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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Dr. Fernando Tazza Quiroz UNMSM Medicina de Emergencias y Desastres Noviembre 2008www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu
OBJETIVOS Definicin Tipos Causas ms frecuentes Fisiopatologa Manifestaciones clnicas LAP/SDRA Estrategias teraputicas
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IRA. DefinicinSe presenta cuando el sistema pulmonar no es capaz de realizar un intercambio gaseoso adecuado para cubrir las demandas metablicas del organismo: Eliminacin de CO2 Oxigenacin Es una de las principales causas de ingreso en Emergencia e UCIGwww.reeme.arizona.edu
IRA. Definicin Hipoxemia con o sin hipercarbia en ausencia de cortocircuitos intracardiacos PaO2 < 50 mmHg PaCO2 > 50 mmHg
(respirando aire ambiente y en reposo) (PaO2 < 65 Torr con oxigenoterapia)www.reeme.arizona.edu
IRA. Tipos Hipoxmica Hipercrbica
Aguda Crnica Con enfermedad pulmonar previa Sin enfermedad pulmonar previawww.reeme.arizona.edu
IRA. Tipos Hipoxmica: LAP/SDRA EAP
Hipercrbica: Obstruccin al flujo en va area IRA central IRA neuromuscular
Mixtawww.reeme.arizona.edu
Causas de hipoxemia Disminucin de la Fio2 Disminucin de la Pvo2 Alteraciones de la difusin Alteraciones de la razn V/Q Cortocircuito intrapulmonar D-I
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Neoplasia Infecciones Trauma Otros:Bronco espasmo IC LAP/SDRA Embolismo Atelectasias Enfermedad intersticialwww.reeme.arizona.edu
ICC
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Enf de Chagas
EPOC + ICC
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EPOC + INFECCION RESP.
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ICC con Derrame Pericardico
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Neumona
Derrame pleural secundario a neumonawww.reeme.arizona.edu
SDRA
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Causas de hipoxemiahipercarbia(acidosis respiratoria)
Hipoventilacin alveolar Impulso ventilatorio central Trastorno neuromuscular Alteracin muscular y de pared torcica Alteracin de las vas areas
Aumento del VD/VT x alteracin V/Q Aumento de la produccin de CO2www.reeme.arizona.edu
Neuromuscular :Trauma, medicacin, metablica, neo, infeccin, miastenia ...
Central :Medicacin, metablica, neos, infeccin, SAS
Va area :Infecciones, aumento tisular, trauma, parlisis de cuerdas ..
Pared torcica:Trauma, derrame pleural, escoliosis, esclerodermia ...
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Obstruccin de la via area
Aspiracion de cuerpo extraowww.reeme.arizona.edu
Edema de la mucosa
Histoplasmosis Cervicalwww.reeme.arizona.edu
Derrame Pleural
Neoplasia pulmonarwww.reeme.arizona.edu
Derrame Pleural
Neoplasia de Esfago
Atelectasia
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Atelectasia
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Fisiopatologa: Hipoxemia Inadecuada de la ventilacin/perfusin Q > V => efecto shunt (Qs/Qt) . Causas menos comunes: Difusin membrana alveolo-capilar Hipoventilacin alveolar AltitudD (A-a) O2 < 20 Torr PAO2 = Fio2 (PB 47) (1,25 PaCO2)www.reeme.arizona.edu
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Fisiopatologa. Hipercarbia Secundaria a afeccin de uno de los factores VA = (VT VD) f Si la PaCO2 no estimula el centro respiratorio: medicacin, EPOC, alteracin neurolgica alteracin msculos respiratorios
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Manifestaciones de la IRAclnica y gasometra
Agitacin a somnolencia . Aumento del trabajo respiratorio . Respiracin paradjica . Cianosis (anemia) y disnea . Diaforesis, taquicardia, hipertensin .
PaO2 < 50 y PaCO2 > 50. En EPOC: PaCO2 > 5 Torr de basalwww.reeme.arizona.edu
pH arterial ? En un EPOC descompensado, un pH < 7,20 implica la indicacin de VM . En IRA, un pH < 7,20 precede a la parada cardiaca .
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Medidas Teraputicas Generales Hidratacin, control de la hipertermia, depresores SNC ..
Especficas Oxigenoterapia, postural, CPAP, VM ..
Etiolgicas Drenaje pleural; broncodilatadores; ATB; diurticos; inotropicos; anticoagulantes ..www.reeme.arizona.edu
Pequeo Neumotorax
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Gran Neumotorax
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Opciones Teraputicas No invasivas: Oxigenoterapia Mascarilla CPAP Mascarilla nasal, facial Reservorio de O2 Gafas nasales
Tratamiento postural
Invasivas: Ventilacin mecnicawww.reeme.arizona.edu
Oxigenoterapia (Fio2)
De bajo flujo (1-5 lt /minuto) De alto flujo con mascarilla Con reservorio Con bolsa de ventilacin CPAP (VM no invasiva) Nasal Facial
40 %40-50 % > 60 % 70-90 %
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FiO2SISTEMAS DE ALTO FLUJO
Flujo O2 3 l/min 4 l/min 5 l/min 7 l/min 10 l/min 12 l/min 15 l/min 1 l/min
25% 26% 28%
Mscara Venturi
30% 35% 40%
RELACIN FIO2 Y FLUJO DE O2 EN LOS DIFERENTES SISTEMAS DE OXIGENOTERAPIA
50% 24%
SISTEMAS DE BAJO FLUJO
28%32% Cnula nasal 36%
2 l/min3 l/min 4 l/min
40%44%
5 l/min6 l/min
40% Mscara de O2 50% 60% Mscara-ReservorioCon reventilacin Sin reventilacin
5-6 l/min 6-7 l/min 7-8 l/min
60-80% > 80%
10-15 l/min 10-15 l/min
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O2 Aire ambiente Gas espirado B
A
Esquema del principio de funcionamiento de un sistema Venturi: El chorro de O 2 por el pitn, arrastra aire hacia dentro. El mayor (A) o menor (B) dimetro del pitn determinar la FiO2.i .
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A
Aperturas al exterior
B
Aperturas unidireccionales Vlvula unidireccional
O2 100%
O2 100%
Bolsa reservorio
Figura 2. Sistemas de mascarilla-reservorio (A) de Reventilacin Parcial; (B) sin Reventilacin, la vlvula www.reeme.arizona.edu unidireccional impide el paso de aire espirado al reservorio.
CPAP
Respirador estndar o especial . Puesto en marcha (trigger) x el paciente De presin o de volumen . Nasal mejor que facial ? No indicada: Paciente no orientado ni colaborador Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso .
Distensin gstrica o aspiracinwww.reeme.arizona.edu
Ventilacion Mecnica no Invasiva
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Ventilacion No Invasiva
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Terapia FarmacolgicaMuchas de las enfermedades que causan IRA producen similares alteraciones anatmicas y fisiolgicas: inflamacin bronquial edema mucoso contraccin de msculo liso Aumento de la produccin y viscosidad del moco
Obstruccin del flujo areo, aumento de las resistencias de la va area, alt de V/Q, elevacin del VD/VT
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Terapia Farmacolgica 2 agonistas: Salbutamol, terbutalina, fenoterol Epinefrina racmica .
Anticolinrgicos (bromuro de ipatropio) . Corticosteroides . Xantinas . Antibiticos adecuados . Mucolticos (otros efectos ...)
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INDICACIN DE VM
Apnea . Hipoxemia grave a pesar de oxigenote-rapia adecuada . Hipercapnia . Fatiga muscular . Deterioro de nivel de conciencia .
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INTUBACION Endotraqueal Proteger la va area . Tratar hipoxemia profunda. Cuidados postoperatorios . Permitir la aspiracin de secreciones . Evitar o controlar la hipercapnia . Excesivo esfuerzo para respirar .
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TUBO EN T
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Extubacion Accidental
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LAP/SDRA(paradigma de IRA; mortalidad 50-60 %)MANIFESTACIN PULMONAR de un proceso SISTMICO (destruccin tisular, ciruga, trauma, poli transfusin, pancreatitis, quemadura, sepsis ..) o INTRNSECO PULMONAR (inhalacin, aspiracin, neumona, contusin pulmonar )www.reeme.arizona.edu
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LAP/SDRA. Fisiopatologa Colapso alveolar: Permeabilidad, Surfactante Hipoxemia: V/Q -> Qs /Qt Distensibilidad: edema pulmonar, CRF Hipertensin pulmonar: vasoconstric-cion,hipoxia . Hipoxemia, Hipercapnia, Hipertensin pulmonarwww.reeme.arizona.edu
LAP/SDRA
PaO2 / Fio2< 300 LAP < 200 SDRAPaO2 / Fio2 en individuo sano: 100/0,21 > 450 www.reeme.arizona.edu
LAP/SDRA. Definicin
PaO2 / Fio2: < 300 LAP < 200 SDRA RX: Infiltrados bilaterales pulmonar: volumen/ presin: < 30 PCP 18 Torr Hipertensin arterial pulmonar Aumento del Qs /Qt (> 30 %) Aumento de Vol.espacio muerto/Vol. circulante > 0,5
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Syndrome Organ Failure Assesment
SOFA
1PaO2/Fio2 Plaquetas Bilirrubina T/A* GCS Rinwww.reeme.arizona.edu
2< 300 < 100.000 2-5,9 Dopa-Dobu 5 10-12 2-3,4
3< 200 VM < 50.000 6-11,9 Dopa > 5 NA 0,1 6-9 3,5-4,9 < 500 ml/d
4< 100 VM < 20.000 > 12 Dopa > 15 NA > 0,1 5 < 200 ml/d
< 400 < 150.000 1,2-1,9 < 70 13-14 1,2-1,9
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Tratamiento del SDRA Mantener Sao2 90 VM evitando el volutrauma (P pico va area < 45 cm. de H2O) VM permisiva (CO2 libre)(VT 5-8 ml/Kg.) PEEP de 5 a 15 cm H2O (en relacin a Fio2) Relacin inversa I:E ? TGI
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Soporte Ventilatorio
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Nebulizador en la Rama Insp.
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Tratamiento del SDRA Posicin prona Fluido terapia ON: hipertensin y Qs /Qt Corticoides en fase fibroproliferativa Nutricin rgano especfica: cidos grasos Otros: Surfactante Antioxidantes naturales N-acetil cistena Pentoxifilina Ketoconazole
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Puntos Claves La IRA puede ser secundaria a problemas pulmonares primarios y a alteraciones no pulmonares . Se describe como hipoxia o hipercrbica. La gasometra arterial es la principal herramien-ta diagnstica . La causa ms comn de IRA por hipoxia es la inadecuada V/Q . La etiologa de la hipercarbia se relaciona con los tres determinantes de la ventilacin al-veolar : VT, Vd., y frec. .www.reeme.arizona.edu
Puntos Claves Los signos clnicos reflejan el efecto multir-ganico de la acidosis , hipoxia e hipercrbia as como las manifestaciones de los procesos primarios y secundarios que la levaron a la IRA . La oxigenoterapia es el tratamiento ms comn . Se recomienda la ventilacin no-invasiva . Se recomienda un agresivo manejo farmaco-logico en aras de evitar la intubacin y la ventilacin mecnica .
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MUCHAS GRACIAS
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