesional,el modelo “Folk” al que corresponden las culturasmédicas indígenas y el modelo popular, que inte-gra elementos de los anteriores con religiosidadpopular e influencias de otras culturas. Señala quepor efectos de la influencia recíproca, se estánproduciendo dos fenómenos:

• La popularización del modelo profesional, encuanto los profesionales de la medicinaapropian conocimientos y recetas de lamedicina tradicional y popular.

• La medicalización de los modelos popular yFolk ya que integran continuamente recursosterapéuticos provenientes de la medicinaprofesional, de manera que sus curanderosprescriben tanto hierbas como medicamentosde farmacia adjudicándoles efectos mágicos

85. Plan de Permanencia Cultural del Pueblo Iku. Segunda parte, num. 1.2.



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o sobrenaturales. El antropólogo JuanGuevara, especialista en el Vaupés, adviertesobre algunos peligros que asociados a estanueva forma de medicina en que los indígenasprescriben medicamentos occidentales86.

A la anterior “impregnación” (como ladenomina Pedersen), hay que agregar lamedicalización de “los Cultos Curativos” -invocación de espíritus como el hermano JoséGregorio en Colombia y otros en los demás países-que representan una síntesis mágico-religiosaafroamericana y de catolicismo popular, concreencias espiritistas. Quizás aquí también debaagregarse el reciente fenómeno de las sanacionesen misas católicas, cultos protestantes,imposición de manos, prácticas orientales, etc.En todas estas prácticas se junta lo divino con lomédico. Hay comunidades en las que el pastorevangélico está reemplazando a los chamanes.

En el Tolima, donde los indígenas han estadoen contacto permanente con el mundo de losblancos desde la Conquista, habiendo perdido lalengua nativa y muchas de sus tradiciones, lamedicina tradicional también se ha ido mezclandocon elementos no sólo de la medicina facultativasino de muchas otras influencias que cunden enlos sectores populares, como “el esoterismo ori-ental, la magia negra y espiritismo del hermanoGregorio Hernández, entre otros”87.

En cuanto a la mercantilización de la medicinatradicional, se trata de una tendencia dinámica,compleja, de impacto en la cultura. Se le deberíabrindar mucha atención por parte de losestudiosos de esta temática, de los indígenasmismos y del Estado. Se expresa de múltiplesmaneras, como las siguientes:

• Tendencia de los médicos tradicionales acobrarle a la comunidad por sus servicios.

• Propuestas de las organizaciones indígenas,de que se vincule remuneradamente a losmédicos indígenas en los servicios de salud.

• Médicos tradicionales de prestigio en susregiones, que han encontrado en Bogotá yotras ciudades amplias clientelas para susrituales.

• Indígenas que sin ser médicos tradicionales,actúan como tales en las ciudades, engañandola gente.

• Personas no indígenas, charlatanes, que dicentener los conocimientos y poderes heredadosde los médicos indígenas.

• El pueblo Inga se han especializado desdetiempo atrás en comercializar sus remediosnaturales y servicios de medicina tradicionalpor todo el territorio nacional y en paísesvecinos, haciendo de esta actividad la princi-pal fuente de ingresos. El médico-antropólogoMichael Taussig, estudió las redes de curaciónque conectaban comunidades negras delPacífico y campesinas del Valle y Cauca conlos chamanes del Sibundoy y de la selvaamazónica de Caquetá y Putumayo.

Hegemonía de la medicina facultativa ydebilitamiento de la medicina tradicional.

Por otra parte, debido a la expansiónhegemónica de los servicios de la medicinafacultativa, se ha producido una clara tendenciahacia el debilitamiento de la medicina tradicionaly las prácticas de salud asociadas, lo cual conllevaal descuido de las medidas de prevención yatención prescritas por la cultura tradicional y, portanto, al incremento de la mortalidad y lamorbilidad. No obstante, los servicios de lamedicina facultativa para los grupos étnicos,

86. Guevara, Juan. En Busca de un modelo de salud para los pueblos indígenas del Vaupés. P. 4887. Pijaos Salud EPS Indígena. Programa de Adecuación Sociocultural en Salud para las comunidades indígenas Pijao y Páez del Tolima. P.7.



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como para las demás zonas marginales, han sidomuy precarios en infraestructura, dotación yrecursos humanos, además de los problemas dedificultad de acceso y de la falta de adecuación alas particularidades culturales de las poblacionesétnicas. De manera que el drama de salud deestas comunidades es que están perdiendo supropia medicina tradicional sin que aún dichapérdida sea compensada por los servicios desalud de la medicina moderna.

Pobreza y Marginalidad

A nivel internacional, los estudios sobreetnicidad y salud han destacado el factor de lapobreza como característica general de los gruposétnicos y la marginalidad en la atención en salud,lo cual conlleva el predominio de enfermedadestípicas de la pobreza, como la tuberculosis (TBC),el poliparasitismo intestinal (PPI), la enfermedaddiarréica aguda (EDA), la infección respiratoriaaguda (IRA) y la desnutrición que afectan sobretodo a la población infantil. Enfermedadestransmitidas por vectores, como el paludismo, larabia. Mortalidad infantil y por complicaciones departo. Enfermedades de transmisión sexual.Indudablemente que esas enfermedades sontambién características de los grupos étnicos enColombia, quizás en grados más agudos que parael resto de la población en niveles de pobreza.

Corrupción administrativa de recursospara salud.

El robo de los recursos financieros destinados ala salud, por los intermediarios financieros EPS, ARSha sido un problema tan grave a nivel nacional -comolo han reportado ampliamente los medios decomunicación88-, que el gobierno está proponiendola eliminación de las Administradoras del RégimenSubsidiado, ARS. Problema que también ha afectadoa las comunidades étnicas, como lo plantea undocumento sobre salud en la Sierra Nevada

reportando este problema como uno de los mayoresriesgos para la salud. Los grupos armados ya hanlogrado el control de algunas de algunas Empresasy Administradoras, dado el volumen de dinero quemanejan y su valor estratégico para el control de lapoblación. Otro problema es que aunque no hayaproblemas de corrupción, las ARS han absorbidounos cuantos de los dirigentes más cualificados delas organizaciones.

Además de los múltiples y muy complejosfactores que inciden en la salud y bienestar delos grupos étnicos, para el caso particular deColombia, en la presente coyuntura, es precisodestacar dos fenómenos muy interrelacionadosque han tenido un impacto supremamentegrande: los cultivos ilícitos y el conflicto armado,especialmente en las comunidades indígenas ynegras, como se verá a continuación. “Lamovilidad de la población dedicada a los cultivosde uso ilícito, los desplazamientos de población yla extensión del conflicto armado interno a lasregiones habitadas por grupos étnicos, hasta hacepoco relativamente aisladas, ha cambiado el perfilde morbilidad en las comunidades rurales,incluidas las indígenas. A esto se aúna la dificultad–generada por el mismo conflicto- para llevar losservicios de salud a comunidades dispersas”89.

Cultivos ilícitos

Los cultivos ilícitos -en estrecha relación conel conflicto armado, por ser su principal fuentede financiación- también han sido uno de losfenómenos que más ha afectado muchosaspectos de la vida de las comunidades indígenasy afrodescendientes. En particular, con relación ala salud, sus principales efectos han sido:

• Deterioro ambiental debido a la destrucciónde bosques, utilización intensiva deagroquímicos, vertimiento de residuosquímicos a las fuentes de agua, aspersiones

88. “Informe de la segunda jornada de vacunación, vigilancia epidemiológica y atención primaria en la población indígena de la Sierra Nevada, municipio de Dibulla”.Asociación Mutual Solidaria para la salud y el desarrollo integral de Santa Marta ESS, Dibulla, Guajira, sept. 2000.

89. Arango y Sánchez, pág. 72



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aéreas con defoliantes por parte de losprogramas antinarcóticos.

• Enfermedades propias de las labores decultivo, recolección y procesamiento, comotambién por el consumo, en las personas quese han involucrado en esos trabajos.

• Los impactos obre la nutrición de la poblaciónnativa debido a las alteraciones en la economíatradicional y del mercado de consumo.

• El arribo de cantidades considerables depoblación proveniente de muchas regiones delpaís para vincularse a la economía delnarcotráfico, tiene muchos impactos sobre laspoblaciones nativas y l-a población colona,siendo uno de ellos el de las epidemias yenfermedades contagiosas ante las cuales laspoblaciones nativas son muy vulnerables.

• Las zonas coqueras han estado siempreinvadidas de prostitución, lo cual también haafectado a las comunidades nativas por elcontagio de enfermedades venéreas,incluyendo el VIH y por la prostitución de lasjóvenes nativas.

• La violencia que ha generado el fenómeno delnarcotráfico, llegando a convertirse en ciertosmomentos, en la primera causa de mortalidaden las zonas de cultivos de uso ilícito.

Estas consecuencias de los cultivos hanafectado de manera especialmente grave aindígenas y afrocolombianos. Pero también a losRaizales los ha afectado por cuanto sus islas estánsiendo utilizadas para efectos de narcotráfico ycompra o construcción de vivienda suntuosa.

El Conflicto Armado

Como se dijo anteriormente, una particularidaddel conflicto armado, desde mediados de ladécada de los años 90, ha sido la manera tan

severa como ha golpeado las comunidadesindígenas y afrodescendientes, ya que la mayoríade sus territorios –casi siempre marginales parael desarrollo socioeconómico– se convirtieron enestratégicos para la guerra debido a sus ventajascomo refugio o como corredores para lamovilización de combatientes, armas,narcotráfico y por ser muchas de ellas zonas defrontera. Los impactos más directamenterelacionados con la salud y bienestar de lascomunidades, son los siguientes:

• El impacto psicológico y cultural por elambiente de violencia, bombardeos,combates, masacres, asesinatos de susdirigentes, violaciones masivas de derechoshumanos, amenazas, profanación de sitiossagrados, reclutamiento forzado,desplazamientos forzados, etc. Este quizás seauno de los impactos menos conocidos ya queel Estado y los medios de comunicacióncentran la atención en muertos y heridos. Noobstante, ha habido denuncias, por ejemplo,sobre suicidios de niños Embera del Chocó90.Y, con seguridad, el duelo y los dramashumanos que viven las familias y comunidadesafectadas por la guerra son muchos y muydolorosos.

• Problemas para el trabajo en la producción yabastecimiento de alimentos debido al peligropara ir a los sitios de cultivo, cacería, pesca,lo mismo que para intercambiar con otrascomunidades.

• Las restricciones para la entrada y salida dealimentos y medicinas, para el desplazamientode los agentes de salud, el transporte de losenfermos. En algunas zonas hasta la Cruz RojaInternacional ha tenido dificultades para suslabores.

• La persecución que los grupos armados hanhecho contra los chamanes, por miedo a queles hagan maleficios. El asesinato de sus



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líderes espirituales o médicos tradicionales hasido un motivo de reacción y resistencia con-tra los grupos armados.

Las situaciones anteriores han conllevado a quelos movimientos sociales de indígenas yafrodescendientes estén tratando de desarrollarprogramas de soberanía alimentaria y recuperaciónde sus tradiciones en salud como estrategia paraafrontar las situaciones de confinamiento forzado,lo mismo que para fortalecer su capacidad deresistir en sus territorios, en medio del conflicto.Paradójicamente, si bien el conflicto armado haproducido desplazamientos masivos de poblacióny destrucción del tejido social, en el caso de lascomunidades indígenas ha propiciado una reacciónde resistencia colectiva y organizada, deautonomía, de afirmación étnica, de cohesiónalrededor de sus autoridades y organizaciones, deautogestión, de recuperación de usos y costumbres,incluyendo lo que garantice la autosuficiencia enalimentación y salud para poder sobrevivir en mediodel conflicto y el confinamiento forzado.

Situación de salud, desde laperspectiva de la medicinafacultativa.

Es muy difícil señalar generalidades sobre lasituación de salud en grupos étnicos ya que losperfiles epidemiológicos son específicos paracada tipo de ecosistemas y dependen demultiplicidad de factores locales. El Servicio deSalud en cada municipio y departamento manejaese tipo de información y ahora también lasentidades promotoras y prestadores de salud. Sinembargo, a manera de ilustración, se presenta lasiguiente información sobre algunas zonas quepueden servir como referente de sus respectivasmacro regiones. Información general sobre lasituación de salud de otros grupos étnicos es másescasa, pero puede ser conseguida localmente.

Se presenta la información reportada por laSecretaría de Salud del Vaupés, la cual forma

parte de un estudio para la implantación delsistema general de seguridad social en salud enese Departamento, elaborado en el 2003mediante Convenio Facultad Nacional de SaludPublica – Universidad de Antioquia, Secretaría deSalud del Vaupés y Fedesalud. También sepresenta información epidemiológica de la SierraNevada de Santa Marta y Serranía del Perijá.elaborada por la EPS-IPS Dusakawi.

Selva y Llano

El perfil epidemiológico del Departamento delVaupés es muy importante pues cerca del 90% dela población de ese departamento es indígena, allíla prestación de servicios ha sido continua, se hanhecho esfuerzos valiosos para adecuarla a lascaracterísticas culturales, sociales y geográficasde la región, y se cuenta con equipos extramuralesque visitan las comunidades regularmente. Antela carencia de información más amplia y actualizadase podría tomar la información del Vaupés comoreferente de la situación de salud en zonasindígenas de selva y llano.

La situación de salud se caracteriza por laprevalencia de enfermedades carenciales,infectocontagiosas, parasitarias, enfermedadesde los tejidos dentales, la mayoría de las cualesson tratables en el primer nivel de atención.

Sin duda, estas características delDepartamento implican unas condiciones deoferta y demanda de servicios de salud muyparticulares. En primer lugar, según las opinionesde los funcionarios conocedores del medio, lapoblación dispersa, en su gran mayoría indígena,demanda muy pocos servicios de la medicinafacultativa y la gran mayoría no disfruta deninguno, excepto por la oferta en terreno por partede los equipos multidisciplinarios de atención alárea rural, así como por la labor de los promotoresde salud indígenas, eslabón fundamental entre elDepartamento Administrativo de Salud y lascomunidades indígenas, capaz de servir de puente



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Tabla No. 1. Primeras causas de morbilidad por consulta médica y odontológica,por grupos de edad.

Tabla No.2. Primeras causas de morbilidad, según egreso hospitalario, por grupos de edad.

Fuente: Archivo Maestro Registro Individual de Atención Hospitalaria. CIE, IX revisión, Servicio Seccional de Salud Dpto. del Vaupés, 2000.

TOTAL GRUPOS DE EDAD CASOS CAUSAS

< DE 1 1 a 4 5 a 14 15 a 44 45 a 59 + de 60

11.569 ENFERMEDADES DE LOS DIENTES Y SUS ESTRUCTURAS DE SOSTEN

5 771 3.345 6.573 648 227

3.021 TODAS LAS DEMAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS

92 549 951 1.160 139 130

2.949 INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS 308 803 482 910 344 102

2.619 OTRAS HELMINTIASIS 53 585 834 833 230 84

2.402 ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

245 647 649 547 199 115

1.950 ENTERITIS Y OTRAS ENFERMEDADES DIARREICAS

130 552 690 462 95 21

1.362 OTRAS ENFERMEDADES DE LOS ORGANOS GENITALES

2 37 84 1.093 65 81

1.314 OTRAS ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

1 27 86 900 153 147

1.283 SIGNOS, SINTOMAS Y ESTADOS MORBOSOS MAL DEFINIDOS

53 171 238 713 70 38

1.036 OTRAS ENFERMEDADES DEL APARATO URINARIO

16 90 107 601 129 93

29.505 905 4.232 7.466 13.792 2.072 1.038 5.150 265 505 821 2.587 581 391 34.655 1.170 4.737 8.287 16.379 2.653 1.429

No. TOTAL GRUPOS DE EDAD

ORDEN CASOS CAUSAS

< DE 1 1 A 4 5 A 14 15 A 44 45 A 59 60 Y +

1 191 PARTOS EN CONDICIONES COMPLETAMENTE NORMALES 0 0 6 183 2 0

2 101 NEUMONÍAS 25 36 9 12 3 16

3 79 ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

10 7 9 42 2 9

4 76 ENTERITIS Y OTRAS ENFERMEDADES DIARREICAS 11 17 14 17 12 5

5 52 INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS 16 16 3 7 2 8

6 36 OTRAS ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO 2 3 0 20 3 8

7 19 HERNIAS DE LA CAVIDAD ABDOMINAL 0 0 0 8 5 6

8 19 DEFICIENCIAS NUTRICIONALES 5 7 6 0 0 1

9 18 COMPLICACIONES QUE OCURREN EN EL TRABAJO Y EL PARTO 0 0 2 15 1 0

10 18 OTRAS ENFERMEDADES DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR TEJIDO CONJNTIVO 2 0 5 8 1 2

SUBTOTAL 609 71 86 54 312 31 55

D.CAUSAS 366 28 31 46 210 23 28

TOTAL 975 99 117 100 522 54 83



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No CAUSAS No. Casos Tasas x 10.000

1 Desnutrición 25 7.8 2 Infección Respiratoria Aguda 22 6.9 3 Enfermedad Diarreica Aguda 19 6.0 4 Cáncer 13 4.0 5 Insuficiencia Cardiaca Congestiva 10 3.1 6 Hemorragia de vías digestivas altas 6 1.8 7 Tuberculosis 3 0.9 8 Enfermedad cerebro vascular 3 0.9 9 Trauma craneoencefálico 1 0.3 10 Sepsis 1 0.3 11 Otras 20 6.3

TOTAL 123

para superar las grandes barreras culturales ylingüísticas91.

Zona Andina

En la zona Andina, las patologías predominantesson: EDA, IRA, desnutrición y enfermedadescarenciales, tuberculosis, enfermedades dentalesy enfermedades de la piel. De acuerdo con losresultados de la encuesta realizada por la Dusakawien la Sierra Nevada, en el año 2000, en cincuentahogares de cada etnia (Arhuaco, Kogui, Wiwa,Kankuamo, Yukpa) se encontró lo siguiente:

• En las 5 etnias, hacinamiento, de 8 a 10 personasdurmiendo en una misma habitación de 4x4 metrosaproximadamente. Se puede decir que en promediose considera la vivienda en estado regular.

• Con relación al agua para consumo humano, la granmayoría de la población indígena perteneciente aestas 5 etnias consume agua en malas condiciones,sobre todo las etnias Kogui y Yukpa.

• Las excretas y los residuos sólidos sondepositadas en un 98% a campo abierto lo cualno se presentaba en el pasado cuando lacostumbre era enterrarlos.

La mortalidad de los pueblos indígenas de laSierra Nevada de Santa Marta y Serranía delPerija, para el año 2000, se caracteriza por:

• La tasa bruta de mortalidad es de 3.85 x 1.000habitantes, mientras que el promedio nacional esde 5.9x1000 y 2.2 x 1.000 en el Departamentodel Cesar.

• La desnutr ic ión es la pr imera causa demortalidad en la población indígena. Llama laatención que esta patología no aparece dentrode las 10 primeras causas se morbilidad porlos diferentes servicios, lo cual puede serdebido a un subregistro por parte del cuerpomédico quienes no están investigando estediagnóstico al momento del contacto con elpaciente.

Tabla. 3. Diez primeras causas de mortalidad en la población indígenaafiliada a Dusakawi EPSI año 2000

91. FEDESALUD. Estudio del Proceso de Implantación del Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Departamento del Vaupés. Pág. 9

Fuente: DUSAKAWI EPSI

Región del Pacífico

En la zona tropical del pacífico, además de latuberculosis, EDA, IRA, desnutrición, paludismo,fiebre tifoidea, fiebre amarilla, existen tambiénen las zonas indígenas focos de otras patologías

tropicales como la Leishmaniasis visceral, enCoyaima Tolima.

Los pueblos indígenas están atravesando porun cambio en su perfil de morbimortalidad,presentando patologías asociadas a estados



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carenciales, como la desnutrición, la EDA, IRA,enfermedades tropicales, tuberculosis y tambiénotras patologías como el cáncer, el VIH-SIDA.Además en los últimos años los indígenas se hanvisto muy afectados por la violencia y eldesplazamiento forzado que alterasignificativamente sus condiciones de vida y salud.

Las malas condiciones ambientales, la bajacalidad del agua para consumo, la disposición deresiduos al aire libre, el hacinamiento crítico enlas viviendas se convierten en factores de riesgoque facilitan la aparición de diarreas, parasitismointestinal, epidemias. Su control o mitigaciónrequiere de la intervención de otros actores deldesarrollo dentro de las comunidades indígenas.

La situación del agua y saneamiento básicoambiental

Con relación a la situación del agua ysaneamiento, el inventario realizado por la GTZ-OPS y Ministerio del Ambiente, reporta que lamayoría de las comunidades indígenasencuestadas contaban con sistemas colectivosque funcionan por gravedad o desnivel. Casi todaslas comunidades que tienen acueducto presentanun nivel de servicio de acometidas domiciliariasy continuidad de 24 horas por día, condicionesque disminuyen notablemente las posibilidadesde contaminación del agua y liberan tiempo de lacomunidad para otras actividades. En Amazonaspredomina el abastecimiento individual por agualluvia. Con relación al tratamiento del agua sóloel 6% de las 268 localidades que reportan datocontaban con planta de tratamiento.

Con relación a aguas residuales, excretas yresiduos sólidos las comunidades presentan unasituación más precaria que el abastecimiento deagua. Las redes colectivas para recolección ytransporte de las aguas residuales se reportan

en el 40% de los casos. Hay un uso extensivo desistemas de saneamiento en sitio como lasletrinas, las tazas sanitarias y los tanquessépticos. En cuanto a aseo, la situación no esmejor: apenas 13 localidades de 297 quereportaron dato, cuentan con recoleccióndomiciliaria de residuos sólidos. Solo 4 localidadesreportaron relleno sanitario92.

Pueblo ROM

En cuanto a la situación de salud del puebloRom, un reciente documento plantea lo siguiente:“En lo referente a la salud puede decirse, entérminos generales, que la población Rom gozade buenas condiciones de salud, aunque sepresentan algunos casos de enfermedadescardiovasculares y respiratorias. Hasta elmomento no se han diseñado políticas,estrategias y programas adecuados para atendera los Rom”93.

Alternativas frente a la problemática desalud

Frente a los problemas expuestos, sepresentan a continuación algunas alternativas desolución que deberán ser tenidas en cuenta -juntocon las demás que resulten del proceso decaracterización y diagnóstico que se desarrolleen la siguiente fase del Proyecto- para generarestrategias de intervención por parte del Estado,las comunidades y demás actores del proceso,con miras a la concertación de una política deextensión de la protección social a los gruposétnicos. Las alternativas que se presentan son,en síntesis, las siguientes: visibilizar los gruposétnicos en los sistemas de información,garantizarles tratamiento diferenciado en salud,contrarrestar la discriminación en las condicionesde vida y atención en salud, fortalecer la medicinatradicional, fomentar relaciones de

92. GTZ-OPS Ministerio de Ambiente Vivienda y Desarrollo Territorial. Inventario de Agua y Saneamiento, Poblaciones Indígenas de Colombia. Agosto de 2003., Pág.30-3193. Documento técnico. VINCULACIÓN COLECTIVA DEL PUEBLO ROM DE COLOMBIA AL RÉGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. [Documento preparado

conjuntamente por la Organización PROROM y la Dirección General de Promoción Social del Ministerio de la Protección Social]. 2004.



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Interculturalidad entre los agentes de la medicinatradicional y la facultativa, apoyar la sustituciónde cultivos de uso ilícito y la resistencia de lascomunidades ante todo tipo de los actoresarmados, implementar programas deordenamiento y saneamiento ambiental,complementados con programas de educación ycomunicación para la salud.

Información.

Introducir las variables relativas a la etnicidaden los registros y sistema de información delSistema de Salud, lo mismo que en los sistemasde información de otros sectores que tienenimpactos en la salud y, en general, en todos lossistemas de información, como requisito básicode un Estado que reconoce la diversidad étnica ycultural de la nación. Para lo anterior, es necesarioconcertar con los grupos étnicos la definiciónconceptual y operativa de los términos indígena,afro colombiano, raizal y gitano (ROM) para decidircon claridad quién pertenece y quién no perteneceal respectivo grupo étnico. El tema de la identidadétnica es de por sí, complejo y, en el caso de losafrocolombianos en particular, es muycomplicado pues, como se dijo anteriormente,los estimativos de esta población varían entremedio millón y diez y medio millones de perso-nas. La definición incide en la determinación decuántos son los miembros de los grupos étnicosy cuál es su territorialidad. Ambos aspectos tienenconsecuencias muy concretas en términos, porejemplo, de los recursos y servicios que el Estadodestine a ellos.

Tratamiento diferenciado.

El reconocimiento de los grupos étnicos conidentidades culturales que los diferencian delresto de la sociedad y en desventaja en cuanto alos índices de desarrollo (en particular en salud)frente a los estándares nacionales, constituye elsustento para una política de tratamientodiferenciado, que responda a esas características.

El tratamiento diferenciado y culturalmenteadecuado, es el principio fundamental para elfortalecimiento de la etnicidad y el ejercicio realde los derechos consagrados a los grupos étnicosen el ordenamiento jurídico del país. No se tratade establecer ghettos o políticas de apartheid,sino de tomar conciencia de las diferencias y lasdesventajas actuales de los grupos étnicos, paradesarrollar programas que conlleven hacia laequidad y a la Interculturalidad como base de unanación que se reconoce Pluriétnica y multicultural.

En cuanto a la salud, los esfuerzos que realiceel Estado para extender sus programas hacia losgrupos étnicos, pueden tener un impacto menorde lo esperado, e incluso contraproducente si noresponden a las particularidades con que dichosgrupos conciben la salud desde su cultura.

Contrarrestar discriminación.

El problema de discriminación y desventajasque caracterizan a los grupos étnicos, debe serreconocido y asumido por el Estado en aras deproporcionar a dichos grupos humanoscondiciones de equidad, en el marco de laprotección social y de los derechos preferentesque les han sido legalmente reconocidos. Ladiscriminación se evidencia en las desventajasobjetivas, pero también en la actitud del resto dela población hacia los grupos étnicos. En el campode la salud, la discriminación se expresa en laactitud de la medicina facultativa y sus agentesen contra la forma de concebir la salud desde lasculturas étnicas y, especialmente, en contra dela medicina tradicional a la que se le ve comoproducto del atraso simplemente.

La lucha contra la discriminación debetraducirse en resultados concretos que mejorenlas condiciones de vida de las comunidades, paralo cual se debe focalizar esfuerzos hacia quienesse encuentran en mayores desventajas y riesgospara su supervivencia como colectividadesétnicas, haciendo extensivo hacia ellos, de



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manera preferente, la política de protección so-cial en salud. En el caso de los indígenas, sonmuchos los pueblos que se hallan en peligro deextinción y hacia ellos deben enfocarse losesfuerzos con carácter de urgencia. La mitad delos pueblos indígenas del país tiene menos demil personas y están afrontando la guerra en susterritorios. Los raizales están cada vez másreducidos en su territorio y en sus fuentes desubsistencia.

Fortalecimiento cultural y de la Medicinatradicional.

Fortalecer la medicina tradicional, no sólo comoterapia alternativa para problemas de salud sino,ante todo, como enfoque cultural integral para elbienestar personal y comunitario a partir de laconservación del equilibrio o armonía entre lacomunidad y la naturaleza. Rescatar la sabiduríaancestral y las leyes de origen que, de acuerdo alas culturas, garantizan la salud de los ecosistemas,las comunidades y los individuos. “Conocer, valorary respetar ese conjunto de saberes, actitudes yprocedimientos implementados ancestralmentepara la explicación, prevención, diagnóstico ytratamiento de las enfermedades... tradiciónmilenaria de conocimientos y prácticas médicascuyo despliegue y aplicación cotidiana garantiza,en su propio contexto, alternativas confiables(muchas veces las únicas) para la restitución delequilibrio perdido”94.

Son múltiples y muy diferentes las alternativasy esfuerzos que las comunidades en su fuerointerno están haciendo para el fortalecimientode la ancestralidad. En cuanto al apoyo delEstado, mucho se puede hacer y de hecho seestá haciendo a través de la etnoeducación, losprogramas de formación en etnolingüística y laformación de recursos humanos, especialmentede los propios grupos étnicos, capacitados para

investigar la f i losofía y conocimientosancestrales, de manera que ese legado culturalno se pierda ni para los grupos étnicos ni para lahumanidad. Así mismo, contribuir a que lascomunidades se apropien de conceptos, valoresy conocimientos del entorno cultural que lessirvan para sus intereses. Por su parte, la OPSpromueve estrategias para la incorporación dela medicina tradicional en la atención primariaen salud, al igual que la articulación de lamedicina convencional (occidental) con lamedicina tradicional95. En esto coinciden otrosestudios que plantean que la medicinatradicional puede desempeñar tres funciones enla atención primaria en salud para gruposétnicos: la promoción de la salud, la prevenciónde la enfermedad y primer nivel de atención96.

Interculturalidad.

La Interculturalidad persigue el establecimientode relaciones de mutuo reconocimiento y respetoentre las culturas. Por consiguiente, la alternativahacia este objetivo es formar recursos humanosde los grupos étnicos con capacidad de orientara sus comunidades para afrontar lamulticulturalidad desde su propia identidad étnica.En el campo de la salud, capacitar agentescomunitarios con sólida identidad étnica queademás de conocer la medicina tradicionaltambién entiendan la manera como funciona lamedicina occidental, de manera que puedan serpuente de interlocución entre ambos enfoques yapoyo a sus comunidades para que sepan cuándoacudir a una u otra alternativa médica. Así mismo,capacitar y sensibilizar a los agentes de lamedicina facultativa sobre la visión de la salud, laenfermedad y la curación en las culturas de losgrupos étnicos, para que tengan una mayorcomprensión del tema de la salud en las culturasétnicas y, en consecuencia, adecúen susdiagnósticos, sus prácticas y actitudes,

94. Ruiz, José Humberto. Op.cit. pág. 6595. OPS/OMS. “Traditional, Complementary and alternative medicine and therapies. Evaluation Plan of Work 2000-2001 and Plan of Work 2002-3”. Washington. Jan.

2003. p. 4 and 13.96. “Promoción, prevención y atención integral en salud para los pueblos indígenas de Amazonas, Vaupés y Guainía”.



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erradicando la discriminación contra la medicinatradicional. Así lo plantean los Arhuacos en suPlan de Vida: “Cuando llega la enfermedad y éstaavanza, se hace necesario la intervención de lamedicina occidental, por lo cual se debe manteneruna interlocución y permanente diálogo entre lasdos medicinas para que no se dé una suplantaciónde las prácticas tradicionales”97.

Que no se mire a los indígenas y a lasnegritudes como vestigios primitivos, comosujetos vulnerables y desvalidos, como objeto detratamiento médico, sino como sujetos herederosde culturas que durante muchos siglos sebastaron a sí mismas para sus problemas de saludy aun hoy día mantienen vigencia en sus propioscontextos. Muchos de sus conocimientos hansido o están siendo aprovechados por la medicinacientífica. De manera que también son sujetosque desde su propia cultura pueden aportar a lasolución de sus problemas de salud. Como loplantean los indígenas Paeces: “Un modelo desalud intercultural que refleje el pensamientoPaez, que permita la interacción entre la medicinaindígena y la occidental en igualdad decondiciones, que rescate el papel de los recursospropios y el respeto a las costumbres en laconservación de la salud”.

Sustitución de Cultivos ilícitos.

Comprometer las comunidades en laimplementación de programas de erradicaciónmanual y sustitución de cultivos de uso ilícito.Estos intentos se han hecho en repetidasocasiones, fracasando muchas veces porincumplimiento de las partes. La experiencia hademostrado que los cultivos no se acabaránmientras no se combata el comercio de la drogay de los precursores químicos en las calles de losEstados Unidos, Europa y otros centros deconsumo. Pero para evitar seguir poniendo losmuertos, las comunidades deben comprometersea erradicar los cultivos e impedir que otraspoblaciones lleguen a cultivarlos. La evidenciatambién demuestra hasta la saciedad que donde

hay cultivos para el narcotráfico, hay violencia ytodo tipo de desorden ambiental, cultural, moral,social y político. En síntesis, que el narcotráficoha sido el principal insumo de los más gravesproblemas de nuestro país en las últimas tresdécadas, golpeando de manera severa a lascomunidades indígenas y negras.

Resistencia y autonomía ante los actoresarmados.

Contribuir a fortalecer la resistencia y laautonomía de las comunidades frente a los gruposarmados, evitando que la acción de la fuerza públicalas ponga en mayores riesgos o vulneren susderechos humanos. Contribuir a la seguridadalimentaria y a la autosuficiencia en salud, paraenfrentar situaciones de confinamiento en elterritorio. Si bien, por una parte el conflicto armadoha debilitado el tejido social en muchascomunidades, por otra, ha despertado la resistenciacomunitaria y la afirmación de la autonomía terri-torial como reacción en contra los actores armados.El movimiento indígena en el Congreso de Los Pueb-los Indígenas (Cota, Octubre 2001) acordó laresistencia contra todos los grupos armados nosolamente los ilegales sino también contra lasfuerzas armadas del Estado. La consigna es hacerrespetar los territorios, impedir que la guerra selibre en ellos. La política de seguridad democráticadel presente gobierno, si bien ha dado unasensación de relativa seguridad en las principalesciudades y vías del país, ha incrementado elproblema de la violencia en los territorios étnicoshacia los cuales se ha desplazado la guerra. Laconsigna gubernamental de llegar a la selva, nopuede ser menos que inquietante para laspoblaciones nativas que sufrirán las consecuenciascomo población civil en medio del conflicto.

Medio ambiente.

Apoyar los planes de vida indígena y planes dedesarrollo de las comunidades negras, los cuales

97. Plan de Permanencia Cultural del Pueblo IKU.



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parten de la necesidad del ordenamiento territo-rial, la recuperación de la biodiversidad y de losrecursos genéticos, como base para el desarrollosostenible y adecuado a la concepción de bienestary desarrollo de cada cultura98. De la salud de losecosistemas depende la salud de las comunidadesy de ésta la salud de las personas. Y de larecuperación de los ecosistemas depende tambiénel futuro del país, dado que si se siguen destruyendoy deteriorando los recursos naturales, el desarrolloserá cada vez más insostenible.

Saneamiento ambiental.

Destinar recursos económicos para programasde saneamiento ambiental, particularmente paraacueductos que garanticen el acceso a agua po-table y mejoramiento de vivienda, que son lasprioridades en materia de salud, sin perjuicio deotros programas como manejo de excretas ybasuras. Capacitar las comunidades en aspectosde higiene y saneamiento ambiental y dotarlasde los medios técnicos que se requieran. Peroante todo, apoyarlas para la reflexión colectivasobre los conocimientos, recursos propios ynormas de las culturas para garantizar la higieney cuidado de la salud personal y comunitaria. Eldescuido en estas materias no es producto de lacultura tradicional sino de su debilitamiento y dela pobreza económica.

Consulta Previa.

Aplicar rigurosamente la Consulta Previa y otrosmandatos constitucionales (art. 320 parágrafo),la ley 21 de 1994 y otros instrumentosnormativos, para decidir sobre la implementaciónde proyectos que puedan afectar los gruposétnicos. No se trata de oponerse al desarrollotecnológico del país sino que éste no se haga acosta de la vida, el bienestar, la salud y laintegridad de los grupos étnicos. El propósito dela consulta es precisamente analizar a profundidadla conveniencia de una obra, los posibles impactospara las comunidades y concertar –en casopositivo- los planes para evitar los impactos

negativos, mitigarlos o manejarlos de manera queno perjudiquen a las comunidades. Lo más seguroes que las comunidades sean las primeras endefender un proyecto en el que vean con claridadque son las primeras beneficiadas.Desafortunadamente hay acumulada muchaevidencia en contra de los resultados, para lascomunidades, de grandes proyectos de desarrolloen sus territorios. La mejor manera de superar lacontradicción entre conservación ambiental ydesarrollo económico es mejorando la calidad devida de la población local.

Educación y comunicación.

Programas etnoeducativos para afrontar loscambios estructurales (económicos, sociales,culturales, políticos) que corresponden a lasdinámicas de la vida contemporánea. “Un pasometodológico de crucial importancia es laintegración de los sectores de Salud yEducación que permita abrir espaciospedagógicos para la capacitación interculturalbilingüe en el conocimiento y manejo de losproblemas de salud”99.

Igualmente, utilizar los medios masivos decomunicación, especialmente orales, para orientara las comunidades acerca de estos fenómenos,en particular de lo relacionado con la salud y elsaneamiento ambiental. En el Vichada, 43promotores formados bajo un enfoque social yecológico, han estado liderando, desde 1992, unproceso local de desarrollo sostenible quecontempla el control de factores ambientales,económicos y socioculturales que afectan la salud.

Utilizar recursos tecnológicos modernos, comoel caso del Brasil donde están usando con muchoéxito el mecanismo de telemedicina para efectosde diagnóstico y prescripción médica acomunidades remotas100.

98. Lobo Guerrero, Miguel; Herrera, Xochitl; de Greif, Jaime y Luque, Andrés. Pág.19.

99. Idem, p.115.100. Información dada por el consultor brasileño Armando de Negri.



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Conclusiones

Las desventajas en salud y la gravedad de lasituación de los grupos étnicos, que se handescrito, ameritan de por sí una acción preferentey diferenciada. Pero más si se tiene en cuenta deque muchos de estos grupos sondemográficamente muy pequeños y vulnerables,que fácilmente pueden caer en procesos deextinción, especialmente los amazónicos. La mitadaproximadamente de los 81 pueblos indígenas deColombia tiene menos de mil personas y de éstos,22 no alcanzan los 500. Hay que recordar que lapoblación indígena (785 mil personas) representamenos del 2 % de la población nacional; lascomunidades negras del Pacífico apenas son unpoco más de 500 mil personas; los raizales 25 mily los gitanos menos de 2 mil.

Los grupos étnicos afrontan niveles demorbilidad y mortalidad superiores a lospromedios nacionales y pérdida de sustradicionales culturales para atender estosproblemas, en tanto que los servicios que recibendel Sistema de Salud tienden a ser inferiores encobertura y calidad, con excepciones importantesen algunas zonas donde el Estado, conjuntamentecon las organizaciones sociales, están obteniendoavances significativos (como algunas zonas enVaupés, Amazonas, Cauca, Antioquia, Sierra Ne-vada). La problemática mencionada amerita departe del Estado programas especiales que legaranticen a los diferentes grupos étnicos suderecho a la salud, de manera prioritaria y acordescon sus particularidades étnicas.

Se impone la necesidad de una concepciónintercultural de la salud para los grupos étnicos,en la cual éstos tengan la garantía de acudir tantoa la medicina facultativa como a su medicinatradicional y en la que se desarrollen relacionesinterculturales de mutua valoración,reconocimiento y respeto entre ambas medicinas.El problema de la protección social en salud, comose plantea en el capítulo de políticas, no essolamente de cobertura sino de condiciones y

calidad de los servicios que se presten a laspoblaciones étnicas teniendo en cuenta susconcepciones y prácticas culturales de salud. Paraefectos de la universalidad en la cobertura, elEstado debe destinar muchos más recursoshumanos, financieros y logísticos, especialmentepara las regiones de población dispersa y difícilacceso, como selvas y llanos, de mínimaatracción para el mercado de las EPS e IPS.

Es necesario apoyar a los grupos étnicos paracontrarrestar la tendencia a la pérdida ydeformaciones de la medicina tradicional, demodo que esos recursos culturales se reafirmeny continúen desarrollándose en el marco de ladiversidad cultural que se impone en el mundode la globalización y de afirmación de identidadeslocales. Muchas prácticas de la medicinatradicional pueden ser útiles para la promoción,prevención y atención básica en salud. En muchascomunidades es con lo único que cuentan.

Así mismo, es importante nutrir con laperspectiva étnica la apertura de las ciencias de lasalud. En particular, con el estudio de los recursosculturales y naturales de la medicina tradicional yla formación de profesionales que valoren,dialoguen e interactúen con los agentes de lamedicina tradicional. Muchos aspectos de lastradiciones culturales de los grupos étnicos debenser aprovechados para la promoción, la prevencióny la atención básica en salud. Así mismo, debepromoverse la participación de la comunidad, susrecursos organizativos y culturales para contribuir,conjuntamente con el Estado, a la solución de losproblemas de salud y al logro de su bienestar físico,espiritual y cultural.

La integralidad de la atención en salud paralos grupos étnicos debe darse a nivel de loorgánico y lo anímico, su relación con lacomunidad, la naturaleza y el mundo espiritual,entendiendo aspectos fundamentales de lacosmovisión propia de cada etnia, sin lo cualdifícilmente podrá comprenderse los problemasde salud y la forma de tratarlos.



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Para efectos del siguiente análisis, setendrán en cuenta dos períodos: el primero,desde mediados de la década de 1970 hasta1993, caracterizado por la prestación deservicios a través del Sistema Nacional deSalud; segundo, a partir de la puesta en marchadel Sistema de Seguridad Social definido en laLey 100 de 1993, que reemplazó al anteriorsistema. Aún así, en esta Ley, promulgada dosaños después de la Constitución, solamente seincluyen como grupo étnico a los indígenas,dejando por fuera a los afrocolombianos, losraizales y los ROM. Posteriormente, la CorteConstitucional incluyó estos otros grupos. Losperiodos de tiempo analizados, en estedocumento no se ciñen a límites temporalesexactos ni a la expedición de normas, sino seanalizan períodos más amplios, ya que lastransformaciones ordenadas por las leyestardan para su puesta en marcha, debido a lainercia de las instituciones públicas.

El estudio de la prestación de servicios de saludpara los grupos étnicos debe partir del análisis delas normas que regulan en acceso a los serviciosde salud, la definición constitucional, los principios,las estrategias, las políticas y los compromisosinternacionales del gobierno, lo mismo que del

desarrollo de las organizaciones sociales de losgrupos étnicos en materia de salud.

El Sistema Nacional de Salud, creado entre losaños 1973-75, no fue ajeno a las transformacionesocasionadas por los cambios políticos, porcompromisos internacionales como la propuestapor la Organización Mundial de la Salud en 1975denominada “ Salud para todos en el año 2000” ,la estrategia de atención primaria a la salud o lareforma constitucional de 1987 que inicia ladescentralización política y administrativatrasladando recursos, competencias yresponsabilidades en salud hacia los municipios.

De igual manera, las organizaciones indígenaspoco a poco han adecuando sus organizacionespara mejorar su capacidad de negociación con elgobierno, creando con apoyo internacionalprogramas de salud, producción, educación,asistencia jurídica, capacitación y otros. Realizancongresos regionales y nacionales en los que sediscuten diferentes problemas, entre ellos el delos servicios de salud. Los programas y loscongresos de las organizaciones sociales de losdiferentes grupos étnicos se convierten enespacios de discusión, reflexión comunitaria yformulación de propuestas de atención en salud.

Capítulo 3

LA SALUD DE LOS GRUPOSÉTNICOS EN COLOMBIA



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Por su parte, la Organización Mundial de laSalud, en la 30ª Conferencia Mundial de la Salud,realizada en 1975 lanza el propósito de “Saludpara todos en el año 2000”, meta que fueratificada por los Estados miembros. Estepropósito se convierte en la búsqueda demecanismos para facilitar que los sistemas desalud se adecúen para atender las personas máspobres y con mayores índices de enfermedad,por medio de la oferta de servicios básicos desalud, la vinculación de las prácticas tradicionalesen la asistencia sanitaria, el suministro demedicamentos en presentación genérica y laparticipación de la comunidad.

Para alcanzar la meta de “Salud para todos enel año 2000”, la Organización Mundial de la Saludjunto con la UNICEF realizan en 1978 laConferencia Internacional sobre Atención Primariade Salud, celebrada en Alma Ata (Kazajstán),antigua URSS. Esta conferencia aprueba laDeclaración de Alma Ata en la cual se insta a losgobiernos para que asuman el compromisopolítico de mejorar los servicios de salud,haciéndolos más accesibles a las comunidadesmás postergadas del desarrollo económico y so-cial. Ello implica una mayor transferencia derecursos económicos para el sector salud, incluirla salud en los planes de desarrollo, fortalecer laintersectorialidad y la operatividad del sistema desalud, crear niveles de atención y facilitar espaciospara la participación comunitaria.

CONTEXTO DE LA PRESTACIÓN DESERVICIOS DE SALUD A GRUPOSÉTNICOS

Primer Período: prestación de serviciosbajo el esquema del Sistema Nacionalde Salud

En el marco del Sistema Nacional de Salud, laresponsabilidad de la atención en salud para lapoblación indígena estuvo a cargo de la Direcciónde Participación de la Comunidad, División de SaludRural del Ministerio de Salud. Esta dependencia

desde 1978 había realizado actividades con el fin deformular directrices para la atención en salud a lascomunidades indígenas. Estos avances seformalizaron en la Resolución 10013 de 1981, la cual-desde una perspectiva de respeto y comprensiónde las prácticas tradicionales en salud- proponefundamentalmente que cualquier programa deatención primaria que se pretenda desarrollar conlas comunidades indígenas deberá partir de unestudio sobre la situación cultural, socioeconómica,sanitaria y la cosmovisión de las comunidades y quese deberán formular modelos conducentes a mejorarlos programas de atención primaria.

En esa época se realizan varios talleres en loscuales se discuten las alternativas para laprestación de servicios de salud a la comunidadesindígenas: en el segundo encuentro realizado enValledupar en mayo de 1983, se da a conocer elPrograma Nacional de Desarrollo de lasPoblaciones indígenas, PRODEIN 1983-86, el cualse concibe como una estrategia de desarrollo paralas poblaciones indígenas, buscando sufortalecimiento étnico. Se propone la ampliaciónde la cobertura mediante la estrategia de atenciónprimaria, la aplicación de la resolución 10013 de1981, el desarrollo de proyectos de mejoramientonutricional de la dieta indígena, de saludambiental, de educación para la salud ysuministro de agua potable.

Participan en ese encuentro representantes delMinisterio de Educación, INCORA, SENA, ICBF,delegados de los 22 Servicios Seccionales deSalud, el Departamento de Antropología de laUniversidad Nacional, DepartamentoAdministrativo de intendencias y Comisarías,FUNCOL, representantes de la ComunidadArhuaca y de las organizaciones indígenas: ONIC,CRIT, UNUMA, CRIVA, OREWA. Se destaca unasolicitud plenaria a favor de los programas desalud y educación de la comunidad Arhuaca, enla que se pide “Que se consigne en lasconclusiones, una solicitud al Señor Presidentede Colombia, para que se haga realidad laadministración de los servicios de salud y



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educación por los mismos indígenas aprobandoel proyecto de Educación y Plan de Salud Arhuaca,y otros que presenten las propias comunidadesindígenas del país101”

En 1984 se realiza en Arauca una reunión sobreAtención Médica, Investigación Social y MedicinaTradicional, con la participación de la OPS, en lacual se reunieron la mayor parte de los jefes deServicios Seccionales de Salud de la Orinoquía yAmazonía, antropólogos de los llamadosterritorios nacionales, médicos y enfermeras acargo de programas para población indígena yurbana. Uno de los objetivos de este evento eraestablecer mecanismos para lograr el acercamientoentre las investigaciones sociológicas, médicas yantropológicas, y entre los programas de atenciónmédica y educación en salud102.

La década de 1980 facilitó desde el Ministeriode Salud, en coordinación con los serviciosseccionales, espacios para la reflexión acercade atención en salud para comunidadesindígenas. En algunos departamentos ycomisarías se avanzó en la investigación yadecuación de servicios de salud para losindígenas, especialmente en las zonas de selva,donde se construyeron malocas en el espaciohospitalario para facilitar la atención en salud.

Atención Primaria en Salud

En el sector oficial del Sistema Nacional deSalud se asume la atención primaria como elprimer nivel de atención, caracterizada poracciones básicas de atención en salud las cualesincluyen: vacunación, control del embarazo yparto, crecimiento y desarrollo, planificación fa-miliar y programas para el control deenfermedades como tuberculosis, enfermedadestropicales, infección respiratoria aguda, infección

diarréica aguda. Dichos programas se realizabanmediante delegación de funciones, cayendo casisiempre la responsabilidad en los promotores desalud rural. Tal situación llevó a algunos estudiososa describir este proceso como de ampliación decoberturas a costos mínimos, generando serviciosde baja calidad o medicina para pobres.

La estrategia de atención primaria fue evaluadaen un Estudio Sectorial de Salud realizado en1990, cuyas conclusiones se pueden resumir así:

• Falta de decisión política, de continuidad enla aplicación, de claridad y unificación delconcepto de atención primaria en salud.

• Desconocimiento por parte de funcionarios ydirigentes de alto nivel acerca de laimportancia de la atención primaria y laparticipación comunitaria.

• Concentración de los pocos recursos en laatención de tipo curativo, descuidando lasacciones de promoción de la salud yprevención de las enfermedades.

• Falta de capacidad resolutiva integral.• Falta de desarrollo operativo local del modelo

de atención primaria.• Carencia de un sistema de calidad y de

investigaciones operativas.• No hubo articulación intersectorial y no se

universalizó la cobertura, además de laausencia de una real participación comunitaria.

Las poblaciones indígenas colombianas nuncallegaron a ser participes de un verdaderoprograma oficial de Atención Primaria debido a laincapacidad del Estado para asumir compromisosa largo plazo con la población. Lo que terminópor aplicarse en muchas regiones fue unaatención primaria selectiva103, centrada en laasistencia curativa y preventiva, y no en lapromoción, la participación y la equidad.104

101. MINSALUD, Dirección de Participación de la Comunidad, Conclusiones del II Taller sobre Prestación de Servicios de Salud a Comunidades Indígenas, Valledupar Cesar,5-7 de Mayo de 1983, página 39.

102. ETNOLLANO., Promoción de la Salud desde la Comunidad, 1998 pag. 42103. Atención Primaria Selectiva: Conjunto de intervenciones médico-preventivas que ofrecen un buen balance en la relación costo-beneficio para mejorar el estado de

salud de la mayoría de las personas de los países menos desarrollados. En un programa de atención selectiva la salud es concebida simplemente como ausencia deenfermedad y por tal motivo se ignora cualquier acción social, cultural, ambiental o económica como base del bienestar.

104. Ibid., pag 47



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Los Promotores de salud indígenas

Esta fue una de las áreas de mayor desarrollode la Resolución 10013 de 1981, ya que lapropuesta de capacitación y vinculación del per-sonal de las propias comunidades tuvo granaceptación en las organizaciones y comunidadesindígenas. Para las secretarías de salud, lacapacitación de promotores fue la punta de lanzapara impulsar la estrategia de atención primariaen las comunidades indígenas.

La selección de los posibles promotores fuerealizada por las autoridades indígenas, inclusose eligieron en muchas regiones un mayor númeroque el que podría ser contratado, por lo cual enalgunas zonas, además de promotores de salud,existía la figura del voluntario de salud indígena.

La capacitación estuvo a cargo de los ServiciosSeccionales de Salud y en algunos casos a cargode las organizaciones indígenas, como el ConsejoRegional Indígena del Cauca (CRIC) y del ConsejoRegional Indígena del Tolima (CRIT), con suscomités de salud, capacitaron promotores yvoluntarios indígenas.

La vinculación de indígenas como promotoresde salud, pretendía convertirles en el primereslabón del proceso de atención, “Los promotoresindígenas de salud son personas de lascomunidades entrenadas por el Servicio Seccionalde Salud del Vaupes, para estrechar vínculos en-tre las comunidades y el servicio”. Sin embargo,su trabajo al interior de las comunidades comofuncionarios del Sistema Nacional de Salud, tuvograndes inconvenientes debido, primero, a laescasa o nula formación sociocultural y a laburocratización de su trabajo en las comunidades.

Desde el inicio del programa de capacitaciónde promotores se identificaron algunasdificultades. “Pero este personal, aunque fueescogido por las mismas comunidades, fracasó

al tratar de estrechar el contacto, este primerproblema tuvo su origen en la capacitación,debido a que el personal instructor compartió unaserie de conocimientos hospitalarios que atendíanespecialmente a la parte física de la saluddesatendiendo en gran medida la parte sociocul-tural del medio, componente clave de lacapacitación para mejorar verdaderamente larelación comunidad-hospital105”. Estos problemasse presentaban en todo el país, pues losaspirantes eran trasladados y capacitados en lasescuelas de auxiliares de enfermería o depromotores de salud que estaban bajo laresponsabilidad de los Servicios de Salud en lascapitales de departamento.

Luego de capacitados, muchos promotores desalud fueron vinculados a los Servicios de Saludy enviados a trabajar en sus comunidades: “Estetipo de promotor se enajenó de sus comunidadesy adquirió un comportamiento medicante y verti-cal con su propia familia o comunidad. Elresultado: la gente no asistía a las reunioneseducativas impuestas por el promotor o el auxiliar,tampoco utilizaban las obras de saneamientoambiental, no colaboraban en el mantenimientoy construcción de unidades de coberturas ypuestos de salud, etc. para agravar la situaciónse enviaban a los promotores y auxiliares a susrespectivos puestos de trabajo abandonados asu situación sin una supervisión integrada y sinvolver a refrescar sus conocimientos coneducación continuada sobre la parte socioculturalde la salud106”. Esta cruda radiografía es la queacompaña la formación de promotores y laextensión de coberturas en salud a costosmínimos para las comunidades indígenas, en lamayor parte del país durante la década de 1980.

Programas de Salud de lasOrganizaciones indígenas

Las organizaciones indígenas del Cauca,Tolima, Antioquia y Córdoba, entre otras, crearon

105. Ministerio de Salud. Seminario Nacional de Capacitación a Promotores Indígenas de Salud., 1987 Pág. 189106. Ibid



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con apoyo internacional, hacia mediados de ladécada de 1980, programas de salud, los cualestuvieron gran dinamismo y convocatoria en lascomunidades, convirtiéndose en los interlocutoresante los Servicios Seccionales de Salud yalcanzando en algunas zonas del país un altogrado de cooperación. Se realizaron cursosmasivos de promotores indígenas de salud,capacitación de parteras y se facilitó laparticipación de la comunidad en la gestión delos servicios de salud.

En los congresos nacionales y regionales delmovimiento indígena, siempre se han organizado“comisiones” o grupos de discusión sobre el temade la salud, contando con una masivaparticipación; allí se han tratado los temas deactualidad de los servicios de salud. Unasconclusiones reiteradas de estos eventos son:que la medicina tradicional es la base paragarantizar la atención en salud a las comunidadesindígenas; que la responsabilidad es del Estadoen el suministro de este vital servicio; la gratuidadde la atención y una participación real y efectivade las organizaciones indígenas en la planeación,ejecución y control de las actividades que en saludse realicen en las comunidades.

En 1987 se realiza el Primer Encuentro deProgramas de Salud Indígena107, convocado porlas organizaciones indígenas, el cual se lleva acabo en Paniquitá Cauca, con la asistencia de lasregionales indígenas CRIT, CRIC, OREWA, Cabildode San Andrés de Sotavento. De sus conclusionesse destaca:

• Que todo programa de salud parta de laconcepción que tiene cada comunidad sobrela salud y la enfermedad, respetando laautonomía y características propias.

• El desarrollo de un programa en saludrequiere de procesos educativos queabarquen a toda la comunidad y diferentesniveles: comunidad en general, médicostradicionales, agentes comunitarios de salud,equipo coordinador de salud.

• El proyecto de salud de las comunidadesindígenas no debería entrar a combatir alEstado. Por el contrario, debe buscarlo paraobligarlo a cumplir con sus deberes ante lascomunidades indígenas y llevarlo a aceptar lascondiciones que pongan las autoridadesindígenas respecto a la autonomía, el derechoa decidir sobre programas, etc.

• Que sean las organizaciones regionales las queelaboren los modelos de atención paragarantizar que respondan a sus necesidades.

• Exigir financiación del Estado para desarrollarprogramas de salud, de acuerdo con lasnecesidades de las comunidades y bajovigilancia de las autoridades indígenas.

• La investigación debe jugar un papelimportante para ver como continúandesarrollándose los programas.

Las organizaciones indígenas colombianasparticiparon en el Taller Hemisférico sobre pueb-los indígenas y salud, convocado por la AsociaciónCanadiense de Salud Pública, en abril de 1993,representados por la Organización NacionalIndígena de Colombia (ONIC), el Consejo RegionalIndígena del Cauca (CRIC), el Consejo RegionalIndígena del Tolima (CRIT).

En la Ponencia se analiza la situación de saludde las comunidades indígenas y se describe lafalta de información confiable y actualizada paraestablecer el estado de salud de los Pueblosindígenas, se hace una evaluación de las normaslegales que protegen los indígenas y susdificultades para su aplicación. En la síntesis finaldel documento se plantea:

“Vemos la urgente necesidad de promover eldesarrollo de alternativas que, basadas en unprofundo conocimiento de las realidadesculturales, generen una activa participación delas comunidades indígenas para que con suspropios conocimientos y recursos, y apropiándose

107. ONIC. Primer Encuentro de Programas de Salud de las Comunidades Indígenas,1987



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de aquellos de otras culturas que puedancontribuir a su potenciación, abran caminos haciamodelos comunitarios de preservación de la saludy prevención de las enfermedades108”.

La asistencia a este taller facilitó elconocimiento de la problemática continental desalud de los pueblos indígenas, posteriormentese asistió a un taller en Bolivia. Los grandescambios generados por el nuevo Sistema deSeguridad Social desarticulan la coordinación delos diferentes programas de salud de lasorganizaciones indígenas, por lo cual elmovimiento indígena colombiano se aísla de laparticipación internacional en estos eventos.

La descentralización en Salud

Los cambios ocasionados por la aprobación dela descentralización política, administrativa y laelección popular de alcaldes, junto con los hallazgosde un Estudio Sectorial de Salud, son la base parala expedición de la Ley 10 de 1990, la cualreorganiza el Sistema Nacional de Salud, definiendola salud como un servicio publico en todos losniveles, a cargo de la Nación, gratuito en losservicios básicos para todos los habitantes delterritorio nacional, administrado en asocio de lasentidades territoriales, sus entes descentralizadosy las personas privadas autorizadas, define comoprincipios rectores del sistema los siguientes:universalidad, participación ciudadana,participación comunitaria, subsidiariedad ycomplementariedad.

La ley previó mecanismos de transición paraasumir las nuevas competencias, dando un plazode cinco años para los departamentos. Para lasintendencias y comisarías autorizó un plazo desiete años prorrogables por tres años más. Esdecir, la implantación de este nuevo sistema desalud se realizaría en diez años.

Para la población indígena se expide el Decreto1811 de 1990, el cual mantiene los logros

alcanzados por la Resolución 10013 de 1981 -comola gratuidad del servicio, la consulta y participaciónde las autoridades indígenas en los procesos deatención a sus comunidades. La descentralizaciónocasiona en las zonas indígenas la desarticulaciónde programas de atención primaria a la salud, quecontaban con amplia participación de lasorganizaciones y comunidades.

La aplicación de la Ley 10 de 1990 tuvo muchoscontratiempos y no se cumplió con la totalidad delas metas propuestas para la municipalización delos servicios de salud. Además, en diciembre de1990 es convocada la Asamblea NacionalConstituyente, la cual expide una nuevaConstitución Política en julio de 1991. EstaConstitución, define la Seguridad Social, en elartículo 48 como “un servicio público, obligatorio,bajo la dirección y coordinación del Estado ensujeción a los principios de eficiencia, universalidady solidaridad”. Es irrenunciable y se podrá prestarpor instituciones públicas y privadas.

En la nueva Constitución Política se definentambién: las responsabilidades en salud ysaneamiento ambiental como servicios públicosa cargo del Estado; se garantiza a todas las per-sonas el acceso a los servicios de promoción,protección y recuperación de la salud; losservicios de salud se organizarán en formadescentralizada, por niveles de atención y conparticipación de la comunidad.

Junto con la Ley de seguridad social, se tramitóen 1993 la Ley 60, la cual distribuye competenciasy recursos de las Entidades territoriales y laNación; se autoriza a los municipios a otorgarsubsidios a la demanda para la población demenores recursos, se define un sistema ycriterios de focalización de los servicios sociales,se reglamenta la participación de los resguardosindígenas en los ingresos corrientes de la Nación.

Paralelamente a este proceso, encumplimiento del artículo 56 transitorio, se expide



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el Decreto 1088 de 1993 “Por el cual se regula lacreación de las asociaciones de Cabildos y/oAutoridades Tradicionales Indígenas”, elementobásico para el desarrollo de unas nuevasrelaciones del Estado con los pueblos indígenas.Este decreto permite la creación de lasAsociaciones de Cabildos y autoriza a estasentidades a adelantar actividades de carácter in-dustrial y comercial y a fomentar en lascomunidades proyectos de salud,constituyéndose en la piedra angular de una nuevarelación del Estado con los grupos indígenas parael desarrollo de programas sociales y desarrollocon las comunidades indígenas.

Segundo Período: prestación de serviciosbajo la ley de Seguridad Social en Salud

La Ley 100 de 1993, define la Seguridad So-cial como un derecho irrenunciable, garantizadoa todos habitantes, de ampliación progresiva, conel objetivo de garantizar prestacioneseconómicas, de salud y servicios socialescomplementarios.

Se crea un sistema armónico e integral deseguridad social el cual incluye para la poblaciónsin capacidad de pago, un sistema subsidiadopara las pensiones, un régimen subsidiado paralos servicios de salud que cambia radicalmenteel modelo de subsidio a la oferta hacia un modelode aseguramiento mixto, con intervención delsector público y privado, separación entre lafunción de asegurador y la de proveedor delservicio, la definición de un plan de beneficiosindividuales (Plan Obligatorio de Salud - POS)financiado a través del aseguramiento y losservicios colectivos o salud pública a cargo delEstado, basado en la atención primaria. Seconservan los principios de descentralización,participación social y comunitaria.

En los dos regímenes se separan las funcionesde aseguramiento y de provisión de servicios. Deesta manera, la ley habilita como aseguradoras

para el régimen contributivo a las EntidadesPromotoras de Salud (EPS) y para el régimensubsidiado a las Administradoras del RégimenSubsidiado (ARS). En lo relativo a la provisión delos servicios de salud, la ley autoriza a lasInstituciones Prestadoras de Servicios de Salud(IPS) para los dos regímenes.

Los Planes de Beneficios incluidos en el sistemade Seguridad Social en Salud son: el PlanObligatorio de Salud (POS), el Plan de AtenciónBásica (PAB) y en el caso del régimen contributivose incorpora de manera adicional los PlanesComplementarios, los cuales son financiadostotalmente por los afiliados y con recursosdiferentes a las cotizaciones obligatorias.

El plan de beneficios POS:

El Sistema General de Seguridad Social deSalud crea las condiciones de acceso a un PlanObligatorio de Salud para todos los habitantes delterritorio nacional antes del año 2001. Este Planpermitirá la protección integral de las familias, ala maternidad y enfermedad general, en las fasesde promoción y fomento de la salud y laprevención, diagnóstico, tratamiento yrehabilitación para todas las patologías, según laintensidad de uso y los niveles de atención ycomplejidad que se definan.

Para los afiliados, según las normas del régimensubsidiado, el Consejo Nacional de SeguridadSocial en Salud diseñará un programa para quesus beneficiarios alcancen el Plan Obligatorio delSistema Contributivo, en forma progresiva antesdel año 2.001. En su punto de partida, el planincluirá servicios de salud del primer nivel por unvalor equivalente al 50% de la unidad de pagopor capitación del sistema contributivo. Losservicios del segundo y tercer nivel seincorporarán progresivamente al plan, de acuerdocon su aporte a los años de vida saludables.

108. Ponencia presentada por ONIC, CRIC, CRIT, Alianza Social Indígena, enManitoba Canadá, Abril de 1993. Texto.



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Régimen Subsidiado:

Creado en la Ley 100 de 1993, este régimentiene como propósito financiar la atención en saluda las personas pobres y vulnerables y sus gruposfamiliares que no tienen capacidad de cotizar. Esterégimen de subsidios será complementario delsistema de salud definido por la Ley 10 de 1990,se priorizan para su ingreso madres durante elembarazo, parto y posparto y período de lactancia,las madres comunitarias, las mujeres cabeza defamilia, los niños menores de un año, los menoresen situación irregular, los enfermos de Hansen,las personas mayores de 65 años, losdiscapacitados, los campesinos, las comunidadesindígenas, los trabajadores y profesionalesindependientes, artistas y deportistas, toreros ysus subalternos, periodistas independientes,maestros de obra, de construcción, albañiles,taxistas, electricistas, desempleados y demáspersonas sin capacidad de pago.

El régimen subsidiado tuvo un antecedenteimportante con la puesta en marcha de lasEmpresas Solidarias de Salud que son unamodalidad de organización empresarial de lascomunidades que les permite adquirir serviciosde salud con la financiación del subsidio directootorgado por el Estado para este fin. Tienen,entonces, un componente de organización de lacomunidad y otro de gestión para la adquisiciónde tales servicios. La organización de lacomunidad para contratar servicios de salud eslo que se denomina Empresa Solidaria de Salud109.

Necesidad de una política dual:

Desde los inicios de la implantación de lareforma de la seguridad social se han planteadolas posibles dificultades de operación de unmodelo de aseguramiento en varias zonas del paísy, por lo tanto, la necesidad de formularalternativas de operación para estas áreas en

donde los mecanismos de mercado, libertad deelección de EPS-ARS e IPS no funcionan, puesson zonas de población dispersa y de reducidonúmero de habitantes, además de carecer desuficientes oferentes de servicios de salud110.

En el estudio de Evolución y resultados delrégimen subsidiado de salud en Colombia, 1993-2000, en el que se utilizó el índice de Hirshmann-Herfindahl111, se concluye que Bogotá es el únicomercado competitivo y que los mercados en laOrinoquía y Amazonía son de tipo oligopólico ode tendencia monopólica. las zonas de poblaciónindígena de llano, selva y los territorios de losafro colombianos e indígenas del anden pacíficose encuentran en estructuras de mercado nocompetitivas, lo que exige una nueva forma degarantizar la operación del seguro público de saludgarantizado por el régimen subsidiado.

Los pueblos indígenas y la seguridadsocial en salud.

En una primera fase las comunidades indígenasmanifestaron su oposición, rechazo yescepticismo frente al modelo de aseguramiento,solicitando a los Servicios de Salud, alcaldías,hospitales locales y ONG, no presionar a lascomunidades indígenas para ingresar al sistemade seguridad social en salud, o para conformarempresas solidarias en salud, ni para aportar conrecursos de transferencia a los hospitales.

Con relación a la política de empresas solidariasde salud el movimiento indígena manifiesta quesu desarrollo en las comunidades es el inicio dela una posible privatización de los servicios desalud, ya que la empresa solidaria debería al ter-cer año ser autosostenible por las comunidades.Es tal vez por esta razón que las empresassolidarias no se desarrollan al interior de lasorganizaciones indígenas que conforman la ONIC,en una primera fase.

109. CONPES SOCIAL DNP-UDS –Minsalud 001, Nº 1 de febrero 23 de 1993110. Ministerio de Salud. Programa Harvard, Resumen Ejecutivo. Pág. 16111. Índice de Hirshmann - Herfindahl: Establece un valor entre 1 y 10.000 para ponderar las tendencias de los mercados en servicios de salud, en donde 10.000 es el

extremo para mercados de características monopólicas y 1 el límite de los mercados competitivos



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Las organizaciones indígenas han planteado quela Ley 100 de 1993 no desarrolla los derechosespeciales de las comunidades indígenas en cuantoa salud. Con relación a los criterios de selecciónpara el ingreso al régimen subsidiado manifiestanque el SISBEN112, como instrumento para medirniveles de pobreza, es inadecuado para aplicarlo ala situación de las comunidades y que, de comúnacuerdo con el Ministerio de Salud, no es requisitopara el ingreso de las comunidades indígenas alSistema de Seguridad Social en Salud. Ratifican lavigencia del Decreto 1811 de 1990, la Resolución5078 de 1992 y la gratuidad de la atención.Proponen que la atención sea más humana yrespetuosa de los aspectos culturales alrededordel cuerpo y el cómo se asume socialmente laenfermedad y la muerte, considerando que para laatención de la mujer y los niños indígenas losprogramas deben partir de las característicasespeciales alrededor de su representación delcuerpo, el manejo del embarazo y el parto y quepara la valoración de los niños se deben consideraren sus particularidades en lo referente a sudesarrollo y proceso de socialización.

La Ley 691 de 2001

Esta ley y su sentencia de constitucionalidad(C-088/2001) marcan un punto de inflexión en eldesarrollo de la Seguridad Social para los gruposétnicos debido a que da un tratamiento integralal tema de la etnicidad en salud, desarrollandoesquemas específicos de protección paramujeres, niños y ancianos de estos grupos,además de introducir mecanismos de control almercado de la salud en las comunidades.

Las dificultades ocasionadas en las comunidadesindígenas en la vinculación al régimen subsidiado,las alteraciones de la vida social derivadas delmercadeo indiscriminado de las empresas solidariasde salud en los resguardos y comunidades, la faltade control social al sistema, la inseguridad jurídicasobre el futuro de sus empresas solidarias de saludy la experiencia en la administración del régimensubsidiado, les llevó a elaborar un proyecto de ley

de seguridad social indígena, el cual se construyeen varios talleres nacionales convocados por la ONIC.El proyecto, en una primera fase, recogía losplanteamientos de un Régimen Especial Indígenade Seguridad Social en Salud (REISS) para gruposétnicos, pero posteriormente se propone una leygeneral que solo ampare a los pueblos indígenas.La aprobación de este proyecto de ley contó con unamplio apoyo en las Comisiones Séptimas de Senadoy Cámara, sin embargo fue objetado en dosoportunidades por el Gobierno y su expedición seordenó por la Sentencia de C-088 de 2001, de laCorte Constitucional.

Los indígenas consagran en esta Ley logrossociales como el subsidio alimentario para lasmujeres embarazadas, lactantes y menores de cincoaños; control al mercadeo en los resguardosindígenas; la creación de administradoras de régimensubsidiado indígenas (ARSI), la creación de IPSpropias y un modelo de atención específico para laszonas de selva, llano y anden pacífico, donde no esfactible, por la alta dispersión poblacional, desarrollarun modelo de subsidio a la demanda. Además, esposible incrementar el valor de la UPC-S hasta enun 50% con el objeto de financiar el costo de losservicios de salud en zonas de población dispersa ysu adecuación sociocultural.

La operación del Sistema

La prestación de servicios de salud es elobjetivo principal de un sistema de salud. Sinembargo, su desarrollo está atravesado por elproceso político de gestión de los servicios y deoferta o provisión de la atención.

Un modelo ideal de operación del seguropúblico de salud en Colombia, podría diagramarsecomo se observa en la figura Nº 1, en donde lasnecesidades de atención pueden ser respondidaspor el sistema facultativo o de medicinaoccidental o a través de las prácticas propias otradicionales de las comunidades.

112. SISBEN. Sistema de focalización de beneficiarios de programas sociales



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El sistema local de atención está bajo laresponsabilidad de la dirección local de salud ydel Consejo Territorial de Seguridad Social enSalud, como los responsables de la gestión delsistema, y de la entidad promotora de salud, comola garante de la canalización de los recursos delseguro público de salud. La provisión de serviciosde salud requiere de la necesaria articulación delas acciones individuales y colectivas en espaciolocal, además de facilitar y dinamizar laparticipación social y comunitaria de losciudadanos.

MODELO DE GESTION

En el caso colombiano se presenta una grancontradicción entre financiamiento vía subsidioa la oferta - subsidio a la demanda, y entre laseparación de acciones individuales (atención ala enfermedad) y de las acciones colectivas (plande atención básica), en zonas donde la densidadgeográfica, dispersión poblacional y estructurade uso o demanda de atención es baja por lasparticularidades étnicas. Se suman además lasdificultades administrativas generadas por uncambio abrupto en los modelos de gestión terri-

torial de la salud en las antiguas intendencias ycomisarías, un proceso de descentralización dela salud inconcluso y la imposición del eficientismoeconómico (facturación de servicios),imposibilitándose el desarrollo de la atenciónprimaria a la salud y la provisión de servicios desalud en vastas zonas rurales.

La Ley 100 de 1993, debido a la concepciónde mercado, segmentó en más de ciento setentaempresas solidarias y cerca de treinta entidadespromotoras de salud la administración de losrecursos de la salud. Este exagerado número deoperadores o “intermediarios” del seguro públicode salud, desdibujaron en los espacios territorialesel concepto de sistema local de salud ydesarticuló los pocos programas de atenciónprimaria que se venían desarrollando. Laintermediación no ha fomentado en ningún lugarla responsabilidad colectiva sobre los espacios,la población y el control de los factores de riesgoque afectan a individuos y comunidades.

La fragmentación de la administración de losrecursos del seguro público de salud desplazó laatención del análisis de la situación de salud y

Diagrama Nº 1



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estrategias de intervención hacia las oficinas delas aseguradoras o “intermediarios” en lascapitales departamentales, donde se trataba deobtener el levantamiento de glosas, sin importarla provisión de servicios y los resultados delproceso de atención en el mejoramiento de losniveles de salud de la población.

Las Empresas Solidarias de Salud Indígenas

El Programa de Empresas Solidarias delMinisterio de Salud, conformó y garantizóasistencia técnica a las ESS de Mallamás yGuaitara, en el Departamento de Nariño en lascuales se agrupan los indígenas de la etnia delos pastos. Sin embargo, la falta de conocimientode la realidad indígena, llevó a que en la asambleade constitución de las empresas se distorsionarala participación de los Gobernadores Indígenas,haciéndolos figurar como socios fundadores conlo cual se desfiguró el carácter colectivo de surepresentación, generando la privatización através de una mutual de la administración de losrecursos públicos del régimen subsidiado.

Hacia finales de 1996 las organizacionesindígenas afiliadas en su mayoría en la ONIC,inician la conformación de Empresas Solidariasde Salud, teniendo como base sus organizacionesregionales. Para alcanzar este objetivo seconstituyen asociaciones de cabildos. Paradiciembre de 1997 la Superintendencia Nacionalde Salud había otorgado licencia de funcionamientoa la siguientes Empresas Solidarias: CRIT, AICCauca, DUSAKAWI y MANEXKA.

Las administradoras del régimen subsidiadoindígena cuentan en la actualidad con 640.081afiliados. Esta nueva institucionalidad indígenarefleja la búsqueda y adecuación de lasorganizaciones indígenas para canalizar losrecursos de la salud, adquiriendo experienciaadministrativa. Dependiendo de la relación con lasautoridades tradicionales, las comunidades yorganizaciones indígenas, se pueden generar dosfenómenos: uno, de empoderamiento de lascomunidades en salud, potencializando eldesarrollo y la autonomía de los pueblos indígenas;o dos, la subordinación de las autoridades

Fuente: CNSSS informe al Congreso de la República, Julio de 2004

ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD INDIGENAS – EPSINUMERO DE AFILIADOS AÑOS 2003 – 2004

ENTIDAD AFILIADOS 2003 AFILIADOS 2004 CRECIMIENTO Asociación Indígena del Cauca, AIC

136.627 148.795 12.168

Entidad Promotora de Salud "Mallamas"

93.147 100.059 6.912

Asociación de Cabildos Indígenas DUSAKAWI

74.632 76.830 2.198

Asociación de Cabildos de Córdoba y Sucre " Manexca"

73.065 87.786 14.721

Entidad Promotora de Salud "Guaitara"

66.643 83.891 17.248

Entidad Promotora de Salud "Pijaosalud"

45.680 57.516 11.836

Tayrona EPS Indígena 38.626 48.613 9.987 Anas Wayuu 34.272 36.591 2.319

TOTAL 562.692 640.081 77.389



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indígenas, organizaciones y comunidades a laspolíticas y programas de las ARS.

La Cobertura del régimen subsidiado en saluden la población indígena

Desde 1996 los diferentes gobiernos han hechoasignaciones específicas, denominadas Fondo deSolidaridad y Garantía -FOSYGA- para facilitar elingreso de las comunidades al régimen subsidiadode salud. Hasta el año 2000 se habían asignadocerca de 475.523 cupos de régimen subsidiado.

Para el año 2002 la Coordinación de EPSIndígenas consideraba que: “la cobertura en elrégimen subsidiado de la seguridad social ensalud, para los indígenas es baja y refleja laexclusión y la falta de una política para extenderla protección en salud a través del régimensubsidiado de la seguridad social. Luego de seisaños de su implementación la situación que seencuentra es la siguiente: a diciembre 31 de 2.001sólo hay 458.113 indígenas reportados en elrégimen subsidiado, lo cual representa el 67%de cobertura entre la población indígenacertificada por el DANE. Por lo anterior lacobertura sobre la población indígena estimadaen cerca de 900.000 personas, solo alcanzaría el50.8% del total de esta población en Colombia”.

La situación tiende a cambiar radicalmente,pues en el año 2004 se asignó como ampliaciónde cobertura cerca de 100.000 subsidios máspara pueblos indígenas, con los cuales lacobertura fácilmente alcanzará cerca del 95%de la población indígena reconocida por el

Departamento Nacional de Estadística (DANE) yque tiene asignación de recursos del sistema departicipaciones. A pesar de ello, la situación siguesiendo problemática para las denominadaspoblaciones indígenas civiles a las cuales no seles han legalizado las tierras ni constituidoresguardos. Está situación se presenta en losdepartamentos de Sucre, Córdoba, Tolima,Bogotá y Quindío, entre otros.

El principio de libertad de elección de la empresaadministradora de recursos a la cual deben afiliarselos indígenas, ha generado una alta dispersión en-tre la población indígena. Para diciembre de 2.001,cerca de 17 cajas de compensación familiar CCFadministraban 22.119 subsidios que representanel 5% del total de subsidios, seguido por lasempresas solidarias de salud ESS que administran95.969 correspondientes al 20%. Las entidadespromotoras de salud EPS administraban 157.562subsidios equivalentes al 33% y las Entidadespromotoras de Salud Indígena EPSI, 200.024 querepresentan el 42%.

Para el año 2002 el número de subsidiosadministrados por la EPS indígenas es de 317.906,que representa un 60, 2% del total de lossubsidios asignados. Le siguen la EmpresasSolidarias de Salud con 124.167, lo quecorresponde a un 23,5%, las EntidadesPromotoras de Salud con 77.854 subsidiosadministrados, que representan el 14,7% y lasCajas de Compensación Familiar con 8.309subsidios, equivalentes a un 1,6% del total de lossubsidios asignados.

Afiliaciones de indígenas alRégimen Subsidiado por tipo de

ARS años 2001 - 2002

350.000

300.000

250.000

200.000

150.000

100.000

50.000

No. d

e in

díge

nas

2.002 2.001

Cajas de compensación familiar

Entidades promotoras de salud

Empresas solidarias de salud

Entidades promotoras de salud indígena



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El Cuadro Nº 1 refleja un crecimiento de lasentidades promotoras de salud indígenas, en un63% entre el año 2001 y 2002 y representan antetodo el proceso de búsqueda de lasorganizaciones por administrar a través de susentidades los recursos para la atención en salud.Los indígenas al parecer se han salidomasivamente de las Cajas de Compensación Fa-miliar y de la Entidades Promotoras de Salud.

Las anteriores cifras reflejan el esfuerzo delmovimiento indígena, sus organizaciones y lasEPS-I para agrupar los indígenas beneficiarios delrégimen subsidiado y avanzar en el desarrollo deun sistema de salud más acorde a susnecesidades y expectativas.

Un problema adicional dentro del sistema deaseguramiento es el gran número de

Cuadro No. 1. Número de indigenas afiliados a regimen subsidiado,años 2001-2002, por tipo de admiinistradora de regimen subsidiado.

administradoras indígenas de régimen subsidiado,con diversas características de conformación.Algunas son constituidas como asociaciones decabildos, otras como empresas industriales ycomerciales, y otras como empresas de economíamixta, lo cual hace que los recursos para la saludindígena no estén bajo el control único del grupoétnico como lo ordena la ley 21 de 1991.

Actualmente el financiamiento de los serviciosde salud para la población indígena se hace ensu mayor proporción por el régimen subsidiadode salud, o subsidio a la demanda, lo que hagenerado segmentación de los recursos endiferentes administradoras las cuales, en muchoscasos, contratan el primer nivel de atenciónambulatorio por capitación con su propia red deatención y a los hospitales públicos se les contratapor actividad las acciones intramurales. Estefraccionamiento de la atención de primer niveles altamente inconveniente e imposibilita eldesarrollo integral de la atención primaria en saluden las zonas indígenas y en especial en las áreasde población dispersa.

MODELO DE ATENCIÓN EN SALUD PARALOS GRUPOS ÉTNICOS

El modelo desarrollado por la ley de seguridadsocial durante los cerca de ocho años deimplantación ha generado cambios al interior desistema de salud, profundizando la descentralizacióny la experiencia del nivel local en la administraciónde los contratos de régimen subsidiado.

La situación de salud de los grupos étnicos secaracteriza por un cambio en el perfilepidemiológico, ya que junto con lasenfermedades carenciales -como la desnutrición,la diarrea y el poli parasitismo- se multiplican, porla falta de saneamiento básico, enfermedadescomo la tuberculosis y las enfermedadestropicales, debido a la carencia de programas parasu control. Se encuentran también enfermedadescomo el cáncer, problemas renales, VIH-SIDA,además de estas patologías los grupos étnicosse ven afectados en sus territorios por el conflictoarmado, la violencia, el desplazamiento forzadoy los cultivos ilícitos.

TIPO DE ARS AÑO 2001 AÑO 2002 DIFERENCIA Cajas de Compensación Familiar 22.119 8.309 -13.810 Empresas Solidarias de Salud 95.069 124.127 29.098 Entidades Promotoras de Salud 157.562 77.854 -79.708 Entidades Promotoras de Salud Indígenas 200.024 317.906 117.882 TOTAL 474.774 528.236



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En la red pública se ha transformado elfinanciamiento de los hospitales por la vía de lacontratación de servicios con las administradorasdel régimen subsidiado, pasando de un subsidio a laoferta o presupuesto histórico, hacia elfinanciamiento por la venta de servicios de salud.Este tipo de contratos en la mayoría de los casospor capitación para el primer nivel, ocasionan unanecesaria contención de los costos de la atención,por lo que ha disminuido la vinculación depromotores de salud y de trabajadores del área so-cial, por lo tanto los servicios se realizan más en elámbito hospitalario que en el espacio comunitario.

A pesar del estimulo a la competencia entreprestadores de servicios de salud en las zonasindígenas y territorios étnicos, éstos secaracterizan por un predominio de oferta públicaa través de las empresas sociales del estado yuna escasa o más bien nula oferta privada deservicios de salud en el primer nivel de atención.

Otra dificultad que se está presentando es laduplicidad de instituciones de salud al interior delos territorios indígenas, especialmente en losresguardos indígenas en donde se superpone uncentro o puesto de salud del municipio y la casao centro de salud indígena que realiza una funciónsimilar. La situación es compleja ya que se hallegado a presentar proyectos para construirhospitales indígenas en las cabecerasmunicipales.

En algunas zonas indígenas el convenio de laAdministradora con el cabildo o la organizacióntradicional en cuanto al suministro de losmedicamentos, éstos deben ser de la mejorcalidad y a un costo apropiado, pero en este casolas compras al detal y sin la experiencia en laadquisición de estos elementos, genera un mayorcosto en el suministro de medicamentos yposiblemente una menor calidad de los mismos.

La fragmentación del plan de beneficios endiversos actores (administradora del subsidio:primer nivel y enfermedades catastróficas;

subsidio a la oferta: segundo y tercer nivel) hagenerado dificultades para el acceso a losservicios de salud, ya que las remisiones y lapráctica de procedimientos se retardan debido ala lentitud en la expedición de autorizaciones,por parte de las secretarías de saluddepartamentales.

La inclusión de determinadas patologíascubiertas y niveles de atención financiados por elsubsidio, crea confusión al momento de lasremisiones a niveles superiores de atención y noes claro cuál entidad y por cuánto tiempo deberácancelar los costos de la casa de paso y delacompañante del indígena remitido.

La medicalización de los servicios de salud alincluir dentro del plan de beneficios las actividadespara el tratamiento de patologías prevalentes, noincluye para el caso de los grupos étnicos loscostos en que se debe incurrir en la adecuaciónsociocultural de los servicios de salud, los guíaso traductores en lengua, la inclusión en el equipode salud de practicantes tradicionales, elacompañamiento de los pacientes remitidos y enalgunos casos el suministro de vestidos, zapatos,pijamas y elementos básicos de aseo para elenfermo, la manutención del acompañante y eltransporte diario al lugar de atención en casosde tratamiento ambulatorio.

Al ser el plan de beneficios un listado deprocedimientos e intervenciones sobrepatologías, no incluye ni permite facturar losservicios de los trabajadores del área social comoantropólogos, sociólogos e investigadores, ya quelo que se financia es la demanda real de asistenciasanitaria desde la medicina facultativa.

La individualización de la prestación deservicios de salud, su intramuralidad y el estarbasados sobre el concepto ‘enfermedad-médico-hospital-factura’, dificultan o, más bien,imposibilitan que las comunidades y el grupo decuidado primario, la familia o la comunidad puedanparticipar activamente en el tratamiento de



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patologías como la desnutrición y el cuidado deenfermos terminales o crónicos. Un claro ejemploes el tratamiento de la desnutrición, sea aguda ocrónica, ya que es posible hospitalizar al pacientee incluirlo en un programa de recuperaciónnutricional dentro del hospital, e incluso,suministrarle alimentación parenteral, pero no esposible financiar el cuidado en casa, pues seconstituiría en peculado. Un caso similar ocurrecon los pacientes con patologías crónicas, aquienes se les podría mantener hospitalizados,pero no se le puede colaborar a la familia consuministro de los alimentos y un recurso por loscuidados de enfermería, a pesar que su cuidadodificulte o imposibilite a la familia la cacería, lapesca, recolección de frutos, las labores agrícolasen la chagra o parcela de cultivo, disminuyendopara toda la familia el suministro de alimentos,incrementando el circulo de enfermedad,desnutrición y pobreza.

El plan de beneficios no permite la realizaciónde programas comunitarios de recuperaciónnutricional para el tratamiento de la desnutriciónaguda y crónica, que es una patología común enlas comunidades y que es la enfermedad de baseen la mayoría de los niños que padecen diarreas,infecciones respiratorias agudas y poliparasitismo.

Es paradójico, pero se ve como un gran avancede la administración hospitalaria los programasde cirugía ambulatoria, hospital día o atencióndomiciliaria para enfermos crónicos, por suimpacto en la disminución de los costoshospitalarios y en la recuperación del rol delenfermo en el grupo familiar, especialmentecuando el pago al hospital se realiza pordiagnóstico atendido o paquetes de atención. Sinembargo, el sistema no permite que en el casode familias cuya economía es de subsistencia sefacilite el suministro de alimentos para el cuidadoen casa de los pacientes.

Hacia un Modelo de atención en salud

La Constitución de 1991, los tratadosinternacionales de Derechos Humanos, DerechosSociales, Económicos y Culturales, SeguridadSocial y últimamente la ley de Protección Social,son la columna vertebral para articular un sistemaque unifique la ejecución de la política social paralos grupos étnicos.

Por modelo de atención en salud se entiendeel contenido de la atención de salud y lascaracterísticas principales de la interacción en-tre el prestador y el usuario de los servicios. Eneste marco el usuario, la familia y la comunidadson considerados también como potencialesprestadores de servicios. El concepto abarcatodo el espectro de servicios de salud delsistema pero en forma especial la atenciónprimaria113.

El diseño de un modelo de atención en saludpara los grupos étnicos deberá estar dirigido agarantizar la calidad de vida, el bienestar y laautonomía de las comunidades, no sólo laausencia de enfermedad. En ese sentido, elmodelo deberá garantizar las obligaciones delEstado en materia de salud como son:disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad,calidad, respeto, protección, efecto inmediato ycumplimiento progresivo114.

Disponibilidad: Elemento esencial delderecho a la salud que está definido en laObservación 14. Párr. 12 del Comité de DerechosEconómicos Sociales y Culturales y se resumeen que cada Estado deberá garantizar un númerosuficiente de establecimientos para la atenciónen salud y se deberá garantizar el suministro deagua potable, condiciones sanitarias, personalmédico capacitado y bien remunerado ysuministro de medicamentos esenciales.

113. OPS- Ministerio de Protección Social. análisis de la Prestación de Servicios desalad en el Marco del Sistema General de Seguridad Social en salud., Pág.3114. Defensoría del Pueblo. El Derecho a la Salud. Pág.50



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Calidad: Implica que los usuarios de losservicios reciban asistencia oportuna, eficaz ysegura —calidad técnica— en condicionesmateriales y éticas adecuadas, calidad percibida.Es decir una atención que se ajuste a las normastécnicas establecidas y que satisfaga lasnecesidades y expectativas del usuario. Si seaplica este concepto a los grupos étnicos, lacalidad en la atención debería tomar en cuentasu contexto social, económico y culturalespecífico. Para alcanzar la calidad de atenciónde salud a estos grupos, varias barrerasinstitucionales deben ser superadas, entre ellaslas barreras culturales, sociales, económicas,geográficas115.

Concepto de Salud116: El concepto de saluden las comunidades étnicas es muy amplio. Nosólo es estar bien físicamente sino tambiénespiritualmente con todo lo que lo rodea: medioambiente, naturaleza y comunidad. Todo lo queexiste en el universo tiene vida, por eso esimportante mantener la relación y equilibrio en-tre ellos. Una relación intercultural no es unarelación de tipo vertical, se requiere que unconocimiento no se imponga al otro, se requieremayor investigación, aceptación del otro,valoración de la cultura a la cual se llega con laspropuestas de salud, para interrelacionar losdistintos saberes que permitan encontrar salidasa las problemáticas de salud. En las culturasindígenas la relación entre los diferentes sistemassociales, económicos, jurídicos, religiosos, etc.,se basa en la reciprocidad y redistribución, ligadosa la tierra en una cosmovisión que integra todoslos componentes culturales.

Pluralismo médico: Las prácticas médicastradicionales y facultativas viven al interior de lacomunidad como relaciones de complemen-tariedad y competencia en la satisfacción de las

necesidades de salud. El indígena asigna eficaciadiferencial a cada modelo médico según sea laenfermedad y la experiencia propia o familiar, esdecir que el grupo define la conducta a seguirpara resolver el problema de salud. Este tipo derelaciones caracterizan un sistema médicopluralista, el cual ofrece singulares ventajas parala supervivencia biológica y para la resolución deconflictos o tensiones sicosociales, por lo que sepresentan un conjunto de estrategias adaptativasculturales valiosas para la sobrevivencia y elmanejo de enfermedades y dolencias117.

Enfoque familiar:Enfoque familiar:Enfoque familiar:Enfoque familiar:Enfoque familiar: La familia indígena y de losgrupos étnicos tiene características de familiaextensa, constituyendo una red social, la cualt iene una gran importancia en diversasacciones de la comunidad, ejemplo:construcción de caminos, ayuda para el trabajo“mano vuelta”, construcción y arreglo de casas.Por lo anterior, es necesario redimensionar elconcepto de familia para obtener mejoreslogros en las acciones de salud.

Extramuralidad: Hasta el momento laprestación de los servicios en la mayor parte delpaís se ha brindado en el ámbito institucional, condificultades en la interpretación de lasnecesidades y condiciones de vida de lascomunidades. Los equipos extramuralescompuestos por médico, enfermera de saludcomunitaria, gestores de salud, promotores desalud, odontólogo y/o auxiliares, practicantestradicionales, trabajan directamente dentro de lacomunidad acercando los servicios e interviniendoen la cotidianidad de las comunidades en losespacios sociales donde se generan los factoresde riesgo a la salud. Esta cercanía facilita lainterpretación de los múltiples significados deconceptos salud, enfermedad y bienestar en losgrupos étnicos.

115. OPS/OMS. Orientaciones de los marcos jurídicos hacía la abogacía en salud de los pueblos indígenas. 1998116. Asociación de Cabildos Indígenas del Cauca AIC. Propuestas de Adecuación del POSS para las comunidades indígenas “Plan de atención Primaria en Salud, Territorios

Indígenas en Armonía” Pág. 8-10117. PEDERSEN, Duncan., “Sistema Médico Tradicional“ Revista Atención Primaria. 1989 Pág. 21-25



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Complementariedad terapéutica118118118118118::::: Esteprincipio contribuye a realizar el pluralismomédico, pero el modelo debe introducir losconceptos, prácticas y procedimientosrelevantes para el mantenimiento de la salud yprevención de la enfermedad desarrollados porlas diferentes culturas médicas, con criterios deigualdad y es la comunidad quien define cuál delas prácticas utiliza.

PPPPParticipación social y comunitaria:articipación social y comunitaria:articipación social y comunitaria:articipación social y comunitaria:articipación social y comunitaria: Si bien esteprincipio ya había sido enunciado en la Ley 10 de1990 y en la Ley 100 de 1993, para el desarrollodel modelo es de vital importancia. Es necesarioque las organizaciones sociales y las comunidadesparticipen en la construcción del modelo deatención y gestión de la salud aportando susconocimientos, experiencias y trabajo pararealizar, por medio de aproximaciones sucesivas,los programas y actividades a desarrollar, ademásde ser la base para el desarrollo de mecanismosde inspección vigilancia y control a los diferentesactores del sistema (Empresas Sociales delEstado, EPSI, IPS indígena, Consejo Territorial deSeguridad Social).

Investigación: Es uno de los pilaresfundamentales para el desarrollo y posterior reconceptualización del modelo, siendo necesariopriorizar algunas áreas temáticas, como lassiguientes:

• Caracterización de los perfiles epidemiológicos,factores condicionantes, para definir áreasprioritarias de intervención. Esta caracterizacióntambién debe hacerse desde la medicinatradicional.

• Caracterización de las condiciones culturalesy posibles metodologías de intervención.

• Desarrollo de metodologías participativas parala evaluación.

• Desarrollar un sistema de información quepermita el registro de la nosología tradicional

de tal forma que en un mediano plazo se puedaevaluar integralmente la gestión de salud.

InterculturalidadInterculturalidadInterculturalidadInterculturalidadInterculturalidad119119119119119: : : : : Lo Intercultural se refierea la relación entre culturas. Una propuesta desalud intercultural se refiere a la baseprogramática de un modelo de atención de saludentre dos o más culturas que coexisten en unespacio geográfico y clínico. Podemos pensar lainterculturalidad en salud como la capacidad demoverse equilibradamente entre conocimientos,creencias y prácticas culturales diferentesrespecto a la salud y la enfermedad, la vida y lamuerte, el cuerpo biológico, social y relacional.Percepciones que a veces pueden ser inclusohasta contrapuestas. Cada día nos parece másnecesario el desarrollo de una política intercul-tural en salud ya que ningún sistema médico escapaz de satisfacer todas las demandas de saludque presenta una población. La biomedicina noescapa a esta regla y por ende la medicinatradicional puede permanecer como unaalternativa válida para el restablecimiento delequilibrio, donde su concepto holístico del procesosalud-enfermedad la hace de mayor efectividadque la medicina occidental en algunos aspectos.

Epidemiología intercultural120120120120120: : : : : Es laherramienta analítica que permite comprender loseventos relacionados con salud y enfermedad enpoblaciones de diferentes culturas. Entendemospor Epidemiología Intercultural el estudio de laocurrencia de la enfermedad en poblaciones dediferente cultura, así como el estudio queincorpora las propias categorías y etiologías deenfermedad desde el punto de vista de uncontexto o cultura particular.

Los elementos culturales de mayor importanciadentro de la perspectiva de la Interculturalidad,los cuales deben incluirse dentro de los análisisde perfil epidemiológico, son: “territorio, medicinaindígena, la simbolización y el ritual, el

118. Ibid. pág.119. Ibacache Burgos, Jaime, La salud, el desarrollo y la equidad en un contexto intercultural. http://mapuche.info.scorpionshops.com120. Oyarce, A. Ibacache J y Neira J. 1996. Epidemiología Intercultural. Inédito



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mantenimiento de un ordenamiento socioculturaly la búsqueda de relaciones interculturales y conel Estado en una posición de autonomía121.

Educación en Salud122::::: proceso de inter-cambio dinámico de conceptos, conocimientos yactitudes que llevan a una formación integral tantoa nivel individual como comunitario y que de algunamanera favorece el mejoramiento de lascondiciones de vida. Procesos que se desarrollanen un marco de referencia geográfica y culturaldiferente según las condiciones y que por tantodebe tener estrategias diferentes de acercamientopara lograr el intercambio.

Accesibilidad: Los servicios de salud para losgrupos étnicos, además de garantizar laaccesibilidad económica por medio de lafinanciación del valor de la atención o coberturauniversal del subsidio en salud, deberán garantizarla accesibilidad geográfica, cultural y lingüística,permitiendo que en el proceso de atención, deser necesario, participen hablantes en lenguapropia (traductores).

Es importante además garantizar en caso derequerirse traslado a un nivel superior de atención,que el enfermo sea acompañado y supermanencia se garantice en casas de paso oalbergues para la salud indígena, en donde se leacompañe y facilite la obtención de las citas ytratamientos en el menor tiempo que permita supronto retorno a la comunidad.

Un modelo de gestión del seguro públicode salud en los territorios indígenas

Se plantean las siguientes alternativas:

1. Las ARS como administradores de recursospúblicos. En este caso se trataría de ajustar

el tipo y proceso de contratación para laadministración de los subsidios hacia unmodelo completo de contrato de concesión(Ley 80 de 1993). El objeto sería la prestación,organización y gestión parcial (sujeta demanera exclusiva a un conjunto de servicios)del servicio público de salud paradeterminados segmentos de poblaciónestablecidos, bajo la vigilancia y control de laentidad concedente, a cambio de unaremuneración periódica123.

2. Otra alternativa sería profundizar la reformade la seguridad social en las zonas indígenas,exigiendo que las entidades promotoras desalud para los pueblos indígenas se agrupenen una sola entidad, de tal forma queadministren tanto el régimen subsidiado comoel contributivo en los territorios indígenas.

3. Permitir la creación de una entidad promotorade salud en cada región del país, situación queocasionaría un número exageradoadministradoras, generando mayores costosoperativos y disminuyendo los recursos parala atención directa a los enfermos.

4. Una alternativa diferente para la operación delseguro de salud en las comunidades indígenasha sido propuesta por la Organización de losPueblos Indígenas de la Amazonia ColombianaOPIAC y el Consejo Regional Indígena delVaupés como una posibilidad para superar lacrisis de servicios en ese departamento. Estaconsiste en la creación de UnidadesAdministrativas de Salud Indígena “UASI” paralos departamentos de la Orinoquía y Amazonia,las cuales contarían con participación de lasorganizaciones y autoridades indígenas y seharían cargo de la administración de la saludde acuerdo con el modelo de atención en salud

121. Consejo Regional Indígena del Cauca. Informe Final, Proyecto de Salud Indígena del Cauca., Febrero de 1998., Pág. 9. 1998122. Consejo Regional Indígena del Cauca – CRIC, Propuesta de adecuación del Plan obligatorio de Salud Subsidiado para comunidades indígenas. Pág. 11. Policopiado sin

fecha123. BID, FUNDACION CORONA, FUNDACION SOCIAL, CENDEX, Pontificia Universidad Javeriana, Propuestas de ajuste a la Política del régimen Subsidiado de Salud en

Colombia., Pág. 70-71., 2002



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ajustado a las condiciones de la región. LasUASI serían coadministradas por el Estado ylos pueblos indígenas, de manera bipartita.Durante el periodo de estudio del modelo deatención, las organizaciones, las autoridadesindígenas y el gobierno nacional concertaránsobre los mecanismos y procedimientos paraque éstas operen de manera efectiva en losdepartamentos descritos. Estas unidadesfuncionarán en los territorios indígenas hastaque dichos territorios tomen la condición deEntidades Territoriales Indígenas, caso en elcual la prestación del servicio de salud seráde manera autónoma.

5. Otra alternativa que se puede explorar seríala de crear distritos sanitarios indígenas en zo-nas con determinadas características deconcentración poblacional y con experienciaorganizativa y de prestación de servicios desalud, como un paso hacia el desarrollo de lasentidades territoriales Indígenas.

Un cambio de esta naturaleza requiere devoluntad política y ajustes normativos en loscriterios de funcionamiento del seguro público desalud, de tal forma que en la operación delsistema, los pueblos indígenas puedan serresponsables de la atención en salud como loordena la Ley 21 de 1990.

Conclusiones

• La unificación de los recursos del plan deatención básica y del régimen subsidiado ensalud y su ejecución a través de una solaentidad, es uno de los puntos nodales paramejorar la disponibilidad, el acceso y laadecuación sociocultural de servicios de salud.

• El financiamiento de los servicios de salud enla actualidad para la población indígena sehace en su mayor proporción por el régimensubsidiado de salud, o subsidio a la demanda.Sin embargo, esto ha generado segmentación

de los recursos en diferentes administradoras,las cuales, en muchos casos, contratan elprimer nivel de atención ambulatorio porcapitación con su propia red de atención y alos hospitales públicos se les contrata poractividad las acciones intramurales. Talfraccionamiento de la atención de primer niveles altamente inconveniente e imposibilita eldesarrollo integral de la atención primaria ensalud en las zonas indígenas y peor aún en laszonas de población dispersa.

• La división de los servicios de salud enindividuales (atención a la enfermedad) ycolectivos (promoción y prevención), junto conla dispersión de recursos de asistencia socialpara la atención de los niños, las madres y lapoblación de tercera edad, hacen que seatomice la ejecución de una buena parte dela política social, se eleven los costos y seamenor el impacto en el mejoramiento de lascondiciones de vida y salud de los gruposétnicos.

• La ley 100 de 1993, si bien ha logrado avancesimportantes en cobertura y utilización de losservicios de salud, ha centrado el énfasis dela actuación en la atención de la enfermedad,entendida como un servicio de consumo indi-vidual cuyo riesgo económico se protege porla vía del aseguramiento. Esto ha producidoen Colombia una confusión entre el derecho ala salud y los derechos contractualesestablecidos entre agentes que se encuentranen el mercado de seguros y servicioscurativos. Por esto es necesario dar pasos enfirme bajo la concepción de la salud como bienpúblico, como derecho humano esencial,deber del Estado y responsabilidad social124.Por lo anterior, se hace necesario laarticulación de los planes de beneficios, susfuentes de financiación y la responsabilidadde los equipos de salud sobre espacios-

124. Carta de los Exministros de Salud de Colombia, Julio de 2004



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población definidos para garantizar el accesode las personas al sistema de atención sindistingos del plan de beneficios y la entidadadministradora a la que se encuentre afiliado.

• Las acciones del plan de atención básicaaumentan la dispersión de los recursos ya queson los municipios y departamentos losencargados de su planeación y ejecución. Porlo tanto en muchas zonas, cuando estasacciones se realizan en las comunidades, losequipos de salud son diferentes, aumentandoel costo por los desplazamientos.

• El análisis de la gestión financiera del sistemade salud para los grupos étnicos es de granimportancia ya que los costos ocasionados porla baja densidad poblacional, la dispersióngeográfica, la adecuación sociocultural, alparecer no son compatibles con el modelo definanciamiento de subsidio a la demanda enel primer nivel de atención tal como lorecomienda Fedesalud: “un Sistema deAseguramiento exclusivamente para losniveles de atención superiores y una

asignación de recursos de oferta para elfinanciamiento hospitalario que compense lono financiable vía demanda de servicios y unaasignación de recursos vía oferta para losservicios ambulatorios del primer nivel perocalculada per cápita para la población dispersay no dispersa, que administraría directamenteel DASV o la IPS”125.

En el escenario de la protección social esimportante estudiar las posibilidades de avanzaren la construcción de una Política de ProtecciónSocial Integral para los Grupos Étnicos, de talforma que se articulen al desarrollo ymejoramiento de la calidad de vida, a través deuna sola institución ejecutora de la política so-cial, tanto los recursos del aseguramiento ensalud, como los recursos de los programas delInstituto Colombiano de Bienestar Familiar parala protección de la mujer, los niños, la tercera edady los programas de seguridad alimentaria,teniendo como base la experiencia de lasorganizaciones indígenas y sus entidades deaseguramiento en la administración del régimensubsidiado de salud.

125. FEDESALUD. Estudio del Proceso de Implantación del Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Departamento del Vaupes. Pág. 9



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En este aparte del documento se presenta unaaproximación teórica de lo que puede ser unapolítica de protección social en salud para losgrupos étnicos de Colombia. Para tal efecto, enla primera parte se adopta un concepto de políticapública y se presentan las diferentes etapas quese surten en la elaboración de las mismas,posteriormente se caracterizan la seguridad so-cial y la protección social planteando lasdiferencias existentes entre una y otra. Enseguida, se enumeran las posibilidades que sepresentan para que los diferentes grupos étnicosfortalezcan sus sistemas de salud tradicionalesfrente a la concepción del manejo social del riesgoplanteada desde la protección social, junto conello se presentan los posibles componentes deuna política intercultural, así como el marco éticodentro del cual debe estructurarse, esto enconcordancia con lo planteado en la primera partede este documento.

Finalmente, se plantean a manera de hipótesisy a partir de los textos consultados los riesgosque se pueden presentar en las comunidadesindígenas, como punto de partida para pensar enlas diferentes estrategias de prevención,mitigación y superación de los riesgos, así como

en la dinámica de los diferentes actores paraenfrentar los mismos, desde una perspectiva in-tercultural.

El propósito de este capitulo es plantear lasdiferencias existentes entre una política deseguridad social y una política de protección so-cial y presentar las posibilidades que se derivande esta última, en cuanto a la estructuración deuna política intercultural en materia de salud paragrupos étnicos.

Aproximación a las Políticas Públicas

La política pública es entendida como “elconjunto de sucesivas iniciativas, decisiones yacciones del régimen político frente a situacionessocialmente problemáticas y que buscan laresolución de las mismas o llevarlas a nivelesmanejables. (…) La política pública es laconcreción del Estado en acción, en movimientofrente a la sociedad y sus problemas”126. Dichasacciones estarán determinadas, en gran medida,por el tipo de régimen político y la forma de Estado

Capítulo 4

POLÍTICA DE PROTECCIÓNSOCIAL PARA GRUPOS ÉTNICOS

126. VARGAS, Alejo. “Notas sobre el Estado y las Políticas Públicas”. AlmudenaEditores. Bogotá, 1999. p.57



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adoptados en cada país. Ello indica que los finesconcretos de cada política pública en particulardeberán ser acordes a los objetivos generales deltipo de Estado, al interior del cual seránformuladas. Es decir, que las respuestas a losproblemas sociales siempre estarán orientadaspor un marco ético, cuyo contenido dependefundamentalmente del régimen político.

El tipo de respuestas frente a una situaciónproblemática es el resultado de procesos socialesen los cuales intervienen diferentes tipos deactores que presionan de una u otra manera paraorientar los contenidos de las políticas públicas.Algunos autores, como Pierre Muller, proponenun concepto de política pública a partir de dichosprocesos en los siguientes términos: “La políticapública se puede entender como un proceso demediación social, en la medida en que el objetode cada política pública es tomar a su cargo losdesajustes que se pueden presentar entre unsector y los otros sectores, o aun entre un sectory la sociedad global”127. Dicha definición asimilael concepto de política pública a un proceso quepuede ser sólo una de las alternativas para laelaboración de las mismas.

En ese sentido cabe aclarar que las políticaspúblicas pueden ser impuestas o concertadas,que sería el caso de regímenes democráticos eincluso podría considerarse como un requisito devalidez y/o de eficacia de las mismas. Con estolo que se quiere resaltar es que los procesos deconcertación entre los gobiernos y los grupossociales, no hacen parte como tal de la definiciónde las políticas públicas, pero resultan serprocesos necesarios para garantizar cierto gradode eficacia de las mismas, sobre todo en Estadosdemocráticos y más tratándose de comunidadesindígenas a quienes se ha reconocido laautonomía como derecho.

La formulación de las políticas es un procesoen el que han sido identificadas las siguientesetapas:

1. El surgimiento de un problema2. La formación de la agenda. Esta etapa implica

el pensar en cómo hacer llegar el problema alas instancias, en las cuales se adoptan lasdecisiones públicas.

3. La formulación o toma de decisión respectoal problema referido. En esta etapa los actoresinstitucionales negocian o concertan con losactores sociales implicados, para finalmenteadoptar una decisión que responda a unasituación socialmente problemática.

4. La implementación, es decir, la materializaciónde la decisión adoptada.

5. La evaluación. El objetivo de esta etapa espoder establecer el grado de cumplimiento delos objetivos propuestos, el grado desatisfacción de los actores sociales implicadosen la problemática y los efectos o impactos(incluso los imprevistos) de la política públicasobre la sociedad.

Caracterización de la Política de Saludpara Grupos Étnicos

En Colombia las políticas de salud han sidoformuladas desde una perspectiva económica yno siempre han consultado el interés de lapoblación, con la consecuencia lógica de unaadopción de manera autónoma por las entidadesestatales, sin consultar ni concertar con lapoblación y en particular con los grupos étnicos.

La Ley 100 implantó el Sistema General deSeguridad Social sin que los grupos étnicos fueranconsultados al respecto. En dicha Ley, solamentelas comunidades indígenas son incorporadas alrégimen subsidiado de salud, pero sin establecerningún tipo de disposición orientada por lanecesidad de un trato diferencial en salud debidoa las particularidades culturales de las mismas.Otra de las disposiciones estableció la posibilidadde que las empresas solidarias de salud de las

127. MULLER, Pierre. “Las políticas públicas”. Universidad Externado de Colom-bia. Bogotá, 2002.



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comunidades indígenas se transformasen enEmpresas Promotoras de Salud. Estas fueron lasúnicas disposiciones referidas a las comunidadesindígenas.

La posición de dichas comunidades frente alnuevo Sistema de Seguridad Social, fue la de nohacer parte del mismo porque consideraban quecon él habían sido vulnerados y desconocidos losderechos de los que eran titulares. Con el tiempodecidieron integrarse a ese Sistema General,mediante la creación de EPS de carácter indígenaconformadas por las asociaciones de cabildos.Se trató de la incorporación a un sistema generalcriticado por presionar desde su interior, laincorporación de ciertos cambios en función dela diversidad cultural.

Debido a las falencias que el sistemapresentaba para afiliar a la población indígena alrégimen subsidiado, se empezaron a adoptarmedidas fragmentadas como respuesta aproblemas específicos. Dentro de esas medidascabe mencionar la adopción de listados censalesy la codificación especial para identificarlos antela ausencia de documentos de identidad. Cabeaclarar que dichas medidas fueron formuladas demanera aislada sin que existiera un eje articuladore integral de las mismas y mucho menos sepensara en la necesidad de formular políticasinterculturales de salud.

Como consecuencia de la exclusión y de laausencia del diálogo con las comunidades, estasempezaron a presionar para que se concertara,se posibilitara y reglamentara la implantaciónparcial de un tratamiento diferencial en materiade salud. El resultado de esas luchas finalizó conla expedición de la Ley 691 de 2001.

Con la descripción general de lo que ha sido lasalud desde la perspectiva de las políticaspúblicas para las comunidades indígenas, esposible concluir que en Colombia la política públicade salud para grupos étnicos ha sido formulada

de manera fragmentada, poco articulada yorientada por un marco de regulación genéricaque no aborda de manera adecuada el tema dela atención diferencial. Así las cosas lo que se hapresentado es la continuidad, por lo menos desde1993 con la Ley 100, de una política pública desalud general que ha sufrido pequeñas variacionesorientadas por la necesidad de respetar ymaterializar el principio constitucional dediversidad étnica y cultural. Lo anterior indicaentonces que en Colombia existe, hasta elmomento, un modelo de política pública incre-mental, es decir, se trata de la continuidad depolíticas públicas anteriores a las que seincorporan pequeñas variaciones dependiendo delas demandas sociales.

A partir del año 2003 se plantea latransformación del enfoque de los sistemas desalud y se empieza a hablar de la Protección So-cial, cuyos planteamientos teóricos abren laspuertas a un enfoque integral, participante e in-tercultural de la salud para los grupos étnicos.Con ello se reconoce, en primer lugar, la existenciadel fenómeno de la exclusión social en salud demuchos sectores de la población colombiana yen especial de los grupos étnicos. A partir de ellosurge la necesidad de caracterizar el fenómeno,identificando las causas que lo determinan, asícomo las situaciones concretas que evidencianla imposibilidad de acceder a los servicios de saludinstitucionales. Además de lo anterior sereconoce y se plantea como estrategia de acciónpara enfrentar la exclusión en salud la prevencióny mitigación de los riesgos dentro del marco gen-eral de una política de extensión de la protecciónsocial en salud para los grupos étnicos.

Teniendo en cuenta que una política deprotección social en salud busca implementaruna serie de condiciones adecuadas paragarantizar ciertos grados de bienestar en lapoblación, es posible afirmar que la protecciónsocial cabe dentro de la lógica de la política so-cial, debido a que el objetivo primordial de la



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misma es el bienestar y la mejoría de lascondiciones materiales de vida de la población.A pesar de que la política social ha sido asociadade manera tradicional con los Estadospaternalistas que suministran de manera integrallos bienes y servicios necesarios para garantizarciertos niveles de bienestar, es importante aclararque más recientemente se ha considerado que“el desarrollo de la política social implica no sólouna transferencia o entrega de bienes o deservicios a una población determinada, sino quecontempla la posibilidad (y algunos añadirán : laconveniencia o incluso la necesidad) de unaparticipación activa de esa población y no la merapasividad provocada o producida por el acto derecibir esos bienes o esos servicios”128. Esto co-incide con el planteamiento de la coparticipacióny la corresponsabilidad entre el Estado y lascomunidades en la implementación de múltiplesestrategias de protección social. Si bien las políticassociales deben estar dirigidas a toda la población,en países como Colombia las acciones quematerializan dichas políticas siempre se focalizanhacia los sectores más vulnerables y desprotegidosde la sociedad, con el objetivo de superar losproblemas sociales mas críticos y lograr ciertosmínimos que permitan posteriormente el diseñode políticas más generales.

A continuación se precisaran los contenidos dela Seguridad Social y de la protección social, asícomo las diferencias existentes entre uno y otro.

Seguridad Social

Inicialmente el sistema de seguridad social fueconcebido como un subsistema de los sistemasde salud, cuyo objetivo primordial era el de “(…)proteger al trabajador, principalmente al que tieneempleo formal. Suele contemplar uno o mássistemas de prestaciones asociado con una primapagada por el trabajador, generalmente

complementada por su empleador o el Estado”129.Si bien estas consideraciones se presentan desdela perspectiva de la seguridad social en salud,son útiles para comprender que las prestacioneseconómicas y de servicios incluidas en dichosubsistema se encontraban restringidas a laspersonas laboralmente activas. Lo anterior ponede presente que se trataba de un esquema queno incluía a los sectores sociales desempleadoso con fuentes de trabajo informal.

Debido a ese componente en el que la mayoríade la población estaba excluida, fue necesarioreformular la dimensión y el alcance de laseguridad social promoviendo el acceso univer-sal al sistema de seguridad social, confundamento en el principio de solidaridad, segúnel cual, todo el conjunto social debe contribuir ala superación de las “privaciones económicas ysociales” de cualquiera de sus miembros.

Desde esta perspectiva es pertinente traer acolación la definición dada por la OIT:

“La seguridad social es la protección que lasociedad proporciona a sus miembros, mediante unaserie de medidas públicas, contra las privacioneseconómicas y sociales. La seguridad social tienecomo objetivo proteger a todos los miembros dela sociedad frente a todas las contingencias a quese exponen a lo largo de la vida. Por ejemplo, lasalud, vejez, cargas familiares, accidentes detrabajo, invalidez, muerte o desempleo, tienen queser garantizados obligatoriamente por el Estado,siendo éste responsable de su cumplimiento,asegurando el carácter redistributivo de la riquezacon justicia social”130

Este concepto de seguridad social reconocela existencia de contingencias que pueden afectara cualquier persona, independientemente de queexista o no un vínculo laboral.

128. FERNANDEZ, Oscar. “Lo social y la política social”. En: Política Social y descentralización en Costa Rica. UNICEF – Universidad de Costa Rica.129. ROSEMBERG, Hernán; ANDERSON, Bernt. “Repensar la protección social en salud en América Latina y el Caribe” En: Revista Panamericana de salud pública. OPS.

Septiembre de 2000130. Convenio 102



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Las medidas de protección en el marco de laseguridad social son formuladas por el Estadodesde una visión asistencialista, es decir, sereconoce la existencia de riesgos y las accionesse formulan o se programan para que actúen unavez se concreten las contingencias. Es decir, elEstado a través de ciertas medidas de protecciónactúa solamente en situaciones de crisis y por lotanto dichas acciones solamente se orientan acombatir los efectos producidos por la concreciónde ciertas contingencias.

Igualmente cabe resaltar, que la definicióncitada es formulada desde una perspectiva indi-vidual, es decir, la protección está dirigida a per-sonas individualmente consideradas, omitiendola dimensión social de algunos riesgos como losque se derivan de la adopción de medidasmacroeconómicas.

De otra parte, los componentes de la seguridadsocial se conciben de manera fragmentada eindependiente y las acciones para enfrentar lacrisis son formuladas a partir de programas.

Finalmente, y de acuerdo a los planteamientosde la OIT, los principios del sistema de seguridadsocial son los siguientes:

• Solidaridad. Incluye dos obligaciones: laprimera consiste en que toda la sociedad debeproteger a las personas imposibilitadas paragarantizar su propio sustento y la segunda esla obligación por parte de los sectores socialescon mayores recursos de contribuir a lafinanciación de la seguridad social de quienesno están en capacidad de contribuir.

• Universalidad. Este principio indica que laseguridad social está dirigida a todas las per-sonas, sin ningún tipo de discriminación.

• Integralidad. La seguridad social debe abarcarel cubrimiento de todas las contingencias quepuedan afectar el bienestar o la calidad de vidade las personas.

• Subsidiariedad

• Participación: plantea la necesidad de que losbeneficiarios de la seguridad social seincorporen en el control, organización, gestióny fiscalización del sistema131.

Protección Social

El enfoque actual del sistema de protecciónsocial parte de dos realidades innegables en elmundo actual: la pobreza y la exclusión. Desde esaperspectiva se ha concluido que dichos fenómenosse producen debido a la concreción de eventosimpredecibles que determinan la disminución delos ingresos y la afectación de la calidad de vidade un individuo, una familia o una comunidad. Loanterior pone de presente, que la causa de dichoproblema es la existencia de riesgos y el manejoinsuficiente de los mismos. Por lo tanto, lossistemas de protección social plantean lanecesidad de adoptar medidas de carácter socialpara evitar la concreción de los riesgos, mitigarsus efectos y en última instancia superarlos.

Para entender de mejor manera lasdimensiones y el alcance de la protección social,es necesario tener claridad acerca de tresconceptos fundamentales para su estructuración:el riesgo, la vulnerabilidad y la exclusión social.

El riesgo es definido como “la contingencia oproximidad de un daño”132 o como “los eventosnegativos que amenazan el ingreso y el bienestarde los hogares”133. Se trata fundamentalmentede sucesos futuros e inciertos, (pueden ocurrir ono ocurrir) que al concretarse traenconsecuencias negativas para el bienestar idealde una persona, un hogar o incluso toda unacomunidad. El concepto del riesgo tiene unaconsideración lógica en la que se recalca que lainteracción de los seres humanos con el medioimplica el surgimiento de circunstancias que

131. Ley 100 de 1993.132. www.biblojurídica.org. Junio 15 de 2004133. HOLZMANN, Robert; JORGENSEN, Oteen. “Manejo Social del Riesgo: un

nuevo marco conceptual para la protección social y más allá”. 2000



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afectan de manera positiva o negativa la formade vida de los primeros. Dichos riesgos puedenprovenir de fenómenos naturales comoavalanchas o terremotos, de medidas macro-económicas, de la vejez, la enfermedad o deldesempleo. El factor común de la concreción delos mismos son los efectos negativos que puedantener en la estabilidad de los seres humanos.

A partir de esa consideración, el esquema deprotección social propone el manejo de losriesgos de manera preventiva y con unaconnotación social, es decir, incorporar a todoslos actores sociales y a las estrategias formalese informales en la prevención, mitigación ysuperación de los riesgos.

Por otra parte, pero muy relacionado con elconcepto anterior, aparece la vulnerabilidadentendida como “un proceso multidimensional134

que confluye en el riesgo o probabilidad delindividuo, hogar o comunidad de ser herido,lesionado o dañado ante cambios o permanenciade situaciones externas y/o internas”135. Dentrode este concepto, entran en juego todos losfactores externos e internos que pueden alteraro impedir el acceso a ciertos niveles de bienestar,así como los recursos y estrategias de carácterinterno para enfrentar los posibles choques.

La vulnerabilidad se concreta, entonces, enla potencialidad o probabilidad de que unindividuo o grupo social pueda resultar afectadodebido a la materialización de un riesgo. El nivelo la magnitud de dicha potencialidad dependede: 1) los recursos internos con los que secuente para contrarrestar los eventos negativosque se constituyen en amenaza para el bienestary 2) en el manejo o utilización de los mismoscon el objeto de prevenir, o, en últimas enfrentarlos riesgos.

El concepto de vulnerabilidad resulta útil, enun primer momento, para entender las causasque alteran o imposibilitan el disfrute de ciertosgrados de bienestar. A partir de ello, se debepensar entonces en cómo reducir los niveles devulnerabilidad, sobre todo desde la perspectivade las políticas públicas para viabilizar la“existencia y posibilidad de acceso a las fuentesy derechos básicos de bienestar como, el trabajo,ingresos, tiempo libre, seguridad, patrimonioeconómico, ciudadanía política, identidad cultural,autoestima e integración social”136, entre otros.

Desde la perspectiva de los riesgos y lavulnerabilidad de muchos sectores de la sociedad,las políticas de protección social pretendenreducir los niveles de vulnerabilidad de ciertosgrupos poblacionales, mediante la promoción yel fortalecimiento de estrategias comunitariaspara el manejo de riesgos. Esto, complementadocon otro tipo de acciones provenientes de actoresexternos al grupo vulnerable y que actúan demanera complementaria ante el fracaso o pocaefectividad de los primeros.

De otra parte, los planteamientos de laprotección social tienen en cuenta y caracterizanel fenómeno de la exclusión como un conceptodiferente, pero muy relacionado con lavulnerabilidad. La exclusión es entendida como“un proceso de debilitamiento de los vínculossociales que unen al individuo con la comunidady la sociedad, dificultando o anulando laposibilidad de intercambio material ysimbólico”137, lo cual se concreta en laimposibilidad de acceder total o parcialmente alos componentes de la protección social, un bajonivel de bienestar, un mayor grado devulnerabilidad y la imposibilidad de ejercer ciertosderechos en función de niveles de bienestaraceptables138. La definición propuesta

134. Este término es utilizado para entender que la vulnerabilidad tiene distintos grados de intensidad y puede afectar a múltiples actores.135. BUSSO, Gustavo. “Vulnerabilidad Social: nociones e implicancias de políticas para Latinoamérica a inicios del siglos XXI”. Naciones Unidas. Seminario Internacional:

Las diferentes expresiones de la vulnerabilidad social en América Latina y el Caribe. Santiago de Chile, 2001.136. Ibidem. p. 9137. Ibidem. p. 18138. Cabe aclarar que el indicador de pobreza no es un indicador de la exclusión, ya que el mismo, mide el nivel de ingresos de una persona o una familia, pero no genera

de manera necesaria la exclusión social. Un ejemplo claro de ello podría ser el de las personas beneficiarias del régimen subsidiado en Colombia.



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anteriormente es la relativa a la exclusión socialen términos generales.

Si bien el esquema teórico del nuevo enfoquede la protección social encuentra su punto departida en consideraciones de índole económica,cabe aclarar que el objetivo final del mismo espoder crear y mantener las condiciones necesarias

para incluir a los excluidos y reducir los índices depobreza garantizando un bienestar ideal que incluyaaspectos como, la asistencia social, la seguridadsocial y el mercado laboral con el fin de construiry proteger el capital humano.

La protección social como concepto teórico sepuede resumir en el siguiente cuadro:

Para efectos de éste documento y enconsideración a los análisis de la OPS y de la OITse considera que la definición más adecuada esla planteada desde la perspectiva del manejosocial del riesgo, en donde la protección sociales entendida como:

“Las intervenciones públicas para: 1) asistir apersonas, hogares y comunidades a mejorar sumanejo del riesgo y 2) proporcionar apoyo aquienes se encuentran en la extrema pobreza”139.

También ha sido entendida en el contexto de losderechos y las garantías de los ciudadanos como:

“La garantía por parte del Estado de un derechoexigible por parte de los ciudadanos, y no comouna función de tipo asistencial, que podría seradministrada con criterios discrecionales”140.

Fuente: Ministerio de la Protección Social, CRECE, Manizales.

El objetivo de la protección social esconstruir y proteger el capital humanomediante la incorporación de los hogares y lascomunidades en el manejo de los riesgos queafectan su bienestar, y la consolidación de laprotección social como un bien público que seconsolide desde la sociedad civil y el Estado141.Otro de los objetivos ha sido planteado demanera concreta por el recién creadoMinisterio de Protección Social, según el cualla meta es la creación y protección del capitalhumano142, entendido como “el aumento en lacapacidad de la producción del trabajoalcanzado con mejoras en las capacidades delos trabajadores”. Esta resulta compatible conel principio que integra, unifica e interrelacionalos componentes de la protección social, tantodesde la perspectiva de los actores como delas estrategias en el manejo de riesgos.

139. HOLZMANN, Robert; JORGENSEN, Oteen. “Manejo Social del Riesgo: un nuevo marco conceptual para la protección social y más allá”. 2000.140. OPS/OMS. “Ampliación de la protección social en materia de salud: iniciativa conjunta de la organización panamericana de la salud y la organización internacional del

trabajo. 26ª Conferencia Sanitaria Panamericana. Washington, septiembre de 2002141. VERGARA, Carmen Helena. “Bases de política en discapacidad”. Diapositivas. Jornada de Trabajo Nacional. Bogotá, abril de 2003.142. PALACIO BETANCUR, Diego. “Protección Social y Competitividad”. Diapositivas. Ministerio de Protección Social. Bucaramanga, mayo de 2003

El Concepto deProtección Social

La protección social sedefine generalmentecomo aquellas medidasdel sector público paraproveer seguridad deingresos a las personas.

Banco MundialManejo Social del Riesgo

El concepto proviene de la idea que existenciertos grupos que son vulnerables aimpactos súbitos (crisis sociales,económicas, políticas, naturales, entreotras), los cuales amenazan la subsistenciade dichos grupos y ponen en peligro lamanutención de los grupos que viven enestado de empobrecimiento crónico.

EDIT. LUSTING NProtección Social a los

Pobres

La protección social consisteen un conjunto de iniciativaspúblicas que pueden disminuirel impacto de los choquesadversos en el ingreso de lapoblación.

HOLZMAN yJORGENSEN Manejo

Social del Riesgo

Definen el concepto comolas intervenciones públicaspara asistir a las personashogares y comunidades enel manejo del riesgo de lamejor forma, en prestarapoyo a los pobres ensituación crítica.



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Con la incorporación del concepto anterior seadopta una visión colectiva o integral de losdestinatarios de dicha protección, ya que adiferencia de lo que ocurre con los sistemas deseguridad social, las medidas se dirigen no sóloa las personas individualmente consideradas, sinotambién a los hogares y a las comunidades.

Las acciones de protección social son formuladasdesde el Estado, la sociedad civil y el sector privado.De esta manera se incorporan al sistema estrategiasformales e informales, cuyo objetivo primordial esevitar la producción de riesgos.

La protección social es formulada desde unaperspectiva preventiva, en la cual se incorporanlos siguientes niveles: reducción, mitigación ysuperación de riesgos. En cada uno de ellos seadoptan medidas formales e informales formuladaspor los hogares, las comunidades y el Estado.

Debido a que la protección social se manejadesde una perspectiva preventiva, las accionesque ella implica operan en tiempos de crisis y deno crisis.

Los componentes de la protección social seconciben como un sistema único y en ese sentidolas estrategias de acción son formuladas a partirde las fuentes de riesgo.

Al igual que en la seguridad social, la solidaridadopera como el eje articulador del manejo socialde los riesgos pero con un contenido diferente,ya que la solidaridad es entendida como laresponsabilidad con el otro y no como un simplegesto de caridad.

Los principios de la protección social son lossiguientes143:

• Adoptar una visión holística. Entender que losdiferentes componentes de la protección so-cial están interrelacionados, al igual que losactores que intervienen en el manejo social delos riesgos y que las diferentes estrategias de

prevención, mitigación y superación se articulanen torno a la idea de complementariedad.

• Equilibrar estrategias de superación,mitigación y reducción de riesgos. En elsistema de protección social se establecentres niveles de manejo del riesgo: el primero,consiste en evitar su producción; el segundo,es el relativo a la mitigación y si en últimasestos dos niveles fracasan se procede a lasuperación de los efectos derivados de lamaterialización de las contingencias.

• Basarse en la ventaja comparativa de losactores. Este principio es formulado enconsideración a que la protección social(concebida desde el manejo social de losriesgos) incorpora, de manera dinámica, amuchos actores que cuentan con herramientasde manejo del riesgo que son adecuadas o quepresentan ciertas ventajas en relación con losmecanismos definidos por otros actores. Enese sentido, lo que se pretende es que tantolos hogares como las comunidadesimplementen sus propias estrategias delmanejo del riesgo y que en el momento enque estas no funcionen entren en operación yde manera complementaria las herramientasdiseñadas por otros actores. (Lascomunidades indígenas pueden considerarsecomo actores en el manejo social de suspropios riesgos y la medicina tradicional puedeser considerada como una ventajacomparativa en el manejo de los riesgos desalud, sobre todo en el nivel de prevención).

• Hacer coincidir las intervenciones con losriesgos. Indica que en la medida en que losriesgos sean más complejos y los individuos,hogares y comunidades carezcan demecanismos adecuados para enfrentarlos, sedebe pensar en la intervención del gobierno yel apoyo de instituciones internacionales.

143. HOLZMANN, Robert; JORGENSEN, Oteen. “Manejo Social del Riesgo: unnuevo marco conceptual para la protección social y más allá”. 2000



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En Colombia el esquema de protección socialha sido comprendido desde una visión amplia eintegral de la seguridad social, que pretendeintegrarse con la política social. En ese sentido laLey 789 de 2002 define la protección social comoel conjunto de políticas públicas orientadas adisminuir la vulnerabilidad y a mejorar la calidad devida de los colombianos, especialmente de los másdesprotegidos, para obtener como mínimo elderecho a: la salud, la pensión y al trabajo.

Desde esa perspectiva, el nuevo sistema deprotección social pretende articular los siguientesaspectos:

• Los componentes que integran la seguridadsocial, es decir, salud, pensiones y riesgosprofesionales.

• Las acciones de las Cajas de CompensaciónFamiliar: subsidio familiar en dinero, programasde microcrédito, subsidio al desempleo,jardines sociales, vivienda de interés social ymercadeo social.

• Las responsabilidades del Instituto Colombianode Bienestar Familiar (ICBF) en materia deasistencia y protección integral al menor, lamujer, la familia y la tercera edad.

• Los servicios sociales complementarios

El planteamiento anterior fue ratificado por elentonces Viceministro de Salud y Bienestar JuanGonzalo López Casas, en los siguientes términos:“lo que planteamos nosotros desde el Sistemade Protección Social es muchísimo más amplioque el Sistema General de Seguridad Social enSalud o que un Sistema de Seguridad Social” Elconcepto abarcaría entonces todo lo relacionadocon salud, bienestar y trabajo. (…) No nosqueremos centrar solamente en pensiones, enriesgos profesionales, en salud; queremoscentrarnos también en lo que tiene que ver conempleo, con el SENA, con el ICBF. Tenemos quepensar muy bien cómo articular todos los

elementos del sistema que hoy por hoyintervienen la unidad familiar en forma coordinaday armónica, para que tengan el máximo debeneficios en términos de salud, educación y entérminos de vivienda; esa es la propuesta detrabajo y creo que rebasa en mucho al deseguridad social”144.

Lo anterior evidencia que el objetivo primor-dial del sistema integral de protección socialplanteado desde el Ministerio, radica en evitar laperdida de bienestar de los grupos sociales másvulnerables. En ese sentido las declaraciones delViceministro dejan ver la necesidad de avanzaren la realización de una política social de carácterinterinstitucional y transdisciplinaria orientada enese sentido.

Protección Social en Salud

Uno de los componentes de la protección so-cial es la protección social en salud. Estecomponente se estructura, al igual que la teoríageneral de la protección social, a partir delfenómeno de la exclusión en salud, lavulnerabilidad y la pobreza.

La exclusión para este componente específicoha sido definida como: “la falta de acceso deciertos grupos o personas a bienes, servicios yoportunidades que mejoran o preservan elestado de salud y que otros individuos y gruposde la sociedad disfrutan”145. Dicho fenómeno,según la OPS, ha estado determinado por lossiguientes aspectos: el déficit de infraestructuraadecuada para proporcionar servicios de saludindividual o colectiva (fundamentalmente,saneamiento básico); la imposibilidad geográficay/o económica de acceder a los servicios desalud, así como la ausencia de modelos deatención interculturales; la ausencia demecanismos solidarios para financiar lossistemas de salud y la autoexclusión generada

144. Periódico El Pulso, marzo de 2003. www.periodicoelpulso.com. Junio 10 de 2004.145. OPS/OMS. “Exclusión en salud en países de América Latina y el Caribe”. Serie número 1. Extensión de la Protección Social en Salud. Washington, 2003. p.2



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por el desconocimiento e irrespeto hacia ladiversidad cultural de los grupos étnicos. Losaspectos mencionados han sido identificados,de manera general como los obstáculos que hanimpedido el acceso de muchos sectorespoblacionales a los servicios de saludinstitucionales. Pero, para el caso de laformulación de una política de protección socialpara grupos étnicos es necesario caracterizarel fenómeno de la exclusión, es decir, se requiereconocer de manera adecuada e integral elproblema que se pretende atacar por medio dela extensión de la protección social en salud.Dicha caracterización debe conducir a laidentificación de la población excluida, lascausas que generan la imposibilidad de accederde manera adecuada, oportuna y eficaz a losservicios de salud institucionales desde unaperspectiva intercultural que involucre a lossistemas y agentes de salud comunitarios.

Además, es pertinente reiterar que la exclusiónen salud no se limita al plano de las coberturaspor parte de los sistemas de aseguramiento, sinoque además involucra aspectos relativos a lacalidad, la oportunidad y la dignidad en la atención,los cuales adquieren una especial relevancia enel marco de las particularidades culturales de losdiferentes grupos étnicos. Esto pone de relievela necesidad de adoptar e implementar accionesde discriminación positiva que complementen lasestrategias de protección social desde unaperspectiva intercultural y contribuyan alestablecimiento de una verdadera equidad paralos diferentes grupos étnicos que tradicional-mente han sido marginados y discriminados.

En Colombia estos aspectos evidencian quelas reformas de salud impulsadas por losgobiernos durante la década de los años noventano arrojaron los resultados esperados en equidad,eficiencia, provisión de servicios, sostenibilidad,costos, participación social, accesibilidad ycobertura para los grupos vulnerables yespecialmente los grupos étnicos.

Los elementos anteriores ponen de presenteque la estructuración o el análisis de los sistemasde protección social no se pueden limitar a lacobertura o al acceso de los grupos étnicos alos servicios de salud, sino que además se debenincorporar categorías que permitan analizar lascondiciones y la calidad de los serviciosprestados desde una visión intercultural. Esdecir, puede que todos los grupos étnicos esténincorporados al sistema de protección social,pero que los servicios no sean los adecuados yen esa medida lo que existe es una vinculacióno inclusión formal, pero no material. Esto con-duce entonces a que se mantengan oincrementen los riesgos de dichos grupospoblacionales, a que las estrategias tantoinformales como formales del manejo de riesgoscomplejos sean deficientes y al mantenimientoo aumento de los niveles de vulnerabilidad. Loanterior indica que la ausencia de una visión in-tercultural en los esquemas de protección so-cial para grupos étnicos conduce de manera in-evitable al fenómeno de la exclusión en salud ya la consecuente imposibilidad de ejercer o dematerializar el derecho a la salud y otrosderechos que resultan indispensables paragarantizar ciertos grados de bienestar.

Respecto al fenómeno de la exclusión en salud,la OPS y la OIT han manifestado su preocupaciónpor el alto número de personas no cubiertas porlas prestaciones de salud, principalmente en elsector informal urbano y rural. En algunos paísesla cobertura es muy limitada tanto en lo querespecta al número de personas protegidas comolas contingencias cubiertas. En virtud de estasituación y de conformidad con los objetivos dela Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social(Copenhague, 1995), la OrganizaciónInternacional del Trabajo (OIT) junto con laOrganización Panamericana de la Salud (OPS), seproponen llevar adelante una iniciativa para buscaralternativas de cobertura de salud para lapoblación excluida, que sean efectivas,sostenibles y basadas en la evidencia.



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En ese sentido, se plantea como estrategia deacción la extensión de la protección social ensalud, entendiendo ésta como:

“La garantía que la sociedad otorga, porconducto de los poderes públicos, para que unindividuo o grupo de individuos, pueda satisfacersus necesidades y demandas de salud, al obteneracceso adecuado a los servicios del sistema ode alguno de los subsistemas de salud existentesen el país, sin que la capacidad de pago sea unfactor restrictivo”146.

De acuerdo con este mismo texto, lascondiciones para que la protección social en saludfuncione como una garantía, son las siguientes:

• Acceso a los servicios: que exista la ofertanecesaria para garantizar la prestación de losservicios de salud y que la población puedaacceder física y económicamente a ellos.Dentro de las situaciones que promueven laexclusión de los servicios de salud, debidoal acceso, se encuentra la ausencia demodelos de atención basados en un enfoqueintercultural.

• Seguridad financiera del hogar: implica que elfinanciamiento de los servicios de salud noamenace la estabilidad económica de lasfamilias. Incorpora la necesidad de materializarel principio de solidaridad, entendido como laresponsabilidad con el otro (sería interesantecontrastar el modelo de mercado en materiade salud con la economía de subsistencia delas comunidades indígenas).

• Dignidad en la atención: incorpora la calidadde los servicios de salud y su prestación dentrode un marco de respeto a las característicasraciales, culturales y económicas de losusuarios.

Dichos principios buscan incluir a los excluidosen un Sistema de Protección Social en Salud(SPSS)147 en condiciones adecuadas de accesoa los servicios de salud, con el objeto de reducirlas inequidades y de mejorar las condiciones devida148 de acuerdo a las características ynecesidades particulares de cada grupopoblacional. Si las consideraciones anteriores sontrasladadas a contextos o espacios en los queconviven grupos poblaciones con característicasculturales diferentes, surge la necesidad depensar en la estructuración de esquemas o depolíticas públicas de protección social intercul-tural en salud, como un requerimiento necesariopara reducir los niveles de vulnerabilidad,garantizar ciertos grados de bienestar y terminarcon la exclusión determinada por aspectosculturales. Otro punto interesante es el relativoal aprovechamiento de las ventajas comparativasque en materia de salud poseen los gruposétnicos, ya que tal principio indica la necesidadde fortalecer y aprovechar en función de losobjetivos anteriormente planteados, losesquemas de salud propios de los grupos étnicos.

Si bien en materia de protección social en saludno se plantea de manera clara y explícita la teoríadel manejo social del riesgo, es importanteresaltar que la misma es de utilidad para efectosde construir una política intercultural de salud paragrupos étnicos. Esto si se tiene en cuenta que elMSR (manejo social del riesgo) incorpora comouno de los actores responsables a lascomunidades, las cuales deben actuar conestrategias informales diseñadas a partir de susventajas comparativas.

En este punto es pertinente aclarar que elmanejo social del riesgo planteado comofundamento de la protección social no pretenderesponsabilizar de manera exclusiva a lascomunidades en el manejo de los riesgos. Por el

146. OPS/OMS. “Ampliación de la protección social en materia de salud: iniciativa conjunta de la organización panamericana de la salud y la organización internacional deltrabajo. 26ª Conferencia Sanitaria Panamericana. Washington, septiembre de 2002.

147. Sistema de Protección Social en Salud148. Ibidem, p. 5



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contrario, el planteamiento teórico de estesistema se estructura alrededor de lo que podríadenominarse una “corresponsabilidad compar-tida”, lo cual significa que: “el Gobierno Nacional,los gobiernos locales, la sociedad civil, el sectorprivado y las personas beneficiarias, son todospartes de la política de protección social y tienenresponsabilidad en ella. Los objetivos de la políticasólo serán alcanzados con la participación de losactores involucrados”. Se trata fundamental-mente de que todos los actores sociales, desdesus propios esquemas organizativos y haciendouso de los recursos y estrategias propias esténen capacidad de manejar cierto tipo de riesgos.Esto pone de presente que, los actoresinvolucrados, así como las estrategias varíandependiendo de la complejidad de los riesgosque se presenten.

De esta manera la protección social plantea lainteracción de actores y estrategias frente almanejo de los riesgos que pueden afectardistintas órbitas de la existencia y el bienestar deciertos grupos poblacionales. Al respecto esnecesario recordar que la protección social desdesus planteamientos teóricos presenta una visiónuniversal e integral de los riesgos, desde la cualse advierte que los diferentes tipos de riesgostienen la capacidad de incidir negativamente enmuchos aspectos que componen el bienestar deun individuo, una familia o una comunidad y enese sentido plantea la necesidad de formularacciones integrales y no fragmentadas. En ese

sentido una política de protección social debeplantearse como una política estatal y no comouna política sectorial, ya que se estaría acudiendonuevamente al esquema de la seguridad social,en el que los programas son planteados demanera fragmentada y aislada sin que existaentre ellos un mínimo nivel de articulación quepueda conducir a mejorar los niveles de vida dela población y a reducir los grados devulnerabilidad de la misma.

En el caso de los grupos étnicos la estrategiainformal de prevención, mitigación y superaciónde los riesgos en salud estaría integrada por lamedicina tradicional, sus operadores y las redesde solidaridad y principios construidos desde suspropias cosmovisiones. En ese sentido se haexpresado que: “reviste gran importanciaentender la presencia de la medicina indígenacomo un elemento social que presta servicios desalud, los cuales están básicamente dirigidos acontrolar los factores agresivos y de riesgoteniendo en cuenta los aspectos culturales y susnecesidades sentidas”149.

Los planteamientos anteriores llevan entoncesa concluir que la estructuración de la política in-tercultural debe permitir, a través del diálogo y laconcertación, fortalecer las estrategias informalesde manejo de los riesgos en salud y articularlasen una perspectiva de complementariedad conlas estrategias de manejo del riesgo planteadasdesde la medicina alopática

149. PARRA RIZO, Jaime Hernando. “Salud e interculturalidad para pueblos indígenas”. Programa de atención en salud a comunidades indígenas. Ministerio de Salud.Bogotá, julio de 1998. p. 33



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SEGURIDAD SOCIAL PROTECCIÓN SOCIAL

Definición

La seguridad social es la protección que la sociedad proporciona a sus miembros, mediante una serie de medidas públicas, contra las privaciones económicas y sociales

Intervenciones públicas para 1) asistir a personas, hogares y comunidades a mejorar su manejo del riesgo y 2) proporcionar apoyo a quienes se encuentran en la extrema pobreza

Objetivo

Velar porque las personas que estén en la imposibilidad de obtener ingreso o que deben asumir responsabilidades financieras excepcionales, puedan seguir satisfaciendo sus necesidades, proporcionándoles a tal efecto recursos financieros o determinados bienes o servicios.

Proteger el capital humano Que los hogares y comunidades puedan manejar los riesgos que afectan su bienestar y enfrentar la crisis. Consolidar la protección social desde las sociedad civil y el estado

Destinatarios Personas individualmente consideradas Personas, hogares y comunidades Formulador de acciones

Estado Estado y sociedad (medidas propias e informales)

Perspectiva de las acciones

Asistencialista. Servicios y prestaciones solo en caso de crisis

Preventiva. Manejo de riesgos desde la reducción, mitigación y superación. Funcionan en tiempos de crisis y de ausencia de crisis.

Componentes Fragmentados Se conciben a partir de programas

Sistema unificado que interrelaciona asistencia social, seguridad social y mercado laboral.

Principios

Según la OIT: 1. Solidaridad 2. Universalidad 3. Integralidad 4. Subsidiariedad 5. Participación

Ley 100/93: 1. Eficiencia 2. Universalidad 3. Solidaridad 4. Integralidad 5. Unidad 6. Participación

1. Visión holística 2. Equilibrar estrategias de superación,

mitigación y reducción de riesgos. 3. Basarse en la ventaja comparativa de

los actores. 4. Hacer coincidir las intervenciones con

los riesgos.

Componente salud

Seguridad Social en Salud:

Protección social en salud: “la garantía que la sociedad otorga, por conducto de los poderes públicos, para que un individuo o grupo de individuos, pueda satisfacer sus necesidades y demandas de salud, al obtener acceso adecuado a los servicios del sistema o de alguno de los subsistemas de salud existentes en el país, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo

Salud - Principios

En Ley 100: 1. Equidad 2. Obligatoriedad 3. Protección Integral 4. Libre selección de la prestación del

servicio de salud 5. Autonomía de las instituciones 6. Descentralización 7. Participación social 8. Concertación 9. Calidad

OPS/OMS: 1. Acceso a servicios de salud 2. Seguridad Financiera del Hogar 3. Dignidad en la atención



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Los Grupos Étnicos y la Protección Social

En el acápite anterior se plantearon losfundamentos y orientaciones generales de laprotección social en salud y la manera en que losmismos posibilitan y fundamenten la construcciónde una política intercultural para grupos étnicos.A continuación se ahondará en dicho aspecto,teniendo como parámetros los establecidos porel Comité de Derechos Económicos Sociales yCulturales, los pronunciamientos de la CorteConstitucional Colombiana y las elaboracionesteóricas de los organismos de control.

El problema o la dificultad social que ha generadola inquietud de formular una política interculturalen salud desde el nuevo paradigma de la protecciónsocial radica en la inconformidad de los gruposétnicos respecto a la expedición de la Ley 100 yotras disposiciones posteriores, la imposibilidad dematerializar el principio de diversidad étnica desdeel Sistema General de Seguridad Social, la omisiónde procesos de concertación respecto a lasacciones de salud y, en otras ocasiones, elincumplimiento de los acuerdos.

Debido a esas dificultades, tanto eldesaparecido Ministerio de Salud como lasorganizaciones indígenas han coincidido en lanecesidad de diseñar políticas interculturales deatención en salud. Con fundamento en esapreocupación se han implementado accionesprecisas que han carecido, la mayor parte de lasveces, de un hilo conductor y por consiguientede una fundamentación coherente.

Al respecto cabe señalar que en los últimosaños y debido a la ausencia de un planteamientoclaro de la política y los modelos interculturalesen salud se han realizado intentos que hanpretendido acercar la medicina tradicional a lamedicina institucional desde una perspectivaasistencialista y de asimilación. Esto hadeterminado “el grave problema que se vive enalgunas comunidades indígenas, en donde lapresencia de la medicina alopática se ha venido

convirtiendo en uno de los principales factoresde riesgo, dado la poca información que existesobre la forma correcta de utilizarlas y sobre losposibles efectos secundarios. Esto ha conllevadoa la automedicación y al expendio indiscriminadode drogas”150. Lo anterior evidencia que lainadecuada formulación de una política deprotección social en salud para grupos étnicospuede llegar a convertirse en un nuevo factorgenerador de riesgos, que de manera algunaestaría en capacidad de garantizar el ejercicio delderecho a la identidad cultural como un elementonecesario para lograr ciertos grados de bienestaren un contexto intercultural. Lo que se planteaes que la ausencia de un enfoque intercultural dela protección social en salud, atenta contra laidentidad cultural de los grupos étnicos y enconsecuencia estaría en peligro el bienestar y lasubsistencia de los mismos, entendidos comogrupos poblacionales con característicasculturales diferentes.

Teóricamente los planteamientos de laProtección Social responden de manera adecuadaa los requerimientos de los grupos étnicos, ya que:

• Permite, a través del fortalecimiento de lasestrategias comunitarias de manejo de riesgosen salud, involucrar a las comunidadesindígenas en el sistema.

• Promueve el respeto y fortalecimiento de ladiversidad étnica a través de las prácticasmédicas tradicionales.

• Plantea la interacción y complementariedadde las diversas estrategias del manejo deriesgos en salud, así como de los actores queen ella se involucran.

• El prerrequisito para lograr esacomplementariedad es el diálogo social, lo quese traduce en la concertación como requisito

150. Ibidem. p.14



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de validez y eficacia para la formulación de lapolítica pública de protección social.

• Reconoce que los contenidos y el alcance dela salud y el bienestar dependen de losfactores y construcciones sociales propias decada grupo étnico.

• Abre las puertas al diseño de modelosinterculturales de salud (acordes a los riesgos,los niveles de vulnerabilidad frente a losmismos y a las concepciones culturales quecada comunidad posea). Esto lleva a pensaren la creación de espacios de diálogo y deencuentro entre la medicina tradicional y lamedicina institucional.

A partir de lo anterior es posible decirque los componentes de una política deprotección social en salud para grupos étnicos,estructurados alrededor de la concertación,pueden concretarse en:

• Fortalecer la medicina tradicional de los gruposétnicos, entendida como un mecanismoadecuado para manejar ciertos riesgos en ma-teria de salud.

• Generar espacios de articulación, desde unaperspectiva de complementariedad entre lamedicina tradicional y la medicina institucional.

Por otra parte, el marco ético que debe orientarla formulación de dicha política y que a su vez sirvecomo referente para realizar una evaluación pos-terior de la misma, debe estar integrado por losprincipios de la Constitución Política, los derechoscontenidos en el Convenio 169, los referentesjurisprudenciales de la Corte Constitucional y losprincipios adoptados en el I taller hemisférico sobresalud de los pueblos indígenas.

• Convenio 169. Plantea como una obligaciónde los Estados proporcionar a las comunidadesindígenas servicios de salud adecuados o

implementar los mecanismos para que losmismos asuman la responsabilidad deorganizar y prestar los servicios de salud.

• Corte Constitucional. Al respecto esimportante rescatar los pronunciamientosjurisprudenciales que definen el alcance, loscontenidos y las implicaciones de la diversidadétnica y cultural como principio constitucional.En materia de salud, debe tenerse en cuentaque dicha corporación ha considerado que loscomponentes sobre los cuales debeestructurarse una política pública de salud son:disponibilidad, accesibilidad, calidad yaceptabilidad. El principio de disponibilidadpone de presente la necesidad de contar conla infraestructura necesaria para prestar losservicios de salud; la accesibilidad indica quelos servicios de salud deben estar al alcancede todas las personas sin ningún tipo dediscriminación e independientemente de lacapacidad de pago, también incluye el accesoa la información relativa a los sistemas desalud; la aceptabilidad se concreta en elrespeto por la diversidad étnica y cultural;finalmente, el principio de calidad indica quelos bienes y servicios de salud seanapropiados. Dichos principios resultanaplicables para las estrategias institucionalesdel manejo de los riesgos en salud, frente ala insuficiencia o incapacidad de lasestrategias comunitarias de acción. Pero esnecesario tener en cuenta que se trata deprincipios adicionales y complementarios a losprincipios de una política intercultural deprotección social en salud.

• Constitución Política: el principio de ladiversidad étnica y cultural conjugada con losderechos a la seguridad social, la salud y unmedio ambiente sano.

• I Taller Hemisférico sobre salud de los Pueb-los Indígenas. En esta reunión se adoptaronlos siguientes principios: 1) enfoque integral



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de la salud; 2) derecho a la autodeterminaciónde los pueblos; 3) respeto y revitalización delas culturas indígenas; 4) reciprocidad en lasrelaciones; y 5) derecho a la participaciónsistemática de los pueblos indígenas.

Cabe aclarar que en este aparte se han tratadode definir los marcos generales que deben orientarel proceso de formulación de una política deprotección social en salud para grupos étnicos.Los aspectos relativos a la formulación deobjetivos, la adopción de decisiones y las líneasde acción a seguir deben ser resultado delproceso de concertación entre los diferentesactores. Esto último planteado como un requisitode validez y eficacia de los lineamientos políticosque eventualmente lleguen a formularse.

La Defensoría del Pueblo, a partir del análisisde los pronunciamientos jurisprudenciales de laCorte Constitucional y de las observaciones gen-erales del Comité de Derechos Económicos,Sociales y Culturales, ha considerado que losobjetivos de una política de salud son lossiguientes: “la reducción de la pobreza y lareducción de las prácticas y medidasdiscriminatorias”151. Dichos planteamientoscoinciden con los objetivos planteados desde losesquemas generales de la protección social, perono resultan lo suficientemente útiles para unapolítica dirigida a los grupos étnicos, ya que demanera tácita estarían siendo incluidos dentro deun grupo general que sería el de los pobres. Enese sentido es necesario insistir en elreconocimiento efectivo de los grupos étnicos(como grupos con características culturalesdiferentes) como un prerrequisito para poderformular una política de protección social.

Los Riesgos de las ComunidadesIndígenas

Un componente fundamental dentro de lo quepodría ser una política de protección social para los

grupos étnicos radica en la identificación de losriesgos a los cuales están expuestos dichos grupospoblacionales, para de esa manera posibilitar laidentificación y caracterización de las estrategiascomunitarias e institucionales de prevención,mitigación y superación de riesgos. Si bien existendiferentes metodologías para identificar losriesgos y medir los niveles de vulnerabilidad, enéste acápite se formularan a manera de hipótesislos riesgos que a nivel general deben enfrentarlas diferentes comunidades indígenas.

El Centro de Estudios regionales, cafeteros yempresariales (CRECE) formuló, con base en lamatriz de riesgos de Holzmann y Jorgensen, unamatriz de riesgos para Colombia, en la cualfueron incorporados los diferentes tipos deriesgos, dependiendo de la fuente productora.En ese sentido, la matriz incluye los riesgosrelacionados con la salud, el ciclo vital, losriesgos sociales y los riesgos económicos yexcluye las fuentes políticas, así como las natu-rales y ambientales de riesgos.

Con el objeto de plantear los posibles riesgosde los grupos étnicos colombianos se adoptacomo punto de partida la matriz elaborada porCRECE para Colombia, incorporando algunoscomponentes que las comunidades indígenashan identificado como riesgos.

Cabe aclarar que en el siguiente cuadro seenumeran los riesgos, sin tener en cuenta el nivelde covarianza establecido en las matricesmencionadas anteriormente, en donde dicho niveldetermina la manera en que estáncorrelacionados los riesgos entre los individuos,tomando como parámetro tres niveles: uno indi-vidual en el que son agrupados los riesgos queafectan a los individuos de manera particular; elsegundo, referido a los riesgos que afectan a loshogares y las comunidades al mismo tiempo yen el tercer nivel se agrupan los riesgos queafectan de manera simultánea a varias regiones.

151. GOMEZ MENDEZ, María Paula. “El marco normativo del derecho a la salud en Colombia”. Defensoría del Pueblo. Bogotá, 2003. p.28



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En ese sentido el nivel de covarianza se muevefundamentalmente en dos dimensiones una indi-vidual y otra colectiva. En el caso de lascomunidades indígenas es importante recordarque dicha distinción no se presenta, puesto quelas mismas son consideradas sujetos de derechode carácter colectivo, en donde se haceabstracción de lo individual con fundamento enconsideraciones culturales. Por esta razón se

omite el manejo del nivel de covarianza en elsiguiente cuadro.

Otra aclaración pertinente es que los riesgoscambian de una comunidad a otra y para efectosde la formulación de una política de protecciónsocial es necesario identificar los riesgos y losniveles de vulnerabilidad de cada uno de los gruposétnicos y de los pueblos indígenas de Colombia.

FUENTE RIESGO

Salud Enfermedad Lesiones Discapacidad

Ruptura del equilibrio y la armonía

Sistema de Seguridad Social

Segmentación Incorporación inadecuada de la medicina institucional en las comunidades Mercantilización de la salud Inadecuado enfoque de la interculturalidad en materia de salud

Ciclo vital

Nacimiento Infancia y juventud Ancianidad Muerte

Sociales

Conflicto armado interno Discriminación racial Cambios culturales

Económicas Daño en las cosechas Cambios radicales de las economías de subsistencia

Ambientales Saneamiento básico deficiente Explotación indiscriminada e inconsulta de recursos naturales Fumigación de cultivos de uso ilícito

En cuanto a los riesgos relacionados con lasalud, la matriz original identifica la enfermedad,las lesiones y la discapacidad. Para el caso de lascomunidades indígenas sería necesario hablarsolamente de la categoría enfermedad entendidacomo la ruptura del equilibrio o la armonía comoconsecuencia de la quebrantamiento de las leyesdejadas por los ancestros, como se aclaró en uncapítulo anterior. El riesgo, entonces, seconcretaría en la ruptura del equilibrio y susefectos tanto individuales como colectivos.

En lo relativo a los riesgos derivados delsistema de seguridad social se plantean lossiguientes:

• La segmentación: “es la coexistencia desubsistemas con distintos arreglos definanciamiento, afiliación y prestaciones,generalmente compartimentalizados, quecubren diversos segmentos de la población,por lo general determinado por su nivel deingreso o su capacidad para contribuir”152. Elriesgo en este caso se concreta en ladiferenciación de los paquetes de salud o loscontenidos de los planes de beneficios paralos subsistemas privados y los subsistemaspúblicos, lo cual determina que la poblacióncon bajos niveles de ingresos haga parte delsubsistema público y en consecuencia gocede un paquete de servicios básico diferente

152. OPS/OMS. “Ampliación de la protección social en materia de salud: iniciativa conjunta de la organización panamericana de la salud y la organización internacional deltrabajo. 26ª Conferencia Sanitaria Panamericana. Washington, septiembre de 2002. p. 7



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al que se maneja en los subsistemas privados.En ese sentido el derecho a la salud dependedel nivel de ingresos. En Colombia existe dichogrado de segmentación y los grupos étnicoshan sido incluidos dentro del subsistemapúblico destinado a los grupos poblacionalescon menores niveles de ingreso y con altosgrado de vulnerabilidad, descartando cualquierconsideración relativa a sus particularidadesculturales y en especial en el tema de salud.

• Incorporación inadecuada de la medicinainstitucional en las comunidades indígenas. Enalgunas comunidades se han adelantadoacciones concretas y aisladas para articularla medicina institucional y la medicinatradicional de las comunidades indígenas,desde una visión asistencialista que haconducido a que la primera se constituya enun nuevo factor de riesgo para la salud y elbienestar de dichas comunidades. Generandosituaciones como la automedicación y elexpendio indiscriminado de drogas

• La mercantilización de la salud. El riesgo seconcreta en la desarticulación ydesnaturalización de la medicina tradicionalcomo eje estructural de la cultura yorganización de las comunidades,transformándola en un objeto del mercado.Uno de los aspectos que ha contribuido a elloes la capacitación que han recibido lospromotores de salud indígenas, ya que lamisma ha “conllevado a que estos seconviertan en pequeños médicos quepropician la medicalización de la salud; lacompetencia con los agentes de saludtradicionales y adquieren posicioneseconómicas y de prestigio acentuadas dentrode las comunidades”153

• Inadecuado enfoque de la interculturalidad enmateria de salud. El riesgo consiste en que los

sistemas de salud institucionales aborden lamedicina tradicional y sus componentes con elobjetivo de conocer y ahondar en los aspectosfolklóricos de dichos sistemas, haciendo a unlado el poder real de los mismos en cuanto almanejo social de ciertos tipos de riesgo.

Dentro de los riesgos asociados al ciclo vitalse identifican los relativos al nacimiento (incluyelos riesgos relacionados con las etapas prenatal,natal y postnatal que pueden afectar a la madrey al hijo), la infancia y la juventud (incluye losriesgos que impiden la preparación adecuada delindividuo para llegar a la edad productiva, comola desnutrición y el no poder acceder a unaeducación básica), la ancianidad (el no contar conrecursos para garantizar la subsistencia en unaedad no productiva) y la muerte (el no contar conlos recursos suficientes para enfrentar lasconsecuencias de la muerte de un familiar, sobretodo cuando el mismo es cabeza del hogar)154. Sibien los riesgos del ciclo vital afectan a todos losseres humanos, es importante indagar cual es laconnotación y la magnitud de riesgos como laancianidad y la muerte en el contexto de lascomunidades indígenas, teniendo en cuenta quesus esquemas económicos y organizativos sondiferentes. En esa medida sería interesanteaveriguar si la ancianidad y la muerte, en elcontexto de las comunidades indígenas,adquieren la dimensión del riesgo.

En cuanto a los riesgos asociados al contextosocial, se señala como un riesgo para lascomunidades indígenas el conflicto armadointerno, a través de diferentes manifestacionescomo las masacres, los desplazamientos, losasesinatos selectivos, las amenazas, el fenómenodel confinamiento y la persecución de los médicostradicionales por parte de los diferentes actoresarmados. Las anteriores manifestaciones delconflicto armado se constituyen en riesgos parala salud física y mental de las comunidades, la

153. Ibidem. p.14154. Centro de Estudios Regionales, Cafeteros y Empresariales (CRECE). “Creación del sistema social de riesgo para Colombia. Informe Final”. Manizales, 2001



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conservación de los recursos naturales y elmantenimiento de las economías de subsistencia.En este punto también es posible incorporar elfenómeno de la discriminación, ya que si biendicha práctica es descartada en el ámbito jurídicoy político, en la práctica se presentan accionesde discriminación en contra de los grupos étnicos,lo cual ha determinado la imposibilidad de quelos mismos ejerzan sus derechos fundamentalesy accedan a servicios básicos, como la salud.

Dentro de las fuentes económicas de los riesgosse ubicaron los daños en las cosechas como unasituación que pone en peligro la subsistencia delas comunidades indígenas, entiendo que lasmismas estructuran sus sistemas económicosalrededor de economías de subsistencia.

En lo relativo a los riesgos derivados de factoresambientales han sido identificados los siguientes:

• El saneamiento básico deficiente: el riesgoconsiste en la afectación de las condicionesde vida y la salud de las comunidades y susintegrantes debido al consumo de agua no po-table y el manejo inadecuado de excretas yde basuras.

• La explotación indiscriminada e inconsulta derecursos naturales: el riesgo se concreta enla disminución y eventual desaparición de losrecursos naturales alrededor de los cuales seestructuran las diferentes cosmovisionesindígenas. Esto a su vez puede ser un factordeterminante en la eventual desaparición delos grupos étnicos.

• Fumigación de cultivos de uso ilícito: losriesgos derivados de este aspecto se

relacionan con las alteraciones que dichassustancias producen sobre los cultivos y losimpactos ambientales que sufren los parquesnaturales, los cuales en muchos casoscoinciden con territorios habitados porcomunidades indígenas.

Conclusión

Las políticas de salud en Colombia no hanconsiderado a los grupos étnicos como grupospoblacionales culturalmente diversos y en esamedida lo que se ha presentado es la inclusiónde los mismos en grupos generales, lo cual haimplicado la invisibilización y desconocimiento delprincipio constitucional de la diversidad étnica ycultural. Lo que se ha logrado con el tiempo ydebido a la presión de los grupos étnicos es laincorporación de pequeñas variaciones orientadaspor la necesidad de un tratamiento diferencial enlas políticas generales del gobierno.

La protección social y su marco conceptual delmanejo social de los riesgos, evidencia de maneraclara y explícita la necesidad de que los gruposétnicos participen de manera activa en el diseñoy operación de la protección social en salud,desde una perspectiva de corresponsabilidad conotros actores sociales.

Si bien en este aparte se realizó un intento decaracterización general de los riesgos que afectana las comunidades indígenas de Colombia, esnecesario definir de manera particular los riesgosy los niveles de vulnerabilidad de cada grupoétnico y pueblo indígena, para efectos de formularuna política de protección social adecuada yparticipativa.



100

El contexto

Las dificultades que ha generado la iniciativa deformular una política intercultural en salud desdeel nuevo paradigma de la protección social, radicaen la inconformidad de los grupos étnicos respectoa la expedición de la Ley 100 y otras disposicionesposteriores, la imposibilidad de materializar elprincipio de diversidad étnica desde el SistemaGeneral de Seguridad Social, la omisión deprocesos de concertación respecto a las accionesde salud y en otras ocasiones el incumplimientode los acuerdos. Esta problemática enunciada demanera general se concreta en las limitaciones enla operación del Sistema General de SeguridadSocial en Salud y en la situación de salud de losgrupos étnicos, la cual ha venido adquiriendodimensiones complejas debido a la incidencia delconflicto armado.

Dichas limitaciones en la operación del Sistemade Seguridad Social en Salud para grupos étnicos,en especial para los pueblos indígenas, seexpresan en: la dispersión y el fraccionamientode los recursos que financian la salud de losgrupos étnicos, la franquicia del aseguramientoante la imposibilidad de que las comunidades

constituyan sus propias entidadesadministradoras del régimen subsidiado (estodebido al aumento de requisitos técnicos yeconómicos), la constitución de entidades desalud en territorios indígenas sin involucrar a lasautoridades tradicionales en dichos procesos, laduplicidad de instituciones de salud al interior delos territorios indígenas, el fraccionamiento de laatención primaria y la fragmentación del plan debeneficios, entre otros.

En el marco específico de la situación de saludde los grupos étnicos se han identificadosituaciones problemáticas referidas a la pérdidade los territorios, el deterioro de fuentestradicionales de subsistencia (lo cual se traduceen la desarticulación de las economías desubsistencia), la destrucción de los recursos natu-rales y el deterioro del medio ambiente, losabruptos cambios culturales que han determinadola transformación de los perfiles epidemiológicos,el debilitamiento de la medicina tradicional, lapobreza y la marginalidad, los efectos de lasfumigaciones de los cultivos de uso ilícito y losimpactos del conflicto armado (se concretan enlas alteraciones psicológicas y culturales comoconsecuencia de los múltiples actos de violencia

Capítulo 5.

UNA POLÍTICA PÚBLICA DEPROTECCIÓN SOCIAL ENSALUD PARA GRUPOS ÉTNICOS



101

y la imposibilidad de acceder a alimentos ymedicamentos).

Los Objetivos de la extensiónde la protección social en salud

El desarrollo teórico de la protección socialplanteado en un capítulo anterior, debe permitiren relación con los grupos étnicos:

1) La participación activa de las comunidadesen un sistema de protección social,mediante el fortalecimiento de estrategiascomunitarias y culturales del manejo socialde riesgos en salud.

2) Promover el respeto y fortalecimiento de ladiversidad étnica y cultural, mediante larevitalización de las prácticas médicastradicionales, la capacitación de los agentescomunitarios y la sensibilización de losactores institucionales de la salud.

3) Lograr la interacción y complementariedad delas diversas estrategias del manejo deriesgos, así como de los actores involucrados.

4) Incorporar el diálogo social en el diseño yestructuración de un sistema de protecciónsocial.

5) Reconocer los conceptos de salud,enfermedad y bienestar como conceptosdependientes de la estructura social y cul-tural de los grupos étnicos.

6) Diseñar modelos interculturales de salud(acordes a los riesgos, los niveles de vulnera-bilidad frente a los mismos y a las concepcio-nes culturales que cada comunidad posea).

El Marco Ético

El marco ético que debe orientar la formulaciónde dicha política y que a su vez sirve comoreferente para realizar una evaluación posterior

de la misma, debe estar integrado por losprincipios constitucionales, los derechoscontenidos en el Convenio 169, los referentesjurisprudenciales de la Corte Constitucional y losprincipios adoptados en el I taller hemisféricosobre salud de los pueblos indígenas.

• Convenio 169. Plantea como una obligaciónde los Estados proporcionar a las comunidadesindígenas servicios de salud adecuados oimplementar los mecanismos para que losmismos asuman la responsabilidad deorganizar y prestar los servicios de salud.

• Corte Constitucional. Al respecto esimportante rescatar los pronunciamientosjurisprudenciales que definen el alcance, loscontenidos y las implicaciones de la diversidadétnica y cultural como principio constitucional.En materia de salud, debe tenerse en cuentaque dicha corporación ha considerado que loscomponentes sobre los cuales debeestructurarse una política pública de salud son:disponibilidad, accesibilidad, calidad yaceptabilidad. El principio de disponibilidadpone de presente la necesidad de contar conla infraestructura necesaria para prestar losservicios de salud; la accesibilidad indica quelos servicios de salud deben estar al alcancede todas las personas sin ningún tipo dediscriminación e independientemente de lacapacidad de pago, también incluye el accesoa la información relativa a los sistemas desalud; la aceptabilidad se concreta en elrespeto por la diversidad étnica y cultural;finalmente, el principio de calidad indica quelos bienes y servicios de salud seanapropiados. Dichos principios resultanaplicables para las estrategias institucionalesdel manejo de los riesgos en salud, frente ala insuficiencia o incapacidad de lasestrategias comunitarias de acción. Pero esnecesario tener en cuenta que se trata deprincipios adicionales y complementarios a losprincipios de una política intercultural deprotección social en salud.



102

• Constitución Política: el principio de ladiversidad étnica y cultural conjugado con losderechos a la seguridad social, la salud y unmedio ambiente sano.

• I Taller Hemisférico sobre salud de los Pueb-los Indígenas. En esta reunión se adoptaronlos siguientes principios: 1) enfoque integralde la salud; 2) derecho a la autodeterminaciónde los pueblos; 3) respeto y revitalización delas culturas indígenas; 4) reciprocidad en lasrelaciones; y 5) derecho a la participaciónsistemática de los pueblos indígenas.

La Defensoría del Pueblo, a partir del análisisde los pronunciamientos jurisprudenciales de laCorte Constitucional y de las observaciones gen-erales del Comité de Derechos Económicos,Sociales y Culturales ha considerado que losobjetivos de una política de salud son lossiguientes: “la reducción de la pobreza y lareducción de las prácticas y medidasdiscriminatorias”155. Dichos planteamientoscoinciden con los objetivos planteados desde losesquemas generales de la protección social, perono resultan lo suficientemente útiles para unapolítica dirigida a los grupos étnicos, ya que demanera tácita estarían siendo incluidos dentro deun grupo general que sería el de los pobres. Enese sentido es necesario insistir en elreconocimiento efectivo de los grupos étnicos(como grupos con características culturalesdiferentes) como un prerrequisito para poderformular una política de protección social.

Componentes de la Políticade Protección Social

De acuerdo a los planteamientos esgrimidosen los capítulos anteriores y una vez identificadala problemática de los grupos étnicos tanto enmateria de salud como frente al sistema deseguridad social, así como las alternativas desolución es posible formular a manera desugerencia los posibles componentes de unapolítica de protección social en salud. Dichos

componentes se formularan sobre la base de dosejes: el primero, referido a una readecuaciónnormativa, que resulta necesaria en orden aformalizar la política mencionada y el segundo,es el relativo a la prestación de los servicios desalud para los grupos étnicos.

La readecuación normativa

La reformulación de la legislación hacia laimplantación de una política de extensión de laprotección social en salud para los grupos étnicosdebería pensarse en función de los siguientesaspectos, los cuales en principio recogen las in-quietudes y preocupaciones de los diferentesgrupos étnicos:

• Una atención diferencial: este aspecto reiterael principio constitucional de diversidad étnicay cultural y plantea a su vez la necesidad deun tratamiento especial y diferencial orientadoa posibilitar la pervivencia y fortalecimientode los grupos étnicos y de suscorrespondientes culturas.

• Adoptar como marco general una política so-cial que incluya no sólo los aspectosdirectamente relacionados con la situación desalud de los grupos étnicos, sino que ademásaborde otro tipo de temáticas que desde unavisión intercultural resultan fundamentalespara lograr los niveles de bienestar planteadosdesde los ámbitos comunitarios. En esesentido, la protección social en salud en elámbito de una política social debe orientarsea mejorar la calidad de vida de los gruposétnicos partiendo de las concepcionessociales y culturales de cada uno de ellos.

• Incorporar como eje articulador de un posiblesistema de protección social en salud paragrupos étnicos el manejo social de los riesgosy el reconocimiento y posterior fortalecimiento

155. GOMEZ MENDEZ, María Paula. “El marco normativo del derecho a la salud enColombia”. Defensoría del Pueblo. Bogotá, 2003. p.28



103

de las estrategias comunitarias desde unaperspectiva de prevención, mitigación ysuperación.

• Diseñar y estructurar las normas de protecciónsocial en salud para grupos étnicos en funciónde los principios constitucionales quereconocen los derechos de los grupos étnicos.

• Asegurar los recursos necesarios para financiary garantizar la prestación de los servicios desalud a los grupos étnicos de manera adecuada,oportuna y eficaz en los espacios institucionalesy comunitarios, entendidos en el marco de laprotección social.

• Reconocer de manera explícita y particular alos diferentes grupos étnicos en los programasde salud, lo que supone la inclusión de losROM, los raizales, los afrocolombianos y lospueblos indígenas.

• Incorporar o adoptar una visión integral delconcepto de salud que incluya laspercepciones de los diferentes grupos étnicosy que oriente la ejecución y articulación de lasestrategias institucionales y comunitarias delmanejo de los riesgos en salud.

• Entender la salud como un derecho humano uni-versal e integral, cuya materialización posibilitael ejercicio de los otros derechos humanos.

• Otro de los ejes que debe orientar laformulación de la política mencionada es elprincipio de igualdad en el ejercicio del derechoa la salud y en el acceso a los servicios desalud institucionales. Esto debe orientarse aerradicar la discriminación y justificar desdeel punto de vista legislativo la incorporaciónde modelos interculturales de salud.

• Incorporar el tema de la territorialidad, comoun aspecto fundamental para estructurar oconstruir de manera conjunta con lascomunidades unos mínimos de bienestar.

• El reconocimiento de los grupos étnicos comosujetos de derechos individuales y colectivos,lo cual transforma de manera absoluta elabordaje del derecho a la salud.

• El reconocimiento de la jurisdicción especialindígena.

• El reconocimiento de la consulta como underecho para todos los grupos étnicos. Estoen consideración a que cada uno de ellosposee necesidades y consideracionesdiferentes alrededor de la salud y si se quierepartir de la reafirmación del principio dediversidad étnica y cultura,l resultaimprescindible consultar y concertar demanera particular con cada uno de ellos lasacciones de salud que se pretendanimplementar.

• Entendimiento intercultural. Los plantea-mientos hechos desde la protección socialinvolucran la interacción de los diferentesactores sociales y de las estrategias delmanejo de los riesgos. Esa interacción ycomplementariedad supone, desde laperspectiva de los grupos étnicos, unentendimiento e intercambio intercultural quese fundamenta en las especiales caracterís-ticas de los mismos y que además sonreconocidas y protegidas desde el ámbitoconstitucional.

• Utilizar la descentralización como un mecanis-mo para que los grupos étnicos participen demanera efectiva y directa en el diseño eimplementación de los programas de salud.

Lineamientos para la prestaciónde servicios de salud

• Sistemas de información. Introducir las variablesrelativas a la etnicidad en los registros ysistemas de información del Ministerio deProtección Social relativos al tema de salud, al



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igual que en los sistemas de información deotros sectores que tienen impactos en la saludy, en general, en todos los sistemas deinformación, como requisito básico de unEstado que reconoce la diversidad étnica y cul-tural de la nación. Para esto es necesarioconcertar con los grupos étnicos la definiciónconceptual y operativa de los términos indígena,afro colombiano, raizal y gitano (ROM).

• Tratamiento diferenciado. El tratamientodiferenciado y culturalmente adecuado es elprincipio fundamental para el fortalecimientode la etnicidad y el ejercicio real de losderechos reconocidos a los grupos étnicos enel ordenamiento jurídico. El objetivo es adquirirconciencia de las diferencias y las desventajasactuales de los grupos étnicos, paradesarrollar programas que conlleven hacia laequidad y a la Interculturalidad como base deuna nación que se reconoce pluriétnica ymulticultural. Dicho tratamiento es de espe-cial relevancia para la extensión de losprogramas de salud, ya que de no adoptarsecomo principio orientador puededesencadenar la ruptura y el fraccionamientode las culturas particulares.

• Contrarrestar la discriminación. El fenómenode la discriminación que afecta a los gruposétnicos, debe ser reconocido y asumido porel Estado en aras de proporcionar a dichosgrupos humanos condiciones de equidad enel marco de la protección social y de losderechos preferentes que les han sidolegalmente reconocidos. Lo más importanteen este aspecto radica en caracterizar eidentificar la incidencia de la discriminaciónen el acceso y la prestación de los serviciosde salud a los grupos étnicos.

• Fortalecimiento cultural y de la Medicinatradicional. Fortalecer la medicina tradicional,no sólo como terapia alternativa paraproblemas de salud sino, ante todo, comoenfoque cultural integral para el bienestar per-

sonal y comunitario a partir de la conservacióndel equilibrio o armonía entre la comunidad yla naturaleza. Adicionalmente debe serentendida como un mecanismo adecuadopara manejar ciertos riesgos en materia desalud y debe comprender los lazos desolidaridad y demás prácticas sociales quecontribuyan a reducir los niveles devulnerabilidad y a prevenir la producción deriesgos. En este aspecto se deben incorporarlos programas de formación en etnolingüísticay la formación de recursos humanos,especialmente de los propios grupos étnicos.Por otra parte y de acuerdo a múltiplesestudios que han desarrollado el tema de lainterculturalidad, el ámbito de la medicinatradicional dentro de un sistema de protecciónsocial podría darse en el contexto de laatención primaria en salud para grupos étnicosy desde la perspectiva de la promoción de lasalud y prevención de la enfermedad.

• Generar los mecanismos y utilizar los espaciosexistentes a nivel local para que los diferentesgrupos étnicos participen en el diseño de lasestrategias de un sistema de protección so-cial capaz de enfrentar los riesgos en saluddesde una perspectiva intercultural.

• Incluir intérpretes en la prestación de losservicios de salud institucionales para gruposétnicos. Esto como un mecanismo parafacilitar el acceso efectivo de dicha poblacióny en especial de los pueblos indígenas alsistema de salud.

• Hacer efectivas las relaciones interculturalesmediante:

a) La formación de recursos humanoscomunitarios en lo relativo a la estructura y laprestación de los servicios de salud en ámbitosinstitucionales. El objetivo es que además deconocer la medicina tradicional tambiénentiendan la manera como funciona lamedicina científica, de manera que puedan ser



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puente de interlocución entre ambos enfoquesy apoyen a sus comunidades para que sepancuándo acudir a una u otra alternativa médica

b) La formación de recursos humanosinstitucionales en cuanto a la estructura ylógica de la medicina tradicional al interior delas diferentes comunidades. Esto posibilita laadecuación de diagnósticos, prácticas yactitudes en orden a la erradicación de ladiscriminación de los grupos étnicos y de susprácticas médicas

c) La sensibilización a funcionarios públicos ypersonal de la salud institucional, respecto alprincipio de diversidad étnica y cultural, lavaloración de los diferentes grupos étnicos ya la necesidad de un tratamiento diferencialrespecto a los mismos.

d) La realización de investigaciones que permitancomprender de manera integral lasconcepciones salud – enfermedad de losgrupos étnicos, así como los principios y laslógicas que soportan a las medicinastradicionales.

• Proporcionar una atención integral que involu-cre aspectos orgánicos y anímicos y en dondeparticipen de manera complementaria losdiferentes agentes de salud.

• Implementar de manera conjunta con losgrupos étnicos programas de saneamientoambiental, así como de mejoramiento yconservación del medio ambiente. Esteaspecto resulta particularmente relevante sise tiene en cuenta la estrecha relación entreel bienestar, la salud y el entorno que manejanparticularmente las comunidades indígenas.En ese sentido es importante apoyar los planesde vida indígena y los planes de desarrollo delas comunidades negras y además promoverla reflexión colectiva sobre los conocimientos,recursos propios y normas de las culturas paragarantizar la higiene y cuidado de la salud per-

sonal y comunitaria. El descuido en estasmaterias no es producto de la culturatradicional sino de su debilitamiento y de lapobreza económica.

• Adelantar procesos de educación ycomunicación en materia de salud para gruposétnicos. Se trata de adelantar programasetnoeducativos para afrontar los cambiosestructurales (económicos, sociales,culturales, políticos) que corresponden a lasdinámicas de la vida contemporánea. Estodebe complementarse con la utilización de losmedios masivos de comunicación.

• En lo que tiene que ver con los problemas queha generado en conflicto armado a los gruposétnicos sería importante pensar en:

1) La sustitución de cultivos de uso ilícito.Comprometer las comunidades en laimplementación de programas de erradicaciónmanual y sustitución de cultivos de uso ilícito.

2) Fortalecimiento de la resistencia y autonomíaante los actores armados. Contribuir a fortalecerla resistencia y la autonomía de los gruposétnicos frente a los grupos armados, evitandoque la acción de la fuerza pública las ponga enmayores riesgos o vulneren sus derechoshumanos. Esto debe incorporar estrategias quegaranticen la seguridad alimentaría y laautosuficiencia en salud, para enfrentarsituaciones de confinamiento en el territorio.

• Unificar la administración y ejecución de losrecursos del PAB y del régimen subsidiado.

• Unificar la atención primaria en salud,involucrando de manera efectiva a los gruposétnicos y sus agentes de salud comunitarios.

• Unificar los servicios individuales y colectivos, e

• Incorporar y realizar programas de prevenciónde la enfermedad y promoción de la saluddesde una perspectiva intercultural.



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A continuación se relacionan las principalesnormas relacionadas con los grupos étnicos,presentadas de manera cronológica desde el año1967 hasta la fecha, no teniendo otro objetivoque mostrar el proceso de producción de normas,como proceso de reglamentación de otras denivel superior, o como respuesta a las presionesdesarrolladas por las comunidades.

1. La ley 31 de 1967

Por medio de esta ley se aprobó el ConvenioInternacional del Trabajo, relativo a la protección eintegración de las poblaciones indígenas y tribalesen países independientes aprobado por la 40reunión de la Conferencia General de la OIT enGinebra de 1957. En el convenio se abordan temasrelacionados con la aplicación del Sistema deSeguridad Social para poblaciones indígenas. “Lossistemas existentes de seguridad social se deberánextender progresivamente cuando sea factible...a) A las personas pertenecientes a dichaspoblaciones”,... Buscando que 1) Los gobiernosasumirán la responsabilidad de poner servicios desanidad adecuados a disposición de las poblacionesen cuestión. 2) La organización de estos serviciosse basará en el estudio sistemático de lascondiciones sociales, económicas y culturales delas poblaciones interesadas. 3) El desarrollo de talesservicios estará coordinado con la aplicación demedidas generales de fomento social, económicoy cultural”.

2. Ley 74 de 1968

Por medio de esta ley se ratifica el PactoInternacional de Derechos Económicos, Socialesy Culturales (PIDESC), adoptado por la asambleaGeneral de la ONU en diciembre de 1966 yconsagra en su articulo 27 que : ...”En los Estadosen que existan minorías étnicas, religiosas olingüísticas, no se negará a las personas quepertenezcan a dichas minorías el derecho que lescorresponde, en común con los demás miembrosde su grupo, a tener su propia vida cultural, aprofesar y practicar su propia religión y a emplearsu propio idioma”. Además, en su Art. 11establece “el derecho de toda persona a un nivelde vida adecuado para si y su familia, inclusoalimentación, vestido y vivienda adecuados y auna mejora continua de sus condiciones deexistencia”. El Comité de DESC aclara el términoincluso, anotando que debe entenderse quetambién es condición indispensable para larealización de este derecho el poder contar conservicios de saneamiento básico y con agua po-table, como requisito fundamental para el gocede un estado de bienestar y un nivel de vida digna.

3. Ley 16 de 1972

Por medio de esta ley se aprobó la “ConvenciónAmericana sobre Derechos Humanos, Pacto deSan José de Costa Rica”, firmado el 22 denoviembre de 1969 y que establece en su articulo

NORMATIVIDAD LEGAL

Anexo No. 1



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10 que “La familia es el elemento natural y fun-damental de la sociedad y debe ser protegido porla sociedad y el Estado”. El Estado es garante dela seguridad social para quienes integran la fa-milia, sin distingos de “... raza, color, sexo, idioma,religión, opiniones políticas o de cualquier otraíndole, origen nacional o social...”.156

4. Ley 10 de 1990

Mediante esta ley se reorganiza el SistemaNacional de Salud, teniendo como principiosfundamentales los siguientes: universalidad,participación ciudadana, participacióncomunitaria, subsidiariedad, complementariedade integración funcional. A pesar de que dichaley fue derogada en parte por la ley 100 de 1993,esta establecía que el servicio de salud en todoslos niveles era un servicio público a cargo de lanación, gratuito por demás en los serviciosbásicos para todos los habitantes del territorionacional, anotando que “su cobertura se extendíasin discriminación alguna a sectores de lapoblación como los conformados por los pueblosindígenas con asiento en los diferentes lugaresdel país”157. Organiza la descentralización del sec-tor salud de la siguiente manera: el primer nivelde atención es competencia de los municipios,mientras que el segundo y tercer nivel esresponsabilidad de los departamentos. Frente aéste esquema el nivel central asume la dirección,vigilancia y control del sistema. La financiaciónde los servicios de salud se hará con los recursospropios de cada entidad territorial y con el situadofiscal para salud.

5. Ley 21 de 1991

Mediante esta ley, expedida el 4 de marzo de1991, se aprueba en Convenio 169 sobre Pueb-los indígenas y Tribales en países independientes,

adoptado en 1989 por la 76º Reunión de laconferencia General de la OIT de Ginebra. Estanorma, después de la Ley 89 de 1890, seconvierte en el instrumento más importante comogarante de los derechos de los Pueblos Indígenasy otros grupos Étnicos. Allí, “se reconocen lasaspiraciones de los Pueblos Indígenas a asumirel control de sus propias instituciones y formasde vida y de su desarrollo económico y a mantenery fortalecer sus identidades, lenguas y religionesdentro del merco de los Estados en que viven”158.

En los artículos 24 y 25 establece que “Losregímenes de seguridad social deberánextenderse progresivamente a los pueblosinteresados y aplicárseles sin discriminaciónalguna “. Los gobiernos deberán velar porque sepongan a disposición de los pueblos interesadosservicios de salud adecuados o proporcionar adichos pueblos los medios que les permitanorganizar y prestar tales servicios bajo su propiaresponsabilidad y control, a fin de que puedangozar del máximo nivel posible de salud física ymental. Los servicios de salud deberánorganizarse, en la medida de lo posible, a nivelcomunitario, planearse y administrarse encooperación con los pueblos interesados y teneren cuenta sus condiciones económicas,geográficas, sociales y culturales, así como susmétodos de prevención, prácticas curativas, ymedicamentos tradicionales.

El sistema de asistencia sanitaria deberá darla preferencia a la formación y al empleo de per-sonal sanitario de la comunidad local y centrarseen los cuidados primarios de salud, manteniendoal mismo tiempo estrechos vínculos con losdemás niveles de asistencia sanitaria. Y, que laprestación de tales servicios de salud deberácoordinarse con las demás medidas sociales,económicas y culturales que se tomen en el país.

156. Art. 1º , num. 1 de la ley 16 de 1972157. Castillo Napoleón. Las comunidades Indígenas en Colombia y su sistema general de Seguridad Social en Salud. Procuraduría General de la Nación, Imprenta Nacional,

agosto de 2003. Pág. 42158. Morales Osorio, Gladys Eugenia: Sistematización de la experiencia normativa nacional relacionada con salud y comunidades indígenas en Colombia. Dirección

departamental de salud del Cauca, Popayán, septiembre de 2002. Pág. 16



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6. Ley 60 de 1993 (derogada)

Mediante esta ley se distribuyen lascompetencias de los municipios, losdepartamentos, los distritos y la nación en mate-ria de salud, educación, agua potable, saneamientobásico y vivienda. Desarrolla el tema del situadofiscal y los ingresos corrientes de la Nación,determinando su naturaleza, forma deadministración, responsables en el gasto de dichosrecursos, la forma de distribuir el situado fiscal, losrequisitos que deben acreditar los departamentosy distritos ante los ministerios de educación y saludpara la administración de los recursos del situadofiscal y la forma de transferir los recursos a lasentidades territoriales. Establece unas reglasespeciales para la descentralización de la direccióny prestación de los servicios de salud y educaciónpor parte de los municipios. Finalmente, organizael tema de la participación de los municipios enlos ingresos corrientes de la Nación, definiendo lasreglas para asignar los recursos a los diferentesservicios sociales y la participación de losresguardos indígenas.

En materia de salud, las actividades deinversión de los recursos estaban destinados así:“... pago de salarios y honorarios a médicos,enfermeras, promotores y demás personal técnicoy profesional, y cuando hubiere lugar, susprestaciones sociales y su afiliación a la seguridadsocial; pago de subsidios para el acceso de lapoblación con necesidades básicas insatisfechasa la atención en salud, acceso a medicamentosesenciales, prótesis, aparatos ortopédicos, y alsistema de seguridad social en salud; estudiosde preinversión e inversión en construcción,dotación y mantenimiento de infraestructurahospitalaria a cargo del municipio y de centros ypuestos de salud; vacunación, promoción de lasalud, control y vigilancia del saneamientoambiental y de los consumos que constituyan fac-tor de riesgo para la salud; financiación deprogramas nutricionales de alimentacióncomplementaria para grupos vulnerables;

bienestar materno infantil; alimentación escolar;y programas de la tercera edad y de las personascon deficiencias o alteraciones físicas y mentales,en cualquiera de sus modalidades de atención...”.

7. Ley 100 de 1993

Por medio de esta ley, expedida el 23 dediciembre de 1993, se crea el Sistema deSeguridad Social Integral y se dictan otrasdisposiciones. La ley reglamenta el Art. 48 de laConstitución Política, que reza que “la SeguridadSocial es un servicio público de carácterobligatorio que se prestará bajo la dirección,coordinación y control del Estado, en sujeción alos principios de eficiencia, universalidad ysolidaridad...”. Organiza los sistemas de saludcontributivo y subsidiado y para comunidadesindígenas. Establece que las mismas hacen partedel régimen subsidiado de salud (Art.157) yfaculta a la Superintendencia Nacional de Saludpara autorizar como Empresas Promotoras deSalud a las Empresas Solidarias de Salud de lascomunidades indígenas (Art. 181).

8. Ley 70 de 1993

El objetivo de la Ley 70 fue reconocer elderecho a la propiedad colectiva de lascomunidades negras. En la primera parteestablece las definiciones y los principios que sedeben tener en cuenta al momento de interpretarla Ley. Luego crea el procedimiento parareconocer la propiedad colectiva de lascomunidades negras, fija las reglas que debenorientar el uso de la tierra y la protección del medioambiente y la explotación de los recursos mineros.También establece los mecanismos para laprotección y el desarrollo de la identidad culturaly finalmente, organiza la planeación y el fomentodel desarrollo económico y social de lascomunidades negras.

En materia de salud, esta ley parte delreconocimiento y protección de la diversidad



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étnica y cultural y a partir de ello adopta lassiguientes disposiciones: 1)en el caso de laexplotación de recursos forestales se debe darprioridad a las propuestas de las comunidadesnegras y las mismas deben estar incluidas en eldesarrollo de los diferentes proyectos; 2)en laexplotación de los recursos mineros debenadoptarse las medidas necesarias para preveniry controlar los deterioros ambientales que afectenla salud humana, los recursos hidrobiológicos y losrecursos renovables; 3) es una obligación delEstado adoptar medidas para que las comunidadesnegras conozcan sus derechos y obligaciones enmatera de trabajo, educación y salud; 4) el Estadodebe garantizar un desarrollo económico y socialacorde a los elementos culturales de lascomunidades y 5) es necesario implementar losmecanismos que permitan reconocer la propiedadintelectual de las comunidades negras cundo lasmismas desarrollen variedades vegetales oconocimientos con respecto al uso medicinal,alimenticio, artesanal o industrial de plantas oanimales de su medio natural.

9. Ley 162 de 1994

Mediante esta ley se aprueba el Conveniosobre la diversidad biológica. Dentro delpreámbulo del Convenio, los Estados partesreconocen el valor de la diversidad biológica, asícomo la estrecha relación de las comunidadesindígenas con los recursos biológicos, entre otrasconsideraciones. Los objetivos del Convenio sonmantener la diversidad biológica, promoviendo lautilización sostenible de sus componentes ypermitiendo el acceso justo y equitativo a losbeneficios que se obtengan de la explotación delos recursos genéticos. Para ello enumera unaserie de acciones que los Estados debendesarrollar con el objeto de conservar loscomponentes de la diversidad biológica, tanto ensu hábitat natural como fuera de ellos. Dentro delos primeros, plantea que los Estados partesdeben, con arreglo a la legislación interna,respetar, preservar y mantener los conocimientos

y las practicas de las comunidades indígenas quepermitan la utilización sostenible de la diversidadbiológica. También plantea la necesidad deampliar dichas prácticas, con la participación delas comunidades. Posteriormente describe loscompromisos de los Estados en materia derecursos genéticos, de acceso a la tecnología ytransferencia de tecnología y de cooperacióncientífica y técnica.

10. Ley 19 de 1996

El objetivo de este Protocolo es comprometera los Estados firmantes en la adopción de lasmedidas necesarias para materializar losderechos económicos, sociales y culturales. Paraello precisa el contenido de los siguientesderechos: el derecho al trabajo, derechossindicales, derecho a la seguridad social, derechoa la salud, derecho a un medio ambiente sano,derecho a la educación, derecho a los beneficiosde la cultura, derecho a la constitución yprotección de la familia, derecho de la niñez,protección de los ancianos y protección de losminusválidos.

11. Ley 691 de 2001

Esta ley, expedida el 18 de septiembre de2001, reglamenta la participación de los gruposétnicos en el Sistema General de Seguridad So-cial en Colombia. Su objeto es garantizar, dentrode un marco de respeto y protección a ladiversidad étnica, el acceso y participación de lospueblos indígenas en los servicios de salud.

Dentro de los principios para la aplicación deesta ley, retoma el de la diversidad étnica y cul-tural, con el objetivo de posibilitar el desarrolloarmónico de los pueblos indígenas y reconoce elcarácter de instancia u organismo del sistemade salud a las autoridades tradicionales.

Plantea que los miembros de pueblos indígenasparticiparan como afiliados al régimen subsidiado,



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con las excepciones planteadas en el Art.5. De-scribe el régimen de beneficios, aclarando quetanto el plan obligatorio, como el plan de atenciónbásica deben adecuarse a la cosmovisión yvalores de los pueblos indígenas. Establece comouna obligación del Consejo Nacional de SeguridadSocial en Salud definir el contenido del PlanObligatorio de Salud del Régimen Subsidiado paralos Pueblos Indígenas y además prevé que endicho plan debe incluirse un subsidio alimentariopara las mujeres gestantes y los niños menoresde cinco años.

Enumera las fuentes de financiación para laafiliación de los pueblos indígenas y plantea laposibilidad de fijar el valor de la UPC hasta en un50% por encima del valor de la UPC normal,dependiendo de factores geográficos, de ladensidad poblacional y de los perfilesepidemiológicos, entre otros. Define lo relativo ala administración de los subsidios, facultando alas autoridades indígenas para crearAdministradoras Indígenas de Salud (ARSI).Plantea la elección y afiliación colectiva de larespectiva comunidad a la ARS.

En materia de participación, plantea el principiode concertación en la definición de los planes debeneficios y en cualquier acción de salud paralos pueblos indígenas y la participación de unrepresentante indígena en los ConsejosTerritoriales de Seguridad Social en Salud.

12. Ley 715 de 2001

Deroga la Ley 60 de 1993 y por lo tantoreorganiza el tema de los recursos y lascompetencias de las entidades territoriales,creando el Sistema General de Participaciones.En la primera parte enumera los principios queorientan a este nuevo sistema, luego incorporala regulación relativa al sector salud yposteriormente organiza el sector salud. En laúltima parte organiza lo relativo a la participaciónde propósitos generales, enumerando sus

componentes y el porcentaje de los recursos quese deben destinar a cada uno de ellos.

En materia de salud define las competencias yfunciones que le corresponden a la Nación, a losdepartamentos (como entes encargados dedirigir, coordinar y vigilar el sector salud y elSistema General de Seguridad Social en elterritorio de su competencia), a los distritos y losmunicipios. Enumera los componentes del sec-tor salud que serán financiados con los recursosdel Sistema General de Participaciones yestablece la forma de financiar los subsidios a lademanda para la población pobre.

En lo que tiene que ver con comunidadesindígenas, ésta ley en su acápite de disposicionescomunes al Sistema General de Participaciones,organiza el tema de la incorporación de losresguardos indígenas en el mismo, definiendo lamanera de transferir y administrar los recursos.

La norma señala que del total de recursos queconformas el Sistema, previamente se deduciráanualmente un monto equivalente al 4% de dichosrecursos y para el caso especifico de losresguardos indígenas, se le asignará un 0.52%.El Art. 82 reconoce el derecho a percibir recursosdel SGP a los resguardos existentes acreditadosdebidamente por las autoridades competentes –mientras no hayan sido constituidas las EntidadesTerritoriales Indígenas-, señalando en el Art. 83que los recursos para los resguardos indígenasse distribuirán en proporción a la participación dela población de cada resguardo, con relación altotal de la población indígena reportada por elDANE. “No obstante determinar el Art. 83 lossectores de destinación de los recursos por partede los indígenas, indicando que estos deberándestinarse prioritariamente a satisfacer lasnecesidades básicas de << ...salud incluyendola afiliación al Régimen Subsidiado, educaciónpreescolar, básica primaria y media, agua potable,vivienda y desarrollo agropecuario de la poblaciónindígena...>>.



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En materia de salud el precepto remite alCapitulo III del Titulo III de la Ley 715, en dondese contempla una mayor claridad para efectosde distribución de los respectivos recursos,teniendo en cuenta los componentes definanciación o cofinanciación de subsidios a lademanda, de manera progresiva hasta lograr ysostener la cobertura total, de la prestación delservicio de salud a la población pobre en lo nocubierto con subsidios a la demanda y en eladelantamiento de acciones de salud publica,definidas como prioritarias para el país y desdeluego para la población indígena por el Ministeriode Salud, actualmente Protección Social”159.

13. Ley 740 de 2002

Mediante ésta ley se aprobó el “Protocolo deCartagena sobre Seguridad de la Biotecnologíadel Convenio sobre la Diversidad Biológica”. Elobjetivo de dicho Protocolo es garantizar un niveladecuado de protección en la transferencia,manipulación y utilización de organismos vivosmodificados que puedan tener efectos adversospara la diversidad biológica o impliquen riesgospara la salud humana. Organiza una serie deprocedimientos para la importación y exportaciónde los organismos vivos modificados mediantela biotecnología. En lo relativo a importaciones,el Art. 26 dispone que los Estados Partes almomento de adoptar una decisión al respecto,pueden tener en cuenta y de manera compatiblecon la obligaciones internacionales,consideraciones socioeconómicas relativas a losefectos de los organismos vivos modificados enrelación con la conservación y utilizaciónsostenible de la diversidad biológica en elcontexto de las comunidades indígenas.

14. Resolución 10013 de 1981

Esta norma fue expedida por el Ministerio deSalud en el año 1981 y su objeto era dictar normas

en relación con las comunidades indígenas. Estafue la primera norma que recoge las aspiracionesde los Pueblos indígenas en materia de salud.Contempla la adecuación de los servicios deatención primaria a la estructura organizacional,política, administrativa y socioeconómica de lascomunidades indígenas. Para ello se establece:a) la necesidad de realizar estudios previos quepermitan una aproximación a los conceptostradicionales de salud y enfermedad, b) laselección de promotores de salud por parte delas autoridades de cada comunidad quienesdeben cumplir con una serie de requisitosestablecidos por la Resolución y c) lamodificación de los modelos arquitectónicos enfunción de contar con espacios adecuados parala atención de la población indígena. Se atribuyea los Servicios Seccionales de Salud, laaprobación de todos los programas de salud quese pretendan desarrollar en las comunidades y laadecuación de los materiales didácticos paraeducar en salud. Finalmente, preceptúa lagratuidad de la prestación de los servicios desalud para las comunidades indígenas.

15. Decreto 1811 de 1990

Este decreto reglamenta parcialmente la Ley10 de 1990 en lo relativo a la prestación de losservicios de salud para las comunidadesindígenas. Empieza reconociendo el factormulticultural del país y el derecho de lascomunidades a participar en todos los planes yprogramas de salud dentro del marco de lamedicina tradicional. Supone entonces, lanecesidad de crear un espacio permanente deintercambio e integración entre las comunidadesindígenas y la medicina occidental.

A partir de ello, el decreto prevé: 1) que todaslas acciones de salud deben ser acordadas por lacomunidad y aprobadas por las autoridadestradicionales (respetando la lengua tradicional y

159. Castillo Napoleón. Las comunidades Indígenas en Colombia y su sistema general de Seguridad Social en Salud. Procuraduría General de la Nación, Imprenta Nacional,agosto de 2003. Pág. 46



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los mecanismos propios de discusión y toma dedecisiones; 2) que los promotores indígenasdeben ser seleccionados por la comunidad; 3)que las direcciones seccionales y locales de saluddeben proveer los medios necesarios para quelos promotores indígenas puedan cumplir con susfunciones; 4) la vigilancia y control de los programasde salud al interior de las comunidades, soncompetencia de los cabildos y las DireccionesSecciónales de Salud; 5) la gratuidad en laprestación de los servicios de salud y 6) la creaciónde grupos de atención a comunidades indígenaspor parte del Ministerio de Salud y de lasDirecciones Seccionales y locales de Salud. Lafunción de dichos grupos es asesorar a lascomunidades con el objetivo de garantizar laadecuada prestación de los servicios de salud.

16. Decreto 1762 de 1990

Este decreto reglamenta de manera parcial laLey 10 de 1990 en lo relacionado con laorganización de los servicios de salud en losmunicipios. En lo que tiene que ver con lascomunidades indígenas, establece la gratuidadde los servicios de salud del primer nivel y reitera,dentro de las características del mismo, el respetopor las costumbres y el ancestro cultural de lascomunidades y grupos étnicos. En materia decapacitación y actualización del personal auxiliardel primer nivel, prevé la posibilidad de que elMinisterio de Salud establezca zonas especialesde acuerdo a las características étnicas oculturales de la comunidad.

17. Resolución 5078 de 1992

Esta resolución define los conceptos deculturas médicas tradicionales y terapéuticasalternativas, obligando a las instituciones de saluda realizar la adecuación de los servicios a lasparticularidades culturales y sociales de cadaregión a través de los diversos mecanismosprevistos en la norma. Establece que al Ministeriode Salud le corresponde articular las culturas

médicas tradicionales y el sistema de saludinstitucional, promoviendo el intercambio deconocimientos entre los distintos agentes yarticulando al sistema institucional losprocedimientos y recursos de las culturasmédicas tradicionales que resulten de losacuerdos entre las autoridades de salud y losrepresentantes de las comunidades. Tambiénautoriza a las instituciones de salud para quevinculen profesionales con formación en lasculturas médicas tradicionales. Finalmente, creay le asigna funciones al Comité Asesor para eldesarrollo de las culturas médicas tradicionalesy de las terapéuticas alternativas.

18. Decreto 1ro. 1088 de 1993

Determina los requisitos para que los cabildosy/o autoridades tradicionales conformenasociaciones. En el Art. 3 se establece que el objetode dichas asociaciones es promover el desarrollointegral de las comunidades indígenas y para elloestablece la posibilidad de desarrollar, al interiorde sus comunidades, proyectos de salud.

19. Decreto 1ro. 2357 de 1995

Organiza el régimen subsidiado de salud,determina las funciones de los departamentos,distritos y municipios dentro del régimensubsidiado, establece cuales son las entidadesautorizadas para administrar dicho régimen y losrequisitos que deben cumplir para tal efecto.Prevé normas específicas para las EmpresasSolidarias de Salud, las Cajas de CompensaciónFamiliar y las Entidades Promotoras de Salud yfija las funciones de las ARS. En materia deprestación de servicios para comunidadesindígenas, el artículo 18 establece que para éstapoblación no existen cuotas de recuperación.

20. Acuerdo 1ro. 48 de 1996

Autoriza al Ministerio de Salud para reasignar,en algunos municipios, aquellos recursos de la



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subcuenta de solidaridad del FOSYGA que nofueron comprometidos por los entes territorialespara la vigencia de 1996. Dentro de las variablesa ser tenidas en cuenta para la reasignación derecursos se menciona a los municipios en los quese requiere ampliar la cobertura para la poblaciónindígena y aquellos que destinaron para esa fechalos recursos designados en la resolución 2185de 1996 (Art.2). Establece que los recursosreasignados deben destinarse, entre otras cosas,a la ampliación de cobertura de la poblaciónindígena (Art. 4).

21. Acuerdo 1ro. 23 de 1996

Determina la manera de identificar a losbeneficiarios del régimen subsidiado, losmecanismos de selección de las entidadesadministradoras y define el contenido del plan debeneficios y los mecanismos de financiación. Enrelación con comunidades indígenas prevé que lasmismas no están obligadas a aplicar el SISBEN yfaculta a los gobernadores de los cabildos paraaplicar listados censales (Art.4).También estableceque los indígenas tienen prelación para recibir elsubsidio (Art. 9) y que la atención es gratuita, loque implica que dicha población no tiene que pagarcuotas moderadoras ni Copagos (Art. 19).

22. Acuerdo Nro. 25 de 1996

Este acuerdo establece la conformación yasigna funciones a los Consejos Territoriales deSeguridad Social en Salud. En lo relativo acomunidades indígenas, establece que en dichosConsejos debe participar un representante de lascomunidades indígenas de la respectiva entidadterritorial, el cual es elegido por las mismascomunidades de acuerdo a sus usos ycostumbres.


El Acuerdo 23 e 1996 estableció que losbeneficiarios del régimen subsidiado contribuirían

al financiamiento de los servicios de salud a travésde los Copagos y las cuotas moderadoras, loscuales no operaban para la población indígena. Elacuerdo 30 de 1996 solamente establece el cobrode Copagos (la población indígena está eximida).


Establece disposiciones relativas a laadministración de los recursos del régimensubsidiado para la vigencia de 1996. En lo quetiene que ver con las comunidades indígenas,establece que para su financiación concurren losrecursos de los municipios en donde seencuentren dichas comunidades y los recursosdestinados por el FOSYGA para el municipio ydetermina la manera en que los cabildos puedenacceder a dichos recursos. Prevé la posibilidadde que las ARS y las comunidades indígenasajusten de común acuerdo el POS –S y fija loscriterios para distribuir los recursos del FOSYGAdestinados a la población indígena.

25. Resolución Nro. 4288 de 1996

Define, caracteriza y establece los contenidosy componentes del PAB, así como las accionesde prevención y promoción que el mismo debeincluir, delimitando las competencias nacionales,municipales y distritales. Especifica las accionesde vigilancia en salud pública y de control defactores de riesgo. En lo relativo a la necesidadde adaptar el PAB a las necesidades de lapoblación, el Art. 16 establece que escompetencia de los Consejos territoriales deSeguridad Social en Salud hacer dicharecomendación a las Direcciones de Salud.


Determina las actividades de prevención de laenfermedad y promoción de la salud que debendesarrollar de manera obligatoria las EPS, lasentidades adaptadas, las Administradoras deRégimen Subsidiado e Instituciones Públicas



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prestadoras de servicios de salud y establece loslineamientos de evaluación y seguimiento. De-scribe de manera detallada los programas yactividades de prevención y promoción.

27. Resolución Nro. 3823 de 1997.

Crea la Comisión Asesora de Ciencia yTecnología y reglamenta las actividades científicasy tecnológicas en salud. Establece que lasinvestigaciones que impliquen la toma demuestras o de material biológico de miembrosde comunidades indígenas o de otros gruposétnicos, deben ser presentadas para su estudioy aprobación a la Dirección de Desarrollo Científicoy Tecnológico del Ministerio de Salud (Art.5).

28. Decreto Nro. 2753 de 1997.

Define a las instituciones prestadoras deservicios de salud, a los grupos de prácticaprofesional y a los profesionales independientes.Establece las modalidades de prestación deservicios, el diseño y la calidad de los mismos.En lo relativo a los servicios de salud para lascomunidades indígenas, prevé que losprestadores de servicios de salud deben teneren cuenta en el diseño los servicios la diversidadétnica y cultural de la población, planteando laposibilidad de incorporar los procedimientosdiagnósticos y terapéuticos de la medicinaalopática y alternativa (Art.4).

29. Acuerdo Nro. 55 de 1997.

Establece los criterios y procedimientos paraque el Ministerio de Salud distribuya los recursosde la subcuenta de solidaridad del FOSYGA para1997. Destina recursos para el aseguramiento delas comunidades indígenas, respetando suautonomía y decisión de afiliarse o no al régimensubsidiado, pero dando prioridad a lascomunidades que tengan proyectos específicos,las que quieran cofinanciar los servicios de saludo las que hayan solicitado el subsidio y suincorporación al régimen subsidiado.


Modifica la conformación de los ConsejosTerritoriales de Seguridad Social en Salud previstaen el Art. 3 del Acuerdo 25 de 1996. Continúahaciendo parte de esos consejos el representantede las comunidades indígenas de cada entidadterritorial.


Mediante éste acuerdo se distribuyen losrecursos de la subcuenta de solidaridad que nohabían sido distribuidos. Dispone que dichosrecursos se destinen a la ampliación de coberturade las comunidades indígenas. Asigna recursospara ampliar la cobertura del régimen subsidiadode las comunidades indígenas en varios municipiosde la Guajira, aclarando que los departamentos,municipios o comunidades indígenas debencofinanciar el 20% de la ampliación de dichacobertura. Además, asigna recursos para asegurara la población beneficiaria del régimen subsidiadoen varios municipios del Putumayo dando prioridada las comunidades indígenas.


Define el contenido del Plan Obligatorio deSalud en el régimen subsidiado, estableciendo lasacciones de promoción y educación, las accionesde prevención de la enfermedad y las accionesde recuperación de la salud. En el Art. 8 prevé laposibilidad de que el POS-S pueda ser ajustadoy concertado entre las comunidades indígenas,las ARS y las entidades territoriales con laaprobación de los Consejos Territoriales deseguridad social en salud.


Define la forma y condiciones de operación delrégimen subsidiado de salud, determina elprocedimiento para identificar a los beneficiarios,el mecanismo de selección y el procedimiento deafiliación a las ARS. El mecanismo de selección



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de los potenciales beneficiarios es el SISBEN. Enel Art. 4 establece que ese sistema no se aplica alas comunidades indígenas, ya que para ellas op-era el listado censal elaborado por los gobernadoresde los cabildos. Posibilita la afiliación colectiva delas comunidades indígenas a las ARS, pero almismo tiempo deja abierta la posibilidad de quelos indígenas escojan la ARS de manera individual(Parágrafo Art.13). Para la financiación delaseguramiento de las comunidades indígenas, elAcuerdo fija un sistema de cofinanciación entrelos recursos del municipio o del departamento enel que se encuentren asentadas dichascomunidades y los destinados por el FOSYGA a lacorrespondiente entidad territorial.

34. . Resolución Nro. 2927 de 1998.

Define las terapias alternativas, y dentro de esacategoría, incluye y define la bioenergética, lahomeopatía, la acupuntura, la terapia neural, laterapia con filtros y las terapias manuales.Reglamenta lo relativo a la calidad del servicio, alrecurso humano habilitado para realizar las terapiasalternativas y a los medicamentos utilizados


Modifica la metodología para transformar losrecursos de subsidios de oferta, por subsidios ala demanda establecida por la Resolución 05089de 1997. La Resolución está acompañada de unanexo en el que se hacen algunas consideracionesacerca de los subsidios, los beneficiarios y lafinanciación del régimen subsidiado y ademásexplica la metodología que deben seguir lasentidades territoriales para la transformación delos subsidios. En relación con las comunidadesindígenas, prevé que en la asignación de subsidiosa la demanda, se pueden afiliar dichascomunidades a través de los listados censales.


Dentro de los criterios para distribuir losrecursos de la subcuenta de solidaridad se

menciona el de ampliación de cobertura paracomunidades indígenas que manifiesten interésen implementar y cofinanciar el régimensubsidiado (Art.2).


Modifica la conformación de los ConsejosTerritoriales de Seguridad Social en Salud previstaen el Art. 3 del Acuerdo 25 de 1996. Continúahaciendo parte de esos consejos el representantede las comunidades indígenas de cada entidadterritorial.


Define y establece el obligatorio cumplimientode las actividades, procedimientos eintervenciones de demanda inducida y la atenciónde enfermedades de interés en la salud pública acargo de las EPS, las entidades adaptadas ytransformadas y las administradoras del régimensubsidiado. Este acuerdo determina la forma deplaneación, los indicadores de gestión, laevaluación técnica y designa a las entidadesencargadas de vigilar el cumplimiento de lasactividades de demanda inducida.


Determina las entidades autorizadas paraadministrar el régimen subsidiado de salud. Fija lasreglas para administrar dicho régimen, establecelas obligaciones de las ARS y los requisitos paraconstituirse en ARS. Prevé reglas específicas paralos casos de las cajas de compensación familiar yde las Empresas Solidarias de Salud. Estas últimasdeben estar constituidas como cooperativas,asociaciones mutuales o asociaciones de cabildoso resguardos indígenas.


Reestructura al Ministerio de Salud comoorganismo de dirección del Sistema General deSeguridad Social en Salud. Define, asigna



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funciones y establece la conformación delSistema General de Seguridad Social en Salud.Dentro de las funciones asignadas a la DirecciónGeneral de Salud Pública, se encuentran la decaracterizar a los grupos poblacionales especiales(indígenas, desplazados, discapacitados ypresos), adelantar investigaciones para laatención de poblaciones con característicasespeciales y proponer al Ministerio los desarrolloslegales necesarios para atender a dichaspoblaciones (Art.17).


Como criterio para la distribución de recursosde la subcuenta de solidaridad, establece laampliación de cobertura del régimen subsidiadopara las comunidades indígenas.


Fija criterios adicionales a tener en cuenta porlas entidades territoriales en la identificación debeneficiarios del régimen subsidiado cuando setrate de menores de edad y población indígena.Para el caso de los indígenas que carezcan deldocumento de identidad y estén afiliados alrégimen subsidiado, establece que los mismospueden permanecer afiliados siempre que lasautoridades del resguardo certifiquen suexistencia y permanencia. Para realizar el registroindividual de dicha población en las bases dedatos, crea una metodología que debe seraplicada por las entidades territorialescorrespondientes.


Establece como requisito para acreditar laafiliación al régimen subsidiado, la cédula deciudadanía, la tarjeta de identidad y/o el registrocivil de nacimiento. Obliga a las entidadesterritoriales a divulgar entre el 1º de abril de 2000y el 30 de junio de 2000 la necesidad de que losafiliados al régimen subsidiado acrediten el

documento de identidad ante las ARScorrespondientes, ya que de lo contrario seproducirá el retiro del régimen subsidiado. Parael caso de las comunidades indígenas, prevé larealización de un proceso intensivo de registro eidentificación de la misma, en un marco derespeto por sus particularidades étnicas yculturales. El objetivo en relación con la poblaciónindígena es que para el 1º de octubre de 2000cuenten, por lo menos con el registro civil.

44. Decreto Nro. 330 de 2001

Establece que los cabildos y/o autoridadestradicionales indígenas, pueden constituirEntidades Promotoras de Salud con el objeto deorganizar y garantizar la prestación de serviciosde salud incluidos en el POS-S y para ello prevélos requisitos para la constitución,funcionamiento, el objeto social, la cobertura, elcapital social, la transformación de las empresassolidarias de salud y la sujeción de las EPSI a lasautoridades indígenas. Para obtener laautorización de funcionamiento es necesario quedichas entidades acrediten una capital socialequivalente a 250 salarios mínimos por cada 5000afiliados y cuenten como mínimo con 20.000afiliados indígenas. A partir del 1º de Abril de2003, el número mínimo de afiliados es de 50.000.Autoriza la transformación de las EmpresasSolidarias de Salud en Entidades Promotoras deSalud Indígenas cuando acrediten el cumplimientode los requisitos previstos en éste decreto.Finalmente, ordena la sujeción de las EPSI a lasdirectrices y orientaciones impartidas por loscabildos y/o autoridades tradicionales.


Este acuerdo prevé un mecanismo demovilidad para los afiliados al régimen subsidiadoque se queden sin ARS, esto debido a que eldecreto 1804 de 1999 modificó los requisitos paraobtener la autorización de funcionamiento. Elobjetivo de éste acuerdo es que las entidades



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territoriales garanticen la continuidad en laprestación de los servicios de salud para losfiliados que se queden sin ARS. Para el caso delas comunidades indígenas, el acuerdo prevé laaplicación del Art. 13 del Acuerdo 77 de 1997,en el que se establece la posibilidad de que lascomunidades elijan de manera libre la ARP a lacual se afiliará toda la comunidad.


Establece unos procedimientos excepcionalespara la afiliación al régimen subsidiado en casode revocatoria de autorización a las ARS. Elobjetivo de tales procedimientos es que lasentidades territoriales garanticen la continuidaden la prestación de los servicios de salud. Paraello prevé dos procedimientos, en uno de elloslas alcaldías distribuyen a los afiliados de maneraequitativa en las diferentes ARS, la otra opciónes que una vez determinado el número de perso-nas que quedan sin ARS, se les notifique larevocatoria de la autorización de la ARS a la queestaban afiliados, para que dentro del siguientemes hagan la libre elección de una nuevaAdministradora. Cuando se trate de comunidadesindígenas, los gobernadores indígenas de comúnacuerdo con las autoridades tradicionalesseleccionarán la ARP a la cual se afiliarán todoslos integrantes de la comunidad. Esto con elobjetivo de mantener la unidad étnica. A pesarde ello se mantiene la posibilidad de que losmiembros de las comunidades indígenas se afiliende manera individual (Art. 1 Par. 1).


Organiza el Sistema Integral de Información enSalud, estableciendo reglas específicas para cadauno de los regímenes existentes. Reitera que laidentificación de los afiliados al Sistema Generalde Seguridad Social en Salud, serán la cédula deciudadanía, la tarjeta de identidad o el registrocivil, según el caso. Para las poblacionesespeciales (Art.7), definidas en los Acuerdos 77

y 177 (allí se encuentran las comunidadesindígenas), prevé la aplicación de los sistemasde identificación definidos en la normatividadvigente (la metodología creada en el Acuerdo 177:Código del departamento – código del municipio– indicador de población I – secuencial. Enaquellos municipios en donde exista más de unacomunidad indígena se agregará una letra queidentifique al resguardo, parcialidad o cabildo,después del indicador de población I y antes delsecuencial).


Complementa y aclara algunos aspectosacerca del sistema de información del SectorSalud regulado en la Resolución 890 de 2002.En lo relacionado con la identificación de laspoblaciones especiales y en particular con losafiliados indígenas reitera la composición delnúmero de identificación planteado en el Acuerdo177 de 2000, en donde los componentes son lossiguientes: Código del departamento – código delmunicipio – indicador de población I – secuencial.En aquellos municipios en donde exista más deuna comunidad indígena se agregará una letraque identifique al resguardo, parcialidad o cabildo,después del indicador de población I y antes delsecuencial.


Crea un procedimiento especial para que lasentidades territoriales garanticen la continuidaden la prestación de servicios de salud a losbeneficiarios del régimen subsidiado que sequeden sin ARS durante la ejecución de uncontrato. Cuando se trate de comunidadesindígenas, la norma aplicable es el Art. 17 de laLey 691 de 1997, en donde se prevé que dichascomunidades elegirán, de acuerdo alprocedimiento que ellas acuerden y en actasuscrita por las autoridades propias, la ARS a laque deberá afiliarse la totalidad de los miembrosde la comunidad.



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50. Circular Nro. 00052 de 2002.

Imparte instrucciones a las entidadesterritoriales con el objeto de ajustar el contenidode sus Planes de Atención Básica a las prioridadesen salud pública fijadas por el gobierno nacional.Para ello enumera las acciones de salud públicaprioritarias en el país. Establece la forma deadministrar los recursos de salud pública, lasfuentes de financiación de las entidades territorialesen materia de salud, la distribución de los recursospara los distintos componentes, reitera laresponsabilidad de los alcaldes y gobernadores enla formulación de los planes operativos anuales delPAB en coordinación con los Consejos Territorialesde Seguridad Social en Salud, designa lasentidades encargadas de evaluar el PAB e incorporaun anexo técnico relativo a las acciones, metas eindicadores del mismo. En lo relativo a gruposétnicos, establece que las entidades territorialesal momento de formular los Planes de AtenciónBásica, deben incluir los procesos de consulta yconcertación con el objeto de lograr la adecuaciónetnocultural de las acciones.


Dos de los objetivos de éste acuerdo son: reuniren una única norma las disposiciones que regulanla organización y funcionamiento del régimensubsidiado y establecer condiciones especialesde operación en consideración a la diversidadétnica del país y a la situación de orden público.Define la forma y condiciones de operación delrégimen subsidiado de salud, para lo cualdetermina los criterios de identificación yselección de beneficiarios, el procedimiento deafiliación, la operación de las ARS y la contratacióndel aseguramiento.

Respecto al procedimiento de identificación debeneficiarios, establece que para las poblacionesespeciales, dentro de las cuales se encuentranlas comunidades indígenas, se utilizaran loslistados censales (Art. 5, Ley 691 de 2001) o los

procedimientos especiales a que haya lugar. De-fine la manera en que los beneficiarios del régimensubsidiado deben identificarse, reiterando losprocedimientos especiales (Art. 6) previstos enlas resoluciones 890 y 1390 de 2002 para el casode las comunidades indígenas. Organiza elprocedimiento de afiliación para los beneficiariosdel régimen subsidiado haciendo algunasprecisiones para el caso de las poblacionesespeciales; define las reglas de traslado de ARS.

En el caso de las comunidades indígenas reiteraque las mismas tienen el derecho a la libre elecciónde ARS de la manera planteada por la ley 691(colectivamente), pero aclara que aquellosmiembros que decidan afiliarse a unaadministradora distinta de la elegida por lacomunidad tendrán que acogerse a lasprestaciones del Plan Obligatorio de SaludSubsidiado, esto sin perjuicio de que la entidadcorrespondiente adopte medidas para ajustar losservicios de salud a sus tradiciones. Describe laforma de operación de las ARS a nivel regional y elprocedimiento de contratación, incluyendo elseguimiento a los contratos, las metas estratégicase indicadores de resultados, la interventoría ysupervisión. Reitera los procedimientos paragarantizar la afiliación de los beneficiarios y lacontinuidad en la prestación del servicio de saludpara casos excepcionales, como la revocatoria deautorización de funcionamiento de las ARS.


Define las condiciones para ampliar lacobertura del régimen subsidiado en aquellosmunicipios y departamentos que dispongan derecursos excedentes, de rendimientos financierosy de recursos no comprometidos de lasparticipaciones en ingresos corrientes de laNación. Para ello modifica los criterios depriorización de los beneficiarios. Dentro de esesistema la población indígena ocupa el cuartolugar, después de los recién nacidos, los menoresdesvinculados del conflicto armado y la población



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del área rural. Distribuye los recursosmencionados anteriormente en la realización deactividades encaminadas a ampliar la coberturadel régimen subsidiado.


Señala un régimen de transición mientras sedefinen, por el Ministerio de la Protección Social,las regiones de aseguramiento en el territorionacional para efectos de la operación regional delrégimen subsidiado en salud y las ARS seanhabilitadas por la Superintendencia Nacional deSalud, de acuerdo con la nueva reglamentación.Establece que el período de contratación queinicia el primero de abril de 2004 se celebrarápor un término de un año que vence el 30 demarzo de 2005 y que para el periodo decontratación que inicia el 1º de abril de 2004, losactuales afiliados al régimen subsidiadocontinuarán en la misma Entidad Administradorade Régimen Subsidiado a la que se encuentrenactualmente afiliados. Además, que estosafiliados podrán trasladarse de conformidad conlo establecido en el Acuerdo 244, para el períodoque inicia el 1º de abril de 2005 y solo a partir dedicha fecha se empezará a contabilizar el requisitode permanencia de tres años.

54. Acuerdo Nro. 262 del 2004.

Fija los criterios de distribución de los recursosdel FOSYGA para ampliar la cobertura del régimensubsidiado. Uno de ellos es ampliar la coberturade la población indígena, lo cual se hará conrecursos del FOSYGA equivalentes al 65.5 % delcosto de la ampliación de cobertura, mientras queel resguardo debe aportar el 35.5% con cargo alos recursos del sistema de participaciones.Organiza el sistema de cofinanciación de acuerdoa las categorías de los municipios.

55. Circular Nro. 0018 de 2004.

Define los lineamientos para la formulación yejecución de los planes estratégicos y operativos

del Plan de Atención Básica 2004 –2007. En laprimera parte enumera las acciones de saludpública prioritarias para el país (cita el numeral12 del artículo 42 de la Ley 715).

Establece que los recursos de salud públicadeben administrarse mediante una subcuenta delos fondos de las entidades territoriales, la cualse denomina “subcuenta de salud pública” y losrecursos para las actividades de promoción yprevención deben manejarse a través de lasubcuenta de subsidios a la demanda. Define lamanera de utilizar los recursos de salud públicano ejecutados a 31 de diciembre de 2003. Reiterael carácter de destinación específica de losrecursos de salud pública del sistema general departicipaciones y de las transferencias nacionales.Autoriza la contratación de las IPS públicas paradesarrollar aquellas actividades de salud públicaque no puedan ser realizadas directamente porlas Direcciones de Salud Territorial. Establece quela formulación de los planes estratégicos yoperativos anuales del PAB es responsabilidad delos Alcaldes y Gobernadores. Dichos planes debenincluir los objetivos y resultados para el períodode ejecución y además deben ajustarse a lasactividades definidas en el Anexo Técnico de éstacircular.

Finalmente, establece la necesidad realizar laadecuación etnocultural del Plan de AtenciónBásica, a través de procesos de concertación conlos grupos étnicos.


Reglamenta la operación y funcionamiento delas Administradoras del régimen subsidiado y paraello establece las condiciones y procedimientosde habilitación y revocatoria de habilitación de lasmismas. Define y enumera las condiciones deoperación, permanencia (300.000 afiliados antesdel 1º de abril de 2005 y 400.000 afiliados antesdel 2006), capacidad técnico administrativa,financieras, capacidad tecnológica y científica de



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las entidades. En cuanto a las condiciones depermanencia para las entidades administradorasdel régimen subsidiado indígenas, establece que,el número mínimo de afiliados será concertadoentre el Consejo Nacional de Seguridad Social enSalud y los pueblos indígenas. Enumera lasprácticas no autorizadas respecto a las ARS, lascausales para revocar la habilitación y los efectosde la misma y establece el procedimiento para elretiro voluntario del régimen subsidiado.Finalmente, organiza el modo de operación de lasCajas de compensación familiar comoAdministradoras del Régimen Subsidiado.


Establece que se asignarán recursos para laafiliación al Régimen Subsidiado de la poblaciónraizal del departamento de San Andrés yProvidencia, clasificados en niveles I y II del Sisbény que posean la tarjeta de la Occre, de acuerdocon la información certificada por el departamentoy que no fueron afiliadas conforme a lasdisposiciones del Acuerdo 40 del CNSSS.Además, determina que esta ampliación decobertura no exige cofinanciación por parte delente territorial.


Para la población indígena, establece que parael año 2004, el Fosyga aportará recursos hastapor un monto equivalente al 66.5% de la UPC quecubrirán la financiación de la totalidad de lapoblación prevista en el Acuerdo 262/04pertenecientes a resguardos indígenas, y que parala contratación a partir del 1º abril de 2005 y poderacceder al 66.5% de los recursos Fosyga, elaporte de los resguardos indígenas para lacofinanciación deberá oscilar en el 10% del valorde cada UPC, salvo en los casos en que lascomunidades indígenas no reciban recursosprovenientes del SGP o estos sean insuficientespara efectuar el respectivo aporte. El resto de lacofinanciación deberá ser garantizada por el ente

municipal o departamental respectivo, a partir del1° de abril de 2005. Así mismo, que la asignaciónde subsidios se realizará con base en los censoselaborados por las autoridades tradicionales ylegítimas de cada comunidad, de acuerdo con lodispuesto en el Art. 5 de la Ley 691/01. Además,que tanto las entidades territoriales involucradascomo el resguardo indígena deberán manifestarpor escrito su compromiso de cofinanciación apartir de 2005 y la correspondiente sostenibilidadpor tres años. Por último, determina que el plazopara suscripción de contratos para ampliación decobertura se amplía hasta el 1º de octubre y quese debe enviar la información al Ministerio a mástardar el 15 de septiembre o se procederá aredistribuir los recursos.

Para la población Raizal en el departamentode San Andrés y Providencia se amplía hasta el1° de septiembre de 2004 el plazo para lacontratación de la ampliación de cobertura a quehace referencia el artículo 1° del Acuerdo 266del CNSSS.


Reglamenta parcialmente la Ley 691 de 2001al establecer que las ARS-I e IPS-I que esténoperando en el régimen subsidiado y las que secreen, deben acreditar que como mínimo el 60%del total de sus afiliados pertenece a pueblosindígenas tradicionalmente reconocidos. En esesentido, la Superintendencia Nacional de Saludrevocará la autorización, dentro del mes siguientea la presentación de solicitud de habilitación, alas ARS-I e IPS-I que no cumplan con esterequisito. Por ello, para garantizar la continuidaddel aseguramiento de la población afiliada seaplicará lo dispuesto en Art. 53 del Acuerdo 244/03 (afiliación en casos excepcionales).


Por medio del cual se adiciona el Acuerdo244 de 2003 en cuanto a la afiliación de la



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población ROM al Sistema General de SeguridadSocial en Salud, estableciendo que laidentificación de la población ROM se realizarámediante un listado de potenciales beneficiariosque será elaborado por la autoridadlegítimamente constituida (Shero Rom oportavoz de cada Kumpania) y reconocida antela Dirección de Etnias del Ministerio del Interiory de Justicia. El listado deberá ser registrado yverificado por la alcaldía del municipio o distritoen donde se encuentren las Kumpania. Seexceptúa de afiliación a las personas vinculadasmediante contrato de trabajo, sea servidorpúblico, goce de pensión o jubilación, percibaingresos o renta suficientes o cuente concapacidad de pago para afiliarse al régimencontributivo, sea beneficiario de otra personaafiliada al Sistema General de Seguridad So-cial en Salud o tenga derecho a serlo ypertenezca a un régimen de excepción.

61. CONPES Nro. 078 de 2004.

Efectúa ajustes a los requisitos del Programade Subsidio al Adulto Mayor, incluyendo a lapoblación indígena en la asignación de los recursos,estableciendo que se destinarán anualmente$9,385 millones para subsidiar a la poblaciónindígena con 65 años o más, equivalente a 9,400adultos mayores y el subsidio por beneficiario seráde $83,200 mensuales. Que para la distribuciónde los recursos, se seguirán los mismos criteriosde priorización establecidos en el Conpes 70 de2003, excluyendo el requisito referente al SISBENy que el Ministerio de la Protección Social deberáincluir en el manual operativo una propuesta quepermita asignar los subsidios de manera equitativaentre las comunidades indígenas del país y definirálas condiciones de cofinanciación con lasautoridades indígenas, en los casos que se acuerdedicha cofinanciación.



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